Le mal de dos autrement

*Claude Hamonet, médecin-rééducateur,

Professeur des Universités, Médecin des Hôpitaux
de Paris, ancien Doyen (UFR de communication et
insertion dans la société, Université Paris 12)
Docteur en Anthropologie sociale.
Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU
Henri Mondor, 94010 Créteil France
Faculté de Médecine de Créteil et Institut de Formation en
Ergothérapie, Université Paris 12 Val-de-Marne, Créteil.
*Avec la collaboration de Sylvie Tamain,
Psychologue formatrice, chargée de mission
AFPA.
 Mal de dos, un mal des sociétés
contemporaines ?
„ On a beaucoup dit et écrit sur le mal de
dos. Il est considéré comme une sorte de
fatalité inhérente à la modernité et à notre
façon de vivre et de ressentir au 21ème
siècle. Il apparaît comme un héritage
empoisonné du "mal du siècle" précédent.
Il est un fait que le mal de dos apparaît
comme l'une des toutes premières causes
d'exclusion du travail et de bien des
activités sociales aujourd'hui.
„ Il est donc en tête des causes de situations de
handicap et mérite tout l'intérêt possible.
Un mal qui ne doit plus être inexorable

„ le guérir. C'est possible ! A condition de

modifier un bon nombre de peurs et
d'idées reçues qui relèvent davantage des
préjugés et des croyances irraisonnées
que de la connaissance scientifique. Ce
n'est pas facile car, malgré les publications
françaises et internationales de ces
dernières décennies on continue,
inexorablement, à appliquer les mêmes
types de traitements à ceux qui se
plaignent de leur dos, en répétant les
mêmes erreurs malgré l'absence de
résultats à long terme.
 La montée du charlatanisme sous un
habillage pseudo scientifique trompeur

„ Ceséchecs sont à l'origine d'une floraison

de méthodes dont la scientificité est
absente et qui permettent à un grand
nombre de charlatans de prospérer. Il
n'est pas exceptionnel que derrière ces
propositions de « traitement », on
rencontre des dérives sectaires.
 REDÉFINIR LE MAL DE DOS

„ On désigne, sous ce terme, les

douleurs postérieures comprises
entre le bord supérieur des épaules
et le pli des fesses. Elles peuvent
descendre jusqu'aux genoux sans
que ce soit une sciatique.
„ Cette définition complète celle de
Frymoyer qui propose pour limites
supérieures : les dernières côtes
 Du bord supérieur des épaules au pli des fesses,
bien des lésions sont responsables du mal de dos
Localisations des douleurs du dos
 Ne m’appelez plus lombalgique !
Cette nouvelle dénomination de « Mal de
dos »remplace le terme médical de
« lombalgie », souvent impropre et trop
« médicalisé », qui accrédite l'idée fausse
que le mal de dos est une maladie plutôt
qu'un état de « mal-aise » (René Dubos).

Il oriente à tort sur une partie du dos qui

est loin d’être la seule localisation du
« mal » en question.
 Mal de dos et sciatique : une
« fausse connivence »
„ Trop souvent, on associe, à tort, sciatique
et mal de dos. Ce sont, en fait; deux
problèmes différents, exceptionnellement
associés (1 fois sur 100 cas de mal de dos
selon Frymoyer).
„ Bien des douleurs étiquetées
sciatiques ou cruralgies sont le fait de
tensions excessives sur les parties molles
(ligaments, muscles) du dos et des
membres inférieurs.
A éviter : Les mots qui font mal
„ Chronique
„ Sciatique,
„ Chirurgie,
„ Hernie discale,
„ Arthrose,
„ Dégénérescence discale,
„ La ceinture lombaire fait fondre les muscles,
„ Vous êtes trop gros !
„ Vous n’êtes pas musclé donc vous aurez mal,
„ Faut faire avec !
Le mal de dos : un autre
regard
 Relativiser l’importance du rôle du disque
intervertébral et des « hernies discales ».
Le rôle de la déhiscence d’une partie du
contenu de l’articulation intersomatique
vertébrale dans la genèse du mal de dos
et de la sciatique (compression de la
racine L5 ou S1) et de la cruralgie
(racines L3 et L4) imaginé par S. de Sèze
et Petit-Dutaillis en 1939 a été largement
popularisé et véritablement érigé en
dogme médical comme étant la cause
unique de la souffrance du dos.
Le disque intervertébral un accusé le plus
souvent innocent
Les vertèbres ne sont pas seulement
réunies par les disques.
Les articulations intervertébrales
un « trépied »
La vertèbre un véritable trépied
Des vertèbres et Des nerfs
 Les notions nouvelles
1-La hernie discale est exceptionnellement
responsable du mal de dos. Ses Images IRM
sont même contestées : il s’agirait de bulles
d’œdème qui disparaissent sous anti-
inflammatoires.
2-La sciatique est rarissime mais les
pseudosciatiques par lésions ligamentaires et
tendineuses sont très fréquentes pas connues
des médecins donc pas recherchées.
3- la chirurgie n’a plus sa place dans le traitement
du mal de dos.
Une musculature abdominale insuffisante :
non coupable !
 Il n’est pas nécessaire d’être musclé
pour ne pas avoir mal au dos
Il y a autant de douleurs du dos chez les
personnes musclées que chez celles qui
ne le sont pas.
Le renforcement des muscles est donc
inutile.
Par contre la proprioceptivité musculo
ligamentaire doit être activée par des
exercices de rééducation proprioceptive
appropriés.
Les muscles abdominaux : un rôle mineur
finalement sauf, occasionnellement, le
transverse
La scoliose ne fait pas mal
1980 : naissance de l’école du dos
à Créteil, un «laboratoire » pour
étudier le mal de dos.
Guérir le mal de dos PAR L’ECOLE DU DOS

„ Respecter les courbures du dos en position

moyenne « de protection » est une règle
absolue de l'École du Dos.
„ Porter en respectant le trépied vertébral (sur
les épaules, la tête ou de façon équilibrée.
„ Le principe de "décharge" du dos consiste à le
"soulager", à diminuer les contraintes qui
s'exercent sur lui en utilisant les membres
supérieurs, les membres inférieurs, le bassin ou
le tronc.
„ Utilisez une ceinture lombo-pelvienne souple.
Le respect des courbures est une règle
d’or intangible, base de «l’économie
vertébrale»
Éduquer (proprioception) les sensations des
muscles du dos pour prévenir le mal de dos
 Le rôle de la ceinture lombo-
pelvienne
„ 1-Elle contribue à choisir dans les actes de la
vie quotidienne et professionnelle la meilleure
position du dos du fait de l’inconfort créé par
les positions incorrectes.
„ 2-Elle crée un soutien lombopelvien en créant
un appui sur cette région (effet de la poutre
composite au niveau abdominal).
„ 3-Elle guide et renforce l’action des muscles du
dos dont l’activité augmente ou s’adapte sous
l’effet du port de la ceinture.
„ 4-Elle a probablement un effet antalgique par
contact cutané (effet TENS).
 L’efficacité de la ceinture pelvienne est très
largement démontrée par la pratique et la
recherche cliniques
Une étude récente multicentrique et randomisée
vient de démontrer qu’elle est nettement plus
efficace (sur la douleur, les situations de
handicap au quotidien, la durée de l’arrêt de
travail) dans le traitement du mal de dos
subaigu que le médicament.

Il est également démontré qu’elle n’a aucun effet

nocif et améliore le fonctionnement musculaire,
la respiration et le transit intestinal ! Il n’y a pas
d’addiction.
 Le choix de la ceinture pelvienne
„ Il est lié à la fois au type de douleurs, aux
activités du sujet, à sa morphologie, à son point
de vue sur l’usage d’une ceinture (sensation
d’être handicapé, stigmatisation, esthétique…)
„ Dans la gamme Thuasne nous utilisons
préférentiellement trois types de ceinture :
„ Lombacross (prescription standard),
lombacross activity en cas d’exposition au
risque importante, lombax-dorso dans les
formes très sévères. La lombax est également
très prescrite avec succès par d’autres mais
moins bien tolérée. A part : la lombax lady pour
les élégantes.
 Conseils pratiques
Bien ajuster le baleinage en le modelant sur
l’ensellure lombo-pelvienne.
Bien ajuster la ceinture en l’appliquant sur les
hanches et le bassin.
La hauteur chez les personnes de petite taille doit
être adaptée au besoin avec du sur mesure.
Le sur mesure peut d’imposer aussi chez
certaines personnes à l’abdomen proéminent.
L’entretien doit se faire selon les conseils de
température de lavage.
 Modalités du port de la ceinture
lombopelvienne.
Au mieux en continu en phase aigue ou subaiguë
ou plus tard (l’effet est toujours positif même si
les douleurs durent depuis des années).
Toute la journée
Ou selon les activités de travail, de voiture, de
jardinage, de sports.
Il n’y a aucune accoutumance, le sevrage est
possible tout le temps.
Ne pas oublier de modifier la forme des baleines
pour l’adapter à la morphologie de la personne.
 LES 10 COMMANDEMENTS POUR NE PAS (NE
PLUS) AVOIR MAL AU DOS
„ Peur de l'arthrose vertébrale jamais tu n'auras.
„ De tes hernies discales point ne te soucieras.
„ Du travail jamais tu ne te retireras.
„ Le sport et l'activité physique toujours tu aimeras.
„ Du bon maintien des courbures de ton dos toujours
attentif tu seras.
„ Du dossier des chaises tu te méfieras.
„ Un bon matelas bien ferme et un bon oreiller tu auras.
„ Dans chaque geste de ta vie de tous les jours, la
position moyenne de SECURITE DU DOS, tu
respecteras.
„ Chaque fois que nécessaire, sans hésiter et sans
crainte, de la ceinture lombo-pelvienne, tu t'aideras.
„ Les exercices de l'Hôpital Henri Mondor, chaque jour,
tu exécuteras.
 Situation handicapante pour le dos
« la repasseuse » de Picasso, 1904, musée
Guggenheim, New York.
 Les positions clés pour bien «asseoir son
dos »
„ 1 – « La parisienne » : le bassin est bien calé au fond du
siège contre le bas du dossier quand c'est possible. Les pieds
touchent le sol (les jambes peuvent être croisées).
„ 2 – « À l'américaine » : le dos est appuyé sur le rebord du
dossier, les fesses sur le rebord du siège.
„ 3 – « À la marseillaise » : la personne se place « à
califourchon », le torse et les avant-bras appuyés sur le dossier.
„ 4 – « À la suédoise » : la personne est à genoux sur deux
appuis, le bassin posé sur un siège incliné vers l'avant. Il n'y a
pas de dossier. Le siège est monté sur roulettes.
„ 5 – « À l'orientale » : la personne est assise à même le sol,
les jambes repliées, sans dossier.
(D'après Cl. Hamonet, « le mal de dos, un autre regard », Odile
Jacob, 2007)
 Les « sept piliers » pour un dos efficace
„ 1 - Pilier N°1 : serrer fortement les omoplates en rentrant le cou.
Compter jusqu’à 5, arrêter et compter jusqu’à 5, recommencer 3
fois.
„ 2 - Pilier N°2 : plier de 30 degrés les deux genoux et se redresser
10 fois.
„ 3-Pilier N°3 : à quatre pattes, étendre un membre supérieur devant
soi et le membre inférieur de l’autre côté et compter jusqu’à 10.
Inverser le mouvement. Répéter 10 fois.
„ 4 - Pilier N°4 : souffler « à fond » en rentrant le ventre, bouche
ouverte, à quatre pattes ou bien en position assise ou debout, 5
fois.
„ 5 - Pilier N°5 : couché sur le dos, cuisses fléchies, pédaler
doucement 10 fois.
„ 6 - Pilier N°6 : couché sur le dos, cuisses fléchies, genoux tendus,
effectuer 10 battements.
„ 7 - Pilier N°7 : couché sur le dos, cuisses fléchies, genoux tendus,
effectuer 10 « ciseaux », de quelques degrés d’amplitude.
„ La posture fondamentale : en position debout : étirer les muscles
postérieurs de la cuisse, genou tendu, 1 minute de chaque côté,
pied ramené en arrière une fois par jour.
„ (D'après Cl. Hamonet, "le mal de dos un autre regard« , Odile Jacob, 2007)
Une lavandière au Portugal, Porto
2004 : dos droit, attitude correcte
Du bon usage du dossier : dos bien protégé
L’art de se lever
L’art d’être debout : appui de
protection et « fente avant »
Le dos est toujours droit
Vie quotidienne appui , fente,
porter « contre soi »
Traiter la douleur.
La place des
médicaments
 Les trois niveaux des antalgique de l'OMS
(Patrice Queneau, "Le médecin, le malade et la douleur")

1-Les antalgiques de niveau I (non morphiniques) qui

regroupent un ensemble non homogène de
médicaments tels que le paracétamol, l'aspirine, les
anti-inflammatoires à l'exception des corticoïdes (Anti-
inflammatoires non stéroïdiens ou AINS).
„ 2-Les antalgiques de niveau II (morphiniques faibles) :
codéine, dextropropoxyphène, tramadol et opium à
dose faible, le plus souvent ils sont utilisés en
association avec les antalgiques de niveau I.
„ 3- Les antalgiques de niveau III : ce sont les
morphiniques forts.
„ Dans le mal de dos ce sont les antalgiques de niveau I
ou de niveau II qui sont indiqués. La prescription
d'antalgiques de niveau III doit rester très
exceptionnelle et pour une durée brève.
 Ordonnance type d'antalgique de
niveau I
„ Je conseille :
„ Paracétamol (Dafalgan, Doliprane,
Efferalgan…) en comprimés (500 mg), 1 à 6 par
jour selon l'intensité de la douleur. Pour…jours,
renouvelable.

„ L'aspirine (Aspégic, Catalgine, Solupsan) est

moins utilisée du fait des risques gastriques.
Elle peut aider dans certaines douleurs aigues
(3 g par jour au maximum chez l'adulte, deux
chez les personnes les plus âgées).
 Ordonnance type d'antalgique de
niveau II
Je conseille :
„ Paracétamol 500mg, codéine : 30 mg
„ (Efferalgan codéine ou Dafalgan codéine)
1 à 6 par jour pour…jours à renouveler si
besoin.

D'autres présentations (Compralgyl)

associant paracétamol et codéine
contiennent moins de codéine 10 mg).
 Autres modalités
„ Ordonnance type d'antalgique de niveau II
„ Je conseille :
„ Dextro-propoxyphène (30 mg), Paracétamol
400mg (Di-Antalvic ou Propafan) 1 à 4 gélules
par jour pendant ...jours à renouveler.

„ Ordonnance type d'antalgiques de niveau II

„ Je conseille :
„ Tramadol 50mg (Topalgic) 1 à 6 par jour,
pendant …jours. A renouveler.
 Autres Ordonnance d'antalgiques de niveau II

„ Je conseille :
„ Tramadol 37,5 mg, paracétamol 325 mg
(Ixprim) 1 à 4 par jour, pendant …jours. A
renouveler.

„ Mieux vaut utiliser les antalgiques au coup par

coup en adaptant leur posologie à l'apparition
des phénomènes douloureux. Ils n’ont pas
d’effet préventif. Ils permettent de maintenir
une activité physique dont on sait qu'elle a un
effet positif à moyen ou à long terme sur les
douleurs.
 Autres traitements sur la souffrance
„ Des médications anxiolytiques ou à effet antidépresseur
peuvent être associées lorsque des manifestations de
cet ordre sont présentes utilisées dans les syndromes
dépressifs sont communément associées.

„ Nous observons couramment des excès avec l'emploi

des morphiniques et des médications issues de la
thérapie psychiatrique. Ces médicaments ne sont pas
sans effets secondaires nocifs sur le plan de la
vigilance, de l'idéation, de l'affectivité et de l'état
musculaire (ils favorisent les contractures). De
véritables états de dépendance peuvent s'instaurer
créant une "deuxième maladie". Ces excès sont le reflet
de l'insuffisance d'utilisation des moyens
thérapeutiques efficaces.
 Les anti-inflammatoires
1-Les corticoïdes
Ils sont surtout utilisés surtout en injections
locales (infiltrations) sous la forme de
microcristaux. Les gels sont peu efficaces ici.
Ils sont indiqués par voie générale, dans les
formes paralytiques et dans les sciatiques
hyperalgiques rebelles aux autres traitements.

2- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

efficaces probablement surtout par leurs effets
antalgiques sont trop largement prescrits et
pourraient être remplacés par des antalgiques
moins agressifs pour le tube digestif dans la
plupart des cas.
 Les myorelaxants

Ils sont efficaces sur la contracture

secondairement installée en
association aux antalgiques.
Leurs effets hypnogènes en limitent la
tolérance.
La place de la chirurgie dans le mal de dos
„ Elle apparaît, trop souvent, comme l’ultime recours
devant l’échec des autres traitements.
„ Malgré la crainte qu’elle inspire (souffrances
supplémentaires, risque de complications invalidantes à
type de paralysies ou d'infection), par lassitude,
certains s’y résolvent. Parfois encouragés par leur
médecin qui, lui aussi, vit une situation frustrante
d’échec.
„ Sa place est aujourd'hui très restreinte. Certains
considèrent même qu'il n'y a plus d'indication à opérer,
même en cas de paralysie, le port temporaire d'un
corset et un traitement anti-inflammatoire intensif
permettant d'obtenir un meilleur résultat. L'étroitesse
d'un canal vertébral, une charnière lombo-sacrée très
remaniée, figurent actuellement parmi les indications
qui sont encore discutées.

„ Il est clair que la tendance est, de plus en plus, à

l'abstention opératoire.
Merci & Bon dos