PRÉLÈVEMENT / TIPSEPA
Mise en opposition temporaire
Révocation de mandat définitive
Contestation / Remboursement
(Ne concerne pas les opérations réalisées par carte bancaire, par virement, par chèque)
Zones suivies d’un * : information à renseigner obligatoirement
Pour faciliter le traitement du formulaire, merci de compléter le document en lettres CAPITALES (de préférence à l’encre noire)
DEMANDEUR
Vous êtes : n Un particulier n Un professionnel : N° SIRET/SIREN :
Nom et prénom / Raison sociale* : .......................................................................................................................................................................
Adresse* : ...............................................................................................................................................................................................................
Tél.:
Compte concerné* : n CCP ou n Compte d’Epargne
Lettre Lettre
CRÉANCIER (INFORMATIONS FIGURANT SUR VOTRE RELEVÉ DE COMPTE)
Nom du créancier : ..................................................................................................................................................................................................
Identifiant Créancier Sepa (ICS)* : ..........................................................................................................................................................................
Référence Unique du Mandat (RUM)* : ...................................................................................................................................................................
n MISE EN OPPOSITION TEMPORAIRE n RÉVOCATION DE MANDAT
Prélèvement :
Date demandée (JJ/MM/AAAA)* : Date d’effet (JJ/MM/AAAA)* :
Vous pouvez aussi réaliser vos mises en opposition, révocations de
Date de fin (JJ/MM/AAAA)* :
Maximum 3 mois à compter de la date de début. mandat et demandes de remboursement en ligne sur votre Espace
La demande d’opposition devra être reçue au plus tard la veille Client ou avec l’application mobile La Banque Postale.
de la 1ère échéance concernée. La demande de révocation devra être reçue au plus tard la veille
de la 1ère échéance concernée.
n CONTESTATION / REMBOURSEMENT
Prélèvement : Date demandée (JJ/MM/AAAA)* : Montant* : ………………………….. €
n Je demande le remboursement du prélèvement (uniquement si la date de débit est inférieure à 8 semaines)
Ou n J’ai autorisé le prélèvement mais il a été mal exécuté, pour la raison suivante (obligatoire*) : ………………………………………
Ou n Je n’ai pas autorisé le prélèvement (uniquement si la date de débit est supérieure ou égale à 8 semaines et inférieure à 13 mois).
En cas de prélèvement non autorisé, le remboursement est réalisé en J+1, jour ouvrable (J étant la réception par le Centre financier
gestionnaire du formulaire dument complété, non erroné et signé).
Motif (obligatoire)* : ........................................................................................................................................
Dans le cas où l’opération de paiement s’avérait en réalité autorisée, La Banque Postale pourra revenir sur le remboursement
et procèdera à la contre-passation de l’opération. Toute fausse déclaration est passible de sanctions prévues par la loi.
Avez-vous déjà contesté cette opération ?* : n Oui n Non
Si vous ne souhaitez pas être démarché par un tiers autre que La Banque Postale, inscrivez-vous auprès de Worldline - Service Bloctel - CS 61311 - 41013 Blois Cedex
ou sur internet : www.bloctel.gouv.fr.
IMPORTANT : au du dos, figurent les mentions relatives à la protection des données à caractère personnel.
n Titulaire
n Représentant légal (Nom/Prénom) : .............................................................................
A ........................................................................... le ...................................
Signature
Janvier 2022
Le formulaire est à imprimer recto/verso
CE DOCUMENT EST À RENVOYER PAR COURRIER À VOTRE CENTRE FINANCIER GESTIONNAIRE DU COMPTE
La Banque Postale - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance - Capital Social 6 585 350 218 € - 115 rue de Sèvres 75275 Paris CEDEX 06 - RCS Paris 421 100 645. ORIAS n° 07 023 424
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Informations relatives
à la protection des données à caractère personnel
Les données à caractère personnel recueillies font l’objet de traitements dont le responsable est La Banque Postale, conformément à la
réglementation relative à la protection des données à caractère personnel.
Elles sont traitées pour la gestion de votre contestation bancaire, la lutte contre la fraude ainsi qu’à des fins d’amélioration de la qualité comme
par exemple des statistiques ou la réalisation d’enquête de satisfaction.
Les durées de conservation des données à caractère personnel sont pour la gestion de votre contestation de 5 ans à compter de la contestation,
pour les fins d’amélioration de la qualité comme par exemple des statistiques ou la réalisation d’enquêtes de satisfaction, de 3 ans et pour la
lutte contre la fraude, des durées légales de prescription applicables.
La durée de conservation des données à caractère personnel varie en fonction de leur nature et de la finalité poursuivie par la Banque. Lorsqu’une des
données à caractère personnel est collectée pour plusieurs finalités, elle est conservée jusqu’à l’épuisement du délai de conservation le plus long.
Les données à caractère personnel collectées marquées d’un astérisque (*) sont obligatoires pour la gestion de votre contestation. A défaut, la
demande ne pourra pas être traitée.
Elles sont destinées à la Banque et pourront être communiquées et à ses sous-traitants ou partenaires pour les traitements et finalités cités
ci-avant. Elles pourront également être communiquées à toute autorité administrative ou judiciaire habilitée ou plus généralement à tout tiers
autorisé, pour satisfaire à ses obligations légales ou réglementaires.
Le Client peut à tout moment dans les conditions prévues par la loi, accéder à ses données à caractère personnel, s’opposer pour un motif
tenant à sa situation particulière à leur traitement ou s’opposer sans motif au traitement de ses données à caractère personnel dans le cadre
des opérations de prospection commerciale, faire rectifier ses données à caractère personnel, demander leur effacement sauf si elles sont
nécessaires à l’exécution des services ou au respect d’obligations légales ou pour permettre à la Banque de constater ou d’exercer ses droits, la
limitation de leur traitement, ou leur portabilité pour les données qu’il a fournies et qui sont nécessaires au contrat ou au traitement desquelles
il a consenti. Il peut à tout moment retirer son consentement lorsque celui-ci a été préalablement donné. Il peut aussi donner des instructions
relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de ses données après son décès.
Le Client peut exercer ses droits via la messagerie sécurisée de son espace client « banque en ligne » ou bien en s’adressant par courrier à La
Banque Postale - Service Relations Clients - 115, rue de Sèvres - 75275 Paris Cedex 06, en précisant ses nom, prénom, adresse postale et en
joignant une copie recto-verso de sa pièce d’identité.
La Banque Postale a désigné un Délégué à la protection des données dont les coordonnées sont : Délégué à la Protection des Données de La
Banque Postale - 115, rue de Sèvres - 75275 Paris Cedex 06.
En cas de difficulté en lien avec la gestion de ses données à caractère personnel, le Client a le droit d’introduire une réclamation auprès de la
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
Janvier 2022
La Banque Postale - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance - Capital Social 6 585 350 218 € - 115 rue de Sèvres 75275 Paris CEDEX 06 - RCS Paris 421 100 645. ORIAS n° 07 023 424
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