Faculté de Médecine d’Alger Année universitaire 2020/2021

UNIVERSITE BENYOUCEF BENKHEDDA – ALGER1

FACULTE DE MEDECINE
COMITE PEDAGOGIQUE REGIONALE DE SPECIALITE (CPRS)
CENTRE DE BIOCHIMIE
ENSEIGNEMENT DE RESIDANAT

Cours de Biochimie Clinique

Exploration du métabolisme
Phosphocalcique - Magnésium
&
Marqueurs du remodelage osseux

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Plan

INTRODUCTION- GÉNÉRALITÉS
I/ Exploration du métabolisme phosphocalcique
A) Exploration statique
B) Exploration dynamique

II/ Valeurs usuelles :

A) Calcium
B) Phosphore
C) Magnésium

III/ Troubles du Métabolisme P-Calcique-Magnésium

A) Calcium
1/Hypercalcemies
2/ Hypocalcemies

B) PHOSPHORE
1/Hyperphosphoremies
2/Hypophosphoremies

C) MAGNESIUM
1/ Hypermagnesemies
2/ Hypomagnesemies

IV/ Troubles Hormonaux et anomalies du Métabolisme P-Calcique

A) Dysparathyroïdies
1/Hyperparathyroïdie (HPT)
2/ Hypoparathyroïdisme
B) Carence de la Vitamine D
C) Trouble de la calcitonine

V/ Maladies métaboliques de l’os et anomalies du Métabolisme P-Calcique

1/ Ostéoporose
2/ Maladie de Paget ou ostéite déformante
3/ Pathologie cancéreuse

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VI/ Les marqueurs du remodelage osseux

1/ Tissu osseux
A) Généralités
B) Composition du Tissu Osseux
1°) Les cellules impliquées dans remodelage osseux
2°) La matrice extracellulaire (MEC)
a) Phase ou fraction organique
b) Phase ou fraction minérale
c) L’eau
d) Réseau vasculaire

2/ Remodelage Osseux (Physiologie Osseuse)

a) Principes Généraux
b) Cycle du remodelage osseux

3/ Contrôle et facteurs de régulation du remodelage osseux

3.1/ Facteurs systémiques ou hormonale du contrôle du remodelage.
3.2/ Facteurs locaux
3.3/ Autres facteurs du contrôle et de la régulation du remodelage osseux

4/ Evaluation du tissu osseux en pratique

4.1) Paramètres cliniques
4.2) Paramètres biologiques
a) Bilan phosphocalcique de base
b) Complément en fonction du contexte
c) Principaux marqueurs biochimiques du remodelage Osseux
1) Marqueurs biochimiques
1.1) Marqueurs de formation
1.2) Marqueurs de résorption
2) Précautions préanalytiques
3) Précautions analytiques
4) Interprétation

Conclusion

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INTRODUCTION- GÉNÉRALITÉS

Dans le corps humain, le calcium (Ca2+) et phosphore (P3-) jouent un rôlestructural important, ils
constituent l’essentiel de la charge minérale de l’os (squelette). 99% de Calcium et 85% de phosphore
participent à la composition minérale de l’os sous forme complexée de cristaux d’hydroxyapatite (Ca10
PO46OH2), jouent aussi un rôle dans la composition des dents.
Les concentrations sont donc maintenues dans des limites étroites de concentration sérique,
parfaitement régulée par un système hormonal complexe et autonome, car l’organisme n’hésite pas à
puiser dans le squelette pour réguler leurs taux sanguin. Ils exercent au niveau cellulaire et
membranaire des fonctions importantes.
 Rôles :

*Calcium : sous sa forme ionisée intervient :

- dans l’excitabilité neuromusculaire(conduction nerveuse, contraction musculaire)

- comme second messager intracellulaire (voie de signalisation)
- comme cofacteur enzymatique pour la coagulation sanguine
- dans le phénomène de sécrétion hormonale : favorise la sécrétion de l’insuline.
- dans la perméabilité membranaire (canaux et pompes),
- formation de l’os et des dents.

*Phosphore : intervient dans :

- l’activation de molécule de sucre (oses phosphates : G6P, F6P….)

- mise en réserve de l’énergie sous forme d’ATP
- composition de certaines molécules biologiques indispensables : phospholipides (membranes
lipidiques), acides nucléiques.
- régulation de certaines actions enzymatiques (phosphorylation réversible) : phosphorylases,
glycogène synthétases,….
- Pouvoir tampon : H2PO42-↔ H2PO4- .

*Magnésium : nécessaire pour de nombreux processus métaboliques indispensables à la vie :

- Il participe à tous les métabolismes des glucides, des lipides et des protéines
- Magnésium et activation de substrat :toutes les réactions enzymatiques impliquant l'adénosine
triphosphate (ATP) exigent le magnésium
- Magnésium et nucléotides : Le magnésium est impliqué à la fois dans la synthèse, et la dégradation
de l’ADN et de l’ARN.
-Magnésium activateur des réactions enzymatiques : Le magnésium est un minéral essentiel pour
l’organisme humain et un activateur (cofacteur) pour plus de 300 réactions enzymatiques
différentes(synthèse des protéines, la croissance cellulaire et la reproduction, la synthèse
d’adénylatecyclase,, la transmission neuromusculaire, l'excitabilité du muscle cardiaque et le tonus
vasculaire……..)
- Magnésium et membrane cellulaire :Le magnésium, comme le calcium, forme des complexes avec
les phospholipides membranaires.

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 Répartition dans l’organisme :

1/ CALCIUM
*Calcium osseux : ≈ 99% du calcium total, sous forme de cristaux d’hydroxyapatite (≈ 1000gr).
- Ca osseux échangeable : 4gr (100mmoles), (réserve de calcium pour le maintien de
l’homéostasie calcique.
- Ca du tissu osseux profond non échangeable.

*Calcium du liquide intracellulaire : ≈1% (calcium tissulaire extra osseux ≈ 10gr).

*Calcium du liquide extracellulaire: ≈ 0,1%≈ 1gr :
-Plasmatique surtout le calcium ionisé (50%), le seul physiologiquement actif.
-Interstitiel.

Répartition du calcium dans l’organisme

Calciumultrafiltrable et calcium non ultrafiltrable

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Calcium extracellulaire (≈ 1gr) : Ca plasmatique et Ca interstitiel.

- Calcium plasmatique (Ca total) ≈ 0,450gr, circule sous formes de :

1°) calcium ionisé(Ca2+) : représente 50%du calcium plasmatique total.

C’est le seul physiologiquement actif= le seul calcium libre : c’est un calcium diffusibleultrafiltrable,
le seul régulé par les hormones, sa concentration dépend du pH : en cas d’acidose (↑Ca ionisé) et en
cas d’alcalose (↓Ca ionisé)
Calcium ionisé et Equilibre acide-base :
Les protéines (Pr) agissent comme tampon : Equations
- Acidose (↑H+) : les ions H+ déplacent l’équilibre comme suit :
Pr - + Ca2+ + H+→ Pr-H + Ca2+ (↑ Ca2+)
- Alcalose (↓H+) :
Pr - - H+ + Ca2+→Pr –Ca + H+ (↓Ca2+ et la part du calcium liée aux protéines
augmentera).
Le résultat du calcium doit être interprété en tenant compte de l’état acido-basique du patient.
Exemple : un patient en alcalose peut avoir un calcium total sérique normal et présenter quand même
des signes d’hypocalcémie par diminution du Ca2+ car : Ca total (N) = ↑Pr –Ca+ ↓Ca2+
L’augmentation et la diminution s’annulent.

2°) calcium lié ou complexé aux molécules organiques (citrates, sulfates, …), c’est un calcium
diffusible : 10%

3°) calcium lié aux protéines (surtout albumine), calcium non diffusible : 40%

- Calcium interstitiel ≈ 0,550gr.

2/ PHOSPHORE
Anion intracellulaire majeur, source « d’énergie », support des acides nucléiques et des
enzymes, et support cristalline de l’os et des dents.
Le corps humain contient ≈ 20 moles de P distribué dans les compartiments :
Intracellulaire et Extracellulaire.
L’organisme contient ≈ 800gr de P :
- os : 85% (≈ 600gr),
- tissus mous (foie et muscle) : 14%
- plasma et milieu interstitiel : 1%

3/ MAGNESIUM
L’organisme humain adulte contient environ 24 g, soit une mole de magnésium qui constitue
le capital magnésique.
*54% dans l’os,
*45% dans les tissus mous
*1% dans les fluides extracellulaires (dont un tiers dans le plasma).

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 Régulation du métabolisme phosphocalcique

Le calcium et le phosphore ont des métabolismes étroitement liés.Une régulation
très fine est nécessaire aux niveaux de ces ions pour maintenir l’homéostasie
phosphocalcique.
Cette régulation cible 3 organes et fait intervenir 3 hormones.

Les trois hormones agissant sur le métabolisme P-calcique, sont :

- La parathormone (PTH) :hormone HYPERCALCEMIANTE et HYPOPHOSPHOREMIANTE
- La calcitonine :hormone HYPOCALCEMIANTE et HYPOPHOSPHOREMIANTE.
- Vitamine D3 (plus précisément le 1,25-dihydroxycholécalciférol) = Calcitriol : hormone
HYPERCALCEMIANTE et HYPERPHOSPHOREMIANTE

Les hormones agissent sur 3 organes (trois niveaux) :

- Intestin (absorption intestinale)
- Os (fixation osseuse)
- Rein (excrétion urinaire)

I/ Exploration du métabolisme phosphocalcique

A) Exploration statique

 Prélèvement : (conditions)
* SANG :
Prélèvement doit être fait le matin à jeun.
Tube sec (Sérum)
Tube avec héparinate de lithium (Plasma) →seul anticoagulant qui peut être utilisé.
EDTA, Citrate à proscrire.→ ils complexent le calcium.
Eviter l’hémolyse
Eviter la stase sanguine sinon hémoconcentration d’où ↑ de protéines et ↓ de pH.

*URINES des 24h.

Attention : un régime trop riche en Na+ ou en protéines augmente la calciurie.

 Dosages :

a)Dosage du calcium plasmatique total :

1) Méthodes de dosage chimique

1.1) Méthode manganimétrique :

Le calcium plasmatique doit être ionisé, puis précipité sous forme d’oxalate de
calcium, après dissolution du précipité par l’acide sulfurique, on dose le calcium par manganimétrie
(titrimétrie).
C’est une méthode ancienne, longue, peu précise, intérêt historique.

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1.2) Méthodes compléxométriques= Compléxométrie ou chélatométrie

On utilise l’EDTA(acide éthylènediaminetétraacétique) ou l’EGTA (ethylène
glycol bis (aminoethyl) tetracetatedisodique), en présence d’un indicateur spécifique sensible au
calcium. Le magnésium interfère, il faut donc l’évaluer séparément soit l’éliminer.
Les titrages complexométriques sont des méthodes titrimétriques basées sur la formation de
complexes.
Pour un dosage compléxométrique il est nécessaire d’employer un indicateur coloré afin de visualiser
le point équivalent (murexide, acide calconcarboxylique, noir d’ErichromeT (NET)).

1.2.1) Méthode à la murexide :

Utilise l’EDTA
La murexide : violet-Ca2+, jaune + Ca2+
Inconvénient :
- Méthode longue,
- Réaction instable,
- La prise d’essai importante.

1.2.2)Méthode au Noir erichrome T (NET)

En l’absence d’EDTA, l’équation de complexation se fait entre le calcium et l’indicateur coloré NET :
2+ 2+
Ca + NET (bleu) = [Ca- NET] (rouge).

1.2.3)Réaction de Patton-Reeder ou Réaction au Calcon

Dans cette réaction, on utilise comme indicateur, l’indicateur Patton et Reeder
=Acide calconcarboxylique.
En l’absence d’EDTA, l’équation de complexation se fait entre le calcium et l’indicateur coloré PR
(Patton et Reeder) :
Ca2+ + PR (bleu) = [Ca-PR] 2+ (rouge).

1.3) Méthodes colorimétriques directes (dosage en flux continu automatisé).

1.3.1) Méthode à l’O.C.P.C (O Crésol PhtaleineComplexon)

En présence de sulfate d’alizamni et d’O.C.P.C, en présence
2+
d’hydroxyquinoleine (pour élliminer le Mg ), cette phtaleine est incolore en milieu alcalin,
sa coloration rouge est proportionnelle à la concentration de calcium.

1.3.2) Méthode au B.M.T (Bleu de Méthyl Thymol)

En milieu alcalin, le calcium forme avec le BMT un complexe ou
coloration violette dont l’intensité de la coloration est proportionnelle à la concentration en
calcium à λ = 612nm.

1.3.3) Méthode a l’Arsenazo III

A pH légèrement acide et en présence d’ions calcium, le
métallochromogèneArsenazo III forme un complexe coloré, dont l’absorbance mesurée à 650nm (640
- 660) est proportionnelle à la concentration du calcium dans le spécimen.

2) Méthodes physiques

2.1) Photométrie d’émission = Photométrie de flamme

Cette méthode consiste à exciter un métal par pulvérisation dans une flamme, cette excitation
produit un rayonnement qui se situe dans un spectre caractéristique pour chaque métal. Les

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éléments alcalins comme le sodium et le potassium sont excites facilement et il suffit d'une
flamme de combustion gaz air (1100 - 1300"). Pour le sodium et le potassium, il existe des
raies d'émission principales, respectivement 589 nm et 767 nm, les autres raies du spectre
ayant une intensité plus faible. Pour d'autres métaux non faciles à exciter (Mg - Ca) et pour
des mélanges complexes, il faut utiliser des flammes plus chaudes telles que air acétylène
(2 250° C) et surtout la flamme air chalumeau oxhydrique (2 800" C).
Pour le dosage du calcium, lire la raie 622nm, pour éviter l’interférence du
+
Na (589nm). Nécessité d’une flamme très chaude = source d’énergie acétylénique
Inconvénient : coût cher.

2.2) Photométrie d’absorption atomique

Méthode de référence, cependant nécessite un appareillage lourd et coûteux
(inconvénient).

2.3) Electrodes spécifique

Entre une électrode sélective (de calcium) et une électrode de référence
(calomelle) s’établit une DDP dite de membrane. Cette DDP est proportionnelle à la
concentration de calcium. Cette méthode de dosage permet de déterminer le calcium ionisé
qui présente un grand intérêt physiologique.
2+
b)Dosage du calcium ionisé (Ca ) :

.Tube de prélèvement ne devrait pas contenir d’anticoagulant (seule l’héparine est acceptée)
.Prélèvement par Seringue ou un capillaire avec les mêmes précautions que pour la mesure du pH et
des gaz du sang.
. Le dosage du Ca2+ s’effectue par électrodes sélectives (technique électrochimique). Dosage difficile.
Comme le calcium total varie avec le pH, l’appareil doit mesurer également le pH afin de faire les
corrections.
. Intérêt clinique : La valeur de la calcémie doit être interprétée en regard de :
La protéinémie, du pH, de la natrémie et de la décongélation des sérums.
Si hypoalbuminémie : ↓ Ca total mais les taux de Ca2+ sont peu ou pas affecté.
Cette liaison du calcium aux protéines plasmatiques dépend du pH
Si pH →↓Pr-Ca donc ↑ Ca2+

La natrémie affecte la liaison du calcium aux protéines :

.Si hyponatrémie : ↑Pr-Ca donc ↓ Ca2+
.Si hypernatrémie : ↓Pr-Ca donc ↑ Ca2+

La congélation et décongélation des sérums réduisent la liaison du calcium aux protéines

(Dénaturation)

c) Dosage de calcium urinaire :

La calciurie des 24h reflète l’absorption intestinale de calcium.

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.Cette calciurie peut être influencée par certains facteurs : l’apport en calcium, en sels et en protéines
et certains médicaments, influencée aussi par l’âge et le sexe.
.Prélèvement sur des urines de 24h recueillis sur des bocaux propres.
.Une acidification de l’urine en dessous de pH 5(Hcl concentré) empêche la formation des cristaux
d’oxalate et de phosphate de calcium (éviter la précipitation en sels calciques insolubles)
.Techniques de dosage : les mêmes que celles utilisées pour le Ca plasmatique.

d)Le rapport Ca urinaire / créatinine urinaire

Mesuré sur un échantillon d’urine prélevé pendant 2h est un bon complément. Il est
habituellement compris entre 0,1 et 0,4. Au-delà il témoigne d’une hypercalciurie et d’une
hyperrésorption osseuse et est évocateur d’hyperparathyroïdie.

e)Dosage du phosphore sanguin =Phosphorémie (phosphatémie)

1) Prélèvement le matin (variation nycthémérale de la phosphatémie).

. A jeun : la phosphatémie varie en fonction des apports alimentaires (un supplément de glucose et
d’insuline ↓ Pi en formant du glucose 6P)
. Eviter l’hémolyse, car ↑phosphatémie
. Varie en fonction de l’âge (plus élevée chez l’enfant)

2) Technique de dosage :
2.1) Méthodes anciennes
2.1.1) Précipitation en phosphate amoniaco magnésien.
Inconvénient : c’est une méthode longue, peu précise, elle est d’intérêt historique.

2.1.2) Méthode volumétrique : avec les sels d’uranyls.

C’est une méthode peu sensible également abandonnée.
2.2) Méthodes au réactif phosphomolybdique utilisant divers réducteurs
En présence du réactif molybdique l’ion phosphate forme le phosphomolybdate, ce phosphomolybdate
réduit donne un complexe coloré bleu= le bleu de molybdène (λ = 660-700nm).

2.2.1) Méthode à l’hydroquinone (méthode de BRIGGS)

Principe :
Les phosphates en présence d'un excès de solution acide de molybdate d’ammonium donnent un
complexe phosphomolybdique (H3PO4 – [(MoO3)12]. Ce complexe est réduit par un mélange réducteur
de sulfite de sodium et d’hydroquinones et forme un complexe phosphomolyb-2-molybdique (H3PO4 –
[(MoO3)12 MoO2]2). Ce complexe, de couleur bleue, stable et soluble dans l'eau, présente un maximum
d'absorbance à 720 nm. L’intensité de la coloration du complexe est proportionnelle à la concentration
en phosphate.

2.2.2) Méthode au photorex (avec ou sans déprotéinisation)

Le phosphate inorganique présent dans les différents milieux biologiques réagit avec le molybdate de
sodium d’où formation du phosphomolybdate, la réduction par le photorex
(methylaminophénolsulfate) du phosphomolybdate donne le bleu de molybdène dosé par photométrie.

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2.2.3) Méthode à l’acide aminonaphtolsulfonique (ANS)

 Remplace le photorex.

2.2.4) Méthode PVP-hydroxylamine (PVP : polyvinylpyrrolidone)

Réaction utilisant le molybdate d’ammonium.
En milieu alcalin et en présence d’un réducteur (PVP-hydroxylamine), les
ions phosphates forment avec le molybdate d’ammonium, un complexe bleu, lecture à λ= 690nm, la
phosphorémie ainsi mesurée correspond à la phosphatémie, la méthode ne dosant que le phosphore
inorganique.
En milieu alcalin, cette technique permet d’éviter la déprotéinisation préalable, le PVP joue le rôle de
catalyseur et clarifiant du milieu réactionnel.

2.2.5) Méthode au chlorure stanneux + hydrazine :

La réaction se déroule en milieu acide avec le molybdate d’ammonium, le
sérum est clarifié par le dodecyl sulfate ou laurylsulfate.

2.3) Méthode de mission au réactif nitrovanadomolybdique

L’ion phosphate donne avec le réactif nitrovanadomolybdique de mission, un complexe
phosphomolybdovanadique en milieu nitrique coloré en jaune.
La lecture est faite à λ=440nm.
C’est une méthode moins sensible que les précédentes, il faut opérer sur plasma
déprotéinisé.Technique peu utilisée.

2.4) Méthode colorimétrique au vert malachite

Le complexe phosphomolybdique est combiné avec un colorant, le vert de malachite qui
absorbe à 640nm.

f)Phosphaturie et taux de réabsorption tubulaire du Phosphate (TRP)

L’élimination urinaire des phosphates dépend des apports alimentaires en phosphate et en
protéines.
Le dosage isolé de la phosphaturie présente peu d’intérêt
TRP = [1- (Phosphates urinaires ₓ Créatinine sérique) /(Phosphates sériques ₓ Créatinine urinaire)] ₓ
100 ou TRP = 1 – clairance P / clairance créatinine.
La valeur normale de TRP est de 85 à 95% (moyenne 90%)
Une valeur < 85% témoigne d’une fuite rénale de P en faveur d’une Hyperparathyroïdie
Une valeur > 95% est en faveur d’une Hypoparathyroïdie.

g) dosage du magnésium
1) Prélèvement : précautions idem que pour le phosphocalcique

2) Méthodes de dosage

2.1) Méthodes anciennes

2.1.1) Méthode gravimétriques = pesée du précipitée de phosphate de Mg et d’ammonium =

précipité ammoniacomagnésien.
2.1.2) Méthode titrimétrique.

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2.2) Méthodes actuelles

2.2.1) Méthodes colorimétriques : classées selon 3 principes :
a) Méthodes utilisant le jaune titane
Principe :
L’absorption en milieu alcalin de microparticules de jaune titane sur des particules colloïdales de
Mg(OH) 2 produit une laque rouge instable qui précipite progressivement de plus la coloration rouge
de laque baisse avec le temps.
C’est une méthode peu sensible nécessitant une déprotéinisation.

b) Méthodes utilisant le réactif de Mann et Yoe

= Magon = Bleu de Xylidyle
La méthode est basée sur la formation d’un complexe coloré entre le Mg et le
Magon (bleu de Xylidyle).
Principe
En milieu alcalin, le Mg, forme un complexe rouge avec le sel de diazonium du bleu de xylidyle. La
concentration de magnésium dans l'échantillon est directement proportionnelle à la quantité de
complexe xylidyl-bleu-magnésium formé et peut être mesurée par spectrophotométrie.
La sensibilité de la méthode est 8 à 10 plus supérieure à celle du jaune titane.

c) Méthode utilisant la calmagite

D’autres indicateurs de pH, ont été utilisés dont le plus sensible étant la calmagite.
Cependant, il y’a risque d’interférence du calcium qui est complexé par E.G.T.A à pH 12.
Principe
En milieu alcalin, les ions magnésium présents dans l’échantillon forment un complexe coloré avec la
calmagite. L’intensité de la coloration produite est directement proportionnelle à la concentration de
magnésium présent dans l’échantillon.

d) Méthodes fluorimétriques
Ces méthodes font appel à l’hydroxy-8-quinoleine.

REMARQUE :
Le Mg érythrocytaire est déterminé après défécation.
Le Mg ionisé est dosé par méthode potentiométrique (électrodes spécifiques) et les appareils calculent
systématiquement le Mg ionisé corrigé à pH 7,4 (une augmentation de pH entraine une erreur par
excès).

B) Exploration dynamique

 Test de Nordin :

But du test :
Ce test permet une exploration simplifiée du métabolisme phosphocalcique
(exploration de l’excrétion urinaire calcique à jeun), à partir d’un seul prélèvement sanguin et
d’un recueil urinaire limité à une période de deux heures, le matin. Dans ces conditions, le
dosage du calcium urinaire (CAU), rapporté à la créatinine urinaire (CREAU) est indépendant

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de l'apport alimentaire, de l’absorption digestive, du sexe, de la taille, de la filtration

glomérulaire et des difficultés liées au recueil des urines sur 24h ou sur 3 jours
consécutivement.
Le test de Nordin reflète assez fidèlement le calcium libéré par la résorption osseuse. Un
indice élevé est le témoin d’une ostéolyse accrue.
Résultats et Valeurs usuelles :
Ca U
Calcul de l’index de Nordin :
Créat U

La valeur normale de l’index de Nordin est inférieure à 0,33 mmol/mmol de créatinine ou

0,11 mg/mg de créatinine.
L’index de Nordin est :
- Augmenté dans tous les états d’hyper-résorption osseuse, myélome multiple,
Hyperparathyroïdie, métastases osseuses ostéolytiques.
- Diminué dans l'ostéomalacie.

 Test de PAK :
Il se fait chez un sujet présentant une hypercalciurie avec lithiase rénale et pour
laquelle aucune cause n’a pu être retrouvée (tous les tests statiques sont normaux). Il sert à
différencier les différentes étiologies des hypercalciuries : absorptive, résorptive, alimentaire
ou rénale ainsi qu’à confirmer un diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire (HPP) peu
évidente.

 Epreuve à la PTH exogène

Cette épreuve consiste à administrer 100 unités de PTH par m2 de surface corporelle,
puis suivre la réponse tubulaire rénale par l’exploration de la réabsorption des phosphates.
Ce test permet de faire la différence entre l’hypoparathyroïdie dans laquelle la sécrétion de
PTH est diminuée et la pseudohypoparathyroïdie ou il existe une insensibilité des organes
cibles à la PTH associée à une sécrétion normale.

II/ Valeurs usuelles :

A) Calcium
- Sanguin:
Calcémie : 88-104 mg/l soit 2,20 – 2,60 mmol/l.

Calcium ionisé: 47,2 – 52 mg/l soit 1,16 – 1,32mmol/l (représente ~ la moitié du Ca total).

- Urinaire: (calciurie)
*femmes : 100 à 250 mg/kg/24h
2,5 – 6,2 mmol/kg/24h

*hommes : 100 à 300 mg/kg/24h

2,5 – 7,5 mmol/kg/24h.

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B) Phosphore
- Sanguin:
Phosphorémie : 25 - 45 mg/l
0,8 - 1,45mmol/l
- Urinaire:
Phosphaturie : 0,8 - 2 g /24h
25 - 65 mmol/24h.
C) Magnésium
- Sérum : 18 à 22 mg/l (soit 0,75 à 0,90 mmol/l).
- Erythrocytes : 40 à 60 mg/l (soit 1,65 à 2,50 mmol/l).
- Urines : 80 à 180 mg/24h (soit 3,30 à 7,40 mmol/24h).

NB : La calcémie totale doit être interprétée en fonction de la concentration de l’albumine.

Calcium et Albuminémie (protéinémie) :

La calcémie totale est une approche acceptable à condition de s’assurer que l’albuminémie à laquelle
est liée est normale (si modification de l’albuminémie ou de protéinémie, la calcémie doit être
corrigée.

- formule qui utilise seulement la protidémie pour corriger la calcémie,

Calcémie corrigée (Protidémie)
Cac = Ca mesurée/(0,55 + P / 160)
Il existe une formule encore plus précise qui utilise l'albuminémie pour corriger la calcémie,
Calcémie corrigée (Albuminémie)
Cac = Ca mesurée - 0,025 (A - 40)

Ou Cac = calcémie mesurée + (40 – albuminémie en g/l) / 40

III/ Troubles du Métabolisme P-Calcique-Magnésium

A) Calcium

1/HYPERCALCEMIES

a) Définition : définition biologique sur dosage de la calcémie totale.

Calcémie > 2,63 mmol/l (>105 mg/l) pour une protidémie normale.

L’hypercalcémie est mieux définie par détermination du calcium ionisé :

Ca2+ > 1,40 mmol/l

En règle général le Ca2+ = 50% valeur de Ca total, sauf dans 3 circonstances :

- Acidose : ↑ proportion Ca ionisé /Ca Total (inverse pour alcalose)

- Hyperprotidémie : ↑ calcémie total mais ↓ part de Ca ionisé
(Inversement pour l’hypoprotidémie)
- Hyperphosphorémie : ↓ Ca ionisé et ↑ proportion Ca complexé.

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Formule de correction de la calcémie : Calcémie corrigée (Cac) en fonction de l’albuminémie :

Cac = Camesurée + (40 – albuminémie en g/l)

40

b) Symptomatologie : la clinique est non spécifique

- Souvent asymptomatique (sans signes cliniques) :

Calcémie< 3,00 mmol/l
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, intolérance alimentaires :
Calcémie entre 3,00 – 3,50 mmol / l
- Signes neuropsychiatriques : confusion, somnolence voir coma :
Calcémie > 3,50 mmol / l.

c) Etiologies :

1°) Les hypercalcémies absorptives :

- Excès d’apports calciques (iatrogène).
- Insuffisance rénale chronique (exemple traitement par carbonate de Ca)
- Hypervitaminose D (consommation de vitamine D),
- Syndrome BURNETT et buveurs d’alcalins.

2°) Les hypercalcémies résorptives :

 Hypercalcémies néoplasiques (60%) :

→ 10% d’hypercalcémies néoplasiques par ostéolyse locale :
. Cancers ostéophiles (avec métastases osseuses) : Poumon, Prostate,………
. Myélome multiple des os (Maladie de Kahler) Immunoglobuline monoclonale anormale avec
hyperCa.

→ 50% d’hypercalcémies paranéoplasiques par sécrétion d’un peptide PTH-like au cours de

certains cancers (larynx, pharynx, poumon, ….etc…) d’un peptide « PTH rp » (related peptide) qui a
la même activité que la PTH.

 Hypercalcémies non-néoplasiques (40%) :

→ 25% d’hyperparathyroïdie primitive (primaire) :

Les tumeurs hypersécrétantes des parathyroïdes donneront une hypercalcémie avec une
hypercalciurie, une hypophosphatémie, une hyperparathormonémie.

→ 15% causes rares d’hypercalcémies résorptives :

- Immobilisations prolongées : ↑de la résorption osseuse,
- Hyperthyroïdie (par accélération de renouvellement osseux)
- Traitement chronique par lithium (action directe sur cellules parathyroïdes),

3°) Les hypercalcémies mixtes :

- Granulomatoses : sarcoïdose++, tuberculose,…. (↑calcitrol)

- Iatrogène : diurétique thiazidique
- Maladie de Paget
- Insuffisance surrénalienne aigue
- Phéochromocytome
- Hypercalcémie familiale bénigne (affection autosomique dominante).

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2/HYPOCALCEMIES

a) Définition : Calcémie inférieure à 2,20mmol/l pour une protidémie normale.

b) Clinique :
- Signes d’hyperexcitabilité neuromusculaire, c’est la crise de tétanie avec le signe de
Trousseau « la main d’accoucheur ».
- Autres signes : paresthésies et convulsions.

c) Etiologies

→ Hypocalcémie extraparathyroïdiennes
-par défaut d’apport calcique (rare)
-par défaut d’absorption digestive
-par défaut de réabsorption rénale, exemple l’IRC.
-déficit en vitamine D +++++

→ Hypocalcémie parathyroïdiennes
Par hypoparathyroïdie primitive idiopathique ou hypoparathyroïdie chirurgicale après
ablation des parathyroïdes ou déficit de sécrétion de PTH.

→ Hypocalcémie pseudo-parathyroïdiennes
Par résistance à la PTH. Sécrétion de PTH normale dépourvue d’action périphérique.
(Faire Test à la PTH)

B) PHOSPHORE

1/HYPERPHOSPHOREMIES

a) Définition : Excès de phosphate > 1,45 mmol/l

b) Clinique
Pas de signe clinique patent.
Calcifications au niveau du rein, pancréas, peau, vaisseaux.

c) Etiologies
-Insuffisance rénale
-Maladies endocriniennes
-Hypoparathyroïdie
-Intoxication par la vitamine D
-Résistance à la PTH (pseudo hypoparathyroïdie).

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2/HYPOPHOSPHOREMIES

a) Définition : Phophorémie< 0,80 mmol /l.

b) Clinique : sur le plan

-SNC : tremblements, irritabilité, …..
-Musculaire : Faiblesse
-Cardiaque : atteinte de la contractilité myocardique
-Respiratoire : ↓ de la contractilité du diaphragme
-Os : ↑ de la résorption osseuse.

c) Étiologies
-Hyperparathyroïdie en l’absence d’insuffisance rénale (↑PTH)
-Diabète phosphoré : ↓de réabsorption rénale des phosphates -
-Avitaminose D.
-Perfusion de glucose.
-Ostéomalacie.

C) MAGNESIUM

1/HYPERMAGNESEMIES

a) Définition : taux magnésium plasmatique > 24 mg/L soit > 1 mmol/L.

b) Étiologies : 2 causes majeures :

-l’insuffisance rénale : avec une filtration glomérulaire < 30 ml/mn
-les surcharges iatrogènes (antiacides).

2/HYPOMAGNESEMIES

a) Définition : taux magnésium plasmatique :< 15 mg/L soit < 0,6 mmol/L.

b) Étiologies : Diabète, Alcoolisme, Stress.

Elles sont très souvent associées à d’autres anomalies électrolytiques et peuvent être
rapportées à 2 causes majeures :
-L’insuffisance qu’elles peuvent contribuer à aggraver. Ainsi, 40% des patients
hypokaliémiques et 22% des patients hypocalcémiques sont également hypomégnésémiques.

-La supplémentation en potassium d’un patient hypokaliémique.

IV/ Troubles Hormonaux et anomalies du Métabolisme P-Calcique

A) Dysparathyroïdies
Les cellules parathyroïdiennes synthétisent et stockentl’hormone parathyroïdienne (PTH) dans
des vésicules. En cas d'hypocalcémie le récepteur sensible au calcium (Calcium Sensing Receptorou
CaSR) est inactivé, ce qui induitune stimulation de la sécrétion de PTH. Cette dernière vastimuler la
libération de calcium de l'os, augmenter laréabsorption rénale de calcium et augmenter la
synthèserénale de calcitriol, favorisant ainsi la réabsorption intestinale de calcium. Ces actions vont
permettre le maintiende la calcémie.

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1) Hyperparathyroïdie (HPT): (↑PTH)

Les hyperparathyroïdies primaires (HPTP) sont définies par uneaugmentation inappropriée de
la sécrétion de parathormone (PTH) par rapport àla calcémie avec une augmentation du nombre et du
fonctionnement des cellulesparathyroïdiennes et traduit un dérèglement des mécanismes de régulation
de lacalcémie, elle domine la pathologie des glandes parathyroïdiennes.
Les hyperparathyroïdies secondaires sont liées à une hypersécrétion de laPTH réactionnelle à une
hypocalcémie chronique, le plus souvent observée dansle cadre d’une insuffisance rénale chronique.
Les hyperparathyroïdies tertiaires : ce sont des hyperplasiesparathyroïdiennes qui font suite à une
hyperparathyroïdie secondaire parautonomisation de l’hypersécrétion.
L’HPTP est une pathologie endocrinienne fréquente. Elle est souvent diagnostiquée demanière
fortuite comme maladie asymptomatique en présence d’unehypercalcémie relativement discrète.

Mécanisme de l’hypersécrétion de parathormone et ses conséquences :

Dans l’HPTP, la sécrétion maximale de la parathormone est environ 2 fois supérieure à celle des sujets
normaux. Ceci est dû d’une part à l’augmentation dela masse du tissu parathyroïdien et d’autre part à
la diminution de la de lasensibilité des cellules parathyroïdiennes au calcium plasmatique.
L’hypercalcémie résulte d’abord de l’augmentation de la réabsorptiontubulaire du calcium et non de la
résorption osseuse. La charge en vitamineD constitue elle aussi un facteur déterminant dans
l’expression del’hyperparathyroïdie primaire; en effet une carence relative en vitamine Dentraîne un
défaut d’absorption intestinale du calcium, favorise l’accroissementde PTH et majore la sévérité de
l’atteinte osseuse
La PTH est phosphodiurétique et réduit l’élimination rénale de l’ion H+.C’est pourquoi
l’hypercalcémie de l’hyperparathyroïdie coïncide avec unehypophosphatémie, une tendance à
l’acidose hyperchlorémique et l’alcalisationdes urines. En dépit de la réabsorption tubulaire accrue de
calcium, la calciurieest élevée, du fait de l’augmentation de la fraction filtrée par le glomérule.
Etiologie :
- Primaire : adénome solitaire 85%
Hyperplasie diffuse 15%
Carcinome < 1%.
- Secondaire : carence calcique.

Clinique: souvent peu symptomatique.

-Douleurs osseuses calmées par le repos,
- faiblesse musculaire
- Douleurs abdominales, anorexie, constipation, amaigrissement.
- Polydispsie, polyurie, nycturie
-Perte de mémoire, troubles de la concentration, anxiété, dépression
- Tuméfactions,
- Fractures pathologiques « spontanées ».

Diagnostic Biologique :
-Hypercalcémie vraie (calcium ionisé), Hypercalciurie (150 mg/24h, peut être normale),
-Hypophosphatémie, Hyperphosphaturie,
- Dosage plasmatique de la parathormone: Hyperparathormonémie. (+++). (PTH 1-84)
-  1,25 (OH) 2 vit D3
-  marqueurs du remodelage osseux (ostéocalcine, phosphatase alcaline osseuse,…)

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Complications :
- Lithiase rénale (20%)
- Ostéopénie (score < -2 dans 25% des cas)
- HTA, Cardiopathie : calcifications coronaires, calcifications myocardiques, calcifications
valvulaires.

Conclusion : L’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) est une affection fréquente,aujourd’hui

découverte fortuitement dans plus de 50% des cas grâce àl’introduction des examens de laboratoire
automatisés. Le diagnostic decertitude de cette affection est biochimique et se base sur la mise en
évidenceconcomitante d’une calcémie élevée, d’un taux de parathormone (PTH) élevé
(80% des cas) ou normal (20% des cas), et d’une calciurie supérieure à 150mg/24 heures.
Ses principales complications restent osseuses (ostéopénie, ostéoporosefracturaire) et rénales (lithiase,
néphrocalcinose),

2) Hypoparathyroïdisme : (↓ PTH)
L’hypoparathyroïdie est l’ensemble des manifestations (cliniques et biologiques) survenant
lorsque la sécrétionde PTH par les glandes parathyroïdes est insuffisante pourmaintenir des
concentrations normales de calcium (ionisé)extracellulaire.

Etiologie:

 Les hypoparathyroïdies acquises :

– post-chirurgicales : chez l’adulte, c’est de loin la cause la plus fréquente, elle peut
survenir après toute chirurgie du cou mais principalement suite à une parathyroïdectomie ou
après chirurgie thyroïdienne (3-4%).
– post-radiothérapie du cou ;
– par infiltration des glandes parathyroïdes (maladie de Wilson, l’hémochromatose,
l’amylose, la thalassémie majeure ou la tuberculose) ;
– auto-immune (exemple anticorps dirigés contre le CaSR).

 Les hypoparathyroïdies congénitales

 Atteinte de l’embryogenèse des glandes parathyroïdes:

**Syndrome de Di George : c’est la cause la plus fréquente des anomalies embryologiques des
glandes parathyroïdes (1/4000 naissances vivantes), avec une hypoplasie voire une agénésie
des glandes parathyroïdeset du thymus.

**Syndrome APECED (Autoimmune Poly EndocrinopathyCandidasisEctodermalDystrophy) :

même s’il s’agitd’une pathologie autoimmune rare (1/80000), elles’intègre dans une forme
familiale de transmissionrécessive autosomique.
**Anomalie du gène GCMB codant pour la protéineGlialCellMissing B (GCMB) : ce facteur
de transcription est impliqué dans l’embryogenèse puisdans le maintien des cellules
parathyroïdiennes pendant la vie fœtale ; plus tard, GCMB participe à la régulation de la
synthèse de PTH en régulantl’expression du CaSR.

**Syndrome HDR (Hypoparathyroidism-Deafness-Renaldysplasia) dû à une haplo

insuffisance de GATA3 quiest un facteur de transcription intervenant dansl’embryogenèse des
glandes parathyroïdes, du reinet de l’oreille interne.
NB : haplo insuffisance = Produit d'un seul allèle, bien qu'actif, est synthétisé en quantité
insuffisante pour permettre le fonctionnement normal de la cellule.

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**Les syndromes HRD (Hypoparathyroidism-RetardationDysmorphism) ou syndrome de

Kenny-Caffey (KCS). L’hypoparathyroïdie s’associe à un retard de croissance intra-utérin
puis à un retard statural sévère, un retardmental, une microcéphalie, une dysmorphie faciale,et
des anomalies osseuses (KCS2)et une ostéopétrose et une microphtalmie (KCS1).

**Hypoparathyroïdie autosomique récessive liée à l’X (Forme familiale).

 Défauts de production ou de sécrétion de PTH :

**Les hypocalcémies autosomiques dominantes paractivation de la voie de signalisation du

CaSR.L’hypoparathyroïdie autosomique dominante due à des mutations activatrices du CaSR
estla cause la plus fréquente des formes génétiques isolées.

**Les hypoparathyroïdies causées par des mutationsdu gène codant pour la PTH.

**Les maladies mitochondriales : le syndrome deKearns-Sayre.

 Les hypoparathyroïdies transitoires ou fonctionnelles :

 L’hypoparathyroïdie néonatale par hypercalcémie maternelle : l’hypercalcémie

chez la femme enceintefreine le développement des glandes
parathyroïdesfœtales ; à sa naissance, l’enfant nécessite un tempsd’adaptation
(de quelques jours à quelques semaines)pour rétablir une sécrétion normale de
PTH.
 Les dysmagnésémies : l’hypomagnésémie peut entraîner un défaut de sécrétion
de PTH par les glandes parathyroïdes mais peut aussi entraîner une résistanceà
l’action périphérique (osseuse et rénale) de la PTH ;à l’opposé,
l’hypermagnésémie (plus rare et le plussouvent iatrogène) entraîne une
inhibition de la sécrétion de PTH et de la réabsorption rénale de
calcium (probablement par son action compétitivesur le CaSR).

 L’intoxication alcoolique aiguë dont le mécanisme est mal connu.

Clinique: Les signes cliniques sont ceux de l’hypocalcémie:

- Troubles neuromusculaires: paresthésies, tétanie,…

- Troubles du rythme cardiaque,
- Troubles psychiques: troubles du sommeil, anxiété, irritabilité,….
- L’hypoparathyroïdie peut être asymptomatique. Chez la femme, la grossesse peut être une
circonstance de découverte.

Biologie :
Hypocalcémie, hypocalciurie,
Hyperphosphatémie (parfois normale),
Concentration sanguine de PTH inappropriée (nulle ou basse).

En conclusion : L’hypoparathyroïdie est plus volontiers d’origine génétique qu’acquise chez l’enfant
(l’inverse étant vraie chez l’adulte) ce qui n’implique pas forcément un diagnostic
en période néonatale car elle peut être de révélation tardive. En effet, l’hypocalcémie peut devenir
symptomatique plus tardivement durant l’enfance, voire durant la vie adulte, lorsque certains facteurs
environnementaux s’ajoutent.

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B) Carence de la Vitamine D

Ostéomalacie = Défaut de calcification de l’os.

C'est l'équivalent chez l'adulte du rachitisme de l'enfant.

Etiologies :
- Défaut d’apport alimentaire ou solaire en Vit D
- Défaut d’absorption intestinale de vit D, c’est l’étiologie la plus fréquente.
- Diarrhées chroniques (maladie cœliaque) ;
- Maladies intestinales inflammatoires (Maladie de Crohn, RCUH) ;
- ……………….etc.

Biologie:

La calcémie, la phosphorémie sont basses.

C) Trouble de la calcitonine

On distingue : l'hyperplasie des cellules C (HCC) néoplasique et l’HCC réactionnelle.

Dans la première, l’HCC survient dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type II.
Évoluera constamment vers l’apparition d’un carcinome médullaire de la thyroïde (CMT). Il s’agit
donc d’un état précancéreux,
Dans la deuxième, l’HCC est considérée comme secondaire à un stimulus extérieur à la cellule C et
son potentiel néoplasique n’est pas démontré.

Le CMT est une tumeur neuroendocrine rare responsable de la sécrétion de la calcitonine.

Il existe:
Des formes sporadiques (non héréditaires) majoritaires, 75% des cas.
Des formes familiales (héréditaires): 25% des cas, elles peuvent apparaitre dans le cadre des
néoplasies endocriniennes multiples de type II (NEM II), affection autosomique dominante..

Epidémiologie: 5-10% des cancers de la thyroïde.

Clinique: Le CMT peut se révéler par:

-Le plus fréquemment par un dosage de la calcitonine préconisé devant tout nodule
suspect et avant thyroïdectomie.
-Un nodule thyroïdien unique avec euthyroïdie
-Une dysphagie
-Une ADP cervicale
-Le plus rarement un syndrome de Flush et une diarrhée motrice.

Biologie :
Valeur usuelle de calcitonine (marqueur du CMT) < 10pg/ml
Une valeur > 100pg/ml est associée à une valeur prédictive positive (VPP) de CMT de 100%.

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V/ Maladies métaboliques de l’os et anomalies du Métabolisme P-Calcique

1/ Ostéoporose

L’ostéoporose est la pathologie osseuse la plus fréquente. En effet, environ une

femme sur deux âgée de plus de 50 ans subira une fracture ostéoporotique, alors que seulement un
homme sur cinq sera affecté.
Elle est caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la
microarchitecture de l’os, augmentant ainsi la fragilité des os et la susceptibilité de subir
une fracture. Les os les plus souvent fracturés sont la colonne vertébrale, le poignet et la
hanche.

Etiologies :
*Ostéoporose primitive, qui peut être:
- Post-ménopausique : 30% des femmes de plus de 60ans
50% des femmes de plus de 70 ans
- Sénile dans les deux sexes après 75 ans ;
- Sans cause définit dès 25-30 ans (forme très rare).

*Ostéoporose secondaire plus rare, peut être liée à:

- une immobilisation prolongée (grabataires, plâtrés, etc.),
- des maladies, ou à des traitements :
- Hyperthyroïdies ;
- Hypercorticismes (maladie de Cushing, corticothérapie au long cours)
- Acromégalie ;
- Diabète ;
- Héparinisation prolongée.…..etc
Clinique :
Passe souvent inaperçue
Tassements vertébraux, fracture (col fémur)
Biologie
Bilan phosphocalcique standard normal
Mesure des marqueurs du remodelage osseux.

2/ Maladie de Paget ou ostéite déformante

La maladie de Paget est la seconde maladie osseuse la plus fréquente après l’ostéoporose. La
prévalence est faible avant l’âge de 40 ans et augmente jusqu’à affecter environ 3% des adultes de plus
de 55 ans.
C’est maladie chronique du squelette dans laquelle des régions localisées du tissu osseux sont
soumises à un remodelage pathologique (hyper remodelage secondaire à une activation des
ostéoclastes), entraînant une hypertrophie et une fragilisation de l'os dans ces zones. La résorption et la
formation osseuses augmentent.
La plupart des cas sont asymptomatiques, malgré le fait qu’environ 30% des patients développent des
complications telles que des douleurs osseuses, de l’arthrose, des difficultés à marcher secondaires aux
déformations, des fractures, des céphalées, la surdité ou encore la paralysie de nerfs crâniens.

Etiologies :
L’étiologie exacte de la maladie de Paget est encore méconnue. Certains auteurs
suggèrent un rôle aux virus de la famille Paramyxovirus qui seraient responsables d’une
infection virale lente dans l’os pagetique. De plus, certainsfacteurs environnementaux, tels
que le contact avec les animaux et le tabagisme, ontrécemment été associés à la pathologie.
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D’un autre côté, on saitmaintenant avec certitude que la composante génétique joue un rôlede
premier plan dans ledéveloppement de la pathologie puisqu’une forme familiale de la maladie
a maintes fois étéobservée et documentée. En effet, le désordre semble se transmettre dans les
familles selon un mode autosomal dominant à pénétrance incomplète.

Clinique : Le plus souvent asymptomatique

- Découverte fortuite le plus souvent (Radio, PAL)
- Douleurs osseuses, déformation d’un membre

Biologie :
Chez les patients pagetiques, on observe une augmentation des marqueurs biochimiques de la
résorption et de la formation osseuse, en raison du remodelage accru aux sites affectés.
D’ailleurs, lesphosphatases alcalines sont couramment utilisées comme marqueur pour
diagnostiquer la maladie (Dans la très grande majorité des cas une augmentation des PAL).

3/ Pathologie cancéreuse

Gammapathie liée à une hémopathie

- Myélome multiple ou Maladie de Kahler (hypercalcémie> 100g/l due à l’ostéolyse).

VI/ Les marqueurs du remodelage osseux

1/Tissu osseux

A) Généralités
Le tissu osseux est un tissu dynamique qui est perpétuellement renouvelé en alternant les
phénomènes de résorption et de formation osseuse. Ce renouvellement permet de maintenir
l’homéostasie calcique sanguine par l’intermédiaire de plusieurs hormones, tel que l’hormone
parathyroïdienne (PTH). Il réduit les risques de fractures, souvent causés par des cristaux de calcium
devenus friables, en s’adaptant aux nouvelles contraintes mécaniques appliquées sur l’os.

* Définition : Le tissu osseux est un tissu conjonctif hautement spécialisé composé d’une substance
organique minéralisée.

*Fonction : multiples:

- Mécanique : soutien de l’organisme et locomotion.C’est le lieu d’attachement des

ligaments, des tendons et des muscles squelettiquespermettant ainsi la locomotion de l’organisme.
- Protection : organes vitaux (cœur, moelle osseuse -sang-, vertèbre -moelle épinière-).
- Métabolique : réservoir d’ions : calcium et phosphore, Lors d’un débalancement minéral
ou sous l’effet de pressions mécaniques, il permet lalibération ou le stockage de minéraux essentiels,
tel que le calcium, impliqué notamment dansles phénomènes de suivi cellulaire, de coagulation
sanguine et de transmission nerveuse (homéostasie), l’os contient également une petite quantité d’ions
carbonates, sodium, potassium, magnésium, fluorures et chlorures.C’est auniveau de la moelle
osseuse présente dans la cavité médullaire de l’os, que se déroule l’hématopoïèse, assurant la
formation des globules rouges (érythrocytes), des globules blancs (leucocytes) et des plaquettes
(thrombocytes).

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B) Composition du Tissu Osseux

* Les cellules osseuses: (5%) : Le tissu osseux contient quatre types principaux de cellules
différenciées pouvant être séparés en deux catégories. Celle regroupant les cellules ostéoformatrices,
composée d’ostéoblastes, d’ostéocytes et de cellules bordantes, et la seconde catégorie composée des
cellules ostéorésorbantes ou ostéoclastes.
- Ostéoclastes
- Ostéoblastes
- Ostéocytes (ostéoblastes, "emmurés" dans la matrice minéralisée).
- Cellules bordantes (Ostéoblastes aplatis et quiescents).

Notion du BMU (Unité de remodelage osseux)

Lors du remodelage osseux les activités de ces cellules osseuses sont couplées dans le temps et
dans l’espace au sein d’une unité fonctionnelle : l’unité cellulaire de remodelage ou BMU (basic
multicellular unit), afin de procéder au remodelage osseux et réparer la matrice osseuse endomagée.

*Matrice extracellulaire (MEC) (95%)

- Phase organique: 22%.

- Phase ou fraction minérale: 69%.
- Teneur en eau, environ 9%,

1°) Les cellules impliquées dans remodelage osseux

Ostéoclastes:
.Origine: lignée monocyte-macrophage (d’origine hématopoïétique)
.Morphologie: cellules géantes multinucléées caractérisées par la présence de phosphatase
acide tartrate résistante(TRAcP) contenue dans leurs lysosomes. Possède une pseudo bordure
en brosse (microvillosités).

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L’ostéoclaste est caractérisée sur la base de critères morphologiques, phénotypiques

et fonctionnels. La capacité des ostéoclastes à dégrader de l'os invitro est le critère le plus convaincant
car seules ces cellules remplissent une telle fonction. Cette cellule peut aussi être caractérisée par la
présence de phosphatase acide tartrate résistante (TRAP) contenue dans ses nombreux lysosomes ou
d’autres enzymes, qui participent à l'activité de résorption comme l'anhydrase carbonique II
et la cathepsine K.

. Rôle (activité des ostéoclastes) :

Les ostéoclastes sont les seules cellules capables de dégrader la matrice osseuse (résorption osseuse),
processus par lequel les deux phases de la matrice osseuse, minérale et organique, sont dégradées, ce
qui leur confère un rôle de premier plan dans le remodelage osseux.

La formation des ostéoclastes :

L’ostéoclastogénèse est un processus complexe qui requière la coopération de plusieurs types
cellulaires sous l’influence de divers stimuli extracellulaires.
La différenciation des pré-monocytes en précurseurs ostéoclastiques se déroule dans la moelle
osseuse en présence de trois facteurs essentiels, soit le M-CSF, le RANKL (deux molécules
essentielles au bon déroulement de l’ostéoclastogénèse.) et son récepteur piège, l’OPG.
Le M-CSF et le RANKL existent à la fois sous la forme membranaire et soluble. Le M-CSF est
sécrété par les ostéoblastes ainsi que les cellules stromales de la moelle et est responsable de la
prolifération et de la survie des précurseurs ostéoclastiques. Le RANKL est sécrété par les
ostéoblastes, les lymphocytes T ainsi que les cellules stromales et mène à l’expression de plusieurs
gènes essentiels à la différenciation des précurseurs en ostéoclastes matures.
L’OPG, quant à elle, est principalement produite par les ostéoblastes ainsi que par les lymphocytes B
et lie le RANKL, agissant ainsi de façon compétitive en empêchant ce dernier de lier son récepteur. De
cette façon, l’OPG inhibe la différenciation, la survie et la fusion des précurseurs ostéoclastiques en
plus d’induire l’apoptose et d’inhiber l’activité des ostéoclastes.
Il est important de noter qu’en plus du M-CSF, du RANKL et de l’OPG, une grande variété
d’hormones et de cytokines produites localement dans le microenvironnement de l’os pourra être
libérée par divers types cellulaires et réguler la différenciation et l’activité des ostéoclastes. D’une
part, on retrouve notamment l’IL-1, l’IL-6 , le TNF-α, la 1,25- dihydroxy-vitamine D3 et l’hormone
parathyroïdienne (PTH) qui stimulent la différenciation des ostéoclastes soit en augmentant la
synthèse du RANKL, soit en favorisant l’interaction des ostéoclastes avec les cellules stromales.
D’autre part, l’IL-4, l’IL-10, l’IL-13, ainsi que le GM-CSFpourront être libérés par les cellules T et
auront plutôt un effet inhibiteur sur ladifférenciation et l’activité des ostéoclastes.

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Ostéoblastes:
.Origine: cellules souches mésenchymateuses.
.Morphologie : cellules mononuclées, leur morphologie est directement liée à leur état métabolique
(ostéoblastes non actifs fusiforme, les ostéoblastes sécréteurs sont polyédrique à cuboïdale).
.Rôle : Leur fonction principale est la synthèse de la trame protéique de l’os (collagène et protéines
non collagéniques(PNC)).
Sont impliquées dans la différenciation et la fonction des ostéoclastes via les différents facteurs de la
différenciation (RANKL/OPG),
Produisent des cytokines telles que le tumornecrosis factor alpha (TNFα), IL11, qui sont impliqués
dans la différenciation.
Les ostéoblastes sont responsables de la sécrétion des protéines de la matrice osseuse organique
(ostéoïde) et de sa minéralisation. L’ostéoïde est riche en collagène (type I) et autres protéines
[ostéocalcine (OC), ostéopontine (OPN), sialoprotéine osseuse (BSP)] liant le calcium et permettant
d’initier la minéralisation de la matrice.
Les ostéoblastes synthétisent également une enzyme contenue dans leurs vésicules, la phosphatase
alcaline (PAL), qui permet l’accumulation d’ions calcium (Ca2+) et phosphate (PO43-) nécessaire à la
minéralisation de la matrice. À l’issue de la période de formation et après avoir terminéleur activité,
environ 50 à 70% des ostéoblastes entreront en apoptose alors que les autres finissent par se
transformer en ostéocytes lorsqu’ils sont emprisonnés dans la matrice osseuse, ou en cellules
bordantes lorsqu’ils entrent dans un état de repos (quiescence) à la surface du tissu osseux.

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Ostéocytes:
Les ostéocytes constituent le stade terminal de différenciation de la lignée
ostéoblastique. Ils sont incapables de se diviser et sont "emprisonnés ou emmurés" dans les
lacunes de la matrice extracellulaire (MEC) minéralisée.
Les ostéocytessont des cellules étoilées(en forme d ’araignées) possédant de très nombreux
prolongements cytoplasmiques qui cheminent à travers un réseau de canalicules creusé dans
la matrice osseuse. Ce réseau permet de relier les ostéocytes entre eux, mais aussi aux cellules
de la surface. ils expriment spécifiquement la sclérostine, puissant agent inhibiteur de la
formation osseuse. Ce sont les cellules osseuses les plus abondantes (90 à 95%) de l’os et
celles qui possèdent la durée de vie la plus longue.Leur participation à la synthèse de la MEC
est limitée et ils ont un corps cellulaire plus petit et moins développé que les ostéoblastes.
Toutefois, ils participent à l’entretien de la MEC et régulent son remodelage en détectant les
tensions et stimuli mécaniques afin de transmettre l’information aux cellules synthétisant
(ostéoblastes) ou résorbant (ostéoclastes) la matrice osseuse. Ils contrôlent ainsi le maintien de
l’homéostasie calcique.

Les cellules bordantes

Les cellules bordantes sont des ostéoblastes devenus progressivement aplatis. Elles forment
une couche cellulaire attachée et alignée le long des surfaces osseuses inactives. Différents rôles leur
sont attribués. Dans un stade de repos, elles communiquent toutefois avec les autres types cellulaires
pour coordonner la formation et la résorption du remodelage osseux.

2°) La matrice extracellulaire (MEC)

La matrice extracellulaire occupe 95 % du volume tissulaireet peut être subdivisée en

matriceorganique (22 %) et inorganique (69%). La teneur en eau, environ 9%, est très variable en
fonction de l’âge et du degré de minéralisation.
C'est l'ostéoblaste qui synthétise la matrice osseuse et régule sa minéralisation.
Elle est formée d’une phase organique et d’une phase minérale. La fraction organique de cette matrice
est composée surtout de collagène de type I auquel est liée la fraction minérale constituée
essentiellement de cristaux d’hydroxyapatite de calcium [Ca1(PO4) (OH) 2].

a) Phase ou fraction organique :

La matrice organique représente 22 % de la masse osseuse et forme ce que l’on
appelle l’ostéoïde ou substance préosseuse. Les principales classes demacromolécules qui la
composent forment la substance fibrillaire (90 %) contenant des protéinesfibreuses structurales
(collagène etélastine) ou adhérentes (fibronectine)ainsi que la substance interfibrillaire(10%)
englobant les glycosaminoglycanes (GAG) et protéoglycanes, des petites protéines non
collagéniquescomme l’ostéopontine, l’ostéonectine, l’ostéocalcine et les sialoprotéines osseuses ainsi
que des lipides en petites quantités. Dans le tissu osseux, ces molécules peuvent induire ou inhiber la
minéralisation.

 Le collagène : Le constituant essentiel de l’ostéoïde est le collagène de type 1 qui représente environ
90 % des macromolécules de la matrice organique. Appelé aussi collagène fibrillaire entriple
hélicealpha α (2 chaînes α1 et une chaîne α2). Chaque molécule de collagène est composée de trois

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longs polypeptides (chaînes α). Chacune de ces chaînes est composée d’une longueur variable de
tripletsde type (Glycine-X-Y). Les acides aminés X et Y sont le plus souvent de la Proline, de
l’Alanine, de l’Hydroxylysine et surtout de l’Hydroxyproline. Cette structure répétitive est retrouvée
chez les carnivores domestiques comme chez l’homme, et a une grande importance pour la
fonctionnalité de la molécule. Toute interruption de cette structure par une mutation sur le gène mène à
une déstabilisation de la triple hélice avec une dégradation intra ou extra-cellulaire ou à une expression
irrégulière des fibrilles de collagène. Une diminution de la synthèse de collagène normal, et donc de la
formation osseuse, s’ensuit.
Déroulement normal de la formation du collagène :
Les chaînes pro-α1 et pro-α2 du procollagène de type I sont respectivementcodées par les gènes
COL1A1 et COL1A2. Lorsque 25 à 35% des résidus Lysine et 50% des résidus Proline dans chacune
de ces chaînes sont hydroxylés, deux chaînes pro-α1 et une chaîne pro-α2 s’assemblent pour former
une triple hélice, ce qui aboutit à une molécule de procollagène. Celui-ci est alors sécrété dans la
matrice extracellulaire où les propeptides C et N terminaux (propeptide N-terminal (PINP) et C-
terminal (PICP))sont clivés par des enzymes afin de produire du collagène (Ces propeptides après
libération constituent les Marqueurs de la synthèse du collagène).
Les monomères de collagène polymérisent alors spontanément en micro-fibrilles puis fibrilles qui
s’entrecroisent en fibres de collagène.Les fibres collagéniques ainsi formées sont associées à des
protéines non collagéniques(PNC) sécrétées par les ostéoblastes, ainsi qu’à des protéines plasmatiques
et des facteurs de croissance. Cette matrice nouvellement formée, appelée tissu ostéoïde,
estminéralisée dans un second temps.

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Dégradation du collagène:
Les enzymes ostéoclastiques dégradent les ponts intercollagènes, ce qui entraine la libération de
produits de dégradation sous forme (S/f) liée ou sous forme libre.

*S/f libres (40%):

Pyridinoline (PYP)
Desoxypyridinoline (DPD).

*S/f liées (60%):

TélopeptideN-ter du collagène I (NTX)
TélopeptideC-ter du collagène I (CTX)

➔ Ces marqueurs sont dosés dans urines et sang +++

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 Les Protéines non collagéniques : Les protéines non collagéniques (PNC) ne constituent que 10 %
du tissu organique et 2 %du poids total de l’os. On peut schématiquement classer les PNC en trois
groupes :
Les PNC osseuses proprement dites, quantitativement les plus importantes, qui font partie intégrante
de la matrice osseuse. Certaines sont spécifiques du tissu osseux comme l’ostéocalcine, dont la
synthèse dépend de la vitamine K.Elle permet la liaison entre la matrice organique (fibres de
collagène) et la matrice inorganique (cristaux d’hydroxyapatites) de l’os. Sa concentration dans le sang
circulant est utilisée comme indice de formation osseuse. On a aussi l’ostéonectine (n’a pas d’intérêt
au niveau des marqueurs du remodelage osseux) et l’ostéopontine.
Les protéines plasmatiques synthétisées dans d’autres organes et qui s’accumulent dans l’os à partir du
plasma et des liquides interstitiels. L’α2-HS glycoprotéine et l’albumine sont les plus abondantes de
ces protéines adsorbées par l’os.
Les facteurs de croissance, dont certains ont pu être isolés dans la matrice osseuse, comme le TGF-ẞ
ou certains membres de la famille des Insulin-Like-Growthfactors (IGFs).

Les PNC participent non seulement à l’organisation macromoléculaire du tissu osseux, mais elles
interviennent aussi dans de nombreux processus encore mal connus de la physiologie osseuse
(mécanismes de la minéralisation, chimiotactisme cellulaire, phénomènes de couplage entre résorption
et formation osseuses, etc.).

b) Phase ou fraction minérale :

La phase inorganique de la matrice osseuse confère à l’os sa rigidité et sa résistance
mécanique. Elle représente aussi une importante réserve minérale. En effet, environ 99 % du calcium
de l’organisme, 85 % du phosphore et entre 40 et 60 % du sodium et du magnésium sont incorporés
dans les cristaux qui constituent la substance minérale osseuse.
Elle est essentiellement composée de phosphate de calcium cristallisé sous forme d’hydroxyapatite.
Les cristaux d’hydroxyapatite ont une forme hexagonale, aplatie et sont disposés dans les espaces
interfibrillaires. Parmi les enzymes associées à la différenciationostéoblastique, la phosphatase
alcaline est responsable du clivage des liaisons organophosphates qui libère le phosphate inorganique
dans le milieu. Elle participe vraisemblablement au processus de minéralisation.
Elle est localisée dans la membrane plasmique des ostéoblastes et son site actif est accessible à partir
de la surface extra-cellulaire. Cette enzyme est également libérée dans la circulation sanguine et
l'augmentation de sa concentration sérique est un marqueur de l’activité ostéoblastique.

c) L’eau
En très faible quantité dans le tissu osseux, elle ne représente que 9% de son volume total,
alors qu’elle représente 60% du volume total de l’organisme.

d) Réseau vasculaire:
Riche réseau vasculaire (éléments nutritifs).

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Composition du tissu osseux (cellules osseuses et MEC)

2/ Le Remodelage Osseux (Physiologie Osseuse)

Malgré son aspect inerte, l’os est vivant et se renouvelle en permanence. La masse osseuse est
maintenue grâce à un équilibre entre l’activité des ostéoclastes et des ostéoblastes. Cette fonction
physiologique est appelée le remodelage osseux. Chez l’adulte, un cycle de remodelage dure environ 4
mois, la phase de formation étant plus longue que celle de résorption.

a) Principes Généraux
Le remodelage osseux accomplit trois principales fonctions :
- Il permet à l’organisme de réguler l’équilibre minéral (homéostasie du calcium et du
phosphate).
- Il constitue un mécanisme d’adaptation du squelette à son environnement mécanique,
réduisant ainsi le risque de fracture.
- C’est mécanisme de renouvellement tissulaire et de réparation des dommages osseux, créés
notamment lors des contraintes.

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b) Cycle du remodelage osseux

Le remodelage osseux est le résultat de l'activité de multiples équipes cellulaires ou
BMU (Basal Multicellular Unit), au sein desquelles agissent de manière séquentielle et couplée dans le
temps et l'espace les ostéoclastes qui résorbent l’os ancien puis les ostéoblastes qui apposent une
matrice ostéoïde qui se minéralisera.
Une BMU naît en un point et à un moment donné. Elle se déplace sur la surface osseuse à une vitesse
évaluée à 25 μm par jour et disparaît une fois l’os remplacé.
Cette structure nécessite ainsi un apport constant de cellules précurseurs ostéoclastiques à l’avant du
front de progression et ostéoblastiques à l’arrière.

Séquence de remodelage osseux : ARIF

- Phase d’activation : Il s’agit de la phase de recrutement des précurseurs mononucléés des
ostéoclastes. Dans une BMU, le remodelage commence par une activation des cellules
bordantes qui recouvrent les surfaces osseuses inactives. Ces cellules se rétractent et dégradent
la couche collagénique sous-jacente. C’est ce phénomène qui attire par chimiotactisme les
préostéoclastes sur la zone osseuse ainsi exposée.

- Phase de résorption : La résorption débute par l’adhérence de l’ostéoclaste sur la travée

osseuse avec constitution d’une « poche » hermétique entre la membrane plissée et os. Dans
cette zone délimitée, l’ostéoclaste relargue des ions H+ grâce à une pompe à protons réduisant
ainsi le pH. Il s’ensuit une dissolution de la phase minérale du tissu osseux. Arrive alors une
phase de digestion de la matrice collagénique grâce à de nombreuses enzymes lysosomales
telles que la cathepsine K et les métalloprotéases matricielles libérées par exocytose. Une
partie des produits de dégradation de la matrice sont internalisés par des phénomènes
d’endocytose pour être ensuite métabolisés ou relargués par la partie basolatérale de la
membrane. Peu à peu apparaît une lacune de résorption (ou lacune de Howship).

- Phase d’inversion : La phase d’inversion correspond au remplacement des ostéoclastes par

des cellules mononucléées de type macrophagique qui lissent le fond de la cavité. La
disparition des ostéoclastes correspond au signal inducteur de la reformation osseuse et
setraduit par un comblement de la lacune avec notamment le dépôt de la ligne cémentante au
fond de celle-ci.

- Phase de formation osseuse (reconstruction) : C’est à ce moment que survient le recrutement

des ostéoblastes dans la lacune, qu’ils comblent en apposant une nouvelle matrice organique,
qui sera ensuite minéralisée. L’activité de formation au sein d’une BMU dépend davantage du
nombre initial d’ostéoblastes que de l’activité propre de chaque cellule. La vitesse
d’apposition de la matrice osseuse est initialement élevée, puis diminue lorsque la lacune de
résorption se comble.

Vient enfin une phase de « quiescence » pendant laquelle la minéralisation secondaire de la matrice est
finalisée. Cette étape correspond à une accumulation de minéraux dans la matrice indépendamment
des cellules osseuses.

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Représentation d’un cycle de remodelage osseux

3/Contrôle et facteurs de régulation du remodelage osseux

Le mécanisme cellulaire de renouvellement du tissu osseux est soumis à l’influence de facteurs
exogènes et endogènes. Les plus importants sont les facteurs hormonaux et locaux, ainsi que les
contraintes mécaniques.
3.1/ Facteurs systémiques ou hormonale du contrôle du remodelage.
a) Vitamine D :
La vitamine D active est la 1,25(OH) 2D3. Elle joue un rôle essentiel dans la
régulation de l’homéostasie phosphocalcique et de la croissance du squelette, en stimulant l’absorption
intestinale du calcium et du phosphate, en stimulant la résorption osseuse, en favorisant la
minéralisation osseuse et en exerçant un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de PTH. Elle est
hypercalcémiante et hyperphosphatémiante.
Mais elle a aussi des effets directs sur les cellules osseuses. La 1,25(OH)2 D3 stimule ainsi
l’expression de nombreux gènes par les ostéoblastes, tels que la phosphatase alcaline, l’ostéocalcine et
le collagène de type I. Ces effets complexes peuvent varier selon l’état de différenciation de ces
cellules.
b) La parathormone (PTH)
La PTH est au centre de la régulation du métabolisme osseux. Il s’agit d’une
protéine de 84 acides aminés, synthétisée par les glandes parathyroïdes. Elle est activée par
l'hypocalcémie et inhibée par l’hypercalcémie. Elle stimule la résorption osseuse, induisant un flux de
calcium de l'os vers le sang. Elle augmente la réabsorption tubulaire rénale du calcium et elle diminue
la réabsorption tubulaire rénale du phosphore. Elle est hypercalcémiante et hypophosphorémiante.

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La PTH agit par le biais d'un récepteur commun avec la PTHrP présent sur les
ostéoblastes mais absent des ostéoclastes. La PTH 1-84 est clivée rapidement en fragments N et C
terminaux. Les fragments N-terminaux peuvent activer le récepteur de la PTH/PTHrP, alors que les
fragments C-terminaux auraient une action inhibitrice peut être par le biais de récepteurs spécifiques
qui restent encore à identifier.

NB : La vitamine Det la PTH sont appelées hormones calciotropes car interviennent dans le maintien
de l’homéostasie phosphocalcique en agissant sur trois organes : l’intestin, l’os et le rein

c)La calcitonine
La calcitonine est un peptide de 32 acides aminés, synthétisé principalement par les
cellules C de la thyroïde. La calcitonine inhibe directement la résorption osseuse, à travers des
récepteurs spécifiques exprimés par les seuls ostéoclastes. Elle est hypocalcémiante et
hypophosphatémiante.

d)Les autres hormones influençant le remodelage osseux :

- Les hormones sexuelles

Les estrogènes sont les principaux régulateurs hormonaux du niveau de remodelage du tissu
osseux indépendamment du sexe. La privation des œstrogènes à la ménopause induit une perte osseuse
responsable de l’ostéoporose post-ménopausique dans près d’un quart de la population féminine.
La progestérone stimule également la formation osseuse, indépendamment des œstrogènes.
Les androgènes ont également des effets sur le tissu osseux à travers des récepteurs spécifiques.

- Hormones thyroïdiennes (HT)

Les hormones thyroïdiennes augmentent le remodelage osseux.L’hormone T3 est connue pour
stimuler la résorption osseuse dans des cultures d’organes.Chez l’homme, l’hyperthyroïdie est
responsable d’une perte osseuse liée à un hyper-remodelage osseux (d’où une hypercalcémie), pouvant
entrainer une perte précoce des dents.

- L’hormone de croissance (GH)

Elle est sécrétée par l’hypophyse et a des effets stimulateurs sur la croissance de nombreux
organes (muscles, os, etc...). Les effets stimulateurs sur la formation osseuse induits par la GH peuvent
être directs, en agissant sur des récepteurs spécifiques présents au niveau des tissus ou indirects, via la
stimulation de la production d’IGF-I produite localement.

- Autres :
Certaines hormones diminuent spécifiquement l’ostéoformation tel que la cortisone et ses
dérivées, d’autres hormones augmentent spécifiquement l’ostéoformation tel que l’insuline (une
+
diminution du taux d’insuline, induit une malabsorption intestinale de Ca2 , en partie via une
diminution de la synthèse de 1,25-dihydroxycholécalciférol)

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3.2/ Facteurs locaux.

- Le système RANK-L/OPG
Les ostéoblastes sont nécessaires à la différenciation des ostéoclastes. Le système
RANK-L /OPG, médiateur de cette communication intercellulaire entre ostéoblastes et ostéoclastes,
exerce un rôle fondamental dans le contrôle de l’ostéoclastogenèse, la plupart des hormones et
cytokines modulant la résorption osseuse, agissant au moins en partie à travers cette voie.
RANK-ligand est une cytokine "TNF-related" transmembranaire avec un court domaine
N-terminal intracytoplasmique et une longue portion extracytoplasmique C-terminale. Le domaine
extracytoplasmique de RANKL est capable de reconnaître de manière sélective des cellules
progénitrices hématopoïétiques engagées dans la différenciation ostéoclastique sous l'influence de M-
CSF. Cette partie peut également être libérée sous forme soluble dans le compartiment extra-cellulaire.
RANKL est capable d'activer le récepteur RANK (ReceptorActivating NF Kappa B) exprimé par les
cellules de la lignée ostéoclastique et d’agir de manière multiple sur l’activité ostéoclastique. RANKL
est en effet nécessaire pour stimuler la différentiation des pré-ostéoclastes en cellules matures mais
aussi pour maintenir leur niveau d’activité et prolonger leur durée de vie en inhibant leur apoptose.
L’ostéoprotégérine (OPG) est une glycoprotéine produite en particulier par les ostéoblastes
et aussi par d’autres cellules de la moelle osseuse. A l'inverse des autres membres de la famille des
récepteurs du TNF, elle ne possède pas de domaine transmembranaire et agit donc comme un
récepteur soluble dans le milieu extracellulaire. OPG agit comme un récepteur piège de RANKL dont
il inhibe ainsi l'action. Plus précisément, c'est le ratio entre le niveau d'expression de RANKL et de son
récepteur "piège" OPG par les ostéoblastes, qui contrôle la résorption ostéoclastique. Plus récemment,
il a été montré que RANKL pouvait être exprimé par d’autres cellules, notamment par les lymphocytes
T activés et les synoviocytes au cours de rhumatismes inflammatoires tels que la polyarthrite
rhumatoïde, induisant ainsi les phénomènes de résorption osseuse périarticulaire. Ainsi, les
ostéoblastes contrôlent le niveau de stimulation des ostéoclastes. Il a par ailleurs été montré que la
délétion génique d’OPG entraînait une ostéoporose sévère caractérisée par une résorption excessive,
alors qu'une surexpression d'OPG entraîne une ostéopétrose confirmant ainsi le rôle crucial du système
RANKL/OPG dans la détermination de la masse osseuse.
Enfin noter que Les souris transgéniques déficientes en OPG (OPG-/-) développent une ostéoporose
sévère avec une augmentation de l'activité des ostéoclastes.

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- Transforming Growth Factor ẞ (TGF-ẞ)

Le TGF bêta constitue l’un des facteurs de croissance les plus abondamment stockés dans la
matrice osseuse. Il est sécrété par les cellules en culture, dont les ostéoblastes, sous une forme
biologiquement inactive, laquelle peut être activée in vitro par acidification ou par l’action d’une
protéase telle que la plasmine. Impliqué dans les phénomènes de cicatrisation, le TGF bêta 1 est un
facteur chimiotactique qui recrute différents types cellulaires, notamment les précurseurs
ostéoblastiques, aux sites de réparation et d'inflammation.
Il présente également des effets inhibiteurs sur la résorption osseuse en inhibant la formation
et l'activation des ostéoclastes. Le TGF bêta peut agir sur les précurseurs des ostéoclastes en inhibant
leur prolifération et leur formation ou sur les ostéoclastes matures en induisant leur apoptose.

- Bone morphogenetic proteins (BMPs)

Les BMPs ont des protéines qui induisent la formation de cartilage et d’os, exemple: BMP2/4/6/7/9.
Les BMPs agissent sur de nombreux autres tissus. Elles interviennent à des niveaux
différents dans le processus de l'ossification aussi bien lors de la différenciation et de la prolifération
cellulaire que lors de la formation de la matrice osseuse puis dans sa minéralisation.
Les BMPs sont traduites sous la forme de grandes pré-pro-protéines composées d’un peptide signal,
d’un prodomaine, et d’un domaine actif. Après clivage du peptide signal, les pro-protéines se
dimérisent. Les enzymes protéolytiques spécifiques clivent les pro-protéines dimérisées donnant
naissance aux protéines (dimères) biologiquement actives.
Dans certains pays comme les USA, la BMP2 est utilisé pour la réparation de fractures du Tibia et la
fusion de vertèbres, elle augmente l’activité de la PAL et augmente la minéralisation de la matrice.

- Insulin-like growth factors (IGFs)

Les IGFs jouent un rôle important dans la régulation de la croissance du tissu osseux et dans la
différenciation cellulaire. Ces facteurs sont présents dans la circulation mais sont également
synthétisés par les cellules osseuses.
L’IGF-1 a une action mitotique importante sur les ostéoblastes. Il stimule également la différenciation
ostéoblastiqueen augmentant la transcription des gènesdu collagène et de l'ostéocalcine ainsi que la
production de cytokines. Les teneurs en IGFs de l’os cortical diminuent avec l’âge, sans relation avec
la perte osseuse.
Leurs concentrations locales sont corrélées avec le nombre de BMUs etl’augmentation du remodelage.
L’hormone de croissance, l’E2, les androgènes, la PTH et la PTHrp stimulent la production d’IGF-1
par l’ostéoblaste en culture.

- Colony stimulating factors (CSFs)

Ces facteurs, synthétisés par les cellules stromales de la moelle osseuse, régulent la
prolifération et la différenciation des cellules hématopoïétiques. L’IL3 (multilineage
hematopoietic growth factor), le macrophage colony stimulating factor (M-CSF), le
granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) et le granulocyte colony stimulating
factor (G-CSF) sont les plus communs et sont synthétisés également par les ostéoblastes. Cette
synthèse étant elle-même régulée par la PTH.

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- Prostaglandines (PGs)
Les prostaglandines sont produites localement par les ostéoblastes. La PGE2, principale
prostaglandine synthétisée par les ostéoblastes, a des effets variables sur le métabolisme osseux avec
des effets stimulateurs ou inhibiteurs de la formation et de la résorption osseuse selon la dose et le
mode d’administration. In vivo, la PGE2 stimule l’activité de résorption en augmentant la prolifération
des précurseurs ostéoclastiques. Les PGs augmentent également la fréquence d’activation des BMU,
avec pour résultante une élévation de la masse osseuse.. La PGE2 inhibe la résorption osseuse par les
ostéoclastes matures.

- Epidermal growth factor (EGF)

In vitro, il stimule la prolifération des cellules ostéoprogénitrices mais inhibe la synthèse de collagène
par les ostéoblastes matures. Il est également capable de stimuler la résorption osseuse en augmentant
la synthèse des prostaglandines.

- Fibroblast growth factor (FGF)

Les FGFs sont synthétisés par les ostéoblastes et sont stockés dans la matrice extracellulaire. Le FGF-
1 et le FGF-2 augmentent la prolifération cellulaire ostéoblastique. Ils stimulent la synthèse de
phosphatase alcaline et d’ostéocalcine. Ils inhibent la production de collagène et la réponse à la PTH.

- Platelet derived growth factor (PDGF)

Il stimule la prolifération ostéoblastique.

- Transforminggrowth factor alpha (TGF-α)

C’est un polypeptide qui stimule le développement des précurseurs ostéoclastiques, donc la résorption,
et inhibe la formation osseuse in vitro.

- Tumor necrosis factor alpha (TNFα)

Ce facteur est synthétisé par les monocytes, les macrophages activés, les kératinocytes et les cellules
ostéoblastiques stimulés par l’IL-1, le M-CSF.LeTNFαstimule puissamment la résorption osseuse en
augmentant la production d’ostéoclastes et en modifiant l’activité des ostéoclastes matures
De plus, le TNF-α potentialise l’activité de l’IL-1. Il agit sur l’ostéoclastogenèse à la fois par des voies
dépendantes et indépendantes de RANK/RANKL. Par exemple, le TNFα et le RANKL augmente, en
synergie, l’expression de RANK dans les précurseurs des ostéoclastes. Le TNFα stimuled’une part,
l’activité ostéoclastique mais inhibe en même temps l’ostéoblastogénèse. Ces deux éléments amenant
à un déséquilibre entre la formation et la résorption osseuse.

- Interleukines
L’IL1 stimule la résorption en agissant sur le recrutement, l’activité et l’apoptose des
ostéoclastes, par des mécanismes dépendants ou non du système RANK/RANKL.
L’IL-4 inhibe la résorption.
L’IL- 6 active la résorption et stimule l’activité ostéoclastique.
L’IL-11 stimule l’activité ostéoclastique et l’osteoclastogénèse.

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3.3/ Autres facteurs du contrôle et de la régulation du remodelage osseux

- Influences ou contraintes mécaniques.

L’activité mécanique et la pesanteur sont nécessaires au maintien du tissu osseux, en
particulier l’ostéoformation. L’inactivité et l’apesanteur entrainent une atrophie osseuse, mais
l’excès d’activité peut aussi augmenter la résorption.

- Influences minérales
La carence en calcium (sans carence en vitamine D associée) augmente la résorption
osseuse par hyperparathyroïdie secondaire.
L’hypophosphorémie entrave la minéralisation et peut entrainer une ostéomalacie.
L’aluminium et le fer diminuent la fonction ostéoblastique et la minéralisation de
l’ostéoïde.

- Influences de l’âge
A partir de la fin de la croissance l’ostéorésorption l’emporte sur l’ostéoformation, d’où
une perte osseuse progressive. Chez la femme elle s’accélère considérablement pendant
quelques années qui suivent la ménopause (ou ovarectomie).

4/Evaluation du tissu osseux en pratique

4.1) Paramètres cliniques: les éléments à prendre en compte sont les facteurs de risque de de
développer une ostéoporose ou une fracture:
- Age,
- ATCD personnel et familiaux de fracture,
- Corticothérapie ancienne ou actuelle,
- Insuffisance de masse corporelle,
- Diminution de l’acuité visuelle qui favorise les chutes,
- Troubles neuromusculaires et orthopédiques (risque de chute),
- Tabagisme.

4.2) Paramètres biologiques:

a) Bilan phosphocalcique de base:

- Calcémie, phosphorémie
- Calciurie, phosphaturie des 24h
- Protidémie ou albuminémie
- Créatinémie
- PAL : marqueur biochimique d’ostéoformation utilisé dans l’ostéoporose (apprécie
l’activité ostéoblastique), marqueur utile dans le suivi des traitements ostéoformateurs (tériparatide
(rhPTH)…) et des traitements antirésorptifs (œstrogènes, biphosphonates,…). Manque de sensibilité
dans l’ostéoporose en raison de son manque de spécificité osseuse. En effet, chez les sujets normaux,
la moitié de l’activité totale provient du tissu osseux et l’autre moitié essentiellement du foie, mais
aussi de l’intestin, ce qui explique son augmentation en période postprandiale

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- Hydroxyproline urinaire : protéine majeure des tissus conjonctifs et des os, reflète
l’activité ostéoclastique (évalue la lyse osseuse et le renouvellement de la matrice osseuse).
Variation : Hydroxyproline urinaire ↓ en cas de dénutrition
Et ↑ métastases osseuses, Maladie de Paget.

- 25 OH Vitamine D3 sérique:
. Dosage : Techniques immunoenzymatiques.
Le taux sérique de 25(OH)vitD3 est un bon indicateur du statut vitaminique et est idéalement > 30
ng/ml.
.Valeur de référence : - 25(OH)vitD3 : 30- 70 ng/ml
Si taux < 10 ng/ml = carence
Si taux entre 10-30 ng/ml = insuffisance
Si taux > 150 ng/ml intoxication

b) Complément en fonction du contexte:

- PTH : A interpréter en fonction de la calcémie, de la vit D et de l’insuffisance rénale.
. Dosage immunoenzymatique 1-84
. Valeur de référence : 15-65 pg/ml.

- TSH
- Hormones sexuelles.
- Cortisol.

c) Principaux marqueurs biochimiques du remodelage Osseux :

L’estimation du remodelage à partir des marqueurs biochimiques doit comporter des
marqueurs de la formation (synthèse) et des marqueurs de la destruction (résorption) osseuse.
Pendant l’activité ostéoblastique (phase de synthèse), il y a libération dans le sang des molécules
caractéristiques de la prolifération, de la maturation et de la minéralisation de la matrice
extracellulaire. Initialement, la prolifération des ostéoblastes induit la synthése des procollagènes et
des propeptidesamino et carboxyterminaux (PINP procollagen I type N-terminal propeptide, PICP
procollagen I type C-terminal propeptide) qui sont deux peptides d’extension des procollagènes
indispensables à leur synthèse.

Lors de la maturation de la matrice extracellulaire, l’activité des phosphatases alcalines (PAL)

augmente et plus particulièrement celle de l’isoenzyme osseuse (PAL osseuse).

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Après la maturation, il se produit la minéralisation de la matrice qui nécessite l’intervention

d’ostéocalcine (OC). Cette protéine chélate le calcium pendant son dépôt et constitue donc un
marqueur sensible et spécifique de l’activité ostéoblastique.

Pendant l’activité ostéoclastique (phase de destruction), il se produit une libération dans le sang de
nombreux produits tissulaires ou néo-synthétisés par les ostéoclastes qui fréquemment, se retrouvent
fréquemment dans les urines. C’est le cas de divers dérivés de l’hydrolyse du collagène comme
l’hydroxyproline (OH-Pro, HYP), la pyridinoline (Pyd, Pir) composée de trois résidus
d’hydroxylysine, la déoxypyridinoline (Dpd, Dpir) formée à partir de deux résidus d’hydroxylysine et
une molécule de lysine, les télopeptidesamino et carboxyterminales (INTP I type collagen N-terminal
Telo peptide, ICTP I type collagen C-terminal Telo peptide) et des séquences terminales non
hélicoïdales de collagène «mûr».
On évalue aussi les concentrations plasmatiques des minéraux (calcémie et phosphatémie) ainsi que
leur élimination dans les urines, en déterminant leur concentration urinaire corrigée par la
concentration urinaire de créatinine (exemple : calciurie / créatininurie). Pour finir, la phosphatase
acide résistante au tartrate (TRAP) sanguine est la dernière molécule indicatrice de l’ activité cellulaire
pendant la dégradation osseuse.

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1)Marqueurs biochimiques:

1.1) Marqueurs de formation :

Sérum:
- Phosphatase alcaline osseuse (PAL): l’isoenzyme osseuse (PAL osseuse).
- Ostéocalcine (OC): marqueur sensible et spécifique de l’activité ostéoblastique.

Urines:
- Les procollagènesamino et carboxy terminaux (Dérivés du collagène de type I):
PINP procollagen I type N-terminal propeptide,
PICP procollagen I type C-terminal propeptide

- Ostéocalcine urinaire : semble plus sensible que l’OC sérique.

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1.2) Marqueurs de résorption :

Sérum:
- NTX: télopeptideN-ter réticulé du collagène I.
Sensibles – Spécifiques. Suivi thérapeutique

- CTX: télopeptideC-ter réticulé du collagène I(β-CTX ou CrossLaps)

Sensibles – Spécifiques. Suivi thérapeutique

- TRACR5b: Phosphatase acide résistante au tartrate:

5b spécifique des Oc (isoforme 5a plaquettaire et érythrocytaire) >> dosage
spécifique de 5b indispensable.

Urines:
PYD et DPD (pyridinolines et désoxypyridinolines)
NTX
CTX
Peptide hélicoidal 620-633 du collagène I

Sont tous des produits de l’hydrolyse du collagène I.

d) Nouveaux marqueurs du remodelage Osseux :

- Cathepsine K
.Spécifique du collagène I
- RANKL/OPG
.Famille de TNFα
.Rôle prépondérant dans la régulation du remodelage osseux post- ménopausique
.Difficultés de dosage
.Concentration circulantes ~ concentrations locales.

2) Précautions préanalytiques :
La détermination des marqueurs osseux exige des procédures strictes dans l’obtention des
prélèvements sériques et urinaires, et dans leur conservation avant analyse.Les différentes propriétés
physiques et chimiques de chaque molécule et les caractéristiques de l’individu (âge, sexe, mode de
vie, maladies intercurrentes) doivent être considérées comme des sources de variations pré-
analytiques.
L’échantillon sanguin, non hémolysé, doit être maintenu congelé (T° < -20°C) après
centrifugation jusqu’ à son analyse. Si celle-ci est faite immédiatement, la réfrigération (+4°C) est
suffisante.
La prise de sang doit être soigneusement effectuée pour éviter l’induction d’une hémolyse qui est un
artéfact technique capable de modifier notamment les concentrations et activités sériques
d’ostéocalcine et de phosphatase alcaline respectivement.

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En effet, la congélation des sérums et des urines est indispensable lorsque les
marqueurs recherchés (Ostéocalcine, Pyridinolines) sont fragiles à température ambiante. De
plus, il n’est pas conseillé de réaliser plus de trois cycles de congélation/décongélation.
Comme les pyridinolines sont sensibles à l’oxydation et à la lumière, il est d’usage de
préserver les urines de la lumière du jour. En outre, l’ajout d’additifs est déconseillé dans la
détermination des pyridinolines, de l’hydroxyproline et de différents minéraux.
Pour tous les marqueurs testés, on utilise le sérum sauf pour le TRAP. Dans ce cas, comme le
TRAP peut être libéré à partir des plaquettes durant la coagulation sanguine, il est préférable
d’utiliser du plasma pour éviter la formation de faux positifs.

Une prise alimentaire affecte essentiellement les concentrations circulantes d’ostéocalcine et

les activités sériques des PAL et de la PAL osseuse. La détermination de l’hydroxyproline
urinaire nécessite une diète pauvre en protéines et même carencée en cet aminoacide avant la
collecte des urines.

L’existence de rythmes diurnes du remodelage osseux et de certains marqueurs entraîne de

fortes variations de leurs concentrations au cours de la journée, ce qui impose la réalisation
des prélèvements dans un intervalle horaire préfixé, entre 8.00 am et 10.00 am,
Pendant la soirée, il existe une augmentation spontanée et significative de la résorption
osseuse entraînant une libération significative de minéraux et de marqueurs osseux
(ostéocalcine et pyridinolines). Les concentrations d’ostéocalcine détectées dans la soirée
peuvent différer de 30% avec celles observées dans les premières heures de la matinée. Il peut
aussi exister d’importantes variations saisonnières des concentrations sériques des marqueurs
osseux.

Dans les états de demande excessive comme la croissance, la grossesse, la lactation et la

réparation des fractures, les concentrations des marqueurs peuvent être augmentées.

Le cycle sexuel modifie les concentrations des marqueurs de la résorption lors de la

ménopause et de l’andropause. La chute des stéroïdes sexuels chez l’homme entraîne un
déséquilibre du remodelage osseux en faveur de la résorption (origine de l’ostéoporose
postménopausique).

L’entraînement ou la pratique d’un exercice physique, de façon répétée, stimule la formation

osseuse chez l’homme et l’animal tandis que le repos prolongé, l’immobilité et l’absence de
gravité (voyages dans l’espace) potentialisent le déséquilibre du remodelage par une
résorption augmentée et induisent une perte de la masse osseuse.

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3) Précautions analytiques:
Les méthodes utilisées dans l’estimation du métabolisme osseux sont diverses:
- colorimétriques (PAL, TRAP, HYP, PAL osseuse),
- immunologiques (Radiométrie: PAL osseuse, OC, PINP
- ELISA: PAL osseuse, OC, Pyd, Dpd, NTx)
- chromatographiques (HYP, Pyr)

Cependant, en raison de la diversité de ces techniques, il est indispensable de bien

connaître leurs principes méthodologiques et les formes moléculaires ainsi détectées. Un
exemple peut le montrer: la pyridinoline (et aussi, la déoxypyridinoline) peut se déterminer
par chromatographie (HPLC) qui donne les valeurs de la concentration totale de la molécule
(forme libre + forme liée aux protéines), tandis que les méthodes ELISA ne dosent que la
forme libre de la molécule. Il en est de même pour les phosphatases alcalines dont on peut
déterminer l’activité totale ou l’activité d’une isoenzyme par des techniques colorimétriques,
immunologiques ou électrophorétiques (séparation des isoenzymes).
Pour les produits de dégradation du collagène, certains Auteurs ont trouvé des
différences significatives de l’activité destructrice du remodelage selon le marqueur
consideré. Actuellement, la deoxypyridinoline urinaire a été jugée plus fiable que les
télopeptidesamino(NTx) et carboxyterminaux (CTx) puisque cette molécule réunit toutes les
exigences biologiques et analytiques.
On recommande vivement la détermination de la forme libre de Dpd (ELISA) par
rapport à la forme totale (HPLC) à cause de sa moindre variabilité inter journalière et de sa
plus grande fiabilité.

4) Interprétation :
Lorsque la formation et la résorption de l’os évoluent d’une façon équilibrée et dans
la même direction, un marqueur quelconque peut témoigner de la situation générale du
métabolisme osseux. Dans la plupart des cas, le déséquilibre du remodelage signifie la
prédominance d’une étape sur l’autre et la perte osseuse peut résulter d’un excès de résorption
ou d’un défaut de formation. L’équilibre des concentrations des marqueurs traduit donc le
maintien métabolique et celui du squelette. L’interprétation des marqueurs biochimiques du
tissu osseux nécessite une validation préalable de chaque test biologique en terme de
sensibilité, spécificité, imprécision et variabilité.
Ainsi, les concentrations sériques des marqueurs sont interprétées en tenant compte de la
grande variabilité individuelle d’OC,de PAL osseuse et de TRAP. Des oscillations supérieures
de plus de 20% pour la PAL osseuse, de 29% pour la OC et de 35% pour la TRAP sont
considérées comme significatives tandis que des variations inférieures peuvent notamment
résulter des variations préanalytiques ou analytiques. Le plus souvent, l’étude biochimique
des marqueurs osseux constitue une aide au suivi thérapeutique des maladies du remodelage
osseux plutôt qu’à l’établissement du diagnostic.

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Conclusion : Les marqueurs du remodelage osseux augmentent chez la femme ménopausée et

en cas de baisse de la DMO. Toutefois leur apport dans le diagnostic positif de l’ostéoporose
est faible. Ils présentent plutôt un intérêt dans la prédiction du risque de fracture.

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