Sémiologie otologique

UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE DE MONASTIR

Année Universitaire : 2019-2020

MMAA de sémiologie otologique destinée aux

étudiants du PCEM2

Dr. Mehdi Hasnaoui

AHU au Service ORL et CCF,
CHU Taher Sfar, Mahdia

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Sémiologie otologique

Préambule :

La sémiologie ORL est riche. Elle peut être divisée, selon les différentes régions anatomiques
de la sphère ORL, en sémiologie rhinologique, otologique, cervicale, pharyngo-laryngée, de
l’oropharynx et de la cavité buccale. Dans ce module, nous allons traiter la sémiologie
otologique.

La sémiologie otologique regroupe l’ensemble des signes fonctionnels et physiques qui sont
en rapport avec une pathologie de l’oreille ou une pathologie distante pouvant retentir sur
l’oreille (cavités naso-sinusiennes, pharynx..).

Une maitrise parfaite de la sémiologie est nécessaire pour une bonne démarche diagnostique.

Concepts-clés :

- Un bon interrogatoire est méthodique et complet : il doit faire dégager et détailler tous
les signes fonctionnels otologiques sans oublier les signes fonctionnels associés.
- Un examen physique doit être complet (otologique ainsi que toute la sphère ORL,
vestibulaire, neurologique et somatique) et méthodique
- L’examen otologique doit comporter au moins trois temps : inspection, otoscopie et
acoumétrie.
- L’interrogatoire et l’examen physique sont les clés de toute démarche diagnostique.

Objectifs éducationnels :

1/ Conduire un interrogatoire structuré et méthodique pour un patient présentant une plainte

otologique.

2/ Définir chaque signe fonctionnel otologique.

3/ Etablir le lien entre un signe fonctionnel otologique et une pathologie donnée.

4/ Distinguer les différents temps de l’examen otologique.

5/ Etablir le lien entre un signe physique et une pathologie donnée.

Pré-requis :

- Anatomie de l’oreille
- Physiologie de l’audition

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Vignette clinique :

Un enfant de 3ans est amené par ses parents aux urgences ORL pour une otorrhée droite
abondante et non fétide apparue il ya 1 jour précédée d’une otalgie droite intense sans vertige
dans un contexte fébrile (fièvre chiffrée à 39°C). A l’interrogatoire, la mère signale des
ronflements nocturnes avec une gêne respiratoire au sommeil.
A l’examen :
Température : 37,8°C
A l’inspection : région rétro-auriculaire saine, pavillon d’aspect et d’insertion normaux.
A l’otoscopie :
oreille gauche : conduit auditif externe libre couvert d’une peau saine, tympan complet et
normal
Oreille droite : conduit auditif externe est le siège d’une otorrhée abondante jaunâtre non
fétide, tympan congestif siège d’une perforation punctiforme postérieure.
L’endoscopie du cavum montre un comblement total arrivant aux choanes par un processus
tissulaire bourgeonnant non suspect.
Le diagnostic retenu est une otite moyenne aigue. Le facteur favorisant sa survenue est la
présence d’une hypertrophie adénoïdienne (végétations adénoïdes).

Pré-test :

1/ Réaliser un interrogatoire structuré pour cet enfant et ses parents.

2/ Définir les termes : otorrhée, otalgie, vertige.

3/ Reconnaitre les signes fonctionnels qui ont orienté vers le diagnostic d’otite moyenne
aigue.

4/ Enumérer les différents temps de l’examen otologique

5/ Reconnaitre les signes de l’examen physique qui ont permis de retenir le diagnostic d’otite
moyenne aigue.

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Document de base :

I. Rappel anatomique :

L’oreille est en grande partie creusée dans le rocher qui fait partie des os de la base du crâne.
Elle est constituée de 3 parties :
a. Oreille externe : pavillon et conduit auditif externe (CAE)
b. Oreille moyenne : membrane tympanique (pars tensa, pars flaccida), caisse du
tympan contenant les 3 osselets (marteau ou malléus, enclume ou incus, étrier
ou stapès qui s’articule par sa base avec la fenêtre vestibulaire pour assurer la
transmission du son), cavités mastoïdiennes qui sont composées de cellules
pneumatisées dont la plus grande est appelée: antre mastoïdien et trompe
auditive ou trompe d’eustache qui relie l’oreille moyenne à la paroi latérale du
cavum permettant des fonctions de drainage, d’aération et d’équipression de la
caisse du tympan.
c. Oreille interne :
i. Partie antérieure (= labyrinthe antérieur): appelée « cochlée » qui est
l’organe de l’audition
ii. Partie postérieure (= labyrinthe postérieur) formé par le vestibule et les
canaux semi-circulaires, ils constituent l’organe de l’équilibre.

II. Rappel sur la physiologie de l’audition :

La fonction auditive est assurée par deux systèmes, périphérique et central. Le système auditif
périphérique a pour mission de capter les variations de la pression d’air générés par les sons et
de les transformer en un influx nerveux. Le système auditif central poursuit le traitement de
l’information sonore. Au niveau périphérique, l’oreille externe et moyenne permettent la
conduction aérienne de l’onde sonore et la transmission des vibrations aériennes à l’oreille
interne à travers un système tympano-ossiculaire. Au niveau de l’oreille interne, la cochlée
constitue l’organe perceptionnel permettant de transformer les informations acoustiques en un
influx nerveux (transduction mécano-électrique) qui sera acheminé ensuite par le nerf
cochléaire (VIIIème paire crânienne) aux centres auditifs bulbo-protubérantiels.

III. Interrogatoire : (= anamnèse)

Les données suivantes sont recueillies à l’interrogatoire:

- Age, sexe

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- Origine géographique (milieu rural ou urbain)

- Profession (exposition aux bruits)
- Habitudes de vie : tabagisme quantifié en PA, consommation d’alcool à quantifier, notion de
contage tuberculeux.
- Antécédents :
Familiaux : surdité dans la famille, âge de survenue de la surdité dans la famille
Personnels :
- médicaux : prématurité, souffrance fœtale, séjour en néonatologie, tares, irradiation,
traumatisme crânien, traumatisme sonore.
- chirurgicaux : chirurgie otologique
Les signes fonctionnels : Un signe fonctionnel correspond à un symptôme ressenti et
exprimé par un patient. Il est recherché par l’interrogatoire.

Pour chaque signe fonctionnel otologique sont précisés :

- Le mode d’apparition brutal ou progressif
- Le caractère aigu ou chronique
- Le caractère permanent ou intermittent, les intervalles libres,
- La chronologie et l’évolution des symptômes depuis leur apparition, les variations dans la
journée, la réponse à un éventuel traitement.
- Le côté uni ou bilatéral, si bilatéral le côté le plus atteint.
- L’intensité
- Le retentissement sur la vie quotidienne, physique, sociale, professionnelle
- Les facteurs déclenchant / aggravant
- Les facteurs améliorant les symptômes
- Les signes associés : rhinologiques, neurologiques
- Les traitements déjà pris et leurs efficacités.

1. L’otalgie

Elle témoigne souvent d’une infection ou d’une inflammation de l’oreille externe (otite
externe, traumatisme, tumeur…), du tympan ( myringite) ou de l’oreille moyenne (otite
moyenne aigue..). Néanmoins, il peut s’agir d’une otalgie correspondant à une douleur
irradiée dont l’origine se situe dans l’articulation temporo-mandibulaire, les dents (poussée

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dentaire, abcès dentaire..), les amygdales (angine) ou le pharynx (pharyngite, cancer de

l’hypopharynx). Dans ces cas, l’examen de l’oreille est normal et on parle d’otalgie réflexe.
2. L’otorrhée
Ecoulement de liquide séreux, muqueux ou purulent du CAE. Elle traduit le plus souvent une
infection de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne à condition que le tympan soit perforé
pour laisser le pus s’extérioriser. Elle rend l’examen du tympan le plus souvent impossible si
l’examinateur ne dispose pas d’une microaspiration. Son issue dans le conduit rend le
prélèvement du pus possible à l’écouvillon.
3. L’otorragie

Il s’agit de l’issue de sang par le conduit auditif externe. Elle témoigne le plus souvent d’un
traumatisme : une plaie du conduit auditif externe ou une fracture de l’os tympanal ou de l’os
du rocher avec perforation tympanique. Rarement, elle peut être liée à une tumeur maligne du
conduit auditif externe ou du rocher.

4. L’otoliquorrhée

Il s’agit de l’issue de liquide céphalo-rachidien par le conduit auditif externe. Elle témoigne
d’une fracture du rocher avec déchirure méningée en regard de la fracture et implique une
plaie du tympan associée

5. L’hypoacousie / surdité

Il s’agit d’une diminution ou baisse de l’audition objective (surdité), subjective

(hypoacousie). Elle peut être liée à une atteinte de l’oreille externe, moyenne, interne, du nerf
auditif (VIIIème paire crânienne) ou des centres auditifs. Elle peut être uni ou bilatérale et
d’apparition progressive ou brutale.
Lorsqu’elle est liée à une atteinte de l’oreille externe ou moyenne, on parle de surdité de
transmission. Lorsqu’elle est liée à une atteinte de l’oreille interne du nerf auditif ou des
centres auditifs, on parle de surdité de perception. Elle impose la réalisation d’un
audiogramme afin de la caractériser et de préciser son degré et son origine.
Chez l’enfant, elle n’est pas spontanément signalée. Elle sera le plus souvent détectée par la
famille devant des signes indirects (augmentation volume télé, retard scolaire, trouble du
caractère, agitation, troubles de la prononciation).
Chez le nourrisson, une surdité bilatérale et sévère va provoquer un retard d’acquisition du
langage.

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6. Plénitude auriculaire

Sensation d’oreille pleine (en cas de bouchon de cérumen, d’otite séro-muqueuse..)

7. Les acouphènes / les bourdonnements d’oreille

Il s’agit de bruits anormaux perçus par le patient mais qui ne sont pas en rapport avec une
source sonore extérieure. Ils peuvent être de tonalités différentes (aigus, graves,
pulsatiles….). Ils peuvent être permanents ou intermittents, uni ou bilatéraux.
8. Les vertiges

Il convient de distinguer les vertiges des instabilités. Ils appartiennent tous les deux aux
troubles de l’équilibre. Le vertige correspond à une sensation erronée de mouvement perçue
par le patient. Celui-ci la décrira volontiers en disant que tout tourne autour de lui ou qu’il
tourne dans la pièce.
L’instabilité correspond plus à une sensation d’ébriété faisant craindre une origine centrale.

VI. Examen physique :

Un signe physique est un signe découvert par le médecin en examinant le patient.

1. Examen otologique:
o Inspection :

Pavillon : tuméfaction, signes inflammatoire, éruption cutanée à type de vésicule au niveau de

la zone de Ramsay-Hunt, plaie (en cas de Zona auriculaire)

Région mastoïdienne : cicatrice (témoignant d’une chirurgie otologique antérieure),

tuméfaction avec signes inflammatoire et comblement du sillon rétro-auriculaire en cas de
mastoïdite, fistule cutanée.

o Otoscopie :

Examen au spéculum auriculaire avec u bon éclairage idéalement complété par un examen
sous-microscope et une otoendoscopie aux endoscopes rigides : ces derniers permettent
grossissement de l’image et une étude plus précise notamment du tympan et de l’oreille
moyenne si le tympan est perforé.

L’otoscopie permet l’étude du :

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Conduit : calibre (normal, rétréci) toujours en comparaison avec le côté sain, état de la peau
de recouvrement (saine, inflammatoire, œdèmatiée), présence d’otorrhée, de bouchon de
cérumen, de corps étranger , de polype, de squames.

Tympan : après aspiration si nécessaire

Tympan complet et normal : de couleur gris nacré, avec comme repère, le triangle
lumineux antéro-inférieur et le manche du marteau (malléus) qui est oblique en bas et
en dehors

Tympan complet et anormal:

- Congestif, bombant (otite moyenne aigue), perte du triangle lumineux.

- Siège de plaque de calcaire, poche de rétraction ou rétraction globale
- Bulles d’air ou niveau hydro-aérique rétro-tympanique (caractéristique d’une otite
séromuqueuse)

Tympan siège d’une perforation : il faut préciser ses caractéristiques: siège (pars tensa ou pars
flaccida), taille, caractère marginal ou non par rapport au cadre osseux d’insertion du tympan,
état de la muqueuse de la caisse et de la chine ossiculaire que laisse parfois voir la perforation.

o Acoumétrie au diapason : test subjectif de l’audition, permettant de reconnaitre le

type de surdité ( de transmission ou de perception)

On décrit deux épreuves :

o Epreuve du Rinne : on fait vibrer le diapason, on le situe initialement devant le

méat auditif externe testant la conduction aérienne, puis on applique son pied
sur la pointe mastoïdienne testant la conduction osseuse et on essaye de
comparer les deux conductions).
o Epreuve du Weber : le diapason étant en vibration, on applique son pied au
niveau du milieu du front ou sur le vertex et on demande au patient de
déterminer de quel côté le son est entendu.
o Sujet normal : Rinne positif (CA > CO), Weber indifférent.

2. Examen vestibulaire:

Cet examen s’impose en présence de vertige et doit compléter tout examen otologique.

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Il comporte deux temps

a. Etude du nystagmus :

Nystagmus spontané : = mouvements saccadés du globe oculaire. Chaque mouvement

possède une secousse rapide et une secousse lente. On lui décrit une direction
(horizonto-rotatoire, vertical, horizontal) et un sens qui est celui de la secousse rapide.
Nystagmus provoqué : absent spontanément et qu’on provoque par certaines
manœuvres :
La manœuvre de Dix-Hallpike : C’est la manœuvre diagnostique du vertige
positionnel paroxystique bénin (VPPB).
Le signe de la fistule : on provoque une hyperpression au niveau du CAE par la
pression du tragus ou par un spéculum pneumatique qui va déclencher un nystagmus
témoignant d’une fistule du canal semi-circulaire externe.
b. Epreuves segmentaires :
i. Epreuve des index tendus : patient assis, yeux fermés, bras tendus
horizontalement avec index pointés en avant, en cas d’atteinte
vestibulaire périphérique, à la fermeture des yeux, les index dévient du
côté lésé.
ii. Epreuve du Romberg : patient debout, talons joints, yeux fermés. En
cas d’atteinte vestibulaire périphérique, le patient bascule du côté lésé.
Le Romberg est dit latéralisé vers le côté lésé.
iii. Marche aveugle: patient yeux fermés, fait 3 pas en avant et 3 pas en
arrière, il va décrire en cas de syndrome vestibulaire périphérique une
marche en forme d’étoile latéralisée ver le côté lésé.
iv. Test de piétinement aveugle de Fukuda : patient debout, yeux fermés,
piétinement de 50 pas sur place en levant le genou. Un angle de
rotation de la déviation dépassant 30° est considéré pathologique.

3. L’examen de la motricité de la face :

Cet examen est réalisé à la recherche d’une paralysie faciale. Il s’agit d’une atteinte du nerf
facial qui se traduit par une abolition ou une diminution de la mobilité de l’hémiface
homolatérale. Dans les causes ORL elle est périphérique. Elle traduit une atteinte du nerf
facial entre le noyau du tronc et la partie distale des fibres nerveuses réparties dans les

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muscles de la face en passant par le rocher dans un long canal osseux (le canal de Fallope)
expliquant la possibilité de son atteinte dans diverses pathologies de l’oreille.
Dans les paralysies faciales périphériques, les deux territoires supérieur et inférieur sont
atteints à la différence de la paralysie faciale centrale qui atteint plutôt le territoire inférieur.
De plus il existe souvent d’autres signes neurologiques associés.
Une paralysie faciale périphérique se traduit par :
• Territoire supérieur : effacement des rides du font, élargissement de la fente palpébrale,
signe de Charles-Bell (impossibilité de fermer l’œil avec un globe oculaire qui remonte à la
tentative de fermeture de l’œil), signe des cils de Souque (arrive à fermer l’œil mais avec des
cils paraissant plus longs car plus apparents du côté paralysé que du côté sain).
• Territoire inférieur : effacement du sillon naso-génien, chute de la commissure labiale,
absence du sourire, impossibilité de siffler ou gonfler les joues, diminution du goût et des
sécrétions lacrymales.
La description d’une paralysie faciale doit relever : le côté, son caractère périphérique ou
central, son degré.
IV. Conclusion :

Un interrogatoire bien conduit et exhaustif et un examen physique méthodique et complet

sont les clés d’une bonne démarche diagnostique aboutissant dans plusieurs situations
cliniques au bon diagnostic sans recours aux explorations paracliniques.

Tests d’auto-évaluation :

1/ Définir un vertige

2/ Définir des acouphènes

3/ Citer les temps de l’examen otologique

4/ Décrire les caractéristiques d’une paralysie faciale compliquant une otite moyenne
chronique

5/ Citer trois causes d’otorragie

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Glossaire :

- Otite exterme : processus inflammatoire et infectieux du conduit auditif externe

- Myringite : inflammation de la membrane tympanique et de la portion interne du
conduit auditif externe le plus souvent virale au décours d’une rhinopharyngite.
- Otite moyenne aigue: pathologie infectieuse aigue de l’oreille moyenne fréquente chez
l’enfant.
- Otite séromuqueuse : otite moyenne chronique à tympan complet avec la présence
dans les cavités de l’oreille moyenne d’une effusion appelée glu.
- Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) : étiologie la plus fréquente des
vertiges dont l’origine serait un détachement d’otolithes et leur circulation anormale
dans l’endolymphe des canaux semi-circulaires de l’oreille interne (le plus souvent le
canal postérieur)
- Zone de Ramsay-Hunt : la zone innervée sur le plan sensitif par la seule branche
sensitive du nerf facial VII qui est essentiellement moteur.

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Illustrations

Figure1 : Anatomie de l’oreille

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Figure 2 : Physiologie de l’audition

Le manche du marteau

Le triangle lumineux

Figure 3 : Tympan droit normal

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Figure 4 : Tympan gauche normal

Aspect de bulles rétrotympaniques Niveau hydro-aérique rétrotympanique

Figure 5 : Aspect otoscopique d’otite séro-muqueuse

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Diapason

Epreuve de Weber Epreuve de Rinne

Figure 6 : Acoumétrie au diapason

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