UNIVERSITÉ TOULOUSE III – PAUL SABATIER

FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

ANNÉE 2020 2020TOU3 3059

THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par

François CHAN

Le 19 novembre 2020

MECANIQUE CLINIQUE DE LA FERMETURE D’ESPACE APRES EXTRACTION DE

PREMIERES PREMOLAIRES

Directeur de thèse : Dr Maxime ROTENBERG

JURY

Président : Professeur Franck DIEMER

1er assesseur : Docteur Maxime ROTENBERG
2ème assesseur : Docteur Paul MONSARRAT
3ème assesseur : Docteur Anaïs DIVOL

2
3
4
A mon président du jury,

Monsieur le Professeur DIEMER Franck

- Professeur des Universités, Praticien Hospitalier d’Odontologie

- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- D.E.A. de Pédagogie (Education, Formation et Insertion) Toulouse Le Mirail,
- Docteur de l’Université Paul Sabatier,
- Responsable du Diplôme Inter Universitaire d’Endodontie à Toulouse,
- Responsable du Diplôme universitaire d’hypnose
- Co-responsable du diplôme Inter-Universitaire d’odontologie du Sport
- Vice- Président de la Société Française d’Endodontie
- Lauréat de l'Université Paul Sabatier

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence de mon jury de thèse et de me

consacrer votre temps,

Je vous remercie pour votre bienveillance et votre enseignement agréable et confortable,

Soyez assuré de mon plus grand respect et de ma sincère reconnaissance.

5
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur ROTENBERG Maxime

- Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier d’Odontologie,

- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Spécialiste qualifié en Orthopédie Dento-Faciale, (CECSMO)
- Docteur en mathématiques de l'Université Paul Sabatier.
- Président de la Société Bioprogressive Ricketts,
- Coordinateur Inter-Régional DES ODF

C’est avec une profonde gratitude que je vous remercie d’avoir accepté de diriger mon
travail.

Je suis très reconnaissant de la confiance que vous m’avez accordé durant tout mon
internat, ainsi que de m’avoir transmis votre savoir et votre expérience clinique.

Soyez assuré de mon plus grand respect.

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A mon jury de thèse,

Monsieur le Docteur MONSARRAT Paul

- Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier en Odontologie,

- Master 1 Recherche : Biosanté et Méthodes d’Analyse et de Gestion en Santé
Publique,
- Master 2 Recherche : mention : Biologie, santé ; spécialité : Physiopathologie,
- Lauréat de la faculté de Médecine Rangueil et de Chirurgie Dentaire de
l’Université Paul Sabatier,
- Docteur de l’Université Paul Sabatier - Spécialité Physiopathologie,
- Diplôme Universitaire d’Imagerie 3D maxillo-faciale,
- CES Biomatériaux en Odontologie.
- Diplôme universitaire de Recherche Clinique en Odontologie

C’est un honneur de vous compter parmi mon jury de thèse,

Je vous remercie de m’avoir accordé votre temps, et pour la bonne humeur que vous
insufflez au sein du service.

Veuillez trouver ici l’expression de mon plus grand respect.

7
A mon jury de thèse,

Madame la Docteur DIVOL Anaïs

- Assistante Hospitalo-Universitaire
- Docteur en Chirurgie Dentaire
- Ancien interne en Orthopédie-Dento-Faciale
- DES d’Orthopédie- Dento-Faciale

Je suis très honoré de vous compter parmi mon jury de thèse,

Je vous remercie pour la qualité de votre travail et votre rigueur qui nous a été d’une aide
précieuse au sein du service. Je vous souhaite le meilleur pour l’avenir.

8
 A mes parents, mes frères et sœurs,

A mes professeurs,

A mes Couacs et ces trois belles années passées ensemble,

A Camille, Hugh, Victor, Fred et nos soirées très indélicates,

A Gabrielle et au Gang,

A Chuck et au rêve de Griffith.

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Table des matières
Introduction ..................................................................................................................................... 12
I. Les extractions de prémolaires ................................................................................................ 13
1. Indications ............................................................................................................................ 13
2. Déroulé du traitement ......................................................................................................... 15
II. Rappels biologiques et biomécaniques ................................................................................ 17
1. Biologie ................................................................................................................................. 17
2. Biomécanique....................................................................................................................... 18
2.1 Le centre de résistance ..................................................................................................... 19
2.2 Moment d’une force ......................................................................................................... 19
2.3 Couple de forces................................................................................................................ 19
2.4 Centre de rotation et rapport moment/force (M/F)......................................................... 21
2.5 Notion d’ancrage ............................................................................................................... 23
2.6 Valeur d’ancrage d’une dent ............................................................................................. 24
III. Stratégies pour la fermeture d’espace ................................................................................. 26
1. 0.018x0.025 ou 0.022x0.028 ? ............................................................................................. 27
1.1 Le 0.018x0.025in ............................................................................................................... 28
1.2 Le 0.022x0.028in ............................................................................................................... 28
1.3 Le bi-dimensionnel ............................................................................................................ 29
2. Quelle prescription ? ............................................................................................................ 29
3. Les brackets auto-ligaturants ............................................................................................... 32
4. Recul en 1 ou 2 temps ? ....................................................................................................... 33
5. Boucle ou glissement ?......................................................................................................... 34
6. Quelles forces utiliser ? ........................................................................................................ 36
IV. Mécanique de la fermeture d’espace ...................................................................................... 41
1. Principes généraux ............................................................................................................... 41
1.1 Ancrage et rétraction ........................................................................................................ 41
1.2 Biomécanique.................................................................................................................... 41
2. Mécanique par glissement ................................................................................................... 42
2.1 La friction........................................................................................................................... 42
2.2 Le recul canin........................................................................................................................... 44
2.3 Le recul en masse .................................................................................................................... 48
2.4 La friction et l’ancrage ............................................................................................................. 50

10
 3. Mécanique par glissement assistée par vis .......................................................................... 51
4. Mécanique par boucles ........................................................................................................ 55
4.1 Les boucles ........................................................................................................................ 55
4.2 Boucle sur arc continu ....................................................................................................... 61
4.3 Boucle en technique segmentée ....................................................................................... 63
V. Les extractions avec les aligneurs ........................................................................................ 67
1. Fonctionnement ................................................................................................................... 67
2. Mécanique des aligneurs ..................................................................................................... 68
3. Les taquets ........................................................................................................................... 69
4. Les différents mouvements avec les aligneurs .................................................................... 70
5. Gestion des extractions ........................................................................................................ 73
Conclusion ........................................................................................................................................ 79
Table des illustrations ...................................................................................................................... 80
Bibliographie .................................................................................................................................... 82

11
Introduction
La fermeture d’espace en orthodontie est une étape délicate d’un traitement et nécessite
une compréhension solide de la biomécanique pour éviter les effets indésirables.

Comprendre les bases permet au praticien de choisir les meilleures options de

traitement, la biomécanique s’appliquant toujours de la même manière, quelle que soit la
technique utilisée.

La compréhension de nos outils est également primordiale et permet de faire les

meilleurs choix selon les situations cliniques.

12
 I. Les extractions de prémolaires
1. Indications (1)
La décision d’extraire des dents permanentes repose principalement sur la dysharmonie
dento-maxillaire (DDM), ce qui correspond à un « manque d’espace ». Les prémolaires
sont les dents le plus souvent extraites pour des raisons orthodontiques. Leur position
stratégique au milieu de l’arcade permet aisément les déplacements opposés des
molaires et du groupe incisivo-canin. De plus, ce sont des dents « fragiles » et leur
absence en fin de traitement impacte peu le sourire.

La dysharmonie dento-maxillaire comprend :

- Un encombrement
- Une courbe de spee
- Une vestibulo-version incisive qui peut être responsable d’une convexité exagérée
du profil ou d’un déséquilibre parodontal

Figure 1 Encombrement imposant l'extraction de deux prémolaires (Cas personnel)

Figure 2 Des incisives trop vestibulo-versées peuvent entraîner une convexité trop importante du
profil sous nasal avec une incompétence labiale. Après extraction (à droite), la convexité sous
nasale est réduite et la compétence labiale est retrouvée.

13
La correction de ces trois éléments nécessite un espace à trouver sur l’arcade qui peut
être amené par l’extraction de prémolaires, qui peut libérer 15mm environ par arcade.

Les extractions de prémolaires trouvent également un intérêt dans les corrections de

décalage occlusal sagittal (classe II ou III d’Angle) même si l’utilisation d’ancrages vissés
limite aujourd’hui cette indication.

Différentes combinaisons d’extractions sont possibles en fonction de la malocclusion, par

exemple :

- Classe I DDM : extraction de 14-24-34-44 ou de 15-25-35-45

- Classe II DDM : extraction de 14-24-35-45, l’extraction des premières prémolaires
maxillaires permet une distalisation du bloc incisivo-canin et l’extraction des 2e
prémolaires mandibulaires permet une mésialisation des secteurs postérieurs
mandibulaire, ce qui favorise la correction de la classe II.
- Classe III DDM : extraction de 15-25-34-44, qui favorise une mésialisation des
secteurs postérieurs maxillaires et une distalisation antérieure mandibulaire.
- Classe II sans DDM mandibulaire : extraction de 14 24 uniquement, ce qui résulte
en une classe I canine mais classe II molaire.

Figure 3 Extraction de Classe II à gauche, Classe III à droite (1)

Dans certains cas, l’extraction d’une dent est imposée par son état endodontique,
parodontal ou sa morphologie. Le plan de traitement est imposé par cette dent non
conservable qui peut entraîner l’extraction d’autres dents saines afin de conserver une
arcade symétrique.

14
Les extractions asymétriques peuvent corriger une asymétrie d’arcade, soit par
l’extraction d’une seule prémolaire soit par l’extraction d’une première prémolaire d’un
côté, et de la deuxième prémolaire de l’autre. La première prémolaire est extraite du côté
où il faut reculer la canine et la deuxième prémolaire du côté où la molaire doit être
mésialée.

2. Déroulé du traitement
Après avoir établi le plan de traitement et posé l’indication des extractions, le traitement
peut débuter.

Il y a deux possibilités :

- Extraire les prémolaires dès le début du traitement puis procéder à la pose de

l’appareil multiattache. Cela peut permettre un désencombrement spontané sans
appareillage et ainsi faciliter la mécanique initiale, mais cela peut entraîner une
perte d’ancrage des secteurs postérieurs (mésialisation des secteurs postérieurs).
Des mainteneurs d’espaces type pastille de Nance et arc lingual peuvent être
utilisés pour éviter ce phénomène.
- Extraire les prémolaires après la pose de l’appareil multiattache. Cela permet de
conserver au maximum l’ancrage postérieur. Cette méthode est imposée
lorsqu’une technique multiattache linguale est utilisée. Entre le moment de
l’empreinte et celui du collage indirect, il ne doit pas se produire de mouvement
dentaire sous peine d’une mauvaise adaptation de la gouttière et d’un manque de
précision de collage.

Un traitement peut se résumer selon ces grandes étapes :

- Pose du multiattache /extraction des prémolaires

- Nivellement alignement des dents
- Préparation de l’ancrage +- accessoires types arc transpalatin, arc lingual, vis…
- Fermeture des espaces d’extractions
- Coordination des arcades et finitions
- Dépose de l’appareillage et contention

15
Nous nous intéresserons ici à la fermeture des espaces d’extractions des prémolaires avec
un appareillage vestibulaire Edgewise, sur un aspect clinique et biomécanique. Nous
étudierons comment réaliser cet acte de la manière la plus efficiente, rapide et la moins
iatrogène. Pour des raisons pratiques et didactiques, nous nous concentrerons sur les
extractions de premières prémolaires maxillaires, puis nous aborderons les extractions
dans les cas de traitement par aligneurs.

Figure 4 Arcade maxillaire nivelée, quelle est la suite ? (Cas personnel)

16
II. Rappels biologiques et biomécaniques
La dent est un organe solide indéformable lié à l’os basal par son parodonte. Sa racine est
insérée dans une alvéole osseuse rigide à laquelle elle est reliée par un milieu élastique, le
ligament alvéolo-dentaire. Le déplacement dentaire naturel ou provoqué s’explique par
des phénomènes biologiques.

1. Biologie (2)
Ce sont les phénomènes de remodelage des éléments du parodonte qui vont, suite à
l’application d’une force, s’adapter et permettre le déplacement dentaire.
On observe après application d’une force, les effets immédiats :
- Déplacement léger et instantané de la dent lié à l’élasticité du desmodonte
- Déformation de l’os alvéolaire
- Compression et extension sur les diverses zones du ligament
- Compression/dilatation des vaisseaux sanguins et des fibres ligamentaires.
Un certain temps de latence va être nécessaire pour que le déplacement se poursuive, il
correspond aux phénomènes histologiques de remodelage. Ce temps de latence est
variable, cela s’explique par le niveau de pression qu’entraîne le système mécanique.
- On observe une activité ostéoblastique inductrice d’apposition osseuse dans les
zones d’extension et de résorption dans les zones de compression.
- Une pression faible limite la circulation sanguine qui reste cependant possible et
les phénomènes de résorption vont pouvoir se mettre en place rapidement, on
parle de résorption directe
- Une pression forte dans certaines zones empêche toute vascularisation, avec pour
conséquence une nécrose et une dégénérescence des cellules. Cette zone est
appelée zone hyaline. Dans celle-ci, le remodelage ne peut se dérouler empêchant
le déplacement, il sera possible grâce au remodelage à partir des espaces
médullaires ou de la zone périostée voisins. On parle de résorption indirecte. Une
fois la zone hyaline résorbée, la dent peut se déplacer.
Lorsque la force est maintenue trois à cinq jours, le remaniement devient observable, une
néo alvéole s’est formée et le même processus peut se répéter pour prolonger le
déplacement initié.

17
La force exercée ne doit pas être iatrogène sous peine d’observer des résorptions
radiculaires, des récessions parodontales et des pertes osseuses.

Figure 5 Etapes d'un mouvement orthodontique (2)

2. Biomécanique
Une force est caractérisée par :
- Son intensité
- Son point d’application
- Son sens
- Sa durée
On distingue classiquement deux types de forces :
- Les forces orthodontiques, légères, permettant le déplacement d’une dent ou un
groupe de dents
- Les forces orthopédiques, plus lourdes, permettant une action sur les structures
osseuses.
Traditionnellement, les orthodontistes utilisent le gramme comme unité de force, ce qui
est incorrect car les grammes sont une unité de masse et non de force.
La formule de Newton (F=m x a) est le produit de la masse (kg) et de l’accélération (m/s²).
L’unité résultante est le kg.m/s² et 1kg.m/s² est égal à 1 Newton (N). Pour des raisons
pratiques, on considèrera que 1g = 1cN. (1g=0.98cN). On parlera de gramme force (gf)
La force développée par un système mécanique se transmet à la dent et à sa zone de
soutien. Le remaniement tissulaire engendré est fonction de la surface radiculaire,
alvéolaire et ligamentaire concernée. Donc la réponse biologique dépend davantage de la
notion de pression que de la notion de force.
P=F/S (P est la pression, F est la force exercée, S est la surface radiculaire desmodontale)

18
 2.1 Le centre de résistance
Le centre de résistance CR d’une dent est le point tel que si nous exerçons une force
quelconque en ce point, la dent se déplace dans le sens de la force sans rotation en
gression pure.
Burstone a déterminé le centre de résistance d’une dent monoradiculée, au tiers
radiculaire cervical et dans la zone de furcation pour une dent pluriradiculée. Cependant
sa position exacte dépend de la morphologie radiculaire et alvéolaire, mais elle ne
dépend pas du système de force appliqué.
Le centre de résistance d’un groupe de dents correspond au barycentre des centres de
résistance des différentes dents, pondérés par leur valeur d’ancrage.

2.2 Moment d’une force

Une force dont la ligne d’action ne passe pas par le centre de résistance de la dent
provoque un mouvement de roto-translation. Ce mouvement peut être décomposé en
une translation du centre de résistance et rotation autour de ce même centre.
La rotation est caractérisée par le moment (M en g.mm) de la force qui correspond au
produit de l’intensité de la force (F) par la distance orthogonale de sa ligne d’action au
centre de résistance.

Figure 6 Une force de 200g est appliquée au bracket peut être exprimée au niveau de centre de
résistance par une force et un moment négatif de 1400gmm (200x7=1400gmm)(3)

2.3 Couple de forces

Un couple est obtenu grâce à deux forces de même intensité, de ligne d’action parallèle
et de sens opposé.
Le moment de ce couple est égal au produit de l’intensité d’une des deux forces par la
distance orthogonale séparant les deux lignes d’actions.

19
A l’inverse du moment d’une force qui n’existe que par la force en référence au CR, un
couple exerce un pur moment qui est un vecteur libre. La force résultante est nulle, et il
se produit une rotation pure de la dent autour du centre de résistance, et ce quelle que
soit la position du couple sur la dent. Quelle que soit la position du couple exercé sur la
dent, la résultante sera une rotation autour du CR.

Figure 7 Des forces égales et opposées qui ne sont pas sur la même ligne d’action produisent un
pur moment ou un couple. Les forces s’annulent, la résultante des forces est de 0g mais il se
produit un moment de -1000gmm (50x20=1000gmm) (3)

Figure 8 Quelle que soit la position du couple sur la dent, la résultante sera une rotation autour du
CR. Sur le 2e schéma, la résultante des moments est de 1000gmm. (3)

20
 2.4 Centre de rotation et rapport moment/force (M/F)
Au cours d’un mouvement dentaire, le centre de rotation (CROT) est défini comme
l’intersection de l’axe de la dent avant et après le déplacement. Contrairement au centre
de résistance, la situation du centre de rotation dépend exclusivement du système de
forces appliqué à la dent et peut être modifié à tout moment.

Figure 9 une force appliquée au-dessus du CR entraîne un mouvement radiculaire avec un centre
de rotation situé au bord incisif. Une force appliquée sous le CR entraîne un mouvement de version
contrôlée avec un centre de rotation situé à l’apex. (3)

La situation du centre de rotation est directement liée au rapport moment/force et

détermine le type de mouvement que l’on va obtenir.
Dans un système de force centré sur le centre de résistance :
- Lorsque le rapport M/F est nul (moment nul), le (CROT) se situe à l’infini par rapport
au centre de résistance et la dent effectue un mouvement de translation pur.
- Lorsque le rapport M/F tend vers l’infini (moment important) le (CROT) se situe au
niveau du centre de résistance, la dent réalise alors un mouvement de rotation
pur autour du CR.
- Lorsque le rapport M/F se situe entre ces deux extrêmes, on obtient un
mouvement de roto-translation.
Ainsi, quel que soit le nombre de forces appliquées, le système peut toujours se ramener
à une force et un moment dont le rapport fixe la situation de CROT par rapport au CR et
donc le type de mouvement obtenu.
Nous nous intéresserons ici au système de force appliqué sur les brackets. Il nous faut
réfléchir au système de force à appliquer pour obtenir le CROT souhaité.
Une force et un couple appliqués au bracket peut se résumer en une seule force
appliquée sur la dent.

21
 Figure 10 Le système de force en jaune est équivalent à la force en rouge. Une force de 100g
associée à un moment négatif de 1200gmm appliqué au bracket équivaut à une force de 100g
appliquée à 12mm du bracket. (M/F=12mm). (3)

Lors d’un mouvement en translation, on cherchera à appliquer une force équivalente qui
passe par le centre de résistance de la dent. Selon ce raisonnement, il suffit d’appliquer
un système de force dont le M/F correspond à la distance entre le CR et le bracket. Cette
distance est d’environ 10mm pour une dent normale mais peut varier.

Figure 11 Pour obtenir une translation dans la situation B où l’on a une résorption radiculaire, un
rapport M/F moins important sera nécessaire. Dans la situation C où l’on a une faible hauteur
alvéolaire, un M/F plus important sera nécessaire. (3)

Figure 12 Pour une translation, un système de force appliqué au bracket dont le rapport M/F est
de 10mm, le CROT se situe à l’infini et le mouvement obtenu est une translation. (3)

22
Un rapport M/F inférieur à 10mm résultera en une version, plus ou moins contrôlée, et
au-delà de 10mm résultera en un mouvement radiculaire (torque).

2.5 Notion d’ancrage

L’équilibre statique est à la base de la notion d’ancrage, la valeur d’ancrage d’une dent
correspond à sa résistance au déplacement. Cette résistance peut être difficile à obtenir.

Tout dispositif orthodontique permettant d’obtenir un déplacement dentaire fait appel à

la 3e loi de Newton qui stipule que : Lorsqu’un corps A exerce sur un corps B une action
mécanique représentée par une force F(B/A), le corps B exerce sur A une action
représentée par une force F(A/B).

F(B/A) = -F(A/B)

Ainsi, quelle que soit la mécanique utilisée, l’application d’une force sur une dent, un
groupe de dents ou une arcade, engendre une force de même intensité, de même ligne
d’action mais de sens opposé.

Figure 13 Les deux flèches rouges sont de même direction et intensité mais de sens opposé. (3)

Lors du déplacement d’une dent, les autres vont être sollicitées par la réaction.
Cependant, si le nombre de dents d’ancrage est suffisant, cette réaction pourra être
d’intensité trop faible pour engendrer un mouvement réciproque, c’est l’ancrage passif.

En revanche, si les dents servant d’ancrage sont en nombre insuffisant et ne peuvent

résister seules, on mettra en place différents mécanismes pour renforcer l’ancrage (FEO,
élastiques, vis, TPA…) c’est l’ancrage actif.

23
En appliquant la 3e loi de Newton en orthodontie, le trinôme de Nevrézé permet de
définir trois éléments :

- La résistance mobile (RM) représentant la structure à déplacer. Elle correspond à

une dent, un groupe de dents ou une arcade entière.
- La résistance stabile (RS) ou structure d’appui permettant le déplacement de la
résistance mobile. Elle constitue l’ancrage orthodontique représenté par un
groupe de dents, une arcade dentaire ou une structure extraorale.
- La force motrice (FM) permettant le déplacement de la résistance mobile. Elle est
créée par un arc ou un auxiliaire intra ou extra oral.

En fonction de l’étape de traitement, toute dent pourra faire partie de RM ou RS.

Trois possibilités :

- Résistances égales RM=RS

Si FM< RS et RM, il n’y a pas de déplacement.
Si FM> RS et RM, déplacement réciproque et simultané de la résistance mobile et
stabile l’un vers l’autre.
- Résistances inégales RM<RS
Si FM<RM<RS, il n’y a pas de déplacement.
Si RM<FM<RS, la résistance mobile se déplace et la stabile reste fixe.
Si RM<RS<FM, il y a perte d’ancrage, RM et RS se déplacent et RM se déplace plus
que RS
- Résistances inégales RS<RM, contraire à la notion d’ancrage
Si FM<RS<RM, il n’y a pas de déplacement.
Si RS<FM<RM, seul l’ancrage se déplace.
Si RS<RM<FM, RM et RS se déplacent et RS se déplace plus que RM.

2.6 Valeur d’ancrage d’une dent

La valeur d’ancrage d’une dent correspond à sa résistance au déplacement. Faure(4,5)
considère que la valeur d’ancrage est donnée par l’importance de sa racine caractérisée
par sa surface ou son volume.

24
 Figure 14 Valeurs d'ancrage selon les auteurs (4)

Les valeurs d’ancrage des arcades ou des groupes dentaires solidarisés s’obtiennent
simplement par sommation des coefficients d’ancrage des différentes dents composant le
groupe.
Melsen en 2007(6) remet en question le concept des forces différentielles et des surfaces
radiculaires dans le calcul de l’ancrage. Elle insiste sur la qualité de l’os le long de la racine
et l’inclinaison de la racine, l’ancrage ne dépend pas de la longueur radiculaire mais de la
morphologie et de la physiologie de l’os.

25
III. Stratégies pour la fermeture d’espace
La maitrise de la fermeture d’espace est essentielle pour atteindre ses objectifs de fin de
traitement.

De nombreux éléments doivent être pris en compte dans la gestion de cette phase :

- Le contrôle de l’ancrage : l’ancrage est essentiel dans les mécaniques de

fermeture, surtout à l’arcade maxillaire. La quantité de rétraction peut être
importante et le contrôle du torque est d’autant plus consommateur d’ancrage.
- Le contrôle du sens vertical lors de la rétraction : une supraclusion incisive doit
être corrigée avec les rétractions, pour éviter pendant le recul, des interférences
qui arrêteraient le déplacement et provoqueraient une perte d’ancrage
postérieur. Au cours de la rétraction, la position verticale des incisives doit être
maintenue pour éviter l’égression relative qui accompagne le mouvement de
linguoversion des incisives.

Figure 15 Une version palatine entraine une égression relative (1)

- Le contrôle du torque incisif : une inclinaison incisive correcte est essentielle dans
l’obtention d’une occlusion idéale. Notamment dans le traitement des classes II,
où des incisives palatoversées peuvent bloquer la mécanique. Une inclinaison
incisive correcte permet l’obtention d’un surplomb nécessaire à la correction de
classe II.

26
 Figure 16: Une inclinaison incisive insuffisante crée un contact antérieur empêchant la correction
de la classe II (Cas personnel)

Ce chapitre passera en revue les outils et les stratégies mis à disposition de

l’orthodontiste. Celui-ci devra comprendre et maitriser ces systèmes afin de maitriser et
pouvoir réagir dans toutes les situations cliniques.

1. 0.018x0.025 ou 0.022x0.028 ?
Le premier système Edgewise crée par Angle utilisait les dimensions 0.022x0.028in
associé à des arcs en or. Dans les années 1930, l’utilisation des arcs en acier inoxydable a
permis d’utiliser des forces comparables avec des arcs plus petits. Ceci a entraîné le
développement d’un slot de 0.018x0.025in.

Les deux systèmes sont toujours utilisés, chacun présentant ses avantages et
inconvénients.

La plupart des études montrent un temps de traitement plus court avec un slot de 0.018,
cependant une revue systématique de la littérature par Vieira en 2018 (7) ne montre
aucune supériorité d’un système sur l’autre. Les études trop biaisées ne permettent pas
de tirer de conclusions.

27
 Figure 17 Jeu entre l'arc et la gorge selon les dimensions (7)

1.1 Le 0.018x0.025in
Le slot de 0.018in(8) permet d’obtenir plus rapidement un meilleur contrôle du torque
antérieur, les forces délivrées sont plus douces et facilitent les finitions. Le slot de 0.018in
paraît plus adapté dans les mécaniques par boucles car les forces délivrées sont légères
tout en gardant un bon contrôle du torque incisif. Un arc de 0.016x0.022in présente un
jeu de 7.8° et un arc de 0.017x0.025in présente un jeu de 4.2°.

Cependant, dans les mécaniques de fermeture d’espace par glissement, les arcs peuvent
manquer de rigidité ce qui peut entraîner l’apparition de bowing effect, malgré le
remplissage de l’arc dans la gorge. Le manque de rigidité peut également être
problématique lors de l’utilisation d’élastiques de classe II et pour le nivellement de la
courbe de Spee.

1.2 Le 0.022x0.028in
Le slot de 0.022in permet l’utilisation d’une variété plus importante de section d’arc. Il
permet une plus grande liberté de mouvement sur les premiers fils, ce qui entraîne des
forces initiales plus douces. Le slot plus large facilite l’insertion des fils et empêche
l’apparition de friction et d’effet de coin pour l’alignement des encombrements, ce qui
permettrait un alignement des dents antérieures plus rapide que pour le slot de
0.018in(9). Cependant, sur les arcs rectangulaires, les niveaux de forces délivrés peuvent

28
être plus importants. Le remplissage de la gorge peut être plus difficile, avec par
conséquent un jeu important entre le bracket et l’attache.

Le 0.022in permet l’utilisation d’arcs plus rigides pour les fermetures d’espace en
glissement. En général un arc de 0.019x0.025in est utilisé, ce qui permet un contrôle
correct des secteurs antérieurs tout en étant sous-dimensionné dans les secteurs
latéraux, ce qui facilite le glissement. Cet arc est plus rigide et présente 47% de
déformation en moins qu’un arc de 0.016x0.022in sur une fermeture d’espace.
Cependant le contrôle du torque antérieur est moindre, en effet un arc de 0.019x0.025in
présente un jeu de 9.5°. Ce qui peut entraîner une palato version des incisives lors de leur
rétraction.

1.3 Le bi-dimensionnel
Le système bi-dimensionnel cherche à combiner les avantages des deux systèmes en
utilisant un slot de 0.022in sur les secteurs latéraux et un slot de 0.018in ou 0.020in sur
les secteurs antérieurs. Le but étant d’avoir un bon contrôle du torque antérieur tout en
ayant un arc rigide et sous dimensionné sur les secteurs latéraux, permettant ainsi un
glissement facilité. (10)

2. Quelle prescription ?
La technique Edgewise(11) originelle utilisait des attaches non informées et imposait de
déformer les arcs afin de les adapter à l’anatomie et les positions dentaires. Les
possibilités de glissement étaient limitées et les fermetures d’espaces devaient se faire à
l’aide de boucles.

Andrews(12) a introduit la technique de l’arc droit en 1970. Les lumières des attaches
sont orientées dans les trois plans de l’espace de telle sorte qu’un fil de section
rectangulaire sans autre courbure que l’ellipse de l’arcade oriente les dents d’une façon
optimale. Andrews s’est basé des critères occlusaux déterminés d’après une étude faite
sur 120 personnes à l’occlusion idéale et n’ayant jamais eu de traitement orthodontique.
Chaque attache est adaptée à la forme et à la position moyenne de la dent à laquelle elle
est destinée. La suppression des déformations sur l’arc a permis une utilisation facilitée
des techniques de glissement.

29
Cette technique est largement utilisée aujourd’hui, en effet ces attaches deviennent
indispensables lorsque l’on emploie des arcs en nickel-titane préformés et permettent un
temps au fauteuil réduit.

Andrews définit un axe vestibulaire pour chaque couronne clinique et un point médian
sur cet axe. Il établit des moyennes, pour chaque dent, d’épaisseur (1er ordre),
d’angulation (2e ordre) et d’inclinaison (3e ordre ou torque).

Figure 18 Figure 18 Axes dentaires selon Andrews (13)

Figure 19 Valeurs idéales et prescription d'Andrews

La technique d’arc droit d’Andrews supposait l’utilisation d’arcs de pleine taille afin
d’exprimer complétement sa prescription. Cependant, les informations contenues dans le
bracket n’étaient pas toujours suffisantes pour assurer une inclinaison incisive correcte.

30
L’évolution des techniques d’arc droit a consisté à modifier les informations originales
dans le but d’améliorer les capacités mécaniques du système.

En 1974, Roth propose un système comprenant des informations de sur- correction

systématique dans les trois sens de l’espace : par augmentation des valeurs d’angulation,
d’inclinaison et de contre-rotation. On peut également citer les systèmes de Ricketts,
Alexander, Hilger, et de Bennet et Mc Laughlin (MBT). Les systèmes de Roth et MBT sont
les plus retrouvés dans la littérature.

Figure 20 Prescription d'angulation et de torque selon MBT, Roth et Andrews

Par exemple, le torque de l’incisive supérieure passe de +7° à +12° dans la prescription de
Roth et passe de +7° à +17° voire +22° dans la prescription MBT.

Un arc de 0.019x0.025in dans un slot de 0.022in présente un jeu de 10° environ, la

surcorrection du système MBT permet d’obtenir au minimum 7° de torque (17-10°) sur
l’incisive centrale maxillaire. La surcorrection est moins intéressante sur un slot de 0.018
ou bidimensionnel car le jeu entre les arcs et les brackets est moins important.

La prescription n’aurait aucune incidence sur l’esthétique finale d’un traitement(13) selon
une étude comparant des modèles de fin de traitement ayant utilisé soit la prescription
de Roth, soit la prescription MBT. Et selon une autre étude(14), les différentes valeurs de
torque incisif entre les prescriptions Roth et MBT n’amèneraient pas une différence
cliniquement décelable dans l’inclinaison incisive en fin de traitement.

31
Le choix de la prescription aurait donc peu d’influence sur la qualité de traitement.
Cependant le praticien devra avoir conscience des valeurs de chaque prescription qu’il
pourra adapter en fonction du traitement. La surcorrection du torque antérieur semble
intéressante dans les cas de correction de classe II ou d’extraction particulièrement dans
l’utilisation d’une gorge de 0.022in. En cas d’insuffisance de correction, les pliures sur
l’arc permettent à l’orthodontiste de réagir à la situation clinique, sans être tributaire de
la prescription.

3. Les brackets auto-ligaturants

Les attaches auto-ligaturantes ont été conçues pendant les années 1930 mais sont
devenues populaires vers la fin des années 1990, accompagnées de campagnes marketing
et de revendications concernant leur plus grande efficacité de traitement, notamment par
leur plus faible friction. La plupart de ces revendications ont été réfutées par différentes
études.

Une revue systématique par Chen(15) ne montre aucune preuve clinique de la supériorité
des attaches auto-ligaturantes, que ce soit pour la durée de traitement, la durée
d’alignement ou la fermeture d’espace. Les deux avantages de ces attaches seraient un
temps au fauteuil réduit (dû à la facilité de pose et dépose des arcs) et un meilleur
contrôle de l’inclinaison des incisives mandibulaires.

Une revue de la littérature par Ehsani(16) compare la friction exercée par des brackets
conventionnels et auto-ligaturants par le biais d’études in-vitro. Comparé aux brackets
conventionnels, les auto-ligaturants produisent moins de friction avec un arc rond de
faible section et en l’absence de malposition majeure. Cependant, avec un arc
rectangulaire de grande section, il n’y a pas de différence de friction entre les deux types
de brackets. D’autres études semblent montrer une friction réduite avec des arcs de
section rectangulaire (17) (18), malgré cela, aucune supériorité n’est montrée quant à la
vitesse et quantité de fermeture d’espace. (19,20)

32
 4. Recul en 1 ou 2 temps ?
Après avoir extrait les prémolaires, faut-il réaliser un recul canin puis un recul des 4
incisives (recul en 2 temps) ou reculer tout le bloc incisivo-canin en un seul temps (recul
en masse) ?

Figure 21 Rétraction canine préalable à la rétraction incisive (3)

Classiquement, les dents antérieures sont rétractées en deux étapes, la rétraction canine
suivie du recul des 4 incisives permettrait de mieux préserver l’ancrage.

Proffit recommande la rétraction canine préalable dans les cas d’ancrage maximum, ce
qui diminuerait la pression sur les ligaments des unités d’ancrage. Cependant il
reconnaissait que la rétraction en deux temps prend deux fois plus de temps que le recul
en masse.

Roth recommande la rétraction canine pour les cas d’ancrage maximal mais pas pour les
cas d’ancrage modéré.

Selon Burstone, la préservation d’ancrage serait vraie si les praticiens utilisaient des
forces très légères, or la plupart utilisent des forces trop importantes, consommant ainsi
l’ancrage postérieur. Puisque des forces relativement faibles sont capables de rétracter
six dents, il n’est guère logique de séparer la rétraction des canines de celle des quatre
incisives. Il n’y aurait pas de raison pour Burstone de faire un recul en deux temps sauf
dans les cas d’encombrement antérieur, d’incisives vestibulo-versées ou des canines
ectopiques. La rétraction en deux temps serait plus compliquée, inesthétique due au
diastème entre incisive latérale et canine, allongerait le traitement, et entraînerait
davantage d’effets parasites verticaux.

33
Dans les cas d’encombrement antérieur importants, le recul canin permet de gagner de
l’espace pour l’alignement incisif, ce qui permet d’éviter les mouvements de va-et-vient.

Un essai clinique randomisé publié en 2019 par Schneider(21) compare la rétraction en

masse avec la rétraction en deux temps chez 48 patients. Les rétractions se faisaient sur
arc continu avec des forces de 100g pour la rétraction en 2 temps et de 200g pour la
rétraction en masse. Les résultats ne montrent aucune différence concernant la
rétraction incisive et la perte d’ancrage postérieure entre les deux groupes. De plus (22),
les résultats montrent un traitement plus long de 1,8 à 2,2 fois pour la rétraction en deux
temps que pour la rétraction en masse, et avec une durée plus longue de traitement pour
les hommes que pour les femmes.

Un résultat similaire est obtenu dans un essai clinique par Heo en 2007(23) qui ne trouve
pas de différence de perte d’ancrage postérieure entre le recul en masse et en 2 temps
chez 30 patientes.

Une revue systématique et méta-analyse(24) par Rizk en 2017 compare l’efficacité, la

préservation d’ancrage et la durée des deux méthodes de rétraction. Les résultats
montrent une préservation d’ancrage plus importante dans les reculs en masse s’ils sont
associés à des minivis. Les forces extra-orales utilisées dans les deux techniques ne
produiraient pas de différence de perte d’ancrage, le recul en masse serait plus rapide, et
il n’y aurait pas de différences quant à l’apparition de résorptions radiculaires.

Ainsi, dans les cas d’ancrage modéré, il semblerait plus intéressant de réaliser un recul en
masse après extraction de prémolaires, sauf dans les cas d’encombrement ou de
vestibulo-version incisive afin d’éviter les mouvements de va-et-vient. L’apport de minivis
permet de soutenir les secteurs postérieurs et ainsi obtenir un ancrage maximal. A noter
que les techniques linguales associées aux arcs champignons ne permettent que le recul
en masse.

5. Boucle ou glissement ?
Deux méthodes de fermeture d’espace existent : par glissement ou par boucle.

Dans la méthode par glissement, la force est appliquée par un élastique ou un ressort et
le bracket glisse le long de l’arc qui sert de « rail ». Il y a toujours de la friction entre le

34
bracket et l’arc, ce qui diminue la force effective exercée sur la dent. La perte de force
effective liée à la friction serait de 70% environ(25), ce qui peut entraîner un arrêt du
mouvement orthodontique. L’arc exerce un moment qui prévient la rotation et la version
des dents. Un compromis doit être réalisé dans le choix de l’arc ; sur les secteurs latéraux,
l’arc doit être rigide et légèrement sous-dimensionné avec des bords plutôt arrondis pour
faciliter le glissement, tout en gardant un bon contrôle du torque antérieur comme vu
précédemment.

La mécanique par glissement est plus simple à mettre en œuvre et réduit le temps au
fauteuil. L’activation peut être de longue durée si des ressorts en Nickel-Titane sont
utilisés, ce qui permet d’espacer les rendez-vous. L’hygiène pour le patient est également
facilitée.

Dans la mécanique par boucle, il n’y a pas d’arc guide. La boucle produit une force et un
moment et il n’y a pas de perte de force due à la friction. Ce qui fait qu’un système
mécanique par boucle est plus prédictible que par glissement. Cependant il est plus
difficile de contrôler les dents et la forme d’arcade que par glissement grâce à l'arc
continu. La méthode nécessite des pliures sur l’arc qui peuvent être complexes, ce qui
peut augmenter le temps au fauteuil. Les boucles en bouche peuvent gêner le patient et
rendre l’hygiène plus difficile. Selon la géométrie des boucles, les activations ne
dépassent pas en général 1mm, ce qui nécessite des rendez-vous plus rapprochés.

En 1989, Ziegler(26) compare la rétraction canine entre une boucle et la technique de

glissement chez 21 patients en split-mouth. La boucle permettait une rétraction plus
rapide et avec moins de version qu’avec le glissement. Le contrôle de la rotation canine
était similaire dans les deux techniques. Et il n’y a pas de différences dans l’apparition de
résorptions radiculaires.

En 2018, Makhlouf(27) réalise un essai clinique en split-mouth chez 10 patients,

comparant la rétraction canine avec une boucle en T et avec un ressort en Nickel Titane.
Les résultats montrent une rétraction plus rapide avec la technique en glissement qu’avec
la rétraction par boucle.

35
En 2001, Rhee(28) compare les deux techniques sur typodont, les résultats montrent que
la rétraction par glissement permettait un meilleur contrôle de la rotation canine et de la
forme d’arcade, que les boucles permettaient un meilleur contrôle du 2e ordre de la
canine, mais qu’il n’y a pas de différences concernant la quantité de rétraction et pour la
perte d’ancrage postérieur.

Les études ne montrent pas de supériorité d’une technique par rapport à l’autre, des
études plus poussées sont nécessaires pour déterminer laquelle est la plus efficiente.

Chaque méthode nécessite des connaissances précises et doit s’adapter en fonction du

matériel utilisé et pourra trouver son intérêt selon la situation clinique.

6. Quelles forces utiliser ?

On peut se poser la question de l’intensité de la force à appliquer pour éviter les effets
iatrogènes liés au mouvement orthodontique.
Selon Burstone (3) la force orthodontique optimale est celle qui génère une réponse
cellulaire maximale pour les tissus parodontaux et pour l’apposition/résorption osseuse,
tout en maintenant la vitalité de ces tissus.
La force optimale(2) permettrait d’obtenir la plus grande vitesse de déplacement dentaire
sans dommage irréversible des racines, de l’os alvéolaire et du ligament alvéolo-dentaire.
Selon Schwarz(29) en 1932, la force orthodontique optimale ne devrait pas être
supérieure à la pression des capillaires sanguins qui est de 20 à 26g par cm² (2,6kPa), afin
de ne pas créer de zone hyaline et de se rapprocher le plus possible des forces
physiologiques du déplacement dentaire.
En 1967, Weinstein(30) démontre que quelques grammes de forces suffisent à
déclencher un mouvement dentaire.
Pour Markostamou(31), l’évaluation de la réponse histophysiopathologique aux pressions
exercées est très difficile à déterminer étant donné qu’elle dépend de plusieurs facteurs :
- Longueur et forme des racines
- Métabolisme local et général
- Typologie faciale et force occlusales
- Turn-over cellulaire
- Age et sexe du sujet

36
 - Position de la dent
- Densité osseuse
- Santé parodontale
- Type de mouvement à réaliser

Selon Proffit(32), la force optimale devrait être juste suffisante pour stimuler l’activité
cellulaire sans oblitérer les vaisseaux sanguins du ligament alvéolodentaire.
Pour déterminer l’effet biologique du déplacement il faut prendre en compte la quantité
de force délivrée ainsi que la surface ligamentaire sur laquelle la force est exercée. La
réponse du ligament est déterminée par la force par unité de surface. Or, la pression
exercée sur le ligament diffère en fonction du mouvement dentaire réalisé.
Proffit a établi un tableau des forces à appliquer à la dent en fonction du type de
mouvement désiré.
Les valeurs données sont à pondérer en fonction de la taille des dents, des valeurs
inférieures à utiliser pour les incisives et des valeurs supérieures pour les dents
pluriradiculées. A noter qu’aucune des forces ne dépasse 150gf.

Figure 22 Forces optimales selon Proffit, selon le mouvement (32)

• Version
Le mouvement le plus simple à réaliser est la version qui est produite par une seule force
appliquée contre la couronne d’une dent. La dent tourne autour du centre de résistance,
ainsi le ligament est comprimé à l’apex du côté du point d’application et à la crête
alvéolaire de l’autre côté du point d’application. La pression maximale exercée sur le
ligament se trouve à l’apex et à la crête alvéolaire. La pression diminue en se rapprochant
du centre de résistance qui devient minimale sur celui-ci. Dans la version, seule une faible

37
partie du ligament est sous contrainte, ce qui augmente la pression exercée sur celle-ci.
Les forces exercées pour une version doivent être modérées, de 35 à 60gf.
• Gression/translation
Dans le cas d’une gression, une grande surface du ligament est sous contrainte, ce qui
diminue la pression exercée pour une même force. Pour obtenir une réponse biologique
similaire, il faut donc augmenter la quantité de force, de 70 à 120gf.
• Rotation :
En théorie, les forces nécessaires pour produire une rotation autour de son grand axe
devraient être beaucoup plus importantes que pour les autres mouvements, étant donné
que la totalité du ligament est sous contrainte. Cependant, il est pratiquement impossible
d’appliquer une force rotationnelle sur une dent sans appliquer une composante de
version. Ce qui nous ramène dans le cadre d’une version simple.
• Egression
Les mouvements extrusifs ne produisent en théorie aucune compression sur le ligament,
seulement de la tension. Or en pratique, une composante de version s’applique avec une
compression du ligament. Des forces lourdes extrusives ne sont pas souhaitables si le but
n’est pas d’extraire la dent. Les forces à utiliser sont donc similaires à la version qui sont
de 35 à 60gf.
• Ingression
Pour produire une ingression, une force faible doit être exercée. En effet, la force va être
concentrée sur une petite zone située à l’apex, ce qui augmente la pression. Comme pour
l’égression, une version se produit mais la force reste très concentrée à l’apex. Les forces
utilisées seront de 10 à 20gf.

Figure 23 Compression du ligament selon le mouvement exercé selon Proffit (32)

Suivant ce raisonnement, pour mobiliser un groupe de dents, il suffit de faire la somme

des forces optimales de chaque dent (force à pondérer en fonction de la dent, sa
morphologie radiculaire, et donc sa surface ligamentaire).

38
Exemple pour calculer la force optimale pour générer une translation du bloc incisivo
canin (33), on fait la somme des forces optimales d’une translation multipliée par le
nombre de dents : 70gf x 6 = 420gf. Ce qui donne 210gf (420/2) à appliquer de chaque
côté de l’arc.
Pour un recul de 4 incisives, la force à appliquer est de 70gf x 4 = 280gf, soit 140gf à
appliquer de chaque côté de l’arc.
Pour éviter la perte d’ancrage d’une résistance stabile, la force exercée devra être
inférieure à la force nécessaire pour la déplacer.
Par exemple, pour un recul canin avec une prémolaire et deux molaires en résistance
stabile : on ne devra pas exercer une force supérieure de l’ordre de 300gf (3x100gf).

Owman Moll(34) en 1996 teste sur des prémolaires des forces de 50cN et 100cN. Il ne
trouve pas de différences en quantité de mouvement orthodontique réalisé. L’auteur
conclut que la variation de déplacement est surtout liée aux facteurs individuels plutôt
qu’au niveau de force appliqué. Il observe cependant une hyalinisation dans 60% des cas
avec des forces de 50cN.
Selon Faure(4) le déplacement dentaire est quasi indépendant de l’intensité de la force
tant que la force se situe entre le seuil de déplacement minimal et le seuil de
hyalinisation. Pour une version libre sur une dent, la force optimale serait de 50grf, et
pour un déplacement en gression, la force optimale serait de 100gfr.
Selon Melsen (6) en raison des variations intra et inter-individuelles de l’anatomie de
structure des alvéoles, des forces orthodontiques de même ampleur génèrent des
distributions de contrainte et de déformation très différentes selon les individus. Le
transfert de charge à travers l’alvéole est très complexe. La variation de déplacement
pour une même force est liée aux facteurs individuels. De petites forces doivent être
appliquées aux dents pour éviter l’ischémie et la nécrose des tissus.

Une revue systématique de la littérature par Theodorou(35) en 2019 étudie la quantité de

force optimale pour le déplacement dentaire chez l’homme avec un appareillage fixe. Les
études incluses concernent 2 essais cliniques randomisés et 10 études randomisées en
« split mouth ». Toutes les études incluses s’intéressent au déplacement des canines

39
maxillaires ou mandibulaires sauf une qui étudie le mouvement d’une molaire
mandibulaire. Seule 1 étude montrait un faible risque de biais.
L’analyse quantitative montre que des forces entre 50cN et 250cN produisent une vitesse
et une quantité de mouvement dentaire similaire. Des forces supérieures à 250cN
permettraient d’obtenir une quantité supérieure de mouvement, cependant étaient
davantage associées à des résorptions radiculaires.
Néanmoins, une interprétation prudente des données est nécessaire en raison du
manque de preuves solides.

Figure 24 Valeur de la force optimale orthodontique selon les auteurs. Expérimentation chez
l'homme (2)

Iwasaki et al(36) en 2017 mettent en évidence dans une étude un déplacement dentaire
d’une canine maxillaire à partir d’une force de 18cN exercée par un ressort en Niti, mais
que l’amplitude de force optimale se situe entre 120cN et 240cN.
Une revue systématique de la littérature par Roscoe(37) en 2015 semble montrer une
corrélation entre des forces lourdes et l’apparition de résorption radiculaire.
Les appareils fixes contemporains font plus souvent appel à des forces légères et
continues qu’à des forces intermittentes. Ces dernières ne sont présentes que lors
d’utilisation des forces extra-orales.
Nous nous intéresserons ici aux forces continues.
Il semblerait qu’une force continue augmente la durée de hyalinisation(38) et qu’il
existerait une corrélation positive entre les forces continues et la durée du traitement
avec l’apparition de résorptions radiculaires.(39)

40
IV. Mécanique de la fermeture d’espace
1. Principes généraux
1.1 Ancrage et rétraction
Burstone définit trois façons de fermer les espaces :

- Par rétraction des dents antérieures (Mécanique de groupe A ; ancrage maximal)

- Par action réciproque/combinaison des deux (Mécanique de groupe B : ancrage
moyen)
- Par protraction des dents postérieurs (Mécanique de groupe C ; ancrage minimal)

Dans le cas d’un ancrage maximal, les forces mésialantes devront être neutralisées pour
obtenir le maximum de rétraction antérieure, plusieurs possibilités existent :

- Forces extra-orales (directe ou indirecte)

- Minivis ou plaques (direct ou indirect)
- Elastiques de classe II pour soutenir les secteurs postérieurs
- Utilisation de moments différentiels
- Arc transpalatin, pastille de Nance ou arc lingual

Un ancrage maximal peut être recherché dans les cas de classe II avec extraction de
prémolaires maxillaires où le maintien de l’ancrage est primordial.

Un ancrage minimal peut être recherché dans les cas de substitution d’incisives latérales
ou d’agénésie de 2e prémolaire, afin de mésialer les secteurs postérieurs. Dans ce cas, des
minivis antérieures, des bielles, des élastiques de Classe III et des moments différentiels
pourront être utilisés.

L’ancrage moyen est le plus simple à exécuter et peut être utilisé dans la plupart des cas
d’extractions sans besoin absolu d’ancrage.

1.2 Biomécanique
La situation clinique comprend une résistance mobile constituée des 2 canines et 4
incisives et une résistance stabile constituée de 2 prémolaires et 4 molaires.

41
Dans le plan sagittal, que ce soit pour un recul canin ou un recul en masse, l’application
d’une force appliquée sur les brackets, et donc à distance des centres de rotations,
entraîne l’apparition de moments : horaire pour le secteur antérieur et anti-horaire pour
le secteur postérieur. Une force passant par les deux centres de résistances permettrait
un mouvement réciproque en translation mais un tel système n'est pas possible à mettre
en œuvre pour des raisons anatomiques.

Figure 25 Conséquences d'un recul canin dans le plan sagittal et axial

Dans les cas de recul canin, l’application d’une force sur un bracket entraîne un moment
entrainant une rotation axiale.

L’appareillage orthodontique devra donc contrebalancer les moments créés afin d’obtenir
un mouvement dentaire en translation. La translation étant le mouvement entraînant le
moins d’effets parasites verticaux et le moins de pression ligamentaire, et donc le
mouvement potentiellement le moins iatrogène.

2. Mécanique par glissement

2.1 La friction
Quand deux objets en contact se déplacent l’un par rapport à l’autre, la force résultante
opposée à la direction du mouvement est la friction. La friction existe avant même que
l’objet ne bouge et correspond à la force de friction statique, qui est la force nécessaire
pour démarrer le mouvement d’un objet statique. La friction dynamique est la force de

42
friction qui existe pendant le mouvement de l’objet et correspond à la quantité de force
que l’objet doit dépasser pour continuer à bouger.

Figure 26 Friction mise en jeu entre un arc et un bracket (3)

La friction statique est proportionnelle à la force appliquée, et quand la force appliquée

dépasse un certain seuil, la friction statique est dépassée et l’objet commence à bouger. A
partir du mouvement, la résistance au mouvement est appelée friction dynamique. En
théorie, la friction dynamique est moins importante que la friction statique.

Dans un système orthodontique à arc continu, les arcs glissent à travers les gorges des
brackets, ce qui produit de la friction. Si une force est appliquée à une canine par une
chainette élastique, la dent ne ressentira pas entièrement la force exercée par le système.
La force effective (FE) sera la force appliquée (FA) soustraite de la force frictionnelle (FF). Si
la force frictionnelle est trop importante, la dent ne ressentira aucune force et ne pourra
pas bouger.

Le mouvement orthodontique est intermittent, et non pas continu, la friction statique est
donc celle qui nous intéressera le plus. Les forces perpendiculaires à l’arc qui sont les
forces Normales FN, sont responsables de la friction. FN correspond à la force
réactionnelle égale et opposée, au bracket qui s’appuie sur l’arc (3e loi de Newton).

La force frictionnelle FF est calculée par le coefficient de friction µ multiplié par les
forces normales FN. Le coefficient de friction ne dépend pas directement des propriétés
des matériaux mais plutôt de la nature des surfaces en contact. Il ne peut pas être calculé
mais doit être déterminé expérimentalement. Il est indépendant de la taille des surfaces
de contact et de la vitesse de déplacement, mais il peut être diminué par l’utilisation de
lubrifiant. L’amplitude de la force normale est imprévisible car elle dépend de nombreux

43
paramètres, comme les interfaces entre les matériaux, ou l’utilisation de différentes
ligatures.

Plusieurs paramètres vont faire varier la friction :

- Les brackets en polycarbonate et en céramique sont ceux qui génèrent le plus de

friction et les brackets métalliques sont ceux qui en génèrent le moins. Certains
brackets en céramique intègrent une gorge métallique afin de limiter le
phénomène.
- Les brackets usinés présentent plus de friction que les brackets coulés ou frittés.
- La présence de salive joue le rôle de lubrifiant et diminue la friction.
- Un arc en acier inoxydable génère moins de friction qu’un arc en Nickel Titane ou
qu’en TMA.
- La friction augmente avec la section de l’arc, et les arcs ronds créent moins de
friction que les rectangulaires.
- Le serrage de la ligature augmente la valeur de la force normale en plaquant l’arc
contre la gorge du bracket. Les ligatures en métal créent moins de friction que les
ligatures élastomériques. Cependant, la force de ligature module la friction, si la
ligature métallique est très serrée, la force normale sera plus importante. Dans
une mécanique par glissement, une ligature métallique peu serrée pour permettre
le mouvement sera préférée.
- Un angle élevé entre l’arc et la gorge du bracket augmente la friction. Et pour une
fermeture d’espace, plus les dents se rapprochent en version, plus l’arc se courbe
et plus la friction augmente, ce qui crée un phénomène d’arc-boutement.

2.2 Le recul canin

Dans le plan sagittal, le mouvement dentaire est produit en 4 étapes. La force est
appliquée par une chainette élastomérique ou un ressort en Nickel Titane, et le bracket
glisse le long de l’arc. Celui-ci produit un moment (flèches verticales sur la figure) qui
prévient la version (tipping). L’arc continu permet de jouer le rôle de rail qui
contrebalance les moments produits par les forces de traction. Cependant, une partie de
la force appliquée sur la résistance mobile est perdue à cause de la friction entre l’arc et

44
le bracket, et le mouvement peut ne pas s’exercer. Les forces effectives appliquées sont
difficilement prédictibles.

Figure 27 Recul canin sur arc continu

Figure 28 Recul canin, forces et friction mis en jeu (3)

Durant la phase I, la dent est nivelée sur son arc et une force distalante est appliquée
(flèche horizontale). Il se produit une version non contrôlée sans friction due au jeu entre
l’arc et le bracket. Cette version diminue avec la largeur du bracket. Pendant la phase II, la
version s’accentue et la friction commence à s’exprimer tandis que l’arc commence à
fléchir (bowing). En réaction au bowing de l’arc, deux forces verticales formant un couple
vont lutter contre la version. Ce couple de force est responsable de la friction. Durant la
phase III, la résultante des forces produit une translation et pendant la phase IV, la force
distalante diminue tandis que le couple continue de s’exercer et permet le redressement
radiculaire. Ces 4 étapes sont similaires dans le plan axial.

Une mauvaise maîtrise de l’angulation canine peut avoir des répercussions verticales,
comme une supraclusion incisive ou une béance latérale. Pour minimiser ces effets, il faut
jouer soit sur la force, soit sur le moment antihoraire, et donc jouer sur le rapport M/F.
Diminuer la force peut augmenter le rapport M/F, mais ne doit pas être trop faible sous

45
peine de n’obtenir aucun mouvement. Augmenter la valeur du moment augmente le
rapport M/F, ce qui peut être obtenu de plusieurs manières :

- Utiliser un arc au module de Young élevé type acier inoxydable, avec une section
importante tout en restant sous dimensionné pour limiter la friction et permettre
le glissement. Nanda préconise l’utilisation d’un jeu minimum de 0.002inch entre
l’arc et le bracket.
- Utiliser des brackets plus larges, ce qui réduit la valeur des forces normales. La
valeur d’un moment est directement liée à la distance entre les deux points
d’application.
- Appliquer sur l’arc des informations de 2e ordre, comme des V-bends ou de la
courbe de Spee, mais augmente également la friction
- Utiliser des arcs auxiliaires type arc d’ingression
- Utiliser des brackets avec potence

Figure 29 Le mouvement anti-horaire de la canine entraîne des répercussions sur le secteur

antérieur qui s'égresse et crée une supraclusion (3)

Figure 30 Recul canin sur 0.018 avec arc auxiliaire d'ingression qui permet de maitriser la position
verticale des incisives(3)

Les variations anatomiques entre patients peuvent modifier la friction. Si une canine
présente une longue racine ou un support parodontal réduit, le centre de résistance sera
plus apical. Pour déplacer la dent en translation, le moment anti-horaire à produire sera

46
donc plus important, et donc les forces normales et la friction seront plus importantes.
Utiliser des brackets avec potence est comparable à abaisser le centre de résistance vers
la couronne et ainsi diminuer la valeur des moments.

Figure 31 Un rapport M/F élevé entraîne l'apparition de forces normales plus importantes et
inversement(3)

Dans le plan axial, l’utilisation d’une traction côté palatin permet de contrebalancer le
moment produit en vestibulaire et ainsi limite les rotations et limite la friction.

Figure 32 Recul canin dans le sens axial (3)

Une revue systématique de la littérature par Barlow et Kula(40) compare les fermetures
du site d’extraction par chaînette élastomérique et ressort en Nickel Titane (Niti). Malgré
la faiblesse de l’étude, ils concluent que les chaînettes élastomériques produisent des
taux de rétraction comparables aux ressorts Niti de 150 et 200g. Une autre revue
systématique(41) semble montrer une vitesse de rétraction supérieure pour les ressorts
en Niti que pour les chaînettes élastomériques de l’ordre de 0.2mm par mois.

D’un point de vue clinique, une chaînette élastomérique(42) offrirait peut-être une option
plus pratique en cas de fermeture d’un espace d’extraction minime en raison de son coût
inférieur à un ressort en Niti. Néanmoins, pour des espaces d’extraction plus grands

47
nécessitant des intervalles de rendez-vous plus long, un ressort en Niti ne se détériorant
pas en bouche (43), serait plus efficace qu’une chaînette élastomérique.

2.3 Le recul en masse

Lors du recul en masse, l’ensemble du bloc antérieur ainsi que l’arc se déplacent
distalement. L’arc glisse au travers des brackets et tubes des secteurs postérieurs. Cela
nécessite un surplomb suffisant, une arcade parfaitement nivelée, ainsi qu’un arc sous
dimensionné en postérieur, afin de limiter la friction entre l’arc, les brackets et les tubes.
Une friction trop importante bloquera totalement le mouvement ou diminuera la force
effective de rétraction.

L’utilisation d’une chaînette élastomérique continue est la solution la plus simple à

mettre en œuvre. Mais l’utilisation de crochets courts soudés ou clippés sur l’arc
permettent l’utilisation de chaînettes sectorielles ou des ressorts en Nickel Titane, qui
présentent l’avantage de ne pas se détériorer avec le temps et de délivrer des forces plus
constantes.

Figure 33 Recul en masse par chainette continue et avec un ressort Nickel Titane et crochets
soudés

Dans le plan sagittal, le mouvement de rétraction en masse produit un moment horaire

du bloc incisivo-canin dont le centre de résistance se situe d’après Burstone (45) à 7mm
de la crête alvéolaire ou à 9mm de la lumière des brackets, et entre la racine de la canine
et de l’incisive latérale.

La fermeture de l’espace par traction entraîne un moment anti-horaire dans le secteur

postérieur et un moment horaire dans le secteur antérieur, ayant pour conséquence des
effets verticaux : ouverture de béance latérale et supraclusion avec palato-version des
incisives. Un arc rigide en acier inoxydable permet de contrebalancer en partie les
moments mis en jeu. Cet effet peut être insuffisant avec un arc trop souple, une force de

48
traction trop importante ou sur un espace très important (diminuant la rigidité du
système), entraînant un fléchissement de l’arc.

Lors d’une rétraction incisive et dans le cas d’utilisation d’arc sous dimensionné sans
surcorrection (voir chapitre prescription), le jeu entre l’arc et le bracket entraîne une
palato-version incisive. Les effets verticaux antérieurs peuvent être accentués en plus du
fléchissement de l’arc.

Plusieurs solutions existent pour contrebalancer les moments et ces effets verticaux :

- Augmenter la rigidité de l’arc en augmentant sa section

- Utiliser un arc à courbe de Spee pour contrebalancer le fléchissement de l’arc
- Utiliser un arc auxiliaire d’ingression qui permet d’ingresser les incisives
- Incorporer une information de torque radiculo-palatin au niveau incisif pour
limiter la palato-version
- Utiliser des mini-vis antérieures pour ingresser les incisives dans les cas de
supraclusion extrême
- Utiliser des mini-vis et des potences (voir chapitre IV.3)

Figure 34 Recul en masse sur arc continu et ses conséquences verticales

Dans le sens axial, les forces appliquées aux secteurs postérieurs entrainent une rotation
mésiale des molaires, augmentant ainsi la friction. Le fléchissement de l’arc est moins
susceptible de survenir que dans le sens vertical, la déformation se faisant sur la portion
la plus épaisse de l’arc. L’utilisation d’un arc transpalatin permet de préserver la forme
d’arcade et empêche la rotation mésiale des molaires, prévenant ainsi un blocage du
mouvement.

49
 Figure 35 Un arc transpalatin empêche la rotation molaire et limite la friction (3)

2.4 La friction et l’ancrage

On dit souvent que la friction serait responsable d’une perte d’ancrage postérieure.
Prenons l’exemple d’une canine et d’une molaire reliées par un arc et une chaînette
élastomérique. Une force de 100g est appliquée, cependant l’interface entre l’arc et le
bracket de la canine crée une force de friction de 20g ce qui donne une force effective de
80g seulement. L’orthodontiste, pour contrer les forces de friction, va appliquer une force
de 120g ce qui sollicitera davantage l’ancrage postérieur. Cependant (44), une friction
s’applique également au niveau du tube de la molaire, ce qui donne une force effective
appliquée sur la molaire inférieure à 120g. Selon la 1ère loi de Newton, les forces
frictionnelles doivent être égales pour obtenir un système à l’équilibre(3). Les forces de
friction appliquée à la canine et la molaire sont donc égales, même si la force de friction
statique maximale peut différer entre les deux brackets. Dans ce cas, l’ancrage n’est pas
plus sollicité par la friction.

Figure 36 En bleu la force appliquée, en jaune la force effective et en rouge les forces de friction
(44)

50
Une friction infinie peut être installée sur l’arc de la molaire à l’aide d’un stop ou un
oméga, ce qui n’empêchera pas le mouvement de la molaire, qui se déplacera grâce au
glissement de l’arc au travers du bracket de la canine.

Dans le cas d’un recul canin sur un arc continu, un oméga placé en mésial de la molaire
(friction infinie) empêche le glissement de l’arc au travers du tube, et le déplacement
mésial de la molaire est soutenu par les incisives qui font désormais partie de l’unité
d’ancrage. La dérive mésiale de l’arcade avec une version incisive reste cependant
possible.

Que se passe t’il si une friction infinie se produit au bracket de la canine ? Si un oméga est
présent, le mouvement de rétraction se bloque jusqu’à ce que l’arc entraîne un
redressement de la canine qui permet une levée de la friction. S’il n’y a pas d’oméga et
que l’arc est libre de glisser dans les tubes molaires, alors cela revient à réaliser un recul
en masse de tout le bloc incisivo-canin. La traction s’exerce sur toute la partie antérieure
de l’arc. Dans ce cas, la force ressentie par la molaire est la même mais la force
antagoniste est diluée dans tout le secteur antérieur.

Une perte d’ancrage peut survenir dans le cas d’une rétraction avec supraclusion mais
sans rapport avec la friction. La supraclusion empêche la rétraction des incisives, les
molaires sont donc libres de se déplacer mésialement.

3. Mécanique par glissement assistée par vis

Les minivis présentent un intérêt dans les cas de rétraction avec ancrage maximal. Leur
utilisation permet un recul efficace du bloc incisivo-canin sans déplacement des secteurs
postérieurs, et permet ainsi des résultats plus prédictibles lorsque la gestion de l’ancrage
est critique.(45)

Les minivis sont généralement posées entre la molaire et la 2e prémolaire. Elles peuvent
être utilisées soit en ancrage direct, soit indirect.

Dans un ancrage indirect, la minivis est ligaturée aux secteurs postérieurs pour empêcher
sa mésialisation, et le secteur antérieur est rétracté de manière conventionnelle. Selon le
positionnement de la ligature, les effets verticaux postérieurs ne sont pas forcément
annulés, l’idéal étant d’avoir une ligature parallèle à la ligne d’action de la force exercée.

51
Les effets parasites du secteur antérieur lors de la rétraction sont les mêmes qu’en
technique conventionnelle.

Dans un ancrage direct, les forces de rétraction sont directement appliquées de la vis au
secteur antérieur. Afin d’obtenir un mouvement en translation, le positionnement des
minivis et les points d’application des forces nécessitent une réflexion biomécanique.

Figure 37 Rétraction en masse avec minivis et potence (45)

Le but est d’exercer une force dont le point d’application est le plus proche du centre de
résistance du bloc incisivo-canin. L’utilisation d’une potence reliée à la vis permet de s’en
rapprocher. La concordance parfaite est en pratique peu prédictible et limitée pour des
raisons anatomiques. La potence sera préférentiellement positionnée en mésial de la
canine.(46)

En fonction de la hauteur de positionnement des minivis et de la longueur de la potence,

la mécanique de recul sera associée ou non à un déplacement vertical. Le positionnement
vertical de la minivis dépend des conditions anatomiques qui imposent le plus souvent
une position moyenne à 8mm du plan de l’arc. (47)

- Avec un crochet court de 2mm (schéma ci-dessous), la ligne d’action passe très en
dessous du centre de résistance des dents antérieures, s’accompagnant d’une
linguoversion incisive indiquée dans les cas de version corono-vestibulaire (Classe
II.1 ou biproalvéolie). Si la traction se prolonge, l’ensemble de l’arcade peut subir
une rotation horaire et les incisives une linguoversion et une égression encore
plus importante, ce qui peut être utile dans les cas de béance.

52
 Figure 38 Recul sur vis avec crochet court (47)

- Un crochet de longueur moyenne de 8mm (schéma ci dessous) générera un

vecteur plus horizontal et proche du centre de résistance d’arcade et du bloc
incisivo-canin, n’occasionnant pas de rotation importante du plan d’occlusion
maxillaire, et entraînera un mouvement des incisives se rapprochant d’une
translation(48). La minivis étant légèrement en dessous du centre de résistance de
l’arcade, la ligne d’action peut induire une faible rotation horaire qui peut
entraîner dans la durée une linguoversion incisive.

Figure 39 Recul sur vis avec crochet moyen (47)

- Avec un crochet long de 12mm (schéma ci dessous), la ligne d’action de la force

passe au-dessus du centre de résistance des dents antérieures, générant un effet
de torque radiculo-palatin, que nous rechercherons par exemple dans une classe
II.2. L’arcade subit dans cette configuration une légère rotation horaire par
égression antérieure, qui pourra être contrôlée par l’ajout de courbe de spee sur
l’arc, un arc d’ingression, voire de minivis antérieures.

53
 Figure 40 Recul sur vis avec crochet long (47)

Figure 41 Recul incisif sur vis et sectionnel avec vis d'ingression antérieure

La rotation d’arcade peut être modulée selon le positionnement de la minivis et de la

longueur du crochet. Une minivis placée en mésial de la prémolaire permettra à la ligne
d’action de la force d’être plus proche du centre de résistance de l’arcade, minimisant sa
rotation. Cette rotation peut contribuer dans certaines indications à la fermeture d’une
béance antérieure par ingression postérieure et égression antérieure. Chez
l’hypodivergent, la rotation d’arcade peut être contrôlée par blocage de la molaire avec la
minivis, par l’utilisation d’élastiques postérieurs ou par des cales rétro-incisives.

Selon une étude par analyse des éléments finis(49), un mouvement de translation des
incisives s’effectue avec une potence de 9.1mm avec un arc de 0.017x0.022in dans un slot
de 0.018, avec une potence de 5.5mm avec un arc de 0.018x0.025in dans un slot de
0.018(49), et avec une potence de 11.6mm quand un arc de 0.019x0.025in est engagé
dans un slot de 0.022. Le jeu moins important entre l’arc et le bracket d’un système en
0.018 permet l’utilisation d’une potence plus courte. L’utilisation d’une potence trop
longue peut être problématique chez des patients présentant un vestibule peu profond.
D’autres astuces devront être mises en œuvre si un mouvement en translation est
nécessaire.

54
 4. Mécanique par boucles
Dans une fermeture par boucles, il n’y a pas de perte de force effective due à la friction,
ce qui nous donne une meilleure prédictibilité du mouvement. De plus, les boucles selon
leur géométrie permettent de moduler le rapport M/F, ce qui permet de contrôler les
centres de rotation et ainsi obtenir un meilleur contrôle des mouvements.

Par extension de la boucle, celle-ci cherchant à retrouver sa forme initiale va exercer une
force de traction entre deux éléments. Le plus souvent, elle est intégrée à un arc
englobant toute l’arcade mais elle peut être utilisée en technique segmentée.

4.1 Les boucles

Une boucle est caractérisée par trois facteurs :

- Ses propriétés élastiques, c’est-à-dire la force qu’elle délivre pendant toute la

durée du mouvement
- Les moments qu’elle génère, ce qui permet de contrôler l’axe des racines
- Sa position par rapport aux dents et brackets adjacents

4.1.1 Propriétés élastiques :

Pour obtenir une force optimale, la boucle devra avoir un rapport charge/flexion (F/Δ)
faible, afin de pouvoir appliquer une force légère pour une grande activation. La force
orthodontique peut alors s’appliquer dans la durée. Au contraire, une boucle avec un
rapport charge/flexion élevé va exercer une force lourde pour une activation faible, ce qui
peut entraîner une force excessive, non contrôlée et sur un laps de temps trop court.

Le rapport charge/flexion d’une boucle verticale est déterminé par la formule ci-
dessous(50). Il est proportionnel au module de Young du matériel utilisé (TMA ou Acier
Inoxydable) et de la section de l’arc (b x h). Et il est inversement proportionnel à la
géométrie de la boucle et globalement à la quantité de fil intégré à la boucle. (Hauteur,
présence d’une hélix et sa forme…).

55
 Figure 42 Calcul du rapport charge/flexion d'une boucle verticale (50)

Le slot de 0.018 est considéré comme étant plus adapté pour les mécaniques par boucles
étant donné le niveau de force plus faible généré par les sections d’arc plus petites (32).
Le TMA présente un module de Young (E) plus faible que l’acier, ce qui permet
d’appliquer des forces plus douces même avec une section d’arc élevée.

Figure 43 Evolution du rapport charge/flexion en fonction de la hauteur de la boucle (3)

Ce graphique (3) nous montre l’évolution du rapport charge flexion en fonction de la

hauteur d’une boucle verticale ouverte en TMA. Une boucle de hauteur 8mm activée de
1mm exerce une force de 206g alors qu’une boucle de 4mm en exerce 1285g.

56
 Figure 44 Evolution du rapport charge/flexion en fonction du nombre d'helix (3)

Pour une boucle de 6mm de hauteur, l’adjonction d’un hélix permet de passer d’un
rapport charge flexion de 437g/mm à 328g/mm. Au-delà de 2 hélix, la diminution du
rapport est moins intéressante.

Les boucles peuvent subir des déformations permanentes lors de leur activation. Il existe
deux types de boucles : les boucles dont les pliures sont contraintes dans la direction
opposée à celle de la force exercée (boucle 1) et celles dont les pliures sont contraintes
dans la même direction que la force exercée (boucle 2). Ces dernières sont plus
résistantes aux déformations permanentes et présentent une élasticité plus élevée, grâce
à la plus grande quantité de fil utilisé et parce que la force s’exerce dans la même
direction que la déformation. Ceci est expliqué par l’effet Bauschinger qui crée une
contrainte résiduelle plus favorable dans le matériau. Les boucles fermées peuvent ainsi
être activées sur une distance plus longue.

57
 Figure 45 Boucle ouverte et fermée, l'activation d'une boucle entraîne une angulation entre les
deux jambes horizontales (3)

4.1.2 Moments et rapport M/F

Pour fermer un espace d’extraction en translation, la boucle doit générer une force
distalante mais également un moment afin d’obtenir un rapport M/F proche de 10mm. La
nécessité d’obtenir un moment suffisamment important limite la quantité de fil à
incorporer dans la boucle. Car si la boucle devient trop flexible, alors elle ne pourra pas
générer les moments adéquats.

Quand une boucle est activée, les jambes horizontales ne sont plus parallèles et forment
un angle, dû à la contrainte plus élevée à l’apex de la boucle. Cet angle génère des
moments de part et d’autre de la boucle mais sont en général insuffisants. Une pré-
angulation de la boucle (gable-bends) permettent de générer des moments plus
importants et ainsi obtenir un rapport M/F plus élevé, cependant ces gables peuvent être
responsables de forces très lourdes, notamment sur des arcs lourds type 0.019 ou 0.021.
(51). Yoshida a déterminé que la force d’une boucle augmentait de 1.5, 2 et 2.5 fois avec
des gable-bends de 10°, 20 ° et 30° respectivement. (52)

58
 Figure 46 Gable-bend sur une boucle en Delta (32)

Geramy(53) compare les forces et moments générés par quatre types de boucles
conventionnelles en acier inoxydable de dimension 0.016x0.022, de 8mm de hauteur,
avec différents gable-bends. (0°, 20°, 40°).

Figure 47 Valeurs de forces, moment et rapport M/F de 4 boucles (53)

59
Une boucle verticale ouverte sans hélix et sans gable génère pour une activation de 1mm
une force de 192g et un rapport M/F de 4.03mm, une boucle verticale fermée avec hélix
génère 107g de force et un rapport M/F de 2.89mm. La boucle fermée avec hélix
présente des caractéristiques plus avantageuses mais présente néanmoins un rapport
M/F insuffisant. Un gable-bend entre 20 et 40° permet d’obtenir un rapport M/F proche
de 10 tout en gardant des forces douces (entre 117 et 132g). En dessous de 1.6mm
d’activation, aucune déformation permanente n’était observée.

4.1.3 Position relative de la boucle

A cause de l’angulation qu’elle crée lors de son activation, une boucle fonctionne comme
un V-bend sur un arc. Et son effet dépend de sa position. Si le V-bend se trouve au milieu
de deux brackets, on se retrouve en situation de V symétrique avec des moments générés
égaux de part et d’autre de la boucle et l’absence de forces verticales. Si la boucle est
décalée vers une dent (V asymétrique), celle-ci subira un moment plus important et une
force extrusive. La boucle la plus éloignée subira un moment moins important et une
force intrusive. Sur un arc continu, la position d’une boucle devra se trouver en mésial de
l’espace à fermer afin de pouvoir continuer à activer la boucle tout le long de la
fermeture, mais pas trop proche de la dent mésiale sous peine d’exercer des forces
verticales trop importantes. Une boucle décentrée va générer des effets verticaux qui
peuvent être délétères et créer une extrusion des incisives.

Figure 48 Une boucle décentrée entraîne une situation de V asymétrique avec des moments
différentiels et des forces verticales (3)

60
 4.2 Boucle sur arc continu
Une boucle est incorporée sur un arc continu préformé, en distal des incisives latérales ou
en distal des canines dans le cas d’un recul en masse. La boucle est activée en tirant l’arc
en distal, et en le bloquant en recourbant l’arc derrière le dernier tube, ou en ligaturant
un oméga plié sur l’arc au dernier tube.

Figure 49 Recul en masse sur arc continu

L’arc continu et les moments générés par la boucle permettent de contrebalancer les
moments liés au déplacement des incisives. Plus la boucle engendre de moments avec un
rapport M/F élevé, plus le mouvement se fera en translation.

Cependant, le rapport M/F de la boucle ne permet pas d’éviter la perte de jeu potentielle
entre le bracket et l’arc, qui entraîne une palatoversion incisive lors de la rétraction. Une
pliure sur l’arc de torque radiculo-palatin peut contrebalancer cet effet.

D’après Chiang(51), le recul en deux temps permettrait un meilleur contrôle de

l’inclinaison incisive comparé à un recul en masse. L’ajout d’un gable-bend à un arc
continu permet d’appliquer un torque radiculo palatin lors de la rétraction de 4 incisives,
mais est inefficace lors d’un recul en masse où le centre de rotation des 6 dents
antérieures est peu modifié. La canine avec sa surface radiculaire importante,
empêcherait les moments générés de s’exprimer au niveau des incisives.

Proffit (32) préconise l’utilisation de boucles en delta en acier inoxydable de hauteur

7mm, de section 0.016x0.022 dans un slot de 0.018. Cela lui permet de générer une force
douce tout en gardant un bon contrôle des inclinaisons incisives. Les jambes verticales en
contact quand la boucle est désactivée permettent de rigidifier l’arc et limite les

61
mouvements non voulus. Des gable-bends de 20° sont pliés à chaque extrémité pour
augmenter le rapport M/F. L’activation est de 1 à 1,5mm.

L’Opus loop par Siatkowki (50), fabriquée soit en acier 0.016x0.022 soit en TMA
0.017x0.025, génère un ratio M/F entre 8mm et 9mm sans ajouter de gable-bends.
L’activation peut aller jusqu’à 3mm pour l’acier et jusqu’à 5mm pour le TMA. Elle reste
cependant peu utilisée en raison de sa complexité à plier.

Figure 50 Opus Loop par Siatkowski (50)

Sumi(54) décrit une boucle à la géométrie simple générant un ratio M/F élevé et des
forces proches de 250g compatibles avec un slot de 0.022in.
Une boucle verticale « Tear drop loop » de 10mm en acier inoxydable génère pour 1mm
d’activation une force de 364g et un rapport M/F de 5.8 pour une section de
0.019x0.025in, et une force de 491g et un rapport M/F de 5.8 pour une section de
0.021x0.025in. Ces forces sont trop lourdes pour un recul incisif ou un recul en masse.

Figure 51 Tear drop loop modifiée selon Sumi (54)

La boucle décrite est réduite dans sa portion apicale sur 3mm, de 50% dans sa largeur ou
son épaisseur à l’aide d’une simple turbine ou pièce à main. La réduction de cette zone
permet de réduire la force horizontale mais maintient une grande partie des moments
générés, ce qui augmente le rapport M/F. Aucun gable-bend n’est ajouté.

62
Une boucle en 0.019x0.025 réduite dans son épaisseur activée de 1.5mm génère une
force de 250g et un M/F de 9.3, de même qu’une boucle en 0.021x0.025in activée de
1mm, ce qui permet de réaliser un recul en masse avec des forces douces et avec un
mouvement de version contrôlée même sur un slot de 0.022in et sans utiliser de TMA.

4.3 Boucle en technique segmentée

La segmentation des arcades permet un contrôle précis des déplacements dentaires pour
pallier les difficultés inhérentes à l’emploi d’arcs continus. Elle a été décrite par Ricketts à
la fin des années 1950 dans sa technique « Bioprogressive » et par Burstone à partir de
1962, le but étant d’optimiser les conditions biologiques du déplacement dentaire en
délivrant des forces légères, constantes et avec un contrôle raisonnable des unités
d’ancrage.

Dans un cas d’extraction, chaque arcade dentaire est divisée en trois segments :

- Deux segments postérieurs, étendus de la seconde molaire à la seconde

prémolaire, reliés entre eux par un arc transpalatin ou un arc lingual. Ces deux
segments se comportent alors comme une seule « grosse dent »
- Un segment antérieur, de canine à canine

A l’intérieur de chaque segment, les dents stabiles sont reliées entre elles par des
sectionnels rigides de pleine taille.

L’arcade dentaire peut ainsi se résumer en « deux grosses dents » avec leur ancrage et
centre de résistance respectifs. Cela permet, à l’aide de boucles étalonnées, d’obtenir des
forces douces et non frictionnelles, et des moments délivrés précis et prédictibles. Les
boucles permettent également l’utilisation de moments différentiels ; selon la géométrie
et la position de la boucle, les moments exercés de part et d’autre des branches peuvent
différer et s’accompagnent de mouvements verticaux (V asymétrique).

63
 Figure 52 T-loop activée en technique segmentée (3)

Burstone (3) décrit une boucle en T qu’il utilise en technique segmentée. La boucle est
façonnée dans un arc en TMA de section 0.017x0.025in délivrant des forces légères entre
100g et 300g sur une distance d’activation de 6mm, et dont le ratio M/F se modifie au
cours du mouvement.

Selon les gable-bends appliqués et la position de la boucle, la rétraction se fera soit en

ancrage maximal, soit modéré, soit minimal. Burstone considère qu’une dent ou groupe
de dents subissant un mouvement en translation résiste mieux au déplacement qu’une
dent subissant une version. Grâce à ces moments différentiels, il va appliquer un
mouvement en translation sur la résistance stabile et un mouvement en version
contrôlée à la résistance mobile. Cette méthode peut s’appliquer sur un recul canin ou un
recul en masse.

Figure 53 La dent de gauche subit un mouvement en gression et résiste mieux que la dent de
droite subissant un mouvement en version (3)

64
Figure 54 Le ratio M/F diffère selon l'angulation de la branche. Puis le ratio M/F augmente avec la
fermeture de la boucle (3)

Exemple pour un cas d’ancrage maximal, la branche postérieure de la boucle (β) est pliée
à 60°, la branche antérieure (α) est pliée à 40°. α génère un ratio M/F de 6mm et le β
génère un ratio M/F de 10mm. Le secteur antérieur subit une rétraction par version et le
secteur postérieur subit une force en translation. Au cours de la fermeture de la boucle,
les ratio M/F des deux extrémités augmentent jusqu’à 10mm pour α, ce qui permet le
redressement radiculaire en fin de mouvement, sans avoir à se soucier de l’ancrage
puisque l’espace sera déjà fermé. Le secteur postérieur qui reçoit le moment le plus fort
subit une force égressive qui sera compensée par les forces masticatrices et l’arc
transpalatin, et le secteur antérieur subit une force ingressive qui peut être utile si une
supraclusion est présente. Les moments différentiels peuvent également être appliqués
en décalant la boucle du côté où l’ancrage doit être préservé. (Voir figure 44)

Pour un ancrage minimal, le moment le plus élevé doit être appliqué sur le secteur
antérieur. L’angulation de α devra être plus importante que β et/ou la boucle devra être
décentrée en mésial. Le secteur antérieur subira une translation plus importante ainsi
qu’une force extrusive, le secteur postérieur se déplacera en version avec une force
intrusive.

Pour un mouvement réciproque, la boucle sera placée en V symétrique, c’est-à-dire sans

moment différentiel, ni forces verticales.

L’inconvénient de la technique segmentée est la difficulté de mise en œuvre, le temps

augmenté au fauteuil, et la gêne accrue pour le patient et l’absence d’arc continu rend la

65
gestion de la forme d’arcade plus difficile. Dans le sens axial, il faudra veiller à appliquer
des pliures anti-rotationnelles sur les boucles dans le cas d’un recul canin.

Figure 55 T-loop pour un recul canin avec courbure anti-rotationnelles (3)

Figure 56 Recul canin en technique segmentée, forces et moments mis en jeu(3)

Figure 57 Recul en masse en technique segmentée et ancrage maximal(3)

66
V. Les extractions avec les aligneurs

Durant ces dernières années, l’utilisation des aligneurs s’est démocratisée en

orthodontie. Ils présentent l’avantage d’un rendu plus esthétique que des brackets
vestibulaires, et de permettre une hygiène plus aisée grâce à leur amovibilité. Au départ,
leur utilisation était limitée à de simples cas d’encombrement sans mouvements
dentaires complexes. Aujourd’hui, leur indication s’est étendue à des malocclusions plus
complexes telles que les classes II, les classes III, les béances, les supraclusions ainsi que
les extractions de prémolaires. Les aligneurs, nécessitant un travail de laboratoire, sont
fournis par des sociétés spécialisées mais peuvent également être conçus directement au
cabinet. Le leader du marché est représenté par le système Invisalign de la société Align
Technology Inc. D’autres systèmes existent tels que Orthocaps (RMO) ou Suresmile
(Dentsply).

Figure 58 Aligneurs avec taquets (55)

1. Fonctionnement (55)

Les systèmes actuels d’aligneurs reposent sur les technologies CAD-CAM. Elles
permettent la numérisation par tomographie des arcades dentaires par scanner intra-
oral, afin d’obtenir un set-up en 3D et de programmer virtuellement la totalité du
traitement étape par étape. Le praticien dicte le plan de traitement et les préférences
cliniques, ensuite le laboratoire propose un set-up virtuel ainsi qu’un séquençage du
traitement (Clincheck chez Invisalign). Chaque étape du traitement correspond à un
aligneur et au mouvement d’une ou plusieurs dents spécifiques. Chaque étape de
traitement correspondant à une arcade dentaire est imprimée en 3D. Ces modèles

67
imprimés servent de support sur lesquels sont thermoformées des plaques de plastique
transparentes de différentes épaisseurs (0.75mm en général). Le découpage de la plaque
autour du modèle permet d’obtenir l’aligneur. Pour un traitement, le nombre d’aligneurs
dépend de la quantité et la complexité des mouvements nécessaires. Chaque aligneur
permet un mouvement linéaire de 0.2mm et un mouvement angulaire de 2°. Lors de
l’insertion de l’aligneur, une contrainte s’effectue au niveau des dents qui sont amenées à
se déplacer pour « épouser » la forme de l’aligneur.

Les aligneurs doivent être portés en permanence et ne doivent être enlevés que pour les
repas et le brossage.

2. Mécanique des aligneurs

Un aligneur est capable d’engendrer un mouvement dentaire et cela grâce à deux

approches différentes :

- L’approche dite des déplacements dirigés

- L’approche dite des forces dirigées

Dans la première approche, l’aligneur est conçu selon l’emplacement de la dent après le
mouvement désiré. Ainsi, à partir de l’instant de pose de l’aligneur, la dent se déplace
graduellement jusqu’à atteindre la position imprimée dans l’aligneur. Les aligneurs
exercent une force en poussant les dents. Quand un aligneur est inséré, il y a quelques
différences entre les positions des dents en bouche et la position des dents dans
l’aligneur. Celui-ci se déforme et l’élasticité du plastique pousse la dent dans la position
désirée. La maîtrise du déplacement passe par la surface de l’aligneur en contact de la
dent, et donc par la taille et surface de la dent. Par exemple, une grande incisive centrale
présente une grande surface en contact avec l’aligneur, ce qui permettra une meilleure
maîtrise du mouvement. Au contraire, une incisive latérale de petite taille peut montrer
des difficultés à exprimer les mouvements désirés.

Dans la seconde approche, l’aligneur est conçu de façon à émettre une force pure ou un
système de forces spécifiques dans le but de déplacer une ou plusieurs dents. L’ajout
d’auxiliaires permet d’augmenter l’efficacité du déplacement dentaire et de contrôler les

68
mouvements. Les pinces de Hillard déforment l’aligneur en créant des bosses capables de
générer des forces qui peuvent déplacer les dents.

Figure 59 Déformation sur aligneur avec une pince de Hillard. Les déformations entrainent un couple de force nécessaire
pour une rotation. (55)

3. Les taquets (56)

Un taquet correspond à une masse en composite de forme spécifique, collé sur la dent. Il
est comparable à une poignée sur une porte coulissante. Il est plus facile de faire glisser la
porte en poussant sur la poignée que sur la porte elle-même. Un taquet donne du grip à
l’aligneur, ce qui lui permet de mieux exercer sa force. Les taquets conventionnels sont
les taquets ellipsoïdes, rectangulaires, et rectangulaires biseautés. Les taquets ellipsoïdes
et rectangulaires servent uniquement de rétention pour l’aligneur sur l’arcade. Le taquet
biseauté peut avoir différentes applications selon son orientation. Invisalign utilise des
taquets optimisés crées sur mesure selon leur logiciel, en fonction du mouvement à
réaliser, de la forme et la taille de la dent. En général, les taquets sont situés sur les faces
vestibulaires.

Figure 60 Taquets conventionnels. (55)

69
 4. Les différents mouvements avec les aligneurs (56)

• La version :

Les aligneurs sont bons dans les mouvements de version car une seule force appliquée à
la couronne est nécessaire. En général, les taquets ou autre accessoire sont inutiles.

• Les rotations :

Les rotations sur les dents larges (incisive centrale par exemple) sont également efficaces
car il suffit d’un couple de forces suffisamment éloignées pour entraîner un pur moment
et donc une rotation efficace. En revanche sur une dent petite (incisive latérale) ou de
forme ovoïde (prémolaire mandibulaire), les rotations sont plus difficiles à obtenir, la
dent « glisse » dans l’aligneur. Dans ce cas, l’utilisation d’un taquet est nécessaire, et
permet l’application d’une force tangente au périmètre de la dent, permettant la
rotation. Un taquet biseauté dont le biseau est situé contre la direction de la force peut
être utilisé. Invisalign utilise un taquet optimisé de fonctionnement similaire.

Figure 61 Taquet de rotation.

• L’ingression :

L’ingression d’une dent s’obtient avec une surface de pression répartie sur la surface
occlusale de la dent et ne nécessite pas d’accessoire, mais les dents adjacentes
nécessitent des taquets pour la rétention et pour éviter que l’aligneur ne se soulève. Par
exemple, pour le nivellement de la courbe de spee avec ingression des incisives, des
taquets rectangulaires sont placés sur les prémolaires. Ces taquets servent de rétention
pour l’aligneur mais peuvent également servir pour l’extrusion des prémolaires,
participant au nivellement.

70
 Figure 62 Nivellement d'une courbe de spee par ingression incisive. Des taquets de rétention sont placés sur les
prémolaires pour éviter que l'aligneur ne se soulève.(57)

• L’égression :
L’égression est un mouvement difficile à réaliser avec les aligneurs car un aligneur ne peut
pas tirer une dent. L’égression nécessite des taquets biseautés dont le biseau se situe en
direction gingivale, ce qui revient à pousser la dent en direction occlusale. Des élastiques
peuvent être utilisés pour égresser une dent à l’aide de deux boutons collés en face
vestibulaire et linguale afin de tirer la dent dans son aligneur.

Figure 63 Taquet d'égression incisive.

• Les mouvements radiculaires et de torque :

Ces mouvements sont délicats à obtenir car ils nécessitent un pur moment, et donc un
couple de forces de directions opposées. Les aligneurs ne peuvent que pousser et non pas
tirer une dent, les forces doivent donc être redirigées. Les taquets sont indispensables
dans cette situation.

71
Pour un mouvement radiculaire dans le 2e ordre, un taquet conventionnel rectangulaire
est placé le long de la couronne. L’aligneur pousse des deux côtés du taquet, plus le
taquet est long et plus le moment exercé sera important. Les aligneurs pouvant être
difficiles à insérer avec de gros taquets rectangulaires, Invisalign a développé des taquets
optimisés spécifiques aux mouvements de 2e ordre. Ils correspondent à deux petits
taquets biseautés éloignés et de direction opposée. Une force est appliquée sur chaque
biseau ce qui crée le couple de forces.

Figure 64 Taquet vertical rectangulaire sur la canine permettant le contrôle du 2e ordre

Figure 65 Taquet optimisé par Invisalign permettant un contrôle radiculaire dans le 2e ordre

Pour un mouvement du 3e ordre des incisives, un couple de force doit être appliqué au
niveau de la couronne dans le sens sagittal. Pour obtenir un torque positif, une force doit
être appliquée au niveau gingival vestibulaire et une autre au niveau du bord libre du côté
palatin, ce qui résulte en un moment anti-horaire. Pour un recul incisif en translation, la
force distalante doit être supérieure à la force mésialante. L’ajout de taquet au niveau du

72
bord gingival est possible mais Invisalign utilise les Power Ridges qui correspondent à des
points de pression formés directement dans l’aligneur.

Figure 66 Power-Ridges et forces appliquées

En 2020, Haouili(58) étudie la fiabilité des mouvement produits par les aligneurs Invisalign
en comparant les Clincheck et les arcades de 38 patients. La prédictibilité moyenne
d’Invisalign est de 50% sur l’ensemble des mouvements. La version vestibulaire a une
prédictibilité de 57%, l’ingression 44%, l’égression 45%, et les rotations 46%.

Figure 67 Prédictibilité des mouvements avec Invisalign en fonction des dents et des mouvements (58)

5. Gestion des extractions (55,57)

Les considérations biomécaniques des extractions avec les aligneurs sont les mêmes
qu’avec un appareil multi-attaches classique. Une rétraction non contrôlée des incisives
et des canines entraine une version palatine ainsi qu’un recouvrement augmenté, ce qui
peut empêcher la fermeture totale de l’espace et l’établissement d’une classe I, et peut
entraîner l’apparition d’une béance latérale. Un contrôle doit également être apporté au
niveau des axes radiculaires des molaires, prémolaires et canines. La complexité des
mouvements à réaliser par rapport aux capacités des aligneurs nécessite une sélection
des cas à traiter.

73
 Figure 68 Apparition d'un bowing effect sur une rétraction avec aligneurs.

La position initiale des racines va dicter la difficulté du traitement. La fermeture d’espace

entrainant une version dans le site d’extraction et les aligneurs étant bons à verser les
dents, les cas les plus favorables seront ceux dont les apex sont déjà très proches de leur
position finale souhaitée. Les cas défavorables sont ceux dont les apex sont trop éloignés
de leur position finale.

Un cas favorable serait :

- Une classe I ou Classe II modérée

- Une biproalvéolie incisive où une perte de torque serait acceptable
- Des canines versées mésialement, dont l’apex est très proche du site d’extraction
- Un encombrement faible avec de faibles rotations

Les cas très difficiles à traiter comprennent :

- Les encombrements importants avec de fortes rotations

- Les dents en palato-position nécessitant un torque important
- Les canines versées distalement, dont l’apex est trop éloigné de l’espace
d’extraction
- Une supraclusion avec des incisives palato-versées, qui augmente les besoins de
torque radiculo-palatin

74
 Figure 69 Cas favorable, avec une biproalvéolie, béance et canines versées mésialement (55)

La complexité des mouvements à réaliser face aux capacités des aligneurs nécessite la
mise en place de nombreux accessoires.

Les incisives nécessitant un contrôle du torque sont équipées de Power-Ridges (points de

pression).

Les canines sont équipées de taquets verticaux rectangulaires ou de taquets optimisés

exerçant un moment anti-horaire, contrôlant la dent dans le 2e ordre et permettant de
déplacer la canine en translation. Les molaires et prémolaires sont équipées d’un taquet
exerçant un moment horaire, empêchant les dents de se verser mésialement. Des
élastiques de classe II peuvent être utilisés pour réciproquement distaler la canine
maxillaire et mésialer la molaire mandibulaire. De plus, pour limiter l’apparition de
bowing, l’aligneur intègre une courbe de spee (figure 68).

Une surcorrection de l’inclinaison incisive ainsi que des angulations des canines et
prémolaires peut être ajoutée, l’expression des mouvements n’étant pas totale. Cela
correspond à créer un set-up et un Clincheck présentant une proalvéolie incisive, un
recouvrement faible voire nul, et des axes radiculaires des canines et prémolaires
exagérés, dont les apex sont convergents vers le site d’extraction (virtual gable-bend).

75
 Figure 70 Fermeture d'espace avec Invisalign (57)

Figure 71 Courbe de spee intégrée dans l'aligneur(57)

L’avantage des aligneurs est de pouvoir bouger sélectivement les dents et ainsi
déterminer à chaque étape les unités d’ancrage. Par exemple pour un recul canin, seules
les canines bougent et tout le reste de l’arcade sert d’ancrage. De plus, la fermeture
d’espace peut démarrer dès les premiers aligneurs. Contrairement à une technique d’arc
droit, le nivellement de la courbe de spee n’est pas une nécessité préalable dans le cas
d’utilisation d’aligneurs.

Invisalign propose trois différents séquençages de traitements :

- La rétraction réciproque : premièrement, seules les canines et les prémolaires se

déplacent dans le site d’extraction. Les incisives servent d’ancrage antérieur et les
molaires servent d’ancrage postérieur, et poussent les canines et prémolaires
dans l’espace d’extraction. L’espace crée en mésial des canines permet à l’aligneur
« d’entourer » la dent, ce qui permet un meilleur contrôle de sa position. Une fois

76
 que l’espace d’extraction est fermé, la canine et la prémolaire servent à leur tour
d’ancrage, les molaires se mésialent et les incisives se distalent. Ce schéma est
adapté aux situations d’ancrage modéré.
- Le protocole G6 : ce schéma est adapté aux situations d’ancrage maximal. Il
s’applique au cas où une perte d’ancrage de 2mm ou moins est permise.
Premièrement, seule la canine se déplace dans l’espace d’extraction. Une fois que
la canine est rétractée de 1/3, la rétraction des canines et des incisives est
simultanée.
- La méthode alternée : cette technique populaire en Asie n’est pas disponible par
défaut dans le logiciel Align. Dans cette séquence, les canines sont rétractées sur
10 aligneurs puis s’arrêtent. Ensuite, les incisives sont rétractées sur 10 aligneurs
puis s’arrêtent. Puis la canine se remet à se déplacer sur 10 aligneurs et ainsi de
suite. Cela permet un meilleur contrôle de l’ancrage, ainsi que des angulations
canines et des torques incisifs. Cependant, cette technique nécessite plus
d’aligneurs que les autres.

En 2019, Dai(59) compare les différences de position des molaires et incisives entre les
prévisions du Clincheck et les résultats obtenus, chez 30 patients traités par aligneurs
Invisalign après extraction de premières molaires. Les molaires présentent une différence
d’angulation de 5.3° et une position plus mésiale de 3.16mm. Les incisives centrales
présentent une différence d’angulation de 5.16°, une position plus mésiale de 2.12mm et
une position plus occlusale de 0.5mm.

En 2014, Cansunar(60) compare les résultats cliniques de 1098 patients traités soit sans
extraction (562), soit avec l’extraction de deux (269) ou quatre prémolaires (267). Le
traitement avec quatre extractions était le plus long (30 mois). Les patients traités avec
quatre extractions présentent moins de contacts occlusaux, et une moins bonne occlusion
sagittale en fin de traitement comparé aux autres.

Chang propose l’utilisation de quatre minivis afin de prévenir les effets parasites pouvant
survenir lors de la rétraction. Deux minivis infra-zygomatiques reliées aux canines limitent
la perte d’ancrage des secteurs postérieurs, et deux minivis antérieures exercent une

77
force ingressive apportant du torque positif aux incisives, empêchant ainsi l’augmentation
du recouvrement lors de la rétraction.

Figure 72 Rétraction assistée par 4 minivis (57)

78
Conclusion

La compréhension des outils et des différentes techniques permet à l’orthodontiste de

réagir lors de toutes les situations cliniques quelles que soient leurs difficultés. Les
connaissances mécaniques permettent le meilleur choix de l’appareillage et permet
d’anticiper les effets parasites.

En pratique, les systèmes de force sont différents étant donné que les forces biologiques
interviennent également. L’étude de la physiologie oro-faciale est complémentaire de la
mécanique.

L’apparition de nouvelles technologies simplifie les traitements mais ne remet pas en

cause les fondamentaux de la mécanique.

79
Table des illustrations

FIGURE 1 ENCOMBREMENT IMPOSANT L'EXTRACTION DE DEUX PREMOLAIRES (CAS PERSONNEL) .......................................... 13

FIGURE 2 DES INCISIVES TROP VESTIBULO-VERSEES PEUVENT ENTRAINER UNE CONVEXITE TROP IMPORTANTE DU PROFIL SOUS
NASAL AVEC UNE INCOMPETENCE LABIALE. APRES EXTRACTION (A DROITE), LA CONVEXITE SOUS NASALE EST REDUITE ET LA
COMPETENCE LABIALE EST RETROUVEE. ............................................................................................................ 13
FIGURE 3 EXTRACTION DE CLASSE II A GAUCHE, CLASSE III A DROITE (1) ......................................................................... 14
FIGURE 4 ARCADE MAXILLAIRE NIVELEE, QUELLE EST LA SUITE ? (CAS PERSONNEL) ............................................................ 16
FIGURE 5 ETAPES D'UN MOUVEMENT ORTHODONTIQUE (2) ......................................................................................... 18
FIGURE 6 UNE FORCE DE 200G EST APPLIQUEE AU BRACKET PEUT ETRE EXPRIMEE AU NIVEAU DE CENTRE DE RESISTANCE PAR UNE
FORCE ET UN MOMENT NEGATIF DE 1400GMM (200X7=1400GMM)(3) .............................................................. 19
FIGURE 7 DES FORCES EGALES ET OPPOSEES QUI NE SONT PAS SUR LA MEME LIGNE D’ACTION PRODUISENT UN PUR MOMENT OU UN
COUPLE. LES FORCES S’ANNULENT, LA RESULTANTE DES FORCES EST DE 0G MAIS IL SE PRODUIT UN MOMENT DE -1000GMM
(50X20=1000GMM) (3) ............................................................................................................................. 20
FIGURE 8 QUELLE QUE SOIT LA POSITION DU COUPLE SUR LA DENT, LA RESULTANTE SERA UNE ROTATION AUTOUR DU CR. SUR LE 2E
SCHEMA, LA RESULTANTE DES MOMENTS EST DE 1000GMM. (3) .......................................................................... 20
FIGURE 9 UNE FORCE APPLIQUEE AU-DESSUS DU CR ENTRAINE UN MOUVEMENT RADICULAIRE AVEC UN CENTRE DE ROTATION SITUE
AU BORD INCISIF. UNE FORCE APPLIQUEE SOUS LE CR ENTRAINE UN MOUVEMENT DE VERSION CONTROLEE AVEC UN CENTRE
DE ROTATION SITUE A L’APEX. (3).................................................................................................................... 21
FIGURE 10 LE SYSTEME DE FORCE EN JAUNE EST EQUIVALENT A LA FORCE EN ROUGE. UNE FORCE DE 100G ASSOCIEE A UN
MOMENT NEGATIF DE 1200GMM APPLIQUE AU BRACKET EQUIVAUT A UNE FORCE DE 100G APPLIQUEE A 12MM DU
BRACKET. (M/F=12MM). (3) ........................................................................................................................ 22
FIGURE 11 POUR OBTENIR UNE TRANSLATION DANS LA SITUATION B OU L’ON A UNE RESORPTION RADICULAIRE, UN RAPPORT M/F
MOINS IMPORTANT SERA NECESSAIRE. DANS LA SITUATION C OU L’ON A UNE FAIBLE HAUTEUR ALVEOLAIRE, UN M/F PLUS
IMPORTANT SERA NECESSAIRE. (3) .................................................................................................................. 22
FIGURE 12 POUR UNE TRANSLATION, UN SYSTEME DE FORCE APPLIQUE AU BRACKET DONT LE RAPPORT M/F EST DE 10MM, LE
CROT SE SITUE A L’INFINI ET LE MOUVEMENT OBTENU EST UNE TRANSLATION. (3) ..................................................... 22
FIGURE 13 LES DEUX FLECHES ROUGES SONT DE MEME DIRECTION ET INTENSITE MAIS DE SENS OPPOSE. (3) ........................... 23
FIGURE 14 VALEURS D'ANCRAGE SELON LES AUTEURS (4)............................................................................................. 25
FIGURE 15 UNE VERSION PALATINE ENTRAINE UNE EGRESSION RELATIVE (1) .................................................................... 26
FIGURE 16: UNE INCLINAISON INCISIVE INSUFFISANTE CREE UN CONTACT ANTERIEUR EMPECHANT LA CORRECTION DE LA CLASSE II
(CAS PERSONNEL) ........................................................................................................................................ 27
FIGURE 17 JEU ENTRE L'ARC ET LA GORGE SELON LES DIMENSIONS (7)............................................................................ 28
FIGURE 18 FIGURE 18 AXES DENTAIRES SELON ANDREWS (13) ..................................................................................... 30
FIGURE 19 VALEURS IDEALES ET PRESCRIPTION D'ANDREWS ......................................................................................... 30
FIGURE 20 PRESCRIPTION D'ANGULATION ET DE TORQUE SELON MBT, ROTH ET ANDREWS ................................................ 31
FIGURE 21 RETRACTION CANINE PREALABLE A LA RETRACTION INCISIVE (3) ...................................................................... 33
FIGURE 22 FORCES OPTIMALES SELON PROFFIT, SELON LE MOUVEMENT (32) .................................................................. 37
FIGURE 23 COMPRESSION DU LIGAMENT SELON LE MOUVEMENT EXERCE SELON PROFFIT (32) ............................................ 38
FIGURE 24 VALEUR DE LA FORCE OPTIMALE ORTHODONTIQUE SELON LES AUTEURS. EXPERIMENTATION CHEZ L'HOMME (2) ...... 40
FIGURE 25 CONSEQUENCES D'UN RECUL CANIN DANS LE PLAN SAGITTAL ET AXIAL ............................................................. 42
FIGURE 26 FRICTION MISE EN JEU ENTRE UN ARC ET UN BRACKET (3) .............................................................................. 43
FIGURE 27 RECUL CANIN SUR ARC CONTINU............................................................................................................... 45
FIGURE 28 RECUL CANIN, FORCES ET FRICTION MIS EN JEU (3)....................................................................................... 45
FIGURE 29 LE MOUVEMENT ANTI-HORAIRE DE LA CANINE ENTRAINE DES REPERCUSSIONS SUR LE SECTEUR ANTERIEUR QUI
S'EGRESSE ET CREE UNE SUPRACLUSION (3) ....................................................................................................... 46
FIGURE 30 RECUL CANIN SUR 0.018 AVEC ARC AUXILIAIRE D'INGRESSION QUI PERMET DE MAITRISER LA POSITION VERTICALE DES
INCISIVES(3) ............................................................................................................................................... 46

80
FIGURE 31 UN RAPPORT M/F ELEVE ENTRAINE L'APPARITION DE FORCES NORMALES PLUS IMPORTANTES ET INVERSEMENT(3) .. 47
FIGURE 32 RECUL CANIN DANS LE SENS AXIAL (3) ....................................................................................................... 47
FIGURE 33 RECUL EN MASSE PAR CHAINETTE CONTINUE ET AVEC UN RESSORT NICKEL TITANE ET CROCHETS SOUDES ................ 48
FIGURE 34 RECUL EN MASSE SUR ARC CONTINU ET SES CONSEQUENCES VERTICALES........................................................... 49
FIGURE 35 UN ARC TRANSPALATIN EMPECHE LA ROTATION MOLAIRE ET LIMITE LA FRICTION (3) ........................................... 50
FIGURE 36 EN BLEU LA FORCE APPLIQUEE, EN JAUNE LA FORCE EFFECTIVE ET EN ROUGE LES FORCES DE FRICTION (44) .............. 50
FIGURE 37 RETRACTION EN MASSE AVEC MINIVIS ET POTENCE (45) ................................................................................ 52
FIGURE 38 RECUL SUR VIS AVEC CROCHET COURT (47)................................................................................................. 53
FIGURE 39 RECUL SUR VIS AVEC CROCHET MOYEN (47) ............................................................................................... 53
FIGURE 40 RECUL SUR VIS AVEC CROCHET LONG (47) .................................................................................................. 54
FIGURE 41 RECUL INCISIF SUR VIS ET SECTIONNEL AVEC VIS D'INGRESSION ANTERIEURE ...................................................... 54
FIGURE 42 CALCUL DU RAPPORT CHARGE/FLEXION D'UNE BOUCLE VERTICALE (50) ........................................................... 56
FIGURE 43 EVOLUTION DU RAPPORT CHARGE/FLEXION EN FONCTION DE LA HAUTEUR DE LA BOUCLE (3) ............................... 56
FIGURE 44 EVOLUTION DU RAPPORT CHARGE/FLEXION EN FONCTION DU NOMBRE D'HELIX (3) ............................................ 57
FIGURE 45 BOUCLE OUVERTE ET FERMEE, L'ACTIVATION D'UNE BOUCLE ENTRAINE UNE ANGULATION ENTRE LES DEUX JAMBES
HORIZONTALES (3) ....................................................................................................................................... 58
FIGURE 46 GABLE-BEND SUR UNE BOUCLE EN DELTA (32)............................................................................................ 59
FIGURE 47 VALEURS DE FORCES, MOMENT ET RAPPORT M/F DE 4 BOUCLES (53) ............................................................. 59
FIGURE 48 UNE BOUCLE DECENTREE ENTRAINE UNE SITUATION DE V ASYMETRIQUE AVEC DES MOMENTS DIFFERENTIELS ET DES
FORCES VERTICALES (3) ................................................................................................................................. 60
FIGURE 49 RECUL EN MASSE SUR ARC CONTINU .......................................................................................................... 61
FIGURE 50 OPUS LOOP PAR SIATKOWSKI (50) ........................................................................................................... 62
FIGURE 51 TEAR DROP LOOP MODIFIEE SELON SUMI (54) ............................................................................................ 62
FIGURE 52 T-LOOP ACTIVEE EN TECHNIQUE SEGMENTEE (3) ......................................................................................... 64
FIGURE 53 LA DENT DE GAUCHE SUBIT UN MOUVEMENT EN GRESSION ET RESISTE MIEUX QUE LA DENT DE DROITE SUBISSANT UN
MOUVEMENT EN VERSION (3) ........................................................................................................................ 64
FIGURE 54 LE RATIO M/F DIFFERE SELON L'ANGULATION DE LA BRANCHE. PUIS LE RATIO M/F AUGMENTE AVEC LA FERMETURE DE
LA BOUCLE (3)............................................................................................................................................. 65
FIGURE 55 T-LOOP POUR UN RECUL CANIN AVEC COURBURE ANTI-ROTATIONNELLES (3)..................................................... 66
FIGURE 56 RECUL CANIN EN TECHNIQUE SEGMENTEE, FORCES ET MOMENTS MIS EN JEU(3) ................................................ 66
FIGURE 57 RECUL EN MASSE EN TECHNIQUE SEGMENTEE ET ANCRAGE MAXIMAL(3) .......................................................... 66
FIGURE 58 ALIGNEURS AVEC TAQUETS (55)............................................................................................................... 67
FIGURE 59 DEFORMATION SUR ALIGNEUR AVEC UNE PINCE DE HILLARD. LES DEFORMATIONS ENTRAINENT UN COUPLE DE FORCE
NECESSAIRE POUR UNE ROTATION. (55) ........................................................................................................... 69
FIGURE 60 TAQUETS CONVENTIONNELS. (55) ............................................................................................................ 69
FIGURE 61 TAQUET DE ROTATION............................................................................................................................ 70
FIGURE 62 NIVELLEMENT D'UNE COURBE DE SPEE PAR INGRESSION INCISIVE. DES TAQUETS DE RETENTION SONT PLACES SUR LES
PREMOLAIRES POUR EVITER QUE L'ALIGNEUR NE SE SOULEVE.(57) ......................................................................... 71
FIGURE 63 TAQUET D'EGRESSION INCISIVE. ............................................................................................................... 71
FIGURE 64 TAQUET VERTICAL RECTANGULAIRE SUR LA CANINE PERMETTANT LE CONTROLE DU 2E ORDRE ............................... 72
FIGURE 65 TAQUET OPTIMISE PAR INVISALIGN PERMETTANT UN CONTROLE RADICULAIRE DANS LE 2E ORDRE.......................... 72
FIGURE 66 POWER-RIDGES ET FORCES APPLIQUEES ..................................................................................................... 73
FIGURE 67 PREDICTIBILITE DES MOUVEMENTS AVEC INVISALIGN EN FONCTION DES DENTS ET DES MOUVEMENTS (58) ............. 73
FIGURE 68 APPARITION D'UN BOWING EFFECT SUR UNE RETRACTION AVEC ALIGNEURS. ..................................................... 74
FIGURE 69 CAS FAVORABLE, AVEC UNE BIPROALVEOLIE, BEANCE ET CANINES VERSEES MESIALEMENT (55) ............................. 75
FIGURE 70 FERMETURE D'ESPACE AVEC INVISALIGN (57) ............................................................................................. 76
FIGURE 71 COURBE DE SPEE INTEGREE DANS L'ALIGNEUR(57) ....................................................................................... 76
FIGURE 72 RETRACTION ASSISTEE PAR 4 MINIVIS (57) ................................................................................................. 78

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CHAN François 2020TOU3-3059

MECANIQUE CLINIQUE DE LA FERMETURE D’ESPACE APRES EXTRACTION DE

PREMIERES PREMOLAIRES

RÉSUMÉ: Les extractions de prémolaires font partie de arsenal thérapeutique de

l’orthodontiste, notamment dans la résolution de la dysharmonie dento-maxillaire. La
fermeture d’espace qui en découle est une étape délicate d’un traitement et nécessite
une compréhension solide de la biomécanique pour éviter les effets indésirables. L’étude
de nos outils est également primordiale et permet de faire les meilleurs choix selon les
situations cliniques, et la planification du traitement par le praticien dictera sa réussite.

TITLE: MECANICS AND CLINICS OF SPACE CLOSURE AFTER FIRST PREMOLAR EXTRACTION

DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Orthopédie Dento-Faciale

MOTS-CLÉS: Fermeture d’espace, extraction, prémolaire, mécanique

INTITULE ET ADRESSE DE L’UFR:

Université Toulouse III-Paul Sabatier

Faculté de chirurgie dentaire
3 chemin des Maraîchers
31062 Toulouse Cedex

DIRECTEUR DE THESE : Docteur Maxime ROTENBERG

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