UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

PCEM2

THÈME XVI
L’ORGANISME HUMAIN
FACE AUX
AGRESSIONS
TOME 2

ANNÉE UNIVERSITAIRE  2016-2017

www.fmt.rnu.tn

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 SOMMAIRE

3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Moyens et objectifs de l’anatomie pathologique
dans la médecine 4
Lésions élémentaires des cellules et des tissus 10
Réaction inflammatoire : l’inflammation non spécifique 15
Formes étiologiques de l’inflammation 27
Pathologie de surcharge 32
Amylose 36
Pathologie vasculaire et troubles circulatoires :
stase sanguine et maladie thrombo-embolique 39
Athérosclérose 47
Pathologie vasculaire et troubles circulatoires :
ischémie et infarctus 53
Pathologie tumorale : généralités sur les tumeurs.
Nomenclature 57
Pathologie tumorale :
cellule cancéreuse et tissu cancéreux 62
Pathologie tumorale :
histoire naturelle du cancer 68

75 HISTOLOGIE-EMBRYOLOGIE
Le système lymphoïde 76
La peau 87

95 PSYCHOLOGIE
Les réactions psychosomatiques à l’agression 96

101 PHYSIOLOGIE
La thermorégulation 102

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2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 PCEM2

THÈME XVI
TOME 2

ANATOMIE
PATHOLOGIQUE

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 3
 INTRODUCTION A L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Prérequis
Méthodes et techniques histologiques

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Définir l’anatomie pathologique en précisant ses principaux objectifs
2- Identifier les différents types de prélèvements examinés en routine dans les labora-
toires d’anatomie pathologique
3- Définir l’examen extemporané et ses indications
4- Décrire la démarche diagnostique en anatomie pathologique

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.
Anatomie pathologique – Robbins – troisième édition PICCIN 2000 Anatomie pathologique – Cabanne F. – deuxième édition – Maloine 1986

INTRODUCTION – HISTORIQUE 1- DÉFINITIONS

L’anatomie pathologique est une discipline médicale L’Anatomie Pathologique, également dénommée «  pa-
dont l’émergence progressive a constitué une étape thology » par les auteurs anglo-saxons (« pathologie » - du
fondamentale dans le développement de la médecine Grec Pathos = souffrance ; Logos = étude) est l’étude des
moderne. Elle trouve ses origines, dès l’antiquité, altérations anatomiques, macroscopiques, histologiques,
dans la pratique de DISSECTIONS ANATOMIQUES sur cellulaires, ultrastructurales et moléculaires, provoquées
les cadavres (autopsies). Celles-ci furent longtemps a par les maladies dans les viscères et les tissus.
visée purement anatomique et scientifique, mais leur L’anatomie pathologique générale désigne l’étude des
évolution vers la recherche de relations de causalité grands processus pathologiques ou morbides, communs
entre les anomalies macroscopiques décelées chez aux lésions des divers organes.
le cadavre et la sémiologie clinique, jeta les bases de L’anatomie pathologique spéciale est l’étude des pro-
la «  MÉTHODE ANATOMOCLINIQUE  ». Cette approche cessus pathologiques qui intéressent un organe ou un
permit l’établissement de CLASSIFICATIONS ration- appareil donné.
nelles des maladies.
L’introduction de la microscopie optique, l’étude des
2- BUTS DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
tissus et des cellules et l’élaboration de la théorie cel-
lulaire constituèrent un tournant majeur dans le déve-
L’anatomie pathologique occupe une place majeure dans
loppement de l’anatomie pathologique. Les CLASSIFI-
la prise en charge médicale des patients ; elle est quo-
CATIONS HISTOPATHOLOGIQUES DES MALADIES virent
tidiennement sollicitée à des fins diagnostics (histolo-
ainsi le jour au cours du 19e siècle et cette démarche
giques et cytologiques), pour l’évaluation pronostique
demeure encore d’actualité.
ou pour l’appréciation de l’évolutivité des lésions. Elle
La deuxième moitié du 20e siècle connut des percées
englobe également la réalisation d’autopsies à visée
technologiques spectaculaires qui trouvèrent leur ap-
scientifique permettant d’éclairer sur les causes d’un
plication en anatomie pathologique. La microscopie
décès. Elle est à distinguer des autopsies à visée médi-
traditionnelle pouvait être désormais complétée par
colégale effectuées par les médecins légistes.
d’autres moyens d’investigation, dont l’histochimie,
Carrefour interactif entre les disciplines fondamentales
la microscopie électronique, l’HISTO-ENZYMOLOGIE,
et les spécialités médicales, l’anatomie pathologique in-
suivis plus tard par l’immunohistochimie et plus ré-
tervient dans la recherche médicale et s’attache à faire
cemment par la biologie moléculaire… Cet essor des
connaître, dans un but didactique, les causes et les mé-
méthodes biotechnologiques permet actuellement de
canismes des maladies (schéma 1).
classer de nombreuses maladies en intégrant les as-
pects morphologiques et les données de l’immunohis-
tochimie, de la cytogénétique et de la biologie molécu- Diagnostic * In vivo * Post-mortem
laire.
Anatomie But
Recherche
pathologique didactique

Schéma 1 : Pronostic
Objectifs de
l’anatomie pathologique
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4 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 3- MOYENS D’EXPLORATION EN ANATOMIE lésions, de préciser la cause et le mécanisme de la mort,
PATHOLOGIQUE d’étudier les effets bénéfiques ou néfastes des traite-
ments institués. Le but final est de tirer des renseigne-
Les techniques anatomopathologiques sont appliquées à ments qui pourront être utiles à des patients ayant des
des prélèvements de cellules (cytopathologie), de tissus affections identiques.
(biopsies, examen d’une pièce opératoire...), ou de prélè-
vement post-mortem (autopsie ou nécropsie). 3-2- TECHNIQUES EN ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
3-1- ÉCHANTILLONS
A – PRÉLÈVEMENTS CELLULAIRES A- TECHNIQUE CONVENTIONNELLE
L’étude des cellules et de leurs pathologies définit la Le tissu à examiner doit subir une série de préparations.
cytopathologie. Elle occupe une place de choix dans la Le prélèvement doit être rapidement placé dans un liquide
démarche diagnostique de nombreuses affections, no- de fixation : le plus utilisé dans notre pratique courante
tamment dans le dépistage des lésions cancéreuses ou étant le «  formol  » (formaldéhyde) dilué à 10  %. Cette
précancéreuses (frottis cervico-vaginal). Elle connaît un étape de fixation dure de quelques heures à quelques
essor remarquable avec les récentes avancées de l’ima- jours en fonction de la taille du prélèvement. Elle est sui-
gerie. vie d’une déshydratation et d’une dissolution des graisses,
La cytopathologie a l’avantage d’être rapide, peu inva- puis d’une inclusion de la pièce dans un milieu qui solidifie
sive et peu onéreuse. Elle a néanmoins l’inconvénient le spécimen et permet de le couper en sections de 3 à 10
d’analyser seulement les contingents cellulaires sans microns d’épaisseur. Le milieu d’inclusion le plus utilisé
apprécier leurs rapports avec les structures tissulaires pour la microscopie photonique est la paraffine. Les sec-
où elles se développent. tions, réalisées à l’aide d’un microtome, sont étalées sur
Le matériel cytologique peut être obtenu à partir : des lames de verre puis colorées par l’hématoxyline (ou
• d’un recueil de cellules en suspension (urines re- hématéine), qui colore en bleu les noyaux, suivie de l’éo-
cueillies après miction) sine, qui colore en rose le cytoplasme.
• d’une ponction d’un épanchement (liquide d’ascite,
épanchement pleural), B- TECHNIQUES SPÉCIALES
• d’une ponction d’un tissu plein (moelle osseuse, or- De très nombreuses colorations histochimiques spé-
ganes profonds, ganglions, tumeurs...) ciales sont aujourd’hui utilisées en routine, dirigées sur
• d’un raclage d’une muqueuse (frottis cervico-vaginal) un constituant cellulaire donné tel par exemple, l’acide
• d’un brossage (bronches, œsophage), périodique de Schiff (PAS) pour les mucines neutres, le
• d’une aspiration dirigée sous endoscopie (petites bleu alcian pour les mucines acides ou le trichrome de
bronches), Masson pour les fibres de collagène.
• d’une apposition sur lame d’un tissu ou d’un organe L’immunohistochimie est également devenue une tech-
réalisant ainsi des empreintes, nique de routine et continue à se développer au rythme
• d’un lavage péritonéal, broncho-alvéolaire ou vésical. des nouveaux anticorps créés par la recherche. Elle per-
Des étalements cellulaires sont pratiqués sur des lames. met la détection d’un antigène présent dans un tissu, à
La lame est séchée à l’air ou à l’aide d’un produit fixateur la surface d’une cellule ou à l’intérieur du cytoplasme
(laque) puis colorée par le May-Grünwald-Giemsa ou par ou du noyau. Elle repose sur le principe de la réaction
la coloration de Papanicolaou. Antigène-Anticorps.

B- BIOPSIE C- EXAMEN EXTEMPORANÉ

Une biopsie est un échantillon tissulaire prélevé sur un L’examen extemporané est un examen anatomopatho-
être vivant. Elle peut être réalisée à l’aveugle ou sous le logique demandé par le chirurgien au cours d’une in-
contrôle de la vue, lors d’une intervention chirurgicale tervention chirurgicale. Il permet de guider la conduite
(biopsie chirurgicale) ou lors d’une endoscopie (gastro- thérapeutique en essayant de déterminer la nature bé-
duodénoscopie, colonoscopie, endoscopie bronchique) nigne ou maligne de la tumeur, d’apprécier l’intégrité
Une ponction-biopsie est effectuée à l’aide d’une aiguille des limites d’exérèse, ou de rechercher une éventuelle
fine, sous contrôle radiologique (imagerie ou echoendos- infiltration tumorale métastatique.
copie). Le résultat est rendu en per-opératoire et doit être tou-
Une biopsie-exérèse consiste à l’ablation de la lésion en jours confirmé par une étude histologique standard.
entier. Le prélèvement est adressé au laboratoire à l’état frais.
Il est par la suite refroidi et coupé à une température de
C- PIÈCE OPÉRATOIRE -20°.
Le prélèvement est obtenu lors d’une intervention chirur-
gicale. Il intéresse l’ensemble ou une partie d’un organe D- AUTRES TECHNIQUES APPLIQUÉES EN ANATOMIE
lésé et peut parfois être élargi aux tissus mous ou aux PATHOLOGIQUE
organes adjacents. D’autres techniques peuvent être utilisées dans un but
de diagnostic ou de recherche. Elles s’appliquent pour
D- AUTOPSIE la plupart sur des prélèvements congelés, permettant le
Chez un sujet décédé, l’autopsie ou nécropsie va s’effor- conservation des prélèvements à – 80 °C, mettant ainsi
cer de vérifier le diagnostic clinique et de s’assurer qu’il à la disposition des chercheurs une banque de tissus ou
n’existe aucune autre maladie, d’apprécier l’étendue des tissuthèque :
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 5
* La Biologie moléculaire, appliquée à l’anatomie patho- 4- DÉMARCHE ANATOMOPATHOLOGIQUE
logique, vise à mettre en évidence des portions d’ADN
ou d’ARN grâce à la mise au point de sondes complé- 4-1- ANALYSE SÉMIOLOGIQUE
mentaires, par Hybridation in situ ou après une amplifi- La démarche de l’anatomie pathologique est basée sur
cation génomique ou PCR (polymerase chain reaction). une analyse sémiologique, macroscopique puis micros-
* La Cytométrie quantitative, en flux ou par balayage, copique des lésions.
permet l’étude du cycle cellulaire et de la ploïdie ainsi - L’examen macroscopique repose sur l’étude à l’œil nu
qu’une quantification de paramètres biologiques. des pièces de résection. Il consiste à fournir une des-
* L’Histo-enzymologie révèle des activités enzymatiques cription détaillée des lésions, rédigée et annotée sur
in situ. un schéma, mentionnant divers items tels que les
* La Microscopie électronique permet une étude ultras- mensurations, le poids, le siège et l’aspect des lésions
tructurale des tissus normaux et pathologiques. Elle (couleur, consistance, taille..). Il sera complété par la
garde quelques indications dans le cadre du diagnostic réalisation de tranches de section permettant de pré-
médical. Elle est utilisée le plus souvent dans le cadre lever des échantillons tissulaires pour un examen mi-
de la recherche. croscopique.
* L’analyse d’image permet une approche quantitative - L’examen microscopique consiste à l’étude histopatho-
des lésions (volume d’une structure, importance de la logique du prélèvement tissulaire à l’aide d’un micros-
fibrose, etc.. ). cope optique conventionnel, parfois soutenue par une
* La Cytogénétique étudie le caryotype constitutionnel étude phénotypique (immunohistochimique).
ou tumoral pour la détection des anomalies chromo- Cette démarche anatomopathologique permet d’aboutir
somiques. à un compte-rendu final

4-2- COMPTE-RENDU FINAL

Au terme de cette démarche, un compte-rendu descriptif
est rédigé. Il comporte une interprétation synthétique de
l’analyse sémiologique, finalisée par une brève conclu-
sion mentionnant le diagnostic retenu. Ce compte-rendu
signé est par la suite adressé au médecin traitant dans
le respect de la déontologie et du secret professionnel.

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6 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 ANNEXES

ANNEXE N°  1  : EXEMPLE DE COMPTE-RENDU ILLUSTRANT LA DÉMARCHE ANATOMOPATHOLOGIQUE (ANALYSE MACRO ET

MICROSCOPIQUE DES LÉSIONS).

N° D’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE :………………………

NOM

PRÉNOM

DATE DE NAISSANCE

N° DE DOSSIER CLINIQUE/MATRICULE

SERVICE D’ORIGINE

DATE D’EXAMEN DATE DE RÉCEPTION

Renseignements cliniques : douleurs de la fosse iliaque droite évoluant depuis 24 heures chez un enfant avec fièvre
à 38° 5. Tableau clinique d’abdomen chirurgical.

COMPTE-RENDU D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Examen macroscopique
La pièce d’appendicectomie est reçue fixée dans du formol dilué à 10 % et mesure 8 cm de long. Au niveau de la pointe,
la paroi est boursouflée, dilatée, recouverte de fausses membranes blanc-grisâtre et friables. Au niveau de la base, il
existe un bouchon stercoral.

Examen microscopique
L’examen histopathologique des prélèvements effectués montre que la paroi appendiculaire est dissociée et occupée
par un infiltrat inflammatoire polymorphe. Il comporte des éléments lymphocytaires, histiocytaires mêlés à de nom-
breux polynucléaires neutrophiles parfois altérés avec d’importants remaniements congestifs. Cet infiltrat particu-
lièrement dense au niveau de la muqueuse, s’étend en profondeur vers la musculeuse et la séreuse. Au niveau de la
lumière appendiculaire, il existe des éléments parasitaires ovoïdes correspondant à des œufs d’oxyure. Absence de
signes de malignité.

Conclusion
Appendicite aiguë suppurée avec oxyurose

Date :

Signature

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 7
ANNEXE N° 2 : ÉTAPES D’ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES PRÉLÈVEMENTS TISSULAIRES

Biopsie prélèvement autopsique pièce opératoire

Fixation (formol dilué à 10 %)

Acheminement au laboratoire d’anatomie pathologique

EXAMEN À L’ŒIL NU
(Macroscopique) + Schéma

TECHNIQUE CONVENTIONNELLE
Déshydratation
Inclusion en paraffine
Coupe
Coloration - Montage

EXAMEN AU MICROSCOPE OPTIQUE CONVENTIONNEL

(Histopathologie +/- histochimie ou immunohistochimie)

Bilan lésionnel + confrontation anatomoclinique

RÉDACTION D’UN compte-rendu FINAL

ANNEXES N° 3 : ÉTAPES D’ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES PRÉLÈVEMENTS CELLULAIRES

prélèvement par raclage prélèvement par ponction ou lavage

brossage ou aspiration

déposé sur lame

Fixation (laques ou à l’air)

Acheminement au laboratoire d’anatomie pathologique

cytocentrifugation

Fixation (à l’air)
TECHNIQUE CONVENTIONNELLE

Coloration (May Grunwald Giemsa – Papanicolaou)

Montage

EXAMEN AU MICROSCOPE OPTIQUE CONVENTIONNEL

(cytopathologie +/- cytochimie ou immunocytochimie)

Bilan lésionnel + confrontation anatomoclinique

RÉDACTION D’UN compte-rendu FINAL

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8 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 TESTS D’ÉVALUATION
Question n° 1 :
1 - Citez 5 principaux objectifs de l’anatomie pathologique

2- L’examen extemporané :
A - S’effectue sur un matériel préalablement fixé au formol
B- Permet de guider l’acte chirurgical
C- S’effectue alors que le patient est encore au bloc opératoire
D- Est suffisant pour établir un diagnostic final
E- Est une technique immunohistochimique.

Quelle (s) est (sont) la (les) réponse (s ) exacte(s) :

Question 2 : B-C
Question 1 : diagnostic – pronostic – didactique – recherche médicale – autopsie

RÉPONSES

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 9
 RÉPONSES CELLULAIRES ET TISSULAIRES A L’AGRESSION

Prérequis
- Structure et ultrastructure cellulaire
- Facteurs de l’agression (thème 7)

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Identifier les principales causes de l’agression cellulaire
2. Définir une lésion cellulaire
3. Reconnaître les principales lésions cellulaires
4. Décrire les principaux aspects microscopiques de la dégénérescence cellulaire
5. Reconnaître les aspects morphologiques de la nécrose cellulaire et tissulaire
6. Identifier les éléments distinctifs entre la nécrose cellulaire et l’apoptose.
7. Définir l’atrophie et l’hypertrophie cellulaire et tissulaire en citant des exemples
8. Définir l’aplasie et l’hyperplasie cellulaire et tissulaire en citant des exemples
9. Définir la métaplasie tissulaire en précisant ses différentes variétés.
10. Identifier les principales modifications cellulaires observées au cours du vieillissement

Activités d’apprentissage
Anatomie pathologique – Robbins- troisième édition PICCIN 2000
Anatomie pathologique - Cabanne F. deuxième édition Ŕ Maloine 1986
Collège Français des Pathologistes (CoPath)

INTRODUCTION 1. DYNAMIQUE DE L’AGRESSION  

CELLULAIRE
À l’état normal, la cellule est en état d’homéostasie
du fait de son équilibre biologique avec le milieu envi- La tolérance de l’organisme aux différentes agressions
ronnant. Toute agression cellulaire, quelle qu’en soit est limitée par la capacité des cellules et de leurs orga-
l’origine, endogène ou exogène, engendre des lésions nites à se prémunir contre une agression occasionnée
cellulaires pouvant être dégénératives ou adaptatives. par un agent pathogène. La conséquence en est une lé-
sion cellulaire.
Une lésion cellulaire est secondaire à la rupture de
l’état d’homéostasie. Elle se caractérise par une alté-
ration morphologique d’une structure considérée iso-
lément, pouvant se traduire par une modification qua-
litative ou quantitative d’un ou de plusieurs constituants
cellulaires, cytoplasmiques ou nucléaires.
Il s’ensuit des lésions de dégénérescence cellulaire, qui
selon leur importance, peuvent être réversibles ou abou-
tir à des lésions irréversibles :
- Les lésions réversibles, donnent un état de souffrance
cellulaire avec une restitution ad integrum en cas d’ar-
rêt de l’agression.
-Les lésions irréversibles aboutissent à des lésions de
mort cellulaire traduite morphologiquement par la
nécrose.
Enfin, la cellule peut s’adapter aux modifications du mi-
lieu environnant et présente dans ce cas, des lésions
dites « adaptatives » de taille, de forme et de différen-
ciation. (Schéma 1)

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10 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
Schéma 1 : dynamique de l’agression cellulaire

Cellule normale
(en équilibre avec son milieu environnant)


Agression (Agent pathogène)

Lésion cellulaire

Dégénératives Adaptatives

N
Réversibles Irréversibles
Souffrance Mort cellulaire
cellulaire

2. CAUSES DE L’AGRESSION CELLULAIRE : * Si l’eau continue à s’accumuler à l’intérieur de la cel-

LES AGENTS PATHOGÈNES lule, de petites vacuoles apparaissent à l’intérieur du
cytoplasme. Il se produit ainsi un aspect de dégénéres-
On désigne sous le terme d’agent pathogène tout fac- cence vacuolaire.
teur capable d’engendrer une lésion ou de déclencher un
processus morbide.
Il existe des agents pathogènes exogènes et endogènes :
- les agents pathogènes exogènes sont physiques pou-
vant être secondaire à :
* un traumatisme (chute)
* une exposition à la chaleur ou au froid (brûlures) Cellule normale œdème vacuolisation
* un rayonnement (rayons solaires)
* Un contact chimique tel un produit caustique (eau de B- EN MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE
javel), phlogistique (feu), toxique (empoisonnement) Les modifications utrastructurales sont à type d’altéra-
*un facteur biologique (germes, parasites, champi- tions des membranes cytoplasmiques (distorsion des
gnons, virus, complexes antigéniques) microvilli), de modifications mitochondriales (gonfle-
- les agents pathogènes endogènes sont : ment, raréfaction), de dilatations du réticulum endoplas-
* trophique suite notamment à un trouble de l’irrigation mique et d’altérations lysosomiales (hétérophagie ou
sanguine par le fait d’une hémorragie ou d’un arrêt autophagie).
brutal d’apport sanguin dans un tissu
* dégénératifs 3.2. MORT CELLULAIRE
* métaboliques (calcium, dépôt de cristaux d’urates ou A- NÉCROSE
de cholestérol) La nécrose est un état pathologique et la traduction
*immunologiques (complexes immuns circulants dans morphologique d’un état de mort cellulaire. Elle corres-
les maladies auto-immunes ou du rhumatisme articu- pond à un phénomène irréversible, défini par des modifi-
laire aigu). cations cytoplasmiques et nucléaires.
• Elle résulte de la digestion enzymatique de la cellule et
de la dénaturation de ses protéines.
3. LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES • Elle survient après un délai plus ou moins long d’un
état de souffrance cellulaire et en cas de persistance
3.1. SOUFFRANCE CELLULAIRE de l’agression.
La souffrance cellulaire est un phénomène réversible se ca- • Elle est le plus souvent pluricellulaire définissant une
ractérisant par des altérations purement cytoplasmiques. nécrose tissulaire.
• Elle induit une réaction inflammatoire.
A- EN MICROSCOPIE OPTIQUE • Parmi les formes de nécrose, on distingue en particu-
La souffrance se présente par un œdème cellulaire et lier deux grands types :
une dégénérescence vacuolaire. (Schéma 2) * La nécrose de coagulation d’origine ischémique
* L’œdème cellulaire, ou dégénérescence hydropique par une coagulation des protéines cellulaires. Les
résulte de l’apport exagéré en liquide extracellulaire constituants cellulaires sont en quelque sorte fixés
(hyperperméabilité de la membrane cytoplasmique au et conservent une grande partie de leurs caractères
sodium, eau et calcium). Cette lésion se manifeste par morphologiques. L’ensemble de la cellule prend un
une augmentation du volume cellulaire et par une pâ- aspect fantomatique avec conservation de sa taille et
leur cytoplasmique. de sa forme.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 11
* La nécrose de liquéfaction avec une totale destruction • Morphologiquement, les cellules en apoptose sont
cellulaire et tissulaire par autodigestion enzymatique. de taille diminuée avec une homogénéisation du
• Les cellules en voie de nécrose présentent des al- cytoplasme, ainsi qu’une diminution de taille et une
térations nucléaires (schéma  3) caractéristiques et densification du noyau. Le corps apoptotique ainsi ob-
constantes à type de caryolyse, de carorrhexis ou de tenu est par la suite phagocyté par un macrophage.
pycnose
* la caryolyse est une disparition progressive de la subs- Tableau 1 : Tableau comparatif entre nécrose et apoptose
tance nucléaire
* la caryorrhexis résulte d’un éclatement ou une frag- NÉCROSE APOPTOSE
mentation de la chromatine nucléaire qui se brise en
multiples fragments et s’éparpille dans le cytoplasme. Pathologique Physiologique ou
* la pycnose est la condensation et la rétraction de la pathologique
chromatine. Le noyau devient petit, punctiforme, très Phénomène passif Phénomène actif
dense et basophile. Secondaire à une Génétiquement programmée
agression
Pluricellulaire Unicellulaire
(tissulaire)
Réaction Absence de réaction
inflammatoire inflammatoire

4. LÉSIONS ADAPTATIVES

La cellule ou le tissu s’adaptent à leur environnement

par une modification de leur taille, de leur nombre ou de
leur différenciation.
Schéma 3 : altération nucléaire au cours de la mort cellulaire
4.1. MODIFICATION DE LA TAILLE
D’autres types de nécrose peuvent se voir tels que la cy- A- HYPOTROPHIE – ATROPHIE
tostéatonécrose définissant la nécrose du tissu adipeux L’hypotrophie peut être :
observé au cours des pancréatites. La nécrose caséeuse, - cellulaire : elle correspond à une diminution réversible
caractéristique de la tuberculose, associe une nécrose de la masse fonctionnelle d’une cellule liée à une dimi-
de coagulation et de liquéfaction. La nécrose fibrinoïde nution de son activité, par diminution du volume cellu-
s’observe dans diverses pathologies telles que le rhuma- laire et des constituants cytoplasmiques.
tisme articulaire aigu - tissulaire et d’organe : elle correspond à une diminu-
• Elle est à distinguer de l’Apoptose (mort cellulaire pro- tion de la masse d’un tissu ou d’un organe due à l’atro-
grammée). phie des cellules qui le composent. Exemple : atrophie
• En ultrastructure les cellules nécrotiques présentent cérébrale par une insuffisance circulatoire chronique
des plages de rupture des membranes cytoplasmiques (vieillesse)
et des organites, une franche dilatation des mitochon-
dries, avec une apparition de nombreux débris amor- B- HYPERTROPHIE
phes correspondant à des protéines dénaturées. L’hypertrophie peut être :
- cellulaire : elle correspond à l’augmentation réversible
B. APOPTOSE de la taille cellulaire liée à une augmentation du vo-
L’apoptose est un phénomène physiologique ou parfois lume ou du nombre de ses constituants.
pathologique correspondant à une mort cellulaire géné- - tissulaire ou d’organe : il s’agit de l’augmentation du
tiquement contrôlée. volume d’un tissu ou d’un organe due à une hypertro-
• L’organisme maintient l’homéostasie tissulaire en phie ou une hyperplasie cellulaire.
contrôlant le turn-over cellulaire par un programme Elle est d’origine métabolique, mécanique ou hormonale ;
génétique qui consiste à équilibrer le pool cellulaire
d’un tissu donné. Le renouvellement cellulaire, assuré Exemple :
par la mitose, est contrebalancé par la mort cellulaire *Hypertrophie cardiaque ou du muscle squelettique chez
engendrée par l’apoptose sous l’action de gènes pro- le sportif.
apoptotiques (bax) ou anti-apoptotiques (bcl2, p53). *Hypertrophie du myomètre au cours de la grossesse
• L’apoptose est un phénomène unicellulaire, détachant
la cellule de ses voisines à la manière d’une « pétale de 4.2. MODIFICATION DU NOMBRE
fleur » A- HYPOPLASIE – APLASIE
• Au cours de l’apoptose, les constituants cellulaires États transitoires ou définitifs caractérisés par la dimi-
sont dégradés à l’intérieur même de la cellule, sans nution du nombre de cellules due à l’arrêt ou à la dimi-
rupture de la membrane cytoplasmique et sans induire nution de la multiplication cellulaire.
par conséquent de réaction immunopathologique. Exemple : disparition totale des cellules de la moelle hé-
matopoïétique : aplasie médullaire
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12 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
B- HYPERPLASIE immunitaire, et neuroendocrine a des conséquences gé-
L’hyperplasie est souvent associée à l’hypertrophie et nérales particulièrement importantes dans le vieillisse-
correspond à une augmentation anormale du nombre ment de l’individu.
des cellules d’un tissu, d’un organe ou d’une portion Certaines maladies génétiques sont caractérisées par
d’organe. un vieillissement précoce : acrogeria, progeria.
Elle peut être physiologique ou pathologique :
Exemple : 5.1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE
* Hyperplasie du sein au cours de la puberté ou de la De nombreuses fonctions de la cellule sont modifiées
grossesse. avec l’âge :
* Hyperplasie du contingent conjonctif et acineux de la • réduction des fonctions cellulaires
prostate • accumulation de lésions d’origine oxydative, irréver-
sibles
4.3. MODIFICATION DE LA DIFFÉRENCIATION : • réduction des capacités de réparation chromosomique,
MÉTAPLASIE diminution de la capacité des cellules à se multiplier, ac-
La métaplasie est un état réversible correspondant à la célération de l’apoptose.
transformation d’un tissu en un autre tissu de structure Il s’y associe des modifications des constituants extra-
et de fonction différente. cellulaires
En général, le remplacement se fait au profit d’une cel-
lule plus adaptative à l’environnement. La métaplasie 5.2. ASPECTS MORPHOLOGIQUES DU
intéresse surtout les épithéliums et parfois les tissus VIEILLISSEMENT DES ORGANES
conjonctifs. Elle peut être d’origine Tous les organes ne vieillissent pas à la même vitesse.
• physiologique Les organes riches en fibres élastiques sont ceux qui
Exemple : métaplasie déciduale du chorion cytogène de vieillissent le plus vite, la production d’élastase augmen-
l’endomètre. tant avec l’âge.
• pathologique Le vieillissement de nombreux organes est caractérisé
* progressive du fait de la transformation d’un tissu en par une atrophie.
un autre tissu plus différencié. Exemple : épithélium • Système cardio-vasculaire :
buccal non kératinisé qui devient kératinisé o Calcification et rigidification de la paroi des artères
* régressive du fait de la transformation d’un tissu en élastiques ; lésions d’athérosclérose
un autre tissu moins différencié. o Dans le cœur  : diminution du nombre des cellules
Exemples  : Métaplasie malpighienne de l’épithélium myocardiques
cylindrique cilié bronchique chez les grands fumeurs - • Système ostéo-articulaire :
Ostéome des cavaliers qui apparaît dans les muscles o La masse osseuse diminue
adducteurs à la suite de microtraumatismes du tissu o Les muscles s’atrophient
osseux. o Les cartilages articulaires s’altèrent
• Peau :
o Amincissement cutané, surtout par amincissement
5. LÉSIONS LIÉES AU VIEILLISSEMENT : du derme dont les fibres élastiques se raréfient, et
dont le collagène se raréfie et se rigidifie.
Le vieillissement est inscrit dans la vie, il commence dès o Les follicules pileux sont moins nombreux et les mé-
la conception, se poursuit au cours de la différenciation lanocytes se raréfient
et de la maturation cellulaire, et aboutit à une perte pro- o Il s’y ajoute les lésions en rapport avec l’exposition
gressive des capacités fonctionnelles, définissant la sé- aux radiations solaires : élastose, kératose actinique,
nescence pour se terminer par la mort. Tous les organes mélanose de Dubreuilh.
sont atteints. • Système nerveux central
Un processus génétique intervient, la durée de vie d’une o Le cortex s’atrophie
espèce étant précise, chez l’homme estimée aux alen- o Le nombre de neurones diminue
tours de 120 ans. L’accumulation au fil du temps d’alté- • Œil
rations moléculaires y joue également un rôle. C’est le o La cataracte est une opacité du cristallin et constitue
vieillissement cellulaire qui conditionne le vieillissement la plus grande cause de perte visuelle et de cécité.
des organes. L’atteinte de certains systèmes, vasculaire,

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 13
 TESTS D’ÉVALUATION
1 - Quelles sont les deux principales modifications observées en microscopie optique au cours d’une lésion de souffrance
cellulaire

2- Définir une nécrose

3- Citez deux types de nécrose

4- L’apoptose
A- est un phénomène actif B- induit une réaction inflammatoire
C- intéresse une seule cellule D- est génétiquement contrôlée

5- Le tabac induit une modification de l’épithélium bronchique. Cette lésion est :

A- adaptative B - dégénérative

Elle provoque la transformation de l’épithélium bronchique en un épithélium malpighien. S’agit-il d’une ?

C - hypertrophie D - métaplasie

cytoplasmiques et nucléaires.
à un phénomène irréversible, défini par des modifications
5- A - D
morphologique d’un état de mort cellulaire. Elle correspond
4- A C D
2- La nécrose est un état pathologique et la traduction
3- Nécrose de coagulation -Nécrose de liquéfaction
1- Œdème cellulaire-dégénérescence vacuolaire

RÉPONSES

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14 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 L’INFLAMMATION NON SPÉCIFIQUE

Prérequis
Cours immunologie Thème XVI

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Définir la réaction inflammatoire, l’inflammation aiguë et l’inflammation chronique.
2. Citer les étiologies de la réaction inflammatoire.
3. Définir la congestion active.
4. Décrire le mécanisme de formation de l’œdème inflammatoire.
5. Préciser les conséquences de l’œdème dans l’inflammation.
6. Décrire les différentes étapes de la diapédèse leucocytaire.
7. Définir le terme de granulome inflammatoire.
8. Décrire les différentes étapes de la phagocytose.
9. Préciser les deux fonctions les plus importantes du macrophage.
10. Décrire la morphologie du bourgeon charnu secondaire à une plaie cutanée.
11. Citer les trois conditions nécessaires à une bonne cicatrisation.
12. Décrire les anomalies de la cicatrisation.
13. Énumérer les médiateurs chimiques d’origine plasmatique en distinguant leurs rôles
dans chacune des phases de l’inflammation.
14. Énumérer les médiateurs chimiques d’origine cellulaire locale en distinguant leurs rôles
dans chacune des phases de l’inflammation.
15. Préciser le rôle des deux principales cytokines impliquées lors des phases précoces de
l’inflammation.
16. Citer les principales cytokines ayant un rôle anti-inflammatoire.
17. Citer les aspects que peut prendre une inflammation aiguë à prédominance vasculaire
exsudative en donnant un exemple dans chaque cas.
18. Définir la pustule, l’abcès, le phlegmon, l’empyème et donner un exemple pour les diffé-
rentes variétés d’une inflammation purulente.
19. Énumérer les mécanismes de constitution d’une inflammation chronique ou à prédomi-
nance fibreuse.

Activités complémentaires
1. Robbins pathologic basis of disease 2002; Saunders Company.
2. Diebolt J, Molina T, Bigorgne C, Audouin J, Le Tourneau A. Les expressions morpholo-
giques de la réaction inflammatoire. Rev Fr des Lab 1995 ; 276:21-6.
3. Peuchmaur M, Galanaud P. Infiltrat cellulaire de l’inflammation : chronologie et cytokines.
Ann Pathol 1997 ; 17:311-3.
4. www.chups.jussieu.fr/polys/ anapath/Cours/POLY.Chp.3,
www.anapath.necker.fr/enseign/poly/chap4,
www.anne.decoster.free.fr/immuno/inonspe/ins

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 15
 INTRODUCTION L’inflammation peut être provoquée par :
- des causes infectieuses : elles sont majoritaires (bacté-
Pour maintenir l’intégrité de ses structures et la spé- riennes, virales, parasitaires) et ne doivent pas conduire
cificité de ses constituants biochimiques, nécessaires à confondre infection et inflammation,
à sa survie, tout être vivant doit neutraliser, détruire - des causes physiques (chaleur, froid, radiations ioni-
et éliminer de ses tissus, les substances et organismes santes, électricité, traumatisme...),
exogènes, ainsi d’ailleurs que les substances et struc- - des agents chimiques (bases, acides, venins, toxines
tures endogènes altérées devenues étrangères. Cette bactériennes...),
réaction de défense particulière déclenchée par une - des corps étrangers exogènes (talc, coton, silice...) ou
altération tissulaire est appelée inflammation. endogènes (cristaux de cholestérol, d’urate…),
Les différents aspects morphologiques des divers - des troubles trophiques tissulaires (nécrose tissulaire
temps de l’inflammation, les différentes cellules im- ou cellulaire d’origine ischémique et nécrose tumo-
pliquées, la physiopathologie, les variétés anatomocli- rale),
niques et l’évolution de la réaction inflammatoire sont - une agression dysimmunitaire (réaction d’hypersensi-
décrits dans ce cours. bilité et allergie, anomalie de la réponse immunitaire,
auto-immunité).

1. GÉNÉRALITÉS
3. NOTIONS D’INFLAMMATION AIGUË  
L’inflammation est un phénomène banal intervenant ET D’INFLAMMATION CHRONIQUE
dans une multitude de circonstances et de maladies et
dont l’expression clinique et la gravité sont extrêmement L’inflammation aiguë représente la réponse immédiate à
diverses. un agent agresseur, de courte durée (quelques jours ou
Elle est définie comme un ensemble de réactions lo- semaines), d’installation souvent brutale.
cales ou générales de l’organisme et de ses tissus vis- Elle guérit souvent spontanément ou avec un traitement.
à-vis d’une agression de nature variée. Ces réactions se Elle peut laisser des séquelles si la destruction tissulaire
succèdent dans un ordre bien défini, sous l’influence de est importante.
substances chimiques, les médiateurs chimiques, qui L’inflammation chronique correspond à une inflamma-
apparaissent successivement dans le foyer inflamma- tion n’ayant aucune tendance à la guérison spontanée et
toire et qui ont une action pharmacologique propre sur qui évolue vers la persistance ou l’aggravation pendant
les cellules, les substances intercellulaires et les vais- plusieurs mois ou années.
seaux.
L’inflammation est un phénomène omnitissulaire se dé-
roulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif. 4. SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES  
Elle ne peut se dérouler que dans un tissu vascularisé. DU PROCESSUS INFLAMMATOIRE
Des tissus dépourvus de vaisseaux comme le cartilage et
la cornée sont donc incapables de développer une réac- Le déroulement du processus inflammatoire est toujours
tion inflammatoire complète. le même, quels que soient l’organe où il se produit et la
L’inflammation est un processus habituellement bé- nature de l’agent pathogène, avec des caractères mor-
néfique  : son but est d’éliminer l’agent pathogène, de phologiques généraux et des mécanismes communs.
maintenir l’homéostasie et de réparer les lésions tissu-
laires. Parfois l’inflammation peut être néfaste du fait de Pour étudier ses différentes étapes, considérons
l’agressivité de l’agent pathogène, de sa persistance, du l’exemple de la plaie du doigt provoquée par une écharde.
siège de l’inflammation, d’anomalies de régulation du La réaction inflammatoire évolue schématiquement en 4
processus inflammatoire ou d’anomalie quantitative ou stades successifs :
qualitative des cellules y intervenant. - un stade d’agression initiale,
On emploie, comme synonymes d’inflammation, les - un stade caractérisé par les réactions vasculo-exsu-
termes de réaction inflammatoire ou de processus in- datives,
flammatoire, selon que l’on voudra mettre l’accent sur - un stade caractérisé par la constitution d’un granulome
le fait que l’inflammation se produit en réaction à une inflammatoire,
agression ou qu’il s’agit d’un processus lésionnel dont le - un stade de détersion, de réparation et de cicatrisation.
déroulement se fait en phases successives.
Bien qu’il existe des exceptions, il faut retenir qu’en 4.1. L’AGRESSION PATHOGÈNE
principe, un terme médical terminé par le suffixe “ite”, Dans l’exemple choisi, il s’agit d’une brèche béante de
désigne une inflammation. Exemples : conjonctivite (in- l’épiderme et du derme sous-jacent par un agent vulné-
flammation de la conjonctive), péritonite (inflammation rant. Il va se produire :
du péritoine), arthrite (inflammation d’une articulation)... Immédiatement,
- un écrasement des cellules de l’épiderme,
- un écrasement des cellules dans le derme, des déchi-
2. LES CAUSES DE L’INFLAMMATION rures des faisceaux collagènes et élastiques, une at-
teinte des filets nerveux qui va entraîner la douleur, une
Elles sont multiples et sont responsables de destruc- section des vaisseaux qui va entraîner l’hémorragie. Le
tions tissulaires et cellulaires d’importance variable. sang va envahir la brèche puis, en se coagulant, va re-
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16 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 couvrir la plaie d’une masse fibrino-cruorique réalisant La congestion active comporte plusieurs étapes :
une croûte noirâtre, - quelques secondes de vasoconstriction des artérioles
- un dépôt possible, dans la plaie, de germes et de corps qui favorise l’hémostase,
étrangers. - une vasodilatation active des vaisseaux artériolaires qui
atteint son maximum au bout de quelques minutes et
Quelques heures plus tard, on assiste à l’apparition si- se traduit par une augmentation de 1 à 2 degrés de la
multanée de phénomènes passifs et de phénomènes ré- température locale et par un érythème. Tout le lit capil-
actionnels : laire est ouvert au passage du sang.
- les phénomènes passifs vont aboutir à un bloc de mor- - un ralentissement du courant circulatoire et une stase
tification tissulaire (nécrose des cellules et destruction veineuse relative,
des substances intercellulaires), - une augmentation de la viscosité sanguine, une hyper-
- les phénomènes réactionnels sont de deux ordres : ex- coagulabilité avec activation des plaquettes, une aug-
sudatifs et productifs cellulaires et tissulaires. mentation de l’activité procoagulante des cellules en-
dothéliales et une constitution de microcaillots.
4.2. LA PHASE VASCULAIRE EXSUDATIVE Elle est déterminée par :
C’est la phase initiale de l’inflammation qui survient dans - un mécanisme chimique, avant tout les prostaglan-
les instants suivant l’agression. Elle se traduit clinique- dines, puis les kinines, l’histamine, et les fractions C3
ment par quatre signes cardinaux : rougeur, chaleur, tu- et C5 activées du complément,
méfaction, douleur. - un mécanisme nerveux, conséquence d’une irritation
Elle comporte trois modifications élémentaires : des nerfs vasomoteurs (réflexe d’axone).
- la congestion active,
- l’œdème inflammatoire, 4.2.2. L’ŒDÈME INFLAMMATOIRE
- la diapédèse leucocytaire. C’est un phénomène actif dû à l’issue, hors des vaisseaux
congestifs, d’une sérosité riche en protéines, infiltrant le
4.2.1. LA CONGESTION ACTIVE tissu conjonctif et répondant à la définition des exsudats.
Elle se déroule au niveau de l’unité microcirculatoire ou Ce passage est lié à :
unité fonctionnelle capillaire. - une augmentation de la pression hydrostatique, secon-
Celle-ci comporte successivement (fig. 1) : daire à la congestion, permettant le passage vers les tis-
- un secteur artériel  : artériole afférente pourvue de sus d’une plus grande quantité d’eau et d’électrolytes,
cellules musculaires lisses en couche continue et mé- - une diminution de la pression oncotique,
tartériole pourvue de cellules musculaires lisses occa- -une augmentation de la perméabilité capillaire et veinu-
sionnelles. laire due à l’élargissement des espaces intercellulaires
- un secteur capillaire  : réseau atone et passif fait de par rétraction des cellules endothéliales et augmen-
tubes endothéliaux pourvus d’une membrane basale et tation du transport intra vésiculaire, à travers celles-
de péricytes. Les sphincters précapillaires constituent, ci (transcytose). Elle aboutit au passage d’une plus
à l’entrée du réseau capillaire, un ensemble de résis- grande quantité de liquide et surtout de substances de
tances en parallèle qui assurent la régulation des flux poids moléculaire élevé (fibrinogène, albumine, frac-
locaux en fonction des besoins, en ouvrant les capil- tions du complément, immunoglobulines), ainsi qu’à
laires a une circulation purement plasmatique ou plas- une facilitation du passage des cellules.
matique et globulaire. C’est l’histamine libérée localement par les mastocytes
- un secteur veineux : préveinule (veinule postcapillaire) qui est responsable de la rétraction des cellules endo-
et veinule collectrice. théliales. La bradykinine et les leucotriènes potentiali-
- des canaux anastomotiques : sent ces effets.
*Canal de Sucquet entre l’artériole et la veinule Le voisinage de la plaie est tuméfié.
*Canal préférentiel entre la métartériole et la prévei- Une partie de ce liquide d’œdème inflammatoire va passer
nule, court-circuitant le lit capillaire. dans la lymphe et apporter des informations immunolo-
C’est à ce niveau capillaire et veinulaire que se produi- giques à la population lymphoïde des ganglions voisins.
sent la diapédèse et le passage de liquide intravasculaire L’œdème a pour conséquences :
vers le milieu interstitiel. - de diluer les produits toxiques,
- de concentrer sur place les moyens de défense humo-
raux (immunoglobulines, fractions du complément) et
apporter des médiateurs chimiques,
- de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (précipi-
tation de fibrine),
- de ralentir le courant circulatoire par hémoconcentra-
tion ce qui favorise le phénomène suivant, la diapédèse
leucocytaire.
L’œdème peut être néfaste pour l’organisme en raison :
- d’une compression locale (œdème laryngé),
- d’une inondation d’un territoire étendu (œdème pulmo-
Fig 1. La microcirculation : Le sang provenant de l’artériole naire),
emprunte de façon permanente le canal préférentiel (pointil- - de son siège dans un organe inextensible (cerveau, la-
lés) et de façon intermittente le réseau capillaire. rynx).
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 17
 4.2.3. LA DIAPÉDÈSE LEUCOCYTAIRE
C’est la traversée active de la paroi des veinules post-ca-
pillaires par les polynucléaires, mais également par les
lymphocytes et les monocytes circulants.
Ce passage se fait au terme de la séquence suivante
(fig. 2) :
- ralentissement du courant circulatoire,
- margination des polynucléaires qui se rapprochent de
la paroi des vaisseaux, circulant à la partie périphé-
rique de la colonne intra vasculaire dont le centre est
occupé par les hématies disposées en rouleau,
- roulement des polynucléaires le long de l’endothélium,
- adhérence des polynucléaires à l’endothélium,
- passage des polynucléaires entre deux cellules endo-
théliales.
Ce passage est rendu possible par l’écartement des cel-
lules endothéliales et la mobilité et la déformabilité du
cytoplasme des polynucléaires qui peuvent émettre des
pseudopodes. Leur noyau est segmenté, formé de plu-
sieurs masses chromatiniennes de diamètres réduits,
ce qui leur permet de se faufiler entre deux cellules
endothéliales. Les polynucléaires traversent ensuite la
membrane basale, localement dissoute par les enzymes
lysosomiaux. Fig 3. Molécules d’adhésion présentes sur les membranes
des leucocytes et des cellules endothéliales : les molécules
d’adhésion endothéliales (P et E-sélectine) sont des ligands
gradient de pour les intégrines des leucocytes.
concentration
duchimioattractant

Adhésion Franchissement
Roulement

Fig 2. Diapédèse leucocytaire  : Les polynucléaires, après

avoir franchi la paroi endothéliale, se dirigent vers le lieu
de l’agression, guidés par le gradient de concentration des
chimioattractants. Fig 4. L’augmentation de l’expression des molécules d’adhé-
sion peut intéresser le leucocyte (sous l’influence de la frac-
Le phénomène d’adhérence des cellules inflammatoires tion C5a du complément, par exemple) : il s’agit d’une adhésion
sur l’endothélium vasculaire est rendu possible grâce à neutrophile-dépendante. D’autres substances, comme l’IL-1,
l’existence de molécules particulières  : les molécules augmentent l’expression des molécules d’adhésion endothé-
d’adhésion (fig.  3). Ces molécules, présentes sur la liales.
membrane des leucocytes (intégrines), se lient de fa-
çon spécifique à d’autres molécules exprimées sur la Morphologiquement, la diapédèse leucocytaire se mani-
membrane des cellules endothéliales (P et E sélectine). feste par un infiltrat inflammatoire péri vasculaire. Les
polynucléaires vont ensuite quitter l’environnement des
Au cours de la réaction inflammatoire, on observe une vaisseaux, attirés par un phénomène de chimiotactisme
augmentation de l’expression de ces molécules d’ad- (fig.  2) qui dépend de l’action conjointe des microfila-
hésion sous l’influence de divers médiateurs (C5a, in- ments qui assurent ce mouvement et des microtubules
terleukine-1 : IL-1). Cette expression se fait en moins de qui l’orientent. Ces cellules exercent alors une activité de
deux heures et persiste 10 à 20 heures (fig. 4). phagocytose.

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18 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
4.3. LA RÉACTION CELLULAIRE ET Ils naissent dans la moelle osseuse à partir du myélo-
LA FORMATION DU GRANULOME blaste et maturent en monocytes. Ils passent dans la
INFLAMMATOIRE circulation sanguine et vont atteindre de nombreux terri-
Très rapidement, le foyer inflammatoire va s’enrichir en toires tissulaires pour devenir des histiocytes dont la du-
cellules de provenances variées. Les premières arrivées rée de vie est de 20 à 60 jours. Ces histiocytes, lorsqu’ils
(environ 6 heures) sont les polynucléaires qui sont le exercent leurs propriétés de phagocytose, deviennent
stigmate morphologique d’une inflammation aiguë. Elles des macrophages.
sont suivies par d’autres cellules sanguines, les mono- Les cellules de ce système ont en commun les carac-
cytes. tères suivants :
Outre cet afflux sanguin, on assiste à une multiplication - conservation des capacités de différenciation et de di-
sur place des fibroblastes et des cellules lymphoïdes vision,
(lymphocytes et plasmocytes). Les histiocytes formés - présence de récepteurs membranaires pour les opso-
par transformation des monocytes peuvent eux-mêmes nines,
se multiplier sur place. - richesse des lysosomes en enzymes protéolytiques,
Lorsque l’inflammation se chronicise, l’infiltrat inflam- - importante activité de pinocytose et de phagocytose,
matoire est généralement constitué d’une majorité de - importante activité sécrétoire : cytokines et autres mé-
cellules mononucléées. diateurs,
La composition cellulaire de l’infiltrat inflammatoire va- - déclenchement des réponses immunitaires par trans-
rie donc en fonction du temps, mais également en fonc- mission de l’information antigénique reçue après pha-
tion de la cause de l’inflammation, et un type cellulaire gocytose, aux cellules immunocompétentes. La mo-
peut être largement prédominant sur les autres. On dulation de ces réponses immunitaires se fait par la
donne à l’ensemble des cellules présentes dans le foyer sécrétion de diverses cytokines.
inflammatoire et qui ont des spécialités fonctionnelles Les polynucléaires et les macrophages ont en commun
différentes, le nom de granulome inflammatoire. de nombreuses caractéristiques et surtout leur activité
de phagocytose. La phagocytose est l’englobement,
4.3.1. LES LEUCOCYTES dans le cytoplasme du phagocyte, d’une particule étran-
Ils naissent et maturent dans la moelle osseuse à par- gère qui sera digérée par les enzymes protéolytiques des
tir du myéloblaste. Ils sont véhiculés par le sang dans lysosomes (hydrolases, phosphatases, élastases, colla-
les tissus ou les cavités du corps où ils vont exercer leur génases,...).
fonction. Les étapes de la phagocytose sont les suivantes (fig. 5) :
Ils possèdent :
- des récepteurs de membrane pour les op-
sonines,
- un équipement enzymatique protéolytique,
- des médiateurs : radicaux oxygénés, eïcosa-
noïdes, histamine...
- du glycogène abondant, source d’énergie...
Ce sont des cellules surspécialisées dont les
rôles sont plus ou moins spécifiques selon
leur nature :
- polynucléaire neutrophile  : la phagocytose
est son activité exclusive, d’où le nom de mi-
crophage.
- polynucléaire éosinophile  : il joue un rôle
dans l’inflammation allergique et certaines
parasitoses. Il est susceptible de libérer des
médiateurs toxiques au contact de l’agent
déclenchant (grande richesse en myélopé-
roxydase).
- polynucléaire basophile : il joue un rôle dans
l’inflammation allergique (grande richesse
en histamine et en sérotonine). Fig 5. Schéma de la phagocytose  : les agents pathogènes,
Le polynucléaire a une durée de vie brève, ne dépassant recouverts d’opsonines sont reconnus par les récepteurs des
pas 3 à 5 jours et est incapable de se diviser sur place. opsonines et internalisés. La vacuole de phagocytose fusionne
Il est rapidement détruit dans le foyer inflammatoire. avec un lysosome pour former un phagolysosome. Au cours de
Lorsque les polynucléaires, ainsi altérés, sont en grand ce processus, la réduction du NADPH entraîne la formation de
nombre, ils forment avec les débris de la nécrose tissu- dérivés oxygénés ainsi que de dérivés chlorés (ion HOCL-), très
laire ce que l’on appelle le pus. Le polynucléaire altéré bactéricides. Leur action est complétée par celle des enzymes
porte le nom de pyocyte. déjà présents dans les lysosomes.

4.3.2. LE SYSTÈME DES PHAGOCYTES MONONUCLÉÉS - reconnaissance et adhérence : le plus souvent, la pha-
Différents éléments cellulaires rentrent dans ce sys- gocytose n’est possible que lorsque la particule à pha-
tème. gocyter est enrobée par une molécule protéique appe-
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 19
 lée opsonine. Les deux opsonines les mieux connues germes pathogènes et des corps étrangers éventuels,
sont les IgG et le C3b. A chacune de ces opsonines cor- ainsi que de l’exsudat.
respond, sur la membrane du phagocyte, un récepteur Dans la plupart des cas, ce sont les phagocytes qui as-
spécifique qui permet l’adhérence entre le phagocyte et surent la détersion par une destruction locale des élé-
l’ensemble opsonine particule à phagocyter, ments présents dans le foyer inflammatoire. Le liquide
- englobement dans une vacuole cytoplasmique, d’œdème est drainé par le système lymphatique. On
- fusion de cette vacuole avec un lysosome pour former parle dans ces cas de détersion interne.
un phagolysosome au sein duquel le corps phagocyté La détersion interne peut être insuffisante, notamment
sera détruit par les enzymes. lorsqu’il existe dans le foyer inflammatoire des corps
La particule phagocytée n’est pas constamment détruite, étrangers qui ne peuvent être digérés par les macro-
soit qu’il s’agisse de germes virulents capables de tuer le phages ou lorsqu’il existe une grande quantité de pus.
phagocyte, soit qu’il s’agisse de particules trop grandes Celui-ci doit alors nécessairement être évacué à l’ex-
ou non dégradables (microcristaux, silice). térieur, soit par une incision chirurgicale, soit par une
ouverture spontanée (fistulisation à la peau ou dans un
4.3.3. CELLULES IMMUNOLOGIQUEMENT conduit naturel). Dans ce cas, la détersion n’est souvent
COMPÉTENTES : LYMPHOCYTES B ET T que partielle et la persistance d’éléments nécrosés non
Ces cellules sont à l’origine d’une réponse immunitaire détergés entretient le processus inflammatoire qui va
vis-à-vis des antigènes de l’agresseur, secondaire à une évoluer vers la chronicité.
réponse locale non spécifique (cf cours immunologie)
4.5. RÉPARATION : BOURGEON CHARNU ET
4.3.4. LES MASTOCYTES CICATRISATION
D’origine myéloïde, ce sont des cellules mononucléées Une fois la détersion achevée, il peut rester une perte
situées dans tous les tissus autour des capillaires et des de substance qui va se combler par un tissu conjonctif
veinules. Elles contiennent, dans leurs granulations spé- jeune et hypervascularisé, néoformé. Ce tissu conjonctif
cifiques, les mêmes substances que celles des polynu- est formé à partir des fibroblastes présents dans le foyer
cléaires basophiles. inflammatoire et à son pourtour et du bourgeonnement
La libération de ces substances intervient : des anses capillaires du tissu sain avoisinant.
- soit par destruction de la cellule provoquée par les Il est visible macroscopiquement au fond des plaies im-
traumatismes, les endotoxines des bactéries Gram- portantes. Son aspect est rouge vif, grenu comme une
, les brûlures… et ne concernent que les médiateurs framboise. Il donne l’impression de bourgeonner, d’où
préformés, les noms de bourgeon charnu, de tissu de granulation
- soit à la suite d’une stimulation membranaire qui dé- ou de blastème de régénération que l’on donne à cette
clenche la synthèse et l’excrétion des granulations. pousse de tissu conjonctif qui précède la cicatrisation.
Elle se fait par un facteur mastocytolytique des granu-
lations des polynucléaires libérés après destruction de 4.5.1. MORPHOLOGIE DU BOURGEON CHARNU
ces derniers, par C3a et C5a ou par la fixation d’un an- Il est constitué de quatre zones :
tigène sur l’IgE membranaire du mastocyte. - La zone profonde : c’est la plus proche du réseau vas-
Les mastocytes n’ont pas de rôle macrophagique, mais culaire qui a donné naissance aux capillaires du bour-
participent à 3 processus : geon charnu. Elle comporte des capillaires néoformés
- les réactions inflammatoires et allergiques, sous l’action de cytokines stimulant l’angiogenèse.
- la coagulation et la fibrinolyse, Ces capillaires ont un endothélium turgescent, riche
- la lyse et l’édification des substances conjonctives. en mitoses. La lumière contient des globules rouges.
Entre ces capillaires, il existe des fibroblastes. Ces ca-
4.3.5. LES FIBROBLASTES ET LES MYOFIBROBLASTES pillaires ont tendance à s’orienter perpendiculairement
Ce sont les éléments constitutifs du tissu conjonctif ca- à la surface.
pables d’assurer la synthèse de la charpente protéique - Au-dessus de cette zone profonde, s’observe une zone
(collagène) sur laquelle est accrochée un gel acide (hya- moyenne où les capillaires présentent une pousse
luronique) qui favorise les échanges métaboliques. active, formant des bourgeons pleins qui vont, secon-
Dès le début du processus inflammatoire, ils vont com- dairement, se creuser. On trouve dans cette zone, de
mencer à proliférer et à élaborer ces différents élé- nombreuses cellules mononucléées (lymphocytes,
ments. Au moment de la phase de réparation, ils vont plasmocytes et monocytes-macrophages), mais éga-
subir une différenciation particulière et former le myofi- lement des polynucléaires éosinophiles et basophiles.
broblaste, cellule ayant gardé les capacités de synthèse Cette zone correspond à la phase exsudative et produc-
du fibroblaste et ayant acquis la contractilité de la cellule tive.
musculaire lisse. - La zone superficielle du bourgeon charnu est formée
de polynucléaires neutrophiles, d’œdème et de fibrine.
4.4. LA DÉTERSION Ces polynucléaires d’origine diapédétique aboutissent
La détersion est un préliminaire indispensable à la gué- à la couche de pus. Cette zone correspond à la phase
rison  : faute de détersion le processus inflammatoire exsudative.
persiste et passe à la chronicité. - La zone la plus superficielle est la couche nécrotique
C’est l’évacuation, hors du foyer inflammatoire, des élé- qui correspond à la phase passive et au résultat de la
ments cellulaires ou tissulaires détruits lors de l’agres- destruction des leucocytes, c’est-à-dire à la formation
sion initiale ou au cours du processus inflammatoire, des du pus. Sans pansement, la couche nécrotique donne
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 l’escarre ou la croûte de la plaie. Le pansement de la Le tissu conjonctif immature présente initialement une
plaie évite la dessiccation. architecture très désorganisée, les fibres conjonctives se
Lorsque la perte de substance est comblée, l’épithélium disposant de manière anarchique. Le remodelage de ce
qui revêt les berges de la plaie va progressivement se tissu conjonctif reproduit l’architecture du tissu préexis-
développer de façon à recouvrir la surface du bourgeon tant et peut demander plusieurs mois.
charnu en s’insinuant entre le tissu conjonctif et la zone La lymphoangiogénèse et l’innervation du bourgeon
nécrotique de surface. Cette croûte tombera à la fin de la charnu permettent le drainage lymphatique du blastème
régénération épithéliale. de régénération et son innervation sensitive.

4.5.2. MATURATION DU BOURGEON CHARNU 4.5.3. LA CICATRISATION

Le bourgeon charnu subit une maturation progressive Elle aboutit à une réparation plus ou moins anormale,
aboutissant à une disparition des trois couches super- caractérisée par l’édification de tissu conjonctif cicatri-
ficielles due à la colonisation du foyer inflammatoire par ciel.
les fibroblastes. Ces derniers migrent par chimiotac- Trois conditions sont nécessaires à une cicatrisation : la
tisme, sous l’action des premières protéines déposées détersion, la coaptation et la bonne vascularisation.
au sein du foyer inflammatoire (fibrine et fibronectine) et L’accumulation de collagène va durer plusieurs se-
des cytokines TGF (Transforming Growth Factor) et PDGF maines. Il s’agit initialement d’un collagène de type  III
(Facteur de Croissance Dérivé des Plaquettes). qui sera secondairement dégradé par la collagénase
Ces fibroblastes se multiplient activement sous l’action sécrétée par les macrophages, les polynucléaires et les
de cytokines fibrogéniques (IL-1 et TNF) et de facteurs de fibroblastes. Le collagène dégradé est remplacé par du
croissance FGF (Facteur de Croissance Fibroblastique) et collagène de type I dont les fibres s’orientent suivant les
PDGF sécrétés surtout par des macrophages activés. Ils lignes de plus grande tension du corps.
élaborent les différents constituants de la matrice extra- Au cours du processus de cicatrisation, les myofibro-
cellulaire (MEC) du tissu de réparation, dès le troisième blastes ainsi que les cellules endothéliales disparaissent
jour (fig. 6) : par le processus d’apoptose.
- des glycosaminoglycanes (notamment de l’acide hya-
luronique), 4.5.4. - ANOMALIES DE LA CICATRISATION
- du collagène immature de type  III (qui présente une La cicatrisation dépend de régulations dont la mise en
meilleure plasticité que le collagène de type I), jeu fait que le tissu conjonctif prolifère juste assez pour
- des glycoprotéines adhésives dont la laminine et la combler la brèche, ni trop ni trop peu.
fibronectine qui ont comme propriété de se lier d’un Des anomalies sont cependant possibles :
côté aux constituants de la MEC et de l’autre aux inté- - Le bourgeon charnu peut avoir une croissance exces-
grines situées dans la membrane des cellules. sive, dépasser le plan de la surface cutanée, ce qui rend
son épithélialisation plus difficile, d’autant qu’il subira
des microtraumatismes répétés. On parle dans ce cas
de bourgeon charnu hyperplasique ou botriomycome.
- Dans d’autres cas, malgré une ré-épithélialisation cor-
recte, il se produit une anomalie du fonctionnement
des myofibroblastes qui provoquent une rétraction
anormale de la cicatrice.
- Au cours des inflammations chroniques, la formation
de la fibrose qui se définit comme l’augmentation de la
trame conjonctive d’un tissu peut être :
- atrophique lorsqu’elle remplace un parenchyme ac-
tif en rétractant l’organe (cicatrices de pyélonéphrite,
d’infarctus du myocarde…),
- hypertrophique ou chéloïde : c’est une cicatrice cu-
tanée protubérante par formation excessive de col-
lagène. Cette lésion est particulièrement fréquente
dans les ethnies noires,
- mutilante  : cirrhose, sclérose d’enkystement d’un
Fig.  6. Rôle du macrophage dans le dépôt de collagène au abcès, certaines fibroses pulmonaires,
cours des phénomènes de cicatrisation : le macrophage sé- - systématisée : fibrose portale et interportale du foie.
crète des facteurs de croissance et des cytokines qui vont faire Les mécanismes de synthèse et de dégradation de la
proliférer les fibroblastes, leur faire sécréter du collagène et fibrose dans ces affections chroniques semblent sous
plus tardivement faire sécréter des collagénases. la dépendance de facteurs de croissance et de cytokines
identiques à ceux qui viennent d’être étudiés dans l’in-
Les protéoglycanes de la MEC constitués par l’union flammation aiguë.
d’un glycosaminoglycane et d’une protéine vont, avec
des cytokines, influencer le développement par les
fibroblastes de myofibroblastes. Ces derniers vont per-
mettre au bourgeon charnu de se rétracter conduisant
à un rapprochement de ses berges : c’est la coaptation.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 21
 5. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RÉACTION 5.1.3. SYSTÈMES DE LA COAGULATION
INFLAMMATOIRE : LES MÉDIATEURS ET DE LA FIBRINOLYSE
CHIMIQUES - Le facteur  XII, enzyme activé par les complexes im-
muns, les fragments de collagène libérés et les subs-
Les étapes successives de la séquence morphologique tances insolubles (cristaux), est au carrefour de plu-
qui viennent d’être décrites sont déclenchées, les unes sieurs systèmes  : kinines, complément, coagulation
après les autres, par des substances d’origine plasma- sanguine.
tique ou cellulaire, présentes dans le foyer inflammatoire. - Les fibrinopeptides et les produits de dégradation de
L’étude de ces substances est en plein essor et constitue la fibrine ont un effet chimiotactique sur les polynu-
la base de toute la pharmacologie et de la thérapeutique cléaires et une activité vasodilatatrice.
du processus inflammatoire. Il faut souligner que la plu-
part des médiateurs connus interviennent dans d’autres 5.2. LES MÉDIATEURS D’ORIGINE
circonstances que l’inflammation. CELLULAIRE
Les médiateurs chimiques de l’inflammation sont multi-
ples. On peut les regrouper en trois catégories selon leur 5.2.1. MÉDIATEURS PRÉFORMÉS ET STOCKÉS DANS
moment d’apparition dans le foyer inflammatoire : LES GRANULES DES CELLULES
- médiateurs d’origine plasmatique,
- médiateurs d’origine cellulaire : 5.2.1.1. Amines biogènes : histamine et sérotonine
. préformés et stockés dans les granules des cellules, L’histamine siège sous forme inactive, liée à l’héparine,
. nouvellement synthétisés et libérés par les cellules dans les lysosomes des mastocytes, des polynucléaires
du granulome. basophiles, neutrophiles et dans les plaquettes. Elle est
libérée soit par destruction cellulaire, soit par une sti-
5.1. MÉDIATEURS D’ORIGINE PLASMATIQUE mulation membranaire déclenchant l’excrétion des gra-
Ils parviennent dans le foyer avec le liquide d’œdème et nules dans le milieu extracellulaire.
n’interviennent donc qu’après les précédents. Ils appar- Son action brève et rapide provoque :
tiennent à quatre grands systèmes enzymatiques. - une hyperperméabilité vasculaire par contraction des
cellules endothéliales,
5.1.1. SYSTÈME DU COMPLÉMENT - une vasodilatation par diminution du tonus artériolaire.
Les fractions du complément activées dans l’inflamma- La sérotonine est synthétisée par les cellules entéro-
tion interviennent : chromaffines de la muqueuse du grêle et véhiculée par
- comme un complexe d’attaque membranaire : le com- les plaquettes. Elle joue un rôle mineur en renforçant
plexe C5b, 6,7 est leucotactique pour les polynucléaires. l’effet de l’héparine.
Il se fixe aux membranes cellulaires sans les lyser. A ce
complexe, s’ajoute d’abord le C8 qui déclenche la cy- 5.2.1.2. Enzymes et métabolites des polynucléaires
tolyse, puis le C9 qui la renforce. Ces facteurs sont libérés dans le foyer inflammatoire par
- dans le chimiotactisme et la dégranulation des masto- la lyse des polynucléaires morts ou sous l’action des cy-
cytes : C3a et C5a tokines au moment de la phagocytose.
- dans l’opsonisation  : C3b. Le C3b se fixe également Ces médiateurs sont :
sur les lymphocytes B (information immunitaire par les - les intermédiaires dans la réduction progressive de
macrophages) et les plaquettes (activation). l’oxygène moléculaire  : anion superoxyde (O2-), eau
oxygénée (H2O2), radical hydroxyle (OH)…
5.1.2. SYSTÈME DES KININES Ils ont :
Il est constitué de trois polypeptides de structures voi- . un rôle essentiel dans la lyse des bactéries phago-
sines : la bradykinine, la lysil-bradykinine et la méthio- cytées,
nyl-lysil-bradykinine. . un rôle toxique en particulier nécrosant tissulaire.
Formation des kinines : Des mécanismes protecteurs naturels existent : supe-
Le kininogène plasmatique arrivé avec l’œdème inflam- roxyde-dismustase (vis-à-vis de l’anion superoxyde),
matoire est activé en kinine par la kallicréîne. Celle-ci se catalase (vis-à-vis de l’eau oxygénée), vitamines C et E
trouve sous forme inactive dans le plasma, les polynu- qui piègent les radicaux libres.
cléaires et certains tissus (rein, pancréas, glandes sali- - des protéases acides et neutres qui peuvent lyser la
vaires…). L’intervention des kinines peut être déclenchée fibrine, les membranes basales, le collagène et les
par l’activation du facteur XII, l’action des polynucléaires, fibres élastiques. Ces protéases peuvent également
la dégradation des mastocytes, la thrombose et la fibri- activer d’autres médiateurs.
nolyse, l’activation du complément par la voie classique.
Rôle des kinines : Les polynucléaires et les médiateurs qui en proviennent
- Elles ont une action vasomotrice (vasodilatation ar- ont un rôle essentiel dans le processus inflammatoire.
tériolaire, vasoconstriction veinulaire) plus intense et Ceci est bien démontré par les anomalies considérables
plus prolongée que celle de l’histamine. de la réaction inflammatoire que l’on observe en cas
- Elles facilitent la diapédèse en augmentant l’adhérence d’agranulocytose :
des leucocytes à l’endothélium des veinules post-ca- - pas de phagocytose,
pillaires. - pas d’afflux de monocytes ni de lymphocytes,
- Elles provoquent une douleur locale lorsqu’on les met - pas de nécrose tissulaire.
au contact d’une plaie.
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5.2.2. MÉDIATEURS NOUVELLEMENT SYNTHÉTISÉS ET toire et dans ses effets systémiques. Il s’agit de facteurs
LIBÉRÉS PAR LES CELLULES DU GRANULOME solubles produits par les monocytes et les lymphocytes
activés et pour certains d’entre eux par d’autres cellules
5.2.2.1. Médiateurs lipidiques (fibroblastes, cellules endothéliales, kératinocytes…).
Les éicosanoïdes  : ce sont des dérivés de l’acide ara- La nature de ces médiateurs produits dépend de l’agent
chidonique qui est un acide gras formé par dénaturation pathogène et de la cellule qu’il rencontre en première
des phospholipides membranaires sous l’effet d’une ligne de défense dans le tissu agressé (cellules NK  :
phospholipase. Celle-ci est activée par l’agression tissu- virus, mastocytes : allergènes, monocytes-macrophages
laire initiale et par divers médiateurs chimiques. : endotoxines microbiennes, micro-organismes à déve-
L’effet anti-inflammatoire des corticoïdes s’explique par loppement intracellulaire, corps étrangers…).
leurs effets inhibiteurs sur la phospholipase. Deux cytokines, l’IL-1 et le TNF (Tumor Necrosis Factor)
La dégradation de l’acide arachidonique se fait par deux jouent un rôle majeur dans l’orchestration de l’inflam-
voies enzymatiques différentes : mation (fig.8).
- la voie de la cyclo-oxygénase (inhibée
par les anti-inflammatoires non stéroï-
diens) donne naissance aux médiateurs
suivants :
- les prostaglandines (A, B, C, D et E),
- la prostacycline,
- le thromboxane A2
- la voie de la lipo-oxygénase (non inhi-
bée par les anti-inflammatoires) donne
naissance aux leucotriènes LTB4, LTC4,
LTD4 et LTE4.
Action des dérivés de la voie de la cy-
clo-oxygénase : elle se rapproche de celle
de l’histamine, mais ses effets sont moins
rapides et plus prolongés :
- les prostaglandines provoquent une
vasodilatation avec un œdème, mais
également une hyperperméabilité vas-
culaire en potentialisant l’action de l’his-
tamine,
- le thromboxane est un puissant agré-
gant plaquettaire.
Ces médiateurs peuvent en outre jouer un
rôle anti-inflammatoire :
- désactiver les polynucléaires et les
mastocytes et s’opposer ainsi à la libé-
ration de l’histamine et des leucotriènes, Fig 8. Place des cytokines dans l’orchestration des processus
- supprimer la sécrétion des immunoglobulines et des inflammatoires.
cytokines par les lymphocytes B et T stimulés.
Lors des phases précoces de l’inflammation, sous l’ac-
Action des dérivés de la voie de la lipo-oxygénase :
tion de l’IL-1 et du TNF, de nombreuses cellules pro-
- LTB4 est un des plus puissants facteurs chimiotac-
duisent des médiateurs lipidiques, des enzymes pro-
tiques pour les neutrophiles,
téolytiques, des radicaux libres, autant de facteurs
- LTC4, LTD4, LTE4 sont des bronchoconstricteurs im-
directement responsables des effets délétères observés.
pliqués dans les réactions anaphylactiques (réactions
Ces deux cytokines stimulent par ailleurs, les phéno-
d’hypersensibilité immédiate) et l’asthme.
mènes d’adhérence à l’endothélium et facilitent donc le
- Accessoirement les leucotriènes interviennent :
recrutement leucocytaire. Le TNFα renforce ce rôle pro-
. en diminuant le tonus des artérioles et des sphinc-
tecteur en augmentant les propriétés microbicides des
ters précapillaires et surtout en contractant les vei-
polynucléaires et des macrophages.
nules d’où une stase capillaire majeure,
Lors des phases plus tardives de l’inflammation carac-
. en régulant les fonctions macrophagiques et en in-
térisées par l’arrivée et la stimulation des cellules lym-
hibant la transformation des lymphocytes B et la ré-
phoïdes et des effecteurs d’une réponse qui implique la
ponse à la stimulation antigénique des lymphocytes T
reconnaissance des antigènes exprimés par l’agent pa-
Le PAF-acéther  : il est également libéré à partir des thogène, vont intervenir :
phospholipides membranaires de nombreuses cellules. - l’interféronɣ, sécrété par les lymphocytes TCD8 et les
C’est un puissant activateur plaquettaire. cellules NK. Il amplifie la réponse inflammatoire en
augmentant les productions d’IL-1 et de TNF par les
5.2.2.2. Cytokines macrophages,
Les cytokines interviennent dans le déclenchement, l’am- - l’IL-1, produite par les cellules endothéliales, les
plification, le contrôle et l’arrêt d’une réaction inflamma- macrophages et les cellules B. Elle stimule les lym-
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 phocytes B ainsi que la prolifération et la sécrétion de - le terrain et particulièrement le statut immunitaire de
cytokines par les lymphocytes auxiliaires, l’hôte.
- l’IL-6, très abondante lors des processus inflammatoires, Ces variations sont si nombreuses qu’il existe de multi-
induit la production par les leucocytes, des protéines de ples formes anatomocliniques, selon la prépondérance
la phase aiguë de l’inflammation et de la fièvre… de l’une des phases de l’inflammation.
L’arrêt de la réaction inflammatoire fait intervenir les
phénomènes d’apoptose, mais est également dû à la 6.1. INFLAMMATIONS AIGUËS
production de certaines cytokines anti-inflammatoires : Il s’agit d’inflammations dans lesquelles les lésions prin-
le TGF, tout comme l’IL-4 et l’IL-10, inhibe les produc- cipales et parfois exclusives sont celles de la phase vas-
tions d’IL-1 et de TNF. L’IL-10 inhibe, de plus, la produc- culo-exsudative de l’inflammation.
tion d’IFNγ…
6.1.1. ÉVOLUTION DE L’INFLAMMATION AIGUË
5.3. INTERACTIONS DES DIFFÉRENTS Selon l’intensité de l’agression, sa persistance ou sa des-
MÉDIATEURS truction, l’évolution peut se faire :
La plupart des médiateurs ont à la fois une action directe - dans la plupart des cas vers la guérison spontanée
sur les vaisseaux ou les cellules du foyer inflammatoire après disparition de la congestion active et des leuco-
et une action d’activation d’autres médiateurs. Ils peu- cytes,
vent apparaître successivement plusieurs fois dans le - vers l’abcédation et la suppuration avec afflux continu
foyer inflammatoire. Le processus inflammatoire pour- de polynucléaires neutrophiles, accumulation de pus
rait donc être un véritable cercle vicieux s’il n’y avait pas, puis détersion comprenant drainage des liquides par
dans le foyer, à la fois des médiateurs actifs et leurs an- les lymphatiques et les veinules et phagocytose des dé-
tagonistes. bris par les polynucléaires et les histiocytes activés en
Il est manifeste, également, que pour chacun des événe- macrophages.
ments de la séquence morphologique de l’inflammation, - vers la cicatrisation avec production d’un bourgeon
on a pu mettre en évidence plusieurs médiateurs actifs, charnu qui va combler la perte de substance puis se
faisant partie de systèmes différents. Pour chacun des hiérarchiser progressivement. Les épithéliums ne ré-
phénomènes du processus inflammatoire, un ou plu- génèrent qu’après réparation de la perte de substance.
sieurs médiateurs sont prépondérants. Les hypothèses - vers l’inflammation chronique si, par exemple, certains
actuelles sont les suivantes : agents infectieux persistent.
- Les lésions tissulaires et cellulaires secondaires à l’in-
flammation sont dues aux enzymes lysosomiaux des 6.1.2. DIFFÉRENTES VARIÉTÉS D’INFLAMMATIONS
phagocytes et aux radicaux peroxydes. AIGUËS
- La vasodilatation est surtout le fait des prostaglandines Inflammation congestive et œdémateuse
puis des kinines, de l’histamine et de C3a et C5a qui Le processus inflammatoire se résume pratiquement à
dégranulent les mastocytes. la vasodilatation active seule ou à la vasodilatation active
- L’hyperperméabilité vasculaire est surtout due à l’his- et à l’œdème.
tamine et aux C3a et C5a qui dégranulent les masto- Exemples :
cytes. La bradykinine, le PAF et certains leucotriènes - coup de chaleur (vasodilatation active seule : rougeur
interviennent également. et chaleur locale),
- Dans l’adhérence cellulaire, ce sont le TNFα, l’IL-1 et - congestion et tuméfaction de la muqueuse nasale dans
le leucotriène B4 qui interviennent essentiellement. Le le rhume,
C5a augmente l’expression des molécules d’adhésion - brûlure de premier degré,
sur le leucocyte. - réaction d’hypersensibilité de type 1,
- Pour le chimiotactisme, l’agent le plus puissant actuel- - œdème pulmonaire infectieux.
lement connu est le leucotriène B4. TNF et C5a inter-
viennent également. Inflammation hémorragique
- La réparation fait surtout intervenir le TGF, le PDGF, le Dans ce cas, l’accroissement de la perméabilité capil-
FGF, le TNF et l’IL-1. laire a pour conséquence un œdème et une importante
- Les effets généraux de l’inflammation et notamment fuite d’hématies hors des capillaires (érythrodiapédèse).
l’effet pyrogène (fièvre) sont surtout provoqués par l’IL- Exemples :
1 et l’interféron. - purpura des maladies infectieuses et des vascularites,
- La douleur des lésions inflammatoires est due aux - œdème pulmonaire hémorragique de la grippe,
prostaglandines (E) et aux kinines. - glomérulonéphrite hématurique.

Inflammation fibrineuse
6. VARIÉTÉS ANATOMOCLINIQUES   L’exsudat est ici particulièrement riche en fibrinogène
ET ÉVOLUTIVES DE L’INFLAMMATION qui va coaguler dans le foyer inflammatoire ou à sa pé-
riphérie, à la surface d’une ulcération ou d’une séreuse.
L’intensité, la durée de la réaction inflammatoire et l’as- Exemples :
pect lésionnel de la réaction inflammatoire présentent - angine à fausses membranes de la diphtérie,
des variations liées à trois facteurs : - alvéolite fibrineuse de la pneumonie à pneumocoques,
- l’agent déclenchant de la réaction inflammatoire, - pleurésie fibrineuse : l’exsudat épanché dans la cavité
- l’organe où elle se déroule, pleurale peut contenir beaucoup de fibrine et peu de
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24 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 liquide (pleurésie fibrineuse cliniquement “sèche”) ou Inflammation nécrotique ou gangréneuse
contenir beaucoup de liquide et relativement peu de fi- Il s’agit d’une inflammation d’une extrême gravité au
brine (pleurésie sérofibrineuse). cours de laquelle on observe des zones de nécrose dues
La détersion de la fibrine est nécessaire pour que la pleu- à la fois à l’action des germes anaérobies (Clostridium
résie puisse guérir sans séquelles. La fibrine doit être perfrîngens par exemple, qui possède une puissante col-
lysée par les enzymes des polynucléaires. Si elle n’est lagénase) et à une ischémie.
pas lysée, elle subit une organisation par une pousse Exemples  : gangrène gazeuse par surinfection d’une
conjonctive qui est l’analogue d’un bourgeon charnu. Il plaie par des germes anaérobies, appendicite gangré-
peut en résulter une symphyse pleurale comme après neuse, cholécystite gangréneuse.
un hémothorax. Les brides et adhérences péritonéales
se constituent par le même mécanisme. 6.2. INFLAMMATIONS CHRONIQUES
Il s’agit de toute inflammation qui n’a aucune tendance à
Inflammation purulente ou suppurée la guérison spontanée et qui persiste ou s’aggrave indé-
Dans ce type d’inflammation, le foyer inflammatoire finiment, souvent malgré la thérapeutique.
contient de très nombreux pyocytes dont la masse, ajou-
tée au liquide d’œdème et aux débris provenant de la 6.2.1. CONSTITUTION DE L’INFLAMMATION
nécrose tissulaire constitue le pus. Cette inflammation CHRONIQUE
suppurée est le plus souvent secondaire à une infec- On distingue trois types de circonstances de survenue
tion par des germes pyogènes. Elle peut cependant être des inflammations chroniques :
aseptique. - persistance de l’agent pathogène. L’absence de déter-
- Pustule : c’est l’accumulation de pus dans l’épaisseur sion est un cas particulier de cette éventualité.
de l’épiderme ou sous l’épiderme décollé. - récidives répétées d’une inflammation aiguë dans le
- Abcès  : c’est l’accumulation de pus dans une cavi- même organe, entraînant des destructions tissulaires
té néoformée par la nécrose des tissus préexistants. de plus en plus marquées. En effet, la réaction inflam-
Cette nécrose survient sous l’influence des enzymes matoire se modifie progressivement au cours des ré-
protéolytiques des polynucléaires, et surtout des élas- cidives, car elle se déroule dans un tissu de plus en
tases et des collagénases. Lorsque la liquéfaction du plus scléreux et cicatriciel où les réactions exsudatives
tissu nécrosé est achevée, on dit que la suppuration est s’atténuent progressivement.
collectée. En cas de détersion complète, les parois de Exemples : pyélonéphrite chronique par accès répétés
la cavité résiduelle vont prendre l’aspect d’un bourgeon de pyélonéphrite aiguë, otite chronique.
charnu qui va combler la perte de substance. En cas - Ce peut être enfin une inflammation chronique d’em-
de détersion absente ou incomplète, le tissu conjonc- blée avec une phase aiguë vasculo-exsudative passée
tif périlésionnel subit une évolution scléreuse et forme inaperçue, car brève ou asymptomatique. C’est souvent
une coque épaisse autour de la cavité et évolue ainsi en le cas dans les maladies auto-immunes et des affec-
abcès chronique ou abcès enkysté. tions pour lesquelles les mécanismes dysimmunitaires
- Phlegmon  : c’est une variété grave d’inflammation sont prépondérants (ex. : gastrite auto-immune).
suppurée qui n’a aucune tendance à rester circons-
crite, mais diffuse au contraire dans les interstices qui 6.2.2. CARACTÈRES COMMUNS DES INFLAMMATIONS
séparent les faisceaux musculaires ou le long des cou- CHRONIQUES
lées conjonctives des membres. On l’observe lors des Les inflammations chroniques ont en commun un cer-
infections par certains germes possédant une hyaluro- tain nombre de caractères :
nidase qui dissout l’acide hyaluronique de la substance - les phénomènes exsudatifs sont absents ou modérés.
fondamentale et permet la dispersion de l’infection. - le granulome inflammatoire ne comporte pratiquement
C’est le cas des infections à streptocoques. Les poly- pas de polynucléaires, mais essentiellement des lym-
nucléaires altérés sont disséminés au sein des tissus, phocytes, des plasmocytes et très souvent des macro-
il n’y a pas de collection. De ce fait, la détersion est phages.
difficile et l’évolution vers la sclérose et la chronicité - ce granulome s’accompagne de lésions de sclérose
fréquente. dont l’importance varie selon l’étiologie et selon les
- Empyème : c’est une collection purulente qui s’accu- individus. Cette sclérose, caractéristique de la chro-
mule dans des cavités naturelles. Ce terme général nicité est liée, au moins partiellement, à l’action des
d’empyème est remplacé par le nom précis des épan- cytokines sécrétées par les macrophages qui stimulent
chements de ce type : pleurésie, péritonite, arthrite, si- l’angiogenèse et la synthèse de collagène par les
nusite purulente, pyocholécystites, pyosalpinx... fibroblastes

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 25
 TESTS D’ÉVALUATION
1 - Parmi les propositions suivantes concernant les polynucléaires, quelles sont celles qui sont exactes :
A - Peuvent se multiplier dans les tissus
B - Collaborent à la défense anti-infectieuse à la surface des muqueuses
C - Agissent en étroite collaboration avec les T lymphocytes
D - Stimulent les fibroblastes.
E -Se transforment en pyocytes.

2 - Parmi les propriétés suivantes concernant l’histiocyte, quelles sont celles qui sont exactes :
A - Sécrétion B - Mobilité
C - Inhibition des fibroblastes D - Phagocytose
E - Coopération avec les lymphocytes

3 - Quels sont les médiateurs chimiques d’origine plasmatique :

A - Les prostaglandines B - Le TNF
C - Les lymphokines D - Les facteurs du complément
E - Les kinines

4 - Au cours de la congestion qui marque la phase vasculaire exsudative, les premiers phénomènes réactionnels de
l’inflammation commune suivants apparaissent sauf un, lequel ?
A - Vasodilatation capillaire B - Formation d’une barrière de fibrine
C - Ralentissement et stase circulatoire D - Modification du type de l’écoulement sanguin
E – Margination leucocytaire

5 - Les conséquences possibles de la fibrose sur la morphologie des tissus sont :

A - Le ramollissement B - L’induration
C - L’atrophie D - L’hypertrophie
E - La déformation

5. B, C, D, E
4. B
3. D, E
2. A, B, D, E
1. B, E

RÉPONSES

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26 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 FORMES ÉTIOLOGIQUES DE L’INFLAMMATION

Prérequis
1. Histologie des tissus conjonctifs et du système lymphoïde
2. Agressions biologiques. Thème VII
3. A consulter : Immunologie. Thème XVI

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Énumérer les étiologies des inflammations.
2- Définir la réaction à corps étranger en précisant les différentes variétés de corps étrangers.
3- Définir un abcès, un empyème et un phlegmon.
4- Définir le granulome tuberculoïde en citant des exemples d’inflammations tubercu-
loïdes.
5- Définir la nécrose caséeuse.
6- Préciser les complications de la tuberculose.
7- Définir les termes caverne et fistule.
8- Définir la notion de granulome tuberculoïde en citant des exemples.
9- Définir une mycose et une parasitose en citant des exemples.
10- Préciser les modes d’identification des inflammations virales.

INTRODUCTION multiples qui se regroupent au centre de la cellule. Cette

réaction provoque la formation de ce que l’on dénomme
La cause de l’inflammation peut lui donner un aspect un granulome à corps étranger.
particulier que l’anatomopathologiste peut identifier :
l’inflammation est dite spécifique. Elle possède des
caractéristiques qui orientent vers une cause ou un 2. LES INFLAMMATIONS DUES À DES
groupe de causes. Ses causes peuvent être liées à une AGENTS TRANSMISSIBLES
nécrose tissulaire, qu’elle qu’en soit son origine, d’un
corps étranger ou d’une infection microbienne où le Les agents transmissibles sont des agents microbiens
pathogène est soit directement mis en évidence, soit qui peuvent être bactériens, viraux ou parasitaires. Ils
génère une réaction cellulaire et tissulaire qui lui est peuvent se développer dans un organisme normal ou af-
propre. faibli au plan immunitaire par le SIDA, une corticothéra-
pie au long cours ou une chimiothérapie. L’infection est
alors dite opportuniste.
1. LA RÉACTION A CORPS ÉTRANGER Dans le SIDA, les infections opportunistes constituent les
manifestations les plus habituelles de la maladie : citons,
Elle se produit au contact d’un matériel étranger volu- pour exemple, la pneumonie due au parasite pneumo-
mineux, endogène, créé par une nécrose tissulaire (par cystis carinii, qui n’est pratiquement rencontrée qu’au
exemple une nécrose adipeuse ou cytostéatonécrose), cours de l’immunodépression. D’autres infections sont
par un dépôt d’un matériel d’origine endogène (par observées avec une particulière fréquence à l’hôpital  :
exemple, cristaux d’urate de la goutte) ou exogène (par elles sont dites « nosocomiales » : les pneumopathies à
exemple, fil de suture chirurgical), peu ou pas résorbable. bactéries résistantes aux antibiotiques, rencontrées en
Elle est caractérisée par la présence de macrophages et réanimation, constituent un exemple d’infection nosoco-
de cellules géantes multinucléées dites de Touton pour miale.
la nécrose adipeuse, caractérisées par un abondant cy-
toplasme multivacuolaire dit spumeux avec de multiples 2.1 INFLAMMATIONS BACTÉRIENNES
noyaux qui se situent en périphérie (granulome lipopha- L’agression de l’organisme par des bactéries est en gé-
gique) ou par des cellules de Müller qui phagocytent les néral suivie d’une inflammation qui permet de circons-
dépôts endogènes ou exogènes. Les cellules de Müller crire le foyer. Mais l’extension de l’infection reste possible
sont caractérisées par leur grande taille et des noyaux et peut se produire de 3 manières :
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 27
* par contiguïté : c’est l’exemple de l’ostéite de la mâ- a- Particularités histopathologiques
choire au contact d’un foyer dentaire. Aucune particularité morphologique ne permet de re-
* par voie lymphatique : les bactéries colonisent les ca- connaître l’inflammation tuberculeuse à son stade aigu :
naux lymphatiques jusqu’au ganglion, provoquant lym- seule la présence de BK (mis en évidence par exemple
phangite et adénite. par la coloration de Ziehl) permet le diagnostic. L’inflam-
* par voie sanguine : plusieurs cas peuvent être distin- mation est dite « non spécifique ». Aux autres stades de
gués. La présence fugace de la bactérie dans le sang leur évolution, les lésions tuberculeuses sont très évo-
n’a souvent pour conséquence qu’un pic fébrile. On catrices : les caractéristiques anatomopathologiques qui
parle alors de bactériémie. La présence, de façon répé- permettent de la reconnaître sont les suivantes :
tée, d’un nombre important de bactéries dans le sang Le granulome contient des cellules épithélioïdes et des
cause une infection générale grave de l’organisme  : cellules géantes de type Langhans.
c’est la septicémie. Celle-ci peut être, à son tour, à Ces particularités sont aussi trouvées au cours des
l’origine de foyers secondaires purulents : c’est la sep- lésions de la sarcoïdose et de nombreuses autres in-
ticopyoémie. flammations tuberculoïdes (encore appelées granulo-
Les infections bactériennes peuvent être liées à des mateuses). La distinction entre inflammations tubercu-
germes pyogènes, générateurs de pus, ou à d’autres loïdes et tuberculeuse (avec BK) repose sur la présence
bactéries comme celle de la tuberculose. de la nécrose caséeuse et, bien entendu, de BK.
Lorsqu’apparaît la nécrose spécifique de la tuberculose,
2.1.1 INFECTIONS À GERMES PYOGÈNES le diagnostic de tuberculose est réalisé. Cette nécrose
(C’EST-À-DIRE À GERMES SUSCEPTIBLES DE est dénommée caséum qui est pathognomonique de la
PROVOQUER L’APPARITION DE PUS) tuberculose. Il s’agit d’une nécrose particulière liée à
De nombreuses bactéries (comme le staphylocoque l’hypersensibilité au BK. Elle est complète ou incom-
doré, par exemple) sont à l’origine d’une nécrose tissu- plète. Le caséum peut se ramollir au cours du processus
laire particulière, riche en polynucléaires altérés : le pus. de « liquéfaction ». Il est alors riche en BK et en polynu-
Le pus peut se former dans un foyer circonscrit. On l’ap- cléaires neutrophiles.
pelle alors abcès. Le pus est au centre de l’abcès, entou-
ré de façon concentrique par les différents stades de la b- Les lésions tuberculeuses
réaction inflammatoire : un granulome à polynucléaires, L’évolution est décrite dans le schéma évolutif des lé-
une zone de tissu conjonctif en voie d’élaboration (bour- sions. Celui-ci illustre plus particulièrement 2 points  :
geon charnu) et de la fibrose. a) la caséification se produit dans des lésions aiguës ;
Le pus peut être aussi observé dans des cavités ou des b) toute lésion -même chronique- est susceptible de
espaces naturels  : c’est l’empyème. Exemple  : empy- s’acutiser (par exemple à l’occasion d’un traitement cor-
ème sous-dural, pleural ; on peut aussi utiliser le préfixe ticoïde). Le traitement antituberculeux favorise l’évolu-
pyo- comme dans pyosalpinx (présence de pus dans la tion vers la sclérose et la stérilisation des lésions, mais
trompe) ou pyocholécyste (présence de pus dans la vé- certaines souches de BK sont aujourd’hui résistantes au
sicule biliaire). traitement.
Si l’inflammation purulente est diffuse et ne se col-
lecte pas dans les tissus, on parle alors de phlegmon. Schéma : Évolution des lésions tuberculeuses
Exemples  : phlegmon périnéphrétique,
appendicite phlegmoneuse.

2.1.2 LA TUBERCULOSE
Elle constitue l’exemple de l’inflamma-
tion bactérienne d’évolution prolongée
La tuberculose a un statut particulier
parmi les maladies bactériennes  : elle
peut en effet être responsable d’une in-
flammation d’évolution prolongée, dont
l’aspect anatomopathologique est si
caractéristique qu’il permet le diagnos-
tic. La maladie tuberculeuse est due à
la pénétration et à la pullulation dans
l’organisme d’une mycobactérie (le plus
souvent M.  Tuberculosis = bacille de
Koch ou BK) qui peut être mise en évi-
dence par des colorations faisant appel
aux propriétés de résistance de la colo-
ration à l’alcool et aux acides (bacilles
«  acido-alcoolo-résistants  » = BAAR à
la coloration de Ziehl). La culture du ba-
cille est possible, mais lente. Elle per-
met d’étudier sa résistance aux antibio-
tiques.
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28 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
c- Complications tissulaires de la tuberculose 1. La sarcoïdose
Le caséum n’est jamais spontanément résorbé : il s’éli- La sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boeck-Shaumann
mine vers l’extérieur, une fois liquéfié ou il persiste dans (BBS) est le chef de file des inflammations à granulomes
l’organisme. tuberculoïdes et constitue le principal diagnostic diffé-
Après liquéfaction, le caséum ramolli est particulière- rentiel de la tuberculose. Elle atteint principalement
ment riche en BK. La nécrose caséeuse peut être alors le sujet jeune avec des localisations essentiellement
éliminée, par une bronche pour la tuberculose pulmo- broncho-pulmonaires et ganglionnaires, mais aussi
naire ou par une fistule (fistule cutanée en cas de tuber- cutanées, hépatiques, osseuses… Cette maladie s’ac-
culose ganglionnaire). L’élimination, au moins partielle, compagne d’une négativation des tests tuberculiniques
du caséum laisse une cavité – la caverne tuberculeuse. (anergie tuberculinique) et se traduit histologiquement
En l’absence de liquéfaction, le caséum peut se calcifier par des lésions qui simulent une tuberculose folliculaire
(la cicatrice tuberculeuse est alors visible à la radiogra- sans nécrose caséeuse. Au cours de la sarcoïdose, les
phie sans préparation). Il peut être à l’origine du réveil de follicules sont de petite taille, ont tendance à confluer
l’infection par exemple à l’occasion d’un traitement qui et sont entourés d’une réaction fibreuse marquée. Le
diminue l’immunité (corticothérapie). cytoplasme des cellules géantes peut comporter des
inclusions protéiques d’aspect étoilé (corps astéroïdes
d- La maladie tuberculeuse et corps de Schaumann). L’histologie n’apporte que des
La maladie tuberculeuse évolue en stades schématiques : éléments de présomption et le diagnostic définitif néces-
1. Primo-infection site la confrontation de l’ensemble des données histolo-
La primo-infection constitue le premier contact avec le giques, cliniques, radiologiques et biologiques.
bacille. Il se fait généralement par voie pulmonaire : une
lésion parenchymateuse et une adénopathie satellite en 2. Les granulomes d’origine infectieuse
sont les témoins habituels. C’est à ce stade que se dé- De nombreux germes peuvent induire des granulomes
veloppe l’hypersensibilité tuberculinique  : l’intradermo- épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse :
réaction devient positive. Cette positivité n’est pas une • Infections bactériennes  : mycobactérioses atypiques
preuve de résistance à la maladie. (surtout sujets immunodéprimés et SIDA), Syphillis
tertaire, lèpre tuberculoïde, Brucellose…
2. La dissémination hématogène • Parasitoses et mycoses : toxoplasmose, leishmaniose,
Elle peut survenir, sur un mode aigu et dramatique, histoplasmose, blastomycose… Au cours de ces mala-
quelques semaines ou quelques mois après la primo-in- dies, des polynucléaires éosinophiles peuvent accom-
fection  : c’est la miliaire tuberculeuse. Les lésions, de pagner les granulomes.
quelques millimètres de diamètre, sont disséminées
dans les organes, en particulier dans le poumon, où elles 2.2 INFLAMMATIONS DUES À DES VIRUS
sont également réparties de la base au sommet, ce qui Les virus sont des parasites intracellulaires stricts : ils
témoigne de l’origine hématogène de la dissémination. ne peuvent se reproduire en dehors d’une cellule hôte.
Leur matériel génétique est constitué d’ADN ou d’ARN,
3. Tuberculose pulmonaire post-primaire entouré d’une capside protéique.
Au stade ultérieur, la tuberculose se présente volontiers
comme une maladie pulmonaire  : la dissémination lo- a. Cycle viral
cale et les épisodes de réinfestation provoquent une in- La vie d’un virus comprend différentes étapes qui consti-
suffisance respiratoire lorsque les destructions paren- tuent le cycle viral. Le virus se colle à la cellule qu’il va
chymateuses sont étendues. Les ulcérations vasculaires infecter (adsorption). Il la pénètre ensuite (pénétration).
sont responsables d’hémoptysie. Ces deux étapes font intervenir des récepteurs membra-
naires de la cellule hôte. Le matériel génétique est répli-
4. Tuberculose d’organe extrapulmonaire qué (réplication). Des protéines virales sont synthétisées
La tuberculose d’organe survient volontiers plusieurs et assemblées (maturation). Enfin, dans la majorité des
années après la primo-infection. Elle peut toucher le cas, le virus quitte la cellule qu’il a infectée, souvent à la
rein, l’appareil urogénital, l’os (gonalgie, mal de Pott), les suite de la lyse de celle-ci : c’est la dispersion.
surrénales, le système nerveux central (tuberculome).
b. Effets cytopathogènes
5. Tuberculose et SIDA Les lésions cellulaires provoquées par la présence d’un
L’affection est particulièrement agressive lors du SIDA virus sont multiples  : mort cellulaire, fusion, transfor-
où l’immunité cellulaire est affaiblie. Elle peut être due à mation, déclenchement d’une réaction immunitaire qui
des germes résistants. peut elle-même être pathogène. Certains effets cytopa-
thogènes permettent l’identification du virus :
e- Diagnostic différentiel : les inflammations à granu- * la présence de corps d’inclusion cytoplasmiques  :
lomes tuberculoïdes c’est par exemple le corps de Negri que l’on trouve
Les granulomes tuberculoïdes sont des follicules à cel- dans le cytoplasme de certains neurones du système
lules épithélioïdes et géantes sans formation de nécrose nerveux central au cours de la rage.
caséeuse. Ils peuvent être observés dans des maladies *la présence de corps d’inclusion nucléaires  : c’est
infectieuses ou d’autres maladies dont l’origine demeure généralement le cas lors des infections par les virus
indéterminée (sarcoïdose, maladie de Crohn, certaines du groupe herpès, comme le cytomégalovirus pris ici
artérites granulomateuses...) comme exemple.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 29
*La fusion de cellules infectées par un virus qui est à 2.4 INFLAMMATIONS DUES À DES PARASITES
l’origine de cellules multinucléées : la cellule multinu- On peut distinguer 2 grands types parmi les infections
cléée de l’encéphalite à HIV en est un exemple. parasitaires qui touchent l’homme :
L’immunohistochimie permet d’identifier les protéines Celles qui sont dues à des protozoaires
virales, l’hybridation in situ l’ADN ou l’ARN viral. Les protozoaires sont des organismes unicellulaires eu-
Exemple : mise en évidence d’un virus responsable d’une caryotes, de petite taille, parfois intracellulaire. Les pro-
encéphalopathie fréquente au cours du SIDA, la leucoen- tozoaires sont responsables de nombreuses parasitoses
céphalopathie multifocale progressive. Dans cette affec- qui provoquent des lésions par des mécanismes très va-
tion, certains noyaux d’oligodendrocytes (qui synthétisent riés. Exemples  : Le paludisme, l’amibiase, la toxoplas-
la myéline) sont remplis de protéine virale. Dès l’héma- mose ou la trypanosomiase.
téine éosine, ils apparaissent anormaux (« modifiés ») : Celles qui sont dues à des helminthes (vers)
ils sont en effet trop volumineux et homogénéisés. Pour Il s’agit de parasites souvent volumineux, dont les com-
démontrer, la présence d’antigènes viraux, on peut avoir posants peuvent provoquer une réaction à corps étran-
recours à l’immunohistochimie ou à l’hybridation in situ. ger. Exemples : Le kyste hydatique, la cysticercose et la
bilharziose.
2.3 INFLAMMATIONS DUES
À DES CHAMPIGNONS 2.5 LES PRIONS
Elles portent le nom de mycoses (adjectif : mycotique ou Les prions sont des agents transmissibles non conven-
«  fungique  »). Il s’agit d’organismes eucaryotes qui ne tionnels. L’infectiosité, d’après l’hypothèse aujourd’hui
sont ni des plantes ni des animaux. De façon générale, communément admise, est associée à une protéine la
ils peuvent exister sous 2 formes : protéine prion - et non à des acides nucléiques. Les in-
• les levures qui sont des cellules isolées, arrondies ou fections à prions affectent principalement le système
ovalaires ; nerveux central, plus rarement d’autres organes (comme
• les hyphes qui sont des filaments, plus ou moins bran- les organes lymphoïdes dans la nouvelle variante de la
chés. maladie de Creutzfeldt-Jakob). L’inflammation dans
Les champignons peuvent provoquer des lésions cuta- les maladies à prions est peu marquée : activation des
nées superficielles, sous-cutanées ou viscérales parfois macrophages du cerveau (les cellules microgliales), as-
généralisées. C’est l’immunité cellulaire qui constitue le trocytose. La lésion principale est constituée par une va-
principal mode de défense contre les champignons. cuolisation du tissu nerveux, appelée spongiose.

Parmi les mycoses les plus fréquentes, on peut citer la

candidose (buccale ou vaginale), l’aspergillose dévelop-
pée, par exemple, dans des cavernes tuberculeuses, la
cryptococcose (ou torulose) responsable d’une ménin-
gite de mauvais pronostic, le plus souvent chez l’immu-
nodéprimé, l’histoplasmose, une maladie pulmonaire
ressemblant sous plusieurs aspects à la tuberculose et
rencontrée principalement aux États-Unis.

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30 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 TESTS D’ÉVALUATION
1. L’inflammation granulomateuse se définit par :
A- la présence d’un tissu de granulation B- l’absence de lésion suppurée
C- la présence d’un granulome inflammatoire où prédominent les cellules mononucléées
D- la présence de lymphocytes et de plasmocytes E- l’absence de polynucléaires

2. Associer les variétés de granulomes désignées par des lettres aux variétés de cellules géantes qui leur correspondent
désignées par des chiffres.
A- Granulome tuberculeux 1. Cellule de Müller
B- Granulome tuberculoïde 2. Cellules de Langhans
C- Granulome lipophagique 3. Cellules de Touton
D- Granulome à corps étranger

3. Le granulome tuberculeux :
A- est constitué de cellules épithélioïdes et géantes B- peut évoluer vers la fibrose
C- présente toujours le même aspect histologique D- est accompagné de lymphocytes et de plasmocytes
E- ne peut pas être constitué d’une nécrose caséeuse isolée

4. La nécrose caséeuse :
A- ne peut être observée que dans la tuberculose B- renferme des débris cellulaires lorsqu’elle est complète
C- se constitue suite à la lyse du BK D- présente toujours le même aspect morphologique
E- résulte de la fusion des cellules géantes

5. L’abcès froid fistulisé :

A- peut être induit par un staphylocoque
B- est constitué d’une nécrose caséeuse ramollie et fistulisée
C- peut donner suite à la formation d’une caverne
D- peut être observé au cours de la sarcoïdose
E- est synonyme de tuberculome

5. B C
4. A C
3. A B D
2. A-2, B-2, C-3, D-1
1. C

RÉPONSES

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 31
 PATHOLOGIE DE SURCHARGE

Prérequis
Histologie fonctionnelle, organisation tissulaire, cellule et matrice extracellulaire.

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Définir la stéatose et décrire les aspects macroscopiques et microscopiques d’un foie
stéatosique.
2. Décrire l’aspect macroscopique et microscopique d’un foie choléstatique.
3. Citer les circonstances pathologiques où peuvent s’observer des dépôts intratissulaires
de calcium.
4. Définir les termes d’hémosidérose et d’hémochromatose.
5. Citer les localisations viscérales les plus fréquentes des dépôts ferriques dans l’hémo-
chromatose.
6. Citer les principales maladies de surcharge lysosomiale.

INTRODUCTION 1- ACCUMULATION DE PIGMENTS  

ET DE SUBSTANCES :
On regroupe sous le terme générique de «  Maladies
de Surcharges  », toutes les affections qui résultent 1-1 STÉATOSE :
d’une accumulation dans l’organisme de substances A. DÉFINITION
en excès, normales ou pathologiques qui peuvent cor- La stéatose est l’accumulation anormale de triglycérides
respondre soit à une substance normalement absente, dans les cellules parenchymateuses. Elle est fréquem-
soit à une substance normalement présente en petites ment observée dans les hépatocytes, fortement impli-
quantités, comme un pigment. On distingue trois mé- qués dans le métabolisme lipidique  : stéatose hépato-
canismes principaux : cytaire.
• la substance normale est produite en quantité nor-
male ou augmentée, mais le métabolisme n’est pas B. CAUSES
adapté : Exemples : stéatose hépatique, cholestase… Elles sont multiples : toxiques (alcool, médicament), nu-
• une substance endogène, normale ou anormale, tritionnelles, diabète, obésité, hypoxie, infection (hépatite
s’accumule en raison d’anomalies génétiques ou ac- virale C).
quises de son métabolisme, de son transport, de son
excrétion, etc. Exemples  : hémosidérose, déficit en C. MACROSCOPIE
alpha-1 antitrypsine et maladies de surcharge lyso- Dans les stéatoses importantes, le volume du foie est
somiales : glycogénoses, gangliosidoses, etc. augmenté, sa consistance est molle, sa couleur est
• une substance exogène anormale s’accumule, par jaune, laissant à la coupe une marque de dépôts grais-
exemple particules de carbone, de silice. seux.

D. HISTOLOGIE
Le cytoplasme des hépatocytes contient des vacuoles
optiquement vides.
La stéatose peut se présenter sous deux formes :
• macrovacuolaire : la plus fréquente, où les gouttelettes
de stéatose refoulent le noyau en périphérie de la cel-
lule, et peuvent à l’extrême provoquer une rupture des
membranes cellulaires et provoquer la formation de
kystes graisseux,
• microvacuolaire : rare, où le noyau reste central et les
vacuoles, très petites, peuvent être difficiles à voir.
Pour visualiser les graisses, le prélèvement doit être
congelé frais (non fixé), puis coloré par des techniques
spéciales comme le rouge à huile ou le noir Soudan. La
stéatose peut être répartie de façon aléatoire dans le pa-
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32 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
renchyme hépatique ou siéger préférentiellement dans 1-4 HEMOSIDEROSE
un territoire fonctionnel, par exemple dans la région cen- A. DÉFINITION
trolobulaire en cas d’hypoxie ou d’intoxication. L’hémosidérine est un pigment endogène brun jaunâtre
qui dérive de l’hémoglobine. C’est une forme de stockage
E. ÉVOLUTION du fer dans les cellules. L’hémosidérine peut s’accumu-
Les lésions de stéatose sont réversibles à l’arrêt de ler dans l’organisme, localement ou de façon diffuse. La
l’agression, mais peuvent se compliquer de fibrose et à surcharge peut être localisée (évolution d’une lésion hé-
terme de cirrhose. morragique par exemple) ou diffuse (anomalie génétique
du métabolisme du fer par exemple).
1-2 CHOLESTASE
A. DÉFINITION B. CARACTÉRISTIQUES HISTOLOGIQUES
Une cholestase est définie histologiquement comme une Sur une coloration par l’Hématéine Eosine, les amas
accumulation visible de bile dans le tissu hépatique. d’hémosidérine suffisamment volumineux sont visibles
sous l’aspect de granulations brun ocre un peu brillantes.
B. CAUSES Des réactions sensibles et spécifiques permettent de ca-
La cholestase peut être secondaire à un obstacle sur les ractériser le fer ionisé, la plus utilisée étant la réaction
voies biliaires comme une lithiase, une tumeur (tumeur de Perls qui colore le fer ionisé en bleu.
primitive des voies biliaires, tumeur pancréatique avec
infiltration des voies biliaires) ou à une atteinte hépato- C. HÉMOSIDÉROSE LOCALISÉE
cytaire, d’origine toxique ou virale. L’accumulation locale de fer peut être liée à une hé-
morragie macroscopique ou de multiples hémorragies
C. MACROSCOPIE microscopiques. Quand les hématies sont lysées, les ly-
La cholestase est responsable d’une coloration verte du sosomes des macrophages transforment l’hémoglobine
foie. en hémosidérine, en passant par les diverses étapes de
pigments intermédiaires (biliverdine, bilirubine), ce qui
D. HISTOLOGIE explique les variations de teinte de la zone traumatisée.
La cholestase peut se manifester par des amas de bile Exemples :
dans les canalicules inter hépatocytaires, de couleur • sidérose du « poumon cardiaque » ;
brun verdâtre sur une coloration par l’hématéine éosine • cicatrices «  tatouées  » des infarctus hémorragiques
(HE), voire dans les canaux biliaires interlobulaires des (poumon) ;
espaces portes. La bile peut également siéger dans les • évolution des thromboses.
hépatocytes et les macrophages (cellules de Küppfer).
D. HÉMOSIDÉROSE GÉNÉRALISÉE
1-3 CALCIFICATIONS Elle correspond à une augmentation des réserves de fer
A. CAUSES de l’organisme, aboutissant à une surcharge polyviscé-
Les dépôts intratissulaires anormaux de calcium s’ob- rale. Le fer en excès s’accumule dans les macrophages et
servent dans deux circonstances : dans les cellules parenchymateuses. La surcharge peut
• calcifications « dystrophiques », dans les tissus lésés, être visible macroscopiquement si elle est importante, et
nécrosés, alors que la calcémie est normale ; se traduit alors par une coloration brune des viscères.
• calcifications dites « métastatiques », dans les tis- L’hémosidérose généralisée peut être primitive ou se-
sus sains en rapport avec une élévation anormale de condaire.
la calcémie. Plusieurs mécanismes sont possibles :
• accroissement de l’absorption duodénale du fer ali-
B. ASPECTS MACROSCOPIQUES mentaire,
L’existence de calcifications se traduit macroscopi- • anomalie de l’utilisation du fer,
quement par une induration et une coloration blanche • anémie réfractaire, hémolyses,
opaque, pierreuse. Exemples : aspect en « coque » des • transfusions sanguines répétées.
péricardites calcifiées, en « coquille d’œuf » dans l’athé- L’hémosidérose généralisée primitive ou hémochroma-
rosclérose calcifiée des gros vaisseaux, fibromyomes tose est une maladie héréditaire à transmission autoso-
utérins et adénomes thyroïdiens involutifs calcifiés, cal- mique récessive. L’accumulation de fer dans les cellules
cification d’un tubercule caséeux… parenchymateuses aboutit à leur destruction et à une
c. Aspects histologiques fibrose, en particulier le foie, le pancréas, le cœur, et les
Sur une coloration par l’Hématéine Éosine les dépôts glandes endocrines.
calciques apparaissent denses, amorphes ou finement
granulaires bleu-noir ou violacés. Ils sont le plus souvent 1-5 TROUBLES DU MÉTABOLISME DES
extra-cellulaires, plus rarement intracellulaires, et alors PROTÉINES : GOUTTE
débutants, surtout observés en microscopie électro- Le trouble du métabolisme des purines explique la pré-
nique, en particulier dans les mitochondries. Ils peuvent cipitation dans les tissus de l’acide urique sous forme
s’accompagner d’une réaction macrophagique, type ré- essentiellement de cristaux d’urate de sodium. Ces cris-
action à corps étrangers, voire d’une véritable ostéoge- taux déclenchent dans le tissu synovial une réaction in-
nèse métaplasique. flammatoire aiguë exsudative (crise de goutte aiguë) et
Ils peuvent être mis en évidence par des colorations une réaction granulomateuse macrophagique et fibro-
électives, comme la réaction de Von Kossa. sante : Tophus goutteux.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 33
TOPHUS GOUTTEUX : 2-2 GANGLIOSIDOSES :
Le tophus goutteux est l’accumulation, dans le tissu in- Essentiellement représentées par les gangliosi-
terstitiel, d’urate monosodique en rapport avec une hy- doses GM2, elles sont liées à l’incapacité de cataboliser
peruricémie. les gangliosidoses des GM2. On en reconnaît plusieurs
C’est une tuméfaction qui siège surtout en regard des types, selon le déficit enzymatique. L’atteinte prédomine
petites articulations distales (mains et pieds), mais aussi dans les neurones des systèmes nerveux central et au-
au niveau des coudes, des genoux et des cartilages au- tonome et de la rétine.
riculaires. Histologiquement, les neurones sont ballonisés par des
Macroscopiquement, c’est un nodule blanchâtre crayeux vacuoles cytoplasmiques, correspondant à un lysosome
entouré de congestion et de l’œdème. distendu rempli de gangliosides. On peut les mettre en
Microscopiquement, le dépôt de cristaux d’urate mo- évidence par des colorations des graisses  : Rouge à
nosodique se présente comme une substance d’aspect Huile ou Noir Soudan.
peigné, peu colorable, entourée d’une réaction macro-
phagique, histiocytaire, avec des cellules géantes multi- 2-3 SULFATIDOSES:
nucléées de type « à corps étranger ». A. MALADIE DE GAUCHER :
Elle est liée à un groupe de pathologies dues à des mu-
tations du gène codant pour la glycocérébrosidase. C’est
2- MALADIES DE SURCHARGE   la plus fréquente des thésaurismoses lysosomiales. Il
LYSOSOMIALE : en existe plusieurs types ; dans la forme habituelle, les
glucocérébrosides s’accumulent dans les phagocytes
Les maladies de surcharge lysosomiale dites aussi thé- mononucléés.
saurismoses lysosomiales sont induites par toute ano- La surcharge est observée dans la rate, le foie, les gan-
malie génétique mettant en jeu une protéine essentielle glions, la moelle osseuse, les amygdales et les plaques
de la fonction lysosomiale normale (absence d’enzyme, de Peyer de l’intestin grêle.
d’activateur enzymatique, de protéine activatrice du Histologiquement, les cellules sont volumineuses, au
substrat). Un métabolite s’accumule alors, et la loca- cytoplasme clair d’aspect fibrillaire et aux noyaux excen-
lisation de l’activité enzymatique normale explique la trés, appelées cellules de Gaucher. La coloration par le
localisation de la surcharge et donc les manifestations PAS est fortement positive.
cliniques. L’étude ultrastructurale montre des lysosomes étirés
Ce trouble métabolique peut concerner le glycogène distendus avec des lipides qui s’accumulent sous forme
(glycogénose), les sphingolipides (gangliosidoses GM1 d’empilement de lamelles superposées.
et GM2), les mucopolysaccharides (mucopolysacchari-
doses I et II), et les mucolipides. B. MALADIE DE NIEMAN-PICK :
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la Elle est due à un déficit en sphingomyélinase. La sphin-
surcharge dans les tissus prélevés par biopsie (peau, gomyéline est un constituant ubiquitaire des membranes
muscle, rectum…). Des colorations appropriées doivent cellulaires et l’accumulation progressive des lipides non
être réalisées, complétées par une étude ultrastructu- dégradés est visible dans le système des phagocytes
rale, et la mise en évidence de l’anomalie enzymatique mononucléés.
par les techniques d’histoenzymologie. Histologiquement, les cellules phagocytaires sont volu-
Le diagnostic nécessite une confirmation biochimique. mineuses, remplies de petites vacuoles lipidiques s’ac-
cumulent dans la rate, le foie, les ganglions, la moelle
2-1 GLYCOGENOSES : osseuse, les amygdales et les plaques de Peyer de l’in-
Les glycogénoses sont liées à un déficit héréditaire de testin grêle.
l’une des enzymes impliquées dans la synthèse ou la dé- La surcharge lipidique peut être mise en évidence par les
gradation du glycogène. colorations des graisses : Rouge à Huile ou Noir Soudan.
Histologiquement, les cellules ont un cytoplasme cla- L’étude ultrastructurale permet de visualiser les lyso-
rifié. somes engorgés avec des inclusions cytoplasmiques
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du glyco- sous forme d’amas concentriques.
gène dans les tissus biopsiés (foie, muscle…) par la co-
loration spéciale PAS, et par l’étude histoenzymatique de  
coupes congelées à la recherche de l’anomalie enzyma-
tique.
Il existe schématiquement trois formes :
• Forme hépatique
• Forme myopathique
• Forme multiviscérale

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34 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 TESTS D’ÉVALUATION
1) Les calcifications tissulaires :
A. Peuvent être visualisées sur des radiographies
B. Se traduisent microscopiquement par des dépôts bleutés
C. Correspondent à des dépôts amyloïdes
D. sont mis en évidence par la coloration de Von Kossa
E. Peuvent survenir sur une plaque d’athérome

2) La stéatose hépatocytaire :
A. Peut être d’origine toxique B. Peut se compliquer de cirrhose hépatique
C. Correspond à l’accumulation de cholestérol D. est plus souvent microvaculaire
E. Le foie est généralement mou de taille réduite

3) La maladie de Gaucher
A.est caractérisée par un dépôt extracellulaire B.est une maladie de surcharge par dépôt de pigment
C. le dépôt est de nature lipidique
D. La surcharge est observée principalement dans la rate, le foie, les ganglions, et la moelle osseuse.

4) La goutte
A. est due à un trouble du métabolisme des purines B. caractérisée par un dépôt faiblement éosinophile
C. le dépôt est positif à la coloration de Perls
D. Le dépôt est entouré par une réaction macrophagique de type réaction à corps étranger

Question n° 4 : A, B, D
Question n° 3 : D
Question n° 2 : A, B, D
Question n° 1 : A, D, E

RÉPONSES

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 35
 LES AMYLOSES

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Définir l’amylose
2. Décrire la composition et les caractéristiques physiques de la substance amyloïde.
3. Citer les principales variétés chimiques d’amylose en énumérant pour chacune d’elle
les principales formes cliniques.
4. Citer les prélèvements biopsiques usuels qui permettent de faire le diagnostic d’amy-
lose généralisée.
5. Décrire les aspects morphologiques des organes atteints d’amylose.
6. Citer les techniques complémentaires qui permettent de poser le diagnostic d’amylose.

INTRODUCTION d’une vingtaine de formes biochimiques distinctes de

protéines amyloïdes sont connues.
Les amyloses dites aussi amyloïdoses forment un
vaste groupe de maladies ayant en commun la lésion 1.2 MECANISME DE LA FIBRILLOGENESE :
élémentaire qui les définit : l’accumulation dans l’es- La présence d’une protéine précurseur circulante ou
pace EXTRACELLULAIRE d’une substance patholo- produite localement est nécessaire. Il semble qu’une
gique : la substance amyloïde, une protéine de struc- production excessive d’une protéine ou une réduction
ture physique ß-plissée, aux propriétés TINCTORIALES de sa dégradation aboutissent à un excès de protéines
SPÉCIFIQUES. On sait maintenant que l’amylose est précurseurs, dont la protéolyse incomplète associée à
la voie finale commune du métabolisme anormal de un changement de conformation et l’acquisition d’une
nombreuses protéines qui n’ont, en dehors de cette structure en feuillet β. La polymérisation en feuillets β
structure physique ß-plissée, aucun point commun plissés et l’incorporation d’autres constituants (compo-
structural ou fonctionnel. Le terme d’amyloïdose a été sant P, glycanes) aboutissent à la formation des fibrilles
introduit par Virchow en 1854, pensant qu’il s’agissait amyloïdes insolubles et résistantes à la protéolyse.
d’une substance analogue à l’amidon. En 1859, la na-
ture protéique des dépôts a été démontrée par Frie-
dreich et en 1953 la structure fibrillaire de l’amylose a
été démontrée.

1. NATURE ET CARACTÉRISTIQUES  
PHYSIQUES DE LA SUBSTANCE AMYLOÏDE Schémas 1 :
Mécanisme
1.1 COMPOSITION DE LA SUBSTANCE de formation
AMYLOÏDE de la fibrille
L’analyse chimique de la substance amyloïde montre amyloïde
qu’elle est composée à 95  % de protéines fibrillaires,
variables, caractéristiques de chaque variété d’amylose,
et à 5 % de glycoprotéines et de composant P constants,
quel que soit le type d’amylose.
- Le composant P : se fixe étroitement aux fibrilles amy-
loïdes. Il est présent à l’état normal dans la membrane
basale glomérulaire et les fibres élastiques. In vitro, il
inhibe l’activité protéolytique de l’élastase et par consé-
quent, il empêche la dégradation enzymatique des dé- 1.3 CARACTÉRISTIQUES PHYSIQUES DE LA
pôts amyloïdes. SUBSTANCE AMYLOÏDE
- Fraction polysaccharidique  : Elle est représentée par Toutes les amyloses ont les mêmes caractéristiques ul-
les protéoglycannes et responsable d’une partie des tra-structurales. Les fibrilles amyloïdes sont des fibrilles
propriétés tinctoriales des de la substance amyloïde. de 10  nm de diamètre enchevêtrées les unes avec les
- Les fibrilles  : protéine précurseur fibrillaire qui ca- autres, mais non anastomosées, rappelant l’aspect d’un
ractérise chaque type d’amylose. Actuellement, près paquet à épingles jeté par terre.
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36 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
Les chaînes de polypeptides qui constituent les fibrilles L’amylose AL peut être systémique ou localisée. La
amyloïdes sont disposées selon le mode de feuillets an- forme systémique est associée à une dysprotéinémie
tiparallèles ß-plissés. Elles sont mises en évidence par compliquant 10  % des myélomes ou primitive avec sé-
cristallographie aux rayons X et spectroscopie infrarouge. crétion de chaînes légères libres. Les formes localisées
C’est l’arrangement physique des peptides qui crée l’amy- pseudo-tumorales sont rares.
lose et non pas la séquence peptidique. Cette structure
ß-plissée est responsable de l’affinité tinctoriale et de la 3.3 AMYLOSE ATTR :
biréfringence après coloration au rouge Congo et la résis- La protéine ATTR dérive de la transthyrétine normale ou
tance des fibrilles amyloïdes au catabolisme protidique. mutée (TTR), anciennement appelée préalbumine. Elle
joue un rôle dans le transport plasmatique de la vitamine
A. L’amylose ATTR est la plus fréquente des amyloses
2 CLASSIFICATION DES AMYLOSES : héréditaires, dont le nerf périphérique est l’organe cible.

Actuellement, les classifications cliniques (amylose loca- 3.4 AMYLOSE SS 2M :

lisée ou systémique, primitive ou secondaire, héréditaire C’est l’amylose des hémodialysés. Elle est constituée de
ou acquise) ont été abandonnées. L’analyse biochimique a dépôts de bêta-2 microglobuline, avec principalement
permis un démembrement des constituants du dépôt amy- des localisations aux synoviales et aux tendons.
loïde. Au moins 21 protéines amyloïdes sont reconnues et
sont à la base de la nouvelle classification biochimique.

Tableau1 : Classification des principaux types d’amylose (Husby 1990)

Protéine Précurseur Localisation Type Atteinte
amyloïde
AL Chaine légère d’Ig Systémique ou localisée Acquise Amylose secondaire
AA Serum amyloid A Systémique Acquise Amylose secondaire
ß2 m ß2-microglobuline Systémique Acquise Hémodialyse
ATTR Transthyrétine Systémique Acquise Héréditaire Amylose sénile
AApoA1 Apolipoprotéine A1 Systémique Héréditaire Foie, rein, cœur
AApoA2 Apolipoprotéine A2 Systémique Héréditaire Rein, cœur
AFib Chaine ą Fibrinogène Systémique Héréditaire Rein
AGel Gelsoline Systémique Héréditaire Finlandaise
APP Protéine Prion Localisée Acquise Cerveau

3 PRINCIPALES VARIÉTÉS D’AMYLOSE : 3.5 AMYLOSES LOCALISÉES

Elles peuvent prendre un caractère pseudo-tumoral, par
3.1 AMYLOSE AA : exemple dans le larynx, le poumon, la peau, la vessie et
La protéine AA dérive d’un précurseur sérique : la proté- la langue. Elles sont souvent constituées de dépôts AL.
ine SAA, protéine majeure de l’inflammation. L’amylose cardiaque du sujet âgé est une forme parti-
L’épidémiologie de l’amylose AA a changé. La raréfac- culière, plus souvent isolée qu’associée à une amylose
tion des maladies infectieuses chroniques et la meilleure généralisée, et constituée de transthyrétine non mutée.
maîtrise de nombreuses maladies inflammatoires chro- Les amyloses endocriniennes sont caractérisées par des
niques ont contribué à une diminution de son incidence. dépôts amyloïdes microscopiques au sein d’une prolifé-
Néanmoins, les maladies inflammatoires chroniques ration tumorale endocrine, et font partie du diagnostic :
restent la cause prédominante de l’amylose AA, mais carcinome médullaire de la thyroïde, tumeurs Lange-
certaines tumeurs, notamment la maladie de Castle- rhansiennes du pancréas.
man, sont aussi impliquées. La présentation clinique de Les amyloses cérébrales sont observées au cours du
l’amylose AA reste essentiellement rénale. Le traitement vieillissement, de la maladie d’Alzheimer, sont localisées
de l’amylose AA est fondé sur la maîtrise de l’inflamma- dans les vaisseaux cérébraux, méningés et les plaques
tion chronique. Il varie donc en fonction de la maladie séniles. Elles dérivent pour l’essentiel d’une glycopro-
inflammatoire. téine transmembranaire cérébrale, et non sérique, dite
Les amyloses AA regroupent deux formes principales  : protéine précurseur de l’amylose (APP).
l’amylose acquise ou secondaire à une maladie inflam-
matoire au long cours et l’amylose familiale associée à la
maladie périodique. 4 ASPECTS CLINICO-PATHOLOGIQUES DE
L’AMYLOSE
3.2 AMYLOSE AL :
La protéine AL dérive des chaînes légères des immuno- 4.1 QUAND ÉVOQUER UNE AMYLOSE ?
globulines. L’accumulation dans l’espace extracellulaire de la proté-
C’est la plus fréquente des amyloses généralisées. ine amyloïde, insoluble va gêner les échanges cellulaires
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 37
(apport de nutriments, d’O2) et entraîner une atrophie pect craquelé, sans réaction inflammatoire d’accompa-
des cellules fonctionnelles responsable des dommages gnement. Les dépôts se localisent préférentiellement
dans la structure et la fonction des organes lésés res- dans les parois vasculaires et le tissu conjonctif. Les
ponsable des symptômes. colorations usuelles peuvent montrer la présence d’un
Il n’existe pas ou peu de signes cliniques spécifiques des dépôt amyloïde cependant, les techniques spécifiques
amyloses alors que l’amylose est une affection multisys- sont toujours indispensables pour l’affirmer.
témique et peut donc quasiment toucher tous les organes.
D. TECHNIQUES COMPLÉMENTAIRES :
Le diagnostic est ainsi généralement évoqué en présence
Les affinités tinctoriales aux colorations histochimiques
d’une association de signes survenant dans un contexte
caractérisent les dépôts amyloïdes. Le rouge Congo est
clinique. Une fois le diagnostic clinique d’amylose évoqué,
la coloration spécifique pour le diagnostic. Les autres
il faut s’efforcer d’en faire le diagnostic histologique.
colorations ne sont pas spécifiques.
4.2 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC Le rouge Congo colore la substance amyloïde en rouge
D’AMYLOSE ? brique avec une biréfringence jaune-vert en lumière
Le diagnostic de l’amylose est anatomopathologique, se polarisée (dichroïsme). Cette biréfringence est secon-
basant sur la biréfringence des dépôts amyloïdes après co- daire à la fixation spécifique du colorant au niveau de la
loration au rouge Congo et examen en lumière polarisée. structure bêta plissée.
La coloration à la Thioflavine T, observée au microscope
A. SIEGE DES BIOPSIES:
à fluorescence, marque l’amylose avec une excellente
Le geste diagnostique le moins invasif possible doit tou-
sensibilité. Elle est donc utile en cas de dépôts de faible
jours être proposé en première intention. Quand l’organe
taille, mais manque de spécificité.
atteint est facilement accessible à une biopsie (c’est le
L’examen en microscopie électronique n’est pas utilisé
cas essentiellement des lésions cutanées), la preuve
en diagnostic de routine, mais il permet de visualiser
du diagnostic est rapidement apportée. Dans les autres
l’aspect fibrillaire caractéristique qui distingue le dépôt
situations, la stratégie diagnostique repose sur la pré-
d’amylose d’autres variétés d’agrégats fibrillaires.
sence fréquente de dépôts d’amylose silencieux dans
La présence du composant amyloïde P dans tous les dé-
des tissus facilement accessibles. Ces tissus sont les
pôts d’amylose, alors qu’il est absent dans d’autres va-
glandes salivaires, le tube digestif et la graisse sous-cu-
riétés de dépôts protéiques, peut être objectivée par la
tanée ; les techniques employées sont :
technique d’immunohistochimie à l’aide d’un anticorps
- Biopsie de glandes salivaires accessoires  : C’est ac-
anti-composant P.
tuellement la technique la plus courante, peu doulou-
reuse, simple, et sensible pour les trois grandes varié- 4.3 QUEL EST LE TYPE D’AMYLOSE ?
tés d’amylose multisystémique. Le diagnostic d’amylose ne doit pas se limiter à l’affir-
- Biopsie rectale : faite au cours d’une rectoscopie, elle mation de la présence de substance amyloïde dans les
doit comporter de la sous-muqueuse, beaucoup plus tissus. Il doit comporter la détermination de la nature
riche en vaisseaux que les tuniques muqueuse et mus- de la protéine amyloïde, car de ce diagnostic de variété
culaire muqueuse. dépend en fin de compte le traitement à proposer au
- Aspiration de graisse sous-cutanée abdominale  : Elle malade. L’examen immunohistochimique avec des anti-
consiste à ponctionner et aspirer à l’aide d’une aiguille corps spécifiques des diverses protéines amyloïdes est
montée sur une seringue la graisse sous-cutanée de nécessaire pour le diagnostic de variété. L’immunohisto-
l’abdomen dans la région sous-ombilicale. La ponction chimie permet d’étudier la fixation sur les dépôts amy-
doit ramener du tissu entourant les lobules graisseux, loïdes d’anticorps dirigés contre la plupart des protéines
car c’est là que siègent les dépôts amyloïdes. amyloïdes connues.
Conformément à la classification biochimique, trois
B. ASPECTS MACROSCOPIQUES :
grandes variétés d’amylose généralisée peuvent être
Lorsque les dépôts de substance amyloïde sont abon-
rencontrées et doivent donc être systématiquement évo-
dants, le volume de l’organe atteint est augmenté : foie,
quées : l’amylose AL, l’amylose AA et l’amylose ATTR il
rate, rein, cœur, langue... Ils peuvent être inapparents, ou
est nécessaire d’étudier respectivement, les anticorps
responsables d’une infiltration cireuse et ferme, nodulaire
anti-protéine AA, anti-chaînes légères d’immunoglobu-
ou diffuse, selon les organes et le siège des dépôts.
line et anti-TTR.
- Foie : hépatomégalie de teinte rouge orangé, lardacée,
d’aspect vitreux à la coupe.
- Rate : splénomégalie avec atteinte initiale de la pulpe
5. CONCLUSION
blanche sous forme de « grains » translucides dissé-
minés (rate tapioca), puis infiltration diffuse de la pulpe
Les amyloses sont définies comme une accumulation
rouge (aspect jambon cuit).
dans l’espace extracellulaire de protéines de structure
- Rein : augmenté de volume, de teinte vieil ivoire, parse-
physique ß-plissée. Cette structure ß-plissée est res-
mé à la coupe de « grains » translucides dans la cor-
ponsable de l’affinité tinctoriale et de la biréfringence
ticale. L’amylose est l’une des rares causes d’insuffi-
après coloration au rouge Congo et la résistance des fi-
sance rénale à gros reins.
brilles amyloïdes au catabolisme protidique. Le diagnos-
C. ASPECTS MICROSCOPIQUES : tic d’amylose ne doit pas se limiter à l’affirmation de la
La substance amyloïde se présente sur une coloration présence de substance amyloïde dans les tissus. Il doit
standard par l’hématéine éosine comme un dépôt extra- comporter la détermination de la nature de la protéine
cellulaire d’un matériel amorphe éosinophile pâle, d’as- amyloïde à l’aide des anticorps spécifiques.
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38 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 STASE SANGUINE ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE

Prérequis
Physiologie du système cardio-vasculaire
Physiologie de l’hémostase normale
Structure histologique des vaisseaux
Trajets anatomiques des principaux vaisseaux de l’organisme

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Définir les termes : œdème, congestion, hémorragie et état de choc.
Œdème & congestion
2- Expliquer les mécanismes physiopathologiques des œdèmes lésionnels et hémodyna-
miques.
3- Décrire les aspects morphologiques de la congestion active et passive.
4- Expliquer les différents mécanismes de la congestion active et passive.
5- Décrire les modifications macroscopiques et histologiques de l’insuffisance cardiaque
droite sur le foie.
6- Décrire les modifications macroscopiques et histologiques de l’insuffisance cardiaque
gauche sur le poumon.
Hémorragie & état de choc
7- Expliquer les différents mécanismes de l’hémorragie.
8- Connaître les différentes variétés morphologiques de l’hémorragie.
9- Décrire les différents modes évolutifs de l’hémorragie.
10- Décrire les lésions morphologiques observées dans les différents organes atteints au
cours de l’état de choc.
Thrombose & embolie
11- Définir les termes : thrombose, embole.
12- Citer les principaux facteurs conditionnant la formation d’un thrombus.
13- Comprendre le mécanisme d’organisation d’un thrombus.
14- Connaître les formes topographiques des thromboses.
15- Évaluer les risques évolutifs d’un thrombus en fonction de sa topographie.
16- Connaître les différentes variétés d’emboles
17- Décrire le trajet des emboles et leurs conséquences locales et générales

Activités d’apprentissage
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.
1) Pathologie générale. Rousselet MC, Vignaud JM. Chapitre 4 : Pathologie vasculaire et troubles circulatoires. Stase sanguine/pathologie hé-
modynamique. p 67-70. Elsevier Masson SAS 2007.
2) Pathologie générale. Rousselet MC, Vignaud JM. Chapitre 4 : Pathologie vasculaire et troubles circulatoires. Thrombose et maladie throm-
bo-embolique. p 70-74. Elsevier Masson SAS 2007.
3) Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran, Kumar, Collins. Troisième édition Française traduite de la Sixième langue an-
glaise. 2000.

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 39
 1. STASE SANGUINE/PATHOLOGIE   Tableau 2 : Critères distinctifs entre la congestion active et la
HÉMODYNAMIQUE congestion passive
Congestion Calcium
1.1. ŒDÈME active mg/j
L’œdème est une augmentation de la quantité d’eau dans
↑ de la quantité de sang ↑ de la quantité de sang dans
les espaces extravasculaires.
dans un organe ou un tissu les organes ou les tissus,
par afflux de sang artériel, secondaire à un obstacle à
1.1.1. ASPECT MACROSCOPIQUE : les tissus et organes
secondaire a une vasodilata- l’écoulement sur le retour
œdémateux sont mous et pâles  : après incision, ils
tion active. veineux responsable d’une
peuvent laisser sourdre un écoulement de liquide légè-
Elle s’observe par méca- stase.
rement rosé. Les œdèmes prédominent dans les parties
nisme nerveux réflexe, par
déclives. L’œdème peut intéresser les cavités naturelles
adaptation lors d’une sollici-
de l’organisme : séreuses (épanchement pleural, ascite),
tation fonctionnelle accrue,
cavités articulaires (hydarthrose). L’anasarque désigne
lors de la phase initiale
un œdème généralisé.
d’une inflammation et par la
mise en jeu de médiateurs
1.1.2. ASPECT MICROSCOPIQUE : Le tissu est infiltré par
chimiques.
une sérosité pâle, très faiblement éosinophile, écartant
les uns des autres les éléments constitutifs normaux Macroscopie : les territoires Macroscopie : refroidis-
(cellules, fibres). intéressés se traduisent par sement, teinte bleutée ou
une rougeur et une élévation rouge violacé des organes
1.1.3. PHYSIOPATHOLOGIE  : on distingue deux types de la température locale. intéressés (cyanose), souvent
d’œdèmes, selon qu’ils sont liés à des phénomènes hé- Lorsqu’il s’agit d’un viscère : tuméfaction + ↑ du poids de
modynamiques ou à un processus inflammatoire  : les ↑ du poids de l’organe. l’organe dû à l’œdème de
œdèmes hémodynamiques et les œdèmes lésionnels stase.
(tableau 1). Microscopie : vasodilata- Microscopie : dilatation des
tion artérielle et capillaire + veinules et des capillaires.
Tableau 1 : Critères distinctifs entre les œdèmes hémodyna- turgescence endothéliale.
miques et les œdèmes lésionnels
Œdèmes Calcium Œdème interstitiel secon- Œdème interstitiel secon-
hémodynamiques mg/j daire à une ↑ de la pression daire à une ↑ de la pression
hydrostatique intravasculaire hydrostatique intravasculaire
Transsudats Exsudats
Conséquences : Pas de Conséquences : Hypoxie/
Pauvres en protéines plas- Riches en protéines
signe de souffrance cellu- anoxie cellulaire liées à la
matiques plasmatiques
laire ou tissulaire lié à la congestion passive
Ils peuvent résulter de plu- Ils peuvent résulter de plu- congestion active La stase veineuse favorise la
sieurs mécanismes sieurs mécanismes thrombose

- ↑ de la pression hydros- - ↑ Pression hydrostatique

tatique dans le secteur (secondaire à la conges-
veineux tion active)
- ↓ de la pression oncotique - ↓ Pression oncotique (fuite
des protéines plasma- de protéines)
tiques, dans les états - ↑ Perméabilité de la paroi
d’hypo protidémie vasculaire
- Rétention hydrosodée
(insuffisance rénale)
- Obstacle au drainage lym- Figure 1 : congestion active
phatique (éléphantiasis). http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-
ment/anapath_4/site/html/images/figure2.jpg

1.2. CONGESTION
La congestion est une augmentation de la quantité de
sang contenue dans des vaisseaux qui se dilatent. La
congestion peut être active ou passive (tableau 2).

Figure 2 : congestion passive

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40 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
Deux principales formes étiologiques de congestion pas- 1. 3 HÉMORRAGIE
sive sont individualisées : L’hémorragie est une issue de sang hors des cavités vas-
A. CONGESTION PASSIVE LOCALISÉE OU RÉGIONALE : culaires.
Liée à un obstacle mécanique sur la circulation de re- • Hémorragie artérielle  : sang rouge vif, s’écoulant de
tour : compression par une tumeur, par un utérus gra- manière saccadée.
vide ; obstruction veineuse par une thrombose ; altération • Hémorragie veineuse : sang rouge sombre, s’écoulant
des parois veineuses : insuffisance valvulaire des varices. de manière continue.
• Hémorragie capillaire  : en nappes (par érythrodiapé-
B. CONGESTION PASSIVE SYSTÉMIQUE : Liée à une car- dèse).
diopathie (tableau 3).
Tableau 3 : Congestion passive d’origine cardiaque : aspects anatomopathologiques
Congestion passive liée à une insuffisance cardiaque gauche Congestion passive liée à une insuffisance cardiaque droite
ou globale
Incapacité du cœur gauche à évacuer le sang veineux pul- Elle entraîne une élévation des pressions dans l’oreillette
monaire. Elle entraîne une élévation des pressions dans la droite, les veines caves et sus-hépatiques, et des consé-
circulation veineuse pulmonaire et des conséquences pa- quences pathologiques prédominant au niveau du foie : « foie
thologiques prédominant au niveau du poumon : « poumon cardiaque ».
cardiaque ».
Si la stase est aiguë : elle entraîne un œdème aigu pulmo- Si la stase est aiguë :
naire réversible.
→Macroscopie : les poumons sont lourds, crépitants, laissant →Macroscopie le foie est gros, lisse, ferme, rouge sombre,
échapper à la coupe un liquide spumeux (ressemblant à de laissant s’écouler à la coupe du sang noirâtre par les veines
l’écume), parfois hémorragique, avec ou sans épanchement sus-hépatiques dilatées. Les tranches de section montrent
pleural. une surface de coupe bigarrée (« foie muscade ») : un réseau
rougeâtre se détache sur un fond jaune.
→Microscopie : ce réseau correspond à une dilatation des
→Microscopie : les alvéoles sont inondées par de l’œdème et veines centrolobulaires et des capillaires. Si la stase est im-
parfois par des hématies, portante, l’hypoxie altère les hépatocytes centrolobulaires, en-
les capillaires des cloisons alvéolaires sont gorgés d’hématies. traînant une stéatose puis une nécrose des hépatocytes. Ces
lésions hépatocytaires peuvent confluer d’une zone centro-
lobulaire à une autre, mais respectent les zones périportales
mieux oxygénées (car recevant le sang de l’artère hépatique).
Si la stase devient chronique : elle aboutit à une « induration Si la stase devient chronique, apparaît une fibrose systémati-
brune des poumons », irréversible. sée de la paroi des veines et capillaires centrolobulaires, puis
→Macroscopie : les poumons sont fermes et de couleur la fibrose devient mutilante, remplaçant les zones de nécrose
brique, brunâtre. hépatocytaire et englobant des dépôts d’hémosidérine. Au
→Microscopie : des sidérophages s’accumulent dans les maximum, les zones de fibrose sont confluentes et entourent
alvéoles. Puis apparaît progressivement une fibrose des les territoires périportaux résiduels : c’est la « cirrhose car-
cloisons alvéolaires, ralentissant les échanges gazeux, et une diaque », rare aujourd’hui du fait d’un traitement plus précoce
fibrose des parois vasculaires qui accroît l’hypertension dans et efficace des insuffisances cardiaques.
la circulation pulmonaire.

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Figure 3 : Foie de stase aiguë : (a) Foie vu en coupe : dilatation des veines, alternance de zones rouge sombre et plus claires
(foie muscade) (b) nécrose parenchymateuse avec respect des zones péri portales
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 41
1.3.1. LES CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES SONT 1.3.3. ÉVOLUTION DES HÉMORRAGIES LOCALISÉES
MULTIPLES : a. Les hémorragies tissulaires peu étendues évoluent
a. Rupture des vaisseaux ou du cœur : traumatisme ex- progressivement vers la résorption et la guérison,
terne, rupture d’une paroi fragilisée par une pathologie avec réaction inflammatoire et dégradation locale de
antérieure (anévrisme artériel), rupture du myocarde par l’hémoglobine.
nécrose ischémique (infarctus), destruction d’une paroi b. Si l’hémorragie, abondante, s’est accompagnée d’une
artérielle par un processus pathologique extrinsèque (ul- nécrose tissulaire : développement d’une réaction in-
cère gastrique, tumeur). flammatoire, aboutissant à un tissu fibreux cicatriciel
tatoué d’hémosidérine, parfois calcifié.
b. Érythrodiapédèse au travers de parois capillaires al- c. En cas d’hématome volumineux, la détersion est sou-
térées  : lésions de l’endothélium par des toxines bac- vent incomplète : il se produit alors un enkystement,
tériennes (au cours de septicémies) ou à l’occasion de on parle d’hématome enkysté. Cet hématome est une
coagulopathies de consommation (lors de divers états de coque fibreuse entourant du sang dégradé.
choc) ou au cours de certaines inflammations localisées d. Dans une cavité séreuse, des dépôts de fibrine vont
(dites « hémorragiques »). s’organiser en un tissu fibreux, épaississant les sé-
reuses et ayant tendance à donner des adhérences ou
1.3.2. TYPES ANATOMIQUES DES HÉMORRAGIES des symphyses (accolement des feuillets viscéraux et
a. Hémorragies extériorisées (externes) : hématémèse, pariétaux de la séreuse).
méléna, rectorragie, épistaxis, hémoptysie, plaie cutanée.
1.3.4. CONSÉQUENCES DES HÉMORRAGIES
b. Hémorragies collectées dans une cavité naturelle (hé- Elles varient en fonction de leur importance et de leur
mothorax, hémopéricarde, hémopéritoine, hémosalpinx). siège.
a. Choc hypovolémique en cas d’hémorragie abondante
c. Hémorragies intratissulaires : hématomes (collection et rapide.
sanguine assez importante et bien limitée), hémorragie b. Anémie ferriprive, si les hémorragies sont espacées
interstitielle (ecchymose, purpura, pétéchies). dans le temps et lentes.
c. Destruction d’un tissu fonctionnellement vital pour
l’organisme, dilacéré par l’hémorragie (hémorragie
intracérébrale ou surrénalienne).
d. Compression gênant la fonction d’un viscère  : hé-
mopéricarde provoquant une insuffisance cardiaque
aiguë (tamponnade), hématome extradural compri-
mant le cerveau.

1.4. ÉTAT DE CHOC

Le choc (ou collapsus cardio-vasculaire) est une dé-
faillance circulatoire aiguë avec hypo perfusion générali-
sée des tissus. Il entraîne rapidement des lésions tissu-
laires par anoxie, initialement réversibles, mais dont la
persistance aboutira à l’apparition de lésions tissulaires
irréversibles et au décès.

1.4.1. MÉCANISMES DES ÉTATS DE CHOC

Selon les mécanismes mis en jeu, les états de choc sont
classés en :
a. choc hypovolémique, par diminution du volume san-
guin  : hémorragie, pertes plasmatiques des grands
brûlés, pertes hydrosodées par vomissements ou
diarrhée ;
b. choc cardiogénique, par diminution du débit car-
diaque  : insuffisance cardiaque ; arrêt de la circula-
tion cardiaque par embolie pulmonaire ;
c. choc par vasodilatation généralisée : choc septique,
choc neurogène (accident anesthésique, trauma-
tisme médullaire), choc anaphylactique, choc toxique.

1.4.2. MORPHOLOGIE DES LÉSIONS DU CHOC SELON

LA TOPOGRAPHIE
Robbins  : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran, Il s’agit essentiellement de lésions hypoxiques, d’abord
Kumar, Collins. réversibles, puis irréversibles, entraînant la mort cellu-
laire si l’état de choc se prolonge. Certains organes sont
Figure 4 : (A) Hémorragie pétéchiale punctiforme préférentiellement touchés.
de la muqueuse colique. (B) Hémorragie cérébrale
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a. Système nerveux central  : encéphalopathie isché- 2.1.2. MORPHOLOGIE DU THROMBUS
mique, généralisée ou plurifocale, puis ramollisse- a. Le thrombus récent
ment cérébral. Dans sa forme typique, le thrombus veineux, constitué
b. Myocarde : ischémie puis nécrose localisée ou géné- après plusieurs heures, comporte trois parties, caracté-
ralisée. risant le thrombus fibrino-cruorique :
c. Muqueuse intestinale  : lésions ischémiques multi- • une tête : le thrombus blanc constitué de plaquettes et
focales coexistant avec des territoires sains, ulcéra- de fibrine adhérant à la paroi ;
tions de stress. • un corps  : le thrombus mixte constitué en alternance
d. Reins : nécrose tubulaire aiguë : les cellules épithé- d’éléments figurés du sang (leucocytes, hématies, pla-
liales tubulaires sont très sensibles à l’anoxie et aux quettes) et de fibrine : aspect hétérogène et strié (stries
toxines. Morphologiquement  : nécrose des cellules de Zahn).
des tubes, œdème interstitiel et congestion. • une queue : le thrombus rouge, formé de sang plus ou
e. Poumons  : atteinte surtout sévère dans les états de moins bien coagulé avec peu de fibrine, flottant vers
choc septiques : dommage alvéolaire diffus, respon- l’aval du vaisseau, parfois sur plusieurs centimètres de
sable d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë. long.
f. Foie  : dans les régions centrolobulaires, nécrose is-
chémique en nappe des hépatocytes, stéatose (signe
d’hypoxie).

2. THROMBOSE ET MALADIE  
THROMBO-EMBOLIQUE

2. 1 THROMBOSE
La thrombose correspond à la coagulation du sang dans
une cavité vasculaire (cœur, artère, veine, capillaire) au
cours de la vie.

2.1.1. PATHOGÉNIE DE LA FORMATION DU THROMBUS

Trois facteurs principaux interviennent dans la formation
d’un thrombus. C’est la triade de Virchow.

a. Facteur pariétal :
Il s’agit d’une lésion de la paroi vasculaire aboutissant à
une interruption de l’endothélium. Ce facteur est le seul
qui soit nécessaire à la constitution d’une thrombose et
qui soit suffisant à lui seul pour déclencher le processus
thrombotique.

Les causes de cette lésion pariétale sont multiples :

- Traumatismes : compression ou contusion vasculaire ;
- Turbulences circulatoires  : au niveau des valvules ou
des carrefours vasculaires (rôle surtout dans la consti-
tution des thromboses artérielles et intracardiaques) ;
- Inflammation : artérites, phlébites, phénomènes sep-
tiques de voisinage ;
- Athérosclérose.

b. Facteur hémodynamique : http://anapath-paris7.aphp.fr/

La stase (ralentissement de la circulation sanguine) est
un facteur prédominant de la formation des thromboses Figure 5 : (a) thrombus récent obstruant la lumière d’une
veineuses. grosse artère (b) Thrombus mixte : tête faite d’un thrombus
blanc de conglutination ; corps stratifié ; queue formée d’un
c. Facteur sanguin : caillot de coagulation
Le terme d’hypercoagulabilité regroupe l’ensemble des
altérations des voies de la coagulation b. Le degré d’oblitération du conduit vasculaire est va-
favorisant la thrombose. L’hypercoagulabilité est plus in- riable
constamment impliquée dans la constitution des throm- b.1. Thrombus totalement oblitérant  : il s’agit le plus
boses que les deux facteurs précédents, mais constitue souvent d’un thrombus veineux ou
un facteur de risque indéniable pour les patients qui en capillaire, mais aussi des thrombus des artères de petit
sont atteints. ou moyen calibre.
b.2. Thrombus partiellement oblitérant ou mural  : ar-
tères de gros et moyen calibre, cœur.
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c. Évolution anatomique du thrombus c.4. Ramollissement du thrombus :
Si le thrombus n’est pas responsable du décès immédiat, Il s’agit d’une évolution rare, qui résulte de l’action des
les différentes évolutions suivantes peuvent être obser- enzymes des polynucléaires présents dans le thrombus.
vées : Le ramollissement peut survenir sur un thrombus récent
c.1. Organisation du thrombus : aseptique, et favoriser sa migration. Le ramollissement
C’est l’éventualité la plus fréquente. Il s’agit d’une orga- purulent (suppuration) est rare.
nisation fibreuse qui débute à la 48e heure. Le throm-
bus est progressivement recouvert et pénétré par des 2. 1. 3 FORMES TOPOGRAPHIQUES DES THROMBOSES
cellules endothéliales, par des monocytes-macrophages a. Thromboses veineuses
et par des cellules musculaires lisses, provenant de la Les localisations les plus fréquentes sont les veines
paroi vasculaire à laquelle il adhère. Progressivement le du mollet et les branches profondes de la veine fémo-
thrombus est remplacé par un tissu conjonctif néofor- rale. Les principales conséquences sont la stase locale
mé qui apparaît à la zone d’insertion du thrombus et qui (œdème et troubles trophiques tissulaires) et le risque
contient des fibres collagènes, des néo-capillaires san- d’embolie pulmonaire pour les thromboses des veines
guins et des macrophages chargés d’hémosidérine. profondes.

b. Thromboses intracardiaques
Elles peuvent être déclenchées par une stase : thrombus
dans l’oreillette gauche en amont d’un rétrécissement
mitral, thrombose auriculaire dans les fibrillations auri-
culaires. Le principal risque évolutif est l’embolie.
On retrouve souvent un facteur pariétal causal :
→ thrombus mural développé sur une zone d’infarctus
du myocarde ;
→ thrombus sur les valvules cardiaques altérées par une
infection bactérienne ; on appelle ces thrombus des
« végétations »
→ thrombose sur prothèse valvulaire.

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Figure 6 : Thrombose ancienne organisée sous forme
d’un tissu conjonctif vascularisé obstruant une artère

c.2. Thrombolyse :
C’est la destruction du thrombus par les enzymes fibri-
nolytiques du plasma, avec restauration de la perméabi-
lité vasculaire.
c.3. Migration du thrombus (embolie) :
Il s’agit de la rupture de tout ou partie du thrombus (sur-
tout de la queue, non adhérente) avec migration dans le
courant sanguin constituant un embole. Ce phénomène
constitue le risque évolutif principal des thromboses.

Robbins  : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran,

Kumar, Collins.
Figure 8 : thrombose auriculaire gauche (flèche)

c. Thromboses artérielles
Elles sont essentiellement déclenchées par le facteur
pariétal, c’est-à-dire l’altération de la paroi artérielle
(au minimum l’altération du seul endothélium). La cause
principale est l’athérosclérose.

Robbins  : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran, d. Thromboses capillaires

Kumar, Collins. Elles sont favorisées par la stase et par les lésions endo-
Figure 7 : Modalités évolutives des thromboses théliales (anoxie, état de choc ou effet de toxines). Elles
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sont généralement multiples, à l’occasion du syndrome l’artère pulmonaire. Si l’embole est volumineux, il se
de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). bloque dans le tronc de l’artère pulmonaire ou dans
l’artère pulmonaire droite ou gauche. Les emboles
2. 2 EMBOLIE plus petits, souvent multiples, se bloquent dans des
L’embolie est la circulation d’un corps étranger (exogène petites artères pulmonaires distales intraparenchy-
ou endogène) dans le courant circulatoire et son arrêt mateuses.
dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage. Le a.2. À partir de thromboses des cavités cardiaques
corps étranger prend le nom d’embole. gauches (oreillette, ventricule) et des artères (aorte,
iliaque, carotide), les emboles cheminent dans la
2.2.1. CLASSIFICATION DES EMBOLIES SELON LA NA- grande circulation. L’embole s’arrête dans une artère
TURE DE L’EMBOLE des membres inférieurs, des reins, de la rate, du cer-
a. Embole cruorique (thrombus sanguin) veau, du foie, etc.
Il correspond à la majorité des cas (95 %). Il s’agit d’un
fragment de thrombus qui migre dans le courant circu- b. Trajet anormal
latoire. Exceptionnellement, l’embole suit un trajet anormal  :
c’est l’embolie paradoxale. L’embole court-circuite le
b. Autres emboles, beaucoup plus rares : système artériel pulmonaire et passe du système vei-
b.1. Gazeux : blessure vasculaire avec introduction d’air, neux (cœur droit) vers le système artériel (cœur gauche)
accident de décompression. en empruntant une communication anormale entre les
b.2. Graisseux : il s’agit en fait souvent d’un embole de cavités cardiaques (communication interauriculaire),
moelle osseuse à partir d’un foyer de fracture ou souvent à l’occasion d’une inversion du flux au travers
éventuellement de l’injection intraveineuse inappro- de la communication par augmentation de pression dans
priée d’une substance huileuse. l’oreillette droite, lors d’une embolie pulmonaire.
b.3. Athéromateux (dit « de cholestérol ») : par migra- Trajet rétrograde, par inversion du flux sanguin normal
tion d’un fragment de plaque athéroscléreuse ulcé- (cas de petits emboles néoplasiques).
rée.
b.4. Tumoral (néoplasique)  : agrégat de cellules can- 2.2.3. CONSÉQUENCES DES EMBOLIES
céreuses circulant dans le système lymphatique ou a. Embolie pulmonaire
vasculaire sanguin, qui constitue le mode de dissémi- • Mort subite  : par embolie massive dans le tronc de
nation à distance des tumeurs malignes. l’artère pulmonaire (l’interruption de la circulation en-
b.5. Corps étranger (matériel médical, cathéter, etc.). traîne l’arrêt cardiaque).
b.6. Parasitaire, microbien (ex. : embolie septique à par- • Insuffisance cardiaque droite aiguë si une seule artère
tir d’une endocardite), amniotique. pulmonaire ou grosse branche artérielle est occluse.
• Insuffisance cardiaque chronique (appelée «  cœur
pulmonaire chronique  ») à la suite de multiples pe-
tites embolies pulmonaires distales souvent passées
inaperçues (la réduction du lit vasculaire entraîne une
augmentation des résistances pulmonaires et une hy-
pertension artérielle pulmonaire).

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Figure 9 : Embolie de moelle osseuse (poumon).

Moelle osseuse dans la lumière d’une artère pulmonaire
(flèches). Alvéoles (A).

2.2.2. TRAJET DES EMBOLES

a. Trajet normal http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-
L’embole s’arrête en aval de son point de départ dans un ment/anapath_4/site/html/images/figure11.jpg
vaisseau de diamètre insuffisant pour le laisser passer.
a.1. À partir de thromboses des veines de la grande Figure 10 : Embolie pulmonaire : volumineux embole
circulation (veines des membres inférieurs, plexus provenant d’une thrombose veineuse profonde des
pelviens, veine cave inférieure)  : l’embole remonte membres inférieurs, bloqué au niveau d’une bifurcation
vers le cœur droit, et se bloque dans une branche de artérielle pulmonaire
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b. Embolie artérielle • embolie gazeuse : lésions d’ischémie cérébrale ;
Elle entraîne en règle générale l’apparition, en aval du • embolie amniotique sévère : risque de coagulation in-
point d’arrêt de l’embole, de phénomènes ischémiques travasculaire disséminée (CIVD) ;
aigus aboutissant à un infarctus (voir plus loin). • embolies tumorales : développement d’une métastase
Selon la nature de l’embolie, certaines conséquences au point d’arrêt des emboles ;
particulières sont observées plus • embolie septique : formation d’un foyer infectieux sup-
fréquemment : puré au point d’arrêt de l’embole.
• embolie graisseuse multiple (après une fracture du
fémur, par exemple)  : détresse respiratoire aiguë, lé-
sions ischémiques cérébrales ;

TESTS D’ÉVALUATION
1) Un thrombus est :
A. Un caillot post-mortem B. Un caillot in vitro
C. Un caillot agonique D. Un embole sanguin migrant dans la circulation
E. Le résultat de la coagulation sanguine in vivo dans les cavités vasculaires

2) Le thrombus évolue habituellement vers l’organisation fibreuse. Parmi les évolutions suivantes, laquelle (ou les-
quelles) est (sont) aussi possible ?
A. Fonte purulente septique B. Ramollissement puriforme aseptique
C. Calcification D. Fibrinolyse
E. Fragmentation et migration

3) Citer trois circonstances dans lesquelles on peut observer une thrombose cardiaque.

4) Un embole peut être constitué par :

A) une bouillie athéromateuse B) des débris alimentaires
C) un caillot sanguin D) du liquide amniotique
E) de cellules néoplasiques

Question n° 4 : A, C, D, E
Thrombose valvulaire des endocardites.
Thrombose de l’oreillette gauche au cours du rétrécissement mitral
Thrombus mural au contact d’un infarctus du myocarde
Question n° 3 :
Questions n° 2 : A, B, C,D,E
Question n° 1 : E

RÉPONSES

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46 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 ATHÉROSCLÉROSE

Prérequis
Structure histologique des vaisseaux
Trajets anatomiques des principaux vaisseaux de l’organisme
Physiologie du processus inflammatoire
Métabolisme des lipoprotéines

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Définir l’athérosclérose selon l’OMS.
2- Connaître le profil épidémiologique de l’athérosclérose et ses facteurs de risque
3- Préciser la topographie vasculaire prédominante de l’athérosclérose
4- Décrire les aspects anatomopathologiques des lésions initiales, de la lésion constituée
et des lésions compliquées de l’athérosclérose.
5- Décrire les complications de la maladie athéroscléreuse.
6- Décrire les différentes étapes de l’athérogénèse.

Activités d’apprentissage
1- Pathologie générale. Rousselet MC, Vignaud JM. Chapitre  4  : Pathologie vasculaire et
troubles circulatoires. L’athérosclérose. p 77- 82. Elsevier Masson SAS 2007.
2- site web  : http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-patholo-
gique.pdf

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.
1) Yuan Y, Li P, Ye J . Lipid homeostasis and the formation of macrophage-derived foam cells in atherosclerosis. Protein Cell. 2012 Mar 23.
2) Manduteanu I, Simionescu M. Inflammation in atherosclerosis: a cause or a result of vascular disorders ? J Cell Mol Med ; 2012 : 1582-4934.
3) Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran, Kumar, Collins. Troisième édition Française traduite de la Sixième langue an-
glaise. 2000.
4) Glorian M, Limon I. Athérosclérose, une maladie inflammatoire. Revue francophone des laboratoires 2007 ; 389 : 43-48.

INTRODUCTION 1. DÉFINITION - GÉNÉRALITÉS :

L’athérosclérose est une pathologie artérielle chro-

nique très fréquente, caractérisée par un remodelage L’athérosclérose est définie par l’OMS (1957)
de la paroi artérielle en réponse à des agents d’agres- comme une association variable de remaniements
sion endo-luminaux, ou extra-artériels. Il s’agit de la de l’intima des artères de gros et moyen calibre,
première cause de mortalité et de morbidité notam- consistant en une accumulation segmentaire de li-
ment dans les pays industrialisés de part ses compli- pides, de glucides complexes, de sang et de produits
cations cardio-vasculaires dominées par l’infarctus du sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le
myocarde. tout s’accompagnant de modifications de la média.

L’analyse actuelle intègre des notions physiopathologiques

relativement récentes. En effet, on considère que l’athé-
rosclérose est une maladie inflammatoire chronique
des artères de gros et de moyen calibre correspondant à
une lente métamorphose de l’intima. Comme toutes les
maladies inflammatoires, l’athérosclérose a pour origine
une réponse de l’organisme face à un événement identifié
comme agressant, en l’occurrence l’accumulation de LDL
oxydées dans l’espace sous-endothélial.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 47
Le développement de l’athérosclérose se fait de façon Microscopie : œdème sous-endothélial (riche en chondroï-
chronique, débute dès l’enfance et progresse de façon si- tine et héparane sulfate, mais dépourvu de lipides). Ces lé-
lencieuse. Il est marqué par des poussées évolutives qui sions sont dues à un « insudat », c’est-à-dire au passage
correspondent aux tableaux cliniques des maladies car- de plasma sous l’endothélium par augmentation de la per-
dio-vasculaires et qui font toute la gravité de cette affection. méabilité endothéliale. Ces lésions peuvent régresser, se
transformer en plaque fibreuse ou bien se charger en li-
pides et se transformer en plaque d’athérosclérose.
2. ÉPIDÉMIOLOGIE :
B. POINT ET STRIE LIPIDIQUES :
L’incidence de l’athérosclérose est plus élevée en Amé-
Macroscopie : le point lipidique est une élevure jaunâtre
rique du Nord et dans le nord de l’Europe. Elle est beau-
inférieure à 1 mm ; la strie lipidique est une fine traînée
coup plus faible en zone méditerranéenne, dans les
jaunâtre à peine saillante, allongée dans le sens du cou-
pays asiatiques, et d’une manière générale dans le tiers
rant sanguin, mesurant quelques millimètres. Ces stries
monde. Ainsi la prévalence de l’athérosclérose est bien
peuvent s’anastomoser, prenant un aspect « réticulé ».
corrélée au stade d’industrialisation d’une contrée. Elle
Microscopie  : le point et la strie sont formés par des
apparaît en nette progression dans les pays en voie de
amas de cellules lipophagiques, situées dans l’intima.
développement.
Ces lipophages correspondent à des cellules spumeuses,
à cytoplasme clair, surchargé de cholestérol. Ces lésions
2.1 FACTEURS DE RISQUE :
peuvent s’observer avant l’âge d’un an et culminent en
L’athérosclérose est une pathologie multifactorielle et on
extension et incidence à l’adolescence. Elles peuvent soit
distingue :
régresser et disparaître, soit évoluer progressivement
A. LES FACTEURS DE RISQUE CONSTITUTIONNELS vers les autres lésions de l’athérosclérose. Elles n’en-
NON MODIFIABLES traînent aucune manifestation clinique.
L’âge : l’incidence de la maladie croît avec l’âge.
Le sexe : l’incidence de l’athérosclérose est plus élevée
chez l’homme que la femme jusqu’à la ménopause où
cette différence diminue voire disparaît
Les facteurs génétiques  : certaines familles ont un
risque élevé indépendant des autres facteurs de risque.
B. LES FACTEURS DE RISQUE MAJEURS : pouvant être
évités ou traités
Les dyslipoprotéinémies congénitales ou acquises, l’hy-
pertension artérielle, le tabagisme et le diabète.
C. LES FACTEURS DE RISQUE MINEURS : La sédentari-
té, l’obésité, le mode de vie stressant.

3. FORMES TOPOGRAPHIQUES :
Les lésions d’athérosclérose prédominent plus particuliè-
rement dans les zones de turbulence : bifurcations, cou-
dures, naissance des collatérales (ostia), segments d’ar-
tère fixés au squelette (ex. : l’aorte sous-diaphragmatique)
et au niveau des artères soumises à une contrainte méca-
nique externe, comme les artères coronaires épicardiques
soumises aux mouvements de la systole ventriculaire.
Par ordre de fréquence décroissante, l’athérosclérose se
développe plus souvent au niveau
• De l’aorte abdominale
• Des artères coronaires
• Des artères des membres inférieurs
• De l’aorte thoracique descendante
• Des artères cervicales à destinée encéphalique, caro-
tide, sous-clavière et vertébrale

4. ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
DES LÉSIONS ATHÉROSCLÉREUSES : http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-
ment/anapath_4/site/html/images/figure19.jpg
4.1. LÉSIONS INITIALES :
A. PLAQUE GÉLATINEUSE : Figure 1 : La strie lipidique : (a) Macroscopie : protrusion
Macroscopie : plaque grisâtre et translucide sur l’intima, linéaire allongée dans le sens du courant sanguin (b) Micros-
de 0,5 à 1 cm de diamètre. copie : amas de cellules spumeuses dans l’intima (flèches).
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48 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
4.2. LA LÉSION CONSTITUÉE DE LA
MALADIE :
A. LA PLAQUE D’ATHÉROSCLÉROSE :
Macroscopie : Elle mesure de 1 à 3 cm de diamètre, de
2 à 4  mm d’épaisseur. Elle est opaque, de consistance
dure. A la section, il existe une nécrose centrale, la bouil-
lie athéromateuse.

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-
ment/anapath_4/site/html/images/figure21.jpg
Figure 3 : principaux constituants d’une plaque
d’athéroscléreuse constituée.

4.3. LÉSIONS COMPLIQUÉES DE LA

MALADIE :
a. Ulcération de la plaque
L’ulcération correspond à une destruction partielle du
revêtement de la plaque, qui met en contact le sang et
le milieu interstitiel. Elle est plus ou moins profonde, de-
puis une érosion jusqu’à une ulcération creusante (rup-
ture de plaque).

http://anapath-paris7.aphp.fr/

Figure 2 : plaque d’athérosclérose non compliquée : (a)

coupe longitudinale d’une artère montrant des plaques http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-
blanchâtres opaques. (b) coupe transversale d’une artère ment/anapath_4/site/html/images/figure23.jpg
montrant une plaque d’athérome munie d’un centre Figure 4 : plaques athéroscléreuses ulcérées (aorte)
nécrotique jaunâtre surmonté d’une chape fibreuse.
B. HÉMORRAGIE ET HÉMATOME INTRAPLAQUE
Microscopie : la lésion est formée d’un centre constitué Du sang sous pression peut s’engouffrer dans la brèche
de cellules « spumeuses » et de nécrose riche en cristaux créée par l’ulcération entraînant ainsi un élargissement
de cholestérol situés en position extracellulaire (« bouil- de la brèche et la formation d’un hématome dans la
lie lipidique » = athérome) et d’un territoire périphérique plaque d’athérome. Un autre mécanisme physiopatho-
entourant cette zone, formé d’une fibrose. Cette fibrose logique est représenté par la rupture de néo-vaisseaux
se densifie progressivement en séparant la nécrose cen- intraplaque, réalisant un hématome.
trale de l’endothélium et en dissociant la média dans les
zones profondes. Les lésions d’athérosclérose consti- C. THROMBOSE SUR PLAQUE
tuées vont évoluer avec le temps et s’étendre progres- Il existe les thromboses murales et les thromboses obli-
sivement  : les plaques peuvent confluer et réaliser au térantes. Un thrombus se forme au contact d’une ulcéra-
niveau de l’aorte un aspect « d’aorte pavée ». tion de la plaque. Cette thrombose peut être :

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 49
→ murale en raison du calibre du vaisseau et de la ra- l’amincissement pariétal avec destruction des lames
pidité du courant sanguin (ex.  : au niveau de l’aorte élastiques et des cellules musculaires lisses de l’artère.
thoracique). Une thrombose murale peut être res- Les anévrismes athéromateux prédominent sur l’aorte
ponsable de phénomènes ischémiques chroniques abdominale et sont fréquemment le siège de thrombose,
(hypotrophie de l’organe, fibrose) ou d’un infarctus si avec création d’embole, de fissure et risque de rupture
elle est brutale et importante.
→ ou bien elle peut être oblitérante lorsque le calibre
est plus réduit (ex.  : certaines thromboses corona-
riennes). Une thrombose oblitérante est responsable
de phénomènes ischémiques aigus et d’une nécrose
(infarctus).

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-
ment/anapath_4/site/html/images/figure25.jpg
Figure 6 : A. vue externe d’un volumineux anévrisme
aortique rompu (flèche). B. Vue après ouverture : le trajet
de la rupture est indiqué par une sonde. La paroi de
l’anévrisme est très mince et la lumière est comblée par un
volumineux thrombus feuilleté, non organisé.

5. FORMES ANATOMOCLINIQUES :

5.1. ATHÉROSCLÉROSE AORTIQUE

L’atteinte principale se situe au niveau de l’aorte sous-
diaphragmatique (ou aorte abdominale). Cette atteinte
peut être associée à un syndrome du carrefour aortique
associant une insuffisance circulatoire des membres in-
férieurs (responsable d’une claudication intermittente et
d’une cyanose des téguments avec abolition des pouls
fémoraux) et d’une impuissance sexuelle d’installation
progressive.

5.2. ATHÉROSCLÉROSE PÉRIPHÉRIQUE

C’est l’athérosclérose des artères viscérales, des colla-
térales de l’aorte et des artères des membres inférieurs.
Les conséquences sont en relation directe avec la topo-
graphie de l’atteinte artérielle :
a. Coronaires : angine de poitrine et infarctus du myo-
Figure 5 : thrombose sur plaque d’athérome (a) aspect carde ;
macroscopique (b) aspect histologique b. Carotides et polygone de Willis : accident vasculaire
cérébral ;
D. EMBOLIES ET LEURS CONSÉQUENCES c. Artères rénales : hypertension artérielle secondaire ;
Il peut s’agir soit d’emboles de type «  athéromateux  » d. Artères des membres (membres inférieurs sur-
à partir d’une plaque ulcérée, soit d’emboles fibri- tout) : claudication intermittente et gangrène sèche ;
no-cruoriques à partir d’un thrombus. Ces embolies ont e. Artères mésentériques : syndrome d’angor intestinal
des conséquences ischémiques sur les tissus et organes
situés en aval (peau, rein, cerveau, extrémités).
6. ATHÉROGÉNÈSE
E. ANÉVRISME
Il s’agit d’une dilatation d’un vaisseau, avec une perte Plusieurs théories physiopathologiques ont été avan-
de parallélisme de ses parois. Cet anévrisme est dû à cées : métabolique, infectieuse et enfin, plus récemment,
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50 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
inflammatoire. La théorie inflammatoire est la plus sa- 7. CONCLUSION :
tisfaisante et représente un canevas pathogénique uni-
ficateur des théories métaboliques et infectieuses. En L’athérosclérose est une maladie inflammatoire chro-
effet, on considère actuellement que l’athérosclérose est nique des artères de gros et de moyen calibre, à locali-
une réponse inflammatoire chronique de la paroi arté- sation intimale qui résulte de l’exposition des parois ar-
rielle à une agression endothéliale initiale dont la pro- térielles à divers facteurs de risque. Les LDL modifiées,
gression serait entretenue par des interactions entre notamment par oxydation, constituent l’agent d’agres-
les lipoprotéines plasmatiques, les monocytes-macro- sion principal qui déclenche la réaction inflammatoire.
phages, les lymphocytes T et les constituants de la paroi Cette inflammation chronique conduit à un processus
artérielle. En effet, la présence de cellules inflamma- réactionnel cicatriciel de la paroi artérielle impliquant
toires au sein des lésions souligne le rôle du processus les cellules musculaires lisses et la production de la
inflammatoire dans le développement lésionnel. De plus, matrice extracellulaire. Les présentations cliniques de
des phénomènes inflammatoires sont également mis en la maladie athéroscléreuse sont multiples et dépendent
cause dans la survenue des complications. de l’artère touchée. L’infarctus du myocarde secondaire
à une atteinte des artères
coronaires domine de part
sa fréquence et sa sévé-
rité. Bien que de grands
progrès aient été réalisés
ces vingt dernières années
pour prévenir l’athéros-
clérose, celle-ci reste tou-
jours la principale cause
de morbidité et de mortali-
té à l’échelle mondiale.

Revue francophone des laboratoires 2007 ; 389 : 43-48

Figure  7  : Succession hypothétique des interactions cellu-

laires dans l’athérosclérose
(1) Dysfonction endothéliale dont les facteurs sont l’augmenta-
tion des LDL oxydées, la perte du flux laminaire, le diabète,
la présence de radicaux libres (induits par le tabagisme) ou
des facteurs infectieux.
(2) Pénétration des LDL dans l’espace sous endothélial.
(3) Oxydation des lipoprotéines dans l’intima.
(4) Activation des cellules endothéliales : les LDL oxydés dé-
clenchent une réponse inflammatoire de l’endothélium.
(5) Adhésion des monocytes à l’endothélium et migration au
travers de l’intima.
(6) Formation de cellules spumeuses  : grâce à leurs récep-
teurs éboueurs, les macrophages captent les LDL oxydées
pour les phagocyter et se transforment en cellules spu-
meuses.
(7) Migration des cellules musculaires lisses de la média vers
l’intima et prolifération.
(8) Synthèse par les cellules musculaires lisses des protéines
de la matrice extracellulaire et de médiateurs pro-inflam-
matoires  : il se forme alors une chape fibreuse qui pro-
gressivement entoure les cellules spumeuses en cours de
nécrose.

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 51
 TESTS D’ÉVALUATION
1) Parmi les propositions suivantes concernant l’athérosclérose, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A) Elle lèse les artères de gros et de petit calibre B) Elle rétrécit progressivement la lumière artérielle
C) Elle peut se compliquer d’une thrombose artérielle
D) Elle fragilise la paroi artérielle et donne alors naissance à un anévrisme
E) Elle débute tôt dans la vie dès l’enfance et se révèle tardivement par ses complications

2) Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) fait (font) partie des complications de l’athérosclérose :
A) Le rétrécissement progressif du calibre des vaisseaux B) La thrombose
C) Les anévrismes D) La surinfection par des germes anaérobies
E) L’ulcération de la plaque

3) Quelle est la complication anatomique nécessaire à l’apparition ultérieure d’une embolie athéromateuse ?

Question n° 3 : L’ulcération de la plaque d’athérome

Question n° 2 : A, B, C, E
Question n° 1 : B, C, D, E

RÉPONSES

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52 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 ISCHÉMIE ET INFARCTUS

Prérequis
Lésions élémentaires cellulaires
Physiologie du processus inflammatoire

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Définir le terme d’ischémie.
2- Définir le terme d’infarctus.
3- Énumérer les causes d’ischémie.
4- Décrire les modifications biochimiques de la cellule au cours de l’ischémie.
5- Décrire les lésions morphologiques de la cellule au cours de l’ischémie.
6- Décrire le foyer d’infarctus selon les différentes phases évolutives.

Activités d’apprentissage
1- Pathologie générale. Emile JF, Leteutre E, Guyétant S. Chapitre 4 : Pathologie vasculaire
et troubles circulatoires. Elsevier Masson SAS 2007.
2- Site web :
http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-pathologique.pdf
3- Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran, Kumar, Collins. Troisième
édition Française traduite de la Sixième langue anglaise. 2000.

INTRODUCTION A- ISCHÉMIE

Le bon fonctionnement et le bon état des cellules et 1-DÉFINITION

des tissus ne dépendent pas seulement de l’apport L’ischémie correspond à la diminution (ischémie relative)
d’oxygène par une circulation sanguine normale, mais ou à l’arrêt (ischémie complète) de l’apport sanguin arté-
aussi d’une homéostasie normale des fluides. riel dans un territoire donné de l’organisme.
Ce cours passe en revue les deux principales anoma- Elle est à l’origine de l’hypoxie (insuffisance d’oxygéna-
lies affectant la circulation sanguine : l’ischémie et l’in- tion des tissus) qui peut évoluer vers une anoxie (arrêt
farctus total de l’oxygénation), d’où une souffrance cellulaire.
Ces deux affections peuvent être provoquées par des
anomalies dans l’apport sanguin et peuvent avoir des 2- CAUSES DE L’ISCHÉMIE
conséquences pathologiques graves et même mor- Souvent intriquées, il existe des causes locales arté-
telles. rielles et des causes générales.
2.1. CAUSES LOCALES :
- Obstacle sur la circulation artérielle : athérosclérose,
thrombose artérielle, embolie, artériopathies non
athéromateuses.
- Compression d’une artère : garrot, hématome, plus ra-
rement tumeur ou spasme.
2.2. CAUSES GÉNÉRALES : état de choc, collapsus vas-
culaire, bas débit cardiaque, hypercoagulabilité.

3- FACTEURS DÉTERMINANTS POUR

LES CONSÉQUENCES DE L’ISCHÉMIE
3.1. INTENSITÉ ET DURÉE DE L’ISCHÉMIE.
3.2. NATURE DU TISSU :
- Les tissus épithéliaux sont d’une façon générale plus
sensibles à l’hypoxie que les tissus conjonctifs.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 53
- Le seuil critique au-delà duquel la prolongation de l’hy-
poxie entraîne des lésions irréversibles varie d’un or-
gane à l’autre. Le cerveau est l’organe le plus sensible :
au-delà de 5 à 10  mn d’hypoxie, des lésions irréver-
sibles se constituent au niveau des neurones. Ce délai
est de 20 à 40 mn pour le myocarde, de 30 mn pour le
néphron, de 1 à 2 heures pour le foie.

3.3. ÉTAT FONCTIONNEL DU TISSU :

Un tissu actif est plus sensible à l’anoxie du fait de l’aug-
mentation des besoins métaboliques (tissu glandulaire,
épithélium à renouvellement rapide).

3.4. ARCHITECTURE VASCULAIRE :

- Le type de la distribution artérielle normale du tissu Figure montrant les premières lésions visibles en micros-
joue un rôle essentiel. Les circulations de type termi- copie optique  : Gonflement et clarification du cytoplasme,
nal (rate, rein, myocarde, cerveau) exposent à un risque noyaux conservés
ischémique plus important que les circulations de type
en arcade (intestin) où existent d’importantes possibi- -Après 5 à 8 heures d’ischémie apparaissent les terri-
lités de suppléance immédiate. toires de la nécrose tissulaire : c’est la nécrose de coa-
- L’existence d’une double circulation, fonctionnelle et gulation (suivie de la lyse, détersion et cicatrisation) qui
nourricière (foie, poumon) modifie les conséquences ne peut survenir qu’après lésion du noyau.
d’une ischémie par obstruction. En cas d’occlusion de
l’artère fonctionnelle, la circulation peut être compen- 5- CONSÉQUENCES DE L’ISCHÉMIE
sée par l’artère nourricière. - une ischémie aiguë et complète sera responsable
3.5. RAPIDITE D’INSTALLATION DE L’ISCHÉMIE : d’une nécrose tissulaire, c’est l’infarctus.
- L’ischémie aiguë : ne laisse pas le temps à une circu- - une ischémie incomplète et transitoire se traduira
lation de suppléance de se développer. Elle est géné- sur le plan clinique des douleurs intenses, mais tran-
ratrice de nécrose tissulaire plus ou moins étendue  : sitoires (ex.  : claudication intermittente d’un membre
c’est l’infarctus. inférieur, angor d’effort)
- Une ischémie partielle ou chronique : permet la mise - une ischémie incomplète et chronique est responsable
en place progressive d’une circulation de suppléance. de foyers limités de souffrance aboutissant à une atro-
Elle est responsable d’atrophie et de fibrose. phie des éléments parenchymateux et à une fibrose in-
terstitielle (ex. : sténose de l’artère rénale responsable
4- LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES d’une atrophie et d’une fibrose du rein).
Elles regroupent les lésions précoces, biochimiques qui
sont réversibles auxquelles succèdent des lésions défini-
tives des différents constituants cellulaires, aboutissant B- INFARCTUS
irréversiblement à la mort cellulaire.
1- DÉFINITION
4.1. LES MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES. L’infarctus est défini par un foyer circonscrit de nécrose
- Dans un milieu privé en O2, le métabolisme respira- ischémique dans un viscère, consécutif à une obstruc-
toire mitochondrial est le premier atteint. Il y a blocage tion artérielle complète et brutale.
de la phosphorylation oxydative. L’énergie produite est L’infarctus dans un territoire donné est en général pro-
insuffisante pour assurer la synthèse de l’A.T.P. La di- voqué par l’occlusion de l’artère irriguant ce territoire.
minution de l’A.T.P. provoque une altération de fonc- Cette obstruction peut être due à une thrombose le plus
tionnement des systèmes de transport membranaire souvent associée à des lésions d’athérosclérose (ex. : in-
(fuite de K+, entrée de Na+). La déplétion du glycogène farctus du myocarde) ou à une embolie fibrinocruorique
cellulaire stimule la glycolyse anaérobie entraînant une (ex. : infarctus du poumon).
accumulation de lactate et d’ions H+.
- Ces lésions, les plus précoces, intéressent les orga- 2- VARIÉTÉS MORPHOLOGIQUES
nites intra cytoplasmiques, ne sont observables qu’en On distingue deux types anatomiques :
microscopie électronique : il y a gonflement des mito- - Les infarctus blancs s’observent surtout dans les or-
chondries, qui perdent leurs crêtes. Bientôt il s’y asso- ganes de circulation terminale comme le myocarde, les
cie une vacuolisation de l’ergastoplasme. reins, la rate, le cerveau.
- Les infarctus rouges des organes creux (intestin) à
4.2. LÉSIONS CELLULAIRES : circulation anastomotique ou des organes avec double
- 6 heures environ après le début de l’hypoxie. circulation artérielle (poumons).
Les premières lésions visibles en microscopie optique
apparaissent : On observe au début une perte de la trans-
parence du cytoplasme parfois associée à une stéatose
microvacuolaire et à une déplétion glycogénique (Figure
ci-après).
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54 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
3- ASPECTS MACROSCOPIQUES 3.3. TROISIÈME PHASE (48 HEURES - 7 JOURS) :
ET HISTOLOGIQUES Le foyer d’infarctus tend à s’isoler du tissu sain et à for-
3.1. PREMIÈRE PHASE (0 - 6 HEURES) : mer un véritable séquestre nécrotique. La détersion des
La lésion est inapparente macroscopiquement et his- éléments nécrotiques s’effectue par les macrophages
tologiquement. Cette phase correspond aux altérations (Figure 2).
métaboliques, susdécrites dans le chapitre ischémie.

3.2. DEUXIÈME PHASE (6 - 48 HEURES) :

- Macroscopiquement : c’est une zone bien circonscrite
dont la base est généralement tournée vers la périphé-
rie de l’organe.
Les infarctus blancs se présentent comme une masse
nécrotique triangulaire, blanc jaunâtre, souvent souli-
gnée par fin liseré congestif. Les infarctus rouges sont
hémorragiques et le territoire infarci apparaît rouge
brunâtre à bord net (Photo ci-dessous).

Figure 2 : Foyer de nécrose avec phénomènes inflammatoires

aigus (œdème, congestion, diapédèse leucocytaire)

3.4. QUATRIÈME PHASE (2E, 3ES SEMAINES) :

- Macroscopie  : c’est la rétraction cicatricielle de l’in-
farctus, d’abord molle puis dure rétractile définitive.
- Histologie  : Cette phase est celle de l’organisation
conjonctive qui suit la détersion comme dans tout pro-
cessus inflammatoire. Elle aboutit à la constitution
d’une fibrose collagène cicatricielle de remplacement
Infarctus rénal Infarctus pulmonaire (Figure 3).

- Histologie : c’est la constitution de la nécrose de coa- Figure 3 : Plage de fibreuse collagène remplaçant le foyer
gulation conservant les contours cellulaires, associée nécrosé
à des phénomènes inflammatoires aigus (œdème,
congestion, diapédèse leucocytaire) à sa périphérie (Fi-
gure 1).
Les infarctus rouges sont caractérisés par la présence
d’une nécrose de coagulation laissant persister l’archi-
tecture, mais avec une infiltration hémorragique mas-
sive du tissu.

Figure 1 : Nécrose de coagulation : disparition des noyaux,

mais conservation de la silhouette et des contours cellu-
laires (cardiomyocytes au cours d’un infarctus du myocarde)

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 55
 TESTS D’ÉVALUATION
1) Parmi les propositions suivantes concernant les facteurs favorisants l’ischémie, indiquez celle(s) qui est (sont)
exacte(s) :
A- la nature épithéliale d’un tissu B- l’architecture vasculaire de type en arcade
C- l’absence de circulation collatérale D- la malnutrition
E- le renouvellement cellulaire lent

2- Citer les critères morphologiques distinctifs entre un infarctus blanc et un infarctus rouge.

3- Décrire l’aspect macroscopique d’un infarctus blanc et citer 2 organes atteints.

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56 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 GÉNÉRALITÉS SUR LES TUMEURS

Prérequis
- Robbins’ pathologic basis of disease. 2002 : Saunders company
- Pathologie générale. 2007. Elsevier

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Définir le terme tumeur
2- Décrire les 4 principaux caractères d’une tumeur.
2- Connaître les critères de définition de la nomenclature tumorale
3- Décrire les caractères macroscopiques, histologiques et évolutifs des tumeurs bénignes.
4- Décrire les caractères macroscopiques, histologiques et évolutifs des tumeurs ma-
lignes.
5- Déduire à partir des critères macroscopiques, microscopiques et évolutifs d’une tumeur,
ceux évocateurs de sa nature bénigne ou maligne
6- Déduire à partir d’un compte-rendu d’anatomie pathologique les critères pronostiques
d’une tumeur

INTRODUCTION - Une masse tissulaire ressemblant plus ou moins à

un tissu normal : Cette ressemblance définit une no-
La classification des tumeurs est fondée sur leur or- tion fondamentale : la différenciation tumorale. Plus la
gane ou tissu d’origine, leur type histologique, et leur fonction et la structure tumorales se rapprochent de
degré de malignité. Le diagnostic est fondé sur l’his- la fonction et de la structure du tissu normal, plus la
tologie, mais fait de plus en plus souvent appel à des tumeur est dite différenciée
techniques complémentaires telles que l’immunohis- - Tendance à persister et à croître : La prolifération tu-
tochimie, et la biologie moléculaire. morale se poursuit après la disparition du « stimulus »
La connaissance de la carcinogenèse des tumeurs a qui lui a donné naissance. Elle est biologiquement au-
considérablement avancé ces deux dernières décades tonome.
ouvrant la voie aux thérapies ciblées. Ainsi, le patholo- - Succession d’événements génétiques : Ces anomalies
giste s’est trouvé au centre de la démarche préventive, génétiques s’accumulent généralement en plusieurs
diagnostique et thérapeutique par l’évaluation de fac- années. Au cours de ce processus en plusieurs étapes,
teurs pronostiques et/ou prédictifs de la réponse thé- le génome des cellules tumorales acquiert des allèles
rapeutique. mutants de proto-oncogènes, de gènes suppresseurs
de tumeur et de gènes contrôlant directement ou indi-
rectement l’intégrité de l’ADN.
1. DÉFINITION : La conséquence de ces anomalies génétiques est l’ac-
quisition de nouvelles propriétés :
Le terme de tumeur (synonyme : néoplasme ou néopla- −Capacité
− de générer leurs propres signaux mitogènes
sie) désigne actuellement une prolifération cellulaire ex- −Résistance
− aux signaux externes d’inhibition de la
cessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant croissance
plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou −Prolifération
− sans limites (immortalisation)
embryonnaire), ayant tendance à persister ou a croître, −Infiltration
− des tissus adjacents
témoignant de son autonomie biologique. −Constitution
− d’une néo-vascularisation (angiogenèse)

1.1-CARACTERE D’UNE TUMEUR

Une tumeur est caractérisée par 2. COMPOSITION D’UNE TUMEUR
- Une prolifération cellulaire excessive liée à la multi-
plication des descendants d’une ou plusieurs cellules Le tissu tumoral est constitué :
anormales. C’est la notion de clonalité. Un clone est • de cellules tumorales
un ensemble de cellules dérivées d’une seule cellule • d’un tissu de soutien (= stroma tumoral) fait de cellules
initiale. et de substance extracellulaire dans laquelle est située
la vascularisation tumorale.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 57
2.1 – TYPES HISTOLOGIQUES DES TUMEURS B. CARACTÈRES MACROSCOPIQUES
Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules Il s’agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement
tumorales et stroma) peuvent présenter des aspects séparées des tissus avoisinants, parfois même entourées
morphologiques particuliers qui peuvent être regroupés par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette li-
par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées mitation explique la facilité de l’exérèse chirurgicale et la
en fonction de critères histologiques communs, définis possibilité d’une exérèse limitée à la seule tumeur (ex. :
par les classifications internationales, éditées par l’Or- adénofibrome du sein, léiomyome de l’utérus).
ganisation mondiale de la Santé (OMS) et remises à jour
régulièrement. La reconnaissance de ces critères et le C. CARACTÈRES HISTOLOGIQUES
classement de la tumeur dans le type adéquat sont la Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du
base du diagnostic anatomopathologique de toute tu- tissu initial (tumeur différenciée). Les cellules ont une
meur. morphologie normale et ne présentent aucun caractère
En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de de malignité. Il n’y a pas d’envahissement des tissus voi-
l’organe dont elles dérivent (ex. : sein, foie, rein, os), puis sins. Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire
en fonction de leur type histologique. Le type histologique les tissus sains de voisinage : elles sont expansives (ex. :
correspond à la cellule normale dont la tumeur semble adénome du foie).
dériver. Au sein d’un même organe, les différents types
histologiques de tumeurs peuvent avoir une évolutivité 3.2 TUMEURS MALIGNES
particulière, un mode d’extension préférentiel et une ré- A. CARACTÈRES ÉVOLUTIFS
ponse variable aux traitements. Les tumeurs malignes ont habituellement une crois-
sance rapide. Elles donnent naissance à une dissémina-
2.2 DIFFÉRENCIATION TUMORALE tion tumorale à distance (surtout par voie lymphatique
La différentiation d’une tumeur est sa tendance à res- et sanguine) avec éclosion et développement de tumeurs
sembler à un tissu normal ou embryonnaire. La tumeur secondaires dans d’autres viscères : les métastases. Les
est dite : tumeurs malignes ont tendance à récidiver après éradi-
- bien différenciée, lorsqu’elle ressemble nettement et cation locale. L’évolution, en l’absence de traitement, se
de façon homogène au tissu fait spontanément vers la mort.
normal ; B. CARACTÈRES MACROSCOPIQUES
- peu différenciée lorsque la ressemblance est lointaine Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsu-
ou focale ; lées. Elles détruisent et envahissent l’organe dans lequel
-indifférenciée, ou anaplasique (ex.  : carcinome indif- elles ont pris naissance ainsi que les organes de voisi-
férencié défini comme une tumeur à différenciation nage. Leurs contours sont irréguliers. Les foyers de né-
épithéliale dont il est impossible de préciser la diffé- crose et d’hémorragie sont habituels.
renciation glandulaire ou malpighienne) C. CARACTÈRES HISTOLOGIQUES
Les cellules tumorales malignes présentent habituelle-
ment des caractères anormaux (caractères cytologiques de
3. TUMEURS BÉNIGNES ET MALIGNES malignité). Le tissu tumoral est plus ou moins différencié.
De par leurs divers caractères, les tumeurs malignes
La distinction la plus importante entre les tumeurs bé- s’opposent point par point aux tumeurs bénignes (Ta-
nignes et malignes repose principalement sur leur évo- bleau1).
lution. Les tumeurs malignes non traitées évoluent iné-
luctablement vers la mort du patient. Tableau  1  : Principaux caractères distinctifs entre les tu-
meurs bénignes et les tumeurs malignes
3.1 TUMEURS BÉNIGNES Tumeurs bégnines Tumeurs malignes
A. CARACTÈRES ÉVOLUTIFS
Bien limitée Mal limitée
Les tumeurs bénignes se développent localement et
restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont pris Encapsulée Non encapsulée
naissance. Leur croissance est lente. Toutefois, elles Histologiquement semblable Plus ou moins semblable au
peuvent atteindre un volume et un poids importants. au tissu d’origine (bien tissu d’origine
Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, à différenciée
condition que l’exérèse soit complète. Ces tumeurs ne
Cellules régulières Cellules irrégulières
métastasent jamais. Leur évolution est généralement fa-
(cellules cancéreuses)
vorable. Toutefois, dans certains cas, elles peuvent être
la cause de complications graves voire mortelles, en rai- Croissance lente Croissance rapide
son de leur siège ou de désordres métaboliques. Refoulement sans Envahissement des tissus
Exemples : destruction des tissus voisins
- un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice voisins
non expansible, peut avoir une évolution mortelle en
provoquant un engagement du tronc cérébral à travers Pas de récidive locale après Exérèse compléte difficile.
l’orifice occipital exérèse compléte Récidive possible après
-un adénome parathyroïdien est responsable d’une hy- exérèse supposée complète
perparathyroïdie et par conséquent d’une hypercalcé- Pas de métastases Métastases
mie parfois dangereuse.
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58 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
3.3 LIMITES DE LA DISTINCTION BENIN 4. NOMENCLATURE DES TUMEURS
VERSUS MALIN
Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tu- L’examen anatomopathologique d’une tumeur a pour ob-
meurs malignes constituent un schéma valable dans la jectif d’établir le type, le grade histologique et le stade
plupart des cas. Toutefois, il est des cas où les critères (c’est-à-dire l’extension) et d’évaluer le pronostic ; ce qui
morphologiques ne correspondent pas à l’évolution. contribue à déterminer le traitement le plus approprié
pour le patient.
A. CONTINUUM ENTRE CERTAINES TUMEURS La nomenclature des tumeurs suit une terminologie pré-
BÉNIGNES ET TUMEURS MALIGNES cise (tableau 2).
Ex  : Adénomes coliques et adénocarcinomes coliques,
tumeurs urothéliales papil- Tableau 2 : Exemples de terminologies de quelques tumeurs
laires, astrocytomes, tumeurs
papillaires du rein. Classification de quelques tumeurs épithéliales
Ce continuum appelé «  pro- Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne
gression tumorale  » corres- Epithélium malpighien Papillome malpighien Carcinome épidermoïde
pond à l’acquisition progressive
par la tumeur d’un phénotype Épithélium urothélial Papillome urothélial Carcinome urothélial
de malignité, d’anomalies Épithélium glandulaire Adénome Adénocarcinome
chromosomiques et géniques Classification de quelques tumeurs conjonctives
en nombre croissant.
Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne
B. TUMEURS D’AGRESSIVITÉ Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome
LOCALE
Caractères histologiques bé- Cellules musculaires lisses Leiomyome Léiomyosarcome
nins contrastant avec une in- Cellules musculaires striées Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
filtration des tissus avoisinants Adipocytes Lipome Liposarcome
et une tendance à la récidive en
raison des difficultés de l’exé- Cellules endothéliales Angiome Angiosarcome
rèse (ex. : les fibromatoses). Cellules cartilagineuses Chondrome Chondrosarcome

C. TUMEURS À MALIGNITÉ Cellules osseuses Ostéome Ostéosarcome

LOCALE Classification de quelques tumeurs des tissus hématopoïétiques
Tumeur dont les caractères Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne
histologiques et macrosco-
piques sont malins, mais dont Lymphocytes Syndromes lymphoprolifératifs
l’agressivité est locale. Le pro- Lymphomes non Hodgkiniens
nostic est plus favorable que ne Myéloïdes Syndromes myéloprolifératifs
le laisserait supposer le carac- Classification des tumeurs du tissu germinal et des annexes embryonnaires
tère infiltrant de la tumeur (ex :
carcinome basocellulaire de la Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne
peau). Gonies Séminome
Les critères macroscopiques et Sac vitellin Mésothéliome malin
microscopiques d’une tumeur
ne permettent parfois pas d’en Placenta Môle hydatiforme Choriocarcinome
affirmer la nature bénigne ou Disque embryonnaire Carcinome embryonnaire
maligne (ex.  : tumeurs endo- Complexes (pluritissulaire) Tératome mature Tératome immature (malin)
crines bien différenciées). Dans
certains cas, cette nature ma- Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire
ligne ne peut être affirmée que Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne
par la survenue de métastases Nerveux Neuroblastome
(ex. : phéochromocytome).
Rénal Néphroblastome
Hépatique Hépatoblastome
Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire
Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Mélanocyte Nævus naevo-cellulaire Mélanome
Mésothélium Mésothéliome bénin Mésothéliome malin
Tissu méningé Méningiome
Nerf périphérique Schwannome Tumeur maligne des gaines
nerveuses périphériques
Cellules gliales Astrocytome
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 59
Un nom de tumeur se compose généralement d’une ra- Après une résection chirurgicale, le stade d’une tumeur
cine et d’un suffixe, et peut être associé à un adjectif. doit être complété par une évaluation de la qualité de la ré-
La racine définit la différenciation (adéno désigne une section, qui est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0
tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire (exérèse complète), 1 (envahissement microscopique des
striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse). limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites).
Le suffixe : Si l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex :
• ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes radio- ou chimiothérapie), le score TNM est précédé de
(adénome, rhabdomyome, leiomyome). Il existe cepen- la lettre y. Par exemple, un adénocarcinome pulmonaire
dant des exceptions (ex.  : les lymphomes et les mé- réséqué après chimiothérapie aura un score ypT0N1 s’il
lanomes sont des tumeurs malignes) ; ne persiste plus de tumeur primitive identifiable et qu’un
• matose désigne la présence de tumeurs multiples ou seul ganglion régional pédiculaire est envahi.
diffuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose) ; Les classifications du stade TNM sont actualisées régu-
• carcinome désigne une tumeur maligne épithéliale lièrement (la 7e édition date de 2009).
(ex : adénocarcinome) ; Aussi, il est important d’indiquer le référentiel utilisé
• sarcome désigne une tumeur maligne conjonctive (ex : lorsque l’on indique le stade TNM d’une tumeur. Par
rhabdomyosarcome) ; exemple, un adénocarcinome pulmonaire se présentant
• blastome désigne une tumeur embryonnaire (ex : né- sous la forme de 2 nodules au niveau du même lobe pul-
phroblastome ou neuroblastome). monaire était classé « T4 » selon la 6e édition, alors qu’il
est maintenant classé « T3 » selon la 7e édition.

5. ÉVALUATION DU PRONOSTIC   5.3 MARQUEURS PRONOSTIQUES

DES CANCERS Le développement de nouvelles techniques, telles l’im-
munohistochimie, la cytométrie en flux, l’hybridation in
La classification des tumeurs en fonction de l’organe situ en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a
d’origine et de leur type histologique fournit des informa- permis de découvrir la valeur pronostique de certaines
tions importantes pour évaluer leur pronostic. Toutefois, molécules, dont l’anomalie d’expression ou les altéra-
d’autres paramètres permettent de préciser le potentiel tions sont détectables au sein des tumeurs. Les exemples
évolutif. Il s’agit du degré de différenciation (grade) et du sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs per-
degré d’extension (stade) de la tumeur, ainsi que dans mettent soit de préciser le pronostic spontané, soit de
certains cas de marqueurs moléculaires. prévoir une réponse à un traitement.

5.1 GRADE 6. COLLABORATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE

Le grade d’un cancer se fonde sur des critères histo-
MÉDICALE (RÉUNIONS DE CONCERTATION
logiques tels le degré de différenciation tumorale, l’ac-
MULTIDISCIPLINAIRE)
tivité mitotique, le degré d’atypies cytonucléaires ou
l’extension de la nécrose. Il est défini différemment pour
Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en
chaque type de tumeur.
vue d’un examen anatomopathologique doit toujours
Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adé-
garder à l’esprit que celui-ci doit permettre de faire un
nocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables :
diagnostic. Ce prélèvement doit donc être :
la différenciation glandulaire, les atypies cytonucléaires
• aussi représentatif que possible de la tumeur ;
et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs au
• acheminé dans les conditions appropriées, c’est-à-dire
fort grossissement).
soit dans du fixateur si ce médecin est certain qu’un
fragment tumoral frais ne sera pas nécessaire, soit à
5.2 STADE l’état frais (transport en moins de 30 min et en atmos-
Le stade (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur
phère humide)
la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux
• associé à des informations cliniques qui permettront
tissus et organes de voisinage (T), l’importance de la dis-
au pathologiste de le redistribuer pour des techniques
sémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N) et
appropriées (ex. : biologie moléculaire, caryotype).
la présence ou l’absence de métastases (M).
En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le
Le système de stadification TNM est actuellement le plus
pathologiste concerné avant d’effectuer le prélèvement.
communément utilisé dans le monde. Chacune de ces
Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et mi-
trois lettres est suivie d’un chiffre variant de 0 (absent)
croscopiques et le cas échéant, des altérations molé-
à 4 au maximum, ou d’un X en cas d’impossibilité d’éva-
culaires, le pathologiste confronte ses conclusions avec
luation. Ces chiffres peuvent être suivis d’une lettre qui
les données cliniques, radiologiques et biologiques afin
apporte une précision supplémentaire. Le score est pré-
d’établir un diagnostic définitif.
cédé de la lettre c si l’évaluation du stade est clinique ou
de la lettre p si elle est pathologique.
Exemple  : adénocarcinome colique stade pT4aN1bMX, 7. CONCLUSION
le pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la
séreuse et de 2 ou 3 ganglions, mais ignore s’il existe L’étude anatomopathologique est primordiale et a pour
des métastases à distance. Le score TNM permet en- but de préciser la nature histologique de la tumeur, son
suite de déterminer le stade (ex  : adénocarcinome co- agressivité potentielle, son pronostic et sa capacité à ré-
lique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1aM0 = stade IIIB). pondre à des traitements de plus en plus spécifiques.
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60 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 TESTS D’ÉVALUATION
1- Une patiente âgée de 50 ans, G6P6, sans antécédent particulier est opérée pour une tumeur utérine avec métastase
ovarienne. A la macroscopie, la tumeur mesure 7 cm de grand axe. Elle est largement infiltrante. A la microscopie, la
tumeur est faite de cellules fusiformes atypiques et variables. La masse ovarienne mesure 2 cm et présente les mêmes
caractéristiques que celles décrites au niveau de l’utérus
a- Quelle est la nature de cette tumeur

b- Quels sont les critères de malignité ou de bénignité ?

2- Quelles sont les 3 principales méthodes diagnostiques des tumeurs

3- Quels sont les 2 critères pronostiques des cancers

Question n° 3 : Stade et grade

Question n° 2 : Diagnostic morphologique, immunohistochime, pathologie moléculaire
Question n° 1 : a/Tumeur maligne, b/Critères de malignité : tumeur infiltrée, cellules atypiques, métastase ovarienne

RÉPONSES

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 61
 LA CELLULE CANCÉREUSE ET LE TISSU CANCÉREUX

Prérequis
Cours de biologie cellulaire et d’histologie

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Identifier les critères morphologiques de malignité des cellules cancéreuses
2. Distinguer les anomalies génétiques des cellules cancéreuses
3. Décrire les propriétés fonctionnelles des cellules cancéreuses
4. Comprendre le rôle joué par les différents constituants du stroma tumoral

INTRODUCTION - Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique (N/C)

liée à une augmentation du volume du noyau plus im-
Le tissu cancéreux est constitué par les cellules tu- portante que celle du cytoplasme.
morales et le stroma. Ce tissu présente des aspects - Inégalité de taille des noyaux d’une cellule à une autre :
variables selon ces deux composantes et le degré de c’est l’anisocaryose.
différenciation tumorale. - Inégalité de la taille des cellules tumorales entre elles
(qui sont en général plus volumineuses que normale-
ment) : c’est l’anisocytose.
1. CELLULE CANCÉREUSE : - Irrégularité de la forme des noyaux avec au maximum
des noyaux monstrueux.
Les cellules cancéreuses présentent des modifications - Hyperchromatisme : aspect dense et sombre du noyau
morphologiques caractéristiques : ce sont les caractères lié à une condensation ou à une augmentation du
cytologiques de malignité que l’on recherche pour faire nombre des chromosomes (aneuploïdie).
le diagnostic de cancer sur des préparations histolo- - Répartition irrégulière de la chromatine avec une mem-
giques et cytologiques. Ces modifications portent aussi brane nucléaire épaissie et irrégulière.
bien sur la cellule, et particulièrement le noyau (ce sont - Nucléoles volumineux, irréguliers, parfois multiples.
les « anomalies cytonucléaires ») que sur les mitoses. L’activité mitotique est variable, mais on note fréquem-
Ces modifications sont en rapport avec des anomalies ment les anomalies suivantes :
cytogénétiques et s’accompagnent de modifications - les mitoses sont plus nombreuses que dans un tissu
fonctionnelles. normal homologue.
- Mitoses anormales caractérisées par une répartition
1.1 ANOMALIES MORPHOLOGIQUES : inégale du matériel chromosomique et une multipola-
En général, les cellules cancéreuses sont identifiables rité
par les anomalies suivantes :

Cellules normales Cellules malignes

Atypies cytonucléaires

Figure 1 : Schéma comparatif des cellules normales et des cellules malignes Mitoses nombreuses et anormales

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62 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
Il faut souligner que ces anomalies morphologiques ne la prolifération cellulaire particulièrement lors de l’em-
sont pas toujours toutes réunies. Elles peuvent même bryogenèse. Après la naissance, les oncogènes existent
totalement manquer dans quelques types de tumeurs à l’état inactif, car réprimés.
(exemple : cellules de la leucémie lymphoïde chronique Parmi ces protéines, certaines sont des facteurs de
qui ressemblent à des lymphocytes normaux, les cellules croissance et d’autres des récepteurs de facteurs de
du carcinome vésiculaire thyroïdien qui ressemble à des croissance.
thyréocytes normaux). Le nombre d’oncogènes n’est pas encore défini, mais
A l’inverse une cellule peut présenter, dans certaines près d’une centaine sont actuellement bien caractérisés.
conditions (radiations ionisantes, chimiothérapie, infec- Pour intervenir dans la cancérogenèse, ils doivent être
tion virale), des anomalies impressionnantes sans être activés et/ou modifiés :
cancéreuse. Dans ces situations, ce sont les critères his- - Il peut s’agir d’une modification quantitative dans l’ex-
tologiques, architecturaux (l’infiltration, la destruction pression d’un C-onc. Il est normal, mais il fonctionne
locale et l’invasion vasculaire) et évolutifs (métastases) de façon excessive, induisant la production d’une quan-
qui permettront d’affirmer la malignité. tité anormale de protéines actives dont l’accumulation
serait responsable de la cancérogenèse. Ce fonction-
1.2. ANOMALIES GÉNÉTIQUES : nement excessif peut être secondaire à une sur acti-
Les cellules tumorales présentent une instabilité géné- vation du C-onc soit par un promoteur viral, soit par
tique et accumulent des anomalies géniques, portant sur un promoteur cellulaire (à l’occasion d’une transloca-
une multitude de gènes. tion chromosomique ou d’une délétion, soit encore à la
suite d’une altération du gène régulateur). De même
1.2.1 ANOMALIES CHROMOSOMIQUES : l’apparition de multiples copies d’un même C-onc
Elles portent sur des fragments de chromosome ou sur dans un génome cellulaire pourrait avoir le même effet
des chromosomes entiers. Ce sont des anomalies nu- amplificateur.
mériques ou de structure. Elles sont détectées par la cy- Exemple  : Dans les proliférations lymphoïdes, des
togénétique et la biologie moléculaire. translocations mettent en contact, de part et d’autre du
Certaines anomalies sont spécifiques d’un type tumoral point de cassure, un oncogène et un promoteur soit du
particulier : elles ont alors une valeur diagnostique. gène des immunoglobulines (Ig) (lymphomes B), soit du
D’autres, les plus nombreuses, acquises au cours de gène du récepteur T (TCR) (lymphome T). Soumise à la
l’évolution de la tumeur, n’ont aucun caractère spéci- « stimulation » du promoteur du gène d’Ig, l’expression
fique. de l’oncogène est fortement augmentée et entraîne la
On peut distinguer des : transformation de la cellule siège du remaniement et
- Anomalies quantitatives : l’apparition d’un clone tumoral à la croissance dérégu-
−Aneuploïdie :
− nombre de chromosomes différent de 46 lée.
−Polyploïdie :
− nombre de chromosomes multiple de 46 - Plus rarement il peut s’agir d’une modification quali-
- Anomalies qualitatives : tative des C-onc avec changement de leur structure :
−Délétion
− (perte d’une partie d’un chromosome) c’est-à-dire une mutation ponctuelle. En effet une mu-
−Addition
− (gain d’une partie d’un chromosome) tation ponctuelle du C-onc pourrait modifier la fonction
−Translocation
− (transfert d’un fragment de chromo- de son produit d’expression ou de sa régulation.
some sur un autre chromosome) Exemple  : l’oncogène KRAS dans les carcinomes co-
Exemples : liques sous forme de mutation activatrice.
* Chromosome Philadelphie (Ph1) de la leucémie
myéloïde chronique (LMC) qui correspond à la translo- b.Anti-oncogènes (gènes suppresseurs de tumeurs) :
cation du segment distal du bras long du chromo- Ce sont des gènes dont la suppression est à l’origine de
some 22 sur un autre chromosome (8 le plus souvent) : l’apparition de certains cancers : (gènes suppresseurs).
il constitue l’argument le plus fiable pour le diagnostic Les antioncogènes coderaient pour des protéines inhi-
* Translocation 11/22 observée dans le sarcome d’Ewing : bitrices de la croissance cellulaire qui se lieraient électi-
sa mise en évidence peut être exigée pour instaurer le vement aux produits de certains C-onc. Leur disparition
traitement de ce type de tumeur laisserait libres les produits des C-onc et prive la cellule
d’une substance régulatrice de la croissance.
1.2.2 GÈNES IMPLIQUÉS DANS L’ONCOGENÈSE : Parmi les antioncogènes connus, le gène RB du réti-
Dans la cellule cancéreuse, il y a rupture permanente de noblastome est le premier qui a été identifié.
l’équilibre entre les signaux intracellulaires : Les gènes suppresseurs de tumeurs sont également à
· activation de voies stimulatrices ; l’origine de syndromes de prédisposition aux tumeurs
· suppression de voies inhibitrices. lorsqu’ils sont mutés de façon constitutionnelle (polya-
La coexistence de plusieurs événements est nécessaire dénomatose colique familiale et gène APC, neurofibro-
à la transformation cancéreuse. matose de von Recklinghausen et gène NF1).
L’activation de nouveaux oncogènes se poursuit tout au
long de la progression tumorale : processus multiétapes. c. Gènes régulant l’apoptose :
La dérégulation de ces gènes lève le contrôle exercé par
a. Oncogènes : l’apoptose. Le 1er gène identifié de ce groupe est bcl-
Les oncogènes cellulaires (C-onc) sont des gènes nor- 2. Il s’agit d’un gène anti-apoptose impliqué dans de
maux codant pour des protéines qui jouent un rôle im- nombreux cancers et en particulier les proliférations
portant dans le contrôle de l’activation, la croissance et lymphoïdes B. Dans le lymphome folliculaire, la translo-
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 63
cation t (14 ; 18) aboutit à la juxtaposition du gène bcl-2 cinomes, l’élaboration de kératine dans les carcinomes
avec le locus de la chaîne lourde des immunoglobulines épidermoïdes, l’élaboration de mélanine dans les mé-
et entraîne la surexpression de la protéine  bcl-2. Ceci lanomes malins et la synthèse d’immunoglobulines
augmente la survie des lymphocytes B, ce qui accroît le dans les proliférations lymphoïdes B. Parfois, pour
risque d’acquisition de nouvelles anomalies génétiques mettre en évidence ces substances, on doit recourir à
conduisant au développement du lymphome folliculaire. des techniques spéciales comme les techniques histo-
Des gènes pro-apoptotiques sont également impliqués ; chimiques, l’immunohistochimie...
exemple : P53, MYC. La p53 joue le rôle de « gardien du - Perte de fonctions normales
génome  » en bloquant le cycle cellulaire permettant la - Acquisition de fonctions nouvelles : Certaines cellules
réparation des lésions de l’ADN et en induisant la mort cancéreuses acquièrent des propriétés nouvelles par
cellulaire si les lésions n’ont pu être réparées. rapport aux cellules normales. Il s’agit de la synthèse
de certaines substances découvertes dans les cellules
d. Gènes de réparation de l’ADN : cancéreuses elles-mêmes par immunohistochimie ou
Ce sont des gènes responsables de la réparation de excrétées dans le sérum permettant alors leur détec-
l’ADN endommagée par les ultraviolets, radiations io- tion par les méthodes biologiques. Ces substances,
nisantes, etc. Leur absence ou altération est à l’origine associées au développement de certains cancers, sont
de syndromes comportant un risque accru de cancers appelées marqueurs tumoraux. Leur synthèse est liée
héréditaires par instabilité génétique (accumulation de à la dérépression de gènes silencieux, présents dans
mutations conduisant à l’activation d’oncogènes ou à toutes les cellules normales.
l’inactivation d’antioncogènes). Parmi ces marqueurs tumoraux, on peut citer :
Exemple : cancers cutanés et xéroderma pigmentosum. • L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) qui est dé-
Figure n° 2 : Bases moléculaires de la cancérogenèse tecté dans certains cancers dérivés de tissus endo-
dermiques (pancréas, estomac,
bronches...), mais également dans
d’autres tumeurs.
• L’alpha fœto-protéine (AFP) : as-
sez caractéristique des carcinomes
hépatocellulaires, mais détectée
aussi dans les tumeurs germinales
du testicule et de l’ovaire.
• Les hormones protéiques et
polypeptidiques  : Toutes les hor-
mones (ACTH, parathormone, calci-
tonine, prolactine…) peuvent être sé-
crétées de façon ectopique par des
tumeurs malignes.
Ces hormones, quand elles sont se-
crétées de façon ectopique, peuvent
être à l’origine de syndromes cli-
niques et/ou biologiques variés ap-
pelés syndromes paranéoplasiques.
Les syndromes paranéoplasiques
précèdent parfois l’émergence cli-
nique du cancer. Tous les cancers
peuvent être à l’origine d’un syn-
drome paranéoplasique, mais les
plus fréquents sont les cancers
broncho-pulmonaires.
L’intérêt de ces marqueurs est :
- Le dépistage d’un risque de trans-
formation maligne chez des sujets
exposés
1.3. PROPRIÉTÉS FONCTIONNELLES : - L’approche d’une classification fonctionnelle des tu-
Les cellules tumorales acquièrent des propriétés qui leur meurs
permettent une motilité et une agressivité vis-à-vis du - La surveillance des malades traités.
tissu dans lequel elle se développe, par modifications du Mais la découverte et l’application à des fins diagnos-
cytosquelette cellulaire et des signaux membranaires. tiques de ces marqueurs doivent être prudentes en rai-
De plus, une cellule cancéreuse peut conserver les fonc- son de l’absence de spécificité absolue d’organe, l’ab-
tions des cellules homologues normales, les perdre ou sence de spécificité tumorale (un même antigène peut
en acquérir de nouvelles : se voir dans plusieurs tumeurs) et l’existence de certains
- Conservation des fonctions normales  : il s’agit de de ces antigènes dans des tumeurs bénignes et dans des
fonctions diverses caractérisant des tumeurs variées affections non tumorales (ulcère gastrique, hépatite, cir-
telles que la sécrétion de mucus dans les adénocar- rhose).
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64 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 2. STROMA 2.2 VASCULARISATION DU STROMA
Elle joue un rôle majeur dans le développement de la tu-
Le stroma est un tissu conjonctivo-vasculaire provenant meur. Elle consiste en une prolifération de néovaisseaux
de l’hôte qui sert de charpente à la tumeur et assure ses (« angiogenèse »). Celle-ci est anarchique et non hiérar-
apports nutritifs, mais il comporte aussi une composante chisée, caractérisée par un effet « shunt » constant. Cet
inflammatoire qui s’oppose au développement tumoral effet shunt entraîne une mauvaise irrigation tissulaire à
de façon plus ou moins efficace. Le stroma accompagne l’origine de la nécrose tumorale ischémique et influence
la tumeur et il est sous la dépendance des cellules tu- l’efficacité des chimiothérapies locales par perfusion in-
morales qui élaborent des substances diverses qui favo- tra-artérielle.
risent son développement. Les néovaisseaux assurent deux effets :
Le stroma est surtout développé dans les tumeurs ma- - l’apport en nutriments et oxygène
lignes épithéliales. Dans les sarcomes, il est réduit à sa - une stimulation de la croissance cellulaire tumorale
composante vasculaire. par les substances que secrètent les cellules endo-
théliales (facteur de croissance insuline-like, PDGF,
2.1 MATRICE STROMALE GM-CSF, interleukine). Sur le plan thérapeutique, des
La matrice stromale est la substance conjonctive consti- inhibiteurs d’angiogenèse ont été proposés comme
tuant le stroma. Elle est quantitativement et qualitative- drogues contre la croissance tumorale, mais leur effi-
ment variable selon la tumeur. cacité reste encore limitée.
C’est elle qui peut déterminer l’aspect macroscopique de
la tumeur. 2.3 INFILTRAT INFLAMMATOIRE
Lorsque le stroma est abondant et riche en fibres de Il présente aussi des variations qualitatives et quantita-
collagène, la tumeur est dure et rétractée réalisant au tives. Il constitue un moyen de réponse à l’agression des
maximum l’aspect de « squirrhe ». cellules tumorales et joue un rôle dans la détersion né-
Dans certaines tumeurs, la matrice est riche en subs- cessaire suite aux phénomènes de nécrose et d’hémor-
tance colloïde, donnant à la tumeur un aspect luisant et ragie, fréquente dans les tumeurs.
une consistance molle (figure3).

Aspects macroscopiques Aspects microscopiques

Tumeur d’aspect luisant Stroma colloïde

Tumeur rétractée d’aspect squirrheux Stroma fibreux

Figure 3 : Aspects macroscopiques et microscopiques du stroma

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 3. DIFFÉRENCIATION DES TISSUS   cié a une image plus ou moins éloignée de celle d’un
CANCÉREUX : tissu normal, mais présente toutefois quelques signes
qui permettent d’indiquer sa nature. Par exemple, la
La différenciation d’une tumeur est appréciée sur son présence de quelques formations glandulaires qui per-
degré de ressemblance avec un tissu normal ou d’une mettra de retenir le caractère adénocarcinomateux.
façon plus générale, la présence de caractères mor- - un cancer indifférencié ne présente aucun signe pour
phologiques qui permettent d’indiquer la nature de la en déterminer la nature, seul le caractère malin est
tumeur. Ces caractères distinctifs peuvent être liés à certain
l’agencement des cellules tumorales, ou à leurs pro- La notion de différentiation dépend étroitement de la
priétés fonctionnelles manifestées par exemple par des technique d’exploration utilisée. Ainsi, une tumeur peu
sécrétions visibles à l’histologie. différenciée ou indifférenciée en microscopie optique
Exemple  : un cancer du côlon, qui naît à partir des (coloration standard) peut présenter des caractères de
glandes de Lieberkühn (adénocarcinome lieberkühnien), différenciation avec des techniques d’immunohistochi-
sera identifié sur l’un ou l’autre de ces 2 critères  : (fi- mie, ou parfois d’hybridation in situ. Ces techniques per-
gures 4a et 4 b) mettent de déceler des substances protéiques élaborées
- L’agencement des cellules tumorales qui tendent à re- par les cellules tumorales permettant de les caractéri-
produire des glandes ser. Un grand nombre de tumeurs qui étaient auparavant
- La sécrétion de mucus inclassées le sont actuellement grâce à l’immunohisto-
En pratique, on utilise les termes suivants : chimie.
- Un cancer bien différencié est celui qui a un aspect Il est important de préciser la différenciation tumorale
microscopique proche de celui d’un tissu normal. Ces pour 2 raisons :
tumeurs conservant aussi certaines propriétés fonc- - la différentiation est un élément pronostique, plus la
tionnelles des cellules normales, elles élaborent des tumeur est différenciée, meilleur est le pronostic en
substances en quantités suffisantes pour les identifier général.
facilement. Mais la bonne différentiation fait que par- - les traitements sont de plus en plus adaptés au type
fois il est difficile de reconnaître le caractère malin tumoral.
Exemples : En conclusion, l’étude anatomopathologique du tissu
*Carcinome vésiculaire thyroïdien qui ressemble beau- cancéreux, avec ses deux constituants, cellules tumo-
coup au tissu normal rales et stroma, permet :
* Carcinome épidermoïde qui élabore de la kératine - Le diagnostic du cancer
comme les cellules épidermiques (figures 5a et 5 b) - La classification du type de tumeur
- Un cancer peu différencié ou moyennement différen- - La saisie d’informations de valeur pronostique.

Figure 4a : muqueuse colique normale Figure 4 b : Adénocarcinome Lieberkühnien

bien différencié

Figure 5a : Epithélium malpighien normal Figure 5 b : Carcinome épidermoïde

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 TESTS D’ÉVALUATION
1- La différentiation d’un carcinome :
A- Dépend étroitement de la technique d’exploration utilisée
B- Est un élément pronostique
C- Plus la tumeur est différenciée, plus le pronostic est réservé.
D- N’intervient pas dans la prise en charge thérapeutique
E- Peut être apprécié par immunohistochimie

2- Le stroma des cancers a les caractères suivants :

A. Il est dépourvu de vascularisation
B. Il est de nature conjonctive
C. Il appartient à l’organe atteint par la tumeur
D. Il assure la nutrition du cancer
E. Il est le siège de foyers de nécrose

Question 2 : BCD
Question 1 : ABE

RÉPONSES

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 67
 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER

Prérequis
- Robbins’ pathologic basis of disease. 2002 : Saunders company
- Pathologie générale. 2007. Elsevier

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Connaître les principaux facteurs de risque génétiques et environnementaux des cancers
2- Décrire les principales phases de l’histoire naturelle du cancer : phase précancéreuse,
phase locale, phase générale
3- Identifier les voies de dissémination métastatique.
4- Définir le grade histologique d’un cancer et illustrer par des exemples.
5- Définir le stade histologique d’un cancer.

INTRODUCTION 1. LA CANCÉROGENÈSE

La maladie cancéreuse se caractérise par l’envahis- La cancérogenèse ou carcinogenèse se définit par tous
sement progressif de l’organe d’origine, puis de l’or- les mécanismes et les facteurs impliqués dans la trans-
ganisme entier, par des cellules devenues peu sen- formation de la cellule normale en cellule cancéreuse.
sibles ou insensibles aux mécanismes d’homéostasie Plusieurs types d’inducteurs et de nombreuses étapes
tissulaire et ayant acquis une capacité de prolifération sont en cause dans la cancérisation d’une cellule saine.
indéfinie (immortalisation). L’évolution des tumeurs Tous les agents cancérigènes induisent des altérations
malignes se déroule schématiquement en 2 étapes au niveau de l’ADN (Mutation = modification de la sé-
successives : quence d’ADN). Le cancer résulte d’altérations de l’ADN
- la CROISSANCE TUMORALE LOCALE au cours de la- dans les cellules somatiques (90 % des cas). Le cancer
quelle le ou les clones de cellules anormales appa- est toujours génétique (rarement héréditaire +++). Les
raissent. Leur développement aboutit à la constitu- lésions de l’ADN de la cellule tumorale sont transmis-
tion d’une tumeur. sibles aux cellules filles au cours des divisions cellulaires
- la DISSÉMINATION CANCÉREUSE qui est caractérisée
par la propagation des cellules tumorales à distance 1.1 UN PROCESSUS MULTI-ETAPES
du foyer initial avec développement de foyers tumo- La cancérogenèse se fait en 3 phases successives :
raux secondaires ou métastases. Cette dissémination A. INITIATION : PREMIÈRE PHASE
est d’abord régionale, puis générale. Elle est due à des facteurs initiateurs  : chimique, phy-
sique, ou génétique
Elle ne concerne qu’une seule cel-
lule. La cellule initiée présente des
mutations génétiques irréversibles.

B. PROMOTION ET CONVERSION :
DEUXIÈME PHASE
La promotion est l’expansion clo-
nale des cellules initiées. Cette
étape contribue à l’augmentation
du nombre de mutations géné-
tiques de la cellule. Elle est mo-
dulée par des facteurs promoteurs
(facteurs hormonaux, facteurs im-
munitaires, alcool…)
La conversion est la transformation
des cellules prénéoplasiques en
cellules malignes, due à l’accumu-
lation de nouvelles mutations.

Figure 1 : Schéma illustrant les différentes étapes de la carcinogenèse

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68 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
C. PROGRESSION : TROISIÈME PHASE morphologiques cytonucléaires et une désorganisa-
C’est la phase où une cellule maligne sous l’influence de tion architecturale tissulaire »
nouvelles mutations génétiques, va être capable d’inva- Les dysplasies sont bien décrites dans les épithéliums
sion et de métastases. surtout au niveau du col de l’utérus, vagin, vulve, tube
digestif, bronches…
1.2 LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE Les dysplasies sont considérées comme de véritables
DES CANCERS états précancéreux, car, dans un nombre variable de cas
A. LES AGENTS INITIATEURS : ils induisent une lésion et suivant l’épithélium considéré, elles peuvent évoluer
définitive de l’ADN (mutation, cassure…). dans un délai très variable vers un carcinome in situ puis
- Agents physiques  : Radiations ionisantes (Hiroshima, un carcinome invasif, d’où l’intérêt d’un dépistage pré-
Tchernobyl ► Cancers de la thyroïde), 1ers manipula- coce de telles lésions. Exemple : le frottis cervico-utérin
teurs des appareils de radiologie (Cancer de la peau), est un moyen de dépistage des lésions précancéreuses
Rx UV (soleil), Radiothérapie du cancer du col utérin.
- Substances chimiques  : Tabac (cancer du poumon), Sur le plan morphologique, les dysplasies présentent
Amiante (cancer de la plèvre), Amines aromatiques les caractères suivants :
(cancer de la vessie) -Troubles de la maturation avec diminution de la diffé-
- Virus oncogènes : Virus pouvant induire la formation de renciation cellulaire.
tumeurs chez l’homme ou l’animal. Exemples  : virus -Anomalies cytonucléaires d’importance variable en
d’Epstein Barr ou EBV (carcinome nasopharyngé, lym- fonction du degré de dysplasie.
phome de Burkitt), virus de l’hépatite B (carcinome -Mitoses normales, mais en nombre augmenté.
hépatocellulaire), Human Papilloma virus ou HPV (can- En fonction de l’intensité des modifications cytologiques
cer du col utérin). et architecturales, on grade les dysplasies en dysplasie
légère, modérée et sévère.
B. LES AGENTS PROMOTEURS : COFACTEURS Ce « grading » présente un intérêt pronostique puisque
Les promoteurs induisent une prolifération de la cellule le risque d’évolution vers un cancer va en croissant en
initiée (sans induire une lésion de l’ADN). Le temps écou- allant de la dysplasie légère à la dysplasie sévère.
lé entre l’initiation et l’apparition des tumeurs est réduit Exemple  : au niveau des épithéliums malpighiens,
en présence d’agents promoteurs. comme ceux tapissant le col de l’utérus, la dysplasie est
Exemples  : Hormones (œstrogènes ► cancer du sein), dite légère quand les anomalies cytologiques touchent
nutrition (alcool ► cancers ORL, graisses alimentaires ► les couches du tiers inférieur de cet épithélium, modé-
cancers coliques), parasites (Schistosomiase ou bilhar- rée quand ces anomalies touchent les tiers inférieur et
ziose ► cancer de la vessie) moyen et sévère quand toute l’épaisseur de l’épithélium
est touchée. La dysplasie sévère est morphologiquement
C. LES FACTEURS GÉNÉTIQUES : très difficile à distinguer du carcinome in situ.
Il existe des cas de cancers familiaux. Exemple  : réti- Actuellement, la tendance est de remplacer le terme
noblastomes familiaux (tumeurs oculaires). dysplasie par le terme de lésion intra épithéliale où on
Il existe des maladies héréditaires prédisposant aux can- reconnaît des lésions de bas grade qui correspondent
cers et une prédisposition familiale pour certains can- schématiquement à la dysplasie légère et aux lésions
cers (des familles à risque). Exemples : cancers du sein intra épithéliales de haut grade qui correspondent à la
ou cancers du côlon (il faut rechercher des antécédents dysplasie modérée et sévère et au carcinome in situ.
familiaux de cancers).
2.2. CARCINOME IN SITU :
Un cancer in situ est une tumeur maligne strictement
2. ÉTATS PRÉCANCÉREUX ET PHASE   localisée dans le tissu où elle a pris naissance, c’est à
INITIALE DU CANCER dire sans extension locorégionale ni métastase.
De telles lésions ne peuvent être observées que dans un
2.1. CONDITIONS ET LÉSIONS revêtement épithélial, car seul ce tissu présente des li-
PRÉCANCÉREUSES, NOTION DE DYSPLASIE : mites précises (membrane basale). Il est probable que
Les conditions précancéreuses sont des états cliniques les autres tissus présentent des lésions analogues, mais
associés à un risque significativement élevé de survenue elles ne peuvent être reconnues du fait de l’absence de
de cancer. Elles permettent de déterminer des popula- limitation précise du tissu normal.
tions à risque pour un cancer donné. Exemple : la poly-
pose colique familiale
Les lésions précancéreuses sont des anomalies histo-
pathologiques détectables avant l’apparition d’un cancer.
Certains cancers apparaissent aussi sur des lésions pré-
existantes comme les carcinomes développés sur des
cicatrices de brûlure ou des lésions de radiodermite.
Certaines lésions précancéreuses sont appelées dyspla-
sie. Elle est définie comme une lésion précancéreuse
plus précoce que le carcinome in situ. La dysplasie dé-
signe un « trouble acquis de renouvellement tissulaire Figure 2 : Carcinome in situ : la prolifération est
avec multiplication cellulaire associant des altérations intra épithéliale.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 69
La reconnaissance d’un cancer in situ est fondamentale, 2.4. INVASION LOCALE :
car elle permet l’application d’un traitement précoce, ef- L’invasion locale est un événement essentiel dans l’his-
ficace à un moment favorable de l’évolution du processus toire naturelle du cancer. Elle est le résultat de la prolifé-
cancéreux ; puisque le risque métastatique est nul à ce ration de cellules cancéreuses, de leur mobilité et de la
stade. sécrétion d’enzymes protéolytiques.
L’évolution spontanée d’un carcinome in situ se fait habi- L’invasion se développe de façon centrifuge.
tuellement vers le carcinome invasif. L’invasion se traduit dans les épithéliums par une effrac-
Les caractères cytologiques du carcinome in situ sont tion de la membrane basale et l’envahissement du tis-
analogues à ceux décrits pour le carcinome invasif. Mais su conjonctif. C’est lors de cette extension dans le tissu
il s’en distingue par 2 caractères architecturaux fonda- conjonctif que les cellules cancéreuses vont arriver au
mentaux : contact des vaisseaux sanguins et lymphatiques. L’ef-
- intégrité de la membrane basale fraction des vaisseaux va permettre le départ de cellules
-limitation nette par rapport à l’épithélium sain de voi- malignes dans la circulation et favoriser ainsi la dissémi-
sinage. nation. Les cellules pénètrent aisément dans les capil-
A ce stade de carcinome in situ (ou carcinome non inva- laires lymphatiques et sanguins, plus difficilement dans
sif), la tumeur n’a pas encore de stroma. les veines. L’effraction d’une paroi artérielle est exception-
nelle en raison de la résistance des limitantes élastiques.
2.3 LA CINÉTIQUE DE CROISSANCE La destruction des basales, le caractère invasif du can-
TUMORALE : cer et l’existence d’embolies vasculaires néoplasiques
Il a été calculé que la cellule tumorale d’origine (qui me- représentent des arguments morphologiques fonda-
sure en moyenne  10µ) doit être incluse dans une tren- mentaux et formels qui permettent d’affirmer la mali-
taine de cycles de doublement cellulaire pour produire gnité d’une tumeur.
109 cellules (pesant approximativement 1g), qui est la
plus petite masse tumorale détectable cliniquement.
Puis une dizaine de cycles cellulaires supplémentaires 3. DISSÉMINATION CANCÉREUSE :
sont nécessaires pour produire 1012 cellules (pesant ap-
proximativement 1Kg). 3.1 DÉFINITION :
Cette approche est approximative et ne tient pas compte La dissémination cancéreuse succède à la phase locale.
des pertes cellulaires au cours des cycles qui sont en Au cours de cette dissémination, les cellules cancé-
rapport avec plusieurs événements : la mort cellulaire, reuses arrivent au contact des vaisseaux, les détruisent
le retour à la phase G0, le manque de nutriments, la dif- et circulent alors dans le sang ou la lymphe. Cette circu-
férenciation cellulaire… lation est à l’origine des métastases.

Figure 3 : Représentation schématique de la croissance

tumorale Figure 4 : Coupe sagittale d’un vaisseau montrant
le cheminement des cellules cancéreuses
Exemples : les lymphomes et les leucémies ont une frac-
tion de croissance élevée : leur progression clinique est Une métastase cancéreuse représente le développe-
rapide, alors que les cancers du côlon ou du sein par ment en d’autres points de l’organisme, à distance du
exemple, ont une fraction de croissance faible et donc foyer initial, d’autres tumeurs (appelés tumeurs secon-
une progression plus lente. daires). Elle change radicalement le pronostic de la ma-
Cette notion a une incidence thérapeutique : les tumeurs ladie cancéreuse.
avec fraction de croissance élevée sont sensibles aux Tous les cancers peuvent donner des métastases à l’ex-
drogues de chimiothérapie alors que celles qui ont une ception des cancers du système nerveux central qui ne
fraction de croissance faible sont moins sensibles, car la disséminent pas au reste de l’organisme, sauf exception.
plupart des drogues disponibles agissent sur les cellules Il existe deux principales voies de dissémination : la voie
en cycle. Pour ces dernières tumeurs, une radiothérapie lymphatique et la voie sanguine ou hématogène.
permet de sélectionner les cellules qui sont en cycle, les Le type histologique et le siège de la tumeur interviennent
rendant sensibles aux drogues de chimiothérapie. dans le type de dissémination métastatique. Une règle
générale est valable dans la majorité des cas :
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70 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
-Les sarcomes donnent des métastases hématogènes 3.3. HISTOPATHOLOGIE DES METASTASES :
et rarement des métastases par voie lymphatique. En général, l’image histologique d’une métastase est
-Les carcinomes donnent des métastases par voie lym- proche de celle de la tumeur primitive. Cette règle com-
phatique, plus rarement par voie hématogène. Les porte des exceptions et la métastase peut être plus
métastases hématogènes sont généralement tardives. différenciée que la tumeur primitive ou encore moins
Mais, des exceptions existent  : Exemple  : l’adéno- différenciée. C’est la ressemblance entre la métastase
carcinome du rein donne rarement des métastases et la tumeur primitive qui permet parfois à l’anatomopa-
ganglionnaires et à l’opposé le synovialosarcome donne thologiste d’indiquer le siège primitif d’un cancer révélé
fréquemment des métastases ganglionnaires. par une métastase.

3.2. PHYSIOPATHOLOGIE DES MÉTASTASES : 3.4 TOPOGRAPHIE DES MÉTASTASES :

La dissémination métastatique des cellules tumorales - MÉTASTASES GANGLIONNAIRES :
implique que celles-ci ont acquis plusieurs propriétés : Les cellules néoplasiques qui s’échappent à partir d’une
motilité, pouvoir d’invasion et capacité de survie avec tumeur vont généralement respecter l’anatomie des
multiplication dans le site métastatique. Elle se déroule voies lymphatiques. Ainsi, elles colonisent les ganglions
schématiquement en trois étapes : qui drainent la lymphe du territoire où se trouve la tu-
meur, puis le relais ganglionnaire suivant sera atteint,
A. L’INVASION DE LA MATRICE EXTRACELLULAIRE : et éventuellement le canal thoracique qui déversera les
Les tissus sont organisés en multiples compartiments cellules tumorales dans la circulation cave.
séparés par deux types de matrices extracellulaires : des Il peut arriver que les cellules néoplasiques passent
membranes basales et du tissu conjonctif interstitiel qui à travers un ganglion sans s’y arrêter et colonisent un
sont composés par du collagène, des glycoprotéines et ganglion situé plus loin.
des protéoglycans. Lorsque l’extension de la tumeur se limite à une exten-
Une cellule carcinomateuse pour atteindre la circula- sion ganglionnaire régionale, le cancer est encore cu-
tion doit franchir la membrane basale, traverser le tissu rable par une thérapeutique locorégionale (chirurgie et/
conjonctif interstitiel et gagner la lumière vasculaire en ou radiothérapie).
pénétrant la membrane basale vasculaire. Macroscopiquement, les ganglions métastatiques sont
Ce processus invasif est un phénomène actif qui se dé- typiquement augmentés de volume, durs et éventuelle-
roule selon les étapes suivantes : ment fixés. Cette règle comporte de nombreuses excep-
- perte de la cohésion cellulaire qui permet aux cellules tions :
tumorales de se détacher les unes des autres. - Un ganglion volumineux dans le territoire de drainage
- attachement aux composants de la matrice extracel- d’un cancer peut ne pas être métastatique. L’augmen-
lulaire tation de volume est alors due à une réaction inflam-
- dégradation de la matrice extracellulaire par des en- matoire liée à une tumeur surinfectée.
zymes protéolytiques (collagénase, cathepsine D) - A l’inverse, un ganglion très petit, non palpable peut
- migration des cellules tumorales être métastatique. C’est pour cette raison qu’il faut
faire l’examen histologique systématique des ganglions
B. LA DISSÉMINATION VASCULAIRE : sur les pièces opératoires de chirurgie carcinologique.
Une fois dans la circulation, les cellules tumorales sont Un curage ganglionnaire (prélèvement des ganglions)
vulnérables, car confrontées aux mécanismes de dé- est un acte chirurgical fréquent et obligatoire pour les
fense immune. C’est pourquoi les cellules ont tendance à carcinomes étant donné leur lymphotropisme.
s’agglutiner les unes aux autres par l’effet de leur recon- Actuellement, une nouvelle technique dite du « ganglion
naissance d’homologie et l’action des éléments figurés sentinelle  » est en voie de développement. Elle a pour
du sang, particulièrement les plaquettes. Les cellules but d’éviter au patient un curage complet, et consiste en
tumorales doivent adhérer aux cellules endothéliales et un prélèvement limité au premier ou aux tous premiers
franchir cette barrière endothéliale. Ce tropisme se fait ganglions situés sur le relais ganglionnaire, à condition
sous l’effet de substances chimiotactiques. que celui-ci ou ceux-ci ne soient pas envahis, selon le
postulat que les suivants ne le seront pas.
C. LE HOMING TUMORAL
C’est la capacité des cellules tumorales de s’établir dans - MÉTASTASES LYMPHATIQUES
le site secondaire. En effet, une fois le compartiment ex- EXTRAGANGLIONNAIRES :
tra vasculaire atteint, les cellules tumorales doivent sur- Des cellules cancéreuses peuvent s’arrêter dans les
vivre dans ce nouveau milieu et se multiplier. Certaines vaisseaux lymphatiques à distance des ganglions et pro-
cellules continuent d’être en cycle cellulaire, ce qui va liférer sur place jusqu’à injecter le réseau lymphatique :
favoriser le développement de la métastase. Certaines c’est la lymphangite néoplasique ou carcinomateuse qui
entrent en phase G0, pour une durée variable, ce qui ex- s’observe au niveau de la plèvre, du péritoine, du poumon
plique l’apparition de métastases tardives. D’autres cel- et du foie. Lorsqu’elle survient au niveau de la plèvre ou
lules sont exclues du cycle cellulaire par apoptose, par du péritoine, elle s’accompagne d’épanchements (pleu-
l’action de leur propre génome, ou par mort cellulaire résie et ascite) dans lesquels on peut retrouver les cel-
sous l’effet de facteurs extrinsèques. lules tumorales.
Macroscopiquement, la lymphangite néoplasique réa-
lise un fin réseau blanchâtre anastomosé.

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 71
- MÉTASTASES PAR DISSÉMINATION SANGUINE OU sur la présence ou non d’adénopathies et la présence ou
HÉMATOGÈNE : non de métastases.
La dissémination hématogène se rencontre avant tout Le système le plus utilisé est le code TNM.
dans les sarcomes, mais se voit également dans les car- Trois éléments définissent le code TNM :
cinomes (40  % des carcinomes colorectaux, 70  % des T = définit les caractères cliniques de la tumeur (volume,
carcinomes broncho-pulmonaires, 80  % des cancers fixation au plan de voisinage lorsque la tumeur est pal-
gastriques). pable, extension locale).
Les métastases hématogènes sont dues à la proliféra- Le codage va de T1 à T4 depuis les plus petites tumeurs
tion de cellules néoplasiques bloquées dans le filtre ca- au plus volumineuses, aux plus adhérentes et aux plus
pillaire qui fait suite au point de départ de ces cellules. étendues.
Certains organes filtres paraissent impropres à la colo- T0 veut dire que la tumeur primitive n’a pas été décelée,
nisation néoplasique (exemple : le rein et la rate) ; alors Tx qu’elle est connue, mais ne peut être classée et Tis
que d’autres sont fréquemment le siège de métastases que c’est un carcinome in situ.
(exemple : le poumon et le foie). N = définit l’extension ganglionnaire décelable clinique-
Les métastases spléniques sont rares, probablement en ment : La présence de ganglion est codée de N1 à N4.
raison de l’intense activité des macrophages spléniques N0 indique l’absence de ganglion palpable, Nx qu’il est
qui seraient capables de détruire les cellules tumorales. difficile de préciser l’état des ganglions.
Les métastases apparaissent à des moments très va- M = définit l’existence de métastases découvertes à
riables au cours de l’évolution d’un cancer. Elles peuvent : l’examen clinique et radiologique : M0 signifie qu’il n’y a
- être révélatrices du cancer primitif pas de métastase, M1 leur présence.
- être contemporaines du cancer primitif et découvertes
au cours du bilan d’extension initial Lorsque la stratégie thérapeutique inclut une interven-
- survenir au cours de l’évolution de la maladie tion chirurgicale, on peut établir un nouveau stade TNMp
Les voies de migration sanguine des cellules néopla- (TNM post chirurgical ou anatomopathologique).
siques sont multiples :
- Migration par voie portale : Les cancers digestifs co-
liques par exemple, envoient surtout des cellules dans
les veines de la paroi digestive. Ces cellules colonisent
le foie pour donner des métastases hépatiques. Celles-
ci peuvent à leur tour envoyer des cellules vers le pou-
mon.
- Migration par voie cave : Le carcinome du rein, dont les
métastases sont presque exclusivement hématogènes,
peut donner dans la veine rénale un véritable bourgeon
tumoral (thrombus néoplasique) dont la fragmentation
va libérer des cellules qui s’arrêteront dans le poumon.
- Migration par les veines pulmonaires  : Les cellules
néoplasiques qui migrent par cette voie traversent le
cœur et repartent par l’aorte pour se disperser dans
tout l’organisme. Les cancers bronchiques peuvent
donner ainsi des métastases disséminées hépatiques,
osseuses, cérébrales, cutanées.

4. GRADES ET STADES EN CANCÉROLOGIE

4.1. GRADE HISOLOGIQUE D’UN CANCER :

Le grade d’un cancer est basé sur la différenciation des
cellules tumorales, l’importance des anomalies cytonu-
cléaires, le nombre et la qualité des mitoses et la né-
crose tumorale.
L’établissement d’un grade est fait dans un but pronos-
tique, mais ne constitue pas le seul paramètre influen-
çant l’évolution d’une tumeur maligne.
Exemples : Le grade SBR de Scarff-Bloom et Richardson
pour le cancer du sein et le grade de Gleason pour le
cancer de la prostate.
D’une façon générale, les tumeurs de faible grade ont un
meilleur pronostic. Figure 6 : diagramme récapitulatif de la croissance tumorale

4.2. STADE CLINIQUE D’U CANCER :

L’appréciation du stade d’un cancer est basée sur la taille
de la tumeur primitive et son extension à distance jugée
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72 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 TESTS D’ÉVALUATION
Question 1 On peut employer comme synonyme de carcinome in situ :
1 - Carcinome métastasé 2 - Carcinome intraépithélial
3 - Carcinome superficiel 4 - Carcinome stade 0
Compléments corrects :
A - 1,2, 3 B - 1,3
C - 2,4 D–4
E - 1,2, 3,4

Question2
Parmi les caractères histologiques suivants, indiquez celui ou ceux qui est ou sont incompatibles avec le diagnostic de
carcinome intraépithélial :
1 - Mitoses atypiques 2 - Métastase ganglionnaire
3 - Anisocaryose 4 - Franchissement de la basale
Compléments corrects :
A - 1,2, 3 B - 1,3
C - 2,4 D–4
E - 1,2, 3,4

Question3 Quelle est la lésion qui définit le caractère envahissant d’un carcinome d’un revêtement malpighien ?
A - Anomalies cytonucléaires B - Foyers de nécrose
C - Rupture de la membrane basale D - Nombre élevé de mitoses
E - Présence de cellules indifférenciées

Question 4 Dans la dissémination des carcinomes épidermoïdes, quelle est la voie la plus fréquemment utilisée par les
cellules néoplasiques ?
A – Veineuse B – Artérielle
C – Lymphatique D - Périnerveux
E - Tissu conjonctif interstitiel

Question5 On décèle, sur une ponction biopsie hépatique, la métastase d’un carcinome épidermoïde ; parmi les organes
suivants, lequel est le siège le plus probable de la tumeur primitive ?
A – Estomac B – Pancréas
C – Poumon E - Thyroïde
D – Colon

Question6 La dysplasie modérée d’un épithélium de revêtement :

A- Peut s’observer sur une biopsie gastrique B- Peut être une lésion précancéreuse
C- Se traduit par des anomalies cytologiques D- Est une malformation congénitale

Question 6 : RÉPONSE A, B, C Question 3 : RÉPONSE C

Question 5 : RÉPONSE C Question 2 : RÉPONSE C
Question 4 : RÉPONSE C Question 1 : RÉPONSE C

RÉPONSES

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 73
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 PCEM2

THÈME XVI
TOME 2

HISTOLOGIE
EMBRYOLOGIE

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 75
 LE SYSTÈME LYMPHOÏDE

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1- Citer les différents organes lymphoïdes centraux et périphériques
2- Décrire la structure histologique de la moelle osseuse
3- Préciser la différence entre « moelle rouge » et « moelle jaune »
4- Définir le terme « thymus » et préciser sa localisation
5- Décrire la structure histologique du thymus
6- Décrire la barrière hématothymique et en déduire la signification biologique
7- Décrire le cycle de maturation des lymphocytes médullaires en lymphocytes T à travers
la corticale et la médullaire thymiques
8- Préciser l’évolution du thymus à travers l’âge de l’individu
9- Définir le terme « ganglions lymphatiques » et préciser leurs sièges
10- Décrire la structure histologique du ganglion lymphatique
11- Préciser les rôles d’un ganglion lymphatique
12- Définir le terme « rate » et préciser son siège
13- Décrire la structure histologique de la rate
14- Décrire l’architecture vasculaire de la rate
15- Préciser les fonctions de la rate
16- Décrire les différentes formations lymphoïdes annexées aux muqueuses, en déduire la
fonction (exemple : plaques de Peyer)

PLAN
4.6. Vascularisation
1. INTRODUCTION. 4.7. Fonction des ganglions
2. LA MOELLE OSSEUSE 4.7.1. Filtration
2.1 Localisation 4.7.2. Ganglion et réponse immunitaire
2.2 Développement 5. LA RATE
2.3 Structure 5.1. Anatomie
2.4 Vascularisation 5.2. Microanatomie
2.5 Histophysiologie 5.2.1. Pulpes
3. LE THYMUS. 5.2.2. Capsule et septa
3.1. Embryogenèse 5.2.3. Pulpe blanche
3.2. Anatomie 5.2.4. Pulpe rouge
3.3. Organisation histologique 5.3. Vascularisation
3.4. Constituants cellulaires 5.3.1. Réseau artériel
3.5. Histophysiologie thymique 5.3.1.1. Artères septales
3.6. Vascularisation 5.3.1.2. Artères centrales
3.7. Évolution du thymus 5.3.1.3. Artères pénicillées
4. LES GANGLIONS 5.3.2. Sinusoïdes de la rate
4.1. Microanatomie 5.4. Fonctions de la rate
4.2. Trame conjonctive 5.4.1. Filtration
4.3. Centres germinatifs 5.4.2. Destruction des globules rouges âgés
4.4. Cortex profond 5.4.3. Fonction immunitaire
4.5. Sinus du ganglion 6. LE TISSU LYMPHOÏDE ANNEXÉ AUX MUQUEUSES

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76 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 1. INTRODUCTION 2. LA MOELLE OSSEUSE

Le SYSTÈME LYMPHOÏDE est l’ensemble des cellules 2.1 LOCALISATION

capables d’identifier une molécule ou un organisme La moelle osseuse est un tissu hématopoïétique plus
vivant comme « ÉTRANGER » (antigène) et de mettre ou moins infiltré d’adipocytes qui est situé dans le canal
en œuvre différents mécanismes capables de le DÉ- médullaire des os longs et entre les travées osseuses
TRUIRE OU D’INHIBER SON ACTION. de l’os spongieux des épiphyses des os courts et des os
plats. Elle représente 4,6 % du poids du corps. Dans les
Les cellules fondamentales du système lymphoïde sont conditions normales, la moelle peut être rouge à cause
les lymphocytes, ils sont répartis dans l’organisme de de l’abondance de ses hématies ou jaune quand les adi-
différentes façons. Ils peuvent être dispersés, groupés pocytes y sont devenus nombreux.
dans des nodules lymphoïdes ou encore rassemblés
dans des organes individualisés. 2.2 DÉVELOPPEMENT
Les lymphocytes comprennent deux groupes diffé- La moelle osseuse se développe dans les ébauches os-
rents, les lymphocytes B et les lymphocytes T auxquels seuses à partir du 3e mois fœtal. Elle est d’abord en-
correspondent respectivement l’immunité humorale et tièrement rouge et le restera jusqu’à la naissance puis
l’immunité cellulaire. l’infiltration adipeuse apparaîtra progressivement dès la
D’autres types cellulaires coopèrent avec les lympho- première enfance. Chez l’adulte, la moelle rouge se loca-
cytes dans l’identification ou la destruction des anti- lise essentiellement dans les lacunes des os spongieux.
gènes : les mastocytes, polynucléaires, macrophages… Les autres compartiments sont occupés par la moelle
jaune qui pourra se transformer en moelle rouge en cas
Les organes lymphoïdes sont classés en ORGANES LYM- de régénération sanguine.
PHOÏDES CENTRAUX, qui assurent la multiplication et la
différenciation des cellules souches lymphoïdes, et ce, 2.3 STRUCTURE
indépendamment de tout contact antigénique : ce sont La moelle osseuse comprend un stroma fibrocellulaire
la MOELLE OSSEUSE et LE THYMUS ; et en ORGANES et des cellules de l’hématopoïèse :
LYMPHOÏDES PÉRIPHÉRIQUES qui reçoivent des précé- Le stroma fibrocellulaire est constitué d’un fin réseau de
dents par voie sanguine des cellules lymphoïdes diffé- fibres de réticuline qui s’étendent de la paroi des vais-
renciées. Ils sont généralement le siège de la réponse seaux jusqu’aux travées osseuses, de cellules réticu-
immune antigène dépendante. On peut les classer en laires fibroblastiques de forme étoilée qui synthétisent le
trois catégories : réseau réticulinique, d’adipocytes d’abondance variable
• les ganglions lymphatiques selon les territoires et de macrophages.
• la rate
• les structures lymphoïdes annexées aux muqueuses. 2.4 VASCULARISATION
Les vaisseaux de la moelle osseuse sont en étroite
Ces organes sont partagés en zones thymodépen- connexion avec ceux de l’os qui l’abrite. La vascularisa-
dantes rassemblant les cellules responsables de l’im- tion artérielle est assurée par les artères nourricières de
munité cellulaire ou CELLULES T. Les zones occupées l’os.
par les CELLULES B interviennent dans l’immunité hu- Le réseau capillaire comprend des capillaires de type
morale. continu suivis de capillaires sinusoïdes discontinues
sans lame basale. En raison de l’importance du réseau
des capillaires sinusoïdes, la circulation sanguine dans
la moelle osseuse est lente et s’effectue à faible pres-
sion. La moelle osseuse est dépourvue de vaisseaux
lymphatiques.

2.5 HISTOPHYSIOLOGIE
Dès le 3e mois de la vie fœtale, la moelle osseuse parti-
cipe à la formation des cellules sanguines en association
avec le foie et la rate.
Après la naissance, elle assure seule l’hématopoïèse avec
une collaboration du thymus pour les lymphocytes T.
La moelle osseuse assure aussi en synergie avec la rate
la destruction des globules rouges vieillis. Elle repré-
sente une réserve lipidique.

3. LE THYMUS

3.1. EMBRYOGENÈSE (Figure 1)

Le thymus se développe à partir de 2 ébauches : les 3es
poches branchiales endodermiques droite et gauche.
Ces 2 ébauches migrent en direction caudale et médiane
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 77
Figure 1 : embryogenèse thymique

(entraînant avec elles les parathyroïdes inférieures) et se Chaque lobe est entouré d’une capsule conjonctive vas-
réunissent pour former un organe unique bilobé de si- cularisée. De la face interne de cette capsule partent des
tuation médiastinale vers la 8e semaine. septas conjonctifs qui s’enfoncent plus ou moins profon-
Jusqu’à la fin du 2e mois de la vie intra-utérine, le thymus dément dans le parenchyme et le divisent en nombreux
est formé par des cellules épithéliales d’origine endo- lobules parfois incomplètement délimités. Chaque lo-
dermique ; au cours des quelques semaines qui suivent, bule comprend une zone périphérique sombre, le cortex
des structures mésenchymateuses et des cellules lym- (ou corticale), et une région centrale claire, la médul-
phoïdes le colonisent. A la fin du 3e mois, le thymus est laire dans laquelle on distingue de petites formations  :
relativement bien constitué. les corpuscules de Hassal.

3.2 ANATOMIE LA CORTICALE :
Le thymus est un organe lymphoïde central de l’immunité Elle est constituée essentiellement de cellules lym-
cellulaire. Le thymus est situé dans le médiastin antérieur phoïdes thymiques appelées thymocytes. La majorité de
et supérieur. Il est composé de deux lobes pyramidaux ré- ces cellules présente l’aspect de petits lymphocytes, la
unis par leur face interne, la base repose sur le péricarde forte densité en cellules est à l’origine de l’aspect très
et le sommet se prolonge dans la partie inférieure du cou. coloré (sombre) du cortex. On peut observer des mitoses.
Sa consistance est molle et sa couleur grisâtre chez l’en- La corticale comprend aussi des cellules épithéliales
fant, devient jaunâtre chez l’adulte parce que l’organe est réticulées disposées en réseau de texture lâche. Ces
progressivement infiltré de tissu adipeux. cellules sont de grande taille, pourvues d’un volumineux
noyau nucléolé et d’un cytoplasme abondant faiblement
3.3 ORGANISATION HISTOLOGIQUE coloré et aux limites imprécises.
(Figures 2 et 3). La limite entre la corticale et la médullaire est assez nette,
mais n’est pas marquée par une structure particulière.

Figure 2 : Coupe
du thymus d’un
nouveau-né

Lobule thymique

Figure 3 : Partie d’un lobule thymique montrant la capsule,

la corticale, la médullaire et un corpuscule de Hassal.

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78 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
LA MÉDULLAIRE : densité variable. Les cellules globuleuses sont limitées
Elle est constituée par les mêmes éléments lymphocy- par une membrane simple dont naissent des microvillo-
taires et épithéliaux que ceux de la corticale ; cependant sités et parfois des cils. Certaines cellules sont plurinu-
la proportion des cellules épithéliales est nettement plus cléées.
importante et les thymocytes sont moins nombreux, Les cellules étoilées médullaires s’associent parfois en
c’est ce qui confère à la médullaire un aspect plus clair couches concentriques imbriquées les unes dans les
que la corticale. autres. Au centre de ces associations se trouvent des
débris cellulaires et des lamelles cytoplasmiques ké-
3.4. CONSTITUANTS CELLULAIRES ratinisées. Chacune de ces associations représente un
La trame du lobule est un réseau de cellules réticulo corpuscule de Hassal, caractéristique de la médullaire.
épithéliales étoilées, attachées les unes aux autres au
niveau de leurs prolongements par des desmosomes
(Figure 5). Les mailles de ce réseau sont larges dans le
cortex et plus étroites dans la médullaire. En périphé-
rie, une assise continue de cellules aplaties doublée par
une lame basale sépare le tissu conjonctif (de la capsule,
des septas et des espaces périvasculaires) des lobules
thymiques. Autour des capillaires, cet « épithélium pé-
rivasculaire  » forme avec l’endothélium continu une
barrière hémato thymique isolant les thymocytes corti-
caux en maturation de tout contact antigénique.
Les cellules réticulo épithéliales se reconnaissent grâce
à leur noyau volumineux et pâle qui contraste avec les
petits noyaux denses des thymocytes. L’organisation en
réseau n’est pas visible en microscopie optique. Figure 6 : corpuscules de Hassal

Les mailles corticales contiennent surtout des petits

lymphocytes, appelés thymocytes, et quelques macro-
Figure 4 : Trame phages. Les mailles médullaires abritent une popu-
réticulo-épithéliale lation beaucoup plus polymorphe, comprenant des
Les mailles de ce thymocytes, des cellules épithéliales globuleuses, des
réseau épithélial sont macrophages et quelques rares granulocytes. En résu-
larges dans le cortex mé, le thymus est comparable à une éponge épithéliale
et plus étroites dans remplie principalement de thymocytes.
la médullaire.
3.5. HISTOPHYSIOLOGIE THYMIQUE
Les cellules étoilées réticulo épithéliales ont un rôle de
soutien, car elles forment la charpente permanente de
l’organe. D’autre part, les cellules étoilées corticales
et les cellules globuleuses médullaires assurent le mi-
croenvironnement nécessaire à la multiplication, à la
différenciation et à l’acquisition de la compétence im-
munitaire des lymphocytes T. Les cellules étoilées corti-
cales entourent de leurs prolongements les lymphocytes
créant ce microenvironnement, on les appelle souvent
des cellules «  nurses  ». On ne connaît pas le méca-
nisme exact par lequel les cellules épithéliales s’ac-
quittent de ces tâches, mais il est certain qu’il implique
l’action de cytokines sécrétées localement et d’hor-
mones. Quatre facteurs d’origine thymique ont déjà été
isolés : la thymosine, la thymopoïétine, la thymuline et
le facteur thymique humoral. Tous sont des substances
Figure 5 : cellules réticulo-épithéliales et thymocytes peptidiques dont l’administration à des animaux privés
de thymus dès la naissance produit des effets superpo-
D’autres cellules épithéliales, de forme généralement sables à ceux résultant de la greffe de l’organe entier.
arrondie, se trouvent dans les mailles du réseau médul- Les lymphocytes thymiques dérivent de lymphoblastes
laire. Les cellules épithéliales globuleuses possèdent originaires de la moelle osseuse. Les lymphoblastes, qui
un grand noyau pâle, identique à celui des cellules étoi- constituent la population lymphoïde «  préthymique  »,
lées corticales. Mais leurs vésicules cytoplasmiques ont gagnent le thymus par voie sanguine et s’y accumulent
une localisation, une structure et un contenu différents. dans la région sous-capsulaire du cortex. Les divisions
Ces vésicules sont nombreuses et groupées dans la successives des lymphoblastes donnent naissance aux
région juxtanucléaire, repoussant le noyau en position petits thymocytes à noyau dense, qui, tout en se divisant
excentrique. Elles contiennent un matériel amorphe de à un rythme moindre, migrent dans la région profonde du
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cortex. Certains dégénèrent et sont phagocytés par les lution rapide (10 g chez le vieillard). Des restes du tissu
macrophages. Les lymphocytes ayant cessé leurs divi- thymique persistent cependant jusqu’à un âge avancé.
sions, migrent dans la médullaire thymique puis quittent Donc la formation des lymphocytes T persiste pendant
le thymus en empruntant les veinules de la jonction cor- toute la vie, bien qu’à une vitesse réduite.
tico-médullaire pour coloniser les aires thymodépen- L’involution ou régression thymique est caractérisée par :
dantes des organes lymphoïdes périphériques. - un amincissement des corticales des lobules.
Les macrophages sont très nombreux. Leur aspect dé- - un épaississement relatif des médullaires où apparais-
pend essentiellement de leur état fonctionnel et de leur sent de nombreux et volumineux corpuscules de Hassal
contenu. Ils interviennent dans l’élimination des cel- - une infiltration adipeuse
lules mortes. Les macrophages amassés autour des
vaisseaux renforcent le contrôle exercé par la barrière
hémato¬thymique.

3.6. VASCULARISATION
La vascularisation artérielle du thymus suit la capsule
puis les travées conjonctives grâce aux artères interlo-
bulaires (A) qui cheminent dans les septa conjonctifs des
lobes thymiques. Les artères proviennent des artères
mammaires internes et des artères thyroïdiennes infé-
rieures. Elles donnent naissance aux artérioles intra-
lobulaires (B) situées à la frontière cortico-médullaire.
Celles-ci se ramifient en capillaires qui s’enfoncent dans
le cortex thymique et forment des arcades périphériques Figure 9 : Thymus d’un enfant de deux ans à gauche et d’un
anastomosées en un réseau cortical (C). Quelques ca- sujet âgé à droite
pillaires quittent le cortex et sont drainés par les veines De nombreux agents tels que la dénutrition, les infec-
de la capsule conjonctive. Un petit nombre de capillaires tions, l’irradiation induisent une involution aiguë, mais
irrigue la médullaire (D). La majorité des capillaires sont réversible du thymus. Elle est due à la disparition des
récurrents et se dirigent vers la jonction cortico¬médul- lymphocytes corticaux qui deviennent pycnotiques et
laire où ils confluent en veinules post¬capillaires (E) qui sont phagocytés par des macrophages. Dès que cesse
se réunissent en veines intramédullaires (F) pour quitter la cause de cette involution accidentelle, le thymus ré-
l’organe par les septas conjonctifs. (Figure 7) génère en quelques jours grâce aux lymphoblastes qui
pénètrent dans le cortex.
3.7. ÉVOLUTION DU THYMUS
Le thymus pèse 15g à la naissance, son développement
est maximal à la puberté (40  g), puis il subit une invo- 4. LES GANGLIONS

4.1 MICROANATOMIE
Les ganglions lymphatiques (Figure  10) sont de pe-
tits organes ovoïdes situés sur le trajet des voies lym-
phatiques. Ils sont parfois isolés, mais le plus souvent
groupés là où confluent les lymphatiques d’un territoire.
Les lymphatiques efférents et les vaisseaux sanguins
abordent ou quittent le ganglion au niveau du hile.

Figure 7 : La vascularisation thymique

Figure 10 : Ganglion lymphatique

la capsule fibreuse (1), le sinus marginal sous¬capsulaire
(2), le cortex ganglionnaire externe et ses centres germinatifs
(3), le cortex ganglionnaire interne traversé par des
Figure 8 : Veinule post¬capillaire présentant un épithélium septa conjonctifs (4), la médullaire du ganglion (5) et les
cubique et des lymphocytes entre les cellules endothéliales prolongements médullaires du cortex (6).
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 tour des lymphatiques qui la traversent. Les
travées qui en dépendent, cloisonnent in-
complètement le parenchyme ganglionnaire
et contiennent des fibres élastiques.

4.3. CENTRES GERMINATIFS

Le cortex ganglionnaire est habituellement
partagé en deux parties, l’une périphérique
et l’autre profonde. Cette subdivision est pu-
rement physiologique, car il n’existe entre
Figure.11 : Organisation structurale du ganglion lymphatique les deux régions aucune limite morpholo-
en Microscopie Optique (coloration à l’HE) gique. La région périphérique contient les
centres germinatifs. La région profonde est
Il est enveloppé d’une capsule fibreuse, plus impor- un tissu lymphoïde diffus.
tante au niveau du hile. Plusieurs travées se détachent
de la face interne de cette capsule et pénètrent dans la
masse du ganglion. Dans la préparation ci-dessus, elles
sont rares et coupées transversalement. Le squelette
du ganglion est un tissu réticulé. Celui-ci est infiltré de
lymphocytes. Leur répartition inégale permet de distin-
guer deux régions. La périphérie ou cortex ganglion-
naire, est une large bande lymphocytaire très dense et
donc très colorée. Elle est elle-même subdivisée en deux
parties  : le cortex externe et le cortex interne. Dans
le cortex externe, on observe des centres germinatifs
pâles et de forme arrondie. Le cortex interne en est dé-
pourvu. La partie centrale, ou médullaire ganglionnaire
est beaucoup plus claire dans une préparation histolo-
gique courante parce qu’elle est surtout composée de
larges espaces réticulés, les sinus médullaires... Figure 13 : Dans un centre germinatif actif, bien développé,
Entre les sinus se trouvent des expansions du cortex, les on distingue un pôle plus clair (1), toujours orienté vers le
prolongements ou cordons médullaires, anastomosés en sinus marginal, et un pôle plus sombre (2). Autour du centre
réseau. Il existe entre la capsule et le cortex ganglionnaire, germinatif, il existe une couronne de petits lymphocytes
un espace plus clair, le sinus marginal ou sous-capsu- (3), très épaisse au pôle clair où elle forme une espèce de
laire. Il communique avec les sinus médullaires par les « coiffe ». Le centre germinatif et la couronne de petits
sinus intermédiaires qui traversent le cortex. lymphocytes qui l’entourent sont encore décrits ensemble
L’importance relative du cortex et de la médullaire est sous le nom de follicule lymphoïde secondaire. Les cellules
très variable. Les ganglions mésentériques ou lom- lymphoïdes du centre et de la couronne appartiennent
bo-aortiques dont le volume est important ont une mé- presque toutes à la lignée B.
dullaire bien développée. Les ganglions jugulaires ont
une médullaire peu importante. La coiffe est composée de petits lymphocytes qui seraient
des cellules à mémoire B. Celles-ci sont produites par
4.2. TRAME CONJONCTIVE prolifération clonale à partir des immunoblastes B du
La capsule est constituée de tissu conjonctif dense et est centre germinatif proprement dit. La coiffe contient aussi
infiltrée, près du hile, de tissu adipeux. Le tissu conjonctif des cellules dendritiques qui sont cependant masquées
propre au ganglion est le tissu réticulé composé de cel- par l’abondance des petits lymphocytes et donc invi-
lules réticulées et de fibres de réticuline. Elle contient sibles dans cette préparation. Les cellules dendritiques
des vaisseaux et de rares fibres musculaires lisses au- sont aussi nombreuses dans la partie claire du centre
germinatif. Entre ces cellules, on trouve surtout des pe-
tits lymphocytes, dont certains sont des lymphocytes
T probablement auxiliaires, de rares macrophages et
quelques immunoblastes. Il y a des macrophages aisé-

Figure 12 : Ganglion lymphatique

Dans le sinus marginal, les fibres sont épaisses et peu
nombreuses. Elles traversent le sinus et se prolongent
dans la capsule, ancrant ainsi le squelette ganglionnaire au
tissu fibreux qui enveloppe le ganglion. Dans la corticale,
les centres germinatifs sont pratiquement dépourvus de
réticuline. Dans leur périphérie, les fibres sont épaisses et
concentriques. Plus en dehors, elles sont comparables aux
fibres de la médullaire. Dans la médullaire, les fibres sont
nombreuses et leur enchevêtrement produit de larges mailles.
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ment reconnaissables à leur cytoplasme chargé d’inclu- menteuses, percée de nombreux orifices qui permettent
sions de phagocytose. l’infiltration des éléments de la lymphe dans le cortex
ganglionnaire. La lumière du sinus est cloisonnée par de
4.4. CORTEX PROFOND nombreuses cellules réticulées attachées aux cellules
La partie interne du cortex, sous les centres germina- des parois.
tifs, représente la zone thymodépendante du ganglion.
Cette zone s’insinue parfois entre les centres germinatifs 4.6. VASCULARISATION
et peut même atteindre le sinus marginal. Elle est com- La paroi de la veinule post-capillaire est formée de cel-
posée de nombreux lymphocytes T localisés dans les lules endothéliales larges, presque cubiques et est in-
mailles du tissu réticulé. Elle doit son aspect diffus au filtrée de lymphocytes. Les lymphocytes quitteraient la
fait que les immunoblastes T restent dispersés parmi les circulation sanguine à cet endroit électif. Pour d’autres
petits lymphocytes au lieu de se regrouper en nodules au contraire, l’infiltration lymphocytaire traduirait la pé-
comme les immunoblastes B. La zone thymodépendante
contient encore quelques macrophages et des cellules
‘’à interdigitations  » qui pour certains auteurs seraient
les homologues des cellules dendritiques des centres
germinatifs. Elle est enfin caractérisée par la présence
des veinules post-capillaires.

4.5. SINUS DU GANGLION

Le tissu réticulé délimite les sinus du ganglion. Le si-
nus marginal est une fente entre la capsule fibreuse et
le cortex ganglionnaire. Sa paroi externe est un épithé-
lium pavimenteux simple en continuité avec l’endothé-
lium des vaisseaux lymphatiques qui s’y déversent. Sa
paroi interne est une lame de cellules réticulées pavi-
Figure 16 : Au niveau du hile ganglionnaire, les sinus
médullaires communiquent directement avec le début des
voies lymphatiques efférentes (V).

Figure 14 : Préparation en microscopie à balayage. Les

sinus médullaires sont délimités par des cellules réticulées
aux multiples prolongements qui agissent comme des
déflecteurs ralentissant considérablement le flux lymphatique.
Ils forment un réseau complexe de cavités qui contiennent des
cellules libres, lymphocytes, macrophages et granulocytes.

Figure 17 : La vascularisation d’un ganglion présente

plusieurs particularités. Le sang artériel lui est fourni par une
artère hilaire (1), qui se ramifie. Les artérioles qui proviennent
de ces ramifications (2) pénètrent dans les prolongements
médullaires et fournissent un réseau capillaire diffus dans
tout le cortex et concentrique autour des centres germinatifs.
Quelques branches de ce réseau irriguent les centres
germinatifs eux-mêmes. Les capillaires sont drainés par
de courts segments veineux, les veinules post-capillaires
Figure 15 : Les macrophages se reconnaissent à leur situées dans le cortex profond (3). Celles-ci deviennent ensuite
membrane irrégulière. Les autres cellules sont des les veines des prolongements médullaires (4), puis les
lymphocytes. veines des septa conjonctifs qui confluent vers le hile (5).
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nétration des lymphocytes ganglionnaires dans la lu- 4.7.2. GANGLION ET RÉPONSE IMMUNITAIRE
mière du vaisseau. Il est possible que les deux processus Une immunisation à médiation humorale peut être obte-
coexistent, mais il est vraisemblable que dans ce cas, la nue par l’injection d’un antigène thymo¬indépendant, par
récupération des lymphocytes à partir du sang l’emporte. exemple un polysaccharide bactérien. Quelques heures
après l’injection de l’antigène, les ganglions qui drainent
La circulation sanguine intervient dans la recirculation le territoire où l’antigène est administré, gonflent suite à
des lymphocytes. En effet, la lymphe contient beaucoup une augmentation importante du flux sanguin par va-
plus de lymphocytes en sortant d’un ganglion qu’en y en- sodilatation.
trant. Ce supplément provient de deux sources. La plus Celle-ci est vraisemblablement déclenchée par des mé-
importante (95 %) est la circulation sanguine. Les lym- diateurs libérés au cours de la réaction inflammatoire
phocytes quitteraient le sang en traversant l’endothélium au lieu d’injection et qui atteignent le ganglion avec la
des veines post-capillaires. Le reste provient de mitoses lymphe afférente.
au sein même du tissu lymphoïde. Les centres germinatifs prennent alors l’aspect ty-
La lymphe efférente d’un ganglion non stimulé contient, pique décrit plus haut, aspect qu’ils conservent pendant
quasi exclusivement, des lymphocytes T qui proviennent quelques semaines, parfois même quelques mois, tant
de la région thymodépendante et forment le groupe des que dure la stimulation antigénique. Celle¬-ci est entre-
lymphocytes ‘’recirculant  ». Les lymphocytes B sont tenue par les complexes antigène-¬anticorps fixés sur
moins mobiles et stagnent dans le ganglion. les prolongements des cellules dendritiques.

4.7. FONCTION DES GANGLIONS

4.7.1. FILTRATION 5. LA RATE
La fonction du ganglion est double. Il filtre la lymphe
qu’il reçoit et produit les cellules immunitaires. La 5.1. ANATOMIE
lymphe drainée provient du liquide interstitiel.

La lymphe (Figure 13) amenée par les lymphatiques af-

férents (1) est déversée dans le sinus marginal (2). Une
partie traverse les sinus intermédiaires (3) et aboutit au
labyrinthe des sinus médullaires (4) où la complexité
même du trajet permet un brassage tel que chaque par-
ticule contenue dans la lymphe entre en contact avec les
macrophages de la région. Une autre partie de la lymphe
profuse à travers la paroi du sinus marginal ou des si-
nus intermédiaires et diffuse lentement à travers le cor-
tex ganglionnaire avant d’aboutir aux sinus médullaires.
Ceux¬-ci confluent avec le sinus marginal du hile et for-
ment à ce niveau un plexus de vaisseaux tortueux qui pé-
nètrent dans la capsule et sont drainés par un vaisseau
lymphatique efférent (5).
Figure.18 : Anatomie de la rate
Le filtre ganglionnaire est efficace parce que les bacté-
La rate (1) est un organe ovoïde situé dans la loge splénique
ries, les substances étrangères y sont phagocytées par
de l’hypocondre gauche. Elle est entièrement enveloppée
les macrophages. La plupart d’entre elles sont dégra-
par le péritoine sauf au niveau de son bord interne ou hile
dées, mais certaines, en particulier les substances mi-
qui donne insertion aux ligaments gastro-splénique et
nérales, ne le sont pas. Ainsi les poussières absorbées
pancréatico-splénique. Par l’intermédiaire du péritoine, la
lors de la respiration, sont drainées par la lymphe pul-
rate est en rapport avec le diaphragme en haut et en arrière,
monaire vers les ganglions thoraciques, bien qu’une part
l’estomac (2) en avant, l’angle colique gauche et le rein gauche
importante soit éliminée par les expectorations.
(3) en bas. La taille de la rate est très variable. Normalement,
Les ganglions sont disposés en chaînes. Une lymphe
ses diamètres ne dépassent pas 13 cm en longueur et 8 cm en
particulièrement chargée d’impuretés arrive totalement
largeur et elle ne déborde pas le rebord costal.
épurée au canal thoracique ou à la grande veine lympha-
tique droite après être passée par cette succession de
filtres.
5.2. MICROANATOMIE
Le rôle épurateur du ganglion est à l’origine de sa deu-
xième fonction. En effet, de nombreuses substances 5.2.1. PULPES
filtrées sont antigéniques ; elles sont phagocytées par Un examen microscopique à faible grossissement per-
les macrophages. Une partie forme des complexes an- met de préciser la nature des pulpes spléniques. La pulpe
tigène¬-anticorps qui sont retenus à la surface des cel- blanche comprend de nombreux amas lymphoïdes. La
lules dendritiques. Là, ils déclenchent une stimulation pulpe rouge est un réseau d’espaces entre les forma-
lymphocytaire. Le ganglion, organe lymphoïde périphé- tions lymphoïdes. Chaque pulpe est composée de deux
rique, intervient dans l’immunité humorale et dans l’im- structures qui sont représentées dans la Figure 20.
munité cellulaire. De la capsule splénique (1) naissent des travées im-
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portantes (2) qui cloisonnent incomplètement le paren- Répartis dans toute la rate, mais toujours en rapport
chyme de l’organe. Dans ces travées se trouvent les gros avec les manchons périartériolaires, les centres germi-
vaisseaux. natifs ont la même fonction et le même aspect que dans
les autres organes lymphoïdes.
On leur décrit donc une zone plus sombre, riche en im-
munoblastes, en macrophages et en mitoses. La zone
plus claire est composée surtout de lymphocytes et de
cellules dendritiques. Elle est enveloppée d’une coiffe
très dense de petits lymphocytes.

5.2.4. PULPE ROUGE

Dans la pulpe rouge, les sinusoïdes veineux sont identi-
fiables parce que ce sont de larges espaces vasculaires
qui apparaissent plus clairs que les structures voisines.
Ils contiennent de nombreux éléments sanguins et sont
Figure.19 : La pulpe blanche est constituée de manchons délimités par un endothélium discontinu.
périartériolaires (3) et de centres germinatifs (4). La Cette discontinuité est bien visible lorsque l’on peut exa-
pulpe rouge comprend de larges vaisseaux, les sinusoïdes miner la face externe d’un sinusoïde au microscope
veineux (5) et les cordons de Billroth (6) qui sont des espaces électronique à balayage. La paroi est percée d’orifices
réticulaires entre les sinusoïdes veineux. délimités par des cellules étoilées anastomosées entre
elles. À travers les orifices on aperçoit la cavité du sinu-
5.2.2. CAPSULE ET SEPTA
soïde et les globules rouges, en forme de disque, qu’il
contient. Grâce à ces orifices, la paroi du sinusoïde est
perméable à tous les éléments figurés du sang.
Les cordons de Billroth sont situés entre les sinusoïdes
veineux et entre ceux-ci et les autres structures de la rate.
Leurs mailles contiennent tous les éléments sanguins.
Elles sont particulièrement riches en macrophages re-
connaissables sans doute à leur taille, à l’excentricité
de leur noyau ou à l’irrégularité de leurs contours, mais
surtout à leurs vacuoles cytoplasmiques ou aux inclu-
sions pigmentaires brunâtres.

Figure. 20 : La capsule splénique est épaisse et dense. Sa

face externe est couverte par un mésothélium, le feuillet
péritonéal viscéral. Les fibres musculaires lisses sont rares et
la capsule est essentiellement conjonctive.

5.2.3. PULPE BLANCHE

Les manchons périartériolaires sont des amas de
lymphocytes qui enveloppent de petites branches arté-
rielles, les artères centrales ou nodulaires. Ces man-
chons sont rarement observés en coupe longitudinale.
Ils le sont plus souvent en coupe transversale. C’est pour
cette raison qu’ils ont été d’abord décrits comme des no-
dules, les nodules de Malpighi, spécifiques de la rate, Figure. 22 : Ces mailles sont faites de cellules réticulées
parce que traversés par un rameau artériel. comme celles des sinus médullaires du ganglion. Cette coupe
(coloration à la réticuline en microscopie optique) montre
comment ces cellules s’articulent pour former un véritable
labyrinthe. Le squelette fibreux de sinusoïdes, coupées
longitudinalement, apparaît comme une suite de points
foncés, parce que les fibres de réticuline sont concentriques
par rapport à la lumière du vaisseau.

Figure 21 : Dans ces manchons, les nombreux petits et

moyens lymphocytes sont emprisonnés dans les mailles
du tissu réticulé. Les macrophages, les plasmocytes et les
globules rouges sont rares. Comme dans le ganglion, les
cellules réticulées forment autour du manchon une nappe
cellulaire qui enveloppe étroitement la masse lymphoïde.
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5.3. VASCULARISATION se divisent en un pinceau de petites branches, les ar-
La vascularisation lymphatique de la rate n’est pas tères pénicillées (4) qui quittent progressivement la
connue. Sa vascularisation sanguine est importante, pulpe blanche pour pénétrer dans la pulpe rouge. Elles
car c’est d’elle que dépendent en grande partie les fonc- donnent naissance à de courts capillaires (5). À partir
tions spléniques. Une seule artère assure toute la vas- d’ici les opinions divergent. Pour les tenants de la circu-
cularisation ; c’est l’artère splénique, branche du tronc lation ouverte (A), ces capillaires s’ouvrent dans les es-
cœliaque qui aboutit au hile de l’organe et s’y divise en paces réticulés des cordons de Billroth (6). Ceux- ci sont
plusieurs branches. Le retour veineux est assuré par la drainés par les sinusoïdes (7) qui s’unissent pour former
veine splénique qui reçoit la petite veine mésentérique les veines septales (8). Toutes convergent vers le hile où
puis s’unit à la grande veine mésentérique derrière la elles se jettent dans une branche de la veine splénique
tête du pancréas pour former la veine porte. Tout le sang (9). Pour les partisans de la circulation fermée (B), les
en provenance de la rate est donc destiné au foie. capillaires des artères pénicillées ne s’ouvrent pas dans
les espaces réticulés, mais sont en continuité avec les
sinusoïdes veineux. Les deux types de circulation pour-
raient coexister ou alterner selon l’état physiologique de
la rate.

5.3.1.1. Artères septales

L’artère septale se reconnaît facilement. Sa lumière est
délimitée par un endothélium pavimenteux simple.

5.3.1.2. Artères centrales

Les artères centrales sont beaucoup plus petites. L’en-
dothélium est continu. La média musculeuse est réduite.
L’adventice est constituée uniquement des lymphocytes
appartenant aux gaines périartériolaires.

5.3.1.3. Artères pénicillées

Les plus petites artères centrales se divisent en artères
Figure.23 : vascularisation sanguine de la rate pénicillées. Les artères pénicillées sont très petites. Le
diamètre de leur lumière n’excède pas celui d’un globule
5.3.1. RÉSEAU ARTÉRIEL (Figure 24) rouge. Leur média est réduite à une seule couche de
La circulation intrasplénique est complexe et toujours muscle lisse et est parfois enveloppée d’un mince ad-
discutée. Chaque branche de l’artère splénique (1) se ventice conjonctive.
ramifie dans les travées (2). A chaque division, les arté-
rioles diminuent de calibre et lorsque leur diamètre ne 5.3.2. SINUSOÏDES DE LA RATE
dépasse plus deux dixièmes de millimètre, elles quittent La transition entre les branches des artères pénicillées
les travées. On les appelle dès lors les artères centrales et le reste de la circulation est rarement observée ; le
(3) parce qu’elles sont immédiatement enveloppées par choix entre la circulation ouverte et la circulation fermée
les manchons périartériolaires de la pulpe blanche. Ces est donc difficile, certaines images plaident cependant
artères centrales se ramifient un petit nombre de fois. en faveur de la première.
Lorsque leur diamètre est d’environ 50 microns, elles Les sinusoïdes sont drainés par des veinules qui abou-
tissent aux veines septales.
Celles-ci sont larges, souvent
gorgées de sang. La lumière
est délimitée par un endo-
thélium. La média se confond
avec le tissu de la travée dans
laquelle elle se trouve. Rappe-
lons que cette travée contient
des fibres musculaires lisses
dont la disposition est longitu-
dinale.

Figure24 : circulation
artérielle intrasplénique

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 85
5.4. FONCTIONS DE LA RATE 5.4.3. FONCTION IMMUNITAIRE
5.4.1. FILTRATION La fonction immunitaire de la rate est la même que celle
La rate est avant tout un filtre disposé sur la circula- des ganglions. Elle intervient donc dans l’immunité hu-
tion artérielle. C’est aussi un organe immunitaire pé- morale et dans l’immunité cellulaire. Le siège de cette
riphérique. Pendant la vie embryonnaire, elle est hé- fonction est la pulpe blanche.
matopoïétique. Elle est parfois considérée comme une
réserve de globules rouges. La rate n’est pas indispen-
sable. En cas de splénectomie, ses fonctions sont re- 6. LE TISSU LYMPHOÏDE ANNEXÉ  
prises par d’autres organes. AUX MUQUEUSES
Le filtre splénique agit au niveau de la circulation san-
guine, de la même façon que les filtres ganglionnaires En plus des ganglions et de la rate, il existe des for-
agissent au niveau de la circulation lymphatique. mations lymphoïdes périphériques qui sont annexées
aux muqueuses respiratoire, génitale et digestive. Leurs
5.4.2. DESTRUCTION DES GLOBULES ROUGES ÂGÉS cellules lymphoïdes sont disséminées ou agglomérées
Mais le rôle principal de cette filtration - et pratiquement en nodules. Ces derniers peuvent se regrouper pour
le seul dans les conditions normales - est l’élimination former de véritables organes immunitaires comme les
des globules rouges. Cette élimination a lieu dans la amygdales, les plaques de Peyer et l’appendice (Voir
pulpe rouge. thème 14).
Le chorion de la muqueuse digestive est particulière-
ment riche en cellules lymphoïdes disséminées.

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86 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 LA PEAU

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Décrire l’architecture générale de la peau en indiquant les différences entre une peau
mince et une peau épaisse
2. Décrire les kératinocytes épidermiques et les différentes étapes de la kératinisation
3. Décrire la topographie, la structure et l’ultrastructure des mélanocytes
4. Indiquer le rôle des mélanocytes dans la pigmentation de la peau
5. Décrire la topographie, la structure et l’ultrastructure des cellules de Langerhans
6. Indiquer le rôle des cellules de Langerhans
7. Décrire la topographie, la structure et l’ultrastructure des cellules de Merkel
8. Indiquer le rôle des cellules de Merkel
9. Décrire les différentes structures de la jonction dermoépidermique
10. Décrire la structure du derme et de l’hypoderme
11. Indiquer les modifications morphologiques de la peau au cours de la sénescence
12. Indiquer la topographie et décrire la structure des glandes sébacées
13. Indiquer le mode d’extrusion des glandes sébacées
14. Indiquer la topographie et décrire la structure des glandes sudoripares eccrines et apo-
crines
15. Décrire les étapes du développement des poils, la structure et le mode de croissance
des poils
16. Décrire la structure de l’ongle et le mécanisme de croissance de l’ongle

PLAN
1. L’ÉPIDERME 5. LES ANNEXES CUTANÉES
1.1 Les kératinocytes 5.1 Les glandes sudoripares
1.1.1 La couche germinative 5.2 Les follicules pilo-sébacés
1.1.2 La couche à épines 5.2.1 Les poils
1.1.3 La couche granuleuse 5.2.2 Les glandes sébacées
1.1.4 La couche cornée 5.2.3 Le muscle arrecteur du poil
1.2 Les mélanocytes 5.3 Les ongles
1.3 Les cellules de Langerhans 5.4 Peau « épaisse » et peau « fine »
1.4 Les cellules de Merkel
2. LE DERME 6. LA SENSIBILITÉ CUTANÉE
3. L’HYPODERME 7. LE VIEILLISSEMENT CUTANÉ
4. LA JONCTION DERMOÉPIDERMIQUE

La peau est constituée de trois couches superposées, 1. L’ÉPIDERME

de la surface vers la profondeur du corps : l’épiderme,
le derme et l’hypoderme. L’épiderme, couche la plus superficielle de la peau, est
un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé compor-
tant 4 populations cellulaires différentes : les kératino-
cytes, les mélanocytes, les cellules de Langerhans et les
cellules de Merkel. L’épiderme ne contient aucun vais-
seau sanguin ni lymphatique, mais renferme de nom-
breuses terminaisons nerveuses libres.
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1.1 LES KÉRATINOCYTES et qui sous-tendent le rôle de régulation de la pigmenta-
Ils constituent 80 % des cellules de l’épiderme et ont une tion cutanée rempli par les kératinocytes.
origine ectoblastique. Les molécules des filaments inter-
médiaires des kératinocytes sont des kératines (appe- 1.1.2 LA COUCHE À ÉPINES
lées aussi cytokératines ou alpha-kératines). On connaît Elle est formée par 3 à 4 assises de cellules dans la peau
actuellement une vingtaine de kératines différentes chez fine et 5 à 6 dans la peau épaisse. Les cellules sont polyé-
l’homme. Tous les épithéliums contiennent des fila- driques, basophiles, à noyau arrondi dans les couches
ments intermédiaires de kératine (notamment K5et K14), profondes. Elles commencent à s’aplatir et deviennent
mais l’épiderme contient en plus plusieurs kératines dif- moins basophiles dans les couches superficielles, mais
férentes quasi spécifiques de certaines couches supra leur noyau et leurs organites cytoplasmiques restent in-
basales (K1, K2, K10 et K11) et/ou de certaines régions tacts, les filaments intermédiaires de kératine groupés
(K9est spécifique des paumes et des plantes). en faisceaux denses et les desmosomes sont très nom-
Les filaments de kératine sont attachés aux desmosomes breux et normaux (voir Thème 3).
et aux hémidesmosomes. Ainsi, les filaments intermé-
diaires de cellules adjacentes sont en contact par l’inter- 1.1.3 LA COUCHE GRANULEUSE
médiaire des desmosomes. Cette disposition indique un Elle comporte une à deux assises de cellules en peau
rôle de cohésion intercellulaire pour ces structures. Un fine, trois à quatre en peau épaisse. Les cellules sont
tel rôle a été démontré par la découverte de mutations très aplaties, le noyau commence à dégénérer (noyau py-
affectant des gènes codant pour des kératines dans des cnotique) et surtout apparaissent au sein du cytoplasme
maladies de la peau caractérisées par une épidermolyse. des trousseaux de filaments de kératine, de nombreux
grains de kératohyaline et des kératinosomes.
• La molécule constituant les grains de kératohyaline
est la profilagrine, qui, dans la couche cornée, se
transforme en filagrine qui est la matrice du cyto-
plasme des cornéocytes (cellules cornées).
• Les kératinosomes (ou corps d’Odland) sont de petits
organites ovalaires, entourés d’une membrane et pré-
sentant un aspect lamellaire ou strié périodique (d’où
leur nom de granules lamellaires). Ils synthétisent dans
les cellules de la couche granuleuse une substance dé-
versée par exocytose dans les espaces intercellulaires
de la couche cornée. Ces espaces apparaissent ainsi
remplis d’une sorte de cément intercellulaire fait du
matériel lamellaire qui était contenu dans les kératino-
somes (phospholipides et glycolipides, qui se transfor-
ment en céramides, cholestérol et acides gras libres).

1.1.4 LA COUCHE CORNÉE

Elle est formée par plusieurs assises de cellules pa-
rallèles à la jonction dermoépidermique. Le kératino-
cyte est complètement aplati, le noyau et les organites
cytoplasmiques ont totalement disparu et le cytoplasme
est rempli de trousseaux fibrillaires formés à partir des
Figure 1 : schéma de la kératinisation de l’épiderme filaments de kératine et des grains de kératohyaline, la
cellule prend le nom de cornéocyte. La membrane plas-
Les kératinocytes subissent en permanence une évolu- mique devient très dense et épaisse et les desmosomes
tion morphologique de leur rôle de barrière protectrice (qui prennent alors le nom de cornéodesmosomes) sont
(mécanique et chimique) de l’épiderme. Cette évolution profondément modifiés, avec une ligne dense extracellu-
se fait de la profondeur vers la superficie et permet de laire très épaisse ; en superficie de la couche cornée, les
distinguer sur une coupe d’épiderme quatre couches su- cornéocytes se détachent de l’épiderme (desquamation)
perposées de la profondeur vers la superficie : la couche après lyse du cément intercellulaire et des cornéodes-
germinative (ou basale), la couche à épines (ou spi- mosomes (principalement sous l’action d’une enzyme
neuse), la couche granuleuse et la couche cornée (com- sécrétée par les kératinosomes, la stéroïde-sulfatase).
pacte, puis desquamante).
1.2 LES MÉLANOCYTES
1.1.1 LA COUCHE GERMINATIVE Les mélanocytes sont situés principalement dans la
La couche germinative assure par les mitoses de ses cel- couche basale et proviennent des crêtes neurales. Ils ont
lules le renouvellement de l’épiderme ; ses cellules, cu- un aspect étoilé et leurs prolongements cytoplasmiques
biques ou prismatiques, contiennent des tonofilaments s’insinuent entre les kératinocytes. Ils sont dépourvus de
(kératines)  : filaments intermédiaires du cytosquelette systèmes de jonction intercellulaire avec les cellules voi-
organisés en trousseaux et de nombreux grains de mé- sines. En microscopie optique, les mélanocytes ne sont
lanine phagocytés qui permettent à l’épiderme d’assurer identifiables qu’avec des colorations argentiques ou par
son rôle de protection contre la lumière et les rayons UV des techniques immunocytochimiques. En utilisant les
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colorations standards, les mélanocytes apparaissent (IL1alpha, IL1-bêta, IL3, IL6, TNF-alpha, GM-CSF) ; en
clairs. période néo-natale, ils synthétisent également des
La mélanine est le pigment produit par les mélanocytes leucotriènes dont l’action n’est pas connue.
La mélanine est responsable de la couleur de la peau et
des phanères.
L’exposition solaire entraîne une stimulation de la mé-
lanogénèse et une augmentation du nombre des méla-
nocytes soit par différenciation de mélanoblastes quies-
cents, soit par division cellulaire de la cellule mature.
Les mécanismes d’action des rayonnements ultra-vio-
lets (UV) ne sont pas bien connus.
La synthèse de la mélanine est soumise à des régula-
tions complexes, en particulier par des hormones et des
cytokines :
• la MSH (hormone mélano stimulante d’origine hypo-
physaire)  : migration de la mélanine et transfert aux
kératinocytes (blocage par l’ACTH)
• FGF basique (fibroblast growth factor) : action locale
paracrine par les kératinocytes.
• interleukines, TNF : action autocrine par les mélano-
cytes.
• Les UV : production de pigment par action directe sur
les mélanocytes ou paracrine sur les kératinocytes
Il existe plusieurs anomalies de la pigmentation telles
que  : l’albinisme, le vitiligo (taches sans pigment), la
Figure 2 : schéma de la pigmentation de l’épiderme tache mongolique (présence de mélanocytes dans le
derme), le nævus (augmentation du nombre de mélano-
au niveau d’organites cytoplasmiques, ovoïdes, mesurant cytes)…
0,2 à 0,6 μm, les mélanosomes. Quatre stades de diffé-
renciation sont classiquement décrits pour les mélano- 1.3 LES CELLULES DE LANGERHANS
somes. Les stades I et II correspondent à des organites Les cellules de Langerhans font partie du groupe des cel-
non mélanisés (parfois appelés prémélanosomes). Les lules dendritiques. Elles dérivent des cellules souches
mélanosomes de stade I ont un contenu dont la structure hématopoïétiques de la moelle osseuse. Elles sont pré-
filamentaire est encore assez mal définie. Les mélano- sentes dans tous les épithéliums pavimenteux stratifiés
somes de stade II se remplissent d’une structure interne des mammifères. Elles constituent 3 à 5 % des cellules
filamenteuse. La mélanine commence à s’accumuler épidermiques et sont en particulier dispersées entre les
dans les mélanosomes de type  III. Dans les mélano- kératinocytes de la couche à épines de l’épiderme. Ces
somes de type  IV, l’accumulation de pigments est telle cellules présentent chacune un corps cellulaire peu co-
que la structure interne n’y est plus visible. Les mélano- loré avec des prolongements cytoplasmiques irréguliers
somes sont des vésicules apparentées aux lysosomes. qui s’insinuent entre les kératinocytes, l’E-cadhérine
La synthèse de la mélanine se fait à partir d’un acide jouant un rôle probablement important dans leur adhé-
aminé, la tyrosine qui est oxylé en 3,4 dihyroxyphénylala- rence aux kératinocytes.
nine (DOPA) sous l’effet de la tyrosinase puis décarboxy- La microscopie électronique permet de distinguer les
lée en Dopa-quinone et transformée en mélanine par cellules de Langerhans des mélanocytes, en mettant
une série de réactions enzymatiques. La mélanine s’ac- en évidence dans leur cytoplasme la présence de petits
cumule dans les mélanosomes, ceux-ci sont disséminés organites discoïdes pathognomoniques  : les granules
dans les expansions cytoplasmiques et de là, ils gagnent de Birbeck. Les cellules de Langerhans initient et pro-
les cellules avoisinantes. Ainsi les cellules pigmentaires pagent les réponses immunes dirigées contre les anti-
de la peau sont à la fois les mélanocytes qui synthétisent gènes appliqués sur la peau.
la mélanine et les kératinocytes qui ont incorporé de la
mélanine.
Les mécanismes intimes du transfert des mélanosomes
des mélanocytes aux kératinocytes sont mal connus. L’ex-
crétion de mélanine se fait probablement par migration
des grains au niveau des prolongements cytoplasmiques,
libération et transfert dans les kératinocytes (sécrétion
cytocrine : de cellule [mélanocyte] à cellule [kératinocyte])
puis liaison avec lysosomes (1 mélanocyte + 36 kératino-
cytes voisins = une unité de mélanisation).
Remarque : lorsque la tyrosinase est absente par défaut
génétique, la mélanine n’est pas produite : il en résulte
un Albinisme. Figure 3 : granules de Birbeck dans les cellules de
Les mélanocytes synthétisent de nombreuses cytokines Langerhans (ME)
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1.4 LES CELLULES DE MERKEL • lamina lucida contenant les laminines 1, 5, 6
Elles sont visibles uniquement dans la peau épaisse de • lamina densa formée de collagène IV
la plante des pieds et de la paume des mains, situées • zone fibroréticulaire riche en fibronectine
de façon dispersée dans la couche germinative, entre • hémidesmosomes avec filaments d’ancrage de nicéine
les kératinocytes basaux, au contact d’une terminaison qui traversent la lamina lucida et s’accrochent sur la
nerveuse libre. Les cellules de Merkel sont caractérisées lamina densa.
en microscopie électronique par la présence dans leur
cytoplasme de très nombreuses vésicules à centre dense
entouré d’un halo clair. Ce sont des cellules neuroendo- 5. LES ANNEXES CUTANÉES
crines qui expriment des marqueurs neuronaux et des
marqueurs épithéliaux. Les cellules de Merkel sont des 5.1. LES GLANDES SUDORIPARES
mécanorécepteurs qui auraient également des fonc- Ce sont des glandes exocrines, tubuleuses simples pe-
tions inductives et trophiques sur les terminaisons ner- lotonnées, sécrétant la sueur. Leur portion sécrétrice
veuses de l’épiderme et sur les annexes cutanées (des (épithélium cubique simple) entourée de cellules myoé-
terminaisons nerveuses amyéliniques intra épithéliales pithéliales, siège dans le derme profond. Leur canal ex-
viennent au contact de ces cellules). créteur (épithélium cubique bistratifié) gagne la surface
de l’épiderme par un trajet hélicoïdal. L’innervation des
glandes sudoripares est sympathique.
2. LE DERME

D’origine mésoblastique, c’est un tissu conjonctif habi-

tuellement lâche en périphérie et plus dense (fibreux)
en profondeur. Il contient de nombreux vaisseaux san-
guins et lymphatiques, des nerfs et des terminaisons
nerveuses sensitives libres et corpusculaires, ainsi que
diverses annexes cutanées dérivées de l’épiderme et
plongeant dans le derme.

3. L’HYPODERME

Continuant le derme vers la profondeur, l’hypoderme est

un tissu conjonctif lâche richement vascularisé qui, se-
lon les conditions de nutrition et les régions de la peau,
est plus ou moins riche en tissu adipeux.

Figure.5 : Schéma de la coupe de la peau épaisse

4. LA JONCTION DERMOÉPIDERMIQUE

Elle solidarise le derme et l’épiderme et forme des re- L’excrétion sudorale est pulsatile selon les individus, les
plis  : les papilles dermiques constituées par une lame circonstances et les régions du corps. Les glandes sudo-
basale avec des hémidesmosomes, des trousseaux de ripares sont de 2 types : eccrines et apocrines.
fibres élastiques et des fibres de collagène.
En microscopie électronique, trois couches sont identi- 5.1. 1. GLANDES SUDORIPARES ECCRINES
fiées : Elles sont réparties sur toute la surface du corps, mais
plus nombreuses au niveau du front, de la poitrine, des
paumes des mains et de la plante des pieds.
La portion sécrétrice est tubulaire, pelotonnée située
dans la région profonde du derme et composée de deux
types de cellules :
- Cellules claires éosinophiles, pyramidales, pauvres en
organites, à noyau basal avec invaginations de la mem-
brane basale, participant au transport de l’eau et des
ions.
- Cellules sombres, basophiles, à noyau plus apical que
celui des précédentes, riche en REG, contenant des
grains de sécrétion glycoprotéique.
En plus, des cellules myoépithéliales assurent l’évacua-
tion de la sueur lors de leur contraction.
La portion excrétrice est un canal long, étroit et spiralé,
qui traverse le derme (épithélium cubique bi stratifié) et
l’épiderme (où il perd son épithélium) et débouche direc-
Figure.4 : Épiderme et jonction dermoépidermique tement à la surface cutanée par un pore.
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La sécrétion de sueur s’effectue selon le mode méro- 5.2 LES FOLLICULES PILO-SÉBACÉS :
crine, et est contrôlée par les noyaux thermorégulateurs
de l’hypothalamus. Après modification par les canaux
excréteurs, la sueur est hypotonique au plasma (liquide
aqueux riche en chlorure de sodium).

Figure 8 : schéma d’un follicule pilo-sébacé

Figure.6 : Schéma montrant les 2 types de glandes

sudoripares

Figure.7 : Coupe d’une glande sudoripare eccrine Figure 9 : une coupe transversale
au microscope optique de la tige d’un poil

5.1.2. GLANDES SUDORIPARES APOCRINES 5.2.1 LES POILS
Elles diffèrent des glandes eccrines par leurs localisa- Les poils proviennent d’une invagination tubulaire de
tions (dans les régions axillaires, inguinales, ano-gé- l’épiderme qui s’enfonce dans le derme. Cette invagi-
nitales, les aréoles mammaires et les conduits auditifs nation épidermique, constituant la gaine épithéliale du
externes), leur taille (plus volumineuses que les glandes poil, se renfle à son extrémité profonde et constitue un
eccrines), leur produit de sécrétion (sueur plus épaisse, amas de cellules matricielles coiffant une papille de tis-
alcaline et odorante). La sécrétion est sous contrôle hor- su conjonctif très vascularisé dépendant du derme. Ces
monal (ces glandes sont fonctionnelles à la puberté et cellules matricielles prolifèrent et donnent naissance à
pendant la vie sexuelle et s’atrophient chez le sujet âgé, des cellules épithéliales qui se kératinisent et dont la
chez la femme, on note des modifications cycliques de progression se fait vers la surface cutanée ; ainsi, la tige
ces glandes avec une hyperactivité prémenstruelle). du poil se constitue dans l’axe de la gaine épithéliale ;
Leur partie excrétrice (ou glomérule) formée de cellules la quantité et la qualité du pigment contenu dans ses
prismatiques est située dans l’hypoderme et est tou- cellules rendent compte de la couleur du poil. La gaine
jours annexée à un poil. La sueur est excrétée selon le épithéliale est entourée par le «  sac fibreux du poil  »,
mode mérocrine (sauf pour les glandes cérumineuses gaine conjonctive formée par le derme et renfermant
du conduit auditif externe dont le mode d’extrusion est des vaisseaux et des terminaisons nerveuses sensitives.
plutôt apocrine) et est éliminée à la surface et débouche Selon leur localisation, certains poils portent des noms
dans un follicule pileux par un conduit court bistratifié. différents : cheveux, barbe, moustache, sourcils, cils.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 91
La coloration des poils et des cheveux est due à l’incor- Phase catagène (ou de transition)  : dure 2 semaines,
poration de mélanosomes aux cellules épithéliales des- les mitoses s’arrêtent et les
tinées à former la kératine des phanères. Elle s’explique follicules involuent ; ainsi le poil meurt et reste en place.
à la fois par la quantité de mélanosomes présents et par Phase télogène (ou de repos) : dure environ 3 mois pour
la qualité du pigment (eumélanine noire ou phéméla- le poil. Il ne tombera que par la repousse d’un nouveau
nine jaune orangé). Poils et cheveux sont des formations poil (concerne environ 10 % des cheveux).
complexes composées par une partie visible à la surface
du tégument : la tige. Celle-ci s’invagine dans le derme 5.2.2 LES GLANDES SÉBACÉES :
au niveau de la racine logée à l’intérieur du follicule pi- Ce sont des glandes absentes des paumes des mains
leux (épiderme invaginé). et des plantes des pieds. Elles dérivent d’un bourgeon
La base du follicule est renflée et forme le bulbe pileux de la gaine épithéliale externe. Les glandes sébacées,
dont la base constitue la papille dermique. Les mélano- exocrines, alvéolaires simples, holocrines et sécrétant
cytes responsables de la coloration des poils sont situés un produit lipidique, le sébum, sont annexées aux poils.
dans la partie profonde du follicule pileux. On a mon- Leur portion sécrétrice est formée d’un ou de plusieurs
tré qu’il existe un polymorphisme du récepteur de l’al- alvéoles dilatés (glandes ramifiées) en sacs dont la paroi
pha-MSH. Chez les individus roux, le récepteur est tel que est faite d’une couche de cellules cubiques. En dedans se
sous l’action de l’hormone il ne permet pas la synthèse trouvent des cellules polyédriques, plus volumineuses,
d’eumélanine, mais de phémélanine. Or, cette dernière ne progressivement chargées de gouttelettes lipidiques et
résiste pas aux rayons ultra-violets (et de ce fait n’est pas dont le noyau se pycnose et finit par disparaître. La cel-
un bon photoprotecteur). Sous leur action, elle se détruit lule est entièrement éliminée avec son contenu. Le canal
et donne naissance à des radicaux libres qui vont produire excréteur, unique et très court, débouche au niveau de la
des lésions cellulaires (expliquant la fréquence de surve- gaine épithéliale du poil.
nue de cancers cutanés chez de tels individus surtout s’ils
sont exposés de façon chronique au soleil).
Au cours du vieillissement physiologique, les poils et les
cheveux ont tendance à blanchir. Il n’y a pas d’explication
univoque pour rendre compte de ce phénomène. Plu-
sieurs hypothèses ont été proposées  : (1) une diminu-
tion du nombre des récepteurs de l’alpha-MSH pourrait
rendre les poils moins sensibles à la stimulation de la Figure.10 :
mélanogénèse, (2) une destruction des mélanocytes par Glande
un virus ou (3) une susceptibilité génétique (par exemple : sébacée
le produit du gène bcl-2 est indispensable pour la survie
des mélanocytes).

La pousse et la repousse physiologique des poils :

Les follicules morts ne se renouvellent pas, donc la den-
sité pilaire diminue avec l’âge. La formation des poils
n’est pas continue dans le temps, elle se fait par cycles :
c’est le cycle pilaire. Chaque poil passe par 3 phases de
durées inégales :
5.2.3 LE MUSCLE ARRECTEUR DU POIL
Il s’insère par un petit tendon élastique au-des-
sus du bulbe pileux et de l’autre côté au niveau de
la jonction dermoépidermique. Le muscle arrec-
teur du poil est un petit muscle lisse à innerva-
tion sympathique segmentaire dont la contraction
(sous l’effet du froid, de la peur, etc.) déclenche le
redressement du poil (« chair de poule »).

5.3 LES ONGLES :

L’ongle est une annexe cutanée kératinisée (pha-
nère) et comprend 2 parties, une visible et une
cachée.

• LE LIMBE OU TABLETTE UNGUÉALE

Phase anagène (ou de croissance) : concerne environ 85 (PARTIE VISIBLE) :
à 90 % des cheveux, la croissance est de 0,2 à 0,5 mm par C’est l’équivalent de la couche cornée de l’épiderme,
jour. Cette phase dure 4 à 8 ans chez la femme et 2 à 3 il est formé de 6 à 10 couches de cellules cornées gé-
ans chez l’homme, ce qui explique le fait que les cheveux nérées en permanence sans desquamation et tassées
jamais coupés ne dépassent pas 1  m. Si les poils sont les unes contre les autres par des jonctions serrées. Le
plus courts, c’est parce que leur phase anagène dure 6 limbe repose sur le lit de l’ongle formé d’un épithélium
mois. pavimenteux stratifié.
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92 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
• LA RACINE OU MATRICE (PARTIE CACHÉE SOUS UN sudoripares s’y trouvent en nombre faible ou modéré. Elle
REPLI CUTANÉ) : contient des follicules pilo-sébacés (en plus ou moins
Ele constitue la zone de croissance de l’ongle (environ un grand nombre selon les régions). Sa surface ne présente
1/3 de la longueur totale de l’ongle). Cette matrice est in- ni crêtes ni sillons, mais un simple quadrillage de lignes
sérée sous la peau dans le derme et atteint presque l’ar- reliant les orifices légèrement déprimés des follicules
ticulation interphalangienne distale. Elle est recouverte pilo-sébacés. Certaines régions de la peau dite « fine »
par le repli sus unguéal qui se prolonge par une zone se singularisent soit par la densité et/ou le calibre et la
kératinisée, l’éponychium (ou la cuticule). La portion de longueur des poils (cuir chevelu, sourcils, moustache,
matrice vue par transparence à la base de l’ongle est la barbe, régions génitales externes, etc.), soit par la pré-
lunule (demi-cercle blanc à la base de l’ongle). sence de glandes sébacées non annexées à des poils
Le derme situé sous le lit de l’ongle est fixé directement ainsi que par l’absence de glandes sudoripares (lèvres,
au périoste de l’os de la phalange, il contient de nom- gland, face interne du prépuce, petites lèvres, etc.), soit
breuses anastomoses artérioveineuses et terminaisons par la présence de glandes sudoripares « apocrines ».
nerveuses sensitives. Comme les cheveux et les poils,
la croissance des ongles est lente et constante, 1/10mm 5.4.2 LA PEAU DITE «  ÉPAISSE  » est celle de la face
par jour. Il faut 4 à 6 mois pour renouveler les ongles de palmaire des mains et des doigts et de la face plantaire
la main et 10 à 12 mois pour le pied. Un ongle arraché ne des pieds et des orteils.
repousse que si la matrice unguéale n’a pas été détruite. Elle s’oppose point par point aux caractéristiques de la
On peut éventuellement faire une greffe de matrice. peau dite « fine ». L’épaisseur de l’épiderme est considé-
rable. Les glandes sudoripares y sont très abondantes. Il
ne s’y trouve aucun follicule pilo-sébacé. Enfin, sa sur-
face est le siège de crêtes et de sillons visibles à l’œil nu
(empreintes digitales ou «  dermatoglyphes  ») détermi-
nés par des évaginations du derme (papilles dermiques)
soulevant l’épiderme en crêtes séparées par des sillons.
Les orifices des canaux des glandes sudoripares dé-
bouchent au sommet de ces crêtes. Les dessins formés
par ces crêtes et sillons sont caractéristiques de chaque
individu et immuables (d’où leur utilisation à des fins
d’identité judiciaire). Rappelons aussi que cette peau
épaisse contient dans son derme et son hypoderme de
nombreuses anastomoses artérioveineuses.

Figure 11 : Schéma d’une coupe d’un ongle

6. LA SENSIBILITÉ CUTANÉE

5.4 PEAU « ÉPAISSE » ET PEAU « FINE » : Les informations tactiles sont reçues par la peau au ni-
veau des nombreuses structures intervenant dans cette
modalité sensorielle.
Des terminaisons nerveuses libres (Thème 11) amyéli-
niques, superficielles, pénètrent à l’intérieur de l’épi-
derme. Les autres fibres nerveuses sont associées à des
récepteurs cutanés (ou corpuscules sensoriels) dont il
existe plusieurs formes.
Les corpuscules de Meissner (Thème  11) sont situés
dans les papilles du derme de la peau glabre (ou peau
épaisse). La fibre nerveuse myélinisée est entourée de
cellules de Schwann disposées en pile d’assiettes.

Figure 12 : Schéma comparatif d’une coupe de peau épaisse

et d’une coupe de peau fine

5.4.1 TOUTE LA PEAU, à l’exception de celle de la face

palmaire des mains et des doigts, et de la face plan-
taire des pieds et des orteils, est dite « peau fine ».
C’est en raison de la faible épaisseur de l’épiderme
(l’épaisseur du derme ou de l’hypoderme Fig 13. Corpuscule de Meissner (papilles dermiques)
peut, par contre, être plus ou moins grande). Les glandes
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Les corpuscules de Pacini (Thème 11) sont volumineux, 7. LE VIEILLISSEMENT CUTANÉ
situés dans l’hypoderme. Ils sont encapsulés dans une
tunique conjonctive d’origine périneurale. La fibre ner- Il associe plusieurs facteurs tels que la sénescence in-
veuse myélinisée est située au centre de lamelles cellu- trinsèque ou chronologique, entraînant une diminution
laires concentriques faites de cellules de Schwann. d’épaisseur de la peau au niveau du derme, car la densité
du collagène diminue avec l’âge. Au niveau élastique, il y
a également une diminution de l’élasticité de la peau qui
devient plus fragile avec disparition des fibres oxitalanes
et aplatissement de la jonction dermoépidermique. Au
plan biochimique apparaît le phénomène de glycation
du collagène par accumulation de glucose au sein des
fibres de collagène, les fibres de collagène au lieu d’être
souples deviennent rigides et cassantes.
La pigmentation diminue également et les annexes se
raréfient.
Chez la femme les modifications cutanées liées à la mé-
nopause aggravent l’atrophie cutanée par la carence
œstrogénique entraînant une hyperandrogénie relative
(femmes à barbe).
Certains facteurs aggravant le vieillissement cutané
peuvent être évités comme le tabac et le soleil.
Fig 14. Corpuscule de Pacini (derme profond de la pulpe des L’exposition solaire chronique est à l’origine du photo
doigts) vieillissement (héliodermie) qui donne des cancers et
de nombreuses lésions cutanées. Les UVA A et les UV B
Les corpuscules de Merkel (Thème  11) sont formés sont les principaux responsables, par libération incon-
par l’association d’une cellule de Merkel et d’une ter- trôlée de radicaux libres qui brisent les fibres de colla-
minaison nerveuse libre. Les corpuscules de Merkel gène et d’élastine (donne des rides en surface) et per-
sont particulièrement nombreux au niveau des disques turbent le contrôle de l’apoptose par altération directe
de Pinkus, petites élevures épidermiques visibles à la de l’ADN et de sa réparation. Ainsi les 2 types de can-
loupe, notamment au niveau des lèvres et de la pulpe cers de la peau induits par les UVA A et les UVB sont
des doigts. les carcinomes dans 95 % des cas et les mélanomes (+
Les corpuscules de Ruffini (Thème 11) sont situés dans graves et moins fréquents, mais en augmentation chez
le derme. La fibre nerveuse est entourée de fibres col- les jeunes).
lagènes, puis d’une enveloppe conjonctive en continuité
avec le périnèvre. Les trois derniers types de corpuscules
sont présents aussi bien dans la peau fine que dans la
peau épaisse.

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94 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 PCEM2

THÈME XVI
TOME 2

PSYCHOLOGIE

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 95
 LES RÉACTIONS PSYCHOSOMATIQUES A L’AGRESSION

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Définir le stress.
2. Citer les stresseurs ou événements de vie.
3. Connaître la réaction du système nerveux face à l’agression.
4. Décrire la réaction de l’axe hypothalamo-hyophyso-surrénalien au stress.
5. Connaître les fondements physiologiques de la psychoimmunologie.
6. Connaître l’action du stress sur l’immunité.
7. Connaître le profil psychologique de malade présentant une maladie psychosomatique.
8. Définir la maladie psychosomatique.
9. Citer les maladies psychosomatiques.

PLAN 2. APPROCHE BIOLOGIQUE

1. INTRODUCTION 2.1. HISTORIQUE DU CONCEPT DE STRESS.

2. APPROCHE BIOLOGIQUE La notion de stress remonte à W. Cannon (1920), qui
grâce à des expériences effectuées sur des animaux,
3. APPROCHE SOCIALE prouva qu’un corps d’animal complexe manifeste un mo-
4. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE dèle stéréotypé de réaction à n’importe quelle agression
5. LES MALADIES PSYCHOSOMATIQUES de l’environnement portée à son équilibre. L’animal en
6. CONCLUSION présence d’un ennemi ou bien se disposera à combattre,
ou bien prendra la fuite. Cannon appellera cette réaction
7. RÉFÉRENCES
fondamentale « la réaction de lutte ou de fuite ».
Le terme de stress connaît actuellement un éclatant
succès public, à tel point qu’il est devenu difficile de sa-
voir ce que l’on entend exactement par stress. Pour cer-
1. INTRODUCTION ner sa signification scientifique précise, il est nécessaire
de revenir aux origines de son utilisation.
La santé est définie par l’OMS, comme « un état de bien- Selon le « Robert », dictionnaire historique de la langue
être physique, psychique et social ». Cet état de bien- française, «  le stress est un emprunt à l’anglais, qui a
être et de bonne santé se caractérise par l’adaptation d’abord signifié « épreuve », « affliction », puis couram-
de l’individu avec son environnement familial ou social, ment «  pression, contrainte, surmenage  ». D’un point
mais aussi pw son propre équilibre interne. Cette défi- de vue médical, ce terme a été introduit, par l’endocri-
nition nous renvoie au principe général de l’homéosta- nologue canadien d’origine hongroise Hans Selye en
sie, du grec « homios », semblable et « statis » stable, 1936, qu’il définit comme « toute réponse de l’organisme
qui signifie donc le maintien d’un état stable ou d’équi- consécutive à toute demande ou sollicitation exercées
libre, l’individu sain lutte, avec ses moyens de défense sur cet organisme  » (1976). Le stress est donc une si-
physiques et psychologiques, contre les agressions tuation critique, physique ou psychologique capable de
externes ou internes, afin de maintenir cet équilibre. menacer l’adaptation des fonctions de l’organisme au
Des réactions qualifiées de psychosomatiques peuvent milieu interne ou externe et la réponse homéostatique
s’observer lors de l’échec de ces mécanismes de dé- que l’organisme fait aux exigences de l’environnement.
fense. Nous allons étudier à partir de différentes ap- Plus tard (1936) Selye, décrira, les réactions des rats
proches Bio psychosociales les mécanismes qui inter- soumis a des facteurs d’agression les plus variés tels
viennent lors des réactions psychosomatiques et leurs que l’injection d’huile de croton, de formol ou encore
possibles conséquences sur le corps. d’extraits glandulaires mal purifié, leurs soumissions
au froid, au feu, aux radiations, ou à des traumatismes
physiques. Il retrouvera lors de la dissection de l’animal
l’apparition de mêmes lésions non spécifiques :
- une hypertrophie des surrénales,
- une atrophie et des hémorragies du thymus et des gan-
glions
- des ulcérations gastriques.
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96 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
En 1946, H. Selye élaborera la séquence détaillée d’un - L’hippocampe,
comportement qu’il présentera comme la réponse fixe - Le noyau caudé,
stéréotypée et universelle de l’organisme au trauma- - L’amygdale latérale,
tisme. - L’hypothalamus ventromédian.
Il parle alors de syndrome général de l’adaptation, qui se Ce système est excité à la suite d’une agression tant
compose, en trois phases évolutives. qu’une nouvelle forme d’apprentissage ne s’est pas avé-
rée opérante. Ces deux systèmes, le S.A.A. et le S.I.A.,
1) La première phase ou réaction d’alarme a pour fonc- en situation de stress stimulent l’Axe Hypotahlamo-Hy-
tion de préparer immédiatement l’organisme pour pophyso- Surrénalien.
l’effort.
2) Une phase de résistance au cours de laquelle l’orga- 2.2.2. L’AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-
nisme retrouve un nouvel état d’équilibre bien que SURRÉNALIEN
l’action de l’agent agresseur se maintienne. Cette L’originalité de H Selye (schéma n° 1) a été de montrer
phase se prolonge plus ou moins longtemps jusqu’à que l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien (H.H.S.)
la guérison ou phase de récupération. est stimulé au cours des réactions de stress.
3) la phase d’épuisement apparaît lorsque toute l’éner- Une structure sous-corticale, l’hypothalamus, sécrète
gie d’adaptation de l’organisme a été épuisée sous dans sa partie basale, au niveau des neurones des noyaux
l’action suffisamment intense, ou trop prolongée, ou para ventriculaires une hormone, appelée « Corticotro-
trop répétée d’un facteur stressant. phine Releasing Factor » ou « CRF », qui vient stimuler la
Par la suite il mettra en place les mécanismes biolo- production d’A.C.T.H. par l’hypophyse.
giques qui interviennent au cours du cette réac-
tion.

2.2. PHYSIOLOGIE DU STRESS

Trois grands systèmes d’intégration permettent
à l’organisme des vertébrés de fonctionner de
façon adaptée à l’environnement extérieur et ils
assurent également l’intégration des signaux et
l’homéostasie à l’intérieur de l’organisme. Ce
sont les systèmes nerveux (SN), endocrinien
(SE) et immunitaire (SI). Le premier, utilise une
transmission de signaux de type électrique et
utilise des neurotransmetteurs et neuromédia-
teurs ; le second utilise des molécules signales
« hormones « qui circulent et transmettent des
signaux spécifiques à distance ; le troisième
transmet des messages grâce à des cellules qui
circulent dans l’organisme et produisent locale-
ment des molécules actives ou « cytokines « et
des anticorps. Ces trois systèmes ont été étudiés
de façon relativement indépendante jusqu’aux 15
dernières années où il est apparu que ces sys-
tèmes communiquaient entre eux. Des interac-
tions fonctionnelles entre SN, SE et SI sont possibles L’hypothalamus jouerait un rôle d’intégration de mul-
grâce à la présence de médiateurs et de récepteurs tiples fonctions, et est anatomiquement en position d’in-
communs. tégrer les effets des facteurs de stress.
L’hormone adrénocorticotrophine, A.C.T.H., est impli-
2.2.1. RÉACTION DU SYSTÈME NERVEUX FACE À quée dans la régulation de la sécrétion des hormones
L’AGRESSION corticoïdes par les glandes corticosurrénales.
Toute agression stimule au niveau cérébral une structure L’A.C.T.H. se fixe sur des sites de liaison spécifiques à
nerveuse complexe qui peut déclencher une conduite la surface des cellules corticosurrénaliennes, ce qui dé-
adaptée visant à lutter contre le stimulus agressif ou à le clenche une série de réactions biochimiques aboutissant
fuir. Cette structure est appelée par certains le système à la formation de cortisol et de corticostérone à partir de
Activateur de l’Action (S.A.A). Le S.A.A comporte des neu- cholestérol. Les glucocorticoïdes exercent en retour un
rones cholinergiques situés dans rétrocontrôle négatif à tous les niveaux de l’axe hypotha-
- L’hypothalamus médian, lamo-hypophyso-surrénalien.
- L’amygdale dorsomédiane, Les glucocorticoïdes ont un effet catabolique sur le méta-
- La substance grise centrale mésencéphalique bolisme des lipides, des glucides et des protides. Ils régu-
Une autre structure cérébrale intervient quand les lent l’équilibre hydro électrolytique, la production de cel-
conduites habituelles de lutte ou de fuite s’avèrent ino- lules sanguines, les réactions immunitaires et la sécrétion
pérantes. C’est le Système Inhibiteur de l’Action (S.I.A.). Il gastrique de pepsinogène et d’acide chlorhydrique.
est lui aussi composé, de neurones cholinergiques situés La production d’adrénaline correspond à une réponse
dans l’aire septale médiane. rapide mise enjeux lors de stress à forte charge émo-
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 97
tionnelle, alors que la sécrétion de cortisol représente mises par l’intermédiaire des cytokines et des peptides
une réponse plus lente intervenant plutôt en cas d’évé- élaborés par les cellules immunitaires (d’après Dantzer
nements stressants de plus longue durée. et Kelley, 1989).
La production de cette substance accélère les battements
du cœur et les rythmes qui provoquent une contraction et 2.2.3.2. Stress et psychoimmunologie.
un rétrécissement du calibre des vaisseaux. Ceci induit Il existe une littérature maintenant « signifiante » mon-
la libération du sucre stocké sous forme de glycogène trant que le stress peut retentir sur le système immuni-
par le foie, et entraîne une contraction musculaire, no- taire.
tamment des muscles bronchiques et intestinaux. Cette On a d’abord mis en évidence chez l’animal, l’influence
décharge d’adrénaline entraîne également la dilatation du stress sur l’immunité. Le premier travail effectué par
de la pupille et le hérissement des poils. Stein 1981 montre que la réponse proliférative aux mito-
gènes et l’activité NK (Natural Killers) des lymphocytes
2.2.3. LA PSYCHOIMMUNOLOGIE sont significativement modifiés, par différents types de
2.2.3.1. Généralités et bases biologiques stress (choc électrique, séparation avec la mère...).
La psychoimmunologie connaît actuellement un essor Ces découvertes ont donc fourni des bases biologiques
prodigieux. Les premiers travaux ont débuté aux États- aux observations des premiers chercheurs qui étudient
Unis vers la fin des années 70, l’objectif de ces travaux a les effets du stress chez l’homme. Chez l’homme pris glo-
été de mettre en évidence les liens qui existent entre le balement les résultats vont dans le sens d’une association
psychisme et le système immunitaire. entre stress et diminution des capacités de défenses im-
Il apparaît aujourd’hui clairement que le système ner- munitaires, les premiers résultats apportés par Schleifer
veux est doté d’un pouvoir de modulation sur les fonc- en 1983, portent sur l’impact du deuil. Cette étude désor-
tions immunitaires. A l’inverse le système immunitaire mais classique a permis d’observer qu’au moment du
semble capable d’informer en permanence le système décès de l’épouse, les maris des femmes porteuses de
nerveux sur son propre fonctionnement. (schéma de cancer terminal du sein présentent, par rapport à des su-
Dantzer et Kelley n° 2) jets contrôlés, une réduction brusque et significative des
Il existe des liens de nature neuro-anatomique et de phy- réponses lymphocytaires aux mitogènes.
siologique. Cette première observation a été largement confirmée,
On ‘insiste actuellement sur le rôle important que jouent au cours des années successives.
les neuropeptides.
Il a été démontré que ces neuromédiateurs avaient des
récepteurs au niveau de diverses cellules lymphoïdes et 3. APPROCHE SOCIALE.
intervenaient dans les modulations de diverses réponses
immunitaires. Seley a donc décrit le stress comme une réaction de
Ceci a été démontré pour la substance P, les peptides l’organisme face à des situations, qu’il appelle « stres-
opiacés, les endorphines, V.I.P. et l’A.C.T.H. seurs ». Les stresseurs qui sont des « stimulus » qui sont
A l’inverse, on sait depuis peu de temps que le lympho- à distinguer du « stress » qui est une réponse, toujours
cyte T ne sécrète pas seulement des lymphokines, mais la même, qui consiste en une adaptation aux exigences
aussi des neuropeptides. J. Blalock (1984). de l’environnement vis-à-vis de l’organisme. De nom-
Par ailleurs il s’avère que les cytokines comme l’in- breux chercheurs se sont penchés depuis près d’un de-
terleukine-1 agissaient sur le système nerveux. Il existe mi-siècle sur les relations existant entre les stresseurs
des récepteurs spécifiques de l’IL-1 dans le cerveau de et les maladies psychosomatiques chez l’homme.
souris. De telles interactions existent pour d’autres mo- C’est Adolf Meyer dans les années 30 qui fut le premier, à
lécules formuler l’hypothèse de l’existence d’un lien entre stimu-
li stressants issus de l’environnement et la maladie. Le
courant psychosocial anglo-saxon dirigé par Adolf Mayer
oriente son intérêt vers les corrélations possibles entre
les maladies et l’environnement social.
Plus tard en 1960 Holmes et Rahe ont élaboré une échelle
d’évaluation de la réadaptation sociale. Elle se présente
sous la forme d’un questionnaire de quarante-trois évé-
nements et qui se mesure à l’aide « d’unités de change-
ments de la vie » suivant la gravité de leur impact. Selon
eux plus le niveau de changement est élevé et plus la
probabilité d’avoir un problème de santé est importante.
Ainsi par exemples le décès d’un conjoint est au premier
rang des événements avec une valeur d’unité de chan-
gement de 100, le divorce est au second rand avec une
Boucles de rétroaction entre le système immunitaire et valeur d’unité à 73, tandis que le départ d’un enfant de la
le système nerveux. Les influences du stress sur le sys- famille à une valeur de 29. Ainsi est né le concept d’évé-
tème immunitaire passent par l’intermédiaire des voies nement de vie  » ou «  life-events  ». L’événement de vie
autonomes (SNA) et hormonales qui contribuent norma- d’un point de vue épidémiologique, est perçu comme un
lement à la régulation du système immunitaire, en ré- facteur de risque ou encore un facteur déclenchant, un
ponse aux informations fournies par ce dernier et trans- traumatisme désorganisateur, responsable d’une dis-
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98 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
continuité dans l’équilibre d’un individu. Les événements l’ulcère gastro-duodénal, l’asthme, l’hypertension es-
sont actuellement classés en fonction du domaine psy- sentielle, l’hyperthyroïdie, la polyarthrite rhumatoïde,
chosocial et environnemental de leurs lieux d’actions, en la rectocolite ulcéro-hémorragique, l’eczéma. D’autres
tenant compte de l’aspect plutôt qualitatif que quantitatif. maladies psychosomatiques paraissent actuellement in-
La question qui s’est posée par la suite est de savoir si discutables, parmi lesquelles :
l’impact du stress est automatique ou non ? - En endocrinologie : l’hypothyroïdie, le Diabète Insulino-
Il semble qu’en fait que plusieurs paramètres expéri- dépendant.
mentaux peuvent intervenir. Ainsi plus l’agression n’est - Les maladies infectieuses. A ce titre le stress joue un
pas contrôlable, n’est pas prévisible est imposée, inat- rôle dans le risque infectieux. Classiquement, le stress
tendues plus le retentissement du stress sera important prolonge la durée d’une maladie infectieuse, et donne
sur l’organisme. Il apparaît également que les événe- une plus grande sévérité.
ments de vie source particulièrement de stress sont les - En dermatologie : le psoriasis.
événements où existe une perte, tels qu’une séparation, - En neurologie : le stress est indiscutablement un facteur
un divorce, un deuil, le départ d’un enfant. déclenchant de maladies de la substance blanche. Le
stress a été tenu responsable du déclenchement de pous-
sées de sclérose en plaques, de leucoencéphalites et de
4. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE leucodystrophies. On cite également la sclérose latérale
amyotrophique, la maladie de Parkinson, et la migraine.
Dans l’élaboration de sa théorie psychanalytique, Freud - Les maladies auto-immunes constituent un des
mettra en évidence l’existence d’une partie inconsciente champs les plus fertiles pour la recherche sur les inte-
dans la psychologie de l’être humain. Il distinguera dif- ractions psychoneuroimmuno logiques. Les maladies
férentes instances dans l’appareil psychique : à savoir le de système, les plus étudiées dans ce contexte sont le
Moi, le Surmoi, et le Ça. Le ça correspond au pôle éner- lupus, la polyarthrite rhumatoïde et la sclérodermie.
gétique et pulsionnel, le Surmoi représente les interdits On évoque aussi  : les tumeurs du sein chez la femme,
moraux, tandis que le Moi représente l’instance qui gère l’infarctus du myocarde, la maladie de Crohn.
les conflits, entre le Surmoi, le Ça et la réalité extérieure.
Pour cela le Moi dispose de mécanismes de défense.
L’agression sera à l’origine d’un confit intrapsychique fai- 6. CONCLUSION
sant intervenir ces différentes instances, résultant de la
combinaison, de la composition de forces plus ou moins Les réactions psychosomatiques à l’agression constituent
antagonistes que Freud qualifie de pulsions. L’apparition un modèle biopsychosocial des relations complexes entre
de différents troubles psychosomatiques s’expliquera psyché et corps, entre environnement et maladie.
par l’échec des mécanismes de défenses, ici les sujets Que porte le futur ? Ces découvertes peuvent conduire au
ne sont pas capables de traiter mentalement l’agression développement de nouveaux traitements, antistress, ba-
et les conflits qui en découlent. sés sur une action sur les réactions psychosomatiques à
Les malades atteints de maladies psychosomatiques l’agression.
présentent donc un profil psychologique particulier, dé-
crit par la notion d’alexithymie (a : manque, lexis : parole, RÉFÉRENCES
thymos : sentiment). 1. ADER R., FELTEN DL., COHEN N., eds : Psychoneuroimmuno-
C’est-à-dire que ces patients ont des difficultés à expri- logy, 2d edition, Academic Press, San Diego, 1218p, 1991.
mer leurs sentiments, leurs émotions. Cette difficulté à 2. Antovsky, A., 198 1, Health, Stress and Coping, Londres, Jos-
métaboliser psychologiquement les conflits expliquerait sey Bass Pub.
3. Cottraux J. « Psychosomatique » et médecine comportemen-
le retentissement physiopathologique des agressions sur tale. Masson 198 1.
l’organisme. L’alexithymie se définit donc par l’incapacité 4. Dantzer R. L’illusion psychosomatique. Odile JACOB. 1989.
à reconnaître et exprimer ses émotions, la limitation de 5. Gray, J.A., 1971, nouv. éd. 1987, The Psychology of Fear and
la vie imaginaire ; la tendance à recourir à l’action et à Stress, Londres, Weidenfeld and Nicolson.
la description détaillée des faits, événements, ou symp- 6. HOLMES, Th. Life Situations Emotions and Disease. Psycho-
somatîcs 19, 747-754, 1978
tômes physiques. 7. Ivanov KS Characteristics of chemotherapy of infectious di-
seases associated with gunshot wounds and trauma. Antibiot
Khimoter 1992;37:19-21
5. LES MALADIES LIÉES AUX RÉACTIONS 8. Lazarus, R.S., 1966, Psychological Stress and the Coping
PSYCHOSOMATIQUES À L’AGRESSION Process, New York, Mac Grawhill.
9. Levine, S., Ursin, H., 1980, Coping Health, New York Plenum
Press.
La maladie psychosomatique est donc une maladie dont 10. Loo, P., Loo, H. 1986, le Stress permanent, Paris, Masson.
la symptomatologie est faite d’altérations anatomocli- 11. Rivolier J., 1989, l’Homme stressé Paris, P.U.F.
niques et biologiques objectivables et dont l’étiologie 12. Selye H., 1976, Stress in Health and Desease, Boston, Butte-
découle de l’intrication de facteurs psychologiques dé- rworth
13. SELYE H. A syndrome produced by diverses noxious agents.
clenchants tels qu’un stresseur ou événement de vie. London, Nature, 1936.
Donc deux facteurs doivent être présents pour définir 14. Shapira 1. The effect of stress on the inflammatory response
une maladie psychosomatique : une maladie organique to Porphyromonas gongivalis in a mouse subcutaneous cham-
et un facteur psychologique. ber model J.Periodontol 1999; 70:289-93
Alexander F. a été le premier a classé les maladies 15. Taylor G.R. Changes in the immune system during and after
spaceflight Adv Space Biol Med 1997; 6:1-32.
psychosomatiques qui sont selon lui au nombre de 7  :
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 99
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 PCEM2

THÈME XVI
TOME 2

PSYCHOLOGIE

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 101
 THERMORÉGULATION

“Le génie représente un pour cent d’inspiration et quatre-vingt-dix-neuf pour cent de

transpiration”.
THOMAS EDISON

I - GENERALITES: La partie extérieure au noyau dite « écorce » continue à

avoir une température très variable avec la température
1. HOMÉOTHERMES - POÏKILOTHERMES : extérieure et les circonstances. Il ne s’agit pas unique-
La température corporelle n’est pas du tout constante ment de la peau, mais d’une épaisseur d’environ 2,5 cm
d’une espèce animale à l’autre. De ce point de vue on de tissu.
oppose deux grandes classes animales : Chez l’homme la température centrale est de l’ordre de
- Les Poïkilothermes ou les Ectothermes ont une tem- 37  °C et varie peu en fonction de la température exté-
pérature centrale variable avec celle du milieu exté- rieure, ou même de l’activité des tissus.
rieur : il n’y a aucune constance de cette température Il existe quelques variations physiologiques :
centrale, aucune régulation. C’est le cas de la plupart - Rythme nycthéméral (sur 24 H) = température maxi-
des espèces primitives. male à 17 H et minimale à 5 H.
- Les Homéothermes ou Endothermes ont une tem- - Rythme menstruel chez la femme : plus 0,5 °C après
pérature interne constante ou à peu près, quelle que l’ovulation (pendant la 2e phase du cycle).
soit la température externe, ceci nécessite l’acquisition
d’une régulation thermique qui n’existe que chez les 3. MESURE DE LA TEMPÉRATURE CENTRALE :
espèces supérieures : Oiseaux et mammifères. Appelée aussi température interne. L’hypothalamus est
L’homéothermie permet de garder un métabolisme le centre du contrôle thermique, il est le siège de ther-
constant, quelle que soit la température extérieure, et morécepteurs qui enregistrent la température du noyau
donc de devenir largement indépendant des conditions central, donc sa température est la plus représentative
atmosphériques pour son activité (autonomie). L’homéo- de la température centrale de l’organisme. Parmi, les or-
thermie est une propriété de l’individu, les tissus isolés ganes qui reflètent la température centrale :
sont poïkilothermes.
En fait, la distinction capitale entre homéothermes et 3-1- LA TEMPÉRATURE ŒSOPHAGIENNE :
poïkilothermes réside en ce que les premiers ont vis- Prise en son tiers inférieur, reflète la température car-
à-vis d’une perturbation thermique, une attitude active diaque. Son inertie est faible, et elle permet de surveiller
tandis que les seconds assistent passivement à la per- la température d’un organe vital.
turbation et s’y soumettent ou bien meurent. 3-2- LA TEMPÉRATURE TYMPANIQUE :
Est la proche de la température cérébrale et hypothala-
2. NOTION DE TEMPÉRATURE CENTRALE : mique (lieu de la thermorégulation).
En réalité la constance de la température ne s’applique
pas à la totalité de l’individu, mais uniquement à sa par- 3-3- LA TEMPÉRATURE RECTALE :
tie centrale dite « noyau » (fig1). Utilisée par de nombreux auteurs est très controversée
dans l’importance qu’il faut lui accorder. La sonde doit
être enfoncée de 1O cm. L’irrigation du pelvis ne repré-
sentant qu’une faible partie du débit cardiaque.

4. NOTION D’ÉQUILIBRE ENTRE LA

THERMOGÉNÈSE ET LA THERMOLYSE :
Le maintien d’une température constante suppose un
stock de chaleur constant dans le noyau. Il faut donc qu’à
chaque instant la production de chaleur (thermogénèse)
soit équilibrée par une perte de chaleur équivalente
(thermolyse).
Deux problèmes peuvent se poser pour le maintien d’une
température constante chez l’homme :
1 - La thermogénèse est variable suivant le métabolisme
(repos, période postprandiale, exercice musculaire) :
il va donc falloir adapter la thermolyse en consé-
quence (éliminer plus lors d’un exercice musculaire
qu’au repos par exemple) pour maintenir une tempé-
Figure 1 : température centrale et périphérique
rature identique.
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102 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
2- La thermolyse est normalement fonction de la diffé- a- Convection forcée  : le mouvement du fluide est créé
rence entre la température centrale et la température par une pompe active (cœur, pompe du circuit de chauf-
extérieure fage...)
L’homme étant capable de modifier sa thermogénèse et
sa thermolyse il a en théorie plusieurs possibilités de ré- b- Convection naturelle  : Le mouvement est provoqué
gulation thermique. par les différences de densité dues aux différences de
Quand il fait froid, il peut : augmenter sa thermogénèse température du fluide : l’air chaud est plus léger que l’air
et/ou diminuer ses pertes froid, si bien que dans l’atmosphère, l’air chaud monte
Quand il fait chaud, il peut : diminuer sa thermogénèse (courant ascendant) et prend place à l’air froid qui lui,
et/ou augmenter ses pertes tombe (courant descendant). (Maison chauffée au rez-
de-chaussée  : «  la chaleur monte  », en fait c’est l’air
Mais dans la réalité, thermogénèse et thermolyse régula- chaud qui monte).
trices ne permettent que de passer un moment critique.
Elles ne constituent pas la base d’une réaction à long 5-4- ÉCHANGES PAR RADIATION :
terme, d’une acclimatation qu’il convient donc de distin- Tout corps chaud émet des rayonnements électro-
guer des réactions thermorégulatrices à court terme. magnétiques infrarouges qui représentent une forme
d’émission et le transport de chaleur dans l’air. Cette
5. RAPPELS PHYSIQUES : émission est d’autant plus importante que le corps est
Avant d’aborder l’étude physiologique proprement dite, chaud, et ne s’arrête que pour une température de O°K
il faut regrouper quelques notions simples, physiques et (zéro absolu à - 273 °C). Les corps ne font pas qu’émettre
anatomiques qui permettent de comprendre comment les rayonnements, ils reçoivent aussi ceux qui ont été
se réalisent les échanges thermiques. émis par les autres corps et les transforment en cha-
leur (par exemple : rayons solaires, rayons émis par un
5-1- CHALEUR ET TEMPÉRATURE : mur, par une autre personne). La peau, quelle que soit sa
La chaleur est une des formes de l’énergie. On l’exprime couleur, se comporte comme un corps noir, c’est-à-dire
habituellement en kcal ou cal bien que l’unité internatio- un corps qui absorbe et qui transforme en chaleur toute
nale soit le joule. l’énergie rayonnante Q R qu’il reçoit : ainsi, l’échange est
1 kcal = 4,18 K Joule proportionnel à :
T14 - T24. C’est la « loi de Stephan ».
Si la chaleur est une forme d’énergie, un débit de chaleur

correspondra donc à une puissance. Q R = K E. (T14 - T24)
1Kcal/ sec = 4,18 kJ/sec = 4,18 KW
où KE est une « constante d’émissivité ».
La température est une grandeur de tension qui chiffre
en quelque sorte la pression de chaleur ou sa concentra- 5-5- CHALEUR DE CHANGEMENT D’ÉTAT :
tion. Deux unités  : Celsius (échelle courante) ou Kelvin Tout corps qui change d’état (solide, liquide, gazeux) ab-
(échelle absolue) sorbe ou dégage de la chaleur (si on veut rester à tem-
TK = 273 + Tc pérature constante).
La chaleur se propage comme toute forme d’énergie,
Le passage liquide Ú solide réchauffé
et il existe 4 formes d’échange de chaleur : conduction,
dégage de la chaleur
convection rayonnement et changement d’état.
gaz Ú liquide
5-2- ÉCHANGES PAR CONDUCTION :
Le passage liquide Ú gaz refroidit
Il s’agit d’un transfert de chaleur à l’intérieur d’une
absorbe de la chaleur
structure ou d’un corps homogène, ce transfert se fai-
Chez l’homme l’évaporation d’1  g de sueur consomme
sant d’autant mieux que le corps est plus conducteur.
2,5 kJ.
Dans une structure homogène (solide, liquide ou ga-
zeuse), le transfert de chaleur entre deux points est pro-

portionnel à : la différence de température, la surface, la
II - PRODUCTION ET ÉCHANGES  
conductance thermique de la structure (K).
THERMIQUES CHEZ L’HOMME (Fig 2)
Q = K c x S(T1 - T2)
De façon générale, la conductance est fonction de la den- 1. EQUATION DE L’HOMEOTHERMIE :
sité : elle est très faible dans les milieux gazeux où la cha- Les homéothermes dissipent la chaleur qu’ils produisent
leur se propage mal, très élevée dans les solides. par leur surface, mais du fait de l’existence d’une enve-
loppe à température variable, ils disposent d’une réserve
5-3- ÉCHANGES PAR CONVECTION : de chaleur (S, comme stock) dont l’origine est métabo-
Lorsqu’un fluide se déplace, il transporte avec lui la lique (M). Une équation simple résume le bilan général :
chaleur qu’il contient.
Par exemple : les vents du sud amènent la chaleur, et les
M + C + R + S - E = O
vents du nord le froid. Dans la mer, on peut passer bruta- Dans l’équation ci-dessus, M toujours positif (on produit de
lement d’une zone froide à une zone chaude en fonction la chaleur tant que l’on est vivant), C symbolise la conduc-
des courants locaux. tion et la convection, R le rayonnement, et S le stock de
Il existe deux types de convection de fluide : chaleur ; E, toujours négatif, représente l’évaporation.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2 103
2. THERMOGÉNÈSE : Q Cal = K x (Tcent - T cut)
Un système vivant ne peut maintenir sa structure qu’au
prix d’une transformation constante d’énergie libre en La conductance thermique du corps (K) est faible, surtout
chaleur, cette production de chaleur ou thermogénèse celle du tissu adipeux qui est un bon isolant thermique.
de repos correspondant au métabolisme de base. Ce mécanisme est donc lent et il ne permet pas en cas
de besoin des débits de chaleur importants. Il est négli-
2-1- ORIGINE DE LA THERMOGÉNÈSE AU REPOS : geable en pratique devant le 2e mécanisme.
Les principaux tissus à l’origine de la production de cha-
leur au repos sont surtout les viscères, les muscles (to- 3-2- LA CONVECTION FORCÉE PAR LE SANG :
nus de base), le cerveau et le cœur. Le sang se réchauffe au niveau des organes qui pro-
duisent de la chaleur. Dans ces organes (muscles, vis-
2-2- VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DU MÉTABOLISME : cères...), la température du sang veineux est plus élevée
Le métabolisme de base est bien sûr fonction de l’acti- que celle du sang artériel  : elle s’est égalisée avec la
vité du tissu et de la quantité des cellules actives. Ainsi, température des tissus.
pour pouvoir comparer des gens de taille et de poids dif- Le même phénomène, mais en sens inverse, va se pro-
férents, on l’exprime généralement rapporté à l’unité de duire au niveau de la circulation cutanée. La température
surface corporelle. cutanée (écorce) est nettement plus faible que celle du
Le métabolisme de base varie aussi avec l’âge et le sexe, sang artériel (qui est voisine de la température centrale).
ainsi, chez l’adulte, il est de l’ordre de 39 kcal/H/m2 (soit Là aussi la température du sang va s’équilibrer avec celle
45 W/m2) chez l’homme et de 34 kcal/H/m2 (soit 4O W / de la peau, si bien que le sang veineux sera nettement
m2) chez la femme. plus froid que le sang artériel.

La quantité de chaleur ainsi transportée du noyau vers
a- Le sommeil  : Le métabolisme diminue légèrement
l’écorce est proportionnelle à la différence de tempéra-
pendant le sommeil lent, alors qu’au contraire il aug-
ture entre le sang artériel et veineux et au débit de sang,
mente pendant le sommeil paradoxal (phase des rêves).
le coefficient de proportionnalité est la capacité calorique
b- Période postprandiale : la production de chaleur par du sang (c) c’est-à-dire la quantité de chaleur contenue
les viscères augmente après les repas (maximum 2 à 5 dans le sang pour 1° de température (c = 3.18 kJ/l).
heures après l’ingestion).
Il est d’ailleurs facile de remarquer que l’on a tendance à Q cal = c x Qs x (Ta - Tv)
avoir plus chaud après le repas qu’avant. Ceci reflète le
travail chimique nécessaire pour transformer et stocker 4. ÉCHANGES ENTRE L’ÉCORCE ET
les aliments. L’augmentation totale du métabolisme est L’AMBIANCE :
variable selon la nature de l’aliment ingéré, elle est de En théorie ils peuvent se faire par les 4 mécanismes phy-
l’ordre de : siques : conduction, convection, radiation et évaporation.
- 5 % pour un repas de lipides En pratique certains de ces mécanismes peuvent être
- 12 à 15 % pour un repas de glucides considérés comme quantitativement négligeables dans
- 3O % pour un repas de protides les conditions habituelles.
Cette augmentation de chaleur a été appelée action dy-
namique spécifique (A.D.S) des aliments. 4-1- CONDUCTION :
Par suite de sa faible densité, l’air est un très mauvais
c- Exercice musculaire : la production de chaleur aug- conducteur de chaleur (utilisé comme isolant ther-
mente de façon considérable dans les muscles lors de mique). Les échanges de chaleur par ce mécanisme sont
l’effort. La production de chaleur peut-être multipliée donc tout à fait négligeables.
par un facteur 1O à 2O, voire même beaucoup plus lors Chez l’homme debout, le seul endroit où l’on peut perdre
d’un effort intense de courte durée. ainsi un peu de chaleur est la plante des pieds, en contact
La quantité de chaleur produite par un muscle est très avec le sol : c’est donc minime.
importante, car c’est un système à mauvais rendement Par contre, lorsque la surface de contact avec un élé-
énergétique  2O à 25  % seulement de l’énergie totale ment solide augmente (sujet assis ou surtout couché) les
mise en jeu par le muscle est convertie en travail méca- pertes peuvent nettement devenir plus importantes. Par
nique 75 à 8O % est donc dissipé sous forme de chaleur. exemple, un sujet nu allongé sur un sol froid se refroidit
Pour éliminer la chaleur produite par le métabolisme, 2 assez vite.
étapes seront nécessaires :
- Échanges entre le noyau et l’écorce 4-2- CONVECTION NATURELLE OU FORCÉE :
- Échanges en surface avec le milieu extérieur Ces échanges se produisent à chaque fois que le corps
est en contact avec un fluide (gaz ou liquide). La couche
3. TRANSPORT DE CHALEUR DU NOYAU VERS superficielle directement en contact avec la peau se ré-
L’ÉCORCE : chauffe ; elle est alors plus légère et elle monte pour être
Il peut se faire par 2 mécanismes : remplacée par une couche froide et ainsi de suite : c’est
la convection naturelle.
3-1- CONDUCTION TISSULAIRE : Ces échanges sont extrêmement variables selon les
Le débit de chaleur est fonction de la conductivité ther- conditions :
mique des tissus et de la différence entre la température - La position du corps  : le maximum de déperdition se
centrale et la température cutanée. produit lorsque la plus grande surface corporelle se
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104 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME XVI- TOME 2 / PCEM2
 trouve librement en contact avec le milieu : c’est-à-dire Mais il est possible de les simplifier lorsque la tem-
les 4 membres écartés et étendus. En repliant les diffé- pérature des objets qui nous entoure est voisine de la
rents segments des membres les uns sur les autres et nôtre (en température absolue) ce qui est le cas dans les
contre le corps : on minimise les pertes par convection. conditions normales.
Il est particulièrement important de protéger les zones Pour cela, il faut définir la température opérative qui
où la présence de gros vaisseaux superficiels réchauffe correspond à une résultante des influences extérieures
la peau : plis de l’aine et aisselles. C’est la lutte contre ce (température du milieu, mais aussi radiations émises
type de déperdition qui explique la position de replis sur par les objets qui nous entourent). Cette température
soit, spontanément adoptée par les gens qui ont froid. opérative est définie en l’absence de vent et pour une
- Les vêtements limitent considérablement ce type de posture donnée de l’individu (immobile).
déperdition puisqu’ils aboutissent à l’isolement d’une Dans ce cas, l’ensemble des pertes par convection et
couche tampon, entre le vêtement et la peau, dite am- radiation pour une surface corporelle donnée est di-
biance sous-vestiale ; ces échanges par convection se rectement proportionnellement à la différence entre la
produisent alors essentiellement au niveau des ouver- température opérative (Top) et la température cutanée
tures du vêtement. moyenne (Tcut).
- Tous les facteurs ajoutant une convection forcée à la
convection naturelle vont accroître considérablement Q R + C = K x S x (Top - Taut)
les déperditions thermiques.
Le vent est un facteur très important  : il renouvelle Dans ce cas simple, l’ensemble des pertes par convec-
constamment la couche au contact de la peau qui n’a tion et radiation va augmenter :
jamais le temps de se réchauffer. La différence de tem- - Si la température opérative diminue, pour une même
pérature entre peau et cette couche est donc toujours température cutanée.
maximum ce qui augmente les pertes thermiques. Il est - Si la température cutanée augmente pour une même
d’ailleurs bien connu que la même température froide température opérative.
est beaucoup plus difficile à supporter quand il y a du Mais cette équation met en évidence un élément impor-
vent que quand il n’y en a pas. tant : le sens des échanges thermiques est fonction du
Les mouvements en eux-mêmes favorisent la mobilisa- sens de la différence de température. On parle toujours
tion et le renouvellement de la couche superficielle et de déperdition thermique, car dans les cas habituels la
donc accélèrent les déperditions thermiques. température opérative est plus faible que la température
- Cas particulier de l’immersion dans l’eau : Les déper- cutanée. Mais si la température opérative devient supé-
ditions sont beaucoup plus élevées que dans l’air  : rieure à la température cutanée, le sens des échanges
les pertes par convection y sont beaucoup plus impor- thermiques par convection et rayonnement va s’inverser
tantes (de l’ordre de 25 fois plus pour la même diffé- (également vrai pour la conduction) et dans ce cas, c’est
rence de température). le milieu extérieur qui va nous réchauffer.
Ceci explique que les déperditions caloriques soient Chez l’homme, le seuil d’inversion des échanges par
beaucoup plus rapides dans l’eau que dans l’air à la conduction, convection et radiation se situe vers 3O -
même température ; et que la température de confort 35 °c, car la température cutanée ne monte pas au-delà.
(celle où l’on se sent bien, où l’on n’a pas froid) soit beau-
coup plus élevée dans l’eau (33 à 34°c) que dans l’air (18 4-4- ÉVAPORATION :
à 20°C). On peut ainsi mourir de froid et d’épuisement Les processus d’évaporation se produisent normalement
dans l’eau à des températures tout à fait supportables à deux niveaux : la peau et les muqueuses respiratoires.
dans l’air. Une partie de ces déperditions est obligatoire et indé-
Ces échanges augmentant avec la densité sont encore pendante de la thermorégulation ; une autre est étroite-
accentués en cas d’hyperbarie ; par exemple lorsque ment adaptée aux besoins thermiques, nous allons les
la pression est multipliée par 9 (8O mètres de profon- voir succinctement.
deur) les pertes par convection sont multipliées par 3.
a - Les pertes obligatoires : existent au niveau du pou-
mon et de la peau.
4-3- RADIATION : - Évaporation respiratoire ou perspiration respiratoire, le
Les échanges de chaleur par radiation vont être une ré- gaz expiré est chaud et saturé en vapeur d’eau ce qui
sultante fonction de ce que le corps émet et de ce qu’il correspond à une pression en vapeur d’eau beaucoup
reçoit de l’extérieur. plus élevée que celle du gaz inspiré.
S’il émet plus qu’il ne reçoit : il se refroidit ; mais s’il re- Il s’agit d’une perte obligatoire qui sera d’autant plus
çoit plus qu’il n’émet : il se réchauffe. importante que le gaz inspiré est sec et que la ventila-
Nous avons vu que la quantité de radiation émise par un tion est importante.
corps et donc par la peau est directement fonction de sa - Respiration insensible cutanée, il s’agit de la déper-
température. dition continue de vapeur d’eau à travers la peau, car
La quantité de radiation reçue est extrêmement variable cette dernière n’est pas rigoureusement imperméable
avec l’environnement  : y a-t-il du soleil ou pas ? Y a-t- à l’eau. Les pertes seront bien sûr d’autant plus impor-
il un espace vide ou au contraire des objets, des murs, tantes que le milieu extérieur est plus sec.
des arbres, des êtres vivants qui vont nous envoyer, leurs Globalement, l’ensemble des pertes minimums par la
rayonnements ? Mathématiquement, les équations qui peau et les muqueuses respiratoires ne sont pas né-
régissent ces échanges sont extrêmement complexes. gligeables : environ 5OOml/24 H. Il est évident qu’une
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 telle quantité doit être prise en compte dans le bilan dratation de la peau et un rôle immunologique.
hydrique (Thèmes : X et XII) de l’organisme. Le débit sudoral est extrêmement variable. Il est quasi-
ment nul dans des conditions froides ou neutres, il peut
b- Les pertes régulées  : Dans l’espèce humaine, la augmenter considérablement jusqu’à atteindre 2 litres
seule déperdition évaporatrice soumise à un contrôle par heure dans des conditions très chaudes. Bien sûr, de
biologique est la sudation  : c’est le facteur capital de tels débits ne peuvent être maintenu longtemps : (3O mi-
régulation dans la lutte contre la chaleur. nutes au plus), le maximum mesuré pendant plusieurs
Chez les animaux à poils ou à plumes qui ne peuvent heures étant d’environ d’un litre par heure.
pas transpirer, il existe un autre moyen  : la polypnée L’évaporation d’un tel débit d’eau permet d’éliminer en-
thermique. Les animaux peuvent augmenter considéra- viron 65O Watt, le débit dépendant de la proportion de la
blement leur ventilation externe. Cette ventilation rapide peau mouillée et de la différence de pression de vapeur
et superficielle a donc pour conséquence d’augmen- d’eau entre la peau et l’atmosphère, d’où les difficultés
ter les pertes en vapeur d’eau au niveau respiratoire et en climat tropical humide où l’air atmosphérique est sa-
donc d’augmenter les déperditions thermiques (environ turé en vapeur d’eau.
2,5 kJ/g d’eau évaporée).
Chez l’homme la polypnée thermique n’existe pas, la
ventilation ne se modifie pas en fonction des besoins de III - REACTIONS THERMOREGULATRICES:
la thermorégulation. Néanmoins, la polypnée de l’exer-
cice musculaire qui dépend des nécessités respiratoires 1. GÉNÉRALITÉS :
évacue de l’air totalement saturé et joue donc un rôle Le but des réactions thermorégulatrices est de main-
dans l’équilibre thermique. tenir une température centrale constante en égalisant
La sudation correspond à un phénomène de sécrétion la production de chaleur par le métabolisme (M) et les
active d’un liquide : la sueur, par des structures spéciali- pertes par radiation, convection et évaporation (R,C,E).
sées effectrices, les glandes sudoripares. Celles-ci sont
de deux types : apocrines et eccrines. Thermogénèse = Thermolyse
- Les glandes apocrines sont localisées au niveau de ré- M = R+C+E
gions très limitées (axillaires, pubiennes, inguinales). Production de chaleur = Pertes de chaleur
Leur sécrétion épaisse peu abondante, mais continue
est responsable en grande partie de l’odeur corporelle. Cette équation fondamentale : égalité entre thermogénèse
Elles sont soumises à un contrôle endocrinien (particu- et thermolyse, peut être réalisée de différentes façons.
lièrement les hormones sexuelles), mais leur fonction- - En réponse à une modification de la thermolyse (ex-
nement est complètement indépendant des besoins de position au froid par exemple), le sujet doit modifier sa
thermorégulation. thermogénèse pour compenser.
- Les glandes eccrines, comportant une partie sécrétrice - En réponse à une modification de la thermogénèse
et un conduit excréteur qui s’abouche à la surface de (exercice musculaire par exemple), le sujet doit modi-
la peau, en dehors des follicules pileux, qui sécrètent fier sa thermolyse pour compenser.
une solution très diluée d’électrolytes (essentiellement −Ces
− réactions thermorégulatrices ont besoin d’être
du chlorure de sodium). Ces glandes sont présentées d’autant plus efficaces et rapides que l’inertie ther-
sur l’ensemble de la surface du corps. Il existe environ mique du sujet est faible. Par exemple, le nourrisson
quatre à six millions de glandes sudoripares eccrines. a une masse corporelle faible et donc une inertie ther-
Leur rôle physiologique est la thermorégulation, l’hy- mique très faible : il risque de se refroidir ou de se ré-
chauffer beaucoup plus vite qu’un adulte et nécessite
donc des adaptations rapides et efficaces
−Enfin
− les réactions thermorégulatrices dans leur en-
semble correspondent en fait à deux types de pro-
blèmes très nettement différents :
- La réaction immédiate du sujet face à une exposi-
tion brutale, aiguë à une température nettement plus
chaude ou plus froide que normalement. Il s’agit là des
réactions thermorégulatrices proprement dites.
- La réaction à long terme d’un sujet que l’on fait vivre de
façon prolongée dans des ambiances thermiques diffé-
rentes : il s’agit là des phénomènes d’adaptation.

2. DIFFÉRENTES ZONES PHYSIOLOGIQUES

DE THERMORÉGULATION :
L’espèce humaine est très bien adaptée au chaud et elle
peut survivre à des températures pouvant atteindre 11O°C
(bien sûr dans des conditions optimales avec apport suffi-
Noyau Enveloppe périphérique Milieu extérieur sant d’eau, de sel et une ambiance extérieure sèche). Par
contre elle est mal adaptée au froid, et l’homme nu ne
Figure 2 : Production et échange de chaleur chez
pourrait pas survivre en dehors de tropiques.
l’homme
Si l’on regarde le niveau métabolique en fonction de la
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température opérative, on peut distinguer trois régions - Le métabolisme est constant et minimum : nous avons
(Fig 3) : vu ci-dessus que cela rentrait dans la définition même
- Une région optimale où l’on maintient sa température de cette zone.
centrale à faible coût puisque le métabolisme est mini- - Il n’y a pas de sudation. Les pertes par évaporation se
mal : c’est la zone de confort thermique. Elle se situe limitent à la perspiration insensible qui est constante.
entre 18 et 32 °C. - La température cutanée suit une évolution parallèle à
- En dessous de 18  °C, le métabolisme augmente très celle de la température opérative. Par conséquent les
rapidement  : c’est la zone de thermorégulation au pertes par rayonnement et convection sont constantes,
froid qui est donc très coûteuse en énergie même si car la différence entre la température cutanée et la
son efficacité est limitée en dessous de 15 °C. température opérative reste constante.
- Au-dessus de 32 °C, le métabolisme augmente aussi, La production et déperdition de chaleur restant inchan-
bien que de façon beaucoup plus faible que lors de la gées, la température centrale ne se modifie pas.
lutte contre le froid : c’est la zone de thermorégulation Tout le problème de la thermorégulation dans cette zone
au chaud. est le suivant : comment la température cutanée peut-
elle varier parallèlement à la température opérative, ce
qui permet de maintenir constante les pertes par rayon-
nement et convection en dépit des variations de la tem-
pérature externe ?
Cette modification de la température cutanée est di-
rectement fonction de la vasomotricité cutanée :
- En cas d’augmentation de la température opérative, on
observe une vasodilatation dans les territoires cutanés
qui augmentent l’apport de sang à 37 °C à la peau et
donc la réchauffe.
- En cas de diminution de la température opérative, on
Figure 3 : Zones de thermorégulation observe une vasoconstriction cutanée qui diminue
l’apport de sang, et la peau se refroidit.
Le fait que le métabolisme augmente dans les zones de Ce mécanisme s’étend nettement au-delà de la zone de
thermorégulation au froid et au chaud signifie que l’une et confort thermique, mais dans celle-ci les phénomènes
l’autre mettent en jeu des processus actifs consommant vasomoteurs sont régulés de façon très précise et pro-
de l’énergie (Fig 4). Dans la zone chaude, ces processus gressive, permettant de faire varier la température cuta-
doivent être suffisamment efficaces pour éliminer non née de façon parallèle à la température opérative.
seulement la surcharge en chaleur liée à l’ambiance, Lorsque la température opérative et donc la température
mais aussi l’augmentation de production métabolique de cutanée diminuent, il existe de plus un facteur d’écono-
chaleur. mie de chaleur permettant de façon tout à fait passive
de diminuer les transferts de chaleur du noyau vers
l’écorce. Il s’agit de la disposition anatomique des ar-
tères et des veines. Artères et veines suivent en général
un trajet identique et sont accolées l’une à l’autre (Fig 5).
Lorsque le débit sanguin cutané diminue et que la tem-
pérature cutanée baisse, le peu de sang parvenant à la
peau va être plus froid que normalement. Lorsqu’il va
revenir par les veines la différence de température entre
sang artériel et veineux va être élevée. Compte tenu des
contacts anatomiques étroits entre artère et veine, des
échanges de chaleur vont se faire entre les deux, l’artère
réchauffant la veine, et la veine refroidissant l’artère.

En conséquence :
- Le sang veineux aura été réchauffé avant de revenir au
noyau central.
- Le sang artériel aura perdu une partie de sa chaleur

Figure  4  : dépenses énergétiques en fonction des zones de

thermorégulation

3. ZONE DE NEUTRALITÉ THERMIQUE :

La principale caractéristique de cette zone si l’on regarde
l’équation thermolyse thermogénèse (M = R + C + E) est
que tous les termes en sont constants. Figure 5 : Échange de chaleur entre artère et veine
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 récupérée par le sang veineux avant d’arriver à la en une oscillation autour d’une position moyenne dans
peau, si bien que celle-ci sera encore moins réchauf- un ou plusieurs membres, le mouvement ne déterminant
fée. pas de changement dans la position du corps  ». Chez
Il s’agit donc là d’un phénomène d’économie de chaleur l’homme adulte, le frisson thermique est la principale
par un système à contre-courant, qui permet d’amplifier source de thermogénèse qu’il augmente de trois à cinq
considérablement les conséquences de la vasomotricité fois par rapport à la valeur de repos (par comparaison,
cutanée : la chaleur court-circuite la peau. un exercice musculaire intense peut l’augmenter de dix
à vingt fois). Le frisson ne constitue pour l’homéotherme
4. ZONE DE THERMORÉGULATION AU FROID : qu’un mécanisme d’urgence impossible à soutenir in-
La défense contre le froid comporte deux grands pro- définiment et qui apparaît uniquement (en dehors de
cessus : limiter la perte de chaleur essentiellement par la pathologie infectieuse) lors de l’exposition à un froid
vasoconstriction et accroître la production interne de intense. Ce frissonnement entraîne une consommation
chaleur (Fig 6). Nous avons vu qu’ils sont insuffisants accrue d’oxygène et permet aux mitochondries muscu-
puisque l’homme n’arrive pas à maintenir sa tempéra- laires de mettre de l’ATP à la disposition des filaments
ture centrale au-dessous de 15 °C. Ce qui nous permet coulissants, ce qui constitue, dans les conditions du ren-
de survivre dans les climats tempérés ou froids, c’est dement du moteur musculaire, une source abondante de
essentiellement des facteurs comportementaux liés aux chaleur. Cette réponse involontaire des muscles squelet-
habitudes sociales (habitat, vêtements). tiques peut, comme la respiration, peut être régulée ou
inhibée (dans certaines limites) par le contrôle volontaire.
4 -1- LIMITER LA DÉPERDITION DE CHALEUR : Il faut noter que tous les homéothermes ne frissonnent
a - vasoconstriction périphérique : pas comme l’homme. En particulier, la plupart de ceux
Quand la température opérative diminue, la première qui ont une thermogénèse chimique efficace ne frisson-
réponse physiologique d’un homéotherme est la va- nent pas.
soconstriction cutanée qui diminue la température de la
peau et des tissus sous-jacents, limitant de ce fait les b - Thermogénèse sans frisson :
échanges de chaleur. Mais, inconvénient majeur, les éco- Un animal curarisé et ventilé artificiellement, donc inca-
nomies apportées par la vasoconstriction s’effectuent au pable de frissonner, augmente néanmoins sa VO2 lors de
détriment de l’irrigation des tissus, d’où le risque secon- l’exposition au froid : c’est la thermogénèse sans frisson.
daire d’hypoxie tissulaire. Foster et Frydman, en 1978, ont démontré que la source
de cette augmentation du métabolisme était le tissu adi-
b - Horripilation : peux brun. Cette thermogénèse sans frisson assurée par
Il s’agit de la classique chair de poule qui correspond le tissu adipeux brun est reproductible par perfusion de
à une érection des poils. Le but de ce mécanisme est noradrénaline en absence d’abaissement de la tempéra-
d’emprisonner entre les poils au contact de la peau une ture ambiante.
couche d’air tampon qui va servir d’isolant thermique. Chez l’homme, les adipocytes de la graisse brune sont
Ce mécanisme est efficace chez les animaux à pelage. localisés entre les deux épaules, les aisselles le long des
Mais chez l’homme qui est très peu velu, ce n’est qu’un gros vaisseaux du cou et autour du cœur, du rein et des
système archaïque hérité de ses ancêtres animaux, mais surrénales. La graisse brune existe chez le nouveau-né
qui n’a plus aucune efficacité réelle. et subsiste à l’état de traces chez l’adulte. (Entre 1 et 2 %
Quoiqu’il fasse, l’homme ne peut pas diminuer sa tem- du poids corporel).
pérature cutanée autant que la température ambiante ni Chez un être humain adulte, la thermogénèse sans fris-
s’opposer de façon efficace aux déperditions caloriques : son ne contribue qu’à 1O ou 15 % de la production totale
les pertes de chaleur par convection et rayonnement qui de chaleur. Par ailleurs, chez les nourrissons la thermo-
dépendent directement de la différence de température génèse sans frisson leur permet de doubler leur produc-
entre peau et ambiance vont augmenter rapidement. tion totale de chaleur.
Les pertes par perspiration insensible ne peuvent en au- En conclusion  : chez le nouveau-né, la thermogénèse
cun cas diminuer : sans frisson joue certainement un rôle très important.

Mais chez l’adulte, le frisson musculaire est probable-
M = R + C + E ment le seul moyen efficace d’augmentation de la ther-
augmente augmente constant
mogénèse au froid. On comprend que ce soit insuffisant
Le seul moyen de compenser ces pertes accrues est pour permettre une adaptation satisfaisante au froid.
d’augmenter la production de chaleur.
4-3 - FACTEURS COMPORTEMENTAUX
4-2- AUGMENTER LA PRODUCTION DE CHALEUR : SEMI-VOLONTAIRES :
La production de chaleur dépend de processus endo- Seul le fait de porter des habits et de vivre dans des ha-
gènes et consiste en une transformation de l’énergie bitations (à plus forte raison quand elles sont chauffées)
chimique d’origine alimentaire en chaleur. On distingue a permis à l’homme de survivre en dehors des tropiques.
le frisson thermique de la thermogénèse sans frisson. Ces facteurs comportementaux jouent un rôle majeur
face à une régulation physiologique insuffisante.
a - Le frisson thermique :
Le frisson est un tremblement des muscles striés sque- 4-4 - DIFFÉRENTS FACTEURS ASSOCIÉS :
lettiques, comparable physiologiquement à un clonus. Volontaires ou non peuvent aussi aider dans la lutte
C’est un « mouvement involontaire rythmique consistant contre le froid.
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- La période postprandiale : on résiste plus facilement au 5. ZONE DE THERMORÉGULATION AU CHAUD :
froid après un repas, car il existe une production de cha- L’homme résiste assez bien à la chaleur puisqu’il peut
leur obligatoire (ADS ou action spécifique des aliments) supporter des températures ambiantes de l’ordre de
liée aux transformations chimiques et au stockage des 100 °C en ambiance sèche et ventilée : le problème phy-
aliments. Cette chaleur peut être bien sûr utilisée dans siologique critique est l’évacuation de la chaleur pro-
la lutte contre le froid. Mais elle n’est pas réglable, car duite, ce qui se réalise par deux types de mécanismes, la
fonction uniquement des aliments absorbés. vasodilatation et l’évaporation (Fig 7).
- L’exercice musculaire peut produire beaucoup de cha-
leur, beaucoup plus que le frisson par exemple. Il est 5-1- DÉPERDITION PAR VASODILATATION :
beaucoup plus facile de lutter contre le froid quand La vasodilatation augmente rapidement avec la tempéra-
on a une activité physique qu’au repos ; et cela peut ture ambiante. Mais, ce mode de régulation est vite dépas-
même être utilisé comme moyen de lutte contre le sé pour une raison simple : si on continuait à augmenter
froid. la température cutanée parallèlement à la température
C’est certainement un des moyens les plus efficaces, externe, on se retrouverait vite avec une peau à 37 °C et
mais il ne s’agit pas d’une régulation adaptée aux be- plus. Dans ce cas, le rôle de la convection sanguine qui
soins : c’est une démarche volontaire du sujet. Cette so- est de transporter la chaleur du noyau où elle est produite
lution ne peut être envisagée que lors d’une exposition au vers la périphérie plus froide où elle est éliminée s’in-
froid de courte durée. Car à long terme et en l’absence verserait : le sang se chargerait de la chaleur au niveau
d’apports énergétiques adéquats, on aboutit rapidement de la peau plus chaude pour la transporter vers le noyau
à l’épuisement. central. Celui-ci se réchaufferait d’autant plus vite que cet
apport supplémentaire de chaleur s’additionnerait à une
4-5 - VALEURS LIMITES : production métabolique qui ne pourrait plus être éliminée.
Nous avons vu qu’au-dessous d’une température am- Nous serions rapidement cuits par l’ambiance.
biante de 15 °C, l’homme nu au repos ne peut plus main- En fait la température de la peau n’augmente jamais
tenir sa température centrale. au-delà de 35 °C grâce aux mécanismes de déperdition
La diminution de la température centrale est bien sûr de chaleur que nous allons voir.
d’autant plus rapide que la température ambiante est Mais cette différence de température faible (2  °C) avec
faible, alors qu’elle est très lente et progressive quand le noyau suffit pour transférer la chaleur produite par le
on se rapproche de 15 °C. métabolisme, grâce à l’augmentation considérable du
Lorsque la température centrale diminue : débit sanguin cutané.
- Le sujet perd connaissance en dessous de 33 °C (coma
hypothermique). 5-2- DÉPERDITION PAR CONVECTION
- A 3O°C, les centres thermorégulateurs cessent de ET RAYONNEMENT :
fonctionner (et c’est bien sûr un point de non-retour). Nous avons vu que ces pertes sont fonction directe de
- A 28 °C, c’est le cœur qui s’arrête en fibrillation mus- la différence de température entre l’ambiance (tempéra-
culaire. ture opérative) et la peau (température cutanée). On peut
- À partir de 25  °C, le métabolisme est suffisamment encore éventuellement perdre un peu de chaleur par ce
réduit pour que les cellules puissent survivre de fa- mécanisme jusqu’à 35 °C. Mais au-delà, la température
çon prolongée sans apport d’oxygène. C’est dans cette extérieure étant supérieure à la température cutanée,
zone que se situe la chirurgie en hypothermie contrô- les échanges s’inversent et la peau est réchauffée par
lée. Après l’intervention le sujet doit être réchauffé, les mécanismes de convection et de rayonnement. Ils
jusqu’au-delà de 3O°C et le cœur défibrillé. deviennent alors non seulement inefficaces, mais même
néfastes dans la lutte contre le chaud.

5-3- DÉPERDITION
PAR ÉVAPORATION :
L’évaporation est l’unique
mécanisme qui reste, et
c’est le seul qui va per-
mettre au-dessus de 35 °C
d’éliminer la chaleur. Il va
donc éliminer non seule-
ment la production méta-
bolique de chaleur, mais
aussi la chaleur apportée
à la peau en provenance
de l’ambiance par convec-
tion et rayonnement. C’est
à ce prix seulement que la
température cutanée pour-
ra être maintenue à 35 °C,
Figure 6 : Thermorégulation au froid quelle que soit la tempéra-
ture extérieure.
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Ce mécanisme est remarquablement efficace tant que On distingue également deux types de récepteurs en
l’on est en chaleur sèche et que le renouvellement de fonction de leur différenciation fonctionnelle :
l’air est assuré. Par contre en atmosphère chaude et hu- - Les uns sont sensibles au chaud
mide, les risques de dépassement des possibilités de ré- - Les autres sont sensibles au froid.
gulation et d’accidents hyperthermiques sont beaucoup
plus élevés. 1.1. LES RÉCEPTEURS PÉRIPHÉRIQUES :
Par leur situation, ils sont les premiers à détecter les va-
Déperdition de chaleur = gain riations thermiques du milieu et fournissent les signaux
de chaleur d’alarme qui permettent de déclencher des réponses
anticipatrices.
de 32 à 35 °C E + C + R = M Ces récepteurs sensibles au froid et au chaud sont
Q distribués en des endroits précis, sous la peau, cha-
faible cun couvrant un champ de stimulation de 1 millimètre
de diamètre environ. Les récepteurs sensibles au froid
Au-dessus de 35 °C E = M + C + R sont généralement trois à dix fois plus nombreux que les
thermorécepteurs sensibles au chaud.
5-4- TEMPÉRATURES LIMITES : Les récepteurs cutanés n’ont pas une fréquence de po-
Les accidents d’hyperthermies sont rares chez l’adulte, tentiel d’action constante pour une température don-
compte tenu de l’efficacité de la thermorégulation. Ils née. Lorsque la température cutanée est maintenue
sont le plus souvent rencontrés en chaleur humide. constante, ils s’adaptent rapidement et cessent de fonc-
Les signes de souffrance du système nerveux central tionner. Ils répondent par contre très efficacement lors-
apparaissent vers 42 °C (convulsions hyperthermiques). qu’il existe une modification rapide de la température
Au-delà de ce seuil, la thermorégulation cesse rapide- cutanée, ou lorsqu’il existe une modification rapide du
ment, et la sudation se tarit. débit de chaleur traversant la peau de l’extérieur vers
Au-delà de 42 - 45 °C des lésions irréversibles et rapide- l’intérieur pour les thermorécepteurs au chaud, et de
ment létales apparaissent. l’intérieur vers l’extérieur pour les thermorécepteurs au
froid). Ils renseignent donc essentielle-
ment sur les modifications survenant par
rapport à l’état antérieur.

1.2. LES RÉCEPTEURS CENTRAUX :

On a pu en mettre en évidence dans l’hy-
pothalamus, le territoire splanchnique, la
moelle épinière.

a - Dans l’hypothalamus antérieur :

Dans l’hypothalamus antérieur, on trouve
une prédominance de récepteurs au chaud
Figure 7 : Thermorégulation au chaud au sein même des neurones des centres thermorégula-
teurs. Pour une température normale, ces récepteurs ont
un fonctionnement tonique permanent et augmentent
IV- SYSTÈME DE RÉGULATION : leur fréquence de décharge avec la température. D’un
point de vue finaliste, cela peut se comprendre puisque
La thermorégulation est un bon exemple du maintien de la seule perturbation thermique qui vient du centre est le
l’homéostasie par un système de contrôle à rétroaction. métabolisme, facteur de réchauffement.
La température centrale doit être mesurée quelque part
au niveau d’un récepteur. Cette information doit être b - Autres récepteurs centraux :
transmise à un centre de contrôle, qui va comparer la Si les récepteurs au chaud sont situés de façon élective
valeur actuelle à celle qu’elle devrait être théoriquement dans l’hypothalamus, ailleurs, au contraire, on retrouve
(valeur de consigne. cf. Généralités des Glandes Endo- préférentiellement des récepteurs au froid. En particu-
crines). S’il n’y a pas d’écart : c’est très bien. Sinon, le lier, on trouve dans la moelle épinière, dans la paroi (ou
centre va mettre en jeu les mécanismes permettant de autour) des gros troncs veineux, et dans les viscères ab-
supprimer l’écart (thermorégulation au chaud ou au froid dominaux, par exemple, lorsque l’on mange une glace
suivant les besoins). ou que l’on boit de l’eau froide, la température du sang
veineux de l’estomac peut nettement diminuer. C’est une
1. LES RÉCEPTEURS : source éventuelle de refroidissement au même titre que
Il existe deux types de récepteurs en fonction de leur lo- la peau, et il n’est pas inutile d’en informer les centres.
calisation anatomique :
- Certains sont situés profondément à l’intérieur du 2. LES VOIES AFFÉRENTES :
corps au niveau du noyau et renseignent donc sur la La voie afférente issue des thermorécepteurs centraux
température centrale. doit être courte ou inexistante. Partant des récepteurs
- D’autres sont superficiels et renseignent sur la tempé- au niveau de la peau, les fibres afférentes cheminent
rature cutanée. avec des nerfs cutanés pour aboutir sur la corne posté-
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rieure de la moelle épinière. Les neurones secondaires thique. Cette libération de catécholamines va être res-
traversent quelques segments plus haut pour remonter ponsable de la thermogénèse chimique (augmentation
du côté opposé les cordons antéro-latéraux de la moelle. diffuse du métabolisme). Elles entraînent une augmen-
tation du débit cardiaque et du débit sanguin muscu-
3. LES CENTRES THERMORÉGULATEURS : laire (donc une augmentation de l’activité musculaire),
Chez les Homéothermes, l’hypothalamus est le centre elle stimule la vasoconstriction cutanée (récepteurs α
principal des mécanismes thermorégulateurs. Il agit ), modifie le métabolisme en augmentant la disponibili-
comme un thermostat habituellement réglé autour de té des substrats (lipides, glucides...).
37 °C. * L’hypothalamus postérieur stimule également les mo-
A l’aide d’expériences de stimulation et de destruction toneurones au niveau de la moelle par l’intermédiaire
élective, on a pu localiser au niveau de l’hypothalamus 4 des voies motrices extrapyramidales. Une stimulation
centres thermorégulateurs : modérée aboutit à une simple augmentation du tonus
musculaire, qui va ensuite se transformer en frisson
3-1- L’AIRE PRÉOPTIQUE DE L’HYPOTHALAMUS proprement dit lorsque la stimulation augmente.
ANTÉRIEURE :
La stimulation élective (ou son réchauffement par une 4-2- THERMORÉGULATION AU CHAUD :
thermode) provoque : Elle est commandée par l’hypothalamus antérieur et
- Une vasodilatation périphérique généralisée inhibée par l’hypothalamus postérieur. Elle met en jeu
- Des sueurs profuses principalement des voies végétatives sympathiques
- Une inhibition des réactions de thermo-régulation au cholinergiques.
froid. L’hypothalamus antérieur comprend les neurones de
Il s’agit donc du centre responsable de la thermorégu- la réaction sudorale et vasodilatatrice dont les axones
lation au chaud. aboutissent à la colonne intermédiolatérale de la moelle.
On observe une inhibition des voies extrapyramidales
3-2- L’AIRE POSTÉRIEURE ET VENTRALE responsables du frisson et du tonus musculaire (hypoto-
DE L’HYPOTHALAMUS : nie) et une inhibition de la libération des catécholamines.
La stimulation élective de cette région située juste
au-dessus des corpuscules mamillaires (centre moteur
primaire du frisson) provoque :- Une piloérection V - MÉCANISMES D’ADAPTATION :
- Une vasoconstriction généralisée
- Un frisson musculaire Si on admet qu’être adapté à un environnement, c’est
- Une libération de catécholamines par les glandes mé- disposer d’informations qui optimisent la survie dans
dullosurrénales. cet environnement. Les processus d’adaptation physio-
- Une inhibition de l’hypothalamus antérieur. logique dépendent d’une répétition de la stimulation in-
Il s’agit donc du centre responsable de la thermorégu- duisant une modification de la capacité de réponse de
lation au froid. l’organisme.

4. LES VOIES EFFÉRENTES : 1. ADAPTATION AU FROID :

Elles sont multiples empruntant aussi bien des voies En cas d’exposition au froid, nous avons vu que l’hypo-
nerveuses végétatives que des voies nerveuses soma- thalamus postérieur déclenchait toute une série de réac-
tiques ou que des voies hormonales. tions thermorégulatrices. Mais simultanément, il libère
également du T.R.F ou thyroxine Releasing Factor. Par
4-1- THERMORÉGULATION AU FROID : la voie du système porte hypothalamo-hypophysaire,
Elle met en jeu le système nerveux végétatif adréner- cette neurohormone parvient à l’hypophyse antérieure,
gique et le système somatique. Elle est déclenchée par y déclenchant la libération de la thyréostimuline (TSH).
l’hypothalamus postérieur et inhibée par l’hypothala- La T.S.H. stimule la glande thyroïde en augmentant son
mus antérieur. activité et donc sa production d’hormones thyroïdiennes
L’hypothalamus postérieur stimule plusieurs centres (T3 et T4). Les hormones thyroïdiennes augmentent l’in-
adrénergiques médullaires dans la corne latérale de la tensité des réactions métaboliques de tous les tissus
moelle à partir desquels partent des voies efférentes vé- de l’organisme. Toutefois, cet effet n’est pas immédiat
gétatives sympathiques dont le 2e neurone est noradré- puisque l’hypertrophie de la thyroïde nécessaire pour at-
nergique. teindre une production suffisante de T3 et T4 n’est com-
* Le centre pilorecteur dans la moelle dorso-lombaire plétée qu’après quelques semaines.
est responsable de l’érection des poils.
* le centre vasomoteur est responsable de la vasocons- 2 - ADAPTATION AU CHAUD :
triction cutanée (moelle dorso-lombaire). Un sujet normal non acclimaté évapore au maximum
* Du centre splanchnique de la moelle (au niveau lom- 700 ml de sueur par heure. Après, 1 à 6 semaines d’ex-
baire) partent des neurones végétatifs sympathiques position au chaud, il peut augmenter son débit sudoral
(nerfs splanchniques) qui vont stimuler les glandes jusqu’à 1,5 l/heure, ce qui multiplie par 10 les pertes de
médullosurrénales et libèrent dans le milieu intérieur chaleur par rapport au repos. Cette modification est due
les catécholamines (8O % Ad et 2O % nAd). Il faut rap- à une hypertrophie progressive des glandes sudoripares,
peler que cette glande endocrine se comporte comme provoquée par leur stimulation répétée.
l’équivalent d’une fibre post ganglionnaire sympa- En plus du débit, la composition de la sueur change éga-
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lement  : un sujet non adapté peut perdre 15 à 30  g de 1. DÉRÈGLEMENT DU THERMOSTAT
sel par jour, pour des débits que nous venons de voir, et HYPOTHALAMIQUE LORS DE MALADIES
qui ne sont pas encore très importants, ceci peut être à FÉBRILES :
l’origine d’un déséquilibre ionique grave si la perte de Plusieurs protéines, les produits du catabolisme pro-
sel n’est pas compensée par une recharge alimentaire téique et certaines autres substances, en particulier les
importante. toxines bactériennes (lipopolysaccharides) peuvent pro-
Un sujet adapté est capable de diminuer considéra- voquer une augmentation du point de réglage du ther-
blement la teneur en sel de sa sueur, qui devient très mostat hypothalamique. Les substances engendrant un
hypo-osmolaire. Cette réabsorption accrue de sel de tel dérèglement sont qualifiées de pyrogènes. D’ailleurs,
la sueur se fait dans les canaux sudoripares sous l’in- ce sont les substances pyrogènes sécrétées par les bac-
fluence de l’augmentation du taux d’aldostérone. Les téries ou libérées par la dégénérescence des tissus qui
pertes de sel par la sueur peuvent alors diminuer chez causent la fièvre lors des maladies. Lorsque le point de
un sujet adapté et ne pas dépasser 3 à 5 g/jour au maxi- réglage du thermostat hypothalamique est supérieur à
mum, en dépit des débits importants de sueur évaporée. la normale, tous les mécanismes de régulation favori-
sant une augmentation de la température sont mis en
jeu. Quelques heures plus tard, la température du corps
VI - INFLUENCE DU COMPORTEMENT DANS correspond au nouveau point de réglage thermostatique.
LA RÉGULATION DE LA TEMPÉRATURE
CORPORELLE : 2. CARACTÉRISTIQUES DES ÉTATS
FÉBRILES :
Outre le mécanisme thermostatique assurant le main- L’état fébrile se distingue par 3 phases successives (Fig
tien de la température du corps, l’organisme possède 8) :
un autre mécanisme de contrôle aussi puissant que le
précédent. Il s’agit de réponses comportementales de 2-1- La température de référence initialement à 37 °C, va
thermorégulation. brutalement être déréglée et fixée à 4O°C par exemple,
Lorsque la température interne augmente, les signaux alors que la température du sang est restée à 37 °C. Les
issus du centre thermostatique de l’hypothalamus sont centres vont alors enregistrer cette différence impor-
à l’origine de la perception consciente de ce réchauf- tante entre la température réelle et la température pro-
fement. Par contre, si la température du corps baisse, grammée ; tout le système de lutte contre le froid va se
les thermorécepteurs périphériques de la peau, et des mettre en route : c’est la phase de montée thermique.
tissus profonds sont à l’origine de signaux contribuant
à la perception du froid. L’individu modifie alors son en- 2-2- Lorsque la température du sang arrive à 4O°C, elle
vironnement afin de se sentir de nouveau confortable. est alors en accord avec la température de référence, le
Il peut ainsi se vêtir différemment, se déplacer dans un sujet est plutôt mieux : c’est la phase du plateau ther-
endroit où la température est plus favorable ou mettre mique. Bien sûr il peut persister un malaise lié à l’action
en marche la climatisation ou le système de chauffage de la température elle-même sur le système nerveux
central. central en fonction de la température atteinte.
Ce système de contrôle de la température du corps est
beaucoup plus puissant que ne l’avaient supposé les 2-3- Lorsque le facteur causal de la fièvre disparaît, le
physiologistes pendant plusieurs années. En fait, ce mé- point de réglage du thermostat hypothalamique diminue
canisme est le seul vraiment efficace pour permettre la brusquement et peut même revenir à sa valeur normale
survie des individus exposés à un environnement très (37 °C). On a alors de nouveau un écart important entre
froid. la température du sang et la température programmée,
mais dans l’autre sens. Cette fois-ci c’est la thermorégu-
lation au chaud qui est déclenchée, et c’est la phase de
VII - LA FIÈVRE : défervescence thermique.

Ce phénomène consiste en une augmentation de la tem-

pérature centrale au-dessus de sa valeur normale. La
fièvre peut -être causée par des lésions cérébrales ou
par des substances toxiques altérant le fonctionnement
des centres de la thermorégulation.

Figure 8 : Les trois phases de l’état fébrile

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