Scribd
Importer
2K vues2 pages

Permis de Travail

Ce document décrit un permis de travail pour un travail sur site. Il contient des informations sur le lieu, la durée, l'entreprise, les risques identifiés et les équipements de protection nécessaires.

Transféré par

Grace
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats DOC, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
2K vues2 pages

Permis de Travail

Ce document décrit un permis de travail pour un travail sur site. Il contient des informations sur le lieu, la durée, l'entreprise, les risques identifiés et les équipements de protection nécessaires.

Transféré par

Grace
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats DOC, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

IMP 005 Rév 00

PERMIS DE TRAVAIL GMI Page 1 sur 2

PERMIS DE TRAVAIL
FROID CHAUD
1. Description  du Travail

Lieu : ………………………………………………………….
Durée estimée : De (Date/Heure) : ………………… à (Date/Heure) : ………………
Entreprise / opérateur : ………………………………..
Nom du superviseur en charge du travail : ………………………………… Nombre d’opérateurs: ………………….
Opérations simultanées ? O / N – N° de Permis s’il y a : ……………………………………………………………
Nom du superviseur en charge de l’autre travail : …………………………………………………………….
Description détaillée du travail à réaliser:

Outils /équipements à utiliser :

2. Identification des Risques
Risques Précautions à prendre
- -
- -
- -
- -
- -
3. Equipements de Protection spécifiques :
Oui Non Oui Non
Protection Auditives ARI
Protection des Yeux : lunettes/ visière (spécifier) Combinaison spéciale (préciser)
Barrières à installer (risque de chute) Panneau d’avertissement
Harnais de Sécurité Rubalise /barrière
Travail à effectuer avec des équipements ADF Ligne de vie
Masque poussière Chèvre (treuil d’évacuation)
Masque à cartouche Autres (spécifier) :
Gants adaptés

Transmis au : Service technique Archivage  : Service HSE


IMP 005 Rév 00

PERMIS DE TRAVAIL GMI Page 2 sur 2

4. Permis complémentaire - n° : ………………..


Oui Non Oui Non
Permis de feu Consignation mécanique / process
Permis de pénétrer Consignation électrique
Fouille Tirs Radiographiques

5. Autorisations

Chef de chantier ou Directeur Technique Nom..………………….. Signature…………………Date………..


Chef de site Nom..………………….. Signature…………………Date………..
HSE Nom..………………….. Signature…………………Date………..

6. Passation / Validation / Revalidation

Chef d’atelier / chef d’équipe Chargé d’affaires / DOP Responsable HSE


Equipe
Nom Signature Nom Signature Nom Signature Date
1
2
3
4
5
6
7
Date et heure

Note : Au delà de 7 changements d’équipes, un nouveau permis doit être établit ainsi que le lieu, le travail ou les risques ne sont plus les mêmes que sur le premier permis.

Transmis au : Service technique Archivage  : Service HSE

Vous aimerez peut-être aussi