Introduction 1

Les maladies rénales chroniques constituent un problème de santé

majeur, dont l’incidence ne cesse d’augmenter chaque année.
L’insuffisance rénale chronique en occupe la 1ère place.

L’IRC est due à la destruction prospective et irréversible de la

fonction rénale, elle est souvent silencieuse (diurèse conservée), seuls les
examens biologique permettant de la déceler en montrant une élévation de
certaines substances comme la créatinémie et l’urée.

Cependant l’IRC peut être mal tolérée : fatigue en rapport avec une
anémie, céphalées due à une HTA, œdèmes des membres inferieurs dues à
une rétention hydrique, l’urée continue à s’accumuler et elle peut entrainer
un coma urémique.

Au début lorsque l’IRC n’est pas très avancée, un régime et des

conseils hygiéno-diététiques sont suffisants. Mais à la contrepartie au
stade terminal (IRCT) la vie des patients est menacée, un ttt de suppléance
tel que l’hémodialyse périodique par un rein artificiel, la dialyse
péritonéale ou la transplantation rénale se voit nécessaire.

Nous, et a travers cette recherche, on va concentrer sur la première

méthode qu’est l’hémodialyse. Ce procédé d’épuration extra-rénale par
diffusion à travers une membrane semi perméable qui permet de
débarrasser le sang des déchets toxiques qui sont normalement éliminés
dans les urines (urée, créatinine..), de corriger un éventuel déséquilibre
électrolytique dans le sang (taux anormal de sodium, de potassium, de
bicarbonates, etc…) et de rééquilibrer le pH du sang en cas d’acidose.

L’hémodialyse nécessite un accès aux vaisseaux et un rein artificiel

qui comprend un générateur de dialysat, un dialyseur contenant la
membrane semi-perméable, divers circuits permettent de faire circuler le
sang, et un système de contrôle (T°, début, conductivité…) .L’eau
nécessaire pour la fabrication du dialysat est traitée par la
déminéralisation en osmose inverse.

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1ère partie

Phase
conceptuelle

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I) Problématique :

La maladie rénale chronique se définit par une diminution prolongée

souvent définitive des fonctions rénales exocrines et endocrines.

Elle s'exprime essentiellement par une diminution de filtration

glomérulaire avec augmentation de la créatinémie et de l'urée sanguine
par diminution de la clairance de la créatinine, elle peut aboutir à
l'insuffisance rénale chronique terminale qui nécessite une suppléance
(épuration extra rénale) par hémodialyse ou dialyse péritonéale et/ou
transplantation rénale.

Le traitement de suppléance présente une chance pour une longue

survie des malades traités. D'ou la grande importance de la qualité des
prestations infirmières prodigués au niveau des centres d’hémodialyse.
Alors l'absence de cette qualité qui assure la sécurité et l'efficacité des
prestations infirmières peut engendrer des conséquences qui menacent la
vie des personnes dialysés telles que: septicémie, embolie pulmonaire,
hépatite, état de choc…etc.

Le centre de l'hémodialyse de l'CHRIK a plusieurs défis à relever

celui-ci est engagée dans une démarche de mise en assurance qualité pour:

 Améliorer la qualité et la sécurité des soins et apporter aux usagers

les prestations les mieux adaptées.
 Formaliser, reconnaître et promouvoir les pratiques
professionnelles.
 Réduire le coût lié à la non qualité ce qui va augmenter la survie
moyenne des dialysés et donc augmenter le rendement du centre qui
va avoir une bonne réputation par la diminution de la mortalité et de
morbidité et aussi assurer une augmentation de survie.

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Dans ce travail, nous nous sommes engagés pour montrer

l'importance de la qualité et le rôle des prestations infirmières au niveau
d'un centre d'hémodialyse comme facteur influençant la bonne prise en
charge des personnes dialysés.

1- But de la recherche :
Décrire les paramètres influençant les normes de qualité des
prestations infirmières en hémodialyse au sein du CHRIK –FES-

2-Question de la recherche :
Nous allons essayer de répondre à la grande question; est ce qu'on
répond aux normes de qualité dans le traitement par hémodialyse en
particulier les prestations infirmières au niveau du centre d'hémodialyse
CHRIK Fès ?

Notre travail est composé de trois grandes parties :

La 1ère partie : La phase conceptuelle 

 La problématique
 Le but de la recherche
 La question de la recherche
 La recension des écrits
La 2ème partie : La phase méthodologique
 La description du devis de recherche
La 3ème partie : La phase empirique
 La présentation et analyse des résultats
 Recommandations
 Conclusion

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II) Recension des écrits

1-Définition des concepts

1.1. Infirmier :

Selon le code de la santé publique français :[]

« Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou

d'infirmier toute personne qui donne habituellement des Soins infirmiers
sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui
lui est dévolu. L'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions,
notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de
formation ou d'encadrement. »

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) :

« La mission des soins infirmiers dans la société est d'aider les
individus, les familles et les groupes à déterminer et réaliser leur plein
potentiel physique, mental et social et à y parvenir dans le contexte de
l'environnement dans lequel ils vivent et travaillent, tout cela en
respectant un code de déontologie très strict. Ceci exige que les infirmiers
apprennent et assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la
promotion de la santé aussi bien qu'à la prévention de la maladie. Les
soins infirmiers englobent également la planification et la mise en œuvre
des soins curatifs et de réadaptation, et concernent les aspects physiques,
mentaux et sociaux de la vie en ce qu'ils affectent la santé, la maladie, le
handicap et la mort. Les infirmiers permettent la participation active de
l'individu, de sa famille et de ses amis, du groupe social et de la
communauté, de façon appropriée dans tous les aspects des soins de santé,
et encouragent ainsi l'indépendance et l'autodétermination. Les infirmiers

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travaillent aussi comme partenaire des membres des autres professions

impliquées dans la prestation des services de santé. »

Selon le Conseil international des infirmiers :

« On entend par soins infirmiers les soins prodigués, de manière

autonome ou en collaboration, aux individus de tous âges, aux familles,
aux groupes et aux communautés – malades ou bien-portants – quel que
soit le cadre. Les soins infirmiers englobent la promotion de la santé, la
prévention de la maladie, ainsi que les soins dispensés aux personnes
malades, handicapées et mourantes. Parmi les rôles essentiels relevant du
personnel infirmier citons encore la défense, la promotion d'un
environnement sain, la recherche, la participation à l'élaboration de la
politique de santé et à la gestion des systèmes de santé et des patients,
ainsi que l'éducation. »

1.2. La profession infirmière

L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte

l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur
évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et
épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de
dépistage, de formation et d'éducation à la santé.
Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis
au respect des règles professionnelles et notamment du secret
professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres
professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et
du profession infirmière est centrée sur l'assistance des personnes ou
communautés, quelles que soient leurs origines, pour atteindre, retrouver
ou maintenir un niveau de santé harmonieux et optimal.

1.3. La Qualité

La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs

opérationnels visés. La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit :

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 Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent.

 L’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites.

Dans la pratique la qualité se décline sous deux formes :

 La qualité externe

Correspondant à la satisfaction des clients. Il s'agit de fournir un

produit ou des services conformes aux attentes des clients afin de les
fidéliser et ainsi améliorer sa part de marché. Les bénéficiaires de la
qualité externe sont les clients d'une entreprise et ses partenaires
extérieurs. Ce type de démarche passe ainsi par une nécessaire écoute des
clients mais doit permettre également de prendre en compte des besoins
implicites, non exprimés par les bénéficiaires.

 La qualité interne

Correspondant à l'amélioration du fonctionnement interne de

l'entreprise. L'objet de la qualité interne est de mettre en œuvre des
moyens permettant de décrire au mieux l'organisation, de repérer et de
limiter les dysfonctionnements. Les bénéficiaires de la qualité interne sont
la direction et les personnels de l'entreprise. La qualité interne passe
généralement par une étape d'identification et de formalisation des
processus internes réalisés grâce à une démarche participative.

L'objet de la qualité est donc de fournir une offre adaptée aux Clients,
avec des processus maîtrisés tout en s'assurant que l'amélioration ne se
traduit pas par un surcoût général, auquel cas on parle de «sur qualité». Il
est possible d'améliorer un grand nombre de dysfonctionnements à
moindre coût, mais, à l'inverse, plus on souhaite approcher la perfection
plus les coûts grimpent !

Dans l'absolu, pour le secteur privé, il ne s'agit pas tant de répondre

de manière exhaustive aux attentes des Clients («Zéro défaut») que d'y
répondre mieux que les concurrents. Dans le secteur public la qualité
permet notamment de rendre compte d'un usage maîtrisé des fonds publics
pour fournir un service adapté aux attentes des citoyens.

1.4. Démarche qualité

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L'opposé de la qualité, nommée non qualité, possède également un

coût. En effet il s'avère généralement plus coûteux de corriger les défauts
ou les erreurs que de «faire bien» dès le départ. D'autre part, le coût de la
non qualité est d'autant plus important qu'elle est détectée tardivement. A
titre d'illustration, réaliser à nouveau un Produit défectueux coûtera au
final plus du double du prix de production du Produit initial s'il avait été
réalisé correctement. Qui plus est, la différence de prix sera moins grande
si le défaut est détecté en cours de production que s'il est détecté par le
client final (insatisfaction du client, traitement de l'incident, suivi du
client, frais de port, etc.).

L'amélioration de la qualité, interne et externe, permet à l'entreprise

de travailler dans de meilleures conditions avec ses bénéficiaires, ce qui se
traduit par une relation de confiance et des gains sur le plan financier
(augmentation des bénéfices) ou humain (clarification des rôles, des
besoins et de l'offre, motivation du personnel).

Il s'agit toutefois d'un effort impliquant l'ensemble de l'entreprise et

conduisant la plupart du temps à des modifications des habitudes de
travail, voire des changements organisationnels. Ainsi on appelle
«démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non qualités. Il s'agit d'une démarche
participative, c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer
l'ensemble de l'entreprise et par conséquent Démarche qualité

L'amélioration de la qualité, interne et externe, permet à l'entreprise

de travailler dans de meilleures conditions avec ses bénéficiaires, ce qui se
traduit par une relation de confiance et des gains sur le plan financier
(augmentation des bénéfices) ou humain (clarification des rôles, des
besoins et de l'offre, motivation du personnel).

1.5. Assurance qualité

On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain

niveau de qualité, fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la
forme d'un référentiel documentaire formalisant les méthodes mises en
œuvre à cet effet. La norme 8402-94 donne la définition suivante :

Ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre

dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin,
pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux
exigences pour la qualité.

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2- Contrôle de la qualité des prestations

infirmières en hémodialyse
2.1 Définition des critères de dialyse adéquate

La complexité des anomalies métaboliques satellites de l'urémie

chronique est telle, qu'il est impossible d'établir à partir d'un critère
l'efficacité du programme de dialyse. Il est de plus très difficile d'affirmer
à partir des critères clinico-biologiques que le programme de dialyse est
réellement adapté aux besoins métaboliques spécifiques du patient.
Définir l'efficacité du programme de dialyse repose sur un ensemble de
critères visant à couvrir l’ensemble des besoins métaboliques du patient.

2.2 Contrôle clinique du syndrome urémique

L’objectif du traitement de suppléance extra-rénal est de faire

disparaître toute symptomatologie urémique, de restaurer un état de santé
stable et de procurer une qualité de vie satisfaisante.
Ces objectifs étant atteints, il est alors possible d’envisager une
activité pratiquement normale permettant une réinsertion socio-
professionnelle et familiale totale. Vérifier que ces besoins sont satisfaits
n’est pas facile et demeure empreint d’une part subjective importante. Il
est donc nécessaire de mettre en place, dans le cadre d’une démarche de
qualité, une procédure d’évaluation prouvant que ces objectifs sont
effectivement atteints. La validation de ces derniers doit être obtenue à
deux niveaux : au niveau des soignants, par une évaluation subjective
globale basée sur les critères cliniques usuels ; au niveau des patients par
une auto-évaluation de la qualité de vie en utilisant des formulaires
simplifiés adaptés.

2.3 Contrôle de la «dose de dialyse» et du

niveau de la rétention azotée

L’infirmer en hémodialyse doit connaitre La notion de « dose de

dialyse » établie à partir de l’urée s'est progressivement imposée comme
outil d'évaluation objectif et universel de l'efficacité du programme de
dialyse. Plusieurs indices sont utilisables en pratique clinique pour

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quantifier l'efficacité de la séance : clairance corporelle normalisée,

pourcentage de réduction de l’urée, indice de soustraction de masse
uréique, clairance rénale équivalente n’est pas question ici d’analyser la
validité ou la concordance de ces indices. Nous renvoyons le lecteur
intéressé aux articles de référence dans ce domaine. En revanche, la
clairance normalisée de l'urée, plus connue sous le terme de Kt/V,
représente l’indice paramètre vital Indicateurs.

 Besoins métaboliques à « court terme ».

• Volume extra-cellulaire, TA, perte de poids, rapport cardiothoracique,

échocardiographie
• Rétention azotée [Urée], dose dialyse, PCR
• Equilibre acido-basique
• Equilibre potassique
• Equilibre PO4/Ca Ca, PO4, pH alcalines osseuses
• Etat nutritionnel Anthropométrie, albumine, apports
calorico-protidiques
• Correction anémie Hémoglobinémie, fer sérique, ferritine,
Dose d’érythropoïétine

 Besoins vitaux à « long terme ».

Survie patients
• Mortalité brute (GM), mortalité standardisée (SMR)
Qualité de vie
• Patient
• Equipe soignante
Prévention des complications
• Amylose-β2M
• Cardiopathie hypertrophique
• Rétrécissement aortique
• Athéromatose accélérée
• Maladie osseuse évolutive
• Dénutrition – vieillissement – Viroses – hépatites…

2.4 Contrôle de l'équilibre nutritionnel

L'état nutritionnel est un facteur déterminant qui conditionne

directement la morbidité et la mortalité des patients dialysés. Plusieurs
types de marqueurs en permettent l'évaluation: l’anthropométrie (poids

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sec, indice de masse corporelle, masse maigre, masse grasse); l'évaluation

subjective globale (ESG) ; les protéines viscérales circulantes (albumine,
préalbumine); le nombre de lymphocytes; les apports calorico-
protidiques ; le taux de catabolisme protidique obtenu par modélisation de
la cinétique de l’urée. Nous n’analyserons pas ici, ni le rôle, ni la valeur
prédictive de ces différents paramètres en termes de facteurs de risques
pour le patient dialysé. Des revues récentes ont largement insisté sur
l’intérêt et les limites de ces différents marqueurs.
L’utilisation de l’albuminémie est de loin le paramètre le plus utilisé et
sera utilisé comme modèle type. La mise en place d’un système
d’assurance qualité consiste à définir pour le paramètre « albumine », des
conditions de mesure précise (avant dialyse en milieu de semaine, par
exemple), une méthode de dosage spécifique (néphélométrie, dosage
pondéral excluant l’électrophorèse, par exemple), une périodicité des
dosages avec analyse comparative et suivi au cours du temps. La
procédure d’amélioration constante de qualité, ne s’arrête pas à ce stade
du dosage, pour être efficace elle doit comporter une procédure d'alerte
avec mise en place d’une action correctrice (enquête nutritionnelle,
révision de la dose de dialyse) en cas d’hypo albuminémie confirmée.

2.5 Contrôle du volume extracellulaire

Le rétablissement du volume extra-cellulaire est un critère essentiel

à la définition d'une dialyse adéquate. Il est évalué sur des éléments
cliniques : pression artérielle, présence ou absence d'œdèmes, dyspnée
effort. La pression artérielle demeure dans tous les cas l'indicateur de
référence. D'autres critères ont été proposés pour affiner cette approche
(mesure du rapport cardiothoracique, échocardiographie, mesure du
diamètre de la veine cave inférieure) mais sont peu commodes en pratique
clinique.
Le contrôle de la pression artérielle obtenu par rétablissement de la
balance sodée demeure un objectif essentiel pour une protection optimale
de l'appareil cardio-vasculaire. Il convient donc, de choisir une valeur
tensionnelle représentative de l’exposition à ce facteur de risque
vasculaire. Par convention, les valeurs de pression artérielle avant dialyse
enregistrées en position couchée sont utilisées comme valeurs de
référence. Une étude récente tendrait à prouver que cette valeur surestime
le risque tensionnel et que la valeur moyenne pré- post-dialyse est plus
représentative de la pression artérielle moyenne nycthémérale obtenue par
moniteur tensionnel ambulatoire. La valeur tensionnelle cible dans ce cas
sera modulée en fonction de l'âge et de l'état vasculaire du patient afin de
maintenir une pression de perfusion tissulaire adéquate. Une fois le niveau

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optimal de pression artérielle établi pour un patient donné, la démarche

assurance qualité consiste dès lors à définir les conditions de mesure
(décubitus, durée de la période de repos, etc. L’évolution des valeurs
tensionnelles moyennes, réajuster périodiquement le « poids sec» du
patient pour maintenir l'objectif fixé,
Consigner ces valeurs dans le dossier médical du patient et enfin établir
une procédure corrective en cas de déviation confirmée des valeurs
tensionnelles obtenues.
Contrôle de l'acidose métabolique Le contrôle de l'acidose
métabolique de l'urémie est un élément essentiel de lutte contre la
dénutrition protidique et l'ostéodystrophie rénale. Il convient de corriger
l'acidose en restaurant à chaque séance de dialyse le stock de tampon
bicarbonate du patient urémique. Le taux de bicarbonate sanguin est, pour
des raisons évidentes de commodité, le marqueur de référence de
l’équilibre acido basique. De façon conventionnelle, le taux de
bicarbonate avant dialyse sert de référence à cette évaluation.
En fait, la valeur moyenne de la bicarbonatémie pré- post-dialyse, plus
représentative de l'exposition au risque d’acidose, serait probablement
plus intéressante à surveiller. Les données scientifiques actuelles
indiquent que la bicarbonatémie cible optimale avant dialyse doit être
comprise entre 22 et 24mmol/l. La démarche assurance qualité consiste
dans ce cas à définir précisément, les modalités de prélèvement de
l'échantillon sanguin (fistule artérioveineuse, cathéter veineux), la
méthode de dosage du bicarbonate, la périodicité des contrôles, le suivi
dans le temps de la bicarbonatémie et la procédure d'alerte mise en place
en cas de dérive basse ou haute de ces valeurs.

2.6 Contrôle de l'équilibre potassique

Le rétablissement de la balance potassique par le programme

d'hémodialyse est un élément indispensable et vital à tout patient
urémique anurique. Le marqueur de référence dans ce cas est la kaliémie.
Par convention, la kaliémie pré-dialytique, expression réelle du risque
vital est prise comme valeur cible.
Dans certaines circonstances, la kaliémie post-dialytique est
cependant nécessaire pour prévenir l'apparition de troubles rythmiques
(cardiopathies, prise de digitaliques, par exemple). La démarche assurance
qualité consiste dans ce cas à définir un niveau optimal et personnalisé des
valeurs de kaliémie pré- et post-dialytiques, établir un schéma périodique
de suivi, établir la teneur potassique du bain de dialyse, mettre en place
une procédure d'alerte visant à détecter et corriger les dyskaliémies et

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assurer une prise en charge diététique appropriée et personnalisée si

nécessaire.

2.7 Contrôle de l'équilibre phosphocalcique

Le contrôle de l'équilibre phosphocalcique apparaît à l'heure

actuelle déterminant dans la prévention au long cours des complications
osseuses et cardio-vasculaires du dialysé. Les principaux marqueurs
biologiques de risques sont représentés par : la phosphorémie, la calcémie,
le produit phosphocalcique, la bicarbonatémie et le taux de parathormone
(PTHi). Les données scientifiques actuelles tendent à prouver que les
valeurs cibles avant dialyse pour ces différents marqueurs sont comprises
pour la phosphorémie entre 1,0 et 1,75 mM/L, pour la calcémie entre 2,20
et 2,40 mM/L, pour le produit phosphocalcique inférieur à 4,5 (mM/L) et
pour la PTH entre 100 et 300 pg/ml. La démarche assurance qualité
consiste alors à préciser les conditions de prélèvements et les méthodes de
dosage adéquates pour chacun de ces éléments, établir une périodicité des
mesures, établir un suivi dans le temps de ces valeurs, assurer une prise en
charge diététique adaptée et personnalisée (restriction des apports de
phosphore, prescription de fixateurs digestifs, supplémentation
vitaminique D) et mettre en place une procédure d'alerte en cas de dérive
prolongée hors des bornes fixées. Dans ce contexte, il est indispensable
d'établir des algorithmes de type conduites à tenir et arbres décisionnels
répondant aux situations anormales observées (hyperphosphorémie
rebelle, produit phosphocalcique élevé, hyperparathyroïdie secondaire
évolutive).

2.8 Correction de l'anémie

La correction de l'anémie est actuellement facilitée par l'utilisation

de l'érythropoïétine recombinante humaine (EPO). C'est un élément de
confort indiscutable qui a transformé la vie des hémodialysés. La
correction de l’anémie demeure un critère essentiel de la dialyse adéquate.
Le marqueur de référence est dans ce cas facile à identifier, c’est le taux
d'hémoglobine corpusculaire.
La correction de l'anémie par EPO a fait l'objet de nombreux travaux
permettant d'établir avec précision les modalités d'administration, les
doses, le suivi des patients traités, mais aussi le niveau optimal de
correction de l'anémie pour un individu donné, ainsi que les facteurs de
résistance et les risques liés à l'utilisation d'EPO. Nous renvoyons le
lecteur intéressé aux articles et ouvrages faisant référence dans ce

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domaine et analysés dans le Guide européen de bonnes pratiques de

correction de l’anémie. La démarche assurance qualité dans ce contexte
consiste à définir le niveau optimal souhaitable de correction de l'anémie
(Hb supérieure à 110 g/l), établir et ajuster la prescription d'EPO (en
terme de dose, voie d’injection, fréquence hebdomadaire) permettant
d’atteindre la cible fixée, assurer une supplémentation ,en fer et corriger
les éventuels facteurs de résistance à l'EPO (inflammation, perte digestive,
hyperparathyroïdie), mettre en place un suivi périodique de l'Hb et des
doses d'EPO. En dernier lieu, la procédure ne serait pas complète en
l’absence d’une procédure d'alerte en cas de dérive de l'Hb hors des
bornes fixées ou en cas de complications liées à la correction de l’anémie.

2.9 Prévention de la neuropathie, de la

péricardite et de l'inflammation

L’absence de neuropathie périphérique, de péricardite et de

syndrome inflammatoire fait partie des critères de dialyse efficace. Encore
faut-il être en mesure de prouver que cela est vrai.
Dans ce contexte, il apparaît dès lors souhaitable d’établir selon
une périodicité qui reste à définir, la mise en place d’un suivi par mesure
de la vitesse de conduction nerveuse des membres supérieurs et inférieurs,
d’échocardiographie et de marqueurs biologiques sensibles de
l’inflammation (CRP par exemple).

2.10 Indications et gestion des méthodes de

suppléance extra-rénale

L’indication d’une méthode de suppléance extra-rénale relève de la

compétence médicale et d’une prise en considération du patient dans sa
globalité. Cela signifie que le choix de la modalité thérapeutique doit
répondre à des besoins médicaux (efficacité, autonomie, facteurs de risque
vitaux), à des contraintes individuelles et familiales (profession,
isolement, éloignement, etc.) et à des contraintes légales et logistiques. En
d’autres termes, le patient doit demeurer au centre du débat et être associé
aux choix et aux décisions prises concernant son traitement. Il s’agit là de
la mise en pratique d’un droit élémentaire du patient figurant dans la
Charte du patient hospitalisé. Implicitement, il est reconnu qu’un système
d’information compréhensible doit être mis en place pour répondre aux
questions des patients en termes d’avantages et d’inconvénients, de
contraintes personnelles ou familiales et de risques relatifs des diverses
modalités. C’est là le sens «éclairé» du patient au choix de sa modalité

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thérapeutique. Enfin pour répondre à la procédure d’assurance qualité, il

est également nécessaire de conserver une trace écrite des informations
fournies au patient et de s’assurer que l’information a été bien comprise
par le patient.

2.11 Surveillance et gestion globale des

patients hémodialysés

La surveillance des patients hémodialysés implique la mise en place de

protocoles répondant aux besoins spécifiques. Elle couvre différents
domaines que nous ne ferons qu'évoquer ici:

 La surveillance des séances de dialyse :

Portera sur les éléments permettant de confirmer que le programme

prescrit a été réalisé dans des conditions techniques optimales, que l'accès
vasculaire ne présente pas de problèmes particuliers (dysfonctionnement,
infection), que la tolérance générale de la séance a été bonne, que le «
poids sec» a été atteint et que le patient ne présente pas de
symptomatologie inhabituelle ou intercurrente.

La saisie de l’ensemble de ces données dans un dossier médical est

indispensable. Le problème est alors de définir les paramètres nécessaires
ainsi que leur fréquence. Le poids, la pression artérielle, et la fréquence
cardiaque couchée et la température en début et en fin de séance,
apparaissent dans ce contexte le plus petit dénominateur commun
nécessaire. Des échelles sont à développer: tolérance des séances basées
sur l'incidence de symptômes fonctionnels (chutes de tension artérielle,
crampes, vomissements, céphalées ou autres), aspect de l'accès vasculaire,
identification de problèmes médicaux (fièvre, dyspnée, etc.) et/ou de soins
ciblés (diabétiques) par exemple. L'enregistrement et le suivi de ces
paramètres doivent être réalisés dans un dossier médical spécifique et
idéalement informatisé.
La diététique doit faire l'objet d'un suivi régulier assuré en
collaboration avec une équipe de diététiciennes expérimentées.
En effet, l'objectif est double: identifier précocement des carences
d'apports ou des déviances alimentaires (apports excessifs de potassium
ou de sodium, par exemple); apporter des réponses et une aide
personnalisée adaptée et non répressive.
La qualité de vie sera également évaluée au moyen d'outils
spécifiques et validés en collaboration avec une psychologue. Les attentes

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des patients en matière de réhabilitation et de qualité de soins sont bien

souvent différentes de
Celles des soignants. Il est ainsi nécessaire de vérifier que la concordance
existe à un moment donné. Dans ce cas, l’indice «qualité de vie » a un
double intérêt : d'une part il apporte une information objective sur la
qualité de survie offerte au patient dialysé ; d'autre part, il rentre dans le
cadre des critères de dialyse adéquate présentant une forte valeur
prédictive de mortalité et de morbidité des patients hémodialysés.

 La mise en place de protocoles spécifiques à certaines

pathologies associées

Est également indispensable. Cela concerne par exemple le diabète

sucré. Dans ce cas, le protocole thérapeutique doit répondre aux besoins
de stabilité glycémique (dialysat enrichi en glucose, séances à heures
fixes, surveillance rapprochée des glycémies) et de tolérance des séances
de dialyse (prévention des chutes tensionnelles). De plus la prévention et
la détection des complications dégénératives (suivi ophtalmologique et de
l'hémoglobine glyquée) sont également nécessaires. D'autres pathologies
potentiellement évolutives comme le lupus érythémateux aigu disséminé,
la maladie de Wegener sont également concernées et doivent faire l'objet
de protocoles de surveillance spécifique, comportant notamment le titrage
d'auto-anticorps spécifiques ou le suivi de marqueurs inflammatoires. La
politique d'inscription, de maintien ou d'exclusion de la liste d'attente de
greffe doit faire également l'objet d'un protocole spécifique établi avec
l'unité de transplantation référente. Cet aspect spécifique du traitement de
l'IRCT s'inscrit dans le cadre d'un partenariat et de réseaux de santé
locaux. Les patients doivent recevoir une information claire et
compréhensible sur la greffe rénale comportant notamment les critères de,
transplantabilité retenus, les modalités techniques, les chances de réussite
et les risques liés à l'acte chirurgical et à l'immunosuppression prolongée.
Les unités de dialyse doivent être en mesure de fournir annuellement le
nombre et le pourcentage de patients inscrits, transplantés ou repris en
hémodialyse. Les unités de dialyse doivent répondre aux exigences
d'actualisation du suivi immunologique et cardio-vasculaire des patients
en attente de transplantation rénale. En retour, les centres de
transplantation référents doivent fournir un rapport annualisé et
personnalisé des résultats aux unités de dialyse pourvoyeuses de patients.

 Gestion de l'accès vasculaire

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17 -CHRIK-

La parfaite fonctionnalité de l'accès vasculaire demeure l'élément-clé

de la qualité du traitement de suppléance extra-rénal. L’accès vasculaire
conditionne directement la mortalité et la morbidité des patients
hémodialysés. La gestion de l'accès vasculaire impose la mise en place de
protocoles reflétant la pratique médicale en matière d'accès vasculaire de
l'unité de dialyse considérée. Sans entrer dans les détails il apparaît
indispensable de mettre en place des protocoles concernant les éléments
suivants :
• Un arbre décisionnel traduisant la politique de création et de révision de
l'accès vasculaire chez l'insuffisant rénal chronique dans la phase de pré
dialyse et dans la phase de dialyse.
• Un protocole de suivi de l'accès vasculaire permettant de dépister et de
traiter précocement tout dysfonctionnement.
Dans ce cadre rentrent le suivi des performances du programme de
dialyse, les mesures de débit et de recirculation effectuées par doppler ou
d'autres méthodes d'évaluation.
• Des protocoles de soins, de surveillance et d'utilisation des accès
vasculaires seront établis répondant aux critères de bonne pratique en
vigueur. Des indicateurs de morbidité de l'accès vasculaire devront être
établis permettant de relater l'incidence des complications vasculaires et
d'apprécier l'impact de modifications des soins infirmiers sur leur
évolution. Dans ce cadre on peut ainsi évoquer le rapport annuel de la
prévalence des différents types d'accès vasculaires d'une unité (cathéters
veineux centraux, fistules artério-veineuses natives, pontages
artérioveineux), de l'incidence de complications thrombotiques et
infectieuses, de la morbidité vasculaire en termes de nombre de journées
d'hospitalisation annuelles.

 Gestion des patients à risque :

On entend par là les patients à « risques vitaux » accrus, à savoir les

patients diabétiques, les cardiaques, les vasculaires, les sujets dénutris et
les vieillards. La gestion de ce type de patients doit faire l'objet de soins et
de prescriptions spécifiques destinées à préserver la tolérance des séances
de dialyse et améliorer leur qualité de vie. Dans ce contexte, une réflexion
doit être engagée par les équipes soignantes pour définir des programmes
thérapeutiques optimaux et personnalisés de ces différents types de
patients. Cela ne fera pas l'objet de réflexion dans ce travail.

 Gestion des risques infectieux

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18 -CHRIK-

Le risque infectieux en hémodialyse doit demeurer une préoccupation

quotidienne qui dépasse largement le cadre de la transmission des virus de
l'hépatite (B, C, Δ). Il regroupe les risques viraux (hépatites, VIH, etc.),
bactériens (communautaires, nosocomiaux) au sens le plus large du terme
et s'étend actuellement d'autres agents contaminants mal connus (prions,
par exemple). La prévention dans ce domaine doit répondre aux
recommandations et aux indications retenues par les instances sanitaires
habilitées. Cette prévention concerne les patients en premier lieu, mais
également le personnel soignant qui joue le rôle de vecteur et de sujet
potentiellement contaminable. Nous ne reprendrons pas ici les
recommandations habituelles (hygiène, désinfection, isolement) et
précautions universelles qui doivent être mises en place et suivies
scrupuleusement. En revanche, nous insisterons sur le risque potentiel que
peut représenter le dialysat par sa contamination bactérienne. Les risques
microbiologiques véhiculés par le dialysat se sont longtemps résumés à
ceux de réactions pyrogènes per- ou post-dialytique. A l'heure actuelle,
ces risques s'exercent à l'échelon moléculaire par passage sanguin
transmembranaire de dérivés bactériens à capacité pro-inflammatoire et
potentiellement impliqués dans la genèse de l'amylose-β2M des «vieux
dialysés». Dans ce contexte, il apparaît ainsi logique de préconiser
l'utilisation de dialysat ultra pur, c’est-à-dire stérile et apyrogène.

 Gestion des déchets en dialyse

La gestion des déchets en hémodialyse fait l'objet d'une réglementation

stricte. La mise en pratique de cette réglementation doit faire l'objet d'un
suivi et d'un protocole parfaitement codifié et établi en collaboration avec
les comités d'hygiène concernés. Cela intéresse, d'une part la destruction
des produits dits « contaminés» ayant été en contact avec le sang des
patients et devant suivre une filière spécifique (sacs, bacs, circuits) les
conduisant à une incinération, d'autre part le rejet de produits polluants
(désinfectants ou détergents) utilisés dans le traitement d'eau ou des
générateurs d'hémodialyse qui doivent être drainés dans des circuits
spécifiques afin de préserver l'environnement.

3- Procédure d’assurance qualité et

d’amélioration continue de qualité

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19 -CHRIK-

La mise en place d'un dispositif d'assurance qualité en hémodialyse est

destinée à améliorer de façon constante la qualité des soins apportés aux
patients. Cette démarche repose sur une utilisation optimale des moyens
disponibles et sur une intégration progressive des connaissances acquises
et des progrès techniques obtenus dans le domaine. Cette problématique
comporte une double dimension: une dimension individuelle, qui consiste
à s'assurer que le patient traité satisfait aux critères de qualité définis par
les standards admis; une dimension globale, qui consiste à vérifier qu'un
groupe de patients traités dans une unité de dialyse (ou dans plusieurs
unités) répond aux standards de référence établis et que la morbi-mortalité
ajustée sur une échelle de comorbidité reste dans les limites optimales.

3.1 Echelon individuel

Confirmer le caractère adéquat à court et moyen terme du programme

de dialyse pour un patient ne peut pas être établi sur un paramètre unique.
Cela repose nécessairement sur l'utilisation d'une série de « critères cibles
» rappelés plus haut et traduisant une très forte probabilité de succès. Dans
la démarche assurance qualité, il importe dès lors de préciser les
conditions de mesure ou de calcul de ces paramètres, de définir la
périodicité de leur contrôle, d'en faire une analyse critique, d'apporter des
mesures correctives en cas de dérives et d'archiver l'ensemble de ces
données dans une base appropriée. A ce stade de la
Démarche, la procédure peut ainsi être simplifiée et réduite à une liste de
contrôle de type « check list» présentée sous forme d’échelles analogiques
pour chacun des critères retenus et comportant des plages de valeurs
optimales.

3.2 Echelon global

Evaluer la qualité de soins apportée à un collectif de patients traités

dans une unité de dialyse est également difficile. Elle repose sur
l’utilisation d’une série de critères. Dans cette perspective, plusieurs
catégories d'informations sont nécessaires pour juger l'activité et les
performances d’une unité de dialyse, nous ne ferons qu'évoquer les
principales :
Les données démographiques de l'unité sont intéressantes pour juger de
l'activité globale liée aux mouvements des patients. Elles peuvent être
établies sur la base d'une période d'observation annuelle. Elles doivent
comporter les données nécessaires au calcul des patients prévalents
(nombre de patients traités), des patients incidents (nombre de nouveaux
patients admis), des patients sortant, nombre de patients transférés dans

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d'autres structures ou unités, nombre de transplantés et nombre de patients

décédés.
La stratification des patients hémodialysés définie en fonction de l'âge et
des pathologies associées (comorbidité) est nécessaire à l’évaluation des
résultats en termes de morbidité et de mortalité. Il apparaît donc
indispensable d'utiliser une échelle permettant de regrouper les patients en
catégories homogènes de risques. Les travaux récents de Khan indiquent
qu'une classification simple des patients basée sur des paramètres
cliniques a une très haute valeur prédictive de survie. Cette classification
établissant trois niveaux de risques vitaux (faible, moyen, haut risque)
devrait être a priori retenue pour servir de base de comparaison.
La morbidité d'une unité est habituellement établie à partir du nombre
d’hospitalisations annuelles et de la durée moyenne d'hospitalisation
exprimée en jours-an. Dans ce cas il suffit de définir des motifs
d'hospitalisation obtenus à partir du PMSI par exemple pour appréhender
les causes principales.
La mortalité brute des patients d'une unité peut être facilement calculée à
partir du rapport-nombre de patients décédés sur nombre moyen de
patients traités dans l'unité pendant l'année écoulée. Cette mortalité doit
être naturellement exprimée en fonction des catégories de risques.
La qualité proprement dite du programme de dialyse devrait
Être évaluée dans ce cas en utilisant, non pas les valeurs absolues des «
valeurs-cibles » précitées mais plutôt le pourcentage de patients traités
dans l'unité atteignant ces cibles. A cela il faudrait ajouter des indicateurs
complémentaires à savoir, le pourcentage de patients traités par
antihypertenseurs (en fonction du nombre d'antihypertenseurs utilisés), le
pourcentage de patients traités par érythropoïétine et la dose moyenne, le
pourcentage de patients traités par vitamine D et le pourcentage de
patients recevant une supplémentation nutritionnelle entérale ou
parentérale.
Cette liste n'est évidemment pas limitative, elle est destinée à montrer
que certains indicateurs complémentaires sont nécessaires pour mieux
appréhender la qualité des soins et des pratiques médicales dans
l'évaluation des résultats obtenus en hémodialyse.

Conclusion
La procédure d’assurance qualité s’applique parfaitement au
traitement de suppléance extra-rénal par hémodialyse. Bien utilisée, cette
approche devrait permettre une gestion optimale de l’hémodialyse et
améliorer la qualité des soins et les résultats des patients hémodialysés.
Elle s’intègre parfaitement dans le concept d’hémodialyse adéquate ou

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efficace qui demeure la clé de voute de la qualité et de la survie des

hémodialysés.

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4-Cadre de référence

Fig.1 : Le cadre de référence

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2ème partie :

Phase
Méthodologiqu
e

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I-Type de recherche :

Cette recherche est de type descriptif qualitatif visant de mettre en

évidence les facteurs influençant la qualité des prestations infirmières au
niveau du service d’hémodialyse afin de proposer quelques suggestions
pouvant contribuer à son amélioration.

II-Population cible :
Tous les infirmiers (ère)s exerçant au service d’hémodialyse CHRIK,
ainsi que tous les hémodialysés.

III-Echantillonnage :
Dans cette recherche, nous avons travaillé sur toute la population cible
(infirmiers (ère)s et malades).

IV-Description du milieu d’étude :

1- Présentation d’hôpital IBN AL KHATIB

Le centre hospitalier IBN AL KHATIB est un hôpital pavillonnaire

construit sur une superficie de 12ha dont 16000m² sont couverts.

Il a été construit en 1912 et a connu plusieurs modifications au fil des

années, dont les plus importantes sont celles de son changement de

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vocation, puisqu’il a connu a partir de 1991 une mutation à un hôpital

général préfectoral puis à un hôpital régional.

L’hôpital IBN Al KHATIB qui fonctionne depuis 1998 selon le mode

de gestion SEGMA, composé de 10 bâtiments abritant 10 disciplines
hospitalières dont :

Le service de médecine
Le service d’endocrinologie
Le service de pneumologie
Le service de cardiologie
Le service des urgences
Le service de neurochirurgie
Le service de neurochirurgie infantile
Le service de chirurgie générale
Le service d’hémodialyse
Le service de maternité
Deux services techniques auxiliaires
Un service d’appui (centre de diagnostic)

 CHRIK dispose d’un personnel qui sera présenté dans le tableau au-
dessous :

Catégorie Nombre

Médecin Généraliste 14 56
Spécialiste 42
Infirmier 196
Administrateur 20
Personnel de soutien 29
Ingénieurs 03
Assistant médical 01
Tableau n°1 : Les ressources humaines de CHRIK.

 CHRIK présente une capacité litière de 358 lits.

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2-Présentation du lieu d’étude

a) Situation de l’offre en dialyse

Au Maroc, le nombre de centres d’hémodialyse est passé d’un seul

centre en 1981 à 89 en 2003 et à 114 à la fin de l’année 2005 pour
s’augmenté à :

 135 centres de dialyse en 2009, dont 54 relèvent du Ministère de la santé

(soit 40% des centres)
 1651 générateurs dont 701 appartiennent au Ministère de la Santé (soit
42% des générateurs).
 6114 malades pris en charge dont 2795 au niveau des structures du
Ministère de la Santé (soit 45% des malades).
 3000 malades inscrits dans les listes d’attente.

b) Présentation du service d’hémodialyse

Croquis présentant la conception architecturale

Du service d’hémodialyse -CHR-
IBN AL KHATIB _FES_

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
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Fig.2 : Conception architecturale de service d’hémodialyse –CHRIK-

Le centre d’hémodialyse été inauguré au sein de l’CHRIK en juin

2007 par le ministre de la santé, ce centre été réalisé en partenariat avec
des bienfaiteurs avec un cout global de 3300000 Dh.

Outre une capacité litière fonctionnelle de 05, ce centre permettra

ainsi de prendre en charge un total de 20 patients et dispose de
05génerateurs, une salle de traitement d’eau et autre équipements.

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Personnels : +01 Néphrologue

+01 Infirmier chef

+05 Infirmiers (02 en formation)

+01 Femme de ménage

Locaux : Equipements :
+Salle d’hémodialyse +Equipements pour
+Salle de traitement traitement d’eau
d’eau
+10 lits
+Salle de repos
Présentation +05 générateurs
+Salle d’attente
du service +01 autoclave
+03 bureaux d’hémodialyse
+01 bouteille
+02 Vestiaires
d’oxygène
+04 toilettes

+02 Salles
communicantes pour
pharmacie

Organisation :
 planning activités : +Médecin+Infirmier chef (Plein-temps).

+Infirmiers : Du 07H à 18H tout les jours sauf Mercredi.

 Missions : +traitements des patients atteints d’IRC.

+Formation des médecins des autres centres d’hémodialyse.

 Bilan : +20Patients.

+Ratio : 04patients/Générateurs.
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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
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Fig.3 : Présentation du service d’hémodialyse de CHRIK

V-Méthode de collection des données :

Ce sont des moyens déployés afin d’aboutir au but de notre étude
qui sont comme suit :

Des données cliniques, biologiques et thérapeutiques des malades

hémodialysés.
Un questionnaire fermé, auto administré auprès des infirmiers
(ère)s au lieu d’étude contenant des questions directes.

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3ème partie :

Phase
empirique

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I) Présentation et analyse des résultats

Données cliniques, biologiques

et thérapeutiques des malades
hémodialysés

1) Caractéristiques générales de la population

cible :

Notre étude a concerné tous les patients hémodialysés au niveau du

service d’hémodialyse de CHRIK de Fès dont le nombre est de 19.

Age Sexe Total Pourcentage

M F
0-26 2 0 2 10%
26-40 3 4 7 40%
41-60 1 3 4 20%

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61-80 1 4 5 25%
>80 0 1 1 5%
Total 7 12 19 100%

Pourcentage 40% 60% 100%

Tableau n°2 : Répartition des patients hémodialysés selon l’âge et le sexe

Graphique n°1: Répartition des patients selon l’âge

Répartition des patients selon l'age

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
0_26 26_40 41_60 61_80 >80

Commentaire :
L’âge des patients varie entre 18 et 86 ans, et la tranche [26_40] est la
plus prédominante avec un pourcentage de 40%, suivi par celle de
[61_80] ,ensuite, la tranche [41_60], puis la tranche [0_26] et enfin la
tranche [>80].

Graphique n°2 : Répartition des patients selon le sexe

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Répartition des patients selon le sexe

Homme Femme

40%

60%

Commentaire :
Le graphique ci-dessus montre que le sexe féminin (60%) est plus
répondu que le sexe masculin (40%).

Néphropathie causale Effectif Pourcentage

Indéterminée 9 48%
Diabète 4 22%
Reflux-vésico-urétral 1 5%
Vascularité 1 5%
Néphro-angiosclérose 1 5%
Néphrocalcinose 1 5%
Intoxication 1 5%
Néphropathie interstitielle 1 5%
Total 19 100%
Tableau n° 3: Répartition des patients selon la néphropathie causale

Commentaire :
Selon le tableau, nous constatons que l’IRCT est d’origine inconnue
chez 48% des patients, le diabète vient en 2éme place avec un pourcentage
de 22%, alors que d’autres maladies représentent ensemble un pourcentage
de 30%.

2) Les paramètres de surcharge :

Graphique n°3 : Equilibre tensionnel

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Equilibre tensionnel

Bithérapie TTT anti-hypertenseur sans TTT

11%
5%

84%

Comme
ntaire :
A la suite du diagramme on retient que 84% des patients sont
normotendus, alors que 16% nécessitent ttt anti hypertenseur dont 11% sous
monothérapie et 5% seulement sous bithérapie.

Graphique n°4 : Répartition des patients selon l’ICT

Répartition des malades selon l'ICT

≥50
47% ≤50
53%

Commentaire :
D’après le diagramme ci-dessus nous constatons que plus de 53% des
malades ont un ICT ≤50%, en revanche, 47% ont un chiffre ≥50 de cet
indice.

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3) Bilan hématologique :
Graphique n°5 : Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine

Taux d'hémoglobine (g/l)

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
<7 07_10 10_12 >12

Commentaire :
A la lumière de ce diagramme on voit que :

 Presque 11% des patients ont un taux d’Hb inférieur a 7g/l

 Presque 73% des patients ont un taux d’Hb entre 7 et 10g /l
 Presque 05% des patients ont un taux d’Hb entre 10 et 12g/l
 Presque 11% des patients ont un taux d’Hb supérieur a 12g/l

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Graphique n°6 : Pourcentage des malades sous ttt d’EPO

pourcentage des malades sous ttt d'epo

11%

OUI
NON

89%

Commentai
re :
D’après ce diagramme, la majorité des patients sont sous ttt d’EPO.

4) Bilan phospho-calcique :
Graphique n°7 : Répartition des malades selon le taux de la calcémie

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Répartition des malades selon taux de la calcémie en mmol/l

<90 90-100 >100

11%
39%

50%

Comment
aire :
Du diagramme, il ressort que :

 La moitié des hémodialysés ont une calcémie entre 90 et 100mmol/l

 11% des hémodialysés ont une calcémie inférieure à 90mmol/l
 39% des hémodialysés ont une calcémie supérieure à100mmol/l

Graphique n°8 : Répartition des patients selon la phosphorémie

Répartition des patient selon le taux de phosphorémie

≥45

<45

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%

Comme
ntaire :
On voit clairement que plus que 70% des malades ont une
phosphorémie supérieure ou égale à 45mmol et que 26% des patients ont un
taux inférieur à 45mmol/l.

Graphique n°9 : Répartition des patients selon le taux du PAL

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Répartition des malades selon le PAL

>400

200-400

<200

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00%
Comme
ntaire :
Les résultats recueillis dans ce diagramme montrent que :

 47,36% des patients ont une PAL inférieur à 200

 Alors que 52,62% des patients ont une PAL>200 dont :
 42,10% entre 200 et 400
 10,52% supérieur à 400

Graphique n°10 : Répartition des patients selon le taux du PTH

Répartition des malades selon le taux du PTH (pg/ml)

<300
10%

Non fait
42% 300-1000
26%

>1500
11%
1000-1500
11%

Commentaire :
La PTH a été faite chez 58% des patients dont :

 26% ont un taux entre 300 et 1000 pg/ml

 10% ont un taux entre 1000 et 1500
 10% ont un taux supérieur à 1500
Alors que l’examen n’est pas fait chez 42% des patients.

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Graphique n°11 : Répartition des patients selon le taux de la réserve

alcaline

Répartition des patient selon le taux LA résérve alcalinE

Non fait 5.26%

24_27 31.57%

<24 63.15%

Comme
ntaire :
D’après le diagramme, on constate que la majorité des patients ont un
taux de la réserve alcaline inferieure à 24%, tandis que 31% des patients ont
un chiffre de 31,57%.

Graphique n°12 : Répartition des patients selon le taux de la kaliémie

Répartition des patient selon le taux de

kaliémie en mmol/l

32%

<5,5 >5,5

68%

Comment
aire :
Les résultats obtenus montrent que la plupart des patients (68%) ont
une kaliémie supérieure à 5,5mmol/l.

Graphique n°13 : Répartition des patient selon le Kt/V

I.F.C.S Fès / Section : Infirmier polyvalent/ promotion : 2007-2010

 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
40 -CHRIK-

Répartition des patients selon le KT/V

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
≤1,20 >1,20

Commentaire :
A la lumière de ce diagramme on voit que presque 80% des patients
ont une KT/V supérieure ou égale 1,20 et 20% seulement des patients ont
une KT/V inferieure à 1,20.

5) Equilibre nutritionnel:
Graphique n°14 : Répartition des patients selon la Protidémie
Répartition des patients selon le taux de la protidémie

<60 5%
60-80 >80
16%

79%
Comme
ntaire :
D’après le diagramme, la plupart des patients ont un taux de
protidémie entre 60 et 80, alors que 5% seulement ont un taux inférieur à
60% et 16% ont un taux supérieur à 80.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
41 -CHRIK-

Questionnaire
1) Caractéristiques générales de la population
cible :

Notre étude a concerné tous les infirmiers travaillant au service

d’hémodialyse de l’CHRIK de Fès qui sont au nombre de 6 infirmiers.

Diagramme n°15 : répartition des infirmiers en hémodialyse selon le

sexe.

Commentaire :
Du diagramme ci-dessus, on la majorité du personnel infirmier au
service et féminine (83% du féminin pour 17% du masculin).

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
42 -CHRIK-

Graphique n°16 : Répartition des infirmiers selon le grade

Comm
entaire :
Nous constatons que 66% des infirmiers sont diplômés d’état, et34%
ne le sont pas.

Graphique n°17 : Répartition des infirmiers selon le niveau

d’étude

Commentaire :
Nous constatons que presque 80% des infirmiers ont un niveau
d’études secondaires, et 20% ont un niveau d’études universitaire.

Graphique n° 18: Répartition du personnel infirmier selon l’ancienneté

au service.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
43 -CHRIK-

Commentaire :
Le diagramme montre que 50% des infirmiers ont moins de 2 ans du
travail dans le service, et 50% ont plus de 2ans.

Graphique n°19: formation continue des infirmiers en hémodialyse

FORMATION CONTINUE
Si nécessaire Systématiquement
20%

80%

Commentaire :
À partir du diagramme, on remarque que:

67% du personnel enquêté ont reçu une formation continue en hémodialyse.

33% n’ont reçu aucune formation.

Graphique n°20: Question sur l’efficacité de cette formation

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
44 -CHRIK-

Commentaire :
D’après ce diagramme 75% du personnel qui a-t été formé ont trouvé
que cette formation était efficace, contre 25% qui ont vue qu’elle
insuffisante.

2) Conditions du travail
Graphique n°21 : Fréquence de changement des gants

CHANGEMENT DES GANTS

NON

OUI

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Commentaire :
Le diagramme ci-dessus montre que la totalité (100%) des infirmiers
du service change les gants entre chaque patient.

Graphique n°22 : Utilisation des casaques et bavettes

I.F.C.S Fès / Section : Infirmier polyvalent/ promotion : 2007-2010

 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
45 -CHRIK-

UTILISATION DES CASAQUES et/ou BAVETTES

OUI NON
17%

83%

Commentaire :
Nous constatons, selon ce diagramme, que la plupart du personnel infirmier
(83%) n’utilise pas des casaques et /ou bavettes au cours des gestes
quotidiens

Graphique n°23 : Fréquence de changement des blouses /semaine

FREQUENCE DE CHANGEMENT DE BLOUSE/SEMAINE

3
2.5
Series1
2 50%
1.5 33%
1 17%
0.5
0
Une fois Deux fois Trois fois ou plus

Commentaire :
L’enquête a montré que :

 50% des infirmiers changent leur blouse une fois/semaine.

 17% des infirmiers changent leur blouse deux fois/semaine.
 33% des infirmiers changent leur blouse trois fois/semaine.

Graphique n°24 : La connaissance et le respect des règles d’asepsie

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
46 -CHRIK-

CONNAISSANCE ET RESPECT DES REGLES D'ASEPSIE

NON 0%

OUI 100%

Commentaire :
Ce diagramme montre que la totalité des infirmiers du service
connaissent bien et respectent les règles d’asepsie.

3) Gestion de la séance d’hémodialyse

Graphique n°25 : Actes réalisé avant la séance d’hémodialyse
100%

90%

80%

70%

60%

50% OUI
NON
40%

30%

20%

10%

0%
POIDS T° TA debout TA couché
Commentai
re :
Les résultats montrent qu’avant une séance d’hémodialyse que:

 Tous les infirmiers prennent le poids avant la séance.

 80% des infirmiers ne prennent pas la T° avant la séance.
 Tous les infirmiers prennent la TA couchée, mais en contre partie, ils
négligent la TA debout.

Graphique n°26 : Examen de l’abord vasculaire

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
47 -CHRIK-

Examen de l'abord vasculaire

Systématiquement

Si nécessaire

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Series1
Comment
aire :
Le diagramme révèle que presque 80% du personnel infirmier,
examinent systématiquement l’abord vasculaire des patient hémodialysés,
cependant presque 20% ne l’examinent que si nécessaire.

Graphique n°27 : Surveillance durant l séance d’hémodialyse

ACTES REALISES DURANT LA SEANCE

100%
80%
60%
40%
20% OUI
0% NON
V
r

it
T°

eu

cu

A
l'F
at

cir
ér

de
de
én

se
eg

on

ta
ati
rl

os
pa

ém
ul
ag
és

'h
co
ch

d
ce
de
ffi

lan
sa

s
ne
re

eil
Sig
èt

rv
m

Su
ra
Pa

Commentaire :
On voit que :

 80% du personnel infirmier ne prennent pas la T° durant la séance

d’hémodialyse et que 20% la prennent.
 60% du personnel infirmier surveille les paramètres affichés par le
générateur.
 Tout le personnel infirmier surveille les signes de coagulation et
l’hémostase de la FAV.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
48 -CHRIK-

Graphique n°28 : Participation du malade dans la manœuvre de

l’appareil

PARTICIPATION DU MALADE DANS LA MANOEUVRE DE

L'APPAREIL
NON
33%

OUI
67%

Comm
entaire :
Le graphique montre que 67% des patients participent à la manœuvre
du générateur.

4) Hémodialyse et la vie personnelle

Graphique n°29 : Retentissement négatif du travail en hémodialyse
sur la vie personnelle

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
49 -CHRIK-

Retentissement négatif du travail sur la vie personnel

OUI NON

50% 50%

Commen
taire :
Le graphique montre que le travail au niveau du service
d’hémodialyse retentit mal sur la vie personnelle de la moitié du personnel
infirmier

II) Discussion
1) Interprétation des résultats et synthèse
1.1 Les données cliniques, biologiques et
thérapeutiques
Cette étude a touché 19 patients hémodialysées au centre
d’Hémodialyse.

 Les résultats de l’étude ont montré que la population touché est

relativement jeune (50% sont <40ans), et le sexe le plus touché est
le sexe féminin.
 L’IRC est souvent d’origine inconnue (48%), cependant 22% des
patients ont contracté cette maladie à cause du diabète (6% de type
I, 16% de type II) sans négliger d’autres néphropathies.
 La majorité des cas d’IRC présentent un équilibre tensionnel
(84%).
 Vu le bilan hématologique il est évident que l’IRC entraine une
diminution d’Hb chez la plupart des IRC, cette diminution
compensée par un traitement à base d’EPO, donc la correction
d’anémie qui est un critère essentiel de la dialyse adéquate est
assurée.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
50 -CHRIK-

Concernant le bilan phosphocalcique :

 Pour le calcium 50% des patients hémodialysés ont une calcémie

normale, 39% ont une hypercalcémie et le reste (11%) présente
une hypocalcémie.
 73,68% des patients hémodialysés présentent une
hyperphosphérimie et le reste garde toujours une phosphérimie
normale.
 Pour la PTH, parmi ceux qui ont fait le dosage, il y a que 10% qui
ont une PTH normale, le reste présente une élévation de la PTH.
 Le dosage de la PAL chez les patients hémodialysés démontre que
presque la moitié d’eux maintiennent une PAL normale.
 Plus que la moitié des patients hémodialysés présentent une
hyperkaliémie.
 Pour le bilan nutritionnel, 79% ont une protidémie normale.
 L’élévation du taux de Kt/V pour la plupart des patients témoigne
leur état normal.

1.2 Questionnaire
Apres la présentation des résultats obtenus du questionnaire destiné
aux infirmiers du service d’hémodialyse du CHRIK, il parait logique de
procéder à une synthèse globale approfondie de ses données afin de tirer au
mieux les renseignements.

 Concernant la formation continue ; 33% du personnel infirmier du

service n’ont pas bénéficié d’une formation continue en matière
d’hémodialyse.
Les infirmiers ayant reçu cette formation affirment qu’elle
n’était pas suffisante.

 100% des infirmiers respectent les règles d’asepsie générales

(désinfection, changement des gants…)
 Cependant, 50% du personnel infirmier ne change leurs blouses
qu’une fois par semaine, ainsi la non utilisation des casaques et des

I.F.C.S Fès / Section : Infirmier polyvalent/ promotion : 2007-2010

 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
51 -CHRIK-

bavettes, menace les abords veineux (surtout le cathéter veineux)

par des complications telles que l’infection.

 Concernant la gestion de la séance d’hémodialyse ; 100% du

personnel infirmier assurent tous les gestes nécessaires au
branchement, la surveillance et au débranchement d’un patient
hémodialysé.

 Prise du poids
 Prise de la TA couchée
 Surveillance des paramètres affichés par le générateur
 Signes de la coagulation du circuit et la surveillance
d’hémostase de la FAV
Cependant, on constate que la T° n’est pas prise par la majorité
des infirmiers malgré son importance connue comme signe de
l’infection. On constate aussi que les infirmiers négligent la prise
de la TA debout.

 50% des infirmiers au niveau du service d’hémodialyse rencontrent

des problèmes dans leur vie personnelle à cause de leur travail
(vacances, Aïd, la première séance commence tôt…).

1.3 Rôle infirmier dans l’application de la qualité

Rôle infirmier dans le respect des règles d’asepsie :

 Assurer une bonne hygiène des patients

 Effectuer un lavage correct des mains avant chaque acte
 Utilisation des masques de type chirurgicale pour la ponction, des
lunettes et blouses.
 Utilisations des champs et des gants stériles.
 Ne laisser jamais le patient participer à la manipulation du
générateur pour éviter l’infection.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
52 -CHRIK-

Rôle infirmier dans la gestion et surveillance d’une

séance d’hémodialyse :

 Organisation de la séquence des gestes lors de soins.

 Prise de poids avant et après chaque séance d’hémodialyse et
respecter la notion du poids sec.
 Prise de la TA en position couchée comme en position debout et la
surveiller toutes les ½ heures.
 Prise de la température corporelle vu son importance dans le
dépistage de l’infection.
 Surveiller les paramètres affichés par le générateur et savoir les
interpréter.
 Surveiller le point d’insertion : pas de douleur, pas de rougeur, pas
d’écoulement
 Surveiller le trajet veineux : pas de douleur, pas d’induration
 Surveiller cathéter et tubulures : fixées, pas de coulures, pas de
tension.
 Prise en charge correcte des problèmes rencontrés.

Rôle infirmier dans le suivi de l’état hématologique

 Mettre en place un suivi périodique du taux d’hémoglobine et

prévoir une procédure d’alerte en cas de dérivation du taux
d’hémoglobine hors des bornes fixées.
 Administration d’EPO et réajustassions en termes de dose, voie
d’injection et fréquence hebdomadaire

Rôle infirmier dans le suivi de l’équilibre

phosphocalcique

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
53 -CHRIK-

Le contrôle de l’équilibre phosphocalcique (Ca²+, pH, PTH, PAL,

réserves alcalines) est très important car il permet de prévenir au long terme
les complications osseuses et cardiovasculaires du dialysé, donc il faut :

 Préciser les conditions de prélèvements et méthodes de dosage

adéquates.
 Pour chacun des éléments.
 Etablir une périodicité des mesures.
 Etablir un suivi dans le temps de ces valeurs.
 Mettre en place une procédure d’alerte en cas d’une dérivation
prolongée hors des bornes fixées.

Rôle infirmier dans le suivi de l’équilibre nutritionnel

 Surveillance du taux des protides périodiquement.

 Assurer une prise en charge adaptée et personnalisée.

Rôle infirmier dans le suivi de l’équilibre potassique

 Définir un niveau optimal et personnalisé des valeurs de kaliémie

pré et post dialytique.
 Etablir un schéma périodique du suivi.
 Mettre en place une procédure d’alerte pour corriger les
dyskaliémies.
 Assurer une prise en charge nutritionnelle adaptée.

Informations et conseils pour les patients

 Le patient doit être informé ainsi que tout le personnel médical et

paramédical susceptible d’intervenir.
 Un document officiel pourrait être une aide pour le patient IRC
dans son parcours médical et paramédical stipulant la nécessité de
protection du réseau veineux et périphérique ainsi que les
dernières analyses biologiques et nutritionnelles.
 Ne pas dormir si possible durant la séance d’hémodialyse.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
54 -CHRIK-

 Au moindre changement au niveau de la peau, venir

immédiatement au centre d’hémodialyse.
 Appliquer une crème hydratante régulièrement sur la peau et ne
pas porter du poids lourds avec les membres supérieurs.
 Hygiène corporelle, alimentaire, vestimentaire, est nécessaire.

2) Recommandations

Le mot « Qualité » signifie un résultat optimal, ce qui oblige le

personnel infirmier à pratiquer des prestations d’une façon correcte,
cependant, on propose, ci-après des recommandations qui nous
apparaissent utiles à entreprendre :

 Assurer une formation continue pour chaque personnel infirmier

qui vient d’être affecté au niveau du centre d’hémodialyse
CHRIK.
 Mettre à jour les connaissances du personnel infirmier concernant
les actualités en matière de qualité d’hémodialyse.
 Faire participer le personnel infirmier en hémodialyse aux
séminaires et aux conférences entamant tout sujet en rapport avec
l’hémodialyse.
 Augmenter le nombre des infirmiers au service.
 Mettre en disposition les produits de désinfection, casaques,
blouses…etc.
 Augmenter le nombre de machines (générateur)

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
55 -CHRIK-

 Prévoir un générateur de secours.

 Procéder à un mode de travail en équipe.

Conclusion

Au terme de ce travail, nous avons conclu qu’il y a des interactions

complexes entre plusieurs facteurs rendant insatisfaisante la qualité des
prestations infirmières en hémodialyse et limitant aussi la production et la
rentabilité du service d’hémodialyse de CHRIK.

Malgré les contraintes et les difficultés conformées durant notre

recherche, nous avons essayé de proposer quelques recommandations,
jugées utiles et qui peuvent être efficaces à fin d’améliorer la situation
actuelle et de proposer quelques pistes de solutions.

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
56 -CHRIK-

Ces dernières toucheront toute l’équipe soignante composée des

médecins, personnel infirmier, équipe gestionnaire et administrative et bien
sur notre centre d’intérêt qui est le patient hémodialysé.

A la fin, nous espérons que notre travail aidera à résoudre cette

problématique et qu’il sera le point initial des autres recherches touchantes
les volets non traités dans ce modeste travail.

Annexes
I.F.C.S Fès / Section : Infirmier polyvalent/ promotion : 2007-2010
 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
57 -CHRIK-

QUESTIONNAIRE
Sujet : Qualité des prestations infirmières au service
d’hémodialyse

1-Identification du personnel :
 Sexe : M : F :
 Age :
 Grade :
 Niveau d’étude : Lycée Université
 Ancienneté au service :

2-Formation de base :
 Avez-vous reçu une formation continue concernant
l’hémodialyse ?
Oui Non

I.F.C.S Fès / Section : Infirmier polyvalent/ promotion : 2007-2010

 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
58 -CHRIK-

 Si oui, estimez vous que cette formation est-elle

suffisante ?
Oui Non

3-Condition de travail :
 Fréquence de changement de blouse /semaine :
Une fois Deux fois Trois fois ou
plus
 Utilisez-vous une casaque (sur blouse) ?
Oui Non
 Utilisez-vous un masque (bavette) ?
Oui Non
 Connaissez-vous les règles d’asepsie ?
Oui Non
 Respectez-vous les règles d’asepsie dans chaque acte ?
Oui Non
 Effectuez-vous le lavage des mains avant et après chaque
acte ?
Oui Non
 Travaillez-vous avec des gants stériles ?
Oui Non
 Changez-vous les gants entre chaque patient ?
Oui Non

4-Gestion de la séance d’hémodialyse :

 Quels sont les actes que vous faites avant chaque séance ?
 Poids : Oui Non
 Température : Oui Non
Debout : Oui Non
 TA :

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
59 -CHRIK-

Couché : Oui Non

 Examinez-vous systématiquement l’abord vasculaire de
chaque malade ?
Oui Non
 Apportez-vous les données de chaque malade dans le
cahier de surveillance ?
Oui Non
 Effectuez-vous la désinfection du générateur ?
Oui Non
 Vous faites participer le malade dans la manœuvre
(branchement, débranchement) de l’appareil ?
Oui Non
 Durant la séance, vous surveillez :
 TA : Toute une ½ heure
Chaque heure
Chaque 2 heures
Branchement et débranchement
 T° : Oui Non
 Les paramètres affichés par le générateur
  Oui Non
 Les signes de tolérance
Oui Non
 Signe de coagulation de circuit
Oui Non
 S’assurez-vous de l’hémostase de l’FAV ?
Oui Non
 Faites-vous l’éducation des malades sur :
-Le régime : Oui Non
-Le traitement : Oui Non

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
60 -CHRIK-

5- Hémodialyse et la vie personnelle :

 Est-ce-que le travail en hémodialyse a un retentissement

négatif sur votre vie personnel ?

Oui Non

Tableau des données générales :

Sexe Age Poids Nombre Duré de Membrane Néphropathie
de séance de dialyse causale
séance

Malade : 1 F 45 ans 74 kg 2 F/S 5H F8 Vascularité

Malade : 2 F 62 ans 89 kg 2 F/S 5H F8 Néphro-angio-

scélose

Malade : 3 F 86 ans 48 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Malade : 4 F 37 ans 63 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Malade : 5 F 35 ans 42 kg 2 F/S 4H F8 Néphropathie

Indéterminée

Malade : 6 M 33 ans 74 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Malade : 7 F 50 ans 48 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Malade : 8 F 31 ans 44 kg 3 F/S 4H F8 Néphro-calcénose

Malade : 9 M 60 ans 60 kg 2 F/S 4H F8 Diabète

Malade : 10 M 29 ans 60 kg 2 F/S 5H F8 Diabète

Malade : 11 F 29 ans 60 kg 2 F/S 4H F8 Diabète

Malade : 12 M 62 ans 74 kg 2 F/S 4H F8 Diabète

Malade : 13 F 63 ans 69 kg 2 F/S 4H F8 Intoxication

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
61 -CHRIK-

Malade : 14 F 78 ans 60 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Malade : 15 M 18 ans 42 kg 2 F/S 4H F6 Reflux vésico-

urétral

Malade : 16 M 35 ans 59 kg 2 F/S 5H F8 Indéterminée

Malade : 17 F 42 ans 56 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Malade : 18 F 68 ans 42 kg 2 F/S 4H F8 Néphropathie

interstitielle

Malade : 19 M 25 ans 72 kg 2 F/S 4H F8 Indéterminée

Bibliographie :

 Documents :

 Cours de « principes de planification et de gestion» de

l’IFCS, section IP, Ahmed KOUHIL.
 Walter Hesbeen « LA QUALITE DU SOIN
INFIRMIER», penser et agir dans une perspective
soignante, 2ème édition, Masson 2002

 Dictionnaires :

 Larousse médical
 Dictionnaire des termes techniques de médecine
20ème édition, GARNIER DELAMARE.

 Sites d’internet:

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 LA QUALITE DES PRESTATIONS INFIRMIERES EN HEMODIALYSE
62 -CHRIK-

 www.wikipédia.com
 www.santé.gov.ma
 www.momarrid.ma
 www.afidtn.com

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