Prise en charge de l’infertilité du couple

Guide pratique

Année 2016
 Tables des matières

Remerciements
Abréviations
I. Introduction
II. Définition
III. Rappel de la physiologie de la reproduction
1. Physiologie du cycle menstruel
2. Etapes de la fécondation
3. Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
IV. Causes de l’infertilité
1. Causes féminines
2. Causes masculines
3. infertilité inexpliquée
V. Facteurs de risque
VI. Prévention
VII. Prise en charge de l’infertilité du couple
1. Premier niveau: Consultation de médecine générale
1.1. Counseling 
1.2. Anamnèse et examen clinique
1.3. Examens complémentaires
1.4. Thérapeutique
1.5. Les cas à référer  
2. Deuxième niveau : Consultation spécialisée
2.1. Prise en charge diagnostique
2.2. Prise en charge thérapeutique
2.3. Les cas à référer 
3. Troisième niveau : Centre spécialisé
3.1. Chirurgie de la reproduction
3.2. Procréation médicalement assistée
VIII. Arbre décisionnel de prise en charge d’un couple infertile
IX. Conclusion
Annexes
Références
Remerciements
Abréviations
I. Introduction
L’infertilité est l’incapacité biologique à concevoir des enfants, est considérée, depuis
plusieurs années par l’organisation mondiale de la santé comme une pathologie à part
entière, dans le cadre du concept de santé reproductive qui reconnaît à chaque être humain
le droit à la procréation (CIPD, le Caire 1994).

Actuellement, elle représente un réel problème de santé puisque des statistiques récentes
révèlent qu’environ 15% des couples consultent un médecin au moins une fois pour un
problème d’infertilité. 
Dans environ 33% des cas, il est uniquement féminine, dans 21% des cas une cause
uniquement masculine, dans 39% des cas à la fois une cause féminine et une cause
masculine et dans 7% des cas aucune cause n’est trouvée (infertilités inexpliquées) [R].

Elle est le siège de nombreux enjeux de société et tout ce qui la concerne est fortement
médiatisé dans les pays développés, notamment les facteurs environnementaux et les
traitements d’assistance médicale à la procréation. Cependant, ses contours restent souvent
flous, sa fréquence difficile à mesurer, ses causes nombreuses.

Au Maroc, on ne dispose pas de données exactes autour de ce sujet. Mais certes, le nombre
du couple souffrant de l’infertilité est en augmentation et la demande à une aide médicale
pour s’en soigner est en nette évolution.

Cependant, la prise en charge de l’infertilité du couple reste non satisfaisante au niveau des
structures de soins publiques dont le plateau technique et la formation des professionnels
de santé restent insuffisants. De même, cet accès aux soins pour la prise en charge de
l’infertilité du couple reste inaccessible car le coût de l’Assistance Médicale à la Procréation
(PMA) reste élevé. L’offre de soins en matière de PMA est disponible essentiellement au
secteur privé.

L’Objectif de ce manuel est de mettre en place un outil d’aide pratique à la prise en charge

de l’infertilité du couple destiné aux médecins généralistes et/ou gynécologues.

II. Définition :
L’infertilité est l’incapacité d’un couple à concevoir après une année de rapports sexuels
réguliers (au moins 2 rapports par semaine) et en dehors de toute contraception.
L’infertilité peut être soit primaire soit secondaire si le couple a déjà conçu.
Les explorations cliniques et para cliniques peuvent être démarrées :
- à partir de 6 mois de vie du couple, si l’âge de la femme est supérieur ou égale à 35
ans.
- dans l’immédiat, en cas d’antécédents ou de signes cliniques évoquant une
pathologie interférant avec la fertilité (chirurgie tubaire, endométriose, ectopie
testiculaire, troubles du cycle, ect …).

III. Rappel de la physiologie de la reproduction

Les facteurs requis pour la conception sont:
- Production normale des spermatozoïdes en quantité et qualité,
 - Production cyclique d’ovocytes de qualité normale : ovulation,
- Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien normal,
- Glaire cervicale de qualité normale,
- Cavité utérine normale,
- Endomètre réceptif,
- Perméabilité tubaire.
1. Physiologie du cycle menstruel
La période d’activité génitale de la femme s’étend de la puberté à la ménopause. Elle est
caractérisée par des cycles menstruels. Le cycle menstruel ou cycle de fécondité de la femme
est la période qui s'écoule du premier jour des règles jusqu'au début des menstruations
suivantes. Il dure en moyenne 28 jours, avec une variation allant de 21 à 35 jours.
Au cours de ce cycle, les sécrétions d’origine hypothalamique, hypophysaire et ovarienne
interviennent dans un ordre chronologique bien ordonné.
Le cycle menstruel se compose de 2 phases une phase folliculaire et une phase lutéale :
 La phase folliculaire
L'hypophyse, en libérant la FSH (Hormone de Stimulation Folliculaire), stimule les ovaires,
entraînant la croissance d'une cohorte de follicules et la maturation d'un seul follicule
dominant à partir du 5ème jour du cycle. Ce follicule continu son développement et les
autres follicules évoluent vers l'atrésie. Au milieu de cette première phase, la sécrétion des
œstrogènes commence à augmenter sous l'action conjuguée de la FSH et de la LH (Hormone
Lutéinisante). L'action des œstrogènes au niveau de l'endomètre se caractérise par une
prolifération des tubes glandulaires et des vaisseaux et au niveau du col utérin, par la
sécrétion d'une glaire cervicale filante, transparente et de plus en plus abondante.
 L'ovulation ou la ponte ovulaire
L'ovulation se déclenche grâce au pic de la LH qui atteint environ 10 fois le taux de base. Ce
pic dure 1 à 2 jours et il est précédé d'un pic d'œstrogènes. Cette phase survient environ vers
le 14ème jour du cycle pour un cycle de 28 jours.
Mais, quelle que soit la durée du cycle, l'ovulation se produit théoriquement toujours 14
jours avant les menstruations suivantes (exemple: pour un cycle de 35 jours, l'ovulation se
produit au 21ème jour du cycle).
 La phase lutéale
Après la libération de l'ovule par le follicule, le taux des œstrogènes diminue tout en se
maintenant en palier. Le follicule se transforme en corps jaune qui sécrète la progestérone
en quantité croissante sous la dépendance de la LH. La progestérone a pour effet d'assurer la
maturation de l'endomètre afin de le préparer à la nidation.
Si l'ovule est fécondé et implanté, le corps jaune continue à sécréter des quantités accrues
de progestérone sous l'effet de l'Hormone Chorionique Gonadotrophine (HCG), produite par
les villosités choriales, jusqu'à ce que le placenta puisse en produire suffisamment pour
maintenir la grossesse.
Si l'ovule n'est pas fécondé, le corps jaune devient atrésique, les œstrogènes et la
progestérone diminuent progressivement jusqu’à chuter en fin de cycle et de nouvelles
menstruations apparaissent.
La phase lutéale dure en moyenne 14 jours. Elle s’accompagne d’une augmentation de la
température basale du corps.
 Les menstruations ou règles 
Les menstruations ou règles sont la desquamation de la muqueuse utérine (ou endomètre)
qui est secondaire à la chute du taux des hormones ovariennes. L'écoulement menstruel est
un écoulement sanglant contenant des globules rouges, du liquide lymphatique et des
fragments d'endomètre. Cet écoulement est de volume variable mais peu important. Ildure
en moyenne 5 jours (3 à 8 jours).

2. Les étapes de la fécondation

Un commentaire
3. Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
Schéma avec rétro contrôle compris (Pr Ait Benkaddour)
IV. Causes de l’infertilité
Toute anomalie anatomique ou physiologique empêchant la rencontre des gamètes, leur
fusion et l’implantation de l’embryon qui en résulte, peut constituer une cause d’infertilité.
La cause peut être d’origine masculine ou féminine ou mixte et elle peut être unique ou
multiple (exemple association d’une obstruction tubaire et d’une anomalie de l’ovulation
chez la même femme). Ces notions imposent l’exploration complète des trois axes de la
fertilité à savoir :
- le sperme,
- l’ovulation,
- la perméabilité des voies génitales chez la femme.
1. Causes féminines
1.1. Troubles mécaniques 
1.1.1. Infertilité tubo-péritonéale 
La Pathologie tubaire constitue une des premières causes d’infertilité. Elle est responsable à
elle seule de l’infertilité dans 10 % des cas, associée à d’autres lésions dans 25 à 40 % des
cas. Dans 80% des cas, elle est secondaire à des séquelles d’infection sexuellement transmise
(chlamydiae, mycoplasmes, gonocoque) [R]. Les autres étiologies sont représentées par les
séquelles de la tuberculose et de la chirurgie pelvienne ou l’endométriose.
Sur le plan anatomique, il peut s’agir d’obstruction tubaire proximale ou distale entrainant
ou non une rétention de liquide inflammatoire (hydrosalpinx) ou d’adhérences péri-tubo-
ovariennes.
Le diagnostic est souvent suspecté à l’HSG et confirmé à la cœlioscopie. La prise en charge
des infertilités tubo-péritonéales repose sur la chirurgie de reperméabilisation en cas de
lésions tubaires modérées avec muqueuses de qualité satisfaisante et sur la FIV en cas de
lésions tubaires importantes et d’adhérences pelviennes sévères.
1.1.2. Anomalies utérines 
Les pathologies endo-cavitaires (fibromes, polypes, synéchies…ect.) constituent des causes
moins fréquentes d’infertilité. Leur traitement repose sur l’hystéroscopie opératoire.
Anomalies cervicales (sténoses, anomalies de la glaire)
Autres : diaphragme vaginal, malformations
1.2. Troubles de l’ovulation
Les troubles de l’ovulation sont classés par l’OMS en 3 groupes:
- Groupe I: Insuffisance hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypo
gonadotrope ou aménorrhée d’origine hypothalamique)
- Groupe II: Dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
 IIa: Origine idiopathique
 IIb: Syndrome des ovaires poly kystiques (SOPK)
- Groupe III: Insuffisance ovarienne
1.2.1. Origine ovarienne 
Syndrome des ovaires poly kystiques  (SOPK):
Il représente 75% des troubles de l’ovulation[R]. C’est une pathologie complexe, dont la
physiopathologie est non encore complètement élucidée, associant une hyper androgénie
ovarienne, une oligo-anovulation avec hyper-sécrétion de la LH et un hyperinsulinisme. Ce
syndrome se manifeste cliniquement par des troubles de cycles de type spanioménorrhée ou
aménorrhée, hirsutisme, obésité voire un syndrome métabolique. Cependant la
symptomatologie reste variable d’une patiente à l’autre et pour la même patiente durant le
temps.
Le diagnostic repose selon le Consensus de Rotterdam 2003 sur la présence d’au moins 2 des
3 critères suivants :
- Oligo et /ou anovulation,
- Hyper androgénie clinique (hirsutisme) et /ou biologique,
- Aspect échographique :
 Présence de ³ 12 petits follicules dans chaque ovaire et /ou
 Augmentation du volume ovarien ³ 10 ml
Il faut exclure d’autres étiologies: Hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs
androgénosécrétantes, Syndrome de Cushing.
La prise en charge de l’infertilité en cas de SOPK est actuellement codifiée (consensus
ESHRE/ASRM) avec escalade thérapeutique en 3 paliers en fonction de la réponse
thérapeutique. Les mesures hygiéno-diététiques (perte de poids si l’IMC est supérieur à 30,
lutte contre le tabagisme,..) sont de mise d’emblée chez toutes les patientes.
- Le traitement de 1ère intention est l’induction de l’ovulation par le Citrate de
Clomifène.
- Le traitement de 2ème intention est la stimulation ovarienne par gonadotrophines
ou drilling ovarien par cœlioscopie.
- Le traitement de 3ème intention est la fécondation in vitro
Insuffisance ovarienne : Groupe III
Elle se manifeste par des troubles du cycle de type cycles courts en cas d’insuffisance
ovarienne débutante ou spanio-aménorrhée si l’insuffisance est avérée. Sur le plan
biologique le taux de FSH est élevé avec E2 et AMH effondrés. Les étiologies des
insuffisances ovariennes prématurées incluent le syndrome de Turner typique (XO) ou en
mosaïque (XO, XX, XX), les pathologies auto-immunes, la radiothérapie, la chimiothérapie et
la chirurgie ovarienne invasive.
Le syndrome des ovaires résistants aux gonadotrophines constitue une étiologie rare.
1.2.2. Origine centrale : Groupe I
Hypogonadisme hypo gonadotrope :
Il correspond à un défaut de pulsatilité de la GnRH entrainant une insuffisance hypothalamo-
hypophysaire avec la FSH et la LH plasmatiques basses et une insuffisance de la stimulation
des ovaires.
La prise en charge repose soit sur l’administration pulsatile par pompe de LH-RH, soit sur la
stimulation ovarienne par les gonadotrophines. Les étiologies incluent le syndrome de
Kallman (aménorrhée- anosmie), syndrome aménorrhée-anorexie, tumeurs hypophysaires,
et la nécrose hypophysaire (syndrome de Sheehan).
Hyperprolactinémie :
Elle correspond à une hypersécrétion hypophysaire de prolactine d’origine fonctionnelle
(médicamenteuse, défaut d’inhibition) ou tumorale (micro ou macro-adénome à prolactine).
Elle se manifeste cliniquement par des troubles du cycle (spanioménorrhée ou aménorrhée)
associés à une galactorrhée. Le diagnostic repose sur le dosage de prolactine. La présence de
troubles visuels ou d’une symptomatologie neurologique doit faire évoquer un macro-
adénome compressif.
Dans la plupart des cas le traitement repose sur les agonistes dopaminergiques
(Bromocriptine, Cabergoline).
Autres :
- Dysthyroïde ;
- Hyper androgénie d’origine surrénalienne : élévation du DHA et SDHA,
éventuellement élévation de la 17-OHprogestérone lors du test au Synacthène en
cas de bloc en 21-hydroxylase.
1.3. Endométriose
L’endométriose péritonéale pelvienne retentit sur la fertilité par plusieurs mécanismes:
adhérences péri-tubo-ovariennes, obstruction tubaire, inflammation péritonéale créant un
milieu hostile pour les gamètes, altération de la qualité de l’endomètre,…
Le diagnostic est évoqué en présence de douleurs pelviennes chroniques (dysménorrhée,
dyspareunie profonde, …). L’HSG peut montrer des images évocatrices : diverticules du
segment interstitiel des trompes (images en « boule de gui »), images d’angulation ou de
rétention ampullaire.
La cœlioscopie constitue l’examen de référence pour le diagnostic et le traitement
chirurgical.
2. Causes masculines
2.1. Les anomalies du spermogramme 
Le diagnostic d’une anomalie de la spermatogénèse doit être confirmé par au moins 2
spermogrammes, avec un intervalle de 3 mois, montrant des paramètres spermatiques
(nombre, mobilité, formes normales) inférieurs aux valeurs normales (OMS 2010).
Oligo-asthéno-térato-spermie (OATS): C’est une des causes les plus fréquentes (%)
d’infertilité masculine.
Azoospermie: Elle correspond à l’absence totale de spermatozoïdes. L’origine peut être
sécrétoire (testiculaire, axe hypothalamo-hypophysaire) ou excrétoire (obstruction des voies
spermatiques).
Les causes des azoospermies et des OATS sévères sont dominées par les séquelles
d’infections et les anomalies génétiques (micro délétions (AZF), syndrome de Klinefelter,..)
et plus rarement les déficits gonadotropes.
2.2. Autres anomalies 
 Dysfonction érectile : Troubles métaboliques (diabète…), vasculaires,
neurologiques, psychologiques…
 Troubles de l’éjaculation : Ejaculation rétrograde,…
Le bilan minimal devant une infertilité masculine comporte une spermoculture, une
échographie testiculaire et des dosages hormonaux (FSH, testostérone et inhibine). Le
caryotype doit être systématique devant une azoospermie.
La prise en charge des infertilités masculines dépend de leur sévérité et de l’existence d’une
étiologie. En cas d’infection, un traitement antibiotique doit être bien conduit avec contrôle
du spermogramme 3mois après.
En dehors des hypogonadismes documentés les traitements à base d’androgènes doivent
être strictement proscrits car ils entrainent une abolition de la sécrétion androgénique
testiculaire.
La majorité des infertilités masculines relèvent des techniques d’assistance médicale à la
procréation (IIU, FIV, ICSI).
3. Infertilité inexpliquée
Les infertilités inexpliquées représentent un groupe très hétérogène pouvant inclure :
- Des couples à potentiel de fécondité conservé, ayant tout simplement un retard
à concevoir,
- Des couples ayant des anomalies non identifiables par les explorations usuelles de
l’infertilité (ultrastructure des gamètes, processus de fécondation,
implantation…).
Le bilan minimal nécessaire pour parler d’une infertilité inexpliquée comporte un
spermogramme avec spermocytogramme, une hystérosalpingographie (HSG) et une preuve
d’ovulation (progestéronémie, monitorage échographique).
La cœlioscopie est pratiquée uniquement en cas d’arguments en faveur d’une pathologie
tubo-péritonéale et l’hystéroscopie est demandée en cas de suspicion de pathologie endo-
cavitaire.
Les recommandations actuelles de prise en charge de l’infertilité inexpliquée dépendent
essentiellement de la durée d’infertilité. Chez les couples ayant une infertilité de plus de 2
ans, une FIV doit être proposée en 1ère intention. En cas d’infertilité de moins de 2 ans une
IIU est proposée.
Les inducteurs d’ovulation (citrate de clomifène et gonadotrophines) avec rapports sexuels
programmés ne doivent pas être proposés comme traitement de l’infertilité inexpliquée.

V. Facteurs de risque
En dehors de toute pathologie, certains facteurs influent grandement sur la fertilité naturelle
et après traitement.
1. Age biologique parental
1.1. Chez la femme 
L’âge est un facteur déterminant puisqu’au fur et à mesure que l’âge augmente, d’une part
les chances de grossesses diminuent de façon très importante (à partir de 35 ans) et d’autre
part il y a une augmentation des fausses couches.
1.2. Chez l’homme 
L’âge est associé à une baisse de la fertilité mais à un degré bien moindre que chez la
femme. La majorité des centres de PMA ne prennent pas en charge les hommes de plus de
60 ans. [R]
2. Troubles alimentaires
Les déséquilibres alimentaires entraînant un excès ou un déficit de poids ont une influence
péjorative sur la fécondité, agissant en particulier au niveau de la qualité de l’ovulation.
Un IMC >30 diminue de moitié les chances de grossesse en comparaison avec des femmes à
IMC normal. Il est recommandé d’assurer une prise en charge des troubles alimentaires
avant tout traitement de l’infertilité.
3. Facteurs environnementaux 
Les principaux polluants toxiques pour la fertilité sont les dioxines, les pesticides et les
dérivés des plastiques (Phtalates et bisphénol A), par effet perturbateur endocrinien et
mutagène et les solvants organiques par effet génotoxique.
Les effets délétères des polluants se font ressentir à différents niveaux de la reproduction: la
spermatogénèse et le développement ovocytaire.
La chaleur excessive dans l'environnement de travail aurait une incidence péjorative sur la
fonction testiculaire.
4. Addictions
4.1. Le tabac 
Le tabagisme actif et passif a des effets néfastes sur la fertilité.
Chez l’homme, le tabagisme :
- a une incidence négative sur le nombre, la motilité et la morphologie des
spermatozoïdes ;
- peut causer des anomalies chromosomiques des spermatozoïdes ;
- peut diminuer la capacité de fécondation des spermatozoïdes ; R]
- peut diminuer le taux de réussite des technologies de reproduction assistée.
Chez la femme,
La possibilité de concevoir douze mois après l'arrêt de la contraception  est multiplié par 3,6
quand la femme fume plus de 15 cigarettes par jour.(Fertility and Sterility, vol.81, n°2: p.384-
392).
4.2. L'utilisation des drogues et la consommation d'alcool
La consommation du cannabis, souvent associée au tabac, aggrave les effets délétères sur la
fertilité (le cannabis a une élimination très lente).
La consommation d’alcool est néfaste sur la fertilité, La possibilité de concevoir est
diminuée de moitié (2,2) quand le partenaire consomme plus de 20 unités d'alcool par
semaine. (Fertility and Sterility, vol.81, n°2 : p.384-392).
5. Infections sexuellement transmissibles 
Les IST peuvent être responsables d’infertilité chez l’homme et chez la femme. Les infections
à chlamydiae, à mycoplasme et au gonocoque sont des causes majeures d’inflammation
pelvienne. Une prise en charge correcte et une sensibilisation de la population sont
nécessaires.
6. Maladies sous-jacentes 
Diabète, maladies cardiovasculaires ou neurologiques, etc.
7. Habitudes hygiéno-diététiques
Des études ont montré qu’une durée d’exercice physique hebdomadaire supérieure à 7
heures était associée à des problèmes d’ovulation. Mais l’absence d’activité physique est
également néfaste sur la fertilité. Il faut donc trouver un juste équilibre dans la pratique
sportive.
Que La possibilité de concevoir est multiplié par 1,7 quand la consommation de thé ou de
café dépassait 6 tasses par jour.
8. Effet de l’irradiation sur la fertilité
à développer

VI. Prévention
Une sensibilisation de la population sur les facteurs de risque s’avère nécessaire pour
diminuer les risques d’infertilité chez les couples.
- Informer que la majorité des grossesses survient dans les 6 mois suivant le mariage en
respectant les critères préétablis.
- Consulter après un an de rapports sexuels réguliers en l’absence de grossesse (avant un
an en cas de troubles patents).
- consulter dès 6 mois, si la femme a plus de 35 ans pour une prise en charge rapide.
- Connaitre que l’âge du mari peut avoir une incidence négative sur la fécondité.
- Eviter les toxines exogènes : le tabac, le cannabis, les substances toxiques industrielles et
environnementales...
- Avoir une alimentation équilibrée avec un IMC normal avant la conception.
- Faire de l’exercice physique de façon modérée et régulière.
- Prévenir, dépister et traiter les IST.
- Consulter précocement devant une anomalie chez l’homme ayant des antécédents de
cryptorchidie, d’oreillons avec orchite, d’hernie pendant l'enfance ou toute autre
chirurgie scrotale ou varicocèle, d’orchis-épididymite, de troubles de la prostate, de
chirurgie ou blessures scrotales et inguinales et de cancers.
- Entreprendre des mesures de prévention chez les adolescents (sensibilisation sur le
tabac, les drogues, l’obésité, les IST,…).

VII. Prise en charge de l’infertilité du couple

1. Premier Niveau: Consultation de médecin générale
1.1. Counseling du couple infertile 
C'est un échange d'informations pendant lequel il faut écouter le couple et l’informer. Le
counseling répond toujours aux valeurs et aux besoins particuliers de chaque le couple.
A quoi consiste counseling?
- Créer un climat de confiance pour que le couple se sente accepté et libre de parler
de ses besoins ou de ses problèmes ;
- Fournir une assistance et un appui au couple infertile ;
- Leur donner plus de confiance en soi ;
- Renforcer leur aptitude dans la prise de décision ;
- Faire adhérer le couple au protocole de prise en charge de l’infertilité.
Etapes du counseling:
Si les critères définissant l’infertilité ne sont pas remplis, corriger les erreurs du
comportement sexuel et fixer un rendez-vous dans un délai requis.
Expliquer l'intérêt du diagnostic et de prise en charge du couple infertile en consultation de
premier niveau.
Expliquer les causes d'infertilité et les principes des examens complémentaires avec notion
sur les différents traitements et l’éventualité d’orientation vers un service spécialisé.
1.2. Anamnèse et examen clinique : Voir tableau ci-dessous
L'anamnèse et l'examen clinique doivent être menés à la consultation de premier niveau.
Couple 
- Date du mariage - Infertilité primaire ou secondaire 
- Consanguinité - Désir de grossesse depuis quand ?
- Nombre de rapports sexuels par - Type de contraception utilisée
semaine - Date d'arrêt de contraception
Anamnèse de la femme  Anamnèse de l’homme 
- Age - Age 
- Date des 1ères règles - Age de la puberté
- Durée du cycle - Mariage antérieur
- mariage antérieur - Profession
- Profession - Habitudes : tabac. Alcool
- Habitudes : Tabac, Alcool - Facteurs de risques professionnels
- Facteurs de risques professionnels - Chaleur
- Produits chimiques - Produits chimiques
- Chimiothérapie - Chimiothérapie
- Médicaments, radioactivité - Médicaments, radioactivité
- Anomalies génétiques dans la - Anomalies génétiques dans la fratrie.
fratrie - Autres : Habitude vestimentaire
- Autres : Utilisation des lubrifiants mécanisme ?
référence Dr aboualmakarim,…
Antécédents médicaux de la femme   Antécédents médicaux de l’homme 
- IST - IST
- Infection pelvienne : salpingite… - Diabète
- Dysthyroïde - Dysthyroïdie
- Maladie générale : HTA, diabète, - Cryptorchidie
obésité, maladie du système, - Orchiépididymite y compris ourlienne
maladie neurologique, - Tuberculose …
tuberculose… - Notion d’infertilité masculine dans la
- Ménopause précoce dans la famille famille
- Infertilité dans la famille
ATCD gynéco- obstétricaux
- Dysménorrhée, dysurie, douleur à la
défécation, dyspareunie, syndrome
prémenstruel.
- Troubles du cycle menstruel :
régularité, durée.
- Manœuvres endoutérines :
curetage…
- Infection post partum, post abortum
- Notion d'aménorrhée, galactorrhée
- Notion de traitements antérieurs
d’infertilité.
- Gestité
- Parité
- Mode et conditions d’accouchement
(une hémorragie de la délivrance,
révision utérine …).
- GEU.
Antécédents chirurgicaux de la femme   Antécédents chirurgicaux de l’homme 
- Chirurgie abdomino-pelvienne  - Cure d'hernie inguinale
- Chirurgie de la selle turcique - Cure d'ectopie testiculaire
- Traumatisme testiculaire
- Cure de varicocèle
- Intervention neurochirurgicale :
hypophyse, Rachis
- Chirurgie prostatique
Symptômes éventuels chez la femme   Symptômes éventuels chez l’homme 
- Douleurs abdominales - Ecoulement urethral
- Ecoulement vaginal anormal - Douleurs scrotales
- Perte de sang anormale - Troubles érectiles
Examen de la femme Examen de l’homme
Examen général  - Pilosité axillaire et pubienne
- Morphotype, IMC, thyroïdie, - Gynécomastie
cicatrice de chirurgie abdomino- - Cicatrice abdomino-pelvienne
pelvienne… - Testicule : taille, position,
- Signes d'hyper androgénie : consistance, sensibilité.
hirsutisme, alopécie, pilosité de type - Epididyme : nodule
masculine,… (voir annexe score de - Canal déférent : agénésie,…
Ferriman- Gallwey) - Varicocèle : manœuvre de Valsalva
- Développement des caractères (examen en position debout et
sexuels secondaires couché).
Examen gynécologique - Verge : écoulement
- Seins : galactorrhée, nodule… - Hypospadias
- Etat du col et de la glaire cervicale - Toucher rectal : prostate
- Utérus : taille, position et volume
- Recherche de masse latéro-utérine,
point douloureux au toucher.
A la fin de l'examen clinique, soit il existe une cause évidente d'infertilité et dans ce cas, on
accélère les investigations d'orientation, soit le plus souvent aucune cause n'est décelée et
dans ce cas, on réalisera des examens systématiques.
1.3. Examens complémentaires
1.3.1. Spermogramme 
L’analyse des paramètres spermatiques est d’importance capitale dans l’investigation initiale
de la fertilité du partenaire masculin et dans l’interprétation de ses capacités à procréer.
Chaque paramètre de l’analyse du sperme doit faire l’objet d’une évaluation isolée, mais
doit être également interprété en fonction des autres paramètres spermatiques relevés.
L’analyse du spermogramme doit se faire en fonction du délai d’abstinence. Le délai de 3 à 5
jours est à respecter (R).
L’OMS a défini en mai 2010 de nouvelles normes de référence représentées dans le tableau
ci-dessous (R).
Le tableau suivant montre les valeurs de références pour les principaux paramètres
spermatiques chez des hommes dont la conjointe est devenue enceinte après moins d'un an
de rapports sexuels non protégés.
Volume (ml) 1,5 - 6,8
Concentration des spermatozoïdes par ml (106/ml) Supérieur ou égale à 15
Concentration des spermatozoïdes par éjaculat (106/éjaculat) 39
Mobilité totale % : mobilité progressive (a+b) + mobilité non progressive (c) 40
Mobilité progressive (a+b) 32
Formes normaux% 4
Vitalité % 58

la présence d’une leucospermie supérieure ou égale à 106 polynucléaires neutrophiles par millilitre
d’éjaculat nécessite la réalisation d’une spermoculture.

L’interprétation d’un spermogramme est toujours délicate car nombreuses sont les
fluctuations de la spermatogenèse qui est sensible à plusieurs facteurs (infections, état
dépressif, etc.).
Toute anomalie du spermogramme doit être confirmée par un deuxième spermogramme
après trois mois, après avoir corrigé les facteurs pouvant interférer avec la spermatogénèse
(durée d’abstinence, infection, état dépressif…).
NB : Sachez qu’environ 30% des hommes avec des paramètres spermatiques normaux au
spermogramme ont des spermatozoïdes fonctionnellement déficients (3,4).
Spermocytogramme (analyse morphologique des spermatozoïdes) 
Le seuil de 4% de formes normales au-dessous duquel la fertilité est compromise, est retenu
par l’OMS (R).
Le tableau suivant représente les principales anomalies du spermogramme et du
Spermocytogramme :
Hypospermie Volume éjaculatoire complet inférieur à 1,5 ml
Aspermie Volume éjaculatoire nul
Hyperspermie Volume éjaculatoire supérieur à 6 ml
Oligozoospermie Concentration en spermatozoïdes inférieur à 15 millions/ml
Polyzoospermie Concentration des spermatozoïdes supérieure à 200 millions/ml
Azoospermie Absence de spermatozoïdes sur l'éjaculat « frais » centrifugé à 3 000
Tours /min pendant 15 minutes, examiné à fort grossissement (× 400)
Cryptozoospermie Quelques spermatozoïdes sur le culot de centrifugation examinés à
fort grossissement (× 400), mais pas sur l'examen de l'éjaculat « frais »
Asthénozoospermie Diminution de la mobilité progressive (a+b) inférieure à 32%.
 Akinétospermie Mobilité nulle de tous les spermatozoïdes du recueil.
Tératozoospermie Nombre de spermatozoïdes normaux inférieur à 4 % selon les critères
de l’OMS.
Nécrozoospermie Vitalité des spermatozoïdes inférieure à 58%.

Spermoculture
Le sperme est physiologiquement un milieu stérile, l’examen cytobactériologique du sperme
énumère et identifie les leucocytes, les bactéries et les parasites spermatiques.
L’interprétation correcte des résultats obtenus nécessite des conditions pré analytiques
rigoureuses et se fait en fonction de la concentration du ou des germes retrouvés, de
l’association ou non de la leucospermie, de la clinique et du spermogramme (R)
La présence d’une flore polymorphe (détection de plus de trois espèces bactériennes
différentes) est en faveur d’une contamination du prélèvement par la flore manu-portée ou
aéroportée ou fécale. Un second prélèvement, réalisé dans des conditions d’asepsie strictes
est nécessaire pour conclure.
Une spermoculture ne sera interprétée comme positive que devant le caractère
monomorphe de la bactériospermie et pour chaque germe en fonction d’un seuil de
pathogénicité(R).
En cas de positivité, la bactériospermie est traitée jusqu’à la négativation (R).
Echographie par voie endo-vaginale
L’échographie endo-vaginale permet un abord direct des organes examinés évitant la paroi
abdominale et l’ombre portée par la symphyse pubienne. Elle autorise, en raison de la
contiguïté des organes explorés, l’emploi de sonde de fréquence plus élevée améliorant
considérablement la définition.
En évitant l’absorption ultrasonore par le panicule adipeux, les anses digestives et la
symphyse pubienne, l’échographie endo-vaginale supprime les difficultés de la voie trans-
pariétale en cas d’obésité, de vacuité vésicale et de rétroversion utérine.
C’est un moyen simple, non invasif permettant d’explorer les causes ovariennes et utérines
de l’infertilité :
- L’échographie de référence dans le bilan d’infertilité se fera au mieux entre le 10 ème et le
14ème jour du cycle pour :
 rechercher un follicule pré-ovulatoire,
 vérifier la qualité de l’endomètre (épaisseur supérieure à 7 mm, aspect en triple
feuillet), recherche de polype,
 analyser le myomètre à la recherche d’anomalies (fibrome, adénomyose),
 rechercher d’autres anomalies : kyste ovarien, malformation utérine, hydrosalpinx,…
- Dans certains cas (suspicion de l’insuffisance ovarienne ou de SOPK), une échographie
d’évaluation de la réserve ovarienne se fera au 3 ème jour du cycle. Elle consiste à compter
les follicules antraux (diamètre entre 3 et 10 mm). Cette réserve est dite diminuée
lorsqu’on retrouve moins de 6 follicules entre les 2 ovaires.
Hystérosalpingographie
L’hystérosalpingographie(HSG) est l’examen de 1ère intention pour l’exploration de la
perméabilité tubaire. Il permet aussi l’évaluation de la cavité utérine quoiqu’il soit supplanté
actuellement par l’échographie et l’hystéroscopie dans cette indication. Du fait des faux
positifs (spasmes tubaires) et des faux négatifs (adhérences), l’HSG est considérée comme
un examen de dépistage des anomalies tubo-péritonéales et toute anomalie doit être
confirmée par la cœlioscopie qui constitue l’examen de référence pour le diagnostic et le
traitement des anomalies tubo-péritonéales.
L’HSG doit être systématiquement demandée chez toute femme qui consulte pour infertilité,
sauf dans 2 situations particulières :
- Contexte clinique évocateur d’anomalie tubo-péritonéale (antécédents de chirurgie
tubaire ou pelvienne, signes en faveur d’une endométriose) : dans ces cas une
cœlioscopie est indiquée d’emblée.
- Indication d’une fécondation in vitro de 1ère intention (exemple : oligo-asthénospermie
sévère) rendant inutile l’exploration des trompes.
Autres Examens :
- Hystéroscopie : ne fait pas partie du bilan initial de l’infertilité. Elle est indiquée en cas
de suspicion clinique, échographique ou à l’HSG de pathologie endocavitaire (polype,
fibrome, synéchie..) ou après des échecs répétés d’implantation en FIV.
- La courbe de température est actuellement abandonnée vu son caractère astreignant et
sa faible précision.
- Le test post coïtal ou test de Hunner a une faible valeur prédictive et n’est de ce fait pas
recommandé dans le bilan du couple infertile.
Bilan hormonal féminin
Le bilan hormonal de la femme a pour objectif le diagnostic positif et parfois étiologique des
troubles de l’ovulation. Il peut être subdivisé en 3 niveaux :
 Bilan de diagnostic de l’ovulation :
Le dosage de la progestéronémie au milieu de la phase lutéale (J21 pour un cycle de 28
jours) a une sensibilité et une spécificité élevée pour le diagnostic de l’ovulation. Un taux >
4ng/ml constitue une preuve d’ovulation. L’ovulation est satisfaisante en cas de taux > 10
ng/ml.
Le dosage est indiqué en 1ère intention pour faire la preuve d’une ovulation cyclique.
Cependant chez une femme jeune ayant des cycles réguliers, l’échographie peut apporter
des arguments indirects (bonne croissance folliculaire, présence de liquide folliculaire dans
le cul de sac de douglas au cours de la période ovulatoire, image de corps jaune, endomètre
hyperéchogène témoignant d’une imprégnation progestative) prouvant l’ovulation.
 Bilan étiologique d’un trouble de l’ovulation :
En cas d’anovulation le bilan étiologique comporte entre autre un bilan hormonal.
- Prolactinémie au 3ème jour du cycle, 
- Dosage des androgènes: testostérone, delta-4-androstènedione,
déhydroépiandrostérone (DHA) : en cas d’hirsutisme ou de suspicion d’ovaires poly
kystiques,
- Bilan thyroïdien,
- Dosage
- de FSH et œstradiol.
 Bilan de la réserve ovarienne :
En plus de l’âge de la femme et le compte folliculaire à l’échographie, les marqueurs validés
de la réserve ovarienne sont le dosage au 3 ème jour du cycle du couple FSH- œstradiol ou de
l’Hormone Antimüllérienne (AMH). Il n’y a pas de bénéfice démontré à associer plusieurs
marqueurs de la réserve ovarienne.
Ce bilan n’est indiqué qu’en cas de suspicion de baisse de la réserve ovarienne : âge > 35
ans, cycles courts, irrégularité du cycle, antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne,
antécédents personnels de chirurgie ovarienne ou avant une fécondation in vitro.

1.4. Thérapeutique

1.4.1. Mesures hygiéno-diététiques

1.4.2. Traitements des infections : glaires, sperme, protocole

1.4.3. Hypertrophie de l’endomètre : Traitement progestatif du 16 ème au 25ème jour du cycle,

pendant 3 cycles.

1.4.4. Thyroïdie

1.4.5. SOPK ????

1.5. Les cas à référer  

Les cas seront pris du contenu qui précède

2. Deuxième niveau : Consultation spécialisée

Paragraphe introductif précisant le renforcement de ce qui a été fait par le médecin

généraliste.
- Reprendre une anamnèse du couple (exiger la présence du mari).
- Exiger une lettre de liaison de la part du 1er niveau comprenant les détails de la 1ère
consultation du couple infertile (Fiche d’exploration du couple infertile).

2.1. Prise en charge diagnostique 

2.1.1 Clinique 
- Examen général : TA, poids, acné, séborrhée, hirsutisme, thyroïde, cicatrice abdomino-
pelvienne, caractères sexuels secondaires, la palpation de la thyroïde,…
- Examen du mari : volume testiculaire, varicocèle, nodules de l’épididyme, gynécomastie,
…
- Examen gynécologique :
 Vaginisme (contracture réflexe du vagin) : le traitement par insémination sous
anesthésie générale est possible si échec du traitement psychologique.
 Malformation vaginale
 Examen du col : lésion du col. Parfois la découverte de deux cols évoque une
malformation utérine.
 Toucher vaginal : Volume de l’utérus, masse latéro-utérine, recherche d’une douleur
provoquée évoquant une endométriose.
 Examen des seins : recherche d’une galactorrhée et dépistage du cancer du sein.

2.1.2 Bilan 
Chez la femme
- Echographie endo-vaginale : utérus, ovaires (réserve ovarienne en follicules)
- Dosages hormonaux :
 Œstradiol,
 Progestérone : 2ème partie du cycle,
 FSH et LH,
 Androgènes : testostérone…,
 AMH : reflète la réserve ovarienne,
  TSH, T4 (dysthyroïdie et surtout une hypothyroïdie),
 Prolactinémie (adénome hypophysaire).
- Bilan glycémique : à la recherche d’une insulino-résistance,
- HSG : obstacle au niveau du col, utérus, trompes,
- Sérologie chlamydiae,
- Hystéroscopie : diagnostique et thérapeutique,
- Cœlioscopie : diagnostique et thérapeutique,
- TDM ou IRM cérébrale : explore la selle turcique et confirme ou infirme l’existence d’un
adénome hypophysaire,
NB : FCV et mammographie pour dépistage des cancers du col et du sein.
Chez l’homme
- Refaire le spermogramme s’il était anormal avant,
- Spermoculture : si signes cliniques ou biologiques d’infection spermatique,
- Dosages hormonaux : Testostérone, FSH, Inhibine B,
- Echographie testiculaire,
- Echographie endo-rectale : prostate, vésicules séminales,
- Caryotype (47XXY),
- Dosage des paramètres biochimiques du liquide séminal.

2.2. Prise en charge thérapeutique (par pathologie et multidisciplinaire) 

2.2.1. Anovulation ou dysovulation 
[Link]. Syndrome des ovaires polykystiques(SOPK) 
a. Tableau clinique 
- Obésité, signes d’hyper androgénie (hirsutisme, peau grasse, acné, chute de
cheveux…), 
- Trouble de cycle voir aménorrhée,
- Androgènes élevés, rapport LH /FSH élevé, insulino-résistance, des ovaires
polykystiques à l’échographie.
b. Traitement  
- La perte de poids sera toujours bénéfique en cas d’obésité,
- La metformine: 1 à 2,5 g/jour en 2 à 3 prises (En cas d’hyper insulinisme documenté),
- Le citrate de clomifène : à la dose de 100 mg/jour du 2ème au 6ème jour du cycle
(recommandations).
- Le Drilling ovarien consiste à coaguler 4 à 10 points à la surface de chaque ovaire sur
une profondeur de 4 à 10 mm. Ce geste est réalisé au cours d’une cœlioscopie.
[Link]. Hyperprolactinémie 
a. Tableau clinique :
- Aménorrhée, galactorrhée,
- Prolactine élevée,
- Adénome hypophysaire à la TDM ou àl’IRM cérébrale.
b. Traitement :
- Bromocriptine,
- Parlodel ou Dostinex pendant 3mois .Dosage de la prolactine 3 mois après,
- Parfois : chirurgie de l’adénome hypophysaire (avis du neurochirurgien).

[Link]. Insuffisance ovarienne primitive 

a. Tableau clinique 
 - Spanioménorrhée, aménorrhée,
- FSH très élevée,
- Œstradiol et AMH : très diminués,
- Echo : absence ou très peu de follicules antraux.
b. Traitement : 
- Soutien psychologique adapté,
- Traitement par les œstrogènes,
- Induction de l’ovulation et FIV.
[Link]. Déficit gonadotrope 
a. Tableau clinique 
- FSH et LH très basses avec œstradiol très bas,
- Le plus souvent, il y a un déficit de toutes les fonctions hypophysaires : corticotrope,
thyréotrope, somatotrope,…
- L’hyperprolactinémie peut être responsable d’un déficit gonadotrope fonctionnel.
b. Traitement 
- La chirurgie de l’adénome hypophysaire peut rendre réversible ce déficit.
- Traitement substitutif hormonal par l’Endocrinologue.
[Link]. Causes psycho-nutritionnelles 
- Stress, grandes sportives, anorexie mentale, dénutrition…
- Avis du psychologue ou du psychiatre et /ou du nutritionniste.
[Link]. Causes endocriniennes 
- Dysthyroïdie (surtout l’hypothyroïdie) ou hyper androgénie surrénalienne.
- Avis d’un endocrinologue.
2.2.2. Obstacle mécanique 
[Link]. Au niveau du col
a. Anomalie de la glaire cervicale 
- Test post coïtal anormal,
- Traitement œstrogénique : ex/ Ovestin* : 1 cp par jour du 2ème au 11ème jour du
cycle.
b. Col imperméable 
- Antécédent de conisation ou d’amputation du col, de curetage ou de d’explorations
endo-utérines.
- Traitement :
 Reperméabilisation du col,
 Insémination intra-utérine avec sperme du conjoint.
[Link]. Au niveau de l’utérus 
a. Type d’anomalies 
- Synéchie utérine,
- Polype muqueux,
- Fibrome sous-muqueux,
- Hyperplasie de l’endomètre.
NB : Seuls un volumineux fibrome sous-muqueux ou une synéchie utérine peuvent expliquer
l’infertilité.
b. Bilan 
- Échographie endo-vaginale, hystérosalpingographie(HSG), hystéroscopie.
- Traitement par hystéroscopie
 Résection de la synéchie utérine,
 Résection du polype ou du fibrome sous-muqueux.
[Link]. Au niveau des trompes 
 a. Type d’anomalie 
- Causes d’obstruction de la trompe : infection, traumatisme chirurgical,
endométriose.
- Compression de la trompe par une bride après chirurgie pelvienne.
b. Diagnostic
- HSG : montre le siège d’obstruction,
- Cœlioscopie avec épreuve au bleu : C’est une preuve de perméabilité tubaire et
montre les brides,
- Hystéroscopie : visualise plus précisément les orifices des trompes que l’HSG.
c. Traitement :
- Résection des brides.
2.2.3. Endométriose 
Une endométriose modérée asymptomatique n’est pas la cause d’infertilité. Une HSG peut
être normale en cas d’endométriose et une cœlioscopie est nécessaire.
a. Diagnostic 
- Échographie : endométriome,
- Hystéroscopie,
- Cœlioscopie,
- IRM : endométriose extra-génitale (urinaire ou digestive).
b. Traitement 
- Médical : les progestatifs de synthèse et les agonistes de LH-RH,
- Endoscopique : coagulation profonde des lésions d’adénomyose lors d’une
Hystéroscopie,
- Chirurgical : résection d’un foyer d’endométriose extra-génital,
- PMA.
2.2.4. Infertilité masculine 
Le spermogramme est l’examen clé chez l’homme.
[Link] Oligo-astheno-terato-spermie (OAT) 
a. Le diagnostic : Il repose sur la réalisation de plusieurs spermogrammes montrant une
diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes, associée à une
fréquence élevée des formes anormales.
b. Le traitement des OAT 
- Antibiotiques et anti-inflammatoires si signes cliniques d’infection uro-génitale ou
nombre de polynucléaires élevés au spermocytogramme ou spermoculture positive.
- Le plus souvent, ça sera un recours à une technique d’assistance médicale à la
procréation (PMA) : insémination avec le sperme du conjoint(IAC), fécondation in
vitro(FIV) ou injection intra- cytoplasmique du spermatozoïde(ICSI).
[Link] Azoospermie 
C’est l’absence de spermatozoïdes sur plusieurs spermogrammes. On distingue deux types :
 Azoospermie sécrétoire ou non obstructive 
a. Diagnostic :
- Diminution du volume des testicules,
- FSH  élevée,
- Inhibine B diminuée.
NB : Ces trois éléments peuvent s’approcher des valeurs normales.
b. Etiologies :
- Syndrome de Klinefelter 
 Caryotype : 47 XXY,
 Echographie testiculaire pour éliminer un cancer des testicules,
  Traitement : La biopsie du testicule permet de réaliser une ICSI.
- Déficit gonadotrope 
 C’est un tableau d’hypogonadisme : impubérisme et trouble de libido,
 L’infertilité est rarement un motif de consultation,
 Le diagnostic est confirmé par les dosages hormonaux,
 Traitement : Il s’agit d’une cause rare mais curable par un traitement hormonal
simple.
 Azoospermie excrétoire ou obstructive 
- Elle est la conséquence d’obstruction des voies excrétrices.
- Le diagnostic :
 Volume testiculaire normal,
 FSH et Inhibine B  normales,
 Volume séminal abaissé.
- Le siège de l’obstruction est recherché par :
 L’examen clinique de l’appareil excréteur,
 L’échographie endo-rectale,
 Le dosage des paramètres biochimiques du liquide séminal : phosphatases
acides (prostate), camitine (épididymes), fructose (vésicules séminales).
NB : la modification de ces marqueurs signe l’atteinte probable des glandes
correspondantes.
 L’exploration chirurgicale des testicules et des voies excrétrices permet de
préciser l’endroit de l’obstruction et de la traiter.
2.3. Les cas à référer 
- Adénome hypophysaire nécessitant une intervention neurochirurgicale
(Neurochirurgien) puis une PMA.
- Anomalie de la thyroïde ou des surrénales : endocrinologue puis un centre de PMA.
- Au centre de PMA, tout couple ayant une infertilité inexpliquée suite à une exploration
correcte après échec de 6 stimulations ovariennes, au maximum, sous monitorage
échographique et surtout si l’âge de la patiente est supérieur ou égal à 35 ans.
3. Troisième niveau : Centre spécialisé

3.1. Chirurgie de la reproduction

La place de la chirurgie dans la prise en charge du couple infertile demeure un sujet de
controverses. L’amélioration des résultats de la procréation médicalement assistée (PMA) a
contribué à la diminution des indications chirurgicales dans la prise en charge des patientes
infertiles.
En effet, des études récentes défendent la supériorité de la procréation médicalement
assistée, et ne reconnaissent plus que de rares indications à la chirurgie dans la prise en
charge des patientes infertiles.

3.1.1. Chirurgie tubaire et pelvi-péritonéale

L'infertilité tubo-péritonéale représente une part importante parmi les causes d’infertilité. Il
peut s’agir d’adhérences tubopéritonéales et/ou d’obstructions tubaires proximales ou
distales qui peuvent être complètes ou partielles. Ces lésions sont le plus souvent des
séquelles d'infections, d'endométriose, et parfois après chirurgie pelvienne.
Autrefois, la chirurgie représentait le seul espoir d'avoir une grossesse. Les indications
chirurgicales étaient larges mais après l'avènement des techniques de procréation
médicalement assistée et l'amélioration de ses résultats, la PMA s'est imposée comme une
alternative à la chirurgie.
Le traitement chirurgical des infertilités tubo-péritonéales comporte plusieurs techniques:
- L’adhésiolyse qui est la levée des adhérences qui peuvent intéresser la trompe ou
l'ovaire;
- La reperméabilisation tubaire distale :
 la frimbrioplastie : reconstitution de l'ancien pavillon;
 la néosalpingostomie : création d'un néopavillon ;
- Les résections anastomoses tubaires proximales.
Le suivie des femmes opérées a montré que les grossesses surviennent 12 à 18 mois après
la plastie tubaire et les 2/3 des grossesses obtenues se voient au cours de la première année.
Passé ce délai, il faudrait réévaluer la situation pour une orientation de la femme pour une
prise en charge en PMA.
Le cas des hydrosalpinx :
La présence d’un hydrosalpinx empêche non seulement la rencontre des gamètes mais peut
aussi contrecarrer l’implantation de l’embryon que l’on aurait éventuellement replacé dans
l’utérus après fécondation in vitro ou qui résulterait d’une fécondation réalisée dans la
trompe controlatérale saine. Il est donc recommandé d’enlever le ou les hydrosalpinx de
manière préventive et avant toute prise en charge en PMA.

3.1.2. Chirurgie des pathologies et/ou anomalies endo-utérines

Des anomalies intra-utérines sont retrouvées chez 40 % des patientes infertiles prises en
charge en PMA. La prise en charge de ces processus intra-utérins susceptibles de gêner la
gestation a été largement facilitée par le développement de l’hystéroscopie opératoire. Elle
a permis de rendre accessible certaines myomectomies, les résections de polype et les
sections de cloisons utérines.
a. Myomes
Les myomes sont une cause rare d’infertilité, la majorité des femmes présentant des utérus
myomateux peuvent avoir une grossesse spontanée.
Par ailleurs, la chirurgie des myomes est une chirurgie très adhésiogène et peut elle même
compromettre la fertilité. Ce qui impose de peser l'indication opératoire des myomes en cas
d'infertilité.
La myomectomie hystéroscopique est indiquée en cas de myomes sous-muqueux ou
interstitiels déformant la cavité (à composante sous-muqueuse) puisqu’elle améliore la
fertilité.
b. Polypes intracavitaires
Bien qu’il n’existe pas d’étude randomisée contrôlée évaluant la fertilité spontanée après
résection de polype intracavitaire, l’ensemble des résultats des études comparant les taux
de grossesse avec ou sans résection hystéroscopique préalable de polypes intracavitaires
plaide pour la résection des polypes avant toute prise en charge en PMA.
c. Cloisons utérines
En cas de fausses couches à répétition, l’indication de la septoplastie est consensuelle
puisqu’elle permet de réduire significativement le taux de fausse couche spontanée.
La résection hystéroscopique des cloisons utérines est également indiquée en cas
d'infertilité de manière préventive et avant toute prise en charge en PMA.
d. Synéchie
Le traitement hystéroscopique permet de lever les synéchies.

3.2. Procréation médicalement assistée (PMA)

C’est un ensemble de techniques médicales et biologiques qui impliquent la manipulation de
l'un ou des deux gamètes, avec ou sans fécondation in vitro, dans le but d'obtenir une
grossesse, chez un couple infertile.
- Manipulation d'un seul gamète: insémination intra-utérine avec sperme du conjoint.
- Manipulation des deux gamètes : Fécondation in vitro avec ou sans injection intra-
cytoplasmique du spermatozoïde.
3.2.1. Préparation du couple avant la procréation médicalement assistée
Un bilan d’infertilité de base du couple doit être effectué avant la mise en route d’un
traitement par PMA, afin de vérifier l'indication du recours à la PMA et d’établir un
pronostic :
- Evaluer le sperme.
- Evaluer la fonction endocrine.
- Evaluer les trompes et la cavité utérine.
- Faire un bilan sérologique.
3.2.2. L'insémination intra-utérine par sperme du conjoint
Le but du traitement par insémination intra-utérine (IIU) est d’optimiser la rencontre des
gamètes dans le tractus génital féminin. Elle consiste à déposer dans la cavité utérine une
préparation de sperme au moyen d’un fin cathéter.
Indications
- Pathologies cervicale
- Infertilité masculine modérée
- Trouble de l’éjaculation
- Endométriose
- Infertilité inexpliquée

3.2.3. La fécondation in vitro (FIV)

La fécondation in vitro réalise en dehors de l'organisme ce qui se fait normalement dans la
trompe. C’est une technique de laboratoire qui permet de féconder un ovule avec un
spermatozoïde, hors de l’utérus.
La fécondation in vitro avec injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde ICSI, acronyme
anglais pour Intracytoplasmic Sperm Injection, consiste à inséminer un ovule en y injectant
un spermatozoïde sous contrôle microscopique.
Indications
La première application thérapeutique de la fécondation in vitro était de pallier à un obstacle
tubaire. L'éventail des indications s'est élargi mais reste largement dominé par les
indications tubaires.
- Infertilité tubaire,
- Infertilité masculine,
- Endométriose,
- Infertilité inexpliquée.
Etapes de la fécondation in vitro
a- la stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est de permettre une croissance multi folliculaire et par
conséquent d’augmenter le nombre d’ovocytes obtenus, permettant ainsi d’obtenir un
nombre plus élevé d’embryons et par conséquent de meilleurs résultats en terme de taux de
grossesses.
b- le recueil ovocytaire
Le recueil d'ovocytes se fait avant toute rupture folliculaire, mais après maturation
ovocytaire, ce qui nécessite une programmation précise du déclenchement de l'ovulation. Le
monitorage du cycle par échographie pelvienne et dosages hormonaux permet d’atteindre
cet objectif.
Le recueil ovocytaire est réalisé sous contrôle échographique et par voie vaginale.
c- la fécondation au laboratoire
Le jour même de la ponction folliculaire, quelques heures après, les biologistes réalisent la
fécondation. Deux méthodes sont possibles :
- L’insémination normale : Quelques centaines de milliers de spermatozoïdes sont mis
en contact de l’ovocyte. Un spermatozoïde pénètre de lui-même l’ovocyte.
- La micro injection (ICSI) : Elle consiste à injecter un spermatozoïde dans le
cytoplasme de l’ovocyte à l’aide d’une micropipette.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes sont observés afin de déterminer lesquels sont
fécondés. Les embryons sont ensuite gardés dans des conditions optimales favorisant leur
développement et sont observés quotidiennement.
Le choix des embryons à transférer sera basé sur l’ensemble des paramètres relevés au
cours du développement embryonnaire.
d- le replacement des embryons
Il consiste à déposer dans la cavité utérine une goutte de liquide contenant les embryons au
moyen d’un fin cathéter souple.

VIII. Arbre décisionnel de prise en charge d’un couple infertile

très schématique et synthétique

IX. Conclusion

Annexes : à identifier
Références : seront rassemblées à partir des différentes parties traitées ci-dessus.
- Fertility and sterility vol.81, n°2: p.384-392)
- Les enjeux actuels et les stratégies de traitement de l'infertilité masculine par Peter T. K. Chan
M.D., C.M., [Link]., FRCS(C) Automne 2007
- Recommandations actuelles de l’infertilité en France CNGOF 2010
- Communiqué Collège National des Gynécologues et obstétriciens Français, Fédération
Nationale des Collèges de Gynécologie médicale, Société Française de Gynécologie.
- Collèges de Gynécologie Médicale, Société Française de Gynécologie.
- Extrait des mises à jour en gynécologie obstétrique publie le10/12/2010
- 63 [Link]