Date
de l’examen : ……………………
Type d’examen :
Embauche
Périodique
Reprise du travail
Sur demande de l’employeur
Sur demande de l’employé
Spécial (Investigations supplémentaires)
CERTIFICAT D’APTITUDE AU TRAVAIL
Nom de l’agent : …………………… …………………… ……………………
Date de naissance : …………… Age : …………… Sexe : ……………
Adresse : …………………… …………………… …………………… ……………………
Secteur d’activité : …………………… …………………… ……………………
Poste de travail : …………………… ……………………
1) Extraction des minerais
2) Production des minerais
3) Administration
4) Services
5) Autres à préciser
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Facteurs de risques
Charge mentale élevée
Hyper sollicitation des membres supérieurs
Horaires atypiques
Physiques : Ambiance thermique
TOXICO-allergiques:-Emanations gazeuses (CO,CO2,SO2,..),
Traumatismes élevés
Postures contraignantes (Position débout prolongée)
Charge mentale élevée
Hyper sollicitation des membres supérieurs
Physiques : Ambiance thermique
TOXICO-allergiques:-Emanations gazeuses (CO,CO2,SO2,..),
Postures contraignantes (Position débout prolongée)
TOXICO-allergiques:-Emanations gazeuses (CO,CO2,SO2,..),
Postures contraignantes (Position débout prolongée)
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Signaler si présence d’anomalies
§ Tension
§ Poids
§ Taille
§ Périmètre thoracique
Ø Indice de Pignet
Ø Indice de masse corporelle (indice de Quételet)
Addictions
Alcool Oui Non
Tabac Oui Non
Vision test (acuité visuelle périphérique)
Œil droit Oui Non
Œil gauche Oui Non
OREILLES (audiométrie)
MEMBRES
§ Avez-vous déjà eu une paralysie ou un quelconque déficit moteur ?
§ Si oui, depuis combien d’années ? …………………………………………………………
§ Quel(s) est (sont) le(s) membre(s) concerné(s) : ………………………………...
Signaler une notion de fracture ou autre(s) malformation(s) des membres
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Thorax
§ Inspection
§ Palpation
§ Percussion
§ Auscultation
§ Spiromètre
Antécédents
Antécédents Personnels Durée Familiaux
v Diabète sucré
v Tuberculose pulmonaire ou
autre
v Maladies professionnelles
v Maladies neuropsychiatriques
v Hypertension artérielle
v Asthme bronchique
1) Examen des selles directes
2) Examen des urines
v Culot
v Gram
v Drogues
v Bandelette urinaire (urineso)
Conclusions :
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3) Examen du sang
v Hémoglobine : ……… mg %
v Groupe sanguin + Rhésus
A+ B+ AB+ O+
A- B- AB- O-
v Glycémie à jeun
v Urée
v Créatinine
SPECIAL (INVESTIGATIONS SUPPLEMENTAIRES) :
Conclusions :
§ Apte au poste de travail
§ Inapte au poste de travail
§ Inaptitude temporaire
§ A reclasser
§ Investigations complémentaires
DATE : ……………………
NOM ET SIGNATURE NOM ET SIGNATURE
MEDECIN EXAMINATEUR MEDECIN DU TRAVAIL
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