04.
LES COMPLICATIONS DES
HERNIES HIATALES :
INTRODUCTION :
- L’Hernie Hiatale (HH) : Passage permanent ou
intermittent, d’une portion de l’estomac et/ou de la
jonction gastro-œsophagienne à travers l’hiatus
œsophagien dans le médiastin.
- On distingue :
Hernie par glissement (90%) : cardia + portion de
l’estomac. B – Sténose peptique :
Hernie par roulement : Cardia reste en place.
Hernie mixte. 1 – Clinique :
- Dysphagie progressive, odynophagie.
- Amaigrissement.
- +/- Hématémèses.
2 – Paraclinique :
FOGD : niveau de la sténose, caractère infranchissable,
ulcération et sclérose péri-œsophagienne
TOGD : Sténose "centrée", se raccorde progressivement
avec muqueuse saine.
I – COMPLICATIONS DES HH PAR
GLISSEMENT :
A – Œsophagite par RGO
(Œsophagite peptique) :
1 – Clinique :
a Tableau typique :
Syndrome postural (symptômes déclenchés par
l’antéflexion du tronc, ou en décubitus dorsal en période
post prandiale). C – Ulcère du collet :
Douleurs rétro-sternales
Pyrosis. 1 – Clinique :
Régurgitations, éructations, hoquet. - Douleurs.
Odynophagie. - Saignement
Hypersialorrhée. - +/- Perforation, cancérisation.
b Tableau atypique :
2 – Paraclinique :
Symptômes ORL : Dysphonie du petit matin.
FOGD : Diagnostic positif + réalisation de biopsies.
Symptômes Cardiaques : Angor.
Symptômes Broncho-pulmonaires : Asthme.
D – Ulcère de Barrett (Ulcère
2 – Paraclinique : œsophagien) :
Endoscopie (FOGD) :
- Triple intérêt : Diagnostic, thérapeutique, pronostic. 1 – Clinique :
- Visualiser les lésions + faire des biopsies. - Douleurs retrosternales.
Appréciation de la gravité : Classification de Savary- - Dysphagie, odynophagie.
Miller : - +/- saignement.
- Stade 1 : Érosions superficielles, isolées, non confluentes.
- Stade 2 : Érosions confluentes, non circonférentielles. 2 – Paraclinique :
- Stade 3 : Érosions ou ulcérations confluentes, occupant la FOGD : Diagnostic positif + réalisation de biopsies.
circonférence, mais sans sténose.
- Stade 4 : Lésions chroniques : ulcère profond, sténose,
endobrachyoesophage.
E – Endobrachyœsophage Paraclinique : ASP +++
- Niveaux hydro-aériques à cheval sur coupole gauche.
(Œsophage de Barrett) :
1 – Définition :
- Remplacement de la muqueuse malpghienne de
l’œsophage par une muqueuse glandulaire Métaplasie
oesophagienne.
2 – Clinique :
- RGO + Complications (hémorragie, sténose, ADK).
3 – Paraclinique : B – Ulcère du collet.
FOGD :
- Diagnostic (Coloration rose-orangée de la muqueuse au-
dessous du cardia) + Biopsies. III – TRAITEMENT :
A – Médical : Traitement du RGO :
1 – Mesures hygiéno-diététiques :
- Interdiction d’alcool, tabagisme.
- Régime hypocalorique.
- Maigrir si obésité.
2 – Proscrire :
F – Hémorragies digestives : - AINS, bétabloquants, anti-coagulants.
1 – Extériorisées : 3 – Prescrire :
- Antiacides, anti-sécrétoires, anti-H2.
- Hématémèses / Mélénas.
- Pansements gastriques.
- FOGD Ulcère du collet.
- Prokinétiques.
2 – Minimes :
- Se révélant par un syndrome anémique. B – Chirurgical :
- NFS : Anémie hypochrome microcytaire.
- FOGD : érosions linéaires du collet. 1 – Buts & Principes :
- Reconstituer l’anatomie de cardia et renforcer la barrière
G – Phlébites : anti-reflux.
- À répétition, migratrices.
2 – Techniques :
a Les interventions anatomiques :
L’intervention de Lortat-Jacob : associe la réduction de la
II – COMPLICATIONS DES HH PAR hernie, la fermeture des piliers du diaphragme et une
ROULEMENT : réfection de l’angle de His. Les récidives sont importantes
et, de ce fait, la technique n’est plus utilisée.
La cardiopexie selon Hill : réintègre l’oesophage dans
A – Etranglement : l’abdomen et fixe le cardia au ligament arqué après avoir
Clinique : Douleurs épigastriques + vomissements + fermé l’hiatus et reformé l’angle de His. Cette opération est
intolérance alimentaire + dyspnée, collapsus. dangereuse pour le tronc coeliaque.
b Les interventions valvulaires ou mécaniques :
Fundoplicature = cravater l’œsophage par la grosse tubérosité.
Intervention de Nissen : Par chirurgie conventionnelle ou
cœlioscopie : Comporte un repositionnement de cardia en
intra abdominal, fermeture de l’hiatus oesophagien par
rapprochement des piliers ensuite un manchonnage de
l’oesophage abdominal par la grosse tubérosité de
l’estomac.
CONCLUSION :
- Savoir déterminer le type de l’hernie, et ses complications.
- RGO pathologique Œsophagite peptique.
- Traitement médical : 50% de guérison.
- Traitement chirurgical : D'emblée si HH par roulement,
en cas de complications ou échec du traitement médical.
Intervention de Toupet : Repositionnement de cardia et
fermeture de l’hiatus, manchonnage de l’oesophage à 180°
(partie postérieur uniquement).
c Les plasties :
Prothèses : placer un anneau en silicone autour de
l’œsophage.
d Traitement de la sténose :
Conservateur : Dilatation (par gastrotomie) en association
au traitement chirurgical anti-reflux (fundoplicature).
Résection des sténoses : Résection oesogastrique.
3 – Indications du traitement
chirurgical :
- HH par glissement : en cas d’échec du traitement médical.
- HH par roulement : toujours de mise, car risque de torsion
de la partie intra-thoracique.
- Complications : Hémorragies, EBO, sténose peptique,
cancérisation.
