PNEUMOTHORAX

Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

 PNEUMOTHORAX
1. Quelques définitions
2. Diagnostic
3. Traitement:
• Surveillance
• Exsufflation
• Drainage
• Chirurgie
 PNEUMOTHORAX

1. Définitions:
- Pneumothorax: irruption d’air dans la cavité
pleurale
- Emphysème sous cutané: air dans les tissus
periviscéraux et dans le derme profond
- Pneumo médiastin: air dans l’espace
péricardique ou péri trachéal
PNEUMOMEDIASTIN
• A. Pneumothorax spontané
A.1. PNO Primitif = idiopathique

• Homme, jeune, grand, mince

• Blebs dans 80-90%
• Tabac: Risque x 100
• Tabagisme poursuivi dans >80% cas
A.2. PNO Secondaire = pathologie sous-
jacente

– Emphysème
– Asthme
– BPCO
– Pneumocystose, infections nécrosantes
– Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose

– Fibroses

– Endométriose thoracique, PNO cataménial

(Dte)
PNO bilatéral sur pneumocystose
B. Pneumothorax traumatique:
– Iatrogène:
• Ponction sous TDM
• Abord sous-clavier
• Biopsie pleurale, biopsie transbronchique
• Ventilation mécanique
– Traumatisme
• Fermé (fractures de côtes)
• Ouvert (arme blanche, arme à feu)
 DEFINITIONS
PNO simple /compliqué

• PNO simple

• PNO compliqué :
– PNO compressif
– PNO bilatéral
– Hémo-pneumothorax, présence de bride
– PNO décompensant une maladie
respiratoire sous-jacente
2. Diagnostic
• clinique
– Symptômes >48H dans 46% des cas
– Douleur thoracique en coup de poignard
– Toux sèche
– Ampliation thoracique
– Tympanisme
– Difficile chez les emphysémateux…
• Radiologique :
– Radiographie de Thorax Face (profil)
– Clichés en expiration forcée à éviter
• Signes de gravité Clinique

– Détresse respiratoire aiguë avec tirage,

dyspnée à la parole et cyanose
– Défaillance hémodynamique avec pouls
filant, hypotension (hémo pneumothorax)
– Tamponnade gazeuse avec signes droits et
pouls paradoxal…désamorçage pompe
cardiaque
• PNO partiel: « petit » ou « large »
3 cm

• PNO complet
 Indication de la TDM:

• Pas d’indication systématique, notamment en

cas de 1er PNO spontané

• Indiqué, selon tolérance:

– En cas d’hydro pneumothorax (bride)
– En cas de suspicion de pneumopathie sous-jacente
– Pour différencier bulle / PNO
– Pour pneumothorax antérieur
– Pour vérifier la position d’un drain
– En préopératoire
 TRAITEMENT

4.Traitement

A. Surveillance simple

A. Exsufflation

A. Drainage

A. Traitement chirurgical
 A.Observation

• PNO partiel <3cm, primitif

• Bonne tolérance clinique
• Contexte social
• Sortie
• Conseils (plongée, efforts, tabac)
• RP à H48
 B. Exsufflation

• A l’aiguille ou au cathéter
• PNO partiel ou complet non compliqué
• Bonne tolérance clinique
• Non indiquée en cas de pneumopathie sous
jacente gênant la ré expansion
• Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans
• RP de contrôle
• En cas de succès: sortie avec conseils et RP à
H48
• Manual aspiration versus chest tube drainage,
AJRCCM 2002
– Etude belge, prospective, randomisée
multicentrique, en intention de traiter

• Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge

ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques
 Protocole PNEUMAMBUL’
• Critères d’inclusion:
– Pneumothorax spontané idiopathique unilatéral (aucune pathologie pulmonaire
chronique, n’ayant pas de cause traumatique)
– Absence d’indication à une prise en charge chirurgicale d’emblée

• Critères de non inclusion :

– Femme enceinte, sujet mineur
– Patient séropositif pour le VIH
– Température > 38,5 °C
– Deuxième récidive homolatérale ou première récidive controlatérale,
– Pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax iatrogène
– Nécessité d’une ventilation mécanique
– Epanchement pleural liquidien associé, cliniquement significatif
– Pneumothorax suffocant (Pouls > 120/ min et pression artérielle systolique <
90 mmHg)
– Patient hospitalisé depuis plus de 24 heures au moment du diagnostic de
pneumothorax
– Patient isolé socialement ou sans domicile fixe
Protocole PNEUMAMBUL’
 Protocole PNEUMAMBUL’
Résultats préliminaires SRLF 2006
• 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans,
89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode)
• 22 décollement < 3cm: surveillance simple en
ambulatoire
• 56 exsufflations,
– succès initial 59%
– 41% hospitalisation
• Contrôle J7:
• succès 50 patients (64%)
» 22 ambulatoire
» 28 / 56 exsufflés
• 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie
 C. Drainage

• Indications:

– Echec de l’exsufflation
– Mauvaise tolérance
– PNO compliqué (hydro pneumothorax)
– PNO secondaire
 C. Drainage (1)

• Mesures associées:
– Oxygène
– Voie veineuse périphérique
– Expansion volémique
– Antalgiques
– Hémostase, groupe ABO
 C. Drainage (2)

• Matériel
– Cathéter 6-8 French ou petit
drain 10-14F (Pleurocath )
– Problème des hydro
pneumothorax et des PNO
secondaires (drain de Joly)
– Aspiration:
• Colonne de Jeanneway
• Pleurevac
– Transports: valve uni-
directionnelle de Heimlich
 C. Drainage (3)

• Sites de ponction
 C. Drainage (4)
• Par une équipe médicale et paramédicale
entraînée
• Drain à traire toutes les 3 heures
• Ne jamais clamper un drain qui bulle
• Surveillance oscillations/bullage toutes les
trois heures
• Surveillance clinique
• Surveillance radiologique quotidienne
• en aspiration à -30 cm d’eau
 C. Drainage (5)

• QUAND retirer le drain?

– RP 12 à 24H après la fin du bullage

– Epreuve de clampage?
– Retrait en aspiration et RP de contrôle
 C. Drainage (6)

• Les complications
– Les malpositions de drain (coudés, dans la
paroi)
– Insertion intra-parenchymateuse ou intra-
médiastinale (adhérences, symphyses)
– Rupture de la coupole diaphragmatique avec
lésions de viscères abdominaux
– Lésion de la mammaire interne, d’une
l’artère intercostale
 D. Chirurgie: indications

• 1ère récidive controlatérale

• 2ème récidive homolatérale
• PNO spontané bilatéral
• Bullage persistant à J7
• Hémothorax (>1L, >200 mL/h)
• Professions à risque
D. Chirurgie: objectifs et modalités

• Objectifs:
– Résection des bulles apicales
– Symphyse pleurale

• Modalités:
– Thoracotomie
– Thoracoscopie
– Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale
symphyse chimique
– Pleurectomie
 Taux de récidive après un premier épisode de
PNO spontané idiopathique

• Surveillance simple OU exsufflation OU

drainage:
– 30% à 1 an
– 50% à 5 ans

• Traitement chirurgical:
– récidive dans <5%
 articles

• Management of spontaneous pneumothorax: state

of the art.
Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P.
Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review.

• Video assisted thoracic surgery in the management

of spontaneous pneumothorax: the current status
Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP.
Postgrad Med J. 2006 Mar;82(965):179-85. Review