Certificat Médical Prénuptial
Je, soussigné,
Nom et Prénom …………………………………………………………………………………………………………
Docteur en Médecine, spécialiste ……………………………………………………………………………………
N° d’inscription au Conseil de l’Ordre des Médecins ………………………………………………………………
Exerçant à …………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : N°………. Rue/Av ……………………………………………..……………………….…………………
Ville/Localité/Gouvernorat ………………………….……………………….………………………………………
Certifie avoir examiné en vue de mariage : M ………………………………………………………………………
Né(e) le ……………………………………………… à ………………………………………………………………………
Demeurant à ……………………………………………………………………………………
C. I. N. n°…………………………………… délivrée à …………….………. le ……………………………………
Etablis le présent certificat après avoir procédé à un interrogatire minutieux et à un examen clinique complet
et pris connaissance des résultats des examens complémentaires suivants :
Groupe sanguin
Hépatite virale B
Hépatite virale C
Radiographie du thorax
Autres …………………………………………………………………………
Déclare en outre avoir
- Informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et complémentaires et des actions de nature à
prévenir ou à réduire le risque pour lui (elle), son conjoint et sa descendance.
- Atiré l’atention de la fture épouse des risques d’une éventuelle Rubéole contractée au cours de la grossesse
et l’avoir informée de l’existence d’un vaccin.
- Insisté sur les facteurs de risque propices pour quelques maladies (diabète, hypertension artérielle etc.)
- Conseillé de se faire vacciner contre l’hépatite B
- Avoir prodigué un conseil génétique y compris celui lié à la parenté entre les deux époux supposés et des
conseils sur les méthodes de planifications des naissances et insisté sur la nécessité de la surveillance des
grossesses.
Fait à ……………………………… le …………………………….
Signature et cachet
Observation :
Toute personne, se sachant ateinte d’une maladie transmissible, et qui par son comportement concourt délibérément à sa transmission à
d’autres personnes est passible d’un emprisonnement de un à 3 ans (loi n°92-71 du 27 juillet 1992, relative aux maladies transmissibles
(Articles 11 et 18)
