COMMENT JE ME SENS ?
Les questions suivantes cherchent à déterminer comment vous vous sentez et comment ça
va en général. Pour chaque question, entourez la réponse qui correspond le mieux à votre
situation.
1. Comment vous sentez-vous en général ? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES
SEMAINES)
0 D'excellente humeur
1 De très bonne humeur
2 Surtout de bonne humeur
3 J'ai beaucoup de hauts et de bas
4 Plutôt découragé(e)
5 Très découragé(e)
2. Êtes-vous dérangé(e) par la nervosité ou par vos «nerfs» ? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES SEMAINES)
0 Énormément, au point où je ne peux plus travailler ou voir à mes affaires
1 Beaucoup
2 Passablement
3 Assez pour me déranger
4 Un peu
5 Pas du tout
3. Vous sentez-vous maître de votre comportement de vos pensées émotions ou
sentiments ? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES SEMAINES)
0 Oui, complètement
1 Oui, en grande partie
2 De façon générale
3 Pas vraiment
4 Non, et cela m'inquiète un peu
5 Non, et cela m'inquiète beaucoup
4. Êtes-vous triste, découragée , sans espoir, ou avez-vous des problèmes au point où
vous vous demandez si les choses en valent la peine ? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES SEMAINES)
0 Énormément, au point où j'ai presque tout lâché
1 Beaucoup
2 Passablement
3 Assez pour me déranger
4 Un peu
5 Pas du tout
5. Vivez-vous ou avez-vous l'impression de vivre de la tension, du stress ou de la
pression ? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES SEMAINES)
0 Oui, je ne peux presque plus le supporter
1 Oui, beaucoup
2 Oui, plus que d'habitude
3 Oui, mais à peu près comme d'habitude
4 Oui, un peu
5 Pas du tout
6. À quel point êtes-vous heureux(se), satisfait(e) ou content(e) de votre vie
personnelle? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES SEMAINES)
0 Extrêmement heureux(se), je ne peux être plus satisfait(e) ou content(e)
1 Très heureux(se)
2 Assez heureux(se)
3 Satisfait( e), content( e)
4 Un peu satisfait(e)
5 Très insatisfait( e)
7. Avez-vous des raisons de vous demander si vous perdez la raison ou le contrôle de
vos gestes, paroles, pensées ou sentiments, ou encore, si vous perdez la mémoire?
(DEPUIS LES QUATRE DERNIERES SEMAINES)
0 Pas du tout
1 Quelque peu
2 Un peu, mais pas assez pour m'inquiéter
3 Un peu, assez pour m'inquiéter
4 Assez, et je suis plutôt inquiet(ète)
5 Beaucoup et je suis très inquiet(ète)
8. Êtes-vous anxieux(se), inquiet(ète) ou préoccupé(e)? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES SEMAINES)
0 Énormément, au point d'en être malade ou presque
1 Beaucoup
2 Passablement
3 Assez pour me déranger
4 Un peu
5 Pas du tout
9. Vous réveillez-vous « frais(aîche) et disposé(e) »? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES SEMAINES)
0 Tous les jours
1 Presque tous les jours
2 Assez souvent
3 Moins d'une fois sur deux
4 Rarement
5 Jamais
10. Êtes-vous ennuyé(e) par quelques maladies, troubles physiques douleurs ou
craintes au sujet de votre santé? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES SEMAINES)
0 Tout le temps
1 La plupart du temps
2 Souvent
3 Quelquefois
4 Peu souvent
5 Jamais
11. Votre vie quotidienne est-elle remplie de choses intéressantes pour vous? (DEPUIS
LES QUATRE DERNIÈRES SEMAINES)
0 Tout le temps
1 La plupart du temps
2 Souvent
3 Quelquefois
4 Peu souvent
5 Jamais
12. Vous sentez-vous découragé(e) et triste ? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES
SEMAINES)
0 Tout le temps
1 La plupart du temps
2 Souvent
3 Quelquefois
4 Peu souvent
5 Jamais
13. Vous sentez-vous stable émotivement et sûr(e) de vous? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES SEMAINES)
0 Tout le temps
1 La plupart du temps
2 Souvent
3 Quelquefois
4 Peu souvent
5 Jamais
14. Vous sentez-vous fatigué(e), épuisé(e) ou exténué(e) ? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES
SEMAINES)
0 Tout le temps
1 La plupart du temps
2 Souvent
3 Quelquefois
4 Peu souvent
5 Jamais
Veuillez indiquez sur une échelle de 1 à 10, comment vous vous sentez en général (DEPUIS
LES QUATRE DERNIÈRES SEMAINES).
15. À quel point êtes-vous préoccupé(e) par votre santé? (DEPUIS LES QUATRE
DERNIÈRES SEMAINES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 = Pas préoccupé(e) 10 = Très préoccupé(e)
16. À quel point êtes-vous détendu(e) ou tendu(e)? (DEPUIS LES QUATRE DERNIÈRES
SEMAINES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1= Très détendu(e) 10= Très tendu(e)
17.À quel point vous sentez-vous plein(e) d'énergie et de vitalité? (DEPUIS LES
QUATRE DERNIÈRES SEMAINES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1= pas d'énergie du tout 10=Très énergique très dynamique
18. À quel point vous sentez-vous déprimé(e) ou d'humeur joyeuse? (DEPUIS LES
QUATRE DERNIERES SEMAINES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1= Très déprimé(e) 10= Très joyeux(se)
