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PLAN DE PREVENTION V1-2020

PLAN DE PREVENTION
Ce plan de prévention écrit a été établi en application :
- des Articles R4511-1 à R4514-10 du Code du travail
- du Décret 92-158 du 20 février 1992 recodifié : Travaux effectués par les Entreprises Extérieures
- de l’Arrêté du 19 mars 1993 : Liste de 21 travaux dangereux

ENTREPRISE UTILISATRICE (EU)

Raison sociale

Coordonnées Adresse :
Tél :
Email :

Représentée par Monsieur

Responsable(s) EU chargé(s) Nom : Mr Fonction :

de diriger l’opération Tél :
Email :

ENTREPRISE EXTERIEURE (EE)

Raison sociale

Coordonnées Adresse :
Tél :
Fax :

Email :

Représentée par Nom : Fonction :

Responsable EE chargé de Nom : Fonction :

diriger l’opération Coordonnées téléphoniques :
Email :

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PLAN DE PREVENTION V1-2020

Présence d’entreprise sous- Raison sociale :

traitante (ST) ?
Travaux sous-traités :
 Oui
 Non Responsable de l’entreprise ST :
Coordonnées téléphoniques / email :

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’INTERVENTION

Nature de l’intervention

Lieu de l’intervention
Date de début de validité du
Du
Pdp

Motif de la réalisation du pdp > 400h/an Travaux dangereux

Permis feu A prévoir avant opération Non concerné

Effectif prévisible EE 1 : 2 ST 1 :

Validité du plan de prévention jusqu’à la prochaine mise à jour

(*) Un avenant au Plan de Prévention sera fait en cas d'appel à un sous-traitant pendant l'opération ou
tout changement majeur de la nature des travaux ou pour tout nouveau risque...

Rappel de la liste des 21 travaux dangereux :

1. Travaux exposant à des travaux ionisants
2. Travaux exposant à des substances explosives, inflammables et toxiques CMR
3. Travaux exposant à des agents biologiques
4. Travaux effectués sur une installation classée
5. Travaux de maintenance sur machines spécifiques
6. Travaux de modifications sur ascenseurs
7. Travaux de maintenance sur installations à très haute et très basse température
8. Travaux avec utilisation de ponts roulants
9. Travaux avec utilisation de treuils mus manuellement
10. Travaux exposant à pièces nues sous tension supérieure à la TBT
11. Travaux sur équipements dont seuls des salariés désignés et formés sont autorisés à intervenir
12. Travaux exposant à des risques de chutes de hauteur
13. Travaux avec exposition sonore supérieure à 85 dB
14. Travaux exposant à des risques de noyade
15. Travaux exposant à un risque d’ensevelissement
16. Travaux de montage démontage d’éléments préfa lourds
17. Travaux de démolition
18. Travaux dans cuves ou en atmosphère confinée
19. Travaux en milieu hyperbare
20. Travaux nécessitant l’utilisation d’un appareil à laser
21. Travaux de soudage avec recours à un permis de feu

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CONSIGNES GENERALES
- Tout intervenant extérieur doit se présenter au poste de PC Sécurité avant toute
intervention
- Consignes définies par le présent plan de prévention
Consignes de sécurité
- Modes opératoires et consignes de l’entreprise extérieure et/ou de l’exploitant des
à respecter sur le site
lieux (consignes incendie notamment)
- Signalétique du site
- Veiller à refermer les locaux et à remonter tout problème de fermeture

- Informations et instructions contenues dans le présent plan de prévention et de la

Informations et documentation associée : le personnel de l’EE aura en permanence ces documents en
instructions à donner sa possession durant toute la durée de l’intervention.
aux salariés - Le responsable de l’EE s’engage à informer ses personnels et sous traitants des risques
encourus et mesures de protection à prendre.

L’entreprise extérieure déclare employer des personnels compétents pour les travaux.
Autres informations Le travail est effectué par des salariés employés régulièrement au regard des articles L.1221-
10, L.3243-2 et R.3243-1 du Code du Travail.

COORDONNEES DES SECOURS / URGENCE

INCENDIE URGENCE Danger grave et imminent

PC sécurité incendie :
Sécurité anti-malveillance :
URGENCES MEDICALES :
Administrateur de garde :
Médecin du travail du groupe hospitalier :

Centre anti poison

Centre des brulures graves

SAMU : 112 ou 15 Pompier : 18 Police : 17 ou 112

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ANALYSE DES RISQUES ET DEFINITION DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE

EU : entreprise utilisatrice, EE : entreprise extérieure, ST : sous-traitant, NC : non-concerné
ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Planifier les interventions de manière à supprimer la co-activité et laisser une période de 12 heures ou plus EU EE ST NC
✘ ✘
(exemple : une nuit) entre les interventions
Réduire le nombre des intervenants au minimum pour permettre le respect des distances minimales d'1 mètre : EU EE ST NC
✘
baliser ou marquer au sol les postes de travail ainsi que les voies de circulation.
Utiliser du matériel en quantité suffisante : aide à la manutention, outils télescopiques etc... pour apporter une EU EE ST NC
✘
assistance technique à l'intervenant seul et/ou éviter le prêt de matériel entre les intervenants
Définir des voies de circulation à l'intérieur de l'espace de travail pour :
- éviter les croisements de personnes
✘ EU ✘ EE ST NC
- si possible les allers retours en instaurant un sens unique
Présence sur Baliser et indiquer ses voies de circulation
Propagation et
site contamination Port des masques obligatoire (FFP2, Chirurgicaux ou tissus normés) dans les locaux EU ✘ EE ST NC
✘ au COVID 19
Se laver les mains fréquemment après avoir touché des éléments EU ✘ EE ST NC

Possession d’une réserve d’eau et de savon (véhicule) et/ou gel hydroalcoolique et d’essuie-mains à usage EU EE ST NC
✘
unique
Retrait systématique de tout déchet susceptible d’être contaminé dans un contenant adapté et destiné aux EU EE ST NC
✘
ordures dédiées (mouchoirs, bandeaux de nettoyage, masques, chiffons…)
Tousser ou éternuer dans son coude EU ✘ EE ST NC

En cas de symptôme, prévenir son responsable et annuler l'intervention, prendre contact avec son médecin EU EE ST NC
✘
traitant
Signaler tout incident ✘ EU ✘ EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Stationnement dans les zones réservées à cet effet EU ✘ EE ST NC

Respect des voies de circulation définies et les instructions du site (limitation de vitesse, sens de circulation, EU EE ST NC
✘
voies réservées)
Circulation sur Risques liés au
le site croisement des Entretien régulier des sols ✘ EU EE ST NC
d’intervention flux piétons et
engins, piétons Signalisation en cas de sols mouillés, obturés, abimés ✘ EU ✘ EE ST NC
✘
et matériel, etc.
Entreposage du matériel dans les zones réservées à cet effet EU ✘ EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Aggravation Eviter les situations de travailleur isolé (intervention en binôme, adapter les plages horaires d’intervention…) EU EE ST NC
Travail en d’une situation
situation isolée de détresse par Réalisation de rondes régulières EU EE ST NC
non
intervention Autres : EU EE ST NC

Travail de nuit
Risques divers Assurer un éclairage suffisant de la zone de travail en cas d’absence d’éclairage EU EE ST NC

En cas de conditions climatiques défavorables, reporter l’intervention et en informer l’entreprise utilisatrice EU EE ST NC

Travail en Risques liés à
extérieur l’exposition aux Port de vêtements adaptés EU EE ST NC
intempéries
Balisage de la zone de travail, privilégier le balisage en dur EU EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Habilitation électrique du personnel en adéquation aux tâches confiées EU EE ST NC

Accompagnement systématique par un salarié habilité de l’hôpital si absence d’habilitation par l’intervenant EU EE ST NC
extérieur

Matériels et outillages conformes et adaptés aux opérations EU EE ST NC

Travaux
d’ordres Port des EPI conformes et adaptés EU EE ST NC
électriques
et/ou à Interventions en hors tension EU EE ST NC
Electrocution,
proximité d’un électrisation
environnement Identifier clairement la consignation et la rendre inviolable EU EE ST NC
électrique
Utilisation systématique d’un vérificateur d’absence de tension (V.A.T) EU EE ST NC

Vérification régulière et mise en conformité des installations électriques EU EE ST NC

Mise à disposition des schémas et des plans à jour EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Information sur les zones concernées avant démarrage des opérations EU EE ST NC

Perte auditive et
Travail dans un risques liés à
environnement une perception Favoriser l’emploi d’engin insonorisés et conformes EU EE ST NC
bruyant amoindrie des
Utilisation de protections auditives adaptées EU EE ST NC
bruits de
l’environnement EU EE ST NC
Autres :

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?

Mise à disposition du Diagnostic Technique Amiante pour les parties communes ✘ EU EE ST NC

Risques associés
Travail dans un au travail dans Respect des consignes du DTA et de toute réglementation relative à l’amiante EU ✘ EE ST NC
bâtiment des bâtiments
amianté amiantés,
Port des EPI adaptés à la nature de l’activité (masque FFP3, combinaison, gants, lunettes de protection…) EU EE ST ✘ NC
inhalation de
poussières
✘
amiantées Signalétique obligatoire et adaptés dans les locaux et sur les équipements EU EE ST ✘ NC

Respecter la procédure spécifique pour l’élimination des déchets amiantés EU EE ST ✘ NC

Travail dans les

locaux Risques liés aux
techniques installations Signalement des risques présents par des pictogrammes et restriction d’accès EU EE ST NC
techniques

Travail à Balisage et signalisation de la zone de travail (favoriser le contournement de la circulation piétonne et/ou avec EU EE ST NC
proximité de passages de véhicules)
voies de Risques liés à la
circulation EU EE ST NC
circulation sur la S’assurer de la visibilité des intervenants en cas d’environnement sombre (port du gilet haute visibilité)
(piétons ou voie publique
véhicules)
Ne pas stocker de matériels sur les voies de circulations actives EU EE ST NC

Entreposage de Risques de EU EE ST NC
Stockage uniquement dans les zones dédiées à l’entreposage
matériel chute de plain-

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?

Veiller au rangement régulier des zones de stockage EU EE ST NC

pied ou de
chute d’objet
Eviter le stockage en hauteur et favoriser le stockage des éléments lourds à hauteur d’homme EU EE ST NC

Risques liés à
Respect des consignes données par l’EU EU ✘ EE ST NC
Co-activité l’interférence
entre
✘
différentes
Balisage de la zone de travail et interdiction de franchir un balisage sans autorisation EU ✘ EE ST NC
opérations

Interdiction de travail par point chaud sans obtention préalable d’un permis de feu et/ou d’un permis de travail EU EE ST NC
Travail par (document délivré par le PC Sécurité)
point chaud Incendie,
explosions
Respecter les consignes spécifiques précisées sur le permis de feu : présence d’un extincteur, retrait des charges EU EE ST NC
calorifiques, surveillance…)

Risques liés à la Port de chaussures de sécurité et de gants de manutention EU ✘ EE ST NC

Manutention manutention
manuelle manuelle de Respect des bonnes pratiques de manutention (formation Gestes et Postures) EU ✘ EE ST NC
✘ charge (troubles
dorsolombaires,
Utilisation de moyens de manutention mécanique (diable, transpalette, etc.) EU ✘ EE ST NC
TMS, etc.)

Intervention en Chute de Interdiction d’intervention en cas de conditions climatiques défavorables (si extérieur) EU EE ST NC
hauteur hauteur (objets,
(intérieur ou personnes) Privilégier les plateformes individuelles légères EU EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Utilisation d’une nacelle conforme et à jour de ses vérifications réglementaires EU EE ST NC

Personnel avec autorisation de conduite (CACES) pour la conduite d’engin de chantier, les plateformes EU EE ST NC
élévatrices de personnes…
Montage, démontage, modifications échafaudage par du personnel formé ayant leur autorisation de EU EE ST NC
l’employeur

Vérification de l’échafaudage par une personne compétente avant utilisation EU EE ST NC

Balisage et surveillance de la zone en contrebas de la zone de travail EU EE ST NC

Protection collective contre les chutes de hauteur : garde-corps EU EE ST NC

extérieur) Port obligatoire des EPI adaptés contre les chutes et pour le travail en hauteur en l’absence de protection EU EE ST NC
collective

Habilitation appropriée des intervenants EU EE ST NC

Conformité des garde-corps EU EE ST NC

Conformité des dispositifs d’accrochage en place EU EE ST NC

Conformité des équipements de protection individuelle : chaussures de sécurité, harnais, ligne de vie, longe, etc. EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Utilisation Risques divers Port d’équipements de protection adaptés (anti-coupure) EU EE ST NC

d’outils (coupures,
portatifs blessures Utilisation exclusive d’outils conformes à la réglementation en vigueur EU EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Branchement électrique sur source protégée et/ou dérouler entièrement les tourets EU EE ST NC

Utilisation des outils conformément à leur destination et interdiction d’obstruer les systèmes de sécurité EU EE ST NC

diverses) Information sur les risques et sur les consignes d’utilisation EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Intervenants formés/sensibilisés aux risques liés aux produits chimiques mis en œuvre EU EE ST NC

Utilisation des EPI appropriés EU EE ST NC

Manipulation
de produits Balisage de la zone de travail EU EE ST NC
chimiques / Risques divers
substances liés à Entreposage des produits dans une zone réservée à cet effet et conformément à la FDS EU EE ST NC
dangereuses / l’exposition à
peintures ou à des agents Emploi dans une zone correctement aérée, à distance de tout point chaud et de flammes et ne pas déverser EU EE ST NC
proximité de chimiques dans les égouts ou autre éléments non appropriés pour les produits chimiques
ces produits dangereux
Identification des contenants (interdiction de retirer les étiquettes sur les contenants) EU EE ST NC

Fournir les FDS des produits utilisés EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Utilisation de Risque liés à une Balisage de la zone de manutention de pose et de dépose et signalisation EU EE ST NC
manutention mauvaise
Vérification périodique de l’engin à jour et déclarée conforme par un organisme agréé EU EE ST NC
ou de levage utilisation /
mécanique dysfonctionnem Port des EPI appropriés (chaussures de sécurité, casque de sécurité avec jugulaire, gilet de haute visibilité) EU EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Autorisation de conduite des intervenants appropriée, valide et signée par l’employeur (CACES) EU EE ST NC

Présence d’un chef de manœuvre EU EE ST NC

Plan de levage et porter à connaissance des modes opératoires des opérations à réaliser EU EE ST NC

Respecter la charge maximale du matériel EU EE ST NC

(ponts roulants, ent
S’assurer de l’absence de passage dans le périmètre de sécurité et dans la zone d’évolution conformément à EU EE ST NC
palans, engins de
levage, chariot l’affichage et/ou balisage mis en place
automoteur…) Vérification du bon état des élingues par le personnel compétent EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Réaliser la déclaration de travaux à l’exploitant réseaux publiques : eau, gaz, électricité, téléphone… EU EE ST NC

Ecrasement de Fournir les DICT EU EE ST NC

tout ou une
partie du corps, Personnel formé et habilité AIPR et CACES (si conduite d’engin) EU EE ST NC
Travaux de
fouille mise en contact EU EE ST NC
Fournir les plans de réseaux et faire un repérage sur place
avec des
réseaux non Véhicules et engins à jour de leur vérification réglementaire EU EE ST NC
sécurisés ou non
repérés Blindage de la fouille à partir de 1,30m de profondeur EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Prestations Respect du mobilier, la capacité d’ampérage admissible (prises pour ordinateur), ne pas laisser de câble à terre… EU EE ST NC
intellectuelles Confidentialité
des données de EU EE ST NC
Ne pas pénétrer dans les zones sans autorisation et/ou accompagnement par un salarié
l’EU,
interférences EU EE ST NC
Autres :

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Intervention sous autorisation d’accès ou accompagnement par une personne interne EU EE ST NC

Intervention en Chute de Balisage des voies de cheminement autorisées EU EE ST NC

terrasse personne
Chute d’objet Interdiction de jeter sur la terrasse et de part la terrasse tout objet (poubelle, carton, objet, outil…) EU EE ST NC

Port obligatoire des EPI adaptés à l’opération EU EE ST NC

Port obligatoire d’un masque anti poussière adapté EU EE ST NC

Si présence d’amiante, ne pas intervenir avant les mesures d’empoussièrement effectués au préalable EU EE ST NC

Interventions Chute de Les faux plafonds ne sont pas prévus pour supporter le poids d’un intervenant EU EE ST NC
en faux plafond personne
Utiliser les passerelles de cheminement existantes EU EE ST NC
Blessures
Interdire l’accès et le passage sous la zone de travail à l’aide d’un balisage EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Intervention sous autorisation d’accès par le personnel interne EU EE ST NC

Intervention en
lieu de Utilisation d’un oxygénomètre durant l’intervention par les opérateurs EU EE ST NC
stockage
d’azote ou de Asphyxie Neutralisation du dispositif automatique de déclenchement durant la présence des opérateurs si les travaux EU EE ST NC
gaz frigorigène nécessitent l’utilisation d’équipements d’élévation ou de station de travail en hauteur, d’appareils bruyants

Port obligatoire des EPI adaptés à l’opération EU EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Autres : EU EE ST NC

Travaux à EU EE ST NC
Respecter la signalétique mise en place, éloignement physique des équipements,
proximité
d’ondes Exposition aux EU EE ST NC
Se renseigner si des antennes sont présentes à proximité des lieux d’intervention auprès du PCS.
électromagnéti CEM
ques
Autres : à proximité de l’IRM interdiction de s’approcher avec des métaux EU EE ST NC

Respecter le zonage EU EE ST NC

Intervenants formés et habilités au niveau approprié sur les interventions en zone ATEX EU EE ST NC

Intervention en Présenter les modes opératoires avant intervention EU EE ST NC

zone ATEX Anoxie
Désigner un homme de surveillance EU EE ST NC

Mesure de l’air environnement avant et pendant l’opération à l’aide d’un explosimètre EU EE ST NC

Autres : EU EE ST NC

Intervention obligatoire en binôme EU EE ST NC

Intervention en
espace confiné Désignation d’un homme de surveillance EU EE ST NC
(fosse, vide Anoxie
sanitaire, cuve…) Asphyxie Mise en place d’un détecteur multigaz conforme, en bon état et vérifié (fixe ou portatif) EU EE ST NC

Ventiler la zone de travail avant et pendant l’opération EU EE ST NC

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Posséder d’un moyen d’alerte à proximité de la zone d’intervention EU EE ST NC

Activité
générant des Retrait des déchets communs dans les emplacements prévus à cet effet EU ✘ EE ST NC
Pollution
déchets
✘ Pour les déchets amiantés, DEEE ou nécessitant un BSDD : retrait par l'entreprise extérieure EU ✘ EE ST NC

Piqure, Ne pas manipuler, ouvrir, retirer les poubelles DASRI sans autorisation EU ✘ EE ST NC
contamination AES
(Accident par Garantir l’accès des intervenants à des salles nettoyées (absence de projections de liquides biologiques et aucun
aux déchets ✘ EU EE ST NC
exposition au contact possible avec des DASRI)
DASRI
sang)
✘ En cas d’AES, suivre le protocole affiché aux endroits stratégiques et/ou alerter une infirmière EU ✘ EE ST NC

Intervention à
proximité de Risque
public, d’agression, Faire appel au PC Sécurité en cas de conflit avec le public présent sur site EU ✘ EE ST NC
patient… conflit
✘

Intervention Ne pas intervenir sur et à proximité d’équipements émettant des rayonnements sans autorisation au préalable EU EE ST NC
Exposition aux
dans ou à
rayons X, EU EE ST NC
proximité de la Formations des intervenants à la radioprotection
gamma, rayons
radiographie,
ionisants : Disposer d’un dosimètre conforme, en fonctionnement et étalonné EU EE ST NC
bloc
altération de la
opératoire,
santé Respecter les règles d’utilisation des amplis de surbrillance EU EE ST NC
IRM…

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ACTIVITE /
PHASE DE NATURE DES MESURES EN FAVEUR DE LA SECURITE
A LA CHARGE DE
TRAVAIL RISQUES (PROTECTION ET PREVENTION)
applicable ?
Port obligatoire des EPI adaptés (tablier en plomb…) EU EE ST NC

Respecter le balisage mis en place près de la terrasse (Bâtiment radio) EU EE ST NC

Durée d’intervention brève EU EE ST NC

Intervention Intervention sur équipements conformes, vérifiés et sécurisés EU EE ST NC

sur ou à
proximité de Habilitation appropriée des intervenants EU EE ST NC
fluide sous Brûlures
Port obligatoires des EPI adaptés à l’intervention EU EE ST NC
pression, air Explosion
comprimé,
Consignation des équipements EU EE ST NC
vapeur

Accompagnement systématique des zones d’interventions par un membre du personnel habilité EU EE ST NC

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VISITE D’INSPECTION COMMUNE

Date : Heure :

PARTICIPANTS NOM - PRENOM - FONCTION VISA

Chef d’établissement de l’EU ou son

représentant désigné

Chef d’établissement de l’EE ou son

représentant désigné

Autre : (préciser)

Liste de diffusion :

EU EE / ST

- Le chef d’établissement et/ou délégataire - Le chef d’établissement

- Le CSE - Le CSE
- Le médecin du travail - Le médecin du travail

Nota : à charge de chaque entreprise extérieure de diffuser le PdP aux personnes concernées de
son entreprise

Annexes :

✘ Plan du site ✘ Feuille d'émargement

Autre :

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ENGAGEMENTS DES PARTIES PRENANTES

Les représentants des entreprises extérieures intervenantes acceptent :
-> De se conformer et de faire respecter, par leur personnel et sous-traitants, les consignes ci-dessus ainsi que
les règles générales d’hygiène et de sécurité imposées par la législation du travail en vigueur.
-> Toute observation les concernant faite par les représentants de

APPROBATION DU PLAN DE PREVENTION

VALIDATION PAR
Nom du représentant Fonction Téléphone / Courriel Date / Signature

Avis/observations éventuels CSE : Visa CHSCT

VALIDATION PAR L’ENTREPRISE EXTERIEURE

Nom du représentant Fonction Téléphone / Courriel Date / Signature

Avis/observations éventuels CSE : Visa CSE

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ANNEXE : LISTE DES SALARIES DE L’ENTREPRISE EXTERIEURE / SOUS TRAITANTE INCLUS

Nota : en cas de changement, un avenant doit être rédigé et annexé à ce présent document. Joindre toutes les habilitations nécessaires à
l’utilisation des matériels et accès aux machines…
NOM - Prénom Habilitations Entreprise VISA

NOM - Prénom Habilitations Entreprise VISA

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ANNEXE : LISTE DES SALARIES DE L’ENTREPRISE EXTERIEURE / SOUS TRAITANTE INCLUS

Nota : en cas de changement, un avenant doit être rédigé et annexé à ce présent document. Joindre toutes les habilitations nécessaires à
l’utilisation des matériels et accès aux machines…

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PC Sécurité : se présenter lors de l’arrivée Entrée du site

Stationnement des entreprises extérieures

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