OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD &

NECK OPERATIVE SURGERY

MAXILLECTOMIE MEDIANE Johan Fagan

Traduction Laurence Dupuy André Coste
moyen est généralement préservé sauf si
La maxillectomie médiale consiste à la impliqué dans la pathologie.
résection chirurgicale des parois médiales
et supéro-médiales du sinus maxillaire.
Elle est de plus en plus réalisée par
technique endoscopique endonasale dans
les cas appropriés et quand l'expertise et la Frontal sinus
technologie nécessaires sont disponibles. Posterior ethmoidal foramen
Ce chapitre s’intéressera à la technique Orbital process palatine bone
Anterior ethmoidal
ouverte de maxillectomie médiane. foramen
Sphenopalatine foramen

Foramen rotundum
Elle peut se compliquer par des blessures
du contenu orbitaire, des voies lacrymales, Lacrimal fossa

du nerf optique, des artères ethmoïdales, Uncinate

du contenu intracrânien, et par une Max sinus ostium
Pterygoid canal
Inferior turbinate
hémorragie. Une bonne compréhension de Pterygopalatine canal
Palatine bone
l'anatomie en 3 dimensions de l'os Lateral pterygoid plate
maxillaire et des structures environnantes
est donc essentiel. Par conséquent, voici la Pyramidal process palatine bone
description détaillée de l'anatomie
chirurgicale. Figure 1: Vue latérale du maxillaire avec
coupes dans les parois latérales et
Anatomie chirurgicale médiales du sinus maxillaire

Anatomie osseuse

Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie Frontal sinus

osseuse pertinente pour la maxillectomie Crista galli
médiane. Les repères chirurgicaux Sella turcica
essentiels à noter comprennent:
• Le niveau du plancher de la partie
antérieure de la base du crâne
(fovéa ethmoidalis et lame criblée)
Uncinate
correspond aux foramens
ethmoïdaux antérieur et postérieur
situé le long de la suture ethmoïdo-
frontale. Maxillary sinus ostium
• La proximité (5-11mm) des Medial pterygoid plate
foramens ethmoïdaux postérieurs et Pterygoid hamulus
de l'artère du nerf optique dans le
canal optique Figure 2: anatomie osseuse de la paroi
latérale de la fosse nasale
La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la
paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet
inférieur est réséqué dans une La figure 3 montre l'anatomie de la paroi
maxillectomie médiane, mais le cornet interne de la fosse nasale sur un crâne de
cadavre. Notez que la lame papyracée est Figure 5 montre l'anatomie en coupe
particulièrement mince, on visualise coronale à la moitié de l’intervention lors
également la fosse lacrymale, la suture d'une maxillectomie médiane. Plus
ethmoïdo-frontale et les foramens précisément notez le nerf sous-orbitaire
ethmoïdaux antérieur et postérieur, ainsi dans le plancher de l'orbite, la lame mince
que infra-orbitaire. papyracée et les hauteurs relatives des
étages du plancher orbitaire et de la cavité
La figure 4 illustre l'anatomie en coupe nasale.
coronale du niveau de découpe antérieure
d'une maxillectomie médiane. Plus
précisément notez le sac lacrymal, qui est
Floor anterior cranial fossa
normalement sectionné lors de
l'intervention dans la fosse lacrymale, ainsi Lamina papyracea

que les hauteurs relatives des étages du Middle turbinate

plancher orbitaire et la cavité nasale.
Uncinate process

Infraorbital nerve
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal Maxillary sinus
suture
Post ethmoidal for Inferior turbinate
Optic foramen
Sup orbital fissure
Lamina papyracea
Inf orbital fissure
Lacrimal fossa
Infraorbital foramen Figure 5: Anatomie en coupe coronale de
Inferior turbinate l’ethmoïde antérieur lors d'une
maxillectomie médiane

Les figures 6 et 7 montrent la valeur de

l'utilisation pendant l’intervention du
Figure 3: anatomie osseuse sur un cadavre niveau des artères ethmoïdales et de la
suture ethmoïdo-frontale pour déterminer
le niveau de la base du crâne à l'ouverture
de la lame papyracée du côté orbitaire.
Anterior cranial fossa floor
.
Frontonasal duct
Fovea ethmoidalis
Lacrimal sac in lacrimal fossa
Anterior ethmoidal foramen

Anterior end of maxillary sinus Lamina papyracea

Uncinate process
Inferior turbinate

Infraorbital nerve

Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la

fosse lacrymale
Figure 6: Notez la position de l'artère
ethmoïdale antérieure passant au travers

2
des foramens qui se trouvent dans la palatine, de la fissure ptérygo-maxillaire et
suture ethmoïdo-frontale. de la face antérieure des apophyses
ptérygoïdes.

Posterior ethmoidal foramen La maxillectomie médiane est faite en

médial du nerf infra-orbitaire.
Optic nerve
.
Lamina papyracea

Ground lamella

Inferior orbital fissure

Infraorbital nerve

Nasolacrimal duct
Figure 7: coupe coronale de l’ethmoïde
Zygoma
postérieur montrant le foramen ethmoïdal
postérieur et le nerf optique Pterygomaxillary
fissure

La figure 8 illustre l'anatomie en coupe Pterygopalatine fossa

coronale à la face postérieure du sinus
maxillaire, qui est dans le plan à travers Figure 9: coupe axiale au niveau du nerf
lequel une maxillectomie totale est infra-orbitaire et du plancher orbitaire
effectuée. C’est également le plan dans
lequel l'artère maxillaire interne (et ses
branches) ainsi que le ganglion sphéno-
palatin (et ses branches) se rencontrent au
Infraorbital foramen
sein de la fosse ptérygo-palatine.
La fosse ptérygo-palatine communique Inferior turbinate

latéralement avec la fosse infra-temporale Zygoma

via la fissure ptérygo-maxillaire, et en
Pterygomaxillary fissure
dedans de la cavité nasale par le foramen
sphéno-palatin. Pterygoid plates

Figure 10: coupe axiale au niveau du

Orbital apex
foramen infra-orbitaire et apophyses
Sphenopalatine foramen ptérygoïdes
Pterygopalatine fossa
L'anatomie osseuse du palais dur est
Pterygomaxillary fissure
illustrée dans la Figure 11.
Pterygoid plates

Figure 8: coupe coronale en arrière du

sinus maxillaire au niveau de la partie
supérieure de l’orbite, des apophyses Incisive foramen
ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine. Horizontal plate of palatine
bone
Les figures 9 et 10 représentent des vues Greater palatine foramen
axiales de l'anatomie du sinus maxillaire.
Lesser palatine foramina
Les limites de résection postérieure des
maxillectomies totales et inférieures Pterygoid plates
passent au travers de la fosse ptérygo-
3
Figure 11: Anatomie du palais dur (Figures 13, 14), passe à travers la
fissure ptérygo-maxillaire pour
entrer dans la fosse ptérygo-
Vascularisation palatine.

Une compréhension la vascularisation du

maxillaire permet au chirurgien de prévoir
quand et où rencontrer des saignements, et Transverse facial artery
de planifier la séquence de la chirurgie de
réserver les pièces les plus hémorragiques Internal maxillary artery

à la fin de manière à minimiser la perte External carotid artery

sanguine et d’améliorer la visibilité du Facial artery
champ opératoire.
La seule veine de calibre important
rencontrée lors de la maxillectomie est la
veine angulaire (Figure 12) au canthus Figure 13: Artère faciale et origine de
interne. l'artère maxillaire interne, deux branches
de l'artère carotide externe

Angular vein

Angular artery

Infraorbital
artery

Figure 12: Les vaisseaux sanguins du Figure 14: Branches de l'artère maxillaire
contour orbitaire interne; la zone ombrée bleue est la 2ème
partie de l'artère avant son entrée dans la
La vascularisation artérielle du maxillaire fosse ptérygo-palatine
provient à la fois du système carotidien
externe et interne. L'approvisionnement
artériel en rapport avec la maxillectomie
est la suivante:
• L’artère faciale, branche faisant
issue de l'artère carotide externe
progresse dans les tissus mous du
visage et passe au canthus interne
et est alors nommée artère
angulaire (Figures 12, 13)
• L’artère maxillaire interne,
branche de l'artère carotide externe

4
 Branches de l'artère carotide interne
ayant une pertinence chirurgicale :

• L’artère ethmoïdale antérieure :

elle provient de l'artère
ophtalmique et pénètre dans l'orbite
par le foramen ethmoïdal antérieur
(Figure 3) qui est située à 25 mm
de la crête lacrymale antérieure
• L’artère ethmoïdale postérieure :
elle provient de l'artère
ophtalmique et entre dans l'orbite
par le foramen ethmoïdal postérieur
Branches de l'artère maxillaire interne (Figure 3, 7). Elle se trouve à
ayant une pertinence chirurgicale : environ 36 mm de la crête
lacrymale antérieure et à 12 mm (8-
• L’artère palatine descendante 19 mm) du foramen ethmoïdal
(Figure 14): elle passe en bas de la antérieur.
fosse ptérygo-palatine par le canal • L’artère ophtalmique : Elle ressort
ptérygo-palatin (Figure 1) et du canal optique avec le nerf
émerge du foramen palatin vers le optique, à 44 mm de la crête
palais dur (Figure 11). Elle se lacrymale antérieure et environ 6
dirige ensuite vers la partie mm (5-11 mm) du foramen
médiane en avant de l'alvéole ethmoïdal postérieur.
supérieure et pénètre dans le
foramen des incisives (Figure 11) Nerfs
• L’artère orbitaire : elle se dirige
dans le couloir infra-orbitaire avec La branche maxillaire du V (V2) entre
le nerf infra-orbitaire dans le dans la fosse ptérygo-palatine par le
plancher de l'orbite et sort en avant foramen rotundum. La seule branche qui a
via le foramen infra-orbitaire pour une importance chirurgicale est le nerf
irriguer les tissus mous de la face infra-orbitaire. Il passe dans le plancher
(Figures 12, 14). de l'orbite pour quitter le foramen infra-
• L’artère sphéno-palatine (Figure orbitaire (Figure 15). Le seul autre nerf
14) : elle pénètre dans la fosse important qui doit être protégé pendant une
nasale par foramen sphéno-palatin maxillectomie est le nerf optique.
à l'arrière du méat supérieur où elle
donne naissance aux branches
postérieures et latérales nasales.
• L’artère septale : elle est une
branche de l'artère sphéno-palatine
et traverse la fosse nasale à sa
partie postérieure juste au-dessus
de la choane; une branche descend
dans le vomer pour entrer dans le
canal incisif et s’anastomose avec
l’artère palatine descendante.

5
 seulement lors de la réalisation d’une
exentération orbitaire que la fissure
orbitaire supérieure est rencontrée.

• Le septum orbitaire (Figure 17):

cette structure de tissu conjonctif
se fixe de manière périphérique au
périoste du rebord orbitaire et agit
comme une membrane qui retient
le contenu de l'orbite.
Latéralement, il est fixé au rebord
orbitaire 1,5 mm en avant de la
fixation du ligament palpébral
latéral au tubercule orbital latéral.
Figure 15: V2, ganglion ptérygo-palatin et Le septum se poursuit le long du
nerf sous-orbitaire rebord orbitaire supérieur. A la
partie supérieure et médiale il
traverse le couloir sus-orbitaire,
passe en inféro-médial antérieur de
la trochlée, et suit la crête
lacrymale postérieure derrière le
sac lacrymal. Il traverse ensuite le
sac lacrymal pour atteindre la crête
lacrymale antérieure puis passe en
bas le long de celle-ci et
Orbital structures
latéralement le long du rebord
orbitaire inférieur.
Post ethmoidal for

Ant ethmoidal for

Frontoethmoidal
suture
Optic foramen
Lamina papyracea Supraorbital
Sup orbital fissure groove
Lacrimal fossa
Inf orbital fissure Lacrimal sac
Infraorbital foramen
Medial palpebral
ligament

Orbital septum

Lacrimal fossa and

Figure 16: Paroi orbitaire médiane droite nasolacrimal canal
Infraorbital foramen

La figure 16 montre l'anatomie osseuse Figure 17: orbite droite montrant le

détaillée de l'orbite. Lors de la dissection ligament palpébral médial, le septum
de l'orbite, les structures suivantes sont orbitaire, le sac lacrymal et la fosse
rencontrées: le ligament palpébral médial, lacrymale
le septum orbitaire, le sac lacrymal, le
périoste, les artères ethmoïdales • Le ligament palpébral médial
antérieures et postérieures et la fissure (tendon du canthus interne)
orbitaire inférieure (Figures 16, 17). C’est
6
 (Figure 17): il s’agit d’une bande ces derniers n’ayant pas d'importance
fibreuse qui fixe les tarses à la chirurgicale
paroi orbitaire médiale. Il est • La fissure orbitaire supérieure (Figure
intimement lié au système de 16, 19): elle se trouve entre les petites
drainage lacrymal. Il se trouve en et grandes ailes de l'os sphénoïde.
avant des canalicules, mais insère D’importantes structures anatomiques
une partie profondément dans la passent à travers cette fissure : les nerfs
crête lacrymale postérieure et sur crâniens III, IV, VI; et les divisions
le fascia du sac lacrymal. supérieure et inférieure de la veine
ophtalmique.

Superior Frontal n
• Le sac lacrymal (Figures 1, 3, 4, orbital fissure
16, 17, 18): il est situé dans la
fosse lacrymale, qui est limité en VI n

dedans par l'os lacrymal et le Lacrimal n

processus frontal du maxillaire Optic

(Figures 1, 16). Il est lié en avant, foramen

latéralement, et en arrière du
ligament palpébral médial.

VI n
III n

Inferior orbital fissure

Figure 19: Fissures orbitaires inférieure et

supérieure de l’orbite droite.

Maxillectomie Médiale

La maxillectomie médiale consiste en la

résection du mur latéral de la cavité nasale,
du sinus ethmoïdal, et de la partie médiale
du plancher de l’orbite (Figure 20).

Figure 18: Système lacrymal droit

• La fissure orbitaire inférieure (Figure

16, 19): elle se trouve dans le plancher
de l'orbite et sépare le sphénoïde du
maxillaire. Elle contient le nerf
maxillaire et quelques nerfs mineurs,

7
 administrée pendant 24h. Un anesthésiant
local associé à des vasoconstricteurs est
injecté au moment de l’incision le long de
la ligne d’incision cutanée. La cavité
nasale est décongestionnée à l’aide de
mèches imbibées de vasoconstricteurs
topiques. Les paupières sont suturées
ensemble au fil de soie 6.0 en prenant soin
de ne pas inverser les cils, de sorte à éviter
les abrasions cornéennes.

L’opération peut être décrite en 3

temps: dissection des tissus mous et
exposition osseuse; résection osseuse; et
fermeture-reconstruction.

Figure 20: Les aires colorées en jaunes Il est important de réaliser

indiquent l’extension de la résection minutieusement le temps de dissection des
osseuse lors d’une maxillectomie médiale. tissus mous et d’exposition osseuse avant
de débuter la résection osseuse afin
Cette intervention est indiquée pour les d’éviter le saignement excessif.
tumeurs (incluant les papillomes inversés)
atteignant le mur latéral du nez, le sac Dissection des tissus mous et exposition
lacrymal, et l’ethmoïde. Le Scanner est un osseuse
bon outil permettant de prévoir l’étendue
de la maxillectomie nécessaire et La maxillectomie médiale peut être faite
renseignant sur l’anatomie de la base du par voie de Dégloving ou par rhinotomie
crâne et des sinus paranasaux. Lorsque la latérale (Figure 21). La voie de dégloving
tumeur envahit la graisse orbitaire, s’étend permet d’éviter les cicatrices; elle est
inférieurement en envahissant le palais ou adaptée aux resections n’allant pas au delà
le plancher de la fosse nasale, ou du plancher de l’orbite. En particulier elle
latéralement jusqu’au foramen infra- ne peut pas s’appliquer aux résections de la
orbitaire, ou lorsque la tumeur envahit le lame papyracée ou de l’ethmoïde. Lorsque
mur postérieur du sinus et au delà, une la résection s’intéresse à la lame papyracée
résection plus étendue est nécessaire. et à l’ethmoïde, la rhinotomie latérale offre
un meilleur accès.
Temps chirurgicaux

Le consentement préopératoire inclut

l’information par rapport aux possibilités
d’incisions cutanées, le risque de lésion
des nerfs optique et infra-orbitaire, le
risque de diplopie, d’épiphora,
d’énophtalmie, de télécanthus, de fuite de
LCR. L’opération est pratiquée sous
anesthésie générale, avec intubation oro-
trachéale. Une antibioprophylaxie
périopératoire à large spectre est

8
 niveau du sac lacrymal doit être
vérifiée.
• Ensuite, la partie médiale et inférieure
de l’orbite est exposée. Le périoste est
séparé de l’os nasal et du processus
frontal du maxillaire, et la dissection
s’effectue dans un plan sous périosté.
La dissection sous périostée se
prolonge au niveau de l’orbite et de
l’os frontal, en prenant soin de ne pas
traverser la lame papyracée lors de la
dissection.
• La suture frontoethmoïdale est
identifiée. Il s’agit d’un repère
Figure 21: Incision paralatéronasale chirurgical important correspondant au
(rhinotomie latérale). Très rarement, niveau de la lame criblée et des
un refend labial supérieur est foramens ethmoïdaux antérieur et
nécessaire. postérieur. Le contenu de l’orbite est
récliné latéralement et l’artère
La peau est incisée au bistouri. Le reste ethmoïdale antérieure est identifiée au
de la dissection des tissus mous peut niveau du foramen ethmoïdal
être fait à l’électrocoagulation. antérieur (Figure 22, 23). L’artère
L’incision est pratiquée en profondeur ethmoïdale antérieure et liée à l’aide
jusqu’à l’os nasal et jusqu’au d’un clip ou coagulée à la pince
maxillaire. Les vaisseaux angulaires bipolaire, et permet l’accès à l’artère
adjacents au canthus interne de l’oeil ethmoïdale postérieure. En général il
sont coagulés ou ligaturés (Figure 12). n’est pas nécessaire de sectionner cette
• Les Tissus mous de la face sont dernière.
désinsérés de la surface du maxillaire
au bistouri électrique ou à la rugine, en
restant au contact de l’os tout au long
de la dissection. L’os maxillaire est Orbital Lamina
exposé sur toute sa hauteur. En latéral, periosteum AEA papyracea

la dissection s’arrête au foramen

infraorbitaire en prenant soin de
préserver le nerf infraorbitaire et en
évitant l’effraction de l’artère
infraorbitaire.
• Sont repérées les structures suivantes:
Le ligament palpébral médial, la crête
lacrymale antérieure, le sac lacrymal
dans la fosse lacrymale, et la crête
lacrymale postérieure. Le sac lacrymal Figure 22: Artère ethmoïdale antérieure
est libéré de sa fosse, et il est sectionné sortant du foramen au niveau de la suture
aussi distalement que possible afin de frontoethmoïdale (oeil droit).
faciliter une dacryocystorhinostomie
ultérieure. L’absence de saignement au

9
 antérieur du sinus maxillaire jusqu’au
rebord orbitaire en supérieur en prenant
soin de laisser une marge suffisante
d’os autour du foramen infraorbitaire
afin de protéger le nerf et d’éviter le
saignement provenant des vaisseaux
Orbital Lamina
periosteum AEA papyracea
infraorbitaires (Figure 24). La cavité
est inspectée afin d’évaluer l’extension
macroscopique de la tumeur et de
décider du tracé exact des ostéotomies.

Figure 23: Clips au niveau de l’artère

ethmoïdale antérieure.

• Ensuite, le plancher de l’orbite est

libéré dans un plan extra-périosté. Il est
nécessaire de réaliser cette dissection
avec prudence sans léser le périoste au
niveau de la margelle orbitaire
inférieure afin d’éviter une effraction
du plancher de l’orbite avec lésion de
la graisse périorbtaire et extrusion de
celle-ci.
• Enfin, les tissus mous sont libérés en Figure 24: Sinusotomie antérieure, en
antérieur du bord libre de l’orifice prenant soin de respecter le foramen infra-
piriforme au bistouri électrique. L’aile orbitaire.
narinaire est réclinée et le mur latéral
• La maxillectomie médiale peut à
du vestibule nasal est incisé afin
présent être réalisée. L’extension de la
d’exposer la cavité nasale ipsilatérale
résection est adaptée à chaque tumeur.
et le cornet inférieur, en prenant soin
• Les Figures 25 à 27 illustrent l’étendue
de ne pas blesser le cornet inférieur et
d’éviter ainsi un saignement gênant. de la résection osseuse lors d’une
maxillectomie médiale classique.
A ce stade de l’intervention, la dissection
des tissus mous est complète.

Résection osseuse

• La sinusotomie est faite au niveau de

la partie antérieure du maxillaire à
l’aide d’un maillet et une gouge ou
d’une fraise, permettant l’accès au
sinus via l’os fin dans la fosse canine.
Une gouge ou une fraise sont utilisés
pour retirer la majeure partie de l’os

10
 Figure 27: Coupe coronale postérieure de
scanner montrant la résection de la paroi
Figure 25: Coupe coronale antérieure de latéronasale, du cornet inférieur, de la
scanner montrant la résection de la paroi paroi inféromédiale de l’orbite, et de
latéronasale, de la paroi latérale orbitaire, l’ethmoïde avec une résection en dessous
et du sac lacrymal. du niveau du foramen ethmoïdal
postérieur, et avec préservation du cornet
moyen.

• La séquence d’ostéotomies traite les

zones à haut risque de saignement en
fin d’intervention (Figure 28). Des
ajustements se font selon la localisation
et l’extension de la tumeur.

1. Osteotomie du rebord orbitaire

inférieur: un ostéotome tranchant
ou une rugine est utilisé pour couper
Figure 26: Coupe coronale de scanner à travers l’épaisseur du rebord
montrant la résection de la paroi orbitaire inférieur en dedans du nerf
latéronasale incluant le cornet inférieur et infra orbitaire.
le processus unciforme, le plancher de 2. Osteotomie entre la sinusotomie et
l’orbite jusqu’au nerf infraorbitaire, la le vestibule nasal: un ostéotome
lame papyracée et l’ethmoïde antérieur, tranchant est utilsé pour connecter la
avec préservation du cornet moyen. sinusotomie antérieure au plancher
du vestibule nasal.
3. Osteotomie du processus frontal du
maxillaire: Ce temps chirurgical est
souvent effectué à la scie oscillante
ou à la pince de Kerrisson. On
constate souvent des saignements au
niveau de l’os qui sont mineurs et
qui sont le plus souvent contrôlés
par de la cire ou par une simple
coagulation. L’ostéotomie est
arrêtée au niveau de la suture fronto-
ethmoïdale.
11
4. Osteotomie le long du plancher l’extrémité postérieure de
orbitaire: Elle est effectuée en l’ostéotomie antérieure, et se
réclinant et en protégeant le contenu terminant au niveau du plancher
orbitaire, l’ostéotomie est donc nasal.
poursuivie postérieurement à travers
l’os fin du plancher orbital à l’aide
d’un ostéotome ou de ciseaux, en
visant le coin postéro-interne du toit
du sinus maxillaire.
5. Osteotomie le long du plancher
nasal: Un ostéotome tranchant ou
des ciseaux sont utilisés pour couper 3
la paroi nasale latérale au niveau du 6
7
plancher de la fosse nasale. La
section est prolongée jusqu’à la 4
partie postérieure du sinus. Si cette
1
section est réalisée à l’aide d’un
ostéotome, elle s’arrête lorsque
l’ostéotome se heurte à l’os solide 5
de la ptérygoïde (changement de
signal du son). 2
6. Osteotomie passant au niveau de
l’os lacrymal, la lame papyracée, et
l’ethmoïde antérieur: Il est
impératif que cette ostéotomie soit
effectuée sous le niveau de la suture
frontoethmoïdale et du foramen
ethmoïdal afin d’éviter de pénétrer
dans la lame criblée ou de la Figure 28: Séquence des ostéotomies
fracturer. L’ostéotomie est effectuée
en tapant doucement sur un • La pièce opératoire de maxillectomie
ostéotome afin d’entrer doucement médiale est ensuite enlevée à l’aide
dans les cellules ethmoïdales en d’un doux mouvement de levier vers le
réclinant latéralement la lame bas et en latéral effectué aux ciseaux de
papyracée. L’ostéotomie s’arrête au Mayo en complétant l’ostéotomie
niveau de l’artère ethmoïdale postérieure, et en faisant passer le trait
postérieure afin de ne pas risquer de de fracture à travers l’apex du plancher
léser le nerf optique. orbitaire et les cellules ethmoïdales
7. Ostéotomie verticale postérieure à postérieures, et en restant latéral au
travers l’ethmoïde postérieur et le cornet moyen qui est préservé.
long du mur postérieur du sinus et • La pièce est inspectée afin d’évaluer le
de la fosse ptérygo-palatine: La caractère macroscopiquement complet
section finale verticale postérieure de la résection.
est faite à l’aide de ciseaux incurvés • Une ethmoïdectomie externe jusqu’à la
(Mayo) en continuant l’ostéotomie lame criblée peut être effectuée.
vers le bas (6). Elle traverse la paroi • L’ethmoïde est soigneusement
médiale du sinus maxillaire, inspecté pour déterminer si une
commençant supérieurement à frontoethmoïdectomie ou une

12
 sphéoidectomie est nécessaire, et pour
rechercher une fuite de LCR.

Fermeture/Reconstruction

L’hémostase est effectuée par coagulation,

cire osseuse ou hémostatiques topiques. Il
est rare de devoir mécher la fosse nasale.

Les objectifs de fermeture sont de

minimiser le risque d’enophtalmie,
diplopie, épiphora, et de réaliser une
cicatrice esthétique. Il n’est pas inhabituel
pour les patients de présenter une diplopie
transitoire en post-opératoire, celle-ci est la
plupart du temps résolutive rapidement.
Les déchirures de la périorbite doivent être
suturées afin d’éviter les hernies de graisse
orbitaire. Le sac lacrymal est fendu le long
de son axe longitudinal et ses bords sont
suturés aux tissus environnants afin
d’éviter le larmoiement. En cas de
résection étendue du plancher de l’orbite, il
faut envisager de le reconstruire par du
fascia, de l’os, ou un maillage en titane. La
peau est soigneusement suturée.

Il faut expliquer an post-opératoire aux

patients comment faire des lavages de
fosse nasale, et les consultations post-
opératoires permettront de faire des soins
locaux.

13
Exemple clinique

Figure 29: Tumeur maligne du sac

lacrymal réséqué par maxillectomie
médiane.

Author & Editor

Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed

Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town
South Africa
[Link]@[Link]

THE OPEN ACCESS ATLAS OF

OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
[Link]

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Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
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