Hépato-Gastro-Entéro
: ITEM 270
Dysphagie
Objectif CNG : Physiopathologie
o Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents. Définition = Sensation de gêne ou d’obstacle à la progression du bol alimentaire
Recommandations survenant au cours de la déglutition
o Collège des Universitaires en Hépato-gastro-entérologie - 3ème édition
SELON LE NIVEAU :
NOTIONS CLÉS o Dysphagie oro-pharyngée (= haute) :
• Difficulté à initier la déglutition et propulser le bol alimentaire.
Physiopath :
• Gène localisée dans la région cervicale.
Sensation de gêne ou obstacle / 2 types : lésionnelle ou fonctionnelle.
• Causes essentiellement ORL ou neurologiques.
o Dysphagie œsophagienne :
Clinique :
RGO / Malignité / Prises / Siège / Niveau / Electivité (solides-liquides). • Gêne à la progression du bol alimentaire.
• Localisée dans la région rétro-sternale.
Etiologies :
Organique : SELON LE MECANISME
Sténoses tumorales : o Dysphagie lésionnelle (organique) : obstacle mécanique.
Carcinome épidermoïde, ADK, Autres (adénopathies, compression extrinsèque…). • Prédomine sur les solides (= élective).
Sténoses non tumorales : • S’aggrave progressivement.
+++
Œsophagite (peptique, caustique, radique, à éosinophiles), Anneau de Schatzki. • Retentit sur l’état général (dénutrition ).
Œsophagite non sténosante : o Dysphagie fonctionnelle : trouble moteur.
Œsophagite (médicamenteuse, infectieuse, à éosinophiles), Diverticule de Zenker. • Prédomine sur les liquides (= paradoxale).
Fonctionnelle : • Evolution intermittente et inopinée.
Troubles moteurs primitifs : • Peu de retentissement.
Achalasie, maladie des spasmes diffus de l’œsophage, œsophage casse-noisette.
Troubles moteurs secondaires :
RGO, collagénoses (sclérodermie, dermatomyosite, lupus). Clinique
Maladies touchant l’innervation (diabète, amylose, myasthénie).
INTERROGATOIRE :
Paraclinique : o Terrain :
FOGD avec biopsies / TDM, Echo-endoscopie, TOGD / Manométrie. • Âge. Maladie générale.
• Affection maligne.
Diagnostic différentiel : • Antécédent de RGO.
Odynophagie / Globus hystericus / Anorexie / Satiété précoce. • Diabète, sclérodermie.
o Prises :
• Médicamenteuses.
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• Intoxication alcoolo-tabagique
+++
• Exposition à des agents irritants : Radiations, Caustiques .
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Hépato-Gastro-Entéro : ITEM 270
Dysphagie
o Anamnèse : Etiologie
• Mode de début : brutal, progressif.
• Evolution : ± rapide, intermittence DYSPHAGIES FONCTIONNELLES :
o Troubles moteurs primitifs :
SIGNES FONCTIONNELS : • Achalasie : de cause inconnue.
o Caractériser la dysphagie : § Absence complète du péristaltisme dans le corps de l’œsophage.
• Siège, localisation, niveau : haute (cervicale), basse (rétrosternale). § Relaxation du SIO incomplète lors de la déglutition.
• Electivité éventuelle : § Hypertonie de repos du SIO.
§ Pour les solides = dysphagie « sélective ».
§ Ou association avec dysphagie pour les liquides pouvant prédominer • Maladie des spasmes diffus de l’œsophage :
= dysphagie « non sélective » voire « paradoxale ». § Ondes anormales, non propagées, amples et répétitives.
§ Alternant avec un péristaltisme normal.
SIGNES ASSOCIES : • Œsophage « casse-noisette » :
o Symptômes de RGO : § Ondes péristaltiques anormales, prolongées et de grande
• Régurgitation, pyrosis. amplitudes, prédominant dans la partie distale de l’œsophage.
o Symptômes d’affection maligne : o Troubles moteurs secondaires :
• AEG, perte de poids. • Au cours du RGO
• Dysphonie associée. • Au cours de certaines collagénoses (sclérodermie, dermatomyosite, lupus).
• Fausse route ± pneumopathie. • Au cours de maladies touchant l’innervation ou la musculature
• Hyper-sialorrhée. œsophagienne (diabète, amylose, myasthénie).
Clinique de l’achalasie : DYSPHAGIES LESIONNELLES/ORGANIQUES :
o Dysphagie : o Sténoses tumorales :
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• Paradoxale (élective pour les liquides). • Cancer épidermoïde (terrain alcoolo-tabagique).
• Capricieuse, survenant de façon intermittente et inopinée. • Plus rarement adénocarcinome : soit œsophagien développé sur endo-
o Régurgitations. brachy-œsophage, soit cardial étendu vers l’œsophage.
o Parfois douleurs rétro-sternales pseudo-angineuses. • Autres tumeurs :
§ Malignes : sarcome et mélanomes.
Clinique du diverticule de Zencker : § Bénignes : léiomyome.
o Dysphagie haute. § Tumeurs extrinsèques : ganglionnaire, bronchique, médiastinale.
o Régurgitations. o Sténoses non tumorales :
o Haleine fétide. • Œsophagite peptique .
+++
• Anneau de Schatzki.
• Œsophagite caustique ou radique.
• Œsophagite à éosinophiles.
• Rarement compression extrinsèque : adénopathie, anomalie artérielle.
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Dysphagie
o Œsophagite non sténosantes : o Si FOGD et biopsies normales : recherche de trouble moteur œsophagien :
• Médicamenteuse : Doxycycline, Aspirine, AINS, Alendronate, KCl. • Manométrie œsophagienne (Haute résolution = MHR).
+++
§ Symptôme prédominant = odynophagie. § Examen clé pour le diagnostic des troubles moteur de l’œsophage .
• A éosinophiles : Touche surtout l’homme. § Enregistre la pression de repos du sphincter inférieur de l’œsophage
§ Associée dans 50% des cas à manifestations atopiques. (SIO) et sa relaxation lors de la déglutition.
§ Peut être à l’origine d’impaction alimentaire. § Analyse le péristaltisme au niveau du corps de l’œsophage en
§ L’endoscopie peut être normale. réponse à des déglutitions d’eau ou de solides.
§ La confirmation du diagnostic est histologique : infiltration PNE.
• Infectieuse : Candida, CMV, Herpes. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE L’ACHALASIE :
§ Contexte d’immunodépression (éventuellement diabète) o FOGD :
• Diverticule de Zenker : • Normale au début.
§ Situé à la face postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne. • Puis œsophage dilaté, atone.
• Résidus alimentaires parfois abondants.
o Manométrie œsophagienne :
Examens complémentaires • Apéristaltisme dans le corps de l’œsophage.
• Hypertonie de repos du SIO.
o FOGD : Examen clé devant toute dysphagie .
+++ • Relaxation du SIO absente ou incomplète.
• Permet l’étude de la muqueuse et la réalisation de biopsies.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES DU DIVERTICULE DE ZENCKER :
• Même si muqueuse normale, biopsies multiples étagées systématiques.
o TOGD : confirme le diagnostic.
• Recherche une œsophagite à éosinophiles !
• Image d’addition au tiers supérieur de l’œsophage.
o Si FOGD non contributive : sténose infranchissable, compression extrinsèque :
• TDM thoracique :
§ Recherche de lésion médiastinale. Complications
§ Apprécie l’extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire.
• Echo-endoscopie : COMPLICATIONS DE L’ACHALASIE :
§ Explore plus précisément la paroi œsophagienne. o Dégénérescence en carcinome épidermoïde.
§ En cas de tumeur apparente superficielle. o Dénutrition.
§ Apprécie l’extension pariétale des tumeurs. o Fausse route et pneumopathie d’inhalation.
§ Détecte les adénopathies métastatiques.
§ Différencie les lésions sous-muqueuses intra-murales (dans la paroi)
des compressions extrinsèques. Diagnostics différentiels
• Transit baryté de l’œsophage :
ème
§ En 2 intention si endoscopie incomplète ou impossible. o Odynophagie : Douleur ressentie lors de la progression des aliments dans
§ Sténose infranchissable. l’œsophage mais sans sensation de blocage de l’alimentation.
§ Compression extrinsèque. o Globus hystericus : Sensation de striction cervicale liée à l’anxiété.
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§ Diverticule . o Anorexie : perte d’appétit.
o Satiété précoce.
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Hépato-Gastro-Entéro : ITEM 270
Dysphagie
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DE L’ACHALASIE : Mon mémento
o Pseudo-achalasie néoplasique.
o
o Tumeur infiltrante du cardia.
o Pseudo-achalasie due à une parasitose.
o
o Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi).
o
Traitement o
TRAITEMENT DE L’ACHALASIE : o
o Médicamenteux : Dérivés nitrés par voie sublinguale.
o Infiltration intra-sphinctérienne per-endoscopique de toxine botulique o
o Endoscopique : Dilatation pneumatique.
o Chirurgical : Section musculaire = myotomie extra-muqueuse. o
TRAITEMENT DU DIVERTICULE DE ZENCKER : o
o Endoscopique : marsupialisation au laser.
o Ou Chirurgical. o
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