CDU-HGE 2018

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ITEM 352 : PERITONITE AIGUË

Péritonite = inflammation aiguë du péritoine, localisée ou généralisée, de cause le plus souvent infectieuse
- Péritonite localisée = dissémination microbienne  dilatation capillaire et augmentation de la perméabilité péritonéale 
épanchement liquidien septique : peut guérir spontanément, rester localisée (plastron ou abcès) ou se généraliser
- Péritonite généralisée : - FDR : concentration élevée de micro-organismes, immunodépression, germes virulents
- Séquestration liquidienne  déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle
- Hyperperméabilité péritonéale avec libération d’endotoxines  choc septique, SDRA, nécrose
tubulaire aiguë, CIVD, embole septique, thrombose portale septique (pyléphlébite)
= Infection spontanée mono-bactérienne du péritoine, d’origine hématogène ou par translocation
- Infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
Péritonite
- Infection à staphylocoque sur cathéter chez le patient dialysé péritonéale
primaire
- Péritonite spontanée à pneumocoque de l’adulte
CLASSIFICATION DE HAMBOURG

- Péritonite tuberculeuse
= Liées à la diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un viscère digestif
Infection/perforation intra-abdominale Post-opératoire
- Appendicite - Désunion anastomotique
Péritonite - Diverticulite sigmoïdienne - Contamination per-opératoire
secondaire - Perforation d’ulcère gastroduodénal
- Cholécystite Post-traumatique
90% - Infarctus mésentérique, volvulus - Plaie pénétrante
- Perforation digestive tumorale ou diastatique - Traumatisme fermé : perforation ou ischémie
en amont d’un obstacle digestive
- Colite : maladie de Crohn, RCH, typhoïde… - Perforation endoscopique ou corps étranger
= Infection abdominale persistante malgré un traitement bien conduit (antibiothérapie adaptée et
Péritonite
éradication du foyer primitif abdominal par une ou plusieurs interventions) : surinfection de la cavité
tertiaire
abdominale par des micro-organismes peu virulents (synergie) mais devenus résistants ou des levures
- Douleur abdominale : intense, généralisée ou parfois localisée, de début brutal ou progressivement
croissante, accompagnée ou non de signes infectieux (fièvre, frissons…) selon la cause
- Signes d’irritation péritonéale :
. Contracture : contraction rigide, tonique, invincible, permanente douloureuse des muscles
abdominaux
. Défense (contracture atténuée)
Clinique . Douleur aiguë à la palpation du cul-de-sac de Douglas au TR
. Douleur vive lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque
- Attention aux signes fonctionnels urinaires révélant un abcès du cul de sac de Douglas
 Les signes péritonéaux peuvent être modérés, voire absent (notamment chez le sujet âgé ou dénutri,
ou le nourrisson) ou difficiles à évaluer (notamment chez un patient obèse ou dans le coma)
- Recherche de signes de gravité  intervention en urgence sans examen complémentaire en cas de
choc
Diagnostic

= NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, ionogramme, bilan rénal, GDS, hémocultures, bilan
Biologie hépatique, ECBU
- Recherche de signes de gravité : insuffisance rénale, déshydratation, acidose métabolique
 Diagnostic clinique +++ : les examens complémentaires en précisent l’origine et la prise en charge,
mais ne doivent pas retarder le traitement, et leur normalité ne doit pas faire remettre en cause le
diagnostic
ASP Aucun intérêt de l’ASP
Paraclinique

= Utile : - En cas d’examen clinique douteux (ID, péritonite asthénique du vieillard) ou difficile
(obèse, péritonite post-opératoire, traumatisé de l’abdomen)
- Avant chirurgie si patient stable (permet d’orienter le geste)
TDM
- Pneumopéritoine (meilleure sensibilité que l’ASP), épanchement liquidien intra-abdominal
AP+
- Signe étiologique : diverticulite, infiltration péri-appendiculaire…
 Examen de référence
Peut être remplacé si possible par une échographie chez l’enfant.
Causes principales Début Localisation des signes max Fièvre/GB élevés Pneumopéritoine
Etiologies

Appendiculaire Progressif Fosse iliaque droite OUI NON

Perforation d’ulcère Brutal Epigastre NON au début OUI
Perforation de diverticulite Progressif Fosse iliaque gauche OUI OUI

CODEX.:, S-ECN.COM
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= Tableau péritonéal sans fièvre et avec pneumopéritoine (tympanisme pré-hépatique)

- Contexte : antécédent d’ulcères, prise de médicament gastro-toxique (AINS ++)
Perforation - Douleur épigastrique de début brutal, diffusant ensuite à tout l’abdomen
d’UGD - Absence de fièvre (ou de syndrome inflammatoire biologique) < 24h : péritonite chimique
- Contracture généralisée, ou localisée épigastrique avec défense dans le reste de l’abdomen
/!\ Endoscopie digestive haute formellement contre-indiquée /!\
= Péritonite généralisée d’emblée (perforation brutale : péritonite en 1 temps) ou par perforation 2ndr
d’un abcès péri-sigmoïdien compliquant une diverticulite (péritonite en 2 temps)
- Douleur de la fosse iliaque gauche dans un contexte infectieux
Péritonite - Signes péritonéaux dans un 2nd temps : douleur généralisée, syndrome infectieux marqué
diverticulaire - Signes de choc (notamment en cas de péritonite stercorale, fréquente)
- Contracture généralisée ou localisée de la FIG avec défense des autres quadrants, TR douloureux
- ASP/RP : pneumopéritoine (souvent volumineux et bilatéral), iléus paralytique
- TDM : diverticulite = infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne, abcès, liquide intra-abdominal
= Péritonite généralisée d’emblée ou en 2 ou 3 temps (complique un abcès ou un plastron)
Péritonite - Sujet jeune avec douleur de la FID progressivement croissante, fébricule
appendiculaire - Secondairement : douleur intense et généralisée à tout l’abdomen
- ASP : ø pneumopéritoine (le bas fond caecal ne communique pas avec la cavité péritonéale)
= Fistule d’une anastomose digestive ou plaie opératoire méconnue de l’intestin : à J5-J7 ++
- Diagnostic souvent compliqué: douleur attribuée à l’opération ou masquée par l’antalgie, iléus imputé
Péritonite
à l’opération, syndrome inflammatoire imputé à l’opération ou à une autre cause post-op
post-
 A évoquer devant : - Fièvre survenant quelques jours après une chirurgie abdominale
opératoire
- Dégradation inexpliquée des fonctions vitales
- Scanner avec opacification digestive : réalisé en l’absence d’autre cause de fièvre évidente
 Urgence chirurgicale
- Mise en conditions : pose de 2 VVP, réhydratation IV, correction des troubles hydroélectrolytiques
- NFS, RAI, Groupe sanguin, hémostase, ionogramme, hémoc
Non - En 1ère intention : C3G + métronidazole ou Augmentin® + gentamicine
compliquée - Alternative si allergie : lévofloxacine + gentamicine + métronidazole
Prise en charge des péritonites secondaires

- Pipéracilline-tazobactam ± gentamicine si choc septique

Sepsis
± Antifongique si ≥ 3 FDR : - Choc septique - Chirurgie sus-mésocolique
ABT grave/choc
- Femme - Antibiothérapie depuis > 48h
IV
- Adaptée secondairement à l’hémoculture ou au prélèvement per-opératoire
- Durée courte : - 48h si péritonite localisée
- 5 jours si péritonite généralisée non compliquée
- Jusqu’à 15 jours si sévère ou formes nosocomiales
- Abord : - Par laparotomie médiane généralement
- Possible par coelioscopie : péritonite non grave appendiculaire ou par perforation d’ulcère
TTT - Exploration complète et prélèvements bactériologiques multiples
chirurgical - Traitement d’une perforation digestive selon la cause : appendicectomie, suture d’ulcère, résection
intestinale sans rétablissement de continuité d’emblée (intervention de Hartmann)
- Lavage abondant de la cavité abdominale avec plusieurs litres de sérum tiède ± drains abdominaux
- Signes généraux : hémodynamique, diurèse, fonction ventilatoire, fièvre
Surveillance - Signes locaux : reprise du transit, disparition des signes péritonéaux
- Biologique : normalisation des PNN et de la fonction rénale
En l’absence - Conséquence toxinique : SDRA, nécrose tubulaire aiguë - Lâchage de suture
d’amélioratio - Abcès résiduel (notamment sous phrénique ou Douglas) - Infection urinaire ou sur cathéter
n - Antibiothérapie inadaptée ou posologie insuffisante - Accident thromboembolique
= TTT médical : hospitalisation et antibiothérapie probabiliste en attendant l’antibiogramme
Autres formes

Péritonite = Généralement à staphylocoque, BGN ou Candida :

primaire Dialysé
- Application intra-péritonéale de vancomycine + aminoside
péritonéal
- Discuter l’ablation du cathéter de dialyse en l’absence de réponse en 48h
- Patient souvent en défaillance viscérale multiple (intubés-ventilés, en réanimation)
Péritonite
- Microorganismes : nosocomiaux, souvent multi-résistants, difficile à traiter  30% de mortalité
tertiaire
- TTT chirurgical souvent impossible (état général ou état local)  radiologie interventionnel

CODEX.:, S-ECN.COM