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Formulaire d'inscription aux formations

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Ecole de sante E.P.C.
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

I. INFORMATIONS PERSONELLES

Nom :…………………………............... Sexe :…………………………………


Prénom(s) :…………………………….. Statut matrimonial :…………………
Date de naissance :…………………….. Date Profession actuelle :……………
Lieu de naissance :…………………….. Lieu Résidence :……………………..

II. FORMATIONS
1. Formation recherché :
o Auxiliaires de santé
o Techniciens de santé
o Technicien supérieur de santé
o Stage de validation des acquis par expérience
2. Régime d’étude :
o Matin
o Soir
o Alternance
3. Formations antérieurs
 Niveau d’étude ……………………………………………………….
 Autres formations ……………………………………………….........
4. Session d’admission
o Session d’Octobre o Session d’Avril
o Session de Janvier o Session de Juin (session hivernale)
III. CONTACTS

Etudiant Tuteur
Téléphone Téléphone
Email Email
Réseau social Réseau social

- Copie acte de naissance


- 2 Photo d’identité
- Engagement de paiement rempli et signé par leur tuteur ou l’organisme responsable

Contacts : Tél : 94-85-46-82 Email : [email protected] Skype : aldjouma.dama1


Site web : www.ecomeparamedicalecentral.wordpress.com
BAMAKO MALI

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