CHU MARTINIQUE – MFME Ref :
Service Gynécologie Obstétrique
Créé le : 10/11 / 2020
DECLENCHEMENT ET Version du 09/08/2021
MATURATION CERVICALE Approuvé le 09/08/2021
(hors MFIU et IMG)
Rédacteur : M. GAUTIER – A. Vérificateurs : B. SCHAUB - M. GAUTIER – A. Approbateurs : B. SCHAUB
MARIE - [Link] MARIE – C TURBELIN
INDICATIONS DE DECLENCHEMENT
1. Terme atteint
Le déclenchement pour terme atteint est proposé dès 41 SA révolues dans le service.
L’alternative serait la surveillance toutes les 48 H de la patiente (quantité de liquide
amniotique et RCF) jusqu’à 41 SA + 6 jour et le déclenchement à 42 SA mais la lourdeur de la
surveillance, la prédominance ethnique de la population (Afro-américaine, avec une durée
de grossesse présumée plus brève) et les difficultés de déplacement des patientes ont fait
opter pour le déclenchement de principe à 41 SA révolues, y compris sur col défavorable. De
nombreuses études récentes prônent même le déclenchement à 39 SA.
Le pré-requis est de disposer d’un terme sûr de la grossesse, et notamment d’une
échographie précoce entre 11 et 13 SA + 6 jours. Dans le cas contraire, la surveillance est
préférable.
2. Rupture des membranes à terme
Les patientes présentant une rupture des membranes après 37 SA bénéficient d’un
déclenchement conforme au protocole spécifique RUPTURE DES MEMBRANES A TERME
3. Grossesse gémellaire
Les grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques se voient proposer un déclenchement à
partir de 38 SA, en raison d’une moindre morbidité périnatale avant 39 SA + 6 j et de la
pénibilité de la situation maternelle passé 38 SA. Le déclenchement est proposé sans
restriction à 38 SA si les conditions cervicales sont favorables (Bishop ≥ 6)
En cas de conditions défavorables, une réévaluation toutes les 48 heures peut être proposée
avec déclenchement à 39 SA en l’absence de mise en travail spontané, y compris en cas de
conditions toujours défavorables à ce terme.
Pour les grossesses monochoriales il convient de se référer au protocole spécifique sur les
grossesses gémellaires.
4. Retard de croissance intra-utérin
Le déclenchement du travail est proposé à partir de 37 SA chez un fœtus présentant un
retard de croissance intra-utérin, si les conditions vélocimétriques ou la dynamique altérée
de croissance n’ont pas fait prendre cette décision plus tôt dans la grossesse.
En l’absence d’arguments pour un retard de croissance intra-utérin vasculaire et de suspicion
d’enfant petit pour l’âge gestationnel pour des raisons constitutionnelles (morphotype des
parents, croissance fœtale conservée à l’échographie, vélocimétrie ombilicale cérébrale
utérine et CPR normaux, quantité de liquide amniotique normal, ERCF normal), la poursuite
de la grossesse peut être envisagée sous surveillance hebdomadaire si les conditions
cervicales sont défavorables.
Le déclenchement sera proposé à partir de 38 SA si les conditions cervicales sont favorables.
Protocole Maturation Déclenchement mise à jour Juin 2021 1
5. Col largement perméable et éloignement de la patiente
Le déclenchement est licite à partir de 39 SA en présence d’une grossesse d’évolution
normale avec soit antécédent d’accouchement rapide de la patiente, soit col très dilaté
(Bishop > 6) à 39 SA,
6. Prééclampsie
Une prééclampsie modérée avec croissance fœtale conservée est une indication de
déclenchement à partir de 37 SA, si la surveillance maternelle ou fœtale n’a pas fait prendre
cette décision plus tôt dans la grossesse. Bien évidemment, en cas de détérioration de l’état
maternel avant ce terme ou de trouble de la croissance fœtale, le déclenchement peut et
doit être proposé à un terme antérieur.
7. Diabète
Un diabète déséquilibré, qu’il soit pré-existant ou gestationnel (HbA1C > 6,5%, fructosamine
> 285, dextros à domicile régulièrement > 0,95 g/l à jeun et > 1,20 g/l en post-prandial) ou
une macrosomie > 90éme percentile à 36-38 SA constitue une indication de déclenchement
dans la 38ème semaine d’aménorrhée. En cas de suspicion de macrosomie fœtale, une
estimation pondérale > 4500 g à 38 SA fera poser l’indication d’une césarienne
prophylactique, sauf antécédent d’accouchement sans difficultés d’un enfant ≥ 4500 g. La
pratique de la radiopelvimétrie est inutile à la prise de décision.
8. Maladies auto immunes
Il semble raisonnable pour ces grossesses difficiles et à risque de proposer un déclenchement
à 38-39 SA, si la surveillance maternelle ou fœtale n’a pas fait prendre cette décision plus tôt
dans la grossesse.
9. Pas indication de déclenchement
Ne constituent pas des indications de déclenchement en l’état actuel des connaissances :
• Le diabète pré-existant ou gestationnel correctement équilibré
• La macrosomie isolée en dehors d’un contexte diabétique sera discuté au cas par cas en
staff.
• L’hypertension artérielle maternelle chronique équilibrée ou gravidique sans protéinurie
• Les antécédents de mort fœtale in utero à terme ne sont pas des indications médicales
reconnues de déclenchement. Toutefois, au cas par cas, après discussion médecin patiente,
cette indication peut être admise, à condition de ne pas procéder à ce déclenchement (dans
le cas d’une grossesse dont le déroulement actuel est normal) avant 39 SA. Les conditions
cervicales doivent être de préférence favorables (Bishop ≥ 6) mais en cas de Bishop inférieur,
la décision relève de l’accord médecin-patiente.
10. Déclenchement sans indication médicale :
Selon les cas et après discussion collégiale le déclenchement sans indication médicale peut
être discuté.
De nombreuses études récentes tendent même à prôner le déclenchement systématique à
39 SA avec un gain sur la morbidité néonatale sans impact sur la morbidité maternelle y
compris le taux de césarienne. Mais il est encore trop tôt pour se faire une opinion
Dans tous les cas il est impératif de faire remplir le formulaire fourni par le CNGOF.
Protocole Maturation Déclenchement mise à jour Juin 2021 2
MATURATION CERVICALE : Bishop < 6
1. Col fermé à l’OI :
Sonde de Foley
Après mise en place d’un spéculum, exposition du col et désinfection, une sonde de Foley de
CH 16 ou CH 18 est introduite dans le canal cervical afin de franchir l’orifice interne du col. Le
ballonnet est ensuite gonflé avec 30 à 50 cc de sérum physiologique. La sonde est alors
tirée afin que le ballon gonflé vienne au contact de l'orifice interne du col. La sonde est fixée
avec un sparadrap sur la face interne de la cuisse de la patiente qui peut se déplacer comme
elle le souhaite. La sonde est laissée en place jusqu’à sa chute et au maximum 24 heures.
ERCF pendant 20 mn après la pose.
Angusta ®
1 comprimé de 25 µg per os à renouveler selon l’activité utérine toutes les 2 heures après
jusqu’à obtention d’un Bishop > 6 sans dépasser 200 µg sur 24 heures soit 8 comprimés.
2. Col perméable à l’OI :
Gel de dinoprostone (Prostine) ®
2 mg en intra-vaginal
Angusta ®
1 comprimé de 25 µg toutes les 2 heures après jusqu’à obtention d’un Bishop > 6 sans
dépasser 200 µg sur 24 heures.
PROPOSITIONS DE CHOIX DE LA METHODE EN CAS DE COL DEFAVORABLE ( à discuter au cas par cas)
BALLON ANGUSTA PGE1 GEL PROSTINE PGE 2
per os 2 mg
RPM Non Oui Oui
Utérus cicatriciel Oui Non Oui après avis staff
Gémellaire Oui Non Oui
Siège Oui Oui après avis staff Oui après avis staff
Échec de Prostine Non Oui Non
Echec du ballon Non Oui à privilégier Oui
Fœtus fragile (RCIU, Oui Non Oui après avis staff
Doppler pathologique,
RCF suspect
DECLENCHEMENT : Bishop > 6
Protocole Maturation Déclenchement mise à jour Juin 2021 3
Deux techniques sont à disposition :
• Ocytocine
• Angusta 25 µg par voir orale
Pour leur mise en œuvre il convient de se référer aux 2 protocoles spécifiques.
Le déclenchement se déroule systématiquement au bloc obstétrical.
Il conviendra de préciser à l’usage et lors des staffs la place respective de ces 2 méthodes.
Dans tous les cas en pratique pour les SF d’hospitalisation et de salle d’accouchement
- Prendre connaissance du dossier et en particulier vérifier le terme, l'indication de la maturation
cervicale, le bilan préopératoire (groupe, RAI < 72 heures, bilan de coagulation de moins d'une
semaine sauf pathologie)
- Consultation d'anesthésie.
- Le jeûne n’est pas nécessaire en cas de maturation cervicale : un repas léger est autorisé ainsi
que la consommation de volumes modérés de liquides clairs (eau, boissons gazeuses, café́ noir,
thé sans lait, jus de fruit sans pulpe, boissons sucrées isotoniques pour sportif) chez les
parturientes à bas risque de complication obstétricale. Chez les patientes à risque accru
d’inhalation du contenu gastrique (obésité́ morbide BMI > 40, diabète quel qu’il soit, difficulté́
prévisible de gestion des voies aériennes avec un score d’intubation > 7) et chez les patientes à
risque accru de césarienne pendant le travail (rythme cardiaque fœtal suspect, RCIU sévère), seul
l’apport de liquides clairs est autorisé. Une alimentation légère est possible au retour en
chambre sauf si contractions douloureuses et mise en travail.
- Examen de la patiente : noter le TV, le score de Bishop et la mesure de l’intensité douloureuse
dans le dossier pour le staff de 8 H
- En jours ouvrables présenter le dossier au staff à 8 heures sauf si la décision a déjà été prise par
le senior de garde, après un ERCF de vingt minutes avant présentation du dossier ; Les week-ends
et les jours fériés la décision sera prise par le sénior de garde.
- Motif et moyen de la maturation inscrits dans le dossier par un des seniors.
- Les maturations pourront être réalisées soit au bloc obstétrical, soit en OB2
- Les maturations cervicales par sonde de Foley ou gel de Prostine peuvent être réalisées en OB 2
sous 2 conditions
- Absence de fragilité fœtale : RCIU, RCF suspect
- Personnel et matériel suffisant en OB2 pour assurer la surveillance
- Avant, la sage-femme d’OB2 en charge de la patiente informera les sages-femmes de salle de
naissance de l’existence d’une patiente devant être l’objet d’une maturation cervicale à l’étage,
si l’information ne leur a pas été donnée lors du staff matinal (le week-end par exemple).
- ERCF pendant 20 mn avant la procédure
- Mise en observation de la patiente 2 heures après. Si les contractions sont régulières, la
surveillance doit être prolongée au-delà. La mise sous monitoring peut ne commencer que
lorsque la patiente ressent des contractions et n’est pas obligatoire dès le départ. Sa durée n’est
pas définie dans la littérature mais une heure semble raisonnable, avec prolongation en cas
d’activité utérine régulière et/ou douloureuse
- Pour les patientes ayant eu la pose au bloc obstétrical elles pourront remonter 2 heures après la
pose en l’absence d’anomalie du RCF.
- Nouvelle évaluation du statut cervical 4 heures après par les SF d'hospitalisation et aviser le
médecin de couverture de la salle de travail pour la conduite à tenir. Donner à manger aux
patientes qui ne sont pas en travail ou qui ne bénéficient pas d’une 2ème maturation immédiate.
- Si un déclenchement par ocytocine ou Angusta est décidé après, il est recommandé d’attendre
au moins 6 h après le gel de Prostine)
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- Si une 2ème maturation est décidée dans la même journée, le délai pour le 2 ème gel ne doit pas
être inférieur à 6 heures.
- Dans un contexte de maturation cervicale Il n’est pas recommandé de faire plus de 2 maturations
dans une même journée sauf cas exceptionnel.
- Le nombre maximal de procédure possible chez une patiente n’est pas défini dans la littérature,
pas plus que la périodicité des poses successifs (hormis le délai minimal de 6 heures entre 2).
- En pratique, le nombre de maturation sera limitée à 3-4 pour une patiente.
- En cas d’hypertonie ou d’hypercinésie avec anomalies du rythme cardiaque fœtal on procède à
l’administration d’un utéro-relaxant :
• du Natispray en sub lingual : 1 à 2 pulvérisations
• du Nitronal IV (ampoule de 5mg/5ml) : Prendre 1mg soit 1 ml à ramener à 10 ml
avec du SSI. Dose efficace entre 100 à 300 µg soit 1 à 3 ml
- les SF sont autorisées à poser les gels, les comprimés et les sondes
- la RPM n'est pas une contre-indication à la maturation sauf pour les sondes de Foley.
- l’existence d’une cicatrice utérine n’est pas une contre-indication absolue à la pose d’un gel de
Prostine.
- la présentation du siège n’est pas une contre-indication absolue au déclenchement du travail
Références :
- Protocoles en Gynécologie – Obstétrique du Collége National des Gynécologues Obstétriciens
Français (CNGOF) Année 2009
- Recommandations du CNGOF pour la pratique clinique en cas de terme dépassé Décembre 2011
- Protocoles cliniques en obstétrique Abrégé Masson Pr Cabrol et Goffinet – 2009
- Delivery for women with a previous cesarean : guideline for clinical practice from the CNGOF Eur
J Obstet Gynecol Reprod biol Sept 2013 ; 170(1) : 25-32
- Recommandations de l’HAS : Indications des césariennes programmées Janvier 2012
- Elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management: a meta-analysis
of cohort studies. Grobman WA, Caughey AB. Am J Obstet Gynecol. 2019 Oct;221(4):304-310.
doi: 10.1016/[Link].2019.02.046. Epub 2019 Feb [Link]: 30817905
- Outcomes of elective induction of labour compared with expectant management: population
based study. Stock SJ, Ferguson E, Duffy A, Ford I, Chalmers J, Norman [Link]. 2012 May
10;344:e2838. doi: 10.1136/[Link]: 22577197
- Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 SA – HAS 2008
- Alimentation et boissons pendant le travail – MAPAR 2017
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