Année 2016 Thèse N°136

Aspects cliniques et cytogénétiques

de la trisomie 21:
Expérience du service de génétique
du CHU Med VI
THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 21 / 12 /2016
PAR
Mlle. Hafida SGHIR
Médecin Interne du CHU Mohammed VI
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Trisomie 21 - Aspects cliniques - Aspects cytogénétiques - Conseil génétique.

JURY
M. M. BOUSKRAOUI PRESIDENT
Professeur de pédiatrie
Mlle.
P P N. ABOUSSAIR RAPPORTEUR
Professeur agrégée de génétique
M. M. BOURROUS
Professeur agrégé de pédiatrie
M. E.E. KAMILI
JUGES
Professeur agrégé de chirurgie pédiatrique
M. N. RADA
Professeur agrégé de pédiatrie
 Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession
médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au
service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui
leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et
dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui
me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur
et les nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion,
de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon
patient. Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine
dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration Genève, 1948
LISTE DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Ag. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr.EL FEZZAZI Redouane

Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- GHANNANE Houssine Neurochirurgie
obstétrique
AIT BENALI Said Neurochirurgie KISSANI Najib Neurologie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KRATI Khadija Gastro- entérologie

AKHDARI Nadia Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

AMAL Said Dermatologie LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

ASMOUKI Hamid Gynécologie- MAHMAL Lahoucine Hématologie – clinique

obstétrique B
ASRI Fatima Psychiatrie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru
maxillo faciale
BENELKHAIAT BENOMAR Chirurgie - générale MOUDOUNI Said Urologie
Ridouan Mohammed
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio- MOUTAJ Redouane Parasitologie
Vasculaire
BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Ophtalmologie
Abdeljalil
CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Chirurgie pédiatrique
Mohamed
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SAMKAOUI Anesthésie-

Mohamed Abdenasser réanimation
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SARF Ismail Urologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B

ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI Gynécologie-

Abderraouf obstétrique A/B
ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et YOUNOUS Said Anesthésie-
plastique réanimation
FINECH Benasser Chirurgie – générale ZOUHAIR Said Microbiologie

Professeurs Agrégés

* Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- EL KHAYARI Mina Réanimation médicale
orthopédie B
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- FADILI Wafaa Néphrologie
reanimation
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique
maxillo faciale A
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- HADEF Rachid Immunologie

laryngologie
ADMOU Brahim Immunologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie HAOUACH Khalil Hématologie biologique

pédiatrique A
AISSAOUI Younes Anesthésie – HAROU Karam Gynécologie- obstétrique
réanimation B
AIT AMEUR Mustapha Hématologie HOCAR Ouafa Dermatologie
Biologique
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- JALAL Hicham Radiologie
obstétrique A
ALAOUI Mustapha Chirurgie-vasculaire KAMILI El Ouafi El Chirurgie pédiatrique B
péripherique Aouni
ALJ Soumaya Radiologie KHALLOUKI Anesthésie- réanimation
Mohammed
AMINE Mohamed Epidémiologie- KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
clinique
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KOULALI IDRISSI Traumato- orthopédie
Khalid
ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie – LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

Virologie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Urologie
Amine
BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAOUAD Inass Néphrologie

BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- MADHAR Si Mohamed Traumato-orthopédie A

obstétrique A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MAOULAININE Fadl Pédiatrie

mrabih rabou
BEN DRISS Laila Cardiologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

et plastique
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - MOUAFFAK Youssef Anesthésie –
orthopédie B réanimation
BENJILALI Laila Médecine interne MOUFID Kamal Urologie

BENLAI Abdeslam Psychiatrie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BENZAROUEL Dounia Cardiologie NARJISS Youssef Chirurgie générale

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

obstétrique B
BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie OUALI IDRISSI Radiologie
Mariem
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B OUBAHA Sofia Physiologie

BOURROUS Monir Pédiatrie A QACIF Hassan Médecine interne

CHAFIK Rachid Traumato- QAMOUSS Youssef Anésthésie- reanimation

orthopédie A
CHERIF IDRISSI EL Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie générale
GANOUNI Najat
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie A

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL HAOURY Hanane Traumato- RBAIBI Aziz Cardiologie

orthopédie A
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
maladies
métaboliques
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
réanimation
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie SORAA Nabila Microbiologie – virology

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et TASSI Noura Maladies infectieuses

maladies
métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir ZAHLANE Kawtar Microbiologie – virology

maxillo faciale
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie –

réanimation

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et GHAZI Mirieme Rhumatologie
Réhabilitation
Fonctionnelle
ABIR Badreddine Stomatologie et GHOZLANI Imad Rhumatologie
Chirurgie maxillo
faciale
ADALI Nawal Neurologie HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie –
Embryologie –
Cytogénéque
ADARMOUCH Latifa Médecine IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
Communautaire
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

ALAOUI Hassan Anesthésie – KADDOURI Said Médecine interne

Réanimation
ARABI Hafid Médecine physique LAFFINTI Mahmoud Psychiatrie
et réadaptation Amine
fonctionnelle
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

ASSERRAJI Mohammed Néphrologie LAKOUICHMI Stomatologie et

Mohammed Chirurgie maxillo
faciale
BAIZRI Hicham Endocrinologie et LOQMAN Souad Microbiologie et
maladies toxicologie
métaboliques environnementale
BELBACHIR Anass Anatomie- MAHFOUD Tarik Oncologie médicale
pathologique
BELHADJ Ayoub Anesthésie – MARGAD Omar Traumatologie -
Réanimation orthopédie
BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
Mohammed Laryngologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie MOUHADI Khalid Psychiatrie

BOUCHENTOUF Sidi Chirurgie générale MOUHSINE Abdelilah Radiologie

Mohammed
BOUKHRIS Jalal Traumatologie – MOUZARI Yassine Ophtalmologie
orthopédie
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NADER Youssef Traumatologie –
orthopédie
BSISS Mohamed Aziz Biophysique NADOUR Karim Oto-Rhino –
Laryngologie
CHRAA Mohamed Physiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino – OUERIAGLI NABIH Psychiatrie

Laryngologie Fadoua
DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie REBAHI Houssam Anesthésie –
Réanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
vasculaire
EL HARRECH Youness Urologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie SAOUAB Rachida Radiologie

Virologie
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale SERGHINI Issam Anesthésie –
Réanimation
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie
Mycologie
EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et
plastique
ELQATNI Mohamed Médecine interne ZARROUKI Youssef Anesthésie –
Réanimation
FADIL Naima Chimie de ZIDANE Moulay Chirurgie Thoracique
Coordination Abdelfettah
Bioorganique
FAKHRI Anass Histologie- ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
embyologie Vasculaire
cytogénétique
DEDICACES
Je me dois d’avouer ma reconnaissance à toutes
les personnes qui m’ont soutenue durant mon
parcours, qui ont su me hisser vers le haut pour
atteindre mon objectif.

C’est avec amour, respect et gratitude que je

dédie cette thèse….
 A ma chère maman Rquia Belgrim
Aucune parole ne saurait suffisante afin d’exprimer mon amour, mon
affection et mon attachements à toi. Merci d’être toujours présente pour
me soutenir et m’encourager. Merci pour tous tes efforts et tes sacrifices.
Tu incarnes maman toute la bonté du monde, l’amour et la tendresse. Tu
as toujours su donner et donner sans compter. Pour toutes les peines que
tu as endurées en m’accompagnant durant ce long parcours, Je ne peux
qu’exprimer ma gratitude absolue. Puisse Dieu, le tout puissant, te
préserver, te guérir, te garder pour toute la famille et t’accorder inchalah
une longue vie et bonheur.

A mon cher père Mohamed sghir :

Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour éternel et
ma considération pour les sacrifices consentis pour mon instruction et
mon bien être. Tes prières ont été pour moi d’un grand soutien au cours
de ce long parcours. J’espère réaliser en ce jour ton rêve et être digne de
ton nom. C’est ton éducation, ta confiance et tes valeurs que tu m’as
inculqué qui ont fait de moi ce que je suis. Que dieu, tout puissant, te
garde, te procure santé, bonheur et longue vie pour que tu demeures le
flambeau illuminant mon chemin…

A ma grande sœur Nozha :

Merci infiniment pour ton soutien, ta générosité qui ont été pour moi
une source de courage. Tu es un modèle pour moi, un modèle de droiture
et de persévérance. Ma très chère sœur tu as été pour moi une deuxième
maman. Je te serais à jamais reconnaissante des sacrifices que tu as fais
pour moi.
J’implore Dieu qu’il apporte le bonheur, la joie et surtout la santé à toi et
à toute ta petite famille.

A ma chère sœur Rabiaa :

Quoique je puisse dire et écrire, je ne pourrais exprimer ma
Grande affection et ma profonde reconnaissance.
Je vous dédie ce travail en reconnaissance pour votre amour et gentillesse
inégale, vous avez toujours été à mes côtés.
Que DIEU vous apporte bonheur, prospérité et beaucoup de réussite.
 A ma chère sœur Naima :
A la plus douce et tendre des sœurettes, aucune dédicace ne saurait
exprimer ma reconnaissance, mon grand attachement,
et mon profond amour pour toi.
Tu es pour moi une sœur, une amie et mon garde secrets.
Tu es toujours dans mon cœur et mon esprit !

A mon cher frère Jamal :

Je ne peux exprimer à travers ses lignes tous mes sentiments d’amour et
de tendresse envers toi.
Puisse l’amour et la fraternité nous unir à jamais.
Je te souhaite la réussite dans ta vie, avec tout le bonheur qu’il faut pour
te combler.

A mes très chers amis :

A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs !
Vous êtes pour moi plus que des amis !
Je ne saurais trouver une expression témoignant de ma reconnaissance
Et des sentiments de fraternité qu’on partage.
Merci pour tous les moments formidables qu’on a partagés. Je vous dédie
ce travail en témoignage de notre sincère amitié, que j’espère durera
toute la vie….
Remerciements
 A NOTRE MAITRE ET PRÉSIDENT DE THÈSE :
Pr. M. BOUSKRAOUI

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant la présidence de

notre jury.
Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup marqué mais encore plus
votre gentillesse et votre sympathie.
Vos compétences, vos qualités humaines et la richesse de votre
enseignement n’ont jamais cessé de susciter en nous l’admiration la plus
profonde.
Votre enseignement restera pour nous un acquis de grande valeur.
Veuillez accepter, cher Maître, dans ce travail nos sincères
remerciements et toute la reconnaissance que nous vous témoignons.

A NOTRE PROFESSEUR ET RAPPORTEUR DE THÈSE :

Pr. N. ABOUSSAIR

Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant de me confier cette

thèse.
Je vous remercie de votre patience, de vos encouragements et de vos
précieux conseils dans la réalisation de ce travail.
Votre compétence, votre dynamisme et votre rigueur ont suscité en moi
une grande admiration.
Veuillez croire à l’expression de ma profonde reconnaissance et de mon
grand respect.
 A notre maitre et juge de thèse :
Pr. E. Kamili
Je suis très agréablement touchée par la gentillesse et la spontanéité avec
Les quelles vous avez accepté de juger mon travail.
Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence.
Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous
exprimer notre profonde reconnaissance.
Veuillez accepter,
cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime et
notre profond respect.

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE

PR. M. BOURROUS

Nous vous remercions sincèrement de l’honneur que vous nous faites en

siégeant dans notre jury.
Nous sommes très reconnaissantes de la spontanéité avec laquelle vous
avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, cher Maître, à l’expression de notre profond respect et de
notre haute considération

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE

PR.N.RADA

Vous avez accepté chaleureusement de faire partie de notre jury. Nous

vous remercions du grand privilège que vous nous avez accordé à travers
vos précieuses recommandations tout au long de notre cursus.
Tous mes sincères remerciements pour votre soutien, votre simplicité et
votre infinie accessibilité auprès de vos étudiants.
Votre présence représente un grand honneur pour nous.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre profond respect et
notre grande estime.
ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations

ACOG : Collège américain des obstétriciens et gynécologues.

AFP : Alpha fœtoprotéine.

AMSAT : Association Marocaine de soutien et d’aide aux personnes trisomiques.

B-hCG : Bêta hormone chorionique gonadotrope.

CEN : Centromère.

CGH : Hybridation génomique comparative (comparative genomic hybridization).

CO : Contraceptifs oraux.

DPT21 : Dépistage prénatal de la trisomie 21.

DPI : Diagnostic préimplantatoire.

DPN : Diagnostic prénatal.

DUP : Disomie uniparentale.

FISH : Hybridation In situ en fluorescence.

FIV : Fécondation in vitro.

G/F : Garcon/ Fille.

HAS : Haute autorité de santé.

hCG : Hormone chorionique gonadotrope.

ITG : Interruption thérapeutique de grossesse.

IVG : interruption volontaire de grossesse.

LAM : Leucémie aigue myéloide.

LH : Trisomie libre et homogène.

LM : Trisomie libre en mosaïque.

MCT : Main courte trapue.

NOR : Organisateurs nucléolaires.

ORL : Oto-rhino-laryngé.

p : Le bras court d’un chromosome.

PAPP-A : Pregnancy-associated plasma protein A.

PCR : Réaction de polymérisation en chaine (Polymerase chain reaction).

PHA : Phytohémagglutinine.

PPTU : Pli palmaire transverse unique.

q : Le bras long d’un chromosome.

QI : Quotient intellectuel.

Rob : Robertsonienne.

RPMI : Roswell Park Memorial Institute medium.

SA : Semaine d’aménorrhée.

t : Translocation.

T21 : Trisomie 21.

X : Chromosome X.

Y : Chromosome Y.
PLAN
INTRODUCTION 1

PATIENTS ET MÉTHODES 4
I. Objectif de l’étude : 5
II. Type de l’étude : 5
III. Critères d’inclusion : 5
IV. Critères d’exclusion : 5
V. Recueil des données : 6
VI. Considérations éthiques : 6

RÉSULTATS 7
I. Répartition des enfants trisomiques 21 selon le sexe : 8
II. Répartition des enfants trisomiques 21 selon l’âge : 8
III. Répartition en fonction de l’âge maternel au moment de la naissance : 9
IV. Les données généalogiques : 10
1. Rang de naissance des enfants trisomiques : 10
2. La consanguinité : 11
3. La présence de cas similaires dans la famille : 11
V. Répartition selon l’aspect clinique : 12
1. L’examen clinique : 12
2. Les examens paracliniques : 15
VI. Répartition selon l’aspect cytogénétique : 16

DISCUSSION 18
I. Trisomie 21 19
1. Epidémiologie : 19
2. Facteurs de risque : 20
3. Aspects cliniques de la trisomie 21 : 24
4. Aspects cytogénétiques de la trisomie 21 : 31
5. Le conseil génétique : 45
6. Dépistage prénatal de la trisomie 21 : 49
7. Diagnostic prénatal de la trisomie 21: 53
8. Diagnostic préimplantatoire : 55
9. Prise en charge et suivi médical : 55
II. DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE 64
I. Selon le sexe des patients trisomique 21 : 64
II. Selon l’âge des enfants trisomique 21 : 65
III. Selon âge maternel : 65
 IV. Les aspects cliniques : 66
V. Les aspects cytogénétiques 67
VI. Conseil génétique : 68

RECOMMANDATIONS 69

CONCLUSION 72

ANNEXES 75

RÉSUMÉS 78

BIBLIOGRAPHIE 81
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

INTRODUCTION

-1-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

La trisomie 21 (T21) ou syndrome de Down est l’anomalie chromosomique congénitale la

plus fréquente chez l’Homme [1]. Elle est due à la présence d’un chromosome surnuméraire

pour la 21ème paire chromosomique. Elle a été décrite pour la première fois en 1846 par le

Docteur Edouard Séguin qui a décrit le visage très caractéristique des individus trisomiques 21

puis en 1866 une description bien détaillée a été réalisée par le chirurgien britannique John

Langdon Down d'où le nom de syndrome de Down. Cependant, l’origine génétique n’a été

découverte qu’en 1959 par un médecin français : Jérôme Lejeune [2,3]. La fréquence actuelle de

la maladie varie entre 1/600 et 1/700 naissances vivantes, avec un sex-ratio de 3 garçons/2

filles (G/F) [4].

La trisomie 21 est secondaire à une non disjonction méiotique dans 95% des cas, à une

translocation déséquilibré dans 3 à 4% et très rarement à un mosaïcisme [6].

L’expression phénotypique de cette anomalie génétique est variable d’un individu à

l’autre d’où l’intérêt d’une étude cytogénétique pour la confirmation diagnostique [5,6].

La déficience intellectuelle est une caractéristique observée dans tous les cas de trisomie 21 [7]

mais le profil cognitif est variable en termes de gravité et de type de la fonction cognitive

affectée [7].

Cette anomalie chromosomique est responsable de non seulement des modifications

génotypiques mais également phénotypiques, ce qui impacte la qualité de vie des sujets atteints

ainsi que leur entourage.

Il n'y a pas actuellement de traitement pour cette anomalie chromosomique. Néanmoins,

la prise en charge précoce avec un accompagnement multidisciplinaire médical, éducatif et

rééducatif, permettent d'améliorer l’espérance et la qualité de vie des malades [8].

-2-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

La confirmation cytogénétique de la trisomie 21 permet de prodiguer un conseil

génétique adéquat en fonction de l’anomalie chromosomique retrouvée. L’objectif du conseil

génétique est de permettre à un couple de mieux appréhender le risque de récurrence de la

trisomie 21 [9].

Notre étude a pour objectif :

 Etudier les aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21.

 Evaluer les facteurs de risque.

 Mettre en exergue le rôle du généticien dans le conseil génétique et la prise en

charge de la trisomie 21.

-3-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

PATIENTS
ET METHODES

-4-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

I. Objectif de l’étude :

 Etudier les aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21.

 Evaluer les facteurs de risque.

 Mettre en exergue le rôle du généticien dans le conseil génétique et la prise en

charge de la trisomie 21.

II. Type de l’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive de 138 cas de trisomie 21 référés de

toutes les régions du sud du Maroc au service de génétique du CHU Mohamed VI de Marrakech.

Cette étude s’est étalée sur une période de trois ans de janvier 2013 à décembre 2015. Les

patients de notre étude sont adressés par des pédiatres ou des médecins généralistes du secteur

public ou libéral. Ils ont été examinés au cours de la consultation génétique et ils avaient tous un

phénotype évocateur de la trisomie 21.

III.Critères d’inclusion :

Tous les cas inclus dans notre étude ont été confirmés par un caryotype constitutionnel

postnatal.

IV. Critères d’exclusion :

Nous avons exclu d’emblée :

− Les patients qui n’ont pas effectué un caryotype

− Les cas dont les données sont incomplètes comme l’âge maternel, le sexe et le rang

dans la fratrie.

-5-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

V. Recueil des données :

Les différents paramètres utiles pour la réalisation de notre étude ont été notés sur des

fiches d’exploitation (annexe).

La consultation génétique se déroule en plusieurs étapes :

- La réalisation d’une anamnèse détaillée : identité et histoire naturelle prénatale.

- L’établissement de l’arbre généalogique du patient avec mention d’éventuels cas

similaires.

- L’examen clinique incluant la réalisation d’un examen dysmorphologique.

- Résultats des examens biologiques, radiologiques et du caryotype du patient.

- Le conseil génétique

Toutes les informations sont regroupées au sein d’un dossier génétique contenant un

numéro spécifique pour chaque patient.

Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS version 2011, et les résultats

sont sous forme de nombres et de pourcentages.

VI. Considérations éthiques :

L’anonymat et la confidentialité des patients ont été respectés lors du recueil des

données et du déroulement de l’étude.

-6-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

RÉSULTATS

-7-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

I. Répartition des enfants trisomiques 21 selon le sexe :

Notre étude inclut 138 patients dont 79 garçons et 59 filles soit des fréquences

respectives de 57,25% et 42,75%. La prédominance masculine n’est pas significative dans la

population étudiée.

Sexe des patients T21

42,75%
F
M
57,25%

Figure 1 : Répartition selon le sexe des patients trisomiques 21.

II. Répartition des enfants trisomiques 21 selon l’âge :

L’âge moyen au moment du diagnostic était de 5,19 ans avec des extrêmes de un mois

et de 15 ans.

-8-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

14

12

10

8
Nombre

L'âge des enfants trisomiques 21

Figure 2 : Répartition selon L’âge des enfants trisomiques 21.

III. Répartition en fonction de l’âge maternel au moment de la

naissance :

L’analyse de l’âge des mères des enfants trisomiques 21 trouve un âge moyen égal à 34,39

ans. On note que la tranche d’âge de 36 à 40 ans présente la fréquence la plus élevée des

naissances des trisomique 21 dont le pourcentage est 35,50% suivie par celle de la tranche de 41

à 45 ans avec un pourcentage de 18,12%.

-9-
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

40,00%
% de la naissance

20,00%

0,00%
15-20 21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
L'âge de la maternel

Figure 3 : L’âge des mères des enfants trisomiques 21.

IV. Les données généalogiques :

1. Rang de naissance des enfants trisomiques :

Dans notre étude plus de 15% (21 cas) des naissances trisomiques sont uniques, 19,57%

(27 cas) sont les derniers de deux enfants et 23,91% (33 cas) sont nés après au moins 3 enfants.

40

30
Nombre de cas

20

10

Rang de la naissance dans la fraterie

Figure 4 : Le rang des enfants trisomiques 21 dans la fratrie.

- 10 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

2. La consanguinité :

Dans notre série la consanguinité a été retrouvée chez 19 patients soit une prévalence de

14% des patients trisomiques 21 dont 8 enfants consanguins 1er degré, 7 consanguins 2ème
P P P P

degré et 4 consanguins 3ème degré.

P P

Présencede
Absence deconsanguinité
consanguinité Premier degré
Deuxième degré
Absence de
Présence deconsanguinité
consanguinité Troisième degré

21%
14% 42%
86% 37%

Figure 5 : La prévalence de la consanguinité chez les enfants trisomique 21

3. La présence de cas similaires dans la famille :

On a noté la présence d’au moins un cas similaire dans la famille chez 21 patients :

19 cas similaire chez des patients ayant une trisomie 21 libre et homogène et 2 cas de trisomie

21 par translocation robertsonienne (14;21). Aucun cas similaire n’a bénéficié d’une étude

cytogénétique.

- 11 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

V. Répartition selon l’aspect clinique :

1. L’examen clinique :

Tableau I : Le syndrome dysmorphique chez les patients trisomiques 21.

Syndrome Signes Cliniques Nombre Pourcentage
dysmorphique
Faciès trisomique (Figure 6) 138 100%
Face
Cou Cou court 32 23,19%

Mains courtes trapues (MCT) 43 31,15%

Mains (Figure 8)
Pli palmaire transverse unique (PPTU) 28 20,28%
(Figure 8)
MCT+PPTU 19 13,77%
Ecart entre le 1er et le 2ème orteil (Figure 9)
P P P P 14 10,14%

Pieds
Syndactylie 6 4,34%
Pied bot 2 1,44%
Pied plat 1 0,72%

a) b)
Figure 6: Trisomie 21 libre et homogène chez un garçon

a) Faciès trisomique 21 b) Caryotype anormal : 47,XY,+21

- 12 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

a) b)
Figure 7: les malformations de l’oreille chez les trisomiques 21

a) La racine de l’hélix qui traverse la conque

b) Implantation basse des oreilles

Figure 8: Pli palmaire transverse unique chez un trisomique 21

- 13 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

a) b)

b)

Figure 9: Les malformations des pieds chez les trisomiques 21

a + b) Ecart entre le 1er et le 2ème orteil

P P P P

c) Syndactylie des 2ème-3ème orteils et des 4ème-5ème orteils

P P P P P P P P

- 14 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

 Autres signes cliniques :

Tableau II : Autres signes cliniques associées.

Signe clinique Nombre Pourcentage

Hypotonie généralisée 86 62,31%
Baisse de l’acuité visuelle 10 7,24%
Strabisme 6 4,34%
Cataracte congénitale 2 1,44%
Otite 5 3,62%
Surdité 2 1,44%
Hernie ombilicale 4 2,90%

2. Les examens paracliniques :

Dans le but de détecter les différentes anomalies qu’on peut trouver chez un patient

trisomique, un bilan initial a été réalisé chez les patients de notre série. Ce bilan inclut une

numération formule sanguine, un dosage de la TSHus et T4, un fond d’œil, une

échocardiographie, une échographie abdominale et d’autres examens en fonction de la clinique.

Ainsi, on a pu détecter :

Tableau III : Fréquence des différentes anomalies détectées

Anomalie Nombre Pourcentage

Anémie hypochrome microcytaire 15 10,86%
Thrombopénie 2 1,44%
Polyglobulie 1 0,72%
Hypothyroïdie 16 11,59%
Hyperthyroïdie 1 0,72%
Cardiopathie congénitale 60 43,47%
Ectopie testiculaire 8 5,79%
Maladie d’Hirshprung 2 1,44%
Maladie cœliaque 1 0,72%
Mégacôlon congénital 1 0,72%

- 15 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

VI. Répartition selon l’aspect cytogénétique :

Sur les 138 cas de patients trisomiques 21 de notre étude, 120 avaient une trisomie 21

libre homogène (Figure 10) soit un pourcentage de 87% des cas. 12 patients présentaient une

trisomie libre en mosaïque, soit 9% et 5 avaient une trisomie 21 par translocation robertsonienne

soit 4%.

Figure 10: Trisomie 21 libre et homogène : 47,XX,+21

Dans un cas sur 5 de trisomie 21 par translocation, le chromosome 21 est associé à un

acrocentrique du groupe D (le chromosome 14), néanmoins, dans les autres cas il s’agit d’une

translocation t(21;21) (Figure 11).

- 16 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 11: Trisomie 21 par translocation (21;21) : 46,XX,t(21;21)(q10;q10),+21

Le caryotype des parents a été recommandé à tous les parents des enfants trisomiques

21 par translocation. Néanmoins, seuls les parents d’un enfant trisomique 21 par t(14;21) ont

accepté de faire un caryotype. Ce dernier a objectivé une t(14;21) équilibrée chez la mère.

9%
4%

LH
LM
T ROB

87%

Figure 12 : Les aspects cytogénétiques de la trisomie 21.

- 17 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

DISCUSSION

- 18 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

I. Trisomie 21

1. Epidémiologie :

Les aneuploïdies sont les anomalies de nombre de chromosomes. Elles sont observées

dans environ 5 % des grossesses. Plus de 98 % des fœtus aneuploïdes meurent in utero. La

trisomie 21 représente la principale aneuploïdie à la naissance. Elle est secondaire à la présence

de trois chromosomes 21 au lieu de deux. Le risque de la trisomie 21 augmente avec l’âge de la

femme [4].

L’incidence de la maladie est estimée à 1/700 naissances vivantes selon F. Giraud et al

[10] et de 1/600 selon G. Pescia et al [11]. Le sex-ratio est de 3 G/2F [4].

L’incidence de la trisomie 21 au Maroc n’est pas déterminée. Selon l’étude faite au Maroc

par N. Aboussair et ses collaborateurs à l’Institut National d’Hygiène (Centre National de

Référence en Génétique Médicale), l’incidence de la trisomie 21 représente 72,8 % des anomalies

chromosomiques dépistées [12]. De par le monde, elle varie d’une région à l’autre et d’un pays à

l’autre selon la présence non au loin de politique autorisant l’interruption de grossesses

atteintes de trisomie 21. En Europe, entre 1990 et 2009, l’incidence de la trisomie 21 varie entre

1,12 et 2,2 pour 1000 naissances vivantes. Aux Émirats arabes unis, l’incidence de la trisomie 21

est de 3,13 pour 1000 naissances vivantes pour les nationaux vs 1,66 pour 1000 pour le reste

de la population. Actuellement, il n’existe pas de moyens de prévention ni de traitement curatif

de cette affection. Dans ce contexte, le dépistage des femmes enceintes à risque est une

pratique courante en Europe et notamment en France étant donnée la possibilité légale

d’interruption thérapeutique de grossesse (ITG) [13].

- 19 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

2. Facteurs de risque :

2.1. Age maternel :

Une étroite relation entre l’augmentation de la fréquence de la trisomie 21 et l’âge maternel a

été démontrée en 1933 par les travaux de Penrose bien avant que la base chromosomique du

syndrome de Down ne soit élucidée [1 4]. En effet, l’incidence de naissance des enfants trisomiques
21 augmente de façon exponentielle : de 0.05% à 20 ans à 0.1% à 30 ans. Elle s’accélère ensuite,

passant de 0.25% à 35 ans et 3% à 45 ans [15]. La diminution avec l’âge maternel du pool des
ovocytes matures est un facteur de prédisposition de la trisomie 21 [16].

L’âge maternel avancé est responsable d’une l’augmentation de la non-disjonction

méiotique. Il a été démontré que cette non-disjonction maternelle est associée à des erreurs de

recombinaison et probablement à une perte de cohésion chromosomique. Elle est à l’origine

d’une anomalie de ségrégation chromosomique au cours de la méiose [16].

L’âge maternel a d’ailleurs constitué une première forme de dépistage à la fin des

années 70. Le caryotype fœtal anténatal, sur liquide amniotique ou sur biopsie trophoblastique

est proposé à toute femme enceinte âgée d’au moins 38 ans [17].

Figure 15: Incidence de la trisomie 21 à la naissance en fonction de l'âge maternel [18].

- 20 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

L’OMS a proposée une hypothèse proche à la sélection des ovocytes qui peut expliquer la

relation entre l’âge maternel avancé et la trisomie 21. Le développement maternel peut aboutir à

l'accumulation des ovocytes T21 préexistants dans les ovaires des femmes depuis la vie fœtale à

la ménopause [19].

Figure 15 : Augmentation de la proportion d'ovocytes T21

dans l'ovaire secondaire au vieillissement [19]

− Cercles noirs : nombre total d’ovocytes en fonction de l’âge.

− Ligne rose : nombre prédictif d’ovocytes trisomie 21 de la naissance à la

ménopause.

− Carrés noirs : incidence observée de la trisomie 21.

2.2. Récurrence de la trisomie 21 :

Si un couple donne naissance a un enfant atteint d’une trisomie 21 libre et homogène, le

risque de récurrence dépend à la fois de l’âge maternel lors de la naissance de l’enfant

trisomique et aussi de son âge actuel. Chez les femmes âgées de moins de 30 ans au moment

du diagnostic prénatal, le risque de récidive si elles envisagent une nouvelle grossesse est de 8

fois le risque associé à l'âge maternel. Alors que, pour les femmes ayant eu leur premier enfant

- 21 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

trisomique 21 à un âge supérieur à 30 ans, le risque est de 1.6 fois le risque de lié à l’âge

maternel [20,21].

Tableau IV : Risque de récurrence de la trisomie 21 en fonction de l’âge maternel [22]

Age de la mère Risque de récurrence

Cas index <30 ans
Grossesse ultérieure <30ans Risque lié à l’âge ☓ 8
Cas index <30ans
Grossesse ultérieure>30ans Risque lié à l’âge ☓ 2.2
Cas index >30ans Risque lié à l’âge ☓ 1.6

Tableau V : Risque de récurrence de la trisomie 21 libre et homogène [23]

Age de la maman au moment du Risque observé Risque en excès
diagnostic prénatal
<25ans 0.86% 0.78%
25-34 ans 0.46% 0.32%
>35 ans 1.35% 0.50%

2.3. Consanguinité :

La consanguinité augmente le risque d’avoir un enfant atteint d’une maladie génétique

récessive. En effet, les deux parents sont à risque d’être tous les deux porteurs sains d’une mutation

héritée du même ancêtre commun. De plus, le risque de malformations congénitales estimé à 2%

pour la population générale est doublé en cas de mariage entre apparentés, d’où l’intérêt d’un suivi

échographique détaillé de la grossesse [24]. La consanguinité au Maroc est de 20% [25].

Pour la trisomie 21, son association avec la consanguinité n’a pas été établie de façon

convaincante. Une étude a été faite au Québec trouve un coefficient de consanguinité des

trisomiques 21 plus élevé que celui du groupe témoins non apparentés.

Ce résultat, n'étant pas statistiquement significatif, ne corrobore pas tout à fait l'étude

réalisée au Koweït où le taux de consanguinité des enfants trisomiques 21 est significativement

plus élevé que celui du groupe contrôle. Ce résultat ne corrobore pas non plus la recherche

- 22 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

effectuée en Turquie, de même que celle effectuée en Espagne, où l'on retrouve un même taux

de consanguinité chez les trisomiques 21 que chez le groupe contrôle [26].

2.4. Autres facteurs de risque :

a. Le tabagisme :

L’étude de l’influence du tabac a démontré sans équivoque l’importance de son effet sur

les marqueurs sériques maternels et son association avec la trisomie 21. Le tabac est un facteur

influant dans le calcul du risque de trisomie 21 fœtale par les marqueurs sériques. Il induit une

augmentation de l’AFP et une diminution de l’hCG et de la béta hCG libre [27]. Une baisse de

24.5% de l’hCG est remarquée chez les fumeuses par rapport à celui des non fumeuses. Cette

variation étant quasi-indépendante du nombre quotidien moyen de cigarettes fumées et

apparaissant même pour une consommation d’une seule cigarette par jour [28].

Cette variation est plus importante en cas de combinaison entre la prise de contraceptifs

oraux et le tabac [14].

b. La prise de contraceptifs oraux :

Le risque d’avoir un enfant trisomique 21 est intensifié de 2.8 fois lorsque la fécondation

a lieu alors que la mère est sous contraception orale [14].

c. Une irradiation parentale :

Elle augmente le risque d’avoir un enfant trisomique car elle est susceptible de provoquer

une non disjonction chromosomique mais elle n’est pas spécifique [29].

d. L’origine paternelle de T21 :

Dans 90% des cas le chromosome 21 surnuméraire est hérité par la mère alors que dans

10% des cas l’origine paternelle est incriminée [30].

- 23 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

e. Les remaniements chromosomiques parentaux ou mosaïques parentales impliquant le

chromosome 21 [31] :

o Translocation équilibrée chez l'un des parents

o Mosaïque chez l'un des parents.

f. Autres :

o Les anticorps antithyroïdiens [32].

o Les saisons [33].

o La parité [34].

o Le diabète maternel [35].

o Certains polymorphismes génétiques [36] ou chromosomiques [37].

o Une association entre métabolisme de l’acide folique et trisomie 21 [38].

3. Aspects cliniques de la trisomie 21 :

Le phénotype de la trisomie 21 est complexe et varie selon les individus. Il peut associer

un syndrome dysmorphique très caractéristique et un retard mental. La déficience intellectuelle

est observée dans tous les cas [7]. Les signes cliniques peuvent orienter le diagnostic de la T21
dans 73% à 100 %. Parfois, il est difficile de donner une confirmation du diagnostic chez un

enfant avec des caractéristiques cliniques subtiles d’où l’intérêt d’une confirmation par le

caryotype [39].

3.1 Syndrome dysmorphique : [31]

Les particularités physiques de la trisomie 21 sont très évocatrices de la maladie et sont

les premières décrites dans la littérature. La caractéristique la plus fréquente est l’hypotonie

musculaire. Le tableau clinique rarement complet associe à des degrés divers des atteintes du

crâne, du visage et des membres. Ainsi on note les anomalies ci-dessous:

- 24 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Tableau VII: Les signes dysmorphiques retrouvés dans le syndrome de Down

Siège Signes dysmorphiques

Extrémité - Une brachycéphalie, un crane petit et occiput aplati.

céphalique - La nuque est courte, plate et large avec un excès de peau.
- Le visage est arrondi, plat et lunaire.
- Les fentes palpébrales sont obliques en haut et en dehors, un
épicanthus interne.
- Des taches de Brushfield si présentes, sont pathognomoniques,
peut être visibles sur les iris clairs.
- La racine du nez est aplatie suite à l’hypoplasie des os propres, le
nez est court et les narines sont antéversées.
- Les oreilles sont mal ourlées, bas-implantées.
- Le palais est ogival, la bouche ouverte laissant voir une
macroglossie, quelque fois même une langue plissée.
- Les dents, d’apparition tardive, sont de disposition irrégulière.
Mains et pieds - Les mains larges. Les doigts courts et trapus.
- Brachymésophalangie des deuxième et cinquième doigts.
clinodactylie du cinquième doigt.
- Le pli palmaire transverse (PPTU) uni ou bilatéral.
- Les pieds petits, trapus.
- La voute plantaire est effondrée.
- Les orteils sont courts, les deux premiers séparés par un large
sillon.
Abdomen - Large, proéminent, avec souvent une hernie ombilicale voire un
diastasis des muscles droits.
Peau - La peau est sèche, sujette aux infections périorificiels. Les chéilites
et les folliculites ne sont pas rares
Ligaments - L’ hyperlaxité ligamentaire.

3.2 Retard psychomoteur :

Le retard psychomoteur dans le cadre de la trisomie 21 n’est pas très évident au cours

des premiers mois de vie. Ce n’est qu’au bout du troisième ou quatrième mois que les parents

font attention au retard du développement psychomoteur par rapport aux autres enfants et/ou

au sein de leur fratrie.

Le degré de déficience cognitive est variable et peut être léger (QI de 50 -70), modéré (QI

de 35-50), ou à l'occasion sévère (QI de 20 -35) [40,41].

- 25 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Le retard des acquisitions psychomotrices est une caractéristique des enfants atteints de

trisomie 21. Chez le nourrisson le développement de la station assise est à 10 -12 mois, la

marche à 2 ans, premiers mots à 32 mois - 3 ans. Le développement intellectuel se poursuit

jusqu'à 30 - 35 ans. Dès l’âge de 4 mois apparaît une diminution du nombre des neurones avec

diminution du nombre de synapses. Toutes les fonctions sont atteintes, mais tout

particulièrement les possibilités d'abstraction et de raisonnement logique.

Le schéma corporel apparaît à 6 ans et la latéralisation à 9 ans. La sociabilité et

l'affectivité sont bien conservées [31].

Ces malades possèdent également des capacités normales dans la réalisation de taches

simples et montrent des difficultés dès que la mémoire spatiale et la mémoire à long terme sont

sollicitées.

Des troubles de comportement sont possibles à type adaptatif (anxiété, dépression), de

même une hyperactivité, un déficit de l’attention ou rarement des comportements agressifs sont

constatés. Les enfants trisomiques 21 sont des individus pouvant faire preuve d’une grande

sociabilité et d’une grande affectivité [42].

3.3 Malformations et pathologies associées à la trisomie 21 :

La trisomie 21 se caractérise par une multitude de pathologies malformatives,

infectieuses, tumorales, dégénératives, auto-immunes variées sans qu’aucune ne soit spécifique.

La fréquence de ces pathologies reste variable d’un patient à l’autre.

a. L’apnée de sommeil :

L’apnée de sommeil constitue l’anomalie la plus fréquente chez les patients trisomique,

non traitée. Elle peut conduire à des séquelles pulmonaire et cardiovasculaire, plus grave chez

les patients ayant des comorbidités [43].

- 26 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

b. Cardiaques :

Les malformations cardiaques constituent pratiquement la 2ème anomalie fréquemment

P P

observées, elles sont présentes chez 50% des malades [40] et risquent d’engager le pronostic
vital. Elles sont le plus souvent à type de communication gauche-droite et peuvent être

compatibles avec la vie ou nécessiter une prise en charge médicale dans les premiers mois de la

vie. Du plus fréquent au moins fréquent il s’agit de :

• Canal atrio-ventriculaire.

• Communication inter-ventriculaire.

• Persistance du canal artériel.

• Tétralogie de Fallot beaucoup plus rarement [44].

c. Digestives :

La sphère digestive est concernée dans 4 à 10% des cas [45]. Les malformations
observées sont :

• Les sténoses duodénales : très fréquentes par rapport à la population générale.

D’ailleurs, le 1/3 des sténoses duodénales surviennent chez des sujets trisomiques 21.

• Les atrésies de l’œsophage se voient aussi plus souvent [46].

• Les malformations anorectales à type d’imperforation anale.

• Le pancréas annulaire, les omphalocèles, la fistule oesotrachéale.

• La maladie de Hirshprung est plus rare presque 1%, mais une constipation importante

peut se voir du fait de l’hypotonie [47].

• La maladie cœliaque est également fréquente (5 à 15%) par rapport à la population

générale [44].

d. Urologique :

Les malformations rénales sont rares à type de valve de l’urètre postérieur, obstruction

ou duplication des voies rénales et dysfonctionnement du sphincter du détrusor [48].

- 27 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

e. Ophtalmologique :

Les anomalies ophtalmologiques augmentent avec l’âge. En effet, 60% des cas de T21

ont des problèmes de vision [40]. Ainsi on notre une prévalence élevée des cataractes
congénitales et acquises, strabisme, nystagmus et des troubles de réfraction. Les enfants plus

âgés et les adolescents peuvent développer un kératocône et un amincissement non

inflammatoire de la cornée. La blépharite et la conjonctivite sont également présentes [44].

f. ORL :

Sur le plan ORL , la sténose du canal externe de l'oreille (40% ) , l'hypertrophie des

végétations adénoïdes (33,3 % ) et hypertrophie des amygdales ( 32,2% ) sont les anomalies les

plus courantes , suivies par une otite moyenne avec épanchement ( 18 % ) et un tympanogramme

anormal ( 18 % ) . Les surdités sont rapportées dans 12,2% des cas.

On note également la trachéomalacie, des sinusites chroniques secondaires à l’étroitesse

des narines [44] et des troubles de la dentition, affectant le nombre, la structure, l’éruption, la
position et ou la fonction [49].

g. Endocrinologie :

Les enfants atteints de T21 sont à risque de dysfonctionnement thyroïdien qui peut se

produire dès la naissance. Un risque accru d’hypothyroïdie légère été rapporté [50,51], dans de
rare cas l’hyperthyroïdie. Ces perturbations peuvent provoquer un retard de croissance osseuse,

une hypotonie musculaire [52], une prise de poids et un diabète sucré type 2 [53].

h. Neurologie :

Multiples troubles neurologiques sont observés chez les trisomiques 21 [54,31] :

• L’épilepsie : Sa prévalence est plus élevée chez les trisomiques 21 que dans la population

générale, avec 2 pics de fréquence ; chez le jeune enfant et plus encore chez le trisomique

âgé (après 35 ans). Elle varie selon les publications de 1–17 % et peut atteindre 20 % chez

les adultes. Le syndrome de West reste le plus fréquent chez les patients épileptiques.

- 28 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

• L’atteinte vasculaire : L’hémiplégie aiguë est la manifestation révélatrice habituelle des

atteintes vasculaires. Au sein des accidents ischémiques, le syndrome de Moya-Moya est à

redouter.

• l’Alzheimer : On note également le risque élevé de l’Alzheimer surtout après l’âge de 30 ans.

Au-delà de 35 ans, un vieillissement précoce se manifeste chez tous les trisomiques 21. La

régression intellectuelle est comparable à celle de la maladie d'Alzheimer tant sur le plan

clinique qu'à l'examen anatomopathologique. Deux types de lésions sont retrouvés : les

plaques séniles et la dégénérescence neurofibrillaire.

i. Osteo-articulaire :

Les malformations osteo-articulaires sont variées et peu spécifiques. Il s’agit d’anomalies

du bassin, des pieds bots, de genou valgus, d’instabilité fémoro-patellaire, de scoliose, des

pieds plats et d’hyperlaxité ligamentaire fréquents chez les enfants trisomiques 21 [53].
Une hyperlaxité ligamentaire est également observée chez patients trisomiques21d’ou

le risque élevé d’une instabilité atloïdo-axoïdienne (C1–C2) [54, 56].

j. Hématologique et cancérologie : [29]

Une polyglobulie transitoire à la naissance n'est pas rare. La fréquence des leucémies

est 20 fois supérieure à celle de la population normale. Ce sont surtout des leucémies aiguës

lymphoblastiques [31]. Environ 1 à 3% des enfants trisomiques 21 développent avant l'âge de 4

ans une leucémie aigue myéloïde (LAM) et parmi ceux-ci, beaucoup, avaient présenté une

prolifération myéloblastique les premiers mois de vie. Cette prolifération transitoire concerne

environ 10% des nourrissons T21. La LAM est 500 fois plus fréquente que dans la population

ordinaire et elle répond assez bien au traitement chimiothérapique. Le risque d'autres leucémies

est également augmenté [57]. Le risque de la plupart des tumeurs solides, en dehors des
tumeurs testiculaires, est diminué tant chez l'enfant que l'adulte trisomique 21.

- 29 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

k. Les désordres immunologiques: [31]

Le déficit touche à la fois l'immunité humorale (diminution des IgM) et l'immunité

cellulaire (Augmentation des lymphocytes T suppresseurs, diminution des lymphocytes T helper)

favorisant ainsi les manifestations auto-immunes et les infections à micro-organismes

intracellulaires. Il s'associe à ces désordres un déficit de la phagocytose et du chimiotactisme. Ce

déficit immunitaire expose les sujets trisomiques 21 aux infections bactériennes et mycosiques.

Les infections respiratoires (le germe le plus souvent incriminé est le VRS) [58] et cutanées sont
les plus fréquents.

Tableau VIII : Fréquence de pathologies associées au syndrome de Down [59]

Signes cliniques Fréquence Références

(%)
Problèmes auditifs 38-78 Roizen and Patterson, 2003
Problèmes ophtalmologiques 38-80 Stephen et al,2007
Syndrome d’apnée de sommeil 50-75 Bull et the committee on Genetics, 2011
Anomalies cardiaques 44-58 Weijerman and Winter,2010
Eruption dentaire retardée 44-58 Bull et the committee on Genetics, 2011
Troubles gastro-intestinaux 4-10 Freeman et al ,2009
Dysthyroïdie 28-40 Unachak et al, 2008
Obésité 30-35 Van Wouwe et al 2001
Anémie 3 Bull et the committee on Genetics, 2011
Carence en fer 10 Bull et the committee on Genetics, 2011
Syndrome myéloproliferatif transitoire 10 Zwaan et al, 2008
Leucémie 1 Bull et the committee on Genetics, 2011
Maladie cœliaque 5-7 Wouters et al, 2009
Problèmes dermatologiques 1.9-9.2 Madan et al,2006
Autisme 1 Bull et the committee on Genetics, 2011

- 30 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

4. Aspects cytogénétiques de la trisomie 21 :

4.1. Rappel :

a. Description du caryotype humain [60,61] :

Le caryotype est une technique qui permet l’étude des chromosomes d’un individu. Les

chromosomes sont le support du matériel génétique, de l’hérédité et de l’organisation de la vie

cellulaire. Ils sont constitués d’ADN associé à des protéines et sont localisés dans le noyau des

cellules eucaryotes. Cette technique permet d'obtenir une image, en microscopie optique, des

chromosomes d’une cellule au cours de la métaphase ou de la prométaphase.

Le caryotype humain comporte 46 chromosomes, soit 22 paires d'autosomes et une paire

de gonosomes: en général, deux chromosomes X dans le sexe féminin ; un X et un Y dans le

sexe masculin. Le caryotype normal s'écrit : 46,XX ou 46,XY.

a) b)

Figure 13: Caryotype normal

a) 46,XX ; b) 46,XY

- 31 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Les techniques de marquage en bandes aident à identifier chaque paire chromosomique

par le motif des bandes claires et sombres. Les bandes sont répertoriées dans une nomenclature

internationale.

Chaque chromosome comporte un centromère (CEN); région qui contient le kinetochore,

centre d'organisation des microtubules responsable de la fixation des chromosomes au fuseau

mitotique lors de la mitose.

Chaque bras se termine par un télomère, séquence d’ADN répétitive hautement

conservée qui empêche les fusions avec d'autres chromosomes. Ces séquences ont également

un rôle dans l'attachement des télomères à l'enveloppe nucléaire, en particulier lors de la

méiose. Le raccourcissement des télomères est un phénomène connu et qui parait associé au

vieillissement cellulaire.

De part et d'autre du centromère, une chromatide présente 2 bras: le bras court ou bras p

et le bras long (bras q) placé en dessous du centromère. Chaque bras chromosomique est divisé,

selon sa taille, en une à quatre régions; chaque région en bandes numérotées du centromère au

télomère, entités visibles pâles ou foncées après usage d'une technique de dénaturation. Chaque

bande peut, si nécessaire, être divisée en sous-bandes. Par exemple, la dénomination 6p12

désigne la deuxième bande de la région 1 du bras court du chromosome 6.

Figure 14 : Structure du chromosome métaphasique:[62]

- 32 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

En fonction de la taille des bras courts et longs, on reconnait trois groupes de chromosomes :

le chromosome est dit métacentrique si le bras court est presque aussi long que le bras long. S'il est

nettement plus court, le chromosome est dit sub-métacentrique. Quand il est encore plus court, le

chromosome est appelé sub-télocentrique (le Y est sub-télocentrique). Enfin, si ce bras p est très

petit, le chromosome est dit acrocentrique. Les acrocentriques sont les chromosomes 13, 14, 15, 21,

22. Les acrocentriques, portent sur leurs bras courts de l'hétérochromatine et des régions impliquées

dans l'organisation nucléolaire (NOR) et codant pour l'ARN ribosomal.

Figure 15 : Morphologie des chromosomes en fonction de l’index centromérique:[63]

b. Techniques d’obtention du caryotype constitutionnel postnatal: [61]

b.1. Prélèvement :

Après avoir examiné le patient, le sang veineux périphérique est recueilli stérilement sur

un tube héparine. On note sur le tube les informations du patient (Nom, prénom) ainsi que son

numéro du dossier génétique. Le sang doit être conservé à +4 °C pendant une durée maximale

d’une semaine.

b.2. Etape de culture des cellules :

Le sang total est incubé 48 à 72 heures dans un milieu de culture contenant une lectine à

fort pouvoir mitogène (phytohémagglutinine ou PHA) permettant une stimulation de la

- 33 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

croissance des lymphocytes T. Les fibroblastes de la peau sont également couramment utilisés

en période postnatale mais demandent une culture cellulaire de une à trois semaines.

b.3. Obtenir des métaphases nombreuses et de bonne qualité :

Après la phase de multiplication des cellules, celles-ci sont bloquées au stade de

métaphase afin de pouvoir observer les chromosomes. Pour se faire, on ajoute de la colchicine,

produit dérivé du colchique. Cette substance empêche la polymérisation de la tubuline et donc la

formation du fuseau mitotique. La mitose est bloquée au stade de métaphase.

On procède ensuite au choc hypotonique. Cette étape, indispensable pour avoir un

étalement correct, entraine le gonflement des cellules par différence de pression osmotique.

Les membranes cytoplasmique et nucléaire sont fragilisées.

Les constituants cellulaires sont ensuite fixés grâce à un fixateur, par exemple un

mélange acide acétique méthanol. Les cellules sont alors prêtes à être étalées. On laisse tomber

quelques gouttes de cette préparation sur une lame de verre. Le fait de faire tomber la

suspension cellulaire fait éclater les membranes fragilisées, libérant ainsi les chromosomes qui

restent toutefois groupés. Les lames sont ensuite observées en microscopie optique.

b.4. Identifier les chromosomes :

Une simple coloration au Giemsa 5% pendant 5 minutes. Elle permet de compter et de

classer les chromosomes en fonction de leur taille et de leur indice centromérique.

b.5. Le classement des chromosomes :

Il se fait après observation à l’aide d’un microscope à contraste de phase motorisé ZEISS

AXIO3, lié à une caméra et contenant un logiciel de traitement des chromosomes nommé IKAROS.

b.6. La nomenclature :

Il est à signaler que dans cette étude nous avons repris les formules chromosomiques

de tous les patients selon la récente nomenclature internationale ISCN 2016.

- 34 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

c. Anomalies chromosomiques :

En pathologie constitutionnelle, à la différence des anomalies géniques qui sont des

atteintes qualitatives des gènes (c’est-à-dire des mutations), les anomalies chromosomiques

peuvent correspondre soit à une anomalie de nombre des chromosomes (ou aneuploïdies), soit à

des remaniements de segments chromosomiques, comprenant le plus souvent de nombreux

gènes. On parle dans ce cas d’anomalies de structure des chromosomes.

Lorsqu’une anomalie chromosomique se produit lors de la méiose, toutes les cellules du zygote

sont porteuses de l’anomalie, car celle-ci est survenue avant la fécondation : l’anomalie chromosomique

est homogène (c’est-à-dire présente dans toutes les cellules). En revanche, si l’anomalie se produit lors

des premières divisions mitotiques post zygotiques, c’est-à-dire après la fécondation, l’anomalie est

présente en mosaïque (toutes les cellules ne seront pas porteuses de l’anomalie). [5]

c.1. Anomalies de nombre [5,61] :

Les anomalies chromosomiques de nombre des chromosomes sont liées à des anomalies de

la ségrégation des chromosomes lors de la mitose ou de la méiose. La plupart d’entre elles sont

délétères pour la vie de l’embryon et du fœtus, et sont à l’origine des fausses couches ou de morts

fœtales in utero. Elles résultent le plus souvent d’une non-disjonction méiotique et peuvent se

traduire par une trisomie (présence d’un chromosome normal surnuméraire) ou une monosomie

(perte d’un chromosome normal). Les aneuploïdies les plus fréquentes à la naissance sont les

trisomies 21, 18, 13 et celles impliquant les gonosomes (X et Y). Les monosomies autosomiques

(c’est-à-dire impliquant les chromosomes de 1 à 22) provoquent constamment des fausses couches

précoces. Seule la monosomie X associée au syndrome de Turner est viable.

On note également la polyploïdie secondaire à une anomalie de fécondation, elle est

définie par l’existence d’un nombre de chromosomes égal à un multiple du complément

haploïde supérieur à 2. Le plus souvent les triploïdies: 3N = 69 chromosomes 69, XXX ou 69,

XXY ou 69, XYY, présentes dans 20 % des fausses couches spontanées. Elles peuvent aboutir à la

naissance d'enfants vivants, qui meurent cependant très rapidement. Les Tétraploïdies (4N = 92

- 35 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

chromosomes) présentes dans 6 % des fausses couches spontanées. Elles donnent de très rares

naissances vivantes qui sont rapidement fatales.

Figure 16 : Méiose normale [64]

- 36 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 17 : Les mécanismes de survenue des anomalies de nombre :

(A) Non disjonction en méiose I, (B) Non disjonction en méiose II [65]

- 37 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 17 : Non disjonction mitotique post zygotique [65]

c.2. Anomalies chromosomiques de structure [5] :

Dans ce cas, le nombre de chromosomes dans le noyau de la cellule est normal, mais la

structure d’un ou plusieurs chromosome(s) est altérée. Le remaniement chromosomique peut

être équilibré ou déséquilibré. Un remaniement chromosomique est dit équilibré lorsqu’il n’y a

ni perte ni gain de matériel chromosomique. Ceci signifie qu’un ou des segment(s)

chromosomique(s) ne se trouve(nt) pas à la « bonne place ». Plus rarement, une anomalie

équilibrée peut être associée à un phénotype anormal lorsque le point de cassure

chromosomique se situe dans un gène ou dans les séquences régulatrices d’un gène.

En cas de perte ou de gain de matériel génomique, il s’agit d’une anomalie quantitative

du génome (ou déséquilibre génomique) qui peut concerner tout un chromosome ou une partie

d’un chromosome.

o Les anomalies équilibrées :

 Inversion :
Elle résulte de deux cassures sur un même chromosome suivies de recollement après

inversion du segment intermédiaire. L’inversion est paracentrique si les points de cassure sont

- 38 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

localisés sur le même bras et elle est péricentrique si les points de cassure sont localisés de la

part et d’autre du centromère.

Figure 18 : Types d’inversions : (A) Inversions paracentrique. (B) Inversion péricentrique [64]

 Translocation [65] :
Elle se caractérise par deux chromosomes différents, le plus souvent non homologues,

qui se recollent après échange des segments distaux. Il existe plusieurs types :

Translocations robertsoniennes : Elles se produisent entre deux chromosomes

acrocentriques (13, 14, 15, 21 et 22) par fusion centrique ou, le plus souvent, par cassure dans

les régions juxtacentromériques. Les patients porteurs d’une translocation robertsonienne

équilibrée ont un caryotype à 45 chromosomes. Le fragment centrique composé des bras courts

des acrocentriques est perdu sans conséquence phénotypique. Les translocations

robertsoniennes sont responsables de la majorité des formes familiales de la trisomie 21 et 13.

Translocations réciproques: Elles sont dues à des échanges de segments

chromosomiques entre deux chromosomes, les points de cassure s'étant produits ailleurs que

dans les régions juxtacentromériques des acrocentriques. Cependant, ces translocations peuvent

êtres responsables de la formation de gamètes non équilibrés. Les patients porteurs de ces

translocations n’ont pas de phénotype particulier en dehors des troubles de la fertilité.

- 39 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 19 : Types de translocation :

(A) translocation Robertsonienne, (B) translocation réciproque,
(C) translocation non réciproque [62]

o Les anomalies déséquilibrées : [65,66]

 Délétion :

Les délétions résultent d’une cassure chromosomique avec perte du segment distal

(Délétion terminale), ou de deux cassures sur un même bras chromosomique avec perte du

segment intercalaire (délétion intercalaire). Les délétions terminales supposent un mécanisme de

restitution d’un télomère pour assurer la stabilisation du chromosome.

- 40 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 20 : Types de délétions :(A) délétion intercalaires [62]

 Duplication :

Les duplications sont des remaniements rares aboutissant à la répétition une ou deux

fois d’un segment du chromosome. Les duplications chromosomiques peuvent se produire, soit

en tandem ; le fragment dupliqué conserve la même orientation que le fragment d’origine, soit

en miroir. Les duplications en miroir terminales peuvent s’accompagner de la perte de

l’extrémité distale du chromosome (duplication/déficience).

Figure 21 : Mécanisme de la duplication [62]

- 41 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

 Isochromosome :

Un isochromosome est un chromosome anormal formé de deux bras longs ou de deux

bras d'un même chromosome avec perte de l’autre bras. Un isochromosome peut remplacer un

chromosome normal, ou coexister avec les deux chromosomes normaux de la même paire

réalisant alors une tétrasomie pour le bras dupliqué.

Figure 22 : (B) Mécanisme de formation d’un normochromosome,

(B) Mécanisme de formation d’un isochromosome [62]

 Chromosome en anneau :
Les anneaux résultent d’une cassure à chaque extrémité d’un chromosome suivie par

un recollement avec perte des segments distaux. Les chromosomes en anneau sont instables

lors de la mitose. Les échanges mitotiques entre chromatides-sœurs engendrent des dérivés

complexes avec duplications/déficiences, ce qui complique l’interprétation du phénotype.

Figure 23 : Mécanisme de formation d’un chromosome en anneau [62]

- 42 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

4.2. Aspects cytogénétiques de la trisomie 21 :

Trisomie 21 peut se produire par trois types d’anomalies chromosomiques : la

trisomie21 libre et homogène, translocation ou mosaïque.

a. Trisomie 21 libre et homogène : 47, XY, +21 ou 47, XX, +21

La trisomie 21 libre et homogène est caractérisée par la présence de trois copies

complètes du chromosome 21, qui se produisent dans environ 90-95 % des cas. Plus de 90 %

des cas sont d'origine maternelle. Le lien entre l’âge maternel et la trisomie 21 s’expliquerait

pour certains par l’augmentation avec l’âge de la non-disjonction méiotique accidentelle

d’origine maternelle (plus fréquemment après 40 ans), ce qui a fait longuement discuter le rôle

du « vieillissement » dans sa production. Bien qu’encore mal connue, il a été démontré que cette

non-disjonction maternelle est associée à des erreurs de recombinaison et probablement à une

perte de cohésion chromosomique aboutissant à une anomalie de ségrégation chromosomique

au cours de la méiose [14,19]. Dans l’ovocyte une erreur lors de la première division méiotique
(MI) est trois fois plus fréquente qu’une erreur de deuxième division méiotique (MII), tandis

qu’elles sont de fréquence égale dans les spermatocytes [67,68]. Environ 5 % impliquent un
chromosome paternel supplémentaire et une petite proportion 2 % est secondaire à d’une non-

disjonction mitotique post- zygotique [7].

Dans le cas d’une non disjonction de la première division méiotique, les deux

chromosomes homologues de la même paire chromosomique migrent vers le même pole

cellulaire. Les gamètes portent ainsi 24 ou 22 chromosomes. Après la fécondation par un

gamète normal (23 chromosomes), il y a formation d’un zygote à 47 ou 45 chromosomes [69].

Pour la non disjonction méiotique II, les deux chromatides du même chromosome

migrent vers le même pole cellulaire. Les gamètes ainsi formés possèdent soit un, deux ou

aucun chromosome. Le résultat d’une fécondation par un gamète normal, donnera des cellules

disomique (46 chromosomes), trisomiques (47 chromosomes) ou monosomiques (45

chromosomes) [69].

- 43 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

b. Trisomie 21 en mosaïque : 47, XX, +21/46, XX ou 47, XY, +21/46, XY

Le Mosaïcisme est caractérisé par la présence de cellules contenant 46 chromosomes et

d'autres avec 47 chromosomes. Il est signalé dans 1 % des cas [7]. Il est important de mentionner
que le pourcentage de mosaïcisme peut être sous-diagnostiqué parce que le nombre de cellules

analysées est généralement insuffisant pour détecter les lignées cellulaires en faible proportion [70]

L'anomalie a lieu après la fécondation et se produit lors des premières divisions

mitotiques de l'œuf. Dans ce cas l'enfant possède deux types de cellules. Certaines portent 3

chromosomes 21 et les autres 2 chromosomes (nombre normal). La gravité des symptômes est

variable. Elle dépend de la répartition des cellules porteuses du chromosome 21 en triple

exemplaire dans les différents organes. Ainsi le phénotype de la trisomie 21 en mosaïque est

peu manifeste par rapport aux autres types [69].

c. Trisomie 21 par translocation :

Les translocations sont attribuées à 3-4 % des cas [7].

Il s’agit le plus souvent d’une translocation robertsonienne (95 % des cas). Elle peut

impliquer un grand acrocentrique (chromosomes 13, 14, 15) et le chromosome 21 (60%). Dans

les 2/3 des cas, il s’agit d’une translocation (14;21), dont la survenue est de novo dans la moitié

des cas. Concernant les translocations de novo, il a été montré que toutes surviennent au sein

des cellules germinales maternelles [71].

La translocation peut également mettre en jeu les petits acrocentriques (chromosomes 21 et

22) et le chromosome 21 (40 %). Il s’agit d’une translocation (21;21) dans 80 % des cas. Cet

évènement est majoritairement de novo (95 %). Cependant, il a été constaté que dans la majorité des

cas, il s’agissait d’un isochromosome 21 (une duplication du bras long du chromosome 21), plutôt

que d’une fusion de deux chromosomes 21 hétérologues (5 % des trisomies 21 par translocation). Il

s’agit d’une trisomie 21 partielle résultant de la mal ségrégation d’une translocation réciproque

présente chez un des parents et impliquant le chromosome 21 ou une aneusomie de recombinaison

d’une inversion du chromosome 21 présente chez un des parents [72].

- 44 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

5. Le conseil génétique :

Le conseil génétique est une consultation spécialisée de médecine préventive assurée par

des médecins généticiens.

C’est un acte médical qui consiste, à partir du diagnostic précis d’une affection génétique

survenue dans une famille, à évaluer le risque de récidive dans cette même famille. Il s’adresse à

des couples ayant eu un enfant atteint ou s’avérant inquiets sur un éventuel risque pour leur

descendance parce qu’ils sont eux-mêmes atteints, ont des apparentés atteints ou

appartiennent à des populations à risque. Il doit délivrer une information la plus précise possible

et proposer la meilleure prise en charge possible.

Le conseil génétique permet d’expliquer, avec une formulation adaptée à l’interlocuteur,

le mode de transmission et le type d’analyse effectuée ainsi que ses résultats et leurs

conséquences. Par ailleurs, il permet d’informer le couple sur l’état actuel du diagnostic prénatal

pour les grossesses suivantes. Le conseil génétique doit se situer en dehors de la situation

d’urgence qu’est la découverte systématique d’une anomalie fœtale au cours d’une échographie

morphologique sans antécédents particuliers.

La prise en charge repose sur la collaboration d’une équipe multidisciplinaire permettant

d’aider à la gestion des problèmes médicaux, obstétricaux, psychologiques et éthiques soulevés [73].

La découverte d’une trisomie 21 en période prénatale pose la question du pronostic pour

les grossesses ultérieures, renforçant l’importance de l’établissement du caryotype qui informe

sur le type de trisomie impliquée [72].

Concernant la trisomie 21 libre et homogène, le risque de récurrence constaté est de1 à 2

% [21]. En cas de trisomie 21 en mosaïque, le risque de récurrence théorique est similaire à celui

de la trisomie 21 libre et homogène [74]. Dans les deux cas c’est juste un accident et par

conséquent la réalisation du caryotype des parents n’est pas indispensable pour le conseil

génétique.

- 45 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Concernant la trisomie 21 par translocation, quels que soient les chromosomes

impliqués, l’établissement du caryotype des parents est nécessaire. S’il s’agit d’une translocation

robertsonienne de novo, le risque de récurrence est estimé à 2-3 %.

Dans le cas d’une translocation (21;21) héritée, le risque de récurrence de la trisomie 21

est de 100 % et doit dès lors faire aborder d’autres options de procréation, telles que l’adoption

ou le don de gamètes. Néanmoins le don de gamètes est interdit par l’Islam.

Dans la pratique courante, il est donc justifié de proposer au couple, un diagnostic

prénatal pour les grossesses ultérieures, voire d’envisager un diagnostic préimplantatoire.

Une notion supplémentaire est qu’en cas d’implication des chromosomes 14 ou 15 dans

la translocation, une disomie uniparentale doit être recherchée pour les prochaines grossesses.

En effet, les chromosomes 14 et 15 sont dits soumis à empreinte, c’est-à-dire que les gènes

qu’ils contiennent ne s’expriment pas de la même manière selon le parent (père ou mère) dont

ils proviennent. Ainsi, il est capital pour le développement de l’embryon de recevoir un

chromosome de chaque parent. L’embryon se retrouve alors avec deux chromosomes 14

provenant du même parent, un chromosome 14 libre et un impliqué dans la translocation. Cette

situation est dénommée disomie uniparentale (DUP). La prise en charge spécifique qui découle

de cette situation témoigne de l’importance du caryotype fœtal dans l’adaptation de la conduite

à tenir ultérieure.

- 46 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 25 : Mécanisme de formation d’une Disomie Uniparentale par correction de trisomie [65].

De même, concernant le cas particulier de la trisomie 21 partielle, l’établissement du

caryotype des parents est indispensable. Là encore, le risque de récurrence théorique est

augmenté et doit tenir compte du sexe du parent porteur et des chromosomes impliqués. La

prise en charge se fait alors au cas par cas. Dans cette situation, il est donc également justifié de

proposer un diagnostic prénatal pour les grossesses ultérieures, et même d’orienter le couple

vers une prise en charge en diagnostic préimplantatoire. La recherche de disomie uniparentale

est à considérer selon les chromosomes impliqués [72].

Pour une personne porteuse de trisomie 21, La plupart des hommes T21 sont dits

"stériles", mais cela ne repose sur aucune étude récente fiable. Il y a eu très peu de cas de

naissances à partir d'un père T21. La fertilité chez les femmes T21 est réduite mais des

grossesses sont possibles et un certain nombre de grossesses ont été décrites. Dans les 2 cas,

une personne avec une T21 va fabriquer des cellules germinales dont la moitié a 2 chromosomes

21 au lieu d'un seul. Donc ces personnes ont un risque augmenté d'avoir un enfant avec une

T21. Ce risque semble être de l'ordre de 30% et pas 50% (pertes embryonnaires précoces). Ce

problème de procréation des personnes porteuses de trisomie 21 (et globalement de toutes les

personnes déficientes mentales) est extrêmement difficile et complexe [53].

- 47 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Trisomie 21 par translocation

Translocation robertsonienne Translocation réciproque

Caryotype des parents Caryotype des parents

Normal  Translocation Normal  Si héritée :

translocation équilibrée chez translocation
Cas particulier Risque de
de novo un des de novo : récurrence
(3/4) : Risque t(21;21): Si
parents (1/4) Risque de
héritée 100% dépend du
de récurrence Risque de récurrence parent porteur
estimé à 2-3% de risque de
récurrence égal à celui de
trisomie 21 et des
dépend du sexe la population chromosomes

Proposer un DPN pour les grossesses ultérieures, voire DPI.

Rechercher une DUP si chromosome 14 et 15 impliqués.

Informer de la nécessité de l'étude familiale.

Figure 26 : Arbre décisionnel du conseil génétique en cas de

trisomie 21 par translocation [72]

- 48 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

6. Dépistage prénatal de la trisomie 21 :

Le dépistage prénatal repose sur l’évaluation de plusieurs paramètres dont l’âge

maternel, la mesure échographique de la clarté nucale et les concentrations de marqueurs

biochimiques dans le sérum maternel. Son but est d’évaluer le niveau de risque de la femme

enceinte d’avoir un fœtus porteur de T21. Lorsque le dépistage est positif, le diagnostic prénatal

par choriocentèse ou amniocentèse est proposé pour confirmation diagnostique [75].

Les différents risques obtenus combinés au risque lié à l’âge maternel conduisent au

risque final. Le risque seuil conduisant à la décision de réaliser ou non une amniocentèse a été

fixé en France et dans la plupart des pays à 1/250 [76].

En 2007, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) a recommandé

que toutes les femmes aient un dépistage prénatal indépendamment de l'âge maternel. Le taux

de T21 détecté pendant le premier et deuxième trimestre de la grossesse est de 95% (ACOG,

2007) [6].

En France la Haute Autorité de santé (HAS) a publié En 2007 des recommandations,

précisant que « toute femme enceinte, quel que soit son âge, doit être informée de la possibilité

de recourir à un dépistage combiné permettant d’évaluer le risque de la trisomie 21 pour

l’enfant à naître. Ce dépistage associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre et

les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur crânio-caudale ». Les

principaux objectifs étaient d’intégrer les trois paramètres : âge maternel, mesure de la clarté

nucale fœtale et marqueurs sériques maternels dans le calcul du risque de la trisomie 21, de

sortir du caractère séquentiel anxiogène pour les femmes (car on faisait l’échographie au

premier trimestre, puis les marqueurs sériques au deuxième trimestre) et de diminuer le nombre

de prélèvements invasifs, donc de pertes fœtales. [77]

Au Maroc, le dépistage prénatal de la trisomie 21 (DPT21) n’est pas intégré au

programme national marocain de consultation prénatale [13].

- 49 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

1T Selon l’association Marocaine de soutien et d’aide aux personnes trisomiques (AMSAT),

1T

l’interruption thérapeutique de grossesse, seul type d’avortement autorisé dans notre législation,

n’est permis que si la vie de la mère est mis en danger.

6.1. Les marqueurs sériques [76,78] :

Les marqueurs sériques suivent une courbe d’évolution physiologique pendant la grossesse.

Les valeurs normales sont donc différentes et doivent être définies pour chaque semaine

d’aménorrhée. Au premier trimestre, sont associés deux marqueurs sériques maternels qui sont : La

fraction libre de la bêta-hormone chorionique gonadotrope (β-hCG libre) et La Pregnancy-

associated plasma protein A (PAPP-A) qui sont dosées entre 11ème SA et 13ème SA + 6 jours.
P P P P

L’hormone chorionique gonadotrope est synthétisée par le placenta et le

syncytiotrophoblaste. Elle est composée de deux chaines, alpha et bêta, chacune pouvant se

présenter sous forme libre. La concentration de cette hormone augmente fortement jusqu’à

10ème SA, puis diminue et se stabilise entre 20ème SA et la fin de la grossesse. La PAPP-A est
P P P P

principalement synthétisée par le syncytiotrophoblaste et la cellule déciduale. Son abaissement

est plus important lorsque les dosages sont effectués précocement. La pertinence de la PAPP-A

diminue donc avec le terme de la grossesse. Ainsi l’association PAPP-A et bêta -hCG libre est la

plus efficace. La réalisation plus précoce du dépistage de la trisomie 21 permettrait un

diagnostic d’anomalie chromosomique entre la 12ème-13ème SA. P P P P

Les marqueurs sériques maternels du deuxième trimestre sont l’alpha Feotoprotéine

(AFP), la bêta-hCG et l’estriol non conjugué. Ils se dosent entre 14ème SA et 17ème SA+6 jours. CeP P P P

test est appelé triple test. En cas de trisomie 21, on note une diminution de l’AFP et de l’estriol

et une augmentation de la bêta-hCG [79].

6.2. Le dépistage échographique :

Parallèlement au dosage des hormones sériques maternelles, les progrès de l’échographie

ont permis le dépistage des anomalies morphologiques évocatrices de trisomie 21; plus

- 50 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

particulièrement la mesure de la clarté nucale au 1er trimestre et les malformations cardiaques

ou digestives au 2ème trimestre [76].

La clarté nucale correspond à l’espace sous-cutané situé entre la peau et les tissus mous

recouvrant la nuque du fœtus. Sa mesure doit se faire sur un fœtus qui a une longueur crânio-

caudale entre 45 et 84 mm soit entre les 11ème et 14ème semaines d’aménorrhée (SA).
P P P P La

médiane de la clarté nucale est de 1,6 mm. La mise en évidence d’une hyper clarté nucale au

cours de l’échographie du premier trimestre est un marqueur d’anomalies chromosomiques

fœtales et particulièrement de la trisomie 21. L’avantage de ce test est qu’il permet de réaliser

un dépistage à un terme précoce. Cette hyperclarté nucale doit être distinguée de l’hygroma colli

qui a un pronostic plus sévère avec une anomalie chromosomique dans 30 à 75 % des cas [77, 80].

L'échographie morphologique du deuxième trimestre permet de dépister principalement

des malformations cardiaques (présentes dans plus de 55 % des cas), parmi lesquelles le canal

atrio-ventriculaire est très caractéristique.

Plus rarement, on peut observer des malformations digestives, dont la sténose

duodénale (2,5 % des cas), et des malformations cérébrales, notamment une dilatation

ventriculaire symétrique (5,5 % des cas). Un fémur court peut également constituer un signe

d’appel. Les anomalies rénales, surtout si elles sont associées à un signe échographique

mineur de trisomie 21, doivent être prises en compte. Un retard de croissance intra-utérin

peut s'observer, mais demande à être interprété en fonction des autres causes possibles. Les

signes mineurs de trisomie 21 sont le plus souvent des anomalies de la face (hypoplasie des

os propres du nez, protrusion de la langue) ou des extrémités (brachymésophalangie ou

clinodactylie du 5ème doigt)

P P [72].

- 51 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Figure 27 : Echographie fœtale illustrant une hyperclarté nucale [72]

6.3 Dépistage prénatal non invasif à partir du sang maternel (DPNI) : [81, 82, 85, 86,87]

Le DPNI est une méthode permettant le dépistage précoce et non invasif et ce à partir des

cellules fœtales dans le sang maternel. Son principal objectif est de diminuer le taux de fausses

couches causées par les tests invasifs.

En effet, la détection de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel en 1997 a ouvert la voie

à de nouveaux outils de dépistage prénatal. L’avènement du séquençage à haut débit (technique

également appelée NGS pour Next Generation Sequencing) a ensuite permis d’étendre le champ

d’application de la détection de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Depuis 2008, ces

techniques sont appliquées à la détection des aneuploïdies et plus particulièrement la trisomie 21.

Pour la trisomie 21, de nombreuses publications rapportent des résultats très

encourageants avec une sensibilité et une spécificité supérieure à 99%. Le taux de faux positif

est estimé à 0,1 %, de ce fait, en cas de résultat positif, un caryotype anténatal doit

systématiquement être réalisé afin de confirmer le résultat.

Toutefois, la complexité de ces nouveaux tests, associée parfois à une trop faible

quantité d’ADN fœtal circulant, peuvent conduire à un échec. Dans 0,8 à 12,6% des cas selon

les méthodes, le résultat du test n’est pas rendu. Cette population de patientes pour laquelle

aucun résultat n’est possible reste à étudier car il est possible que la faible quantité d’ADN soit

- 52 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

liée à un risque particulier qu’il faut évaluer. En cas de résultats non rendus les patientes se

voient proposer, dans un 2ème temps, un geste invasif souvent au 2ème trimestre.
P P P P

7. Diagnostic prénatal de la trisomie 21:

Le diagnostic prénatal (DPN) est un acte de médecine prédictive ayant pour but de

détecter in utero chez un embryon ou un fœtus une affection d’une particulière gravité. C’est un

test fœtal invasif. Le caryotype anténatal est réalisé à partir de prélèvement de liquide

amniotique (amniocentèse) ou de villosités choriales (choriocentèse). Le principal inconvénient

de ces deux techniques est le risque de fausses couches [86, 87, 88].

Le recours au DPN est difficile à prendre car il implique obligatoirement l’évocation de

l’interruption thérapeutique de grossesse [88].

Les Indications du DPN sont dominées par l'âge avancé de la mère (> 35 ans) et les tests

positifs de dépistage de trisomie 21.

L’amniocentèse est une technique invasive réalisée par la ponction échoguidée du liquide

amniotique. Elle donne de meilleurs résultats si elle est réalisée entre la 15ème et la 18ème
P P P P

semaine d’aménorrhée. Les résultats cytogénétiques sont très fiables. Le principal inconvénient

est le terme avancé de la procédure et les résultats tardifs après culture cellulaire obligatoire.

En revanche la choriocentèse est une biopsie des villosités choriales après un examen

échographique minutieux. Elle est normalement pratiquée entre la 10ème et la 11ème semaine de
P P P P

grossesse. Elle peut être réalisée soit par voie intravaginale ou transabdominale. L’avantage

principal de la biopsie des villosités choriales est qu’elle se pratique à un âge gestationnel plus

précoce, ce qui permet d’avoir des résultats plus précoces [89].

Etant donné que l’interruption de grossesse était la seule proposition possible devant un

diagnostic positif de trisomie 21 ou d’autres anomalies chromosomiques sévères, la diffusion du

diagnostic prénatal est conditionnée par le contexte légal, autorisant ou non l’interruption de

grossesse [90].

- 53 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

En France, 96 % des grossesses dépistées positives pour la T21 sont interrompues [13].

L’interruption thérapeutique de grossesse pour la T21 semble être entrée dans les mœurs

européennes. Lorsque le diagnostic de T21 est annoncé, tout le projet parental est ébranlé.

Aujourd’hui il semble légitime de désirer et demander un « enfant parfait » [87].

Au Maroc, l’ITG est précisée selon l’article 32 de l’Arrêté résidentiel relatif au Code de

déontologie des médecins et qui date de 1953 – Référence (B.O N° 19 juin 1953, p. 828) :

Ci-après le contenu de cet Arrêté :

ART. 32. - Il ne peut être procédé à un avortement thérapeutique que lorsque, la vie de la

mère se trouve gravement menacée, Cette opération permet de sauver la vie de la mère.

On entend par avortement thérapeutique l'interruption provoquée de la grossesse, dans

un but thérapeutique, avant la date de viabilité fœtale. Dans ce cas le médecin doit

obligatoirement prendre l'avis de deux médecins consultants dont l'un pris sur la liste des

experts auprès des tribunaux, qui, après examen et discussion, attesteront par écrit que la vie

de la mère ne peut être sauvegardée qu'au moyen d'une telle intervention thérapeutique.

Les trois médecins prenant part à la consultation doivent indépendamment des trois certificats

dont un exemplaire est conservé par chacun d'eux, rédiger un certificat analogue et le délivrer à

la malade. Dans tous les cas, quelle que soit la décision prise, ils doivent établir un protocole

donnant les raisons de celle-ci et l'adresser sous pli recommandé au président du conseil

régional dont ils font partie. Si les médecins relèvent de conseils différents, un exemplaire du

procès-verbal est adressé à chaque conseil régional intéressé.

En cas d'indication d'avortement thérapeutique et hors le cas d'extrême urgence, le

médecin a l'obligation de se conformer aux règles suivantes :

• 1° Si la malade, dûment prévenue de la gravité du cas, refuse l'intervention, le

médecin doit s'incliner devant la volonté librement exprimée de la malade ;

• 2° Si le médecin sait que la malade consentante est mineure, il doit avant de

pratiquer l'intervention s'efforcer d'obtenir le consentement du mari ou des

membres de la famille exerçant la puissance paternelle ;

- 54 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

• 3° Si le médecin, en raison de ses convictions, estime qu'il lui est interdit de

conseiller de pratiquer l'avortement, il peut se retirer en assurant la continuité des

soins par un confrère qualifié.

Sur le plan religieux 99% des marocains sont des musulmans ce qui explique la réticence

de certains parents à réaliser une interruption thérapeutique de grossesse [13].

En mai 2015 le palais royal annonce la dépénalisation de l’avortement dans certains cas pris

en compte pour la première fois. Les directives royales prévoyaient d’autoriser l’interruption

volontaire de grossesse (IVG) dans « quelques cas de force majeure », notamment lors de

« grossesses (qui) résultent d’un viol ou de l’inceste », ou encore dans les cas de « graves

malformations et maladies incurables que le fœtus pourrait contracter ». Pour le reste, l’IVG reste

passible de cinq ans d’emprisonnement [91,92].

8. Diagnostic préimplantatoire : [93, 94, 95, 96]

Le diagnostic préimplantatoire (DPI) consiste à établir un diagnostic sur des cellules

prélevées d’un embryon in vitro. Seuls les embryons pour lesquels le risque aura été écarté

pourront être transférés in utero afin de tenter une grossesse. Ainsi il permet d’éviter la

naissance d’enfants porteurs de trisomie 21 en sélectionnant les embryons sains.

Son principal avantage est de ne pas générer d’interruption de grossesse puisque seuls les

embryons indemnes sont transférés dans l’utérus maternel. Il apparaît donc comme une alternative

au DPN pour les couples ayant un risque de trisomie 21 mais qui refusent l’IVG pour des raisons

religieuses ou personnelles. Malheureusement, à l’état actuelle il n’existe pas au Maroc un centre

agrée de DPI.

9. Prise en charge et suivi médical :

L’accompagnement des personnes porteuses de trisomie 21 est multidisciplinaire. Il est

symptomatique : traitement des malformations, des infections et prise en charge familiale et

- 55 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

socio-éducative [31]. Il passe aussi par un partenariat entre professionnels, parents et patients

trisomiques 21. Un accompagnement tout au long de la vie doit permettre aux personnes

porteuses de trisomie 21 de développer leurs capacités et de trouver leur place. Aussi il permet

d’assurer une meilleure espérance et qualité de vie pour ces enfants. Notre image de la personne

trisomique doit aussi évoluer.

Dés la naissance, un bilan malformatif systématique, notamment cardiaque et digestif

doit être réalisée. De même un bilan thyroïdien doit être réalisé. Il est à noter que le crétinisme

de l’hypothyroïdie ne doit pas être confondu avec des manifestations du retard mental propre à

la trisomie 21[8].

9.1 Annonce du diagnostic :

Le diagnostic de syndrome de Down est de plus en plus fait avant la naissance.

Cependant pour de nombreux bébés le diagnostic est fait après la naissance. C'est essentiel

qu'un pédiatre expérimenté intervienne pour donner des informations exactes sur la trisomie 21

aux parents et pour l’évaluation médicale. L'information fournie dans ces premiers jours doit

être à jour, équilibrée et inclure les aspects positifs ainsi que la description des difficultés qui

peuvent être rencontrées [79].

9.2 Suivi médical [6, 8, 40, 98, 99,100, 101, 102, 103, 104, 105] :

 Naissance à un mois :

- Examen général complet du nouveau-né.

- La recherche de malformations externes et internes (canal atrio-

ventriculaire, sténose duodénale, imperforation anale)

- Examen neurologique pour explorer le tonus musculaire et les reflexes

archaïques.

- Examen ophtalmologique à la recherche de cataracte congénitale.

- 56 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

- Examen ORL à la recherche de l’atrésie des choanes et de l’agénésie du

tympan.

- Exploration cardiaque par échocardiographie à la recherche de

malformations cardiaques.

- Un complément par une échographie abdominale et rénale.

- Dosage de la T4 et TSHus à la recherche d’une hypothyroïdie congénitale.

- Numération formule sanguine à la recherche des troubles hématologiques

et du risque de leucémie.

- Caryotype avec conseil génétique en fonction de l’aspect cytogénétique.

- Encadrement de la famille.

- Démarrage des vaccinations recommandées aux dates habituelles

 De 1 à 12mois :

- Examen clinique complet chaque mois avec surveillance particulière de

l’état général et nutritionnel, de la croissance staturo-pondérale et de

l’évolution psychomotrice.

- Rechercher les troubles d’alimentation, de digestion, de transit ainsi que le

reflux gastro-œsophagien.

- Rechercher les troubles de sommeil à type d’apnée de sommeil

- Un examen ORL à 3mois à la recherche d’une surdité

- Un examen ophtalmologique tous les 6 mois à la recherche de cataracte,

de glaucome, de BAV et de strabisme

 De 1 à 10 ans : Evaluation annuelle ou biannuelle :

- Evaluation de la croissance staturo-pondérale, du développement

psychomoteur et de l’état neurologique.

- 57 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

- Faire un Examen ORL et ophtalmologique

- Examen bucco-dentaire pour soins prophylactique et d’hygiène.

- Accompagnement par un orthophoniste.

- Poursuite kinésithérapie et psychomotricité.

- Evolution de la marche.

- Suivi par un psychologue ou pédopsychiatre.

 De 11 à 17 ans :

- Examen annuel général.

- Examen ORL + audiogramme.

- Radiographie atlas-axis si patient symptomatique avec surveillance de la

colonne vertébrale et des voûtes plantaires.

- Age osseux à 9 ans.

- Suivi gynécologique pour les jeunes filles.

- Suivi dentaire.

- Glycémie à 8 ans devant le risque du diabète.

 Age adulte :

- Evaluation annuelle du poids, de l’état général et de l’hygiène.

- Examen clinique complet en insistant sur la recherche de troubles du

transit et du reflux gastro-œsophagien.

- Examen neurologique à la recherche de signes de luxation atlas-axis,

d’apnée du sommeil, de dépression, de maladie d’Alzheimer et

d’épilepsie.

- Détection des infections respiratoires et urinaires…

Dans de nombreux pays développés, l’espérance de vie des personnes avec trisomie 21 à

augmenter à plus de 60 ans d'âge, en particulier ceux sans cardiopathie congénitale.

- 58 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Tableau IX : Suivi médical de la trisomie 21

0-6 6-12 1-3 3-10 11-20 20-40 Après 40 ans
mois Mois ans ans ans ans
Examen clinique 1/mois 1/mois 1/an 1/an 1/an 1/an 1/ 6 mois
Poids/taille 1/mois 1/mois 1/an 1/an 1 /an poids poids
1 fois * * * 1 fois Echo+ ECG Echo+ ECG
Echocardiographie
* ou 1/5 ans * ou 1/5 ans
Echographie abdominale/rénale 1 fois * *
ORL- audition 1 fois 1 fois 1/an 1/an * ou 1 /3ans * ou 1/ 2 ans * ou 1/an
Ophtalmologique 1 fois 1/an 1/an 1/an 1/an 1/an
Thyroïde 1 fois 1 fois 1/an 1/an 1/an * ou 1 / 2 ans 1/an
Diabète * 1 / 2ans *ou 1 / 2ans 1/an
Maladie cœliaque * * * * * *
* Vers 5ans puis selon Selon avis * *
Orthodontie
avis
1 fois puis 1/an 3/an 3/an 3/an
Soins dentaires
selon avis
Orthopédie 1 fois * * 1/an 1/an *ou 1/5ans *
Radiographie atlas-axis à 6 ans A 12/13 ans * *
-1/an 1/an
Surveillance de la puberté -9ans : calcul de l’âge
osseux
1/2ans *ou 1/2ans Traitement de la
Gynécologie
ménopause
Prise en charge Paramédicale * Oui Oui Oui Oui Selon avis Selon avis
Neurologie * * * * * * 1/3ans

* selon la symptomatologie ou la baisse de l’état général ou la perte des acquisitions

- 59 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

9.3 Suivi dentaire et buccofacial [8]

Les personnes porteuses d’une trisomie 21 présentent un syndrome buccofacial qui leur

est spécifique. L’hypodéveloppement du tiers moyen du massif facial, les troubles précoces des

fonctions orales (téter, déglutir, boire au verre, mastiquer), l’hypersensibilité de la bouche, la

protrusion linguale et les apnées du sommeil sont directement liés aux troubles neuromoteurs

induits par la trisomie 21. Par ailleurs, les désordres immunologiques, qui touchent en priorité

les systèmes respiratoires et digestifs, se traduisent au niveau de la bouche, d’une part par une

maladie parodontale précoce dont le développement est largement aggravé par une mastication

inefficace, les malpositions dentaires et surtout l’absence d’une technique d’hygiène, et d’autre

part par une plus grande susceptibilité à l’apparition de petites lésions sur les muqueuses

comme des aphtes ou une perlèche.

Chez le bébé (0-6 mois), les interventions vont essentiellement viser à optimiser les

conditions d’alimentation de l’enfant en stimulant la succion, la déglutition et en facilitant la

coordination main-bouche

Chez le jeune enfant (6 mois-4 ans), le suivi va viser à améliorer la coordination

buccofaciale au rythme de l’apparition des dents lactéales. Cette période, ainsi que la suivante,

implique également un partenariat étroit entre le kinésithérapeute, l’orthophoniste et le dentiste

pour aider à la mise en place de la ventilation nasale.

Chez l’enfant et le préadolescent (6-15 ans), l’attention autour de l’acquisition des fonctions

orales doit être maintenue. Dans le contexte de la dysmorphie orofaciale, le port d’appareils

orthopédiques intrabuccaux, stimulant la croissance du maxillaire supérieur, les ajustements

occlusaux par moulage ou par collage sont souvent nécessaires, en attendant que l’enfant puisse

coopérer pour accéder à un traitement orthodontique. Les traitements orthopédiques ou

orthodontiques doivent être suivis d’une période de rééducation en orthophonie.

Chez l’adolescent et l’adulte, les projets en santé buccodentaire vont essentiellement

viser à vérifier l’acquisition de l’autonomie à l’hygiène et à optimiser les fonctions orales pour

chaque individu. Le suivi dentaire doit respecter la régularité biannuelle.

- 60 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

9.4 Accompagnement kinésithérapique [44] :

L’objectif est d’accompagner l’enfant dans son développement neuromoteur et de prévenir

les déficits et les anomalies de statique. Ces anomalies apparaissent en l’absence de prise en charge

du fait de l’hypotonie et de l’hyperlaxité. L’assainissement thérapeutique des problèmes d'équilibre

chez les enfants trisomiques 21 devrait se concentrer sur deux domaines principaux:

1) Aider les enfants dans le développement et le raffinement de synergies posturales

ainsi que l'amélioration de la coordination motrice spécifique.

2) L'amélioration des processus organisationnels responsables de l'adaptation des

schémas de réponse à l'évolution de la posture [106].

La kinésithérapie est souvent arrêtée à l’âge de la marche alors que les bénéfices de son

maintien sont majeurs sur la tonicité et la motricité globales, la motricité fine, l’acquisition de

l’équilibre et la tonification bucco-faciale. Elle prépare aussi à la pratique régulière d’activités

physiques. De même, il est indispensable de faire régulièrement un bilan moteur et statique

pour surveiller l’évolution corporelle et les capacités motrices.

9.5 Accompagnement psychomoteur [8,107]

L’objectif est d’aider l’enfant à percevoir et connaitre son corps pour ses conduites

motrices, mais aussi pour ses conduites expressives, ceci en :

 Estimant ses possibilités et les indices d’hétérogénéité dans son développement.

 Valorisant son potentiel, ses compétences et son désir d’expérience.

 Accompagnant les domaines les plus en retrait afin d’augmenter ses chances d’adaptation.

 Veillant à l’expression des difficultés dans le temps et à leurs implications affectives

 Identifiant, et prévenant les périodes sensibles lorsqu’il est confronté à des

situations sociales ou d’apprentissage qui le mettent en difficulté.

L’idée est souvent d’intervenir lorsque le bébé dispose déjà d’une motricité volontaire

dans un contexte d’éveil suffisant. Le soutien dans la construction du développement reste

important, mais aussi dans les acquisitions qui sous-tendent les apprentissages scolaires :

- 61 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

l’organisation de la perception, l’accès à la symbolisation, l’organisation spatiotemporelle,

l’organisation praxique, l’expression graphique...

Une attention particulière est portée à l’adaptation de l’enfant au sein de la collectivité, sa

compréhension des situations sociales, de jeux et sa capacité à construire sa place.

9.6 Accompagnement orthophonique [43,108]

Il existe une problématique langagière spécifique à la Trisomie 21, avec en plus des

difficultés d'articulation.

L'objectif global de cette rééducation précoce est d'accompagner un très jeune enfant dans

la mise en place de la communication et de l'aider, à exprimer l'ensemble de ses potentialités.

L'orthophoniste est la aussi pour aider les parents à mieux interagir avec leur enfant.

L'orthophoniste peut utiliser conjointement différents systèmes et méthodes d'aide à la

communication, basés sur les stimulations sensorielles (le Toucher, la Vue, l'Ouïe, etc.), sur la

gestuelle, les mimiques et l'imitation.

9.7 Accompagnement psychologique [43,107]

La déficience mentale à un certain degré est universelle dans le syndrome de Down. Les

personnes atteintes peuvent fonctionner à un niveau plus élevé que les personnes avec un retard

mental du même QI mais secondaire à une autre cause. Dans le syndrome de Down les patients

doivent être traités d'une manière similaire à celles de la population générale. L’autisme, les

troubles de l’anxiété, la dépression et le déficit d'attention / trouble d'hyperactivité ont tous été

décrits chez les patients atteints de syndrome de Down.

L’accompagnement psychologique et social de la personne trisomique s’organise autour

de deux axes complémentaires :

 La famille

Comme pour tout enfant, elle constitue le cadre primordial de développement de l’enfant

trisomique. Dés l’annonce du diagnostic, la famille aura à entamer le cheminement douloureux

- 62 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

et souvent long qui lui permettra de se réorganiser pour donner à son enfant trisomique la place

qui lui convient dans la structure familiale.

 La construction de la personne

Pendant l’enfance et l’adolescence, puis à l’âge adulte, des évaluations objectives et

répétées des compétences, des difficultés et des habiletés sociales peuvent aider la personne

T21à mieux connaitre ses points forts et ses points faibles.

La souffrance des personnes trisomiques 21 est trop souvent ignorée car ils sont moins aptes

que d’autres à exprimer leur malaise, ou le faisant de façon détournée voire maladroite. La

famille et les professionnels doivent présenter une vigilance particulière sur ce plan.

9.8 Accompagnement éducatif [107]

Affirmer d'emblée la nécessite d'un accompagnement éducatif d'un enfant porteur de

Trisomie 21 revient à prendre le risque de laisser croire que la survenue d'un enfant handicapé

dans une famille rend celle-ci incompétente pour l'éduquer. A l'inverse, il serait tout aussi vain

de penser que ces personnes ne peuvent bénéficier utilement d'un accompagnement éducatif.

L'accompagnement éducatif doit alors se centrer sur les milieux de vie de la personne en

l'accompagnant, en donnant de l'information (et de la formation) aux professionnels.

Un point particulier sur la scolarisation : l'accès à l'école ordinaire est de plein droit dans

les mêmes conditions pour tous les enfants, quelle que soit sa situation.

Le but n'est pas simplement la présence de l'enfant dans une école ordinaire, c'est

forcement avec un projet éducatif et un accompagnement éducatif, social et psychologique. Non

seulement il faut la conviction que cet enfant peut progresser, mais aussi une exigence adaptée

aux difficultés qu'il rencontre. Il faut pouvoir adapter le programme et adapter la pédagogie. Au

moins la moitié des personnes porteuses de trisomie 21 devrait avoir les capacités de lecture et

d'écriture courantes.

- 63 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

II. DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE

Le syndrome de Down est le plus fréquent et le plus connu des syndromes malformatifs

dans l’espèce humaine. Sa prévalence est entre 1/600 et 1/700 naissances vivantes. La

prévalence varie d’un pays à l’autre. Dans certains pays, des études spécifiques à cet effet ont

été conduites. C’est la première cause de retard mental en dehors des anoxies périnatales dans

les pays en voie de développement. L’espérance de vie a changé de façon générale passant de 12

ans à 60 ans à nos jours. Ceci s’est fait au prix d’une meilleure connaissance de la maladie et

surtout d’une bonne prise en charge.

Il est cliniquement caractérisé par quatre groupes de symptômes : une hypotonie, une

dysmorphie faciale, un retard mental et des malformations viscérales de façon moins constante

[109].

Notre étude porte sur une durée totale de 3 ans. Elle a concerné 138 enfants trisomiques

21, de différents âges (maximum 15ans), et des deux sexes. Ces patients ont été adressés au

service de génétique du CHU Mohammed VI de Marrakech, afin de confirmer le diagnostic de la

trisomie 21 et de bénéficier d’un conseil génétique.

1. Selon le sexe des patients trisomique 21 :

L’étude a inclus 79 garçons et 59 filles. Il s’agit donc d’un échantillon relativement faible par

rapport aux autres études [110,111]. Les différentes études effectuées sur la trisomie 21 confirment

l’existence d’une prédominance du sexe masculin par rapport au sexe féminin. En effet, nous

retrouvons constamment dans ces études épidémiologiques un sex ratio de 3G/2F [4].

- 64 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Tableau X: Sexe des patients trisomiques 21

Notre étude J. Cherkaoui et al (2010) [110]

Nombre des patients 138 852
Nombre de fille 59 366
Nombre de garçon 79 486
Sex ratio 1,34 1,33
Dans notre étude le sex-ratio est de 1,34 (G/F). On note une prédominance masculine

non significative, ceci ne peut être expliqué que par la taille réduite de la population étudiée et

aussi par le biais de recrutement. Le principal biais qui a influencé nos résultats c’est le fait que

dans notre étude seuls les dossiers ayant un caryotype ont été sélectionnés malgré le nombre

conséquent des patients ayant consulté pour suspicion de trisomie 21.

2. Selon l’âge des enfants trisomique 21 :

La moyenne d’âge des patients inclus dans notre étude est de 5,19 ans avec des

extrêmes de un mois et de 15 ans. Cet âge est supérieur à celui retrouvé au Benin, en Malaisie,

en Inde et en Hollande [109, 112, 113,114]. Malgré le phénotype de la trisomie 21 qui est visible

dés la naissance le diagnostic se fait tardivement lors d’une complication. Ceci doit imposer un

examen clinique minutieux en salle de naissance pour une meilleure prise en charge.

Tableau XI: Age moyen des enfants trisomiques 21

Notre étude Benin Malaisie Inde Hollande
[109] [112] [113] [114]
Age moyen des 2 jours à 10
5,19 ans 12 mois 11 mois 19 mois
enfants T21 mois

3. Selon âge maternel :

Dans notre étude, l’âge maternel au moment de la naissance connait une croissance

importante à partir de la tranche d’âge de 31-35 ans, avec un pic à 36-40 ans. Il y a une

explosion des cas à partir de cette tranche d’âge confirmant les données internationales. En effet

- 65 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

le risque de trisomie 21, comme celui d’un bon nombre d’aneuploïdies, augmente avec l’âge

maternel avec un âge critique de 35 ans. Des études faites en Malaisie, pays en voie de

développement où le dépistage prénatal n’est pas non plus toujours effectué et donc comparable

sur ce plan, retrouvent une recrudescence de cas de trisomie 21 au delà de 35 ans [112].

Tableau XII : Age maternel moyen

Notre étude Bénin [109] Malaisie [112] Inde [113]
Age maternel moyen 34,39 ans 36 ans 32,3 ans 27 ans

4. Les aspects cliniques :

Le diagnostic clinique de la trisomie 21 est habituellement facile. Il se base

essentiellement sur l’aspect morphologique de ces enfants. Les anomalies les plus retrouvées

dans notre étude étaient les fentes palpébrales obliques en haut et en dehors, l’épicanthus

interne, la racine du nez aplatie, le nez court et les narines antéversées, la bouche ouverte, la

langue protruse, les oreilles bas-implantées, la nuque courte, plate et large avec un excès de

peau, les mains larges, les doigts courts et trapus, l’existence d’un pli palmaire transverse

unique le plus souvent unilatéral et l’écartement entre le 1er et le 2ème orteil. Ces données ne
P P P P

sont pas différentes de celles décrites dans la littérature [112,113].

La majorité de nos patients trisomiques 21 présentent des anomalies cardiaques. Dans notre

étude seulement 93 des enfants ont bénéficié d’une échocardiographie soit un pourcentage de

67,39%. Parmi ces 93 enfants, une cardiopathie congénitale a été trouvée chez 60 enfants soit

64,51%. Cette fréquence peut être plus élevée si tous les malades de notre série ont pu bénéficier de

cet examen. Cela peut être expliqué par la difficulté d’accéder aux soins ainsi que le bas niveau

socio-économique de certains patients. Les enfants de notre étude ont également des problèmes

ophtalmologiques surtout la baisse de l’acuité visuelle, des problèmes auditifs, digestifs, rénaux,

thyroïdiens ainsi que hématologiques dont les plus fréquents sont les anémies hypochromes

- 66 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

microcytaires. Ces données sont similaires à celles citées dans la littérature mais à des fréquences

qui varient d’une étude à une autre [115, 116, 117, 118,119, 120].

Le retard du développement psychomoteur est quasi constant chez tous les enfants

trisomiques 21 avec des degrés différents d’un enfant à un autre. L’étude de ces troubles chez

les patients de notre cohorte était difficile vu que nos patients n’ont jamais consultés chez un

pédopsychiatre et/ou un psychologue.

5. Les aspects cytogénétiques : [70, 112, 121, 122, 123,124].

Sur le plan cytogénétique, 87% de nos patients étaient porteurs d’une forme

cytogénétique libre et homogène. Ces chiffres sont sensiblement proches des données de la

littérature qui varient autour de 86% à 95%.

Par ailleurs, dans 9% des cas, la trisomie 21 est libre et en mosaïque. C’est presque le

même pourcentage trouvé en Mexique [70]. Cette forme est moins représentée, voire absente

dans les autres études. Ceci est du au nombre de mitoses observées et analysées pour chaque

patient. Au service de génétique du CHU de Marrakech on compte au moins 15 à 20 mitoses

pour chaque patient afin de ne pas passer à coté d’éventuelles mosaïques. Par contre certains

services se limitent à l’analyse de 11 mitoses ce qui explique le faible pourcentage de forme

mosaïque rapporté dans leur étude.

En revanche, 4% des cas de trisomie 21 dans notre étude sont secondaires à des

translocations. Ce pourcentage est presque identique à celui retrouvé dans d’autres études

notamment celle faite au Maroc (2010), au Mexique (2013) et en chine (2010). Le résultat de

notre étude est supérieur à celui retrouvé en Panjab (2013) et en Malaisie (2007) mais il est

inferieur à celui retrouvé en Inde.

- 67 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Tableau XIII: Aspect cytogénétique de la trisomie 21

Notre Mexique Malaisie Inde Panjab Chine

étude [70] [112] [122] [123] [124]
2013 2007 2010 2013 2010
Trisomie 21 libre 87% 87,3% 94,6% 86,9% 87,71% 93,02%
et homogène
Trisomie 21 libre 9% 8,4% 3,8% 4,3% 5,26% 3,49%
et en mosaïque
Trisomie 21 par 4% 4,3% 0,7% 8,8% 2,63% 3,49%
translocation

6. Conseil génétique :

Tous les patients de notre étude ont bénéficié d’un conseil génétique. On a trouvé une

translocations robertsonienne chez 5 patients. Ainsi, le caryotype des parents a été demandé à

tous les parents de ses enfants trisomiques 21 mais seulement un couple sur les 5 concernés a

réalisé un conseil génétique. Les résultats de ces caryotypes apportent eux-mêmes la preuve de

la nécessité du conseil génétique puisqu’il met en évidence une anomalie chromosomique

équilibrée chez la mère. Le risque de récurrence de la Trisomie 21 pour les enfants de cette

dame est de 15%. Le couple pourra bénéficier d’un diagnostic anténatal au cours des grossesses

ultérieures mais l’absence de loi autorisant l’interruption thérapeutique de grossesse explique le

nombre très limité de femmes ayant recours à ce diagnostic.

- 68 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

RECOMMANDATIONS

- 69 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

 Diagnostic cytogénétique et conseil génétique :

Suspicion de trisomie 21

Réalisation du caryotype

Trisomie 21 libre Trisomie libre en Trisomie 21 par

homogène mosaïque translocation

Caryotype des parents

Conseil génétique rassurant

Normal Si translocation
équilibrée chez l’un des
parents

Conseil génétique Risque de récurrence (en

rassurant fonction du sexe du parent et
des chromosomes impliqués)

Proposer un DPN pour les grossesses ultérieures, voire DPI.

Rechercher une DUP si chromosome 14 et 15 impliqués.

Informer de la nécessité de l'étude familiale.

- 70 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

 Suivi médical et paramédical :

Accompagnement •La prise en charge des problèmes spécifiques rencontrés dans la

trisomie 21 doit toujours être conduite dans l’objectif de permettre une
rééducatif meilleure insertion sociale et professionnelle.

• Education précoce et kinésithérapie

•Orthophonie, prise en charge précoce
•Langage et communication
•Psychomotricité
•La mise en place dès le plus jeune âge d'un partenariat entre les parents
Orthophonie, et les professionnels de l'éducation, du soin et de la rééducation
Kinésithérapie, • L'éducation précoce démarre dans les premiers mois de vie
Psychomotricité •Guidance des parents
•FLa construction de l'identité sexuée.
Cette prise en charge pluridisciplinaire doit être poursuivie pendant
l'enfance et l'adolescence.

•Prise en charge des problèmes médicaux et notamment au traitement

Suivi médical
des malformations cardiaques et des infections

Prise en charge •L'éducation à l'hygiène, l'entrainement à la mastication, les traitements

bucco-faciale et orthopédiques précoces peuvent aider à limiter les maladies dentaires et
dentaire les difficultés à se nourrir.

•Pour l'enfants trisomique 21 et son entourage.

Suivi Un accompagnement particulier est proposé à des périodes de
changement ou devant des manifestations dépressives ou des
psychologique modifications de comportement, mais aussi dans les situations d'insertion
sociale et professionnelle.

- 71 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

CONCLUSION

- 72 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

La trisomie 21 constitue la première aberration chromosomique découverte et aussi la

plus fréquente des anomalies chromosomiques. Dans la grande majorité des cas (plus de 95 %),

elle est liée à la présence accidentelle d’un troisième chromosome 21. Jusqu’à présent l’âge

maternel avancé constitue le principal facteur de risque.

Cette étude rétrospective sur trois ans concernant 138 enfants trisomiques 21 a mis en

évidence :

− Un sex ratio presque identique aux données de la littérature.

− Les aspects cytogénétiques sont similaires aux résultats de certaines études

effectuées au Maroc, au Mexique et en Chine.

− Sur le plan clinique nos résultats sont quasi similaires à ceux rapportés dans la

littérature.

− Une fréquence élevée de la trisomie 21 pour la tranche d’âge comprise entre 36 et

40 ans ce qui est en accord avec les données de la littérature.

Le caryotype en cas de suspicion de T21 demeure l’examen de référence permettant non

seulement la confirmation diagnostique, mais également l’établissement d’un conseil génétique

adéquat pour les grossesses ultérieures.

La surveillance médicale des enfants dépend de leur développement et des éventuelles

complications médicales qu’ils présentent. La prise en charge doit être précoce et

multidisciplinaire : cardiologique, ophtalmologique, oto-laryngologique, digestive, orthopédique

et neurologique. Il est à signaler que la prise en charge n’est pas seulement médicale, elle est

également sociale et rééducative.

Les recommandations dédiées à cette pathologie permettent d’améliorer le pronostic vital

ainsi que la qualité et l’espérance de vie des patients trisomique 21.

- 73 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Grace à la réalisation dorénavant du caryotype au Centre Hospitalier Universitaire

Mohammed VI de Marrakech et l’extension de la couverture médicale par le RAMED (Régime

d’Assistance Médicale), il serait beaucoup plus intéressant de poursuivre cette étude avec une

plus grande cohorte.

- 74 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

ANNEXES

- 75 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Fiche d’exploitation :
Intitulé de la thèse :

Aspects cytogénétiques et cliniques de la trisomie 21 :

Expérience du service de génétique du CHU MEDVI Marrakech

Identité :
Nom : Age :
Prénom : Sexe :
N° du dossier génétique : Date de la 1ere c/s :

Histoire naturel prénatale :

• Age maternel :
• Consanguinité :
• Tabagisme :
• Déroulement de la grossesse :

Motif de c/s :

Clinique :
• Examen dysmorphique :
 Face :
 Mains :
 Pieds :

• Le reste de l’examen clinique :

 pds de naissance :
 taille de naissance :
 PC de la naissance :
 Examen neurologique a la naissance :
 Examen ophtalmo :
 Examen ORL :
• Développement psychomoteur :

Formule chromosomique :
• Trisomie 21 libre et homogène :
• Trisomie 21 en mosaïque :
• Trisomie 21 par translocation :

- 76 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Explorations :
• Biologiques :
 TSHus : T4 : et T3 :
 Anticorps anti-transglutaminase :
 NFS-PLQ :
• Radiologiques :
 Echo-cœur :
 Echographie abdominale

Conseil génétique :
• Rassurant :
• Risque de récurrence :

Arbre généalogique et cas similaire :

- 77 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

RÉSUMÉS

- 78 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

RÉSUMÉ:

La trisomie 21 est la première aberration chromosomique décrite chez l’Homme. Elle

représente l’anomalie chromosomique la plus fréquente avec une incidence entre 1/600 et

1/700 naissances vivantes et un sex-ratio de 3 G/2F. Le principal facteur de risque est l’âge

maternel avancé après 35ans. Elle se manifeste par une dysmorphie faciale, un retard mental et

des anomalies congénitales plus ou moins sévères qui peuvent engager le pronostic vital. La

prise en charge médicale doit être précoce et adaptée. Le diagnostic positif est essentiellement

cytogénétique.

L’objectif de notre étude est d’étudier les aspects cliniques et cytogénétiques de la

trisomie 21, évaluer les facteurs de risques et mettre en exergue le rôle du généticien dans le

conseil génétique et la prise en charge de la trisomie 21.

Nous avons mené une étude rétrospective et descriptive de 3 ans sur 138 cas de trisomie

21 référés au service de génétique du CHU Mohamed IV de Marrakech. Ces patients ont

bénéficié d’une enquête familiale, d’un arbre généalogique et d’un examen dysmorphologique

bien détaillés. Le caryotype a été réalisé sur des prélèvements sanguins. L’analyse des données a

objectivé une légère prédominance masculine soit une prévalence de 57,25%, un âge moyen de

diagnostic de 5,19 ans, un âge maternel moyen de 34,39 ans. Plus de 15% des cas trisomiques

sont des enfants uniques alors que 23,91% naissent après au moins 3 enfants. 87% des cas ont

une trisomie 21 libre homogène, 9% patients présentent une trisomie libre et en mosaïque et 4%

ont une trisomie par translocation robertsonienne.

Nos résultats sont en général en accord avec ceux de la littérature.

- 79 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

Abstract

Trisomy 21 is the first chromosomal abnormality described in humans. It represents the

most common chromosomal abnormality with an incidence between 1/600 and 1/700 live births

and a sex ratio of 3B/2G. The main risk factor is the maternal age after 35 years. It is manifested

by facial anomalies, mental retardation and severe birth defects that can engaged the vital

prognosis. The medical treatment must be earlier and appropriate. The diagnosis is essentially

cytogenetics.

The objective of our study is to investigate the clinical and cytogenetic aspects of trisomy

21, assessing risk factors and to highlight the role of geneticist in genetic counseling and

support for trisomy 21.

We conducted a retrospective descriptive study of 3 years on 138 cases of trisomy 21

referred to the genetics department at CHU Mohamed IV of Marrakech. These patients had a

family study, a family tree and a well dysmorphology detailed examination. The karyotype was

performed on blood samples. Data analysis has objectified a slight male predominance a

prevalence of 57,25%, an average age of diagnosis of 5,19 years, the average maternal age is

34.39 years, more than 15% of Down syndrome births are unique so that 23.91% are born after

at least 3 children. 87% of trisomy 21 cases had homogeneous free, 9% patients had free trisomy

mosaic and 4% had trisomy by Robertsonian translocation.

Our results were close to those in the literature except on a few things.

- 80 -
‫‪Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :‬‬
‫‪Expérience du service de génétique du CHU Med VI.‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺍﻟﺗﺛﻠﺙ ﺍﻟﺻﺑﻐﻲ ‪ 21‬ﻫﻭ ﺃﻭﻝ ﺧﻠﻝ ﺻﺑﻐﻲ ﺗﻡ ﻭﺻﻔﻪ ﻋﻧﺩ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ‪ .‬ﻛﻣﺎ ﺍﻧﻪ ﻳﻣﺛﻝ ﺍﻟﺧﻠﻝ ﺍﻟﺻﺑﻐﻲ ﺍﻷﻛﺛﺭ‬

‫ﺇﻧﺗﺷﺎﺭﺍ‪ .‬ﻳﺤﺪﺙ ﻣﺎ ﺑﻴﻦ ‪ 600/1‬ﻭ ‪ 700 /1‬ﺣﺎﻟﺔ ﺣﻴﺔ ﻭ ﻋﻧﺩ ‪ 3‬ﺫﻛﻭﺭ ‪ 2/‬ﺇﻧﺎﺙ‪.‬‬

‫ﻳﻛﻣﻥ ﻋﺎﻣﻝ ﺍﻟﺧﻁﺭ ﺍﻷﺳﺎﺳﻲ ﻓﻲ ﺗﻘﺩﻡ ﻋﻣﺭ ﺍﻷﻡ ﺃﻛﺛﺭ ﻣﻥ ‪ 35‬ﺳﻧﺔ‪ .‬ﻳﻅﻬﺭ ﺍﻟﺗﺛﻠﺙ ﺍﻟﺻﺑﻐﻲ ‪ 21‬ﻋﻠﻰ ﺷﻛﻝ‬

‫ﺗﺷﻭﻫﺎﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﻭﺟﻪ‪ ،‬ﺗﺧﻠﻑ ﻋﻘﻠﻲ ﻭ ﻋﻳﻭﺏ ﺧﻠﻘﻳﺔ ﺧﻁﻳﺭﺓ ﻗﺩ ﺗﻬﺩﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ‪ .‬ﻟﻬﺫﺍ ﻳﺟﺏ ﺃﻥ ﻳﻛﻭﻥ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻁﺑﻲ ﻣﺑﻛﺭﺍ ﻭ‬

‫ﻣﻧﺎﺳﺑﺎ‪ .‬ﻳﺳﺗﻧﺩ ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ ﺍﻹﻳﺟﺎﺑﻲ ﺃﺳﺎﺳﺎ ﻋﻠﻰ ﻋﻠﻡ ﺍﻟﻭﺭﺍﺛﺔ ﺍﻟﺧﻠﻭﻳﺔ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻬﺩﻑ ﻣﻥ ﺩﺭﺍﺳﺗﻧﺎ ﻫﻭ ﺍﻟﺗﻁﺭﻕ ﺍﻟﺟﻭﺍﻧﺏ ﺍﻟﺳﺭﻳﺭﻳﺔ ﻭ ﺟﻭﺍﻧﺏ ﺍﻟﻭﺭﺍﺛﺔ ﺍﻟﺧﻠﻭﻳﺔ ﻟﺗﺛﻠﺙ ﺍﻟﺻﺑﻐﻲ ‪ ، 21‬ﺗﻘﻳﻳﻡ‬
‫ﻋﻭﺍﻣﻝ ﺧﻁﺭ ﺍﻹﺻﺎﺑﺔ ﻭ ﺗﺳﻠﻳﻁ ﺍﻟﺿﻭء ﻋﻠﻰ ﺃﻫﻣﻳﺔ ﺍﻻﺳﺗﺷﺎﺭﺓ ﺍﻟﻭﺭﺍﺛﻳﺔ ﻭﺍﻟﺭﻋﺎﻳﺔ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻣﺭﺿﻰ ﺍﻟﺗﺛﻠﺙ ﺍﻟﺻﺑﻐﻲ‬

‫‪.21‬‬

‫ﺃﺟﺭﻳﻧﺎ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺗﻳﻌﺎﺑﻳﺔ ﻭ ﻭﺻﻔﻳﺔ ﻟﻣﺩﺓ ﺛﻼﺙ ﺳﻧﻭﺍﺕ ﻋﻠﻰ ‪ 138‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺛﻠﺙ ﺻﺑﻐﻲ ‪ ،21‬ﺗﻣﺕ ﻣﻌﺎﻳﻧﺗﻬﻡ ﻓﻲ‬

‫ﻣﺻﻠﺣﺔ ﺍﻟﻁﺏ ﺧﻼﻝ ﺍﻻﺳﺗﺷﺎﺭﺓ ﺍﻟﻭﺭﺍﺛﻳﺔ ﺑﺎﻟﻣﺭﻛﺯ ﺍﻹﺳﺗﺷﻔﺎﺋﻲ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻲ ﷴ ﺍﻟﺳﺎﺩﺱ ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ‪ .‬ﺍﺳﺗﻔﺎﺩ ﻫﺅﻻء ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ‬

‫ﻣﻥ ﻣﺳﺢ ﻟﻸﺳﺭﺓ‪ ،‬ﺷﺟﺭﺓ ﻟﻠﻌﺎﺋﻠﺔ ﻭ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺩﻳﺳﻣﻭﺭﻓﻠﻭﺟﻳﺔ ﻣﻔﺻﻠﺔ ﻭ ﺛﻡ ﺇﺟﺭﺍء ﺍﻟﺧﺭﻳﻁﺔ ﺍﻟﺻﺑﻐﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﻋﻳﻧﺎﺕ ﺍﻟﺩﻡ‪.‬‬

‫ﺗﺣﻠﻳﻝ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﻭ ﺗﺟﺳﻳﺩﻫﺎ ﺑﻳﻥ ﺍﺭﺗﻔﺎﻋﺎ ﻁﻔﻳﻔﺎ ﻓﻲ ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﺫﻛﻭﺭ ﺑﻧﺳﺑﺔ ‪ .57.25%‬ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ‬

‫ﻫﻭ ‪ 5.19‬ﺳﻧﻭﺍﺕ‪ .‬ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﺍﻷﻡ ﻫﻭ ‪ 34.39‬ﺳﻧﺔ‪ .‬ﺃﻛﺛﺭ ﻣﻥ ‪ 15%‬ﻣﻥ ﻭﻻﺩﺍﺕ ﻣﺗﻼﺯﻣﺔ ﺩﺍﻭﻥ ﻫﻡ ﻭﺣﻳﺩﻱ‬

‫ﻭﺍﻟﺩﻳﻬﻡ ﻓﻲ ﺣﻳﻥ ﺃﻥ ‪ 23.91%‬ﻭﻟﺩﻭﺍ ﻋﻠﻰ ﺍﻷﻗﻝ ﺑﻌﺩ ‪ 3‬ﺃﻁﻔﺎﻝ‪.‬‬

‫‪ 87 %‬ﻛﺎﻥ ﻟﺩﻳﻬﻡ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺛﻠﺙ ﺻﺑﻐﻲ ﻣﺗﺟﺎﻧﺳﺔ‪ ٪ 9 ،‬ﻣﻥ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﻟﺩﻳﻬﻡ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺛﻠﺙ ﺻﺑﻐﻲ ‪ 21‬ﻓﺳﻳﻔﺳﺎﺋﻲ‬

‫ﻭ‪ 4%‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺭﺍﻛﺏ ﺑﻳﻥ ﺍﻟﺻﺑﻐﻲ ‪ 21‬ﻭ ﺻﺑﻐﻳﺎﺕ ﺃﺧﺭﻯ‪.‬‬

‫ﻛﺎﻧﺕ ﻧﺗﺎﺋﺟﻧﺎ ﺇﺟﻣﺎﻻ ﻗﺭﻳﺑﺔ ﻣﻥ ﻧﺗﺎﺋﺞ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺎﺕ ﺍﻷﺧﺭﻯ‬

‫‪- 81 -‬‬
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

BIBLIOGRAPHIE

- 82 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

1. Amayreh W, Al Qaqa K, Ali AH, Issa K.

Clinical and Cytogenetic Profile of Down Syndrome at King Hussein Medical Centre.
JRMS 2012; 19,14-18.

2. Dalenda Chelli, Kaouther Dimassi, Myriam Chaabouni, Moez Ben Saad, Hela Mssaed,
Fatma Bchir, Bechir Zouaoui, Ezzeddine Sfar, Soumaya Gaigi, He la Chelli, Badis Chanoufi.
Diagnostic anténatal de la trisomie 21 : expérience du service A du centre de maternité
de Tunis.
Cahiers Santé octobre-novembre-décembre 2008; 18:4-5.

3. Céline ROUISON.
Dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre de Grossesse.
NANCY 2011:161.

4. P.Bouizegarène, N. Ameziane, M. Bogard, J.-C. Deybach, J. Lamoril.

« Détection de la trisomie 21 par l’étude de l’ADN – Diagnosis of Down Syndrome by
biology tools ».
Immuno-analyse et biologie spécialisée 2008; 23:1-2.

5. V. Malan, S. Romana.
Diagnostic des anomalies chromosomiques en pathologie constitutionnelle.
EMC - Traité de Médecine Akos 2015 janvier; 10(1):1-8 [Article 8-0400].

6. Daniel L. Ivan, & Polly Cromwell, MSN, RN, CPNP.

Clinical Practice Guidelines for Management of Children With Down Syndrome: Part I.
Journal of Pediatric Health Care 2014; 28:105-110.

7. Érika Cristina Pavarino, Joice Matos Biselli, Walter Pinto Junior and Eny Maria Goloni
Bertollo.
Down syndrome: Clinical and Genetic Aspects, Genetic Counseling and Prenatal Screening
and Diagnosis.
Subrata Dey (Ed.), ISBN: 978-953-51-1036-1, InTech, DOI: 10.5772/52950,2013.
Disponible sur: http://www.intechopen.com/books/down-syndrome/down-
2T

syndrome-clinical-and-genetic-aspects-genetic-counseling-and-prenatal-
screening-and-diagnosis. 2T

8. Benedicte de Freminville, Jacqueline Bessuges, Bernadette Céleste, Martine Hennequin,

Nathalie Noack, Jean Pennaneach, Rachel Vanthiegem, Renaud Touraine.
L’accompagnement des enfants porteurs de trisomie 21.
Mt pédiatrie, juillet-août 2007; 10:4-9.

- 83 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

9. Briard M.-L.
Conseil génétique.
EMC - Obstétrique 2007; 1-18 [Article 5-019-A-10].

10. F. Giraud, JF. Mattei.

1T 1T

Epidemiological aspects of trisomy 21.

2T 1T2 1T2 1T2 1T2 2T

Journal de génétique humaine, 1975 - europepmc.org.

11. G. Pescia , M.-C. Addor.

La trisomie 21 et son dépistage prénatal dans le canton de Vaud (1980–1996)
Schweiz Med Wochenschr 2000;130:1332–1338

12. Nisrine Aboussair, Imane Cherkaoui Jaouad, Souad Cherkaoui Dequaqui, Aziza Sbiti,
Fatiha Elkerch, Benbouchta Yahya, Abdelhafid Natiq, and Abdelaziz Sefiani.
Cytogenetic Analysis of 5572 Patients Referred for Suspected Chromosomal
Abnormalities in Morocco.
Genetic testing and molecular biomarkers 2012; 16:6-5.

13. A. Belahcen, M. Taloubi, S. Chala, R. Razine,A. Thimou Izgua, A. Mdaghri Alaoui.

Dépistage prénatal de la trisomie 21 :enquête d’opinion et attentes des femmes dans le
contexte musulman marocain — étude comparative.
Éthique et santé 2015; 300-12. Disponible
sur : http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.02.001.
2T 2T

14. M. Vekemans.
Âge maternel et autres facteurs de risque de la trisomie 21.
Ann Biol Clin 2003, 61 : 497-498.

15. Penrose LS.

The relative effects of paternal and maternal age in mongolism.
Journal of Genetics 1933 /27 (2) : 219-224.

16. Antonarakis SE, Lyle R, Dermitzakis ET, Reymond A, Deutsch S.

Chromosome 21 and Down syndrome: from genomics to pathophysiology.
Nat Rev Genet 2004;5:725—738.

17. Gaulden ME.

Maternal age effect: the enigma of Down syndrome and other trisomic conditions.
Mutat Res.1992 Dec;296(1-2):69-88.
2T 2T

- 84 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

18. Maj A Hultén, Suketu D Patel, Maira Tankimanova, Magnus Westgren,Nikos

Papadogiannakis, Anna Maria Jonsson and Erik Iwarsson.
On the origin of trisomy 21 Down syndrome.
Molecular Cytogenetics 2008; 1:21 doi:10.1186/1755-8166-1-21.

19. Maj A Hulte´n1, Suketu Patel2, Jon Jonasson3 and Erik Iwarsson4.
On the origin of the maternal age effect in trisomy 21 Down syndrome: the Oocyte
Mosaicism Selection model.
Reproduction 2010; 139:1–9.

20. Dorothy Warburton, Louis Dallaire, Maya Thangavelu, Lori Ross, Bruce Levin, and Jennie
Kline.
Trisomy Recurrence: A Reconsideration Based on North American Data.
Am. J. Hum. Genet. 2004; 75:376–385.

21. De Souza E, Halliday J, Chan A, Bower C, Morris JK. 2009.

Recurrence risks for trisomies 13, 18, and 21.
Am J Med Genet A. 2009 Dec;149A(12):2716-22. doi: 10.1002/ajmg.a.33099.

22. Morichon-Delvallez N.
Cytogénétique prénatale.
EMC gynécologie/Obstétrique 2006 ; 5-031-A-15.

23. Sylvie GIRARD-ORGEOLET, Agnès Choiset.

Formes cytogénétiques et épidémiologiques de la trisomie 21.
Cahier de formation juillet 1999; 15-118.

24. Viviane Cina.

Le conseil génétique : aspects théoriques et pratique en prénatal.
Revue Médicale Suisse 2008; 931-934.
0T 0T

25. Cherkaoui Jaouad I, El Alloussi M, Laarabi FZ, Bouhouche A, Ameziane R, Sefiani A.

In habitual autosomal recessive form of dentin dysplasia type I in a large consanguineous
Moroccan family.
Eur J Med Genet 2013; 56:442-444.

26. THÉRÈSE LANDRY.

Trisomie 21 étude de consanguinité et d'apparentement au saguenay lac st-jean.
l'université du québec à cfflcoutimi en vertu d'un protocole d'entente avec l'université
laval octobre 1997.

- 85 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

27. M.-P. Moineau, D. Guenet, J.P. Codet , J.F. Morin.

Down’s syndrome screening by maternal serum markers. Effect of smoking.
Immuno-analyse & Biologie spécialisée 2005;20:301–307.

28. Dancoine F, Couplet G, Mainardi A, Sukno F, Jaumain P, Nowak E, Thibaud D.

Dépistage anténatal de la trisomie 21 par les marqueurs sériques : étude des facteurs de
poids, tabac et diabète maternel.
Immunoanal Biol Spec 2001; 16:381-389.

29. IRENE A. UCHIDA, ELIZABETH J.

A possible association between maternal radiation and mongolism.
The lancet 1961.

30. Maj A Hultén, Suketu D Patel, Magnus Westgren, Nikos Papadogiannakis, Anna Maria
Jonsson, Jon Jonasson , Erik Iwarsson et al.
On the paternal origin of trisomy 21 Down Syndrome.
Molecular Cytogenetics 2010; 3:4-8.

31. Florence AMBLARD.

Trisomie 21 (31c).
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Julliet 2005.

32. Torfs CP, van den Berg BJ Oechsli FW, Christianson RE.
Thyroid antibodies as a risk factor for Down syndrome and other trisomies.
Am J Hum Genet 1990 ; 47 : 727-734.

33. Jongbloet PH, Mulder A, Hamers A.

Seasonability of pre-ovulatory non-disjunction and the aetiology of Down syndrome.
A European collaborative study. Hum Genet 1982 ; 62 : 134-8.

34. Schimmel MS, Eidelman AI, Zadka P, Kornbluth E, Hammerman C.

Increased parity and risk of trisomy 21: review of 37, 110 live births.
Br Med J 1997 ; 314 : 720-721.

35. Narchi H, Kulayat N.

High incidence of Down’s syndrome in infants of diabetic mothers.
Arch Dis Child 1997 ; 77 : 242-4.

- 86 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

36. Antonarakis SE, Kittur SD, Metaxotou C, Watkins PC, Patel AS.
Analysis of DNA haplotypes suggests a genetic predisposition to trisomy 21 associated
with DNA sequences on chromosome 21.
Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 3360-3364.

37. Jackson-Cook CK, Flannery DB, Corey LA, Nance WE, Brown JA.
Nucleolar organizer region variants as a risk factor for Down syndrome.
Am J Hum Genet 1985 ; 37 : 1049-1061

38. James SJ, Pogribna M, Pogribny IP, et al.

Abnormal folate metabolism and mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase
gene may be maternal risk factors for Down syndrome.
Am J Clin Nutr 1999 ; 70 : 495-501.

39. Thonthon Daimei,Vandana Sinam, Th. Naranbabu Singh, N Damayanti Devi.

Phenotypes and Congenital Anomalies of Down Syndrome In Manipur.
IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) May 2015; 14(5) 1–9.

40. Marilyn J. Bull.

the Committee of Genetics. Health supervision for children with Down syndrome.
Pediatrics August 2011; 128:2-393 -406.

41. CJ. Epstein, JR. Korenberg, G Anneren, SE. Antonarakis, S Ayme, E Courchesne, LB.
Epstein, A Fowler, YGroner, JL. Huret.
Protocols to Establish Genotype-Phenotype Correlations in Down Syndrome.
Am. J. Hum. Genet. 1991; 49:207-235.

42. Roizen NJ, Patterson D.

Down's syndrome.
Lancet 2003; 361(9365):1281-1289.

43. Prasad John Thottam, Sumita Trivedi , Bianca Siegel, Kathryn Williams, Deepak Meht et al.
Comparative outcomes of severe obstructive sleep apnea in pediatric patients with
Trisomy 21.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2015; 79:1013–1016.

44. Melissa A. Davidson.

Primary Care for Children and Adolescents with down’s syndrome.
Pediatr Clin North Am. 2008 Oct; 55(5):1099-1111.
2T 2T1 1T

- 87 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

45. Claude Stoll, Beatrice Dott, Yves Alembik, Marie-Paule Roth.

Associated congenital anomalies among cases with Down syndrome.
European Journal of Medical Genetics 2015; 58:674-680.

46. J. Leslie Knod , Alexander J. Bondoc , Aaron P. Garrison , Andrea Bischoff , Belinda Dickie ,
Jason S. Frischer et al.
Concurrent esophageal atresia with tracheoesophageal fistula and Hirschsprung disease.
J Ped Surg Case Reports 2015; 3:499-500.

47. Jean Maurice Delabar, Revital Aflalo-Rattenbach, and Nicole Créau et al.
Developmental Defects in Trisomy 21 and Mouse Models.
The scientific world journal 2006; 6:1945–1964.

48. Lisieux Eyer de Jesus.

Prevalence of lower urinary tract symptoms in individuals with Down Syndrome.
Journal of Pediatric Urology 2015; 11:102-103.

49. J.-L. Sixou.

Oral cavity in Down syndrome.
Archives de Pédiatrie 2008; 15:852-854.

50. Evan Graber, Elizabeth Chacko, Molly O. Regelmann, Gertrude Costin, Robert Rapaport.
Down Syndrome and Thyroid Function.
Endocrinol Metab Clin N Am 2012; 41:735–745.

51. Amir Mohammad, Inayatullah Khan, Mohammad Qasim Khan.

Hypothyroidism in children with down’s syndrome: a hospital based study.
Gomal Journal of Medical Sciences January-June 2012; 10:1.

52. Céleste , B, and B Lauras.

Le jeune enfant porteur de trisomie 21.
Fac. Psychologie.Nathan. 2001,Http://books.google.co.ma/books.

53. Renaud Touraine, Bénédicte de Fréminville, Damien Sanlaville.

La Trisomie 21.
Collège National des Enseignants et Praticiens de Génétique Médicale, 2010-2011.

54. D Hartley, T Blumenthal, M Carrillo, G DiPaolo, L Esralew, Gardiner, AC Granholm, K Iqbal,

M Krams, C Lemere, I Lott, W Mobley, S Ness, R Nixon, H Potter, R Reeves, M Sabbagh, W
Silverman, B Tycko, M Whitten, T Wisniewski.
Down syndrome and Alzheimer’s disease: Common pathways, common goals.
Alzheimer’s & Dementia 2015; 11:700-709.

- 88 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

55. A. Chaanine, C. Hugonenq, G. Lena, J. Mancini et al.

Les complications neurologiques liées à la trisomie 21.
Archives de Pédiatrie 2008;15:388-396.

56. Konstantinos Margetis and Edward C. Benzel.

Craniovertebral Junction Instability in Adult Patients with Down Syndrome.
Neurosurg. 2015; 83(3):334-336.

57. Gabor Mezei a, Madhuri Sudan b, Shai Izraeli c,d, Leeka Kheifets b.
Epidemiology of childhood leukemia in the presence and absence of Down syndrome.
Cancer Epidemiology 2014; 38:479–489.

58. Masaaki Mori ,Tomohiro Morio , Shuichi Ito , Akira Morimoto , Setsuo Ota , Koichi Mizuta ,
Tsutomu Iwata , Toshiro Hara , Tsutomu Saji .
Risks and prevention of severe RS virus infection among children with immunodeficiency
and Down's syndrome.
J Infect Chemother 2014; 20:455-459.

59. Fayza BELMOKHTAR.

Étude de l’origine de la nondisjonction chez les familles de trisomiques 21.
Tlemcen, 2014.

60. Jean-Loup Huret, Claude Léonard, John RK Savage.

Chromosomes, Chromosome Anomalies.
Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. 2000;4:3.

61. Dr Cédric Le Caignec.

Caryotype humain : Technique –Indications. 2010-2011.
Collège National des Enseignants et Praticiens de Génétique Médicale 2010-2011.

62. Cours d'embryologie en ligne à l'usage des étudiants et étudiantes en médecine.

Développé par les Universités de Fribourg, Lausanne et Berne (Suisse) sous l'égide du
Campus Virtuel Suisse.
Disponible
sur : http://www.embryology.ch/francais/kchromaber/abweichende02.html
2T 2T

63. Vincent de Schuteneer.

Les mecanismes de variation au niveau génétique.
Disponible sur http://www.vdsciences.com/pages/sciences-biologiques/theories-
2T

de-l-evolution-biologique/12-causes-premieres-de-la-variation.html. 2T

- 89 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

64. M. Danielson.
Le cycle cellulaire: la mitose et la méiose
SBI3U 2014.

65. Damien Sanlaville. Catherine Turleau.

Types, fréquences et mécanismes de formation des anomalies Chromosomiques.
Collège National des Enseignants et Praticiens de Génétique Médicale 2010-2011.

66. R. Berger.
Cytogénétique humaine. De 1956 à 2006.
Pathologie Biologie 2007; 55:1–12.

67. Ira T Lott, Mara Dierssen.

Cognitive defi cits and associated neurological complications in individuals with Down’s
syndrome.
Lancet Neurol 2010; 9: 623–633.

68. Catherine Turleau et Michel Vekemans.

Nouvelles données en génétique chromosomique.
M/S : médecine sciences, 2005; 21(11):940-946.

69. Carlier,M, and Ayoun.

Déficience intellectuelles et integration sociale.
Wavre : Mardaga, 2007. – 221.

70. Luz María Garduño-Zarazúa,1 Lucila Giammatteo Alois,2 Susana Kofman-Epstein,1,3

Alicia B. Cervantes Peredo1,3.
Prevalence of mosaicism for trisomy 21 and cytogenetic variant analysis in patients with
clinical diagnosis of Down syndrome: a 24-year review (1986-2010) at the Servicio de
Genética, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(1):29-34.

71. Michael B. Petersen,Patricia A. Adelsberger, Albert A. Schinzel, Franz Binkert, Georg K.

Hinkel and Stylianos E. Antonarakis.
Down Syndrome Due to De Novo Robertsonian Translocation t(l 4q;21 q): DNA
Polymorphism Analysis Suggests That the Origin of the Extra 21q Is Maternal.
Am. J. Hum. Genet. 1991; 49:529-536.

72. B. HERVÉ, D. MOLINA-GOMES, O. PICONE, F. VIALARD.

La trisomie 21 : une découverte française aux enjeux diagnostiques majeurs.
Feuillets de Biologie SEPTEMBRE 2014;LV:320-329.

- 90 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

73. M. Kassis , F. Galacteros, C. Ferec, M. Delpech.

Place du conseil génétique en médecine fœtale.
EMC-Pédiatrie 2005; 2:116–150

74. Papavassiliou P, Charalsawadi C, Rafferty K, Jackson-Cook C. 2015.

Mosaicism for Trisomy 21: A Review.
Am J Med Genet A 2015; 167A:26–39.

75. Haute Autorité de santé.

Evaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21.
Recommandation en santé publique HAS, juin 2007. http://www.has-
2T

sante.fr/portail/jcms/c 540874/évaluation-des-stratégies-de-dépistage-de-la-
trisomie-21. 2T

76. Maguy Bernard, Francoise Muller.

Dépistage de la trisomie 21 fœtale par les marqueurs sériques maternels.
Revue francophone des laboratoires - avril 2009 - N°411

77. Brigitte Simon-Bouy, Dominique Royère, Pascale Levy.

Dépistage de la trisomie 21.
La revue du praticien décembre 2012; 62.

78. A.-S. Weingertnera, N.-T. Trieua, M. Kohlera, B. Viville b, G. Levyc, Y. Montayad, R.

Kutnahorskye, I. Tissier f, A. Kohlera, M. Tanghea, C. Magera, E. Benassia, M. Canceliera,
M. Neumana, N. Bouffeta, M.C. Hunsingera, F. Horneckera, B. Langerb, I. Nisanda, R.
Favrea et al.
Dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre : à propos de cinq ans
d’expérience prospective multicentrique.
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2010; 39, 353—361.

79. K. Spencer, V. Souter, N. Tul, R. Snijders and K. H. Nicolaides.

A screening program for trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal nuchal translucency,
maternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma
protein-A.
Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:231–237.

80. Marc TORRENT, stéphane SAULT.

Clarté nucale.
Disponible sur : http://docplayer.fr/5507086-clarte-nucale-docteurs-marcs-torrent-stephane-
2T 2T

sault.html

- 91 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

81. A. Benachi, JM Costa.

Etude de l’ADN fœtal dans le sang maternel pour le dépistage de la trisomie 21.
Journal de biologie médicale Oct-Déc 2014/ volume 3-numéro 11.

82. Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent IL, RedmanCW, et al.
Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum.
Lancet 1997;350:485—487.

83. Anselem O, et al.

Étude de l’ADN foetal dans le sang maternel pour la détection de la trisomie 21 en
population à risque accru : adhésion des couples et motifs de refus.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.12.006
2T 2T

84. Bevilacqua E, Gil MM, Nicolaides KH et al.

Performance of screening for aneuploidies bycell-free DNA analysis of maternal blood in
twin pregnancies.
Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:61—66.

85. Rapport annuel de l’agence de biomedicine.

2013 disponible
sur : http://www.agencebiomedecine.fr/annexes/bilan2013/donnees/diag-prenat/01-
2T

diag prenat/synthese.htmJ. 2T

86. Lamorilc, N. Amezianea, J.-C. Deybachc, P. Bouizegarènec, M. Bogardb.

Notions de génétique moléculaire pour comprendre l’hérédité.
Immuno-analyse et biologie spécialisée 2008; 23:331-352.

87. O. Stricher.
Interrompre ou poursuivre la grossesse lors d’un diagnostic de Trisomie 21 : réflexions
éthiques.
La Revue Sage-Femme 2014; 13:221-224.

88. Fernand DAFFOS.

Amniocentèse.
Disponible sur : http://www.diagnostic-prenatal.fr/amnio.htm.
2T 2T

89. Lignes directrices canadiennes sur le diagnostic prénatal.

Techniques de diagnostic prénatal.
J Obstet Gynaecol Can 2001;23(7):625-634.

- 92 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

90. Claire Julian-Reynier.

Acceptabilité sociale du diagnostic prénatal : l’exemple de la trisomie 21.
Médecine/sciences 1996; 12:333-339.

91. Le ministre de la santé Lhoussaine EL OUARDI.

Rencontre nationale sur l’avortement sous le thème « L’avortement : Encadrement
législatif et exigences de sécurité sanitaire »
Rabat, 11 Mars 2015.

92. AFP.
Mohammed VI légalise l’avortement au Maroc dans de nouveaux cas.
Telquel, 16 Mai 2015. Disponible sur : http://telquel.ma/2015/05/16/mohammed-vi-
2T

legalise-lavortement-au-maroc-nouveaux-cas_1447111.]. 2T

93. P. Gosset.
Diagnostic préimplantatoire : des évolutions à prévoir ?
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2012; 40:675–678.

94. M. Vekemans.
Diagnostic préimplantatoire.
EMC-Gynécologie Obstétrique 2005; 2:238–241.

95. Deutscher Ethikrat.

Le diagnostic préimplantatoire.
Jaegerstrasse 22/23. D-10117 Berlin.

96. Thompson MW, Mc Innés R, Willard HF.

Génétique médicale. Thompson and Thomson.
5° édition : Flammarion. Médecine sciences.

97. George Hutin.

Article n°32 du code de Déontologie.
Ordre des Médecins du Maroc, 12 Juin 1953, page 828. Disponible sur
: http://81.192.52.100/BO/fr/1953/bo_2121_fr.pdf
2T 2T

98. Patricia M Charleton, Jennifer Dennis, Elizabeth Marder.

Medical management of children with down syndrome.
Paediatrics and child health 2013; 24:362-369.

- 93 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

99. Alan H. Bittles, Carol Bower, Rafat Hussain, Emma J. Glasson. 2006.
The four ages of Down syndrome.
European Journal of Public Health, 2006; 17(2):221–225.

100. B. de Fréminville, A. Nivelon.

Suivi des personnes porteuses de trisomie 21.
g.e.i.s.t 21 / f.a.i.t. 21, 2002
101. M. Van Ripper, Cohen et al.
Caring for children with Down syndrome and their family.
Journal of Pediatric Health Care 2001; 15, 123-131

102. David S. Smith et al.

Health care management of adults with Down syndrome.
American family physician Sep 2001; 64 (6)

103. Susan N. Van Cleve et al.

Part1: Clinical practice guidelines for children with Down syndrome from birth to 12 years.
Journal of Pediatric Health Care. 2006; 20,47-54

104. William, M.D. Cohen.

Down Syndrome Quarterly.
Revision health care guidelines.
1999. http://denison.edu/collaborations/dsq/health99.html
2T 2T

105. Ravel A. Rethoré M.O.

Trisomie 21 : surveillance par le généraliste de la naissance à 1 an.
Concours Médical mai 2004 ; 126(17)962-964

106. Anne Shumway-Cook and Majorie H Woollacott.

Syndrome Dynamics of Postural Control in the Child with Down.
PHYS THER. 1985; 65:1315-1322.

107. Helma B. M. van Gameren-Oosterom, Minne Fekkes, Jacobus P. van Wouwe, Symone B.
Detmar, Anne Marie Oudesluys-Murphy, and Paul H. Verkerk.
Problem Behavior of Individuals with Down Syndrome in a Nationwide Cohort Assessed in
Late Adolescence.
The journal of pediatrics november 2013; 163(5):1397-1401.

108. Fran Hickey, Erin Hickeya, Karen L. Summar.

Medical Update for Children With Down Syndrome for the Pediatrician and Family
Practitioner.
Advances in pediatrics 2012; 59:137-157.

- 94 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

109. M. J. Alao,G. G. Sagbo, A. Laleye et B. Ayivi.

Aspects Épidémiologiques, Cliniques et Cytogénétiques du Syndrome de Down au Service
de Pediatrie et Génétique Médicale du Centre National Hospitalier et Universitaire de
Cotonou, Bénin : À Propos de 20 Cas.
Ashdin Publishing Clinics in Mother and Child Health 2010; 7:6, Article ID C101787,
doi:10.4303/cmch/C101787.

110. Jaouad I C, Cherkaoui Deqaqi S, Sbiti A, Natiq A, Elkerch F, Sefiani A.

Cytogenetic and epidemiological profiles of Down syndrome in a Moroccan population: a
report of 852 cases.
Singapore Med J 2010; 51(2):133-136.

111. Cherkaoui deqaqi, S, A, Natiq, A Sbiti, F Elkerch, and A sefiani. 1998.

Aspects cytogenetiques de la Trisomie 21: A propos de 221cas.
Esperance Médicale 2006; 39:194-97.

112. Azman B Z, Ankathil R, Siti Mariam I, Suhaida M A, Norhashimah M, Tarmizi A B, Nor

Atifah M A, Kannan T P, Zilfalil B A.
Cytogenetic and clinical profi le of Down syndrome in Northeast Malaysia.
Singapore Med J 2007; 48 (6):550-554.

113. Maina P. Kava, Milind S. Tullu, Mamta N. Muranjan and Girisha K.M.
Down Syndrome: Clinical Profile From India.
Archives of Medical Research 2004; (35):31–35.

114. M. E. Weijerman, A. M. van Furth, A. Vonk Noordegraaf, J. P. van Wouwe, C. J. Broers, and
R. J. Gemke.
Prevalence, neonatal characteristics and fisrt-year mortality of Down syndrome: a
national study.
J Pediatr, 152 (2007), 15–19

115. Judith A. Badner, William K. Siebert Kenneth L. Garver, and Aravinda Chakravarti.
A Genetic Study of Hirschsprung Disease.
Am. J. Hum. Genet. 1990; 46:568-580.

116. Liz Marder, Robert Tulloh, Emma Pascall.

Cardiac problems in Down Syndrome.
Paediatrics and child health 2014; 25:1.

- 95 -
Aspects cliniques et cytogénétiques de la trisomie 21 :
Expérience du service de génétique du CHU Med VI.

117. Julian P H Shield, Emma J K Wadsworth,Terry J Hassold, Lu Ann Judis, Patricia A Jacobs.
Is disomic homozygosity at the APECED locus the cause of increased autoimmunity in
Down’s syndrome?.
Arch Dis Child 1999; 81:147–150.

118. Gillian M. Barlow, Xiao-Ning Chen, Zheng Y. Shi, Gary E. Lyons, David M. Kurnit, Livija
Celle, Nancy B. Spinner, Elaine Zackai, Mark J. Pettenati, Alexander J. Van Riper, Michael J.
Vekemans, Corey H. Mjaatvedt, and Julie R. Korenberg.
Down syndrome congenital heart disease: A narrowed region and a candidate gene.
March/April 2001; 3:2-11.

119. Nancy J Roizen, David Patterson.

Down’s syndrome.
The lancet 12 April 2003; 361 •

120. Diego Real de Asua , Miriam Quero, Fernando Moldenhauer, Carmen Suarez.
Clinical profile and main comorbidities of Spanish adults with Down syndrome.
European Journal of Internal Medicine 2015; 26:385–391.

121. Francisco Flores-Ram_ırez, Claudia Palacios-Guerrero, Constanza Garcıa-Delgado,

Ariadna Berenice Morales-Jimenez, Christian Mart_ın Arias-Villegas, Alicia Cervantes, and
Veronica Fabiola Moran-Barroso.
Cytogenetic Profile in 1,921 Cases of Trisomy 21 Syndrome.
Archives of Medical Research 2015; 46:484-489.

122. Jayalakshamma, Mary Margaret, S Amudha, Preetha Tilak, Rema Devi and Sayee
Rajangam.
Cytogenetic Analysis in Down syndrome.
Int J Hum Genet, 2010; 10(1-3):95-99.

123. Amandeep Kaur and Anupam Kaur.

Cytogenetic Findings and Risk Factors for Down syndrome in Punjab.
Int J Hum Genet, 2013; 13(2): 113-118.

124. Wang YF, Lin L, Chen ZY.

Cytogenetic study of Down syndrome cases in southern Hainan Province and report of a
rare case of abnormal karyotype.
Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2010;30:2592-2595.

- 96 -
 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳ ْﻡ‬ ‫ﺍﻗَ ِ‬
‫ﺳ ُﻡ ﺑﺎ ِ‬

‫� ﻓﻲ ِﻣﻬﻧَ ِﺗﻲ‪.‬‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ّ‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ ﺃﻁ َﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ‬

‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬

‫ﺽ ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﺑَﺎﺫِﻟﺔ ﻭ ْ‬

‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣﻔَﻅ ِﻟﻠﻧّ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻟﺔ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪ ،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ‬ ‫َ‬
‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬
‫ﻟﻧﻔﻊ ﺍﻹﻧ َ‬
‫ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺃ ُ َ‬
‫ﺳ ِﺧﺭﻩ‬

‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬

‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ ﻳَﺻﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺗﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬ ‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ ﺍﻟ ُ‬
‫ﻁﺑّﻳّﺔ ُﻣﺗ َﻌﺎﻭﻧِ َ‬ ‫ﻓﻲ ِ‬

‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ ‪،‬‬

‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﻧَﻘﻳّﺔً ِﻣ ّﻣﺎ ﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩ‬

 ‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪136‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2016‬‬

‫ﺍﻟﺠﻮﺍﻧﺐ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ﻭﺍﻟﻮﺭﺍﺛﺔ ﺍﻟﺨﻠﻮﻳﺔ ﻟﻠﺘﺜﻠﺚ ﺍﻟﺼﺒﻐﻲ ‪:21‬‬

‫ﺗﺠﺮﺑﺔ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﻋﻠﻢ ﺍﻟﻮﺭﺍﺛﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﷴ ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻳﻮﻡ ‪2016 / 12 / 21‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓ ﺣﻔﻀﺔ ﺻﻐﻴﺮ‬
‫ﻁﺒﻴﺒﺔ ﺩﺍﺧﻠﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﷴ ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﺜﻠﺚ ﺍﻟﺼﺒﻐﻲ ‪ 21‬ـ ﺍﻟﺠﻮﺍﻧﺐ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ـ ﺍﻟﺠﻮﺍﻧﺐ ﺍﻟﻮﺭﺍﺛﻴﺔ ﺍﻟﺨﻠﻮﻳﺔ ـ‬
‫ﺍﻻﺳﺘﺸﺎﺭﺓ ﺍﻟﻮﺭﺍﺛﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﺑﻮﺳﻜﺮﺍﻭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻻﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﻥ‪ .‬ﺃﺑﻮﺳﺎﻳﺮ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫﺓ ﻣﺒﺮﺯﺓ ﻓﻲ ﻋﻠﻡ ﺍﻟﻭﺭﺍﺛﺔ‬
‫ﻡ ‪.‬ﺑﻮ ﺍﻟﺮﻭﺱ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻻﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺍ ‪.‬ﺍ ‪.‬ﻛﻤﻴﻠﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺘﺎﺫﺓ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﻥ ‪.‬ﺭﺍﺿﻰ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻻﻁﻔﺎﻝ‬