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Le document contient les informations de voyage d'un passager effectuant un vol intérieur entre l'Abidjan et Bamako. Il fournit ses coordonnées personnelles, les détails de son voyage ainsi qu'une déclaration certifiant l'exactitude des informations.

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DICKO
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RÉPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE

-----------
MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ ET DE LA PROTECTION CIVILE
------------------
MINISTÈRE DES TRANSPORTS
--------------------------
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE L'HYGIÈNE PUBLIQUE

DÉCLARATION DE DÉPLACEMENT PAR VOIE AÉRIENNE / AIR TRAVEL DECLARATION FORM

N° / No. | 8E1542717205-212342
1. Informations personnelles3HUVRQDOLQIRUPDWLRQ

&LYLOLWp&LYLOLW\ M. 1RP/DVW1DPH DICKO 3UpQRPV)LUVW1DPH ALIOU

Date de naissance'DWHRI%LUWK 08-10-1981 LieuPlace BAMAKO Pièce,' Passeport

Numpro de pièce,'QXPEHU AA0275878 Profession3URIHVVLRQ Bâtiment - Travaux publics

Adresse maile-mail [email protected] Tel. Domicile+RPHSKRQH

Tel. Mobile0RELOHSKRQH +22567266731 Tel. WhatsApp:KDWV$SS 22567266731 Tel. Bureau2IILFH phone

Personne à contacter en cas de besoin / Person to contact in case of emergency


&LYLOLWp&LYLOLW\ M. 1RP/DVW1DPH BAMBA 3UpQRPV)LUVW1DPH MAMADOU Tel 22579628553

2. Informations sur le déplacement7UDYHOLQIRUPDWLRQ

Motif déplacement5HDVRQ IRUTravel Raisons sociales


Départ / Departure
Pays&RXQWU\ Côte d'Ivoire Date 28-12-2020
Ville&LW\ Abidjan – Aéroport international Félix-Houphouët-Boigny

Arrivée / $UULYDO Date de retour5HWXUQGDWH


3D\V&RXQWU\ Mali 9LOOH&LW\ Bamako – Aéroport international de Bamako-Sénou 16-01-2021

Adresse de résidence5HVLGHQFHDGGUHVV FALADIE RUE 770 PORTE 612 BAMAKO

Compagnie aérienne$LUOLQHFRPSDQ\ Air Côte d'Ivoire (Côte d'Ivoire) Numero de Vol )OLJKW Hf710

À remplir en cas de transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIWUDQVLW


Pays de transit7UDQVLWFRXQWU\ Ville de transit7UDQVLWFLW\

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ N° Vol)OLJKW Date

À remplir en cas de second transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIother WUDQVLW


3D\VGHWUDQVLW7UDQVLWFRXQWU\ 9LOOHGHWUDQVLW7UDQVLWFLW\

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ N° Vol)OLJKW Date

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournisGDQVFHIRUPXODLUH 


/
,FHUWLI\RQP\KRQRUWKHDFFXUDF\RIWKHLQIRUPDWLRQSURYLGHGLQWKLVIRUP

Date : 23-12-2020

3. Informations Covid-19 - (Cadre réservé à l’autorité sanitaire)


&RYLG,QIRUPDWLRQ For completion by the health authority 

Température au départ Temp - Departing flight Température à l’arrivéeTemp - Incoming flight 

Date dernier TestTest Date Type de Test / Type of Test

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