Deuxième application du Bicfeedback : le contrôle de la

variation de la volémie sanguine par action sur l'ultrafil-

tration et la conductivité du dialysat,

Pendant la séance d'hémodialyse, l'eau plasmatique est sou-

tirée du compartiment vasculaire par ultrafiltration. Ceci pro-

voque une diminution du volume sanguin circulant, donc une

hémoconcentration, On a montré que la moitié des épisodes

hypotensifs en dialyse sont accompagnés d'une chute trop

rapide ou trop importante du volume sanguin. D'où l’idée de

mesurer et de contrôler la variation du volume sanguin afin de

détecter les phénomènes d'hypovolémie et de prévenir les épi-

sodes hypotensifs qui en résultent.

Dans ce but HOSPAL a développé l'HEMOSCAN un instru-

ment de mesure de la concentration en hémoglobine et de la

variation du volume sanguin du patient. Sur la base de ce

capteur des études sont en cours pour mettre au point un sys-

tème de BIOFEEDBACK appelé HEMOCONTROL qui per-

mettra ensuite de contrôler ce paramètre en l'asservissant à

un profil présélectionné, par action sur l'ultrafiitration et la

conductivité du dialysat.

La mesure de la variation du volume sanguin

Le capteur est constitué d'un émetteur/détecteur optique

non invasif fixé sur la ligne artérielle au niveau de la chambre

Le principe de fonctionnement est basé sur l'absorption par

l'hémoglobine du sang de la lumière infrarouge émise par le

capteur. Plus la concentration est élevée, plus l'absorption est

importante. _-

Le nombre de globules rouges, et donc la qualité d'hémoglo-

bine, élant constante pendant la dialyse s'il n'y a pas de sai-

gnement les variations de concentration en hémoglobine reflé-

teront les variations du volume sanguin ABV. La valeur de

ABV étant calculée à partir du rapport des concentrations ini-

tiales et à un temps donné de l'hémoglobine.

Ce système de mesure a été qualifié en comparant ces résultats à ceux du laboratoire.

Au départ et au cours de plusieurs dialyses, des prélève-

ments sanguins ont été réalisés pour analyse de la concentra-

tion en Hgb et ABV. Les valeurs d'hémoglobine et de ABV affi-

chées par l'HEMOSCAN ont été enregistrées au moment du

prélèvement et comparées avec les valeurs du laboratoire

prises comme référence.

Les résultats obtenus respectivement pour la concentration

en hémoglobine et pour les variations du volume sanguin

montrent que la linéarité du système de mesure est excellente

et la dispersion faible.
On dispose donc d'un système de mesure précis, continu,

non invasif et simple à utiliser.

UTILISATION CLINIQUE DE L'HEMOSCAN

Pendant le traitement, l'ultrafiltration permettant de réaliser

la perte de poids va diminuer le volume plasmatique. On

mesurera alors une augmentation de la concentration en

hémoglobine et done une diminution du volume sang.

Les profils de variations de volume sanguin enregistrés sur

des patients différents sont très dissemblables ce qui

démontre un comportement différent d'un patient à l'autre.

Inversement les profils obtenus lors de séances successives

sur le même patient sont assez comparables.

Comment expliquer les différences de comportement inter-

patient ?

Pour cela nous pouvons faire appel à un modèle permettant

de décrire les transferts d'eau entre les différents comparti-

ments liquidiens de l'organisme en fonction de différents para-

mètres, Ce modèle montre que le facteur déterminant le profil

de ABV, est le couple ultrafiltration/remplissage vasculaire. Le

taux d’ultrafiltration est fixé par la machine et dans la plupart

des cas constant. Le flux de remplissage vasculaire est lui

e Des paramètres machine

1. Le taux d'ultrafiltration qui va modifier la concentration

des protéines plasmatiques el donc leur pouvoir osmo-

tique.

2. La conductivité et donc la concentration des ions osmoti-

quement actifs dans le dialysat. Un dialysat hypertonique

entraînera une augmentation de l'osmolarité du plasma et

donc favorisera le remplissage vasculaire. Un dialysat

hypotonique entraînera une baisse de l'osmolarité du

plasma et donc diminuera voire inversera le flux liquidien

intra/extracellulaire.

° Des paramètres patients

1. La différence de pression hydrostatique entre le comparti-

ment vasculaire (pression artérielle) et les compartiments

interstitiels et intracellulaires.

2. La concentration des protêines plasmatiques. Chez le

sujet sain, équilibrer la pression oncotique générée par les

protéines provoquera un flux osmotique. Celui-ci est nor-

malement contrebalancé par le Mlux de filtration induit par

le surcroît de pression hydrostatique imposé dans le com-

3. La perméabilité à l'eau de la paroi vasculaire. Une per-

méabilité hydrique élevée accélérera les transferts liqui-

diens intercompartimentaux et limitera la chute de

volémie.

4. La compliance du secteur interstitiel et la surcharge

hydrique en début de séance. Ë

Cette compliance est variable selon que le sujet est en sur-

charge hydrique (compliance élevée) ou proche, voire inférieur

à son poids sec (compliance faible). Ceci explique que pour

une ultrafiltration globale constante la variation de volume

sanguin (compartiment vasculaire) sera d'autant plus élevée

que la surcharge hydrique initiale est faible avec donc un

risque d’hypotension maximal. D'où l'importance de la déter-

mination du poids sec idéal et la notion souvent retenue selon

laquelle le poids sec idéal est celui en dessous duquel apparaît

quasi-systématiquement une chute symptomatique de tension

artérielle.

On voit donc bien que le phénomène est multifactoriel. On

peut néanmoins optimiser ce flux de remplissage et donc le

profil de variation du volume sanguin en jouant sur les deux

paramètres machine que nous maîtrisons pendant le traite-

ment, le taux d'ultrafiltration et la conductivité dialysat.

1. D'étudier à paramètres de traitement constants les profils

caractéristiques de chaque patient.

2. D'enregistrer les incidents les plus fréquents et leurs

temps d'apparition caractéristiques.

3. De déterminer si ces incidents sont liés à une variation

trop rapide du volume sang ou à une variation trop

importante d'où la notion de seuil critique.

4, Le médecin pourra ensuite essayer d'optimiser le traile-

ment en modulant les 3 paramètres à sa disposition.

*- Le taux d'ultrafiltration

*- La conductivité du dialysat

*- Le temps de dialyse

Si l’on veut éviter une variation trop rapide, on devra

abaisser le taux d'UF et/ou augmenter transitoirement la

conductivité du dialysat pour favoriser le remplissage vascu-

laire.
Si l'on se rapproche du seuil critique déterminé précédem-

ment là encore on aura intérêt à optimiser le remplissage vas-

culaire pour éviter d'atteindre ce seuil critique. Le “profiling”

de l'UF et de la conductivité pendant la séance pourra alors

être utilisé.

Contrôle automatique du volume sanguin par une boucle

de Biofeedback : l'HEMOCONTROL

La modulation du taux d'ultrafiltration et de la conductivité

du dialysat en cours de séance, manuellement ou à l'aide de :

profils préprogrammés dans la machine est une première .

étape pour tenter de mieux maîtriser les variations du volum:

sanguin. La deuxième approche, beaucoup plus séduisante

est de laisser la machine faire le travail automatiquement €

l'équipant d'une boucle de Biofeedback (voir schéma).

importante (plusieurs centres sont équipés de systèmes proto-

types depuis 1992) est d'asservir la variation du volume san-

guin à un profil progressif permettant ainsi d'éviter les varia-

tions brutales ou trop importantes associées à l'apparition

des épisodes hypotensifs.

Un profil typique pour chaque patient est déterminé par le

médecin et constitue en mode automatique l'objectif prescrit.

Ce profil représente en fait la variation maximale du volume

sanguin que le patient peut tolérer sans incident au cours du

traitement.

Le système HEMOCONTROL modifiera en temps réel l'ultra-

filtration et la conductivité du dialysat pour ajuster le volume

sanguin à un niveau tolérable prescrit par le médecin, Quand

le volume sanguin diminue trop rapidement le système

diminue l'ultrafiltration et augmente la conductivité du dia-

lysat : cette dernière action augmentera les transferts ioniques

vers le plasma, augmentera l'osmolarité plasmatique et Le rem-

plissage vasculaire par appel d'eau interstitiel. En cas inverse

le système réagit aussi pour corriger la tendance.

L'objectif du système est aussi de respecter la prescription

en terme de perte de poids totale et de conductivité moyenne

Toutefois dans certains cas limites (pertes de poids trop

importantes pour le temps de dialyse prescrit) le système peut

être amené soit à demander un allongement du temps de

séance, soit à se mettre en mode manuel en fin de traitement si le système considère qu'il y a
incompatibilité entre l'objectif

de perte de poids horaire et le profil de variation de volume

sanguin prescrit.

L'expérience clinique accumulée depuis 1992 dans cinq

centres italiens et français a permis de démontrer que le sys-

tème HEMOCONTROL permet non seulement de réduire la fré-

quence des épisodes hypotensifs de manière significative mais

aussi permet d'assurer une pression artérielle plus stable pen-

dant la dialyse{A. Santoro et coll. - Congrès ASAIO 1994).

De plus c'est probablement une aide précieuse pour évaluer

plus précisément le poids sec du patient.

CONCLUSION

Les deux systèmes décrits plus haut démontrent que le

concept de Biofeedback en hémodialyse est maintenant une

réalité,

Le contrôle des paramètres patients comme la conductivité

plasmatique et la variation de volémie sanguine par une

ment automatique des paramêtres machines est maintenant

chose possible,

Les deux systèmes améliorent le bien-être du patient pen-

dant la séance, ils sont simples à utiliser et facilitent le travail

du personnel soignant en diminuant le nombre d'interventions

chez les patients difficiles.

+ Le débit d'ultrafiltration et la conductivité dialysat sont modulés en fonction des variations du