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Douleurs thoraciques
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

pseudoangineuses de l’adulte
T Stouls, J Ninet

■
Introduction

Les douleurs thoraciques sont une cause

■
Éliminer une origine coronarienne

La première étape impose d’exclure une ischémie

Une douleur suspectée d’être d’origine
coronarienne impose une surveillance
jusqu’à preuve du contraire, même si
myocardique, même si la douleur est atypique dans
l’ECG percritique est normal.
fréquente de consultation et d’hospitalisation,
volontiers en urgence. Une charge émotionnelle sa localisation ou ses caractéristiques. L’hospitali-
forte, dans la crainte d’une cause coronarienne, s’y sation semble nécessaire au moindre doute jusqu’à pour le diagnostic, la thérapeutique et le traitement.
associe souvent, imposant des investigations en élimination d’une origine coronarienne. En effet, si Ce n’est qu’après cette vérification que l’on pourra
urgence pour préciser le diagnostic. Les symptômes un infarctus apparaît chez 75 à 86 % des patients envisager plus sereinement les autres causes qui
sont peu spécifiques. Ainsi, une attaque de panique qui présentent des anomalies de l’électrocardio- comptent les étiologies les plus fréquentes.
ou des spasmes œsophagiens peuvent mimer un gramme (ECG) classiques, seulement 50 à 65 % des On peut opposer schématiquement les causes
angor, l’effort peut déclencher un reflux patients avec infarctus ont ces anomalies. [4] rares mais graves ou nécessitant une thérapeutique
gastro-œsophagien (RGO). Plusieurs pathologies L’importance des investigations prendra en spécifique urgente, et celles fréquentes mais
peuvent être associées entre elles, surtout chez les compte les antécédents personnels et familiaux, et bénignes (fig 1). Les attaques de panique nécessitent
personnes âgées. les facteurs de risques coronariens. Quand l’ECG et la une intervention rapide.
biologie (myoglobine, troponine, créatine-
phosphokinase [CPK], transaminases) sont normaux

■
Épidémiologie
ou non informatifs, il faut, selon le contexte, soit
approfondir les investigations cardiologiques, soit
envisager d’autres causes ou une pathologie
intriquée.
■
Interrogatoire

Il précise les antécédents familiaux et personnels

Il y a peu d’études sur la prévalence des douleurs Ce sont les étiologies des douleurs thoraciques ne (hypertension artérielle [HTA], thrombose veineuse
thoraciques, tant dans la population générale que relevant pas d’un mécanisme d’ischémie profonde [TVP], chirurgie), les traitements en cours,
dans les services hospitaliers. Les données coronarienne qui seront développées ici. les facteurs de risques cardiovasculaires (HTA,
statistiques sont fragmentaires, issues de service de
À la prise en charge, l’ECG percritique a pu se dyslipidémie, tabac, diabète, œstroprogestatifs), les
cardiologie, de gastroentérologie, de médecine
normaliser, ou la biologie prélevée précocement traumatismes et pathologies thoracoabdominaux et
interne ou d’urgence. Du fait de biais de recrutement,
n’est pas encore perturbée, et il faut rechercher cervicaux.
du caractère prospectif ou rétrospectif, du niveau de
d’autres éléments en faveur d’une ischémie Les circonstances d’apparition de la douleur et ses
profondeur des investigations, de l’intrication des
myocardique et pousser plus ou moins loin les caractéristiques seront détaillées :
pathologies et du moment où est porté le diagnostic
investigations pour éliminer ou affirmer un ischémie – l’installation brutale ou progressive, ses
(première visite ou fin du bilan), la proportion de
coronarienne (facteurs de risques cardiovasculaires, récurrences ;
chaque pathologie est difficile à déterminer. Les
échographie cardiaque, ECG d’effort, scintigraphie – le siège, la surface, les irradiations, la migration.
valeurs qui suivent ne sont qu’une estimation.
myocardique au thallium, coronarographie). Le siège est un premier élément d’orientation :
Les services d’urgence hospitaliers sont une L’interrogatoire et l’examen déterminent, parmi basithoracique (appareil respiratoire), médiothora-
source intéressante car situés à la frontière entre les les causes de douleurs thoraciques, celles qui, même cique (cardiovasculaire, médiastinal, œsophagien),
services de spécialités et les praticiens de ville, ils sont rares, nécessitent une prise en charge en urgence en bretelle (pathologie sous-diaphragmatique), en
représentatifs d’une population moyenne,
demandeuse de soins rapidement. La douleur
thoracique représente 4 à 20 % des motifs de
consultation aux urgences. Après investigation, Rupture de l'œsophage
l’origine en est cardiaque dans 4 à 42 % des cas, Urgent Dissection aortique
Tamponnade
psychiatrique dans 25 à 33 %, œsogastrique dans 6
à 25 %, chondrocostale dans 10 à 15 %, Pathologie Embolie pulmonaire
pleuropulmonaire dans 7 % et indéterminée dans sous-diaphragmatique
6 à 30 %. Les symptômes initiaux et la Pneumothorax Pneumopathie et pleurésie
Péricardite aiguë infectieuse
nitrosensibilité sont insuffisants pour déterminer
l’origine coronarienne ou œsophagienne des
Ulcère gastrique
douleurs [1]. Reflux et spasme œsophagiens
Non
Les séries cardiologiques ne retrouvent une Hernie hiatale, œsophagite
urgent Causes pariétales
© Elsevier, Paris

origine cardiaque aux douleurs thoraciques que

dans 50 à 75 % des cas (infarctus 30 à 60 %, angor
13 à 42 %, péricardite 1 à 6 %). La douleur est Rare Fréquent
d’origine œsophagienne dans 6 à 25 % des cas et
1 Principales causes de douleurs thoraciques selon leurs urgences et leurs fréquences.
chondrocostale dans 3 à 12 %.

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■
ceinture (radiculaire), superficielle (pariétale). Une – ostéoarticulaire : percussion et palpation des
douleur punctiforme a peu de chance d’être Apports de l’examen clinique vertèbres et des côtes, avec reproduction de la
coronarienne ; douleur à la palpation ;
– le type de douleur est parfois difficile à – abdominal : douleur provoquée, défense
L’examen doit être complet et ne pas se limiter au localisée ;
qualifier : poids, serrement, brûlure, piqûre, profonde,
thorax (température, pouls, voire pression artérielle, – neurologique : niveau lésionnel.
superficielle ;
aux quatre membres). Il apporte des éléments Il faut tenir compte de l’anxiété associée à un
– la durée : les durées extrêmes (comme l’éclair,
d’orientation vers telle ou telle pathologie syndrome algique, quelle qu’en soit la cause, qui
plusieurs heures) sont peu en faveur d’une
(tableau II). peut gêner l’interprétation.
coronaropathie (si l’ECG est normal) ;
La présence de signes de gravité (insuffisance
– l’intensité initiale, l’évolution ;
cardiaque ou respiratoire, HTA, hypotension

■
– les circonstances de survenue : relation à la artérielle, choc), outre une prise en charge adaptée,
posture thoracique, au repos, au froid, à l’effort,
Apports des examens
oriente et restreint le champ diagnostique. paracliniques
horaires par rapport aux repas, aux mouvements
Seront tout particulièrement évoqués les appareils
respiratoires ; suivants : L’ECG et la radiographie thoracique sont
– les positions antalgiques : penché en avant – cardiovasculaire : souffle cardiaque (diastolique indispensables.
(péricardite, pancréatite) ; des insuffisances aortiques des dissections de l’aorte L’ECG est déterminant pour le diagnostic lorsqu’il
– le rôle des thérapeutiques (nitrés, dihydropy- atteignant l’anneau), frottement péricardique révèle un aspect d’infarctus en cours de constitution
ridine) en s’assurant de la qualité de la prise ; (péricardite), pouls périphériques et pression (ondes de Pardee) ou un courant d’ischémie-lésion
– les signes associés : fièvre, dyspnée, toux, artérielle aux quatre membres (dissection aortique), de type coronarien ou péricarditique. Ailleurs, il peut
pâleur, lipothymie, palpitations, pyrosis, nausées, phlébites, varices, insuffisance veineuse, maladie être trompeur : soit normal en cas d’ischémie
vomissements et éructations. postphlébitique, embolie pulmonaire (EP) ; coronarienne authentique, soit anormal
Selon leurs origines, les caractéristiques des – pleuropulmonaire : bruits pleuraux, pseudocoronarien en cas d’asthénie
douleurs sont différentes (tableau I). condensation pulmonaire ; neurocirculatoire.
Enfin, il peut être ininterprétable (bloc de branche
gauche).
Tableau I. – Caractéristiques sémiologiques des douleurs thoraciques selon leurs origines. Le cliché thoracique est le premier examen à
Médiothoracique, en barre, constrictive, irradiation brachiale gauche et à la mâchoire réaliser après l’ECG. Il oriente rapidement vers un
Coronarienne épanchement pleural gazeux ou liquidien, ou vers
inférieure
Nitrosensible si angor, résistante si infarctus une pneumopathie. Un cliché de qualité lu
Radiculaire En bande, augmente à la toux et à l’hyperpression thoracique attentivement peut montrer un élargissement du
médiastin, un emphysème médiastinal ou
Plutôt localisée, pouvant irradier selon un trajet intercostal, augmente à l’inspiration sous-cutané, des fractures de côtes, une asymétrie de
Pleurale
et à la toux, diminue à l’expiration et à l’apnée
Projection à distance : transparence, une surélévation de coupole, une
– cou et épaule via le nerf phrénique et les 3e et 4e racines cervicales ligne gazeuse médiastinale. Il peut exceptionnel-
– abdomen haut et lombaire via les racines thoraciques lement être normal, s’il est réalisé très précocement,
dans le cas d’une pneumopathie.
Péricardique Augmente à l’inspiration et la toux, diminue en position assise
L’interrogatoire et la clinique guideront la
Pariétale Augmente à la mobilisation et à la palpation demande des autres examens complémentaires,
Dorsale Colonne bloquée : lésion vertébrale pour lesquels l’interprétation des résultats sera
Rachis souple : attitude, myalgie, neurodystonie fonction du contexte (tableaux III, IV).
Digestive Sensible à la posture, à l’alimentation, aux alcalins

■
Sensible aux nitrés et aux dihydropyridines
Conduite à tenir
Tableau II. – Orientation étiologique selon les données de l’interrogatoire et de l’examen.
Les douleurs aiguës nécessitent une prise en
Interrogatoire Éléments cliniques suggestifs charge en urgence. Il convient d’évoquer en priorité
les causes graves qui nécessitent un traitement ou
Dissection aortique HTA Asymétrie ou disparition des pouls
Souffle d’IA une surveillance particulière (fig 2). On recherche des
signes de gravité : sueurs, HTA ou hypotension
Embolie pulmonaire Antécédents d’EP, TVP Dyspnée, Insuffısance veineuse artérielle, choc, marbrures, turgescence jugulaire,
Immobilisation récente, voyage Phlébite
cyanose, disparition d’un pouls, troubles de la
long Insuffısance ventriculaire droite
Chirurgie récente conscience, polypnée (fréquence respiratoire
Post-partum supérieure à 30 min-1), tachycardie. De l’existence de
ces signes dépendront l’hospitalisation, le transport
Péricardite Contexte infectieux Frottement péricardique
médicalisé et les mesures de réanimation et de
Rupture de l’œsophage Effort de vomissement Pauvres, état de choc surveillance.
Pneumothorax Effort à glotte fermée, toux Diminution du murmure vésicu- Dans toutes les autres situations, la démarche
laire, tympanisme diagnostique doit prendre en compte de nombreux
Affection pariétale Antécédents de traumatisme, Douleur à la palpation éléments car aucun, pris isolément, n’est
zona, chirurgie Éruption pathognomonique. C’est un faisceau d’arguments
cliniques et paracliniques qui, écartant certaines
Pathologie sous-diaphragmatique Antécédent hépatobiliaire ou Signe de Murphy
causes et orientant vers d’autres, autorisera si besoin
œsogastrique, alcoolisme Défense
des investigations invasives et permettra d’aboutir
HTA : hypertension artérielle ; EP : embolie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde ; IA : insuffisance aortique. au diagnostic.

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Tableau III. – Étiologie, examens complémentaires et conséquences thérapeutiques des douleurs thoraciques nécessitant une prise en charge en
urgence.

Pathologie Examens paracliniques Conséquence sur la prise en charge

Péricardite aiguë avec épanchement abondant ou Échographie cardiaque Remplissage vasculaire
compressif Ponction péricardique
Dissection aortique TDM thoracique Contrôle de la pression artérielle
ETO, angio-IRM Chirurgie dans les types I et II
Artériographie
Médiastinite RxP Chirurgie, drainage
TDM thoracique Antibiothérapie
Syndrome de Boerhaave RxP, transit à la Gastrografinet Maintenir à jeun
TDM thoracique Chirurgie
Embolie pulmonaire D-dimère en Elisa Recherche d’une TVP des membres inférieurs ou su-
Scintigraphie périeurs, ou pelvienne (EDVMI, phlébographie, TDM
TDM thoracique spiralée abdominopelvienne)
Angiographie pulmonaire Lit strict, héparine
Pneumothorax RxP Exsufflation
TDM thoracique Drainage
Pneumopathie RxP Antibiothérapie

TDM : tomodensitométrie ou scanner ; ETO : échocardiographie transœsophagienne ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; RxP : radiographie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EDVMI : échodoppler veineux des
membres inférieurs ; Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay.

Tableau IV. – Orientation diagnostique selon les examens complémentaires.

Examen Résultats Causes possibles

ECG Ischémie systématisée Angor, infarctus
Dissection aortique touchant les ostia coronaires
Sous-décalage de PR (D1, D2, aVL), ou sus- Péricardite
décalage (en aVR), troubles diffus de la repolarisa-
tion
Radiographie thoracique Ligne pleurale, poumon déshabité Pneumothorax
Poumon hyperclair Embolie pulmonaire
Emphysème sous-cutané Pneumothorax, pneumomédiastin
Épanchement liquidien Pleurésie, hémothorax, chylothorax
Condensation alvéolaire Pneumopathie
Élargissement médiastinal supérieur Dissection aortique
Cœur globuleux Péricardite aiguë
Gazométrie Hyperventilation (hypocapnie, hyperoxie) Douleur, angoisse
Hypoxie, hypocapnie Embolie pulmonaire
Enzymes « cardiaques », myoglobine, CPK, tropo- Élévation – Éliminer une cause ischémique myocardique sur la
nine, transaminases cinétique
– IVG, IVD, foie cardiaque, myocardites, choc
Paramètres de l’inflammation (globules blancs, fibri- Élévation Causes infectieuses
nogène, VS, CRP) Pneumopathies
Péricardite
Bilan hépatique et pancréatique Cholestase, cytolyse hépatique Foie, voies biliaires
Hyperamylasémie Pancréas, perforation d’ulcère
D-dimères en Elisa Négatif Élimine l’embolie pulmonaire

ECG : électrocardiogramme ; CPK : créatine-phosphokinases ; VS : vitesse de sédimentation ; CRP : C reactive protein ; IVG : insuffisance ventriculaire gauche ; IVD : insuffisance ventriculaire droite.

■
L’anamnèse et l’examen clinique apportent des ‚ Causes cardiovasculaires non
éléments d’orientation permettant, en fonction du Classification coronariennes
sexe et de l’âge, de classer les étiologies selon leur Dissection aortique
probabilité d’occurrence. Mais l’improbable n’est pas Elle survient sur un terrain hypertendu,
impossible, les polypathologies sont fréquentes, Le siège de la douleur et ses irradiations orientent athéromateux, ou après un traumatisme violent, ce
surtout chez le sujet âgé, et tout examen a ses faux préférentiellement vers certains organes (fig 3). Les qui explique la prédominance masculine et la
positifs ou faux négatifs. L’interprétation des causes des différentes douleurs thoraciques sont survenue dans la seconde moitié de la vie. Les
examens devrait tenir compte de la fréquence de la rappelées dans le tableau V. Les plus graves ou les maladies du tissu élastique (Marfan) sont des causes
maladie dans la population. plus fréquentes seront développées ci-après. favorisantes classiques mais rares. La douleur initiale

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Péricardite aiguë
Angor La douleur est précordiale, médiothoracique ou
Coronarienne latérale gauche. De type mécanique, elle est
Infarctus aggravée par l’inspiration profonde et la toux,
Cardiaque
soulagée par la position penchée en avant. Un
Cardiaque non ischémique
épanchement abondant ou compressif gênera le
Péricardite remplissage diastolique du ventricule droit, et
Myocardite secondairement du gauche, provoquant en amont
Médiastinale Dissection aortique une stase sanguine avec turgescence jugulaire,
Médiastinite hépatomégalie, reflux hépatojugulaire, et en aval
Syndrome de une hypotension par baisse de la pression de
Œsophage
Douleur thoracique Boerhaave remplissage du ventricule gauche. Un contexte
infectieux viral, une toux, une dyspnée et une fièvre
Pleuropulmonaire Embolie pulmonaire
sont évocateurs. L’auscultation recherchera la
présence d’un frottement systolodiastolique parfois
Pneumothorax
très localisé et variable dans le temps. L’ECG peut
Pneumopathie montrer un sous-décalage de PR (plus facilement vu
comme un sus-décalage en aVR) et un trouble diffus
D'origine abdominale Pancréatite de la repolarisation, évolutif dans le temps. Un
Ulcère gastroduodénal perforé microvoltage et une cardiomégalie radiologique
signent un épanchement volumineux. La rectitude
2 Diagnostics d’urgence devant une douleur aiguë. du bord gauche sur la radiographie est évocatrice.
L’échographie cardiaque visualise un décollement
d’abord postérieur en systole et protodiastole, puis,
lorsque la quantité de liquide s’accroît,
systolodiastolique postérieur et enfin circonférentiel.
Interscapulaire Sa normalité n’élimine pas formellement le
Ischémie myocardique diagnostic. Les péricardites sont de cause le plus
Épaule Muscles, os souvent indéterminée. Une origine virale est
Ischémie myocardique Vésicule biliaire
Péricardites Pancréatite suspectée du fait d’un contexte inflammatoire sans
Abcès sous-diaphragmatiques bactéries retrouvées. Les maladies systémiques
Pleurésie diaphragmatique
Défilé costoclaviculaire (lupus, maladie périodique...) et les cancers sont plus
Colonne cervicale rarement en cause. Le traitement des péricardites
Douleurs musculosquelettiques
Rétrosternale
Cœur : ischémie myocardique, péricardite
aiguës idiopathiques repose sur les anti-
Aorte : dissection inflammatoires (aspirine 1 g/8 heures). La
Bras Poumon : embolie
Médiastin tamponnade relève d’une ponction péricardique
Ischémie myocardique Œsophage évacuatrice.
Irradiation de douleurs
cervicales
Myocardites
Épigastrique
Elles se manifestent par une insuffisance
Ischémie myocardique, péricardites
œsophagites, gastrite, duodénites, cardiaque congestive aiguë sur cœur antérieurement
lithiase vésiculaire, pancréatite
sain, dans un contexte infectieux auquel peuvent
s’associer des signes péricardiques et des troubles du
Basithoracique rythme. Les étiologies sont dominées par les
Droite Embolie pulmonaire, myosite, Gauche infections bactériennes ou virales (dont le sida) et les
traumatisme, pneumopathie,
Vésicule biliaire, foie, pleurésie, névralgie intercostale Infarctus splénique maladies systémiques.
abcès sous-diaphragmatique,
ulcères gastriques ou duodénaux
Prolapsus de la valve mitrale
3 Origines possibles des douleurs thoraciques selon leurs topographies. Souvent incriminé dans l’algie thoracique gauche
atypique, il n’est en fait pas retrouvé plus
fréquemment comme cause significative de douleur
thoracique dans l’étude de Framingham.

est violente, éventuellement syncopale, d’emblée élargissement du médiastin supérieur ou un Rétrécissement mitral
maximale, évoluant parfois par paroxysme et épanchement pleural gauche. Les deux examens de Il peut entraîner des douleurs thoraciques dans les
nitrorésistante. Elle est souvent migratrice du thorax choix sont le scanner thoracique et l’échographie formes historiques avec ectasie de l’oreillette gauche.
vers le haut du dos, puis interscapulaire et lombaire. transœsophagienne (ETO). L’ETO est réalisable sans
La dissection rétrograde atteignant la racine de déplacer le patient, mais est dépendante de Troubles du rythme cardiaque
l’aorte peut désinsérer les valvules (souffle l’opérateur. L’angio-IRM est un examen performant Ils peuvent être anginogènes, mais aussi
diastolique d’insuffisance aortique), se rompre dans mais d’accessibilité réduite, et où la surveillance responsables de sensations douloureuses brèves à
le péricarde, ou disséquer les ostia coronaires avec clinique d’un patient instable est difficile. type de pincements, volontiers associées à des
ischémie myocardique. En aval, l’atteinte d’une L’angiographie conventionnelle digitalisée ou non palpitations ou à une impression de cœur qui
artère périphérique peut entraîner une asymétrie est éventuellement réalisée à titre préopératoire à la s’arrête, à un besoin de reprendre sa respiration.
tensionnelle ou des pouls, une ischémie d’un demande du chirurgien. Seuls les types I et II de De L’ECG intercritique est généralement normal.
membre, un déficit neurologique, une oligoanurie. Bakey relèvent d’une chirurgie en urgence. Un L’enregistrement de Holter avec marqueur
L’ECG est normal, sauf en cas de lésion des contrôle tensionnel strict est requis dans tous les cas d’événement permet de relier les symptômes aux
coronaires. Le cliché thoracique peut montrer un (nitré ou nicardipine au pousse-seringue électrique). troubles rythmiques.

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 Douleurs thoraciques pseudoangineuses de l’adulte - 2-0205

restent proximaux. Un résultat négatif excluant l’EP

Tableau V. – Causes de douleurs thoraciques. n’est significatif qu’en cas de réalisation précoce
Cardiaques Digestives et sous-diaphragmatiques dans les premières 24 heures. La tomodensitométrie
(TDM) spiralée est précieuse en l’absence de
Épanchement péricardique et tamponnade Œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss, rupture de scintigraphie, mais ne visualise que les caillots
Péricardite aiguë l’œsophage
(virale, bactérienne, tuberculeuse, néoplasique, Hernie hiatale, diverticules, RGO présents jusqu’aux artères sous-segmentaires et les
métabolique) Spasmes œsophagiens infarctus pulmonaires sous-jacents. Normale, elle
Syndrome de Dressler Corps étrangers n’élimine pas une EP périphérique. La recherche
Syndrome postpéricardotomie Ulcère gastroduodénal d’une TVP par échodoppler veineux ou, plus
Myocardite Pathologie hépatique, biliaire et pancréatique rarement, par phlébographie des membres inférieurs
Traumatismes Abcès sous-diaphragmatiques
Prolapsus et rupture de cordage de la valve mitrale Anisakiase est indispensable. Les veines distales et proximales
Troubles rythmiques jusqu’à la veine cave inférieure doivent être
Absence congénitale de péricarde Pariétales visualisées. En cas de négativité, une recherche de
Rupture d’un anévrisme du sinus de Valsalva Traumatismes, fractures de côtes thrombose pelvienne ou abdominale est nécessaire
Zona par TDM ou angio-IRM. En cas de doute
Seins diagnostique vis-à-vis de l’EP, l’angiographie
Vasculaires Arthrite chondrocostale, scapulaire pulmonaire reste la référence. La lourdeur de la
Dissection de l’aorte ou de l’artère pulmonaire Syndrome de Tietze ou de Cyriax
sanction thérapeutique (antivitamines K au long
Embolie pulmonaire (TVP) Arthrite rachidienne
Bursite sous-acromiale cours) ou le risque de ne pas traiter une EP imposent
HTAP
Vasculite Crampe des muscles intercostaux, myodynie d’affirmer ou d’exclure avec une quasi-certitude le
Syndrome des scalènes ou d’hyperabduction diagnostic. Il n’y a pas d’EP bénigne, et éviter la
Pleurales et pulmonaires Tumeurs récidive est la première mesure à envisager (lit
Maladie de Mondor (thrombophlébite d’une veine
Embolie pulmonaire strict, transport couché).
Pneumothorax superficielle)
Épanchement pleural Maladie de Bornholm (myosite à Coxsackie)
Pneumopathie
Infections pulmonaires et pleurales
Traumatismes et corps étrangers trachéobronchiques Elle se manifeste par un foyer de condensation
auscultatoire, une toux, une fièvre, parfois un
Médiastinales Neurologiques épanchement pleural, et sera confirmée par un
Rupture de l’œsophage Syndromes radiculaires, névralgie intercostale, zona cliché thoracique. Le risque évolutif dépend de
Tumeurs médiastinales Neuropathie sensitive diabétique l’importance et de la rapidité de son extension et du
Pneumomédiastin terrain.
Psychiatriques
Médiastinites
Les emboles métastatiques et d’autres étiologies
Troubles émotionnels
Attaque de panique d’infarctus pulmonaire (endocardites du cœur droit,
Syndrome de Münchhausen syndrome angine-infarctus à Fusobacterium
necrophorum de Lemierre, drépanocytose) sont des
TVP : thrombose veineuse profonde ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; RGO : reflux gastro-œsophagien. causes rares.

Cardiomyopathies hypertrophiques décompensation cardiaque ou respiratoire, et une Pleurésie

obstructives surinfection peuvent compléter mais aussi brouiller
Elle produit une douleur plutôt latéralisée, souvent
Elles provoquent des douleurs par ischémie le tableau. Le diagnostic, difficile, repose sur un
positionnelle, qui augmente en inspiration profonde,
relative. L’auscultation retrouve un souffle systolique faisceau d’arguments. Les facteurs de risque sont
à la toux et aux changements de position.
augmentant à l’effort et diminuant en position recherchés (immobilisation, chirurgie, plâtre,
L’auscultation retrouve un frottement si les deux
accroupie ou lors de l’épreuve de Valsalva. L’ECG grossesse, accouchement, obésité, antécédents feuillets sont encore en contact, une diminution du
montre une hypertrophie ventriculaire gauche, des thromboemboliques, insuffisance veineuse, murmure vésiculaire et une matité à la percussion.
troubles de la repolarisation et des ondes Q de insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique, Une ponction exploratrice permettra une cytochimie,
pseudonécrose. L’échographie cardiaque affirme le cancer, maladies systémiques). La recherche de une bactériologie et une recherche de cellules
diagnostic. signes cliniques de phlébite est systématique. Les néoplasiques. L’épanchement peut être séreux,
examens complémentaires peuvent mettre en
‚ Causes pleuropulmonaires fibrineux, purulent, sanguin ou chyleux.
évidence : une hypoxie-hypocapnie à la gazométrie,
Le parenchyme pulmonaire et la plèvre viscérale
une tachycardie sinusale, un bloc de branche droit, Pneumothorax
étant faiblement innervés, ils sont peu algiques. Une
une rotation axiale droite, un aspect S1Q3, des Il est secondaire à la rupture d’une bulle
lésion intrapulmonaire ou bronchique, même
ondes P amples en D2 sur l’ECG, la surélévation d’emphysème sous-pleurale, d’un blebs, ou survient
volumineuse, est souvent asymptomatique. En
d’une coupole diaphragmatique, des atélectasies en sur une pathologie pulmonaire préalable. La douleur
revanche, la plèvre pariétale émet des fibres
bande ou une opacité triangulaire d’infarctus, un est brutale, plutôt unilatérale, sous-mamelonnaire,
sensitives intercostales, latéralisant les douleurs. Ces
épanchement pleural, de grosses artères inhibant l’inspiration, aggravée par la toux, et parfois
dernières sont soit primitives (pneumothorax,
pulmonaires, une asymétrie de transparence suffocante. L’hémithorax est immobile, ne respirant
épanchement), soit secondaires à une pathologie
pulmonaire à la radiographie. La négativité des pas. Le murmure vésiculaire est diminué ou aboli. Il
sous-jacente parenchymateuse pulmonaire
D-dimères en Elisa (enzyme-linked immuno- est normal si le décollement est minime ou
(infarctus, embolie, pneumopathie) ou pariétale
sorbent assay) permet d’éliminer le diagnostic cloisonné. La radiographie pulmonaire montre soit
(fracture de côte...) ou sous-diaphragmatique
avec une probabilité de 95 %. L’imagerie doit un poumon rétracté autour de son hile et un
(épanchement pleural d’un abcès hépatique, d’une
prouver l’embolie et rechercher le point de départ du hémithorax déshabité, soit un refoulement
pancréatite...).
thrombus. La scintigraphie de ventilation et médiastinal, soit une petite ligne pleurale
Embolie pulmonaire cruorique perfusion est l’examen de base. Irremplaçable pour périphérique avec arrêt du parenchyme à distance
La douleur est plutôt latérale, sans irradiations, les petits emboles périphériques, elle peut être mise des côtes. Un cliché en expiration forcée, des
accentuée par la toux et la respiration, associée à exceptionnellement en défaut lorsque les caillots incidences en décubitus latéral, hémithorax suspect
une dyspnée. Des hémoptysies, une syncope, une siègent dans le tronc de l’artère pulmonaire ou en haut (Muller), ou une TDM sont utiles si

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l’épanchement gazeux est minime ou localisé. Le sur les douleurs authentiquement œsophagiennes l’hôpital (pH-métrie courte), ou 24 heures à l’hôpital
scanner est le plus sensible. Il peut montrer des qui risquent d’être prises pour une pathologie ou en ambulatoire (pH-métrie longue, méthode de
brides ou des bulles d’emphysème. Le traitement coronarienne, et d’autre part, à l’inverse, à la référence). Un marqueur d’événement, déclenché
initial repose sur l’exsufflation ou le drainage selon la fréquence de la pathologie œsophagienne, et donc par le patient lors des douleurs, permet une
cause, l’importance et la tolérance. à la difficulté de prouver l’imputabilité des douleurs corrélation avec le reflux acide.
thoraciques aux anomalies mises en évidence par – Le test de Bernstein consiste en l’instillation
‚ Causes médiastinales les investigations digestives. d’acide chlorhydrique décimolaire dans l’œsophage
Pneumomédiastin au laboratoire.
– La manométrie œsophagienne étudie la
La présence d’air dans le médiastin invite à la Dérivés nitrés et douleur thoracique : pression intraluminale et la propagation des ondes
recherche attentive d’un pneumothorax ou d’une ✔ ils sont efficaces dans l’angor et le de pression. Le syndrome du péristaltisme
lésion œsophagienne ou cervicale. La douleur est spasme œsophagien ; douloureux ou nutcraker œsophagus est en relation
rétrosternale ou basithoracique, et l’examen montre ✔ ils sont inefficaces dans l’infarctus avec une augmentation de l’amplitude et de la durée
un emphysème sous-cutané thoracique ou du creux
myocardique. des contractions, alors que la propagation est
sus-claviculaire, avec crépitations. L’auscultation peut
conservée et que le sphincter inférieur est normal. Il
entendre un frottement systolodiastolique (signe de
peut être provoqué par du Tensilont ou par
Hamman). Sur le cliché thoracique il existe un liseré ¶ Investigations œsophagiennes distension de la paroi.
le long du cœur et une visibilité du bord inférieur du Les tests de provocation n’identifient que l’origine
L’étude conjointe du pH et de la manométrie est
cœur. Les causes sont les traumatismes avec rupture œsophagienne de la douleur, mais non son
intéressante pour établir une corrélation entre
trachéobronchique ou œsophagienne, les crises mécanisme. Un test positif lors d’une distension ou
douleur, reflux acide et troubles du péristaltisme
d’asthme, les efforts à glotte fermée et le avec de l’édrophonium (Tensilont) ne prouve que la
(fig 4). Les sensibilité et spécificité supposées de ces
volotraumatisme dû à la ventilation mécanique. Le mécanisensibilité de l’œsophage, et non que le
tests, en l’absence de gold standard sont difficiles à
pneumomédiastin idiopathique est l’équivalent d’un trouble de la motricité est responsable de la douleur.
évaluer.
pneumothorax. Le traitement est celui de la cause. Le test de Bernstein n’objective que la sensibilité à
l’acidité. Enfin, un test de provocation peut induire ¶ Pathologie œsophagienne
‚ Causes digestives thoraciques une ischémie coronarienne (spasme) et il ne doit Le pyrosis est une sensation de brûlure acide
Rupture de l’œsophage (syndrome donc être proposé qu’après s’être assuré, par une rétrosternale, remontant depuis le creux épigastrique
de Boerhaave) coronarographie et un test à l’ergonovine, de et l’appendice xyphoïde, irradiant au cou et à
l’absence d’insuffisance coronarienne significative. l’arrière-gorge dans le dos, aggravée par le décubitus
Elle provoque une douleur thoracique basse,
Les investigations comprendront une fibroscopie et certains aliments. Il correspond le plus souvent à
violente, brutale, survenant soit au décours d’un
en première intention, suivie d’une pH-métrie de un RGO, une œsophagite ou une hernie hiatale.
effort de vomissement ou de nausées, soit
spontanément. Elle est exacerbée par la déglutition. 24 heures avec marqueur d’événement, et d’une L’« angor œsophagien » [3] est une douleur de type
La rupture est linéaire, typiquement sur le bord manométrie. angineux, souvent nitrosensible. Il s’agit d’un trouble
gauche de l’œsophage, 2 à 5 cm au-dessus du – L’œso-gastroscopie recherche des lésions de la motricité œsophagienne. La manométrie
cardia. L’emphysème médiastinal devient muqueuses. L’importance des symptômes n’est pas œsophagienne montre des ondes répétées,
sous-cutané à la base du cou, où il est palpable. Un liée à celle des lésions. Elle visualise des anomalies prolongées, multiphasiques et contemporaines de la
épanchement pleural par rupture ou réactionnel y favorisant le reflux : hernie hiatale, béance cardiale. douleur, qui peuvent être provoquées par déglutition
est souvent associé, riche en amylase. Le risque est – La pH-métrie œsophagienne enregistre les de salive, acide chlorhydrique, méthylergométrine
l’évolution vers la médiastinite d’abord caustique, variations de pH sur une durée de 3 heures à ou édrophonium en intraveineux.
puis suppurée. Contrastant avec une scène bruyante,
l’examen clinique est pauvre. Le pneumomédiastin
est le signe le plus précoce, suivi par un
Douleur thoracique
épanchement pleural. Le transit œsophagien aux
après bilan cardiaque
hydrosolubles objective la brèche. La TDM négatif
thoracique montre l’extravasation du contraste dans
le médiastin et précise l’étendue de la médiastinite.
Une épreuve au bleu de méthylène peut confirmer Gastroscopie
la fistule œsophagopleurale. Le traitement est
chirurgical après une réanimation de mise en
condition. La suture simple de la brèche n’est Manométrie et pH-métrie
possible qu’à la phase très précoce. des 24 heures

Douleurs œsophagiennes
Elles représentent le principal diagnostic Concordance des Présence d'anomalies Absence
différentiel des douleurs pseudoangineuses du fait anomalies et des sans concordance d'anomalie :
douleurs : avec les douleurs : diagnostic
de leur localisation médiothoracique, d’une
diagnostic certain diagnostic probable improbable
irradiation cervicale et d’une sensibilité aux nitrés. La
douleur est plutôt positionnelle, déclenchée ou
augmentée quand on se penche en avant, en
procubitus, en décubitus postprandial. L’alimentation Test diagnostique et traitement :
peut déclencher ou soulager la douleur. Elle est pansement œsogastrique et
antiacide si RGO, dérivé
classiquement à type de brûlure, mais peut être
nitré ou inhibiteur calcique si
constrictive. L’association douleurs, dysphagie, trouble de la motricité
odynophagie, régurgitations, pyrosis, est évocatrice.
La difficulté diagnostique tient d’une part à
4 Stratégie diagnostique des douleurs thoraciques d’origine œsophagienne. RGO : reflux gastro-œsophagien.
l’action sédative des nitrés et des dihydropyridines

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 Douleurs thoraciques pseudoangineuses de l’adulte - 2-0205

Les dyskinésies de l’œsophage, dont on décrit Le precordial catch est une douleur violente de la Les neuropathies sensitives du diabétique
quatre variétés (nutcraker œsophagus, spasmes pointe du cœur, durant quelques secondes à peuvent toucher exclusivement un territoire
œsophagiens diffus, achalasie, troubles non quelques minutes, survenant au repos ou lors d’une intercostal et être hyperalgiques.
spécifiques), sont sensibles aux inhibiteurs des activité modérée, s’installant à l’inspiration et
canaux calciques (contrairement au RGO qui est bloquant brièvement la respiration, suivie d’une Syndrome du défilé cervicomédiastinal
plutôt aggravé). inspiration superficielle.
Il provoque des douleurs scapulaires et
‚ Douleurs pariétales Implants mammaires en silicone [5] cervicales et des paresthésies des membres
Ils peuvent produire des douleurs décrites comme supérieurs. La douleur, très haute sur le thorax, est
Les douleurs pariétales sont plus souvent
oppressantes ou lancinantes, irradiant aux épaules, reproduite par les mouvements d’hyperabduction
unilatérales que bilatérales, avec un déclenchement
au bras gauche et à la mâchoire, associées à des et de rotation du bras, qui peuvent diminuer les
et des horaires « mécaniques ». Elles sont reproduites
nausées, vomissements, dyspnée et palpitations. pouls aux membres supérieurs. La palpation du
par la palpation.
Des ruptures d’implants sont trouvées dans près de plexus brachial sus-claviculaire peut être
Douleurs osseuses la moitié des cas, avec présence de silicone libre. douloureuse.
Les fractures de côtes sont parfois paucisympto- L’inflammation chronique périprothétique est
m a t i q u e s i n i t i a l e m e n t e t d iffi c i l e m e n t responsable des symptômes. Syndrome de Pancoast et Tobias
reconnaissables sur les clichés précoces. La douleur ‚ Douleurs abdominales projetées Il est secondaire à l’envahissement des arcs
est exquise à la palpation. Elles surviennent postérieurs des premières côtes et du plexus
La pathologie sous-diaphragmatique peut être
habituellement après un traumatisme, mais parfois brachial par un cancer de l’apex pulmonaire. La
responsable de douleurs irradiant vers le thorax,
après une simple quinte de toux. L’ostéoporose, douleur prédomine dans la partie supérieure du
voire même provoquer des troubles de la
l’ostéomalacie, le myélome multiple, les métastases tronc.
repolarisation cardiaque dans le territoire inférieur,
osseuses et les lymphomes malins sont des causes
ou parfois s’associer à un épanchement pleural
favorisantes.
réactionnel. ‚ Douleurs anxieuses et neurodystoniques
Les étiologies peuvent aussi être infectieuses :
On recherchera une origine gastrique (gastrite, Elles surviennent préférentiellement chez les
ostéites à pyogènes ou tuberculeuses, actinomy-
ulcère gastroduodénal juxtacardial, perforation femmes jeunes et s’accompagnent d’un cortège
coses, ostéoarthrites.
d’ulcère), hépatobiliaire (abcès du foie ou
L’arthrose et les maladies inflammatoires sont fonctionnel riche. La douleur est punctiforme,
sous-phrénique, cholécystite, coliques hépatiques),
responsables de douleurs localisées à un article ou sous-mammaire ou précordiale, de durée indéfinie,
pancréatique (aiguë ou chronique, pseudokyste),
dorsales à irradiation latérale (spondylarthropathie, dans un contexte anxieux. Elle s’accompagne parfois
colique (distension de l’angle colique gauche), ou un
polyarthrite rhumatoïde, discospondylites). d’une sensation dyspnéique cédant à l’inspiration
anévrisme aortique abdominal.
profonde (dysphrénie).
Douleurs chondrocostales ‚ Douleurs neurologiques Diverses affections peuvent comporter des
Le syndrome de Tietze se caractérise par une Les douleurs radiculaires sont en corset, précordialgies : l’asthénie neurocirculatoire, les
tuméfaction costale d’origine inconnue, ovoïde, déclenchées par la toux, l’effort de défécation et les attaques de panique, le syndrome d’hyperventi-
généralement unilatérale gauche, siégeant sur la mouvements de la tête et du cou. La topographie lation, le syndrome de désadaptation d’effort,
deuxième côte, aggravée par la palpation et radiculaire en hémiceinture ou en ceinture est l’anxiété chronique...
soulagée par les infiltrations de corticoïdes. évocatrice. Les côtes étant obliques en bas et en La prise en charge s’effectue parfois dans un
Le syndrome douloureux du rebord costal ou avant, la projection d’une douleur vertébrale se situe cadre d’urgence qui doit éliminer une cause
syndrome de Cyriax est dû à la subluxation des 10 cm plus bas en avant. Il faut rechercher une somatique, mettre en évidence la nature
dernières côtes. La reproduction de la douleur à la hyper- ou une hypoesthésie en bande et un psychologique du trouble, et proposer une
pression du rebord antéro-inférieur de la cage syndrome sous-lésionnel, examiner et percuter le sédation. Le risque est de décréter qu’une douleur
thoracique oriente le diagnostic. Il s’agit rachis. Les hernies discales, tassements vertébraux, est d’origine psychiatrique, surtout si le patient a
ordinairement de douleurs chroniques. L’interroga- discopathies, neurinomes, tumeurs médullaires, des antécédents, et d’ignorer une pathologie
toire retrouve un traumatisme parfois ancien. La nerveuses ou vertébrales, et le zona sont les somatique.
lidocaïne en infiltration soulage le malade. principales causes.
De multiples affections touchant les côtes, les ‚ Pathologies intriquées
Zona
cartilages et les articulations peuvent être évoquées Avec l’âge, la polypathologie est plus fréquente, et
Avant la phase d’éruption, il produit une névrite
(chondrodynie, xyphodynie, polychondrite l’association de plusieurs causes de douleur
métamérique latérale avec sensation de brûlure
atrophiante). thoracique complique la recherche étiologique,
plutôt superficielle, évoluant par paroxysmes, parfois
exacerbée par la toux ou les inspirations profondes. nécessitant des investigations pluridisciplinaires
Douleurs musculaires (cœur et œsophage, anxiété et cœur).
La radiculalgie spontanée d’horaire non mécanique
Une myosite, la maladie de Bornholm, une est mal soulagée par les antalgiques banals. Le Un tiers des patient avec angor coronarien ont
contusion ou une déchirure musculaire spontanée diagnostic devient évident à l’apparition de un trouble œsophagien, et un quart présentent les
ou après toux peuvent être algiques. vésicules. critères diagnostiques de l’attaque de panique [2].

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2-0205 - Douleurs thoraciques pseudoangineuses de l’adulte

Thierry Stouls : Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.

Jacques Ninet : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’urgence médicale, médecine interne, pavillon Nbis 3, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : T Stouls et J Ninet. Douleurs thoraciques pseudoangineuses de l’adulte.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0205, 1998, 8 p

Références

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1985 ; 7 : 477-481 tients with chest paint. N Engl J Med 1988 ; 318 : 797-803

[2] Cannon RO, Cattau EL, Yakshe PN, Maher K, Schenke WH, Benjamin SB [5] Lu LB, Shoaib BO, Patten BM. Atypical chest pain syndrome in patients with
et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with breast implants. South Med J 1994 ; 87 : 978-984
angiographically normal coronary arteries. Am J Med 1990 ; 88 : 217-222
[6] Roy-Byrne PP, Schmidt P, Cannon RO, Diem H, Rubinow DR. Microvascular
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phie normale. Ann Med Interne 1987 ; 138 : 407-410