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Talalgies
J. Damiano

Les talalgies sont une cause fréquente d’inconfort. Elles peuvent être dues à une enthésopathie
mécanique ou inflammatoire, à une bursite, à une compression nerveuse, à une atteinte osseuse ou des
tissus mous. La clinique est primordiale dans l’approche du diagnostic et doit préciser le siège de la
douleur, le mode de survenue et l’existence d’éventuels signes associés à distance du pied. On distingue
les douleurs inférieures ou postérieures des douleurs diffuses du talon. Les étiologies sont le plus souvent
mécaniques mais une spondylarthropathie peut se révéler par une talalgie et doit donc être recherchée,
en particulier chez l’adulte jeune. Grâce à l’imagerie avec l’échographie et l’IRM, les structures atteintes
peuvent être analysées, ce qui permet d’obtenir un diagnostic précis et la mise en œuvre de traitements
adaptés.
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Mots clés : Talalgie ; Pied ; Spondylarthropathie ; Myoaponévrosite plantaire d’insertion ; Enthésopathie

Plan les talalgies mécaniques, de loin les plus fréquentes, aux

talalgies d’origine inflammatoire qu’il faut savoir évoquer. La
¶ Introduction 1 topographie et les circonstances de survenue de la douleur
spontanée et provoquée sont capitales pour orienter la démar-
¶ Rappel anatomique 1
che étiologique.
¶ Démarche diagnostique 2
Interrogatoire 2
Examen clinique 2
Examens biologiques 2 ■ Rappel anatomique
Examens d’imagerie 2
¶ Étiologies et traitement 2 Un bref rappel anatomique de la région en cause, le talon, est
Talalgies des spondylarthropathies 2 utile pour mieux comprendre la pathogénie des talalgies. La
Enthésopathies mécaniques 3 région du talon est limitée au calcanéus, aux zones d’ancrage
Bursopathies paracalcanéennes 5 tendineuses postérieures et plantaires, aux bourses séreuses qui
Talalgies d’origine neurologique par syndrome canalaire 5 les accompagnent et aux parties molles de recouvrement. Le
Talalgies aiguës post-traumatiques 6 calcanéus, oblique de 20 à 25° en haut et en avant par rapport
Talalgies au cours des pathologies osseuses 6 à l’horizontale, appuie sur le sol par sa tubérosité postérieure.
Talalgies d’origine infectieuse 6 Formé d’un point osseux primitif et d’un point secondaire, il
Talalgies d’origine tumorale 7 s’articule par sa face supérieure avec le talus pour assurer les
Talalgies de l’enfant : maladie de Sever 7 mouvements latéraux de l’arrière-pied. À la partie inférieure du
Talalgies par atteinte de l’articulation sous-talienne 7 calcanéus s’insère l’aponévrose plantaire. L’aponévrose plantaire
superficielle a une forme triangulaire à sommet postérieur. Elle
va de la tubérosité postéro-interne du calcanéus à la face
plantaire des articulations métatarsophalangiennes. Elle com-
■ Introduction porte trois parties : médiale, moyenne et latérale. C’est l’aponé-
vrose moyenne qui est le plus souvent touchée. Lors de la
Deuxième motif de consultation après les métatarsalgies, les marche, le talon est soulevé par l’action du système suro-
talalgies se définissent par une douleur ressentie au talon et achilléo-calcanéo-plantaire. L’action du triceps sural ne s’arrête
dont l’origine se situe à ce niveau. Cette définition permet pas à l’insertion calcanéenne du tendon calcanéen mais se
d’exclure de nos propos les douleurs de la plante du pied et les prolonge jusqu’à l’aponévrose plantaire. Les insertions posté-
pathologies du corps du tendon calcanéen. De même, les rieures et plantaires du système achilléo-calcanéo-plantaire
pathologies de la cheville ne sont pas traitées, ainsi que les constituent des zones fréquemment mises en cause dans les
douleurs projetées au talon. Les talalgies traduisent la souffrance talalgies. Les parties molles entourant le calcanéus ont un rôle
du talon qui correspond anatomiquement au calcanéus et aux amortisseur primordial. Des bourses séreuses séparent les plans
parties molles péricalcanéennes. Elles peuvent être uni- ou osseux, tendineux et cutanés. Certaines sont bien individuali-
bilatérales, postérieures ou inférieures, localisées ou diffuses et sées (bourse interachilléocalcanéenne) et les autres inconstantes
sources d’un handicap fonctionnel parfois important. Leur et variables (bourses rétroachilléennes de Bovis et plantaire de
diagnostic, guidé avant tout par la clinique, permet d’opposer Lenoir).

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■ Démarche diagnostique sont, que les ondes ultrasonores sont arrêtées par l’os et que
l’échographie reste toujours un examen destiné à l’étude des
parties molles superficielles. Au talon, c’est un examen très
La démarche étiologique repose sur la clinique avec l’interro-
performant pour la recherche de bursites, d’enthésopathies
gatoire et l’examen clinique. Cette première étape est primor-
mécaniques ou inflammatoires ainsi que pour étudier l’aponé-
diale car, bien conduite, elle permet de suspecter très fortement
vrose plantaire superficielle. Elle peut également être utilisée
le diagnostic.
pour le guidage des infiltrations. L’imagerie par résonance
magnétique (IRM) a l’avantage de permettre non seulement
Interrogatoire l’étude de l’aponévrose plantaire, des enthèses mais également
des os et des articulations notamment de la sub-talienne. En
Il précise plusieurs points : IRM, l’aponévrose plantaire normale apparaît dans toutes les
• siège de la douleur : douleur localisée (sous ou derrière le séquences comme une bande en hyposignal, s’amincissant
talon) ou douleur globale ; d’arrière en avant, entre la graisse sous-cutanée en hypersignal
• horaire de survenue de la douleur : contrairement à ce qui est et les muscles en signal intermédiaire. Elle est rectiligne dans le
observé pour les articulations, les atteintes rhumatismales plan sagittal, à la face plantaire des muscles en coupe frontale.
inflammatoires n’adoptent pas d’horaire nocturne au talon. Le scanner montre bien les structures osseuses. La scintigraphie
Les douleurs nocturnes orientent plutôt vers un ostéome osseuse reste utile pour rechercher, par exemple, une fracture de
ostéoïde ou une ostéite bactérienne ; fatigue, des signes d’enthésopathie ou encore une hyperfixation
• antécédents de pathologie rhumatologique : ostéoporose évocatrice d’algodystrophie.
fracturaire, rhumatisme inflammatoire chronique tel que
spondylarthropathie surtout, voire polyarthrite rhumatoïde ;
• signes associés : rachialgies d’horaire inflammatoire, sciatalgie
à bascule, pygalgies, atteinte articulaire périphérique, notam-
■ Étiologies et traitement
ment à type d’oligoarthrite des membres inférieurs, recherche
de doigts ou d’orteils en saucisse, présence d’un psoriasis Talalgies des spondylarthropathies
cutané, antécédent d’uvéite, sensibilité aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens sont autant d’éléments qui Le point commun des rhumatismes faisant partie du groupe
doivent être systématiquement recherchés par l’interrogatoire des spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante, rhuma-
car leur présence doit faire soupçonner une spondylarthropa- tisme psoriasique, rhumatismes des entérocolopathies [maladie
thie ; de Crohn et rectocolite ulcérohémorragique], arthrite réaction-
• circonstances de survenue et mode de début : activité sportive nelle et SAPHO [synovite-acné-pustulose-hyperostose-ostéite])
ou efforts inhabituels, intenses et prolongés de marche ou est l’atteinte inflammatoire des enthèses. Celles-ci correspon-
course. Une modification du chaussage ou une notion de dent aux insertions osseuses des tendons, des ligaments et des
traumatisme direct doit être recherchée. capsules articulaires. Le pied, riche en enthèses, notamment au
calcanéus, est une cible privilégiée des spondylarthropathies
(SPA) [1]. Deux systèmes de critères de classification ont été
Examen clinique développés, prenant en compte l’association variable entre les
L’inspection recherche une tuméfaction à la partie postérieure différents symptômes caractéristiques de SPA : les critères
du talon, ainsi que des signes d’inflammation cutanée. La d’Amor [2] et ceux de l’European Spondylarthropathy Study
pression ponctuelle, unidigitale sur le talon, tente de reproduire Group (ESSG) [3]. En pratique, bien qu’ils n’aient pas été conçus
la douleur inférieure ou postérieure. Le palper bidigital consiste pour cela, les critères d’Amor sont souvent utilisés comme
à comprimer les faces latérales du calcanéus entre pouce et critères diagnostiques. La talalgie représente un symptôme
index à la recherche d’une douleur provoquée qui oriente alors majeur au cours des spondylarthropathies. Elle traduit une
vers une étiologie osseuse. La mise en charge sur la pointe du enthésite calcanéenne qui serait présente dans environ 42 % [4]
pied avec sautillement bi- et unipodal teste le tendon calcanéen. des spondylarthropathies. Ce symptôme surviendrait dans 40 à
L’étude de la marche et de ses éventuelles difficultés, patient 65 % des arthrites réactionnelles, principalement dans les
pieds nus puis chaussés, ne doit pas être omise. Un trouble 6 premiers mois d’évolution, 30 % des spondylarthrites ankylo-
statique du pied est recherché. Les chaussures sont également santes et 77 % des cas de rhumatisme psoriasique [5]. La talalgie
examinées à la recherche de signes d’usure témoignant d’un est avant tout l’apanage des sujets jeunes au point que toute
varus ou d’un valgus statique et/ou dynamique. Au terme de talalgie survenant avant l’âge de 40 ans, quelle qu’en soit
cette étape clinique, le diagnostic étiologique est, en général, l’apparence clinique, doit faire évoquer jusqu’à preuve du
déjà fortement évoqué. contraire une spondylarthropathie. La talalgie est volontiers
bilatérale et ne réveille jamais le malade la nuit. Elle survient
dès le lever à la mise en charge où la douleur est particulière-
Examens biologiques ment vive puis s’estompe lentement à la marche, en un délai
équivalent au dérouillage articulaire matinal des arthrites.
Un syndrome biologique inflammatoire doit être recherché. Plantaire, elle est ponctuelle et rarement diffuse, volontiers
Cependant, il est très important de noter qu’une talalgie peut comparée à un clou s’enfonçant dans le talon. Plus rarement
être d’origine inflammatoire sans qu’il existe pour autant de postérieure, elle peut accompagner une douleur du tendon
syndrome biologique inflammatoire. Si la symptomatologie fait calcanéen surtout à son insertion basse, traduisant l’enthésite
suspecter une spondylarthropathie, une recherche de l’antigène locale ou d’une bursite rétrocalcanéenne signalée par une
HLA B27 est demandée en sachant, là encore, que sa présence tuméfaction inflammatoire des téguments de la partie haute du
ne constitue qu’un argument parmi d’autres pour le diagnostic talon ; la marche et le chaussage sont alors considérablement
de spondylarthropathie. entravés. En dehors de cette bursite qui reste rare, la talalgie est
provoquée à l’examen par la pression élective de la partie
Examens d’imagerie inféromédiale ou postéro-inférieure du talon. Invalidante au
début de l’évolution, la talalgie tend à s’estomper mais peut
Les radiographies des talons de profil en charge sont deman- quelquefois devenir chronique et invétérée. Sur les radiographies
dées systématiquement. Un profil en rayons mous est utile pour du calcanéus de profil ou en incidence rétrotibiale existent, de
mettre en évidence des calcifications. L’échographie a pris une façon retardée, des anomalies postérieures, en particulier à
place très importante dans l’étude du pied et de la cheville grâce proximité de l’insertion du tendon calcanéen, ou surtout
à la qualité des images que l’on peut obtenir aujourd’hui. Il plantaires, à l’insertion de l’aponévrose plantaire. Schématique-
n’en demeure pas moins, les lois physiques étant ce qu’elles ment, on peut les classer en trois stades : érosion locale (stade 1),

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l’on peut différencier une enthésopathie mécanique d’une

enthésopathie inflammatoire grâce au doppler énergie encore
appelé doppler puissance ou power-doppler. Il s’agit d’un mode
doppler qui ne renseigne pas sur le sens du flux circulatoire
mais qui est sensible aux flux lents et permet de dépister les
zones où siège une hypervascularisation d’origine inflamma-
toire. Dans un groupe de patients atteints de spondylarthropa-
thie (164 patients répondant aux critères européens de
spondylarthropathie), 98 % présentaient au moins une anoma-
lie échographique d’une enthèse visualisée en mode B combinée
au doppler énergie par rapport à 11 % d’atteintes chez les
patients témoins (30 PR et 34 lombalgies mécaniques). L’écho-
graphie est également utile pour confirmer et préciser le siège
d’une bursite. Malgré le caractère prometteur de cette technique,
celle-ci n’est pas encore applicable en pratique quotidienne pour
le diagnostic et le suivi des SPA. L’échographie peut également
être utile pour guider les infiltrations de corticoïdes [8].
Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, les talalgies sont
beaucoup plus rarement rencontrées que lors des spondyl-
arthropathies. Les douleurs peuvent être en rapport avec une
bursite, plus souvent rétro- que sous-calcanéenne. En général,
Figure 1. Imagerie par résonance magnétique (IRM) T2 Fat Sat avec une talalgie provient d’une douleur projetée au talon à partir
aspect de calcanéite (inflammation à l’insertion de l’aponévrose plantaire d’une arthrite de cheville.
et du tendon calcanéen) lors d’une spondylarthrite ankylosante.
Enthésopathies mécaniques
érosion avec début de reconstruction périostée (stade 2), ou
reconstruction proliférante sans érosion, réalisant de profil une Myoaponévrosite plantaire d’insertion
image de « fausse épine calcanéenne », floue, irrégulière et
exubérante (stade 3, déjà cicatriciel et pratiquement indolore en La douleur siège à la face inférieure du talon dans sa partie
général). En début d’évolution, seule une lecture très attentive antérieure et médiale. Cette enthésopathie mécanique est de
et minutieuse des clichés, au phare si besoin, permet de loin plus fréquente que les atteintes inflammatoires. Elle est
distinguer une discrète érosion, une déminéralisation localisée, également dénommée talalgie plantaire commune, syndrome de
ou une efflorescence corticale débutante. L’érosion postérosupé- l’épine ou myoaponévrosite plantaire d’insertion. Elle est
rieure de la grosse tubérosité du calcanéus est exceptionnelle ou favorisée par le vieillissement, les marches prolongées, la course
alors de siège moins haut situé que dans la polyarthrite rhuma- à pied ou encore l’obésité. Typiquement, la douleur est d’instal-
toïde. Dans une spondylarthropathie, l’érosion postérieure est lation progressive, de caractère mécanique, parfois décrite
plutôt inférieure. Cependant, les radiographies peuvent être comme une sensation de clou dans la chaussure. Elle apparaît
normales ou d’interprétation difficile en début d’évolution. La le matin dès le lever, dès les premiers pas, voire à la reprise de
scintigraphie osseuse au technétium 99m retrouve souvent une la marche après station assise prolongée mais s’atténue après
hyperfixation localisée intense sur le calcanéus en regard de la quelques minutes de marche. Elle peut également réapparaître
douleur, plantaire, postérieure ou bipolaire. Cette hyperfixation après une marche prolongée. La talalgie est habituellement
isotopique localisée peut d’ailleurs être quelquefois une décou- unilatérale, le plus souvent sur le pied d’appel ou d’impulsion.
verte systématique en l’absence de talalgie et de signes radiogra- La dorsiflexion du pied et de l’hallux peut également déclencher
phiques calcanéens. La calcanéite peut être asymptomatique ou les douleurs en mettant en tension l’aponévrose plantaire. La
bien se révéler par des talalgies inflammatoires dont la traduc- palpation retrouve un point douloureux précis plantaire sur le
tion clinique la plus évocatrice est la talalgie plantaire, particu- tubercule d’insertion postéromédial du calcanéus. Différents
lièrement tenace et rebelle aux traitements habituels. L’épine facteurs étiologiques sont identifiés :
calcanéenne est l’image la plus fréquente. Il s’agit d’une épine • défauts architecturaux : pied plat valgus avec horizontalisa-
de type inflammatoire, c’est-à-dire irrégulière et aux contours tion du calcanéus, pied creux avec tendon calcanéen court et
parfois très développés, flous, duveteux. L’aspect est très tension exagérée de l’aponévrose plantaire, hyperpronation
différent de celui des épines banales, de taille toujours modérée du pied à la marche ;
et de contour net. L’épine peut être associée à d’autres images • sollicitations mécaniques anormalement répétées et intenses :
comme la périostite sous-calcanéenne en spicules ou en bandes, courses et sauts ;
l’ulcération rétrocalcanéenne, l’épaississement irrégulier de la • terrains d’entraînement trop durs, chaussures mal adaptées,
grosse tubérosité ou « blindage » postérieur du calcanéum, et à surcharge pondérale.
des remaniements de la trame osseuse avec souvent un aspect La radiographie standard peut être normale, ou mettre en
hérissé du calcanéum. L’association de plusieurs de ces signes évidence une enthésopathie sous-calcanéenne d’allure mécani-
constitue une calcanéite complexe hautement évocatrice d’une que, homogène, à bout acéré, bien limitée, sans érosion osseuse
spondylarthropathie. Aujourd’hui, l’IRM peut donner des associée. Il est parfaitement établi que « l’épine » calcanéenne
renseignements très intéressants car fortement évocateurs de n’est que le reflet des efforts de traction sur l’insertion osseuse,
spondylarthropathie. L’IRM avec séquences STIR, T2 avec et non la cause de la douleur. D’ailleurs, on peut remarquer que
saturation du signal de la graisse et T1 après injection de de nombreuses exostoses calcanéennes sont asymptomatiques
gadolinium est utile pour le diagnostic d’une enthésite, d’une ou de découverte fortuite. L’« épine » calcanéenne est d’autant
bursite, voire d’une calcanéite en montrant un œdème intraos- plus fréquemment observée que le sujet est âgé, elle est retrou-
seux (Fig. 1). L’IRM a cependant une bonne spécificité mais une vée chez 30 à 40 % des plus de 70 ans. L’échographie fournit,
faible sensibilité. L’échographie peut également apporter des pour un faible coût, des informations fiables, à condition
éléments importants pour le diagnostic et le suivi des spondy- d’utiliser un matériel haut de gamme avec une sonde de haute
larthropathies en détectant les atteintes enthésitiques [6] . fréquence et un échographiste compétent. L’aponévrose plan-
L’utilisation du doppler puissance couplé à l’échographie en taire est normalement fine (2 à 4 mm), avec deux feuillets
mode B permet d’améliorer les performances de cette technique hyperéchogènes, bien limités, à bords parallèles. En cas de
en objectivant la nature inflammatoire de l’enthésopathie selon myoaponévrosite plantaire, l’insertion de l’aponévrose est
le siège du signal doppler. D’Agostino et al. [7] montrent que épaissie (supérieure à 4 mm), hypoéchogène à bords flous [9]. Le

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doppler puissance objective une hypervascularisation périphéri- d’évolution, un traitement chirurgical peut être proposé [22]. Il
que, à distance de l’enthèse. En IRM, l’aponévrose est épaissie, n’y a, en revanche, aujourd’hui, aucun consensus sur les
mal limitée, en hypersignal en T2 et en STIR. La zone lésion- modalités techniques de l’intervention. La chirurgie peut être
nelle est rehaussée après injection de gadolinium. Cet aspect effectuée à foyer ouvert, par voie percutanée [23] ou endoscopi-
inflammatoire s’étend à la graisse et aux muscles adjacents. Un que [24]. L’aponévrose peut être sectionnée complètement ou
œdème médullaire du calcanéus, localisé au voisinage de partiellement à son tiers médial. L’attitude vis-à-vis de l’enthé-
l’insertion de l’aponévrose, est fréquent, mais nettement moins sophyte est variable selon les chirurgiens. Si les taux de réussite
important qu’au cours des enthésopathies inflammatoires. Dans sont bons, seuls 45 % [24] ont une guérison complète avec
les formes chroniques, il existe un aspect fusiforme ou nodu- retour aux activités physiques antérieures sans nécessité de
laire. Au plan thérapeutique, les traitements médicamenteux traitement médical. La section complète de l’aponévrose peut
sont très insuffisants, qu’il s’agisse des antalgiques ou des anti- provoquer des pieds plats valgus par effondrement de l’arche
inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les mesures thérapeuti- interne. Un tiers des patients ont une diminution de hauteur de
ques de base sont l’adaptation du chaussage et le port d’orthèses l’arche médiale mais tous ne sont pas symptomatiques [25].
plantaires. La réduction d’une surcharge pondérale est toujours Aussi, la chirurgie ne doit être proposée qu’après échec d’un
souhaitable, ainsi qu’un repos relatif, permettant d’éviter les traitement médical appliqué suffisamment longtemps. Dans ces
stations debout et les marches prolongées sur sol dur. Le mode conditions, la chirurgie serait capable d’améliorer une majorité
de chaussage doit être contrôlé. Une semelle épaisse amortissant de patients, même s’ils ne récupèrent pas tous une capacité
les chocs, sans souplesse excessive, et un talon adapté à la fonctionnelle complète [26].
morphologie du pied sont conseillés. Le talon doit être de
l’ordre de 2 cm et cette surélévation est d’autant plus logique
Tendinopathies calcanéennes d’insertion
que la talalgie est associée à un pied creux. Les talonnettes Elles sont alors la conséquence de contraintes en traction au
antichoc en élastomère de silicone du commerce sont souvent niveau de l’enthèse par la sommation de trois mécanismes :
insuffisantes. Les semelles orthopédiques ou orthèses plantaires exagération en fréquence et intensité des contraintes transmises
sont en revanche le traitement de base. Elles doivent comporter à l’os par le tendon, rigidification progressive par vieillissement
un coussin amortisseur placé sous le talon, réalisé en mousse du tendon qui perd son rôle d’amortisseur des contraintes
dépressible d’une épaisseur proportionnelle au poids du patient, mécaniques vis-à-vis de l’os, diminution de la résistance osseuse
de 10 à 25 mm. On y associe volontiers une excavation située à la traction en regard de la plaque d’insertion tendineuse. L’âge
en regard du point douloureux exquis repéré à la palpation. Les classique de survenue se situe dans la 5e décennie. Le sport joue
infiltrations locales de corticoïdes sont également un traitement un rôle moins important que pour les autres tendinopathies
classique de la myoaponévrosite plantaire d’insertion. Elles calcanéennes. En revanche, on retrouve souvent une surcharge
peuvent être réalisées par voie latérale médiale ou par voie pondérale et des troubles métaboliques. En anatomopathologie,
plantaire, l’aiguille étant introduite en avant de la zone d’appui il existe un remaniement chondroïde de la zone d’insertion
du talon, son obliquité réglée pour arriver au contact de avec ossifications lamellaires dans le tendon. Les signes fonc-
l’insertion calcanéenne, puis elle est retirée de quelques tionnels sont discrets. Ces lésions peuvent se traduire par des
millimètres. L’infiltration peut s’effectuer sous contrôle écho- douleurs à l’insertion calcanéenne, avec parfois une tuméfaction
graphique [10]. L’appréciation des résultats des infiltrations sous locale gênant le chaussage. Lors de l’examen, la palpation
contrôle échographique ou guidées par la palpation est variable. retrouve une douleur généralement sur l’enthèse mais parfois
Certains la trouvent dénuée d’intérêt [11], mais d’autres la jugent un peu à distance de celle-ci. La douleur est exacerbée par la
utile [12]. Une période de repos de 24 à 48 heures est conseillée mise en tension et les contractions résistées. Les examens
dans les suites de l’infiltration. En cas d’efficacité partielle, le complémentaires donnent un certain nombre de renseigne-
geste peut être répété, classiquement à 1 semaine d’intervalle au ments : les radiographies peuvent montrer des modifications de
minimum, sans excéder trois infiltrations au total. La survenue l’enthèse sous forme d’ossifications lamellaires, de véritables
d’une rupture de l’aponévrose plantaire est une complication éperons osseux ou des calcifications intratendineuses. L’IRM
classique de ces infiltrations avec un taux de 10 % d’après montre des zones d’hypersignal intratendineux dans la partie
Acevedo [13]. Les résultats sur la douleur sont le plus souvent toute inférieure du tendon, traduisant la présence de zones
favorables [14, 15]. Les ondes de choc font maintenant partie des dégénératives.
traitements envisageables. L’appréciation de leur efficacité est Le traitement conservateur doit être privilégié. Le point fort
cependant difficile [16] en raison de la variabilité des modes en est la surélévation des talons pour diminuer les contraintes
thérapeutiques et des appareils utilisés. Une première étude a en traction. Il faut y ajouter le repos relatif, les exercices
montré une amélioration des douleurs dans 56 % des cas, avec d’étirement et les soins locaux. D’une façon générale, les
un maintien des résultats à 6 et 12 mois [17]. Le travail d’Ogden résultats sont compatibles avec la reprise d’une vie normale,
a montré 47 % d’améliorations dans le groupe traité versus sinon sportive. L’indication d’un traitement chirurgical ne doit
30 % dans le groupe placebo [18] . Le pronostic serait plus être posée qu’avec beaucoup de prudence et cela pour trois
favorable en cas de talalgie chronique évoluant depuis plus de raisons :
12 mois [19]. L’existence d’un œdème médullaire localisé sur le • de nombreuses formes sont peu ou pas symptomatiques et le
calcanéus en IRM aurait une valeur pronostique d’efficacité [20]. traitement conservateur doit être poursuivi au maximum ;
Pour d’autres, en revanche, l’intérêt de cette technique n’est pas • les difficultés du traitement opératoire existent et sont liées à
mis en évidence. Buchbinder a réalisé des traitements sous la localisation des lésions ;
échographie avec amélioration après traitement par ondes de • la chirurgie obtient des résultats aléatoires.
choc mais sans différence significative [21] dans une étude en Sur le plan technique, il faut désinsérer en partie le tendon
double aveugle. Les effets indésirables sont rares et minimes en le décollant latéralement, sans interrompre la continuité des
(réaction douloureuse transitoire, engourdissement, contusion). fibres se poursuivant jusqu’à l’aponévrose plantaire. Il est
La radiothérapie à faible dose n’est aujourd’hui plus utilisée. ensuite possible de régulariser l’os, d’enlever les calcifications
Parmi les traitements médicaux peuvent également être utilisées intratendineuses et d’exciser les lésions dégénératives. Une
des techniques de kinésithérapie et de physiothérapie, mais il immobilisation postopératoire pour 3 semaines peut être
est difficile d’en apprécier les résultats. Des attelles de nuit nécessaire en cas de fragilisation de la zone d’insertion. Une
peuvent être proposées en cas de résistance au traitement rééducation, à base d’étirements, s’impose de même que le port
habituel après plus de 6 mois d’évolution. Le port d’un plâtre d’une talonnette pour 6 semaines environ.
de marche pendant 3 à 4 semaines reprend le même principe
Maladie de Haglund
d’étirement de l’aponévrose plantaire, pied à plat, en dorsi-
flexion de la cheville et des orteils. En cas d’échec du traitement La lésion tendineuse est ici la résultante d’un conflit entre
médical, ce qui n’excéderait pas 10 % des cas après 1 an l’angle postérosupérieur du calcanéus et la chaussure [27]. Elle

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Figure 2. Maladie de Haglund. Figure 3. Épine calcanéenne et enthésopathie mécanique à l’insertion

du tendon calcanéen.

siège au-dessus de l’insertion du tendon. Outre le tendon, les Talalgies au cours de la maladie hyperostosique
bourses séreuses pré- et rétroachilléennes sont aussi intéressées.
La saillie de l’angle postérosupérieur se présente sous deux Au pied, la maladie hyperostosique est une des causes
aspects : saillie morphologique ou absolue, correspondant à d’exostose calcanéenne à partir de son bord inférieur vers
l’hypertrophie de l’angle décrite par Haglund ou saillie statique l’avant (« épine » sous-calcanéenne) ou à partir de sa face
ou relative, observée dans le pied creux avec tendance à postérieure vers le haut dans les insertions du tendon calcanéen
verticaliser le calcanéus et à rendre son angle postérosupérieur (Fig. 3). Parfois, toute la partie postéro-inférieure du calcanéus
indirectement trop saillant. Il n’y a pas d’âge préférentiel de peut être doublée par une coulée hyperostosique. Cette atteinte
survenue et il s’agit même souvent de sujets jeunes, voire peut être à l’origine de tendinopathies particulièrement
d’adolescents. Sur le plan anatomopathologique, on retrouve un rebelles [28].
double aspect : au tendon, des lésions de tendinose et, aux
bourses séreuses, des lésions de type inflammatoire avec Bursopathies paracalcanéennes
épanchement et épaississement. Il s’y ajoute des modifications
cutanées. L’ensemble provoque une tuméfaction postérieure Il existe une ou plusieurs bourses, inconstantes, entre la face
faite de la saillie osseuse, de l’épaississement des bourses postérieure du tendon calcanéen et la peau (bourses de Bovis)
séreuses, du tendon et du revêtement cutané (Fig. 2). Les signes et une bourse constante entre la moitié crâniale, nue et lisse, de
fonctionnels sont dominés par les douleurs. Dès que le patient la face postérieure du calcanéus et la face antérieure du tendon
est chaussé, la tuméfaction postérieure entre en contact avec le calcanéen. À l’état normal, cette bourse peut contenir quelques
gouttes de liquide, mais reste de petite taille (1 mm de diamètre
contrefort. Dans les formes plus évoluées, le patient est obligé
antéropostérieur) [29]. Ces bourses peuvent s’enflammer. Il s’agit,
de porter des chaussures sans contrefort. Au maximum, la
le plus souvent, pour les bourses postérieures, d’un conflit avec
douleur devient chronique et permanente, gênant la marche. Le
la chaussure et, pour la bourse antérieure, d’un conflit avec le
tableau est évident devant cette tuméfaction du talon, souvent
coin postérocrânial du calcanéus, surtout si ce dernier est
recouverte d’une peau violacée. La palpation est douloureuse.
particulièrement saillant (anomalie de Haglund). Des bursites de
Flexion dorsale passive et flexion plantaire résistée sont égale-
Lenoir, inférieures, peuvent s’observer au cours de la polyarth-
ment douloureuses. Les radiographies standards montrent les rite rhumatoïde.
anomalies morphologiques du calcanéus ou un éventuel pied
creux. L’échographie et, mieux, l’IRM, mettent en évidence les
modifications des parties molles au niveau des bourses séreuses Talalgies d’origine neurologique
pré- et rétrotendineuses, de la peau et du tissu cellulaire sous- par syndrome canalaire
cutané. Le tendon lui-même est pathologique dans la zone du
conflit. Le traitement conservateur est avant tout un problème Une compression nerveuse peut, dans certains cas, être la
de chaussage destiné à diminuer les sources de conflit. Le port seule responsable de talalgies [30]. Il peut s’agir de la compres-
d’une talonnette de 10 mm est à conseiller pour horizontaliser sion du nerf calcanéen médial, dans le canal tarsien s’il naît à
le calcanéus, détendre le tendon et modifier les zones de ce niveau, au-dessus de celui-ci, voire le long de son trajet
jusqu’au talon. L’examen recherche une hypoesthésie sur la
contact avec la chaussure. Il faut y associer les traitements
région antérieure du talon. La pression ou la percussion de la
locaux anti-inflammatoires. Les résultats peuvent être favorables
zone de conflit déclenchent la sensation de brûlures à ce
mais ces mesures sont difficilement envisageables à long terme,
niveau. En cas d’échec du traitement médical (correction du
justifiant ainsi le traitement chirurgical. Le traitement chirurgi-
défaut statique le plus souvent à type de pied plat valgus,
cal consiste habituellement en la résection de l’angle postérosu-
infiltration locale), la neurolyse est à envisager. Il peut égale-
périeur du calcanéus. Des ostéotomies de réorientation ment s’agir d’une compression du nerf du muscle abducteur du
calcanéenne type Zadek sont parfois indiquées. La bourse 5e orteil par le bord du muscle abducteur de l’hallux, ce muscle
séreuse préachilléenne est excisée. La résection osseuse doit être étant mis en tension et hypertrophié par les impulsions répé-
large, descendant en bas et en arrière jusqu’à l’insertion du tées, particulièrement en cas de valgus calcanéen. Le diagnostic
tendon. Ses bords doivent être parfaitement régularisés et il ne différentiel avec la myoaponévropathie d’insertion de l’aponé-
faut pas hésiter à faire une autre incision cutanée du côté vrose plantaire serait en fait souvent difficile. Cette branche
opposé pour affiner résection et régularisation. Les lésions proximale du nerf plantaire latéral suit un trajet proche de la
tendineuses elles-mêmes doivent être traitées par excision des tubérosité postéromédiale du calcanéus avant de bifurquer vers
lésions dégénératives et, éventuellement, peignage. Il n’y a pas le muscle abducteur du cinquième orteil et de donner un
d’immobilisation postopératoire. Le port d’une talonnette est rameau sensitif pour le périoste du calcanéum et l’aponévrose
conseillé pour 6 semaines. Sous réserve d’une technique plantaire. Son irritation est à l’origine de talalgies à l’appui ; les
rigoureuse, les résultats seraient favorables dans 70 à 75 % des douleurs à type de paresthésies sont révélées lors de la pression
cas. Les mauvais résultats sont presque toujours à mettre sur le du bord médial et de la partie antérieure du talon. L’électro-
compte d’une résection osseuse insuffisante et mal réalisée ou myogramme peut apporter des arguments en faveur du dia-
de lésions tendineuses évoluées et anciennes. gnostic. Une IRM est systématiquement demandée à la

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recherche d’une cause locale de compression du nerf. Le

traitement initial associe correction du défaut statique, le plus
souvent pied plat valgus, infiltration locale, éventuellement
décompression chirurgicale. À noter cependant que le traite-
ment chirurgical est réservé, pour beaucoup de chirurgiens, aux
seuls cas où une étiologie particulière a été individualisée,
compression extrinsèque ou pathologie du nerf.

Talalgies aiguës post-traumatiques

Talonnade
Ce terme désigne une talalgie plantaire aiguë par attrition du
capiton plantaire suite à un traumatisme par choc à la récep- Figure 4. Fracture de fatigue du calcanéus avec bande d’ostéoconden-
tion, déclenchant une douleur brutale gênant tout appui sation postérieure.
talonnier. En cas de microtraumatismes répétés chez le sportif,
des talalgies plantaires peuvent également survenir par cellulite
mécanique, difficile à différencier d’une pathologie de surme-
nage de l’abducteur de l’hallux. Le traitement comporte un
repos de l’ordre de 3 semaines, le port de chaussures avec une
talonnette en mousse et des traitements anti-inflammatoires
locaux.

Ruptures de l’aponévrose plantaire

Le diagnostic est facilement évoqué devant une douleur
brutale, survenant au démarrage, à l’impulsion ou à la réception
d’un saut. On retrouve le plus souvent une sensation de
déchirure et d’effondrement du pied, conduisant à l’arrêt
immédiat de l’activité avec une impotence fonctionnelle
majeure [31]. L’examen peut retrouver un œdème local et parfois Figure 5. Maladie de Paget du calcanéus.
même une ecchymose avec une douleur exquise à la palpation,
une sensation de défect ou de masse dure et douloureuse.
L’échographie et l’IRM sont utiles pour affirmer cette rupture et
préciser son siège. En cas de rupture fraîche, le traitement hyposignal en séquences T1 et T2, non rehaussé par l’injection
dépend de l’importance de la gêne fonctionnelle et peut aller de gadolinium. L’œdème médullaire apparaît en hyposignal en
d’une décharge pendant 2 semaines, suivie d’une remise en séquence T1 et en hypersignal en séquence T2, mieux visualisé
charge progressive avec orthèses plantaires adaptées, à 45 jours en séquence avec saturation du signal de la graisse ou en
de botte plâtrée sans appui [32]. séquence STIR. L’échographie ne peut visualiser les anomalies
intraosseuses mais peut mettre en évidence un décrochage
cortical et un hématome localisé sous-périosté. Le traitement
Talalgies au cours des pathologies osseuses débute, dès que le diagnostic est évoqué, par l’arrêt de l’activité
physique en cause et la mise au repos du membre. Selon
Fractures de fatigue l’intensité de la douleur à l’appui, celui-ci est total ou partiel
avec utilisation de cannes anglaises permettant d’avoir un appui
Elles atteignent un sujet dont les os sont de résistance limité au simple pas simulé. L’appui est ensuite, schématique-
normale, contrairement aux fractures par insuffisance osseuse. ment au cours du 2e mois d’évolution, progressivement aug-
Une fracture de fatigue correspond à une pathologie d’adapta- menté jusqu’à l’appui total.
tion de l’os à l’effort avec, en des zones localisées telles que le
calcanéus, une hyperrésorption ostéoclastique initiale, non
compensée ou compensée avec retard par la reconstruction Talalgies au cours de la maladie de Paget
ostéoblastique. Il en résulte donc une insuffisance osseuse, Sa localisation aux os du pied n’est pas rare avec une affinité
localisée et transitoire, fragilisant l’os. Le diagnostic de fracture particulière pour le calcanéus lors d’une maladie de Paget en
de fatigue du calcanéus est suspecté dans un contexte d’efforts général plurifocale. Cliniquement, elle se traduit par une talalgie
physiques intenses, inhabituels et répétés. La douleur est plantaire ou diffuse et parfois par une augmentation de volume
typiquement de rythme mécanique, déclenchée par la mise en de la région talonnière gênant le chaussage. Les clichés simples
charge. Une boiterie d’esquive d’appui est classique. À l’examen, apportent le diagnostic en montrant l’association d’une hyper-
le palpé bidigital recherche une douleur de la grosse tubérosité trophie osseuse de la totalité du calcanéus ou uniquement de sa
du calcanéus dont les faces latérales sont comprimées entre le portion rétrothalamique, avec désorganisation de la structure
pouce et l’index. Les radiographies standards, dont les anoma- osseuse (Fig. 5).
lies sont inconstantes et retardées, peuvent mettre en évidence
une bande de condensation perpendiculaire aux travées osseu-
ses, floconneuse, hétérogène et à limites floues au début, Talalgies d’origine infectieuse
devenant plus nettes ensuite (Fig. 4). La scintigraphie osseuse au
pyrophosphate de technétium est particulièrement sensible dans Les ostéoarthrites talocrurales ou subtaliennes peuvent être
la détection des fractures. L’hyperfixation scintigraphique est responsables de talalgies mais, dans ce cas, le diagnostic est en
précoce, quasi constante après 48 heures d’évolution mais n’est général facile devant le tableau général et l’atteinte articulaire
cependant pas spécifique. Par sa valeur localisatrice, elle permet associée à la talalgie. Les ostéites infectieuses du calcanéus, à
de guider ensuite une éventuelle imagerie en coupe par tomo- germe banal ou tuberculeuses, sont rares. Elles peuvent être
densitométrie (TDM). L’IRM s’avère très performante dans la trompeuses et leur diagnostic est fréquemment retardé, cela
détection des fractures à leur stade préradiologique. Elle d’autant plus qu’il n’existe que peu de symptômes généraux
visualise le trait de fracture et l’œdème médullaire qui l’accom- associés. L’imagerie avec en particulier l’IRM oriente le diagnos-
pagne. Le trait de fracture est représenté par une bande en tic dans les cas difficiles.

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■ Références
.

Talalgies d’origine tumorale

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histologique précis est donné par l’étude anatomopathologique et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary
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spondylarthropathies. Présentation clinique et traitement. [abstract].
fournir des renseignements sur son agressivité et sa nature. Rev Rhum Mal Osteoartic 1992;59:A12.
L’extension est cependant difficile à déterminer sur les radiogra- [5] Eulry F. Pied des spondylarthropathies. EMC (Elsevier Masson SAS,
phies. Le scanner est intéressant pour la mise en évidence de Paris), Podologie, 27-080-A-15, 1999 : 8p.
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intralésionnelles. L’IRM est supérieure pour évaluer l’extension suivi des spondylarthropathies. In: Bard H, Cotten A, Rodineau J,
intramédullaire et extraosseuse. En pratique, toute tumeur Saillant G, Railhac JJ, editors. Tendons et enthuses. Montpellier:
osseuse doit être analysée par un radiologue spécialisé en Sauramps Médical; 2003. p. 123-7.
pathologie ostéoarticulaire. En cas de nécessité d’une biopsie, il [7] D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL,
est important d’avoir la collaboration d’un chirurgien et d’un Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis
anatomopathologiste habitués à la prise en charge de ces in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with
pathologies. power doppler: a cross sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:
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Elle correspond à une ostéochondrose avec atteinte du noyau [9] Sabir N, Demirlenk S, Yagci B, Karabulut N, Cubukcu S. Clinical utility
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un garçon sportif de 8 à 13 ans. L’enfant se plaint de talalgies 24:1041-8.
uni- ou bilatérales, d’aggravation progressive, intermittentes, [10] Kamel M, Kotob H. High frequency ultrasonographic findings in
calmées par le repos, réapparaissant à la marche prolongée ou à plantar fasciitis and assessment of local steroid injection. J Rheumatol
la course. La face postérieure du talon est électivement et 2000;27:2139-41.
isolément douloureuse à la palpation. Le tendon calcanéen est [11] Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R,
normal. Le diagnostic est clinique. Dans certains cas, la radio- et al. The role of ultrasonography in the diagnosis and management of
graphie peut mettre en évidence un noyau secondaire frag- idiopathic plantar fasciitis. Rheumatol 2001;40:1002-8.
menté ou condensé, sans spécificité. Le traitement est représenté [12] Tsai WC, Hsu CC, Chen CP, Chen MJ, Yu TY, Chen YJ. Plantar fasciitis
avant tout par le repos sportif, le port de chaussures à talons treated with local steroid injection: comparison between sonographic
légèrement surélevés et possédant un bon contrefort et, dans and palpation guidance. J Clin Ultrasound 2006;34:12-6.
certains cas, une talonnette d’amortissement ou des semelles [13] Acevedo J, Beskin J. Complications of plantar fascia rupture associated
with corticosteroid injection. Foot Ankle Int 1998;18:91-7.
orthopédiques en cas de trouble statique. La guérison est
[14] Gill L, Kiebzak G. Outcome of non surgical treatment of plantar
habituelle dans un délai de quelques mois.
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for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610-2.
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sous-talienne pathologie ostéo-articulaire. In: Kahn MF, Kuntz D, Meyer O, Bardin T,
Orcel P, editors. L’Actualité rhumatologique 2002. Paris: Elsevier;
En limite du diagnostic différentiel, une arthropathie sub- 2002.
talienne s’accompagne d’un empâtement sous-malléolaire [17] Rompe JD, Hopf C, Nafe B, Burger R. Low-energy extra corporeal
bilatéral avec parfois troubles statiques de l’arrière-pied (le plus shock wave therapy for painful heel: a prospective controlled single-
souvent valgus, parfois varus). Elle peut être d’origine traumati- blind study. Arch Orthop Trauma Surg 1996;115:75-9.
que (arthropathie postfracturaire), rhumatoïde plus souvent. Au [18] Ogden J, Alvarez R, Lewit R, Leecross G, Marlow M. Shock wave
cours du syndrome du sinus du tarse peuvent exister des therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clin Orthop Relat Res
talalgies plantaires, mais les douleurs prédominantes et évoca- 2001;387:47-59.
trices siègent à l’orifice latéral du sinus du tarse, en avant de la [19] Helbig K, Herbert C, Schostk T, Brown M, Thiele R. Correlations
malléole latérale, et s’accompagnent volontiers d’une sensation between the duration of pain and the success of schock wave therapy.
d’instabilité. Clin Orthop Relat Res 2001;387:68-71.

“ Points essentiels
La démarche étiologique face à une talalgie repose avant tout sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Cette
première étape est primordiale car, bien conduite, elle permet de suspecter très fortement une étiologie et de demander, si
nécessaire, les explorations complémentaires appropriées.
L’absence de syndrome biologique inflammatoire ne permet pas d’écarter une talalgie due à une spondylarthropathie. La présence de
l’antigène HLA B27 ne suffit pas à retenir le diagnostic de spondylarthropathie chez un patient souffrant de talalgie.
Au pied, les rhumatismes inflammatoires se manifestent de manière particulière. Une talalgie inflammatoire n’entraîne pas de réveil
nocturne mais se manifeste dès les premiers pas pour disparaître après un temps prolongé, équivalent du dérouillage matinal des
arthrites. La douleur ne réapparaît pas après des efforts prolongés de marche contrairement aux talalgies inférieures par
myoaponévrosite plantaire d’insertion.

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1998;170:1239-41. Montpellier: Sauramps Médical; 2003.

J. Damiano, Rhumatologue des Hôpitaux des Armées, directeur d’enseignement du DIU de podologie à Paris ([email protected]).
Service de médecine interne, hôpital d’instruction des Armées Legouest, 27, avenue de Plantières, 57000 Metz, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Damiano J. Talalgies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-116-A-10, 2007.

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