Assurance Complémentaire Santé
Document d’Information sur le produit d’assurance
Compagnies : Mgéfi et RMA
Entreprises d'assurance immatriculées en France et régie par le Code de la mutualité
Numéros d’agrément : Mgéfi : 499 982 098 et RMA : 444 269 682
Produit : Maitri santé, Vita Santé 2, Multi Santé 2, Zeni Santé
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte les besoins et
demandes spécifiques de l’assuré. L’information complète sur ce produit se trouve dans la documentation précontractuelle et contractuelle
De quel type d’assurance s’agit-il ?
La complémentaire santé garantit à l’assuré le remboursement de tout ou partie des frais de santé occasionnés par un accident, une maladie ou une
maternité, en complément des remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. Les garanties respectent l’ensemble des conditions légales des
contrats solidaires et responsables.
Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?
Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en
soins reçus en dehors de la période de couverture
fonction du niveau choisi et figurent dans le Règlement Mutualiste. Ils ne
peuvent être plus élevés que les dépenses engagées, et une somme peut
rester à charge de l’adhérent.
Garanties systématiquement prévues
Y a t-il des exclusions à la couverture ?
I – Prestations santé incluses quelle que soit la couverture choisie
✓ Hospitalisation – Psychiatrie – Soins de suite et réadaptation :
honoraires médicaux et chirurgicaux, frais de séjours, forfait journalier Principales exclusions du contrat responsable
✓ Frais de transport: Taxi, ambulance, véhicule sanitaire léger
la participation forfaitaire pour consultation et actes médicaux
✓ Soins de ville : consultations, visites médecins généralistes et dispensés par des médecins généralistes et spécialistes en
spécialistes, actes médicaux et de radiologie, analyses médicales, ville, dans un établissement ou un centre de santé et pour les
auxiliaires médicaux, sage-femme actes de biologie ;
✓ Pharmacie: médicaments, vaccins et contraceptifs pris en charge à 65%
par la Sécurité sociale la majoration de la participation de l’assuré en cas de recours
direct à un médecin autre que le médecin traitant ;
✓ Forfait prévention : vaccins et contraceptifs non pris en charge par la
Sécurité sociale, test de grossesse, amniocentèse, caryotype, bilan les dépassements d’honoraires sur les tarifs des actes et
acoustique du nouveau-né, substituts nicotiniques, consultation de consultations pour les assurés en cas de recours à un
diététicien médecin spécialiste sans prescription préalable du médecin
✓ Forfait médecine alternative : ostéopathie/chiropratique, sophrologie/ traitant ;
acupuncture, pédicure/podologie, bilan psychomotricité, psychologie
le ticket modérateur en cas de refus d’accès au dossier
✓ Frais d’appareillage : appareillage pris en charge par la Sécurité sociale
médical personnel ;
(location d’appareillage, orthèses, prothèses capillaires et mammaires),
lingerie spécifique et fournitures complémentaires
le ticket modérateur en cas de non présentation du protocole
✓ Acoustique : prothèses auditives prescrites, entretien, fournitures et de soins dans les affections de longue durée ;
accessoires
✓ Optique : lunetterie, lentilles correctrices les franchises sur les médicament (à l’exception de ceux
délivrés au cours d’une hospitalisation), les actes auxiliaires
✓ Dentaire : soins dentaires, orthodontie, prothèses fixes/amovibles, bridges médicaux (à l’exception de ceux effectués au cours d’une
hospitalisation) et les transports (à l’exception des transports
II – Indemnités pour perte de traitement et de salaire d’urgences).
✓ Indemnité « incapacité de travail »
✓ Indemnité « invalidité » Principales restrictions
Garanties santé supplémentaires selon la couverture choisie ! la garantie « indemnité pour perte de traitement et de
Hospitalisation : chambre particulière et frais d’accompagnant salaire » n’est pas destinée aux membres participants
Pharmacie : médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à 15% et associés ;
30%, médicaments prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale
! la prise en charge des dépassements d’honoraires médicaux
Cures thermales : Honoraires, frais d’établissement, hébergement, transport
est minorée de 20% du tarif conventionnel lorsque le médecin
Optique : chirurgie réfractive
n’est pas signataire de l’option pratique tarifaire maitrisée
Dentaire : implantologie, parodontologie, orthodontie non prise en charge
(OPTAM) ou de l’option pratique tarifaire maitrisée, chirurgie
par la Sécurité sociale
et obstétrique (OPTAM-CO) ;
Services systématiquement prévus
! la prise en charge des médecines alternatives est limitée à 25
✓ Tiers payant ✓ Téléconsultation euros par séance ;
✓ Espace Adhérent ✓ Réseaux de soins
Assistance systématiquement prévue ! Optique : limité à un équipement optique tous les deux ans
(sauf évolution de la vue).
✓ Aide ménagère, services de proximité, prise en charge des enfants, aide
aux devoirs, informations juridiques et médicales, recherche de médecin et « Les prises en charge sont soumises à des plafonds selon le
d’infirmière, transports RDV médicaux. niveau de garantie choisi, et sont réalisées dans la limite des frais
Les garanties précédées d’une coche verte sont systématiquement prévues engagés ».
au contrat.
Où suis-je couvert(e) ?
✓ En France et à l’étranger.
Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement est conditionné à l’intervention de l’Assurance maladie
obligatoire française, et se fait sur la base de remboursement de celle-ci, quelle que soit la dépense engagée.
Quelles sont mes obligations ?
A l’adhésion
— Remplir avec exactitude le bulletin d’adhésion fourni par Mgéfi ;
— Donner le consentement à l’assurance, reconnaitre la prise de connaissance du Règlement Mutualiste ;
— Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat ;
— Autoriser l’employeur à communiquer à la Mutuelle les informations relatives à la situation professionnelle
En cours de contrat
— Déclarer, dans un délai de 2 mois à compter du fait générateur, tous les évènements susceptibles d’influer sur les droits et
obligations (changement de profession, de régime social, d’adresse hors métropole)
En cas de sinistre
— Transmettre l’ensemble des justificatifs demandés par Mgéfi
Quand et comment effectuer les paiements ?
La cotisation est annuelle et peut être fractionnée mensuellement.
L’adhésion autorise la Mutuelle à faire effectuer sur leurs traitements, leurs émoluments ou leurs pensions la retenue mensuelle des
cotisations dont ils sont redevables. Dans le cas ou cette retenue est impossible, les cotisations sont payables par prélèvement sur le
compte bancaire ou postal
Le membre participant est dispensé du paiement de ses cotisations pendant la durée de la mobilisation ou de la captivité.
Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?
Le droit aux prestations et services prend effet au 1er jour du mois suivant l’acte d’adhésion.
Le contrat est conclu pour une période qui prend fin le 31 décembre suivant l’adhésion. Les garanties sont renouvelées par prorogation
tacite au 1er janvier de chaque année.
L’adhésion prend fin :
à la date de décès du souscripteur ;
en cas de démission du membre, ou de radiation ou d’exclusion prononcée par la Mutuelle.
Comment puis-je résilier le contrat ?
La démission du membre participant est notifiée à la Mutuelle au plus tard deux mois avant la fin de l’année civile. La démission prend
effet au 1er jour de l’année suivante.
Un membre participant pouvant justifier d’une durée d’adhésion de 12 mois consécutifs peut également résilier son adhésion à l’expiration
d’un délai d’un mois après que la mutuelle en a reçu notification. Cette disposition n’est pas applicable aux membres participants
bénéficiant de la prévoyance statutaire en inclusion définie à l’article 2-19 du présent règlement qui inclut une prestation dépendance.
La notification de la résiliation est effectuée :
• soit par lettre (à l’adresse suivante : Mgéfi –6, rue Bouchardon –CS 50070 –75481 Paris Cedex 10) ou tout autre support durable ;
• soit par déclaration faite au siège social ;
• soit par acte extrajudiciaire.
Mutuelle Générale de l’Économie, des Finances et de l’Industrie
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité – Siren : 499 982 098 –
6, rue Bouchardon – CS 50070 – 75481 Paris Cedex 10 – www.mgefi.fr
Ressources Mutuelles Assistance (RMA)
Union d’assistance soumise aux dispositions du libre II du Code de la mutualité – Siren : 444 269 682 –
46, rue du Moulin – BP 62127 44121 Vertou Cedex – www.ressources-mutuelles-assistance.fr
