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ecni 158
Item 88: Infections génitales de la femme. Leucorrhées
Plan
A. SALPINGITE AIGUË
B. LEUCORRHÉES
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une infection génitale de la femme
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Infection utéro-annexielle / IG haute
- II à une IST à chlamydia trachomatis
- Voie ascendante (IST-IU) / iatrogène
- Douleur à la mobilisation / leucorrhée
- PV-PCR / écho / NFS-CRP / hémoC
- RPC IST AFSSAPS 05 - Coelioscopie: à visée triple (D+P+T)
- C°: abcès-péritonite / GEU-stérilité - DDR / hCG / contraception
- Polycopié national:
- Tri-ABT: Rocéphine - Flagyl - - Bilan IST / partenaire / éduP
. salpingite
Doxycyline - DIU +/- ablation et culture
. leucorrhées
- Coelio: adhésiolyse /drainage /toilette - Information laparoconversion
- Pilly 2014 - MA aux IST / contraception / soleil - Leucorrhée = PV + salpingite
- CNOFG 2012 - Différencier leucorrhée physio/patho - IST cervicite: Cs contrôle J7
- AFSSAPS 2008 - Candida: blanchâtre / prurit / PV (2)
→ MHD / antifongique: ovule + crème
- Trichomonas: verdâtre / nauséabonde
→ bilan IST / ovule Flagyl® 1x/J 10J
- IST: asympt. / cervicite / bilan d’IST
→ biABT minute C3G IM + macro PO
A. SALPINGITE AIGUË / ENDOMETRITE
- Généralités
Définition
Salpingite = infection génitale haute touchant les trompes
En général bilatérale et associée à une endométrite = infection utéro-annexielle
!! Remarque: distinction infection génitale basse / haute
Infections génitales basses: vulvite / vaginite
Infections génitales hautes: cervicite / endométrite / salpingite
Epidémiologie
Infection profonde / grave / fréquente (>100 000 cas/an en France)
Facteurs de risque +++
Femme jeune (< 25ans) / niveau socio-économique défavorable
Précocité des premiers rapports sexuels / nulli ou pauciparité
Dispositif intra-utérin (stérilet) / geste endo-utérin récent
Partenaires multiples / antécédents d’IST
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Physiopathologie
Infection par voie ascendante
à la suite d’une IST +++ (85% / cf item 95)
à la suite d’une IU (cf item 93)
Infection iatrogène: sur gestes invasifs endo-utérins
Curetage / IVG / pose de stérilet
Hystérosalpingographie / hystéroscopie
Germes responsables
IST: Chlamydia trachomatis et Gonocoque +++ (tropisme cellules urétrales et endocol) / Mycoplasma
Genitalium
Bactéries de portage vaginale (anaérobies, entérobactéries, streptocoques,...) en cas d'effraction du
verrou microbiologique du col (accouchement, manouevres diagnostiques ou thérapeutiques,
malformation tumorales du col ou de l'utérus)
- Diagnostic
Examen clinique
!! Forme atypiques ou pauci-symptomatiques fréquentes
Interrogatoire
Terrain: femme jeune / FdR d’IST: rapports sexuels à risques
Prises: contraception (!! DIU: PMZ) et désir de grossesse +++
Anamnèse: geste endo-utérin ou IG basse récente / !! date des dernières règles
Signes fonctionnels
signes gynécologiques: douleurs pelviennes +++ / leucorrhées / métrorragies
signes associés: !! fièvre inconstante (1 cas /2) / signes urinaires (IU)
!! NPO: rechercher des signes fonctionnels chez le partenaire (cf IST)
Examen physique
Prise des constantes: température ++ / PA-FC / FR-SpO2
Examen gynécologique
Palpation abdominale: douleur hypogastrique à la palpation / défense (30%)
Examen au spéculum: recherche leucorrhées sales / métrorragie / cervicite
Toucher vaginal (+TR): douleur à la mobilisation utérine +/- masse latérale
Prélèvements locaux: vaginaux et endocol pour examens bactériologiques
Examen général
Retentissement: signes de gravité = défense / contracture / sepsis / choc
Orientation étiologique: IST (cervicite) ou geste endo-utérin
NPO différentiel: palpation des fosses lombaires-BU / orifices herniaires
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif / étiologique
Echographie pelvienne
Sa normalité n’élimine pas le diagnostic
Signes les plus spécifiques: signe de la roue dentée, épaississement pariétal tubaire de plus de
5mm.
Complications à rechercher:
pyosalpinx / abcès tubo-ovarien = masse latéro-utérine
pelvi-péritonite: épanchement péritonéal (cul de sac de Douglas)
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Prélèvement vaginal
Prélèvement vaginal: un avec fixation sur lame pour analyse cytologique, examen direct et
Coloration de Gram: Mycose, vaginoses, Trichomonas V ; l'autre pour les TAAN (CT, NG, MG)
Prélèvement urétral à l'écouvillon: Culture pour recherche CT et NG + Premier jet
d'urine pour TAAN (CT, NG et MG).
Le but du prélèvement vaginal est d'affirmer l'IgH (présence de leucocytes), identifier les
pathologies vaginales souvenet associées aux IgH (Trichomonas et vaginoses) et détecter NG,
CT et MG.
Prélèvements utéro annexiels (endocol, stériles, prélèvements tubo péritonéaux per opératoires)
Prélèvements endocol avec asepsie stricte: examen direct et culture pour recherche
bactéries de portage vaginale, Mycoplasme Urealyticum et Hominis, et TAAN (CT, NG et MG).
Retrait stérilet et analyse bactériologique (PMZ)
Le but des prélèvements utéro annexiels est différent des PV, il a pour but de rechercher des
bactéries de portage vaginale (commensal de la cavité vaginale qui se retrouvent dans la cavité
utérine par effraction du verrou microbiologique du col) qui peuvent être également responsable
d'IgH, le traitement est donc différent
Pour éliminer les diagnostics différentiels
hCG plasmatiques: éliminer une GEU +++ (PMZ)
ECBU: systématiques devant douleurs pelviennes
Autres axamens
Biopsie endométriale: En cas de doute diagnostique
TDM:
En cas de doute clinique et echographique, utile pour éliminer les diagnostics diffférentiels
Signes le plus spécifiques: épaississement pariétal tubaire avec réhaussement après produit
de contraste.
IRM:
Rarement disponible, uniquement en cas de doute diagnostique
Examen le plus sensible et le plus spécifique notemment avec l'utilisation de séquence de
diffusion.
Pour évaluation du retentissement
NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / CRP ↑ ++
Hémocultures +++ : systématiques si patiente fébrile
Bilan IST +++ (PMZ)
Sérologies VIH (accord) / VHB-VHC / VDRL-TPHA
!! NPO de faire le bilan IST chez le partenaire (cf item 95)
Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan bio standard: bilan rénal / bilan hépatique (cf FHC) / NFS
Bilan pré-opératoire (si coelioscopie): Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
Coelioscopie
Indications à la phase aiguë (4)
Signes de pélvi-péritonite: défense-contracture +++
Patiente jeune ou nullipare ou désir de grossesse
Abcès tubo-ovarien à l’échographie
Echec du traitement médical à J3
3 objectifs: diagnostique / thérapeutique / pronostique (cf infra)
Formes cliniques
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Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
= péri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson)
Clinique: à évoquer devant salpingite avec douleur hypochondre droit
Paraclinique: BHC = cytolyse (TA ↑) / échographie souvent normale
Confirmation: coelioscopie → adhérences inter-hépatico-diaphragmatiques
Orientation étiologique selon présentation clinique
!! Aucun tableau n’est spécifique d’une étiologique mais typiquement
Si salpingite à chlamydia: tableau atypique / pauci-symptomatique
Si salpingite à gonocoque: tableau bruyant avec leucorrhées purulentes
Diagnostics différentiels (cf item 292)
Causes gynécologiques: GEU / endométrite / ASP / nécrobiose aseptique
Causes digestives: appendicite / diverticulite / colite inflammatoire
Causes urologiques: PNA / colique néphrétique
- Complications
Complications aiguës
Abcès pelvien: de la trompe (pyosalpinx) / de l’ovaire / du cul-de-sac
Abcès tubo ovarien ++:
Drainage si taille sup à 3cm (sous TDM, voie transvaginale ou voie chirurgicale)
Antibiothérapie: Ceftriaxone + Metronidazole + Doxycyline ou Oloxacine + Metronidazole.
Pelvi-péritonite aiguë: fièvre élevée et contracture (cf item 275)
Sepsis +/- choc septique +/- décès (cf item 104)
Complications tardives
Stérilité tubaire +++ : 1ère cause de stérilité tubaire / 12% (cf item 29)
Grossesse extra-utérine +++ : principal FdR de GEU (cf item 18)
Avortement spontané précoce: car endomètre séquellaire (cf item 17)
Algies pelviennes chroniques: cause mal déterminée (15% des cas)
Salpingite chronique: si Tt mal conduit ++ / le plus souvent asymptomatique
Récidive: 20% des cas (défaut d’observance / recontamination / partenaire)
- Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en gynéco-obstétrique si signe de gravité
Prise en charge en ambulatoire possible avec antibiothérapie PO et/ou IM (aucun avantage à
l'hospitalisation dans les formes non graves - CNGOF 2012)
Pose VVP / maintien patiente à jeun / bilan pré-opératoire
!! si coelioscopie: informer du risque de laparo-conversion et de salpingectomie (PMZ)
Tt symptomatique
Tt antalgique: paracétamol IV +/- antispamodique (spasfon)
AINS après 48h d’ABT efficace (discuté: pour limiter les adhésions inflammatoires)
Tt médicamenteux = antibiothérapie
Bi-ABT / à diffusion intra-cellulaire / active contre [chlamydia, anaérobies et gonocoque]
Pilly 2014 - SPILF
Schéma 1: Ceftriaxone IM ou IV (Rocéphine®) + doxycycline PO + Metronidazole (Flagyl®)
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Schéma 2 : Céfoxitime ou Cefotetan (Céphamycine) + Doxycycline
Puis: adaptation secondaire à l’ABG / relais PO après 48h d’apyrexie / durée = 14 à 21 jours
CNGNOF 2012
Schéma 1: Olfxacine (Oflocet®) + Metronidazole (Flagyl®) +/- Ceftriaxone (Rocéphine®) une
injcetion IM si frte suspicion Gonocoque ou résultats bactériologiques.
Schéma 2: Ceftriaxone IM ou IV (Rocéphine®) dose unique + doxycycline PO + Metronidazole
(Flagyl®)
Discordance CMIT et CNGOF, le CNGOF préconise l'utilisation de l'Oflocet en première intention
alors qu'il y a 50% de résistance du gonocoque à l'Ofloxacine.
Tt chirurgical = coelioscopie +++
Indications
à la phase aiguë: défense abdominale / abcès / échec à J3 / patiente jeune-nullipare
à distance: coelioscopie à visée pronostique discutée à M3.
A visée diagnostique
!! seul examen permettant d’affirmer avec certitude le diagnostic
Signes positifs = trompes inflammatoires / adhérences / épanchement
Bilan lésionnel: exploration pelvis + hypochondre + prélèvements
A visée thérapeutique (en aigu)
Adhésiolyse (destruction d’adhérences péri-tubo-ovariennes)
Drainage d’un abcès pelvien (pyosalpinx / abcès ovarien)
Toilette péritonéale / prélèvement pour ex. bactério / ex. anapath
A visée pronostique (à + 3 mois)
!! systématique même si la patiente a déja eu la coelioscopie en urgence
Bilan des lésions tubaires et pelviennes / perméabilité tubaire pour fertilité
Mesures associées
Mesures associées aux IST (5) (PMZ) (cf item 95)
Sérologies VIH / VHB (VHC) / VDRL-TPHA
Dépistage +/- Tt des partenaires (azithromycine minute PO)
Rapports protégés jusqu’à guérison (préservatif)
Information et éducation de la patiente sur les IST - Information sur le risque de stérilié, possibilité
de douleurs pelviennes chroniques
Vaccination anti-VHB à proposer si non faite
Autres mesures associées
Ablation du DIU (si présence de DIU) (PMZ)
Contraception par POP indispensable (ne pas ovuler en milieu septique)
Eviter exposition solaire: cf cyclines
Arrêt de travail (en général 1M; cf infection profonde)
La coelioscopie de contrôle à +3M se discute: sévérité de l'infection, stérilité, douleurs pelviennes
chroniques
Surveillance
Clinique: constantes (fièvre) / douleurs / leucorrhées-MTR / tolérance
Paraclinique: bilan inflammatoire (CRP-NFS) / PV de contrôle en fin de Tt
Remarque: meilleur preuve de guérison = grossesse intra-utérine évolutive
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B. LEUCORRHÉES
- Généralités
Définition
Leucorrhée = écoulement d’origine génitale non sanglant
On distingue les leucorrhées
physiologiques = glaire cervicale + desquamation vaginale
pathologiques = dues à une infection
Etiologies des leucorrhées pathologiques
Infection génitale basse = vulvite / vaginite
Fongique: candida albicans +++
Parasitaire: trichomonas vaginalis
Bactériennes: E. Coli / streptocoque / staph, etc.
Infection génitale haute = cervicite / utéro-annexielle
Germes IST +++ : chlamydia trachomatis / gonocoque
Autres: germe IU (E. coli) / iatrogène (geste invasif endo-utérin)
- Orientation diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd gynéco-obstétriques / FdR d’IST: partenaires, etc.
Prises: contraception (DIU +++) / toilette intime / ABT
Anamnèse: date des dernières règles / geste endo-utérin / évolutivité
Signes fonctionnels
Caractériser la leucorrhée: aspect / odeur / abondance / variations
Signes associés: prurit vulvaire / dyspareunies / douleurs pelviennes
Examen physique
Prise des constantes: température ++ / PA-FC / FR-SpO2
Examen gynécologique
Inspection de la vulve: recherche signes inflammatoires / lésion
Examen au spéculum: vaginite-cervicite / prélèvements locaux: PV +++
Toucher vaginal: recherche douleur à la mobilisation (salpingite)
Examen général
Retentissement: signes de gravité: salpingite (PMZ) / défense / sepsis
Orientation étiologique: selon l’aspect de la leucorrhée (cf infra)
Examens complémentaires
Prélèvements locaux (vaginal: PV) +++
Examen direct extemporané: recherche PNN / filaments mycéliens / trichomonas
Test à la potasse (pour Gardnerella vaginalis: odeur de « poisson pourri »)
Ex. bactériologique: ex. direct avec Gram + mise en culture + ABG
+/- Prélèvement urétral à l'écouvillon: Culture pour recherche CT et NG + Premier jet
d'urine pour TAAN (CT, NG et MG).
Bilan en cas d’IST (PMZ)
Sérologies VIH (accord de la patiente) / VDRL-TPHA / VHB (+/- VHC)
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Dépistage +/- Tt de tous les partenaires / éducation de la patiente +++
Orientation étiologique
Leucorrhée Leucorrhée
physiologique pathologique
couleur
blanche ou
anormale
Ecoulement transparente
et/ou odeur
inodore
nauséabonde
prurit ou
Signes brûlure vulvaire
associés aucun +++
dyspareunie /
douleurs
sécrétion en sécrétion
Evolutivité pré-ovulatoire indépendante de
+++ (cf glaire la phase du cycle
cervicale) menstruel
Flore de
Flore de
Döderlein +++
Döderlein rare
Prélèvement
Peu de PNN
PNN altérés /
/ pas de
germe retrouvé
germe
Si
Partenaire Aucun signe symptomatique:
IST +++
- Diagnostic étiologique
Leucorhées pathologiques non IST
Vulvo-vaginite à Candida albicans +++
Définition
Candida albicans = saprophyte humain (flore digestive normale)
Auto-inoculation → devient pathogène (cf hyperacidité vaginale)
Examen clinique
Terrain: recherche facteurs d’altération flore de Döderlein
généraux: ID / diabète / grossesse ou ménopause / hyperthyroïdie
locaux: hygiène excessive / antiseptiques / pantalons serrés, etc.
iatrogènes: antibiothérapie ++ / corticothérapie / POP / progestatif
Caractéristiques de la leucorrhée
Ecoulement: aspect blanchâtre / grumeleux (« lait caillé ») / inodore
Signes associés: prurit et brûlures vulvaires +++ / dyspareunie
Ex. gynéco: oedème vulvaire +/- lésions de grattage (vulvo-vaginite)
Examens complémentaires
!! Pas systématiques: seulement si doute diagnostique ou récidive
Prélèvement vaginal
examen direct: retrouve les filaments mycéliens
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culture sur milieu de Sabouraud + antifongigramme
Traitement
Prise en charge ambulatoire / rassurer la patiente (pas une IST)
Mesures hygiéno-diététiques +++
Toilette intime avec savon alcalin ou neutre / pas vaginale (!)
Eviter pantalon serrés / tissus synthétiques (sous-vêtements en coton)
Si prise médicamenteuse: revoir le Tt / équilibrer un diabète, etc.
Tt antifongique local
Ovule anti-fongique: en intra-vaginal sur 3J (ex: éconazole, Gynopévaryl®)
Crème vulvaire anti-fongique: 2x/j pendant 10j (ex: Pévaryl®)
Si vulvo-vaginite à candida albicans récidivante (≥ 4 épisodes/an)
Tt du partenaire: pommade anti-fongique sur sillon pdt 10j
Décontamination digestive: antifongique de contact PO
Tt général: antifongique systémique PO 1cp/M pdt 3M
Vulvo-vaginite à Gardnarella vaginalis
Définition: « Vaginose bactérienne »: BGN hôte de la flore vaginale
Examen clinique: leucorrhée abondante / grisâtre / nauséabonde
Prélèvement: test à la potasse positif / pH vaginal alcalin / Clue-cell
Diagnostic: 3/4 critères d'AMSEL (spéficité++): Leucorrhées adhérentes, malodorantes, PH > 5,
clue cells au direct.
Traitement: antibiothérapie: Amox Ac Clav (Augmentin®) ou Metronidazole (Flagyl®) ou
Clindamycine (Dalacine®) pendant 7 jours
Leucorhées pathologiques sur IST (cf item 95)
Vulvo-vaginite à trichomonas vaginalis
Définition: IST parasitaire: trichomonas = protozoaire
Examen clinique
FdR: savon de Marseille (alcalinisation) / hypoestrogénie
Leucorrhée: verdâtre / nauséabonde / bulleuse / brûlure
Ex. gynéco: vulvo-vaginite +/- cervicite / piqueté hémorragique
Examens complémentaires
Prélèvement vaginal: PNN et protozaires à l’ex. direct
!! Bilan IST: VIH (accord) / VHB / VDRL-TPHA (PMZ)
Traitement
Antibiothérapie: Metronidazole 2g dose unique ou Tinidazole ou Nimorazole2g dose
unique
Acidification par savon acide (Lactacid®)
!! Tt du partenaire et MA aux IST (PMZ) (cf item 95)
Cervicite à chlamydia trachomatis (cf item 95)
Définition: IST de l’endocol / chlamydia = intra-cellulaire
Examen clinique
Asymptomatique +++ / évolution à bas bruit
Complication: salpingite aiguë ou chronique (cf supra)
Examen complémentaires
PCR sur 1er jet d’urine / ≥ 2H après dernière miction
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!! Bilan IST: VIH (accord) / VHB / VDRL-TPHA / Gonocoque (PMZ)
Traitement (idem gonocoque)
Bi-ABT minute +++
Traitement anti gonocoque
Ceftriaxone (Rocéphine®) 500mg IM dose unique ou Spectinomycine 2 gIM dose
unique
Si IM impossible ou refusée Cefixime (Oroken®) 400 mg dose unique
A noter que ce traitement est celui recommandé pour: Urétrite, pharyngite, ano rectite non
compliquée
Traitement anti Chlamydiae trachomatis
Azythromycine (Zithromax®) PO 1g prise unique
Doxycycline 200mg par jour pendant 7 jours
MA aux IST: bilan du partenaire / éducation / rapports protégés (PMZ)
Surveillance: consultation de contrôle à J7 (guérison, résultats des sérologies)
Cervicite à gonocoque (cf item 95)
Définition: IST de l’endocol / gonocoque = diplocoque Gram négatif
Examen clinique
Asymptomatique ++ / protage cervical
Parfois leucorrhée jaunâtre / vulvite
Examens complémentaires
Prélèvement: ex. direct = diplocoque Gram négatif / culture chocolat
!! Bilan IST: VIH (accord) / VHB / VDRL-TPHA / Chlamydia (PMZ)
Traitement (idem chlamydia)
Bi-ABT minute +++
Traitement anti gonocoque
Ceftriaxone (Rocéphine®) 500mg IM dose unique ou Spectinomycine 2 gIM dose
unique
Si IM impossible ou refusée Cefixime (Oroken®) 400 mg dose unique
A noter que ce traitement est celui recommandé pour: Urétrite, pharyngite, ano rectite non
compliquée
Traitement anti Chlamydiae trachomatis
Azythromycine (Zithromax®) PO 1g prise unique
Doxycycline 200mg par jour pendant 7 jours
MA aux IST: Bilan du partenaire / éducation / rapports protégés (PMZ)
Surveillance: consultation de contrôle à J7 (guérison, résultats des sérologies)
- Synthèse
Etiologie leucorrhées signes associés paraclinique traitement
Blanchâtres
Candida Prurit Aucun ++ Antifongique
albicans local
Grumeuleuses Dyspareunies Ex. direct (ovule + crème)
Inodores
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Grisâtres Test à la
Gardnerella
Mousseuses Dyspareunies potasse Antibiothérapie
vaginalis
Malodorantes Ex. direct
Ex. direct
Trichomonas Verdâtres Metronidazole
Vaginalis Dyspareunies Bilan IST
Malodorantes MA aux IST
+++
Prélèvement
Neissera Bi-ABT minute
Gonorrheae Jaunâtres Cervicite Bilan IST
+++ MA aux IST
PCR 1er jet
Chlamydia Cervicite Bi-ABT minute
Trachomatis Sanguines Bilan IST
hémorragique MA aux IST
+++
Synthèse pour questions fermées
Quels sont les 2 principaux germes responsables des salpingites aiguës ?
- Chlamydia trachomatis +++ (60%)
- Gonocoque (10%)
Quel examen radiologique doit-on faire en 1ère intention devant des douleurs utérines accompagnées
de leucorrhées ?
- Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
Quel est la principale complication tardive redoutée de la salpingite aiguë ?
- Stérilité tubaire
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