Direction des Services à la Population
Mairie de Bussy-Saint-Georges
AUTORISATION PARENTALE DE DROIT A L’IMAGE
2022-2023
La présente demande est destinée à recueillir le consentement et les autorisations nécessaires à
l’enregistrement de l’image de votre enfant pour l’année scolaire 2022-2023
1- Identité de l’enfant concerné
Nom Prénom Date de naissance Etablissement Classe
1- Activités concernées et autorisées (cocher les cases correspondantes)
Activités péri scolaires Accueil pré et postscolaire, pause méridienne, études,
accueil de loisirs mercredi
Activités extrascolaires Accueil de loisirs vacances
Conseil Municipal des enfants Les réunions des commissions ou plénières et les
évènements
Activités municipales liées aux temps Activités sportives, culturelles et l’ensemble des actions
scolaires et périscolaires du « livret des actions scolaires »
Manifestations et évènements Manifestations (distributions, réunions, évènements
municipaux liés aux temps scolaires et festifs…)
périscolaires
2- Modes d’exploitation autorisés (cocher les cases correspondantes)
Tous supports et toutes diffusions de la ville ainsi que du prestataire Péri et Extrascolaire
Ou uniquement
Support Étendue de la diffusion
En ligne Site de la Ville de Bussy-Saint-Georges, Bussy Mag, réseaux sociaux municipaux,
guide pratique
Tout réseau social utilisé par le prestataire des activités péri et extrascolaires
agissant pour le compte de la ville
Sur papier Usage interne du prestataire des activités péri et extrascolaires agissant pour le
compte de la ville
Usage de communication de la Ville de Bussy-Saint-Georges (Journal Municipal,
Guide Pratique)
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3- Autorisation parentale
Vu le Code civil, en particulier son article 9, sur le respect de la vie privée,
Vu le Code de la propriété intellectuelle,
Vu le consentement préalablement exprimé par la personne mineure ci-avant,
La présente autorisation est soumise à votre signature, pour la fixation sur support audiovisuel et la
publication de l’image et/ou de la voix de votre enfant mineur dont l’identité est donnée au paragraphe 1, ci–
avant, pour les modes d’exploitation que vous aurez choisis dans les parties 2 et 3
Les institutions concernées exerceront l’intégralité des droits d’exploitation attachés à ces enregistrements.
Ils resteront leur propriété exclusive. Les institutions concernées s’interdisent expressément de céder les
présentes autorisations à un tiers.
Elles s’interdisent également de procéder à une exploitation illicite, ou non prévue ci-avant, de
l’enregistrement de l’image et/ou de la voix du mineur susceptible de porter atteinte à sa dignité, sa
réputation ou à sa vie privée et toute autre exploitation préjudiciable selon les lois et règlements en vigueur.
L’enregistrement ne pourra donner lieu à aucune rémunération ou contrepartie sous quelque forme que ce
soit. Cette acceptation expresse est définitive et exclut toute demande de rémunération ultérieure.
Protection des données personnelles
En tant que responsable de traitement, la Commune de Bussy-Saint-Georges met en œuvre un traitement de
données personnelles vous concernant ayant pour finalité la gestion d’autorisation d’utilisation d’image. Pour en savoir
plus sur la gestion de vos données et de vos droits par la Commune de Bussy-Saint-Georges, vous êtes invités à
vous rendre à l’adresse suivante : [Link]
Je soussigné(e) (prénom, nom)………………………………………………………...........................................
déclare être le représentant légal du mineur désigné au paragraphe 1.
Je reconnais être entièrement investi de mes droits civils à son égard. Je reconnais expressément que le
mineur que je représente n’est lié par aucun contrat exclusif pour l’utilisation de son image et/ou de sa voix,
voire de son nom.
Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus concernant le mineur que je
représente et donne mon accord pour la fixation et l’utilisation de son image, selon les modes
d’exploitation précisées au verso, lors de ses activités scolaires, périscolaires et extrascolaires :
OUI NON
Fait à : ..................................................... Signature du représentant légal du mineur :
Le (date) : .....................................................
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