ATTESTATION D’EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploi

A remplir par l'employeur et à délivrer au salarié avec ATTENTION, cette attestation doit être transmise par le salarié
son dernier bulletin de paie (Art. R. 1234-9 du C. du T.). à Pôle emploi :
- s'il s'inscrit comme demandeur d’emploi, en la téléchargeant sur son
espace personnel, si, au terme de sa demande d’allocations dématé-
rialisée, il lui est demandé de la transmettre à Pôle emploi (pour s’ins-
crire ou se réinscrire comme demandeur d’emploi, le salarié
effectuera sa demande sur le site internet de Pôle emploi :
[Link] - candidat - m’inscrire / me réinscrire) ;
- s’il est déjà inscrit, dans les 72 h de sa délivrance.
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Logiciel utilisé : AE WEB RG

1. l’employeur
DELCO THERMIQUE

1 RUE JEAN CARASSO

95870 BEZONS

Téléphone :
Statut juridique :
N° SIRET : 89208266000010 Code APE/NAF : 4322B

N° d'affiliation et nom de l'organisme ayant recouvré les cotisations d'assurance chômage (URSSAF, CMSA, …) :
N° 1820999 Nom

Nombre total de salariés dans l'entreprise au 31.12 écoulé :

Nombre total de salariés dans l'établissement au 31.12 écoulé : ne rien inscrire dans ce cadre

EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T.).

Employeur en auto assurance
Employeur ayant conclu une convention de gestion
N° de la convention de gestion
Code d’affectation
Adhésion au régime
particulier pour les apprentis
du secteur public }
N° interne employeur public
Employeur ayant adhéré à titre révocable Employeur ayant adhéré à titre irrévocable
Date d'adhésion : Statut du salarié : stagiaire titulaire non titulaire

2. le salarié
Mme M
Nom de famille (nom de naissance) : VAUSSY
Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) :
Prénom (s) : JEAN CHRISTIAN
Adresse : 3 RUE DE LA PROCESSION
Code postal : 2 7 2 0 0 Commune : VERNON
NIR (n° de Sécurité sociale) : 1 7 5 0 1 6 1 0 0 1 0 9 1
Date de naissance : 2 7 0 1 1 9 7 5 Lieu de naissance : ALENCON
Ressortissant français* Ressortissant UE* Ressortissant EEE* Ressortissant Suisse* Ressortissant hors UE et EEE*

Niveau de qualification* : Ouvriers qualifiés et non qualifiés y compris ouvriers agricoles 0 7 Statut cadre ou assimilé : oui non
*voir notice
Unédic - DAJ 1240 -10/19 - men art work Tous droits réservés

3. régimes de retraite complémentaire du salarié

Cochez la ou les cases concernées
Régime AGIRC-ARRCO CRPN Autres (précisez) :
IRCANTEC CNBF

• En cas d'affiliation à un régime spécial de sécurité sociale, indiquez la caisse (maladie ou vieillesse) :
Régime général
• Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle ? oui non

Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude des droits des salariés à l’allocation d’aide au retour à l’emploi. Elles sont mises à disposition
dans le dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent
auprès de Pôle Emploi. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.
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4. emploi
• Durée d'emploi salarié : du 0 1 0 6 2 0 2 1 au 1 9 0 6 2 0 2 1

• Ancienneté dans l’entreprise : moins d’1 an entre 1 an et moins de 2 ans au moins 2 ans

• Date de fin initiale du CDD (à préciser obligatoirement si la date

de rupture du contrat est antérieure à la date fixée initialement) : 1 9 0 6 2 0 2 1

• Date d’engagement de la procédure de licenciement ou de notification de la démission

ou de signature de la convention de rupture conventionnelle :

• Préavis : effectué : du au
non effectué } payé :
non payé :
du
du
au
au
(motif) :

• Périodes de suspension du contrat de travail :

Congé sabbatique du au
Congé sans solde et assimilé d’une durée d’un mois civil et plus du au
Période de disponibilité des trois fonctions publiques du au
Autre période d’emploi ni rémunérée ni indemnisée du au

• Périodes d’absence du salarié au cours des 25 derniers mois de salaire ou 37 derniers mois si le salarié a 53 ans et plus :
Arrêt maladie : du au
du au
du au
du au
du au
du au
du au
du au

du au
du au

Congé maternité du au

Congé paternité du au

Congé d’adoption du au
Congés payés pris et financés par une caisse professionnelle : du au
du au
du au
du au
du au
Activité Partielle du au
du au

• Nature du contrat : contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée

• Contrat de type particulier : apprentissage professionnalisation CUI-CIE CUI-CAE contrat d’engagement éducatif
emploi d’avenir autre :
(précisez)

• Dernier emploi tenu : PLOMBIER CHAUFFAGISTE Dernier lieu de travail (pays) : Dépt. 9 5

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4. emploi (suite)
• Catégorie d'emploi particulier : travailleur à domicile • employé de maison assistante maternelle
• autre :
(précisez)

• Statut particulier : gérant administrateur/PDG/DG Mbre/Pdt du Directoire

Mbre du Cons. de surveillance Pdt d'une association Mbre d'un GIE Associé/actionnaire
autre :
(précisez)
• Horaire de travail : (en heures)
- salarié au forfait oui non Précisez : convention de forfait en heures convention de forfait en jours
hebdomadaire mensuel annuel
- dans l'entreprise suite à un accord, une convention collective : ou 152 ou
- du salarié : ou 66 ou

- motif en cas de différence : travail à temps partiel

autre motif :
(précisez)

5. motif de la rupture du contrat de travail

11 licenciement suite à redressement 34 fin de période d'essai à l'initiative
ou liquidation judiciaire de l'employeur
12 licenciement suite à fermeture définitive 35 fin de période d'essai à l'initiative
de l'établissement du salarié
14 licenciement pour motif économique 36 rupture anticipée d'un contrat à durée
15 licenciement pour fin de chantier ou d’opération déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
20 licenciement pour autre motif : à l'initiative de l'employeur
(précisez) : 37 rupture anticipée d'un contrat à durée
25 autre rupture pour raison économique déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
(Art. L. 1233-3 dernier alinéa du C. du T.) à l'initiative du salarié
31 fin de contrat à durée déterminée 38 mise à la retraite par l'employeur
32 fin de mission d'intérim 39 départ à la retraite à l'initiative du salarié
81 fin de contrat d'apprentissage
59 démission
33 rupture anticipée d’un CDD ou d’un contrat de mission en cas
43 rupture conventionnelle
d’inaptitude physique constatée par le médecin du travail
110 rupture conventionnelle collective
rupture amiable dans le cadre d’un congé de mobilité
95 rupture anticipée du CDD pour faute grave
111 rupture dans le cadre d’un accord de performance collective
82 résiliation judiciaire du contrat
115 licenciement du collaborateur parlementaire
83 rupture pour force majeure ou fait du prince
(Art. 18 et 19 de la loi n° 2017-1339 du 15 septembre 2017)
84 rupture d'un commun accord d'un contrat à
rupture conventionnelle (fonction publique)
durée déterminée ou d'un contrat démission avec versement d'une indemnité de départ
d'apprentissage volontaire
60 autre motif :
(précisez):

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6.1 salaires des 36 mois civils complets précédant

le dernier jour travaillé et payé
Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 36 mois civils
précédant le dernier jour travaillé et payé. (Ex : dernier jour travaillé et payé :
le 25/01/2020, indiquez les salaires du 01/01/2017 au 31/12/2019)
Dernier jour travaillé payé : 1 9 0 6 2 0 2 1

Période de paie Date Temps de Nb de jours ou d’heures Salaire mensuel Observations

de paie travail payé n'ayant pas été brut soumis En cas de variation
(précisez en heures intégralement payés à contributions significative des salaires,
ou en jours) Utilisez la même unité de patronnales indiquez-en le motif
du au mesure que dans la colonne 3 d’assurance
chômage
1 2 3 4 5 6

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6.1 salaires des 36 mois civils complets précédant

le dernier jour travaillé et payé (suite)
Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 36 mois civils
précédant le dernier jour travaillé et payé. (Ex : dernier jour travaillé et payé :
le 25/01/2020, indiquez les salaires du 01/01/2017 au 31/12/2019)
Période de paie Date Temps de Nb de jours ou d’heures Salaire mensuel Observations
de paie travail payé n'ayant pas été brut soumis En cas de variation
(précisez en heures intégralement payés à contributions significative des salaires,
ou en jours) Utilisez la même unité de patronnales indiquez-en le motif
du au mesure que dans la colonne 3 d’assurance
chômage
1 2 3 4 5 6

6.2 primes et indemnités de périodicité différente

des salaires, non mentionnées dans le cadre 6.1
ATTENTION : les indemnités de départ ou compensatrices de congés payés doivent figurer dans la rubrique 6.3.
Primes ou indemnités à périodicité liées à l’activité du salarié
Nature des primes ou indemnités Période couverte Date Montant
(13e mois, prime de vacances...). par l’indemnité ou la prime de paiement soumis aux contributions
du au d’assurance chômage

Primes ou indemnités exceptionnelles liées à l’activité du salarié

Nature des primes ou indemnités Date Montant
(prime de transfert, prime de bilan...). de paiement soumis aux contributions
d’assurance chômage

POUR S’INSCRIRE OU SE RÉINSCRIRE COMME DEMANDEUR D’EMPLOI,

LE SALARIÉ EFFECTUE SA DEMANDE D’INSCRIPTION PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

[Link] - candidat - m’inscrire / me réinscrire.

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Taux d'abattement = 0 %
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6.3 sommes versées à l’occasion de la rupture (solde de tout compte)

salaire (versé après le dernier mois civil mentionné au cadre 6.1)
Nb de jours ou d’heures
Période Date Temps de travail n'ayant pas été intégralement Salaire mensuel brut
de paiement payé (précisez en payés soumis à contributions
heures ou en jours) Utilisez la même unité de mesure d’assurance chômage
du au que dans la colonne 3
1 2 3 4 5

01/06/2021 19/06/2021 19/06/2021 42 heure(s) 498.15

indemnité compensatrice de congés payés

Montant : EUR
L’indemnité est-elle due par une caisse professionnelle ? oui non
Si oui, précisez laquelle : CIBTP Caisse de l'Ile-de-France et précisez le nombre de jours ouvrables

total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles

ou transactionnelles inhérentes à la rupture 67.65 EUR
• Montant correspondant aux indemnités légales (voir notice) : 67.65 EUR
dont indemnités :
spéciale de licenciement
légale de licenciement spécifique de licenciement
(Art. L. 1234-9 du C. du T.) (Art. L. 1235-15 du C. du T.)
minimale de rupture conventionnelle due aux journalistes
(Art. L. 1237-13 du C. du T.) légale de clientèle
Montant correspondant à celui de l'indemnité légale de licenciement)
légale due au personnel
de fin de contrat à durée déterminée 67.65 navigant de l'aviation civile
de fin de mission versée à l’apprenti en application de
l’article L. 6225-5 al.2 du C. du T.
de départ à la retraite
due en raison d’un sinistre
compensatrice de compte
épargne temps (CET)
autres indemnités légales
• Montant correspondant aux indemnités conventionnelles (convention collective) : EUR
• Montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction) : EUR
Une transaction est-elle en cours ? oui* non
*Si d'autres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à Pôle emploi.

7. avance du régime de garantie des salaires

En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance de l’AGS :
a-t-elle été perçue ? oui Pour quelles créances :
non Motif :
est-elle à percevoir ? oui Pour quelles créances :
non Motif :

8. authentification par l’employeur

Je soussigné(e), (nom) : YAHIA (prénom) : FAYCAL
agissant en qualité de :
chef d'entreprise directeur comptable mandataire liquidateur
gérant chef du personnel administrateur judiciaire autre :
(précisez)
certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture
du contrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant : Fin de contrat à durée déterminée ou fin d'accueil occasionnel
En cas de rupture conventionnelle, atteste n’avoir pas reçu de refus d’homologation de la convention de la part de la
Direccte ou, le cas échéant, de refus de l’inspection du travail.
À BEZONS le 0 6 0 1 2 0 2 2 Cachet de l'entreprise
Signature
Personne à joindre concernant cette attestation :
YAHIA FAYCAL

Téléphone : 0 4 9 0 6 3 3 5 1 9

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