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LES TUMEURS PLACENTAIRES
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I- GENERALITES
II- TUMEURS PRIMITIVES
A- Tumeurs d’origine épithéliale
1- Môle hydatiforme
2- Môle invasive
3- Choriocarcinome
B- Tumeur d’origine conjonctive – Chorio-angiome
III- TUMEURS SECONDAIRES
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LES TUMEURS PLACENTAIRES
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I- GENERALITES
Elles peuvent être primitives, d’origine épithéliale (M.H., C.C.) ou d’origine
mésenchymateuse (Chorio-angiome) ou secondaires ou métastatiques.
II- TUMEURS PRIMITIVES
A- D’origine épithéliale
Il s’agit de 3 entités : la môle hydatiforme, la môle disséquante ou
envahissante, le choriocarcinome, regroupées sous le terme de maladie trophoblastique.
1- La môle hydatiforme
a)- Définition : c’est une hyperplasie du trophoblaste placentaire entraînant
une sécrétion élevée de gonadotrophines chorioniques et la transformation en « grappe »
des villosités.
b)- Sa fréquence :
- faible dans les pays développés (comme les U.S.A., Canada…) : de l’ordre
de 1/2000 grossesses ;
- très élevée dans les pays sous-développés comme en Afrique, en Asie
surtout du Sud-est : 1/500 grossesses.
c)- Signes cliniques et paracliniques
- Métrorragies, utérus plus volumineux que ne la voudrait la durée
d’aménorrhée.
- L’échographie permet le diagnostic dès la 10e S.A. montrant un fœtus
absent, un utérus élargi contenant des images « en grappe de raisins ».
- Gonadotrophines chorioniques (HCG) sup. à 100.000 UI ou s’élevant
après la 14e S.A. (alors qu’elles s’abaissent dans la GSS Normale).
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d)- Examen macroscopique
Dans la majorité des cas, l’aspect macro est caractéristique : la môle
hydatiforme (hydatis = cloque remplie de liquide) se présente sous la forme d’un amas de
vésicules de tailles très diverses, atteignant souvent 2 à 3 cm de diamètre. Ces vésicules
môlaires sont blanchâtres, translucides, reliées les unes aux autres par des pédicules grêles.
L’ensemble se compare assez bien à une grappe de raisins. Chacune des vésicules
correspond à une villosité fortement tuméfiée. En règle générale, on ne retrouve ni
membrane amnio-choriale, ni placenta normal, ni embryon.
Parfois, on reconnaît au sein de la masse môlaire, le sac chorionique (amnios et chorion) et
exceptionnellement un embryon en voie de dégénérescence (môle embryonnée). Très
rarement et quand une partie seulement du tissu placentaire a subi la transformation
môlaire, un embryon vivant et même viable peut accompagner la môle (môle partielle).
e)- Aspect microscopique
Trois modifications principales des villosités caractérisent la M.H. : l’œdème
du stroma, l’absence ou la pauvreté de la vascularisation, l’hyperplasie trophoblastique.
Le stroma ou basale conjonctive des villosités est lâche car oedémateux
et sa substance fondamentale est myxoïde. Cet état myo-oedémateux
aboutit souvent à la formation de lacunes kystiques.
L’axe des villosités est dépourvu de vaisseaux sanguins.
La prolifération du revêtement trophoblastique varie considérablement
d’un endroit à l’autre : en règle générale, on trouve des villosités
partiellement ou entièrement recouvertes de plusieurs assises de
cellules cytotrophoblastiques et syncytiotrophoblastiques, formant
parfois de larges bourgeonnements cellulaires (les cellules
cytotrophoblastiques = cellules cubiques ou polyédriques souvent en
mitoses à limites cellulaires nettes, à noyau fortement chromatique,
parfois irrégulier et porteur d’un ou de plusieurs nucléoles) et (le
syncytiotrophoblaste = masse de cytoplasme dense, souvent vacuolaire
renfermant de nombreux noyaux hyperchromatiques et de taille
variable sans images mitotiques).
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Les atypies des éléments trophoblastiques sont représentées par des anomalies
nucléaires avec hyperchromatisme, des mitoses, de l’anisocaryose. Une approche
pronostique histologique (à confronter au dosage répété de HCG) a été proposée par
Hertig qui classe les môles en 3 classes :
- Classe I : hyperplasie apparemment bénigne (risque de transformation en
choriocarcinome d’environ 1 %.
- Classe II : hyperplasie modérée (potentiel malin 5 %).
- Classe III : hyperplasie marquée (potentiel malin 10 %).
f)- Aspects évolutifs
La môle hydatiforme est une affection bénigne. Elle se termine le plus
souvent par une expulsion qui prend la forme d’un avortement môlaire de 5 semaines à 5
mois, puis tout rentre dans l’ordre. Toutefois, dans 15 % des cas environ, la M.H. est
suivie d’une môle disséquante et dans 2 à 3 % des cas d’un choriocarcinome.
2- La môle disséquante
= Môle invasive, destructive = chorioadénoma destruens.
- Elle est définie par une croissance excessive du trophoblaste et par la
tendance de la villosité avec son trophoblaste à pénétrer dans la paroi
utérine, les tissus voisins, à effondrer les vaisseaux, à emboliser dans la
paroi vaginale, la vulve et plus rarement à distance (poumons).
- Macroscopie : la M.D. se présente sur pièce opératoire, sous forme de
zones hémorragiques parfois coalescentes siégeant dans le myomètre. Ces
lésions sont pleines ou creuses suivant qu’elles contiennent ou non des
caillots sanguins.
- Microscopie : lésion envahissant le myomètre et contenant des axes
conjonctifs villositaires bien différenciés. Le diagnostic ne peut être fait
sur les simples produits de curetage ; le diagnostic différentiel avec le
choriocarcinome est en effet la persistance dans la môle invasive de
villosités qui peuvent être rares et doivent être recherchées avec soin.
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3- Le choriocarcinome = chorio-épithéliome
Le choriocarcinome peut survenir après n’importe quel type de grossesse
(normale, GEU tubaire, ovarienne, abdominale, avortement et fréquemment grossesse
môlaire). Il s’agit d’une tumeur maligne rare (1/40.000 grossesses). L’association avec une
môle se rencontre dans 40 % des cas.
a)- Aspect macroscopique
Le choriocarcinome se présente sur les pièces d’hystérectomie comme une
tumeur régulière, rouge sombre, parfois polypoïde bombant dans la cavité utérine ou
développée profondément dans le myomètre laissant la cavité utérine intacte. Ses
dimensions sont variables : quelques mm à 10 cm de diamètre.
Les petites tumeurs peuvent donner des métastases volumineuses.
b)- Aspect microscopique
Les caractères histologiques fondamentaux du choriocarcinome sont les
suivants :
- absence de structures villositaires, c’est-à-dire d’axes conjonctifs
villositaires ;
- présence de travées de tissu trophoblastique syncytial et
cytotrophoblastique ;
- nécrose du myomètre au voisinage des travées trophoblastiques avec
hémorragie interstitielle abondante ;
- présence de mitoses dans les cellules cytotrophoblastiques ;
- présence d’amas cellulaires, à la fois syncytio et cytotrophoblastique dans
les vaisseaux utérins.
N.B. : - le diagnostic de choriocarcinome doit se baser sur l’ensemble de ces
caractères histologiques ;
- l’existence d’anomalies nucléaires, de mitoses anormales et
d’invasion vasculaire ne permet pas d’affirmer la malignité de la lésion.
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c)- Evolution
Elle est rapide. La généralisation se fait par voie sanguine parfois par voie
lymphatique. Les métastases précoces et même précessives portent par ordre de fréquence
sur les poumons, la région vulvo-vaginale, le foie, le cerveau, le rein… Habituellement, la
mort survient en 6 à 12 mois, le plus souvent par hémorragie à partir d’une métastase.
Actuellement, l’introduction de la chimiothérapie (métotrexate…) associée à la chirurgie,
a sensiblement amélioré le pronostic : la survie à 5 ans atteint près de 60 % des cas.
B- D’origine conjonctive : chorio-angiome
1- Définition et généralités
C’est un hémangiome du placenta appelé encore angiochoriome ou
chorangiome.
Sa fréquence est différemment estimée selon les auteurs : 1/700 à 1/3500
délivrances.
Clinique : les petites tumeurs sont asymptomatiques, les grosses sont parfois
associées à un hydramnios ou à un accouchement prématuré.
2- Macroscopie
Tumeur le plus souvent unique de taille variable : 2 – 3 mm à 15 – 20 cm de
diamètre, de forme sphérique ou ovoïde parfois plurilobulée, de surface lisse, revêtue
d’une sorte de capsule conjonctive, de consistance soit ferme (comme un fibrome), soit
molle, de coloration rouge sombre ou rouge bleuâtre. Elle siège en plein gâteau placentaire
faisant parfois saillie en périphérie soit sous la surface maternelle, soit sous la surface
fœtale.
A la coupe : cette tumeur présente un aspect bigarré : zones rouges alternant
avec des zones grisâtres ou jaunâtres. La tumeur se trouve toujours en connexion avec les
vaisseaux allantochoriaux et ombilicaux.
3- Microscopie
L’aspect microscopique varie considérablement d’une tumeur à l’autre et d’un
endroit à l’autre d’une même tumeur. Il est constitué le plus souvent de capillaires
sanguins bien individualisés, répartis dans un tissu conjonctif fibreux plus ou moins
développé.
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Il prend rarement l’architecture d’un hémangiome caverneux. Il possède parfois la
structure d’un angio-fibro-myxome. Il peut contenir des plages de nécrose étendues. La
tumeur est tantôt bien circonscrite par une capsule nette, tantôt mal limitée, infiltrant alors
de nombreuses villosités choriales.
III- TUMEURS SECONDAIRES
Elles sont exceptionnelles. Il s’agit principalement de métastases de sarcomes
(mélanome malin…) et de carcinomes (sein, estomac).
