Sémiologie du carrefour aérodigestif
Romain KANIA
Service d’ORL & Chirurgie
Cervicofaciale
Pôle Neurosensoriel-Tête et
Cou
Hôpital Lariboisière, Paris
GHU NORD
Faculté de Médecine
Denis Diderot
Les 3D
• Dysphonie
• Dysphagie
• Dyspnée
Troubles de la parole
Modèle source-filtre
Tractus vocal
• Conformation
• Résonance
• Formants
Trouble de la parole (I)
• Dysarthrie: faiblesse ou paralysie des
muscles utilisés pour produire les sons de la
parole.
• Mécanisme
– Thorax→souffle respiratoire
– Lèvres(VII), langue(XII),voile(X)
Trouble de la parole (II)
• Origine neurologique centrale ou périphérique
• Dégénérative
– SEP,SLA, Maladie de Parkinson, Myasthénie
• Infectieuse
– Méningite, névrites
• Tumorale
• Toxique
– Alcool, dogues, monoxyde de carbone
• Obstacle à l'articulation
– Infections: phlegmon de l'amygdale
– Tumoral: oropharynx et cavité buccale
Rééducation orthophonique
• Étape obligée pour les dysphonies chroniques
• Phoniatre
– Médecin spécialisé dans l'investigation et le traitement
des troubles de la voix, de la parole et du langage
• Orthophoniste
– Professionnel paramédical qui assure la rééducation des
troubles du langage oral et écrit, des surdités, des
troubles de la déglutition et des dysphonies
– Prescription médicale, au moins 20 séances
Dysphonie
Cycle oscillatoire
Introduction (I)
• La voix: Symptôme subjectif
– Normes acoustiques: facteurs culturels, sociaux,
professionnels…
• Facteurs hormonaux: puberté
– Imprégnation androgénique:
• Croissance, fermeture de l’angle des ailes thyroïdiennes
• Fondamentale: fréquence de vibration des CV
– 500 Hz à la naissance, 210 Hz (femme) et 120 à 130 Hz (homme)
Introduction (II)
• Plusieurs facteurs conditionnent une bonne
émission vocale:
– des facteurs locaux: cordes vocales régulières,
lisses, souples, de bonne mobilité s'affrontant
parfaitement lors de la phonation;
– Des facteurs généraux: souffle pulmonaire, mode
respiratoire, âge, sexe, imprégnation hormonale
(hormones sexuelles, thyroïdiennes).
– Contrôles: proprioceptif, auditif.
Introduction (III)
• Différents types de voix
– Éraillée: irrégularité,vibration des CV
– Voilée ou soufflée: perception d’une fuite d’air
– Rauque: grave // au sexe et l’age
– Sérrée: impression d’effort
– Asthénique: impression de relâchement
Dysphonies : Définitions
Dysphonie : trouble de la voix d’origine laryngée
:
- Dysphonie aiguë : < 3 semaines
- Dysphonie chronique : > 3 semaines
Dysphonie persistante = Cancer du larynx jusqu’à
preuve du contraire
Dysphonies : Examen
Caractères : Ancienneté, durée, horaire
Signes fonctionnels associés :
otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes,
dyspnée, signes extra-ORL
Antécédents : Iatrogènes, maladie générale
Intoxication alcoolo-tabagique
Profession
Dysphonies : Examen laryngé
Externe : palpation
Interne : - miroir (laryngoscopie indirecte)
- nasofibroscopique
Dysphonies: Examens
complémentaires
Endoscopie des VADS sous AG
Examens complémentaires : orientés
Bilan phoniatrique (I)
• Bilan organique
– Larynx
– Conduit vocal: des cavités
supraglottiques aux lèvres
• Bilan fonctionnel
– Fonctions respiratoire,
vibratoire et articulatoire
– Type respiratoire
– Statique, appui au sol
Bilan phoniatrique (II)
• Optique rigide : 70 ou 90°
• Caméra→ enregistrement vidéo
– Examen au ralenti
• +/- Nasofibroscopie
– Visualisation de la dynamique du
pharyngolarynx, comportement supraglottique
• Stroboscopie systématique +++
Dysphonie Aiguë: Étiologies
chez l'adulte
Dysphonies aiguës
Dysphonies Infectieuses : laryngites
Traumatiques (externe, interne)
Dysphonie Aiguë
• Infectieuse
– La laryngite aiguë catarrhale
• origine virale, contexte de laryngotrachéobronchite.
– La laryngite bactérienne (staphylocoque, pneumocoque,
streptocoque)
• fausses membranes
• rechercher une laryngite diphtérique ++.
• Traumatique
– oedème ou contusion laryngée,
– un hématome laryngé,
– une luxation-fracture du larynx (dyspnée laryngée) → traitement
chirurgical en urgence
– granulomes ( intubation)
Dysphonie Chronique: Étiologies
chez l'adulte
• Altération de la voix au delà de quelques
semaines
Dysphonie chronique(I)
• les facteurs favorisants
• l'intoxication tabagique+++.
• La laryngite catarrhale rouge hyperhémique
• La laryngite pseudomyxomateuse:
• oedème de Reinke; sujet fumeur, alcool, souvent consécutive à
un malmenage vocal.
• La laryngite chronique hypertrophique blanche:
• hyperplasie et une métaplasie muqueuse avec kératinisation
(dysplasie): état précancéreux et une surveillance régulière
• Les autres causes inflammatoires peuvent être
• une laryngite postérieure: reflux gastro-oesophagien,
• une arthrite crico-aryténoidienne post-intubation,
• Granulome: tuberculose, syphilis, sarcoïdose, maladie de
Wegener, polyarthrite rhumatoide.
Dysphonie Chronique(II)
• Les tumeurs du larynx
– Les tumeurs malignes: carcinomes de type malpighien.
– Autres: lymphome, tumeur neuroendocrine…
• Les tumeurs bénignes
– les papillomes: dégénérescence toujours possible
– Polypes; nodules (kissing nodule); kyste de la corde.
– Les autres tumeurs d'origine nerveuse , vasculaire,
glandulaire ou cartilagineuse sont beaucoup plus rares.
Dysphonie Chronique(III): Les
paralysies laryngées(I)
• La paralysie récurrentielle:
– voix classiquement bitonale:
• chirurgie thyroidienne, parathyroidienne, oesophagienne ou thoracique
• traumatisme cervical.
• Les atteintes du pneumogastrique
– s'accompagnent de lésions des nerfs mixtes (IX, XI, XII)
Dysphonie Chronique(IV): Les
paralysies laryngées
• Les causes tumorales:
– l'oesophage, la thyroide
– Les causes cardiaques:
• maladie mitrale, une coarctation de l'aorte ou même la chirurgie
cardiaque.
• Les causes neurologiques centrales:
– syndrome de Wallenberg, la sclèrose en plaques, le syndrome de
Guillain Barré, etc...
• Les causes idiopathiques 10 à 30% (paralysie laryngée à frigore)
– brutale
– L'évolution est spontanément résolutive.
– diagnostic d'élimination (TDM, echo cervicale).
Étiologies chez l'enfant
Dysphonie chez l'enfant
• Les dysphonies de l'enfant
– La laryngite sous-glottique aiguë chez le jeune enfant
• toux rauque, dyspnée laryngée
– Les angiomes sous-glottiques: aspect de laryngites aiguës récidivantes.
• Les dysphonies chroniques de l'enfant
– Les malformations laryngées congénitales
– Le stridor laryngé congénital essentiel, (laryngomalacie), lié à un collapsus
inspiratoire des cartilages laryngés, disparaît spontanément en quelques mois.
– La papillomatose laryngée de l'enfant
• Récidivante
• difficile à traiter dans sa forme extensive malgré l'apport du laser CO2.
– Les dysphonies fonctionnelles
• fréquentes chez l'enfant et régressent souvent vers la puberté.
Dysphagie
Dysphagies : Définition
Dysphagie haute ou basse :
Difficulté lors de la déglutition d’origine
cervicale ou thoracique
Dysphagies : Examen
Caractères : Ancienneté, durée, horaire, solides
et/ou liquides
Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie,
dysphonie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL
Antécédents : Iatrogènes, maladie générale
Habitus : intoxication alcoolo-tabagique
Dysphagies : Examen
Inspection : cavité buccale, oropharynx,
hypopharynx, larynx
Palpation : axe laryngo-trachéal, thyroïde,
aires ganglionnaires cervicales
PC : V, VII, IX, X, XII
Dysphagies: Examens complémentaires
Examens endoscopiques :
- Endoscopie des VADS sous AG
- Fibroscopie+/- coloration vitale
Examens complémentaires : orientés
Dysphagies : Etiologies locales
Tumeurs :
- Cancer de l’hypopharynx et de l’œsophage
(carcinome épidermoïde)
- Bénignes
Traumatiques : brûlure caustique, corps étranger
Inflammatoires : oesophagite/RGO
Malformatives : diverticule pharyngo-oesophagien
Dysphagies : Etiologies régionales
Cancers : thyroïde, trachée, médiastin, rachis
cervical
Malformations vasculaires médiastinales
Dysphagies : Etiologies générales
Dysphagies fonctionnelles (en dehors des repas)
Atteinte du muscle strié :
myasthénie, amylose, myosites, SCD, LED
Atteinte nerveuse (FR) :
AVTC, inflammatoire, dégénérative
Maladies hématologiques :
dysphagie sidéropénique, Biermer, porphyries
Dyspnée
Dyspnées laryngées : Définitions
Difficulté ventilatoire/réduction de calibre du larynx
Dyspnée laryngée : urgence ORL
Diagnostic clinique :
- dyspnée inspiratoire
- cornage
- tirage (sus sternal, intercostal, épigastrique)
Caractéristiques
• Bradypnée inspiratoire
– temps inspiratoire allongé.
– tirage inspiratoire sus-claviculaire, sus-sternal voire
intercostal ou épigastrique.
– Stridor fréquemment associé.
• +/- toux rauque et dysphonie variables
– la cyanose n'apparaît que dans les formes sévères
s'accompagnant de sueurs. Le malade peut être assis dans
son lit, penché en avant, les veines jugulaires dilatées et
turgescentes.
• urgence dans un centre spécialisé
– décompensation rapide +++
Diagnostic différentiel
• Pulmonaire ou Cardiaque
– Dyspnée aux 2 temps respiratoires ou à l'expiration
(asthme).
• Les causes hautes sont rapidement éliminées par
l'examen de la cavité buccale et de l'oro-pharynx:
– hématome du plancher buccal, abcès péri-amygdalien ou
de la base de la langue…
• Les dyspnées d'origine trachéale sont plus difficiles
à reconnaître.
– classiquement aux 2 temps, pas de cornage, mais
wheezing aux 2 temps.
Dyspnées laryngées : Examen
Caractères : Ancienneté, évolution
Signes fonctionnels : otalgie, odynophagie, dysphagie,
fausses routes et signes extra-ORL
Antécédents : Laryngés, chirurgie, radiothérapie, allergies
Intoxication alcoolo-tabagique
Dyspnées laryngées : Examen
Retentissement cardio-respiratoire
Examen ORL :
- Cervical
- Pharyngo-laryngé (laryngoscopie
indirecte, nasofibroscopie +++)
Dyspnées laryngées : Examen
Bonne tolérance :
- Imagerie
- Endoscopie
- Bilans orientés
Mauvaise tolérance : trachéotomie ou IOT
Dyspnées laryngées : Etiologies
Tumeurs :
- Cancer de l’hypopharynx et du larynx
- Bénignes
Sténoses laryngées iatrogènes ou traumatiques
Œdème allergique
Paralysie laryngée bilatérale
Cancer du Larynx
Les Tumeurs des VADS
• Dyspnée progressive, révélatrice… ou témoignant d'une
extension tumorale importante.
• Cancer de la sous-glotte
– la dysphonie est tardive et la dyspnée est souvent le premier signe
d'appel.
• Il peut s'agir d'une forme étendue de cancer glottique , du vestibule
laryngé , d'un cancer des 3 étages du larynx, d'un cancer du sinus piriforme
étendu au larynx. ATTENTION DIFFERENCIER CANCERS INTRA-
LARYNGES DES CANCERS DE LA MARGELLE OU DE LA BASE DE
LANGUE +++ POUR L'INTUBATION
• Dyspnée au décours d'une irradiation pour cancer
– oedème post-radique ou récidive.
• Les tumeurs bénignes chez l'adulte
– rarement révélées par une dyspnée: chondrome, papillome, angiome,
lipome, kyste, laryngocèle, tumeur nerveuse…
Les Sténoses
• Les sténoses laryngées ou laryngo-
trachéales sont d'origine cicatricielle
– traumatisme du larynx ,
– intubation laryngotrachéale prolongée,
trachéotomie faite trop haut, chirurgie laryngée.
• Laryngotrachéoscopie,TDM
• E.F.R. précisent l'intensité et le type de la dyspnée
(VIMS/CV, boucle débit-volume)
Les paralysies laryngées
• Bilatérales et en fermeture, la voix est conservée alors
que la dyspnée est intense
• Le niveau topographique de l'atteinte peut être
– centrale bulbaire: diplégie laryngée
• infectieuse (encéphalite)
• dégénérative (syringobulbie, sclérose latérale
amyotrophique, malformation d'Arnold Chiari).
– périphérique
• tumorale (cancer de l'œsophage ou de la thyroïde).
• traumatique: plaie cervicale ou chirurgie thyroïdienne.
Les Causes Inflammatoires
• L'oedème allergique laryngé
– Tableau d'un oedème de Quincke pharyngolaryngé et facial. Il est
dramatique et nécessite une injection d'adrénaline et de corticoïde
urgence.
• L'oedème angioneurotique familial (déficit fraction C1du
complément) se manifeste comme un oedème de Quincke.
– Évolution par poussées, ATCD familiaux
– Diagnostic biologique:
• Dosage de la fraction C4 et de l'inhibiteur de C1
– Traitement préventif: danazol et exacyl
• Œdème laryngé et inhibiteur de l'Enzyme de Conversion
– 24h à 1 mois après le début du traitement
Les Causes Infectieuses
• Les épiglottites aiguës:laryngite sus-glottique
– Clinique: identique celle de l'enfant
– Haemophilus Influenzae type B.
– Traitement: cefotaxime et surveillance sous scope dans un
centre spécialisé. Une intubation laryngotrachéale est
quelquefois nécessaire pendant les premières heures.
• La laryngite diphtérique
– L'évoquer en l'absence de vaccination dans un contexte
social défavorisé
– Adénopathie, amygdalite membraneuse, tableau toxique
– Prélèvement bactério, ATB, intubation et isolement.
Les Traumatismes
• Les oedèmes laryngés peuvent être d'origine
traumatique:
– fracture du larynx (emphysème sous-cutané) nécessite réparation et
contention sous couvert d'une trachéotomie. En cas de traumatisme
limité (hématome ou œdème laryngé) surveillance de 48 h minimum
sous antibio et corticothérapie.
– oedème après intubation traumatique laryngo-trachéale,
– brûlure laryngée
• par ingestion de caustique
• par inhalation de vapeurs brûlantes, produits de combustion. Ces
dernières peuvent créer des lésions de tout l'arbre respiratoire,
25% des grands brûlés et 30% de mortalité.
Les Corps Étrangers
• Les corps étrangers du larynx sont exceptionnels,
volontiers alimentaires. Seul le corps étranger enclavé dans
le larynx provoque une dyspnée laryngée.
– soit asphyxie aiguë rapidement mortelle, sauvée par une
trachéotomie ou une manœuvre de Heimlich
– soit dyspnée moins aiguë où l'on recherche un syndrome de
pénétration.
Dyspnée chez l'enfant
Particularités liées:
- à l'étroitesse de l'airway
- à la fatigabilité
- à la mauvaise tolérance à l'hypoxie
-aux variantes étiologiques
Chez le nouveau-né:J1 à 1Mois
• Le stridor laryngé congénital ou laryngomalacie
– stridor au repos, retentissement ventilatoire rare. Evolue vers la
guérison spontanée en 6 à 12 mois.
– Diagnostic: fibroscopie ou laryngoscopie directe. Dans les formes
graves, il faut sectionner les replis ary-épiglottiques par voie
endoscopique.
• Les paralysies laryngées congénitales traumatiques ou
idiopathiques.
• Les malformations laryngées :
– sténoses sous-glottiques, palmures antérieures glottiques, atrésie,
diastème laryngé entraînent une détresse respiratoire aiguë dès les
1° jours de la vie.
Chez le nourrisson: 1Mois à 6
Mois
• La cause essentielle est l'hémangiome sous-glottique
(angiome capillaire immature) révélé par des épisodes de
laryngites aiguës répétées, la laryngo-trachéoscopie confirme
le diagnostic.
– Évolution par poussées
– Traitement: corticothérapie +++, intubation si nécessaire, exérèse
• Les lymphangiomes
– Kystique, microkystique
– Ponction +/- intubation
Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans
(I)
• Les laryngites aiguës sous-glottiques
– compliquent une rhinopharyngite fébrile, survenue brutale, nocturne,
dyspnée laryngée isolée sans dysphagie ni douleur.
– Toux rauque +/- dysphonie
– Corticothérapie :
• Bétaméthasone (Céléstène*): 0,3 mg/kg-1 mg/kg IM puis relais PO dégressif sur
2-3 j.
– Aérosol:
• budésonide 2 Amp de 1 mg dans un nébuliseur débit O2 6 l/min
• Adrénaline 5 ml 1/1000 (5mg) " "
– Antibiotique
– Évolution rapidement satisfaisante en quelques dizaines de min
– Formes mineures: traitement au domicile, surveillance téléphonique
• les traumatismes laryngés
• les sténoses laryngées post-traumatiques ou post-intubation
Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans
(II)
• Le corps étranger laryngé obstructif
– Asphyxie aiguë ou "choking syndrome"
• 16000 cas dont 1% décès, tous âges
confondus (GB)
• SMUR pédiatrique paris: 30 cas/an (50%
mortalité)
– Manœuvre de Heimlich: attention
indication rare
• CE enclavé dans le vestibule laryngé (sus-
glottique)
• Apnée , aucune phonation
Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans
(III)
– Syndrome de pénétration
• Brutal diurne, toux incontrôlable, dyspnée +/- cyanose, angoisse
• Symptomatologie variable en fonction du lieu d'immobilisation
• Examen
– Auscultation pulmonaire: diminution du MV lobaire ou
segmentaire
– Radiographie: face inspiration et expiration +/- profil
» CE radio-opaque: 6-20%
» Distension, atélectasie: 75% sensibilité-50% spécificité
• Clinique et radio: faux négatifs (5 à 8%)
• Traitement: endoscopie sous AG
Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans
(IV)
• L' épiglottite aiguë est une urgence absolue nécessitant une
hospitalisation immédiate.
– dyspnée laryngée, fébrile, avec dysphagie douloureuse entraînant une
hypersialorrhée, l'enfant ne supporte que la position assise, voix couverte
– Confirmation par Nasofibroscopie
– Pas d'examen à l'abaisse langue +++.
– Antibiothérapie dirigée contre l'haemophilus influenzae type B
– Intubation pour quelques heures dans les conditions d'une laryngoscopie
directe sous A.G. au bloc opératoire (trachéoscope et matériel de
trachéotomie prêts) pour éviter une décompensation respiratoire qui peut être
brutale.
