DOSSIER D’INSCRIPTION POUR FORMATIONS PARAMÉDICALES
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2020-2021
Partie réservée à l’administration
Nom de naissance : …………………………………………………………
Cachet obligatoire de la composante
Prénom : ……………………………………………………………………………
Est autorisé(e) à s’inscrire en :
1ère année : IFSIN1 - .P…a…s d…'in…sc…rip…ti…on…da…n…s c…et…te…an…né…e……………………….
2e année : IFSIN2 - P..a…s…d'…ins…cr…ipt…io…n d…an…s…ce…tte…a…nn…ée…………………………..
1ère inscription à l’UPEC
Réinscription à l’UPEC
e Pas d'inscription dans cette année
3 année : IFSIN3 - ………….…………………………………………………………. …..
RÉGIME D’INSCRIPTION
Formation initiale Formation continue
Promotion professionnelle
STATUT
Étudiant Stagiaire de formation continue
Promotion professionnelle
N° d’étudiant UPEC U 3190440
Votre numéro identifiant national étudiant est obligatoire (INE ou BEA)
* Pour les étudiants français :
080183048GC
Merci de bien vouloir distinguer
- si vous avez obtenu votre baccalauréat après 1995, votre numéro apparaît sur votre relevé de le zéro « ø » de la lettre « o »
notes (BEA) ;
- si vous avez obtenu votre baccalauréat avant 1995 mais que vous avez été inscrit(e) en
université française depuis, vous trouverez votre numéro sur un certificat de scolarité ou un
relevé de notes ;
- si vous avez obtenu votre baccalauréat avant 1995 et que vous n’avez jamais été inscrit(e) en
université française, l’UPEC vous attribuera un numéro ;
- si vous avez obtenu votre baccalauréat et que vous avez été inscrit(e) en université française
avant 1995, l’UPEC vous attribuera un numéro
* Pour les étudiants étrangers :
- si vous n’avez jamais été inscrit(e) en université française, l’UPEC vous attribuera un numéro ;
- si vous avez déjà été inscrit(e) en université française depuis 1995, vous trouverez votre
numéro sur un certificat de scolarité ou un relevé de notes de la première université
française dans laquelle vous avez été inscrit(e)
Remplissez le dossier d’inscription en majuscules et dactylographié. Tout dossier rempli à la main sera refusé.
Cochez les cases correspondant à votre situation.
Utilisez la notice d’inscription pour remplir votre dossier.
Page 1 sur 4
UPEC –Service inscription et organisation des
études
ÉTAT CIVIL (notice "inscription", tableau 7 – page 4)
Nom de naissance : HAMANI Prénom 1 : SHANNA
Nom d’usage : .....................…......………………………….. Prénom 2 : NELLY
Date de naissance 31/03/2001 Prénom 3 : ZOUINA
Département français de naissance 4 5 ou Pays étranger.................................Code
Ville de naissance AMILLY (Paris, Lyon ou Marseille, préciser l’arrondissement)
Sexe : Masculin Féminin
Nationalité FRANCAISE Code 1 0 0
SITUATION FAMILIALE
Seul(e) sans enfant En couple sans enfant Seul(e) avec enfant(s) En couple avec enfant(s)
Nombre d’enfants : …………
ÉTUDIANT EN SITUATION DE HANDICAP
Déficiences auditives Surdité Déficiences visuelles Cécité Psychologique
Troubles du langage Trouble de santé sur longue période Incapacité temporaire
Moteur XX – Autre Précisez : ……………………………………………………………………
SITUATION MILITAIRE EN FRANCE (pour les français de moins de 25 ans)
JDC ou JAPD effectuée Recensé En attente
Exempté Service militaire accompli
BACCALAURÉAT OU TITRE D’ACCÈS ÉQUIVALENT (notice tableaux 1 et 1bis - page 1 et 2)
Baccalauréat français – Série : ...................................... Mention : ...................
Baccalauréat non obtenu Capacité en droit DAEU A DAEU B Titre étranger
Validation d’études, d’expériences ou d’acquis Code
Année d’obtention 2019
Établissement de préparation du Bac ou équivalent : LY - Lycée 00 – Université
Autre NOM de l’établissement : LYCEE LINO VENTURA Ville OZOIR LA FERRIERE Département
0 77
PARCOURS DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS
1ère inscription dans l’enseignement supérieur français (y compris STS-CPGE-DAEU-Capacité en
Droit) : Année universitaire …………../…………….
1ère inscription dans une université française : Année universitaire ……………../…………….
Etablissement : …………………………………………… Ville : ............................………………
Département
1ère inscription à l’UPEC : Année universitaire ………… / …………
ADRESSE
1- Adresse fixe - hors période universitaire - utilisée pour toute correspondance.
Numéro – Rue : 30 AVENUE GUYNEMER
Complément d’adresse : ...........................................................................................................................................
Code Postal 7 7 3 3 0 Commune : OZOIR LA FERRIERE
Pays (si étranger) : ............................................................................ Code (tableau 7, page 4)
Téléphone fixe Téléphone portable 0641391077
Type d’hébergement pour l’année universitaire
1 - Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 3 - Logement HLM
CROUS
5 - Logement personnel 6 - Chambre d’étudiant
4 - Domicile parental
7 - Autre mode d’hébergement
2- Adresse pour l’année universitaire 2020/2021, si différente de l’adresse fixe.
Numéro - Rue : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Complément d’adresse : ...........................................................................................................................................
Code Postal Commune : ........................................................................................
Pays (si étranger) : ........................................................................... Code (tableau 7, page 4)
CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (notice tableau 2 et 3 - page 2)
Exercez-vous un emploi rémunéré ? OUI NON
Si oui, préciser la catégorie de cet emploi...............................................................Code
Préciser la nature de l’activité.............................................................................Code
Quotité travaillée :
0 - Sans objet 1 - Temps complet 4 - Temps partiel supérieur à un mi - temps
5 - Temps partiel inférieur ou égal à un mi - temps + 150h/trimestre
6 - Temps partiel inférieur à un mi-temps - 150h/trimestre
Profession de vos parents : (mettre le code retraité si vos parents sont à la retraite)
Profession du chef de famille Plombier Code 61
Profession de l’autre parent aucune Code 82
CONTRIBUTION VIE ÉTUDIANTE ET DE CAMPUS (CVEC)
N° de l’attestation :CRE0 GZPBQJ 89
- - (joindre la photocopie de l’attestation)
DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ
LY - Lycée 03 - Ecole de commerce 10 - Etranger 15 - Autre école/cursus
00 - Université française 04 - Ecole d’ingénieur 11 - ENS 17 - CNED
01 - STS (BTS) 05 - Université catholique 13 - Ecole d’architecture 18 - Paramédical ou social
02 - CPGE 06 – Enseignement artistique ou culturel
NOM DE L’ETABLISSEMENT : SERAPHINE DE SENLIS
Ville : LA-QUEUE-EN BRIE.........................................Dépt français ou Pays étranger 094
Dernière année de fréquentation : 2019/20120
SITUATION DE L’ANNÉE PRÉCÉDENTE (EN 2019-2020) (notice tableau 5 – page 3)
Etiez-vous scolarisé(e) l’année dernière ? OUI NON Code L (2)
oui, établissement fréquenté IFSI SERAPHIEN DE SENLIS Dépt ou Pays étranger 0 9 4
Département du lieu de formation (si différent de celui de l’université)
DERNIER DIPLOME OBTENU (notice tableau 6 – page 3)
Préciser le dernier diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur (y compris le baccalauréat) :
………………………………………………………………………………………………………………… Code
Département ou pays étranger Année …………/………….
Etablissement : …………………………………………………………………..……………………………………………
TITRE D'ACCÈS à compléter si différent du dernier diplôme obtenu (notice tableau 6 – page 3)
Titre d'accès au diplôme d'inscription : …………………………………………… Code
Etablissement...........................................................................................Code
Département ou pays étranger Année d’obtention : ………… /……….
AUTRE ÉTABLISSEMENT D’INSCRIPTION EN 2020/2021
18 - Paramédical ou social 077
Etablissement : …IF…SI…S…u…d …77…r…en…tr…ée…d…e…fé…v…
rie…r … Dépt
SITUATION PARTICULIÈRE
Etes-vous pupille de la Nation ? OUI (joindre un justificatif) NON
DROIT À L’IMAGE
Cocher : J’autorise l’UPEC à : Je n’autorise pas l’UPEC à :
diffuser ma photo dans le cadre d’un trombinoscope, numérique ou imprimé, à des seules fins pédagogiques.
utiliser mes coordonnées (adresse mail et numéro de téléphone mobile) pour communiquer avec moi
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans mon dossier d’inscription.
A OZOIR-LA-FERRIERE , Le 29/ 09 / 2020 Signature :
Les informations recueillies dans ce dossier font l’objet d’un traitement informatique destiné à votre inscription, à la gestion de votre scolarité, aux enquêtes portant sur le
devenir professionnel, et au suivi de cohortes d'étudiants. En outre, dans le cadre de circonstances exceptionnelles (ex : état d’urgence), elles serviront également à vous
contacter pour vous donner toutes les informations utiles.
Les destinataires des données sont les services de la Direction des Etudes et de la Vie Etudiante (DEVE), les autres services centraux impliqués dans le processus d’inscription, et
les composantes de l'université.
Conformément au règlement général de protection des données, entré en application depuis le 25 Mai 2018, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification,
d’opposition et d’effacement de vos données personnelles ainsi que d’un droit à la limitation du traitement de vos données en vous adressant au Service Inscription et
Organisation des études (SIOE – DEVE) : [email protected] En cas de difficulté dans l’exercice de vos droits, vous pouvez saisir le délégué à la protection des données de l’UPEC
par voie électronique : dpo@u- pec.fr
