FORMULAIRE d’IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS ET
d’AUTO CERTIFICATION FATCA/EAI -PERSONNES MORALES-
I. IDENTITE DU TITULAIRE DE COMPTE
Nom/Raison Sociale : AS GOLDEN STARS
Siren : 834406860
Adresse légale de l’entité : 7 Lot ZABULON ROUTE DE BADUEL 97300 CAYENNE
II. IDENTIFICATION DU (DES) REPRESENTANT(S) LEGAL(AUX)
1. Nom Prénom CONNELL Wendy Pays de Numéro d’identification
2. Adresse de résidence Residence A POU NOU bat FILAO appt A001 résidence fiscale **
3. Nationalité Francais à des fins (ou Tin*** si résident ou
4. Date, ville et pays de naissance 15/01/1989 Cayenne Guyane française
fiscales* citoyen US)
1. MACIEL FILHO Milienna - -
2. Residence A POU NOU. Bat filao Appt 001
3. Francaise
- -
04/ 05.
4. __ 82 à________________________
__ /__ Cayenne Guyane Francaise
pays ________________ - -
1. - -
2.
3.
- -
4. __ / __ /__ à________________________ pays ________________ - -
* en cas de multi résidences fiscales, indiquez tous les pays (jusqu’à 3, au-delà compléter sur papier libre)
** Sauf France. Pour les autres pays, indiquez N/A si le pays n’émet pas de NIF ou d’équivalent fonctionnel
*** TIN : Taxe Identification Number
III. IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS
Veuillez indiquer, en complétant le tableau suivant, s’il existe un ou plusieurs actionnaires ou associés
(bénéficiaires effectifs) qui détiennent directement ou indirectement plus de 25% des parts, du capital
ou des droits de vote de l’entité titulaire du compte :
En l’absence de bénéficiaire(s) effectif(s), les représentant légaux seront considérés comme tels (personne détenant le
contrôle)
1. Nom Prénom Pays de résidence Numéro d’identification
2. Adresse de résidence à des fins fiscale --NIF-**(ou Tin si
3. Nationalité fiscales* résident ou citoyen US)
4. Date, ville et pays de naissance
1. - -
2.
3.
- -
4. __ / __ /__ à_______________________ pays ________________ - -
1. - -
2.
3.
- -
4. __ / __ /__ à________________________ pays ________________ - -
1. - -
2.
3.
- -
4. __ / __ /__ à________________________ pays ________________ - -
* en cas de multi résidences fiscales, indiquez tous les pays
** Sauf France. Pour les autres pays, indiquez N/A si le pays n’émet pas de NIF ou d’équivalent fonctionnel
La Banque Postale - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance, au capital de 4 046 407 595 euros - Siège social : 115 rue de Sèvres - 75015 Paris RCS Paris 421 100 645 - Code APE 6419Z –
Intermédiaire d’assurances, immatriculé à l’ORIAS sous le n° 07 023 424.
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IV. RESIDENCE(S) FISCALE(S) DU TITULAIRE DE COMPTE
1) Veuillez indiquer ci-dessous le ou les pays dont le titulaire de compte est considéré comme
résident à des fins fiscales (et précisez le NIF – Numéro d’Identification Fiscale ou équivalent
fonctionnel- attribué par le pays de résidence fiscale correspondant)
Pays de Résidence Fiscale NIF (pour autre pays que France)*
Guyane Francaise
* indiquer N/A (non attribué) si le pays d’imposition n’émet pas de NIF ou d’équivalent fonctionnel
V. STATUT FATCA/AEOI DU TITULAIRE DE COMPTE
Veuillez cocher la case correspondante au statut de l’entité => une case possible (+ éventuellement case 2d)
A. INSTITUTION FINANCIERE
(banque, société de gestion d’actifs ou de portefeuille, organisme de placement collectif, fonds d’investissement,
1
organisme d’assurance vie …)
2) Indiquez si le titulaire de compte est :
a. Institution Financière US □
b. Institution Financière non US enregistrée auprès de l’IRS □
Dans ce cas, indiquez le GIIN du titulaire (Global Intermediary
IdentificationNumber) ___________________________________________
c. Institution Financière non US non enregistrée auprès de l’IRS car :
i. Non déclarante d’un pays sous IGA □
ii. Non participante □
iii. Réputée Conforme ou autre statut □
(dans ce cas merci de joindre un formulaire W-8BEN-E)
d. Uniquement en cas de résidence à des fins fiscales dans un pays non □
partie à l’Echange Automatique d’Information, indiquez si le titulaire
de compte est une entité d’investissement dont les revenus bruts
proviennent majoritairement d’une activité d’investissement, de
réinvestissement ou de négociation d’actifs financiers qui est gérée
par une autre Institution Financière.
B. ENTITE EXEMPTEE
3) Indiquez si le titulaire de compte est une entité exemptée (société ou organisme) ou la filiale
d’une entité exemptée appartenant à l’une des catégories suivantes :
a. Société cotée en bourse ou détenue par une société cotée □
b. Entité gouvernementale, organisation internationale, banque centrale, □
organisme public, subdivision politique, fonds de pension exempté
1
Organisme d’assurance qui propose aux fins de souscription des contrats d’assurance à valeur de rachat (contrats de rentes ou
contrat de capitalisation)
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C. ENTITE NON FINANCIERE ACTIVE
4) Indiquez si le titulaire de compte est une Entité Non Financière Active de type :
a. Organisme Sans But Lucratif (club, association, organisme de bienfaisance, □X
organisation syndicale, patronale, professionnelle ou agricole…)
b. Entité dont le revenu brut provient majoritairement (plus de 50%) □
d’une activité commerciale, industrielle, agricole ou de services
non financiers (organisme d’assurance « non vie »2, Holding ou Centrale de Trésorerie
détenant tout ou partie de filiale(s) exerçant ces types d’activité)
D. ENTITE NON FINANCIERE PASSIVE
5) Indiquez si le titulaire de compte est une Entité Non financière Passive □
dont les revenus sont majoritairement (plus de 50%) issus de loyers, de
dividendes, de redevances ou de rentes (ou autre entité qui n’est pas
une Entité Non Financière Active ni une Institution Financière ni une Entité
Exemptée)
En signant ce formulaire, je certifie l’exactitude des informations fournies, tant au regard du statut de l’entité
titulaire de compte qu’au regard du statut fiscal des actionnaires/associés/dirigeant(s) de l’entité. Je m’engage
également à avertir La Banque Postale, sans délai, de tout changement de nature à remettre en cause l’exactitude
des informations certifiées dans le présent formulaire d’auto-certification.
Fait à : CAYENNE Signature du représentant de la personne morale
Le : 27/07/2022 Nom : CONNELL Conformément à la loi « informatique
et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée
Prénom : en 2004, vous bénéficiez d’un droit
Wendy
d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, que
Fonction : Vice-président
vous pouvez exercer en vous adressant
à [Link]@[Link]
2
Organisme d’assurance qui ne propose pas, aux fins de souscription, des contrats d’assurance à valeur de rachat (contrats de
rentes ou contrat de capitalisation) et n’effectue pas de paiement au titre de tels contrats
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Annexe :
Définitions :
1. Titulaire de compte :
L’expression « Titulaire du compte » désigne la personne enregistrée ou identifiée comme
Titulaire d'un Compte financier par l'Institution financière qui gère le compte. Une personne,
autre qu'une Institution financière, détenant un Compte financier pour le compte ou le
bénéfice d'une autre personne en tant que mandataire, dépositaire, prête-nom, signataire,
conseiller en placement ou intermédiaire, n'est pas considérée comme détenant le compte,
et cette autre personne est considérée comme détenant le compte.
2. Bénéficiaires effectifs :
En vertu des articles L 561-2.2, R561-1 et suivants du code monétaire et financier, le terme
bénéficiaires effectifs désigne les personnes physiques :
• Détenant directement ou indirectement –c’est-à-dire par l’intermédiaire d’une ou
plusieurs autre(s) société(s)- plus de 25% des actions ou des parts ou des droits de
vote de l’entité
• Ou, en l’absence d’une personne détenant une telle participation, celle(s) qui
exerce(nt) un contrôle de fait sur l’entité
• Ou, en l’absence de contrôle de fait, celle(s) qui occupe(nt) la fonction de dirigeant
Pour les associations ou les fondations, doivent être considérés comme bénéficiaires
effectifs les personnes physiques qui sont titulaires de droits portant sur 25% au moins, des
biens de la personne morale ou celles qui ont vocation à le devenir, par l’effet d’un acte
juridique les ayant désignées à cette fin.
3. Fatca :
Le dispositif FATCA (Foreign account tax compliance act) repose sur une obligation, pour les
institutions financières non américaines, de fournir à l’Internal Revenue Service (IRS),
autorité fiscale des États-Unis, des informations sur les comptes bancaires détenus
directement ou indirectement (via des sociétés) par des contribuables américains et les flux
financiers concernant ces comptes.
L’application de la loi Fatca s’inscrit dans le cadre d’accords intergouvernementaux
(IGA). Deux modèles d’Accord existent :
• IGA 1 (signée par la France) : Les banques traitent avec les autorités fiscales de
leur État, qui traitera quant à lui avec l’IRS. (Echanges bilatéraux entre les 2 états)
• IGA 2: Les banques traitent directement avec l’IRS. (Echange unilatéral)
4. EAI :
« Echange Automatique d’Informations ». Cette Norme, développée en réponse à la
demande du G20 et approuvée par le Conseil de l’OCDE le 15 juillet 2014, invite les pays
signataires à obtenir des renseignements auprès de leurs institutions financières et à les
échanger automatiquement avec d’autres juridictions sur une base annuelle. Elle définit les
informations relatives aux comptes financiers à échanger, les institutions financières qui ont
l’obligation de déclarer, les différents types de comptes et les contribuables visés, ainsi que
les procédures communes de diligence raisonnable à suivre par les institutions financières.
5. Numéro d’identification Fiscale NIF :
Le « NIF » désigne le Numéro d’identification fiscale ou son équivalent fonctionnel attribué,
le cas échéant, par le pays de résidence fiscale (en anglais : « Tax Identification Number »
ou TIN). Dans le cas particulier des Etats-Unis d’Amérique, un tel numéro est également
attribué aux citoyens de ce pays.
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6. Statuts Fatca/EAI du titulaire de compte :
1) Institution Financière :
Une « Institution financière » correspond à :
• Un Établissement de dépôt, c’est-à-dire une entité qui accepte des dépôts
dans le cadre habituel d’une activité bancaire ou d’activités semblables
• Un Établissement gérant des dépôts de titres, c’est-à-dire une entité dont la
part des revenus bruts attribuable à la détention d’actifs financiers et aux
services financiers connexes est supérieure ou égale à 20 % durant la plus courte
des deux périodes suivantes :
o la période de trois ans qui s’achève le 31 décembre (ou le dernier jour
d’un exercice comptable décalé) précédant l’année au cours de laquelle le
calcul est effectué ; ou
o la période d’existence de l’Entité si celle-ci est inférieure à trois ans
• Une entité d’investissement, c’est-à-dire :
o Entité qui exerce comme activité principale une ou plusieurs des activités
ou opérations suivantes au nom ou pour le compte d’un client :
! Transactions sur les instruments du marché monétaire (chèques,
billets, certificats de dépôt, instruments dérivés, etc.), le marché
des changes, les instruments sur devises, taux d’intérêt et indices,
les valeurs mobilières ou les marchés à terme de marchandises ;
ou
! Gestion individuelle ou collective de portefeuille ; ou
! Autres opérations d’investissement, d’administration ou de gestion
d’Actifs financiers ou d’argent pour le compte de tiers ; ou
o Toute Entité dont les revenus bruts proviennent principalement d’une
activité d’investissement, de réinvestissement ou de négociation d’Actifs
financiers, si l’Entité est gérée par une autre Entité qui est elle-même un
Établissement de dépôt, un Établissement gérant des dépôts de titres, un
Organisme d’assurance particulier ou une Entité d’investissement
• Certains organismes d’assurances, c’est-à-dire tout Organisme d’assurance
(ou la société holding d’un Organisme d’assurance) qui émet un Contrat
d’assurance à forte valeur de rachat ou un Contrat de rente ou est tenu
d’effectuer des versements afférents à ce Contrat
2) Entité exemptée :
Sont considérées comme entités exemptées :
• les sociétés cotées en bourse : Les actions de l’entité font l’objet de transactions
régulières sur un marché boursier réglementé ou l’entité est liée à une autre entité
dont les actions font l’objet de transactions régulières sur un marché boursier
réglementé ;
• les banques centrales ;
• les entités publiques ;
• les organisations internationales : l’expression « Organisation internationale »
désigne une organisation internationale ou tout établissement ou organisme détenu
intégralement par cette organisation ;
Cette catégorie englobe toute organisation intergouvernementale (y compris une organisation
supranationale)
(1) qui se compose principalement d’États ;
(2) qui a conclu un accord de siège ou un accord substantiellement similaire avec la juridiction ; et
(3) dont les revenus n’échoient pas à des personnes privées (suivant les principes énoncés dans la
définition d’entités publiques).
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• Les fonds de pension exemptés (sur la base des accords internationaux
négociés).
3) Entité Non Financière « Active » :
Une entité (société ou organisme) non financière « active » désigne :
• Une ENF Active en raison de ses revenus ou de ses actifs. Au moins 50 % des
revenus bruts de l’entité au titre de l’année civile précédente ou d’une période de
référence comptable pertinente sont des revenus « actifs » et au moins 50 % des
actifs détenus par l’entité au cours de l’année civile précédente ou d’une période de
référence comptable pertinente sont des actifs qui produisent des ou qui sont
détenus pour produire des revenus actifs.
Sont considérés comme revenus actifs, les revenus issus d’une activité
commerciale, industrielle, agricole, de services ou de courtage (commerce,
production, industrie, services non financiers) ;
• Une société holding d’un groupe non financier ;
• Un centre de trésorerie ou une entité de financement membre d’un groupe non
financier ;
• Une Entité à but non lucratif. Dans ce cas l’entité remplit toutes les conditions
suivantes :
o Elle est établie et exploitée dans sa juridiction de résidence exclusivement à des
fins religieuses, caritatives, scientifiques, artistiques, culturelles, sportives ou
éducatives ; ou est établie et exploitée dans sa juridiction de résidence et elle est
une fédération professionnelle, une organisation patronale, une chambre de
commerce, une organisation syndicale, agricole ou horticole, civique ou un
organisme dont l’objet exclusif est de promouvoir le bien-être social ;
o Elle est exonérée d’impôt sur les sociétés dans sa juridiction de résidence ;
o Elle n’a aucun actionnaire ni aucun membre disposant d’un droit de propriété ou
de jouissance sur ses recettes ou ses actifs ;
o Le droit applicable dans sa juridiction de résidence ou les documents constitutifs
de celle-ci excluent que les recettes ou les actifs de l’entité soient distribués à des
personnes physiques ou des organismes à but lucratif ou utilisés à leur bénéfice,
à moins que cette utilisation ne soit en relation avec les activités caritatives de
l’entité ou à titre de rémunération raisonnable, au prix du marché, pour les biens
et services rendus, acquis ou souscrits par l’entité ;
o Le droit applicable dans la juridiction de résidence de l’entité ou les documents
constitutifs de celle-ci imposent que, lors de la liquidation ou de la dissolution,
tous les actifs soient distribués à une entité publique ou à une autre organisation
à but non lucratif ou soient dévolus au gouvernement de l’Etat de résidence de
l’entité ou à une de ses subdivisions politiques.
• Les sociétés en cours de création ;
• Les sociétés dont les actifs sont en cours de liquidation ou en cours de
restructuration ;
• Les sociétés civiles de moyens (si revenus passifs inférieurs à 50%).
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4) Entité Non Financière « Passive » :
Ce terme désigne toute Entité Non Financière dont les revenus sont
majoritairement constitués (plus de 50%) de revenus passifs, c’est-à-dire de
loyers, de redevances, de dividendes, de produits d’intérêts ou de rentes. D’une
manière plus générale, sera considérée comme ENF Passive toute entité non financière
qui n’est pas une ENF « Active » ou une société de personnes étrangère susceptible de
faire l’objet d’une retenue à la source ou un trust étranger susceptible de faire l’objet
d’une retenue à la source conformément à la réglementation pertinente du Trésor des
Etats-Unis.
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