ECG CRITIQUE

aux urgences
1ère édition
ECG CRITIQUE
aux urgences
1ère édition

Auteurs
Pr. M. Mouhaoui
Professeur de l’enseignement supérieur d’anesthésie réanimation et médecin
urgentiste
Dr. Z. Ammouri
Résident en cardiologie

Référent
Pr. M. Cherti
Professeur de l’enseignement supérieur de cardiologie

Collaborateurs
Dr. S. Abdouh
Dr. R. Benmalek
Dr. I. Benomar
Dr. S. Ejjebli
Dr. A. Erragh
Dr. MA. Fehdi
Dr. H. Mechal
Dr. S. Mesnaoui
Dr. E. Taghzout
Dr. A. Zerhouni
© Copyright 2020
.
Les auteurs pour leurs textes, illustrations et la présente édition.
 ‫ﻈُﺮ ِإﻟَﻰ ﻗُﻠُﻮِﺑُﻜْﻢ‬ ُ ‫ َوﻻ ِإﻟﻰ‬،‫ﻈُﺮ ِإﻟﻰ أ َْﺟﺴﺎِﻣْﻜﻢ‬
ُ ‫ َوﻟَِﻜْﻦ ﯾَْﻨ‬،‫ﺻَﻮِرُﻛْﻢ‬ ُ ‫ِإﱠن ﷲ ﻻ ﯾَْﻨ‬
Allah ne regarde pas votre corps ni votre apparence, mais Il regarde
votre cœur et vos œuvres
Allah does not look at your bodies or at your forms, rather He looks at
your hearts and deeds
 ECG critique aux urgences | Important

Important

Cet ouvrage est destiné aux omnipraticiens, médecins anesthésistes

réanimateurs, urgentistes, jeunes cardiologues, étudiants de médecine et
infirmiers des structures d’urgences.

Il s’intéresse à la lecture rapide de l’ECG, réalisé aux urgences, afin de ne

pas rater des principales urgences vitales, nécessitant une prise en charge
immédiate.

Les différents chapitres de l’ouvrage traitent des différents aspects théoriques

et de raisonnement clinique quant à l’interprétation rapide de l’ECG,
permettant à terme de démystifier cet examen complémentaire, si important
aux urgences.

Les fiches techniques, astuces, moyens mnémotechniques et cas cliniques

ont été rédigés à titre indicatif et ne doivent être en aucun cas considérés
comme des protocoles de prise en charge, applicables à tous les vrais
patients sans discernement. L’expérience du terrain et le jugement clinique
ont toute leur valeur.

Le contenu de cet ouvrage a été corrigé, recorrigé et mis à jour avec la plus
grande attention. Le lecteur doit toutefois tenir compte de l’évolution constante
des connaissances médicales.

Les auteurs déclinent toute responsabilité quant aux éventuelles utilisations

de l’ouvrage sans tenir compte de ces précisions.
 ECG critique aux urgences | Préfaces

Préface
Pr. Elhoussaine LOUARDI

La médecine d’urgence est une discipline qui effraie souvent les étudiants et
les praticiens du fait de la lecture de l’électrocardiogramme qu’elle impose. Et
malgré les extraordinaires développements technologiques que la discipline
a connus, l’électrocardiogramme demeure un élément fondamental de sa
pratique quotidienne aux urgences.

L’électrocardiogramme joue un rôle central dans la gestion des urgences

cardiologiques. Savoir l’interpréter, en connaître les principaux pièges et
artefacts fait partie du bagage indispensable à tout médecin impliqué dans la
prise en charge des urgences.

A cet égard, cet ouvrage rédigé par le Professeur Mohammed Mouhaoui et le

Docteur Zaid Ammouri s’avérera un précieux outil pour tous ceux intéressés
par l’interprétation de l’électrocardiogramme, la physiopathologie des
anomalies observées, les décisions pratiques à prendre sur les explorations
et les traitements en urgence.

Cet ouvrage qui permet de démystifier l’ECG aux omnipraticiens et de tenir à

jour leurs connaissances "électriques", est extrêmement fourni, parfaitement
didactique et complet pour tout médecin qui veut être performant dans la
lecture de l’électrocardiogramme, autant l’étudiant que le médecin généraliste
ou spécialiste.

Le professeur Mohammed Mouhaoui, qui est l’un de mes proches

collaborateurs, a su comprendre les attentes de ses confrères et de ses
étudiants dans ce domaine et s’est attelé, après des années d’enseignement
pratique en anesthésie-réanimation et en médecine d’urgence, à rédiger ce
livre pour offrir au plus grand nombre l’opportunité d’accéder à toute
l’expérience qu’il a accumulée.
 ECG critique aux urgences | Préfaces

En tant qu’universitaire et chef du service d’accueil des urgences du CHU de

Casablanca, je ne peux qu’encourager une telle entreprise dont le succès ne
me semble faire aucun doute.

Il fallait aux auteurs un courage sans limites et un enthousiasme tenace pour

accomplir un tel travail.

A chaque lecteur de juger de leur réussite qui fait mon admiration.

Pr. Elhoussaine LOUARDI

Chef du service d’accueil des urgences
du CHU de Casablanca
et ex-ministre de la santé
 ECG critique aux urgences | Préfaces

Préface
Dr. Abdou KHOURY

Encore un livre sur l’électrocardiogramme (ECG) dira-t-on ? Peut-être, mais

pas tout à fait. Ce guide de l’ECG se veut pratique au lit du malade, surtout
en urgence et aux urgences. Il découle d’un manque, voire d’une frustration
qui remonte à très loin, aux premiers pas de l’étudiant en médecine confronté
à ce tracé un peu bizarre, et qui ne trouve vraiment pas comment apprendre
à l’interpréter.

Dans ce livre, les auteurs ont voulu analyser la problématique de l’ECG sous
tous ses angles, et faciliter son interprétation. Après un rappel anatomique et
électro-physiologique, suivi du comment faire pour avoir un bon tracé et de
s’assurer de sa qualité technique, vient le moment de l’interprétation. D’une
vue tout en hauteur et générale, nous affinons petit à petit notre lecture pour
arriver à l’interprétation complète de notre tracé nous permettant d’avoir notre
diagnostic afin d’optimiser notre prise en charge clinique.

Vous en voulez plus ? Quelques cas cliniques types vous viendront en aide
pour vous entrainer et une autoévaluation complète ce processus
d’apprentissage fruit d’une longue expérience pédagogique de
l’enseignement de la médecine clinique et surtout de la médecine d’urgence
et de réanimation.

A l’ère ou la production scientifique francophone recule dans le monde, où les

livres et revues anglo-saxons sont édités par milliers à des prix compétitifs,
ce livre se veut comme un des meilleurs ouvrages traitant de l’ECG en
Français, disponible dans le monde francophone à un prix très abordable.
 ECG critique aux urgences | Préfaces

Mais en 2020, avec l’apport de la technologie et de l’intelligence artificielle

(IA), avons-nous vraiment besoin de savoir interpréter un ECG ? d’ailleurs
avons-nous encore besoin de l’ECG ? oui, chers lecteurs et apprenants, plus
de 100 ans après sa première utilisation, l’ECG reste le "gold standard" pour
comprendre et analyser le rythme et diagnostiquer la majeure partie des
maladies cardiaques urgentes, et la technologie se basera sur ce genre
d’ouvrages pour bâtir son IA qui viendra renforcer le clinicien avec son sens
critique mais qui ne pourra jamais le remplacer.

Les dix commandements de l’ECG tu connaitras,

et dans sa valeur diagnostique tu croiras !

Dr. Abdou KHOURY

Président élu de la Société Européenne
de Médecine d’Urgence (EUSEM)
 ECG critique aux urgences | Sommaire

Sommaire

Les dix commandements de l’ECG aux urgences 19

Dans un salon et trois pièces tu logeras

1 25
Anatomie clinique
I. Anatomie 27
II. Conduction 31
III. Vascularisation 34
IV. Territoires du coeur 38

L’alimentation électrique tu assureras

2 43
Électrophysiologie
I. Bases d’électrophysiologie 45
II. Potentiel d’action 46
III. Automaticité 50
IV. Vecteurs électriques 52
V. Ondes ECG 55

Un mode d’emploi tu adopteras

3 61
Tracé ECG
I. Dérivations ECG 63
II. Réalisation du tracé ECG 72
III. Positionnement des électrodes 75
IV. Tracé ECG normal 77

Le parcours idéal tu suivras

4 81
Validité
I. Technique VGS 83
II. Vitesse de déroulement du papier 84
III. Voltage 86
IV. Inversion des fils 88
V. Parasitage 92
VI. Synthèse 93
 ECG critique aux urgences | Sommaire

Sommaire

Un beau paysage en vue tu auras

5 101
Générale
I. Préambule 103
II. Le rythme cardiaque 103
III. La fréquence cardiaque 109
IV. Le rythme sinusal 115
V. L’axe du coeur 120
VI. Synthèse 127

Sur la même longueur d’onde tu seras

6 135
Spécifique
I. Préambule 137
II. Onde P The Power 138
III. Espace PR The Premium 148
IV. Complexe QRS The Queen 163
V. Segment ST The Star 189
VI. Onde T The Terminus 205
VII. Intervalle QT The Quick Test 211
VIII. Onde U 216
IX. Minnesota code, 1960 217
X. Synthèse 219

Ton instinct clinique tu éveilleras

7 227
Cas cliniques
Bien au chaud ! 229
Un coup de frein ! 235
Le cœur impatient ! 241
Une vilaine crise ! 247
C’est la Ktastrophe ! 253
Le risque sismique ! 259
 ECG critique aux urgences | Sommaire

Sommaire

Sur les branches d’arbres tu te percheras

8 265
Arbres décisionnels
Axe du cœur 267
Rythme régulier 268
Rythme irrégulier 269
Bradycardie 270
Tachycardie 271
Onde P 272
Espace PR 273
Segment ST 274
Onde T 275
Intervalle QT 276

Avec du bon sens tu t’en sortiras

9 279
Diagnostic
ECG 1_Dextrocardie 281
ECG 2_Brugada 283
ECG 3_Hypothermie 285
ECG 4_Repolarisation précoce 287
ECG 5_Digoxine 289
ECG 6_Wellen 291
ECG 7_Embolie pulmonaire 293
ECG 8_Hypothyroidie 295
ECG 9_Bloc sino-auriculaire 297
ECG 10_Normal 299
 ECG critique aux urgences | Sommaire

Sommaire

Un grand champion tu deviendras

10 303
ECG pour un champion
ECG 1_Epsilon 305
ECG 2_Spodik 307
ECG 3_QT court 309
ECG 4_Anévrysme VG 311
ECG 5_Cerebral T 313
ECG 6_Taku-Tsubo 315

Quiz 319

Corrigé 327

Index 333
 ECG critique aux urgences | Les dix commandements

Les dix commandements

de l’ECG aux urgences

19
 ECG critique aux urgences | Les dix commandements

Les dix commandements

de l’ECG aux urgences

Il était une fois !

C’était à ma 4ème année des études médicales ! Un cours spécial et fascinant

de cardiologie sur un tout petit tracé vibrant en noir, imprimé sur un papier
rouge et quadrillé ! Un tracé qui monte, descend, décrit quelques trémulations
puis s’aplatit ! Rond par moments et pointu par d’autres ! Je ne comprenais
guère comment d’un simple papier on pouvait déduire plusieurs pathologies !
La magie implicite ! Très impressionnant pour le jeune externe que j’étais ! Un
papier, un simple papier qui s’appelle l’électrocardiogramme ! Et oui l’ECG !

C’est intéressant tout ça ! Bon, explorons de plus près ce papier !

Curieux que j’étais, je me pointe alors chez mon professeur de cardiologie,
demandant son aide inestimable, le lendemain même de ce fameux cours !
Déterminé, j’étais resté très patient pendant les deux heures d’attente, il fallait
absolument rencontrer mon professeur, ma bouée de sauvetage !

. "Bonjour Monsieur, je suis un externe en service de réanimation médicale",

. "Oui jeune homme, que puis-je pour vous ?",
. "Monsieur, j’ai assisté à votre cours hier sur l’ECG, j’ai beaucoup aimé !",
. "Merci beaucoup, c’est tout ce que vous voulez me dire ?",
. "En fait Monsieur, si vous me le permettez, j’aimerais juste comprendre
pourquoi le QRS et le T sont-ils dans le même sens alors qu’il s’agit d’une
dépolarisation et d’une repolarisation ?",
. "Écoute jeune homme, le jour où vous serez un cardiologue vous allez
comprendre tout ça ! Mais bravo en tout cas pour votre démarche !".

Une réponse qui m’avait laissé perplexe voire déçu, car malgré sa bonne foi,
mon professeur venait de m’incruster une grande phobie quant à l’ECG, un
effet Golem déguisé ! La grande phobie que, j’imagine, vous l’avez tous en ce
moment en lisant ces lignes ! Finalement, je me disais que ce tracé était
hyper-compliqué à interpréter et ce n’était pas donné à tout le monde ! Il ne
faut surtout pas se casser la tête !

21
 ECG critique aux urgences | Les dix commandements

Une phobie de longue haleine ! Elle me hantait jusqu’à ma carrière

universitaire ! Je n’en savais rien, à peine si je pouvais reconnaître si un tel
ou tel tracé était normal ou pas ! Beaucoup de patients vus en consultation
pré-anesthésique et envoyés excessivement aux cardiologues par peur de ne
pas détecter une anomalie sur le fameux tracé et compromettre leur
anesthésie ! Pire encore, quand tes jeunes médecins te demandent un avis
là-dessus, toi le grand sénior de l’équipe ! Tu commences alors à tâtonner !

Un autre événement qui n’allait pas arranger les choses !

Étant sénior de garde, nous recevions un jour un patient référé d’une autre
structure hospitalière, patient muni d’un ECG et d’une fiche de référence sur
laquelle était indiqué "Voir CHU, pour interprétation de l’ECG". Visiblement, je
n’étais pas le seul à souffrir de cette phobie mais aussi la plupart des
praticiens ! Que faire ? L’expectative encore et encore !

Un beau jour, des étudiants viennent me voir dans mon bureau !

. "Monsieur, nous organisons des journées scientifiques de l’étudiant !",
. "C’est bien tout ça, bravo !",
. "Merci Monsieur, pouvez-vous nous animer un atelier ?",
. "Avec grand plaisir ! Vous voulez que je vous fasse quoi ? Arrêt cardiaque ?
Intubation ? Voies veineuses ? Intra-osseuse ? Dites-moi !",
. "Non non, en fait Monsieur, on veut que vous nous fassiez l’ECG à votre
façon comme celle des autres ateliers" !
. "…"

Aie ! Le coup de massue ! Comme si j’avais déjà une façon spéciale à un sujet
que je ne comprenais pas du tout ! Je ne pouvais pas néanmoins ne pas
répondre à leur doléance sauf que ma phobie me bloquait complètement ! Je
pense même que leur demande était la pire de ma vie universitaire !
Comment décevoir des personnes qui vous ont fait confiance ? Comment
enseigner un thème que, vous-même, ne maîtrisez pas ! Un no fair-play
scientifique !

Non pas cette fois-ci ! Je ne vais pas désister ! On va le bosser cet ECG car
après tout ce n’est qu’un papier ! Le moment est arrivé ! C’est moi le praticien !
Lui n’est qu’un papier ! On va le faire ! Quittons le starting block !

22
 ECG critique aux urgences | Les dix commandements

Des nuits et des nuits à essayer de comprendre d’abord pourquoi le QRS et

le T étaient dans le même sens ! La question emblématique ! Je tombe alors
sur une très ancienne référence ! L’espoir qui renaît de ses cendres ! Je
comprends enfin que l’endocarde se dépolarise avant l’épicarde et c’est le
sens inverse à la repolarisation ! Le déclic total !

Il a fallu se mettre après dans la peau de l’apprenant pour faire transmettre

les principaux messages ! De surtout ne pas rater les urgences vitales ! Rater
un hémibloc antérieur gauche n’est rien devant un sus-décalage du segment
ST significatif ! Des notes par ci par là ! Des exercices interminables, et …

Le jour J arrive ! Mon tout premier atelier ECG ! C’était il y a plus de 12 ans !
Mon tout premier atelier où j’étais moi-même l’apprenant avant mes propres
apprenants ! Je tremblais, palpitais et retenais ma respiration anarchique !
J’avais même envie de me trouver une excuse bidon pour reporter l’atelier !
Je devais maîtriser ma crainte, les apprenants ne devant pas subir mon état
d’âme !

On dit souvent que ce sont les premières minutes qui sont les plus difficiles !
Et oui, dès les premiers ateliers, la phobie commençait à se dissiper !
J’insistais sur cet aspect d’ECG aux urgences car après tout le plus important
était ça ! Rapidement diagnostiquer les urgences vitales ! Pour les cas les
plus compliqués, nous aurons toujours besoin de nos chers collègues
cardiologues, un sédiment de phobie j’avoue !

Et comme je dis souvent à la fin de mes ateliers, la lecture rapide de l’ECG

est comme un permis de conduire ! Il faut conduire, interpréter et interpréter
sans cesse ! Si vous arrêtez de conduire, vous allez perdre l’habitude, vous
allez oublier les bases de l’interprétation de l’ECG aux urgences !

Cet ouvrage est la reproduction presque parfaite du déroulement des ateliers

ECG, enrichi par des réponses à toutes les questions ayant été posées durant
ces années de déroulement des ateliers ! Je peux dire fièrement que ce sont
mes étudiants qui avaient déclenché le processus, le déclic, et ce sont vous,
chers apprenants, qui avaient alimenté la structure globale de l’ouvrage !
Beaucoup de facilités, d’astuces, de moyens mnémotechniques mais surtout
beaucoup de pratique !

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 ECG critique aux urgences | Les dix commandements

Les dix commandements !

Nous avons pensé enfin à mettre en place une liste de dix commandements
quant à la lecture de l’ECG aux urgences ! Si vous êtes phobiques, comme je
l’étais, je vous conseille vivement de les suivre dans l’ordre ! Vous allez voir,
tout ira bien et vous serez guéris définitivement de cette phobie !

Dans un salon et trois pièces tu logeras

Anatomie clinique

L’alimentation électrique tu assureras

Électrophysiologie

Un mode d’emploi tu adopteras

Tracé ECG

Le parcours idéal tu suivras

Validité

Un beau paysage en vue tu auras

Générale

Sur la même longueur d’onde tu seras

Spécifique

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion

Avez-vous envie d’explorer un peu plus ces commandements ? Allez-y,

prenez un crayon, une gomme, un bloc-notes et enchaînez d’emblée par le
premier chapitre ! L’anatomie clinique !

Adieu la phobie !

24
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

1
Dans un salon et trois
pièces tu logeras
Anatomie clinique

25
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Dans un salon et trois pièces tu logeras

Anatomie clinique

I. Anatomie

Le cœur est un muscle de forme conique, situé dans la cavité thoracique,

occupant le médiastin, entre les deux poumons, derrière le sternum et devant
le rachis dorsal. Il est orienté à gauche et repose sur le diaphragme. Sa taille
varie en fonction de la taille du patient, mais environ 12,5 cm de longueur sur
9 cm de largeur. Son poids varie entre 250 à 350 g, en fonction de la taille du
patient, l’âge, le sexe et la condition physique. Il est ainsi plus lourd chez le
sportif et plus léger chez le sujet âgé.

La paroi cardiaque est constituée de 3 couches : l’endocarde, le myocarde et

l’épicarde. Le myocarde est la couche la plus épaisse, se contractant à
chaque battement cardiaque. Le péricarde quant à lui entoure le cœur comme
un sac protecteur. Nous distinguons le péricarde fibreux et le péricarde
séreux. Ce dernier comporte une portion pariétale et une portion viscérale,
collée directement au cœur. Entre ces 2 portions existe un espace virtuel,
pouvant contenir physiologiquement 10 à 20 mL de liquide séreux.

Bon à savoir !
A l’occasion de différentes affections, l’espace péricardique peut contenir
anormalement une quantité importante de liquide, pouvant compromettre la
fonction contractile du cœur et aboutissant à la tamponnade cardiaque.

Il s’agit d’un gros muscle automatique, qui éjecte le sang dans les circulations
systémique et pulmonaire, avec une moyenne de 60 à 80 bpm. Il est constitué
anatomiquement de 4 cavités, regroupées physiologiquement selon leur
appartenance au cœur gauche ou au cœur droit (Figure.1).

27
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Figure.1 : anatomie globale du coeur

Du côté droit, nous distinguons l’oreille droite (OD) qui recueille le sang
veineux désoxygéné et arrivant par les veines cave supérieure et inférieure,
mais aussi du sinus coronaire. Une fois remplie, l’OD déverse le sang vers le
ventricule droite (VD) : il s’agit de la systole auriculaire droite. L’OD est
séparée du VD par la valve tricuspide. Une fois rempli, Le VD à son tour éjecte
le sang désoxygéné via l’artère pulmonaire pour s’oxygéner au niveau des
poumons : c’est la systole ventriculaire droite.

Le cœur gauche comporte l’oreillette gauche (OG), qui récupère le sang

oxygéné après son passage dans les poumons par les veines pulmonaires.
Une fois remplie, l’OG déverse le sang vers le ventricule gauche (VG) : il s’agit
de la systole auriculaire gauche. L’OG est séparée du VG par la valve mitrale.
Une fois rempli enfin, le VG pompe le sang dans la grande circulation via
l’aorte : c’est la systole ventriculaire gauche.

28
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Il faut savoir que les deux systoles auriculaires droite et gauche se font
simultanément ; puis après un petit délai, les deux systoles ventriculaires
droite et gauche ont lieu de façon synchrone.

Bon à savoir !
Lors d’un bloc de branche intra-ventriculaire, nous observons une perte de la
synchronisation des deux systoles ventriculaires, conduisant à un retard d’un
ventricule par rapport à l’autre.

Les deux ventricules sont séparés par le septum inter-ventriculaire, alors que
les deux oreillettes sont séparées par le septum inter-auriculaire. Enfin, les
oreillettes sont séparées des ventricules par le septum auriculo-ventriculaire,
dans lequel sont positionnées les valves cardiaques. En fait, il s’agit plus d’un
sillon auriculo-ventriculaire, creusé à la surface du cœur.

Bon à savoir !
Les septums, ou plus précisément les valves, sont des structures fibreuses,
l’influx nerveux ne pouvant pas s’y propager.

L’épaisseur de la paroi des 4 cavités cardiaques dépend de leur régime de

pressions. La paroi des oreillettes est plutôt mince car il y règne un régime de
pressions faible (notamment l’oreillette droite), se contentant de déverser le
sang dans les ventricules.

Bon à savoir !
Lors d’une tamponnade, la pression du liquide péricardique en excès dépasse
rapidement celle de l’oreillette droite, empêchant le remplissage de celle-ci.
Nous parlons alors d’une adiastolie, expliquant le tableau clinique de la
tamponnade : triade de Beck (collapsus, turgescence des veines jugulaires et
assourdissement des bruits du cœur).

Par ailleurs, la paroi du ventricule gauche est plus épaisse que celle du
ventricule droit. En effet, le ventricule gauche se contracte contre une
résistance élevée correspondant à la pression systémique régnant dans
l’aorte. La chambre cardiaque du ventricule gauche est également plus
spacieuse permettant un volume d’éjection systolique adapté.

29
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Bon à savoir !
Un infarctus du myocarde antérieur étendu, intéressant le cœur gauche, peut
se compliquer rapidement d’un choc cardiogénique car il touche une masse
musculaire très importante.

Disons enfin que le cœur est une sorte de maison avec un salon,
correspondant au ventricule gauche, et trois pièces, correspondant au
ventricule droit et aux deux oreillettes. Cette maison a une arrivée et une
évacuation d’eau correspondant à l’arrivée du sang par les veines caves et
les veines pulmonaires, et son éjection à travers l’artère pulmonaire et l’aorte
(Figure.2).

Figure.2 : dans un salon et trois pièces tu logeras

30
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

II. Conduction

Une conduction normale est une condition sine qua non pour une contraction
ventriculaire homogène et efficace (Figure.3). Tout commence au niveau du
nœud sinusal. Ce nœud, appelé également nœud de Keith et Flack, est situé
au niveau de l’atrium droit, entre l’abouchement des deux veines caves, à
proximité de la veine cave supérieure, le long de la paroi latérale de l’OD. Il
est constitué de cellules nodales, c-à-d capables de se dépolariser
spontanément et en permanence sans excitation préalable.

Bon à savoir !
C’est de cette proximité des gros troncs veineux qu’il doit son nom de nœud
sinusal.

Bon à savoir !
Le nœud sinusal est considéré comme la pile principale du cœur. C’est le
pacemaker dominant car ses cellules atteignent très rapidement le seuil de
dépolarisation.

Figure.3 : voies de conduction intra-cardiaque

31
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Les impulsions provenant du nœud sinusal (NS) vont activer d’abord

l’oreillette droite puis l’oreillette gauche, via les voies de conduction inter-
nodales (antérieure, médiane, postérieure et branche de Bachmann), pour
arriver enfin au nœud auriculo-ventriculaire (NAV).

Bon à savoir !
Au niveau du tracé ECG, la première partie de l’onde P dépend de l’oreillette
droite, la deuxième partie de l’oreillette gauche. C’est pour cette raison que
une hypertrophie auriculaire droite se manifeste par une augmentation de
l’amplitude de l’onde P (onde P ample) alors qu’une hypertrophie auriculaire
gauche se manifeste plutôt par une augmentation de la durée de l’onde p
(onde P large).

Le nœud auriculo-ventriculaire, appelé également nœud d’Aschoff-

Tawara, se trouve au niveau de la portion postéro-inférieure de la cloison
inter-atriale, dans l’atrium droit, en avant de l’abouchement du sinus
coronaire. Il se décompose en 3 portions, selon leurs propriétés
électrophysiologiques : la portion atriale, la portion nodale et la portion
Hissienne.

Bon à savoir !
La portion nodale du nœud auriculo-ventriculaire est dépourvue d’une
automaticité propre. Elle permet alors d’imposer un délai puis de réguler la
transmission de l’impulsion électrique au faisceau de His.

Après une petite pause, l’influx nerveux quitte le nœud auriculo-ventriculaire

et part stimuler le faisceau de His. Celui-ci descend le long de la cloison inter-
atriale, traverse la cloison atrio-ventriculaire droite, puis dans la portion
fibreuse du septum inter-ventriculaire, avant de se diviser en deux branches :
la branche droite et la branche gauche. La droite descend le long de la
cloison inter-ventriculaire et la branche gauche, après avoir traversé le
septum, descend le long du bord gauche de la paroi. La stimulation
simultanée des deux branches est essentielle pour une contraction
coordonnée des deux ventricules droit et gauche. Par ailleurs, la stimulation
simultanée des deux hémi-branches gauches antérieure et postérieure est
nécessaire pour une meilleure contractilité de la paroi libre du ventricule
gauche.

32
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Bon à savoir !
A vrai dire, la branches gauche du faisceau de His se bifurque en 3 branches :
une hémi-branche antérieure, une hémi-branche postérieure et une branche
septale, dont le rôle exact reste encore non précisé.

Arrivées à la pointe des ventricules, ces différentes branches se réfléchissent

et se terminent par de multiples arborisations, constituant un réseau se
distribuant à tout le myocarde ventriculaire : le réseau de Purkinje. Les fibres
du réseau de Purkinje se propagent d’abord en sous-endocardique. Au sein
du muscle cardiaque, l’endocarde est ainsi la toute première portion à se
dépolariser.

Bon à savoir !
En cas de défaillance du nœud sinusal (dégénérative et/ou pathologique), des
systèmes de sécurité se mettent en place pour prendre le relai du pacemaker
naturel. Il s’agit du nœud auriculo-ventriculaire, du faisceau de His, du réseau
de Purkinje, mais aussi quelques foyers ectopiques auriculaires.

Les pathologies affectant ces différentes voies de conduction sont dites

troubles de la conduction. Par rapport à la cloison auriculo-ventriculaire, nous
distinguons : les troubles de conduction supra-ventriculaire et les troubles de
conduction intra-ventriculaire. Avec des degrés de gravité variables, nous
pouvons citer (Figure.4) :

• Troubles de la conduction supra-ventriculaire : bloc sino-auriculaire (atteinte

du nœud sinusal et/ou des voies inter-nodales), bloc auriculo-ventriculaire
dit proximal ou encore supra-hissien (atteinte du nœud auriculo-
ventriculaire),
• Troubles de la conduction intra-ventriculaire : bloc auriculo-ventriculaire dit
distal ou encore infra-hissien (atteinte du faisceau de His), bloc de branche
droit (atteinte de la branche droite), bloc de branche gauche (atteinte de la
branche gauche), hémi-bloc antérieur gauche (atteinte de l’hémi-branche
antérieure gauche) et hémi-bloc postérieur gauche (atteinte de l’hémi-
branche postérieure gauche).

33
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Bon à savoir !
Les troubles de la conduction supra-ventriculaire ont tendance à ralentir le
rythme cardiaque avec un QRS fin, alors que les troubles de conduction intra-
cardiaque ont plutôt tendance à élargir la durée du complexe QRS sur le tracé
ECG.

Figure.4 : troubles de conduction

III. Vascularisation

Le myocarde n’est pas alimenté en oxygène et en nutriments par le sang

passant par les cavités cardiaques. En effet, il possède son propre réseau
artériel, assuré par les artères coronaires.

Bon à savoir !
Les artères coronaires tiennent leur nom du sens étymologique "couronne",
car ces artères, dans leur portion initiale, entourent le cœur comme une
couronne.

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 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Les artères coronaires naissent à la racine de l’aorte, au niveau des sinus de

Valsalva. Les trois sinus de Valsalva sont des ronflements à la racine de
l’aorte et correspondent aux trois empreintes de la valve aortique. Nous
distinguons deux artères coronaires : l’artère coronaire droite et l’artère
coronaire gauche (ou encore tronc commun), et naissent toutes les deux des
ostia coronaires droit et gauche. Elles circulent à la surface du cœur et
permettent de délivrer oxygène et nutriments au muscle cardiaque (Figure.5a
et 5b).

Bon à savoir !
Comprendre la vascularisation du cœur par les artères coronaires permet de
prédire les territoires cardiaques affectés lors d’un syndrome coronarien aigu,
et anticiper ainsi les complications et le matériel médico-technique à préparer.

Durant la systole, et alors que le ventricule gauche (VG) pompe le sang dans
la circulation générale, les ostia restent partiellement couverts. Ces ostia
s’ouvrent complètement au cours de la phase du remplissage du VG, à savoir
la diastole. Nous comprenons alors que la perfusion des deux artères
coronaires se fait principalement pendant la diastole.

Bon à savoir !
Le temps de la systole est plutôt fixe, alors que celui de la diastole est variable,
dépendant de la fréquence cardiaque. Une tachycardie va être responsable
d’un raccourcissement du temps de la diastole et donc de celui de la perfusion
coronaire. La tachycardie entrave également la perfusion coronaire par la
force générée de la contraction ventriculaire.

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 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Figure.5a : vascularisation globale du cœur

Figure.5b : présentation simplifiée de la vascularisation du coeur

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 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

L’artère coronaire droite fournit du sang à l’oreillette droite, au ventricule droit

et à une partie des surfaces inférieure et postérieure du ventricule gauche.
Dans environ 50% de la population, cette artère fournit également du sang au
nœud sinusal. Le faisceau de His et le nœud auriculo-ventriculaire (NAV)
reçoivent également leur approvisionnement en sang de l’artère coronaire
droite.

Bon à savoir !
Dans l’infarctus du myocarde postéro-inférieur ou postérieur, le bloc auriculo-
ventriculaire (BAV) est fréquent, de siège nodal. Il l‘est encore plus en cas
d’extension au ventricule droit. Le BAV précoce est lié à l’hypervagotonie
(réflexe de Bezold-Jarisch), et sensible à l’atropine. Le BAV tardif est plutôt
en rapport avec une ischémie du NAV. Nous verrons après que même un IDM
antérieur peut être responsable d’un BAV, avec une physiopathologie et un
mécanisme différents.

L’artère coronaire gauche longe la surface de l’oreillette gauche, et se divise

en 2 branches : l’interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe.
L’IVA descend le long de la surface du ventricule gauche (VG) vers l’apex et
alimente en sang la paroi antérieure du VG, le septum inter-ventriculaire, la
branche droite du faisceau de His ainsi que l’hémi-branche antérieure gauche.
Enfin, l’IVA donne les branches diagonales et les perforantes, qui perfusent
les parois des deux ventricules.

Bon à savoir !
Dans l’infarctus du myocarde antérieur ou antérieur étendu, le risque d’une
insuffisance cardiaque aigue voire d’un choc cardiogénique est important, eu
égard à l’atteinte prévisible du ventricule gauche, principale pompe du cœur.
Le risque d’un bloc auriculo-ventriculaire (plutôt bi ou tri-fasciculaire) est
possible mais rare, souvent associé à une nécrose massive du septum, avec
un moins bon pronostic.

L’artère circonflexe fournit du sang oxygéné aux parois latérales du ventricule

gauche, de l’oreillette gauche et dans environ 50% de la population au nœud
sinusal. Elle assure également la perfusion de l’hémi-branche postérieure
gauche et contourne le VG pour assurer la perfusion de sa paroi postérieure.

37
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Bon à savoir !
Sur les comptes rendus de la coronarographie, l’artère circonflexe est souvent
désignée par l’abréviation Cx.

Il se trouve parfois que deux artères différentes vascularisent le même

territoire anatomique, conduisant à des circulations collatérales, et fournissant
des capillaires vascularisant directement le muscle cardiaque. Ces
circulations collatérales permettent de suppléer la vascularisation d’un
territoire donné par rapport à un réseau vasculaire thrombosé.

Enfin, le retour veineux du muscle cardiaque est assuré par un ensemble de

veines qui se rejoignent pour former un large tronc veineux nommé : le sinus
coronaire ; celui-ci renvoie le sang dans l’oreillette droite avant de rejoindre la
circulation pulmonaire.

IV. Territoires du coeur

Au-delà des variations anatomiques (dominance droite et gauche), nous

pouvons distinguer, en pratique, trois principaux territoires (Figure.6a et 6b) :
• Territoire inférieur avec l’artère coronaire droite,
• Territoire antérieur avec l’artère interventriculaire antérieure. Ce territoire
peut être subdivisé en deux autres territoires : territoire antéro-septal et
territoire antéro-apical,
• Territoire latéral avec l’artère circonflexe.

Une occlusion de la coronaire droite donnerait un IDM inférieur, alors qu’une

occlusion de l’interventriculaire antérieure serait responsable d’un IDM
antérieur. Enfin, une occlusion de l’artère coronaire gauche (tronc commun)
serait responsable d’un IDM antérieur mais aussi latéral : nous parlons alors
d’un IDM antérieur étendu (qui sous-entend antérieur étendu à la région
latérale).

38
 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Le territoire inférieur comporte plus de cœur droit que de cœur gauche, le

territoire antérieur plus de cœur gauche que de cœur droit, enfin le territoire
latéral appartient totalement au cœur gauche.

Nous pouvons néanmoins rajouter deux autres territoires :

• Territoire droit (analysé par les dérivations droites),
• Territoire postérieure (analysé par les dérivations postérieures).

Bon à savoir !
Selon ces territoires, nous pouvons comprendre que la prescription d’un
dérivé nitré doit être non recommandée en cas d’un IDM inférieur avec
extension au cœur droit. De même, la survenue d’un choc cardiogénique suite
à un IDM antérieur étendu doit être hautement considérée.

Figure.6a : territoires du cœur, vue antérieure

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 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

Figure.6b : territoires du cœur, vue postérieure

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 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

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 ECG critique aux urgences | Anatomie clinique

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

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L’alimentation électrique
tu assureras
Électrophysiologie
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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

L’alimentation électrique tu assureras

Électrophysiologie

I. Bases d’électrophysiologie

Pour comprendre l’activité électrique du cœur, il faut comprendre les bases

de l’électrophysiologie cardiaque. Les contractions cardiaques sont régulées
par une activité électrique, obéissant aux besoins métaboliques via la
circulation sanguine. Cette activité électrique doit être capable de répondre à
l’asynchronisme des activités auriculaire et ventriculaire, mais aussi de
s’adapter aux besoins métaboliques de l’organisme en répondant exactement
à la demande.

Les contractions cardiaques sont initiées par des cellules spécialisées dans
l’automatisme qui engendrent périodiquement un micro-courant conduit par
des cellules spécialisées dans la conduction. Ensuite, ces micro-courants
vont exciter d’autres cellules spécialisées pour conduire à une contraction,
selon un processus qui doit répondre aux besoins de la circulation sanguine.

Nous pouvons alors différencier trois types de cellules cardiaques

spécialisées (Figure.7) :
• Cellules spécialisées dans l’automatisme,
• Cellules spécialisées dans la conduction,
• Cellules spécialisées dans la contraction.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Figure.7 : spécialisation des cellules cardiaques

II. Potentiel d’action

La cellule myocardique est entourée par une membrane polarisée

positivement sur sa face externe et négativement sur sa face interne. La
différence de potentiel entre les deux faces de la membranes constitue le
potentiel de repos. Il est de -90 mV pour cette cellule myocardique. Parvenir
à dépolariser la membrane, c-à-d diminuer la valeur absolue du potentiel de
repos d’une manière suffisante, provoque une variation rapide du potentiel
membranaire. Le potentiel d’action désigne cette variation rapide au cours
du temps, consécutive à une excitation.

La forme générale d’un potentiel d’action de la cellule cardiaque comporte

quant à lui 5 phases (Figure. 8) :
• Phase 0 : dépolarisation rapide, courant entrant rapide Na+,
• Phase 1 : repolarisation transitoire, courant sortant lent K+,
• Phase 2 : plateau, courant entrant lent Ca++ et sortant lent K+,
• Phase 3 : repolarisation rapide, courant sortant rapide K+,
• Phase 4 : potentiel de repos, pompe Na+-K+ ATP dépendante.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Durant les phases 1 et 2, et parfois même au début de la phase 3, la cellule

myocardique se retrouve dans une phase ou période réfractaire absolue, ne
répondant à aucun stimulus quel que soit son intensité. Le reste de la phase
3 est caractérisé par une période réfractaire relative. Durant cette phase, un
stimulus intense peut déclencher un potentiel d’action.

Bon à savoir !
La phase réfractaire relative coïncide avec le pic de l’onde T. C’est une phase
très vulnérable durant le cycle cardiaque, ou tout autre stimulus peut entraîner
des troubles du rythme graves.

Figure.8 : différentes phases du potentiel d’action de la cellule myocardique

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Ces différentes phases sont marquées par des mouvements ioniques

intenses, de part et d’autre de la membrane cellulaire, responsables de la
création d’un courant électrique (Figure. 9).

Figure.9 : différents mouvements ioniques du potentiel d’action

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Bon à savoir !
Pour retenir ces 5 phases, retenez l’astuce : Double RP (D RP RP) : D pour
dépolarisation rapide, R pour Repolarisation transitoire, P pour Plateau, R
pour Repolarisation rapide et P pour Potentiel de repos.

Devant un trouble du rythme par exemple, le choix de l’antiarythmique

dépendra essentiellement de ses propriétés électrophysiologiques. La
classification de Vaughan-Williams distingue quatre classes :
• Classe I : bloqueurs des canaux sodiques rapides, avec trois sous-classes,
a, b et c, selon l’intensité et la durée de ce blocage,
• Classe II : ß-bloquants adrénergiques,
• Classe III : bloqueurs des canaux potassiques,
• Classe IV : inhibiteurs des canaux calciques lents.

Bon à savoir !
Pour retenir cette classification, très simple ! Retenez l’astuce : ABCD :
Classe I comme la lettre A (Anesthésiques locaux entre autres),
Classe II comme la lettre B (ß-bloquants),
Classe III comme la lettre C (Cordarone®),
et Classe IV comme la lettre D (Diltiazem rappelant les inhibiteurs calciques).

La dépolarisation des cellules contractiles permet l’entrée du calcium un bref

instant dans la cellule, à l’origine de la contraction cellulaire. Elles se
contractent alors quelques millisecondes après la dépolarisation, et se
relâchent aussi quelques millisecondes après la repolarisation. La durée du
potentiel d’action est d’environ 0,20 sec au niveau atrial et de 0,30 sec en
ventriculaire.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

III. Automaticité

Quant aux cellules spécialisées du nœud sinusal, leur potentiel d’action est
un peu différent. Elles n’ont pas de vrai potentiel de repos, mais leur potentiel
de membrane n’est pas stable, avec une lente dépolarisation spontanée
(Figure.10). Quelques caractéristiques à rappeler ici :
• Potentiel de repos moins négatif (du fait de la moins grande perméabilité au
K+),
• Courant lent de calcium qui s’accélère (potentiel d’action devenant alors
dépendant du Ca++ et non pas du Na+),
• Enfin, pas de phase 1, avec un plateau bref.

Figure.10 : différentes phases du potentiel d’action

de la cellule du nœud sinusal

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Bon à savoir !
Rappelons que le nœud sinusal se dépolarise généralement plus vite que les
autres cellules automatiques. C’est lui d’ailleurs qui impose le rythme d’où le
nom "rythme sinusal".

La propagation du potentiel d’action du nœud sinusal vers le reste des cellules

cardiaques est rendue possible car ces cellules sont connectées entre elles
par des "gap junctions" (Figure. 11). Ce sont des canaux protéiques,
permettant le libre passage des ions entre les cellules et ainsi la transmission
du potentiel d’action.

Figure.11 : gap junctions

Bon à savoir !
La densité des "gap junctions" dans le réseau de Purkinje est très élevée,
expliquant la rapidité de transmission dans ce réseau. Par contre, leur nombre
diminue au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, ce qui ralentit la conduction
à ce niveau. Enfin, les "gap junctions" sont très rares entre les cellules
myocardiques elles-mêmes.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

IV. Vecteurs électriques

Un vecteur électrique est une quantité physique, qui a une amplitude et une
direction. Le mouvement des charges électriques qui se crée durant la
propagation du potentiel d’action génère un vecteur électrique. La
dépolarisation se propage dans le myocarde à l’image des vagues dans une
mer.

A chaque instant, plusieurs vecteurs électriques sont générés, et leur somme

est représentée par un vecteur électrique principal, qui prend la direction de
l’influx nerveux (Figure. 12).

Figure.12 : vecteur électrique principal

L’électrocardiographe utilises deux électrodes pour reproduire une seule

courbe ECG, en comparant les potentiels d’action détectés par chaque
électrode (Figure. 13). Nous distinguons ainsi :
• L’électrode positive ou exploratrice. C’est l’électrode exploratrice qui définit
la nature de la déflexion de la courbe. Elle est positive quand le vecteur
électrique avance vers l’électrode, et elle devient négative quand le vecteur
fuit cette électrode,
• L’électrode négative ou de référence.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Bon à savoir !
Rappelez-vous le modèle du passager sur le quai d’un train. Quand il voit le
train arriver, ce train prend du volume et devient grand de taille. Quand il voit
le train quitter, il le voit diminuer de taille.

Figure.13 : électrodes exploratrice et de référence

Nous allons passer en revue les 5 vecteurs électriques principaux, ainsi que
leur traduction sur l’ECG (Figure. 14) :
• Le 1er vecteur : l’atrium. Il est généré par la dépolarisation auriculaire, qui
commence au nœud sinusal, avant de regagner l’oreillette droite puis
gauche. Ce vecteur est orienté en avant, à gauche et vers le bas. Ce vecteur
tourne encore à gauche quand la dépolarisation arrive à l’oreillette gauche,
• Le 2ème vecteur : le septum inter-ventriculaire. Le septum reçoit des fibres
de Purkinje venant de la branche gauche du faisceau de His. C’est pour
cette raison que ce vecteur est orienté de gauche à droite et vers l’avant,

53
 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

• Le 3ème vecteur : paroi libre du ventricule. Ce vecteur est dirigé en bas et à

gauche. A noter que le vecteur généré par l’activation du ventricule droit n’a
pas d’expression électrique, dominé par celui du ventricule gauche,

Bon à savoir !
Les fibres de Purkinje délivrent leur potentiel d’action d’abord aux cellules
cardiaques situées dans l’endocarde, avant de se propager à l’épicarde. Nous
comprenons alors que l’endocarde se dépolarise avant l’épicarde.

Figure.14 : principaux vecteurs électriques

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

• Le 4ème vecteur : partie basale des ventricules. Ce vecteur est dirigé en

arrière et vers le haut,
• Enfin le 5ème vecteur : celui de l’onde T, correspondant à la dépolarisation
rapide (phase 2) des ventricules. L’onde T doit être concordante avec la
nature de déflexion du complexe QRS. En cas de directions opposées, nous
parlons de discordance.

Bon à savoir !
Les directions des vecteurs devraient être à l’opposé entre la dépolarisation
et la repolarisation, compte tenu de l’inversion des mouvements ioniques.
Mais du fait que les cellules cardiaques de l’épicarde ont un potentiel d’action
relativement court, se repolarisant avant l’endocarde, l’onde T et le complexe
QRS gardent alors la même direction.

V. Ondes ECG

Un cycle d’activation cardiaque se traduit sur l’ECG par des signaux

électriques qui témoignent de l’activation successive des différents sites
anatomiques fonctionnels dédiés à l’automatisme, la conduction et la
contraction (Figure. 15).

Les tissus et les liquides entourant le cœur sont chargés d’ions et peuvent se
comporter alors comme des conducteurs électriques. Les courants
électriques générés par les myocyte peuvent donc arriver à la peau et être
détectés et analysés par un électrocardiogramme.

L’origine des influx se situe au niveau du nœud sinusal, minuscule région

anatomique, en forme de croissant, près de l’abouchement de la veine cave
supérieure. Lorsqu’il se dépolarise, le micro-courant créé se transmet de
proche en proche par des voies préférentielles au sein de l’oreillette droite,
puis gauche.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Figure.15 : potentiel d’action et correspondance ECG

La dépolarisation des oreillettes se traduit sur l’ECG par une première

déflexion : l’onde P, corollaire de la contraction bi-atriale.

Bon à savoir !
La repolarisation de l’onde P n’a pas de traduction électrique sur l’ECG car
elle survient pendant la dépolarisation des ventricules, qui génère alors un
potentiel d’action dominant.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Arrivé au plancher de l’oreillette droite, l’influx dépolarise le nœud auriculo-

ventriculaire, dont le rôle comme cité précédemment, est de permettre une
synchronisation efficace entre les oreillettes et les ventricules. Il est observé
alors un temps de décalage entre les deux contractions de 120 à 200 msec.
Il s’agit de l’espace PR.

Le passage de l’influx dans le nœud auriculo-ventriculaire n’a pas de

traduction électrique sur l’ECG, de même que son passage dans le faisceau
de His et ses différentes branches.

L’influx parvient enfin au myocarde ventriculaire suite à la conduction du

réseau de Purkinje. Les myocytes se dépolarisent alors rapidement (phase
0). Des dizaines de courants électriques sont ainsi générés au niveau des
ventricules, leur résultante est traduite sur l’ECG par le complexe QRS. Q, R
et S ont des directions différentes du fait du changement de la direction du
stimulus électrique pendant la dépolarisation ventriculaire.

Le segment ST se dessine par la suite sur l’ECG. Il traduit le début de la

repolarisation lente de tous les myocytes ventriculaires (phase 2 du plateau).
Le segment ST est à priori iso-électrique, horizontal, dans le prolongement du
segment PR.

Bon à savoir !
Nous pouvons observer un sus-décalage physiologique du segment ST car
les deux couches du myocarde, endocarde et épicarde, peuvent présenter
des différences de potentiel.

La repolarisation lente laisse place à la repolarisation rapide des myocytes

ventriculaires (phase 3). Il s’agit de l’onde T.

Bon à savoir !
L’onde T est asymétrique. Ceci est expliqué par l’asynchronisme dans la
dépolarisation entre l’endocarde et l’épicarde. Elle suit aussi le même sens
de déflexion que le complexe QRS. En effet, l’épicarde se dépolarise après
l’endocarde, mais c’est l’inverse qui est observé à la repolarisation.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

Enfin, l’intervalle QT comprend toute la durée de la dépolarisation et de

repolarisation, nous parlons de "la systole électrique".

Bon à savoir !
Le potentiel d’action des cellules spécialisées dans la conduction est assez
faible pour qu’il soit détecté à la peau du patient. C’est pour cette raison que
nous ne pouvons analyser que les incidents électriques liés à l’activité des
oreillettes et des ventricules.

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 ECG critique aux urgences | Électrophysiologie

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

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3
Un mode d’emploi
tu adopteras
Tracé ECG

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Un mode d’emploi tu adopteras

Tracé ECG

I. Dérivations ECG

Préambule
Précisons d’abord la différence entre une électrode et une dérivation. Une
électrode est un patch conducteur, collé à la peau et capable d’enregistrer
des courants électriques. Une dérivation est une description graphique de
l’activité électrique du cœur, moyennant l’analyse des signaux détectés par
les différentes électrodes.

Un ECG standard, dit ECG 12 dérivations, est obtenu par l’analyse des
données de dix électrodes réparties entre les membres et le thorax. Il était
habituel de distinguer les dérivations bipolaires de celles unipolaires. Cette
distinction est devenue obsolète du moment que toutes les dérivations
analysent les courants électriques en les comparant entre deux points dans
l’espace.

Bases électrophysiologiques des dérivations

Nous rappelons que les mouvements ioniques au moment de la
dépolarisation et de la repolarisation sont responsables d’un potentiel d’action
variable et d’un courant électrique progressant au fur et à mesure du cycle
cardiaque.

La différence de potentiel d’action est définie par la différence du potentiel

électrique entre deux points de mesure. Sur l’ECG, ces deux points de mesure
sont représentés par les électrodes placées au niveau de la peau.

Une dérivation enfin représente la différence du potentiel d’action entre deux

électrodes : une est considérée comme l’électrode exploratrice et l’autre
comme l’électrode de référence.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

ECG 12 dérivations
Comme son nom l’indique, l’ECG 12 dérivations comportent justement douze
dérivations, répondant à l’analyse des signaux électriques de dix électrodes.
Ces différentes dérivations enregistrent les incidents électriques au même
moment, mais sont imprimées sur le papier successivement. Nous
comprenons alors que pour l’analyse des anomalies rythmiques (ex : troubles
du rythme), une voire deux dérivations sont suffisantes, alors que pour
l’exploration des anomalies morphologiques (ex : sus-décalage ST), un
nombre plus important de dérivations est recommandé.

Plans anatomiques des dérivations

L’activité électrique du cœur peut être observée sous différents angles. Les
dérivations peuvent être alors frontales, quand leur angle de vue est vertical
par rapport au cœur, ou précordiales, quand leur angle de vue est horizontal
par rapport au cœur. En d’autres termes, pour une dérivation donnée, tout
dépend de la position de l’électrode exploratrice par rapport à l’électrode de
référence (Figure.16).

Figure.16 : dérivation frontale versus dérivation précordiale

Les dérivations des membres, à savoir DI, DII, DIII, aVR, aVL et aVF ont des
électrodes exploratrices et de référence situées dans un plan frontal. Ces
dérivations sont donc considérées frontales, explorant mieux les vecteurs
électriques traversant ce plan (Figure.17 et 18).

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Figure.17 : dérivations frontales DI, DII et DIII (triangle d’Einthoven)

Figure.18 : électrodes exploratrices et de référence

pour les différentes dérivations frontales

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Bon à savoir !
En 1895, Willem Einthoven, met en évidence les cinq déflexions P, Q, R, S et
T. Il utilise le galvanomètre à corde en 1901 (Figure. 19) en travaillant sur les
trois toutes premières dérivations frontales DI, DII et DIII. Il publie les
premières classifications d’ECG pathologiques en 1906 et obtiendra le prix
Nobel en 1924 pour ses travaux sur l’électrocardiographie.

Figure.19 : galvanomètre de Willem Einthoven

Bon à savoir !
Les dérivations aVR, aVL et aVF ont été élaborées par Emanuel Goldberger.
Ce sont également des dérivations de membres où l’électrode exploratrice est
comparée à une électrode de référence, la médiane des deux autres
membres. Notons enfin que la lettre a correspond à "augmented" et la lettre
V à "voltage", ensuite R pour "right", L pour "left" et F pour "foot".

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Par convention, la ligne médiane dessinant la dérivation DI est considérée

comme la dérivation +0 degré. Tout ce qui est en dessous de cette ligne est
considéré comme des dérivations positives, tout ce qui est situé au-dessus
est considéré comme des dérivations négatives (Figure. 20).

Figure.20 : degrés des dérivations frontales

Par ailleurs, les dérivations précordiales (V1, V2, V3, V4, V5 et V6) possèdent
une électrode exploratrice située en antérieur sur la paroi thoracique, leur
électrode de référence se situant à l’intérieur du thorax. Elles sont situées de
ce fait, directement en face du cœur et l’explorent dans un plan horizontal
(Figure. 21) .

Bon à savoir !
Frank Wilson et son équipe avaient mis en place "the central terminal",
nommé après "Wilson central terminal". C’est un point théorique, situé au
milieu du thorax, et plus précisément au milieu du triangle d’Einthoven. Ce
point est considéré comme l’électrode de référence pour toutes les dérivations
précordiales.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Figure.21 : dérivations précordiales

Sur le tableau ci-dessous, nous pouvons identifier les différentes dérivations,

leurs électrodes exploratrices et de référence, ainsi que le territoire
anatomique exploré et la référence scientifique.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Pour mieux assimiler cette histoire de dérivations frontales et précordiales,

nous pouvons imaginer que le cœur est un habitant d’un immeuble
(Figure.22) :
• Le coeur : habite au 1er étage, au centre,
• aVR : habite au 2ème étage, à droite du coeur,
• DII, aVF et DIII : habitent au rez-de-chaussée,
• V1 à V6 : habitent tous 1er étage, en face du cœur,
• DI et aVL : habitent au 2ème étage, à gauche du cœur.

Figure.22 : dérivations frontales et précordiales en mode immeuble

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Nous pouvons imaginer aussi de faire superposer plusieurs calques, qui vont
nous permettre de comprendre l’orientation et la position des dérivations par
rapport au cœur. Nous comprendrons aisément par exemple que le territoire
inférieur correspond aux DII, aVF et DIII, et que le territoire latéral haut
correspond aux dérivations DI et aVL, et ainsi de suite (Figure 23a, b, c et d).

Figure.23a : calque 1 Figure.23b : calque 2

Le cœur Les dérivations frontales

Figure.23c : calque 3 Figure.23d : calque 4

Les dérivations précordiales L’axe du coeur

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Enfin, au cours des différents ateliers réalisés autour de l’ECG critique, une
astuce a été élaborée, en transformant le cœur en un puzzle rectangulaire
incliné, composé de plusieurs pièces (Figure. 24) :
• Territoire inférieur : DII, aVF et DIII,
• Territoire antérieur : avec le territoire antéro-septale : V1 et V2, et le
territoire antéro-apical : V3 et V4,
• Enfin le territoire latéral : avec le territoire latéral bas : V5 et V6, et le
territoire latéral haut : DI et aVL.

Figure.24 : dérivations frontales et précordiales en mode puzzle

Bon à savoir !
Sur un ECG conventionnel, les différentes dérivations sont imprimées par
ordre chronologique, ce qui rend la tâche des jeunes praticiens difficile pour
assimiler les différents territoires anatomiques. L’ECG en format "Cabrera"
imprime les dérivations successivement par territoire anatomique, rendant
l’analyse des anomalies morphologiques plus facile.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

II. Réalisation du tracé ECG

Pour réaliser un tracé ECG, quelques étapes sont à respecter :

• Installer un bon appareil ECG et identifier ses accessoires,
• Expliquer la procédure au patient,
• Mettre en place les électrodes,
• Savoir manipuler l’appareil ECG,
• Interpréter le tracé.

Installer un bon appareil ECG et identifier ses accessoires

Il faut se doter d’un bon appareil ECG, de préférence multi-pistes. Il faut
identifier ses différents accessoires, à savoir les électrodes (bracelets,
ventouses ou patchs), papier à ECG, gel pour ECG et serviettes en papier.
Ces accessoires doivent être rassemblés et mis à côté du patient. A noter que
les fils attenants aux électrodes doivent être bien identifiés (Figure.25).

Figure.25 : appareil ECG

Bon à savoir !
Il est parfois utile de se doter d’un matériel de rasage en cas de poils
abondants sur la poitrine.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Expliquer la procédure au patient

La réalisation d’un ECG doit être clairement expliquée au patient. Nous
devons lui en préciser l’indication et le rassurer par rapport au caractère sûr
et indolore de cette procédure. Nous pouvons lui dire par exemple que nous
aurons beaucoup d’informations par rapport à la fonction cardiaque grâce à
cet examen. Bien évidemment, toutes les questions du patient doivent être
les bienvenues.

Bon à savoir !
La préparation du patient permet d’apaiser son anxiété et de promouvoir sa
coopération, garants d’un bon enregistrement ECG.

Mettre en place les électrodes

La mise en place des électrodes doit respecter scrupuleusement les différents
sites (voir ci-dessous). Le patient doit être en position couchée, au centre du
lit, avec un décubitus dorsal strict, les membres supérieurs le long du corps.
Il va falloir exposer les bras, la poitrine et les jambes du patient. Le couvrir
ensuite par un drap est un idéal pour respecter son intimité et pour plus de
confort.

Bon à savoir !
Si le patient ne peut pas tolérer la position couchée, nous pouvons le mettre
tête surélevée à 30° voire en position demi-assise.

Savoir manipuler l’appareil ECG

Les appareils ECG ont un principe de fonctionnement assez semblable mais
peuvent se différencier par rapport aux différentes touches du contrôle. Savoir
manipuler l’appareil ECG choisi est primordial pour éviter des problèmes
d’enregistrement d’étalonnage.

Bon à savoir !
Il ne faut pas hésiter à nettoyer la zone de peau où vont être mis les électrodes
et de dégraisser s’il le faut. Rappelons qu’un meilleur contact avec les
électrodes garantit un meilleur tracé ECG.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Interpréter le tracé
Interpréter un tracé ECG critique nécessite une méthode simple et
reproductible, permettant de répondre à deux questions majeures
(Figure.26) :
• Le tracé ECG est-il normal ? Du moment qu’il n’est pas normal, il est donc
anormal,
• Si le tracé ECG est anormal, cette anomalie est-elle grave ?

Figure.26 : appareil ECG

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

III. Positionnement des électrodes

Électrodes frontales
Il faut bien positionner les électrodes frontales, en les plaçant en distalité par
rapport aux membres, selon un code couleur universel (Figure.27) :
• Rouge : membre supérieur droit,
• Noir : membre inférieur droit,
• Vert : membre inférieur gauche,
• Jaune : membre supérieur gauche.

Bon à savoir !
Pour les mémoriser, nous pouvons utiliser l’astuce très connue : Rien Ne Va
Jamais ! Rien R pour Rouge, Ne N pour Noir, Va V pour Vert et Jamais J
pour Jaune.

Figure.27 : positionnement des électrodes des membres

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Électrodes précordiales
Les électrodes précordiales sont mises en place de façon à ce que les fils ne
se chevauchent pas. Elles doivent être positionnées avec beaucoup de soin
(Figure. 28) :
• V1 : 4ème espace intercostal droit, en parasternal droit,
• V2 : 4ème espace intercostal gauche, en parasternal gauche,
• V4 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire,
• V3 : à mi-chemin entre V2 et V4,
• V5 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire antérieure,
• V6 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne.

Figure.28 : positionnement des électrodes précordiales

Bon à savoir !
Un repère anatomique précis permet de repérer le 2ème espace intercostal. Il
s’agit de l’angle de Louis, cette saillie que nous pouvons palper à l’extrémité
supérieure du sternum.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Nous pouvons faire appel aux dérivations postérieures, à savoir :

• V7 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire postérieure,
• V8 : 5ème espace intercostal gauche, sous la pointe de l’omoplate,
• V9 : 5ème espace intercostal gauche, entre V8 et les épineuses.

Les dérivations droites quant à elles sont intéressantes pour explorer le

ventricule droit. Elles doivent être positionnées de cette façon :
• V4R : 5ème espace intercostal droit, sur la ligne médio-claviculaire,
• V3R : à mi-chemin entre V1 et V4R.

Bon à savoir !
Rappelons encore une fois que le patient doit être relaxé, avec une respiration
calme, et sans aucun contact avec un objet métallique. Il est fortement
recommandé que le patient puisse fermer ses yeux pendant la procédure.

IV. Tracé ECG normal

Le tracé ECG reproduit les différents incidents électriques durant un cycle

cardiaque. Nous pouvons alors y identifier (Figure. 29) :
• 3 complexes ou ondes
Onde P : dépolarisation des oreillettes,
Complexe QRS : dépolarisation des ventricules,
Onde T : repolarisation des ventricules.
• 2 espaces ou intervalles
Espace PR : du début de l’onde P au début du complexe QRS. Il décrit le
temps de la conduction auriculo-ventriculaire,
Intervalle QT : du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il comprend la
dépolarisation et la repolarisation des ventricules : c’est la systole électrique.
• 1 segment
Segment ST, habituellement iso-électrique. C’est un élément cardinal à
considérer dans l’interprétation d’un ECG critique,
Point J : point de jonction entre le complexe QRS et le segment ST. L’analyse
du point J est primordiale pour aborder les sus ou les sous-décalages du
segment ST.

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Figure.29 : tracé ECG normal

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 ECG critique aux urgences | Tracé ECG

Notes
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Notes
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 ECG critique aux urgences | Validité

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4
Le parcours idéal
tu suivras
Validité

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 ECG critique aux urgences | Validité

Le parcours idéal tu suivras

Validité

I. Technique VGS

La lecture facile d’un ECG critique nécessite une technique simple et

reproductible, s’adaptant à toutes les situations d’urgence, le but étant de ne
pas passer à côté d’une urgence vitale. Le contexte aigu de l’ECG nécessite
de la rapidité et de la justesse. Dans ce sens, nous avons opté pour une
technique simple, avec énormément d’astuces permettant d’effectuer
rapidement l’analyse d’un ECG critique. Cette technique est dite : VGS,
validité, générale et spécifique (Figure.30) :
• La 1ère étape : vérifier d’abord si cet ECG est interprétable : les critères de
validité,
• La 2ème étape : procéder à une interprétation générale, qui peut faire appel
seulement à une voire deux dérivations,
• La 3ème étape : analyser d’une façon spécifique tout le tracé ECG et sur
toutes les dérivations, en se focalisant sur les principales urgences vitales à
ne pas rater.

Figure.30 : la technique VGS

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 ECG critique aux urgences | Validité

Bon à savoir !
Un ECG s’interprète toujours en confrontation avec les données cliniques. De
même, l’interprétation commence d’abord par la vérification de l’identité du
patient ainsi que la date de réalisation de l’examen ECG.

II. Vitesse de déroulement du papier

Il faut savoir que le papier ECG sort de l’appareil à ECG avec une vitesse
constante, généralement de 25 mm/sec. Ça revient à dire que 5 mm
correspondent, horizontalement, à une durée de 0,20 sec (200 msec) et 1
mm à 0,04 sec (40 msec). Nous parlons alors de grand et petit carreaux
(Figure.31).

Figure.31 : grand et petit carreaux en durée

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 ECG critique aux urgences | Validité

Bon à savoir !
Avec le temps, nous apprenons à travailler les durées des différents incidents
électriques sur l’ECG en utilisant grand et petit carreaux. Par exemple, trois
grands carreaux font 0,60 sec, alors que quatre grands carreaux et deux petits
carreaux font 0,88 sec (0,80 + 0,08), et ainsi de suite (Figure.32).

Figure.32 : calcul mental des durées

Il arrive parfois que nous utilisions la vitesse de déroulement 50 mm/sec. Elle

est meilleure pour l’analyse des ondes, et la fréquence cardiaque sera la
moitié de ce qu’elle devrait être. Dans ce cas, un grand carreau correspondra
à 0,10 sec et un petit carreau à 0,02 sec.

Bon à savoir !
Une vitesse de déroulement double (50 mm/sec), sans y faire attention,
conduira à des erreurs d’appréciation des durées, notamment de l’espace PR,
faisant penser à un bloc auriculo-ventriculaire, voire aussi du complexe QRS,
faisant penser à un bloc de branche.

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 ECG critique aux urgences | Validité

III. Voltage

Sur le plan vertical, 10 mm de correspondent à 1 mV. Un grand carreau "volte"

donc 0,5 mV et un petit carreau 0,1 mV (Figure. 33).

Figure.33 : grand et petit carreaux en amplitude

Bon à savoir !
De la même façon, nous pouvons travailler les amplitudes des différents
incidents électriques sur l’ECG en utilisant grand et petit carreaux. Par
exemple, trois grands carreaux voltent 1,5 mV, alors que quatre grands
carreaux et deux petits carreaux voltent 2,2 mV (2 + 0,2), et ainsi de suite
(Figure.34).

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 ECG critique aux urgences | Validité

Figure.34 : calcul mental des amplitudes

Certains ECG sont enregistrés avec une amplitude plus haute, la double, 20
mm pour 1 mV. C’est plutôt intéressant pour les microvoltages. Par contre,
lorsque les complexes sont géants, se chevauchant ainsi sur le même tracé,
une amplitude plus basse, la moitié, 5 mm pour 1 mV, peut être indiquée.

Bon à savoir !
Ne pas faire attention à une amplitude plus basse pour le même voltage peut
entrainer un diagnostic par excès d’un microvoltage diffus, et engager des
explorations paracliniques inutiles.

Enfin, la vitesse de déroulement du papier et le voltage doivent être clairement

indiqués sur le tracé ECG. A défaut, un indice rectangulaire peut être utilisé
comme référence. Cet indice correspond à 0,20 sec en durée et 1 mV en
voltage (Figure. 35).

Figure.35 : indice de référence

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 ECG critique aux urgences | Validité

IV. Inversion des fils

Nous pouvons observer deux types d’inversion des fils : inversion des fils des
dérivations précordiales (par exemple V4 à la place de V2 et vis-versa), et
inversion des fils des dérivations frontales (par exemple le bracelet rouge au
lieu du bracelet jaune).

Bon à savoir !
Déjà un premier signe à vérifier rapidement, c’est que le tracé en DI doit être
semblable à celui de V6 (Figure.36).

Figure.36 : ressemblance DI/V6

Inversion des fils des dérivations frontales

Pour détecter une inversion des fils dans ces dérivations, nous allons vérifier
deux points (Figure.37) :
• Les complexes sont plutôt négatifs en aVR. Rappelons que dans l’aVR,
l’électrode exploratrice est située au membre supérieur droit, complètement
à l’opposé de la direction du vecteur cardiaque principal.
• L’onde P est positive en DI, DII et V6.

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 ECG critique aux urgences | Validité

Figure.37 : critères de non inversion des fils des dérivations frontales

Inversion des fils des dérivations précordiales

Pour détecter une inversion des fils dans les dérivations précordiales, nous
allons nous baser sur la progression harmonieuse des ondes R et S
(Figure.38) :
• L’onde R augmente d’amplitude progressivement de V1 à V4, voire V5,
puis décroît, donnant l’aspect d’une montagne à un seul sommet
(Figure.39a et b),
• L’onde S augmente d’amplitude de V1 à V2, voire V3, pour décroître
ensuite sur le reste des dérivations précordiales.
A noter que la zone de transition correspond à la dérivation où l’onde R
dépasse, en amplitude l’onde S.

Bon à savoir !
La zone de transition peut donner rapidement une idée sur l’orientation de
l’axe normal. En cas d’une zone de transition en V1 ou V2, l’axe du cœur est
plutôt déplacé à droite, en V3 ou V4, l’axe est plutôt normal, et enfin en V5
ou V6, l’axe est plutôt déplacé à gauche.

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 ECG critique aux urgences | Validité

Figure.38 : critères de non inversion des fils des dérivations précordiales

Figure.39a : technique de la montagne à une seul sommet

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 ECG critique aux urgences | Validité

Figure.39b : en cas d’inversion V2/V4 par exemple, le tracé de V4

va s’enregistrer sur V2 et vis-versa, nous aurons alors plusieurs sommets

Enfin, et au cours de la vérification de la non inversion des fils des dérivations

précordiales, nous pouvons détecter une éventuelle mauvaise progression de
l’onde R. Dans le jargon médical, nous disons "l’onde R ne pousse pas", il
s’agit d’un rabotage de l’onde R, synonyme éventuel de séquelles de
cardiopathie ischémique dans un territoire donné (Figure.40).

Figure.40 : rabotage de l’onde R de V1 à V4

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 ECG critique aux urgences | Validité

V. Parasitage

Une qualité parfaite d’enregistrement est un préalable indispensable à

l’interprétation d’un ECG. Il est fortement recommandé d’avoir un tracé de
bonne définition sur toutes les dérivations. L’existence d’une ondulation de la
ligne de base rend l’interprétation délicate et peut faire confusion avec
quelques arythmies. Nous parlons d’un parasitage du tracé, défini dans le
jargon médical comme un tracé ECG "pas très joli" (Figure.41).

Figure.41 : parasitage du tracé ECG

Les causes du parasitage peuvent être doubles :

• Parasitage musculaire : frissons (hypothermie, fièvre, parkinson, stress),
• Parasitage sectoriel : interférences avec courant alternatif, téléphones
cellulaires, ou encore lignes de haute tension, voire traction sur les fils.

Bon à savoir !
Le parasitage est décrit parfois en unité Hz. 1 Hz correspond à une fréquence
de 60 cycles par minutes, soit 1 cycle par seconde ou encore 25 mm sur un
tracé ECG.

Quelques conseils pratiques à respecter pour palier à la contrainte du

parasitage du tracé :
• Les électrodes doivent être bien collées à la peau, nettoyées au préalable,
• Le lit du patient doit être écarté du plan du mur,
• Le contact avec des objets métalliques doit être évité.

92
 ECG critique aux urgences | Validité

Bon à savoir !
Il ne faut pas oublier de vérifier la position et l’amplitude du filtre sur l’ECG.
Les recommandations sont pour un filtre à 150 Hz. Des filtres plus bas
peuvent faire disparaître les petites déflexions et faire rater des diagnostics.

VI. Synthèse

Pour mieux retenir les critères de validité d’un ECG, nous avons mis en place
un moyen mnémotechnique pratique : VVIP, ou Very VIP (Figure.42) :
• V : vitesse,
• V : voltage,
• I : inversion des fils,
• P : parasitage.

Figure.42 : very VIP

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 ECG critique aux urgences | Validité

Entraînez-vous : ECG valide ou pas ? Appliquez le VVIP !

ECGUIZ_01

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_02

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Entraînez-vous : ECG valide ou pas ? Appliquez le VVIP !

ECGUIZ_03

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_04

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Validité

Entraînez-vous : ECG valide ou pas ? Appliquez le VVIP !

ECGUIZ_05

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_06

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Validité

Entraînez-vous : ECG valide ou pas ? Appliquez le VVIP !

ECGUIZ_07

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_08

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Validité

Entraînez-vous : ECG valide ou pas ? Appliquez le VVIP !

ECGUIZ_09

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_10

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Validité

Notes
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 ECG critique aux urgences | Validité

Notes
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 ECG critique aux urgences | Générale

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5
Un beau paysage
en vue tu auras
Générale

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 ECG critique aux urgences | Générale

Un beau paysage en vue tu auras

Générale

I. Préambule

Après avoir vérifié les critères de validité, la deuxième étape va s’intéresser à

l’interprétation générale, c-à-d chercher des anomalies que nous pouvons
analyser dans une seule voire deux dérivations. Nous allons aborder
successivement :
• Le rythme cardiaque : l’analyse du rythme nous permet de détecter la
présence ou non d’arythmies, plus ou moins graves, de choisir la meilleure
technique pour la mesure de :
• La fréquence cardiaque, qui peut être rapide, normale ou lente,
• Et de vérifier dans la foulée si le rythme est sinusal,
• Avant de finir enfin par l’appréciation de l’axe du cœur.

II. Le rythme cardiaque

L’appréciation du rythme cardiaque doit s’intéresser à l’analyse du :

• Rythme auriculaire, désigné par les intervalles P-P,
• Rythme ventriculaire, désigné par les intervalles R-R.

Bon à savoir !
En cas d’absence de l’onde P, l’analyse du rythme auriculaire devient non
applicable. Par contre, en cas d’absence de l’onde R, nous pouvons nous
baser sur les ondes Q pour déterminer l’intervalle R-R, qui devient dans ce
cas l’intervalle Q-Q.

Pour déterminer ces deux rythmes, nous pouvons utiliser deux méthodes :
• La méthode du papier (Figure.43),
• La méthode du compas (Figure.44),

103
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.43 : appréciation des rythmes par la méthode du papier. Prenez un papier

et faites correspondre son bord droit sur les sommets de deux ondes R successives
d’un ECG, en y mettant des marques par un stylo. Faites avancer ensuite les deux
marques sur les autres intervalles R-R et jugez leur régularité. La même méthode
peut s’appliquer pour l’intervalle P-P en mettant les marques sur les sommets de
deux ondes P successives sur le même ECG.

Figure.44 : appréciation des rythmes par la méthode du compas. Mettez le point du

compas sur le sommet d’une onde R et le crayon sur l’onde R précédente, puis faites
pivoter le compas et voyez si le crayon tombe sur l’onde R suivante. La même
méthode peut s’appliquer à l’intervalle P, en prenant comme repères les ondes P.

104
 ECG critique aux urgences | Générale

Bon à savoir !
Nous pouvons constater quelques petites irrégularités du rythme, considérées
comme physiologiques, dues aux mouvements respiratoires. De même, pour
une appréciation objective, il faut au moins retrouver trois intervalles R-R ou
P-P sur le même tracé. A défaut, il ne faut pas hésiter à réaliser une bande
longue sur l’ECG, c-à-d un enregistrement long d’une dérivation choisie.

En fonction de cette analyse, nous pouvons conclure à :

• Un rythme régulier : et continuer alors notre interprétation,
• Un rythme irrégulier : avant de continuer son raisonnement et son
interprétation, nous devons rapidement évaluer l’état hémodynamique du
patient, puis se poser ces différentes questions :
Quel est le degré d’irrégularité de ce rythme ? Franchement ou discrètement
irrégulier ?
Quel est le mode de survenue de cette irrégularité ? Irrégularité régulière,
c-à-d survenant de façon régulière, ou irrégularité irrégulière, survenant de
façon anarchique (Figure.45a et b).
• Une concordance ou une discordance entre les rythmes auriculaire et
ventriculaire : rythme auriculaire < ou > rythme ventriculaire ?

Figure.45a : rythme régulièrement irrégulier

105
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.45b : rythme irrégulièrement irrégulier

Il faut noter aussi que le raisonnement face à une arythmie dépend

essentiellement de deux éléments :
• La fréquence cardiaque : tachycardie ? Bradycardie ? Normale ?
• La durée du complexe QRS : arythmie avec QRS fins ? Arythmie avec
QRS large ?

Bon à savoir !
Rappelons encore une fois que l’analyse du rythme fait partie de
l’interprétation générale et donc peut se faire sur une bonne dérivation, bien
enregistrée et sur un tracé de bonne qualité. En effet, toutes les dérivations
sont enregistrées au même moment, et détectent les mêmes incidents
électriques au même moment, mais sont imprimées successivement sur le
papier.

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : rythme régulier ou pas ? A vous de juger !

ECGUIZ_11

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_12

Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : rythme régulier ou pas ? A vous de juger !

ECGUIZ_13

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_14

Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

III. La fréquence cardiaque

Le calcul de la fréquence cardiaque peut faire appel à plusieurs méthodes,

dépendant avant tout de la régularité du rythme.

Calcul de la fréquence cardiaque sur un rythme régulier

• Méthode du 300/nombre de grands carreaux sur un seul intervalle
C’est la méthode la plus connue dans notre contexte, et qui permet une
appréciation globale de la fréquence cardiaque. Nous comptons le nombre de
grands carreaux sur un intervalle (P-P pour la fréquence auriculaire et R-R
pour la fréquence ventriculaire, corollaire du pouls perçu chez le patient).
Ensuite, nous divisons 300 par le nombre retrouvé (Figure.46).

Figure.46 : calcul de la fréquence cardiaque par les méthode 300

Bon à savoir !
En fait, sur un seul intervalle, il y a [Link] carreaux (x étant le nombre de
grands carreaux), soit x.0,20 secondes. La fréquence cardiaque correspond
à combien de fois de survenue de cet intervalle au cours d’une minute. 1
minute correspond à 60 secondes. 60 divisé par 0,20 donne 300, d’où cette
fameuse méthode.

109
 ECG critique aux urgences | Générale

• Méthode des 1500/nombre de petits carreaux sur un seul intervalle

C’est une méthode moins et peu pratique aux urgences. Nous comptons le
nombre de petits carreaux sur un intervalle (P-P pour la fréquence auriculaire
et R-R pour la fréquence ventriculaire. Nous divisons ensuite 1500 par le
nombre retrouvé.

• Méthode séquentielle
Cette méthode nécessite de la mémorisation de la succession des chiffres par
rapport à un nombre donné de grands carreaux dans un seul intervalle P-P
ou R-R (Figure.47). Le contexte critique des malades des urgences et le
stress généré peuvent conduire à des erreurs de mémorisation (Figure.47).

Figure.46 : calcul de la fréquence cardiaque par la méthode séquentielle

Bon à savoir !
Des réglettes conçues pour aider à l’interprétation du tracé ECG existent.
Elles permettent, entre autres, le calcul précis de la fréquence cardiaque. De
même, sur les tracés ECG actuels, nous retrouvons souvent l’interprétation
automatique avec le chiffre de la fréquence cardiaque. Nous recommandons
vivement la comparaison la fréquence cardiaque calculée sur l’ECG au pouls
perçu et celle affichées sut le moniteur multiparamétrique (Figure.47).

110
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.47 : fréquence cardiaque affichée sur un moniteur multiparamétrique

Calcul de la fréquence cardiaque sur un rythme irrégulier

• Méthode du 900/nombre de grands carreaux sur trois intervalles
C’est une méthode dérivée de la 300, mais qui prend cette fois-ci en
considération trois intervalles, essayant de palier ainsi à cette contrainte de
l’irrégularité du rythme (Figure.48).

Figure.48 : calcul de la fréquence cardiaque par les méthode 900

111
 ECG critique aux urgences | Générale

• Méthode des 6 fois

C’est une méthode précise pour le calcul de la fréquence cardiaque sur un
rythme irrégulier. Il suffit tout simplement de calculer le nombre d’intervalle sur
une bande longue d’une dérivation donnée sur tout le tracé. Ensuite, nous
multiplions ce nombre par 6. En effet, nous rappelons que la durée
conventionnelle d’un tracé ECG est de 10 secondes (Figure.49).

Figure.49 : calcul de la fréquence cardiaque par les méthode 900

Bon à savoir !
La fréquence cardiaque correspond au nombre de fois d’intervalles R-R sur
une minute. Si [Link] existent dans un seul tracé, ça veut dire
[Link] en 10 secondes et donc 6 fois x par minute, d’où la fréquence
cardiaque.

Enfin, en fonction de la fréquence cardiaque, nous allons conclure à :

• Une tachycardie, > 80 voire > 100/min,
• Une bradycardie, <50 voire <40/min
• Ou encore une fréquence cardiaque normale, entre 60 et 80/min, mais qui
peut être associée à d’autres anomalies du tracé ECG.

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : rapide ou lent ? A vous de voir !

ECGUIZ_15

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : rapide ou lent ? A vous de voir !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_18

Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

IV. Le rythme sinusal

Durant un cycle cardiaque normal, le pacemaker principal est représenté par

le nœud sinusal, du fait de son automaticité plus rapide que les autres nœuds
et donc une fréquence de stimulation plus élevée, de l’ordre de 60 à
100/minute. Ensuite l’influx nerveux gagne les oreillettes, le nœud auriculo-
ventriculaire puis les ventricules via le faisceau de His, ses branches et le
réseau de Purkinje. Cette activité normale est responsable d’un rythme dit
sinusal. En d’autres termes, c’est le nœud sinusal qui "prend les commandes".

Critères d’un rythme sinusal

Pour retenir le rythme sinusal, il faut vérifier (Figure.50a, b, c et d)
• La présence d’une onde P,
• Cette onde P doit être d’axe et d’aspect normaux (négative en aVR et
positive en DI, DII et V6, parfois biphasique en V1),
• La présence d’une onde P avant chaque QRS,
• Et chaque QRS est précédé d’une onde P,
• Le QRS doit être fin, et l’espace PR constant,
• Le rythme doit être régulier avec un espace R-R constant,

Figure.50a : ondes P normales présentes, chaque onde P est suivie de QRS,

et chaque QRS est précédé d’une onde P (rythme sinusal)

115
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.50b : ondes P normales présentes, chaque QRS est précédé d’une onde P,
mais certaines ondes P ne sont pas suivies de QRS (BAV II Mobitz 1)

Figure.50c : ondes P normales présentes, chaque onde P est suivie de QRS,

mais certains QRS ne sont pas précédés d’une onde P (extrasystole ventriculaire)

116
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.50d : absence d’ondes P (fibrillation auriculaire)

Bon à savoir !
Par convention, nous considérons que le terme "rythme sinusal normal" ou
encore "rythme sinusal régulier (la fameuse abréviation RSR)" signifie non
seulement que les ondes P sont normales dans leur morphologie, mais aussi
toutes les autres mesures de l’ECG sont également normales.

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : sinusal ou pas ? A vous de trancher !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : sinusal ou pas ? A vous de trancher !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_22

Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

V. L’axe du cœur

L’axe du cœur est un axe de champ électrique, généré par les cellules
cardiaques lors de l’activation biventriculaire. C’est une force électrique,
produite par la résultante des dépolarisations ventriculaires, assimilée à un
vecteur unique. Il est dirigé physiologiquement vers la gauche, en bas et en
arrière. Il peut nous donner des renseignements indirects sur la capacité du
muscle, sa force, sa conduction et son orientation dans l’espace.

Un axe du cœur est considéré :

• Normal, lorsqu’il se situe entre -30° et +90°,
• En déviation axiale gauche, entre -30° et -90,
• En déviation axiale droite, entre +90° et +180°,
• En déviation hyper-droite, entre -90° et -180°.

Pour calculer l’axe du cœur, nous pouvons utiliser deux méthodes

• La méthode des quadrants
Cette méthode est très simple et facile à réaliser, et se base sur la nature des
déflexions QRS dans les dérivations DI et aVF. DI, à +0°, indique une
orientation du vecteur principal vers la gauche ou la droite, alors que aVF, à
+90°, indique si le vecteur s’oriente vers le haut ou vers le bas. Nous pouvons
conclure de cette méthode des quadrants que : des complexes QRS positifs
en DI et aVF signifient automatiquement que l’axe est entre +0° et +90°, donc
normal (Figure.51). L’axe est considéré également normal lorsqu’il se situe
entre +0° et -30°.
En fonction de cette méthode, nous pouvons déduire les différents axes :
DI positif et aVF positif : axe normal, dans la tranche +0° à +90°,
DI négatif et aVF positif : axe droit,
DI négatif et aVF négatif : axe hyper-droit,
aVF négatif et DII positif : axe normal, dans la tranche +0° à -30°,
aVF négatif et DII négatif : axe gauche,
DI positif et DII positif : axe normal au sens large du terme, de -30° à +90°.

Bon à savoir !
L’amplitude de la déflexion QRS dessinée sur le tracé ECG correspond à la
projection du vecteur sur une dérivation donnée. Ainsi, plus le vecteur se
rapproche d’une dérivation, plus l’amplitude sera grande sur cette même
dérivation (Figure.52).

120
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.51 : méthode des quadrants pour le calcul de l’axe du coeur

Figure.52 : projection du vecteur sur les dérivations

121
 ECG critique aux urgences | Générale

Bon à savoir !
Pour décider si le QRS est positif ou négatif dans une dérivation donnée, il
suffit de comparer les différentes déflexions de ce complexe QRS. S’il y a plus
de déflexions positives, nous concluons à un QRS positif, si plus de déflexions
négatives, nous concluons à un QRS négatif.

• La méthode de la dérivation isoélectrique

Cette méthode consiste à chercher la dérivation isoélectrique, c-à-d là où il y
a autant de positivité que de négativité. L’axe du cœur est alors
perpendiculaire à cette dérivation, ensuite déterminer l’orientation de cette
dérivation perpendiculaire selon la nature de la déflexion du QRS (Figure.53).

Bon à savoir !
En cas d’absence d’une dérivation isoélectrique, nous pouvons aussi utiliser
comme référence la dérivation où il y a la plus petite amplitude du QRS et
raisonner de la même façon.

122
 ECG critique aux urgences | Générale

Figure.53 : méthode de la dérivation isoélectrique. La dérivation isoélectrique est ici

à DIII. L’axe du cœur y est donc perpendiculaire, soit +30° soit -150°. Du moment
que le QRS est positif en aVF, la direction précise de l’axe du cœur est donc à +30°.

Il arrive parfois que les complexes QRS aient une amplitude semblable
sur toutes les dérivations et aucun QRS dominant n’est détecté. Nous
parlons alors d’un axe indéterminé.

Bon à savoir !
D’une façon générale, un axe du cœur va se dévier vers un côté particulier
pour triple raison : soit que ce côté devient plus fort (hypertrophies), soit qu’il
reçoit la dépolarisation avec retard (bloc de branche), soit enfin que l’autre
côté est faible (IDM dans le territoire opposée).

123
 ECG critique aux urgences | Générale

Les déviations de l’axe

• Les étiologies de la déviation axiale droite peuvent être : hypertrophie
ventriculaire droite, cœur pulmonaire aigu ou chronique, IDM latéral, bloc de
branche droit ou encore hémi-bloc postérieur gauche, et emphysème. Enfin,
un axe droit peut être une variante de la normale,
• Les étiologies de la déviation axiale gauche peuvent être : hypertrophie
ventriculaire gauche, IDM inférieur, syndrome de Wolff-Parkinson-White,
hyperkaliémie, bloc de branche gauche ou encore hémi-bloc antérieur
gauche, et quelques causes mécaniques (grossesse, ascite, tumeurs
abdominales). Enfin, un axe gauche peut être également une variante de la
normale,
• La déviation axiale hyper-droite est rare, et souvent due à une inversion
des fils des électrodes frontales. Un situs inversus n’est pas à éliminer mais
exceptionnel.

Bon à savoir !
En cas d’un axe hyper-droit, un diagnostic à évoquer rapidement : tachycardie
ventriculaire, surtout en présence de complexe QRS large. Une fois
diagnostiquée, l’appréciation de l’état hémodynamique dictera la conduite à
tenir immédiate (antiarythmique ou cardioversion électrique).

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : normal, gauche, droit ou hyper-droit ?

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : normal, gauche, droit ou hyper-droit ?

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Générale

VI. Synthèse

Pour mieux retenir les critères de l’interprétation générale d’un tracé ECG,
nous avons mis en place un moyen mnémotechnique pratique :
STAR (Figure.54) :
• S : sinusal,
• T : tempo (fréquence cardiaque),
• A : axe du cœur,
• R : rythme.

Figure.54 : STAR

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : le VVIP acquis, place à la STAR !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : le VVIP acquis, place à la STAR !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : le VVIP acquis, place à la STAR !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : le VVIP acquis, place à la STAR !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Générale

Entraînez-vous : le VVIP acquis, place à la STAR !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Générale

Notes
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 ECG critique aux urgences | Générale

Notes
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 ECG critique aux urgences | Spécifique

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6
Sur la même longueur
d’onde tu seras
Spécifique

135
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Sur la même longueur d’onde tu seras

Spécifique

I. Préambule

Nous rappelons ici que dans le contexte de l’urgence, l’interprétation de l’ECG

doit répondre à une première question : l’ECG est-il normal ? En cas de
réponse négative à cette première question, une deuxième question
s’impose : cette anomalie est-elle grave ?
Pour pouvoir maîtriser ces deux questions, il faut d’abord valider le tracé ECG
et procéder à une interprétation générale. La troisième étape consiste après
en l’interprétation spécifique. Il s’agit d’une analyse de tous les incidents
électriques enregistrés sur le tracé ECG, ondes, intervalles et segment
compris, et toutes dérivations confondues (Figure.55).

Figure.55 : rappel des différentes composantes du tracé ECG

137
 ECG critique aux urgences | Spécifique

II. Onde P The Power

L’interprétation spécifique de l’ECG commence par l’analyse de l’onde P.

L’onde P reflète la dépolarisation des deux oreillettes, responsable de leur
activation. L’onde P a une amplitude plutôt faible, du fait de la faible masse
musculaire auriculaire, et est souvent positive. Dans un rythme sinusal, l’onde
P est orientée en bas et vers la gauche, ce qui explique son aspect positif sur
DII et parfois biphasique en V1. Nous rappelons aussi que la première partie
de l’onde P dépend de l’oreillette droite et la deuxième de l’oreillette gauche
(Figure.56). Enfin, le nœud sinusal est situé au sein de l’oreillette droite, lequel
nœud donne le pacemaker principal du cœur.

Figure.56 : les composantes de l’onde P entre DII et V1

138
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Pour pouvoir interpréter une onde P, il faut se poser deux questions : est-elle
présente ? Si la réponse est négative à cette question, la deuxième question
doit être : le rythme est-il régulier ou non ? (Figure.57).

Figure.57 : raisonnement devant l’interprétation de l’onde P

Bon à savoir !
Pour dire d’une onde P présente ou pas, il faut qu’elle soit bien visible,
présente et de morphologie normale. Habituellement, elle est mieux visible et
interprétable sur les dérivations DII et V5.

139
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Onde P présente
Sur un ECG aux urgences, nous allons nous intéresser particulièrement à la
durée et à l’amplitude de l’onde P. Nous pouvons aussi vérifier son orientation
en ayant une idée sur son axe.

Ma checklist P
• Durée de l’onde P < 0,10 secondes,
• Amplitude de l’onde P < 0,25 mV,
• Positive en DII,
• Négative en aVR,
• Souvent biphasique en V1.

Bon à savoir !
Pour vous aider à retenir la durée et l’amplitude normales de l’onde P, nous
avons imaginé un autre type de carreau : le carreau moyen, de 2,5 mm de
chaque côté. L’onde P présente doit s’inscrire complètement au sein du ce
carreau moyen (Figure.58).

Figure.58 : inscription de l’onde P au sein d’un carreau moyen

140
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• L’hypertrophie auriculaire droite HAD fait souvent suite à l’existence

d’une résistance à la systole auriculaire, du fait d’une sténose tricuspidienne
mais surtout de la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire, qu’elle
soit aigue (ex : embolie pulmonaire) ou chronique (ex : BPCO). La première
partie de l’onde P, qui dépend de l’oreillette droite, devient dominante et
décrit une amplitude élevée > 2,5 mm (Figure.59a). Nous l’appelons alors
onde P pulmonaire, car cet aspect est souvent liée à des pathologies
pulmonaires.
• L’hypertrophie auriculaire gauche HAG se retrouve souvent à l’occasion
d’une résistance à la systole auriculaire (ex : sténose mitrale) ou d’une
régurgitation importante. La deuxième partie de l’onde P, qui dépend de
l’oreillette gauche, devient dominante et décrit une onde P large > 2,5 mm
en DII et/ou une déflexion négative > 1 mm en VI lorsque l’onde P est
biphasique sur cette dérivation (Figure.59b). Nous l’appelons alors onde P
mitrale, car ce sont les pathologies mitrales qui sont fréquemment
responsables de cet aspect.

Figure.59a : hypertrophie auriculaire droite

Figure.59b : hypertrophie auriculaire gauche

141
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Devant un patient qui se présente aux urgences avec une dyspnée aigue et
une HAD sur l’ECG, il faut penser entre autres à une embolie pulmonaire, en
calculant les scores de probabilité. De même, un patient qui arrive pour une
détresse respiratoire avec des crêpitants diffus et une HAG, il peut s’agir
probablement d’une sténose mitrale, auquel cas chercher également des
signes électriques de fibrillation auriculaire.

Onde P absente (Figure.60)

Dans ce cas, en fonction du rythme, nous pouvons rapidement distinguer :
• Onde P absente avec un rythme régulier : ce sont souvent des rythmes
rapides. Aux urgences, il faut penser avant tout à un flutter auriculaire
(Figure.61a), ou une tachycardie jonctionnelle (Figure.61b). Dans ces deux
situations, le complexe QRS reste fin.
• Onde P absente avec un rythme irrégulier : il s’agit d’une arythmie
complète par fibrillation auriculaire ACFA ((Figure.62). Lorsque le rythme est
en plus rapide, nous parlons alors d’une tachyACFA.

Figure.60 : raisonnement devant une onde P absente

Bon à savoir !
Tout trouble du rythme ne s’analyse qu’en fonction de la clinique. La question
à se poser toujours : est-ce bien toléré sur le plan hémodynamique.

142
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.61a : flutter auriculaire

FLUTTER AURICUAIRE
• Onde P absentes,
• Rythme auriculaire régulier mais rythme
ventriculaire variable,
• Ondes P remplacées par des ondes en dents de
scie dites ondes F.
• Inhibiteurs calciques ou ßbolquants si patient
stable et fonction cardiaque normale,
• Amiodarone en cas de fibrillation présente de
plus de 48 heures,
• Cardioversion électrique en cas d’instabilité
hémodynamique,
• Anticoagulation avant la cardioversion en cas
d’une fibrillation présente depuis plus de 48
heures.

143
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.61b : tachycardie jonctionnelle

TACHYCARDIE JONCTIONNELLE
• Onde P absentes, ou rétrogrades si présentes,
• Rythme régulier et très rapide.

• Traitement de la cause,
• Manœuvres vagales,
• Amiodarone, ßBloquants, inhibiteurs calciques,
• Arrêt de digoxine si possible.

Bon à savoir !
Un rythme régulier, avec absence d’ondes P et des QRS larges sont par
contre en faveur d’une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

144
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.62 : fibrillation auriculaire

FIBRILLATION AURICULAIRE
• Onde P absentes,
• Rythmes auriculaire et ventriculaire très
irréguliers,
• Ondes P remplacées par de très fines ondes de
fibrillation .
• Inhibiteurs calciques ou ßbolquants si patient
stable,
• Amiodarone en cas de fibrillation présente de
plus de 48 heures,
• Cardioversion électrique en cas d’instabilité
hémodynamique,
• Anticoagulation avant la cardioversion en cas
d’une fibrillation présente depuis plus de 48
heures.

Bon à savoir !
Une astuce pour ne pas oublier la conduite à tenir thérapeutique devant une
ACFA : le premier A doit vous rappeler l’antiarythmique et le deuxième A
l’anticoagulation.

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : ayez du Power sur l’onde P !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : ayez du Power sur l’onde P !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

III. Espace PR The Premium

L’espace PR décrit le temps qui sépare le début de l’onde P et celui du

complexe QRS, donc il sépare les deux dépolarisations. C’est le principal
indice sur la qualité de la conduction entre les oreillettes et les ventricules.
Certains auteurs décrivent aussi un autre segment : le segment PR, qui
s’étend de la fin de l’onde P au début du complexe QRS. Le segment PR
correspond au ralentissement de l’influx nerveux, imposé par le nœud
auriculo-ventriculaire (Figure.63).

Figure.63 : espace PR et segment PR

Bon à savoir !
Le segment PR est considéré comme la ligne de base ou isoélectrique. Les
mesures de toutes les déflexions se font alors par rapport à cette ligne.

148
 ECG critique aux urgences | Spécifique

L’intervalle PR, comme cité précédemment, est un reflet indirect sur la qualité
de la conduction entre les oreillettes et les ventricules, en terme de rapidité.
En fait, la transmission ne doit être ni trop rapide ni trop lente. C’est la voie
préférentielle de transmission auriculo-ventriculaire. L’espace PR normal dure
entre 0,12 à 0,20 secondes (3 à 5 petits carreaux). Il ne doit être ni trop long
ni trop court (Figure.64).

Ma checklist PR
• Espace PR : 0,12 à 0,20 sec,
• Pas trop long ni trop court,
• Segment PR isoélectrique.

Figure.64 : raisonnement en fonction de la durée de l’espace PR

Bon à savoir !
Certaines références désignent un seuil plus élevé pour la durée de l’espace
PR, le ramenant à 0,22 secondes, en réservant le seuil de 0,20 secondes aux
sujets jeunes. Pour la simplicité du message, nous avons préféré garder le
même seuil 0,20 secondes peu importe l’âge.

149
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Espace PR court (<0,12 secondes)

Il se peut parfois qu’une voie de conduction anormale existe entre les
oreillettes et les ventricules. Dans cette situation, le nœud auriculo-
ventriculaire est court-circuité, et les ventricules se dépolarisent lentement
certes mais sans aucun délai. Cette voie conduction anormale est due à la
présence d’une branche accessoire appelée branche de Kent (Figure.65).

Figure.64 : branche de Kent. Dans cet exemple, elle est située

à gauche mais elle peut l’être aussi à droite.

Cette branche dépolarise directement le ventricule, dépolarisation lente,

donnant un aspect d’onde Delta. Nous parlons alors d’une pré-excitation.
Cette première dépolarisation est rapidement rejointe par la dépolarisation
conventionnelle, qui arrive par le faisceau de His. Le QRS est alors élargi car
l’onde Delta fait partie de ce complexe. Enfin, et du moment que la
dépolarisation était anormale, la repolarisation va aussi être anormale avec
un segment ST mais surtout une onde T de direction opposée à la direction
de l’onde T (Figure.65).

150
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.65 : tracé typique d’une pré-excitation

Bon à savoir !
La conduction via la branche accessoire est intermittente et peut ne pas
apparaître sur l’ECG. En d’autre termes, un ECG normal ne peut éliminer une
pré-excitation.

Au cours du syndrome de Wolff-Parkinson-White, cette pré-excitation devient

alors soutenue, responsable d’une tachyarythmie par réentrée auriculo-
ventriculaire.

Bon à savoir !
Stanley Kent décrit dès 1893 des voies de
connexion entre les ventricules et les oreillettes,
situées sur leur paroi latérale, mais croit qu’il
s’agit d’une situation physiologique. Par la suite,
ce sont les docteurs Louis Wolff, John Parkinson
et Paul Dudley White qui décrivent pour la
première ce syndrome en 1930.

Figure.66 : Drs. Wolff, Parkinson et White >>>

151
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.67 : Wolff-Parkinson-White

Wolff-Parkinson-White
• PR court < 0,12 secondes,
• QRS large > 0,12 secondes,
• Onde Delta,
• Anomalies du segment ST et onde T.
• Inhibiteurs calciques ou ßbolquants en
prévention chez patient symptomatique,
• Cardioversion électrique en cas d’instabilité
hémodynamique,
• Ablation par radiofréquence.

152
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Espace PR long (>0,20 secondes)

Dans de nombreuses situations, la conduction au niveau du nœud auriculo-
ventriculaire se voit ralentie, se traduisant alors par un espace plus long. Une
durée PR > 0,20 secondes est corollaire d’un bloc auriculo-ventriculaire BAV.
En fait, ce terme "bloc" est incorrectement utilisé, car il ne s’agit pas tout le
temps d’un bloc dans le strict sens du terme (à part le BAV 3ème degré), mais
plutôt d’un ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire.

Bon à savoir !
Si l’allongement de l’espace PR est corollaire d’un bloc auriculo-ventriculaire,
l’inverse n’est pas vrai ! En effet, tous les blocs auriculo-ventriculaires ne
s’accompagnent pas systématiquement d’un allongement de l’espace PR.

Nous distinguons 3 degrés de blocs auriculo-ventriculaires BAV :

• BAV 1er degré : PR allongé mais constant,
• BAV 2ème degré : Mobitz 1 (PR s’allonge progressivement jusqu’au blocage
de l’onde P) et Mobitz 2 (PR constant mais blocage régulier des ondes P),
• BAV 3ème degré (blocage auriculo-ventriculaire complet).

Sur le plan évolutif, nous distinguons deux types de BAV (Figure.68) :

• BAV aigu,
• BAV chronique : paroxystique et permanent.

Figure.68 : profil évolutif des BAV

153
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.69 : BAV 1er degré

BAV 1er degré

• Rythme régulier,
• Espace PR > 0,20 secondes,
• Chaque onde P est suivie d’un complexe QRS,
• Aspect normal des complexes QRS.
• Surveillance,
• Eviter la digoxine, les inhibiteurs calciques et les
ßbolquants,
• Traitement de la cause sous-jacente.

154
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.70 : BAV 2ème degré Mobitz I (3/2)

BAV 2ème degré Mobitz I

• Rythme auriculaire régulier,
• Rythme ventriculaire irrégulier,
• Fréquence auriculaire > fréquence ventriculaire,
• Espace PR s’allonge progressivement jusqu’à
onde P bloquée.
• Surveillance,
• Eviter la digoxine, les inhibiteurs calciques et les
ßbolquants,
• Traitement de la cause sous-jacente,
• Atropine en cas de bradycardie symptomatique.

155
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.69 : BAV 2ème degré Mobitz II (3/1)

BAV 2ème degré Mobitz II

• Rythme auriculaire régulier,
• Rythme ventriculaire éventuellement irrégulier,
• Espace PR constant,
• Ondes P régulièrement bloquées.
• Surveillance,
• Eviter la digoxine, les inhibiteurs calciques et les
ßbolquants,
• Traitement de la cause sous-jacente,
• Atropine en cas de bradycardie symptomatique,
• Entraînement électrosystolique ou pacemaker.

156
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.69 : BAV 3ème degré

BAV 3ème degré

• Rythmes auriculaire et ventriculaire réguliers
mais indépendants,
• Aucune coordination entre les ondes P et les
complexes QRS,
• Complexes QRS fins en cas de BAV proximal,
larges voire anormaux en cas de BAV distal.
• Surveillance,
• Eviter la digoxine, les inhibiteurs calciques et les
ßbolquants,
• Traitement de la cause sous-jacente,
• Atropine en cas de bradycardie symptomatique,
à éviter en cas de QRS larges,
• Entraînement électrosystolique ou pacemaker.

157
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Le nœud auriculo-ventriculaire est richement innervé par les systèmes
sympathique et parasympathique. Une stimulation sympathique augmente la
vitesse de conduction au sein du nœud et la fréquence cardiaque augmente :
effet bathmotrope positif. A contrario, la stimulation du parasympathique
entraîne une résistance accrue à la transmission de l’influx nerveux au sein
du nœud auriculo-ventriculaire, responsable alors de son ralentissement et
d’une bradycardie.

Sur le plan de la localisation, et par rapport à la bifurcation du faisceau de His,

nous pouvons identifier (Figure.73) :
• BAV proximal, le bloc se situant dans le nœud auriculo-ventriculaire ou le
faisceau de His avant sa bifurcation,
• BAV distal, le bloc se situant après la bifurcation du faisceau de His.

Figure.73 : localisation du BAV

158
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Le BAV proximal est de meilleur pronostic que le distal. En effet, en cas de
BAV proximal, il persiste des foyers ectopiques d’échappement, avec une
automaticité satisfaisante, au niveau du faisceau de His lui-même. Plus le bloc
s’éloigne du nœud auriculo-ventriculaire, plus le pronostic est grave.

Les étiologies des troubles de la conduction sont variables, mais nous

pouvons les regrouper selon un moyen mnémotechnique pratique : les 6i
(Figure. 74).

Figure.74 : étiologies des troubles de la conduction

Aux urgences, il est classique de séparer les blocs auriculo-ventriculaires en

deux catégories, en fonction de leur degré de gravité :
• BAV de bas degré, BAV 1er degré et BAV 2ème degré Mobitz I,
• BAV de haut degré, BAV 2ème degré Mobitz II et BAV 3ème degré.

Devant un BAV aigu aux urgences, nous pouvons administrer de l’Atropine®

(atropine) 0,5 à 1 mg, doses répétées si besoin toutes les 3 à 5 minutes.
L’atropine agit sur le bloc proximal. Nous pouvons aussi administrer l’Isuprel®
(Isoprénaline, Isoproterenol) 5 µg/min. En cas d’instabilité hémodynamique, il
ne faut pas hésiter à mettre en place un entraînement électro-systolique, soit
par montée de sonde, soit par des patchs de stimulation transcutanés
(Figure.75).

159
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.75 : conduite à tenir devant un bloc auriculo-ventriculaire

Bon à savoir !
L’atropine peut aggraver un bloc auriculo-ventriculaire lorsqu’il est distal. De
même, l’usage de l’Isoprénaline doit être réalisé avec précaution en cas de
bloc auriculo-ventriculaire compliquant un syndrome coronaire aigu.

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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IV. Complexe QRS The Queen

Le complexe QRS désigne la dépolarisation des deux ventricules. Il prend le

nom de complexe QRS même si parfois il peut ne pas comporter les trois
ondes. La morphologie de ce complexe dépendant en effet des dérivations.
La durée du complexe QRS s’étend du début de la première déflexion (par
exemple Q) à la fin de la dernière (par exemple S).

Bon à savoir !
Un complexe QRS normal doit être fin, signifiant que la dépolarisation des
deux ventricules est rapide et synchronisée entre les deux ventricules. Un
complexe QRS large fait penser à une difficulté de la transmission rapide de
l’influx nerveux à travers le réseau de conduction intra-ventriculaire.

Par rapport à l’appellation, plusieurs précisions sont à rappeler ici :

• Une déflexion est une onde qui dépasse la ligne iso-électrique,
• Une déflexion est dite positive quand elle est au-dessus de cette ligne,
• Elle est dite négative quand la déflexion est au-dessous de la ligne,
• La toute première déflexion négative porte le nom de Q. Si la première
déflexion n’est pas négative, nous disons donc que le complexe QRS ne
possède pas d’onde Q,
• Toutes les déflexions positives portent le nom de R. La première
déflexion positive porte alors le nom de R, une deuxième éventuelle R’ et
une troisième R’’, et ainsi de suite,
• Une déflexion négative qui fait suite à une déflexion positive porte le
nom de S,
• Les déflexions amples (> 5 mm) portent leurs noms en majuscule (Q, R ou
S), alors que les déflexions faibles (< 5 mm) portent leurs noms en
minuscule (q, r ou s) (Figure.76),
• Enfin, un complexe est dit plutôt positif quand les surfaces sous l’aire des
déflexions positives est prédominante, et négatif quand les surfaces sous
l’aire des déflexions négatives est prédominante. Il est dit neutre quand les
deux surfaces sont équivalentes (Figure.77).

163
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.76 : différents types du complexe QRS

Figure.77 : désignation des complexes

164
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Rappelons que l’ECG n’enregistre que l’activité électrique, ne garantissant
pas une bonne contractilité. Par conséquent, nous ne traitons pas juste le
tracé, mais le patient dans sa globalité.

Pour l’interprétation de l’ECG critique aux urgences, nous allons nous

intéresser :
• A l’allongement de la durée QRS (QRS Large),
• Aux troubles du rythme graves,
• A l’onde Q de nécrose,
• Pour finir par les hypertrophies des cavités ventriculaires.

Ma checklist QRS
• QRS survenant après onde P,
• Durée QRS < 0,12 sec,
• Rythme QRS régulier,
• Onde Q < 0,08 sec et < 25% de R,
• Sokolow-Lyon < 35 mm,
• R/S < 1 en V1.

La durée du complexe QRS ne doit pas dépasser 0,12 secondes (trois petits
carreaux). Un allongement de cette durée (> 0,12 secondes) signifie que la
conduction intra-ventriculaire est ralentie. Un bloc de branche doit être alors
rapidement éliminé.

Bon à savoir !
Pour se rappeler de la durée normale du QRS, très simple : QRS ça nous fait
3 lettres, pour 3 petits carreaux et donc 0,12 secondes.

Bloc de branche
Il s’agit d’une interruption anatomique et/ou fonctionnelle de la conduction sur
une ou plusieurs branches du faisceau de His. En cas d’un bloc de branche,
le ventricule homolatéral ne va pas se dépolariser rapidement, et doit attendre
la transmission de la dépolarisation venant de l’autre ventricule, ce dernier se
dépolarisant rapidement et normalement. La résultante est un décalage entre
les dépolarisations des deux ventricules. Nous aurons l’impression d’avoir
deux QRS au lieu d’un, responsable d’un allongement de la durée du
complexe QRS (Figure.78).

165
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Au cours d’un bloc de branche, la dépolarisation se fait anormalement et par
conséquent, la morphologie même du QRS aura un aspect anormal. L’axe du
cœur peut également être affecté.

Figure.78 : décalage des deux dépolarisations

• Le bloc de branche droit est caractérisé par une deuxième onde R, que
nous appelons R’ en V1/V2, donnant l’aspect de rSR’. En V5/V6, nous
notons une onde S large et profonde (Figure.79),
• Le bloc de branche gauche est caractérisé par un aspect crocheté de
l’onde R en V5/V6 (aspect RR’) et une onde S profonde en V1/V2
(Figure.80),
• Dans les deux situations, nous assistons à des anomalies de la
morphologie des segments ST et de l’onde T.

Bon à savoir !
Nous comprenons maintenant que l’appréciation du segment ST devient
difficile dans un contexte de bloc de branche.

166
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.79 : bloc de branche droit

Bloc de branche droit

• QRS > 0,12 secondes,
• Axe cardiaque normal,
• Aspect rsr’, rsR’ or rSR’ en V1/V2
• S profonde et large en V5/V6,
• Anomalies de la morphologie ST et onde T.
• Traitement symptomatique,
• Traitement de la cause sous-jacente.

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Figure.80 : bloc de branche gauche

Bloc de branche gauche

• QRS > 0,12 secondes,
• Onde S profonde en V1/V2,
• Aspect crocheté de R en V5/V6,
• Anomalies de la morphologie ST et onde T.
• Traitement symptomatique,
• Traitement de la cause sous-jacente.

168
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Enfin, nous pouvons distinguer théoriquement bloc complet de bloc

incomplet. La différence réside dans la durée du QRS, qui reste < 0,12
secondes dans le bloc incomplet.

Le bloc de branche droit est souvent asymptomatique et de bon pronostic.

Par contre, un nouveau bloc de branche droit, dans un contexte de douleur
thoracique, peut être en rapport avec un syndrome coronarien aigu. De
même, un bloc de branche droit dans un contexte de dyspnée doit faire
penser, entre autres, à l’embolie pulmonaire. Le bloc de branche gauche est
toujours pathologique et doit faire chercher une cause sous-jacente.

Bon à savoir !
Récapitulons les signes électriques de l’embolie pulmonaire : tachycardie
sinusale, aspect S1Q3 (S profonde en DI et Q profonde en DIII), déviation
axiale droite, bloc de branche droit, hypertrophie des cavités droites et
troubles de repolarisation dans les territoires droits.

Aux urgences, l’élargissement du complexe QRS peut se voir dans d’autres

situations :
• Hyperkaliémie (abordée plus tard dans ce livre),
• Intoxication aux cardiotropes (médicaments à effet stabilisant la membrane),
• Troubles du rythme intra-ventriculaires.

Troubles du rythme intra-ventriculaires

L’origine des troubles du rythme intra-ventriculaire se situe au-delà du
faisceau de His. Ils surviennent quand le stimulus électrique dépolarise le
myocarde via des voies de conduction anormales. Ils ont un aspect particulier
sur l’ECG avec un QRS large (du fait de l’automaticité ralentie du myocarde
ventriculaire) et une onde T dans le sens inverse du complexe QRS. Enfin,
l’onde P est absente du fait du manque de la dépolarisation auriculaire.
Nous allons aborder successivement : les extrasystoles ventriculaires, le
rythme idioventriculaire, la tachycardie ventriculaire, la torsade de pointe et la
fibrillation ventriculaire.

Bon à savoir !
Quand le stimulus électrique émane directement du cœur, le débit cardiaque
peut chuter de plus de 30%, du fait de l’absence de la systole auriculaire, et
être responsable d’une instabilité hémodynamique.

169
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Extrasystole ventriculaire
Une extrasystole ventriculaire ESV est une systole ectopique, qui peut
survenir inopinément chez des sujets sains, mais qui reste sans lendemain.
Une ESV peut être isolée ou survenir groupée par deux ou plus. Elle peut
aussi être rythmée tous les deux (ESV bigéminée) ou les trois battements
(ESV trigéminée). Une ESV qui arrive sur un terrain de cardiopathie peut
aboutir à des troubles de rythme graves.
Sur le plan électrique, nous retrouvons un complexe QRS non précédé par
une onde P. Le complexe est typiquement large (> 0,12 secondes) et
déformée par rapport aux complexes de base. La repolarisation est inversée
avec une onde T négative. Un temps de pause post-ESV peut être observé.
Il s’agit du repos compensateur.
Les éléments de gravité sont illustrés dans la figure suivante :

Figure.81 : éléments de gravité d’une ESV

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.82 : extrasystole ventriculaire

Extrasystole ventriculaire
• QRS > 0,12 secondes,
• QRS non précédé par une onde P,
• Onde T négative,
• Pause post-ESV (repos compensateur).
• Traitement symptomatique,
• Traitement antiarythmique : ß-bloquants,
amiodarone, inhibiteurs calciques,
• Traitement de la cause sous-jacente.

171
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Rythme idio-ventriculaire
Le rythme idio-ventriculaire correspond à une activité électrique de sauvetage
quand les ventricules ne reçoivent plus d’influx nerveux correct, le meilleur
exemple étant le BAV complet. Ce rythme ventriculaire lent, de 20 à 40 bpm,
et l’absence de systole auriculaire peuvent réduire considérablement le débit
cardiaque, et être responsable d’une instabilité hémodynamique.

Bon à savoir !
Un rythme idio-ventriculaire est retenu à partir de 3 complexes QRS ou plus,
dont l’origine est un foyer ectopique ventriculaire.

Le rythme idio-ventriculaire est caractérisé par l’absence des ondes P, ce qui

rend impossible la mesure de l’espace PR. Le complexe QRS est élargi, avec
une morphologie anormale. Le segment ST et l’onde T auront des directions
opposées à celle du complexe QRS. Enfin, la durée de l’intervalle QT est
allongée (Figure.83).

Figure.83 : tracé typique d’un rythme idio-ventriculaire

Le rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA) est une forme particulière du

rythme idio-ventriculaire. Le RIVA partage les mêmes aspects électriques que
le rythme idio-ventriculaire, mais avec une fréquence plus élevée, de 40 à 100
bpm (Figure. 84).

Bon à savoir !
Le RIVA s’observe souvent dans les suites d’une stratégie de reperfusion d’un
syndrome coronarien aigu. Il s’agit d’un signe de bon pronostic, dont le début
et la fin se font progressivement.

172
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.84 : tracé typique d’un rythme idio-ventriculaire accéléré

• Tachycardie ventriculaire
La tachycardie ventriculaire est un rythme ventriculaire rapide, de l’ordre de
100 à 250 bpm, avec des complexes QRS larges, mais réguliers dans la
fréquence et l’amplitude.

Bon à savoir !
La tachycardie ventriculaire est une grande urgence vitale, pouvant mener
vers une instabilité hémodynamique majeure voire un arrêt cardiaque.

La tachycardie ventriculaire est caractérisée par la présence d’au moins trois

complexes QRS, larges > 0,12 secondes, avec un rythme de 100 à 250 bpm
(Figure.85). Certains auteurs réservent le terme de tachycardie ventriculaire
lente quand le rythme est de 100 à 120 bpm, et celui de flutter ventriculaire
quand le rythme est > à 250 bpm.

Figure.85 : tracé typique d’une tachycardie ventriculaire

173
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
La tachycardie ventriculaire peut être soutenue (durée > 30 secondes) ou non.
De même, elle peut être monomorphe (tous les QRS ont presque le même
aspect) ou polymorphe (QRS d’aspects variables). Rappelez-vous qu’aux
urgences, le plus important après tout est de reconnaître la tachycardie
ventriculaire.

• Torsade de pointe
La torsade de pointe est un type particulier de la tachycardie ventriculaire non
soutenue, caractérisée par la variation des complexes QRS dans l’amplitude,
avec un axe du cœur qui change tous les 5 à 10 complexes.

Bon à savoir !
La torsade de pointe est due à un trouble de la repolarisation ventriculaire :
QT allongé (repolarisation retardée). Ce retard de repolarisation peut aboutir
à une torsade de pointe par perte de la synchronisation sinuso-ventriculaire,
puis à terme à une fibrillation ventriculaire.

Sur le tracé ECG, les complexes QRS ont une amplitude et une polarité
variables, avec une fréquence de 150 à 250 voire 280 bpm. Nous avons
l’impression que le tracé tourne autour de la ligne isoélectrique de base
(Figure.86). Cet aspect a été rapporté pour la première fois par le français
François Dessertenne, en 1966, en décrivant un tracé "tordu", qui tourne
autour de la ligne isoélectrique. Le terme "torsade de pointe" a été relayé par
toutes les langues sans aucune traduction.

Figure.86 : tracé typique d’une torsade de pointe

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Nous pouvons distinguer deux types de torsades de pointe : torsades de

pointe avec un QT intercritique normal, et des torsades de pointe survenant
sur un QT long. Dans le premier cas, la cause la plus fréquente reste le
syndrome coronarien aigu, alors que dans le deuxième, il s’agit plutôt
d’anomalies métaboliques, notamment l’hypomagnésémie.

Bon à savoir !
Un bon réflexe à avoir : qui dit torsade de pointe, dit avoir rapidement à
proximité du sulfate de magnésium.

• Fibrillation ventriculaire
La fibrillation ventriculaire est une activité électrique anarchique et
complètement désorganisée des ventricules, le patient étant déjà en arrêt
cardiorespiratoire. En effet, les ventricules ne pompent plus rien mais ils
tremblent : il s’agit plus exactement d’un arrêt circulatoire.

Bon à savoir !
En fait, trouver une fibrillation ventriculaire sur un tracé ECG est une grande
aberration. En effet, ça sous-entend que nous sommes passés à côté du
diagnostic de l’arrêt cardiorespiratoire et avons perdu du temps dans la
réalisation de l’ECG, et donc perte de chances pour le patient.

Le tracé est désorganisé, à complexes élargis et une fréquence cardiaque

impossible à déterminer (Figure. 86). Selon l’amplitude de ces complexes ou
trémulations, nous pouvons distinguer fibrillation ventriculaire à grandes et à
petites mailes (Figure.87). Les complexes sont irréguliers dans la fréquence
et l’amplitude.

Figure.87 : tracé typique d’une fibrillation ventriculaire (ici à petites mails).

175
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Une fibrillation ventriculaire doit déclencher rapidement la chaîne de survie,
avec l’alerte précoce, la réanimation cardiopulmonaire de base (massage
cardiaque externe et insufflations de base), la défibrillation précoce, la
réanimation cardiopulmonaire spécialisée, sans oublier la réanimation post-
arrêt cardiaque en cas de ressuscitation.

• Asystolie
Au cours de l’asystolie, nous notons l’absence de toute activité cardiaque
électrique et aucune contraction n’est détectée. Le patient est en arrêt
cardiorespiratoire, ou plus exactement arrêt cardio-circulatoire.

Bon à savoir !
Le même raisonnement se tient aussi pour l’asystolie. Rencontrer une
asystolie sur un tracé ECG dénote une défaillance dans le diagnostic clinique
de l’arrêt cardiaque, avec beaucoup de temps perdu pour entamer la
réanimation cardiopulmonaire.

Le tracé retrouve une ligne plate (Figure.88). Il peut arriver de voir parfois
quelques complexes sur le moniteur, complexes qui sont dus tout simplement
aux compressions du massage cardiaque externe.

Figure.88 : tracé typique d’une asystolie

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.89 : principaux troubles de rythme intra-ventriculaires

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.90 : rythme idio-ventriculaire accéléré

Rythme idio-ventriculaire
• Rythme atrial non déterminé,
• Ondes P absentes, PR non mesuré,
• QRS > 0,12 secondes, morphologie anormale,
• ST et Onde T directions opposées au QRS,
• Idio-ventriculaire : 20 à 40 bpm,
• Idio-ventriculaire accéléré : 40 à 100 bpm.
• Traitement symptomatique,
• Atropine voire entraînement électro-systolique
pour l’idio-ventriculaire,
• Eviter les anti-arythmiques,
• Traitement de la cause sous-jacente.

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.91 : tachycardie ventriculaire

Tachycardie ventriculaire
• Rythme atrial non déterminé,
• Ondes P absentes, PR non mesuré,
• QRS > 0,12 secondes, morphologie anormale,
• ST et Onde T directions opposées au QRS,
• 100 à 250 bpm.
• Traitement symptomatique,
• Traitement antiarythmique,
• Cardioversion électrique si instabilité
hémodynamique,
• Traitement de la cause sous-jacente.

179
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.92 : torsade de pointe

Torsade de pointe
• Tachycardie ventriculaire polymorphe,
• Rythme atrial non déterminé,
• Ondes P absentes, PR non mesuré,
• QRS > 0,12 secondes, morphologie anormale,
• ST et Onde T directions opposées au QRS,
• 150 à 250 bpm.
• Traitement symptomatique,
• Sulfate de magnésium,
• Entraînement électrosystolique possible,
• Cardioversion électrique si instabilité
hémodynamique,
• Isoprénaline : possible si torsade sur QT long,
contre-indiquée si torsade sur QT normal.

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.93 : fibrillation ventriculaire

Fibrillation ventriculaire
• Rythme atrial non déterminé,
• Rythme ventriculaire non déterminé,
• Tracé anarchique
• Alerte,
• Réanimation cardiopulmonaire de base,
• Défibrillation,
• Réanimation cardiopulmonaire spécialisée,
• ±Réanimation post-ressuscitation.

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Onde Q de nécrose
Il est très important de pouvoir différencier une onde Q pathologique d’une
onde "Q" physiologique. Une onde Q pathologique est synonyme d’un
syndrome coronarien ST+ récent (jusqu’à preuve du contraire), réduisant
ainsi les chances de réussite d’une stratégie de reperfusion initiale.

Bon à savoir !
En fait, toute onde "Q" écrite en majuscule est à priori pathologique.

Les critères d’une onde Q pathologique sont les suivants :

• Ample : une onde Q est dite ample quand elle dépasse 25% de l’onde R,
et/ou
• Large : une onde Q est dite large quand sa durée dépasse 1 petit carreau
(≥0,04 secondes),
• Ces anomalies doivent exister dans au moins deux dérivations contigües.

Figure.94 : critères d’une onde Q pathologique

Bon à savoir !
Une onde Q physiologique peut occasionnellement être observé en DIII, mais
isolée. De même, un aspect QS peut être observé en V1 du fait de la très
faible amplitude R dans cette dérivation. Là aussi, l’anomalie est plutôt isolée
(c-à-d pas sur deux dérivations contiguës).

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Hypertrophie des cavités

Une hypertrophie des cavités peut donner des complexes QRS amples sur le
tracé ECG. En effet, le courant électrique généré est proportionnel à la masse
musculaire ventriculaire. Néanmoins, l’amplitude retrouvée sur le tracé ECG
dépend aussi de l’épaisseur de la paroi du patient. Les complexes sont plus
amples chez les patients minces (très peu de distance entre le cœur et les
électrodes précoridales) que chez les patients obèses. De même, un patient
porteur de BPCO décrit des complexes QRS de petite amplitude, due à
l’hyperinflation thoracique.

Bon à savoir !
Des complexes QRS de faible amplitude peuvent être le corollaire d’un
microvoltage diffus, en rapport avec un épanchement péricardique probable.

• Hypertrophie ventriculaire droite

L’hypertrophie ventriculaire droite HVD correspond à un épaississement de la
paroi musculaire du ventricule droit. La contraction peut alors être moins
efficace et la chambre de remplissage réduite.
L’HVD complique souvent l’évolution d’une pathologie respiratoire et apparaît
dans les suites de l’aggravation. Il s’agit notamment de la BPCO, du cœur
pulmonaire chronique et de l’hypertension artérielle pulmonaire. Elle peut
aussi être due à des anomalies des valves cardiaques, notamment tricuspide
et pulmonaire et certaines cardiopathies congénitales.
Le diagnostic de l’HVD est basé sur la présence combinée de signes présents
dans les dérivations frontales et précordiales (Figure.95), avec :
déviation de l’axe du QRS vers la droite,
R/S > 1 en V1.

Bon à savoir !
Le vecteur principal du cœur est dominé par le ventricule gauche, si bien que
les HVD modérées peuvent ne pas avoir de traduction sur le tracé ECG. Des
anomalies évidentes d’HVD sur l’ECG signifient que cette HVD est très
importante.

183
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.95 : R/S > 1 en V1

Les autres anomalies électriques pouvant être observées au cours de

l’hypertrophie ventriculaire droite sont :
Ondes R amples et ondes S petites en V1 et V2,
Aspect rSR’ en V1 et V2 (ressemblant à un bloc de branche droit mais QRS
toujours < 0,12 secondes),
Sous-décalage ST et ondes T négatives de V1 à V3,
Ondes R petites en V5, V6, DI et aVL,
Présence d’une onde P type pulmonaire (hypertrophie auriculaire droite),

Bon à savoir !
Les anomalies suscitées de l’HVD restent toutes électriques. Le diagnostic
définitif se base avant tout sur l’échocardiographie trans-thoracique, en
montrant l’épaississement de la masse musculaire du ventricule droit.

• Hypertrophie ventriculaire gauche

L’hypertrophie ventriculaire gauche HVG désigne une affection cardiaque
caractérisée par une augmentation de la masse du muscle du ventricule
gauche, pouvant avoir deux origines : une hypertrophie (HVG de type
systolique) et une dilatation (HVG de type diastolique).
Elle est souvent due à une valvulopathie aortique (sténose et/ou insuffisance),
une HTA mal contrôlée, une cardiomyopathie ou encore une coarctation de
l’aorte.

184
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Plusieurs indices sont rapportés dans la littérature pour retenir l’HVG sur un
tracé ECG. Rappelons que ce sont des indices qui ne prennent en compte
que les amplitudes des complexes dans des dérivations données (Figure.96) :
Indice de Sokolow-Lyon : SV1 (ou V2) + RV5 (ou V6) > 35 mm,
Indice de Cornell : SV3 + RaVL > 28 mm chez les hommes, > 20 mm chez les
femmes

Bon à savoir !
Pour retenir l’indice de Sokolow-Lyon, une astuce très simple : Le code "S
(S)’il vous (V) plait un (1) rendez (R)-vous (V) à cinq (5) heures : SV1+RV5".
Pour l’indice de Cornell, une autre astuce encore plus simple : Le code "S
(S)’il vous (V) plait trois (3) raviolis (RaVL) : SV3+RaVL".

Figure.96 : indices de Sokolow-Lyon

Les autres anomalies électriques pouvant être observées au cours de

l’hypertrophie ventriculaire gauche sont :
Ondes R amples en V5, V6 mais aussi DI et aVL, et S profondes en V1 et V2,
Sous-décalage ST et ondes T négatives dans les dérivations gauches,
Sus-décalage ST concave en V1 et V2,
Complexe QRS légèrement élargi,
Présence d’une onde P type mitrale (hypertrophie auriculaire gauche),
Déviation axiale gauche avec un Intervalle QT légèrement allongé.

185
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Comme pour l’HVD, le diagnostic de l’HVG, orienté par l’ECG, fait appel à
l’échocardiographie transthoracique.

Il est utile enfin dans ce sous-chapitre de rappeler la déflexion intrinsécoïde

(Figure.97). Elle correspond au temps mis par l’onde de dépolarisation pour
parcourir toute la masse myocardique, c-à-d de l’endocarde vers l’épicarde.
Sur le tracé ECG, cette déflexion est définie par l’intervalle de temps séparant
le début du complexe QRS du pic de l’onde R voire de R’, c-à-d la toute
dernière positivité avant de rejoindre la ligne isoélectrique.

Figure.97 : déflexion intrinsécoïde

La durée normale de la déflexion intrinsécoïde :

• < 0,035 secondes en V1 (allongé en cas d’HVD),
• < 0,055 secondes en V6 (allongé en cas d’HVG).

186
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : accrochez-vous to The Queen !

ECGUIZ_45

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

ECGUIZ_46

Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

187
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : accrochez-vous to The Queen !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

V. Segment ST The Star

Le segment ST est un segment isoélectrique, correspondant à la phase 2 du

potentiel d’action (Figure.98). Ce segment est normalement isoélectrique pour
double raison :
• La phase 2 est une phase assez longue, permettant à toutes les cellules
myocardiques d’être toutes au même moment du potentiel,
• Toujours durant cette phase, il y a très peu de changement du potentiel de
membrane (à titre de rappel, le début de sortie du K+ est contrebalancé par
l’entrée persistante du Ca++).

Figure.98 : correspondance entre la phase 2 et le segment ST

189
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Les sus et sous-décalages du segment ST ont une signification très

importante dans la pathologie myocardique aigue. En effet, l’ischémie aigue
du myocarde va affecter un territoire donné, responsable d’un potentiel
d’action anormal dans ce territoire, contrairement aux autres territoires sains,
la résultante de cette différence étant (Figure.99) :
• Une déviation du segment ST vers le haut : sus-décalage ST,
• Une déviation du segment ST vers le bas : sous-décalage ST.
La mesure de ces différentes déviations se fait entre le point J (point de
jonction entre la fin du complexe QRS et du segment ST).

Bon à savoir !
Nous rappelons ici que le repère de la ligne isoélectrique correspond au
segment PR. C’est à partir de cette ligne que les mesures des sus et sous-
décalages sont faites.

Figure.99 : sus et sous-décalages du segment ST

Ma checklist ST
• Segment ST isoélectrique,
• Passage progressif du segment ST à l’onde T,
• Les décalages du segment ST sont mesurés
entre le niveau du segment PR et le point J,
• Anomalies associées fréquentes de l’onde T.

190
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Les anomalies du segment ST peuvent être réparties en deux : anomalies

primaires et anomalies secondaires (Figure.100) :
• Anomalies primaires : le primum movens est une anomalie de la
repolarisation elle-même, particulièrement dans la pathologie ischémique,
• Anomalies secondaires : ces anomalies sont secondaires à un trouble
initial de la dépolarisation, par exemple, et comme vu plus en haut : blocs
de branche, hypertrophies des cavités, extrasystole ventriculaire, etc…
Dans la suite de ce chapitre, nous allons nous intéresser à la plus grande
urgence cardiologique, à savoir le syndrome coronarien aigu, la pathologie
cardiologique "Star" aux urgences.

Figure.100 : anomalies du segment ST

191
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Sus-décalage du segment ST
Un sus-décalage du segment ST est une élévation du point J par rapport à la
ligne iso-électrique. Dans un contexte de douleur thoracique, il peut être
synonyme de syndrome coronarien aigu ST+.
Pour bien comprendre la relation entre le segment ST et le syndrome
coronarien aigu, nous allons voir ensemble la succession des évènements
électriques qui se passent pendant cette phase d’ischémie myocardique
aigue consécutive à l’insuffisance coronarienne aigue.

• Anomalies initiales de l’onde T

Le signe direct et précoce de l’ischémie myocardique est la modification de la
repolarisation, et par conséquent , des anomalies de l’onde T. Ceci est dû au
fait qu’il y a une perturbation de la distribution des charges électriques dans
le myocarde ischémié par rapport aux autres zones (Figure.101). Les ondes
T sont alors positives, géantes et pointues ou au contraire négatives. Tout
dépend de la localisation de l’ischémie : dans l’endocarde (ischémie sous-
endocardique) ou dans l’épicarde (ischémie sous-épicardique).

Figure.100 : anomalies initiales de l’onde T lors de l’ischémie myocardique

192
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Sus-décalage du segment ST
Durant le temps que dure le segment ST, les cellules cardiaques sont
chargées négativement et ce de façon homogène, entre épicarde et
endocarde et aucun vecteur n’est généré entre les deux couches, d’où
l’aspect isoélectrique de ce segment. La couche siège d’une lésion va se
charger moins négativement et deviendra relativement plus positive que
l’autre couche, d’où la genèse d’un vecteur dont l’orientation dépendra du
siège de la lésion. Dans le cadre du sus-décalage, la lésion siège au niveau
épicardique, l’épicarde devenant ainsi plus positif (relativement) que
l’endocarde, d’où l’orientation du vecteur vers l’électrode de surface et ainsi
le sus-décalage (Figure.101).

Figure.101 : lésion sous-épicardique et sus-décalage ST

193
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
En fait, durant la lésion épicardique, nous assistons aussi à un sous-décalage
de toute la ligne de base. En effet, pendant la diastole électrique, s’étendant
de la fin de l’onde T au début de l’onde Q, toutes les cellules cardiaques sont
chargées positivement à la surface de leurs membranes. Au cours de la lésion
épicardique, la zone lésée est chargée négativement pendant cette période
Q-T et un vecteur est créé (du – vers +), fuyant l’électrode de surface, d’où le
sous-décalage de la ligne de base.

• Aspect du sus-décalage
La sus-décalage du segment ST peut prendre plusieurs aspects : horizontal,
convexe ou concave (Figure.102). L’aspect horizontal et surtout le convexe
sont les plus évocateurs d’un syndrome coronarien ST+. Le sus-décalage du
segment ST peut englober également l’onde T (Onde T de Pardee) et il
devient difficile de faire la distinction entre les deux.

Figure.102 : différents aspects du sus-décalage

Bon à savoir !
Nous ne pouvons ceci-dit éliminer un syndrome coronarien aigu ST+ devant
l’aspect concave du sus-décalage du segment ST. C’est un diagnostic qui doit
rester dans l’esprit peu importe l’aspect du sus-décalage.

194
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Critères d’un sus-décalage ST significatif

Aux urgences, un sus-décalage du segment ST dans un contexte de douleur
thoracique doit faire évoquer un syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du
myocarde). Pour que ce sus-décalage du segment ST soit significatif d’un
syndrome coronarien ST+, certains critères sont à chercher (Figure.103) :
Dérivations : présence du sus-décalage dans deux dérivations contigües,
Amplitude : présence d’un sus-décalage de plus de 2 mm,
Permanence : le sus-décalage doit rester permanent,
Images en miroir : signe inconstant.
Ces différents critères sont bien connus dans les différents ateliers ECG par
le moyen mnémotechnique : IPAD (sans aucun conflit d’intérêt !).

Figure.103 : critères IPAD du sus-décalage significatif du segment ST

Bon à savoir !
Selon les recommandations de l’ESC European Society of Cardiology, les
critères du sus-décalage du segment ST du SCA ST+ exigent : > 2,5 mm
chez l’homme moins de 40 ans, > 2 mm chez l’homme plus de 40 ans, > 1,5
mm chez la femme en V2/V3 et > 1 mm dans les autres dérivations.

195
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Les images en miroir sont localisées dans les dérivations opposées aux
dérivations où le sus-décalage du segment ST est noté (Figure.104).
Théoriquement, ces images correspondent à un sous-décalage du segment
ST ± onde T négative. Elles sont inconstantes et surtout utiles quand le sus-
décalage est douteux et/ou d’intensité faible.

Figure.104 : image en miroir

Bon à savoir !
Devant un sous-décalage du segment ST noté sur un ECG, le premier réflexe
est de chercher un sus-décalage dans les dérivations opposées. Enfin, la
présence d’une image en miroir à type de sous-décalage en V1, V2 voire V3
a une grande valeur diagnostique, le segment ST normal ne pouvant jamais
être décalé dans ces dérivations.

196
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Diagnostics différentiels
Devant un sus-décalage du segment ST et selon le contexte clinique, certains
diagnostics différentiels peuvent être évoqués :
Anévrisme ventriculaire,
Péricardite (sus-décalage plutôt concave),
Repolarisation précoce,
Bloc de branche gauche complet,
Hypertrophie ventriculaire gauche,
Variante de la normale.

• Stratégie thérapeutique
Le syndrome coronarien aigu ST+ correspond à une occlusion aigue de la
coronaire par un thrombus sur une plaque athéromateuse fissurée. L’urgence
thérapeutique est donc de supprimer le thrombus, c-à-d reperfuser le plus
rapidement possible. Il peut s’agir d’une reperfusion pharmacologique, la
thrombolyse, ou mécanique, l’angioplastie (Figure.105).

Figure.105 : stratégie de reperfusion d’un SCA ST+

197
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Quel que soit la stratégie de reperfusion adoptée, un traitement adjuvant doit

être administré afin d’augmenter les chances de réussite de la technique de
la reperfusion et d’éviter la réocclusion (Figure.106). Ce traitement adjuvant
peut comporter les molécules suivantes :
Acide acétyl-salicylé,
Clopidogrel en cas de thrombolyse, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor si
angioplastie,
Trinitrine, à éviter en cas d’instabilité hémodynamique et/ou d’extension de
l’IDM au cœur droit,
Héparine : enoxaparine ou héparine non fractionnée,
Soulager la douleur, par une titration de morphine.

Bon à savoir !
Pour retenir le traitement adjuvant, encore un moyen mnémotechnique
pratique, dérivé du syndrome coronarien aigu en anglais, à savoir : the acute
coronary syndrome (THE ACS).

Figure.106 : traitement adjuvant à la reperfusion d’un SCA ST+

198
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Exemple 1 de raisonnement devant un sus-décalage ST

Regardons tous ensemble ce tracé (Figure.107), d’un patient de 60 ans, qui
se présente pour une douleur thoracique typique, à H3 de la douleur.

Figure.107 : patient de 60 ans, douleur thoracique, à H3 de la douleur

Réfléchissons tous à voix haute !

. Je vois tout d’abord un sus-décalage ! Je le vois en DII,
. Quelles sont "les amies intimes de DII" (dérivations contigües) ? Ses amies
intimes sont DIII et aVF,
. Alors y-a-t-il un sus-décalage chez les amies intimes ? Oui, je vois un sus-
décalage aussi en DIII et aVF,
. C’est bien le territoire inférieur, nous avons bien rempli le premier critère !
. Passons au 2ème, amplitude ? 4 mm en DII, 6 mm en DIII et aVF, notre 2ème
critère est validé !
. C’est un sus-décalage permanent ! Ok pour le 3ème critère !
. Et le miroir ? Oui, je vois un miroir net en DI et aVL ! Mon IPAD est validé !
. Conclusion : SCA ST+ dans le territoire inférieur.

199
 ECG critique aux urgences | Spécifique

• Exemple 2 de raisonnement devant un sus-décalage ST

Regardons maintenant ce deuxième tracé (Figure.108), d’un patient de 72
ans, tabagique chronique 20 PA, qui se présente pour une douleur thoracique
typique, à H4 de la douleur.

Figure.108 : patient de 72 ans, douleur thoracique,

tabagique chronique, à H4 de la douleur

Réfléchissons encore à voix haute !

. J’ai l’impression de voir un sus-décalage ! Je le vois en V1,
. Sauf que il est juste à 1 mm ! Je vois alors ce qui se passe chez ses amies
intimes !
. Il me semble qu’il y a un sus-décalage en V2, de 3 mm ! C’est bien tout ça,
voyons les autres !
. Ah oui ! En V3 il y a un sus-décalage de 2 mm en V3 et d’1 mm en V4 !
. Je valide V2 et V3 (1er et 2ème critère), tout en me disant que ça commence
à se sus-décaler en V1 et V4 aussi !
. C’est un sus-décalage permanent ! Ok pour le 3ème critère !
. Et le miroir ? J’ai l’impression de voir un début de miroir en DIII ! Mon IPAD
est validé !
. Conclusion : SCA ST+ dans le territoire antérieur, en voie de constitution.

200
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Sous-décalage du segment ST
Le sous-décalage est également mesuré au point J, par rapport à la ligne de
base, représenté par le segment PR (Figure.109). Le seuil exigé pour parler
d’un sous-décalage est celui de 5 mm pour toutes les dérivations.

Figure.109 : sous-décalage ST diffus

Quelques diagnostics à évoquer devant un sous-décalage du segment ST, à

savoir : surdosage en digoxine, hypokaliémie, insuffisance cardiaque, ou
encore une tachycardie supra-ventriculaire. Aux urgences, et devant un
contexte de douleur thoracique, un sous-décalage du segment ST peut
correspondre à un SCA sans sus-décalage du segment ST (Figure.110).
Le SCA sans sus-décalage du segment ST comprend les tracés suivants :
Sous-décalage du segment ST,
Onde T ample,
Onde T négative,
Sus-décalage provisoire du segment ST,
Tracé ECG normal.

Bon à savoir !
Dans toutes ces situations, l’apport de la clinique reste primordial. Toutes les
anomalies électriques sont à interpréter en fonction de la présentation
clinique.

201
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.110 : classification des syndromes coronariens aigus

Bon à savoir !
Devant un contexte de douleur thoracique, Il ne faut pas oublier de considérer
le BBG et le BBD récents comme un syndrome coronarien aigu.

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : c’est vous The Star ! Enjoy !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : c’est vous The Star ! Enjoy !

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

VI. Onde T The Terminus

L’onde T correspond à la repolarisation des ventricules (Figure.111).

L’analyse de l’onde T s’intéresse à son amplitude, sa morphologie et la nature
de sa déflexion. Généralement, sa durée n’est pas mesurée. Une onde T
normale se situe après le complexe QRS, n’est ni ample (< 2/3 de la taille de
l’onde R) ni plate (>10% de cette même onde R), asymétrique, avec un début
progressif et une fin plus marquée. Elle est majoritairement positive dans
toutes les dérivations, à part la dérivation aVR où elle décrit une déflexion
négative (Figure.112). L’onde T peut être physiologiquement négative en V1
voire V2, DIII et aVL. Notons aussi que l’onde T est mieux interprétable en
V2/V3, et que son amplitude diminue avec l’âge.

Figure.111 : onde T et repolarisation des ventricules

205
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
Les ondes T physiologiquement négatives le restent tant qu’elles restent
concordantes avec des complexes QRS négatifs et que ça ne dépasse pas
deux dérivations contigües.

Figure.112 : onde T sur un tracé ECG

Ma checklist T
• Asymétrique,
• Amplitude < 2/3 R et > 10% R,
• Début progressif et fin plus marquée,
• Majoritairement positive.

Bon à savoir !
L’onde T correspond également à la période réfractaire relative, période
durant laquelle les cellules cardiaques sont très vulnérables à toute excitation,
pouvant entraîner un trouble du rythme cardiaque grave.

L’orientation de sa déflexion doit être concordante avec celle du QRS, c-à-d

un complexe QRS positif doit être suivi d’une onde T positive et vis-versa. La
discordance, QRS et T de directions opposées, peut être pathologique
(Figure.113).

206
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Bon à savoir !
En cas d’onde T biphasique, et pour déterminer si elle est négative ou
positive, nous nous référons à la déflexion de sa 2ème phase (Figure.114)

Figure.113 : concordance et discordance QRS - T

Figure.114 : onde T biphasique et nature des déflexions

207
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Pour les anomalies de l’onde T, le même raisonnement se tient que pour le

segment ST. En effet, il peut s’agir d’anomalies primaires (principalement
ischémiques et métaboliques) ou secondaires (à des anomalies de la
dépolarisation). Aux urgences, certains diagnostics doivent être rapidement
évoqués devant certains aspects de l’onde T (Figure.115) :
• Onde T ample et pointue : hyperkaliémie, SCA non ST+,
• Onde T négative : SCA non ST+,
• Onde T plate : hypokaliémie (fréquente par exemple dans l’acidocétose
diabétique),
A noter que dans la péricardite, ces trois aspects peuvent être retrouvés, d’où
l’importance capitale de la clinique.

Figure.115 : diagnostics les plus fréquents aux urgences

devant les anomalies de l’onde T

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : The Terminus vous maîtrisez !

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Réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

VII. Intervalle QT The Quick Test

L’intervalle QT s’étend du début du complexe QRS jusqu’à la fin de l’onde T

(Figure.116). Il comprend ainsi la dépolarisation et la repolarisation
ventriculaire, en d’autres termes "la systole électrique". C’est un marqueur
fondamental de l’électrophysiologie cardiaque. Sa durée varie en fonction de
l’âge, le sexe et la fréquence cardiaque. Une anomalie au niveau de la durée
de l’intervalle QT signifie que la période réfractaire relative est anormale.

Figure.116 : intervalle QT

Bon à savoir !
D’une façon générale, la durée de l’intervalle doit se mesurer en V2, V3 voire
V4, là où l’onde T est la mieux visible. QT varie entre 0,36 et 0,44 secondes
(9 à 11 petits carreaux), et ne doit pas dépasser la moitié de la durée de
l’intervalle R-R quand le rythme est régulier.

211
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Ma checklist QT
• Durée entre 0,36 et 0,44 secondes,
• Durée moins que la moitié de l’intervalle R-R
(rythme régulier),
• Durée à adapter en fonction de l’âge, sexe et la
fréquence cardiaque (formules de correction).

Bon à savoir !
La mesure de la durée de l’intervalle est souvent négligée dans l’interprétation
de l’ECG et pourtant, une évaluation rapide "quick test" permet d’asseoir cette
durée, le risque majeur d’un QT long étant l’évolution vers un trouble du
rythme cardiaque grave voire la torsade de pointe.

3 mesures de QT sont proposées (Figure.117) :

• QT mesuré (QTm)
C’est la durée de l’intervalle QT brute mesurée sur le tracé ECG.
• QT corrigé par rapport à la fréquence cardiaque (QTc selon FC)
La durée de l’intervalle QT est inversement proportionnelle à la fréquence
cardiaque : plus la fréquence cardiaque est rapide, plus court est l’intervalle
QT, et inversement. Il est logique donc de pouvoir comparer le QT mesuré du
patient par rapport au QT théorique adapté à la fréquence cardiaque. Le QT
mesuré doit être dans un intervalle de QTc±10%.
• QT corrigé par indexation selon la formule de Bazett (QTc selon Bazett)
Pour pouvoir s’affranchir de cette contrainte de fréquence cardiaque, nous
pouvons mesurer le QT indexé ou corrigé (QTc) à 60, pour pouvoir comparer
le QT entre différentes personnes, quel que soit la fréquence cardiaque. Selon
cette formule, la durée du QTc doit être < 0,43 secondes chez l’homme et
moins de 0,45 secondes chez la femme. La durée du QTc est indiquée sur
l’interprétation automatique, inscrite sur le tracé ECG.

Bon à savoir !
C’est le célèbre physiologiste anglais Henry Cuthbert Bazett qui avait mis en
place une formule d’indexation du QT par rapport à l’intervalle RR. QTc =
QTm/Racine carrée (60/FC). La formule porte d’ailleurs désormais son nom :
Formule de Bazett.

212
 ECG critique aux urgences | Spécifique

Figure.117 : QTm et QTc par rapport à la fréquence

Cardiaque et la formule de Bazett

Aux urgences, certains diagnostics doivent être évoqués devant une anomalie
de la durée de l’intervalle QT :
• QT long (QTc Bazett > 0,43 homme, > 0,45 femme)
Les causes peuvent en être : ischémiques, cardiomyopathies, métaboliques,
toxiques, syndrome QT long congénital et surdosage en antiarythmiques,
(Figure.118),
• QT court (QTc Bazett < 0,38 secondes)
Il se voit principalement dans l’hypocalcémie et le surdosage en digoxine.

Figure.118 : étiologies du QT long : mnémotechnique CLIMAT

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : soyez rapide sur The quick Test !

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

VIII. Onde U

De façon inconstante, nous pouvons aussi noter la présence d’une onde U,

après l’onde T, dans certaines dérivations (particulièrement en apicales V3 et
V4). Elle est mieux visible chez les sujets jeunes, les sportifs et quand la
fréquence cardiaque est basse. L’onde U serait la représentation de la
repolarisation des cellules de la conduction dans le réseau de Purkinje, ou
encore des post-dépolarisations tardives (Figure.

Ma checklist U
• Survenue après l’onde T,
• Déflexion positive,
• Amplitude environ le 1/3 de l’onde T,
• Aspect arrondi.

Figure.119 : onde U sur hypokaliémie

Bon à savoir !
Aux urgences, une onde U proéminente peut être observée dans certaines
pathologies, notamment : l’hypokaliémie, l’hypercalcémie ou le surdosage en
digoxine. Par contre, une onde U négative est exceptionnelle, en rapport avec
une cardiopathie ischémique.

216
 ECG critique aux urgences | Spécifique

IX. Minnesota code, 1960

En 1960, une équipe de chercheurs au laboratoire de Physiologie à

l’Université de Minnesota de Minneapolis aux États-Unis avait publié une
étude sur les différentes anomalies ECG chez différentes populations
(Figure.120). Ils ont établi alors un code : "The Minnesota code", qui est un
système exhaustif de la vérification de la normalité d’un ECG.

Figure.120 : Minnesota code apparu dans : Circulation, 1960(21):1160-75 pour ses

auteurs : Blackburn H, Keys A, Simonson E, Rautaharju P et Punsar S

Bon à savoir !
Le système d’interprétation automatique des appareils ECG s’inspire tout
particulièrement du Minnesota code.

217
 ECG critique aux urgences | Spécifique

C’est un outil scientifique de référence, qui permet de comparer les différentes

anomalies dans différentes populations. 12 critères de normalité de l’ECG ont
été élaborés :

1. L’onde P sinusale est positive en DI et DII (DII ≤ 2,5 mm et < 0,12

secondes),
2. Une seule onde P sinusale précède chaque QRS,
3. La fréquence sinusale est comprise entre 60 et 100 bpm,
4. Les intervalles PR ont une durée constante (0,12 à 0,20 secondes),
5. L’axe principal du cœur compris en -30° et 90° (QRS positifs en DI et
DII),
6. Les QRS sont fins (< 0,12 secondes),
7. Il n’y a pas d’onde Q,
8. Les QRS ont un aspect rS en V1 et qR en V6 avec une progression
harmonieuse de R et S,
9. Les QRS ont des amplitudes de R et S raisonnables,
10. Le segment ST est isoélectrique au segment PR,
11. L’onde T est asymétrique et positive, avec une amplitude < 2/3 et >
10% de R,
12. L’intervalle QTc est normal (< 0,43 secondes homme et < 0,45
secondes femme).

218
 ECG critique aux urgences | Spécifique

X. Synthèse

Au terme de l’interprétation spécifique de l’ECG aux urgences, le praticien doit

d’abord reconnaître un ECG normal, mais surtout ne pas passer à côté d’une
anomalie électrique relative à une urgence vitale, nécessitant une prise en
charge immédiate (Figure.121).

Figure.121 : principales anomalies électriques à ne pas rater aux urgences

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Entraînez-vous : VVIP, STAR & SPECIFIQUE !

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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Notes
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 ECG critique aux urgences | Spécifique

Notes
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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

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Ton instinct clinique
tu éveilleras
Cas cliniques

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ECG critique aux urgences | Cas cliniques
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Cas clinique 1
Bien au chaud !

Vignette

Monsieur Elmehdi T, 34 ans, ayant comme antécédents une pleurésie

tuberculeuse bien traitée et un tabagisme occasionnel, se présente aux
urgences pour une douleur thoracique rétrosternale et atypique, sans
irradiation particulière. Elmehdi a une petite gêne respiratoire mais il dit se
sentir mieux en position assise, penché en avant.

Son évaluation initiale retrouve : ABCDE

• Airway : libre,
• Breathing : FR = 20 c/min, pas de signes de lutte respiratoire ni de cyanose,
auscultation pleuro-pulmonaire normale, SpO2 = 97% à l’air libre,
• Circulation : FC = 68 bpm, PA = 125/78 mmHg symétrique, pas de pâleur
TRC < 3’, auscultation cardiaque normale,
• Disability : GCS 15/15, pas de déficit, pupilles symétriques et réactives,
• Exposure : pas de signes d’insuffisance cardiaque gauche ni droite, mollets
souples, glycémie capillaire = 0,98 g/L, T° = 37,8 °C.

Questions

I. Interprétez l’ECG du patient.

II. Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous ?
III. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour ce patient ?

229
ECG critique aux urgences | Cas cliniques

230
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

I. Interprétation d’un volontaire

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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Débriefing de l’interprétation

VALIDITE (VVIP)
Vitesse de déroulement du papier correcte (25 mm/s),
Voltage en étalonnage normal (10 mm/mV),
Pas de signes d’inversion des fils (QRS négatif en aVR, onde P positive en
DI et DII, progression harmonieuse de l’onde R sur les précordiales),
Tracé non parasité.

GENERALE (STAR)
Rythmes auriculaire PP et ventriculaire RR réguliers,
Sinusal,
Fréquence cardiaque ≈ 65/min,
Axe normal, positif en aVF, DI et DII, se rapprochant plus de DII.

SPECIFIQUE
P : présente, 0,08 sec (< 0,10), 0,1 mV (< 0,25), morphologie normale,
PR : 0,16 sec (4 petits carreaux), segment PR sous-décalé,
QRS : fin, 0,08 sec, HVG électrique (Sokolow Lyon 37 mm), pas de troubles
du rythme intra-ventriculaire,
ST : sus-décalage du segment ST diffus et plutôt concave,
T : asymétrique, majoritairement positive, ni ample ni plate,
QT : QTm 0,40 sec, QTc Bazett 0,41 sec.

SYNTHESE
• Sous-décalage du segment PR,
• Sus-décalage diffus concave du segment ST,
• HVG électrique.

232
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

II. Diagnostic le plus probable ?

Ce tracé peut être compatible avec une péricardite.

Signes électriques de la péricardite aigue

• Sus-décalage diffus du segment ST, plutôt concave,
• Mais sans images en miroir ni onde Q de nécrose,
• Sous-décalage caractéristique du segment PR,
• Troubles du rythme supra-ventriculaire,
• ±microvoltage, ±variation cyclique et régulière de l’amplitude des complexes
QRS (alternance électrique), ±tachycardie.

III. Prise en charge thérapeutique ?

• L’échocardiographie transthoracique confirme le diagnostic en repérant

l’épanchement péricardique,
• Elle sert aussi à quantifier cet épanchement et évaluer son retentissement,
• Devant les antécédents du patient, une péricardite tuberculeuse est
probable. Un bilan infectieux doit être réalisé dans ce sens,
• En cas de mauvaise tolérance hémodynamique, une tamponnade doit être
suspectée, en cherchant les signes de la triade de Beck, à savoir : collapsus,
signes d’insuffisance cardiaque droite aigue et assourdissement des bruits
du cœur,
• Dans ce cas, une ponction péricardique peut être nécessaire en urgence.

233
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Notes
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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Cas clinique 2
Un coup de frein !

Vignette

Madame Sara M, 64 ans, ayant comme antécédents une HTA bien équilibrée,
et un diabète type II sous régime et antidiabétiques oraux, se présente aux
urgences pour une gêne respiratoire modérée et une asthénie. Sara dit que
sa gêne respiratoire survient pour des petits efforts et qu’elle a eu une seule
fois un épisode de malaise grave.

Son évaluation initiale retrouve : ABCDE

• Airway : libre,
• Breathing : FR = 22 c/min, pas de signes de lutte respiratoire ni de cyanose,
auscultation pleuro-pulmonaire normale, SpO2 = 96% à l’air libre,
• Circulation : FC = 56 bpm, PA = 138/88 mmHg symétrique, pas de pâleur
TRC < 3’, auscultation cardiaque normale,
• Disability : GCS 15/15, pas de déficit, pupilles symétriques et réactives,
• Exposure : pas de signes d’insuffisance cardiaque gauche ni droite, mollets
souples, glycémie capillaire = 1,48 g/L, T° = 37,1 °C.

Questions

I. Interprétez l’ECG de la patiente.

II. Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous ?
III. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour cette patiente ?

235
ECG critique aux urgences | Cas cliniques

236
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

I. Interprétation d’une volontaire

237
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Débriefing de l’interprétation

VALIDITE (VVIP)
Vitesse de déroulement du papier correcte (25 mm/s),
Voltage en étalonnage normal (10 mm/mV),
Pas de signes d’inversion des fils (QRS négatif en aVR, onde P positive en
DI et DII, progression harmonieuse de l’onde R sur les précordiales),
Tracé non parasité.

GENERALE (STAR)
Rythmes auriculaire PP régulier et ventriculaire RR irrégulier,
Non sinusal, certaines ondes P ne sont pas suivies de complexes QRS,
Fréquence cardiaque ≈ 54/min,
Axe normal, certes négatif en aVF, mais positif en DI et DII, donc entre 0° et
-30°.

SPECIFIQUE
P : présente, 0,08 sec (< 0,10), 0,1 mV (< 0,25), morphologie normale,
PR : durée variable 0,24 puis 0,28 puis 0,32 puis 0,36 sec puis onde P
bloquée (voir bande longue DII),
QRS : fin, 0,08 sec, pas de signes d’hypertrophie des cavités, pas de troubles
du rythme intra-ventriculaire, transition en V3,
ST : isoélectrique, point J sur la ligne de référence sur toutes les dérivations,
T : asymétrique, majoritairement positive, ni ample ni plate,
QT : QTm 0,40 sec, QTc Bazett 0,38 sec.

SYNTHESE
• Allongement progressif de l’espace PR,
• Ondes P bloquées.

238
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

II. Diagnostic le plus probable ?

Ce tracé peut être compatible avec un BAV 2ème degré Mobitz I.

Signes électriques du BAV 2ème degré Mobitz I

• Rythme auriculaire régulier,
• Rythme ventriculaire irrégulier,
• Fréquence auriculaire > fréquence ventriculaire,
• Espace PR s’allonge progressivement jusqu’à onde P bloquée.

III. Prise en charge thérapeutique ?

• Le BAV 2ème degré Mobitz I est un BAV de bas degré,

• Le traitement est symptomatique avec une surveillance de l’évolution
clinique,
• La digoxine, les inhibiteurs calciques et les ßBloquants doivent être évités,
• Une cause sous-jacente doit être recherchée, évaluée et traitée,
• En cas de mauvaise tolérance hémodynamique, nous pouvons proposer
l’Atropine, pour accélérer le rythme cardiaque.

239
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Notes
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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Cas clinique 3
Le coeur impatient !

Vignette

Monsieur Youssef A, 68 ans, ayant comme antécédent une cardiopathie

ischémique, se présente aux urgences pour une douleur thoracique avec
malaise. Youssef dit que sa douleur thoracique est constante, sans irradiation,
mais ressent des palpitations très gênantes.

Son évaluation initiale retrouve : ABCDE

• Airway : libre,
• Breathing : FR = 20 c/min, pas de signes de lutte respiratoire ni de cyanose,
auscultation pleuro-pulmonaire normale, SpO2 = 98% à l’air libre,
• Circulation : FC = 120 bpm, PA = 110/68 mmHg symétrique, pas de pâleur
TRC < 3’, auscultation cardiaque normale,
• Disability : GCS 15/15, pas de déficit, pupilles symétriques et réactives,
• Exposure : pas de signes d’insuffisance cardiaque gauche ni droite, mollets
souples, glycémie capillaire = 1,08 g/L, T° = 37,2 °C.

Questions

I. Interprétez l’ECG du patient.

II. Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous ?
III. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour ce patient ?

241
ECG critique aux urgences | Cas cliniques

242
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

I. Interprétation d’un volontaire

243
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Débriefing de l’interprétation

VALIDITE (VVIP)
Vitesse de déroulement du papier correcte (25 mm/s),
Voltage en étalonnage normal (10 mm/mV),
Absence de progression de l’onde R,
Tracé non parasité.

GENERALE (STAR)
Rythmes auriculaire PP régulier et ventriculaire RR régulier,
Non sinusal, les ondes P ne sont pas identifiables,
Fréquence cardiaque ≈ 120/min,
Axe gauche, négatif en aVF et en DII, et positif en DI, donc entre -30 et -90°.

SPECIFIQUE
P : non identifiable,
PR : non mesurable,
QRS : large, 0,16 sec, pas de signes d’hypertrophie des cavités, amplitudes
monomorphes, retard de la conduction intra-ventriculaire gauche, avec un
aspect QS en V1 et RS en V6, déflexion intrinsécoïde 0,08 sec en V1 et V6,
pas de changement d’axe d’un complexe à l’autre,
ST : sus-décalage de V2 à V5,
T : discordance T/QRS,
QT : QTm 0,36 sec, QTc Bazett 0,51 sec.

SYNTHESE
• QRS larges, réguliers et monomorphes,
• Trouble de la conduction intra-ventriculaire gauche,
• Ondes P absentes.

244
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

II. Diagnostic le plus probable ?

Ce tracé peut être compatible avec une tachycardie ventriculaire.

Signes électriques de la tachycardie ventriculaire

• Rythme atrial non déterminé,
• Ondes P absentes, PR non mesuré,
• QRS > 0,12 secondes, morphologie anormale,
• ST et Onde T directions opposées au QRS,
• 100 à 250 bpm.

III. Prise en charge thérapeutique ?

• La prise en charge d’une tachycardie ventriculaire dépend avant tout de la

stabilité hémodynamique,
• Chez un patient stable, un traitement antiarythmique par amiodarone peut
être proposé, avec un bolus initiale de 5 mg/Kg sur 30’ puis 0,6 mg/Kg/H,
• Chez un patient avec une mauvaise tolérance hémodynamique, il faut
réaliser une cardioversion électrique à haute énergie (jusqu’à 200 J) après
sédation du patient.
• Une cause sous-jacente doit être recherchée, évaluée et traitée.

245
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Notes
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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Cas clinique 4
Une vilaine crise !

Vignette

Madame Samia E, 66 ans, ayant comme antécédent une surcharge

pondérale, se présente aux urgences pour une douleur thoracique soutenue
suite à un conflit de voisinage. Samia dit que sa douleur thoracique est
constrictive, irradiant vers le bras gauche, et ayant commencé 3 heures avant
son admission.

Son évaluation initiale retrouve : ABCDE

• Airway : libre,
• Breathing : FR = 18 c/min, pas de signes de lutte respiratoire ni de cyanose,
auscultation pleuro-pulmonaire normale, SpO2 = 97% à l’air libre,
• Circulation : FC = 42 bpm, PA = 120/70 mmHg symétrique, pas de pâleur
TRC < 3’, auscultation cardiaque normale,
• Disability : GCS 15/15, pas de déficit, pupilles symétriques et réactives,
• Exposure : pas de signes d’insuffisance cardiaque gauche ni droite, mollets
souples, glycémie capillaire = 1,08 g/L, T° = 37,2 °C.

Questions

I. Interprétez l’ECG de la patiente.

II. Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous ?
III. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour cette patiente ?

247
ECG critique aux urgences | Cas cliniques

248
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

I. Interprétation d’une volontaire

249
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Débriefing de l’interprétation

VALIDITE (VVIP)
Vitesse de déroulement du papier correcte (25 mm/s),
Voltage en étalonnage normal (10 mm/mV),
Pas de signes d’inversion des fils (QRS négatif en aVR, onde P positive en
DI et DII, progression harmonieuse de l’onde R sur les précordiales),
Tracé non parasité.

GENERALE (STAR)
Rythmes auriculaire PP et ventriculaire RR réguliers,
Sinusal,
Fréquence cardiaque ≈ 45/min,
Axe normal, positif en aVF, DI et DII, entre DII et aVF.

SPECIFIQUE
P : présente, 0,08 sec (< 0,10), 0,1 mV (< 0,25), morphologie normale,
PR : 0,20 sec (5 petits carreaux),
QRS : fin, 0,08 sec, pas de signes d’hypertrophie des cavités, pas de troubles
du rythme intra-ventriculaire, pas de Q de nécrose, déflexion intrinsécoïde de
0,04 secondes en V1 et V6, transition en V3,
ST : sus-décalage du segment ST en DII, aVF et DIII, englobant l’onde T
(onde T de Pardee), sus-décalage ST non significatif en V5 et V6, sous-
décalage ST en DI, aVL, V1 et V2,
T : négative en aVL, biphasique en D1, V1 et V2 avec une seconde phase
positive,
QT : QTm 0,48 sec, QTc Bazett 0,41 sec.

SYNTHESE
• Sus-décalage ST significatif en inférieur avec miroir en latéral haut et septal,
• Sus-décalage non significatif en latéral bas,
• Bradycardie sinusale.

250
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

II. Diagnostic le plus probable ?

Ce tracé peut être compatible avec un syndrome coronarien aigu ST+ en

inférieur, en voie de constitution.

Signes électriques du syndrome coronarien aigu ST+

• Sus-décalage ST dans au moins deux dérivations contigües,
• Sus-décalage ST ≥ 2 mm,
• Sus-décalage permanent,
• Images en miroir inconstantes.

III. Prise en charge thérapeutique ?

• L’urgence thérapeutique est de supprimer le thrombus, c-à-d reperfuser le

plus rapidement possible. Il peut s’agir d’une reperfusion pharmacologique,
la thrombolyse, ou mécanique, l’angioplastie,
• Quel que soit la stratégie de reperfusion adoptée, un traitement adjuvant
doit être administré afin d’augmenter les chances de réussite de la
technique de la reperfusion et d’éviter la réocclusion,
• Acide acétyl-salicylé,
• Clopidogrel en cas de thrombolyse, ou prasugrel, ticagrelor si angioplastie,
• Trinitrine, à éviter en cas d’instabilité hémodynamique et/ou d’extension de
l’IDM au cœur droit,
• Héparine : enoxaparine ou héparine non fractionnée,
• Soulager la douleur, par une titration de morphine.

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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Notes
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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Cas clinique 5
C’est la Ktastrophe !

Vignette

Monsieur Douboul E, 72 ans, ayant comme antécédents une cardiopathie

ischémique et une insuffisance rénale chronique, sous hémodialyse
périodique, se présente aux urgences pour malaise et asthénie profonde.
Douboul a raté ses deux dernières séances d’hémodialyse pour raison de
voyage.

Son évaluation initiale retrouve : ABCDE

• Airway : libre,
• Breathing : FR = 28 c/min, pas de signes de lutte respiratoire ni de cyanose,
auscultation pleuro-pulmonaire normale, SpO2 = 98% à l’air libre,
• Circulation : FC = 48 bpm, PA = 100/65 mmHg symétrique, pas de pâleur
TRC < 3’, auscultation cardiaque normale,
• Disability : GCS 14/15, patient agité, pas de déficit, pupilles symétriques et
réactives,
• Exposure : pas de signes d’insuffisance cardiaque gauche ni droite, mollets
souples, glycémie capillaire = 1,45 g/L, T° = 37,1 °C.

Questions

I. Interprétez l’ECG du patient.

II. Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous ?
III. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour ce patient ?

253
ECG critique aux urgences | Cas cliniques

254
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

I. Interprétation d’un volontaire

255
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Débriefing de l’interprétation

VALIDITE (VVIP)
Vitesse de déroulement du papier correcte (25 mm/s),
Voltage en étalonnage normal (10 mm/mV),
Pas de signes d’inversion des fils (QRS négatif en aVR, progression
harmonieuse de l’onde R sur les précordiales),
Tracé non parasité.

GENERALE (STAR)
Rythmes auriculaire non précisé et ventriculaire RR régulier,
Non sinusal, par absence d’ondes P,
Fréquence cardiaque ≈ 48/min,
Axe limite gauche, QRS négatif en aVF, iso-électrique en DII, et positif en DI,
environ -30°.

SPECIFIQUE
P : non identifiable,
PR : non mesurable,
QRS : large, 0,16 sec, pas de signes d’hypertrophie des cavités, pas de
troubles du rythme intra-ventriculaire, aspect QS en V1, déflexion
intrinsécoïde de 0,08 secondes en V1 et 0,12 en V6, transition en V4, troubles
de la conduction intra-ventriculaire non spécifiques,
ST : sus-décalage en V2, V3, DII et aVF,
T : biphasique en V1 et V1 avec une seconde phase négative, ample en V3,
V4 et V5,
QT : QTm 0,48 sec, QTc Bazett 0,41 sec.

SYNTHESE
• Troubles de la conduction intra-ventriculaire non spécifiques,
• Sus-décalage non significatif en inférieur et en septal,
• Bloc sinusal de haut degré,
• Onde T ample.

256
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

II. Diagnostic le plus probable ?

Il s’agit probablement d’une hyperkaliémie.

Signes électriques de l’hyperkaliémie

• Onde T ample, pointue, symétrique "en toit de tente",
• Espace QT court,
• BAV 1 (allongement de l’espace PR),
• Aplatissement des ondes P jusqu’à̀ leur disparition (passage en fibrillation
auriculaire),
• Abaissement du point J,
• Élargissement des complexes QRS,
• Onde T ample,
• Fibrillation ventriculaire,
• Asystolie.

III. Prise en charge thérapeutique ?

Mesures hypokaliémiantes
• Kayexalate® : 2 cuillères-mesures PO toutes les 6 heures,
• Furosémide : 1 mg/kg IVL en cas de surcharge hydrosodée,
• Gluconate de Ca2+ 10% : 1 ampoule de 10 ml IVL à renouveler une fois (en
guise de protection du muscle cardiaque),
• Insuline rapide : 10 UI dans 500 ml de G10 % à passer en 20 minutes,
• Salbutamol : 10 mg en aérosol (Attention aux tachycardies),
• En présence d’une acidose métabolique : bicarbonate de Na+ 42‰ : 100mL
en 15-30 minutes.

Attention ! En cas de signes électriques d’hyperkaliémie, le recours à

l’hémodialyse en urgence doit être de mise. Ne pas oublier bien
évidemment de traiter la cause.

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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Notes
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 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Ton instinct clinique tu éveilleras

Cas cliniques

Cas clinique 6
Le risque sismique !

Vignette

Monsieur Soufiane A, 17 ans, ayant comme antécédent de RAA, se présente

aux urgences pour une dyspnée avec asthénie et malaise. Soufiane dit qu’il
se sent étouffé et son cœur bat vite.

Son évaluation initiale retrouve :

• Airway : libre,
• Breathing : FR = 26 c/min, pas de signes de lutte respiratoire ni de cyanose,
auscultation pleuro-pulmonaire normale, SpO2 = 95% à l’air libre,
• Circulation : FC = 170 bpm, irrégulier , PA = 110/70 mmHg symétrique, pas
de pâleur TRC < 3’, auscultation cardiaque roulement au foyer mitral,
• Disability : GCS 15/15, pas de déficit, pupilles symétriques et réactives,
• Exposure : pas de signes d’insuffisance cardiaque gauche ni droite, mollets
souples, glycémie capillaire = 0,98 g/L, T° = 37,1 °C.

Questions

I. Interprétez l’ECG du patient.

II. Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous ?
III. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour ce patient ?

259
ECG critique aux urgences | Cas cliniques

260
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

I. Interprétation d’un volontaire

261
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Débriefing de l’interprétation

VALIDITE (VVIP)
Vitesse de déroulement du papier correcte (25 mm/s),
Voltage en étalonnage normal (10 mm/mV),
Pas de signes d’inversion des fils (QRS négatif en aVR, progression
harmonieuse de l’onde R sur les précordiales),
Tracé non parasité.

GENERALE (STAR)
Rythmes auriculaire non précisé et ventriculaire RR irrégulier,
Non sinusal, par non visualisation d’ondes P, fluctuation de la ligne de base,
Fréquence cardiaque ≈ 170/min,
Axe normal, QRS positif en aVF, DI et DII, se rapprochant plus de DI.

SPECIFIQUE
P : non identifiable,
PR : non mesurable,
QRS : fin, 0,08 sec, pas de signes d’hypertrophie des cavités, pas de troubles
du rythme intra-ventriculaire, pas de Q de nécrose, déflexion intrinsécoïde de
0,04 secondes en V1 et V6, transition en V4,
ST : iso-électrique,
T : majoritairement positive et symétrique, ni ample ni plate,
QT : QTm 0,32 sec, QTc Bazett 0,53 sec, mais rythme irrégulier.

SYNTHESE
• Rythme irrégulier,
• Absence d’ondes P,
• Tachycardie.

262
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

II. Diagnostic le plus probable ?

Il s’agit probablement d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire.

Signes électriques de la fibrillation auriculaire

• Ondes P absentes,
• Rythme non sinusal irrégulier,
• Ondes P remplacées par de fines trémulations de la ligne de base,
• Le QRS est fin en dehors d’un trouble de la conduction intra-ventriculaire
associé.

III. Prise en charge thérapeutique ?

• En cas d’instabilité hémodynamique et échec du traitement symptomatique,

il ne faut pas hésiter à indiquer une cardioversion électrique,
• Devant une tachycardie symptomatique, il est utile d’indiquer un anti-
arythmique, type amiodarone, ßbloquant ou digoxine,
• Enfin, ne pas oublier l’anticoagulation avant la cardioversion en cas de
fibrillation présente depuis plus de 48 heures.

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263
 ECG critique aux urgences | Cas cliniques

Notes
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264
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

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8
Sur les branches d’arbres
tu te percheras
Arbres décisionnels

265
ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Axe du cœur

Axe du cœur

267
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Rythme régulier

Rythme régulier

268
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Rythme irrégulier

Rythme irrégulier

269
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Bradycardie

Bradycardie

270
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Tachycardie

Tachycardie

271
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Onde P

Ondes P

272
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Espace PR

Espace PR

273
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Segment ST

Segment ST

274
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Onde T

Ondes T

275
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Sur les branches d’arbres tu te percheras

Arbres décisionnels_Intervalle QT

Intervalle QT

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 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Notes
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277
 ECG critique aux urgences | Arbres décisionnels

Notes
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278
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

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9
Avec du bon sens
tu t’en sortiras
Diagnostic

279
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 1

ECG 1

Vignette

Patient de 22 ans, connu diabétique insulino-dépendant, admis pour

décompensation cétosique. Il est traité par insulinothérapie, réhydratation et
apport potassique. Dans le cadre de son bilan infectieux une radiographie du
thorax de face est réalisée, ainsi qu’un ECG à la recherche d’une dyskaliémie.

Quel est votre diagnostic ?

281
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Nous pouvons penser au départ qu’il s’agit d’une

inversion des fils dans les dérivations frontales,
devant l’onde P négative en DI et le complexe
QRS positif en aVR ; mais la dérivation V6
ressemble dans ses déflexions à la dérivation DI,
ce qui va contre l’hypothèse de l’inversion des
fils. De même, nous notons une progression
harmonieuse de l’onde R mais dans le sens
contraire. Ce tracé peut être compatible avec une
dextrocardie. La radiographie du thorax fait
aussi penser à une dextrocardie, après avoir
vérifié sa non inversion.

La dextrocardie est une condition rare, qui se caractérise par la localisation

du coeur du côté droit de la cavité thoracique au lieu du côté gauche.
L'anomalie, le plus souvent asymptomatique, et de découverte fortuite, ne
requiert pas de traitement. Il est toutefois important de notifier l'anomalie dans
le dossier médical du patient pour des examens ou des traitements futurs.

282
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 2

ECG 2

Vignette

Patient de 28 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, se présente

pour un malaise grave suite à une syncope à domicile. Un ECG est réalisé et
considéré comme normal. Il rentre chez lui avec prescription de magnésium.
Deux jours après, le patient est réadmis pour un arrêt cardiaque réfractaire à
toutes les mesures de réanimation cardiopulmonaire. A noter que le frère aîné
était décédé jeune d’un arrêt cardiaque non expliqué.

Quel est votre diagnostic ?

283
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Sur cet ECG, nous notons un sus-décalage du segment ST convexe en V1,

V2 et V3, avec une onde T négative dans ces mêmes dérivations. La déflexion
intrinsécoïde est de 0,08 secondes en V1, sans élargissement du QRS, en
rapport avec un bloc de branche droit incomplet. Ce tracé peut être compatible
avec un syndrome de Brugada, syndrome décrit au début des années 1990
par les frères Brugada.

Le syndrome de Brugada est une maladie génétique rare, caractérisée par un

sus-décalage du segment ST au niveau V1, V2 et V3 et un aspect de bloc de
branche droit. Il est dû à une anomalie des canaux potassiques et associé à
un risque élevé d’arythmie ventriculaire, de syncope et de mort subite, en
l’absence de toute cardiopathie préexistante. Des antécédents familiaux de
syncope et/ou de mort subite sont souvent retrouvés. Le pronostic est plus
grave chez les patients symptomatiques, nécessitant la mise en place d’un
défibrillateur implantable pour prévenir la mort subite.

284
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 3

ECG 3

Vignette

Patient de 26 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, perdu dans

une randonnée sauvage au Moyen Atlas, à l’occasion d’une avalanche de
neige. Il est retrouvé, 2 jours après, inconscient et hypotherme, à 28° C. Un
ECG est réalisé à son admission aux urgences.

Quel est votre diagnostic ?

285
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

La fréquence cardiaque est ralentie à 50 bpm avec une bradycardie sinusale,

des QRS larges à 0,14 secondes, des ondes T applaties sur toutes les
dérivations, un QT long mais surtout un crochetage de la partie descendante
de l’onde R en DII, aVF, DIII et V4 à V6 : nous parlons d’onde J d’Osborn. Ce
tracé est parfaitement en concordance avec l’état d’hypothermie du patient.

L’onde J est très caractéristique de l’hypothermie et observée généralement

pour des hypothermies graves < 28°C. Le crochetage de la partie
descendante de l’onde R s’accompagne d’une surélévation en dôme, le point
J étant alors surélevé par rapport à la ligne de base. Son mécanisme
physiopathologique est désormais mieux compris, l’onde J résultant de la
différence de potentiel d'action entre l'épicarde et l'endocarde durant les
phases 1 et 2 de la repolarisation ventriculaire. Le risque majeur reste la
survenue d’arythmies graves auriculaire mais surtout ventriculaire, à type de
fibrillation ventriculaire voire d’asystolie. Toutes ces anomalies électriques,
sauf les plus graves, sont réversibles au réchauffement progressif.

286
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 4

ECG 4

Vignette

Patient de 36 ans, tabagique occasionnel et allergique à l’aspirine, admis aux

urgences pour intervention chirurgicale urgente d’une péritonite par
perforation d’ulcère, sous anesthésie générale. Lors de la visite pré-
anesthésique, le médecin anesthésiste évalue rapidement le patient et
demande un ECG.

Quel est votre diagnostic ?

287
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Cet ECG est réalisé en consultation pré-anesthésique, et donc au repos, chez

un patient à priori asymptomatique. Nous identifions un sus-décalage diffus
dans plusieurs dérivations : DII, aVF, DIII et de V2 à V6, concave vers le haut,
avec un crochetage de la partie terminale de l’onde R en V4, V5 et V6, et une
onde T ample en V2 et V3. La zone de transition se situe entre V2 et V3. Ce
tracé peut être compatible avec un syndrome de repolarisation précoce.

Le syndrome de repolarisation précoce ou syndrome du "ST suspendu" ou

encore "syndrome de Haissaguerre" est caractérisé par une surélévation
concave vers le haut du segment ST, faisant suite à un crochetage de la partie
terminale de l’onde R, notamment dans les dérivations précordiales. La zone
de transition est déviée à droite ; de même, une onde T ample peut être
observée. Il s’agit d’un trouble de la repolarisation d’origine non ischémique.
Ceci étant, il faut rester vigilant et savoir garder ce diagnostic comme
d’élimination, surtout en présence d’une symptomatologie coronarienne.

288
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 5

ECG 5

Vignette

Patiente de 19 ans, dépressive, se présente aux urgences pour une

intoxication médicamenteuse volontaire à la digoxine, médicament pris
habituellement par sa maman. La patiente est bradycarde, hypotendue et
confuse. Après mise en condition, un ECG a été réalisé.

Quel est votre diagnostic ?

289
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Ce tracé est parfaitement compatible avec une intoxication à la digoxine.

Nous observons en effet les anomalies suivantes : une dépression du
segment ST concave vers le haut, en forme d’une cupule, des ondes T plates
et biphasiques et un BAV 3ème degré avec un échappement ventriculaire (3ème
et 4ème QRS sur la bande longue DII tout en bas). Enfin, il existe une fibrillation
auriculaire avec une réponse ventriculaire lente.

L’intoxication à la digoxine se manifeste par des anomalies à l’ECG pouvant

mener à des arythmies potentiellement mortelles et par différents signes et
symptômes non spécifiques. Des doses thérapeutiques peuvent générer des
altérations électrique, notamment au niveau du segment ST (sous-décalage
concave, la fameuse cupule digitalique) et de l’onde T (plate, négative ou
isobiphasique). Nous pouvons également observer une dépression du point
J, un allongement de l’espace PR, un raccourcissement de l’intervalle QT et
des ondes U proéminentes. Enfin, Il ne faut pas confondre imprégnation et
intoxication à la digoxine : imprégnation signifie que le traitement à base de
digoxine se situe à des niveaux thérapeutiques. Intoxication signifie que la
digoxine a été ingérée à dose toxique, pouvant provoquer des arythmies
ventriculaires et auriculaires, surtout en présence d’hypokaliémie.

290
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 6

ECG 6

Vignette

Patient de 67 ans, tabagique chronique et hypertendu, se présente aux

urgences suite à une douleur angineuse survenant à domicile. Une fois arrivé,
la douleur semble disparaître mais le patient reste inquiet. Un ECG est réalisé.

Quel est votre diagnostic ?

291
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Nous remarquons des ondes T négatives en V1, V2 et V3, sans su-décalage

significatif du segment ST ni onde Q de nécrose. L’onde R n’est pas rabotée,
l’inversion des ondes T dans les dérivations précordiales semblant être isolée.
Ce tracé est compatible avec un syndrome de Wellen.

Les critères diagnostiques d’un syndrome de Wellen comporte des ondes T

biphasiques avec une seconde phase négative (type A) ou des ondes T
complètement négatives (type B) dans les dérivations V2 et V3 (mais parfois
même de V1 à V6), un segment ST iso-électrique ou sus-décalage non
significatif, absence d’onde Q de nécrose et progression correcte de l’onde R
dans les dérivations précordiales, tous ces signes survenant en dehors de
toute douleur thoracique. La présence d’un syndrome de Wellen peut être le
corollaire d’un infarctus antérieur avec un risque très élevée de survenue d’un
SCA dans les jours qui suivent voire d’une mort subite. Une prise en charge
agressive en milieu de soins intensifs est largement justifiée.

292
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 7

ECG 7

Vignette

Patiente de 32 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, opérée

depuis trois semaines pour exérèse chirurgicale d’un cancer de l’ovaire, se
présente aux urgences pour une douleur thoracique EVA 4/10 et une dyspnée
progressive. Elle est vue d’abord dans une première structure hospitalière,
avec une Radiographie du thorax sans anomalies. A son admission et après
mise en condition, un ECG a été réalisé.

Comment trouvez-vous son ECG ?

293
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Nous remarquons une onde S profonde ne DI et Q profonde en DIII, le fameux

aspect SIQIII, avec un BBD incomplet, aspect rsR’ en V1 et durée QRS < 0,08
sec, des ondes T négative en aVF et DIII et une tachycardie sinusale. Ces
anomalies font partie des signes électriques de l’embolie pulmonaire.

Les signes électriques de l’embolie pulmonaire associent : tachycardie

sinusale, BBD complet ou incomplet, troubles de repolarisation en antérieur
et parfois même en inférieur, déviation axiale droite, onde R dominante en v1
en faveur d’une HVD, onde P pulmonaire en faveur d’une HVG et aspect
SIQIII et parfois même TIII. Des arythmies supra-ventriculaires peuvent
également être retrouvées. Le diagnostic de présomption de l’embolie
pulmonaire se base sur des scores de probabilité. En cas de probabilité faible,
le dosage des D-dimères permet d’écarter le diagnostic s’ils sont négatifs.
Autrement, et en fonction de l’état hémodynamique, le diagnostic se fait par
l’angio-TDM thoracique ou l’échocardiographie transthoracique.

294
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 8

ECG 8

Vignette

Patiente de 32 ans, se plaignant depuis quelques semaines d’asthénie,

fatigabilité, arthralgies et humeur dépressive, admise aux urgences pour un
coma avec une hypothermie. La famille décrit une absence de montée
laiteuse, et l’examen retrouve une peau sèche, infiltrée, avec diminution de la
pilosité pubienne. Dans ses antécédents, nous notons un accouchement
récent, compliqué d’une hémorragie du post-partum grave.

Quel est votre diagnostic ?

295
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

L’ECG de cette patiente montre un microvoltage diffus, une bradycardie à

environ 32 bpm et des ondes T larges et inversées. La vignette clinique et les
anomalies électriques sont en faveur d’une hypothyroidie avec un coma
myxoedémateux. La cause probable est un syndrome de Sheehan. Le
diagnostic est confirmé par des taux bas de TSH, T4 et T3, et l’IRM
hypophysaire qui montre un aspect de selle turcique vide.

Les anomalies électriques au cours d’une hypothyroïdie peuvent être : une

bradycardie, un microvoltage diffus, des ondes T larges et inversées, mais
aussi un intervalle QT long, un BAV de 1er degré et un trouble de la conduction
intra-ventriculaire. Ces anomalies seraient dues au dépôt myxœdémateux au
niveau myocardique avec une diminution du tonus sympathique. Dans le
cadre de l’urgence, le traitement d’un coma myxœdémateux doit être précoce
et agressif, par une hormonothérapie substitutive. Le réchauffement doit être
par contre lent, progressif et passif.

296
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 9

ECG 9

Vignette

Patiente de 78 ans, aux antécédents de diabète type II sous insulinothérapie

et de cardiopathie ischémique avec fibrillation auriculaire paroxystique, se
présente aux urgences pour une syncope. La famille décrit une syncope très
brève, précédée les jours d’avant d’une asthénie, dyspnée à l’effort et des
malaises. Ses constantes vitales sont dans la limite de la normale. Un ECG a
été réalisé.

Quel est votre diagnostic ?

297
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Cet ECG montre bien l’intérêt de bien regarder toutes les dérivations. En fait,
si l’on regarde par exempke que aVR, aVL, aVF, V1, V2 V3, nous pouvons
conclure à tort que c’est un tracé normal. Sur d’autres dérivations, et
particulièrement sur la bonde longue, nous remarquons que les intervalles P-
P sont constants mais, par moments, une absence d’ondes P, avec un
intervalle P-P précédent qui est le multiple de l’intervalle de base (dans le cas
de notre patiente c’est le double). Ce tracé est compatique avec un bloc sino-
auriculaire de 2ème degré type Mobitz.

Sur le plan électrique, nous pouvons distinguer trois types de blocs sino-
auriculaires BSA :
• BSA 1er degré, qui correspond à un allongement de la conduction sino-
atriale, sans anomalie visible à l’ECG,
• BSA 2ème degré, blocage complet mais intermittent de l’onde P. Nous
observons l’absence intermittente d’ondes P. Il existe deux types de BSA
2ème degré : type Luciani-Wenckebach, où les intervalles P-P sont très
variables, et type Mobitz, où les intervalles P-P sont constants avec un
intervalle R-R précédent le multiple de l’intervalle R-R de base,
• BSA 3ème degré, où il y a un blocage complet de la conduction sino-atrial,
déterminant une absence totale d’ondes P à l’ECG.

298
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Avec du bon sens tu t’en sortiras

Diagnostic_ECG 10

ECG 10

Vignette

Patiente de 17 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, se présente

aux urgences pour des palpitations avec une douleur thoracique rétro-
mamelonnaire précise et sans irradiations. La famille décrit des malaises à
répétition avec des pertes de connaissances et des céphalées atroces. Ses
constantes vitales sont normales. Un ECG a été réalisé.

Quel est votre diagnostic ?

299
 ECG critique aux urgences | Diagnostic

Réponse

Le rythme est régulier et sinusal, une FC à environ 80 bpm, axe cardiaque

normal, onde P d’aspect et de morphologie normaux, PR non allongé, pas
signes de troubles de la conduction intra-ventriculaire ni d’hypertophie des
cavités, ST iso-électrique et onde T normale. Nous concluons alors à un ECG
normal.

A priori, nous pouvons dire que cette patiente présente des symptômes de
somatisation. Mais avant de retenir le diagnostic de la fameuse conversion
"hystérique", il faut d’abord approfondir l’interrogatoire et bien examiner la
patiente, pour ne pas passer à côté d’une organicité. Un ECG normal ne doit
pas être rassurant tous les temps. Il faut toujours se fier au contexte clinique.
D’ailleurs, chez cette patiente, une tumeur cérébrale a été découverte sur la
TDM cérébrale.

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 ECG critique aux urgences | Diagnostic

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 ECG critique aux urgences | Diagnostic

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 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

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10
Un grand champion
tu deviendras
ECG pour un champion

303
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion_ECG 1

ECG 1

Vignette

Patient de 25 ans, sans antécédents notables, ayant fait un malaise grave au

départ d’un marathon. Une fois aux urgences, et après mise en condition, un
ECG a été réalisé.

Comment s’appellent les petites déflexions indiquées par des flèches rouges
sur l’ECG ci-dessus ?

305
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Réponse

Ce sont les ondes Epsilon.

Il s’agit de petites déflexions positives survenant à la fin du complexe QRS et

début du segment ST. Les ondes Epsilon sont en rapport avec une
dépolarisation tardive ou post-excitation des myocytes du ventricule droit.
Elles sont très caractéristiques de la dysplasie arythmogène du ventricule
droit (DAVD).

C’est une cardiomyopathie associant un remplacement fibro-adipeux

progressif et transmural plus ou moins diffus du myocarde droit et des
arythmies ventriculaires parfois graves. D’ailleurs, c’est l’une des causes de
mort subite chez le sportif.

Le tissu adipeux de remplacement est responsable d’un retard dans la

dépolarisation du ventricule droit et des post-excitation d’où cet aspect typique
sur l’ECG. Les ondes Epsilon sont mieux visibles en V1 et V2 mais aussi V3
et V4.

Enfin, les ondes Epsilon peuvent également être observées en cas d’IDM
postérieur, IDM du ventricule droit, les pathologies infiltrantes ou encore la
sarcoïdose.

306
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion_ECG 2

ECG 2

Vignette

Patient de 32 ans, sans antécédents notables, ayant fait un syndrome grippal

depuis quelques jours, arrive aux urgences pour dyspnée et douleur
thoracique atypique. La dyspnée semble s’améliorer en position antéfléchie.
Une péricardite est suspectée devant la présence de signes droits. En
attendant de faire l’échocardiographie, un ECG a été réalisé.

Comment s’appelle l’inclinaison indiquée par une flèche rouge sur l’ECG ci-
dessus ?

307
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Réponse

Il s’agit du signe de Spodik.

Le signe de Spodick est une inclinaison descendante du segment TP, signe

que nous pouvons retrouver chez 80% des patients présentant une
péricardite aigue.

Ce signe est mieux visualisé en DII et les dérivations latérales (dans notre
exemple indiqué en V5).

Le diagnostic différentiel peut se poser avec le syndrome de repolarisation

précoce, car dans les deux diagnostics, nous observons un sus-décalage
concave du segment ST. Dans cette situation, nous allons comparer le
rapport Sus-décalage ST/Onde T dans la dérivation V6 :
• Rapport ST/T < 0,25 : plutôt une repolarisation précoce,
• Rapport ST/T > 0,25 : plutôt une péricardite.

308
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion_ECG 3

ECG 3

Vignette

Patient de 16 ans, sans antécédents notables, ayant fait une syncope sévère
durant sa séance de sport. Arrivé aux urgences, il présente un arrêt
cardiaque, récupéré après des mesures de réanimation cardiopulmonaire
spécialisée et défibrillation. Une fois l’orage passé, un ECG a été réalisé.

Quelle est la principale anomalie que vous notez sur l’ECG ci-dessus ?

309
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Réponse

Sur cet ECG, nous notons principalement un intervalle QT court.

Le syndrome du QT court est une pathologie héréditaire arythmogène,

associée à une fibrillation auriculaire voire ventriculaire paroxystique, pouvant
se compliquer de syncope et/ou d’arrêt cardiaque. Il touche des patients plutôt
jeunes et sans cardiopathie connue.

Le diagnostic se pose devant la symptomatologie clinique, les antécédents

familiaux et les anomalies électriques, qui peuvent comporter :
• Intervalle QT court (<0,33 secondes chez l’homme et <0,34 secondes chez
la femme),
• Absence de variabilité du QT par rapport à la fréquence cardiaque,
• T ample, notamment dans les dérivations précordiales,
• Segment ST court ou absent,
• Paroxysme de fibrillation auriculaire ou ventriculaire.

310
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion_ECG 4

ECG 4

Vignette

Patient de 59 ans, tabagique chronique, ayant présenté deux semaines avant

un SCA ST+ dans le territoire antérieur, bénéficiant d’un traitement
conventionnel mais sans reperfusion, admis aux urgences pour un état de
choc cardiogénique. Dans le cadre de son évaluation cardiaque, un ECG a
été réalisé.

Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous selon l’ECG ci-
dessus ?

311
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Réponse

Le tracé ECG ci-dessus est très compatible avec un anévrysme de la paroi

du ventricule gauche.

Il faut savoir qu’après un SCA ST+, le segment ST revient à la ligne

isoélectrique alors que l’onde Q persiste et l’onde T devient plate voire
négative. Dans l’ECG ci-dessus, nous remarquons la persistance du sus-
décalage du segment ST en V1, V2 et V3 deux semaines après l’événement
initial, ce qui peut être en rapport justement avec un anévrysme de la paroi
du ventricule gauche.

Le sus-décalage persistant du segment ST peut se voir au-delà de deux

semaines, convexe ou concave, associé à une onde Q de nécrose ou aspect
QS, et une onde T de faible amplitude par rapport au complexe QRS (T/QRS
<0,36). Enfin, il n’existe pas d’images en miroir.

312
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion_ECG 5

ECG 5

Vignette

Patient de 64 ans, connu hypertendu, se présente pour des céphalées aigues,

vomissements et confusion. Une TDM cérébrale a montré une hémorragie
sous-arachnoïdienne. Dans le cadre de son évaluation cardiaque, un ECG a
été réalisé.

Comment appelle-t-on ces ondes T géantes et négatives que vous voyez sur
l’ECG ci-dessus ?

313
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Réponse

Nous parlons d’ondes T cérébrales.

Une hypertension intracrânienne s’accompagne de quelques anomalies

électriques, à savoir :
• Ondes T larges et négatives,
• Intervalle QT long,
• Bradycardie en cas de pré-engagement cérébral (réflexe de Cushing),

D’autres anomalies peuvent aussi se voir :

• Sus ou sous décalage du segment ST,
• Onde U proéminente,
• Arythmies paroxystiques.

Ces anomalies électriques s’observent surtout en cas d’un saignement

intracérébral massif (hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome intra-
parenchymateux), mais aussi dans les AVC ischémiques malins, le
traumatisme crânien et rarement les métastases cérébrales.

314
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Un grand champion tu deviendras

ECG pour un champion_ECG 6

ECG 6

Vignette

Patiente de 65 ans, diabétique type II bien équilibrée, se présente pour une

douleur thoracique angineuse et une dyspnée. Elle vient d’assister à
l’enterrement de son fils, décédé d’un accident de la voie publique. Après mise
en condition et traitement symptomatique, un ECG a été réalisé.

Quel est le diagnostic le plus probable auquel pensez-vous devant cette

situation ?

315
 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

Réponse

Il s’agit de la cardiomyopathie de Tako-Tsubo.

Tako-Tsubo ou cardiomyopathie aigue de stress, ou

infarctus de stress à coronaires saines ou encore le
syndrome du cœur brisé, est une insuffisance
cardiaque aigue, qui se manifeste comme un IDM et
se caractérise par des symptômes ischémiques, un
sus-décalage du segment ST et élévation modérée
des marqueurs cardiaques. Elle peut se compliquer
d’arythmies graves et/ou de défaillance de la pompe
cardiaque, à cause de ce phénomène de ballonisation apicale transitoire du
VG, qui est visible à l’échocardiographie. Une mort subite peut s’en suivre.

Sur le plan électrique, nous pouvons retrouver :

• Sus ou parfois sous-décalage du segment ST, ou des ondes T inversées,
prédominant dans les dérivations inférolatérales (DI-II-III-VF-V2-V5),
• Ondes Q principalement en V1-V3(V4), un intervalle Q-T long et/ou un
allongement de l’intervalle PR,

En cas de sus-décalage du segment ST, le diagnostic de Tako-Tsubo doit

rester un diagnostic d’exclusion que l’on ne retient qu’après coronarographie
négative (pour éliminer formellement un SCA) ou imagerie positive.

Bien que sa cause exacte reste inconnue, ce syndrome est typiquement

provoqué par de fortes émotions ou un stress physique intense, y compris le
stress médical et/ou chirurgical. Les artères coronaires paraissent saines sur
la coronarographie et le risque de récidive est rare.

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 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

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 ECG critique aux urgences | ECG pour un champion

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ECG critique aux urgences | Quiz

Quiz

319
 ECG critique aux urgences | Quiz

Quiz

1. Quelle était la question 6. Les troubles de conduction supra-

emblématique derrière ce livre ? ventriculaires sont :
A. Segment ST iso-électrique A. BSA
B. Même sens du QRS et T B. BAV distal
C. Absence de repolarisation P C. BAV proximal
D. Segment PR iso-électrique D. BBG

2. Le cœur pèse environ : 7. La perfusion coronaire se fait

A. 50 à 150 g essentiellement à la systole.
B. 150 à 250 g A. Vrai
C. 250 à 350 g B. Faux
D. 350 à 450 g

3. La triade de Beck comporte : 8. Le territoire inférieur :

A. Collapsus A. Comporte plus de cœur gauche que
B. Tachycardie de cœur droit
C. Turgescence des veines jugulaires B. Est vascularisé essentiellement par la
D. Assourdissement des bruits du circonflexe
coeur C. Est exploré par DII, aVF et DIII
D. Aucune réponse n’est juste

4. La pile principale du cœur 9. Les différentes cellules

correspond au : spécialisées sont :
A. Nœud sinusal A. Les cellules de l’automatisme
B. Nœud auriculo-ventriculaire B. Les cellules de la conduction
C. Faisceau de His C. Les cellules de la relaxation
D. Réseau de Purkinje D. Les cellules de la contraction

5. Les 3 portions du nœud sinusal 10. La phase plateau du potentiel

sont d’action correspond à :
A. Portion hissienne A. La phase 0
B. Portion atriale B. La phase 1
C. Portion caudale C. La phase 2
D. Portion nodale D. La phase 3

321
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11. Pendant la phase 3 du potentiel, 16. Le premier à avoir inventé l’ECG

nous observons : est :
A. Fermeture des canaux calciques A. Wilson
B. Fermeture des canaux sodiques B. Goldberger
C. Sortie rapide du calcium C. Bailey
D. Sortie rapide du potassium D. Einthoven

12. La classe III des antiarythmiques 17. Les dérivations suivantes sont
correspond : correctes :
A. Aux bêtabloquants A. aVR +90°
B. A l’amiodarone B. aVF +120°
C. Au diltiazem C. aVL -30°
D. Aux anesthésiques locaux D. DII +60°

13. La densité des gap junctions est 18. Le territoire latéral bas est exploré
très élevée dans le réseau de par :
Purkinje. A. V5
A. Vrai B. V6
B. Faux C. DI
D. aVL

14. L’intervalle QT : 19. La dérivation V2 est placée :

A. Commence du début QRS A. Au 2ème EIC droit
B. Finit au début de l’onde T B. Au 2ème EIC gauche
C. Désigne la diastole électrique C. Aa 4ème EIC droit
D. Est variable selon le sexe D. Au 4ème EIC gauche

15. Les dérivations suivantes sont 20. La ligne de base de l’ECG

dites frontales : correspond :
A. V1 A. Au segment PR
B. aVL B. Au segment ST
C. DIII C. Au complexe QRS
D. V6 D. A l’onde T

322
 ECG critique aux urgences | Quiz

Quiz

21. La technique VGS comporte : 26. Un intervalle R-R à 2 grands

A. Globale carreaux et demi correspond à :
B. Symétrique A. 80 bpm
C. Validité B. 100 bpm
D. Spécifique C. 120 bpm
D. 150 bpm

22. 2 grands carreaux et 3 petits 27. Sur un tracé ECG irrégulier, nous
carreaux durent : trouvons 5 R-R et demi :
A. 0,23 secondes A. FC = 110 bpm
B. 0,52 secondes B. FC = 66 bpm
C. 1,3 secondes C. FC = 55 bpm
D. 2,3 secondes D. FC = 33 bpm

23. 4 grands carreaux et 1 petit 28. Un rythme sinusal est retenu

carreau voltent : selon les critères suivants :
A. 4,1 mV A. Onde P absente
B. 0,84 mV B. Espace R-R constant
C. 0,41 mV C. P avant chaque QRS
D. 2,1 mv D. Chaque QRS précédé de P

24. L’inversion des électrodes en 29. Nous parlons d’un axe gauche
frontale est détectée par : dans les situations suivantes :
A. Onde P négative en DI A. Axe à -35°
B. Complexes négatifs en aVR B. Axe à -20°
C. Non ressemblance DI et V6 C. Axe à +80°
D. Onde T négative en V1 D. Axe à -60°

25. Une zone de transition en V5 30. QRS négatif en aVF et positif en

signifie que l’axe du cœur : DII signifie que l’axe est :
A. Est plutôt gauche A. Normal
B. Est plutôt droit B. Droit
C. Est plutôt hyperdroit C. Gauche
D. Est plutôt normal D. Hyper-droit

323
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31. Concernant l’onde P normale : 36. La durée normale de PR est de :

A. Durée < 0,10 secondes A. 0,20 à 0,24 secondes
B. Amplitude < 0,5 mV B. 0,16 à 0,20 secondes
C. Négative en DII C. 0,12 à 0,16 secondes
D. Négative en aVR D. 0,12 à 0,20 secondes

32. L’HAD peut être retrouvée dans 37. L’onde caractéristique du WPW
les situations suivantes : est :
A. Rétrécissement mitral A. Onde epsilon
B. Sténose tricuspidienne B. Onde gamma
C. Embolie pulmonaire C. Onde delta
D. BPCO D. Onde alpha

33. L’HAG est retenue par une : 38. Dans le BAV 1er degré :
A. Onde P large > 2,5 mm en DII A. PR s’allonge progressivement
B. Onde P biphasique avec déflexion B. PR est normal
positive > 1 mm en V1 C. Onde P présente
C. Onde P ample > 2,5 mm en V5 D. QRS d’aspect normal
D. Onde P en toit d’usine

34. Onde P absente avec rythme 39. Dans le BAV 2ème degré Mobitz
régulier peut évoquer : II :
A. Tachycardie sinusale A. Onde P présente
B. Tachycardie jonctionnelle B. Blocage irrégulier de P
C. Flutter auriculaire C. PR constant
D. Fibrillation auriculaire D. QRS d’aspect normal

35. Une fibrillation auriculaire se 40. Le BAV aigu distal est de

caractérise par : meilleur pronostic que le proximal.
A. Rythme irrégulier A. Vrai
B. Axe gauche B. Faux
C. Onde P présente
D. Sous-décalage PR

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 ECG critique aux urgences | Quiz

Quiz

41. Concernant un complexe QRS 46. Le segment ST correspond :

normal : A. A la phase 0 du potentiel
A. Durée < 0,20 secondes B. A la phase 1 du potentiel
B. QRS survenant après P C. A la phase 2 du potentiel
C. Sokolow-Lyon < 35 mm D. A la phase 3 du potentiel
D. R/S > 1 en V1

42. Le Bloc de branche droit complet 47. Une ischémie sous-épicardique

se caractérise par : est responsable de :
A. QRS > 0,12 secondes A. Onde T ample
B. Aspect rsR’ en V5/V6 B. Onde T plate
C. S profonde et large en V5/V6 C. Onde T biphasique
D. Trouble secondaire de la D. Onde T négative
repolarisation

43. Le bloc de branche gauche 48. Les critères d’un sus-décalage

complet se caractérise par : significatif du ST sont :
A. QRS > 0,10 secondes A. Sus-décalage transitoire
B. Onde S profonde en V1/V2 B. 2 dérivations contiguës
C. Aspect crocheté de R en V5/V6 C. Sus-décalage > 1 mm dans toutes
D. Troubles primaires de la les dérivations
repolarisation D. Images en miroir obligatoires

44. Le rythme idio-ventriculaire 49. Nous pouvons thrombolyser un

accéléré est un mauvais signe d’une NSTEMI.
stratégie de reperfusion. A. Vrai
A. Vrai B. Faux
B. Faux

45. La déflexion intrinsécoïde : 50. NSTEMI peut s’associer à :

A. Normale < 0,025 sec en V1 A. Un ECG normal
B. Normale < 0,055 sec en V6 B. Un sus-décalage persistant ST
C. Normale < 0,035 sec en V4 C. Un sous-décalage ST
D. Normale < 0,055 sec en aVL D. Une onde T ample

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 ECG critique aux urgences | Quiz

Quiz

51. Les critères de normalité de 56. Les signes électriques de la

l’onde T sont : péricardite peuvent être :
A. Durée < 0,20 secondes A. Sus-décalage localisé du ST
B. Amplitude > 2/3 R B. Présence d’images en miroir
C. Amplitude < 10% R C. Sous-décalage du PR
D. Majoritairement positive D. Microvoltage

52. Une onde T plate peut être 57. Les mesures suivantes sont
observée dans : hypokaliémiantes :
A. SCA ST+ A. Lugol
B. SCA non ST+ B. Corticothérapie
C. Péricardite C. Insuline et glucose
D. Hypokaliémie D. ß2mimétiques

53. La durée de l’intervalle QT 58. Au cours du BAV II Mobitz I, le

doit durer plus que la moitié de rythme est régulièrement irrégulier.
l’intervalle R-R. A. Vrai
A. Vrai B. Faux
B. Faux

54. Le QT corrigé selon la formule de 59. Les signes électriques du BSA

Bazett doit être indexé à une FC de : 1er degré :
A. 50 bpm A. Ondes P absentes
B. 60 bpm B. Intervalles P-P constants avec
C. 80 bpm blocage intermittent
D. 100 bpm C. Intervalle P-P variables
D. Aucune anomalie n’est visible

55. Nous pouvons retrouver une 60. Les ondes epsilon se voient
onde U proéminente en cas de : dans :
A. Hypokaliémie A. Dextrocardie
B. Hypocalcémie B. Pré-excitation
C. Surdosage à la digoxine C. Post-excitation
D. Hypernatrémie D. Anévrysme du VG

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ECG critique aux urgences | Corrigé

Corrigé

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 ECG critique aux urgences | Corrigé

Corrigé

I. ECGUIZ

Valide ou pas (VVIP) Axe cardiaque

ECGUIZ_01 : non valide ECGUIZ_23 : gauche
ECGUIZ_02 : valide ECGUIZ_24 : gauche
ECGUIZ_03 : non valide ECGUIZ_25 : droit
ECGUIZ_04 : valide ECGUIZ_26 : droit
ECGUIZ_05 : non valide Interprétation générale (STAR)
ECGUIZ_06 : valide ECGUIZ_27 : régulier, non sinusal,
ECGUIZ_07 : valide axe normal, 150 bpm
ECGUIZ_08 : valide ECGUIZ_28 : régulier, sinusal, axe
ECGUIZ_09 : valide normal, 65 bpm
ECGUIZ_10 : valide ECGUIZ_29 : régulier, non sinusal,
Régulier axe normal, 40 bpm
ECGUIZ_11 : régulier ECGUIZ_30 : régulier, non sinusal,
ECGUIZ_12 : régulier axe droit, 100 bpm
ECGUIZ_13 : régulier ECGUIZ_31 : régulier, non sinusal,
ECGUIZ_14 : irrégulier axe normal, 150 bpm
Fréquence cardiaque ECGUIZ_32 : régulier, non sinusal,
ECGUIZ_15 : 66 axe normal, 30 bpm
ECGUIZ_16 : 37 ECGUIZ_33 : régulier, sinusal, axe
ECGUIZ_17 : 115 gauche, 72 bpm
ECGUIZ_18 : 150 ECGUIZ_34 : irrégulier, sinusal axe
Sinusal normal, 100 bpm (arythmie resp.)
ECGUIZ_19 : non sinusal ECGUIZ_35 : régulier, non sinusal,
ECGUIZ_20 : sinusal axe normal, 150 bpm
ECGUIZ_21 : non sinusal ECGUIZ_36 : irrégulier, non sinusal,
ECGUIZ_22 : non sinusal axe indéterminé, 300 bpm

329
 ECG critique aux urgences | Corrigé

Onde P Interprétation spécifique

ECGUIZ_37 : absente ECGUIZ_61 : fibrillation auriculaire
ECGUIZ_38 : normale
ECGUIZ_39 : normale
ECGUIZ_40 : absente ECGUIZ_62 : BAV 2ème degré,
Espace PR Mobitz I
ECGUIZ_41 : PR variable
ECGUIZ_42 : PR constant 2/1 ECGUIZ_63 : hyperkaliémie
ECGUIZ_43 : PR variable
ECGUIZ_44 : normal
Complexe QRS ECGUIZ_64 : bloc de branche
ECGUIZ_45 : QS en inf et V3, V4 gauche complet
ECGUIZ_46 : large et régulier
ECGUIZ_47 : fin ECGUIZ_65 : bradycardie sinusale
ECGUIZ_48 : rabotage V1, V2
Segment ST
ECGUIZ_49 : ST+ antérieur étendu ECGUIZ_66 : normal
ECGUIZ_50 : iso-électrique
ECGUIZ_51 : iso-électrique
ECGUIZ_52 : ST+ inférieur ECGUIZ_67 : ST+ antérieur étendu
Onde T
ECGUIZ_53 : négative, en diffus
ECGUIZ_54 : ample ECGUIZ_68 : tachycardie
ECGUIZ_55 : ample (Pardee) ventriculaire monomorphe
ECGUIZ_56 : aplatie
Intervalle QT ECGUIZ_69 : Wolff-Parkinson-
ECGUIZ_57 : normal White
ECGUIZ_58 : allongé
ECGUIZ_59 : normal ECGUIZ_70 : ST+ en inférieur
ECGUIZ_60 : allongé

330
 ECG critique aux urgences | Corrigé

II. QUIZ

QCM_01 : B QCM_31 : A, D
QCM_02 : C QCM_32 : B, C, D
QCM_03 : A, C, D QCM_33 : A
QCM_04 : A QCM_34 : B, C
QCM_05 : A, B, D QCM_35 : A
QCM_06 : A, C QCM_36 : D
QCM_07 : B QCM_37 : C
QCM_08 : C QCM_38 : C, D
QCM_09 : A, B, D QCM_39 : A, C, D
QCM_10 : C QCM_40 : B
QCM_11 : A, D QCM_41 : B, C
QCM_12 : B QCM_42 : A, C, D
QCM_13 : A QCM_43 : B, C
QCM_14 : A, D QCM_44 : B
QCM_15 : B, C QCM_45 : B
QCM_16 : D QCM_46 : C
QCM_17 : C, D QCM_47 : D
QCM_18 : A, B QCM_48 : B
QCM_19 : D QCM_49 : B
QCM_20 : A QCM_50 : A, C, D
QCM_21 : C, D QCM_51 : D
QCM_22 : B QCM_52 : C, D
QCM_23 : D QCM_53 : B
QCM_24 : A, C QCM_54 : B
QCM_25 : A QCM_55 : A, C
QCM_26 : C QCM_56 : C, D
QCM_27 : D QCM_57 : C, D
QCM_28 : B, C, D QCM_58 : A
QCM_29 : A, D QCM_59 : D
QCM_30 : A QCM_60 : C

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 ECG critique aux urgences | Corrigé

Notes
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ECG critique aux urgences | Index

Index

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 ECG critique aux urgences | Index

Index

A C

Amiodarone 143, 144, 145, 171, 245, 263 Cardiomyopathie 184, 213, 316
Anévrysme du ventricule gauche 312 Cardioversion 124, 143, 145, 152, 179, 180,
Angioplastie 197, 198, 251, 294 245, 263
Antiarythmique 49, 124, 145, 171, 179, 213, Clopidogrel 198, 251
245, 328 Complexes QRS 77, 120, 123, 154, 157, 164,
Arrêt cardiorespiratoire 22, 173, 175, 176 170, 172, 173, 177, 183, 185, 206, 233, 238,
Artère circonflexe 37, 38 257
Artère coronaire droite 28, 35, 37, 38 Cordarone® 49
Artère coronaire gauche 35, 37, 38 Coronarographie 38, 316
Artère interventriculaire antérieure 38
Aspect S1Q3 169 D
Aspirine 198, 287
Asystolie 176, 286, 257 D-dimères 294
Atropine 155, 156, 157, 159, 160, 178, 239 Défibrillateur implantable 284
Axe du cœur 77, 89, 103, 115, 120, 121 122, Défibrillation 176, 181, 309
123, 124, 127, 140, 166, 167, 174, 183, 218, Déflexion intrinsécoïde 186, 244, 250, 256,
258, 232, 238, 244, 250, 256, 262, 267, 300 262, 284
Dérivé nitré 39
B Dextrocardie 282
Diastole électrique 194
BAV 37, 116, 153, 154, 155, 156, 157, 158, Digitalique 290
159, 172, 239, 257, 290, 296 Digoxine 144, 154, 155, 156, 201, 213, 216,
Bêtabloquants 49, 143, 144, 145, 152, 154, 239, 263, 289, 290
155, 156, 157, 171, 239
Bloc de branche droit 29, 33, 37, 124, 166, E
167, 169, 184
Bloc de branche gauche 33, 37, 85, 123, 124, Echocardiographie 184, 186, 233, 294, 307,
165, 166, 167, 168, 169 316
Bloc sino-auriculaire 33, 298 Effet stabilisant de membrane 169
Bradycardie 106, 112, 155, 156, 157, 158, Élargissement des complexes QRS 257
250, 270, 286, 296, 314 Électrodes 52, 63, 64, 65, 68, 72, 73, 75, 76,
Brugada 284 92, 124, 183
Électrocardiogramme 21, 55
Embolie pulmonaire 141, 142, 169, 294
Entraînement électrosystolique 156, 157, 180
Espace PR 77, 148, 149, 150, 153, 154, 155,
156, 239, 273
Extrasystole ventriculaire 73, 116, 170, 171

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 ECG critique aux urgences | Index

F M

Faisceau de His 32, 33, 37, 53, 57, 115, 150, Magnésium 175, 180, 283
158, 159, 165, 169 Manœuvres vagales 144
Fibrillation auriculaire 117, 142, 143, 145, Massage cardiaque externe 176
263, 290, 297, 310 Minnesota code 215
Fibrillation ventriculaire 169, 174, 175, 176,
181, 25, 266, 310 O
Flutter auriculaire 142, 143
Fréquence cardiaque 35, 103, 106, 109, 110, Onde delta 152
111, 112, 127, 158, 175, 211, 213, 216, 232, Ondes Epsilon 306
238, 244, 250, 256, 262, 266, 310 Onde J d’Osborn 286
Onde P 32, 77, 115, 116, 138, 139, 141, 142,
H 143, 144, 145, 154, 155, 165, 170, 171, 184,
185, 232, 238, 244, 250, 256, 262, 272, 294,
Haissaguerre 288 300
Hémibloc antérieur gauche 23 Onde T 77, 150, 152, 167, 168, 169, 170,
Hémorragie sous-arachnoïdienne 313, 314 171, 178, 179, 180, 194, 196, 201, 205, 206,
Héparine 198, 251 207, 208, 245, 250, 256, 262
Hyperkaliémie 124,169, 208, 257 Onde U 216, 257, 314
Hypertrophie ventriculaire droite 124, 183
Hypertrophie ventriculaire gauche 124, 184, P
185, 197
Hypokaliémie 201, 208, 216, 290 Pacemaker 31, 33, 115, 138, 156, 157, 216
Hypothermie profonde 92, 286, 295 Parasitage 92, 93
Hypothyroïdie 296 Péricardite 197, 208, 216, 233, 307, 308
Point J 77, 190, 192, 201, 238, 257, 286
I Potentiel d’action 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52,
54, 55, 56, 58, 63, 64, 189, 190, 286
Indice de Sokolow 185
Infarctus du myocarde 30, 37, 195 Q
Intervalle QT 211 212, 213, 218, 276, 290,
296, 310, 314 QT court 213, 257, 310
Ischémie 37, 192 QT long 175, 180, 212, 213, 257, 286, 296
Isoprénaline 159,160,180

R
K
Réentrée 151
Kayexalate® 257 Repolarisation précoce 197, 288, 308
Keith et Flack 31 Rythme idio-ventriculaire 12

336
 ECG critique aux urgences | Index

S T

Segment ST 23, 57, 77, 150, 152, 166, 172, Tachycardie 35, 169, 173, 174, 179, 178,
189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 201, 233, 245, 257, 262, 263, 271, 294
201, 208, 218, 232 Tachycardie jonctionnelle 142, 144
Sheehan 296 Tachycardie ventriculaire 124, 144, 169, 173,
Signe de Spodick 308 174, 179, 180, 245
Situs inversus 124 Tako-Tsubo 316
Sous-décalage du segment ST 196, 201, 316 Territoire 35, 38, 39, 40, 68, 70, 71, 91, 123,
Sus-décalage du segment ST 158, 165, 182, 169, 190, 199, 200, 311
188 Tamponnade 27, 29, 233
Syndrome coronaire 23, 192, 193,194, 195, Thrombolyse 197, 198, 233
196, 197, 201, 232, 250, 284, 316 Torsades de pointe 175
Syndrome coronaire aigu 160 Troponine 202, 274

Vitesse de déroulement 84, 85, 87, 232, 238,

244, 250, 256

Wellen 292
Wolff-Parkinson-White 124, 151, 154

337
 Notes
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Achevé d’imprimer en janvier 2020

Dépôt légal : janvier 2020
Imprimerie Amine
N°