5e année médecine – Rotation 3 – 2016/2017 ISM Copy
Module de Gynécologie – Obstétrique
Grossesse prolongée et dépassement de terme
Introduction / Définition
La grossesse prolongée est une situation
fréquente, souvent génératrice d’angoisse
pour la patiente et le médecin qui la suit
Chez une femme ayant des cycles réguliers
de 28 jours, la durée moyenne de la
grossesse varie entre 280 et 290 jours (40+0
et 41+3 Semaines d’Aménorrhée). A partir de
41+0 SA, la grossesse est dite prolongée
Le terme n’est dépassé qu’au-delà de 42+0 SA
Fréquence / Intérêt
Fréquence : est de 1%
Intérêt : c’est une grossesse à haut risque.
Intérêt de la datation de la grossesse par l’échographie précoce.
Surveillance plus rapprochée pour diminuer la mortalité et la morbidité néonatale
Facteurs favorisants
La fréquence est élevée chez les femmes de race blanche
Mécanique : en cas de disproportion foeto-pelvienne, on a un défaut de stimulation du col par le
pole fœtal
Métabolique : par résistance anormale du col et ce par anomalie de sa maturation en fin de grossesse
Anencéphalie
Hydrocéphalie
Complications fœtales
Syndrome de post-maturité :
Peau sèche, présence des fissurations au points de flexions
Absence de vernix caseosa
Desquamation large de la peau
Cheveux et ongles longs
Aspect fripé des mains
Macrosomie fœtale : elle expose aux risques d’extraction instrumentale ou de manœuvres
obstétricales et leurs conséquences (plexus brachial, fracture de la clavicule, fracture de l’humérus…)
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : par diminution des échanges fœto-maternels
Mortalité périnatale : la Mort In Utero (MIU) conséquence de la diminution nutritionnelle et de
l’oxygénation
Asphyxie néonatale par inhalation méconiale in utero : fréquentes
Complications maternelles
Augmentation des lésions périnéales, des hémorragies du post partum, de chorio-amniotite.
Le taux de césarienne est multiplié par 2 avec toutes les complications post-opératoires
Diagnostic
Date des Dernières Règles (DDR) :
Pour un cycle maternel régulier de 28 jours, l’ovulation peut être située vers le 14 e jour
Pour les cycles longs, la phase lutéale ayant une durée fixe de 14 jours, l’ovulation sera
retardée
Echographie précoce : la datation échographique de la
grossesse
Entre 11+0 et 13+6 SA, la mesure de la Longueur
Crânio-Caudale (LCC) est idéalement
recommandée (LCC entre 45 et 84 mm)
Avant 18 SA, la mesure du diamètre BI-Pariétal
(BIP) ou périmètre céphalique.
Eléments de surveillance
A quel âge gestationnel débuter la surveillance ?
De 37+0 à 42 SA, le risque de mortalité périnatale augmente régulièrement.
A quelle fréquence ?
La fréquence conseillée est de 2 à 3 fois par semaine (chaque 48 heures)
Quels examens sont utiles pour surveiller ?
Compte de Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) :
le seuil d’alarme est à moins de 2 MAF/30mn, 2
fois par jour. C’est un examen simple, répétitif,
sans danger et gratuit
Echographie :
Rechercher un oligo-amnios : 10 à 20%
des dépassements
Degré de calcification placentaire
Amnioscopie : permet de prédire l’existence d’un
liquide amniotique et sa coloration. Sa réalisation n’est
en général possible que lorsque le col est
suffisamment ouvert.
Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (ERCF) :
c’est l'examen de choix dans la surveillance du bien
être fœtal
Test aux ocytociques : vise à révéler une souffrance
fœtale en étudiant la répercussion sur le RCF des
contractions utérines provoquées par le syntocinon.
Score biophysique de bien être fœtal (Manning) : tient
compte de l’étude des mouvements respiratoires du
fœtus, tonus fœtal, la quantité du liquide amniotique, et l’étude du RCF.
< 4 : interruption
> 6 : surveillance
La surveillance se fait par ERCF et la quantification du Liquide Amniotique (LA)
Déclenchement de l’accouchement
A quel moment déclencher ?
Le déclenchement est proposé aux patientes entre 41+0 et 42+6 SA
Il sera fonction des conditions cervicales locales (score de Bishop), présence d’une cicatrice
utérine, parité, âge, conditions fœtales
Méthodes du déclenchement artificiel de travail :
Décollement des membranes
Rupture Artificielle des Membranes (RAM)
Ocytocine : méthode de référence pour le
déclenchement du travail sur col favorable
Prostaglandines E2 (dinoprostol) : sous forme de
tampon ou de gel vaginaux, c’est une méthode
efficace. Utilisées pour déclencher le travail que le col
soit favorable ou non. Il existe un risque
d’hypercinésie et/ou d’hypertonie qui peuvent
s’accompagner d’anomalies du rythme cardiaque
fœtal
Prostaglandines E1 (misoprostol) : la voie
d’administration la plus privilégiée est vaginale. Un
risque accru d’hypercinésie ou d’hypertonie. Il est
strictement interdit en cas d’utérus cicatriciel
Moyens physiques : si échec ou une Souffrance Fœtale Aigüe (SFA) indication d’une
césarienne
Prise en charge du nouveau-né
Une aspiration endo-trachéale et une ventilation au masque.
Faire un transfert en réanimation néonatologique si nécessaire
Conclusion
Le dépassement de terme est une situation fréquente ; il est recommandé d’effectuer une
échographie précoce afin de confirmer ou préciser le terme (mesure du LCC avant 14+0 SA).
En cas de grossesse prolongée, une surveillance plus rapprochée par un ERCF et une mesure du LA,
doit être instaurée (à partir de 41+0 SA et chaque 48 heures) afin de choisir le moment optimum pour
déclencher le travail
