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UNIVERSITE DE KINSHASA
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

ENSEIGNEMENTS DU DEUXIEME CYCLE

PATHOLOGIE CHIRURGICALE SPECIALE

UROLOGIE

Volume 1

PREMIERE EPREUVE DU DOCTORAT EN MEDECINE

PROF DR PUNGA-MAOLE M.L.A.

Agrégé

2004
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Dédié à mes Maîtres

En RDC,

En France,

Les Professeurs des Universités et Praticiens Hospitaliers

Professeur P.Guillemin, Professeur J. L'Hermite, Professeur Ph. Mangin, Professeur C.

Bollack, Professeur J Hubert

qui nous ont transmis l'Art, de la Clinique et de la Recherche

Professeur Ph Mangin, auquel nous sommes redevable de l’ouverture sur la voie d’OR

Professeur L. Boccon-Gibod, Professeur A. Jardin, Professeur D. Chopin, Professeur M.

Leguillou, Professeur Bittard, Professeur JP Sarramon, Professeur Mazeman,
Professeur Aubert , Professeur D Jacqmin

justes juges, qui nous ont reçu parmi les Professeurs des Universités et Praticien
Hospitalier en Urologie

en signe de reconnaissance
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Tables des matières

Note liminaire
Abréviations
Introduction
Définitions
Objectifs du cours
Histoire de l'Urologie
1. Le diagnostic en Urologie
1. Examen clinique
2. Explorations paracliniques
2. Les malformations congénitales de l'appareil urinaire et de l'appareil génital de l'homme
3. Pathologie infectieuse, parasitaire, SIDA
4. Oncologie
5. Les fistules urinaires
6. Les rétrécissements urétraux
7. La lithiase urinaire
7. Les traumatismes urogénitaux
7. Les urgences urologiques non traumatiques
1. Torsion testiculaire
2. Priapisme
3. Anurie
4. Rétention urinaire aiguë
5. Hématurie
6. Colique néphrétique
10. Les troubles de la continence
1. Vessies neurogènes
2. Incontinence urinaire de la femme
3. Incontinence urinaire de l'homme
4. Enurésie
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NOTE LIMINAIRE ET REMERCIEMENTS

Nous avons donné lors de nos enseignements au premier cycle des études médicales une brève
aperçue des spécialités chirurgicales. L'exposé était bref, certes! mais panoramique et suffisant
pour montrer la complexité de la matière chirurgicale. Au second cycle, nous quittons l'exposé
introductif, général , épître des principes, pour pénétrer dans le domaine des sous-spécialités
chirurgicales, véritables spécialités dans la spécialité, enseignées à ce niveau des études
séparément tant elles sont complexes. Ici est présentée l'Urologie, l'une de ces sous-spécialités
chirurgicales, ailleurs dans le temps et l'espace, d'autres chirurgiens enseignent leurs spécialités.
Pour l'auditeur d'amphithéâtre, étudiant avide des connaissances mais à juste titre assoiffé déjà de
pratiquer l'Art de guérir, l'"intérêt" du sujet à cette étape de la formation est la thérapeutique dans
son sens premier, face pittoresque, attractive, "médiatique"de la Médecine. Cet auditeur a raison
parce que, la Médecine a effectivement pour finalité de lutter contre la maladie. Mais il a quelque
peu tort. Son défaut serait de restreindre, la médecine à une seule de ses facettes: les soins, le côté
pratique.
Faut-il rappeler que la Médecine est une science, qu'elle procède d'une méthode, d'une logique,
origine des connaissances fondamentales complexes toujours en évolution? Nous sommes en
faveur de cette compréhension de l'Art de guérir. Les connaissances fondamentales complexes
sont primordiales, essentielles et caractérisent la Faculté, l'Université. Ici l'on conçoit, l'on pense;
et cela pourrait être suffisant en soi (je pense, donc je suis). Les connaissances fondamentales
complexes engendrent la thérapeutique, simple conséquence logique, simple suite faite de
médications ou de gestes plus moins complexes susceptibles d'être exécutés par des automates,
robots opérateurs dont quelques prototypes nous sont déjà proposés par la technologie, tel
Aesop® de Computer Motion. La thérapeutique ne peut être sans les connaissances.
Discours de naïf, de distrait , spéculation mijotée à des milliers d'années lumières de la réalité, de
la vie de tous les jours, diraient certains. Nous, nous disons que nous sommes dans le vif du sujet
parce que, outre l'aspect idéaliste, nous sommes bien pratique. Toute question chirurgicale, et
donc urologique est centrée sur l'homme, organisme vivant appartenant à un biotope et un
environnement social impliquant pour sa résolution une grande masse de connaissances
médicales. Le médecin porte ses soins non pas sur la prostate, mais sur un homme (homo
sapiens) porteur d'organes divers, plus ou moins influencés par l'environnement, ensemble que le
praticien doit évaluer pour atteindre l'objectif final de guérison.! Cette idée émaille l'ensemble de
ce cours. Nous invitons l'étudiant à s'en imbiber. Bonne route, à l'étudiant et à tout autre lecteur
qui nous donnerait l'honneur de lire les pages qui suivent !
Des personnes ou des institutions nous aidé directement ou indirectement à réaliser ces notes: nos
maîtres par leurs instructions et conseils, les facilités qu'ils nous ont offertes à Kinshasa, à Nancy
ou à Paris, le Centre de Recherches Chirurgicales H Mondor par la grande qualité de sa logistique
que nous avons largement exploitée , et la bibliothèque Ste Généviève de l'Odéon pour l'extrême
facilité d'accès à son patrimoine constitué de documents parfois rares et la disponibilité de son
personnel. Nous les remercions pour leur aide.
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Abréviations

EMG: électromyographie
TR: toucher rectal
TV: toucher vaginal
AVC: accident vasculaire cérébral
UIV: urographie intraveineuse
UPR: urétéropyélographie retrograde
EPS: expressed prostate secretions
PSA: prostate specific antigen
UCA: urétrocystographie ascendante
UCR: urétrocystographie retrograde
UCRM: urétrocystographie retrograde et mictionnelle
TDM: tomodensitométrie coaxiale computurisée ou scanner
IRM: imagerie par résonnance magnétique
RUA: rétention urinaire aiguë
PAP: phosphatase acide prostatique
ECBU: examen cytobactériologique urinaire
ETR: échographie trans-urétrale
PET: proton emission tomographie
AFP: foetoprotéine
ACE: antigène carcinoembryonnaire
DHT: dihydrotestostérone
FSH: Hormone Folliculostimulante
Gy: Gray. 1Gy = 100 rads = 1 joule par kilo
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INTRODUTION
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1. DEFINITION DE L’UROLOGIE

Le vocable Urologie naît étymologiquement de deux mots grecs:  (ouron), urine et 
(logos), discours, science. L'Urologie serait donc la science de l'"urine", ou mieux de l'appareil
urinaire. En fait, elle est la spécialité chirurgicale qui traite non seulement des affections de
l'appareil urinaire dans les deux sexes, mais aussi des affections de l'appareil génital mâle. Ce
dernier volet de l'Urologie s'étend sur un domaine large qui s'érige actuellement en une spécialité
à part entière: l'Andrologie

2. L'UROLOGIE EN TANT QUE SPECIALITE CHIRURGICALE

Celui qui exerce l'Urologie garantit le diagnostic et assure le traitement au double plan médical,
chirurgical.
Le diagnostic se fonde sur la clinique mais aussi sur de nombreuses techniques d'explorations
paracliniques qui ne sont pas spécifiques à la spécialité. Spécifique cependant est
l'Urodynamique, ce moyen de diagnostic complexe où s'associent plusieurs sciences
fondamentales.
La chirurgie urologique quant à elle, grâce aux progrès de l'Anesthésie et de la Réanimation,
étend son champ sur un vaste domaine d'actes: gestes endocavitaires, éxerèses limitées ou larges,
reconstruction, transfert tissulaire et d'organes... Elle fait appel à diverses modalités techniques:
- la chirurgie ouverte: touchant non seulement aux organes urogénitaux, mais aussi digestifs et
vasculaires, ainsi qu'aux téguments et aux muscles
- la microchirurgie d'éléments anatomiques urinaires et vasculaires
- la coeliochirurgie et - l'endoscopie dont la part peut atteindre jusqu'à la moitié des actes
L'Urologie exploite , en outre, sur une large échelle des récents progrès de la Physique et de la
Chimie organique , et d'autres sciences pures, en usage thérapeutique, tels que:
- le L.A.S.E.R., - les ultrasons , - les micro-ondes, - les ondes de Choc, illustrées par la lithotritie
extracorporelle, - les biomatériaux dont des polymères, sous formes de prothèses extrêmement
variées
Enfin, l'Urologie s'adresse à une vaste population , les patients des deux sexes, mais surtout de
tous les âges: le sujet in utero, le sujet pédiatrique, l'adolescent, l'adulte et le sujet gériatrique.

3. OBJECTIFS DU COURS

Les objectifs de ce cours sont ceux retenus pour l'enseignement de la Chirurgie au second cycle
des études médicales. La lecture de ce cours devrait permettre à l'étudiant de :
1) connaître les entités nosologiques courantes en Urologie : définitions, étiologie,
physiopathologie, anatomie pathologique
2) poser le diagnostic sur base des données cliniques et d'explorations paracliniques actuellement
disponibles et avoir un esprit de synthèse susceptible de le conduire à aborder le diagnostic
différentiel;
4) connaître les principes du traitement chirurgical proposé à chaque pathologie: indications,
principaux aspects de la technique chirurgicale
5) connaître les aspects évolutifs et pronostiques
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4. EXTRAIT DE L'HISTOIRE DE L'UROLOGIE

D'après R Küss et W Grégoir le vocable Urologie, créé par Leroy D'Etioles (1789-1860), est
apparu vers 1840. Mais ce n'est qu'au début du XXè siècle que l'Urologie a nommément désigné
la spécialité, celle-ci étant d'ailleurs une des premières sous-spécialités chirurgicales. Sa
progression rapide lui a valu dans bien de domaines de la Médecine une place de pionnier.
L'appellation Urologie est donc relativement récente, mais l'intérêt porté à l'urine et aux
affections urologiques remonte à la plus haute Antiquité comme l'indiquent les papyrus de la
Mésopotamie et de l'Egypte pharaonique; et ce, pour deux raisons.
D'une part, l'on a cru, des origines jusqu'au milieu du XIXè siècle, sans tort mais en exagérant les
choses, que l'aspect de l'urine pouvait renseigner sur l'état du corps humain C'était de l'uroscopie
et de l'Urologie de la première définition: la Science de l'urine. D'autre part, les tableaux cliniques
des affections urologiques ont été, et le sont encore aujourd'hui, impressionnants: les
insupportables et douloureuses rétentions aiguës d'urine, les mictions difficiles, brûlantes,
sanglantes...
Deux affections se manifestant justement par des troubles mictionnels et de l'aspect de l'urine, ont
marqué profondément l'histoire de la spécialité: le rétrécissement de l'urètre dû à l'urétrite
vénérienne et les "pierres de la vessie" . Ces affections étaient traitées , non pas par des médecins
, mais plutôt par des artisans de tout acabit dont les barbiers: personnes dont la profession était de
tailler ou de raser la barbe. Les barbiers manipulaient le rasoir et bien d'autres instruments:
sondes en matière de toute nature et autres ingrédients qui ne permettaient pas toujours de passer
dans l'urètre rétréci et d'accéder à la vessie. Les artisans opérateurs se résolurent donc à aborder
directement la vessie. L'ouverture de la vessie, ou la taille vésicale, était faite par le périnée. Cette
intervention était considérée comme "cruelle et périlleux", d'autant plus qu'elle était pratiquée
sans anesthésie et était grevée d'une grande mortalité.
Hippocrate l'interdisait dans son serment à ses disciples, et la taille vésicale resta en dehors de la
médecine jusqu'au milieu du XVIIIè siècle. L'opération de la taille (vésicale), malgré son
infortune, eût le mérite d'ouvrir la voie à l'Urologie et à l'ensemble de la Chirurgie viscérale.
Les chirurgiens du XVIIIè siècle, médecins ayant appris l'Anatomie par la dissection, prirent
possession des affections des voies urinaires et mirent fin aux activités des barbiers, artisans
« inciseurs » unis en confrérie au cours des siècles et qui se proclamaient médecins des rois! Les
maladies des voies urinaires furent ainsi reconnues par les universités qui les inclurent dans la
pathologie générale. Cependant l'Urologie se cantonna longtemps au périnée et au petit bassin.
Le rein était pourtant déjà connu par les travaux de Bright et Rayer. Ce n'est que dans la seconde
moitié du XIXè siècle, grâce à la découverte encore récente de l'Anesthésie, mais aussi de
l'asepsie et l'antisepsie, que le rein devint chirurgical. La 1ère néphrectomie fût en effet réalisée
en 1869. L'Urologie couvrait ainsi l'ensemble de l'appareil urinaire et se constitua en spécialité.
Le 1er congrès de la société internationale d'Urologie se tint à Paris en 1908 sous la présidence
du Professeur Guyon. Depuis la spécialité fit des pas de géants dont ces quelques illustrations: -
au début du siècle: mise au point de la technique chirurgicale de l'"adénomectomie prostatique
par Freyer et Fuller, véritable conquête de la chirurgie après des millénaires, rendant à l'homme
âgé prostatique le bonheur bien de "pisser" - 1954,1ère transplantation rénale, libérant
l'insuffisant rénal chronique terminal des servitudes de la dialyse. La transplantation rénale était
aussi le 1er transfert d'organe de l'Humanité.
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MODULE 1.

Le diagnostic en Urologie
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INTRODUCTION

En Urologie, le diagnostic adopte la même structure que dans d'autres spécialités médicales. A
l'interrogatoire et à l'examen physique fait donc suite l'étape des explorations paracliniques.
Nous ne reprenons dans ce module que les points essentiels du diagnostic spécifiques à
l'Urologie.

1. EXAMEN CLINIQUE

1.1. Interrogatoire

L'interrogatoire est la pierre angulaire, la clé du diagnostic. Il s'agit d'obtenir un maximum de

renseignements par le patient lui-même ou par son entourage sur la maladie.

1.1.1. Symptômes dominants

On en note la nature, la localisation, la sévérité, le mode début, la périodicité. La liste proposée

ci-dessous indique les symptômes urologiques les plus courants.

La douleur

Elle est due à différents mécanismes: distension des cavités, inflammation, infiltration tumorale,
étranglement, compression, ischémie, nécrose tumorale, nécrose ischémique.... Ces mécanismes
en définissent la traduction clinique.

Douleur d'origine rénale.

- Colique néphrétique
Due à une distension des cavités pyélocalicielles par un obstacle sur la voie excrétrice haute
(bassinet, jonction urétérale), la douleur siège dans la fosse lombaire. Ses irradiations sont
descendantes: la douleur contourne le flanc et atteint la fosse iliaque, l'aine, les organes génitaux
externes et parfois même la face interne de la cuisse. Le début de la colique néphrétique est
brutal, la douleur est paroxystique, frénétique: c'est une crise. La crise de colique néphrétique
s'accompagne de signes digestifs: nausées, vomissements, ballonnement abdominal et parfois
arrêt des gaz. Des signes urinaires peuvent lui être associés: pollakiurie, ténesme vésical (= faux
besoin d'uriner). L'évolution d'une crise de colique néphrétique se caractérise par une alternance
de périodes douloureuses et d'accalmie. Parfois les récidives douloureuses sont très rapprochées
dans le temps et intriquées déterminant un " état de mal néphrétique"

- Douleur continue de la fosse lombaire

Cette douleur peut répondre à tout autre mécanisme physiopathologique que la distension des
cavités pyélocalicielles. Elle reste localisée à la fosse lombaire et peut être associée à des signes
digestifs.
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Douleur d'origine urétérale.

La douleur d'origine urétérale réalise la colique néphrétique, lorsque la cause en est une
obstruction de l'uretère.

Douleur vésicale.

La douleur vésicale est hypogastrique ou pelvienne. Elle est de type continue ou paroxystique,
selon les cas. Elle s'associe à des troubles mictionnels:
- besoin intense mais impossibilité d'uriner (cas de rétention urinaire aiguë), due à une
obstruction du col vésical ou de l'urètre; la douleur est continue
- besoin et émission d'urine trop fréquents (pollakiurie), due à une inflammation , un cancer
infiltrant, irritation par une corps étranger, un calcul
- besoins fréquents sans émission d'urine parce que , il n 'y a pas assez d'urine dans la vessie (faux
besoin) , due à une irritation vésicale.

Douleur prostatique et vésiculaire.

La douleur prostatique est pelvienne mais peut se projeter à la région lombaire (fosse et colonne
lombaires) et au périnée. L'inflammation, et le cancer la déterminent. Des troubles mictionnels et
sexuels lui sont souvent associés.

Douleur de la verge

Elle se manifeste sur une verge flasque ou sur une verge érection
Sur une verge flasque, la douleur est le fait de lésions diverses: inflammatoire (lésions
dermatologiques infectées ou non: ulcères...), tumorales, traumatique...
La douleur de la verge peut ne survenir que sur une verge érigée lors d'une stimulation sexuelle
(dans les atteintes dégénératives des corps caverneux)
L'érection peut se produire en dehors de toute stimulation sexuelle, être permanente et
douloureuse déterminant le priapisme.

Douleurs scrotales

Elle est déterminée par les atteintes des organes inclus dans les bourses.
Les douleurs testiculaires peuvent être de survenue brutale, intense et permanente dans les états
ischémiques (torsion du cordon spermatique, thrombose de l'artère testiculaire), d'installation
insidieuses dans les inflammations et tumeurs malignes avancées
Les douleurs scrotales peuvent être due aux infections épididymaires ou aux inflammations des
bourses.
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Organomégalie

Les organes urogénitaux augmentent de volume dans certaines circonstances: inflammation,

tumeur pleine ou liquidienne, distension. L'organomégalie est isolée ou associée à d'autres signes.
La topographie en suggère la localisation:
- gros rein palpé par le patient dans la fosse lombaire, le flanc ou le reste de l'abdomen lorsque
cette tumeur est très volumineuse
- masse hypogastrique des cancers vésicaux avancés, grosse vessie des distensions aiguës ou
chroniques
- grosses bourses gênante, due à des tumeurs des organes quelles contiennent normalement:
testicule, épididymes, vaginale, vaisseaux. La dilatation des veines spermatiques s'appelle
varicocèle. La distension de la cavité vaginale par un épanchement liquidien est appelée
hydrocèle.

Cependant le patient urologique ne consulte pas seulement pour les augmentations de volume
d'organes urogénitaux mais aussi pour celle d'autres organes: ganglions (grosse adénopathie de
Troisier...), membres (oedème de membre inférieur, éléphantiasis) , autres viscères

Troubles de la température

La fièvre est un symptôme isolé ou associé à d'autres: douleur, organomégalie. Elle est le fait de
différents mécanismes: sepsis à porte d'entrée urologique, infection des parenchymes (rein,
prostate, testicule), stase urinaire infectée ( cavités pyélocalicielles, vessie), stase spermatique
infectée (épididymes), inflammation non infectieuse, nécrose tumorale infectée ou non, nécrose
ischémique, syndrome paranéoplasique . La fièvre prend divers aspects classiques: continu,
intermittent...
Le patient urologique peut présenter à l'opposé une hypothermie, notamment dans les sepsis à
porte d'entrée urologique, à bactéries gram -.

Troubles génitaux .

Les troubles génitaux concernent la reproduction et la sexualité

Le patient vient en consultation pour une infertilité primaire (aucune grossesse déterminée par
lui dans sa vie) ou secondaire (absence de grossesse après une période de vie génitale avec un
certain nombre variable d'enfants)
Le patient consulte encore pour des troubles
- de l'éjaculation: éjaculation précoce (délai inférieur à 5 minutes), éjaculation baveuse (sans
force de propulsion), éjaculation sèche (sans sperme), éjaculation rétrograde (se faisant vers la
vessie),
- de l'érection: l'érection est déficitaire (= impuissance) par défaut d'obtention, de maintien, ou de
rigidité., érection permanente
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Troubles mictionnels

Est considérée comme une miction normale, une miction :

- volontaire, sans fuites ; le sujet étant capable d' interrompue une miction en cours ( qualités
définissant la continence)
- consciente, c'est-à-dire avec capacité pour le sujet de percevoir de besoin d'uriner
-indolore
-facile
- complète, c'est-à-dire sans résidu vésical post-mictionnel.
- peu fréquente, soit 5 ou 6 mictions diurnes par jour en état charge hydrique normale et en
dehors de la prise de diurétique.
- diurne.
Les troubles mictionnels peuvent être :
- une perte de la continence = incontinence; qui une est une vidange vésicale involontaire d'une
vessie bien constituée anatomiquement.
- l'apparition des douleurs urétrales ou vésicales = mictalgie
- une perte de la facilité de la miction = dysurie
- des mictions incomplètes ou impossibles = rétention urinaire.
- des mictions fréquentes = pollakiurie
- des mictions nocturnes = nycturie.
- une perte de la perception du besoin
- un désordre dans la succession des besoins: B1 et B3 deviennent très rapprochés (ou
confondus). On parle de miction impérieuse. Le besoin aussitôt ressenti est intense et ne peut-être
réprimé.
- des mictions nocturnes, inconscientes, pendant le sommeil, chez tout sujet de plus de 3 ans =
énurésie.

Les troubles mictionnels procèdent de différents mécanismes qui permettent de répartir ces
troubles en 3 groupes:

- Les troubles de la continence.

L'incontinence. Elle peut être permanente. Dans ce cas, elle est due à des lésions nerveuses (avec
interruption d'influx nerveux) ou à une destruction des sphincters. Elle peut aussi ne se produire
qu'à l'effort, en relation avec des troubles de la statique pelvienne, notamment chez la femme. On
parle dès lors d'incontinente d'effort.
L'énurésie ou incontinence souvent nocturne de l'enfant est due dans la majorité des cas à des
troubles neurologiques

- Les troubles irritatifs. L'irritation vésicale est le fait de l'inflammation, de lésion nerveuse ( de
type irritatif), des tumeurs malignes, de trouble psychiatrique (anxiété...) Les troubles irritatifs
sont: l'impériosité (= miction impérieuse), la mictalgie, la pollakiurie, la nycturie

- Les troubles obstructifs. Ces troubles sont dus à un obstacle à l'écoulement de l'urine situé au
col vésical ou dans l'urètre. Ils comprennent
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- la dysurie qui se manifeste de différentes manières: attente avant le déclenchement de la

miction, perte de quelques gouttes d'urine après la fin de la miction (gouttes retardataires),
faiblesse du jet urinaire, diminution de l'épaisseur du jet.
- la rétention urinaire
- les mictions par regorgement: perte urinaire involontaire du trop plein d'urine à partir
d'une vessie qui ne se vide pas à cause d'un obstacle à l'écoulement d'urine. Une telle
vessie est pleine, distendue par une urine qui ne s'évacue pas.

Trouble de la diurèse

La diurèse est la quantité d'urine émise par unité de temps: en pratique, l'heure et les 24 heures . Il
s'agit de l'urine retrouvée dans la vessie, évacuée au dehors ou non par celle-ci. L'élimination de
l'urine par les deux reins chez l'adulte est en moyenne de 0,5 à 1 ml /min ; la diurèse horaire est
donc de 30 à 60 ml, la diurèse des 24 heures de 1250 + 250 ml.
Les troubles de la diurèse expriment un dysfonctionnement du haut-appareil urinaire (rein et
uretère) affectant la secrétions de l'urine par le parenchyme rénal et/ou l'excrétion (évacuation de
l'urine vers la vessie) par la voie excrétrice (cavités pyélocalicielles et uretères). Les troubles de
diurèse ne doivent pas être confondues avec ceux de la miction (troubles mictionnels décrits ci-
dessus) qui caractérisent un dysfonctionnement du bas-appareil urinaire.
Les troubles de diurèse se distinguent en troubles par excès et par défaut.
Le trouble unique par excès, ou polyurie, est toute diurèse des 24 heures de plus de 2000 ml. En
Urologie, la polyurie se produit dans le syndrome de levée d'obstacle (diurèse excessive de
mécanisme complexe, mais au minimum osmotique à l'urée à la suite de la suppression d'un
obstacle sur la voie excrétrice (obstacle sur rein unique ou obstacle bilatéral )
Les troubles par défaut se définissent par toute diurèse des 24 heures inférieure à 800 ml. De 800
ml à 100 ml , on parle d'oligurie, de 100 ml à 0 ml d'anurie. Ces troubles sont liées à des causes
prérénales, rénales et postrénales. Les causes les plus fréquentes en Urologie sont post-rénales,
par définition les obstructions bilatérales de la voie excrétrice, ou unilatérale sur rein unique. Ceci
ne signifie pas qu'il n'existe pas de causes prérénales urologiques (thrombose de l'artère rénale...)
et rénale (néphrectomie de rein unique, cancer rénal

Troubles de l'aspect des secrétions de l'appareil urinaire et génital mâle

L'aspect des secrétions de l'appareil urinaire et génital mâle: urine, sperme, liquide prostatique se
modifie dans certaines conditions pathologiques.

L'urine normale est transparente (on doit bien voir à travers elle), limpide (l'urine ne contient pas
de corps étranger), jaune paille, inodore. Les états pathologiques sont:
- la couleur rouge des urines correspondant à l'hématurie ou mélange d'urine et de sang (= perte
de la couleur normale et de la transparence),
- la couleur autre que la couleur rouge déterminée par la pyurie (émission d'urine mélangée au
pus), la pneumaturie (présence de bulles d'air dans l'urine), la fécalurie (mélange de matières
fécales à l'urine), la chylurie (mélange du liquide lymphatique à l'urine). Sauf dans la chylurie
une telle urine, peut être malodorante
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L'hématurie.
L'hématurie est due à la présence de nombreuses hématies dans l'urine. Elle est macroscopique
(reconnaissable à l’œil nu, et répondant parfaitement à la définition ci-dessus parce que l'urine
est rouge) ou microscopique (reconnaissable seulement au laboratoire, parce que l'urine a un
aspect macroscopique normale.
L'hématurie macroscopique doit être différenciée des autres colorations rouges de l'urine dont les
causes sont nombreuses: médicamenteuse, alimentaire, métabolique, pigmentaire (Hémoglobine,
Myoglobine). Cette discrimination est clinique: l'hématurie lorsqu'elle est massive s'accompagne
de caillot, alors dans les autres colorations rouges , il n'y a pas de caillot. En l'absence de caillot,
on affirme l'hématurie à l'examen microscopique qui met en évidence des hématies.
L'hématurie peut être initiale, ne se retrouvant que dans les premières urines; terminale, retrouvée
seulement à la fin de la miction; ou totale, se manifestant tout au long de la miction. La
chronologie de l'hématurie est classiquement liée à sa source dans l'arbre urinaire: l'hématurie
initiale est d'origine urétrale, l'hématurie terminale d'origine vésicale, et l'hématurie totale
d'origine rénale. Cependant lorsque l'hématurie est massive et totale, l'on ne peut préjuger de son
origine.

La pyurie
La pyurie est déterminée par une présence de leucocytes en grand nombre dans l'urine. Elle
altère la limpidité de l'urine à des degrés divers en fonction de son importance. Minime, la pyurie
ne se manifeste pas à l’œil nu, elle se reconnaît seulement à l'examen microscopique . Importante,
elle est reconnue par ses divers aspects: urine louche (envahie par d'innombrables petits
filaments, à peine perceptibles) , urine franchement trouble (sale) , aspect dépoli (couleur du
pastis coupé d'eau), boue...
La pyurie doit être différentiée d'autres aspects troubles de l'urine:
- chez la femme , des sécrétions vulvo-vaginales (nécessité de prélever l'urine après une bonne
toilette vaginale.
- la phosphaturie. Dans ce cas, les urines s'éclaircissent au contact de quelques gouttes d'acide
acétique
- l'uraturie. Ici, les urines s'éclaircissent au chauffage
- la chylurie. Cf infra

La pneumaturie.
Elle est le fait d'infection urinaire par des agents microbiens producteurs de gaz, de
communication anormales entre les voies urinaires et l'intestin (fistules urodigestives), de
manipulations endoscopiques.

La fécalurie
Sa seule origine est la fistule urodigestive. L'aspect de l'urine est fécaloïde. L'odeur en est
évocatrice. la fécalurie s'associe en règle à la pneumaturie.

La chylurie.
Elle résulte d'une ouverture pathologique des voies lymphatiques dans la voie excrétrice. Les
causes en sont variées: parasitaire (filariose, W Bancrofti; heminthiases...), micobienne, tumorale,
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traumatique... L'urine dans la chylurie est blanchâtre, laiteuse. Elle peut comporter des caillots
lymphatiques

Troubles de l'aspect du sperme.

Le sperme normal est lié (visqueux) et d'aspect blanchâtre immédiatement après son émission,
mais quelques minutes plus tard, il se liquéfie devenant clair. Le sperme émis est appelé éjaculât.
En condition pathologique,
- l'éjaculât est purulent , mêlé de pus . C'est la pyospermie due aux infections des voies séminales
(glandes séminales, prostate)
- l'éjaculât peut être sanglant, mêlé au sang. C'est l'hémospermie, rencontrée dans les infections
et cancers des vésicules séminales et prostatiques

Troubles de l'aspect du liquide prostatique.

Les secrétions prostatiques, incolores, sont émises de manière continue en petite quantité dans
l'urètre postérieur en dehors de l'éjaculation, normalement. Ces secrétions s'évacuent lors des
mictions en même temps que l'urine. En condition pathologique, les secrétions prostatiques
s'écoulent par le méat urétral, en dehors des mictions et de l'éjaculation. C'est la prostatorrhée,
manifeste lors de la défécation, faite de liquide prostatique trouble. Cette turbulence est variable,
allant d'un aspect simplement louche à un liquide franchement purulent. La prostatorrhée est un
signe de prostatite chronique.

Les écoulements urétraux anormaux

En l'état normal, il ne s'écoule pas de liquide par le méat urétral. Tout écoulement de fluide en
dehors de miction est anormal:

-L'urétrorragie désigne cet écoulement lorsqu'il est constitué de sang. Les traumatismes, les
tumeurs , la lithiase sont des causes les plus fréquentes de l'urétrorragie
- Cet écoulement peut être du pus, signe d'infection urétrale
- Parfois cet écoulement est constitué par des petites pertes séreuses. Il s'agit dans ce cas
d'inflammation non infectieuse (persistance de l'irritation urétrale après une urétrite infectieuse,
réalisant la "goutte matinale"), d'infection urétrale sub-aiguë.

Les anomalies du sein de l'homme

La gynécomastie, ou augmentation de volume non inflammatoire et non tumorale du sein de

l'homme est généralement bilatérale mais peut être unilatérale. C'est un signe de trouble
hormonal: inversion du rapport entre androgènes et oestrogènes en faveur de ces derniers,
hyperprolactinémie
En dehors de la gynécomastie, le sein de l'homme peut être le siège d'une véritable tumeurs
bénine ou maligne.
 17

Autres signes

De nombreux autres signes, non spécifiques cependant, sont des manifestations d'affections
urologiques:
hypertension artérielle sous diverses formes: continue, paroxystique..., oedème facial, de
membre, varices de membres inférieurs, thrombophlébite, obésité...Pour en connaître le
mécanisme, il faut les intégrer dans le contexte vaste du diagnostic: interrogatoire, examen
clinique et examens complémentaires

1.1.2. Autres étapes de l'interrogatoire

Ces étapes ne sont pas spécifiques à l'Urologie, mais doivent être accomplies pour le diagnostic
positif, mais aussi pour l'évaluation générale du patient qui va être soumis à l'anesthésie et au
traitement chirurgical.

1.2. Examen physique

L'examen physique est complet: chaque système de l'organisme est examiné. Le patient , ayant
vidé sa vessie depuis peu, entièrement dévêtu, est examiné debout puis couché. L'inspection,
l'auscultation, la palpation, la percussion sont les différents temps de l'examen physique, réalisée
simultanément pour chaque système examiné .

1.2.1. Inspection

L'inspection permet d'apprécier l'état général et de reconnaître de nombreuses anomalies

- état nutritionnel: amaigrissement, cachexie ou à l'opposée obésité.
- état des téguments: vergetures des hypercorticismes, hyperpimentation
- gynécomastie
- oedèmes
- adénopathies
- grosses masses

1.2.2. Auscultation

L'auscultation cardiaque et pulmonaire est systématique.

L'auscultation vasculaire l'est aussi chez les patients de plus 40 ans; et à tout âge chez tous les
patients présentant une affection vasculaire ou des facteurs de risque d'affections vasculaires:
tabagisme, éthylisme, antécédents vasculaires.... Cette auscultation porte sur les principaux axes
vasculaires:
- carotides, à la base du cou
- aorte abdominale, facile chez patient non obèse
- artère rénale dans le flanc et les quadrants abdominaux supérieurs
- artère fémorale dans le triangle de Scarpa.
 18

On ausculte encore les axes vasculaires construits (accès vasculaires chez patients insuffisants
rénaux sous hémodialyse) mais aussi les organomégalies

1.2.3. Palpation et percussion

La palpation et la percussion menées simultanément permettent de caractériser les

organomégalies . La palpation note la topographie de la masse, sa consistance, sa sensibilité, ses
dimensions, ses rapports avec les organes voisins. Elle renseigne sur la douleur: sa topographie,
son intensité.
On palpe à l'aide des mains, les doigts rapprochés, d'une main ou de deux mains. La palpation par
deux mains est dite bi-manuelle. Une telle palpation est externe; elle permet d'examiner les
viscères à travers la paroi abdominale. On examine les organes génitaux internes par les touchers
pelviens:
le toucher rectale (TR) et le toucher vaginal (TV).
Le TR doit respecter une technique:
- l'examen s'effectue la vessie vide
- le patient est en position gynécologique, les deux points sous les fesses, le plus souvent; parfois
le patient est placée en position genu-pectorale
- on inspecte l'anus. Les lésions anales éventuelles sont notées: fissure, hémorroïdes externes...
- l'examen doit être réalisé avec beaucoup de douceur.
- le doigt examinateur est l'index de la main droite. Il est ganté et lubrifié. Au début, seule la
première phalange est introduit dans le canal anal. On introduit le doigt plus loin que la première
phalange que lorsque l'on senti se relâcher la contraction de sphincter anal
L'on perçoit chez l'homme la prostate sur la face antérieure du canal anal. C'est une petite masse
de la taille d'une chataigne (fruit du chataigner, = marron en français courant), de consistance
souple = consistance de l'éminence thénar d'un point fermé), de surface régulière, indolore. On
examine la face postérieure de la prostate, son bord supérieur, son apex, ainsi que la face postéro-
inférieure de la vessie au dessus du bord supérieur. Aux extrêmités de ce bord se trouvent les
vésicules séminales, normalement non perçues, de même que la terminaison des uretères,
représentant les points urétéraux inférieurs physiologiquement indolore. Le TR renseigne
également sur l'état du rectum: sa muqueuse doit être lisse, souple et indolore. Il apprécie l'état du
cul de sac de Douglas. Les modifications d'une seule caractéristique normale est pathologique.
Pour améliorer l'examen, réalise un palper bi-manuel. La main gauche palpe l'hypogastre, allant à
la rencontre du doigt intrarectal qu'elle doit normalement doit percevoir. Si ce contact ne se
réalise pas, il existe un corps interposé: un résidu post mictionnel, une tumeur vésicale
endovésicale ou infiltrant, d'énormes caillots sanguins...La main hypogastrique permet aussi de
reconnaître une tumeur prostatique à développement endovésical pendant que le doigt intrarectale
retrouve une prostate normale.
Les organes urinaires intra-abdominaux et génitaux internes de l'homme ne sont pas palpables,
hormis le pôle inférieur du rein chez l'enfant et le sujet maigre en inspiration profonde. Hormis
également la ptose rénale (""chute du rein") : le rein ptosé est un rein normal en taille, bien
positionné à une époque de la vie, mais qui, parce que ses éléments de fixation (capsules adipeuse
et fibreuse) deviennent lâches, tombe c'est-à-dire change de position lorsque le patient en change.
Les organes génitaux externes se présentent d'eux même au praticien. Aucun organe d'entre eux
n'est douloureux.
 19

Les données obtenues lors de la palpations sont très diverse: les unes sont typiques, les autres
atypiques variant avec la présentation cliniques des différentes affections. Nous ne donnons ici
que les plus typiques

Les organomégalies

Les masses rénales (gros reins)

La palpation du rein est bimanuelle. Le praticien se place du côté du rein examiné. Le patient est
en décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le bassin; il peut être exceptionnellement en décubitus
latéral sur le côté sain. Un gros rein est reconnaissable à la palpation par deux signes:
- le contact lombaire. La masse rénale est perçue par la main gauche dans la fosse lombaire (elle
pèse sur cette main) lors d'une pression de la main droite sur le flanc homolatérale
- le ballottement rénal. Il consiste à soulever brusquement la masse avec la main placée dans la
fosse lombaire, cette main recueille le choc de la tumeur. C'est un bon signe de mégalie rénale.
Mais toute tumeur qui ballotte n'est pas une tumeur rénale d'une part, d'autre part une tumeur
rénale peut ne pas ballotter si elle est fixée aux éléments anatomiques voisins (cancer avancé,
inflammation)
Le rein tumoral est mât à la percussion

Les points douloureux

La douleur provoquée à la palpation indique la présence d'une affection sur certains organes

2. EXPLORATIONS PARACLINIQUES

Ces explorations se repartissent 4 groupes: les explorations biologiques, l'Imagerie médicale, les
explorations endoscopiques, les explorations urodynamiques

2.1. Explorations biologiques

On les repartit en 4 sous-groupes: l'étude de la fonction rénale, les explorations

cytobactériologiques, l'hormonologie et la biochimie, les analyses anatomopathologiques .

- La fonction rénale

Elle est mesurée par le dosage plasmatique de l'urée et de la créatinine, sur un échantillon de sang
veineux. Une telle analyse renseigne sur la fonction rénale globale (= des 2 reins). Les valeurs
normales sont pour l'urée de < 40 mg % et pour la créatinine de < 15 mg % 0. La fonction rénale
se mesure mieux par la clearance de la créatinine. La technique classique de la détermination de
la clearance est complexe, de sorte qu'en pratique courante la clearance est établie grâce à
 20

certaines formules comme celle de Cocrock à partir du taux de créatinine. On parle dès lors de
clearance calculée. La valeur normale de la clearance est de 100 + 20 ml /min

Lorsque est envisagée une néphrectomie (suppression chirurgicale d'un rein), la fonction de
chaque rein doit être connue: on parle alors de fonction rénale séparée. Celle-ci est exprimée par
la clearance de la créatinine dont la valeur normale est de 50 + 10 ml /min (soit la moitié de la
fonction globale). On obtient la clearance de chaque rein par des analyses d'urine séparée des
reins. L'urine de chaque rein est obtenue en y plaçant des sondes urinaires.

La fonction rénale, globale ou séparée, peut être obtenue aussi par des méthodes non biologiques,
l'Imagerie médicale notamment: urographie intraveineuse, échographie, et mieux les explorations
isotopiques (vide infra).

-Les explorations cytologiques et bactériologiques, le spermogramme.

Les explorations cytologiques et bactériologiques sont réalisés sur 3 produits biologiques: l'urine,
le liquide prostatique obtenu par massage et le sperme. Les explorations cytologiques permettent
d'identifier les cellules en nombre anormal sur les 3 produits biologiques. La bactériologie y met
en évidence les bactéries. En pratique:

Sur l'urine se réalisent

*Un sédiment urinaire qui permet de mettrent en évidence des hématies (GR) et des leucocytes
(GB), des cylindres, des cellules épithéliales et bactéries. C'est la cytologie ou études des cellules.
Nous omettons dans ce cours l'études des cylindres et des cellules épithéliales exposée en
Néphrologie
Le nombre de GR doit être inférieur 2000/ ml ou 2-4 / champ microscopique au plus fort
grossissement . Plus que des valeurs normales, le nombre de GR devient pathologique et
correspond à une hématurie.
Le nombre de GB doit être inférieur 5000/ ml , soit 8-10 / champ microscopique. Plus que ces
valeurs normales, le nombre de GB devient pathologique et correspond à une pyurie
(leucocyturie significative).
*Un examen bactériologique exécutable en deux étapes. Une 1ère étape est l'examen direct des
bactérie vue au sédiment urinaire, après coloration particulière: gram (pour les germes banales,
Ziehl (pour les mycobactérie). Une 2 è étape est la culture (= uroculture) sur des milieux
appropriés: gélose au sang, Mc Conquey, et pour les mycobactéries Lowenwtesin, Bactoc. La
culture identifie et compte les bactéries. Elle complétée par un antibiogramme.
SEMANTIQUE. Lorsque on recherche une infection urinaire, on réalise un examen
cytobactériologique urinaire ou ECBU, comprenant obligatoire un sédiment urinaire (Cytologie )
et une uroculture (Bactériologie).
 21

2.2. Imagerie médicale

2.2.1. Urographie intraveineuse (UIV)
2.2.1.1. Principes de l’UIV
L’UIV peut montrer la totalité de l’appareil urinaire, du pôle supérieur des reins au méat uréthral,
et notamment l’urothélium, avec une seule injection iodée.
2.2.2.2 Technique.
Sa réalisation technique n’est pas stéréotypée et doit être adaptée à chaque cas.

1. Le cliché d’abdomen sans préparation précède toute UIV, et comprend tout l’appareil
urinaire (de la 11ème côte au pubis), à vessie vide (après avoir fait uriner le patient
immédiatement avant) .
Il permet la recherche d’anomalies osseuses, la recherche de calcifications anormales se
projetant sur le tractus urinaire ; la qualité du cliché (milli-ampérage et kilovoltage choisis
par le radiologue) est correcte lorsque les tonalités fondamentales (air, graisse, eau, calcium)
sont bien visualisées : l’ombre du psoas et les contours du reins sont visibles.

2.Les clichés urographiques sont réalisés après injection intra-veineuse de produit de

contraste iodé hydrosoluble ; la dose injectée est fonction du poids du patient (1ml/Kg d’un
produit de contraste à 30 gr d’iode/100ml), patient à jeun depuis 4 heures (dans le but
d’obtenir une vacuité gastrique).

Les clichés sont minutés en référence au début de l’injection ; ce minutage permet une
appréciation fonctionnelle des reins.

Différents temps sont analysés systématiquement et une comparaison entre les deux côtés est
réalisées :
- temps néphropatique, réalisé dans la première minute suivant l’injection, lorsque le
produit se répand dans le réseau vasculaire parenchymateux puis est filtré par les
glomérules. Une asymétrie peut être liée à un problème artériel rénal.

- le cliché à 5 mn ou temps sécrétoire, correspond à l’arrivée du produit de contraste dans

les cavités pyélo-calicielles. Un retard de sécrétion témoigne d’une souffrance du
parenchyme rénal ou correspond à un obstacle sur la voie excrétrice. L’iode commence à
occuper les portions déclives chez le patient en décubitus, et ne se mélange pas avec des
urines stagnantes dans une cavité urinaire dilatée.

- Le cliché à 10 mn ou temps d’excrétion, correspond au passage normal du produit de

contraste dans l’uretère. Un obstacle de la jonction pyélo-urétérale se manifeste par un
retard au temps d’excrétion

- 4 à 6 clichés sont ensuite réalisés à intervalles réguliers (en moyenne toutes les 5 mn)
pour visualiser la morphologie et la dynamique de la voie excrétrice supérieure.

- Les clichés pré-, per et post-mictionnels, sont réalisés plus d’une heure après l’injection.
Le cliché post-mictionnel doit réalisé immédiatement après la miction.
 22

2. Les clichés & techniques complémentaires

 Clichés minutés précoces, toutes les minutes, de la 1ère à La 5ème, permettent

d’affiner l’étude du synchronisme de perfusion et de sécrétion des deux reins.

 Néphrotomographies
Cette technique permet d’effacer partiellement les structures en avant et en arrière
des reins et une analyse plus fine :
- des calcifications des aires rénales sur les clichés avant injection
- du parenchyme rénal au temps néphrographique
- parfois du pédicule artériel rénal aux temps très précoces

Ces clichés, très utilisés autrefois, sont actuellement plus que contestables sur le plan de
l’irradiation.

 Clichés tardifs, jusqu’à plus de 24 heures après injection, nécessaire dans certains
syndromes obstructifs avec important retard de sécrétion et néphrogramme
persistant.

 Clichés en hyperdiurèse (injection de Lasilix®), destinés à explorer le lavage des

cavités, et mettre en évidence un obstacle partiel. Ils sont indiqués en particulier
lorsqu’on suspecte un syndrome de la jonction pyélo-urétérale.

 Incidences de face vraie ou de profil vrai du rein.

 La compression urétérale, appliquée par un ballon ou une sangle abdominale qui comprime
temporairement les uretère en regard du promontoire permet de dilater et de mieux visualiser les
cavités hautes lorsqu’elles sont mal remplies (contre-indiquée en cas de colique néphrétique,
d’anévrisme de l’aorte).

De plus cette compression diminue l’épaisseur, donc le rayonnement diffusé et bloque les
mouvements respiratoires abdominaux, diminuant d’autant le flou cinétique.

I. les produits de contraste iodés

Les premiers produits de contraste mono-iodés datent de 1928, diiodés de 1930, les triiodés
modernes, hydrosolubles, datent des années 1950, au départ de haute osmolalité HOCM (high
osmolality contrast media),puis depuis 1977 de basse osmolalité (LOCM). S’il n’est pas prouvé
que les uns apportent une supériorité diagnostique par rapport aux autres, ils se différencient par
leur toxicité générale ou locale (très faible pour les LOCM) et leur prix (LOCM > HOCM).

Après injection intra-veineuse, le produit iodé diffuse au niveau artériel, est filtré par les
glomérules, puis il est concentré dans les tubules proximaux, par réabsorption de l’eau. Dans le
tubule distal se produit une dilution par diurèse osmotique liée à l’hyperosmolarité du produit de
 23

contraste. Le produit est ensuite éliminé dans la voie excrétrice urinaire ; les papilles au fond des
calices sont atteintes 2 à 3 mn après l’injection.

L’ aspect des cavités varie selon le type de produit de contraste utilisé : avec les produits
« classiques » hyperosmolaires, la diurèse induite explique des cavités « trop belles » ou de faible
osmolalité, la diurèse induite est faible, le contraste des images est meilleur et le péristaltisme
urétéral est toujours visible.

2.2.2. Artériographie rénale

2.2.2.2.1. Principes.
Opacification de l’artère rénale par injection d’un produit de contraste en intra-artériel, cette
exploration est rarement utilisée actuellement, à titre diagnostique, en raison des progrès des
autres méthodes d’imagerie (TDM, IRM, Doppler couleur).
2.2.2.2. Techniques
La voie de Dos Santos consistait en une ponction directe de l’aorte abdominale sus-rénale à
l’aiguille ; elle permettait une aortographie sans possibilité de cathétérisme sélectif des rénales.
Son caractère invasif, chez un patient sous anesthésie en procubitus explique son abandon
complet au profit de la voie rétrograde.

La voie de Seldinger est la seule utilisée actuellement :

• Par ponction artérielle au niveau fémoral (ou parfois huméral), sous anesthésie locale, et après
mise en place d’un tube guide au point de ponction (Desilet), un cathéter peut être monté en
rétrograde jusqu’au dessus de l’émergence des artères rénales. Après réalisation d’une
aortographie globale qui permet de repérer les ostia des artères rénales, un cathétérisme sélectif
peut être réalisé pour effectuer une artériographie rénale sélective, apportant des images de
meilleur qualité pour des quantités de produit de contraste plus faible.

• Des gestes complémentaires endo-luminaux peuvent être associés comme une embolisation
sélective ou une engioplastie avec mise en place de stent ; l’injection intra-artérielle
d’angiotensine avait été proposée pour tenter d’affiner le diagnostic d’hypervascularistion
tumorale.

• Pour visualiser les différentes branches artérielles, différentes incidences sont réalisées : face,
face vraie, profil, profil vrai de rein.

Elle a bénéficié des mêmes importants progrès du matériel qu’en cardiologie interventionnelle
(guides, cathéters …), d’une amélioration de la radioprotection, de l’utilisation de nouveaux
produits de contraste.

Avec les progrès des angio-IRM, angio-scanner et échographie Doppler, les indications de
l’artériographie rénale sont en pratique limitées aux gestes thérapeutiques endovasculaires :

• Traitement de sténoses artérielles

 24

• embolisation pour hémorragie post-traumatique ou rupture vasculaire tumorale, pour

malformations artério-veineuses congénitales ou acquises, ou parfois embolisation pré-opératoire
d’une tumeur.

2.2.3. Lymphographie

2.2.3.1.Technique
Opacification bilatérale du réseau lymphatique au moyen d’un produit de contraste iodé,
liposoluble, injectés dans les lymphatiques du dos du pied. L’injection préalable de bleu de
méthylène en sous-cutané permettait le repérage des lymphatiques et facilitait leur cathéterisme.

Les clichés étaient réalisés sur deux jours (J1 : temps canalaire ; J2 : temps ganglionnaire).

Ils permettaient une visualisation des lymphatiques des membres inférieurs, iliaques externes et
primitifs (les iliaques internes et obturateurs ne sont pas opacifiés), lombaires et du canal
thoracique.

2. Indications
Autrefois examen de référence dans le bilan d’extension des tumeurs du testicule, la
lymphographie n’est pratiquement plus réalisée, les autres explorations morphologiques (scanner,
IRM) apportant des informations équivalentes, avec un caractère invasif moindre [3,4].
L’avantage théorique de la lymphographie était sa capacité à objectiver des atteintes focales dans
des ganglions non hypertrophiés.

2.2.4. Cavographie

Il s’agit d’une opacification du réseau veineux abdominal profond par injection percutanée d’iode
dans les deux veines fémorales.

Les progrès considérables des autres méthodes d’imagerie (TDM, IRM, Echographie abdominale
et cardiaque) rendent cette technique obsolète.

Les indications en cancérologie urologique étaient représentées par les bilans d’extension
veineuses de tumeurs rénales ou testiculaires.

Cette technique permettait une opacification des veines iliaques externes, primitives et de la VCI.
Les veines iliaques internes n’étaient pas explorées.

L’exploration de la veine cave sus-rénale était souvent difficile du fait du flux veineux rénal non
opacifié venant se mélanger au produit de contraste et créer de fausses images lacunaires.
L’exploration du pôle supérieur du thrombus cave en était rendu aléatoire.
 25

2.2.5. Urétéro-pyélographie rétrograde (UPR)

L’UPR est une opacification rétrograde de l’uretère et des cavités pyélo-calicielles réalisée par
cathétérisme des orifices urétéraux lors d’une cystocopie.

L’orifice urétéral est cathétérisée par une sonde à embout olivaire (sonde urétérale de Chevassu)
et une injection rétrograde de faible pression opacifie l’uretère puis les cavités pyélo-calicielles.

C’est un examen invasif, potentiellement responsable d’infection nosocomiale.

Il nécessite l’utilisation d’un endoscope rigide (dont le canal opérateur admet la sonde urétérale),
ce qui est désagréable, particulièrement chez l’homme.

L’augmentation de pression dans les cavités peut par ailleurs déclencher une douleur de type
colique néphrétique.

Pour ces raisons et avec la disparition progressive des tables d’examen radiologique dédiées à
l’urologie, l’UPR est de plus réalisé au bloc opératoire comme premier temps opératoire d’un
geste endoscopique sur le haut appareil. L’utilisation d’un appareil de radioscopie permet de
visualiser l’ensemble de l’arbre urinaire sur plusieurs clichés, malheureusement de moins bonne
qualité.

A condition de réaliser l’injection dans les cavités sans hyperpression ni extravasion, l’examen
peut être réalisé chez les patients allergiques à l’iode.

2.2.6. Pyélo-urétérographie antégrade (par PUA)

L’opacification antégrade des voies urinaires nécessite la mise en place préalable d’une
néphrostomie percutanée (NPC).

L’opacification descendante des cavités pyélo-calicielles et de l’uretère peut ensuite être réalisée
au bloc opératoire ou dans le service de radiologie.

Elle est intéressante dans le bilan d’obstacles de la voie excrétrice lorsque l’opacification
rétrograde n’est pas réalisable et peut être un premier temps thérapeutique de drainage des cavités
rén

2.2.7. uréthrographie rétrograde et permictionnels (UCRM)

L’ UCRM) permet la visualisation de la filière uréthrale de façon non physiologique lors de
l’injection rétrograde, mais également dans les conditions de la miction naturelle lors des clichés
permictionnels.

Sa réalisation nécessite un cathétérisme étanche de la fossette naviculaire, puis des clichés en

décubitus légèrement latéralisé pour dérouler l’uretère pénien postérieur et bulbaire.
 26

2.2.8. Echographie
2.2.8.1. Définition
Ultrasons = rayonnement vibratoire mécanique constitué par des vibrations acoustiques qui se
dans la matière du fait de son élasticité. Leur fréquence est située au dessus du seuil de fréquence
audible par l’oreille humaine (ultrasons).

II. Production et détection des ultrasons

Un cristal piézo-électrique se contracte ou se dilate lorsqu’il est traversé par un courant
électrique, en raison de sa polarité. La polarité qui en résulte crée des ultrasons.

A l’inverse, la traversée du cristal par l’écho réfléchi crée une différence de potentiel qui peut être
enregistrée : c’est le signal échographique.

Le même élément peut donc être à la fois émetteur et récepteur. La vitesse de propagation des
ultrasons dans le corps étant connue (1540 m /sec), la mesure du temps écoulé entre le départ et le
retour de l’onde permet de calculer la distance entre la sonde et la surface sur laquelle le faisceau
s’est réfléchi.

III. Différentes méthodes d’examen

Au fil des progrès techniques, différents types d’exploration échographique ont vu le jour :

1. Echographie A

elle est la première en date à avoir été utilisée (détection du déplacement de l’écho médian du
cerveau en cas de tumeur ou d’hématome).

Elle permet une mesure unidimentionnelle, sur une seule ligne, de la distance (c’est-à-dire de la
durée aller-retour du faisceau ultrasonore) entre la sonde et l’obstacle rencontré.

2 . Echographie B

Mode « brillance » ou bidimensionnel

Ce mode est le plus répandu actuellement ; il fournit les en coupe du corps humain.

Les courbes obtenues de la même façon qu’en mode A sont traduites sur l’écran sous la forme de
points de brillance plus ou moins intenses. Le déplacement (balayage) autrefois manuel est
maintenant réalisé de façon automatique en une fraction de seconde par la sonde elle-même et
permet l’enregistrement de multiples courbes de mode A juxtaposées et de reconstruire une
image bidimensionnelle par sommation de tous les points de brillance.

L’échelle des gris a amélioré la qualité des images en nuançant l’aspect de chaque interférence en
fonction de son impédance :

- réflexion totale (os, air, calcul…) : blanc

 27

- réflexion nulle (eau, urine, bile…) : noir

- réflexion partielle (tissu rénal…) : gris

Actuellement, les images sont représentées en 64 niveaux de gris (alors que l’œil humain peine à
en distinguer 32 !).

3. Echographie TM (temps-mouvement ; time-motion)

Une seule ligne d’échos est recueillie en mode A, mais enregistrée en continu (échelle temps), et
imprimée sur papier d’enregistrement déroulant.

3. Echographie Doppler

a) Effet Doppler (Christian Doppler, 1803 – 1853)

L’effet Doppler est la modification de fréquence du son perçu par un observateur lorsque la
source sonore est en mouvement par rapport à celui-ci : la fréquence perçue par l’observateur est
différente de la fréquence émise ; elle augmente si la source et l’observateur se rapprochent, et
diminue s’ils s’éloignent.

Ce phénomène a été prouvé scientifiquement en asseyant un saxophoniste sur le toit d’un train,
jouant une note continue (un « la ») ; l’observateur entendait une note plus aiguë (un « si ») avant
l’arrivée du train, et une note plus grave (un « sol » ou un « fa ») pendant que le train s’éloignait.

Lorsqu’un faisceau ultrasonore (US), émis par une source, traverse des tissus biologiques, il
rencontre un certain nombre de cibles, ou interfaces fixes. La fréquence réfléchie par ces cibles
est identique à la fréquence émise : on qu’il n’y a pas de différence entre la fréquence émise
d’émission (Fo) et la fréquence de réception (Fr).

Si la cible se déplace, comme les globules blancs du sang circulant, il se produit une modification
de la fréquence du faisceau réfléchi :

Fr = Fo + ∆F

∆F est appelé la fréquence Doppler.

b) Doppler continu

Une sonde comportant deux cristaux, l’un émetteur, l’autre récepteur, est dirigée sur un vaisseau
et ses globules rouges circulants.

Par un traitement approprié du signal, on extrait électroniquement le signal à la fréquence ∆F : la

différence de fréquence ∆F est positive si la cible se rapproche de la source et négative si elle
s’en éloigne.
 28

En exploration vasculaire, la valeur de ∆F se situe entre 50Hz et 20 KHz, gammes de fréquences

perceptibles par l’oreille humaine.

La variation de fréquence ∆F est proportionnelle à la vitesse de déplacement de la cible v projetée

sur la direction de propagation du faisceau ultrasonore.

L’angle Doppler est l’angle entre l’axe du faisceau US et l’axe de déplacement de la cible ; le
cosinus de cet angle entre dans l’équation Doppler. La mesure de celui-ci est indispensable pour
pouvoir réaliser un calcul de la vitesse circulatoire.

c) L’analyse spectrale

Alors qu’en Doppler continu les fréquences sont représentées par des sons, ce qui nécessite une
bonne oreille de la part de l’opérateur, l’analyse spectrale traduit graphiquement les fréquences
enregistrées.

Le graphique présente 3 données :

- en abscisse le temps
- en ordonnée la fréquence
- en surbrillance l’intensité

Le Doppler continu est utilisé sans imagerie échotomograpique associé ; la profondeur et le

diamètre du vaisseau analysés sont donc connus ; ceci entraîne des difficultés d’interprétation.

d) Doppler pulsé

Il a été créé pour corriger les incertitudes du Doppler continu.

Il est obtenu en substituant à l’émission continue précédente un train d’ondes suffisamment bref
pour pouvoir discriminer les échos selon la profondeur comme en échographie B.

Les points soulignés pour le Doppler continu restent valables mais on remarque le signal Doppler
à la fréquence Df n’est connu qu’à partir d’échantillons prélevés de façon discontinue (un
échantillon après chaque tir) : cela explique la limitation du Doppler pulsé lorsque la fréquence
des échantillons (= PRF) est trop faible par rapport à la fréquence Df que l’on veut mesurer
(phénomène d’aliasing).

Une limitation porte également sur la profondeur de tissu explorable, car le temps nécessaire à un
aller-retour du train d’onde doit rester inférieur à celui séparant deux échos (pour un décalage
Doppler de 5KHz, la profondeur explorable est de 8cm).

e) Doppler couleur
 29

Le Doppler couleur est une extension du principe du Doppler pulsé à une partie de l’image,
librement choisie par l’opérateur : on ajoute à l’image échographique en temps réel une imagerie
Doppler en temps réel.

Le codage des fréquences Doppler obtenu en chaque point de chaque ligne de cette fenêtre
permet de visualiser les flux circulants ; par convention, les flux se dirigeant vers la sonde sont
codés en rouge et ceux s’en éloignant en bleu. Ce qui est codé en rouge ne correspond donc pas
forcément à un flux artériel ! (un flux veineux peut être codé en rouge s’il se dirige vers la sonde)

Une couleur est d’autant plus clair que les vitesses sont élevées.
Le principal artéfact en Doppler couleur est appelé aliasing : il est créé lorsque le choix d’une
échelle de vitesses ne permet pas le codage de vitesses trop élevées : celles-ci apparaîssent alors
codées en couleurs inverses. (on y remédie en augmentant l’échelle de vitesses).

f) Doppler en mode amplitude (ou puissance ou énergie)

L’effet Doppler n’est pas analysé en termes de fréquence, mais en termes d’amplitude globale du
signal.

Le Doppler puissance a une meilleur sensibilité aux flux, en particulier dans les angles élevés,
mais donne peu d’informations dynamiques et en particulier pas le sens des flux, à la différence
du Doppler couleur qui visualise les profils de vitesse des vaisseaux.

IV. Les sondes d’échographie utiles en Urologie

1. Echographie testiculaire
S’agissant d’un organe très superficiel, de petite taille, les sondes de hautes fréquences (7,5 – 20
MHz) trouvent ici une application idéale.

Elles permettent l’exploration du parenchyme testiculaire, du pédicule spermatique en

échographie Doppler, et des annexes testiculaires, en particulier lorsqu’il existe un épanchement
liquidien dans l’enveloppe vaginale qui gène l’examen clinique.

2. Echographie abdominale
Les reins, organes profonds, sont explorés grâce à des sondes de basse fréquence (3 – 5MHz).
L’examen Doppler du pédicule rénal n’est pas toujours possible.

L’imagerie d’harmoniques et les nouvelles techniques permettent cependant d’améliorer la

qualité de ces résultats.

La vessie est explorée avec les mêmes sondes basse fréquence (3 – 5 MHz) ; la visualisation de la
prostate par voie sus-pubienne est uniquement possible s’il existe une interface liquidienne au
niveau de la vessie ; elle est assez grossière, ne permettant qu’une appréciation de volume sans
analyse de l’échostructure interne à la glande.
 30

Le « Bladderscan® » est un appareil portable, exclusivement utilisé pour la mesure d’un volume
vésical (résidu post-mictionnel, globe…), mais qui remplit ce rôle aves fiabilité.

3. Echographie endorectale
Compte tenu de la proximité de l’organe exploré on utilise des sondes de haute fréquence,
monoplan ou biplan deux transducteurs ou barettes courbes perpendiculaires ou multiplan (le
transducteur en tête de sonde tourne de façon mécanique). C’est de loin la technique la plus
employée pour l’exploration fine de la prostate.

4. Autres échographies endo-cavitaires

a) Endovésicale
Réalisée avec une sonde échographique de calibre suffisamment fin (9 F voire 7,2 F) pour passer
dans l’urèthre, cette exploration est difficile à réaliser sans anesthésie chez l’homme. Les images
obtenues sont de bonnes qualités grâce à la possibilité d’utiliser des hautes fréquences. Cette
technique a été proposée pour le bilan de tumeurs de vessie mais est rapidement limitée dès que
la tumeur est volumineuse ou infiltrante.

b) Endourétérale
Des sondes échographiques dont certaines à usage unique ont été développées pour l’exploration
de la paroi urétérale et des quelques millimètres de tissu l’environnant. La sonde (de 5 à 10 F) est
mise en place sous endoscopie après une UPR. La technique a été expérimentée dans le bilan de
lacunes du haut appareil, de syndromes de la jonction pyélo-urétérale (à la recherche d’un
pédicule polaire).

c) Endovaginale
L’exploration des organes pelviens féminins par voie vaginale utilise le même type de sonde que
l’exploration prostatique.

d) Endo-oesophagienne
Examen du domaine de la cardiologie, l’échographie endo-oesophagienne a parfois une
indication en cas de thrombus de la veine cave dont l’extrémité supérieure est mal identifiable sur
les autres examens. L’exploration des cavités cardiaques par cette voie peut être un complément
pour identifier une extension dans l’oreillette droite.

5. Echographie per-opératoire
En per-opératoire il est possible d’utiliser des sondes de haute fréquence qui, amenées au contact
de l’organe, en permettent une visualisation plus fine que toutes les échographies externes.
La chirurgie conservatrice rénale en a été la première bénéficiaire, car elle permet de mieux voir
les limites d’exérèse et de dépister d’éventuelles lésions satellites.

Elle a pu également être proposée pour l’exploration per-opératoire testiculaire pour les cas de
lésions découvertes en échographie mais non palpables.
 31

Chapitre VI TOMODENSITOMETRIE

I. Généralités

1. Définition

La tomodensitométrie (TDM) est la méthode d’imagerie permettant d’obtenir des coupes

transversales reconstruites à partir des mesures des coefficients d’atténuation du faisceau de
rayons X dans le volume considéré.

2. Terminologie

• Différents synonymes existent :

- Scanographie, terme officiel

- Scanner, terme d’usage
- TDM (tomodensitométrie)
- CAT (computerized – assisted – tomography) : obsolète
- CT – scan, dénomination anglaise

• Définitions

- to scan = mesurer, examiner, sonder, balayer.

- Scanner spiralé ou hélicoïdal traduisent le même type d’acquisition ; il est préférable
d’utiliser le terme « hélice » (une corde qui s’enroule autour d’un cycle). Plus précis qu’une
« spirale » (corne qui s’enroule autour d’un cône).
- Scanographie multibarrette, multicoupe (sans trait d’union ni de « s » au singulier) et volumique
correspondent à une acquisition hélicoïdale produisant plusieurs coupes par rotation du statif
grâce à un nouveau système de détection.

II. caractéristiques des différentes générations de scanners

Ce sont les modifications des modes d’acquisition qui définissent les différentes générations de
scanners.

1. Mode incrémental

= acquisition tranche par tranche

- Chaque coupe est obtenue alors que le patient est fixe : le tube et les détecteurs effectuent une
rotation de 360° autour du patient. Cette rotation s’effectue en 1 à 4 secondes en fonction du
choix de l’opérateur et des capacités de la machine.
- Les coupes sont obtenues les unes à la suite des autres.
 32

- Elles peuvent être chevauchées, jointives, espacées.

- Le délai entre chaque coupe varie de 0 à 10 secondes en fonction du choix de l’opérateur et des
capacités de la machine.

Plusieurs minutes sont nécessaires pour explorer un volume. Le volume n’est pas explorable en
une apnée  artefacts respiratoires.

En mode incrémental, des segments anatomiques peuvent être inexplorés si l’acquisition de

chaque coupe n’est pas réalisée à la même phase respiratoire.

2 .Mode hélicoïdal ou spiralé monobarrette

= acquisition en un temps de volume

La rotation continue du statif (qui supporte le tube et les détecteurs), l’émission des rayons X et
l’avance concomitante de la table d’examen aboutissent à l’acquisition hélicoïdale.
- tout le volume est étudié en une seule phase qui dure environ 30 secondes (une apnée)
- le tube et le détecteur tournent sans interruption (chaque rotation dure de 0,5 à 0,42
seconde) pendant l’émission des rayons X et la table d’examen avance de façon continue.
- On explore ainsi un volume.
- Des coupes peuvent être reconstruites en tout point du volume exploré.
- Avantage : vitesse d’acquisition, avec pour conséquences :

• une meilleur tolérance du patient qui bouge moins.

• une apnée durant toute l’acquisition (pas de décalage entre les coupes).
• un rehaussement intense et homogène des vaisseaux et des parenchymes.
• une attitude des différentes phases grâce à des acquisitions successives.

3. Mode multicoupe (multibarrette ou matriciel)

Il s’agit d’une évolution technologique majeure : les nouveaux systèmes de détection permettent
une augmentation de la vitesse de la table et de la rotation du tube à rayons X (0,5 seconde)

Une rotation de 0,5 sec couvre en effet un volume deux fois plus long qu’une acquisition produite
avec une rotation de 1 sec. Cette vitesse de rotation accrue permet également d’améliorer la
résolution temporelle et de réduire les artefacts cinétiques.

Cependant, l’augmentation des vitesses de rotation est un véritable enjeu technologique, puisque
pour passer d’une durée de 0,5 à 0,4 sec par tour, les accélérations centrifuges subies par les
éléments en rotation passent de 13 à 21 G !

Les scanners multibarrettes actuels utilisent simultanément de 4 à 16 rangées de détecteurs, ce qui

augmente le volume exploré à chaque rotation du tube.
 33

Au Japon existerait déjà un appareil constitué de 256 rangées de détecteurs. Ce système permet
de couvrir 12,8 cm par rotation de tube !

Avantages du multibarrette par rapport au scanner hélicoïdal monobarrette :

- le volume couvert par unité de temps est environ quatre fois plus important, ce qui réduit
d’autant les temps d’acquisition et permet de limiter la quantité de produit de contraste
injecté et l’exploration des structures mobiles (le rein peut aujourd’hui être exploré en
moins de 5 sec et un abdomen en 10 sec)
- il améliore la résolution spaciale longitudinale (permettant une exploration de volumes
importants sans sacrifier la qualité d’image).
- L’épaisseur de coupe peut être déterminée rétrospectivement (plusieurs épaisseurs de
coupe sont réalisables a posteriori à partir d’une seule acquisition en coupe fine, en
fonction des anomalies mises en évidence).

4. Fluoroscanner

Le fluoroscanner volumique est utilisé pour le guidage en temps réel en radiologie

interventionnelle.

Il permet avec les scanners de dernière génération de visualiser, en temps réel ou presque, la
position et le déplacement d’une aiguille sur un écran disposé dans la salle d’examen.

Le suivi de l’aiguille est basé sur le renouvellement parcellaire, tous les 30°, des données prises
en compte pour la reconstruction des coupes. Un algorithme de reconstruction rapide reconstruit
les images de façon très rapide, sur un processeur dédié. Trois images apparaissent
simultanément à l’écran : une en dessous du point de visée, une à son niveau et une au dessus, ce
qui permet de parfaitement contrôler le trajet de l’aiguille.

Le caractère irradiant de cette technique représente sa principale limite.

 34

Chapitre VII
IRM des voies urinaires

I. Introduction

Les méthodes d’imagerie ont subi des modifications spectaculaires au cour des 10 dernières
années, avec toujours une certaine « concurrence » entre les techniques d’IRM et de
tomodensitométrie.

Il avait été annoncé à la fin des années 1980 une disparition à court terme du scanner, au profit
d’un « raz de marée » IRM.

En 1992 cependant, la technologie scanner a bénéficié d’une révolution avec la rotation

continue : l’acquisition hélicoïdale d’un volume abdominale ou en pathologie vasculaire.

L’IRM par contre, gardait à cette époque des temps d’acquisition longs, entraînant des artefacts
cinétiques lors de l’exploration de structures mobiles ; par contre elle permet l’exploration en
haute résolution des éléments immobiles (pathologie ostéo-articulaire, neurologie).

En 1996 apparaît une nouvelle génération d’appareils d’IRM avec :

- une réduction importante du temps d’acquisition (autorisant une série de coupes

abdominales en 20 secondes)
- une augmentation de la résolution spaciale

L’IRM franchit alors le pas du viscéral et offre de nouvelles perspectives pour l’exploration de
l’appareil urinaire…

De nouveaux progrès en matière d’antenne et de séquences ont amélioré récemment la quantité

des images, laissant penser que cette concurrence avec la TDM n’est pas terminée.

II. IRM : Principes

Contrairement aux rayons X qui traversent le corps humain, en IRM, c’est la matière elle-même
qui émet le signal.

Ce signal est créé en 3 étapes grâce à l’exposition du tissu dans deux champs magnétiques :
 35

- aimantation de la lumière dans un champ magnétique principal (champ magnétique

longitudinal permanent, fixe et élevé Bo)
- entrée en résonance par des impulsions brèves d’ondes de radiofréquence d’un 2ème
champ magnétique (champ magnétique tournant M). il réalise une excitation sélective de
« tranches » du sujet examiné.
- Observation du retour à l’équilibre : émission du signal.

L’IRM ne concerne actuellement que le noyau d’hydrogène, et donc l’eau, H2O, qui est le
principal constituant du corps humain.

III. Les termes employés

Il existe 3 grands types d’acquisition :

- séquences en pondération T1
 le contraste de l’image dépend essentiellement du T1 de chaque tissu
 l’injection IV d’un produit de contraste paramagnétique (Gadolinium) raccourcit le T1 des
tissus imprégnés par le produit.

- séquences en pondération T2 – sans injection

 le contraste du T2 dépend essentiellement du T2 de chaque tissu
 étude des fluides stationnaires

- séquence en pondération « rho » ou densité protonique

 le contraste de l’image dépend essentiellement de la quantité de protons de chaque tissu.
 indications essentiellement en pathologie ostéo-articulaire et en neurologie.

T1 & T2, temps de relaxation longitudinale et transversale, sont des grandeurs physiques :
chaque tissu a son T1 et son T2.
TR (temps de répétition) et TE (temps d’écoute ou d’écho) sont choisis par le radiologue. Ce
sont les paramètres d’acquisition de la séquence.
 36

Chapitre VIII
IMAGERIE PAR EMETTEUR DE POSITIONS

L’imagerie par émetteur de positions est une technique d’imagerie de médecine nucléaire, connue
en recherche depuis une vingtaine d’années, utilisant des molécules marquées par un isotope
radioactif émetteur de positons.

Elle bénéficie actuellement d’un développement considérable en raison de la découverte de

nouvelles indications en cancérologie, d’une diminution importante de son prix de revient et de
l’augmentation du nombre de centres équipés.
 37

MODULE 3

Maladies infectieuses et parasitaires

1. Bilharziose urogénitale
1.1. introduction
L’agent pathogène de la bilharziose est un vers plat de la classe des trématodes (douve) à
coprs foliacé non segmenté. Il existe 4 types de bilharziose qui sévissent dans des zones
géographiques bien déterminés :
- le schistosoma haematobium
 38

MODULE 1.

Les malformations urogénitales

1. Malformations du haut-appareil urinaire

Anomalies de nombre

Agénésie rénale
Définition.
L’agénésie rénale est l’absence du rein dont la genèse n’a pas lieu. En cas de
bilatéralité, une telle malformation, généralement associée à d’autres malformations
graves (hypoplasie pulmonaire notamment), n’est pas compatible avec la vie (40 %
de mort-nés, survie 24 à 48 heures dans la majorité des cas, survie maximum connu
39 jours)
1.1.1.2. Bases embryologiques.
L’origine de la malformation est multifactorielle : on cite l’absence de la crête
néphrogénique (absence du blastème métanéphrogène) et le défaut du
développement du bourgeon urétéral ( absence ou arrête de développement) qui
empêche l’induction du développement du blastème métanéphrogène chez l’embryon
1.1.1.3. Anatomie pathologique.
Le rein n’existe L’uretère ne s’est pas développé, ou lorsqu’il s’est développé, il est
borgne
1.1.1.4. Malformations associées
l’agénésie rénales s’associe à d’autres malformations dans des proportions variables :
- malformation de la voie excrétrice : agénésie urétérale, uretère borgne, hémi-trigone
- agénésie homolatérale de la glande surrénale
- anomalies génitales : chez le garçon, cryptorchidie rarement, souvent gonade
normales, mais avec malformation de la vois séminale (dérivé du canal de Wolff),
chez la fillette : malformations des organes génitaux internes dérivant du cala de
Muller) dont agénésie de la trompe, utérus bicorne, atrésie vaginale…
- anomalies d’autres organes. Le syndrome VATER (V= Vertévral ou malformation
vétébrales , A = Anus ou malfromation anorectal, TE = Trachéo-Oesophagien ou
atrésié trachéooesophagienne, R = rein ou malformation rénale) :
1.1.1.5. Clinique
L’agénésie rénale unilatérale isolée est cliniquement muette. On doit la suspecter en
présence d’anomalies congénitales reconnaissables à l’examen physique : chez le
petit garçon, anomalies déérentielleles ou épididymaire…, chez la petite fille
anomalie du vagin ; affections du syndrome VATER… On découvre l’agénésie
rénale lors des explorations d’imagerie médicale prescrite pour d’autres affections
1.1.1.4. Explorations paracliniques.
- Imagerie médicale. L’agénésie rénale est découverte à l’UIV, à l’échographie, la
TDM ou à l’IRM. Elle se caractérise par une loge rénale vide de rein occupée un angle
colique qui est refoulé en arrière
 39

- Endoscopie. La cystoscopie montre un orifice urétéral homolatérale à la

malformation ou ne la montre pas, un trigone asymétrique ou un hemi-trigone.
1.1.1.5. Traitement.
Il n’y en a pas.

Rein surnuméraire
Définition.
La malformation consiste dans le développement d’un 3è rein normalement constitué
1.1.1.2. Bases embryologiques.
La malformation pourrait provenir de la division en 2 fragment d’une ébauche
métanéphrogène dont l’induction se ferait par 2 bourgeons urétéraux différents.
1.1.1.3. Anatomie pathologique.
Le sujet porteur d’un rein surnuméraire possède 2 rein normaux orthotopique. Le 3è
rein a sa vascularisation propre. Son système collecteur est généralement malformé :
uretère branché sur celui du rein normal… Le 3è rein occupe différentes positions par
rapport au rein normal : en dessous souvent, rarement devant, en haut, en arrière de
lui. Il est séparé du rein normal ou lui est attaché par un tissu conjonctif lâche
1.1.1.4. Malformations associées
Le rein surnuméraire est exceptionnellet associé aux malformations d’autres organes:
1.1.1.5. Clinique
Le rein surnuméraire non compliqué est cliniquement muette. Les complication
obstructives : douleurs, infection, masse le révèlent. On découvre Le rein
surnuméraire lors des explorations d’imagerie médicale prescrite pour d’autres
affections lorsque la clinique est muette.
1.1.1.4. Explorations paracliniques.
- Imagerie médicale. Le rein surnuméraire est découvert à l’UIV, à l’échographie, la
TDM ou à l’IRM.
- Endoscopie. La cystoscopie montre un ou 2 orifices urétéraux du coté de la
malformation
1.1.1.5. Traitement.
La néphrectomies est indiquée en cas de complication.

Anomalies de volume et de structure

1.2..1. Aplasie rénale

1.2.1.1. Définition.
L’aplasie rénale es un défaut de développement du rein à partir d’un tissu
métanéphrogène existant. Cette malformation n’est pas compatible avec la vie en cas
de bilatéralité
1.2.1.2.Anatomie pathologique.
L’induction n’a eu pas lieu, bien que le blastème méta néphrogène existe. Une masse
de tissu mésenchymateux mal différentié est retrouvé à la place du rein L’uretère
existe mais il est borgne
1.1.1.3. Clinique
 40

L’agénésie rénale unilatérale est cliniquement muette. Comme en cas d’agénésie, on

la découvre lors des explorations d’imagerie médicale prescrites pour d’autres
affections

1.1.1.4. Explorations paracliniques.

- Imagerie médicale. L’UIV révèle une mutité du coté de la malformation, l’UPR
montre un uretère borgne. L’échographie montre une masse informe à la place du
rein ; de même que la TDM ou l’IRM. La loge rénale qui n’est pas vide n’est pas
occupée les angles coliques qui conserve leur topographie
Lors de la TDM ou l’IRM, l’amas de tissus rénal ne prend pas le produit de contraste.
- Endoscopie. La cystoscopie montre les 2 orifices urétéraux
1.1.1.5. Traitement
Il n’y en a pas.

1.2.2. Hypoplasie rénale

1.2.2.1. Définition.
L’hypoplasie rénale est un arrêt du développement rénal. Il en résulte un petit rein. La
malformation concerne la totalité d’un rein ou une partie de celui-ci. Elle peut être uni
ou bilatérale.
1.2.1.2. Anatomie pathologique.
Le mécanisme de cette malformation n’est pas connue On reconnaît à la
malformation 4 forme anatomique :
- l’hypoplasie bilatérale avec oligo-méganéphronie caractérisé par un petit nombre de
glomérules mais le diamètre est augmenté.
- L’hypoplasie bilatérale simple sans anomalie néphronique
- L’hypoplasie unilatérale simple
- L’hypoplasie segmentaire (rein de Ask-Upmark) où dans une partie du rein, il n’y a pas
de glomérule mais seulement des tubules dilatés
1.2.1.3. Clinique
L’expression clinique de l’hypoplasie rénales est fonction de sa formae
anatomopathologique :
- l’hypoplasie bilatérale avec oligo-méganéphronie se traduit par une insuffisance rénale
chronique
- L’hypoplasie bilatérale simple et l’hypoplasie unilatérale simple sont cliniquement
muettes
- L’hypoplasie segmentaire l’hypoplasie segmentaire se taduit par une hypertension
artérielle
1.2.1.4. Explorations paracliniques.
- Biologie : on note selon les cas, une baisse de la fonction rénale : urée et créatinine
plasmatique augmentées
- Imagerie médicale. L’UIV révèle un rein de petit volume harmonieux sauf dans la
forme segmentaire où l’on trouve une encoche corticale. Elle peut se caractériser par
une mutité rénale si en cas d’IRC. Les mêmes anomalies sont retrouvée à la TDM ou à
l’IRM. Lors de la TDM ou l’IRM, l’amas de tissus rénal ne prend pas le produit de
contraste.
 41

- Endoscopie. La cystoscopie montre les 2 orifices urétéraux

1.3.21.5. Traitement
Il n’y en a pas.

1.2.3. Dysplasie du Rein

1.1.4.1. Définition.
La dysplasie est une anomalie de développement due une différentiation anormale du
blastème métanéphrogène et caractérisée par un tissu définitif dysmormorphique.
L’anomalie peut être focale, segmentaire ou diffus à tout le rein. ; uni ou bilatérale.
La dsyplapsie rénale compte de nombreuses variétés anatomocliniques
1.1.4.2. Bases embryologiques
L’origine précise de la dysplasie n’est connue. 3 causes sont avancées :
- anomalie d’induction : le bourgeon urétéral n’aborde pas le blastème métanéphrogène à
l’endroit voulu
- théorie de l’obstruction : faute de contact entre les divisions du bourgeon urétérale et les
tubules urifères primitifs, lorsque le rein primitif commemnce à secréter, les tubules non
drainés se dilatent et forment des kystes
- théorie d’effet tératogène
1.1.4.3. Anatomie pathologique.
Le rein dysplasique peut être de taille normale ou réduite. Son aspect
macroscroscopique est normal ou pathologique. Des kystes de dimensions variables
sont retrouvés ou non. Microscpoquement , un rein dysplasique contient des
structures primitives : glomérules et tubules, entouré par un tissu conjonctif
pathologique ( collagène, quelques fibres musculaires lisses sans élastine) ou du tissu
fibreux.
1.1.4.4. Malformations associés
Elles sont étudiées avec les différentes variétés antomocliniques
1.1.4.5. Diagnostic et traitement
Ils dépendent de la variété anatomoclinique de l’anomalie.
1.1.4.4. Maladies kystiques congénitales du rein
Elles sont décrite dans le module d’Oncologie

Anomalies d’ascension et de rotation

Ectopie rénale simple

Définition.
Du grec ek () en dehors de, et topos () endroit, ectopie désigne l’état d’un
organe qui se trouve dans une topographie normale : le rein mature ectopique est
celui qui, en permanence, ne se trouve pas dans la fosse lombaire. Dans l’ectopie
rénale simple, le rein ectopique se trouve du même coté que l’insertion vésicale de son
uretère.
1.1.1.2. Bases embryologiques.
 42

La migration du rein définitif du pelvis vers la fosse lombaire est empêchée ou

exagérée. Les causes de l’anomalie sont les anomalies de développement du di
bourgeon urétéral, les anomalies du tissu métanéphrogène, les cause tératogène, les
obstacles vasculaires

1.1.1.3. Anatomie pathologique.

Le rein ectopique se distingue par
- sa topographie : intrathoracique (au dessus du diaphragme, dans le médiastin postérieur),
pelvienne (devant le sacrum et en dessous de la bifurcation aortique), lombaire (en avant
du promontoire dans la fosse iliaque et en avant des vaisseaux iliaques), abdominal (au
dessus de la crête iliaque , en regard de L2)
- son volume : généralement petit
- une malrotation : son bassinet est souvent antérieur
- son uretère long, normale implanté
- sa vascularisation anormale changeant selon la topographie
1.1.1.4. Malformations associées
Le rein ectopique s’associe à d’autres malformations dans des proportions variables :
- agénésie du rein controlatéral
- agénésie homolatérale de la glande surrénale
- anomalies génitales :
1.1.1.5. Clinique
Le rein ectopique non compliqué est cliniquement muet. Compliqué, il se manifeste
par la fièvre (infection), dans la topographie abdominaupelvienne par douleur
(lithiase, malformation obstructive pyélourétérale) , une masse abdominale ; dans la
topographie thoracique par des manifestations pseudo-oulmonaires
1.1.1.4. Explorations paracliniques.
- Imagerie médicale. Elle est l clé du diagnostic. L’UIV est l’examen de réféence. Si le rein
n’est secrétant, l’UPR révèle l’anomalie. agénésie rénale est découverte à l’UIV, à
l’échographie, la scintigraphie se révèlent utile. La radiographie du thorax révèle le
rein intrathoracique (signe indirect)
1.1.1.5. Traitement.
Le rein ectopique découvert fortuitement ne demande aucun traitement. Ses
complications sont traitées selon le csa. Le rein ectopique détruit justifie une
néphrectomie

Anomalies de forme et fusions

Les anomalies de formes de fusions sont par rapport à l’axe médian du corps, soit latérales :
les 2 reins sont situés du même côté de la ligne médiane ; soit médianes : les 2 rein fusionnés
sont à cheval sur la ligne médiane Les anomalies latérales sont nombreuse dans leurs
variétés, les anomalies médianes se résument en une seule variété qui est le rein en fer à
cheval. Cette dernière malformation est la plus fréquente des fusions des rein.
 43

1.4.1. Les anomalies de forme et les fusions latérales

1.4.1.1.Définitions.
Les anomalies de forme et les fusions latérales se rencontrent dans les cas d’ectopie
rénale croisée. Le rein en ectopie croisé est un rein situé du côté opposé à celui de
l’insertion de son uretère dans la vessie.. Ce rein n’est pas fusionné au rein
orthotopique dans 90 % des cas ; il n’est fusionné au rein controlatérale dans 10 %
des cas.
1.4.1.2. Bases embryologiques.
La cause de l’ectopie croisée n’est pas connue. La fusion des masses métanéphrogène
a lieu dans le petit bassin ou dans les phase tardive de la migration rénanale.
L’ascension des reins fusionnée est gênée dans l’espace rétropéritonéal par les
vaisseaux émergeant des gros troncs abodominaux. La forme définitive dépend du
moment auquel survient la fusion et du degré de la rotation du rein ectopique

1.4.1.3. Anatomie pathologique.

Les anomalies de forme et les fusions ont été décrites selon les 6 types ci-dessous en
fonction d’une fréquence décroissante
- Ectopie inférieure ou fusion rénale unilatérale. Un rein est orthotopique, l’autre rein,
inférieur, en ectopie croisée. Le fusion se fait entre le pole inférieur du rein orthotopique
et le pole supérieur du rein ectopique. On trouve dans cette anomalie une anomalie de
rotation : les bassinets des 2 reins sont antérieurs. C’est l’anomalie de forme et de fusion
le plus fréquent
- Le rein sigmoïde ou rein en S. . L’anomalie affecte un rein orthotopique et un rein en
ectopie croisé, en position inférieur. Le fusion concerne les pôle adjacents : pôle
inférieur du rein orthotopique, pôle supérieur du rein ectopique. Il n’y a pas d’anomalie
de rotation : le bassinet du rein irthotopique regarde en dedans, celui du rein ectopique en
dehors.
- Le rein en galette , le bloc rénal (lump kidney, cake kidney en anglais). Les 2 reins en
ectopie pelvienne sont fusionnés sur la totalité de leur bord interne formant une masse
(bloc) unique irrégulière et lobulée. L’aspect réniforme, en haricot, de l’organe n’est pas
reconnaissable. Les 2 bassinet sont antérieurs et les urétères ne croisent pas.
- Le rein en L (L shaped kudney, tandem kidney, en anglais) . L’anomalie affecte un rein
orthotopique et un rein en ectopie lombaire simple. La position du rein ectopique est
horizontale. Ce rein ectopique est en plus médian ou paramédian. Le fusion concerne les
pôle adjacents : pôle inférieur du rein orthotopique, pôle du rein ectopique le plus proche
du rein orthotopique. Le rein ectopique est en malrotation : le bassinet du rein ectopique
regarde en haut ou en bas
- Le rein discoïde. (pancake, disc kidney, en anglais). Ce rein est constitué par la fusion
des bords internes des pôles des 2 reins formant une masse en cercle. Le bord externe de
chaque rein garde son contour normal. Les bassinet sont antérieurs et les uretères ne pas
croisés.
 44

- Ectopie rénale supérieure. Cette fusion concerne un rein orthotopique et un rein en

ectopie croisée haute. Le rein est orthotopique occupe une position inférieure, le rein
ectopique, une position haute. Le fusion se fait entre le pole inférieur du rein ectopique et
le pole supérieur du rein orthotopique. Les bassinets des 2 reins sont antérieurs. C’est
l’anomalie de forme et de fusion le plus fréquent
On note une grande variabilité de la vascularisation rénale dans ces anomalies changeant
selon la topographie
1.4.1.4. Malformations associées
Elles sont rares, les plus fréquemment rencontrées sont l’imperforation anale, les
malformations du squelette et du septum cardiaque.
1.4.1.5. Clinique
Les anomalies de forme et les fusions rénales non compliquées sont cliniquement
muettes. Compliquées, elles se manifeste généralement dans les 3è et 4è décades, par
la fièvre (infection), dans la topographie abdominaupelvienne par douleur (lithiase,
malformation obstructive pyélourétérale) , une masse abdominale ; dans la
topographie thoracique par des manifestations pseudo-pulmonaires
1.4.1.4. Explorations paracliniques.
- Imagerie médicale.. L’UIV révèle la maladie. Si le rein n’est secrétant, l’UPR
montre l’anomalie par une modification de la voie excrétrice. L’échographie, et la
scintigraphie se révèlent utiles
1.4.1.5. Traitement.
Le rein ectopique découvert fortuitement ne demande aucun traitement. Ses
complications sont traitées selon le cas. Le rein ectopique détruit justifie une
néphrectomie

1.4.2. Les anomalies de forme et les fusions médianes : le rein en fer à cheval
1.4.2.1.Définition.
L’ anomalie concerne 2 reins situés de part et d’autre de part et d’autre de la ligne
médiane, le long de la colonne vertébrale et fusionnés par leurs pôles inférieurs, ou
rarement par leurs pôles supérieurs, par un isthme parenchymateux ou fibreux..
L’isthme croise la ligne médiane et l’axe des reins est vertical.
1.4.1.2. Bases embryologiques.
La malformation survient après que le bourgeon urétéral est atteint le blastème méta
néphrogène mais avant l’ascension des reins. La malformation serait le fait
d’anomalie des 2 artères iliaques primitives ou des 2 artères ombilicales qui
repousserait en dedans les pôles inférieur des rein l’un vers l’autre. L’ascension du
rein du fer à cheval s’arrête au niveau de l’obstacle que constitue l’artère
mésentérique inférieure. Il existe toujours dans cette malformation une mal rotation
rénale : les 2 bassinets sont antérieurs.
1.4.1.3. Anatomie pathologique.
La fusion est parenchymateuse ou fibreuse. L’isthme se trouve devant les gros
vaisseaux abdominaux. Elle concerne les pôles supérieurs dans 90 % des cas, les
pôles supérieur dans 10 % des cas. L’uretère a souvent une insertion haute dans la
bassinet. La vascularisation rénales est très variable . Une artère rénale irrigue chaque
 45

rein ; mais souvent celle-ci subit une duplication ou une triplication ; l’ithme et les
pôles en fusion possèdent leurs artères propres.

1.4.1.4. Malformations associées

Le rein en fer à cheval est souvent associé a d’autres malformation, notamment :
- les anomalies du squelette
- les anomalies cardiovasculaires : defects venticuloseptaux
- les anomalies du système nerveux central : défects du tube neural
- les malformations anorectales
- la trisomies 18, le syndrome de Turner
- Les malformations génitaux urinaires : duplication urétal, urétérocèle ectopique,
hypospadias, … urétus bicorne, septum vaginal…
1.4.1.5. Clinique
Le rein en fer à cheval non compliqué est cliniquement muet. Les complications de la
malformations sont l’hydronéphrose, l’infection et la lithiase qui déterminent :
- des douleurs abdominales vagues irradiant vers les fosses lombaires
- des signes gastro-intestinaux
- le signe de Rovsing : douleur abdominal, nausée, vomissement à l’hyperextension du
tronc.
- Signes urinaires
- Masse
1.4.1.4. Explorations paracliniques.
- Imagerie médicale.. L’UIV, léchgraphieet la TDM montre l’anomalie L’UPR est
un appoint utile au diagnostic.
1.4.1.5. Traitement.
Le rein ectopique découvert fortuitement ne demande aucun traitement. Ses
complications sont traitées selon le cas.

1.5. Anomalies de rotation.

1.5.1. Définition.
Le rein adulte orthotopique, à l’état normal, oriente les cavités pyélocalicielles d’une
manière appropriée : le bassinet en dedans, les calices en dehors. Lorsque l’orientation
des cavités pyélocalicielles n’est pas appropriée, on parle de malrotaion rénale. La
malrotation rénale s’associe volontiers à l’ectopie ranale et aux anomalies de fusions
rénales. Mais elle peut être isolée. La malrotation rénale peut être mimée par des
rpocessus qui modifient la postions du rein adultes comme les masses retroprétitonéles ;
le présent chapitre traite le malrotation isolée.
1.5.2. Bases embryologiques
La rotation du rein (rein et bassinet), qui est de 90° dans le sens ventromédial, a lieu lors
de l’ascension de l’organe. Elle est due à une pénétration inégale des 2 branches du
bourgeon urétéral dans le blastème métanéphrogène. Les branches du bourgeon urétérale
sont l’une antérieure, l’autre dorsale. Chaque branche induit une différentiation du
parenchyme rénale. Il y aurait plus de parenchyme issu du bourgeon antérieur que du
parenchyme issu du bourgeon postérieur, cequi induit la rotation. La malrotation serait le
fait d’une pénétration tardive du bourgeon urétéral dans le blastème rénal qui pénétrerait
 46

dans le blastème sur un site inapproprié qui induirait une faible différentiation.
Limportance de la malrotation est variable. Selon le degré de la malrotation, on décrit :une
hyporotation, une hyerrotattion, une rotation inverse.

1.5.3. Anatomie pathologique

.la malrotation se caractérise par la position du bassinet :
- bassinet antérieur : la rotation est nulle, ou il s’agit d’une hyperrotation à 360°
- bassinet antérointerne : il s’agit d’une hyporotation
- bassinet postérieur : il est le fait d’une hyperrotation à 180°
- bassinet externe : il set dû à une rotation inverse, comprise entre 180° et 360°
La malrotation se acractérise aussi la une modification de la forme du rein : rein discoïde,
allongé, ovale, triangulaire ; la vascularisation atypique (leur trajet), les anomlaies de la
jonction pyélocalicielle et une densité importante de tissu fibreux dans le sinus rénal
1.5.4. Clinique
La malrotaion non compliquée est asymptomatique. La complication essentielle est
l’hydronéphrose par anomalie de la jonction pyéocaliciel, osbtruction du bassissetS par le
tissu fibreux intrasinusal, ou sa compression par une vascularisation atypique ; Sur
l’hydornéphrose se greffe l’infection urinaire et la lithiase. Douleur lombaire, hématurie et
signes de pyélonéphrite vont révéler la malrotation.
1.5.5. Explorations paracliniques
L’imagerie médicale, notamment l’UIV donne le diagnistic. En cas de mutité rénale
l’UPR montre la malrotation.
1.5.6. Traitement.
La malrotation découvert fortuitement ne demande aucun traitement. Ses complications
sont traitées selon le cas.

1.6. Anomalies de la vascularisation rénale.

1.6.1. Définition.
Le rein adulte orthotopique possède un grand nombre de segments vascularisés par une
artère unique terminale, l’artère segmentaire. Toutes les artères segmentaires sont issues
des branches de division d’une artère rénale unique provenant de l’aorte. Les anomalies
de la vascularisation rénales sont :
- les artères rénales multiples (2 ou plus) : au moins 2 artères rénales naissent de l’aorte
- les artères anormales ou aberrantes : ce sont des artères rénales issues d’une artères qui
n’est pas l’aorte ni une artère rénale
- les artères accessoires : ce sont des rtères (2 ou plus) qui vascularisent lun mêmes
segment.
Les anomalies de la vascularisation rénales sont exceptionnelles sur un rein orthotopique
mais très fréquents sur les reins ectopique et dans les fusions rénales.
1.6.2. Bases embryologiques
1.6.3. Anatomie pathologique
Sur base de la vascularisation rénale, on divise le rein en 5 segments : apical, suppérieur,
inférieur, antérieur et postérieur. La rotation du rein (rein et bassinet), qui est de 90° dans
 47

le sens ventromédial, a lieu lors de l’ascension de l’organe. Elle est due à une pénétration
inégale des 2 branches du bourgeon urétéral dans le blastème métanéphrogène. Les
branches du bourgeon urétérale sont l’une antérieure, l’autre dorsale. Chaque branche
induit une différentiation du parenchyme rénale. Il y aurait plus de parenchyme issu du
bourgeon antérieur que du parenchyme issu du bourgeon postérieur, cequi induit la
rotation. La malrotation serait le fait d’une pénétration tardive du bourgeon urétéral dans
le blastème rénal qui pénétrerait dans le blastème sur un site inapproprié qui induirait une
faible différentiation. Limportance de la malrotation est variable. Selon le degré de la
malrotation, on décrit :une hyporotation, une hyerrotattion, une rotation inverse.

1.6.4. Anatomie pathologique

.la malrotation se caractérise par la position du bassinet :
- bassinet antérieur : la rotation est nulle, ou il s’agit d’une hyperrotation à 360°
- bassinet antérointerne : il s’agit d’une hyporotation
- bassinet postérieur : il est le fait d’une hyperrotation à 180°
- bassinet externe : il set dû à une rotation inverse, comprise entre 180° et 360°
La malrotation se acractérise aussi la une modification de la forme du rein : rein discoïde,
allongé, ovale, triangulaire ; la vascularisation atypique (leur trajet), les anomlaies de la
jonction pyélocalicielle et une densité importante de tissu fibreux dans le sinus rénal
1.6.5. Clinique
La malrotaion non compliquée est asymptomatique. La complication essentielle est
l’hydronéphrose par anomalie de la jonction pyéocaliciel, osbtruction du bassissetS par le
tissu fibreux intrasinusal, ou sa compression par une vascularisation atypique ; Sur
l’hydornéphrose se greffe l’infection urinaire et la lithiase. Douleur lombaire, hématurie et
signes de pyélonéphrite vont révéler la malrotation.
1.6.6. Explorations paracliniques
L’imagerie médicale, notamment l’UIV donne le diagnistic. En cas de mutité rénale
l’UPR montre la malrotation.
1.6.7. Traitement.
La malrotation découvert fortuitement ne demande aucun traitement. Ses complications
sont traitées selon le cas.

.
 48

4. troubles de la statique pelvienne de la femme

5. Enurésie
Elle en donne l'explication neurophysiologique facilitant un meilleur choix des investigations
morphologiques et donne aussi les fondements d'une thérapeutique rationnelle. Nous rappellons
dans ce cours les données éssentielles sur les bases physiologues et les traitements
pharmacologiques des troubles de la continence

On classe les médicaments utilisés dans le traitement des vessies neurologiques en 4 groupes
selon leurs effets sur la continence:
- les médicaments qui facilitent la continence et ceux qui facilitent la vidange
- les médicaments qui augmentent le tonus sphinctérien et ceux qui diminuent le tonus
sphinctérien

- Médicaments facilitant la continence

Ces médicaments agissent sur un plusiuers paramètres vésicaux
 49

3.11. APPLICATIONS DE L’URODYNAMIQUE

-------------------------------------------------------

MODULE 10.

Les troubles de la continence

1. VESSIES NEUROGENES

1.1. Définition

Le terme vessie neurogène désigne les atteintes neurologiques de l'unité fonctionnelle vésico-
urétrale. Il correspond donc aux caractéristiques et aux manifestations des effets des affections
neuromusculaires sur les fonctions de stockage et de vidange du bas-appareil urinaire.

1.2. Etiopathogénie

On peut repartir les causes des vessies neurogènes en 2 groupes: les neuropathies périphériques,
et les lésions du système nerveux central. Les mécanismes à l'origine des troubles neurologiques
varient avec les causes de ceux-ci. Les causes des 2 groupent peuvent s'intriquer.

1.2.1. Les neuropathies périphériques

Ce sont les affections du système nerveux périphérique localisées distalement par rapport à la
jonction des racines rachidiennes antérieures et postérieures. Nous présentons ci-dessous ces
neuropathies en fonction de leur nature:

- les neuropathies métaboliques, à savoir

le diabète sucré, la porphyrie, les intoxications par les métaux lourds (p.e. le plomb), les
intoxications médicamenteuses (p.e. isoniazide, furadantine, vincristine), l'urémie,
l'hypovitaminose B1 (le bériberi), l'alcoolisme chronique. Ces affections sont responsables de
dégénérescence axonale et de démyélinisation segmentaire.

- les neuropathies infectieuses comprennant

le zona lombosacré, l'herpès génital, urétral, ou ano-rectal, le syndrome de Guillain-Barré
(polyradiculite aigüe avec dissociation albumino-cytologique), les autres polyradiculites aigües
infectieuses (sans dissociation albumino-cytologique), le tabès (neuro-syphilis), la diphtérie, la
lèpre, la poliomyélite dans sa phase aiguë. Ces neuropathies se caractérisent par un processus
inflammatoire (oedème, infiltration cellulaire) spécifique (lèpre) ou non (autres entités). Au
processus inflammatoire s'associent une démyélinisation et une atteinte axonale souvent
mécanique (compression par une lésion inflammatoire hyperthrophique)
 50

-pathologie vasculaire
- la myasthénie grave (maladie auto-immune due aux anticorps dirigés contre les récepteurs
nicotiniques). Elle se caractérise par un bloc de la transmission neuro-musculaire et peut affecter
le sphincter externe.
- les maladies systémiques regroupant
les collagénoses (périartérite noueuse, lupus érythémateux dissémie, sclérodermie... ), la
sarcoïdose, les cancers. L'atteinte neurologique (gaine de Schwann ou axone) est le fait des
phénomènes inflammatoires (collagénose, sarcoïde), d'infiltration néoplasique; ou le fait de
compression et d'ischémie.

- les manifestations périphériques des neuropathies génétiques, qui peuvent être sensitivo-
motritrices (p.e.maladie de Charcot-Marie-Tooth),ou sensitives (p.e. la maladie de Thévenard)

- les atteintes mécaniques de la colonne vertébrales et les traumatismes de la queue de cheval.

- Les hernies discales lombosacrées comprimant la queue de cheval. Certaines, dites
symptomatiques, se manifeste par un tableau clinique de compression de fibres
somatiques. C'est la classique sciatalgie associée dans moins de 20% de cas à une dysfonction
vésicosphinctérien. D'autres hernies discales dites silencieuses ne se manifeste que par des
signes urinaires qui seront à l'origine de la découverte de la lésion neurologique.
- les traumatismes de la queue de cheval

- les lésions iatrogènes. Elles sont

post-chirurgicales, post-radiothérapie, post-anesthésiques (anesthésie rachidienne).
Les neuropathies post-chirurgicales sont le souvent rencontrées après traumatisme du plexus
pelvien: cas de la résection radicale du rectum (= résection abdomino-périnéale), cas de la
résection radicale de l'utérus (= opération de Wertheim-Meigs). Le traumatisme est une section
ou un étirement du plexus.
L'atteinte post-radiothérapie survient après radiothérapie pelvienne externe ou intracavitaire
(curiethérapie). Dans les phases initiales ( 1 à 30 jours), l'atteinte neurologique se caractérise par
des phénomènes inflammatoires. Dans les phases ultérieures ( plusieurs années), l'atteinte
neurologique est dominée par une artérite oblitérente et une dégénérescence du tissu nerveux.
L'anesthésie rachidienne (la rachi-anesthésie ou l'anesthésie péridurale) lèse la queue de cheval de
diverses manières: infection locale, traumatisme lors de la ponction (plaie nerveuse, hématomes
péri et intraduraux), injection de produit irritant (p.e. eau distillée). Parfois on observe un
syndrome de la queue de cheval d'origine indéterminée.

1.2.2.Les atteintes du système nerveux central

Elles concernent la moelle et ses racines, ainsi que l'encéphale. Certaines sont congénitales ,
d'autres sont acquises

Les malformations vertébro-médullaires

 51

- Les dysraphismes spinaux. Ces malformations comprennent des anomalies cutanées,

musculaires, osseuses, vasculaires et neurologiques qui peuvent être isolées ou associées. La
malformation neurologique seule est cause de vessie neurogène. Nous citons parmi les
dysraphismes spinaux:
- le spina bifida aperta
- le spina bifida occulta. Rarement, elle s'associe à une anomalie neurologique, celle-ci
étant une moelle fixée.
- les autres dysraphismes spinaux. Il s'agit des spina bifida antérieurs, des agénésies
sacrées et diastomatomyélie (sépration en deux de la moelle épinière par un épéron
osseux).
- La syringomyélie primitive.C'est une cavitation liquidienne centromédullaire qui s'acompagne
de signes de souffrances neurologiques.

Les lésions médullaires acquises

- La myélite aiguë transverse. C'est une atteinte de la moelle due à une agression virale,
allergique, toxique ou réactionnelle à un vaccin. Elle affecte la substance blanche dans ses zones
ventro-latérales.
- La paralysie spastique infectieuse tropicale. C'est une myélopathie infectieuse, lentement
progressive causée par le retrovirus HTLV-1 proche du virus du SIDA.
- Le konzo, dû à une intoxication par le manioc
- la dégénérescence des colonnes dorso-latérales de la moelle dans l'anémie pernicieuse
- les amyothorphies spinales progressives, caractérisée par une destructions des neurones moteurs
périphériques: la sclérose latérale amyothrophique (SLA) ou maladie de Charcot.
- Les atteintes mécaniques de la colonne vertébrale et de la moelle épinière. Les atteintes
mécaniques agissent par une compression sur la moelle. L'atteinte nerveuse est directement
proportionnelle à la durée de la compression et à la force compressive subie par le tisssu nerveux.
On distingue trois grandes catégories d'atteintes mécaniques de la colonne vertébrale et de la
moelle épinière:
- les hernies discales.
- les tumeurs rachidiennes et médullaires. Les tumeurs primitives de la moelle
(enveloppes comprises ) et rachis sont rares. Les tumeurs secondaires sont fréquentes:
lymphome, cancer du poumon ou du sein pour la moelle; cancer de la prostate, du sein, de la
thyroïde, du rein , cancer du poumon .
- la spondylarthrite ankylosante (ou maladie de Marie-Strümpel).
- le syndrome du canal médullaire étroit.
- Les traumatismes de la moelle épinière. Ces traumatismes sont accidentels ou iatrogènes
Les traumatismes accidentels sont classés par l'American Spinal Injury Association (ASIA) en 4
classes: le syndrome du cordon central (nécrose hémorragique de la substance blanche du cordon
central), le sydrome de Brown Squard ( section unilatérale de la moelle, rare), le syndrome du
cordon antérieur (traumatisme de la partie antérieure de la moelle) et le syndrome du cône
terminal (destruction du cône terminal)
Les traumatismes iatrogènes sont représentés par les complications de l'anesthésie rachidienne:
arachnoïdite, hématomes peri et intraduraux, le syndrome de l'artète spinale antérieure (=
 52

insuffisance de la vascularisation du territoire de cette artère due probablement à hypotension

provoquée par cette anesthésie)
- Les malformations vasculaires. Il s'agit d'anévrysmes ou de fistules artérioveineuses extra ou ou
intradurales qui compriment la moelle ou ses racines.

Les malformations encéphaliques

Elles sont responsable d'handicaps de l'enfant.Nous n'indiquons dans ce cours que leurs grands
groupes:
- Les anomalies de fermeture du tube neural: anencéphalie, encéphalocèle...
- les anomalies de croissance et de développement des hémisphères cérébraux: microcéphalie,
mégalencéphalie...
- Les anomalies du développement de la circulation du liquide céphalorachien (hydrocéphalie)
- Les malformations vasculaires: anévrysmes artériels et angiomes artérioveineux.

Les anomalies encéphaliques acquises

Nous les avons regroupées de la manière suivante:
- Les maladies dégératives et héréditaires
- la démence (une dégradation des fonctions intellectuelles et de la mémoire) caractérisée
morphologiquement par une atrophie cérébrale due à de nombreuses causes: la maladie
d'Alzheimer, la maladie de Pick, infarctus cérébral...
- les maladies des noyaux gris centraux: maladie de Parkinson, de Huntington...
- Les maladies démyélinisantes
- la sclérose en plaque, la leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LMP)
- les maladies cérébro-vasculaires.
- Accidents vasculaires cérébraux: hémorragies, ischémie
- Les malformations vasculaires.
- les tumeurs cérébrales frontales
- les traumatismes crâniens
- diverses autres atteintes: SIDA, ataxie cérébelleuses,paralysie cérébrale, épilepsie; les maladies
inectieuses et parasitaires

1.3. Physiopathologie et classification des vessies neurogènes.

La constitution complexe des voies neurologiques (associations des fibres motrices et sentivtives
dans les mêmes nerfs, l'innervation de plusieurs organes par les branches d'un même nerf, )
explique que l'atteinte neurologique de l'appareil de la miction n'est pas un événément isolé. On
trouvera donc presque toujours une association de troubles neurologiques d'autres appareils ou
territoires: atteinte de l'appareil génital, atteinte de l'appareil digestif, des membres... Nous
n'indiquons dans ce cours que quelques deficits:

1.3.1. Le déficit de l'appareil de la miction.

Six grandes classifications de vessies neurogènes ont été proposées sur base de différents critères:
neuro-anatomiques (Bors et Comar, 1971), neuro-urologiques (Lapides, 1970), urodynamiques
 53

(Krane et Siroky, 1984), fonctionnels (Barret et Wein, 1984), fonctionnels et étiologiques

(International Continnence Society, 1981), fonctionnels et thérapeuiques (Schick, 1996). Mais
aucune classification n'est universelle. Nous conseillons pour leur simplicité (la simplicité du
concept de base) 2 classifications:`
- la classification de Lapidès. Elle se construit sur base des données neuro-urologiques (tableau
1). Elle décrit la nature et le siège des lésions neurologiques : sensitive, motrice, périphérique,
centrale. Elle suggère aussi le comportement clinique (urologique) de l'appareil de la miction.
Mais elle n'est pas précise : elle ne couvre pas l'ensemble des situations cliniques en raison de
fréquentes associations des lésions sensitives et motrices de gravité variable. Cependant, la
classification de Lapides est celle dont on se souvient (l'étudiant et le non-urologue). Elle nous
sert de référence et support morphologique.
- la classification fonctionnelle et thérapeutique. Cette classification se base sur les données
urodynamiques et renferme des indications d'ordre thérapeutique (tableau 2). Elles répartit les
vessies neurogènes en 3 groupes: celles avec altérations du réservoir (vésical), celles avec
ateintes de l'urètre et les atteintes mixtes et les vessies compliance abaissée.
Cette classification répartit les atteintes vésicales en deux groupes : les vessies hyperréflexiques
et les vessies hypo- ou areflexiques.
Les vessies hyperréflexiques sont associées aux lésions situées au-dessus de la moelle sacrée
(vessies déshinibées et vessies reflexes). Il faut toujours préciser dans ce type de vessies s'il existe
un dyssenergie vésico-sphinctérienne ou non.
Les vessies hyporéflexiques sont secondaires aux lésions situées dans la moelle sacrée et en
dessous de celle-ci. Mais on peut les renconter également dans les atteintes supra-sacrées. Dans
les atteintes supra-sacrées, l'hypo- ou l'aréfflexie est due à une décompensation du muscle vésical
à la suite d'une évolution plus ou moins longue.
C'est classification fonctionnelle et thérapeutique qui présente dans notre esprit lors du
traitement.

Tableau 1: Classification de Lapides, 1970

Types de vessies neurogènes Eléménts neurologiques Causes fréquentes

atteints
V. neurogène Voies sensitives Diabète sucré
sensitive périphériques ou médullaires Tabès dorsal
Anémie pernicieuse
V. neurogène Voies parasympathiques chirurgie pelvienne extensive,
paralytique motrices: nerfs érecteurs, trauma vertébral lombaire
queue de cheval détruisant la queue de cheval,
zona
V. neurogène voies médullaires et centres AVC
désinhibée encéphaliques inhibant le tumeurs cérébrales
centre médullaire de la tumeurs médullaires
miction maladies démyélinisantes
 54

V. neurogène voies sensitives et motrices trauma médullaire

reflexe ou automatique entre le centre médullaire de la myélite transverse
miction et l'encéphale maladies démyélinisantes
V. neurogène voies sensitives et motrices toute affection détruisant la
autonome entre le centre médullaire de la moelle sacrée
miction et la vessie toute destruction des racines
sacrée ou des nerfs pelviens

Tableau 2. Classification urodynamique, Schick: 1984.

Site de l'atteinte Nature de la vessie neurogène

Vessie - vessie hyporéflexique ou aréflexique
- vessie hyperréflexique
- vessie à compliance abaissée
Urètre - hypertonie urétrale
- hypotonie urétrale
Atteinte mixte (= vessie et
urètre)

Le choc spinal. A la suite d'un traumatisme vertébro-medullaire, survient une période de

dépression d'excitablité des segments de la moelle au niveau et en dessous de la lésion. C'est le
choc spinal. Celui-ci se caractérise par une abolition des réflexes et une paralysie flasque. La
vessie est areflexique, mais une activité du sphincter strié est notée à l'EMG. A la cystographie,
cette vessie est lisse et son col est fermé. La vesssie du choc spinal est donc rétentioniste. Le
choc spinal dure généralement de 6 à 12 semaines. L'évolution ultérieure est fonction de la nature
des lésions qui défiront l'un ou l'autre type de vessie neurogène.

1.3.1. Autres déficits.

Les troubles sexuels: impuissance, troubles de l'éjaculation
L'insuffisanence du sphicter anal
la constipation
Les troubles moteurs des membres (paralysie, flasque ou spastique, parésies), les troubles
sensitifs

1.4. Examen clinique

1.4.1. Circonstances de découvertes

La vessie neurogène est évoquée devant des troubles mictionnels variés.

Certains symptômes ne sont pas spécifiques:
- diminution de la sensation du besoin ou absence du besoin d'uriner
- hypersthésie
 55

- mictions impérieuses
- pollakiurie
- incontinence d'effort
- dysurie et rétention
D'autres symptômes ci-après sont évocateurs:
- abolition ou diminution de la sensation du passage urétral des urines
- rétention urinaire aiguë indolore
- énurésie secondaire
- dysurie avec jet haché (indique une dyssynergie)
- mictions réflexes (percussion ou proffement suspubien...)
- coexistance des troubles mictionnels avec
- des troubles ano-rectaux: incontinence fécale, constipation
- des troubles génito-sexuels: dysérection, trouble de léjaculation.
- des troubles neurologique des membres inférieurs

1.4.2. Antécédents

La vessie neurogène se manifeste chez un patient aux antécédents neurologiques ou non. Mais il
faut dans tous les cas mener une enquête minutieuse.

- Antécédents héréditaires

- Antécédents chirurgicaux. On recherchera

- les interventions sur le petit bassin: amputation abdomino-périnéale des cancers rectaux,
opération de Wertheim-Meigs
- les interventions sur le crâne et sur la colonne vertébrale: cure de hernie discale, cure de
disraphies, laminectomie...
- les cancers à métastase ostéophiles traitées ou non: prostate, sein...
- les traumatismes crânien, de la colonne vertébrale, et du bassin
- la rachi-anesthésie
- les malformations vertébro-médullaires et encéphaliques

- Antécédents médicaux. On recherchera les maladies neurologiques et les affections suceptibles

de se compliquer d' atteintes neurologiques:
- les maladie métaboliques
- les intoxications
- les maladies infectieuses
- les maladies vasculaires
-la myasthénie grave
- les maladies systémiques (les collagénoses)

1.4.3. Complément d'anamnèse

 56

Si le patient ne s'est pas encore plaint de certains troubles associés aux vessies neurogènes, il faut
les rechercher à ce niveau de l'interrogatoire:
- les troubles sexuels: impuissance, trouble de l'éjaculation
- les troubles de la fonction digestive basse: contrôle des gaz, incontinenence fécale,
prorioception rectale, distinction entre gaz et matière dans l'ampoule rectale
- les troubles de la marche, les anomalies de la colonnes lombaires...

1.4.4. Examen physique

L'examen clinique est somatique et neurologique

A l'examen somatique on effectue un examen général et un un examen urologique

L'examen général s'interessera aux
- téguments et phanères. Des taches café au lait et des nodules sont recherchées. Ces lésions sont
en rapport avec des neurofibromes. Les escarres, excoriation
- Le dos. Les anomalies évidentes de la colonnes vertébrales sont reconnues: gibosités,
déformations latérales, douleurs localisées, spina bifida ouvertes... Les altérations fines sont
recherchées: dépression de la peau, plaque poilue des spina bifida occcultes
- L'abdomen.
L'examen urologique sera complèt
On recherche un globe vésical, ou une incontince lors de la percussion ou la pression de
l'hypogastre. On fera un TR pour apprcier la vacuité de l'ampoule rectale (un fécalome peut
péréniser les troubles vésico-sphintérien par les réflèxes viscéro-viscéraux)
Chez l'homme, le TR appréciera l'état de la prostate: tumeur ou infection
Chez la femme, à l'examen du périnée on recherchera les prolapsus urogénitaux. On fera
systémétiquement un TV pour évaluer les organes génitaux internes

L'examen neurologique est général et local

L'examen général rélève de la Neurologie. A ce stade de la formation, nous indiquons tout
simplement les volets principaux de cet examen:
- recherche d'un syndrome neurogène périphérique
- recherche d'un syndrome centrale: atteinte des voies longues, pyramidale, sensitif,
extrapyramidale...
- détérioration mentale ou trouble neuro-psychiques (syndrome frontal, troubles mnésique)

L'examen clinique local explore l'innervation du périnée (intégrité du cône médullaire):

-tonus du sphincter anal au retrait du doigt intra-rectal. l'hypotonie s'observe dans les atteintes
périphériques, l'hypertonie dans les atteintes centrale
- sensiblité superficielle, au tact et à la piqûre
- réflexes anal nociceptif (contraction du sphinceter en réponse à une piqûre de la marge anale
- le reflexe bulbo-caverneux et bulbo-anal. Ce reflexe est examiné en presant le gland ou le
clitoris et en objectivant une contraction du sphincter anal.
 57

L'association des troubles neurologiques aux troubles mictionnels constitue un argument

fondamental dans l'affirmation d'une vessie neurogène.
A la fin de l'examen clinique, on est donc orienté vers l'une ou l'autre des formes des vessies
neurogènes (tableau 3)

Tableau 3. Signes cliniques des vessies neurogènes

Type de vessie besoin et Miction

fréquence
V. neurogène perte du besoin miction
sensitive volontaire+
vidange
incomplète
V. neurogène besoin ressenti miction
paralytique impossible
(rétention
urinaire
douloureuse, ou
simplement
impossibité
d'initier ou de
maintenir la
miction)
V. neurogène besoin ressenti miction
désinhibée pollakiurie impérieuse
incontinence,
parfois
V. neurogène perte du besoin miction
reflexe ou impossible
automatique (rétention
urinaire
indolore)
ou en raison
d'une vessie
hyperréfexique
incontinence
V. neurogène perte du besoin Miction
autonome impossible
(rétention
urinaire
indolore)

1.5. Explorations paracliniques.

 58

1.5.1. Bilan urodynamique

Le bilan urodynamique identifie le type de vessie neurogène et donc le niveau de la lésion

neurologique. Ce bilan comprend au minimum les explorations urodynamiques de base: la
débitmétrie, la cystomanométrie, la sphinctérométrie et les tests électrophysiologiques
Nous indiquons dans le tableau 4 les caractérisques cystomanométriques des principales formes
des vessies neurogènes.

Tabeau 4: Caractérisques des vessies neurogènes à la cystomanométrie

Types de vessies contractions lors compliance Tests

neurogènes du remplissage pharmacologique
s
V. neurogène hyporeflexie grande test au
sensitive betanechol+
V. neurogène hyporéflexie grande test au betanechol
paralytique +
V. neurogène hyperréflexie réduite test au
désinhibée buscopan+
V. neurogène vessie normo ou normale ou test au
reflexe ou hyperréflexique réduite buscopan+
automatique
V. neurogène hyporéflexie grande test au betanechol
autonome +

Tableau 4. Caractéristiques urodynamiques des vessies neurogènes sur base de 3 critères

majeures
Types de vessies capacité vésical compliance contraction sensiblité
neurogènes vésicale
mictionnelle
vessie hypo- augmentée augmentée absente hypoesthésie
active
hyperactive

1.5.2. Imagerie médicale

Les vessies neurogènes sont évaluées principalement par deux explorations: l'échographie rénale
et vésicale et l'UCR. L'UIV est indiquée si une anomalie est détectée à l'échographie.

- L'échographie rénale et vésicale.

 59

L' échograle décèle aisément une urétérohydronéphrose et les calculs rénaux et vésicaux. Elle
évalue la taille et et l'épaisseur de la vessie. Elle met en évidence les diverticules et le résidu post-
mictionnel.

- L'UCRM.
Lors de la réplétion, on examine la position, la taille, la morphologie et les contours de la vessie.
La vessie peut être distendue avec des contours réguliers, ou des contours irréguliers (crénélés,
multidiverticulaires). Elle peut aussi être de petite taille ronde avce des contours réguliers ou
trabéculés.
La position de la vessie par rapport au plancher pelvien est normale ou basse.
Au cours du remplissage, on peut visualiser un reflux vésico-rénal uni ou bilatéral (= reflux
passif)
Un temps mictionnel doit être réalisé dans la mesure du possible. Si une miction spontanée n'est
pas obtenue, on la provoque par une pression hypogastrique. Au cours de la miction, on évalue la
contraction vésicale, la morphologie et la position de la vessie, l'overture du col vésical, la taille
et l'aspect des diférent segment de l'urètre.
L'UCRM évalue le résidu post-mictionnel.

1.5. Traitement

1.5.1. Traitement pharmacologique.

L'objectif du traitement pharmacologique est d'obtenir une vessie et un sphincter continents avec
un remplissage et une vidange à basse pression et un résidu post-mictionnel nul ou négligeable.
Cet traitement tient compte de plusieurs facteurs: âge, pathologies associées, et surtout des
caratétisques urodynamiques de la vessies neurogènes. Il peut être associé à d'autres méthodes.
Nous citons quelques médicaments utilisés dans certains types de vessies neurogènes en fonction
des caractérisques urodynamiques:

- Vessie hyperréflexique:
On prescrit les médicaments qui facilitent la continence. Ces médicaments réduisent la
contractilité et l'excitabilités vésicale et améliorent la compliance. Exemples:
- les anticholinergiques et antispasmodiques: Oxybutinine (Ditropan®, cé 5 mg, 1 à 3
fois/jour), Flavoxate, Dicyclomine, Propanthéline,
- les bloqueurs des canaux calciques: Nifédipine (Adalate®), Térodiline
- les antidépresseurs tricycliques: Imipramine (Tofranil®, cé 25 à 50, 1à 3 fois mg/jour)
- les autres antidépresseurs: Doxépine (Sinéquan®, cé 25 à 50, 1à 3 fois mg/jour)
- les agonistes ß-adrénergiques: Terbutaline (Bricanyl®, cé 5 mg, 3 fois par jour)
- Vessie hyporéflexique:
On prescrit les médicaments qui facilitent la contraction vésicale.
- Les substances cholinergiques:
Béthanécol. Utilisé par la voie sous-cutanée à la dose de 7,5 mg toutes les 4 à heures, il
donne des résultats inconstants
- Les neuroleptiques: Métoclopramide (Primpéran®, cé 10 mg, 1/2 cé à 1 cé, 3 fois par
jour). Le Primpéran est connu surtout pour son anti-émétique.
 60

- Sphincter hypertonique
médicaments qui réduisent les resistances urétrales. Prazosine, alfuzosine
- Sphincter hypotonique
médicaments qui augmentent les resistances urétrales. Phénylpropanol-amine

1.5.2. Techniques enseignées aux patients

Il s'agit d'un certain nombre de méthodes thérapeutiques réalisables par les patients eux-mêmes

- Le cathérisme intermittent.

Cette technique consiste à vider la vessie par intermittence (en moyenne 5 fois par jour) au
moyen d'une sonde de petit calibre (10 à 14 CH). La méthode dite de l'autocathérisme propre non
stérile consiste à pratiquer la viange vésical au moyen d'une sonde non stérile. L'autocathétérisme
réalisé à l'hôpital se fait à l'aide d'une sonde stérile en raison du risque d'infection par des germes
multi-résistants.

- La manoeuvre de Credé.

Dans cette technique, la vidange vésical est obtenue par une pression manuelle descendante de
l'ombilic à l'hypogastre. Son risque est de provoquer par l'hyperpression vésicale, une
hyperpression urétérale et donc une urétéro-hydronéphrose.

1.5.3. Traitement chirurgical

- La sphinctéromie du sphincter externe

Le sphincter externe est incisé par voie endoscopique. Ce procédé est indiqué dans les
hypertonies du sphincter externe en présence d'un vessie hyperréflexique dans un contexte de
dyssynergie vésico-sphinctérienne.

ELEMENTS D'ANDROLOGIE

________________________________________

1. DEFINITIONS
____________
1.1. Andrologie
Vient de deux mots grecs:  (andros), l'homme; et  (logos), discours,
sciences.L'andrologie serait donc l'étude de l'homme, plus particulièrement des affections
spécifiques à l'homme. Cette définition littéraire est précisée par 2 conceptions:
- conception" globale" : l'andrologie est comprise comme étant la partie de la médecine qui traite
de la physiologie, de la pathologie de l'appareil génital masculin et de la sexualité masculine.
- conception "réductionniste" : cette discipline concerne la reproduction et la sexualité chez
l'homme.
 61

Avec G Arvis, nous retenons dans le cadre de ce cours la conception "globale". Ainsi l'andrologie
devrait être considérée pour l'homme comme l'analogue de ce que la gynécologie est pour la
femme.

1.2.Subdivisions de l'andrologie
On répartit classiquement l'andrologie en 4 parties:
1. la physiologie des organes génitaux de l'homme;
2. la pathologie des organes génitaux et du sein de l'homme;
3. la fertilité et la contraception;
4. la sexualité et la paternité;

1.3. Méthodes de l'andrologie

L'andrologie est une branche multidisciplinaire. Elle fait appel aux méthodes de nombreuses
disciplines parmi lesquelles on met l'accent sur:
1) l'urologie qui traite de la pathologie des organes génitaux et du sein de l'homme;
2) l'endocrinologie et la biologie de la reproduction;
3) la gynécologie qui intervient dans le domaine unique de la fertilité;
4) la psychologie, la sexologie. . .

1.4. Chapitres choisis

1. L'impuissance virile
2. La maladie de La Peyronie
3. Le varicocèle
4. L'infertilité ( facteurs masculins de -)
 62

2. L'IMPUISSANCE VIRILE
______________________

2.1.Définitions
-------------------
L'impuissance virile ou impuissance sexuelle se définit comme une impossibilité de développer
ou de maintenir une érection suffisamment rigide pour assurer la copulation pendant une durée
suffisante et nécessaire.
L'érection normale associe 3 phénomènes:
1. augmentation de volume des corps érectiles ou intumescence; la verge érigée peut atteindre 3
fois son volume flaccide.
2. augmentation de la consistance de la verge, correspondant à la rigidification des corps
caverneux. La rigidité de la verge facilite la pénétration vaginale ou l'intromission.
3. maintien de l'intumescence et de la rigidité pendant une durée suffisante et necessaire
Ces trois phénomènes sont affectés dans les troubles de l'érection à des degrés divers, ce qui
permet de distinguer 3 aspects de troubles érectiles (dysérections):
1. anérection ou impossibilité d'obtenir toute érection
2. érection sur verge molle ou hypoérection, ou encore cas d'intumescence sans rigidification.
3. érection instable, ou cas d'érection normale au départ mais vite perdue (durée inférieure à 5
minutes) .
On classe les impuissants en organiques , psychogènes et mixtes. L'impuissance organique résulte
d'un dysfonctionnement des mécanismes vasculaires de l'érection modulées par les fonctions
neurogènes et hormonales. L'impuisance psychogène est le fait d'inhibition dues aux altérations
permanentes ou temporaires de la personalité ou dues aux difficultés psychologiques soit
individuelles soit de couple. Les formes mixtes associent les causes organiques et psychogènes.
Ce sont les formes rencontrées la plupart du temps, car il existe le plus souvent un retentissement
psychologique chez les patients qui voient leur sexualité se dégrader. Le présent chapitre traite
uniquement de l'impuissace liée à des facteurs organiques.

2.2. Facteurs étiologiques de l'impuissance organiques

-------------------------------------------------------------
Nous répartissons les facteurs étiologiques de l'impuissance organique en 5 groupes
2.2.1. Les facteurs vasculaires:
- cause artérielle. Il s'agit des lésions des artètres génitales par traumatisme (fracture du
bassin) artériosclérose et atteinte dysplasique. Les lésions artérielles détermine un défaut
d'apport en sang artérielle à la verge.
- cause veineuse. Il s'agit des cas de défaillance d'occlusion du système veineux pénien lors
de l'érection. La dysérection de cette cause est déterminé par une fuite de sang veineux.
- cause mixte, associant les lésions artérielles aux lésions veineuse
2.2.2. Les factuers tissulaires: Ce sont les anomalies anomalie du tissu des corps érectiles: fibrose
notamment du tissus aréolaire due au priaprisme, aux injections intracaverneuses de
substances vaso-actives- muscle lisse ou strié
- fibrose
 63

2.2.3. Les facteurs hormonaux: - diabète

- hypogonadisme (hypophysaire), hyperprolactinémie.
4. neurologique
5. iatrogène: médicamenteuse: anti-hypertenseurs, anti-androgènes,
chirurgicale

N.B. Cette classification permet d'orienter le traitement, mais ne doit pas

faire perdre de vue un fait important : l'intrication des causes.
Même en cas de cause organique évident, il y a un rétentissement
psychologique.

2.5. Diagnostic clinique

--------------------
2.5.1. L'interrogatoire
-----------------
Porte sur les troubles de la libido, sur l'érection et sur la sexualité.
1. Préciser le type des troubles de l'érection et de la libido:
- anérection = érection absente
- érection brève et maintien impossible
- hypoérection = diminution de la qualité de l'érection
- érection molle
2. absence de libido
3. mode évolutive:- tenace, aggravation progressive (cause organique);
- épisodique ( lié à certainsde société) , d'origine psycho-
logique.

2.5.2. Antécédents
-------------
1. Chirurgicaux: * urologiques: - verge:- priapisme non traité ou traité.
- maladie de La Peyronie
- de la verge
- prostate:
- urètre : les plasties de l'urètre
* chirurgie vasculaire: culotte aorto-bifémorale
* neurochirurgie.
* varices des membres inférieurs.
2. Médicaux: * Facteurs de risque: HTA, diabète, tabagisme, éthylisme,
obésité, dyslipidémie.
* Prise de médicaments:-drogues augmentant la prolactinémie
(opiacés, cimétidine)
-drogues diminuant la testostérone:
(oestrogènes, antiandrogènes,Nizoral,
anabolisants)
-drogues du SNC: (IMAO, antidépres-
seurs tri et tétracycliques),
 64

intoxication( canabisme).
* Troubles hormonaux.

2.5.3. Le rôle de la femme.

---------------------
Est-elle accusatrice? Indifférente? Revendicatrice?

2.5.4. Examen physique

------------------
1. Examen général.
* Signes d'imprégnation androgénique: obésité
* Gynécomastie.
2. Examen urologique:
Organes génitaux externes:-testicules:-tumeur
-petit : - insuffisance gonadique
- " hypophysaire
- états intersexués.
- verge:- induration
- priapisme
- mal. de La Peyronie
3. Examen vasculaire: - claudication intermittente
- varices
- T.A.
4. Examen neurologique: examen du cône médullaire

2.6. Diagnostic paraclinique

------------------------
* Dans certaines causes évidentes par l'examen clinique, confirmer le
diagnostic par les explorations paracliniques:
- examen gynécométrique
- chirurgie
* Dans la majorité des cas le diagnostic est peu évident. Il faut faire la part
entre les causes psychologiques et les causes organiques.
Pour cela il faut établir qu'il existe des érections ou non.
Si l'érection existe, il s'agit d'une cause psychologique;
si l'érection n'existe pas, c'est une cause organique. Si l'organicité est
établie, il faut en rechercher la cause.

2.6.1. Discrimination entre causes psychologiques et organiques.

* Pléthymographie nocturne: c'est la mise en évidence de l'érection sponta-
née pendant le sommeil paradoxal.
* Test de stimulation sensorielle:
- TSSV: base : érection chez l'homme normal
Documents érotiques( hard ou diversifiés):
-films
 65

- diapositives de durée >ou= 120 min.

- Résultats : - si (+), l'impuissance est d'origine psychologique et on
arrête les inestigations.
- si (-), la cause est organique et on poursuit les investi-
gations.
* Tests pharmacologiques: utilisent la papavérine et les prostaglandines:
sont négatifs dans l'impuissance d'origine organique et
sont positifs dans l'impuissance d'origine psychologique.
2.6.2. Exploration d'une impuissance organique.
* Bilan biologique:
- glycémie
- bilan lipidique
- dosages hormonaux:- TSFO
- prolactine
- estradiol
- gonadotrophines hypophysaires( si hypo-
gonadisme)
- urée et créatinine
i* Bilan vasculaire:- artériel:- Doppler pénien avec papavérine
- Doppler sans papavérine
- veineux:- cavernométrie avec papavérine
- cavernographie sans papavérine
* Bilan neurologique:-vitesse de conduction du N. dorsal de la verge:
20-25 m/H si augmentation pathologique.
-EMG - bulbo-caverneux
- strié, sphincter
-potentiels évoqués pour explorer l'arc réflexe honteux

2.7. Traitement
-----------
2.7.1. Mesures non spécifiques.
- Conseils hygiéno-diététiques : - cure d'amaigrissement
- arrêt de l'intoxication tabagique
- arrêt de l'alcool
- Arrêt ou substitution de certains médicaments
- Soutien psychologique

2.7.2. Mesures spécifiques.

* Désordres endocrinologiques :
- déficience de l'axe hypothalamo-hypophysaire :
HGC 2X/ semaines, 500 UI-4000 UI
- déficience testiculaire : testostérone; mais il faut surveiller
la prostate.
- hypoprolactinémie:- adénome hypophysaire: pas de traite-
ment chirurgical; plutôt blocage: Bromocriptine(Parlodel)
 66

-excès d'estradiol (obésité car aromatisation de la testostérone):

- cure d'amaigrissement
- Tamoxifène (antioestrogène)
- diabète : l'équilibrer
- hypothyroïdie : la corriger
* Problèmes artériels :
- alfa2 bloquants per os : yohimbine 60 mg 3x/jour
Sermion, Vasobral
- papavérine, caver, par voie intra-caverneuse
- chirurgie : pontage (revascularisation).
* Problèmes veineux : ligature;
artérialisation; fronde.

2.7.3. Traitement non spécifique

_ Implant pénien :- simple : rigide
- semi-rigide : avec un fil métallique permettant de
l'orienter.
Type Jonas
- gonflable.
- pace maker : expérimental.
 67

3. INFERTILITE MASCULINE
________________________
3.1. Définitions et buts de l'exploration
------------------------------------
La terminologie de la reproduction humaine est fondée sue 2 concepts :
- la naissance vivante = procréation
- la conception = fécondation.
A partir de ces conceptions on donne plusieurs définitions :
1. Est fécond celui qui a pu entrainer une fécondation ou celle qui a été
fécondée.
2. Est partiellement fertile celle qui a pu concevoir mais dont le fruit de la
conception a avorté.
3. Est pleinement fertile celui qui a donné naissance à un enfant vivant,
celui qui a procréé.
Les antonymes de ces 3 concepts sont :
1. infécond pour le 1er(fécond);
2. infertile pour le 2è;
3. stérile pour le 3è.
Les antonymes décrivent les troubles de la fertilité. Mais le terme le plus fréquemment utilisé est
celui d'infertilité.
Celui-ci est défini comme l'absence de fécondation après deux ans de rapports réguliers, non
protégés, en période ovulatoire.
L'infertilité est toujours un problème de couple. Les 2 partenaires peuvent être impliqués,
isolément ou conjointement.
L'homme serait responsable d'infertilité dans 1 couple sur 4.

But de ce chapitre : l'exploration d'un homme infertile. Mais cette notion est difficile à préciser
car il existe des spermes "normaux" non fécodants et des spermes anormaux fécondants.
L'exploration se fonde sur deux questions:
1. La paternité est-elle désirée ou non? Si il y a un refus, arrêt des investi-
gations.
2. Le sujet est-il fertile ou non? Pour répondre à cette question, il existe 2
niveaux d'explorations.

2.2. Exploration masculine primaire

---------------------------------
Elle repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique, complétés par l'analyse du sperme et le test
post-coïtal de Hunter.
L'exploration primaire distingue les hommes dont la fertilité est normale des autres. Dans le
premier cas, l'absence d'anomalies incitera à poursuivre les explorations chez la femme. Dans le
2è cas, les anomalies masculines doivent conduire à approfondir les examens complémentaires
chez l'homme et à retarder le bilan chez la femme.

2.2.1. L'interrogatoire.
 68

- s'enquérir sur la nature primaire ou secondaire de l'infertilité et sur le

changement éventuel de partenaire.
- vérifier l'existence de rapports sexuels normaux avec éjaculation intra-
vaginale (retrait . . .)
- s'enquérir de l'utilisation de préservatif, de D.I.U., de toilette post-coïtale,
de spermicide, lubrifiant. . .
- fréquence : - mauvaise si < 3/mois en dehors des périodes ovulatoires;
- mauvaise si plusieurs fois par jour(maturation insuffisante
des spermatozoïdes)
- antécédents:-chirurgicaux: cryptorchidie, orchite, torsion, uréthrite, radio-
thérapie. . .
-médicaux: oreillons à l'âge adulte, médicaments. . .
2.2.2. L'examen clinique.
* Examen général :- signes d'imprégnation androgénique: pilosité et autres
caractères sexuels secondaires.
- gynécomastie
- état nutritionnel
- examen neurologique pour dépister une pathologie
hypophysaire
* Examen urologique :- hypospadias, phimosis
- voies séminales
- volume des testicules
- varicocèle
- toucher rectal pour rechercher une prostatite

2.2.3. Spermogramme-Spermocytogramme
* Le spermogramme : se réalise après 3 à 5 jours d'abstinence, en l'absence
d'épisode morbide. Il faut 3 échantillons.
-volume: 2 à 6 ml
- pH: 7,2 à 7,8
- viscosité
- liquéfaction après 15 à 30 min
Ces éléments apportent des renseignements sur l'état du plasma séminal.
- état des spermatozoïdes:- nombre: 20-200.10 6/ml
- mobilité: 50-60% mobiles à la 1re heure
- vitalité: (nécropsie) : 80%
- morphologie
- cellules : globules blancs,
* Le spermocytogramme: c'est l'étude cytologique sur frottis pour
rechercher les anomalies caractéristiques ou associées.
* Résultats anormaux:
- numération: une azoospermie = absence de spermatozoïdes.

2.2.4. Test de HUHNER (= test de pénétration in vivo)

 69

Se fait si le spermogramme est normal ou s'il existe des anomalies modérées. Il est du ressort du
gynécologue.
Ce test mesure la capacité de migration des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme
en période pré-ovulatoire immédiate.
La glaire est examinée12 heures après un rapport.
Résultat normal: présence de nombreux spermatozoïdes mobiles.
Ce test permet de répondre à plusieurs questions:
- des spermatozoïdes immobiles alors que le spermogramme est normal:
la glaire est-elle pathologique?
Dans ce cas il est nécessaire de faire les tests in vitro:
- test de MILLER KUZROK: les spermatozoïdes du sujet dans la
glaire de sa femme;
- test de KRAEMER: les spermatozoïdes d'un témoin dans la glaire
de la femme.
- précise la part de chacun;
- permet le diagnostic des problèmes immunologiques.

Au total:
- Si l'exploration primaire est normale on arrête les investigations.
- Si l'exploration primaire est pathologique: spermogramme anormal et
test de Huhner anormal, on procède aux explorations secondaires.

2.3. Explorations secondaires.

--------------------------
1. Caryotype (étude cytogénétique) sur :
- les hétérosomes (xy) : ex. syndrome de Klinefelter (xxy)
- morphologie gynoïde
- petits testicules
- gynécomastie
- les autosomes: anomalies rares mais utile à rechercher.
Indications:- azoospermie
- OATS sévère < 10.000 000
2. Biochimie du sperme: dosage des substances sécrétées exclusivement ou
préférentiellement par certaines parties des voies
génitales. Ex. le fructose sécrété par la vésicule
séminale.
3. Bilan hormonal:- FSH, LH (spermatogenèse)
- Testostérone
- Prolactine (tumeur hypophysaire)
- oestradiol (tumeur du testicule)
Ces hormones explorent la lignée androgénique et leur
exploration est indiquée en cas de -hypogonadisme
-ambiguité sexuelle
-gynécomastie
-galactorée
 70

- OATS< 10.000 000

- perte de libido
-test au LH-FSH:explore l'axe hypothalamo-hypophysaire
4. Bilan hépatique: transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
5. Bilan bactériologique: - si infection urinaire: uroculture
- si infection génitale: urétrite: culture de l'écou-
villon urétral;
prostatite:
6. Bilan immunologique:- anticorps anti-spermatozoïdes chez l'homme
lui-même
- anticorps anti-spermatozoïdes dans la glaire de la
femme. Faire le test de Huhner.
7. Imagerie médicale: - thermographie testiculaire en cas de varicocèle,
associée ou non au Doppler veineux des veines
spermatiques.
- ETR: état prostatique
- Rx simple en cas de prostatite calcifiée
- UCA si éjaculation rétrograde
-
8. Biopsie testiculaire: en cas d'azoospermie
d'OATS sévère avec FSH normale.
Résultats:une azoospermie secrétoire est d' origine médicale
une azoospermie excrétoire obstructive est d'origine chirurgicale

2.4. Résultats du bilan et traitement

---------------------------------
(A) Etiologie médicale.
Nécessite un traitement médical adapté:
- hypoandrogénie: traitement hormonal
- infection génitale: antibiotiques
- hyperprolactinémie: bromocriptine
- hyperoestrogénie: anti-oestrogènes
- problèmes immunitaires: corticothérapie
(B) Etiologie chirurgicale.
- obstruction au niveau de l'épididyme: anastomose épididymo-déféren-
tielle microchirurgicale
- canaux éjaculateurs: résection trans-urétrale
- cure de varicocèle
- agénésie segmentaire des voies génitales supra- épididymaire:
- spermatocèle: prélèvement: -insémination artificielle par
sperme du conjoint(IAC)
-fécondation in vitro (FIV)
- sinon prélèvement sous microscope pour une FIV
(C) Aucune étiologie n'est retrouvée.
* Fécondation médicalement assistée possible: FIV ou IAC
 71

* Fécondation médicalement assistée impossible (numération ou mobili-

té très basse): traitement anti-androgène au long cours pendant 6mois
à 1an.
(D) Aucun traitement n'est possible ou nombreux échecs.
- IAD (IA par sperme d'un donneur)
- Adoption
si la femme est d'accord.
 72

MALADIE DE LA PEYRONIE
_________________________
1. Définition
-----------
Infiltration scléreuse du tissu conjonctif séparant les corps caverneux et l'albuginée. Ca entraîne
une érection douloureuse et une déformation de la
verge.

2. Pathogénie
-----------
- hypovitaminose E
- co-existence avec:- la maladie de Dupuytrern
- péri-arthrite scapulo-humérale
- fibrose du cartilage auriculaire
- panniculite nodulaire rédivante ou maladie de Weber-
Christian.
- présence du groupe d'histocompatibilité HLA B27, qui s'associe à la
spondylarthrite ankylosante ou au syndrome de la coiffe des rotateurs de
l'épaule.

3. Anatomo-pathologie
---------------------
- Enveloppes du pénis.
- Enveloppe concernée: celle située entre l'albuginée et le tissu aréolaire.
* Au point de vue macroscopique, la lésion siège sur la ligne médiane.
3 aspects sont retrouvés:- noyaux individualisés durs;
- plaque plus ou moins étendue mais de faible
épaisseur;
- fibrose diffuse non individualisée.
Ces aspects peuvent être associés.
- Localisation: - dorsale: 68%
- latérale: 21%
- ventrale: 7%
Surtout au niveau du 1/3 moyen.
* Microscopie: infiltration périvasculaire de plasmocytes et de lymphocytes,
puis infiltration fibroblastique pouvant se calcifier.

4. Clinique.
---------
4.1. Circonstances d'apparition.
Le début est insidieux.
- induration découverte par le patient;
- déformation pendant l'érection du côté de la plaque qui est souvent dor-
sale ou latérale;
 73

- gêne durant les rapports pouvant aller jusqu'à l'impossibilité d'intromis-

sion;
- la douleur est inconstante. Elle peut être permanente ou ne survenir qu'
au cours de l'érection. Elle diminue avec l'ancienneté de l'affection.
Le retentissement psychologique peut conduire à l'impotence.
4.2. Examen physique.
- l'aspect normal est un pénis flasque
- il faut prendre des photos du pénis au repos et en érection;
- à la palpation on a des nodules et des plaques;
- autres signes: rétraction des aponévroses des mains et/ou des pieds.
4.3. Examens paracliniques.
- Rx simple montre des calcifications;
- cavernographie: détecte des nodules profonds sur le septum; c'est une
contre-indication à la chirurgie;
- l'échographie n'est pas indispensable au diagnostic, mais c'est un élement
de surveillance.

5. Diagnostic différentiel
-----------------------
Il est fait soit par rapport aux nodules(1), soit par rapport à la déviation(2).
- fibrose post-traumatique(1)
- fibrose des péri-uréthrites(1)
- incurvation congénitale par brièveté des corps caverneux: le gland est
incurvé du côté ventral(2)
- tumeur primitive si évolution rapide de la plaque(1)
tumeur secondaire: vessie, prostate, testicules,gland.
- phlébite des corps caverneux (dans les hémoglobinopathies). (1)

6. Evolution
----------
-L' aggravation est rare.
- L'amélioration, voire la rétrocession porte surtout sur la douleur; dans un
délai de 10 mois à 4ans.

7. Traitement médical et physique (résultats douteux)

-----------------------------------------------------
1. Vitamine E : 600 mg/jour le 1er mois, pour 300 mg/jour pendant
2. Potaba = para-amino-benzoate de K. 12 g /jour pendant plusieurs mois.
Effets secondaires: nausée, hypoglycémie, anorexie.
3. Radio-thérapie localisée: 7 à 10 Gy pendant 1 à 2 semaines.
Complications:- uréthrite
- radiodermite, télangiectasies
- mosaïque génétique
- gêne la chirurgie
4. Ultrasons. Complication: brûlure au niveau de la zone d'application.
 74

5. HPT (hormone parathyroïdienne) in loco.

6. Corticoïdes in loco.
7. Natulan. Effets secondaires: leucopénie, thrombopénie, troubles digestifs,
risque carcinogène.
8. Traitement adjuvant:- anti-inflammatoire
- anxiolytiques
- appui psychologique.

7. Traitement chirurgical.
-----------------------
1. Ne pas faire l'exérèse de la plaque.
2. Correction de l'angulation par l'intervention de Nesbit qui raccourcit la
verge.
3. Excision suivie de greffe du derme ou de l'aponévrose.
4. Prothèse pénienne. Small-Carion

8. Indications thérapeutiques
-----------------------------
- Aucun traitement médical n'est supérieur à un autre.
Commencer par la vit. E et les traitements adjuvants.
Si ce traitement s'avère insuffisant, on passe à un traitement plus agressif:
ultrasons, corticothérapie, Natulan.
- En cas d'échec du traitement médical, on a recours à la chirurgie, princi-
palement à l'excision-greffe ou à la prothèse si impuissance.
 75

VARICOCELE
____________
1. Définition.
-----------
C'est la dilatation orthostatique des veines du plexus pampiniforme, par reflux réno-spermatique.

2. Epidémiologie.
---------------
- siège: côté gauche: 99%
côté droit: 0,9%
bilatéral: 0,2%
- % dans la population générale: 14-15%
% dans la population hypofertile: 13%

3. Anatomie.
-----------
Le drainage veineux se fait par un réseau profond et un réseau superficiel.
a) Le réseau profond comprend un groupe antérieur( plexus pampiniforme)
et un groupe postérieur( plexus crémastérien,soit les veines funiculaires,
soit les veines DF).
* Groupe antérieur.
- Il draine la tête de l'épididyme et les testicules.
- Il se trouve devant le canal déférent et accompagne l'artère spermatique.
- Il se réduit en nombre au niveau du canal inguinal (2 à3 troncs) pour for-
mer la veine spermatique au delà de l'orifice profond du canal inguinal.
La veine spermatique dans la veine cave au niveau de L2 à droite et dans
la veine rénale à gauche.
- La veine spermatique possède des valvules: .
- ostiales: 90% à droite, 60% à gauche;
- autres: dans le canal inguinal, surtout à droite.
* Groupe postérieur;
- Il draine le corps et la queue de l'épididyme.
- Ses veines sont plus grêles et moins nombreuses.
- Les veines funiculaires (crémastériennes) se jettent dans la veine épigas-
trique au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, puis dans la veine
iliaque externe.
- Les veines du canal déférent se jettent dans le plexus de Santorini et de
là dans la veine honteuse interne.
b) Le réseau superficiel draîne les bourses et se jettent dans les veines
honteuses externes puis dans la crosse de la veine saphène interne et de
là dans la veine fémorale.
c) Les anastomoses.
- entre les 2 réseaux profonds;
- entre les 2 réseaux profonds et le scrotum;
 76

- entre les 2 côtés;

- entre la veine spermatique et le système périrénal, le système rachi-
dien et le système porte (veines coliques).

4. Clinique.
---------
* Signes fonctionnels: - souvent asymptomatique;
- pesanteur, rarement douloureux;
- souvent découvert au cours d'un examen systémati-
que.
* Inspection: debout, le cordon paraît comme épaissi, volumineux dans la
partie supérieure du scrotum.
* Palpation: - debout:- tuméfaction impulsive à la toux, ou révélée par l'
épreuve de Vasalva;
- se vide par pression légère
- sensation de sac de verre;
- les testicules sont de petit volume et de consistance
molle.
- la tuméfaction disparait en position couchée.

5. Diagnostic différentiel.
------------------------
- Hydrocèle, kyste du cordon, épididymite: le diagnostic se fait par trans-
illumination.
- Hernie inguino- scrotale
- Tumeur du testicule.
- Lipome du cordon.
- Hémangiome scrotal.
- Nodule variqueux du ligament inguinal

6. Examens paracliniques.
-------------------------
Le diagnostic du reflux se fait par phlebographie, par thermograpie ou par doppler.
Le diagnostic de stase se fait par la scintigraphie: angiographie isotopique au pertechnetate de Na.
Il a son intérêt dans le diagnostic des varicocèles infra-cliniques.
(1) Phlébographie.
- C'est la méthode de référence. Elle permet l'étude anatomique et le
traitement non chirurgical par l'embolisation ou la sclérotisation.
- Technique: la phlébographie explore les 2 veines spermatiques en uti-
lisant ou non la manoeuvre de Vasalva et l'orthostatisme.
- Résultats:
* Diagnostic évident:
- le reflux existe en position debout;
- le calibre de la veine est augmenté;
- formations varicoïdes péri-testiculaires;
 77

- continence ostiale si nids de pigeon;

- opacification de la veine spermatique jusqu'autesticule=insuffisan-
ce même si le calibre est petit;
- diagnostic de la voie de drainage des bourses et des anastomoses;
- injection dans la veine rénale pour voir s'il existe des anastomoses
entre la veine rénale et la veine spermatique court-cicuitant la val-
vule ostiale.
* Diagnostic peu évident: s'il n'y a pas de reflux malgré le varicocèle.
- reflux veineux par la veine iliaque
- varicocèle originaire des veines postérieures.
- Indications de la phlébographie:
- certains la font de manière systématique;
- d'autres la font en cas d'échec de la chirurgie.
(2) Doppler.
- Permet de visualiser le reflux dans la veine spermatique lors des
poussées.
- Technique: la sonde est posée au niveau du hile (avant l'entrée dans le
canal inguinal)
- Résultats: le reflux existe à l'inspiration et au cours du manoeuvre de
Vasalva.
(3) Thermographie.
(4) Scintigraphie.

7. Explorations hormonales.
--------------------------
Il n'existe pas de profil hormonal du varicocèle.
N.B.
a) Si le varicocèle est associé avec des anomalies de la spermatogénèse, il
existe une dissociation entre le FSH (taux très élevé) et le LH (taux nor-
mal). Idem pour la réponse FSH au test LHRH.
Ceci est du à l'atteinte sertolienne avec une diminution de l'inhibine, une
augmentation du FSH et une augmentation de la réponse du test au LH-
RH., et à l'atteinte leydigienne avec taux de testostérone élevé et taux de
LH normal, ou taux de testostérone et de LH augmentés, ou taux de
testostérone abaissé et taux de LH augmenté.

8. Physiopathologie.
------------------
1. Altération testiculaire.
* atrophie testiculaire
* biopsie testiculaire:
a) En microscopie optique:
_ au niveau de l'épithélium germinal:
. desquamation des cellules germinales immatures;
. la structure de l'épithélium germinal est désorganisée, mais
 78

toutes les cellules germinales existent;

. arrêt de la spermatogénèse;
. épaississement de la basale.
L'intérêt de la microscopie optique:
1) étude de 2 éléments péjoratifs:
- état de la basale(déstructuration irréversible)
- atteinte de la spermatogénèse (car atteinte de l'axe
hypophyso-hypothalamique)
2) étude d' autres causes de stérilité:
- aplasie germinale plus ou moins totale (cause génétique:
syndrome de Klinefelter)
- atteinte de la spermatogénèse (insuffisance gonadique)
- sclérose interstitielle (séquelle d'orchite)
_ étude quantitative
b) La microscopie électronique.
Elle fait le diagnostic de l'atteinte précoce des cellules de Sertoli.
Un tube séminifère a 2 parties en microscopie électronique:
- un compartiment basal où se fait la spermatogénèse à partir des
spermatocytes;
- un compartiment juxta-luminal où se fait la spermiogénèse.
Ces 2 compartiments sont séparés par une barrière hémo-testiculai-
re.
Dans le varicocèle il y a:- atteinte des jonctions entre les spermatides et les
cellules de Sertoli, d'où libération des spermatides.
- conservation de la basale, ce qui permet une
récupération?
2 Altération séminale.
" Séminal stress pattern" qui associe une oligo-asthénospermie à une
altération des têtes des spermatozoïdes qui sont éfilées.

9. Varicocélogénèse et mécanisme d'action du reflux.

----------------------------------------------------
(1) Varicocélogénèse.
* Rôle du reflux.
* Mécanismes du reflux:- dimunition des facteurs favorisant le retour
veineux intra-thoracique, diastole;
- force de gravité plus élevée à gauche;
- défaut de contraction du crémaster(qui agit
comme une pompe);
- compression de la veine rénale dans la pince
mésentérico-aortique.
(2) Mécanismes d'action du reflux.(conséquences).
Il y a 2 aspects:
1. Aspects physico-chimiques.
* Troubles de la thermorégulation:
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- à 20° C: 1) la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes diminuent;

2) il y a déstruction de l'épithélium germinal;
3) le gradient de la T° est de 0,6-3,3° C. Ce gradient est
réalisé par les vaisseaux testiculaires: les veines dimu-
nient la T° dans l'artère spermatique.
- autres facteurs:-le dartos et le crémaster rapprochent ou éloignent
- caractère de la peau scrotale.
* Hypoxie du tissu germinal par l'ectasie. Cette théorie est fausse car
le pH, la PO2, la PCO2, les lactates et les pyruvates sont normaux.
* L'hyperpression veineuse n'est pas en cause.
2. Aspects biochimiques.
Effets toxiques des substances rénales, surrénaliennes et testiculaires
sur la spermatogénèse et la fonction epididymaire: rénine, cortisol,
DHA, testostérone, catécholamines, sérotonine.

10. Traitement
-----------
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