RC CLINIQUES

RÉALITÉS
1er Prix
SPEPS 2012
Meilleur
article de
formation paru
dans les revues destinées
aux DENTISTES
la référence
du praticien
généraliste
LA DENT PERMANENTE IMMATURE

KI
AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
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AD
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be

H
en

La dent permanente
.b
RÉALITÉS CLINIQUES - 2012 - VOL. 23 - N° 4

dr

immature

4
ISSN n°0999-5021

n°
Vol. 23 - décembre 2012
 Avant-propos

C onsacrer un numéro complet à la dent permanente immature (DPI) démontre les enjeux liés à cet
état très particulier et temporaire d’immaturité et les implications majeures pour la pérennité
de la DPI et de la dentition permanente. Ces enjeux essentiels font référence à la plus grande
susceptibilité de la DPI à la maladie carieuse et aux conséquences parfois très rapidement délétères
dans ce contexte spécifique. Les dents affectées par une hypominéralisation des molaires et
des incisives (MIH) diagnostiquée dès leur éruption sont davantage exposées. Prévenir et

KI
intercepter la lésion carieuse, maintenir la vitalité, éviter le traitement endodontique sont des
objectifs à l’échelle de la DPI vers lesquels doit tendre tout praticien. Ils doivent être complétés

AN ER
par une réflexion prenant en compte l’occlusion dans les cas de délabrements dentaires sévères.
L’immaturité de la DPI fait référence à la période de minéralisation postéruptive, qui dure

H
jusqu’à 4-5 ans après l’éruption et pendant laquelle il y a augmentation du risque carieux. Dans
un contexte de dentisterie minimale, l’identification des facteurs de risque si nombreux à ces

om
C
âges est de règle et la prévention primaire joue probablement son rôle

I
ch J D EN
le plus important pour protéger l’émail des attaques acides mais aussi

l.c
pour accélérer sa maturation. Dans les seuls cas de lésions cavitaires,
la dentisterie a minima constitue la première étape de la dentisterie
iB

IL

ai
restauratrice. En présence de lésions carieuses profondes mais aussi
J

suite à des traumatismes des incisives, fréquents pendant cette

gm
rk

période de la vie, se pose pour le praticien la question du maintien

de la vitalité pulpaire. L’état d’immaturité correspond généralement
he

à une édification radiculaire des deux tiers ou totale sans mise en

AD

place de la jonction cémentodentinaire. Ces stades physiologiques se

nc

ki

Michèle Muller-Bolla Fabienne Pérez caractérisent par la présence de racines fines et un apex souvent très
largement ouvert. Ces particularités anatomiques rendent difficile
er
be

toute manœuvre endodontique et doivent en restreindre les indications. L’apparition de

nouveaux matériaux qualifiés de bioactifs et le développement de l’ingénierie tissulaire ouvrent
maintenant de nombreuses perspectives thérapeutiques pour conserver les dents pulpées. Mais
en

quels sont les mécanismes d’action au niveau pulpaire et le devenir à long terme de ces matériaux ?
Permettent-ils d’éviter un traitement endodontique quand la pulpe présente encore une vitalité
.b

positive ? Ou, à l’inverse, quand elle est nécrosée de nouvelles thérapies de revascularisation
pulpaire sont-elles envisageables ? Ce qui nous apparaissait jusque-là utopique est en mesure
dr

d’être réalisé sous réserve d’un meilleur niveau de preuve. En effet de nombreux auteurs font
état d’édification radiculaire et de mise en place d’une « fermeture apicale » obtenues après
« revascularisation » d’une pulpe nécrosée sur DPI. Cependant de nombreuses interrogations,
développées dans ce numéro, persistent encore. Quelle que soit l’option endodontique choisie,
il convient de rappeler la nécessité d’une restauration étanche pour garantir la pérennité de la
DPI.
In fine, dans les cas les plus sévères, l’avulsion d’une première molaire permanente très délabrée
du fait d’une MIH et/ou de lésions carieuses se réfléchit en tenant compte de l’occlusion et des
possibilités de mise en place spontanée de la deuxième molaire immature en lieu et place de la
première.
Vous guider, stimuler votre sens de l’analyse et vous aider à prendre les meilleures décisions
thérapeutiques face à ce contexte transitoire et spécifique de la DPI, tels sont nos objectifs.
Nous espérons que ce numéro saura répondre à vos attentes. Bonne lecture !

Réalités Cliniques 2012 Vol. 23, n°4 249

 Sommaire

KI
AN ER
Volume 23 N° 4 - TRIMESTRIEL Numéro coordonné par Michèle Muller-Bolla
Prix du n° : 45 e Professeur des Universités Praticien Hospitalier

H à l’U.F.R. d’Odontologie de Nice

om
et Fabienne Pérez Professeur des Universités
C
à l’U.F.R. d’Odontologie de Nantes

I
ch J D EN
249 Avant-propos

l.c
Foreward
iB

IL

ai
Michèle Muller-Bolla et Fabienne Pérez
J
gm
rk

253 Formation et physiologie de la dent permamente

he

immature : les répercussions cliniques

@

Formation and physiology of the immature

AD
nc

La dent permanent tooth - clinical implications

ki

Sibylle Opsahl-Vital
permanente
er
be

immature 261 Prévention primaire en fonction du risque carieux

Comprendre l’état d’immaturité
et ses implications cliniques, évaluer, individuel et interception des lésions non cavitaires
en

prévenir, intercepter et traiter Primary prevention based on individual caries risk

les lésions précoces des dents and interception of non-cavitated carious lesions
.b

permanentes immatures (DPI), Dominique Desprez-Droz

tels sont les enjeux considérés par
dr

ce nouveau numéro de votre revue

professionnelle Réalités Cliniques 271 Traitement conservateur des dents atteintes
d’Hypominéralisations Molaires-Incisives (MIH)
Conservative treatment of teeth affected by Molar,
Incisor Hypomineralisation (MIH)
© SAS L’Information Dentaire Sophie Jung, Mathilde Huckert, François Clauss,
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous
Marie-Cécile Manière
procédés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation
intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages
publiées dans le présent ouvrage faite sans l’autorisation de l’édi-
teur, est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées,
d’une part les reproductions strictement réservées à une utilisation 281 Traitements restaurateurs des dents
collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le carac-
tère scientifique ou d’information de l’oeuvre dans laquelle elles permanentes immatures
sont incorporées (art. L 122-4 L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la pro-
priété intellectuelle).
Restorative treatment of immature permanent teeth
Frédéric Courson, Violaine Smail-Faugeron,
Imprimé en France, par Corlet Imprimeur SA
14110 Condé-sur-Noireau Elisabeth Dursun

250 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23 n°4

 289 Conservation de la vitalité pulpaire
et traitement de la dent immature
Preservation of pulp vitality and treatment
of immature tooth
Stéphane Simon, Chantal Naulin-Ifi

KI
299 Traitement des pulpes nécrosées de la dent

AN ER
permamente immature : apexification ou
régénération ?
Treatment of the necrotic pulp in the immature
permanent tooth: apexification
H

om
C
or regeneration ?

I
Fabienne Pérez, Aurélie Beslot-Neveu,
ch J D EN
Camille Eid, Jean-Jacques Lasfargues

l.c
iB

IL

ai
311 Dents permamentes immatures compromises :
J
gm
quelle décision thérapeutique ?
rk

Compromised immature permanent teeth:

what therapeutic decision?
he

Armelle Manière-Ezvan
AD
nc

ki

260 Abonnez-vous
er
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Retrouvez les archives

320 Annonces professionnelles gratuitement
en

sur notre site :

www.information-dentaire.fr
.b

Volume 23 N° 4 - TRIMESTRIEL - DECEMBRE 2012

dr

PRÉSIDENTE ET DIRECTRICE DE LA PUBLICATION : Claudie Damour-Terrasson

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Réalités Cliniques 2012. Vol. 23 n°4 251

 Instructions aux auteurs

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Les articles soumis à Réalités Cliniques les documents doivent être numérotés
doivent avoir une finalité clinique et être et indexés dans l’article. Concernant les
basés sur les données actuelles des images numériques : l’auteur s’assurera
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Comité Editorial
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Daniel Dot, Olivier Etienne,
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Fabienne Pérez titre) sont adressés à la revue. Tous les Les légendes de toutes les figures, orga-
articles sont soumis à deux référés du nigrammes, schémas et tableaux (titrés)

H
Comité de lecture comité de lecture en double anonymat. seront présentées à part.

om
Jean-Pierre Attal • Sylvie Azogui-Levy Cette procédure garantit à nos lecteurs la
C
Marcel Begin • Catherine Besnault qualité scientifique et rédactionnelle des Références bibliographiques

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ch J D EN
Eric Bonte • Serge Bouillaguet travaux publiés par Réalités Cliniques. La bibliographie doit être présentée,
Denis Bouter • Jean-Louis Brouillet Les manuscrits peuvent être rédigés numérotée, par ordre de présentation

l.c
Pierre Canal • Jean-Luc Charrier en langue française, ou bien en anglais dans le texte et indexée (par numéro)
Catherine Chaussain auquel cas ils seront traduits avant d’être dans l’article. Elle sera raisonnable de
iB

IL

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Florence Chemla référés. L’article doit être fourni sur un l’ordre de 30 références et rédigée selon
Anne Claisse • Jean-Yves Cochet support numérique (Word). les normes internationales de la façon
J
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Pierre Colon • Marc Danan Les travaux non conformes avec les
rk

suivante :
Jacques Dejou • Jean-Marc Dersot présentes instructions seront retour-
Dominique Droz • Nicolas Eid - Revues : Dupont R, Martin T. - Les
he

nés restaurations postérieures directes en

André-Jean Faucher • Gérard Girot
@

Dominique Guez • Martine Hennequin résine composite. Réal Clin. 2003; 33:
Présentation du manuscrit
AD

• Olivier Hue • Pierre Jonas 257-263.

nc

• 8 pages (hors tables et illustrations)

ki

Richard Kaleka • Gilles Laborde - Ouvrages : Durand V. - L’évaluation du

Alain Lautrou • Philippe Lesclous imprimées et numérotées de 1 à 8
risque carieux chez les patients âgés. In.
er
be

(1 page en Times 12, interligne continu,

H

Jean-Jacques Louis • Pierre Machtou Médecine et Odontologie. Durand V. et

Paul Mariani • Dominique Martin correspond à une page montée, texte
Dupont R. eds. Nouvelle Presse Odon-
Paul Miara • Jean-Michel Morand uniquement). Aucune indication de
tologique, Paris. 2000 : 33-39.
Cathy Nabet • Chantal Naulin-Ifi nature à identifier l’auteur ne doit être
Anne-Marie Obry-Musset portée sur le manuscrit.
en

Paul Pionchon • Ludovic Pommel • le titre (en français et en anglais) le plus

Jean-Marie Rignon-Bret court possible, Ce qu’il faut savoir
Jean-Louis Saffar • Hervé Tassery
.b

• les mots clés (français et anglais), Dès l’envoi de leur article au Comité de
Henri Tenenbaum • Gil Tirlet • un résumé de 10 lignes maximum (fran- lecture, les auteurs transfèrent leur
Philippe Tramba
dr

çais et anglais) en Times 12 et 4 lignes droit de copyright à Réalités Clini-

Jean-François Tulasne d’implication clinique (police identique) ques, mais conservent le droit d’utilisa-
François Unger • Alain Woda • les auteurs (prénoms et noms en entier), tion de leurs documents à des fins de
Maryse Wolikow • Gérard Zuck deux au maximum, leur titre, l’adresse cours ou de reproduction à titre person-
Pascal Zyman postale et numérique du premier auteur nel à condition que les copies ne soient
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252 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23 n°4

Dent permanente
immature Traitement du MIH

Traitements conservateurs des dents

atteintes d’Hypominéralisations
Molaires-Incisives (MIH)

KI
S. JUNG, M. HUCKERT, F. CLAUSS, M-C. MANIÈRE

AN ER
RÉSUMÉ SUME
L’Hypominéralisation Molaire-Incisive (MIH), d’origine systémique et d’étiologie

H
multifactorielle, est caractérisée par un tableau clinique hétérogène incluant des

om
hypominéralisations localisées au niveau des premières molaires permanentes,
C
associées ou non à des opacités au niveau des incisives. Les conséquences cli-

I
ch J D EN
niques sont un clivage amélaire post-éruptif, des pertes de substance pouvant
être importantes, menant à une hyperesthésie dentinaire et des difficultés anes-

l.c
thésiques. La prise en charge se fait selon un gradient thérapeutique adapté à la
sévérité du tableau clinique. Au niveau des molaires, les techniques de fluoration
iB

IL

ai
et scellement sont indiquées dans les formes modérées. Dans les tableaux plus
sévères, des restaurations en matériau composite, par inlays-onlays ou par coiffes
J
gm
rk

préformées sont préconisées. Au niveau des incisives, la prise en charge esthé-

tique consiste en des techniques d’éclaircissement, de micro-abrasion amélaire,
he

des facettes ou couronnes en fonction de l’importance des opacités.

@

IMPLICATION CLINIQUE
AD
nc

L’Hypominéralisation Molaire-Incisive correspond à une anomalie de structure

ki

amélaire d’origine systémique et d’étiologie multifactorielle. Les secteurs posté-

er

rieurs peuvent présenter des zones de clivage de l’émail pathologique et les dents
be

antérieures des opacités inesthétiques d’étendue variable.

Sophie Jung

L
AHU Sciences biologiques
en

Faculté de Chirurgie Dentaire

de Strasbourg
.b

es anomalies de structure amé- sation d’origine systémique, intéressant au

Mathilde Huckert
laire correspondent à un large moins une molaire permanente, associée
AHU Odontologie Pédiatrique
dr

groupe de pathologies du déve- ou non à des hypominéralisations des inci-

Faculté de Chirurgie Dentaire
loppement dentaire et peuvent être d’étio- sives permanentes (1, 2).
de Strasbourg
logie génétique, comme dans le cadre des
François Clauss amélogenèses imparfaites, ou acquises ASPECTS CLINIQUES,
comme dans les hypominéralisations
MCU-PH Odontologie Pédiatrique
post-traumatiques ou l’Hypominéralisation
ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Faculté de Chirurgie Dentaire
Molaire-Incisive (MIH). Les démarches ET ULTRA STRUCTURAUX
de Strasbourg
diagnostiques et thérapeutiques face à un DE LA MIH
patient présentant une MIH doivent être
Marie-Cécile Manière Aspects cliniques
adaptées à cette situation clinique particu-
PU-PH Odontologie Pédiatrique
lière et font l’objet de cet article. Le spectre clinique de la MIH est large et
Responsable de l’UF d’Odontologie
s’étend d’opacités limitées au niveau des
Pédiatrique et du Centre de
Référence pour les Manifestations DÉFINITION molaires permanentes, jusqu’à des pertes
de substance coronaire importantes menant
Dentaires des Maladies Rares,
L’Hypominéralisation Molaire-Incisive (MIH) à des restaurations atypiques et des indi-
Faculté de Chirurgie Dentaire
se définit comme une anomalie qualitative cations d’avulsions précoces des molaires
de Strasbourg
de l’émail consistant en une hypominérali- permanentes. Les critères diagnostiques
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280 271
 Dent permanente immature

KI
AN ER
H

om
1a b
C

I
ch J D EN
Fig. 1 - Molaires permanentes maxillaire et mandibulaire MIH présentant

l.c
des hypominéralisations sévères. (2008, 2012), la prévalence de DMH varie entre 4,9 % et
9 % (3, 4). Les patients présentant un tableau clinique
iB

IL

ai
de type DMH, avec atteinte de plus d’une molaire tempo-
de la MIH, tels qu’ils ont été définis par l’European Aca- raire, ont une probabilité accrue de présenter une MIH3.
J
gm
demy of Paediatric Dentistry, sont décrits dans le tableau
rk

I. L’hypominéralisation des molaires temporaires, aussi

appelée DMH (Deciduous Molar Hypomineralization) Aspects épidémiologiques
he

peut être associée à la MIH (3, 4). Le tableau clinique cor- Sur le plan épidémiologique, les études révèlent des pré-
respond à des atteintes cliniques de type MIH au niveau valences de MIH très variables, allant de 2,4 % à 40,2 %
AD
nc

des secondes molaires temporaires, avec des opacités (2, 5, 6, 7, 8). Cette fourchette de prévalence très large
ki

ou hypoplasies de sévérité variable. Selon Elfrink et coll. met également en exergue l’hétérogénéité des indices,
er
be

Tableau I - Critères diagnostiques de la MIH définis par l’European Academy of Paediatric Dentistry

Critères diagnostiques de la MIH dans les secteurs postérieurs Critères diagnostiques de la MIH dans les secteurs
en

antérieurs
Hypominéralisations ou hypoplasies d’au moins une molaire Hypominéralisations dans plus de 70 % des cas
.b

permanente (fig. 1) d’une ou plusieurs incisives permanentes

Atteinte asymétrique et de taille variable Opacités de taille variable allant de 1 mm de diamètre

dr

à l’atteinte de l’ensemble de la face vestibulaire

Hypominéralisations bien circonscrites et démarquées Opacités localisées sur les faces vestibulaires et les pointes
sur les faces occlusales canines (fig. 2)

Défauts amélaires de couleur blanchâtre, jaune ou brune Défauts amélaires de couleur blanchâtre

Désintégration amélaire postéruptive liée à une forte porosité Restaurations atypiques

de l’émail
Présence éventuelle de pertes de substance coronaire liées
au clivage de l’émail pathologique
Exposition de la dentine sous-jacente

Hyperesthésie dentinaire

Restaurations coronaires atypiques

Antécédents d’avulsions précoces

272 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280

 Traitement du MIH

des critères diagnostiques et des critères d’inclusion

utilisés dans ces études, les rendant donc difficilement
interprétables. Jasulaityte et al. (2007) ont montré que
77,4 % des enfants étudiés présentaient des opacités
uniquement au niveau des molaires, alors que 22,6 %
de l’échantillon présentait des atteintes au niveau des
molaires et des incisives permanentes, les tableaux cli-
niques les plus sévères étant retrouvés dans le groupe
avec atteintes molaires-incisives (9).

Mécanismes étiologiques
L’étiologie de la MIH est complexe et vraisemblablement

KI
multifactorielle, faisant intervenir des facteurs extrin-
sèques, intrinsèques, ainsi que des prédispositions Fig. 2 - Incisives centrales maxillaires permanentes MIH présentant

AN ER
génétiques, concourant à des perturbations du métabo- des hypominéralisations.
lisme améloblastique et de la maturation matricielle (10).
Différentes perturbations systémiques, périnatales ou
postnatales, semblent être impliquées dans l’étiologie
H

om
du MIH. Des facteurs polluants environnementaux, de
C

I
type dioxines-PCB ou autres toxines, passant dans le lait associée à une augmentation des espaces interprisma-
ch J D EN
maternel ont également été incriminés (11). tiques. Une diminution de la microdureté de l’émail atteint

l.c
Parmi les facteurs périnataux et postnataux, certains de MIH, ainsi qu’une modification de la composition
auteurs ont trouvé une corrélation entre la MIH et une chimique en calcium et amélogénines de la matrice amé-
iB

IL

ai
hypotrophie à la naissance, une naissance par césa- laire pathologique ont été également mises en évidence
rienne, une hypoxie néonatale, des pathologies infec- (11).
J
gm
tieuses récurrentes (ORL, respiratoires ou urinaires), la
rk

survenue de maladies éruptives infantiles, des fièvres fré- TRAITEMENTS CONSERVATEURS

quentes ou une antibiothérapie par amoxicilline ou macro-
he

DES MOLAIRES
@

lides (6, 10, 12). L’association entre différents troubles

périnataux et postnataux semble être un paramètre à PERMANENTES ATTEINTES
AD
nc

l’origine de la MIH. D’HYPOMINÉRALISATIONS

ki

De façon plus générale, les enfants présentant des MOLAIRES-INCISIVES

er

problèmes de santé durant la période postnatale, cor-

be

respondant à la fenêtre critique de développement et La prise en charge des patients atteints se fait selon un
de minéralisation des germes des molaires et incisives gradient thérapeutique qui est en rapport avec la variabi-
permanentes, ont une probabilité accrue de présenter un lité des formes cliniques (19).
tableau clinique de MIH (13). Une approche en 6 étapes a été proposée dans le cadre
en

Des données issues d’expérimentations animales sug- du diagnostic et de la prise en charge de la MIH consis-
gèrent que des troubles du métabolisme calcique peuvent tant en une identification du risque, un diagnostic précoce,
.b

également être à l’origine de MIH et que le fond génétique une reminéralisation-désensibilisation, une prévention
semble intervenir dans la sévérité et les manifestations des clivages amélaires, les restaurations-avulsions et une
dr

de la MIH, vraisemblablement par le biais de polymor- maintenance à long terme (20).

phismes intragéniques ou de gènes de prédisposition Dans les formes modérées, les techniques préventives
(14). De plus, la variabilité des atteintes de la MIH obser- telles que les applications topiques de vernis fluorurés
vée chez un même patient montre une susceptibilité (Duraphat®, Colgate) ou de CPP-ACP (phosphopeptid
différentielle des différentes molaires et incisives perma- caséine-phosphate de calcium amorphe) et les scelle-
nentes et suggère l’intervention de paramètres locaux ou ments de sillons sont indiquées et constituent la première
épigénétiques (15). étape du gradient thérapeutique.
Néanmoins, l’efficacité des agents non fluorés dans le
Aspects ultra-structuraux de l’émail traitement de la MIH nécessite encore d’être démontrée
pathologique sur le plan clinique. Lygidakis et al. ont montré une amé-
Plusieurs études par microscopie à lumière polarisée, lioration de la rétention de la résine de scellement de
microscopie électronique à balayage, microanalyse X ou sillons en cas d’application préalable d’adhésif (21). Ces
par microtomographie ont mis en évidence divers types techniques prophylactiques ne sont indiquées qu’en l’ab-
d’altérations ultra-structurales de l’émail pathologique sence de clivage amélaire post-éruptif (20).
(11, 16, 17). Globalement, une plus grande porosité de L’utilisation de dentifrices désensibilisants, en cas d’hype-
l’émail est décrite, ainsi qu’une désorganisation des cris- resthésie dentinaire associée, est également préconisée
taux d’hydroxyapatite dans les régions hypominéralisées, (18).
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280 273
 Dent permanente immature

Fig. 3 - Restauration par

composite puis scellement
des sillons d’une molaire
mandibulaire présentant une
hypominéralisation modérée.
Fig. 4 - Restauration par
matériau composite d’une

KI
3a b molaire hypominéralisée avec
fond de cavité de type Ciment

AN ER
Verre Ionomère.

om
C

I
ch J D EN

l.c
aux dents ne présentant
pas de clivage amélaire et
iB

IL

ai
des pertes de substances
volumineuses. Des tech-
J
gm
niques de temporisation
rk

avec la mise en place de

4a b
Ciments Verre Ionomères
he

peuvent être indiquées

afin d’atténuer rapidement
AD
nc

la symptomatologie pulpaire et de prévenir toute perte

ki

Restaurations en technique directe de substance ultérieure. Un premier temps opératoire

er

Les matériaux composites constituent une solution thé- consiste en l’exérèse des tissus hypominéralisés. Cette
be

rapeutique de choix dans le cadre d’atteintes modérées étape, répondant aux principes d’économie tissulaire,
car les cavités sont souvent atypiques, du point de vue est essentielle pour améliorer le collage qui est altéré
de leur étendue et de leur morphologie, après exérèse de sur l’émail pathologique. Les techniques particulièrement
l’émail hypominéralisé (22) (fig. 3 et 4). Les restaurations adaptées au contexte de la MIH sont l’air-abrasion et la
en

à l’amalgame des molaires hypominéralisées sont contre- sono-abrasion (24).

indiquées pour cette même raison. La technique d’air-abrasion consiste en la projection de
.b

L’adhésion des matériaux composites est altérée sur particules abrasives et permet d’agir uniquement sur
l’émail hypominéralisé et poreux, ce qui impose un pro- l’émail hypominéralisé, en restant à distance de la dent,
dr

tocole de collage rigoureux réalisé après mise en place évitant ainsi toute friction ou échauffement. Le protocole
d’une isolation par digue. d’air-abrasion se fait sous champ opératoire et sous anes-
Un traitement préalable au mordançage par déprotéinisa- thésie locale dans la majorité des cas. L’utilisation de la
tion de l’émail pathologique a été proposé afin d’améliorer sono abrasion vise également une exérèse sélective et
la qualité du collage à l’émail hypominéralisé. En effet, les a minima des tissus hypominéralisés. Cette technique
hypominéralisations sont dues à des perturbations de la pouvant conduire à un échauffement, nécessite donc
maturation amélaire et de la dégradation enzymatique du une anesthésie locale. La réalisation d’une restauration
contenu protéique matriciel. Un prétraitement de l’émail en matériau composite peut nécessiter un fond de cavité
avec une solution d’hypochlorite de sodium à 5 % per- de type ciment verre ionomère, dans le cadre de cavités
mettrait d’éliminer les protéines entourant l’hydroxyapatite juxta-pulpaires ou volumineuses, afin de réduire la rétrac-
et ainsi de faciliter le mordançage et la pénétration de la tion de polymérisation du composite.
résine composite (15, 23). Néanmoins, les tests in vitro ne Lorsque les pertes de substance coronaire, liées au cli-
semblent pas révéler de différences significatives entre la vage post-éruptif de l’émail pathologique, sont trop impor-
technique standard (mordançage à l’acide orthophospho- tantes, une restauration par coiffe préformée est indiquée
rique) et la technique de déprotéinisation (23). et assurera une stabilité, ainsi qu’une restauration de la
Les restaurations des molaires hypominéralisées par un morphologie, des contacts occlusaux et proximaux et de
matériau composite en technique directe sont réservées la fonction à long terme (25) (fig. 5). La préparation coro-

274 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280

 Traitement du MIH

KI
Fig. 5 - Reconstitution
de la première molaire

AN ER
permanente maxillaire droite
atteinte de MIH.

5a
H b

om
C

I
ch J D EN
naire périphérique se fait sous anesthésie locale, loco- Enfin les inlays-onlays en composite permettent la mise

l.c
régionale ou intra-osseuse selon le protocole standard. en œuvre d’un protocole de collage, indiqué dans les cas
de MIH.
iB

IL

ai
Restaurations en technique indirecte Couronne en composite de laboratoire
J
gm
Les méthodes de restauration indirectes vont être réser- Une réhabilitation par couronne en composite de labora-
rk

vées aux tableaux cliniques les plus sévères, comportant toire peut être envisagée lorsque la perte de substance
des hypominéralisations très étendues avec pertes de est très étendue (préparation coronaire importante), que
he

substance volumineuses. Les restaurations en composite la demande esthétique est forte ou qu’il existe des réac-
de laboratoire vont être privilégiées en guise de tempori- tions allergiques au nickel chrome (coiffes préformées).
AD
nc

sation durable avant la fin de la croissance squelettique et Cette thérapeutique est utilisée chez l’enfant et l’ado-
ki

la réalisation de restaurations en céramique. lescent dans le cadre des anomalies de structure telles
er

que l’amélogenèse imparfaite ou la dentinogenèse impar-

be

faite, cependant il n’existe pas d’études décrivant des réa-

Inlay-onlay en composite de laboratoire lisations prothétiques en composite de laboratoire chez
Face à des pertes de substances moyennes et larges, des patients atteints d’une MIH (26). Ce type de restaura-
des inlays-onlays en composite de laboratoire, avec ou tion s’adresserait à des enfants ou adolescents suffisam-
en

sans recouvrement cuspidien, peuvent être proposés ment coopérants, en raison des difficultés du protocole
en fin de denture mixte, dans le cadre de restaurations et de la longueur des séances, identiques au protocole
.b

postérieures esthétiques (22). Cependant, certaines dif- de réalisation d’un inlay. Il permet de rétablir l’esthétique
ficultés sont rencontrées dans la mise en œuvre de ces et la fonction des molaires permanentes présentant un
dr

thérapeutiques, notamment la stabilité de l’occlusion, le important défaut amélaire (27).

volume pulpaire des dents immatures, le manque de hau- Les avulsions des molaires permanentes fortement hypo-
teur coronaire et la coopération du patient. Les indications minéralisées constituent la dernière étape du gradient
devront donc être discutées au cas par cas. thérapeutique, dans les situations cliniques avec atteintes
Le protocole opératoire pour un inlay-onlay est classique. pulpaires, lésions péri-apicales et délabrement coronaire
La taille de cavité doit permettre de conserver un maxi- important (20).
mum de parois résiduelles tout en étant de dépouille (pos-
sibilité de comblement), avec un isthme de 1,5 à 2 mm. TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES DES
Dans le cas des molaires permanentes immatures MIH
avec une dentine perméable jeune, les systèmes auto-
INCISIVES PERMANENTES ATTEINTES
mordançants (SAM) sont indiqués et privilégiés par rap- D’HYPOMINERALISATIONS
port aux systèmes classiques mordançage-rinçage (MR) MOLAIRES-INCISIVES
pour le collage des inlays-onlays en composite de labo-
ratoire (22). Des hypominéralisations au niveau des incisives sont
Cette technique indirecte permet de limiter la rétraction retrouvées avec une prévalence variant entre 54 % et
de prise du composite après polymérisation. De plus, la 72 % des patients atteints de MIH, en fonction des popu-
résistance à l’abrasion est voisine de celle de la dent. lations étudiées (6, 9). Ces défauts amélaires sont sou-
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280 275
 Dent permanente immature

Fig. 6 - Traitement de l’incisive permanente maxillaire droite

hypominéralisée par air-abrasion et reconstitution par un matériau à l’attraction capillaire. Dans un premier temps, la lésion

KI
composite. fait l’objet d’un traitement chimique acide et d’une déshy-
dratation avec, par exemple, ICON Etch® et ICON Dry ®,

AN ER
avant l’application sous champ opératoire de la résine
vent à l’origine d’une doléance esthétique et nécessitent photopolymérisable. Néanmoins, les résultats cliniques
une prise en charge spécifique. concernant les hypominéralisations semblent décevants,

Les techniques d’éclaircissement

H sur le plan de l’esthétique et de la stabilité dans le temps,

om
C cela étant vraisemblablement lié aux fortes porosités et

I
Ces techniques peuvent être réalisées en ambulatoire ou aux anomalies ultra-structurales de l’émail MIH.
ch J D EN
au fauteuil et se basent sur l’utilisation des propriétés oxy-
Technique « etch-bleach-seal »

l.c
dantes de la décomposition de la molécule de peroxyde
d’hydrogène (28). Ces techniques ont pour objectif d’atté- Une technique nommée « Etch-Bleach-Seal » a été pro-
iB

IL

ai
nuer l’aspect inesthétique des hypominéralisations, se posée par Wright en 2002 pour la prise en charge des
présentant sous forme d’opacités d’étendue variable loca- défauts amélaires de couleur jaune ou brune (31). Le
J
gm
lisées au niveau de la face vestibulaire des incisives per- protocole opératoire débute par un mordançage avec
rk

manentes. L’éclaircissement externe est indiqué dans les de l’acide phosphorique (37 % durant 30 secondes) suivi
formes modérées ou moyennes d’opacités au niveau des d’une application de NaOCl (5 % durant une minute),
he

incisives permanentes. Les produits utilisés en ambula- visant une déprotéinisation de l’émail pathologique. Après
toire peuvent être du perborate de sodium ou du peroxyde une seconde phase de mordançage, les hypominéralisa-
AD
nc

de carbamide (10 % -20 %), alors que pour les techniques tions sont recouvertes par une résine de scellement de
ki

au fauteuil du peroxyde d’hydrogène à 35 % sera utilisé sillons afin de combler les porosités. Des résultats cli-
er

sous gouttière et protection gingivale. niques acceptables ont été rapportés sur une période de
be

cinq ans (31). Cette technique présente donc l’avantage

La micro-abrasion amélaire d’être non invasive et permet une temporisation avant la
La micro-abrasion combine un traitement physique et réalisation de restaurations esthétiques plus complexes.
chimique de la surface amélaire. Cette technique est
en

indiquée dans les cas de défauts superficiels de l’émail Techniques d’air-abrasion

et doit suivre un protocole opératoire rigoureux. Ce trai- ou de sono abrasion associées
.b

tement vise une élimination de la couche superficielle

de l’émail et permet d’atténuer l’impact esthétique des
à une reconstitution esthétique
en matériau composite
dr

opacités liées à la MIH (20, 29). Le traitement chimique

et physique est basé sur l’utilisation d’une pâte abrasive Dans le cadre d’opacités plus importantes, les techniques
composée d’acide chlorhydrique à 15 % et de particules d’air abrasion et de sono abrasion vont permettre l’exé-
d’oxyde d’alumine ou d’oxyde de silicium. Cette pâte est rèse de l’émail hypominéralisé inesthétique (fig. 6). L’utili-
utilisée avec des cupules montées sur un contre-angle sation d’une technique de stratification anatomique, avec
basse vitesse et permettant une action physique de polis- la mise en place de plusieurs masses, dont une masse
sage de la surface amélaire. Cette technique a pour effets émail translucide superficielle, peut être indiquée (32).
secondaires postopératoires une hyperesthésie denti-
naire, qui doit être prise en charge sur le plan antalgique. Restaurations esthétiques
en technique indirecte
Technique d’infiltration résineuse Tout comme pour les molaires, les restaurations par tech-
Dans le cadre d’opacités limitées, la technique d’infiltra- nique indirecte dans le secteur antérieur s’adressent aux
tion résineuse micro-invasive a été testée et est basée sur patients présentant des hypominéralisations très éten-
l’utilisation d’une résine de faible viscosité, de type ICON ® dues. Ces restaurations en composite permettent une
(DMG), par exemple (30). Les propriétés physiques (vis- réhabilitation esthétique et fonctionnelle transitoire durant
cosité, tension de surface) de cette résine permettent la croissance de l’enfant, mais leurs indications sont res-
une pénétration dans les microporosités de l’émail grâce treintes et il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’étude sur le

276 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280

 Traitement du MIH

Diagnostic de MIH
Décision thérapeutique : soins conservateurs versus avulsion
- Age de l’enfant
- Traitement orthodontique
- Agénésies dentaires
- Sévérité de l’atteinte (pronostic favorable/défavorable)

KI
PEU SÉVÈRE MODÉRÉ SÉVÈRE
- Opacités délimitées situées au - Présence de restaurations - Présence de clivage amélaire

AN ER
niveau de zones non soumises atypiques intactes postéruptif
à l’occlusion (molaires) - Opacités délimitées situées au - Clivage amélaire post-éruptif sur
- Opacités isolées niveau du tiers incisif/occlusal de la des dents en cours d’éruption
- Absence de sensibilité dent sans clivage amélaire - Antécédents de sensibilité
- Absence de caries associées
H
postéruptif - Caries étendues associées

om
aux défauts amélaires - Clivage amélaire postéruptif/caries à l’atteinte amélaire
C
- Atteinte incisive peu sévère limitées à 1 ou 2 faces sans atteinte - Présence de restaurations

I
ch J D EN
si présente cuspidienne défectueuses atypiques
- Sensibilités dentaires rapportées - Destruction coronaire pouvant

l.c
comme normales fréquemment atteindre la pulpe
- Doléance esthétique fréquemment - Doléance esthétique rapportée
iB

IL

ai
rapportée par le patient ou les par le patient ou les parents
parents
J
gm
rk
he

TRAITEMENT À COURT TERME TRAITEMENT À COURT TERME TRAITEMENT À COURT TERME

AD

- Soins préventifs Molaires Molaires

nc

ki

- Dentifrice désensibilisant - Sealents - Couverture par ciments verres

- Vernis fluoruré - Restaurations par composites ionomères
er
be

- Sealents - Restauration de temporisation

H

Incisives
- Technique « bleach/seal » par composites
- Restaurations par composites - Coiffes préformées
- Microabrasion Incisives
- Technique « bleach/seal »
en

- Restaurations par composites

- Couronnes
.b
dr

TRAITEMENT À LONG TERME TRAITEMENT À LONG TERME TRAITEMENT À LONG TERME

- Poursuite des soins préventifs - Poursuite des soins préventifs - Poursuite des soins préventifs
- Couronnes sur les molaires - Couronnes sur les molaires
si nécessaire - Facettes ou couronnes céramique
- Facettes céramique sur les incisives sur les incisives
si nécessaire

Fig. 7 - Prise en charge thérapeutique du MIH en fonction de la sévérité de l’atteinte (adapté de Lydgidakis et al., 2010).

pronostic à long terme de ce type de traitement dans le pertes de substance importantes sur la face vestibulaire,
cadre de la MIH. des facettes en composite de laboratoire peuvent être
réalisées. Le but sera de recréer le volume coronaire et
Facettes en composite de laboratoire de masquer les opacités, tout en s’affranchissant de la
Dans les cas d’hypominéralisations étendues à quasi- rétraction de prise (présente lors de la réalisation de com-
ment l’ensemble de la surface amélaire vestibulaire ou de posite en technique directe).
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280 277
 Dent permanente immature

La difficulté sera de gérer l’interface avec les tissus mous ANXIÉTÉ

au niveau des collets des incisives immatures. Ainsi, cette Les enfants atteints d’une MIH présentent souvent une
technique s’adresse aux cas cliniques où l’attente de la peur et une anxiété importante vis-à-vis des soins den-
fin de la croissance est exclue, en raison d’un préjudice taires ce qui contribue encore à augmenter la difficulté
esthétique majeur. de prise en charge (36). Les problèmes de comportement
peuvent être la conséquence d’une saturation vis-à-vis
Couronnes en composite de laboratoire des soins dentaires (rendez-vous multiples) ou d’expé-
Les couronnes en composite de laboratoire sont indiquées riences antérieures douloureuses suite à une anesthésie
si la perte de substance est majeure et circonférentielle locale inefficace par exemple. Des approches pharma-
au niveau coronaire. Le praticien se trouvera confronté cologiques comme la prémédication sédative, la séda-
aux mêmes difficultés que pour la réalisation de facettes tion consciente par inhalation d’un Mélange Equimolaire
en composite de laboratoire. Ces restaurations ont donc d’Oxygène-Protoxyde d’Azote (MEOPA) ou par adminis-

KI
des indications très limitées, mais peuvent apporter un tration de midazolam doivent être proposées afin de dimi-
réel bénéfice au patient sur le plan esthétique et fonction- nuer l’anxiété et de permettre une bonne prise en charge

AN ER
nel, avec une diminution de la sensibilité dentinaire. de ces patients (37).
Le praticien doit faire face à plusieurs difficultés lors de la
prise en charge d’un patient atteint d’une MIH et notam-

H
ment à une sensibilité exacerbée des dents hypominérali- CONCLUSION

om
C
sées qui va fréquemment être à l’origine d’une anxiété de

I
l’enfant vis-à-vis des soins dentaires. La MIH correspond à une anomalie de structure amélaire
ch J D EN
d’origine systémique, aux mécanismes étiologiques com-

l.c
HYPERESTHÉSIE DENTINAIRE plexes et de prise en charge multidisciplinaire. La DMH,
entité décrite plus récemment, correspond, quant à elle,
ET PROBLÈMES ANESTHÉSIQUES
iB

IL

ai
à des hypominéralisations des secondes molaires tem-
Étant donné la rapidité de l’usure et de la perte de subs- poraires et est préférentiellement associée à la MIH. La
J
gm
tance au niveau des dents hypominéralisées, la subsur- prise en charge au niveau des molaires hypominérali-
rk

facé amélaire poreuse, voire la dentine, sont souvent sées se fait selon un gradient thérapeutique et est fonc-
exposées ce qui entraîne l’apparition de sensibilités tion de l’importance des lésions et de la présence ou non
he

pulpaires (33). Ces dernières rendent fréquemment un de clivages amélaires postéruptifs. Les techniques de
simple brossage difficile. Une mauvaise hygiène bucco- prophylaxie et de reminéralisation (vernis fluorés, scel-
AD
nc

dentaire, dont les effets s’ajoutent à un risque carieux lements de sillons) trouvent tout leur sens dans le trai-
ki

augmenté, va ainsi favoriser la rétention de plaque et le tement des formes légères d’hypominéralisations. Dans
er

développement accéléré de lésions carieuses (34). le cadre d’atteintes modérées, les restaurations compo-
be

Lorsque la surface amélaire poreuse et la dentine sont sites en technique directe sont indiquées, alors que les
exposées, elles vont être plus susceptibles à la pénétra- techniques indirectes avec réalisation d’inlays-onlays ou
tion bactérienne qui va entraîner une inflammation pul- couronnes en composite de laboratoire sont réservées
paire souvent chronique. L’hyperesthésie dentinaire est aux hypominéralisations sévères. Les traitements esthé-
en

généralement à l’origine de difficultés anesthésiques au tiques des incisives hypominéralisées sont basés sur dif-
niveau des molaires atteintes de MIH. Les techniques férentes techniques comme la micro-abrasion amélaire,
.b

d’anesthésie transcorticales présentent un grand intérêt la sono abrasion ou les facettes et couronnes en fonction
dans la prise en charge de ces dents hypominéralisées du tableau clinique. L’avulsion des molaires permanentes
dr

requérant une anesthésie efficace (35). hypominéralisées doit constituer la dernière étape du gra-
Le traitement endodontique des molaires atteintes de MIH dient thérapeutique et être discutée dans le cadre d’une
reste cependant une indication à considérer dans le cas prise en charge orthodontique.
d’atteintes pulpaires, malgré le fort potentiel de réparation
des molaires permanentes immatures.

Mots clés
MIH, restaurations, esthétique

Key words
Molar Incisor Hypomineralization,
rehabilitation, esthetic

278 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280

 Traitement du MIH

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IL
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AD

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nc

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ki

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er
be

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H

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om
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C
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I
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be

d’éclaircissement dentaire et MIH, comparisons with healthy vida y los agentes contaminantes medioambientales
projet esthétique. L’information controls - a longitudinal study. de tipo dioxinas. El cuadro clínico es heterogéneo
dentaire 2003; 14:3-18. Int J Paediatr Dent. 2012; 22: 85- e incluye hipomineralizaciones localizadas a nivel
29. Chafaie A. Minimally inva- 91. de los primeros molares permanentes, asociadas
o no a opacidades a nivel de los incisivos. Las
en

sive aesthetic treatment for dis- 37. Ozen B, Malamed S, Cetiner S,

colored and fractured teeth in Ozalp N, Ozer L, Altun C. Out- consecuencias clínicas son una separación amelaria
adolescents: a case report. Pract comes of moderate sedation in posteruptiva y pérdidas de sustancia que pueden
ser importantes, y que llevan a una hiperestesia
.b

Proced Aesthet Dent. 2004; 16: paediatric dental patients. Aust

319-324. Dent J. 2012; 57: 144-150. dentinaria y a dificultades anestésicas. La atención
médica se realiza mediante un gradiante terapéutico
dr

adaptado a la gravedad del cuadro clínico. En cuanto

a los molares, las técnicas de fluoración y sellado
están indicadas en las formas moderadas; en los
cuadros más graves se preconizan las restauraciones
en material compuesto, los inlays-onlays en resina de
RÉPONSES - AUTO-ÉVALUATION laboratorio o las fundas preformadas. Tratándose de
los incisivos, el tratamiento estético consiste en téc-
1. b, c, d ; 2. b, d ; 3. a, c ; 4. a, d nicas de aclaramiento y de micro-abrasión amelar de
las facetas o coronas según el grados de opacidad.

Correspondance :
Sophie Jung
Faculté de Chirurgie Dentaire,
1 place de l’Hôpital 67000 Strasbourg
email : [email protected]

280 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 271-280

Dent permanente
immature L’approche restauratrice

Traitements restaurateurs
des dents permanentes
immatures

KI
F. COURSON, V. SMAIL-FAUGERON, E. DURSUN

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME

l.c
La prise en charge thérapeutique de la maladie carieuse de la dent permanente
immature doit se faire selon le principe d’économie tissulaire tant au niveau des
iB

IL

ai
tissus minéralisés que de la pulpe pour les caries les plus profondes. Si la préven-
tion primaire reste une priorité thérapeutique, il existe aujourd’hui pour des lésions
J
gm
rk

carieuses plus avancées de nombreuses possibilités thérapeutiques pour le prati-

cien de part l’évolution des techniques et des matériaux de restauration.
he

IMPLICATION CLINIQUE
AD
nc

Le praticien peut aujourd’hui prendre en charge des lésions carieuses sur dent
ki

permanente immature en préservant son potentiel pulpaire et permettre ainsi une

er

conservation de la dent sur l’arcade plus pérenne.

be

L
en

Frédéric Courson
MCU-PH es enquêtes nationales la deuxième molaire mandibulaire (3). En
.b

UFR Odontologie de l’Université menées par l’Union Fran- 2000, en France, 47 % des enfants âgés de
Paris Descartes çaise pour la Santé Bucco- 5 à 9 ans présentaient au moins une lésion
dr

Hôpital Bretonneau Dentaire (1) montrent qu’à carieuse sur la face occlusale de cette dent
l’âge de 12 ans, l’indice carieux CAO qui (4). En 2010, à 11 ans, cela concernait plus
Violaine Smail-Faugeron était de 4,20 en 1987 est descendu à 1,23 de la moitié des enfants (5). Elle reste donc
Attaché de consultation en 2006. La proportion d’enfants de 12 ans une priorité de santé publique qui ne peut
Hôpital Bretonneau totalement indemne de caries, qui était de s’expliquer par la seule immaturité de ses
12 % en 1987, atteint 56 % en 2006, tandis tissus dans un contexte particulier.
Elisabeth Dursun qu’elle est de 63,4 % chez les enfants de 6 Chez l’adulte, si l’on note une diminution des
Ancienne AHU ans pour cette même année. dents cariées et absentes, on observe aussi
UFR Odontologie de l’Université Pour la première molaire permanente seule, une augmentation du nombre de dents obtu-
Paris Descartes en 1998, à 12 ans, l’indice carieux est de rées et soignées. En France, en 1999 l’indice
Attaché de consultation 1,41, et elle représente 73,3 % de l’indice CAO était de 14,6 pour une population com-
Hôpital A. Chenevier CAO des dents permanentes évoluées. prise entre 35 et 44 ans, avec une part d’ob-
Son atteinte carieuse est passée de 25 % turations de 10,4. En Australie, entre 2002
en 1993 à 29,6 % en 1998 (2). Sa préva- et 2003, le bilan des indices carieux est de
lence carieuse est 1,2 fois plus importante 3.21 pour les patients âgés respectivement
que celle de la deuxième molaire maxil- de 17 à 20 ans, 5.12 (tranche d’âge 21-25),
laire, et 1,8 fois plus importante que pour 9.61 (tranche d’âge 26-30), 13.04 (tranche
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287 281
 Dent permanente immature

d’âge 31-35) et 24.35 (tranche d’âge 36-51) ans (6). dite active se situera principalement dans des zones en
Si la prévention primaire reste un objectif prioritaire et que relation avec la présence de plaque (dents postérieures en
la prévention secondaire offre de nouvelles possibilités évolution, rebord gingival, zones de contact) où le sondage
thérapeutiques (7), la prise en charge thérapeutique des sans forcer mettra en évidence des surfaces rugueuses
lésions cavitaires des dents permanentes chez l’enfant et au niveau de l’émail ou molles au niveau dentinaire. L’exa-
l’adolescent, et en particulier de la première molaire per- men radiographique doit compléter cet examen clinique
manente, devrait être également plus préservatrice des par la prise de clichés rétrocoronaires (ou bite-wings - BW)
tissus minéralisés dentaires et de la physiologie pulpaire éventuellement complétée par des clichés rétroalvéolaires
afin de rompre ce cycle de l’apoptose dentaire (8) et éviter aux stades cavitaires les plus importants. Pour certaines
des récidives liées à un délabrement trop important, tout lésions suspectes au niveau occlusal mais non cavitaires
en conservant son potentiel pulpaire (9). (ombre), la fluorescence laser présente un certain inté-
Cette prise en charge thérapeutique à un stade plus rêt même si elle apparaît moins intéressante que pour

KI
avancé de la maladie carieuse nécessite la prise en des lésions initiales de l’émail notamment lors des caries
compte du risque de carie individuel (RCI) et de la correc- cachées (ICDAS 1-2). Le stade cavitaire étant parfois diffi-

AN ER
tion de ces facteurs de risque (10). Elle repose également cile à diagnostiquer sur certaines lésions (ICDAS 4 surtout),
sur des méthodes diagnostiques efficaces. notamment en proximal car souvent sous-évaluées par le
diagnostic radiographique (15-16), c’est la confrontation
MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
H des données diagnostiques qui permet d’affiner celui-ci et

om
C éviter certains échecs thérapeutiques lors de techniques

I
La méthode usuelle classique repose sur l’examen visuel, de reminéralisation ou d’infiltration (17). Le praticien doit
ch J D EN
de préférence avec des aides optiques. La classification rester prudent quant à l’interprétation des données et doit

l.c
ICDAS (International Caries Detection and Assesment fonder sa décision thérapeutique en se donnant tous les
System - www.icdas.org) à 7 scores permet d’avoir une moyens diagnostiques à sa disposition, sans oublier le RCI
iB

IL

ai
idée des tissus déminéralisés. Dans un premier temps, la dont il faudra corriger les facteurs de risque identifiés. Le
dent est nettoyée. L’observation clinique se déroule sui- tableau n° 1 récapitule les équivalences diagnostiques en
J
gm
vant un protocole bien précis en plusieurs étapes : obser- fonction de l’atteinte histologique (16, 18).
rk

vation avant et après séchage, présence d’une cavitation

ou non, présence d’une ombre ou d’une teinte à la surface APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
he

de la dent, dentine visible ou non (7).

Cependant ce diagnostic visuel ne doit pas se limiter à ces Ces nouvelles méthodes de détection et d’évaluation
AD
nc

seuls critères physiques mais doit aussi prendre en compte diagnostique des lésions carieuses permettent une
ki

la notion « d’activité », différente de la détection. Cette acti- approche moins invasive également aux stades cavitaires
er

vité repose principalement sur la localisation de la lésion (19). En se référant à cette classification ICDAS qui pro-
be

et la sensation tactile au sondage (11-14). Ainsi une lésion pose à partir d’un diagnostic une description progressive

Tableau 1 - Classification ICDAS

en

Atteinte histologique Classification ICDAS Score Fluorescence laser

.b

radiographique
dr

Aucune déminéralisation 0 R0 <15

Déminéralisation limitée 1 Changements visibles R1 15<<30

à la moitié externe de l’émail après séchage
Déminéralisation limitée 2 Changements visibles R2
à la moitié interne de l’émail sans séchage
Atteinte de la jonction amélo- 3 Rupture localisée de l’émail R3 30<<40
dentinaire. sans déminéralisation de la
Début déminéralisation externe dentine visible sous-jacente
de la dentine
Déminéralisation externe de 4 Dentine cariée visible par >40
la dentine (possible début transparence avec ou sans
déminéralisation tiers moyen) rupture localisée de l’émail
Déminéralisation tiers moyen 5 Microcavité visible R4
de la dentine avec dentine visible
Déminéralisation tiers profond 6 Carie dentinaire étendue
de la dentine

282 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287

 L’approche restauratrice

KI
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om
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I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk

1
he

@
AD
nc

de l’atteinte tissulaire, on peut adapter la thérapeutique Fig. 1 - Arbre décisionnel pour la décision thérapeutique des lésions
ki

en suivant un gradient grâce aux nouveaux moyens de carieuses cavitaires.

er

restauration actuellement commercialisés (fig. 1).

be

Fig. 2 - Vue clinique du secteur mandibulaire droit d’un patient en visite

H

de contrôle.
ICDAS 3-4 Fig. 3 - Chez ce même patient, le cliché rétrocoronaire montre une
atteinte carieuse profonde sur la 46.
Ces lésions ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer.
en

La lésion cavitaire de l’émail sans dentine visible (ICDAS

3) ou la déminéralisation de la dentine sous un émail
.b

intact ou non (ICDAS 4) demandent un œil clinique exercé

où la fluorescence laser va ici trouver toute son indica-
dr

tion. Il est important de les détecter précocement chez

l’enfant et l’adolescent pour lesquels l’immaturité des tis-
sus existe tant au niveau amélaire que dentinaire. Ces
lésions proches ou dans la dentine externe peuvent très
vite progresser et aboutir à des lésions dites cachées ou
« hidden caries » proches de la pulpe et le pronostic de
celles-ci peut être plus aléatoire (fig. 2 et 3).
À ces stades, pour des lésions non cavitaires, des
techniques de scellement ou d’infiltration peuvent être
réalisées ; alors que pour des lésions cavitaires, des tech-
niques de microdentisterie par aéro-abrasion (fig. 4 à 6)
ou sono-abrasion voire microfraises seront privilégiées.
Au niveau occlusal, l’aéroabrasion et les microfraises
2
semblent les plus adaptées alors qu’au niveau proximal,
la sonoabrasion trouve toute son indication. La technique
érosion/infiltration peut être indiquée mais elle ne devra 3
être réservée qu’aux lésions non cavitaires (20).
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287 283
 Dent permanente immature

Fig. 4 - Vue départ d’une 36

avec une lésion ICDAS 4.
Fig. 5 - Nettoyage par
aéroabrasion (RONDOflex
plus 360 ®, Kavo).
Fig. 6 - Restauration
finale par composite fluide
(X-Flow®, Denstply). 4 5 6

KI
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l.c
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7 8 9 10
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@
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nc

ki
er
be

H
en

11 12 13 14
.b

Les techniques de tunnelisation pour les approches

dr

Fig. 7 - Vue départ : carie sur 36 (ICDAS 6) au niveau occlusal. cavitaires proximales sont très difficiles à réaliser chez
l’enfant et l’adolescent du fait d’un volume pulpaire impor-
Fig. 8 - Nettoyage à l’excavateur sur les parois axiales et proches
de la pulpe. tant à ces âges et le risque d’effraction pulpaire n’est pas
négligeable ; elles ne devraient être réservées que lors
Fig. 9 - Fin de l’éviction de la dentine infectée ; la dentine affectée est de rétraction pulpaire (21). Les lésions cavitaires sont
conservée. obturées à l’aide de résines composites avec un système
Fig. 10 - L’acide polyacrylique est appliqué durant 15 secondes adhésif, fluides pour les cavités peu importantes et micro-
sur le fond de la cavité. hybrides pour des restaurations plus importantes.
Fig. 11 - Mise en place d’un CVIMAR (Fuji IILC®, GC).
Fig. 12 - Mordançage à l’acide phosphorique durant 20 secondes. ICDAS 5-6
Fig. 13 - Mise en place du système adhésif (Optibond Solo Plus®, Ces atteintes carieuses plus importantes, outre leur sévé-
Kerr). rité qu’il faudra prendre en compte lors de la restauration,
Fig. 14 - Restauration finale par composite hybride (Quixfil®, Dentsply) entraînent dans l’approche thérapeutique une autre notion qui
avant polissage et réglage de l’occlusion. est celle de la symptomatologie éventuelle de la dent.
Pour une dent asymptomatique (avec la vitalité pulpaire véri-
fiée) dont la lésion atteint le tiers dentinaire moyen ou profond,

284 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287

 L’approche restauratrice

Fig. 15 - Vue départ 46 avec une

lésion ICDAS 6.
Fig. 16 - Nettoyage suivant la
méthode « step wise ».
Fig. 17 - Mise en place de la
Biodentine® (Septodont). Une
restauration finale sera réalisée
dans les 6 mois en éliminant
15 16 17
partiellement ce matériau.

KI
la préservation maximale des tissus doit rester une priorité
thérapeutique. En particulier chez l’enfant, la pulpe doit être

AN ER
conservée pour permettre la fin de la maturation radiculaire.
Pour une dent symptomatique, une thérapeutique pulpaire
sera très souvent réalisée (pulpotomie voire traitement radi-
culaire). Dans ce cas de figure, après réalisation d’une res-
H

om
tauration étanche, une réintervention peut être nécessaire.
C

I
Dent asymptomatique 
ch J D EN

l.c
Il faut privilégier des techniques restauratrices qui
18
conservent le potentiel pulpaire de la dent. Après une
iB

IL

ai
ouverture à minima, la méthode dite « step wise » consiste
à éliminer l’intégralité des tissus cariés au niveau péri-
J
gm
phérique et la dentine dite infectée au niveau des parois
rk

pulpaires (16, 22). La dentine dite affectée est préservée

partiellement afin d’éviter l’effraction pulpaire et de per-
he

mettre l’édification radiculaire (apexogenèse). Cette éli-

mination finale doit être réalisée à l’excavateur ou avec 19
AD
nc

une fraise Komet Polybur. La plaie dentinaire profonde

ki

est ensuite recouverte . Plusieurs techniques sont actuel-

er

lement recommandées : soit un hydroxyde ce calcium pur

be

(Ca (OH) 2) recouvert directement de ciment verre iono-

mère modifié par adjonction de résine (CVIMAR type Fuji
IILC®) soit directement celui-ci (fig. 7 à 14). Une autre alter-
native existe aujourd’hui avec des matériaux dits substituts
en

dentinaires qui outre le fait qu’ils restaurent les dents pos-

sèdent des propriétés biologiques intéressantes en regard
.b

de la plaie dentinaire (23) (fig. 15 à 17). Dans ce dernier 20

cas, la restauration définitive (composite ou amalgame)
dr

doit être différée dans le temps car ce matériau a la pro-

priété d’augmenter ces capacités mécaniques au contact
du milieu buccal (24). L’obturation définitive est réalisée
dans les 6 mois suivant la pose de ce substitut dentinaire.
Dans le cas d’une obturation HoCa/CVIMAR ou CVIMAR,
une restauration étanche est réalisée immédiatement soit
21
par la technique sandwich fermée pour les restaurations
occlusales soit par la technique sandwich ouvert si la limite
de la cavité est sous-gingivale. La question de la réinter- Fig. 18 - Délabrements carieux importants sur 36 et 46 chez une patiente
vention pour enlever la dentine affectée après édification âgée de 9 ans.
radiculaire peut se poser. Les études actuelles semblent Fig. 19 - Cette patiente présente un certain nombre d’agénésies.
montrer des résultats encourageants à terme (complica- La décision de conserver 36 et 46 a été prise.
tion pulpaire, fracture matériau de restauration). Cette Fig. 20 - Deux coiffes pédodontiques préformées sont mises en place
stratégie thérapeutique est donc préférable pour éviter une après éviction des tissus carieux.
exposition pulpaire tant lors du premier soin que lors d’une
réintervention (16). Lors de délabrements importants, une Fig. 21 - 2 ans et demi après : la vitalité pulpaire a été préservée
coiffe pédodontique est réalisée (fig. 18 à 21). et la maturation radiculaire s’est poursuivie sans complication.

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287 285

 Dent permanente immature

AUTO-ÉVALUATION
Mots clés
Dent permanente, diagnostic, restauration 1. La classification ICDAS :
A. Est une classification visuelle
Key words B. Est une classification internationale
Permanent tooth, diagnosis, filling C. Définit 6 scores
D. Prend en compte l’état pulpaire de la dent

2. Pour des lésions cavitaires (ICDAS 3-4), il est

préférable :
A. Au niveau occlusal d’utiliser l’aéroabrasion
Dent symptomatique 

KI
B. Au niveau proximal d’utiliser la sonoabrasion
Dans ces cas ou la vitalité pulpaire est compromise, la C. D’utiliser une technique érosion/infiltration
réalisation d’un traitement pulpaire est nécessaire. Il peut

AN ER
D. D’utiliser une technique de tunnelisation
s’agir d’une pulpotomie si la dent conserve un potentiel
pulpaire permettant la maturation radiculaire (techniques 3. Pour des atteintes dentinaires moyenne à
d’apexogenése) soit d’un traitement radiculaire si la dent profonde sur dent asymptomatique (ICDAS 5-6) :

H
est nécrosée (technique d’apexification). La pulpoto- A. Il faut privilégier la préservation de la vitalité pulpaire

om
C
mie est classiquement réalisée à l’aide soit d’HoCa soit B. Il faut réaliser une technique d’apexification

I
d’oxyde de zinc/eugénol à prise rapide (IRM ou Kalsogen, C. Il faut réaliser une technique d’apexogénèse
ch J D EN
Dentsply), voire de MTA (Dentsply) ou Biodentine® (Sep- D. Réaliser au préalable un cliché rétro-alvéolaire

l.c
todont). Une restauration étanche est classiquement réa-
lisée et si les parois résiduelles ne sont pas suffisantes, 4. Pour des lésions profondes sur dent sympto-
iB

IL
matique :

ai
une coiffe pédodontique préformée est nécessaire après
la pose d’un ciment verre-ionomère condensable. Après A. Réaliser une pulpotomie sur toute dent conservant un
J
gm
réévaluation, et si la dent est conservée dans une straté- potentiel pulpaire
rk

gie thérapeutique à long terme, l’obturation endodontique B. Une pulpotomie est une technique d’apexogénèse
finale est réalisée et une restauration définitive placée. C. Réaliser un traitement d’apexification lors de nécrose de
he

la dent
CONCLUSION
AD

D. Après traitement pulpaire, mettre en place une coiffe

nc

ki

pédodontique dans le cas d’un délabrement important

La prise en charge thérapeutique des lésions cavitaires
er

des dents permanentes immatures est toujours régie par

be

le principe d’économie tissulaire comme les lésions non Réponses page 287
cavitaires. La préservation de la vitalité pulpaire reste un
objectif thérapeutique sur les dents ne présentant pas
de symptomatologie même lors d’un stade avancé de la
en

maladie carieuse. Elle va permettre à la dent de termi-

ner son édification radiculaire. Les techniques de restau-
.b

ration, prothétique ou non, vont ensuite permettre de la

restaurer de manière pérenne. Dans le cas de dent ou un
dr

traitement pulpaire a été entrepris, cet objectif reste de

mise ; Cette décision thérapeutique si elle est compréhen-
sible dans un objectif de temporisation, devra par contre
faire l’objet d’une réflexion pluridisciplinaire sur sa conser-
vation à plus long terme (5).

286 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287

 L’approche restauratrice

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trice et restauratrice : Resin infiltration of ca- 24. Koubi G, Weisrock G, Frédéric Courson
Tome 1- Une approche ries lesions: an efficacy Bottero MJ, Franquin
JC. Biodentine™ : un UFR Odontologie de l’Université Paris Descartes,
médicale globale. 2010, randomized trial. J Dent URB2i - EA 4462, Laboratoire
Editions CdP, 480p. Res. 2010; 89(8): 823-6. nouveau substitut den-
tinaire. Clinic. 2011; 32: Biomatériaux, Paris Descartes
9. Kidd EAM. Clinical 18. Muller-Bolla M, Cour- 497-505. 1, rue Maurice Arnoux
threshold for carious tis- son F, Droz D, Bor-
sue removal. Dent Clin greal, Lupi-Pegurier L. 92120 Montrouge
N Am. 2010; 54: 541-9. Approche clinique des email : [email protected]

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 281-287 287

Dent permanente
immature L’approche préventive

Prévention primaire en fonction

du risque carieux individuel
et interception des lésions
carieuses non-cavitaires

KI
AN ER
D. DESPREZ-DROZ

om
C

I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME

l.c
En denture permanente immature, les stratégies préventives en cariologie ont pour
but non seulement d’éviter l’initiation de la maladie, mais aussi d’arrêter la progres-
iB

IL

ai
sion des lésions et donc de réduire le recours aux soins invasifs (restaurations).
Ces mesures doivent être adaptées au risque carieux qui sera régulièrement éva-
J
gm
lué et elles doivent également tenir compte de la compliance de l’enfant et de sa
rk

famille.
he

IMPLICATION CLINIQUE
@

Prévention, visite précoce et diagnostic précoce restent les atouts majeurs pour
AD
nc

permettre aux dents permanentes immatures d’évoluer dans un contexte de santé.

ki
er
be

L’
en

Dominique Desprez-Droz
Département d’Odontologie
.b

Pédiatrique impact de la santé dentaire de Le Plan National de prévention bucco-den-

Faculté d’Odontologie de l’enfant sur la santé de l’adulte taire, mis en œuvre à partir de 2007, a abouti
dr

l’Université de Lorraine, Nancy est devenu une évidence mais à la mise en place du concept M’Tdents. Ce
son amélioration passe par une meilleure programme comprend, outre un examen
information de la famille, une sensibilisa- bucco-dentaire sans avance de frais pour
tion plus importante des praticiens et une les enfants de 9, 15 et 18 ans, un bilan, une
reconnaissance accrue de la prévention. séance d’éducation à la santé et des soins
Notre objectif étant de stopper la maladie dispensés de frais pendant 6 mois (hors
carieuse, cette démarche d’éducation thé- orthopédie dento-faciale et prothèse) pour
rapeutique devrait être instaurée dès le plus les 6-12 ans. Ces examens représentent
jeune âge, voire dès la grossesse. Il est pri- une bonne opportunité d’aborder la pré-
mordial de poursuivre cette démarche en vention bucco-dentaire avec l’enfant et sa
accompagnant le jeune patient aux âges famille, de débuter la prise en charge des
clef d’éruption des dents permanentes. dents permanentes immatures et de poser
Si cela n’a pas été fait en denture tempo- ou non l’indication de scellement des puits
raire, les consultations M’TDents sont des et fissures.
occasions successives pour établir une La fragilité de la dent permanente imma-
relation thérapeutique. ture doit inciter le praticien à une démarche
rigoureuse dans l’évaluation du risque
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270 261
 Dent permanente immature

carieux et dans le diagnostic carieux pour mettre en tion des modifications du mode de vie, des habitudes
place les mesures préventives adaptées à chacun de ses alimentaires, du comportement et du développement de
jeunes patients. l’enfant (fig. 1a et b). L’examen M’Tdents est une bonne
L’approche consensuelle en pratique clinique cou- occasion d’aborder ce point.
rante consiste à :
1 - identifier les patients à risque carieux élevé, DIAGNOSTIQUER DES LÉSIONS
2 - diagnostiquer les lésions initiales (1).
INITIALES
IDENTIFIER LES PATIENTS L’immaturité des tissus dentaires jouant un rôle important
dans le processus carieux, il est primordial de diagnosti-
À RISQUE CARIEUX ÉLEVÉ quer les lésions carieuses le plus précocement possible.
L’évaluation du Risque Carieux Individuel (RCI) repose La démarche diagnostique doit comprendre (3, 6, 7) les

KI
sur la recherche de facteurs de risque lors de l’examen points qui suivent.
initial et des contrôles de suivi. La présence d’un seul fac- • Examen visuel : il est réalisé sur des dents propres

AN ER
teur du tableau 1 suffit à inclure le patient dans la caté- (brossette sur contre-angle ou aéropolisseur) avec un bon
gorie à risque. Cette évaluation permet de personnaliser éclairage, avant et après séchage. Des aides optiques
la prise en charge préventive et thérapeutique et la fré- améliorent la qualité du diagnostic. Seront observés la
quence du suivi (2-4).
H translucidité, l’opacité, les colorations anormales et l’as-

om
C
Le logiciel Cariogram, qui montre une forte sensibilité pect lisse ou rugueux permettant d’estimer l’activité de la

I
pour les futures lésions carieuses (5), peut être un bon lésion (8).
ch J D EN
outil pédagogique, « visuel », pour nos jeunes patients. • Examen tactile : il intervient en seconde intention

l.c
Il peut être téléchargé (www.db.od.mah.se/car/cariogra- pour apprécier l’état de surface lisse ou rugueux et ne
minfo.html). doit être réalisé qu’avec une sonde à bout mousse (sonde
iB

IL

ai
À retenir : le RCI doit être réévalué régulièrement chez parodontale) (3, 6, 9) afin de ne pas effondrer l’émail remi-
l’enfant et l’adolescent car il évolue constamment en fonc- néralisable.
J
gm
rk

Tableau 1 - Facteurs de risque carieux d’après les recommandations de la HAS (2) et Muller-Bolla et coll (3)
he

Facteurs de risque liés à l’entourage

AD

Niveau socio économique faible ou niveau d’éducation faible de la mère

nc

ki

Situation immigrée,
Famille monoparentale
er
be

Mauvais état de santé bucco-dentaire des parents ou de la fratrie

H

Facteurs de risque propres à l’enfant

Etat de santé général Examen clinique
- Maladie ou handicap entraînant des difficultés de brossage - Lésions initiales, dentinaires des dents temporaires ou permanentes
en

- Prise de médicaments au long cours sucrés ou entraînant une - Antécédents de carie : dents extraites dans les 36 derniers mois,
hyposialie restauration dans l’année précédente ou de mauvaise qualité
- Plaque visible à l’œil nu
.b

- Période postéruptive des dents permanentes

- Traitement orthodontique multi attaches
dr

- Puits et fissures anfractueux sur les molaires

- Présence d’anomalie tissulaire (hypoplasie, hypominéralisation)

Habitudes alimentaires Examen radiographique

- Ingestions sucrées régulières en dehors des 3 repas et du goûter : - Lésion(s) amélaire(s) ou dentinaire(s) à l’examen radiographique
consommation quotidienne de boissons sucrées, aliments sucrés, rétrocoronaire
bonbons
Habitudes d’hygiène orale Tests salivaires *
- Brossage irrégulier : moins de 2 brossages quotidiens - Faible pouvoir tampon (<7)
- Pas d’utilisation de dentifrice fluoré ≥ 1000 ppm - Débit faible (<1mL/min)
- Dosage salivaire de SM** et LB** > 0,5 M de SM/ml** *
Facteur tabagisme
Chez l’adolescent
*Tests salivaires : Saliva Check buffer ® (GC), Saliva Check Mutans® (GC), Cario Analyse ® (Clinident), CRT bacteria®
(Ivoclar Vivadent),
**SM : Streptocoques Mutans, LB Lactobacilles
*** Cette donnée n’a pas été intégrée dans les recommandations de la HAS pour des raisons de coût

262 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270

 L’approche préventive

KI
1a b

Fig. 1 - Le RCI peut évoluer au cours de l’enfance et de l’adolescence.

AN ER
a) La patiente atteinte de carie de la petite enfance lors de sa première consultation à 2,5 ans, a évolué vers un RCI faible grâce à
un suivi régulier avec applications de vernis fluorés et mise en place d’habitudes de brossage régulier.
b) La patiente est passée d’un RCI faible à élevé en début d’adolescence en raison d’un brossage plus irrégulier, d’un traitement

H
ODF et d’un début de tabagisme (Document photographique du Dr M. Blique).

om
C

I
Tableau 2 - Images cliniques, radiographiques et valeurs de laser
ch J D EN
• Examen radiographique : des clichés rétrocoro- par fluorescence correspondant aux stades 0, 1 et 2 de la classification

l.c
naires sont indispensables pour le dépistage des lésions ICDAS
initiales. Leur fréquence de prise varie avec le RCI : tous
iB

IL

ai
les 6 mois en cas de RCI élevé et de lésions actives, tous
les 12-18 mois en cas de RCI faible en denture mixte puis
J Stade 0

gm
18-24 mois en denture adulte jeune (3).
rk

Parfois l’anatomie complexe des puits et fissures et la

présence de colorations compliquent la tâche du prati-
he

cien. Des outils complémentaires sont disponibles :

• le laser à fluorescence (Diagnodent Pen), intéressant
AD
nc

pour sa sensibilité à diagnostiquer des lésions occlusales.

ki

Il permet par ailleurs de surveiller des lésions initiales en

er

cours de reminéralisation thérapeutique (3, 10, 11).

be

• la caméra à fluorescence (Soprolife) bon outil de moti-

Stade 1

vation ;
En 2005, une conférence de consensus a proposé de
rationaliser les signes visuels de détection des lésions
en

carieuses sous la forme d’un système codifié, l’ICDAS

(International Caries Detection and Assessment System)
.b

(12) (fig. 2) (Tableau 2).

Toutes les informations recueillies après l’évaluation du
dr

RCI, les examens cliniques et complémentaires vont gui-

der le praticien dans la prise en charge de son patient
Stade 2

(fig. 3).

LA PRÉVENTION PRIMAIRE
La prévention primaire se situe en amont de la maladie et
repose, pour l’essentiel, sur la mise en place d’habitudes
Valeurs ICDAS
positives dès le plus jeune âge (13). L’hygiène bucco-den-
0 : surface saine, pas de déminéralisation, valeur diagnodent
taire se résume en trois points : l’efficacité du brossage, le < 15 et en présence de sealant : < 8
rythme biquotidien au minimum et le dosage du dentifrice 1 : changement visible après séchage : blanc ou marron, déminéralisation
en fluor. limitée à la moitié externe de l’ émail. Valeur diagnodent : 15 < V < 30
• À 6 ans, les enfants n’ont pas la capacité de brosser et si sealant : 9 < V<11
efficacement les premières molaires permanentes en 2 : changement visible sans séchage déminéralisation limitée à la moitié interne
éruption (14) ; il est donc indispensable que les parents de l’émail : opacité blanche ou tache marron : au niveau des puits et fissures,
supervisent et complètent éventuellement le brossage près du collet, sous la plaque, ou près d’une restauration. Non cavitaire
jusqu’à 8 ans (fig. 4). Valeur diagnodent : 15< V <30 et si sealant : 9 < V<11

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270 263

 Dent permanente immature

NON Signe visible quand la dent OUI

est nettoyée et humide ?

Y a-t- il une cavité exposant la dentine ?

Sécher et ré-examiner
NON OUI

Y a-t-il une opacité ou

coloration ? Y a-t-il une ombre Y a-t-il plus de la moitié de la
sous jacente ? surface concernée ?

KI
NON OUI

AN ER
NON OUI NON OUI
Code 0 Code 1
Code 4 Code 5 Code 6

H
Sécher et ré-examiner

om
C

I
ch J D EN
Y a-t-il une microcavitation ?

l.c
NON OUI
iB

IL

ai
Code 3
J
gm
La lésion est-elle confinée à la
rk

Fig. 2 - Arbre décisionnel d’après base des puits et fissures ?

le système ICDAS (International
he

Caries Detection and Assessment

@

(12). OUI NON

AD
nc

Code 1 Code 2
ki
er
be

Fig. 3 - Démarche clinique pour la prise en charge de la maladie carieuse centrée sur le patient et les examens réalisés d’après Pitts (8)
en
.b

Lésion Patient
dr

Evaluation du risque carieux

Aides à la
Aspect Evaluation Antécédents dentaires
détection
visuel de l’activité Antécédents carieux
de lésions
Evaluation des habitudes
Synthèse

Diagnostic Progression Aides à la détection Evaluation

de lésion de lésion de lésions de l’activité

Plan de traitement
personnalisé, intégré

Contexte de soins Solutions Solutions Rappel, réévaluation,

antérieurs préventives restauratrices et pilotage

264 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270

 L’approche préventive

Tableau 3 - Fraction préventive obtenue en fonction

de la concentration du dentifrice en flurorures (16)

Concentration des dentifrices FP IC - 95%

en fluorures
1000 - 1250 ppm 23% -19 à 27%

2400 - 2800 ppm 36% -27 à 44%

Effet préventif en comparaison avec un dentifrice placebo

FP : Fraction Préventive
IC : Intervalle de confiance à 95 %

KI
AN ER
Tableau 4 - Recommandations et conseils alimentaires (15, 18)
Que conseiller si l’enfant n’est pas habitué à boire de l’eau ?
4
- proposer de panacher de l’eau avec des eaux aromatisées, non sucrées,

H
- prendre l’habitude de servir les verres d’eau fraîche avant de commencer
Fig. 4 - Durant la mise en place des molaires permanentes le repas,

om
C
qui peut être très lente, il est important de montrer aux - proposer une eau filtrée ou en bouteille, les ados ont besoin de prendre

I
parents et à l’enfant comment nettoyer de manière plus « leur marque ».
ch J D EN
efficace les faces occlusales grâce à un geste complémentaire, Recommandations

l.c
transversal.
- consommer régulièrement des aliments alcalins (à forte teneur en fibres
alimentaires, produits laitiers, œufs, graines, eau),
iB

IL

ai
- prendre le temps de mastiquer ses aliments pour augmenter le flux
• À partir de 8 ans, les parents restent responsables de salivaire,
J
gm
la régularité du brossage et du contrôle de son effica- - introduire les sirops, jus et sodas le plus tardivement possible,
rk

cité. Il est important d’insister sur le brossage soigneux - diminuer la fréquence de prises de ces boissons,
- ne pas siroter ou boire par gorgées les boissons sucrées ou gazeuses
des zones proches de la gencive (15). Le praticien doit
he

(sodas, jus de fruits, boissons sportives..),

@

conseiller sur le matériel (brosse à dents à petite tête, - boire à la paille pour acheminer le plus loin possible dans la bouche et
brosse électrique, fil dentaire ciré) et recommander l’uti- pour diminuer le plus possible le temps de contact dents-acides,
AD
nc

lisation du révélateur de plaque, très bon outil pédago- - se rincer la bouche à l’eau claire immédiatement après l’ingestion d’une
ki

boisson ou d’un aliment sucré et /ou acide.

gique, présenté comme un jeu, au cabinet comme à la
er

maison (fig. 5).

be

L’effet préventif du dentifrice augmente avec sa concen-

tration en fluor (Tableau 3), sa fréquence d’utilisation et risque d’érosion par les boissons acides et sucrées doit
la qualité de la supervision du brossage (16). La concen- donc être évoqué : la consommation de 350 ml de sodas
tration recommandée à partir de 6 ans est de 1 000 à 1 par jour (environ une cannette) correspond à 53,5 minutes
en

500 ppm pour les patients à RCI faible. Si le risque est d’exposition acide. Le praticien peut également informer
élevé, la concentration du dentifrice peut être augmentée à ses patients et leurs parents du Plan National Nutrition
.b

2 400-2 800 ppm, avec surveillance parentale avant l’âge Santé. (www.sfsp.fr, http://www.mangerbouger.fr)
de 10 ans (9, 16). (Tableau 4).
dr

Les conseils alimentaires (15) La prévention fluorée

Quelques points sont à retenir . L’application d’un topique fluoré a trois effets : l’émail
• Détecter les enfants grignoteurs car la prise régulière de résiste à un pH plus acide, la déminéralisation est moins
glucides empêche le système tampon de jouer son rôle profonde et la reminéralisation plus rapide. Il en existe
protecteur. Le temps de déminéralisation peut atteindre différentes formes : les dentifrices, les gels, les solutions
11 heures chez un enfant grignoteur . de rinçage et les vernis. Selon la revue Cochrane, l’asso-
• Les sucres mous, collants, retenus longtemps en bouche ciation d’un topique fluoré (gel ou solution) au dentifrice
favorisent la déminéralisation. fluoré n’augmente que de 10 % la fraction préventive, alors
• L’association amidon-saccharose (céréales, petits gâ- qu’elle s’élève à 48 % quand il s’agit des vernis fluorés à 22
teaux, pain de mie) est très cariogène. 600 ppm appliqués tous les trois à six mois chez un patient
• Les bonbons et boissons sucrées consommés quoti- présentant un RCI élevé (9, 19) (Tableau 5) (fig. 6).
diennement représentent actuellement les facteurs ali- La Haute Autorité de Santé (2) recommande un mode
mentaires les plus cariogènes (17). Un enfant sur trois d’apport systémique (succion de comprimés ou eau
consomme régulièrement, deux fois par jour, une bois- embouteillée fluorée à 1 ppm ou sel de cuisine iodé et
son type soda ou à base de cola, la proportion augmen- fluoré), après un bilan fluoré chez le patient à RCI élevé
tant avec l’âge (18). En complément du risque carieux, le mais cela reste dépendant de la compliance de la famille.
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270 265
 Dent permanente immature

KI
AN ER
5
H

om
C

I
ch J D EN
Fig. 5 - Le révélateur de plaque Tri Plaque ID Gel (GC) permet de distinguer la plaque dentaire récente (rouge/rose) de la plaque plus
ancienne (+ de 48h ; bleu/violet) mais également de mettre en évidence la plaque mature à forte production d’acide donc à haut risque carieux

l.c
(bleu fluo) (Document photographique : Dr P. Rouas).
iB

IL
Fig. 6 - Les vernis fluorés à 22 600 ppm sont présentés en dispositifs à usage unique et parfumés (Profluorid® Voco) ou en tube (Duraphat ®

ai
Colgate). Le vernis Duraphat ®, a été modifié : il devient transparent après la pose. Quelle que soit la marque, le patient ne doit pas boire
J
gm
pendant deux heures ni manger durant 4 heures si possible après l’application ni se brosser les dents le jour de l’application.
rk
he

@
AD
nc

Le scellement des puits et fissures

ki

Tableau 5 - Effets des traitements des différents topiques fluorés

seuls ou en association de topiques fluorés étudiés en termes
er

de surfaces cariées et obturées (19) Les sillons des molaires permanentes en éruption consti-
be

tuent de nouvelles niches pour les bactéries cariogènes,

Topiques F comparés (nbre d’études) FP IC 95 % souvent inaccessibles aux brins de la brosse (fig. 7). Le
scellement des sillons est recommandé dans le cas de
Dentifrice 1 000-1 500 ppm (70 études) 24 % 21 à 28 % sillons anfractueux chez les sujets à RCI faible, et systé-
en

matiquement chez les sujets à RCI élevé (20, 21).

Bain de bouche 250-900 ppm (34 études) 26 % 23 à 30 %
L’efficacité des scellements est liée à leur rétention, à leur
.b

Gel 12 300-12 500 ppm (23 études) 28 % 19 à 37 % étanchéité, donc au respect d‘un protocole rigoureux,
sous digue ou à quatre mains avec aspiration chirurgicale
dr

Vernis 22 600 ppm (7 études) 46 % 30 à 63 % continue et rouleaux de coton salivaires (fig. 8). Sur le long
terme, ils procurent une réduction significative du nombre
Dentifrice + autre topique versus dentifrice de lésions carieuses des faces occlusales des molaires
seul permanentes (22).
Autre topique : vernis (1 étude) 48 % 12 à 84 % Il est nécessaire de les contrôler régulièrement deux à
quatre fois par an en cas de RCI élevé et au moins une
Autre topique : gel (3 études) 14 % -9 à 38 % fois par an en cas de faible RCI. Les visites de suivi per-
mettent d’intercepter les pertes partielles ou totales et les
Autre topique : bain de bouche (5 études) 7% 0 à 13 %
fractures et de procéder si nécessaire à la réparation ou
Dentifrice + autre topique versus dentifrice 10 % 2 à 17 % à la ré-application des scellements (20, 22). En cas de
seul (9 études) perte totale, la mise en place d’un nouveau scellement
FP : Fraction Préventive dépendra du RCI (20).
Lorsqu’il est impossible d’isoler la dent de manière satisfai-
** IC 95% : intervalle de confiance à 95 %
sante, deux solutions se présentent : l’application de vernis
fluoré dans l’attente d’un scellement ou la mise en place
d’un matériau à base de ciment verre ionomère (fig. 9)
(20, 23).

266 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270

 L’approche préventive

7 8a

KI
Fig. 7 - Le fond des puits et fissures est le plus souvent

AN ER
inaccessible par les brins de brosses à dents.
Fig. 8 a et b - Le scellement des puits et fissures nécessite b
d’isoler la dent avec la digue ou des cotons et une aspiration.
(documents photographiques Dr M. Blique (a)
H

om
et Dr A. Boichot (b))
C

I
Fig. 9 - En cas d’isolation imparfaite, lors de l’éruption de la
ch J D EN
dent, il est possible d’appliquer un ciment verre ionomère ou

l.c
un vernis fluoré à 22 600 ppm (Document photographique
du Dr M. Blique).
iB

IL

ai
J
gm
rk

PRÉVENTION SECONDAIRE
POUR LES LÉSIONS INITIALES
he

NON-CAVITAIRES (ICDAS 1-2) 9

AD
nc

La prévention secondaire repose sur la reminéralisation

ki

et/ou le scellement des lésions carieuses initiales non-

er

cavitaires. Elle impose un suivi afin de contrôler l’effica- des dentifrices, comme en prévention primaire, doit être
be

cité des mesures mises en place. adaptée au risque carieux : des dentifrices concentrés à
L’efficacité des scellements de sillons dans l’inter- 5 000 ppm peuvent être recommandés à des adolescents
ception des lésions carieuses initiales a été démontrée non observants (27).
dans de nombreuses recherches cliniques et représente À l’heure actuelle, ce sont les vernis à 22 600 ppm qui
en

une solution non invasive pour ces lésions. La fraction semblent les plus fréquemment appliqués et les plus effi-
préventive est de 70 % par rapport aux dents non scel- caces. Pour les faces proximales, on peut utiliser du fil
.b

lées, si le scellement est étanche. Bon nombre de pra- dentaire pour mieux appliquer le vernis. Ils ne nécessitent
ticiens face à des sillons colorés se situent encore trop aucun effort de coopération de la part du patient (19,28)
dr

souvent dans une démarche invasive (sono-abrasion, (fig. 10). Selon leur localisation, la reminéralisation des
aéro-abrasion ou fraisage) imposant une restauration lésions sera suivie à l’aide de clichés radiographiques
avec une résine fluide (6, 8, 24). rétrocoronaires ou du DIAGNOdent (7).
Le laser à fluorescence peut compléter l’examen Le xylitol a montré des propriétés cariostatique et reminé-
radiographique pour suivre l’évolution sous-jacente au ralisante (8, 29). L’effet bénéfique s’obtient en mastiquant
scellement (11). des chewing-gums pendant 20 minutes après chacun des
L’infiltration de résine à basse viscosité (Icon™) trois repas. Cependant, la quantité de gommes à mâcher,
peut concerner des lésions initiales sur les faces lisses, le coût et la fréquence constituent des obstacles à de
proximales mais le protocole peut sembler long pour de telles démarches.
jeunes enfants (25, 26). Les phosphopeptides de caséine (CPP-ACP). Ces
Les stratégies de reminéralisation ont pour but composants (caseine phosphopeptide-amorphous cal-
d’arrêter le processus carieux et de reminéraliser les cium phosphate) peuvent être envisagés en prévention
lésions. Les lésions seront pilotées (monitorées) dans secondaire  ; leur activité cario protectrice est liée à la
le temps, de manière trimestrielle sur le plan clinique et disponibilité des ions phosphate et calcium à la surface
semestrielle sur le plan radiographique. de l’émail. Des essais cliniques randomisés ont mis en
Les fluorures restent des éléments essentiels dans évidence leur effet reminéralisant (30, 31). Les CPP-ACP
le processus de reminéralisation (1). La concentration sont distribués sous différentes formes : chewing-gums,
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270 267
 Dent permanente immature

Fig. 10 - Chez ce patient présentant

un RCI élevé, en cours de traitement
d’ODF, les taches blanches de type « white
spots » correspondent à des plages
de déminéralisation, de stade ICDAS 2.
Elles seront reminéralisées par des
applications de vernis fluoré à 22 600 ppm
qui compléteront les mesures d’hygiène
conseillées (association brossage + bain de
bouche quotidien). Il est préférable
de suspendre le traitement ODF si le RC
n’est pas maîtrisé. 10

KI
Fig. 11 - L’application de Tooth Mousse® se fait pendant

AN ER
2 à 5 minutes avec le doigt, avec une brossette ou une gouttière.
Le patient doit ensuite cracher sans rincer et s’abstenir
de manger et boire pendant 30 minutes (https//www.tooth.
mousse/GC_TM_Mode_d_emploi_f.pdf).

H
(Document photographique du Dr M. Blique).

om
11
C

I
ch J D EN

l.c
Tableau 6 - Protocole de prise en charge en fonction du RCI et de l’engagement des familles (4).
iB

Prévention primaire RCI faible RCI élevé enfant-famille engagés RCI élevé enfant-famille non engagés
IL
Visites de contrôle 6-12 mois

ai
Tous les 3 mois Tous les 3 mois
J
gm
rk

Radiographies 12-18 mois en denture mixte Tous les 6 mois Tous les 6 mois
he

18-24 mois en denture (12 mois en l’absence de carie active)

@

adolescente
AD

Brossage Bi-quotidien avec Education personnalisée : révélation Education personnalisée : révélation

nc

ki

dentifrice 1000-1450 ppm de plaque + corrections individualisées de plaque + corrections individualisées

Bi-quotidien avec dentifrice 2400-2800 ppm Bi-quotidien avec dentifrice 2400-2800 ppm
er

sous surveillance des parents avant 10 ans sous surveillance des parents avant 10 ans
be

Fluoration topique Vernis fluoré ≥ 22 600 ppm tous les 3 mois Vernis fluoré ≥ 22 600 ppm tous les 3 mois

Fluor systémique Suppléments (à sucer) après bilan fluoré

en

Scellement Si puits et fissures Systématique Systématique

des puits et fissures anfractueux
.b

Alimentation Education thérapeutique personnalisée Conseils identiques avec attente limitée

PNNS : information sur le rythme des
dr

prises alimentaires
Boire de l’eau : choisir avec le patient
Chewings gum sans sucre

Prévention RCI faible RCI élevé enfant-famille engagés RCI élevé enfant-famille non engagés
secondaire
Dentifrice 2400-2800 ppm avant 10 ans 2400-2800 ppm avant 10 ans 5 000 ppm pour les adolescents
sous surveillance parentale sous surveillance parentale non observants
Applications vernis Répétées reminéralisation Répétées reminéralisation monitorée Répétées reminéralisation monitorée
fluoré ≥ 22 600 ppm monitorée
Scellement Scellement Scellement avec monitorage Scellement avec monitorage
thérapeutique avec monitorage
des puits et fissures
Xylitol 5 à 8 g répartis en 2 à 3 chewing-gum

CPP-ACP en Applications quotidiennes Applications au fauteuil ou à domicile Applications au fauteuil ou à domicile

complément à domicile
des produits fluorés

268 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270

 L’approche préventive

pastilles à sucer, solutions de rinçage, pâtes de prophy-

laxie boissons sportives (dont ils diminueraient en plus Mots clés
l’effet érosif) ou peuvent encore être incorporés à des dent permanente immature, prévention, risque carieux
ciments verre ionomère.
La pâte prophylactique Tooth Mousse® (GC) peut être uti- Key words
lisée dans les mêmes conditions qu’un gel fluoré (fig. 11). immature permanent dentition, prevention, caries risk
Elle complète l’utilisation des fluorures topiques en cas de
RCI élevé. Il existe une version avec adjonction de 900 AUTO-ÉVALUATION
ppm de Fluor, le MI Paste Plus®, réservé aux enfants de
plus de 6 ans (15). 1. Evaluation du risque carieux
A. L’évaluation du risque carieux repose sur la recherche de facteurs
La chlorhexidine de risque lors de l’examen initial et des examens de suivi

KI
Dans le cas de RCI élevé, il peut être nécessaire d’asso- B. La présence d’un seul facteur de risque suffit à inclure le patient
cier agents anti-bactériens et agents de reminéralisation. dans la catégorie à risque

AN ER
Dans le cadre de traitements orthodontiques avec des C. Un patient à risque carieux élevé restera à risque carieux élevé
dispositifs collés, l’association de chlorhexidine à des
protocoles de dentifrice et de gel fluorés de 1 450 à 5 000 2. Diagnostic des lésions initiales
ppm peut se révéler efficace pour limiter le développe-
H A. Il est bon d’associer au moins deux outils de diagnostic

om
ment de « taches blanches » (32, 33).
C B. L’emploi de pâte à polir ne gêne pas le diagnostic avec le diagnodent

I
C. Le nettoyage des surfaces dentaires est indispensable pour mener à
Les probiotiques
ch J D EN
bien le diagnostic

l.c
Leur mécanisme d’action repose sur leur capacité à D. L’examen radiographique rétro-coronaire est réalisé tous les 12 mois
rentrer en compétition avec les microorganismes patho- en cas de RCI élevé
iB

IL

ai
gènes du biofilm (34). Mais ce ne sont encore que des
pistes de recherche. 3. Prévention primaire
J
gm
A. La concentration du dentifrice chez les enfants à risque carieux
rk

CONCLUSION élevé, en présence de caries actives, peut être de 2400-2800 ppm,

sous réserve de contrôle parental avant 10 ans
he

Le RCI et la compliance de l’enfant et de sa famille sont B. La prise régulière de glucides empêche le système tampon salivaire
importants pour déterminer les actes préventifs à mettre de fonctionner
AD
nc

en œuvre (35) (Tableau 6). Le RCI évoluant dans le C. Le scellement des puits et fissures de l’émail est systématique à
ki

temps, il est primordial de procéder à des réévaluations partir du moment où les sillons sont anfractueux, quel que soit le
er

périodiques lors des visites de contrôle de nos patients RCI du patient

be

(2). Le but des actions préventives sera de renforcer les D. L’association d’un topique fluoré et de dentifrice fluoré augmente de
tissus dentaires, de reminéraliser les lésions initiales et de 10% la réduction carieuse
reporter le moment de la première restauration (8). Mais à
l’heure actuelle, malheureusement, la couverture sociale 4. Prévention secondaire et reminéralisation
en

ne prend en charge qu’une application unique de scelle- A. Le scellement des sillons ne permet pas l’interception de lésion
ment des puits et fissures, limitée dans le temps et que carieuse initiale
.b

les restaurations curatives. Il faudrait donc que la nomen- B. Il est conseillé de passer la fraise en présence de coloration des
clature suive l’évolution des connaissances actuelles. sillons
dr

C. Le laser à fluorescence peut compléter l’examen radiographique

pour suivre l’évolution d’une lésion initiale sous le scellement

Réponses page 270

RÉFÉRENCES
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 Dent permanente immature

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H
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om
C in a randomised, controlled child and the family.
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iB

IL

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J
gm
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rk

J, Christiansen MEC. Time measures during ortho-

and duration of eruption of pour S, Evans D, Ocanto R. CAVITARIAS
Twenty-four month clinical dontic treatment with fixed
first and second permanent En la dentadura permanente inmadura,
he

evaluation of fissure sealants appliances. Caries Res. 2004;

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@

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AD

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nc

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ki

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270 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 261-270

Dent permanente
immature Traitements radiculaires

Traitement des pulpes nécrosées

de la dent permanente immature :
apexification ou régénération ?

KI
F. PÉREZ, A. BESLOT-NEVEU, C. EID, J.J. LASFARGUES

AN ER
RÉSUMÉ SUME

H
La nécrose pulpaire d’une dent permanente immature implique l’arrêt de l’édification

om
radiculaire et de la fermeture apicale. Il est alors impossible de réaliser un traitement
C
endodontique étanche. Traditionnellement, une thérapeutique dite d’apexification est

I
ch J D EN
indiquée. Le traitement de référence est basé sur des stimulations répétées à l’hydroxyde
de calcium permettant d’induire la formation d’une barrière apicale minéralisée. L’émer-

l.c
gence de nouveaux matériaux inducteurs de minéralisation tels que le MTA a permis de
s’affranchir des inconvénients de l’apexification à l’hydroxyde de calcium liés à la lon-
iB

IL

ai
gueur du traitement et au risque de fracture radiculaire. Toutefois le volume de matériau
J

d’obturation radiculaire reste très important avec des parois canalaires très fines. Une
gm
rk

nouvelle approche faisant appel aux processus de régénération tissulaire et visant à obte-
nir une revascularisation du complexe dentino-pulpaire est donc actuellement proposée.
he

IMPLICATION CLINIQUE
AD

Face aux risques de fracture radiculaire de la dent permanente immature nécrosée

nc

ki

après traitement d’apexification, de nouvelles perspectives thérapeutiques de régé-

nération tissulaire permettant une édification radiculaire font l’objet de publications,
er
be

sans toutefois qu’une validation clinique puisse actuellement être donnée.

L
Fabienne Pérez
en

PU-PH, PhD
Faculté de Chirurgie Dentaire
.b

de Nantes a nécrose pulpaire d’une dent éléments vont respectivement rendre difficile
Pôle d’Odontologie - CHU de Nantes permanente immature qu’elle soit l’obtention d’une étanchéité apicale et induire à
dr

d’origine carieuse ou traumatique une fragilisation mécanique de la dent pouvant

Aurélie Beslot-Neveu revêt des aspects thérapeutiques plus com- conduire à des fractures radiculaires (2).
Ancien AHU en Odontologie plexes que la réalisation d’un traitement endo- Pour diminuer l’incidence de ces facteurs sur
Pédiatrique dontique initial sur dent mature. Environ 25 % le pronostic thérapeutique, les praticiens ont
Ancienne interne en Odontologie des enfants sont victimes de traumas dentaires pendant de nombreuses années à travers des
Université Paris Descartes (fig. 1) (1) aboutissant principalement à une rup- techniques d’apexification, chercher à « fer-
Hôpital Bretonneau, APHP ture du paquet vasculo-nerveux de la dent trau- mer la zone apicale » en induisant la forma-
matisée au niveau foraminal ou de la fracture tion d’une barrière apicale minéralisée, avant
Camille Eid dentaire. L’apport sanguin étant supprimé, il de placer les matériaux classiques de l’obtura-
Attaché Hospitalo-Universitaire s’ensuit une asphyxie et une nécrose tissulaire tion endodontique : ciment canalaire + gutta-
Université Paris Descartes conduisant à la nécrose pulpaire. Le praticien percha. La solution la plus communément
Hôpital Bretonneau, APHP est confronté à deux problèmes anatomiques envisagée jusqu’à présent était la technique
majeurs pour le maintien à long terme de la d’apexification faisant appel à l’hydroxyde de
Jean-Jacques Lasfargues dent sur l’arcade : réaliser un traitement endo- calcium (Ca(OH)2), pour ses propriétés anti-
PU-PH, PhD dontique sur une dent à apex largement ouvert bactériennes assurant une antisepsie efficace
Université Paris Descartes et aux parois canalaires généralement fines du canal nécrosé, et sa capacité à stimuler la
Hôpital Bretonneau, APHP et dont l’édification est incomplète. Ces deux calcification au contact des tissus (3).
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310 299
 Dent permanente immature

Fig. 1a à d
Jeune patiente âgée de 8 ans, adressée
suite à un traumatisme survenu 3 semaines
auparavant, pour l’extraction de sa 21.
La vue clinique montre un saignement
ligamentaire, une mobilité coronaire
et une fracture coronaire amélodentinaire
longitudinale partant de l’angle mésial
et se poursuivant en direction radiculaire
sous-gingivale (a). Un test de vitalité positif
indique que la dent est vitale, la radiographie
permet de poser le diagnostic de fracture
1a b
coronoradiculaire, et d’objectiver l’immaturité

KI
AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
c d e
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en

f g
.b

radiculaire (stade 8 de Nolla) (b).

Une contention est mise en place et la plaie
dr

dentinaire coronaire est scellée au mieux

par collage afin de limiter le risque d’une
complication infectieuse (c). A 15 jours la dent
est vivante et aucune complication n’est
apparue (d). La patiente est revue après 3 mois
pour déposer la contention, le test de vitalité
est positif, et la radiographie de contrôle montre
une apexogenèse en cours (e). Cependant la
gencive s’est invaginée dans le trait de fracture
(f). La zone est débridée sous microscope (g)
h i puis scellée et reconstituée à l’aide d’un adhésif
SAM et d’un composite fluide (h). Le contrôle
radiographique à 6 mois est satisfaisant (i).
Ce cas clinique illustre le fort potentiel des
pulpes jeunes et du ligament alvéolodentaire à
résister aux agressions et à assurer les fonctions
dentinogénétiques et l’édification radiculaire.

300 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310

 Traitements radiculaires

Fig. 2a, b et c
Radiographies d’un patient présentant une nécrose
pulpaire de 21 immature (stade 8 de Nolla) avec présence
d’une lésion inflammatoire péri-apicale, suite à un trauma
(T0). Le traitement a consisté en plusieurs séances de
stimulations répétées avec Ca(OH)2. Le contrôle à 6 mois
montre que la lésion apicale est en cours de guérison mais
l’apex est toujours ouvert. La formation d’une barrière
apicale calcifiée est finalement obtenue et objectivée
cliniquement au sondage lors du contrôle à 12 mois ;
l’obturation canalaire complète à la gutta-percha a pu alors

KI
être réalisée.

AN ER
2

Dans les années 1990, l’apparition d’un nouveau matériau

H Bien qu’aucune étude clinique ne vienne à ce jour valider le

om
C
bioactif à base de silicate tricalcique : le Mineral Trioxide concept et que les protocoles soient encore très empiriques,

I
Aggregate (MTA®, Pro-Root MTA®), et plus récemment, de l’idée de régénérer le tissu pulpaire nécrosé d’une dent per-
ch J D EN
ses dérivés (BioDentine ®, Angelus®, MM-MTA®) a pris une manente immature est séduisante à de nombreux égards.

l.c
importance grandissante dans la réalisation en une seule Ceci pourrait permettre de s’affranchir des nombreux incon-
séance, d’une barrière apicale artificielle assurant ainsi une vénients précédemment cités de la réalisation d’un traitement
iB

IL

ai
meilleure étanchéité apicale et une meilleure biocompatibi- endodontique, le but final étant de prolonger la fonction et la
lité vis-à-vis des cellules du péri-apex (4). Cet élément est vitalité de la dent traumatisée et d’en éviter la fracture, princi-
J
gm
essentiel quand on sait que l’anatomie apicale de la dent pale source des échecs thérapeutiques (6).
rk

immature présente souvent outre un foramen très large, un

aspect en tromblon où il est difficile de maintenir avec pré- L’APEXIFICATION
he

cision le matériau d’obturation.

Cependant même lorsque l’apexification est réalisée avec un Principes
AD
nc

matériau bioactif, un inconvénient majeur persiste : l’essentiel L’apexification est une thérapeutique qui vise à induire la for-
ki

du volume radiculaire est composé par les matériaux de l’ob- mation d’une barrière minéralisée à l’apex d’une dent imma-
er
be

turation endodontique et l’existence de parois canalaires fines ture nécrosée. Le matériau mis en place au niveau canalaire
H

implique toujours un risque de fracture radiculaire. va stimuler les cellules présentes au niveau périapical de
Face à ces problèmes «  anatomiques  » difficilement façon à obtenir une fermeture apicale calcifiée.
gérables par les thérapeutiques classiques, de nouvelles
propositions thérapeutiques visant à renforcer « physiolo- Procédure avec hydroxyde de calcium
en

giquement » la racine non encore complètement dévelop- (Ca(OH)2)

pée, ont vu le jour. Cette nouvelle vision de la thérapeutique La procédure traditionnelle d’apexification consiste en des
.b

de la pulpe nécrosée de la dent immature se met en place stimulations répétées avec Ca(OH)2 jusqu’à l’obtention d’une
grâce aux connaissances récemment acquises dans le barrière apicale calcifiée (fig. 2).
dr

domaine de l’ingénierie tissulaire. Après détermination de la longueur de travail sur la radio-

L’idée qu’une régénération du complexe pulpodentinaire, graphie préopératoire, mise en place du champ opératoire,
pour permettre la poursuite de l’édification radiculaire, réalisation d’une cavité d’accès et parage canalaire, le rem-
puisse être possible à partir de cellules souches persistant plissage du canal est effectué avec Ca(OH)2 en suspension
au sein de l’endodonte, même après nécrose, ou que des aqueuse et de préférence en préparation magistrale. Cette
facteurs bioactifs puissent être introduits dans l’espace obturation canalaire doit être dense et homogène. Pour ce
canalaire, est véritablement novatrice. Mais en fait, nous ne faire l’utilisation de Ca(OH)2 compact est préconisée. Celui-ci
cherchons qu’à reproduire, sur une pulpe nécrosée, le phé- va être déposé à l’intérieur du canal grâce à un instrument tel
nomène de l’apexogenèse. Ce nouveau concept des thé- qu’un porte-amalgame à extrémité fine, puis foulé jusqu’à la
rapeutiques de la pulpe nécrosée a récemment fait l’objet portion apicale à l’aide de fouloirs endodontiques à compac-
de publications sous le terme de régénération pulpaire ou tage vertical. Plusieurs apports successifs permettent l’obtu-
plus exactement de « revascularisation ». L’objectif de cette ration canalaire complète.
procédure biologique est de remplacer les structures radi- Des pointes de papier épaisses peuvent également être uti-
culaires malades, altérées ou manquantes par des tissus lisées pour éliminer les excès de liquide et favoriser le bon
vivants ou viables, préférentiellement de même origine qui compactage de Ca(OH)2. Un contrôle radiographique per-
restaurent les fonctions physiologiques normales du com- met de s’assurer que l’obturation est satisfaisante. Ca(OH)2
plexe pulpodentinaire (5). pur ayant une radio-opacité proche de celle de la dentine,
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310 301
 Dent permanente immature

Fig. 3a, b et c - Radiographies d’un patient présentant

une nécrose pulpaire de 11 immature (stade 8 de Nolla)
suite à un trauma (T0). Le traitement a consisté
en une première séance de désinfection canalaire avec mise
en place d’une médication intracanalaire Ca(OH)2
une seconde séance consacrée à la mise en place
d’un bouchon de MTA, puis une troisième séance
avec obturation à la gutta-percha de la portion canalaire
coronaire et restauration par composite. Le contrôle
à 6 mois montre la formation d’une barrière apicale calcifiée
au contact du MTA. A 12 mois, la guérison est confirmée et
on observe la formation d’un néoapex autour du MTA.

KI
3

AN ER
l’image radiographique doit montrer la disparition complète Ca(OH)2 est laissée en place pendant 1 à 2 semaines maxi-
de la lumière canalaire. mum dans le canal puis doit ensuite être complètement
Un premier renouvellement de Ca(OH)2 est recommandé
H éliminée à l’aide de limes ultrasonores et d’une irrigation à

om
C
dans les 8-15 jours suivant cette première séance. En effet, l’hypochlorite de sodium. L’utilisation d’EDTA permettrait

I
souvent la première obturation n’est pas parfaite du fait de la une meilleure élimination mais n’est pas indiquée du fait de
ch J D EN
présence d’exsudat, notamment en cas de lésion périapicale, l’immaturité radiculaire. Une carotte de MTA est alors dépo-

l.c
et l’hydroxyde de calcium participe à la désinfection cana- sée au niveau du tiers apical avec l’instrument porte-MTA,
laire. Par la suite, des contrôles cliniques et radiographiques puis condensée à l’extrémité apicale pour former un bouchon
iB

IL

ai
doivent être effectués tous les 3 mois (7). Le renouvellement d’environ 4 mm. Un contrôle radiographique permet au pra-
de Ca(OH)2 n’est nécessaire qu’en cas de perte de densité ticien de s’assurer de la bonne mise en place du MTA. Une
J
gm
du matériau. Toutefois la présence d’une barrière apicale pointe de papier humidifiée est ensuite placée dans le canal
rk

n’est pas toujours visible à la radiographie. Elle doit donc être au contact du MTA afin de favoriser sa prise pour la forme
objectivée délicatement par la sensation tactile à l’insertion Pro-Root MTA®.
he

d’une lime introduite sans forcer jusqu’au contact de la bar- L’obturation canalaire complète à la gutta-percha peut être
rière apicale en formation. réalisée après durcissement complet du MTA qui survient en 4
AD
nc

Une fois l’apexification achevée, l’obturation canalaire com- à 5 heures (fig. 4). La gutta-percha est condensée au contact
ki

plète à la gutta-percha peut être réalisée au contact de cette du bouchon de MTA qui forme alors une barrière solide. Pour
er
be

barrière minéralisée. D’après les données de la littérature, la des raisons pratiques, cette dernière étape de traitement est
H

durée moyenne d’une apexification varie de 6 à 18 mois. Elle généralement réalisée entre 1 et 7 jours après l’obturation
nécessite donc de multiples séances sur une période pro- apicale au MTA mais de nouveaux matériaux dérivés du MTA
longée. Le manque d’assiduité des patients jusqu’à l’achève- (BioDentine®, MM-MTA®) assurent une prise plus rapide et
ment du traitement est à l’origine de nombreux échecs. De autorisent l’obturation canalaire dans la séance.
en

plus le traitement prolongé avec Ca(OH)2 au-delà de 6 mois

engendrerait des modifications de la structure de la dentine Avantages et inconvénients
des deux procédures
.b

occasionnant des fractures radiculaires cervicales sponta-

nées (fig. 6) (8). Plusieurs études cliniques et radiographiques comparatives
dr

ne montrent aucune différence significative entre les deux

Procédure au Mineral Trioxide procédures concernant l’obtention d’une barrière apicale.
Aggregate (MTA) Le MTA est considéré comme au moins aussi efficace que
Pour pallier les inconvénients de Ca(OH)2 plusieurs auteurs Ca(OH)2 en matière d’apexification (10, 11). De plus, le trai-
ont proposé depuis plus de 15 ans l’utilisation de nouveaux tement au MTA permet de limiter le nombre de séances et
matériaux potentiellement inducteurs de minéralisation tels donc les risques d’interruption du traitement. Il diminuerait
que le Mineral Trioxide Aggregate (MTA®). Outre ses proprié- également les risques de fractures radiculaires en favorisant
tés antimicrobiennes, de biocompatibilité, scellement, induc- la mise en place rapide de la restauration coronoradiculaire
tion de tissus durs, le MTA présente notamment l’avantage (tableau I).
d’être non résorbable, ce qui permet de le laisser en place
définitivement dans le canal et de réaliser après sa prise l’ob- LA RÉGÉNÉRATION
turation canalaire d’usage (fig. 3) (9).
Une première séance de traitement utilisant Ca(OH)2 est
OU REVASCULARISATION
proposée par plusieurs auteurs afin de compléter la désin- La revascularisation vise à régénérer le complexe pulpo-
fection obtenue par le parage canalaire et l’irrigation à dentinaire des dents permanentes immatures nécrosées en
l’hypochlorite de sodium et d’obtenir un péri-apex sain et restaurant ses propriétés fonctionnelles, afin de permettre la
sans exsudat. Cette médication antiseptique que constitue fin de leur édification radiculaire en prévenant ou guérissant

302 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310

 Traitements radiculaires

KI
4a b c

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

d e f g
AD
nc

ki

Fig. 4a, b, c, d et e - Jeune patiente de 9 ans présentant

une nécrose pulpaire de 11 immature, suite à un trauma
er
be

intervenu à l’âge de 7 ans, traitée par apexification au MTA.

La situation préopératoire objective une fistule vestibulaire
(a) et la radiographie rétro-alvéolaire montre un arrêt
de l’édification radiculaire au stade 7 de Nolla (b).
en

Le traitement a consisté en une première séance de

désinfection canalaire avec mise en place d’une médication
intracanalaire (Ca(OH)2), suivie d’une seconde séance
.b

après 15 jours consacrée au remplissage du canal

avec du MTA, sur toute la hauteur canalaire du fait
dr

de la faible longueur radiculaire. Lors du contrôle clinique

et radiographique à 3 mois, la fistule a disparu (c) et on
observe un remaniement osseux favorable autour du MTA
(d). Le contrôle à 12 mois confirme la guérison et montre
la formation d’une barrière apicale calcifiée au contact
du MTA (e). Plus de 4 ans après le traitement
d’apexification, un contrôle est effectué alors que la patiente
est en fin de traitement orthodontique (f). Cliniquement,
la dent présente une légère dyschromie mais est toujours
en place. Le cliché radiographique montre un remaniement
osseux et radiculaire péri-apical très satisfaisant (g).
Un examen en imagerie 3D (tomographie volumique par
faisceau conique) prescrit pour vérifier la cicatrisation
montre l’absence de résorption ou de fracture radiculaire
et la normalité des structures dentaires et osseuses 4h
adjacentes. La croissance dentomaxillaire n’a pas été
perturbée (h).

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310 303

 Dent permanente immature

la parodontite apicale associée. Cette alternative thérapeu- • la dentine nouvellement formée doit être produite par les
tique, basée sur une approche biologique de l’endodontie, nouveaux odontoblastes présents dans la dentine déjà en
améliorerait significativement leur pronostic (12). place.
Au plan clinique, la revascularisation peut permettre la pour-
Principes suite de l’édification radiculaire, l’augmentation de l’épaisseur
Grâce à l’ingénierie tissulaire exploitant le potentiel de diffé- des parois radiculaires et la fermeture de l’apex (19). Ainsi
renciation des cellules souches, la création d’une obturation chaque dent qui aurait pu être « traditionnellement » traitée
biologique, notamment dans la partie apicale du canal, per- par apexification pourrait être désormais traitée par revascu-
met d’assurer à la fois une excellente étanchéité ainsi qu’un larisation (20).
renforcement notable de la racine. Le tissu néoformé se pré-
sente alors comme « un matériau d’obturation » de choix, Nature du tissu néoformé dans le canal

KI
répondant à l’ensemble des critères de Grossman, à l’excep- La nature du tissu néoformé dans le canal suite à la technique
tion de la radio-opacité (13). de revascularisation reste à préciser. Il semble d’ailleurs qu’il
Des cinq types de cellules souches dentaires identifiés, ne soit pas toujours le même. Dans une étude sur les chiens

AN ER
celles présentes dans la papille apicale (SCAP) et décou- Wang et al (21) ont décrit trois types de tissus au niveau du
vertes récemment par Sonoyama et al. semblent les plus canal : du cément intracanalaire, du tissu s’apparentant à l’os,
intéressantes (14). Wang et al (15) ont démontré leur pré- du tissu s’apparentant au ligament parodontal. Il est important

H
sence dans les pulpes inflammatoires et compromises clini- de faire la distinction entre les termes de revascularisation

om
C
quement ainsi que leur potentiel d’expansion, de prolifération et de régénération. Certains auteurs évoquent une véritable

I
et de différenciation odonto-ostéogénique. La papille apicale reformation de tissu pulpaire, donc une régénération, tan-
ch J D EN
est un tissu attaché de manière assez lâche au niveau de dis que d’autres considèrent qu’il s’agit d’une formation d’un

l.c
l’apex des dents immatures et peut être facilement détaché tissu conjonctif minéralisé, non dentinogénique, et parlent de
avec une pince à épiler. Elle est apicale au diaphragme épi- revascularisation du canal (22).
iB

IL

ai
thélial et il existe une zone apicale riche en cellules reliant la La revascularisation comme traitement des dents perma-
papille apicale et la pulpe. Du fait de sa localisation apicale, nentes immatures infectées et/ou avec une lésion périapi-
J
gm
la papille peut bénéficier d’une circulation collatérale qui lui cale mène à la croissance d’une invagination de tissu vivant
rk

permet de survivre en cas de nécrose pulpaire (16). composé de tissus s’apparentant au cément, à de l’os et au
Lorsque l’on tente de régénérer un complexe pulpodentinaire ligament parodontal, qui diffèrent du tissu pulpaire, tant dans
he

fonctionnel, les résultats suivants doivent être recherchés (17, la nature que le fonctionnement biologique. Il y aurait environ
18) : 30 % de chances pour que du tissu pulpaire ré-entre dans
AD
nc

• le tissu pulpaire régénéré doit être vascularisé même s’il l’espace pulpaire.
ki

existe un apport sanguin (collatéral) disponible au niveau La revascularisation n’est donc pas une régénération mais
er
be

apical, la réparation d’une blessure. Le tissu pulpaire peut sur-

H

• les nouveaux odontoblastes différenciés doivent se former vivre à une infection, redevenir sain et le rester. Les cas
sur les parois dentinaires existantes, cliniques publiés qui montrent un important rétrécissement
de la lumière canalaire ne peuvent être expliqués par cette
étude qui est sur un temps trop court. En termes de résul-
en

tats, il paraîtrait que la revascularisation puisse être un trai-

Tableau 1 - Avantages et inconvénients des matériaux tement plus propice à l’obtention de tissu vivant incluant du
.b

d’apexification tissu s’apparentant au cément déposé sur les parois cana-

laires par rapport à la procédure traditionnelle d’apexification.
dr

Hydroxyde de Mineral Trioxide

Néanmoins, de plus amples recherches sont nécessaires
calcium Aggregate
afin d’évaluer le devenir à long terme de ces tissus nouvel-
Etanchéité Non étanche Bonne lement formés dans le canal et leur importance biologique.
étanchéité
Temps de prise Absence de prise Prise lente (4h) Sélection des cas
Facilité de manipulation Sensible Sensible Les dents permanentes immatures ont en général un apex très
largement ouvert qui permet l’invagination de tissus. Selon la
Barrière apicale Oui Oui
littérature, la revascularisation survient plus sûrement au
calcifiée
niveau des dents dont l’apex est ouvert, en particulier lorsque
Coût du matériau modéré élevé le diamètre mésio-distal de l’ouverture apicale évaluée radio-
Coût rapporté au Traitement très Traitement graphiquement est supérieur à 1 mm (23). Pour optimiser une
nombre de séances coûteux coûteux revascularisation, la dent nécrosée doit être immature, ce qui
Recul clinique Très significatif significatif implique que le patient doit être jeune (en général entre 8 et
13 ans) car plusieurs études suggèrent qu’à un jeune âge, le
Risques encourus Perte de suivi A évaluer par un
potentiel de régénération de cellules souches et la capacité
Fractures suivi de longue
de cicatrisation sont meilleurs.
radiculaires durée

304 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310

 Traitements radiculaires

Mise en œuvre clinique

Le protocole appliqué dans la plupart des cas cliniques
publiés est celui décrit par Banchs et Trope en 2004 (fig. 5)
(24). L’élément clé menant au succès de ce traitement est la
désinfection du système canalaire radiculaire, afin de créer
un environnement favorable à la revascularisation (23). L’ab-
sence de bactéries est décisive car la formation du nouveau
tissu s’arrêtera à l’endroit où il rencontrera des bactéries (25).
Pour cela, la dent est traitée en 2 séances avec une irriga-
tion antiseptique et une médication intracanalaire associée
à une instrumentation mécanique a minima du canal radicu-

KI
laire. Cette procédure est réduite en particulier au niveau de 6a b c
l’apex dans l’espoir de conserver du tissu vivant, afin qu’une
apexogenèse ou qu’une maturation de l’apex puisse survenir.

AN ER
Le praticien crée une hémorragie intracanalaire afin d’amener
un caillot sanguin dans l’espace pulpaire, caillot qui servira de
trame et de source de facteurs de croissance pour la régéné-
ration de nouveaux tissus.
H

om
C
Premier temps opératoire 

I
ch J D EN
La cavité d’accès est réalisée sous anesthésie et sous champ

l.c
opératoire. Le canal est nettoyé avec une solution d’hypochlo-
rite de sodium. Aucune préparation des parois n’est réalisée.
iB

IL

ai
Après séchage du canal, une pâte développée par Hoshino
et al (26) et composée de trois antibiotiques cifloproxacine,
J
gm
métronidazole et minocycline en quantité équivalente : le « 3 d e f
rk

mix-MP », est mise en place en intracanalaire (tableau 2).

Cette pâte, dont la concentration est de 20 mg/ml, serait effi-
he

Fig. 5a, b, c, d, e et f - Illustration clinique du concept de

@

cace pour la désinfection des dents nécrosées infectées et revascularisation. En présence d’une dent immature nécrosée dont l’apex
induire les conditions nécessaires à la revascularisation. La
AD

est ouvert, après une séance de désinfection poussée (a), on provoque

nc

médication est laissée en place deux à trois semaines sous un saignement apical de façon à obtenir la formation d’un caillot sanguin
ki

obturation coronaire hermétique. intracanalaire permettant la migration de cellules indifférenciées

er

à l’intérieur du canal (b). Un matériau bio-inducteur est alors mis

be

Deuxième temps opératoire  en place au contact de ce caillot sanguin de façon à stimuler

Sous anesthésie locale sans vasoconstricteur et sous champ la différenciation et l’activité de synthèse de cellules ostéoprogénitrices
opératoire, la dent est ouverte à nouveau. Un saignement (c), et obtenir un pont dentinaire ainsi que la minéralisation du contenu
est créé dans le canal en introduisant une lime au-delà de canalaire et la fermeture apicale (d). Le suivi de cette patiente à 2 ans (e)
en

l’apex afin d’induire la formation d’un caillot sanguin dans le et 4 ans (f) montrent l’épaississement des parois et la fermeture apicale
canal. Un bouchon de MTA est ensuite déposé dans la par- par un tissu calcifié ayant la radio-opacité de la dentine.
.b

tie coronaire au caillot afin d’assurer une étanchéité parfaite,

tout en restant biologiquement toléré par le tissu conjonctif
dr

sous-jacent néoformé. Une obturation coronaire étanche est • utilisation ou non d’une solution d’irrigation de chlorhexidine
mise en place. à 2 %,
• choix de la médication intracanaire antiseptique : pâte tri-
Suivi clinique  antibiotique ou Ca(OH)2,
La maturation radiculaire est principalement observée radio- • délai d’attente entre les deux séances.
graphiquement. Une surveillance clinique et radiographique À la suite des travaux de Thibodeau et Trope (23, 24), et
doit être instaurée pour observer : compte tenu du nombre croissant des cas cliniques publiés,
• la régression et disparition des signes parodontaux associés, la procédure de revascularisation devrait probablement être
• la mise en évidence d’une apposition de tissu dur associée tentée avant l’apexification (27).
à une oblitération partielle du canal et à un rétrécissement de Cependant il existe des effets secondaires connus de ce pro-
l’espace canalaire, tocole, les plus importants étant liés à l’utilisation des anti-
• la poursuite de l’édification radiculaire. biotiques et au risque d’apparition d’une dyschromie (28).
Ce protocole est celui utilisé dans les nombreux cas cliniques Lors de l’emploi d’antibiotiques, surtout chez des enfants,
publiés, mais il existe des variables thérapeutiques : le rapport bénéfice/risque doit toujours être évalué. Parallè-
• utilisation ou non de la solution de NaOCl et variation de sa lement aux réactions d’hypersensibilité ou fièvres liées aux
concentration, pénicillines et autres antibiotiques de la famille des b-lacta-
mines, peuvent survenir des colites pseudomembraneuses
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310 305
 Dent permanente immature

Tableau 2 - Protocole de préparation du mélange tri-antibiotique* tés mécaniques de la dentine expliquant leur fragilité accrue
(8). Cette technique, exige de plus de multiplier les séances
Composants de soins, pour opérer les fréquents renouvellements de
• Antibiotiques : Ciprofloxacine 200 mg, Métronidazole 500 mg,
Ca(OH)2 intracanalaire, ce qui pose des problèmes d’assi-
Minocycline 100 mg
duité, induit un risque de ré-infection, et augmente le coût du
• Adjuvant : onguent de Polyéthylène glycol (PEG), Propylène glycol.
traitement.
Protocole de préparation La technique d’apexification par mise en place d’un bouchon
• Antibiotiques (3Mix) : Retirer la pellicule des comprimés avec un bis- apical de MTA a été présentée comme une alternative à la
touri, écraser chaque comprimé séparément dans un mortier. Ouvrir la
technique avec Ca(OH)2, son principal avantage étant le gain
gélule et l’écraser dans un mortier à part. Réduire chaque antibiotique
de temps appréciable dans la conduite de la thérapeutique
en une fine poudre. Mélanger à parts égales les antibiotiques (1 :1 :1) sur
puisque l’obturation endodontique définitive peut être réali-
un bloc à spatuler.

KI
sée, selon les matériaux, en 1 ou 2 séances. Si pour certains
• Adjuvant (MP) : Mélanger à parts égales le PEG et le propylène glycol
auteurs une antisepsie canalaire préalable avec Ca(OH)2
avec une spatule propre sur un bloc. Le résultat doit être opaque.
(pendant 7-15 jours) est toujours nécessaire, pour d’autres, le

AN ER
• Séparer de petites portions de 3Mix et incorporer comme suivant
dans le MP : 1 :5 (MP : 3Mix) : consistance crémeuse. 1 :7 (mélange traitement au MTA peut être réalisé en une seule visite (29).
standard) : s’étale facilement mais ne s’émiette pas. L’intérêt du MTA par rapport à Ca(OH)2 n’est pas négligeable
quand l’assiduité des enfants ou adolescents aux séances est

H
Si le résultat est floconneux ou qu’il s’émiette trop alors trop de 3Mix a
été incorporé. parfois difficile à obtenir. Par ailleurs, la possibilité de réali-

om
C ser une reconstruction coronoradiculaire adhésive immédia-
Conservation

I
• Les antibiotiques doivent être conservés séparément dans des pots à
tement après le traitement endodontique constitue un autre
ch J D EN
onguent. avantage de ces nouveaux matériaux, permettant de conso-

l.c
• Le PEG et le propylène glycol doivent être conservés séparément (si lider la dent et de limiter potentiellement le risque de fracture,
le mélange devient transparent il doit être jeté (preuve de contamination)). sans toutefois le supprimer du fait de la fragilité intrinsèque
iB

IL

ai
des racines incomplètement formées.
(*) Mise en garde : ne pas administrer de minocycline à l’enfant de moins Le pronostic de la technique d’apexification aurait considéra-
J
gm
de 8 ans (ANSM – Juin 2012). blement augmenté par l’emploi du MTA (30, 31). La mise en
rk

place d’un bouchon apical de MTA serait plus efficace que

l’hydroxyde de calcium sur le pronostic à moyen terme avec un
he

taux d’échec de l’ordre de 7 % à 2 ans (10). En fonction du statut

avec la clindamycine, des nausées, des vomissements et des péri-apical initial avec ou sans LIPOE, les taux de succès à 31
AD
nc

détresses gastro-intestinales avec les macrolides, une pho- mois sont respectivement de 78 et 100 % (16). Cependant, une
ki

tosensibilité avec les tétracyclines et une toxicité rénale peut méta-analyse récente entreprise pour comparer l’efficacité du
er
be

être associée à l’utilisation des aminoglycosides. MTA et de l’hydroxyde de calcium (Ca(OH)2), conclut que les
H

Du point de vue non seulement du patient mais aussi de la deux matériaux peuvent être utilisés pour induire la fermeture
santé publique, la création de résistances des souches bac- apicale des dents immatures (38).
tériennes à certains antibiotiques est un problème majeur. Dans un essai clinique prospectif, contrôlé et randomisé Bes-
Le pourcentage de bactéries b-lactamase positives dans les lot-Neveu et al (33, 34) ont obtenu les résultats suivants :
en

infections endodontiques a tendance à augmenter chez les - la disparition des symptômes cliniques a été observée dès
patients traités antérieurement avec des b-lactamines. Les le contrôle à 3 mois pour tous les patients MTA, et 80 % des
.b

entérocoques, prévalents dans la flore des canaux en échec patients Ca(OH)2,

de traitement endodontique sont aussi parmi les microorga- - après 6 mois, la guérison complète des lésions péri-api-
dr

nismes les plus résistants aux médicaments. cales évaluées radiographiquement est survenue chez 50%
Un autre effet secondaire connu est l’apparition d’une dys- des patients Ca(OH)2 et 54,5 % des patients MTA,
chromie coronaire due à l’utilisation de minocycline dans la - concernant l’obtention de l’apexification : à 6 mois, la pré-
pâte tri-antibiotique. Il est donc préconisé de mettre en place, sence d’une barrière minéralisée était observée sur 64,7 %
une protection dans la chambre pulpaire : mordançage de la des dents traitées par le MTA, contre 43,8 % des dents trai-
face interne à l’acide phosphorique à 35 %, puis application tées avec Ca(OH)2 (p = 0,3). Après 12 mois, les résultats
et photopolymérisation d’un agent adhésif. étaient respectivement de 82,4 % et 50 % (p = 0,07).
Cependant dans cette même étude des fractures radi-
DISCUSSION culaires ont été diagnostiquées dans 27 % des cas avec
Ca(OH)2, alors qu’aucune fracture n’est intervenue dans le
L’expérience clinique montre que les dents traitées par apexi- groupe MTA. Les auteurs considèrent donc, pour cette raison
fication présentent - y compris lorsque l’apexification est un majeure, que si une technique d’apexification est indiquée,
succès - des parois radiculaires fines et fragiles, avec une elle devrait désormais être systématiquement réalisée avec
forte susceptibilité à la fracture radiculaire (fig. 6). Ceci est des ciments bio-inducteurs à visée d’obturation définitive, de
confirmé par la littérature, en particulier, lorsque l’apexifica- type MTA.
tion a été réalisée par mise en place prolongée de Ca(OH)2 La technique de revascularisation constitue un changement
pendant plusieurs mois. Ca(OH)2 pourrait altérer les proprié- de paradigme, visant à substituer l’apexogenèse à l’apexifica-

306 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310

 Traitements radiculaires

tion sur des dents présentant une réponse négative aux tests
de vitalité pulpaire et porteuses de lésions péri-apicales d’ori-
gine endodontique (abcès compris). Cette approche pourrait
constituer un réel bénéfice pour les patients, en augmentant
significativement le pronostic de longévité de ces dents après
succès de la revascularisation (41). Le succès de la revas-
cularisation d’une dent immature présentant une parodontite
apicale dépend principalement de la désinfection du canal,
de la mise en place d’une matrice permettant une croissance
tissulaire intracanalaire et d’un scellement coronaire étanche
s’opposant à toute infiltration bactérienne.

KI
Mais de nombreuses questions restent encore en suspens :
comment s’assurer d’une antisepsie optimale du réseau
canalaire ? De l’absence d’effets secondaires ? Quelles sont

AN ER
les solutions d’irrigation les plus efficaces et les plus biocom-
patibles sachant que les cellules souches doivent être proté-
gées ? Et surtout quel tissu se forme réellement au sein de

H
6a b
l’endodonte et quel sera son devenir à long terme ?

om
Les publications de nombreux cas cliniques de revascularisa-
C

I
tion résolus avec succès (Tableau 3 ) doivent cependant être
ch J D EN
confirmées, comme cela a été le cas pour le MTA, par des

l.c
essais cliniques à haut niveau de preuve, avant de considérer
que cette méthode de traitement est validée.
iB

IL

ai
Ensemble, toutes ces études supportent l’hypothèse que les
dents permanentes immatures nécrosées répondent de façon
J
gm
particulière aux thérapeutiques endodontiques basées sur la
rk

biologie. Ces cas peuvent servir de modèles cliniques impor-

tants pour évaluer l’application des concepts d’ingénierie tissu-
he

laire à la régénération du complexe pulpodentinaire. Mais pour

Andreasen (52), sur la base de nos connaissances actuelles,
AD
nc

plus d’informations sont à présent nécessaires avant que la

ki

régénération pulpaire (ou la revascularisation) ne soit une pro- c d e

er
be

cédure pratiquée quotidiennement dans nos cabinets avec un

H

pronostic à long terme prédictible.

Il n’existe pas de critères cliniques permettant d’indiquer pré- Fig. 6a, b, c, d et e - Complication d’un traitement d’apexification utilisant
férentiellement l’une ou l’autre des techniques. Le stade de Ca(OH)2 durant plusieurs mois. Chez cette jeune patiente, âgée de 17 ans
maturation de la dent, les tests de vitalité pulpaires, l’absence au moment de sa consultation, une nécrose pulpaire avec développement
en

ou la présence de LIPOE ne constituent pas des facteurs d’une lésion péri-apicale d’origine endodontique et arrêt de l’édification
déterminants : des cellules vivantes peuvent persister au radiculaire est diagnostiquée au niveau de la 21, tandis que la 11 présente
.b

niveau du tissu pulpaire résiduel ou de la papille apicale dans une oblitération pulpaire complète (a). L’étiologie est
tous les cas. Un autre problème tient à l’ancienneté et l’impor- un traumatisme ancien dans l’enfance, non traité et non suivi.
dr

tance de l’infection. Plus ces paramètres sont défavorables L’abstention est décidée pour la 11, tandis qu’un traitement
plus il est à craindre un faible taux de survie des cellules d’apexification avec Ca(OH)2 est proposé à la patiente
souches pulpaires et périapicales, et donc un échec de la pour la 21 : contrôle radiographique avec Ca(OH)2 en place (b).
technique régénératrice. Après 12 mois d’utilisation de Ca(OH)2 en médication intracanalaire,
Compte tenu des nombreuses interrogations encore sans la lésion périapicale a disparu et l’apexification est un succès. Sur la
réponses à l’heure actuelle et en l’absence d’un recul clinique radiographie de contrôle à 1 an, on observe bien la fermeture apicale
suffisant sur cette nouvelle thérapie, il est compréhensible (flèche noire), mais une fracture radiculaire comminutive est intervenue
que la technique d’apexification conserve la faveur des cli- dans la zone cervicale (flèche blanche) (c). La dent a toutefois été
niciens (47,7 %) et soit considérée comme le premier choix conservée après obturation du canal à la gutta-percha et reconstitution
du praticien, 27,7 % des praticiens interrogés envisageant la coronoradiculaire adhésive avec tenon fibré, sous contention, laissée
en place 3 mois (d). Le contrôle clinique et radiographique après 42
revascularisation comme une alternative d’avenir au traitement
mois (la patiente est dans sa vingt-et-unième année) montre une dent
endodontique (53). Toutefois compte tenu du bénéfice attendu
fonctionnelle sur l’arcade et l’absence de complication endoparodontale
pour le patient, l’autre attitude consistant à entreprendre une
(e).
revascularisation en première intention, d’observer le résultat
dans les 3 mois, et d’éventuellement recourir à l’apexification
en cas d’échec est une décision acceptable.

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310 307

 Dent permanente immature

Tableau 3 - Revue de littérature des cas publiés de revascularisation

Année Auteur Type de dent Diagnostic pulpaire Agent de Matériau de coiffage du

traitée désinfection caillot sanguin
2001 Iwaya et al (36) 1 prémolaire Parodontite apicale aiguë TriMix Ca(OH)2

2004 Banchs et Trope (24) 1 prémolaire Parodontite apicale chronique TriMix MTA

2006 Chueh et Huang (37) 4 incisives Ca(OH)2

2007 Thibodeau et Trope 1 incisive Abcès apical aigu TriMix MTA

(23)

KI
2008 Cotti et al (38) 1 incisive Abcès apical aigu Ca(OH)2 MTA

2008 Shah et al (39) 14 incisives Pulpes nécrosées avec ou VI

AN ER
sans signes parodontaux
associés
2009 Thibodeau (40) 1 incisive Abcès apical aigu TriMix MTA

om
2009 Reynolds et al (25) 1 prémolaire Parodontite apicale aiguë TriMix MTA
C

I
ch J D EN
2009 Ding et al (41) 5 incisives Parodontites apicales TriMix MTA
7 prémolaires chroniques

l.c
2009 Chueh et al (42) 21 prémolaires Parodontite/ Abcès apical Ca(OH)2 MTA
1 canine chronique/aigu
iB

IL

ai
1 molaire
J

2009 Shin et al (43) 1 prémolaire Parodontite apicale MTA

gm
rk

2010 Kim et al (28) 1 incisive Parodontite apicale chronique TriMix MTA

he

2010 Petrino et al (44) 4 incisives Parodontites apicales TriMix MTA

AD

2 prémolaires
nc

ki

2011 Nosrat et al (45) 2 molaires Parodontites apicales aiguës TriMix Ciment à base
d’hydroxyde
er
be

de calcium
H

2011 Iwaya et al (46) 1 incisive Parodontite apicale aiguë Calcipex gutta

(composé à base
de Ca(OH)2)
en

2011 Cerheli et al (47) 6 Molaires Parodontite apicale chronique Ca(OH)2 MTA

2011 Jung et al (48) 1 prémolaire Parodontite apicale TriMix MTA

.b

2012 Cerheli et al (49) 2 incisives Abcès apicale aigu Ca(OH)2 MTA

dr

2012 Chen et al (50) 10 prémolaires Parodontites ou abcès apical Ca(OH)2 MTA

10 incisives

2012 Miller et al (51) 1 incisive Résorption inflammatoire TriMix MTA

CONCLUSION une nécessité. C’est pourquoi les thérapeutiques régénéra-

trices doivent retenir toute l’attention des praticiens. Grâce
Les traitements d’apexification, utilisant les matériaux bio- aux avancées biologiques, le pronostic de ces nouvelles
inducteurs de minéralisation permettent de prolonger sur thérapeutiques est encourageant et le traitement d’une
l’arcade les dents dont l’édification radiculaire a été interrom- dent permanente immature nécrosée peut être envisagé
pue par suite de nécrose pulpaire. Cependant ces dents pré- plus sereinement. Il faut cependant insister sur le caractère
sentent une fragilité radiculaire résiduelle et peuvent à tout encore expérimental des différents protocoles de revas-
moment se fracturer. cularisation d’une dent permanente immature nécrosée
La recherche de traitements plus fiables et plus prédictifs, et pour lesquels aucune validation clinique « evidence-
à la fois au plan biologique et au plan mécanique, est donc based » ne peut être actuellement donnée.

308 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310

 Traitements radiculaires

AUTO-ÉVALUATION RÉFÉRENCES
1. Le traitement endodontique d’une pulpe 1. Krasner P, Rankow HJ. New philo- 15. Wang Z, Pan J, Wright JT, Bencha-
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b. Ne peut se faire que par apexification dod. 2010 May; 36(5): 820-5.
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c. Doit être évité dans la mesure du possible potential role in apexogenesis and 16. Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu
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a. Peut aboutir à des fractures radiculaires même après 17. Huang GT, Yamaza T, Shea LD,

KI
trioxide aggregate: a review of the
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ties of the material. Int Endod J. 2006; Stem/Progenitor cell-mediated de
b. Est la technique de première intention dans le traitement novo regeneration of dental pulp with

AN ER
39: 747-52.
de la DPI nécrosée newly deposited continuous layer of
5. Murray PE, Garcia-Godoy F, Har- dentin in an in vivo model. Tissue
c. Peut être remplacée par une technique de revascularisa- greaves KM. Regenerative endo- Eng Part A. 2010 Feb; 16(2): 605-15.
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18. Bose R, NummikoskiP, Hargreaves

H
and a call for action. J Endod. 2007;
d. Est toujours une thérapeutique longue et au pronostic 33(4): 377-90. K. A retrospective évaluation of

om
radiographic outcomes in immature
aléatoire
C 6. Cvek M. Prognosis of luxated non- teeth with necrotic root canal systems
vital maxillary incisors treated with

I
treated with régénérative endodontic
ch J D EN
3. L’hydroxyde de calcium calcium hydroxide and filled with procédures. J Endod. 2009; 35: 1343-9.
gutta-percha. A retrospective clinical

l.c
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iB

IL
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ai
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harif AG, Alsoufy SS, Othman SS, Suppl): S51-6.
radiculaires Eckert G. The effect of frequency of
J
gm
c. Permet l’obtention d’une barrière calcifiée parfaitement calcium hydroxide dressing change 20. Nakashima M, Akamine A. The
rk

and various pre- and inter-operative application of tissue engineering

étanche to regeneration of pulp and dentin
factors on the endodontic treatment
in endodontics. J Endod. 2005 Oct;
he

d. Est actuellement supplanté par les matériaux à base de of traumatized immature permanent
31(10): 711- 8.
@

silicates et d’oxydes incisors. Dent Traumatol. 2011; 16.

8. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard 21. Wang X, Thibodeau B, Trope M, Lin
AD

LM, Huang GT. Histologic characteri-

nc

4. La revascularisation peut EC. Long-term calcium hydroxide as

zation of regenerated tissues in canal
ki

a root canal dressing may increase

a. Permettre la poursuite de l’édification radiculaire sur dent risk of root fracture. Dent Traumatol. space after the revitalization/revas-
cularization procedure of immature
er

mature 2002; 18: 134-137.

be

dog teeth with apical periodontitis. J

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trioxide aggregate: a comprehensive
c. Être indiquée de façon systématique car cette thérapeu- literature review--Part III: Clinical 22. Simon S. L’endodontie demain…
tique est validée cliniquement applications, drawbacks, and mecha- Information Dentaire. 2010; 92(22):
nism of action. J Endod. 2010 Mar; 134-9.
en

d. Se substituer à une apexification sur dent immature 36(3): 400-13. 23. Thibodeau B, Trope M. Pulp revas-
10. El-Meligy OA, Avery DR. Com- cularization of a necrotic infected im-
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.b

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11. Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch tion of immature permanent teeth

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2010. ty of bacteria taken from infected root
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Sep; 88(9): 792-806. “revascularization” to describe root

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310 309

 Dent permanente immature

RÉFÉRENCES
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PULP IN THE IMMATURE PERMANENT
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with triple antibiotic therapy: a case XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revas- TOOTH: APEXIFICATION OR
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Endod. 2009 May; 35(5): 745-9. Pulpal necrosis of the immature permanent
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Machtou P. The use of mineral 42. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH,
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fication treatment: a prospective endodontic treatment for necrotic im- impossible to achieve a tight apical seal. Traditionally,
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186-97. Feb; 35(2): 160-4. standard treatment seeks to stimulate the formation

KI
30. Erdem AP, Sepet E. Mineral trioxide 43. Shin SY, Albert JS, Mortman RE. of a mineralised apical barrier with calcium hydroxide.
aggregate for obturation of maxillary One step pulp revascularization The development of new materials that induce

AN ER
central incisors with necrotic pulp treatment of an immature permanent mineralisation, such as the MTA, has allowed the
and open apices. Dental Traumato- tooth with chronic apical abscess: drawbacks of apexification with calcium hydroxide
logy. 2008; 24: e38-e41. a case report. Int Endod J. 2009 Dec; (long treatment time and the risk of root fracture) to
31. Sarris S, Tahmassebi JF, Duggal MS, 42(12): 1118-26.
be avoided. The volume of root filling material is very

H
Cross IA. A clinical evaluation of mi- 44. Petrino JA, Boda KK, Shambarger substantial and the walls of the canal are very thin. A
neral trioxide aggregate for root-end S, Bowles WR, McClanahan SB. Chal-

om
new approach, depending on the process of tissue
closure of non-vital immature per- lenges in regenerative endodontics: a
C
manent incisors in children- a pilot case series. J Endod. 2010 Mar; 36(3): regeneration and seeking to achieve revascularization

I
study. Dental Traumatology. 2008; 24: 536-41. of the pulp-dentine complex, is currently being
ch J D EN
79-85. 45. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regene- proposed.

l.c
32. Tate AR. Calcium hydroxide or mi- rative endodontic treatment (revascu-
neral trioxide aggregate may be used larization) for necrotic immature per- RESUMEN
for the apexification of immature manent molars: a review and report
iB

IL

ai
teeth. J Evid Based Dent Pract. 2012; of two cases with a new biomaterial. J TRATAMIENTO DE LAS PULPAS
12(1): 24-5. Endod. 2011 Apr; 37(4): 562-7.
NECROSADAS DEL DIENTE PERMA-
J
gm
33. Beslot-Neveu A, Bonte E, Baune B, 46. Iwaya S, Ikawa M, Kubota M. Revas-
NENTE INMADURO: APEXIFICACIÓN
rk

Serreau R, Aissat F, Quinquis L, Gra- cularization of an immature perma-

bar S, Lasfargues JJ. Mineral trioxyde nent tooth with periradicular abscess O REGENERACIÓN
aggregate versus calcium hydroxide after luxation. Dent Traumatol. 2011
he

La necrosis pulpar de un diente permanente inmaduro

in apexification of non-vital imma- Feb; 27(1): 55-8.
@

implica la suspensión de la construcción radicular y

ture teeth: study protocol for a ran- 47. Cehreli ZC, Isbitiren B, Sara S, Erbas del cierre apical, por consiguiente, imposible realizar
AD

domized controlled trial. Trials. 2011 G. Regenerative endodontic treat-

nc

Jul 13;12:174 un tratamiento endodóncico estanco. Tradicional-

ki

ment (revascularization) of imma- mente se indica una terapéutica denominada de apexi-

34. Beslot-Neveu A, Bonte E, Lasfargues ture necrotic molars medicated with ficación. El tratamiento de referencia está basado en
JJ. Mineral trioxyde aggregate versus calcium hydroxide: a case series. J
er
be

calcium hydroxide in apexification : a Endod. 2011 Sep; 37 (9): 1327-30. estimulaciones repetidas con hidróxido de calcio, que
randomized controlled trial. Abstract 48. Jung IY, Kim ES, Lee CY, Lee SJ.
permite la formación de una barrera apical minerali-
of 2012, 11th EAPD Congress, May Continued development of the root zada. La emergencia de nuevos materiales inductores
24th-27th, 2012 Strasbourg, France separated from the main root. J En- de mineralización, como el MTA, ha permitido evitar
35. Neha K, Kansal R, Garg P, Joshi R, dod. 2011 May; 37(5): 711-4. los inconvenientes de la apexificación con hidróxido
en

Garg D, Grover HS. Management of 49. Cehreli ZC, Sara S, Aksoy B. Revas- de calcio, relacionados con la prolongada duración
immature teeth by dentin-pulp rege- cularization of immature permanent del tratamiento y el riesgo de fractura radicular.
neration: A recent approach. Med incisors after severe extrusive luxa- Sin embargo, el volumen de material de obturación
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Nov 1;
.b

tion injury. J Can Dent Assoc. 2012; radicular sigue siendo muy importante con paredes
16 (7): 997-1004. 78: c4. canalares muy finas. Actualmente se propone un
36. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Re- 50. Chen Y H, Chen K L, Chen C A,
dr

nuevo enfoque que recurre a los procesos de regene-

vascularization of an immature per- Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin L M. ración tisular y busca obtener una revascularización
manent tooth with apical periodonti- Rsponses of immature permanent
tis and sinus tract. Dent Traumatol. del complejo dentino-pulpar.
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larization to induce apexification/ Fabienne Pérez
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J Endod. 2008 Aug; 34(8):919-25; Dis-
A Practitioner Survey of Opinions 1, Place Alexis Ricordeau - 44042 Nantes cedex 01
Toward Regenerative Endodontics. J
cussion 1157. Erratum in: J Endod. Endod 2009; 35: 1204-1210. email : [email protected]
2008 Oct; 34(10):1263.

310 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp.299-310

Dent permanente Dents compromises et décision thérapeutique
immature

Dents permanentes immatures

compromises : quelle décision
thérapeutique ?

KI
A. MANIERE-EZVAN
RÉSUMÉ SUME

AN ER
En présence de molaires permanentes immatures compromises, le praticien
se trouve confronté à des choix difficiles et importants pour son jeune patient :
extraire maintenant ou conserver la molaire. Certains critères aident à la prise de

H
décision telle la présence de troisième molaire, l’absence de malocclusion asso-
ciée et d’agénésies. Il faut extraire la molaire entre 8 et 10 ans pour favoriser la

om
C
mise à sa place la meilleure possible de la deuxième molaire. Il n’est pas nécessaire

I
d’extraire la molaire antagoniste ni la contra latérale. Dès qu’il y a une possible
ch J D EN
conservation de la dent sur le court ou moyen terme, tous les paramètres menant à

l.c
la décision thérapeutique doivent être analysés dont une malocclusion, un encom-
brement maxillaire et surtout le niveau d’hygiène et la motivation du patient à un
iB

IL

ai
traitement orthodontique ultérieur. Suite à un traumatisme des incisives perma-
nentes immatures, de nombreuses situations cliniques se résolvent avec ou sans
J
gm
rk

traitement orthodontique associé. Seule l’expulsion suivie d’une réimplantation de

l’incisive pose un problème de décision de traitement, à cause des possibles anky-
he

loses et résorptions radiculaires. Il n’existe pas de plan de traitement type, mais

@

une décision de traitement qui tient compte de nombreux paramètres.

AD

IMPLICATION CLINIQUE
nc

ki

Face aux incisives et molaires compromises chez l’enfant de 8 à 10 ans, la décision

thérapeutique est difficile, tant les critères sont nombreux; il existe cependant
er
be

quelques règles pour aider le praticien à faire le meilleur choix.

en

L
Armelle Manière-Ezvan
.b

PU-PH
U.F.R. d’Odontologie es dents permanentes immatures ment condamnée, dent maintenable, dent
dr

Nice les plus souvent délabrées ou conservable. Ensuite, de nombreux critères

compromises sont les premières généraux peuvent intervenir dans la prise
molaires (parce que les plus exposées soit de décision : l’âge du patient, sa motiva-
à la maladie carieuse, soit aux MIH : hypo- tion aux traitements et à l’hygiène bucco-
minéralisation molaires et incisives) et les dentaire, une malocclusion associée, un
incisives maxillaires (parce que les plus encombrement maxillaire antérieur… Et des
exposées aux traumatismes telles les frac- critères plus spécifiques à la dent délabrée :
tures coronaires, corono-radiculaires voire s’il s’agit d’une molaire : la présence ou non
les expulsions réimplantations…). et la morphologie des troisièmes molaires,
Dans ces situations, il y a trois attitudes thé- le nombre de molaires atteintes et leur
rapeutiques possibles chez ces enfants qui situation ; s’il s’agit de dents antérieures :
ont entre 7 et 10 ans : l’extraction immédiate nombre d’incisives délabrées, importance
obligatoire, le maintien sur l’arcade avec un du traumatisme. L’objectif de cet article est
pronostic réservé à court terme, la conser- d’analyser les facteurs de décision propres
vation de la dent avec un bon pronostic. à chaque dent compromise : molaire ou
Ceci est un premier paramètre important incisive, en fonction du pronostic de la dent
à prendre en compte  : dent immédiate- et des facteurs environnementaux.
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319 311
 Dent permanente immature

KI
AN ER
1a b

om
C
Fig. 1 - Jeune adolescent ayant bénéficié de quatre extractions de molaires
immatures condamnées.

I
L’extraction de la première molaire maxillaire immature
ch J D EN
a) Vue endobuccale latérale gauche : Classe I canine ; la situation et les peut entraîner l’éruption de la seconde molaire perma-

l.c
rapports des deuxièmes molaires semblent corrects. nente à sa place. La fermeture de l’espace sera totale si,
b) La radiographie panoramique montre la bonne mise en place des au moment de l’extraction de la première molaire, la deu-
iB

IL
deuxièmes molaires maxillaires ; ce n’est pas le cas des deuxièmes

ai
xième molaire se situe au niveau de son collet. En ce qui
molaires mandibulaires dont les axes radiculaires sont loin d’être corrects, concerne l’espace de la première molaire mandibulaire :
J

ce qui n’apparaissait pas à l’observation endobuccale.

gm
c’est entre 8 et 9 ans, alors que l’édification radiculaire est
rk

en cours, que le mouvement mésial spontané de la deu-

xième molaire sera le plus important. Il pourra néanmoins
he

LA MOLAIRE DÉLABRÉE : rester un espace résiduel entre la seconde molaire et la

seconde prémolaire et une divergence de leurs racines.
AD

CONSERVER OU EXTRAIRE ?
nc

En conclusion : la réduction spontanée de l’espace d’ex-

ki

Avant de décider d’extraire une ou plusieurs molaires, il traction de la première molaire peut être attendue lorsque
er

paraît nécessaire de se rappeler le rôle primordial de la son extraction se fait avant l’éruption de la seconde
be

première molaire dans la croissance et le développement molaire permanente soit entre 8 et 10 ans ; elle peut être
des arcades dentaires et dans les fonctions occlusales. totale au maxillaire (fig. 1a et b, 2a).
De par leur anatomie particulière tant au plan coronaire
que radiculaire, leur situation dans l’arcade et les relations En présence d’une seule molaire
en

qu’elles entretiennent, elles contribuent chez l’enfant à la à extraire, faut-il extraire les autres molaires ?
croissance maxillo-mandibulaire dans les 3 dimensions Doit-on extraire la molaire antagoniste ? C’est la notion de
.b

de l’espace, à la protection des Articulations Temporo- « compensation ». En effet, après l’extraction de la pre-
Mandibulaire (Guide Anti Rétroposition mandibulaire mière molaire mandibulaire, il y a un risque d’égression
dr

assuré par le pont d’émail de la première molaire maxil- de la première molaire maxillaire, empêchant la mésia-
laire) et à la stabilité de l’occlusion : calage de la grosse lisation spontanée de la deuxième molaire mandibulaire
cuspide mésio-palatine de la première molaire maxillaire (1) et donc la fermeture de l’espace. Après l’extraction de
dans la grosse fosse centrale de la première molaire la première molaire maxillaire, le risque d’égression de la
mandibulaire. molaire mandibulaire est lui plus limité.
Doit-on extraire la molaire contra-latérale (notion d’équi-
Une première molaire permanente libre) et pourquoi ? Afin de prévenir le décalage des lignes
doit être extraite immédiatement inter-incisives qui pourrait se produire après une extrac-
Les questions qui vont se poser tion unilatérale, du côté de la dent extraite.
Quelles sont les répercussions de l’extraction sur les dents Le dilemme de l’extraction des molaires saines antago-
proximales ? L’extraction de la première molaire immature niste ou contra-latérale est posé. Pour Jälevik et al (2),
avant 8 ans peut avoir pour conséquence un mouvement l’extraction de ces molaires n’est pas toujours bénéfique.
distal et de rotation de la seconde prémolaire, car celle-ci Elles sont donc déconseillées. S’il y a égression de la
a perdu son guide qu’est la première molaire et peut faire molaire antagoniste ou décalage des lignes inter-inci-
une éruption parfois très distale. Ce mouvement est plus sives, les moyens orthodontiques actuels permettront de
fréquent pour les prémolaires mandibulaires (1) ; mais il les traiter. Il faut être le plus conservateur possible étant
ne se produit pas toujours (2). donné le rôle primordial des premières molaires.

312 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319

 Dents compromises et décision thérapeutique

KI
2a b

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
3a b
rk
he

En l’absence d’une troisième molaire  Fig. 2 - Extractions décalées des premières molaires
AD
nc

que faire ? permanentes mandibulaires.

ki

Après l’extraction de la première molaire, la deuxième a) La première molaire permanente mandibulaire droite
a été extraite tôt (immature), permettant une fermeture
er

molaire va prendre sa place, laissant en distal un espace

be

vide en regard d’une deuxième molaire antagoniste qui partielle de son espace par la deuxième molaire ; noter
risque de s’égresser. Dans un premier temps, il faut la distalisation des prémolaires mandibulaires droites.
contrôler l’égression de la molaire sans antagoniste par b) Lors du traitement orthodontique : la fermeture de l’espace
un fil collé par exemple. Plus tard, se posera la question résiduel droit est aisée et rapide, ce qui n’est pas le cas du côté
en

gauche où la molaire délabrée a été extraite plus tard.

d’une réhabilitation implantoportée en place de deuxième
molaire. C’est une décision qui sera prise dans un contexte Fig. 3 - Extractions des premières molaires immatures
.b

global. En revanche, il faut retenir que la perte précoce de et encombrement maxillaire.

la première molaire permanente a un effet accélérateur a) Radiographie panoramique avant extraction : on note
dr

sur le développement de la troisième molaire (3). l’encombrement antérieur maxillaire.

En conclusion : comme l’extraction de la première b) Radiographie panoramique quelques temps après
molaire permanente immature condamnée par un très l’extraction : les deuxièmes molaires maxillaires ont pris
mauvais pronostic est le seul choix de traitement, il est en grande partie la place des premières molaires, rendant
très compliqué le traitement de l’encombrement antérieur
inutile d’attendre. Elle doit être faite vers 8-10 ans, per-
maxillaire. Seul, le germe de la troisième molaire maxillaire
mettant la position la meilleure possible de la seconde
gauche est visible : morphologie ?
molaire sur l’arcade.

L‘extraction de la molaire peut être

différée de quelques années
Elle est « maintenable » sur l’arcade ; les para-
mètres de décision suivants s’ajoutent de mainteneur d’espace jusqu’au moment du traitement
• Une malocclusion de Classe II associée : la perte pré- orthodontique dont l’objectif sera le recul des prémolaires
coce d’une première molaire maxillaire va entraîner son puis des canines et incisives maxillaires (fig. 3a et b).
remplacement par la deuxième molaire pérennisant ainsi • Un net encombrement antérieur maxillaire : la présence
la situation de Classe II d’Angle. Il y a tout intérêt à différer des premières molaires en tant que mainteneur d’espace
l’extraction de la première molaire maxillaire, qui va servir va éviter la mésialisation de la seconde molaire, préser-
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319 313
 Dent permanente immature

d’avoir une fermeture la meilleure possible de l’espace

d’extraction. En l’absence de troisièmes molaires, il faut
maintenir les molaires sur l’arcade en tant que mainteneur
d’os jusqu’à la possible réhabilitation implantoportée.
En présence d’une Classe II ou d’un encombrement anté-
rieur, au moment du traitement orthodontique, l’extraction
des deux premières molaires permanentes simplifiera le
traitement. Cependant, si une seule molaire est atteinte,
l’extraction au niveau contra-latéral pourra concerner une
prémolaire, tout dépend de la situation globale.
4a
En synthèse, dans le cas où les molaires peuvent être
conservées quelques années et avant de les extraire, il

KI
faut analyser l’ensemble des paramètres intra et interar-
cades, car les premières molaires peuvent servir de main-

AN ER
teneur d’espace pour traiter un encombrement antérieur
maxillaire ou une Classe II (4, 5).

H Le pronostic de la molaire est correct

om
sur le moyen terme
C

I
Elle peut être conservée mais devra recevoir une coiffe
ch J D EN
prothétique. Cet état de fait va rentrer en ligne de compte

l.c
dans le plan de traitement global. Sa conservation ou
extraction suivie d’un traitement orthodontique n’est déci-
iB

IL
b

ai
dée qu’après analyse d’un certain nombre de facteurs :
• l’état bucco-dentaire général et le niveau d’hygiène. Si
J
gm
un traitement orthodontique doit suivre l’extraction de la
rk

ou les molaires, le niveau d’hygiène est un des premiers

facteurs à prendre en compte,
he

• les agénésies possibles de prémolaires, de troisièmes

molaires et la morphologie de ces troisièmes molaires.
AD
nc

A l’âge moyen de 9 ans, la radiographie panoramique

ki

va nous renseigner facilement sur la présence ou non

er

des germes des prémolaires, plus difficilement sur la

be

présence et surtout l’anatomie des troisièmes molaires.

En présence d’agénésies de prémolaires, les premières
molaires seront conservées. En l’absence de troisièmes
molaires correctement visibles sur la radiographie pano-
en

c ramique, ou en cas de doute sur leur qualité, il est prudent

de ne pas extraire ou de reporter l’extraction de premières
.b

Fig. 4 - Extractions des premières molaires immatures, Classe II d’Angle molaires à pronostic moyen à bon,
et encombrement maxillaire. • une malocclusion associée ou non : lorsqu’il y a une
dr

a) Radiographie panoramique : les molaires sont « maintenables » indication de traitement orthodontique ultérieur, le plan
b) Traitement des molaires qui servent de « mainteneur d’espace » de traitement global peut amener à extraire tout de suite
c) Vue occlusale du dispositif de recul des prémolaires (pendulum) la molaire ou à la conserver car elle sert de mainteneur
après extraction des molaires qui ont fini de jouer leur rôle. d’espace. En l’absence de tous les critères de décision
chez les enfants jeunes, l’extraction doit être reportée au
moment du traitement orthodontique de l’enfant devenu
vant ainsi un espace pour traiter ultérieurement par dista- adolescent. Le dossier complet va intégrer le paramètre
lisation des secteurs latéraux l’encombrement antérieur de dents conservables mais non saines. En premier lieu,
maxillaire (fig. 4 a, b et c). c’est la motivation du patient et de sa famille à un long
• La présence ou non des troisièmes molaires : s’il n’y a traitement orthodontique qui sera prise en compte pour
pas d’indication de traitement orthodontique ultérieur et décider d’extraire ou non la ou les molaires. En denture
que les troisièmes molaires sont présentes, il faut extraire adolescente ou adulte, un traitement orthodontique par
rapidement les premières molaires «  maintenables  » fermeture d’espace de la première molaire permanente a
pour favoriser la fermeture de l’espace d’extraction par un coût thérapeutique important de par les moyens méca-
la deuxième molaire. Le problème est qu’on ne perçoit niques utilisés pour mésialer correctement la deuxième
pas toujours avec certitude la présence et la morphologie molaire, notamment mandibulaire, le temps passé et le
des troisièmes molaires au moment où se situe la chance risque de résorption radiculaire. En présence d’un espace

314 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319

 Dents compromises et décision thérapeutique

molaire à fermer, la majorité des praticiens préfèrent au Tableau 1 : Attitude thérapeutique face à 3 situations distinctes
contraire aménager ou ouvrir l’espace pour une réhabili-
tation implantoportée ou une auto transplantation de troi- EXTRACTION immédiate
sième molaire (6) (fig. 2b). Molaire • Laisser migrer la deuxième molaire
Dans tous les cas, en présence d’une malocclusion, c’est la condamnée
concertation entre les parents-patient-praticien voire ortho- • Contrôler l’egression antagoniste
dontiste qui primera après présentation éclairée de toutes • Pas d’extration d’antagoniste ou d’homologue saine
les possibilités thérapeutiques, y compris prothétiques.
CONSERVATION à long terme
Les paramètres hygiène bucco-dentaire, motivation à Molaire
un traitement, indication de besoin de traitement ortho- conservable • Sauf si l’extraction est indiquée en fonction du contexte
dontique sont à évaluer avant de prendre la décision orthodontique
d’extraire ou de traiter la première molaire permanente

KI
EXTRACTION immédiate
immature. Ensuite, il existe des études sur les paramètres • Pas d’indication d’orthodontie et 3 èmes molaires
de décision de traitements (6), des guides d’aide à la déci-

AN ER
(dilemme entre extraction précoce et prévisibilité
sion selon telle ou telle malocclusion (4, 7). Cependant de la 3è molaire)
chaque situation clinique est unique et demande un plan Molaire
de traitement adapté, d’où l’absence de systématisation. MAINTIEN à moyen terme
maintenable

H • Rôle de mainteneur d’espace si classe 2

om
En conclusion, l’extraction de la première molaire per-
C ou encombrement maxillaire

I
manente immature délabrée entre 8 et 10 ans, représente • Rôle de mainteneur d’os jusqu’à implantation
ch J D EN
un très bon traitement, surtout lorsque les germes des si 3è molaire absente

l.c
3e molaires permanentes sont visibles, semblent de mor-
phologie adaptée et qu’il n’y a pas de malocclusion asso-
iB

IL

ai
ciée : c’est la situation idéale. Dès lors qu’il
y a agénésies ou malocclusion associée : la
J
gm
prise de décision devra être contextuelle et
rk

parfaitement comprise par tous (tableau 1).

he

INCISIVE PERMANENTE
AD

IMMATURE TRAUMATISÉE
nc

ki

QUE FAIRE ?
er

Il s’agit surtout des incisives centrales

be

5a b
maxillaires. En règle générale, la conser-
vation sur l’arcade est de règle, surtout
lorsqu’il s’agit de fracture coronaire ou radi-
culaire. Un traitement orthodontique peut
en

s’avérer nécessaire pour mettre la dent

luxée sur l’arcade. Mais ce sont les dents
.b

expulsées qui posent le choix de traitement

le plus difficile, tant le risque ultérieur de
dr

résorption ou d’ankylose est grand. Dans

nos choix thérapeutiques, l’hygiène et la
motivation à un traitement orthodontique
c d
vont être également prépondérants.

Fracture coronaire cervicale Fig. 5 - Fracture coronaire d’une incisive maxillaire traumatisée :
de l’incisive immature  la réhabilitation prothétique n’est pas possible sans l’égression de la racine
La réhabilitation prothétique finale devra être réalisée de la dent.
dans des conditions optimales, or la fracture coronaire a) Un « tenon-crochet » a été scellé dans la racine de la dent traitée.
cervicale peut être sous-gingivale ou sous-crestale, Un élastique est porté le soir et la nuit, prenant appui au niveau
posant un problème d’espace biologique. L’égression de l’arcade antagoniste (collage orthodontique servant d’ancrage, pouvant
orthodontique pourra être réalisée de façon simple et être remplacé par une ou deux minivis implantaires).
relativement rapide, la condition préalable étant seule- b) Dans la journée, la patiente porte un appareil amovible avec une dent
ment que la racine soit assez longue (8), et bien sûr non dont la partie linguale et cervicale a été évidée pour faire place au crochet.
ankylosée ! (fig. 5). c) Deux mois plus tard (2 millimètres d’égression), le tenon crochet
est déposé
d) La pose de la prothèse provisoire est maintenant possible.

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319 315

 Dent permanente immature

KI
6a b

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

c d
@
AD
nc

ki

Fig. 6 - Blandine est tombée à l’école, les deux incisives centrales

Fracture radiculaire de l’incisive
er

maxillaires immatures ont été expulsées et réimplantées et le pronostic est

be

mauvais. Un traitement orthodontique est indiqué pour encombrement immature

sévère maxillo-mandibulaire. Après analyse de tous les critères, Après observation d’une fracture horizontale radiculaire
le choix se porte sur l’extraction des deux incisives maxillaires et des d’une incisive immature, il peut y avoir guérison et conser-
deux premières prémolaires mandibulaires (cas traité par L. Choimet). vation de la vitalité pulpaire. Ensuite, le développement
en

a) Vue endobuccale frontale initiale. complet de la racine peut s’effectuer. Un traitement ortho-
b) Radiographie panoramique : résorption radiculaire des 11 et 21. dontique pourra être mis en place ultérieurement pour
.b

c) Fin de traitement orthodontique : les incisives latérales sont en corriger une éventuelle anomalie de position de cette dent
place des centrales et les canines en place des latérales. L’extraction des (10).
dr

prémolaires mandibulaires permet d’obtenir une Classe I molaire.

d) Un an après la fin du traitement et le maquillage des incisives latérales : Luxation par intrusion de l’incisive
un diastème inter-incisif s’est ouvert, mais la patiente ne s’en plaint pas. immature
L’hygiène est perfectible. En fin de croissance, une mise en cosmétique L’intrusion traumatique de l’incisive est rare : 0,3 à 2 %
sera réalisée. des traumatismes des dents permanentes, d’où le peu
d’expérience qui existe dans leur prise en charge (11). Les
dommages causés aux tissus mous et durs peuvent être
source de complications ultérieures, dont la résorption
Lors d’une fracture coronoradiculaire radiculaire et l’oblitération pulpaire. De plus, la nécrose
Il est possible d’égresser la dent orthodontiquement, mais pulpaire et le manque d’édification radiculaire seront fré-
la procédure peut être longue et difficilement acceptée quents chez ces dents immatures. Enfin, le risque est
par le patient. Alors l’égression de l’incisive immature d’autant plus important que l’intrusion de la dent est totale.
peut être chirurgicale, de façon à conserver cette dent Les traitements possibles sont : l’attente de l’éruption
importante tant au plan fonctionnel qu’esthétique pour les spontanée, et ce d’autant plus que l’édification radiculaire
jeunes patients (9). est incomplète ; le repositionnement rapide de la dent
par orthodontie, notamment s’il n’y a pas de mouvement

316 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319

 Dents compromises et décision thérapeutique

notable sous 3 semaines (12) ; la mise en place sur l’ar- qui peuvent suivre amènent à une réflexion sur le meilleur
cade par chirurgie. plan de traitement à adopter pour le patient. Là aussi,
L’option idéale de traitement sera fonction de l’importance il est fonction du nombre de dents concernées, de la
de l’intrusion : malocclusion associée, de la motivation et de l’hygiène
• si la dent est moyennement enfouie : un traitement ortho- bucco-dentaire.
dontique est mis en place soit immédiatement (durée S’il n’y a pas de malocclusion associée et que la dent
moyenne de traitement de 3 mois), avec une chance s’ankylose ; il est possible de faire assez vite une déco-
sur deux de garder la dent vitale, soit en différé, avec le ronation : la couronne dentaire est coupée, le canal bien
même taux de succès (13, 14, 15). nettoyé ; la racine petit à petit va se résorber tout en
• si la dent est totalement enfouie : la mise en place ortho- conservant l’os pour une réhabilitation implantoportée
dontique est impossible, car il n’y a plus de ligament ultérieure. Une autre option est de laisser en place la dent
alvéolodentaire, d’où l’indication de mise en place chirur- ankylosée et de pratiquer, en fin de croissance, une dis-

KI
gicale immédiate (et traitement canalaire dès que la dent traction alvéolaire (dent/bloc osseux) pour la mettre en
répond négativement aux tests afin de prévenir la résorp- place.

AN ER
tion radiculaire) (16). S’il y a une malocclusion associée et que le traitement
nécessite des extractions : il est possible d’extraire la ou
Luxation par extrusion ou expulsion de les dents dont les racines se résorbent et de fermer ortho-
l’incisive immature
H dontiquement les espaces. En fin de traitement, une mise

om
Lorsque l’extrusion est de faible importance, la dent est
C en esthétique des incisives latérales en place de cen-

I
mise en place et stabilisée pendant deux semaines par un trales, ou des canines en place de latérales, sera faite par
ch J D EN
fil souple ; comme la dent est immature, il peut y avoir revas- réduction amélaire et/ou apport de matériau cosmétique.

l.c
cularisation et édification radiculaire (12). Chaque situation étant particulière, le plan de traitement
L’expulsion-réimplantation est un domaine large et com- sera individualisé, d’où les exemples de « cas traités »
iB

IL

ai
plexe. Le succès de la réimplantation dépend de mul- dans la littérature (17, 18) (fig. 6).
tiples facteurs. Les résorptions radiculaires et ankyloses
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en
.b

7a b
dr

Fig. 7 - Alys a 9 ans : elle a déjà une fracture coronaire de son incisive
maxillaire. Elle présente un surplomb incisif augmenté, une Classe I
d’Angle, et suce son pouce, ce qui peut être associé à la vestibulo-version
de ses incisives maxillaires. De plus, ce surplomb augmenté l’empêche
de joindre correctement les lèvres, maintenant exposées ses incisives
à d’autres traumatismes. Cette situation clinique est l’indication d’un
traitement interceptif, simple.
a) Vue latérale droite initiale : Classe I, surplomb incisif de 8 millimètres,
recouvrement incisif faible, diastèmes inter-incisifs maxillaires.
b) Appareil amovible avec bandeau ou élastique vestibulaire antérieur
pour reculer les incisives (linguo-version coronaire). La partie palatine
est évidée pour éduquer la langue.
c) Vue latérale droite quelques temps après ce bref traitement interceptif :
c la mise en place de la denture adolescente s’effectue correctement dans
une situation équilibrée.
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319 317
 Dent permanente immature

La prévalence des traumatismes CONCLUSION

des dents antérieures et la prévention Il existe des indicateurs d’extraction ou de conservation
Les incisives centrales maxillaires sont les dents les plus des dents selon leur état au moment de la prise de déci-
traumatisées, mais avec le plus souvent atteinte de l’émail sion thérapeutique. Mais il existe aussi des multitudes de
seulement ou de l’émail et de la dentine avec effraction situations où se conjugue un doute sur le devenir de la
pulpaire ; cependant il peut y avoir des luxations. La dent « condamnée », non pas une mais des malocclu-
Classe II division 1 est un facteur de risque majeur (19). sions associées, des germes qui ne sont pas bien visibles
À partir d’un surplomb incisif supérieur à 3 millimètres et sur la radiographie panoramique et/ou en nombre asy-
en l’absence de contact bilabial entraînant une exposition métrique, une hygiène dentaire pas bien maîtrisée, une
des incisives, il y a un risque 5.4 fois plus grand pour les difficulté à se projeter sur l’avenir pour le patient et/ou ses
incisives d’être traumatisées (20). parents… qui rendent difficiles une systématisation de la
C’est pourquoi il est intéressant de mettre en place un décision. C’est l’analyse de tous les paramètres qui per-

KI
traitement orthodontique « interceptif » pour diminuer les met de faire un choix individualisé.
surplombs incisifs augmentés (supérieurs à 3 mm), ce qui

AN ER
est d’autant plus simple que les relations molaires sont de
Classe I d’Angle. Il faut également corriger au plus vite la
cause de cette anomalie occlusale qui peut être associée

H
à la succion du pouce puis à l’interposition de la lèvre infé-

om
C
rieure dans le surplomb exposant ainsi les incisives aux

I
traumatismes (fig. 7).
ch J D EN
Lorsque les jeunes patients de 9 ans sont en Classe II,
AUTO-ÉVALUATION

l.c
se pose la question d’un traitement orthodontique immé-
diat ou différé. Si le traitement commence à 9 ans, il y
iB

IL
1. Les critères de maintien sur l’arcade de

ai
aura deux temps thérapeutiques : une étape de traitement
en denture mixte, suivie d’une période d’interruption-sur- molaires immatures « maintenables » sont:
J
gm
veillance et d’une autre étape en denture adolescente. A. l’absence des troisièmes molaires visibles (rôle de
rk

Ces deux étapes allongent globalement le traitement. mainteneur d’os).

Or les résultats obtenus ne sont pas meilleurs qu’avec B. la présence d’un encombrement antérieur maxillaire et
he

un traitement en un seul temps thérapeutique réalisé à d’une Classe II (rôle de mainteneur d’espace).
l’adolescence (21). Cependant, reporter le traitement C. les deux critères précédents.
AD
nc

à l’adolescence laisse les dents exposées aux trauma-

ki

tismes. Il faut alors éclairer les parents et le patient sur les 2. Les molaires immatures condamnées
er

avantages et inconvénients des deux approches et tenir doivent être extraites :

be

compte d’autres paramètres tels que l’environnement, la A. au plus vite.

pratique sportive… Qui sont aussi des facteurs de risque B. au plus vite ainsi que les molaires antagonistes saines.
de traumatismes des incisives maxillaires immatures. Il C. au plus vite ainsi que les molaires homologues saines.
faut évaluer l’exposition aux facteurs de risque.
en

3. Les incisives permanentes immatures trau-

matisées :
.b

A. auront toujours un mauvais pronostic.

B. ne pourront être prises en charge dans le cadre d’un
dr

traitement orthodontique.
Mots clés C. lorsqu’elles sont expulsées-réimplantées, pourront être
Premières molaires permanentes immature l’objet de résorption radiculaire et donc pourront être
compromises, incisives permanentes immatures extraites dans le cadre d’un traitement orthodontique.
traumatisées, conservation ou extraction des
molaires immatures, incisives condamnées 4. La prévention des traumatismes des inci-
et traitement orthodontique sives maxillaires « exposées » (surplomb inci-
sif supérieur à 3 millimètres):
Key words A. uniquement le protège dents.
Compromised first immature permanent B. un traitement orthodontique interceptif en cas de sur-
molars, traumatized immature permanent plomb incisif augmenté et de Classe I d’Angle.
incisors, conservation or extraction of immature C. ne pourra jamais se faire avant 12 ans par un traitement
compromised, molar-incisor and orthodontic orthodontique .
treatment
Réponses page 319

318 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 311-319

 Dents compromises et décision thérapeutique

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KI
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H
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C
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I
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iB

IL
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J

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gm
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rk

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truded immature permanent inci-
AFECTADOS: ¿QUÉ DECISIÓN TERAPÉU-
rapeutic decisions in the pres- TICA TOMAR?
sor: an updated treatment concept.
he

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@

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AD

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nc

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ki

Ciertos criterios ayudan a la toma de decisiones, como la

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molaire permanente délabrée chez Almeida MA. Multidisciplinary
er

ciada y de agenesias. Hay que extraer el molar entre 8 y 10

be

solution for avulsed upper centarl

H

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dr

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Dent permanente
immature Conservation de la vitalité pulpaire

Conservation de la vitalité
pulpaire et traitement
de la dent immature

KI
S. SIMON, C. IFI-NAULIN

AN ER
RÉSUMÉ SUME
H
La pulpe est le seul organe capable d’assurer la sécrétion de dentine par l’intermé-

om
C
diaire de sa palissade odontoblastique, et donc d’assurer la formation de la racine

I
et de son apexogénèse. La conserver en cas d’exposition est donc particulière-
ch J D EN
ment important notamment sur la dent immature où le traitement endodontique

l.c
représente souvent un défi. Le traitement de la pulpe peut se faire par mise en place
d’un matériau directement à son contact (coiffage direct) ou à distance (coiffage
iB

IL

ai
indirect ou excavation raisonnée). Des interventions plus profondes, telles que la
pulpotomie de Cvek ou la pulpotomie camérale sont également des solutions thé-
J
gm
rk

rapeutiques envisageables.

IMPLICATION CLINIQUE
he

Le succès de ces interventions est directement lié au contrôle de l’inflammation

AD

pulpaire, facteur encore impossible à quantifier de façon objective in situ. Le déve-

nc

ki

loppement des biothérapies, sur les dents matures et immatures nécessite la levée
de ce verrou clinique afin d’optimiser le taux de succès et de permettre d’anticiper
er
be

le pronostic de façon plus prédictible.

H

U
en

Stéphane Simon
MCU-PH en Sc. Biologiques
.b

et Endodontie ne étude américaine révèle de son apexogénèse (fig. 1). La perte pré-

Université Paris Diderot Paris 7 que 25 % de la population maturée de ce tissu conjonctif engendre un
dr

Laboratoire INSERM UMRS872 âgée de 6 à 50 ans a subi un arrêt de la croissance radiculaire au stade
Physiopathologie Orale Moléculaire traumatisme sur leurs dents antérieures (1). du développement au moment du trauma-
Equipe 5 La plupart des traumatismes surviennent tisme. Le traitement endodontique d’une
Associate researcher pendant les 20 premières années de la vie dent immature est certes possible, soit par
University of Birmingham (UK) et la plus grande majorité entre 8 et 12 ans. traitement d’apexification (3) ou dorénavant
Les incisives centrales maxillaires sont les par une technique d’endodontie régénéra-
Chantal Ifi-Naulin dents les plus concernées, suivies des inci- trice (4), mais la largeur du canal concerné,
MCU-PH sives latérales maxillaires puis des incisives et les difficultés techniques engendrées par
Odontologie pédiatrique mandibulaires. Les fractures coronaires ce manque de maturation participent à la
Université Paris Diderot Paris 7 avec exposition pulpaire représentent entre compromission de la conservation de la
2 et 13 % des traumatismes et sont moins dent à long terme.
nombreuses que les fractures coronaires Pour des raisons diverses, la seule exposi-
sans atteinte pulpaire (2). tion pulpaire d’une dent est souvent consi-
La pulpe est le seul organe capable d’as- dérée en France comme suffisante pour
surer la sécrétion de dentine par l’intermé- indiquer la biopulpectomie et le traitement
diaire de sa palissade odontoblastique, et endodontique de la dent concernée. Les
donc d’assurer la formation de la racine et difficultés techniques du traitement sur une
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297 289
 Dent permanente immature

KI
AN ER
H

om
C
1a b

I
ch J D EN
Fig. 1 - Coiffage pulpaire d’une 46 immature.

l.c
a) Radiographie pré-opératoire objectivant la profondeur de la lésion
carieuse sur une 46 d’un enfant âgé de 6 ans.
iB

IL

ai
la dent n’est pas fondée sur la preuve scientifique, mais
b) Radiographie de contrôle à 24 mois après coiffage pulpaire direct avec de
la Biodentine ® et la reconstitution de la dent avec une couronne. s’appuie sur des rapports de cas empiriques et extrapolés
J
gm
Noter la formation complète et normale de la racine de la dent traitée. des études sur les dents permanentes (5, 6). De plus, le
rk

diagnostic de l’état des pulpes exposées est compliqué

par le manque de corrélation entre les symptômes cli-
he

niques et les conditions histologiques (7).

dent immature incitent néanmoins le praticien à repenser Les tests utilisés (tests de sensibilité pulpaire, percussion,
AD
nc

son approche thérapeutique. Il apparaît urgent de recon- évaluation de la mobilité dentaire) n’ont qu’une valeur très
ki

sidérer les indications de la conservation de la vitalité limitée pour les dents permanentes immatures. De nom-
er

pulpaire dans notre exercice quotidien, et pas seulement breuses études ont montré que les tests électriques ne
be

dans le cas de la dent immature traumatisée. sont pas fiables. Les tests thermiques se font généra-
lement avec le dichlorodifluorométhane (DDM) (8). Les
DIAGNOSTIC PULPAIRE tests au chaud ont une valeur très restreinte générant des
réponses inconstantes (9) et sont rarement nécessaires.
en

ET DENT IMMATURE Seule l’échographie doppler semble être fiable (10) mais
Les dents permanentes immatures présentent un poten- les difficultés techniques inhérentes à la structure den-
.b

tiel de réparation probablement plus important que leurs taire, et l’absence de référentiel, ne permettent pas de
homologues matures, notamment grâce à l’importance considérer cet appareil comme un outil de diagnostic
dr

de la vascularisation du tissu et à l’activité physiologique fiable.

spécifique à la radiculogénèse en cours. Inversement, La sophistication croissante des moyens techniques à
l’immaturité du tissu et notamment de son réseau ner- notre disposition reste cependant insuffisante pour pallier
veux, complique considérablement les procédures de dia- les difficultés anatomiques inhérentes à l’organe dentaire.
gnostic. L’essentiel des tests cliniques à notre disposition Il apparaît dorénavant qu’au-delà des investigations phy-
sont basés sur l’évaluation de la sensibilité, alors qu’ils siques, l’aspect moléculaire des pathologies et les pro-
devraient permettre d’évaluer la vascularisation, le degré cessus de cicatrisation seront nécessairement exploités
d’inflammation voire le potentiel réparateur du tissu lésé. pour le développement d’outils diagnostiques novateurs.
Au-delà des considérations techniques, les indications
de conservation devraient être basées sur l’état physio- Inflammation et traitement de la pulpe
pathologique du tissu. Les difficultés de diagnostic en La préservation de la vitalité pulpaire des dents per-
endodontie inhérentes aux techniques disponibles sont manentes immatures jusqu’à la fermeture apicale est
accentuées dans le cas de la dent immature. La plupart essentielle. Sa perte prématurée engendre d’une part un
de nos traitements sont basés sur notre démarche dia- arrêt de l’élongation radiculaire, et d’autre part l’arrêt de
gnostique qui repose sur les anamnèses médicale et den- l’épaississement des parois radiculaires par apposition
taire, complétées par l’analyse de la symptomatologie. physiologique de dentine secondaire. Ces deux facteurs
L’étude de la littérature traitant du diagnostic pulpaire sur de fragilisation, associés à la perte de tissu secondaire

290 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297

 Conservation de la vitalité pulpaire

au traumatisme exposent la dent à un risque augmenté compliquer encore les choses, la réponse inflammatoire
de fracture et donc à un risque prématuré de perte de la pulpaire dépend de plusieurs facteurs, parmi lesquels on
dent. peut reconnaître notamment l’hôte et la vitesse de pro-
Sur le plan clinique, le succès des thérapeutiques de gression de la lésion carieuse. Plusieurs études histo-
conservation pulpaire est directement lié à l’indication logiques ont montré qu’une pulpe directement exposée
du traitement et à la rigueur des protocoles utilisés. Sur avec une lésion carieuse n’était pas nécessairement com-
le plan biologique, le potentiel de cicatrisation du tissu plètement inflammatoire, mais que l’état de dégradation
pulpaire est directement lié à son degré d’inflammation du tissu dépendait notamment de la durée d’exposition
(11). Une des difficultés majeures de ce type de traite- et de l’agressivité de la lésion. Parfois, l’inflammation
ment réside dans le caractère bivalent du processus reste localisée près de la lésion carieuse (19) et ne pro-
inflammatoire. L’inflammation est un processus délétère gresse que partiellement dans la chambre pulpaire sans
qui précède généralement un statut plus avancé de la concerner l’espace radiculaire (20). Si tout le tissu pul-

KI
mort tissulaire (nécrose), mais également régénérateur. paire infecté est retiré, il est possible de conserver la
En effet, le traitement d’une plaie avant sa cicatrisation pulpe saine résiduelle. Encore une fois, l’absence d’outils

AN ER
passe nécessairement par une phase de détersion qui de diagnostic pertinents, nous oblige à considérer des
en l’occurrence est assurée par une phase inflammatoire. facteurs cliniques très subjectifs pour évaluer le degré
C’est d’un équilibre difficile voire impossible à évaluer d’inflammation du tissu, tel que le statut hémorragique per
cliniquement que dépend directement le processus de
H
opératoire (21). Un saignement abondant, et difficilement

om
cicatrisation et donc le succès du traitement considéré
C contrôlable (entre 1-10 minutes) indiquerait une inflamma-

I
(11). Enfin une corrélation directe entre l’inflammation et tion pulpaire sévère. On notera la subjectivité du test, et
ch J D EN
le recrutement de progéniteurs impliqués dans le proces- ce type d’approximation doit être directement corrélé à

l.c
sus de cicatrisation de tissus conjonctifs a récemment été l’instabilité du pronostic de ces thérapeutiques rapportée
extrapolée au tissu pulpaire mais reste à être démontrée dans la littérature. Sur le plan clinique, le contrôle de l’hé-
iB

IL

ai
formellement (12). mostase apparaît comme le facteur primordial à prendre
en considération pour anticiper le pronostic du coiffage
Considérations cliniques pour
J
gm
indépendamment du matériau de coiffage (21, 22). Un
rk

la conservation de la vitalité pulpaire rinçage avec de l’hypochlorite de sodium (NaOCl) aux

Dans les investigations cliniques publiées, 70 % des concentrations de 1 à 2 % permet de nettoyer et désin-
he

études portant sur le coiffage direct et la pulpotomie fecter la plaie pulpaire, d’éliminer le caillot, les cellules
partielle incluent uniquement des dents cliniquement nécrosées et tout autre débris de la pulpe sous jacente.
AD
nc

asymptomatiques et dont l’exposition pulpaire est récente La toxicité de la solution et son pouvoir solvant sur les
ki

(13). Seules quelques études ont impliqué des dents pré- tissus organiques (propriété recherchée pour la désinfec-
er

sentant des douleurs spontanées et répondant positive- tion endocanalaire) doivent cependant être pris en consi-
be

ment à la percussion (14, 15). Une revue de la littérature dération à partir du moment où l’on traite un tissu vivant,
récente démontre qu’aucune relation directe ni indirecte tel que la pulpe. Il est intéressant de noter que l’utilisation
ne peut être faite entre la symptomatologie préopératoire de l’hypochlorite de sodium à cette concentration n’est
et le pronostic du traitement (16). La faiblesse du nombre indiquée dans aucune autre discipline médicale pour la
en

de cas cliniques investigués dans les études interdit toute détersion des plaies. Une concentration beaucoup plus
interprétation statistique pertinente. faible pourrait a priori largement suffire pour une simple
.b

Le manque de connaissance sur la relation existant entre désinfection. Néanmoins, plusieurs études montrent que
les processus physio pathologiques engagés dans la pul- l’hypochlorite n’empêche ni ne retarde la guérison pul-
dr

pite et le potentiel de régénération pulpodentinaire nous paire par formation du pont dentinaire (23).
incite à être prudents sur la considération des situations
cliniques pouvant être concernées par une approche de OBJECTIFS ET PROCÉDURES
régénération pulpodentinaire. Ce n’est que par l’acquisi-
tion de nouvelles connaissances et de nouvelles consi-
CLINIQUES
dérations biologiques que les indications et procédures Il y a de nombreuses années, Kakehashi et coll (24)
cliniques pourront évoluer (11, 17). À partir de ces nou- démontraient l’implication des bactéries dans le pro-
velles connaissances, une classification plus pertinente cessus d’inflammation et de nécrose pulpaire. Dans un
que les simples pulpites réversibles ou irréversibles devra environnement stérile, la pulpe montre une capacité à
être envisagée, et éventuellement corrélée à l’approche survivre, voire proliférer. En présence de bactéries, la
thérapeutique. nécrose pulpaire et les complications péri apicales sont
Étant donné la complexité des processus biologiques inévitables. Ce concept est fondamental et représente le
engagés, tout laisse supposer que sans approche biomo- principe de base pour la réussite de toutes les procédures
léculaire, l’évolution ne sera pas permise. de la pulpe vivante qui passe par deux phases ; (1) l’élimi-
L’absence de corrélation entre l’état physiopathologique nation de tout le tissu contaminé et infecté, (2) la création
et la symptomatologie clinique a été largement démon- d’un environnement biologique favorable à la régéné-
trée, et ce, depuis plus de 30 ans (18) . De plus, pour
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297 291
 Dent permanente immature

ration et la prévention de tout risque de contamination du tissu sous jacent, initialement affecté, et à la mise en
secondaire du tissu. place d’une obturation coronaire étanche.
Les principales thérapeutiques ayant pour but de main- Dans un récent essai multicentrique comparant le pronos-
tenir la pulpe vivante sont les coiffages pulpaires (direct tic du coiffage pulpaire direct, le coiffage indirect ou l’ex-
ou indirect) et les pulpotomies (partielle ou cervicale) cavation raisonnée, Bjorndal et coll (31) ont montré que le
(16). La difficulté du choix réside dans la détermination fait d’éviter l’exposition pulpaire, permettait d’augmenter
de l’état pulpaire et notamment du potentiel de cicatrisa- considérablement le pronostic de sa survie à moyen et
tion, physiologiquement très important à ce stade (25). La long terme. Ceci avait été préalablement démontré pour
technique sera choisie en fonction de la profondeur de la le traitement des molaires immatures, avec un taux de
lésion pulpaire, de la taille de l’exposition du tissu et de la succès de 90 % (32).
compliance du patient. Il convient de rappeler que si ces
procédures sont intéressantes pour le traitement de la

KI
dent immature, elles restent recevables pour le traitement Le coiffage pulpaire direct
des dents matures. La thérapeutique consiste à placer un matériau direc-

AN ER
tement au contact de la pulpe sans éliminer de tissu
au préalable (fig. 2). Elle est envisageable dans les cas
Le coiffage pulpaire indirect : d’exposition pulpaire après traumatisme puisque l’exposi-
l’excavation « raisonnée »
H tion est en général relativement récente et le tissu n’est ni

om
C
Pour le traitement des caries profondes, l’élimination par- contaminé, ni enflammé. De nombreux cliniciens pensent

I
tielle du tissu dentinaire infecté afin d’éviter une exposition que seule une pulpe non contaminée peut être coiffée
ch J D EN
pulpaire, peut être envisagée. Plusieurs méthodes ont été et que plus l’exposition aux micro-organismes buccaux

l.c
proposées : le coiffage pulpaire indirect (26) et l’éviction ou aux débris est longue, plus elle réduit les chances de
« raisonnée » (en plusieurs étapes) ou stepwise excava- succès (33, 34). Cependant des études cliniques chez
iB

IL

ai
tion qui exploite le potentiel de reminéralisation du tissu les jeunes patients ont montré que la pulpe superficielle
affecté laissé en place (27). Plus récemment est appa- résistait à l’invasion bactérienne et que la pulpotomie par-
J
gm
rue la notion d’éviction partielle qui a fait l’objet d’une tielle avec l’hydroxyde de calcium avait un taux de succès
rk

revue Cochrane (28) mais ne fait toujours pas l’objet d’un de 93 % après 4 ans 1/2 (14, 35). Ces études illustrent
consensus (29), ce terme pouvant aussi bien désigner que la durée de la contamination reste un facteur contro-
he

l’absence d’excavation pour certains, ou un curetage très versé en termes de succès des coiffages pulpaires à par-
proche du tissu pulpaire pour d’autres. tir du moment où la vascularisation pulpaire n’était pas
AD
nc

Le coiffage pulpaire indirect désigne une technique qui endommagée.

ki

consiste à éliminer la dentine cariée en ne laissant qu’une L’hydroxyde de calcium a longtemps été le matériau de
er

fine couche de dentine déminéralisée au contact de la choix pour ce type de thérapeutique. Si le mécanisme
be

pulpe, qui sera recouverte par un matériau de coiffage. d’action n’est toujours pas compris, la formation d’un pont
Ce tissu sera laissé en place et cette procédure ne néces- dentinaire au contact direct de ce matériau a été démon-
site aucune autre forme d’intervention. trée il y a plus de 70 ans, et maintes fois confirmée (36).
Dans l’excavation « raisonnée », la procédure reste la Néanmoins, la qualité du pont (poreux) et la mauvaise
en

même, mais une seconde intervention est nécessaire à coaptation avec les parois radiculaires générant un défaut
plus ou moins long terme en fonction du cas clinique, qui d’étanchéité et un risque de contamination secondaire du
.b

permettra d’éliminer le matériau de coiffage, vérifier la tissu sous jacent, associés à une dissolution du maté-
reminéralisation du tissu initialement laissé en place, et riau avec le temps ont progressivement fait considérer
dr

à procéder à la restauration coronaire définitive. L’objec- l’hydroxyde de calcium comme un matériau intéressant
tif principal est d’éviter l’exposition pulpaire. La technique mais non idéal.
opératoire n’est envisageable que sur les dents asympto- Au début des années 90, les matériaux à base de silicate
matiques à pulpe vivante présentant une carie profonde, et d’oxydes (Mineral Trioxide Aggregate) ont été proposés
et n’ayant reçu aucun traitement préalable. La procédure pour différentes indications thérapeutiques, dont le coif-
est la suivante (30) : fage pulpaire. Les résultats obtenus chez l’animal (37) et
• élimination de la dentine cariée avec une attention parti- chez l’homme (38), notamment en termes de qualité struc-
culière aux parois latérales de la cavité (gage d’une bonne turelle du pont dentinaire et de son étanchéité, incitent de
étanchéité coronaire de l’obturation à venir), plus en plus de cliniciens à l’utiliser en remplacement de
• élimination de la dentine cariée au fond de la cavité, en l’hydroxyde de calcium. Néanmoins, si les études in vitro
préservant une fine couche de dentine cariée en cas de confirment cette supériorité, aucune étude clinique com-
proximité pulpaire, parative de grande envergure ne permet de démontrer
• mise en place d’une obturation avec un ciment au verre que l’hydroxyde de calcium n’est plus d’actualité. Le Pro
ionomère pendant 6 à 8 mois en s’assurant de la bonne Root MTA® (Dentsply Maillefer), MTA Angelus® (Angelus,
étanchéité coronaire, Brésil) ou plus récemment le MM-MTA® (Micro Mega,
• la ré-intervention (6 à 8 mois plus tard) consistera à éli- France) sont différentes formes commerciales de ce pro-
miner l’obturation provisoire et vérifier la reminéralisation duit avec des variantes de composition qui permettent de

292 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297

 Conservation de la vitalité pulpaire

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H b

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modifier la consistance et la rhéologie du matériau. Si les
iB

IL

ai
deux premiers ont fait l’objet de nombreuses études, le
dernier quant à lui ne fait pour le moment l’objet d’aucune
J
gm
investigation scientifique publiée.
rk

Plus récemment un ciment à base de silicate tricalcique

pur synthétique (Biodentine®, Septodont-France), a été
he

commercialisé pour des indications d’utilisation variées,

dont le coiffage pulpaire. Ce matériau fait pour le moment
AD
nc

l’objet de peu de publications, mais des effets biologiques

ki

ont récemment été rapportés, sur la régulation de fac-

er

teurs de croissance (39) et la différenciation des cellules

be

pulpaires en cellules sécrétrices et la biominéralisation

(40). Récemment également, la mise en place d’un point
dentinaire après coiffage pulpaire avec ce matériau chez
le rat a été démontrée (41).
en

Comme pour beaucoup de domaines de l’odontologie, il

n’est à ce jour pas possible de trancher en faveur d’un
.b

matériau par rapport à un autre. Cependant, la nécessité

de l’utilisation d’un matériau pour déclencher le processus
dr

de cicatrisation est indéniable et démontrée (37). Le coif-

fage direct avec un système adhésif a été proposé pen- c
dant quelques années mais est dorénavant abandonné.
La seule mise en place d’un adhésif au contact du tissu Fig. 2 - Coiffage pulpaire d’une 26 avec de la Biodentine ®.
permettrait de protéger la pulpe des risques de contami- a) Exposition pulpaire survenue au moment du curetage de la lésion
nation bactérienne, mais pas d’induire d’effet réparateur/ carieuse.
b) Coiffage pulpaire direct et obturation de la cavité avec de la Biodentine ®.
régénérateur. Or la formation d’un pont dentinaire est
c) Dans une séance ultérieure, une nouvelle cavité est réalisée dans
aujourd’hui un des objectifs recherchés.
l’épaisseur de la Biodentine ® et obturée avec un composite collé.

Pulpotomie de Cvek interdit au praticien au moment de l’acte de savoir si la

En cas d’exposition pulpaire d’origine carieuse, une réac- phase inflammatoire est modérée, et concerne la seule
tion inflammatoire est inévitable et la profondeur du tissu phase de détersion nécessaire à l’induction de la régéné-
concerné est impossible à quantifier cliniquement. Bien ration, ou s’il s’agit d’une phase plus avancée et délétère
que cela n’ait jamais pu être formellement démontré, il est qui conduirait à l’échec certain en cas de non-élimination
déconseillé de placer un matériau de coiffage au contact du tissu concerné.
d’un tissu enflammé. L’absence de quantification possible
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297 293
 Dent permanente immature

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c d e
.b
dr

Fig. 3 - Coiffage pulpaire sur une incisive centrale maxillaire immature Ce problème peut également être rencontré dans le cas
d’un patient âgé de 7 ans, ayant subi un traumatisme récent. La fracture d’exposition d’origine traumatique et en l’absence de
coronaire a provoqué l’exposition pulpaire. En complément de la prise en prise en charge dans les heures suivant l’accident. Dans
charge parodontale (réduction de la luxation de 11, réimplantation de 21 ce cas, la pulpe est en contact avec la cavité buccale,
et mise en place d’une contention semi rigide), la prise en charge consiste une contamination superficielle engendre une réaction
en la conservation de la vitalité pulpaire. inflammatoire immédiate de défense, et ce tissu doit être
a) Vue clinique de la dent fracturée. éliminé avant de mettre en place le matériau de coiffage.
b) Coiffage pulpaire au ProRoot MTA® (Dentsply Maillefer) avant
L’épaisseur de tissu lésé étant impossible à quantifier,
restauration de la dent dans une séance ultérieure avec un composite.
Cvek s’est basé sur l’observation de coupes histologiques
c) Radiographie périapicale avant coiffage pulpaire.
pour proposer une élimination du tissu sur une épais-
d) Contrôle à 12 mois. L’édification radiculaire a pu se poursuivre et
l’apexogénèse se mettre en place grâce à la conservation du tissu pulpaire. seur de 2 mm. Cette amputation réalisée avec une fraise
e) Le contrôle à 18 mois montre une fermeture progressive de l’espace boule stérile sous spray abondant doit permettre d’élimi-
canalaire qui signe une activité dentinogénétique incontrôlable de la ner la partie contaminée du tissu, de réaliser une section
pulpe. franche du conjonctif, et mettre ainsi à nu un tissu sain,
non contaminé et non inflammatoire sur lequel peut être
placé le matériau de coiffage sans ambiguïté.

294 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297

 Conservation de la vitalité pulpaire

Il est évident que cette épaisseur théorique de 2 mm est cours de sa maturité a été démontrée récemment et per-
impossible à matérialiser cliniquement, mais il revient au met d’imaginer des voies thérapeutiques novatrices (44).
praticien de comprendre l’objectif de la procédure et de En effet, la réactivation de l’odontoblaste au cours du pro-
l’appliquer avec bon sens. cessus de cicatrisation et notamment de dentinogenèse
réactionnelle pourrait être expliquée notamment par une
Pulpotomie camérale inversion de cette régulation génique (45) (fig. 3).
Lorsque l’atteinte pulpaire est plus profonde, et que la La prise en charge de lésions pulpaires conduit inévita-
seule éviction superficielle du tissu ne suffit pas à maî- blement à la déstabilisation de l’homéostasie et perturbe
triser l’inflammation (généralement évaluée par l’absence la physiologie du tissu. L’induction de la régénération
de contrôle de l’hémostase), une élimination plus large pulpodentinaire est dorénavant possible, mais l’excès
de la pulpe peut être envisagée. La pulpotomie camérale de l’activité dentinogénétique du tissu pulpaire au niveau
a été proposée dans les années 70 par Marmasse (42) radiculaire démontre que les procédures cliniques ne sont

KI
et reconsidérée plus récemment pour la prise en charge pas totalement contrôlables. En termes d’ingénierie tissu-
de la dent permanente (43) (Simon et coll. Publication en laire, cette absence de contrôle peut poser un problème

AN ER
cours – Accepté). La procédure clinique consiste à élimi- et doit idéalement être résolue à terme.
ner tout le tissu de la chambre pulpaire et de réaliser un
coiffage de la pulpe radiculaire. La pulpotomie camérale CONSÉQUENCES CLINIQUES
est le traitement de choix des pathologies pulpaires des
H

om
dents temporaires. Elle a également été proposée comme
C La diminution progressive voire excessive du volume

I
thérapeutique transitoire pour le traitement des dents de l’espace canalaire a deux implications cliniques  :
ch J D EN
immatures en attendant la fin de l’édification radiculaire 1. la dyschromie de la dent concernée,

l.c
et l’apexogénèse. De façon surprenante, la plupart des 2. un risque de complications techniques si le traitement
auteurs considèrent qu’une fois ces objectifs biologiques endodontique devait être envisagé.
iB

IL

ai
atteints, le traitement endodontique doit être envisagé, Si le problème de teinte de la dent peut être pris en charge
puisque les « conditions techniques » sont facilitées. Il par des procédures d’éclaircissement ou prothétiques a
J
gm
convient de se poser la question de la pertinence de ce minima, la difficulté d’accès à l’endodonte reste plus pré-
rk

traitement endodontique puisque la poursuite de l’édifica- occupant pour la majorité des praticiens. Néanmoins, il
tion radiculaire confirme la persistance d’un tissu pulpaire convient de garder à l’esprit que si la lumière canalaire
he

à l’intérieur du canal et que son élimination ne semble se réduit progressivement, c’est que le tissu pulpaire a
donc pas justifiée. conservé sa vitalité et sa fonction dentinogénétique. Il ne
AD
nc

Néanmoins, une fermeture accélérée du canal est sou- semble ainsi y avoir aucune raison justifiant l’élimination
ki

vent remarquée sur les dents immatures qui ont subi un de ce tissu intra-canalaire, sauf en cas de complication à
er

tel traitement. Se posent alors deux questions : (1) la rai- une agression secondaire (nouveau traumatisme notam-
be

son de cette fermeture non programmée (2) les consé- ment). Il n’est cependant pas exceptionnel de rencontrer
quences cliniques potentielles. le développement tardif d’une lésion apicale sur des dents
dont la lumière canalaire a pratiquement disparu, et qui
RAISONS BIOLOGIQUES sont restées asymptomatiques pendant plusieurs années.
en

La fréquence de ce type de symptomatologie reste faible

DE LA FERMETURE (46) et peut justifier l’abstention de traitement de première
.b

Le développement physiologique de la dent passe par intention.

deux phases. La mise en place du patron de la dent par
dr

apposition de dentine primaire, et un épaississement des

parois radiculaires par apposition de dentine secondaire. CONCLUSION
Ces deux processus physiologiques sont génétiquement
contrôlés et sous la dépendance de nombreux facteurs La conservation de la vitalité pulpaire ne devrait plus être
biologiques. Seul l’odontoblaste est capable de synthé- considérée comme une alternative thérapeutique au trai-
tiser de l’orthodentine. La même cellule est responsable tement endodontique, mais vraiment comme une solution
de la sécrétion des dentines primaire et secondaire. de première intention.
Ces deux tissus ont une composition biochimique très Les difficultés techniques associées à la dent immature
proche, et sont quasiment impossibles à discerner sur le nous incitent souvent à être plus conservateurs, mais ce
plan histologique. Le seul facteur qui les différencie est traitement ne devrait plus être considéré comme une solu-
leur vitesse d’apposition respective. Alors que la dentine tion transitoire, mais bien comme une solution à long terme.
primaire est déposée à raison d’une épaisseur de 4 µm/ Les difficultés de diagnostic ainsi que le manque de connais-
jour, la dentine secondaire quant à elle est déposée à sance de l’état physiopathologique de la pulpe à traiter
une vitesse de 0,4 µm/jour. Cette réduction de vitesse représentent les principaux verrous au développement de
de synthèse conduit à une réduction lente des lumières ces techniques de bio-ingénierie tissulaire qui devront être
canalaires, sans pour autant conduire à leur oblitération levés afin d’optimiser le taux de succès de ces traitements
complète. La régulation génique de l’odontoblaste au et surtout de rendre le pronostic plus prédictible.
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297 295
 Dent permanente immature

RÉFÉRENCES
Mots clés
Coiffage pulpaire, endodontie, dent
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l.c
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5. Flores MT, Malmgren B, Andersson
pulp therapy in vital permanent
L, Andreasen JO, Bakland LK, Bar-
J

teeth with cariously exposed pulp:

gm
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296 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297

 Conservation de la vitalité pulpaire

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remotely (indirect capping or stepwise excavation).
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AN ER
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coronal pulpotomy are other possible therapeutic
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iB

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IL
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he

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AD

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nc

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como soluciones terapéuticas las intervenciones más

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tial pulpotomy and capping with 75006 Paris
calcium hydroxide in permanent [email protected]
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 289-297 297
Dent permanente
immature Comprendre l’état d’immaturité

Formation et physiologie
de la dent permanente
immature :
les répercussions cliniques

KI
AN ER
S. OPSAHL VITAL
RÉSUMÉ SUME
H

om
C
La période d’immaturité de la dent permanente, c’est-à-dire le temps entre son

I
éruption et son édification radiculaire complète, est une période tout à fait spéci-
ch J D EN
fique et unique dans la vie de la dent. L’immaturité de chaque tissu constitutif de la

l.c
dent est une opportunité pour mettre en œuvre des thérapeutiques de prévention
et de régénération en dentisterie conservatrice et en traumatologie, qui ne seront
iB

IL

ai
plus indiquées une fois la dent mature. Face à une atteinte carieuse ou traumatique,
l’immaturité structurelle oblige à reconsidérer les thérapeutiques conservatrices
J
gm
en fonction du stade de formation radiculaire et apicale. Les traitements portent en
rk

effet sur des structures en évolution et leur objectif principal est de permettre à la
he

dent et à son parodonte de parachever leur édification.

@

IMPLICATION CLINIQUE
AD
nc

La dent permanente immature nécessite la mise en place, à la fois de stratégies

ki

de prévention spécifiques et de thérapeutiques adaptées au degré d’immaturité ;

er

l’ensemble de la prise en charge visant à préserver au maximum le potentiel tissu-

be

laire et cellulaire.

L
en

Sibylle Opsahl Vital

PhD, MCU-PH
.b

Odontologie Pédiatrique a période d’immaturité dentaire, visent à éviter le développement de lésions

EA2496 bien que très brève au regard de la carieuses. Elle doit également faire l’objet des
dr

Université Paris Descartes durée de vie de la dent sur arcade, méthodes de prévention secondaire, c’est-à-
H.U.P.N.V.S., APHP apparaît comme déterminante pour sa péren- dire d’interception des lésions initiales. Face
nité future. Cette phase de quelques années à la pathologie carieuse ou traumatique, l’im-
entre l’émergence dans la cavité buccale et la maturité de structure oblige à reconsidérer
mise en place de la jonction cémento-denti- les thérapeutiques conservatrices en fonc-
naire apicale, est essentielle pour que la dent tion du stade de formation radiculaire et api-
acquière sa maturité tissulaire. cale. Les traitements portent en effet sur des
Dans l’approche médicale contemporaine de structures en évolution et doivent donc per-
la dentisterie, le respect des dents perma- mettre aux structures dentaires et alvéolaires
nentes est un impératif et toutes les straté- de parachever leur édification. Si l’immaturité
gies préventives et thérapeutiques doivent des tissus constitutifs de la dent la rend plus
être mises en œuvre dans ce sens, et ce, vulnérable face à la maladie carieuse ; cette
à plus forte raison, lorsqu’elles sont jeunes même immaturité rend possible des théra-
et immatures. C’est pourquoi, la dent imma- peutiques de prévention et de régénération
ture, indemne de pathologie, doit être au en dentisterie conservatrice et en traumato-
centre des stratégies de prévention primaire, logie, thérapeutiques qui ne seront plus effi-
c’est-à-dire l’ensemble des mesures qui cientes une fois la dent mature.
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 253-259 253
 Dent permanente immature

IMMATURITÉ AMÉLAIRE La phase minérale est composée d’un empilement de

La période d’éruption de la dent, c’est-à-dire le laps de monocristaux de phosphate de calcium, ou hydroxyapatite,
temps entre l’apparition des pointes cuspidiennes dans la qui ne sont pas disposés au hasard mais regroupés au sein
cavité buccale et son occlusion fonctionnelle, est consé- des cristallites formant des prismes ou bâtonnets. Ils sont
quente. Elle est par exemple de 15 mois en moyenne pour empaquetés de façon si serrée, que la place dévolue à la
la première molaire et 27 mois pour la deuxième (1). Pen- matrice organique est minime. Cette dernière se retrouve
dant cette durée, la dent ne participe pas à la mastication, donc localisée essentiellement à l’interface entre prismes
offrant de facto des conditions favorables à l’accumulation et substance interprismatique, où elle forme des espaces.
de plaque bactérienne (2, 3). De plus, il n’est pas rare, pen- Ainsi l’émail des dents immatures est criblé d’espaces inter-
dant cette période, que le brossage soit déficient car d’une cristallins qui forment un fin réseau, voie de diffusion pour
part les surfaces occlusales se trouvent sous le plan d’oc- l’eau, les espèces ionisées et le matériel organique.
clusion des molaires temporaires, et, d’autre part la gencive À côté de ces espaces, la surface amélaire de la dent nou-

KI
inflammatoire de la dent en cours d’éruption peut saigner et vellement en bouche présente une irrégularité de surface
être sensible (3, 4). Cette dernière peut donc être soumise consécutive à l’édification de l’émail. Elle est en effet le

AN ER
à une accumulation de microorganismes pendant de longs reflet de l’apposition en « pelure d’oignon » de l’émail par
mois, avant que la dent ne soit fonctionnelle en occlusion les améloblastes, qui se traduit par des lignes de crois-
(fig. 1a et b). sance, appelées stries de Retzius (fig. 2). À leurs extrémi-

H
Par ailleurs, lorsque la dent fait son éruption dans la cavité tés, ces stries dépriment la surface amélaire en formant de

om
C
buccale, l’émail est immature. Il a bien atteint son degré final fins sillons ou « périkymaties ». Avec l’érosion et l’abrasion

I
de minéralisation, soit 96 % du poids, pour 0,4 % pour la inhérentes à la fonction de la dent, elles disparaîtront mais,
ch J D EN
phase organique et 3,6 % pour la phase aqueuse, mais il va tant que la dent est immature, elles contribuent à former à

l.c
subir un processus de maturation postéruptive, comparable l’échelle microscopique, un important réseau poreux (5, 6).
à un remaniement de subsurface (5). Pour appréhender Pendant toute la période d’éruption, d’innombrables phases
iB

IL

ai
ce processus et, au-delà, pour saisir la forte susceptibilité de déminéralisation et reminéralisation ont lieu à la jonc-
carieuse des dents immatures, il est nécessaire de s’attar- tion émail/biofilm. En effet, en permanence, des échanges
J
gm
der sur la structure histologique de l’émail. d’ions phosphate, calcium et fluor se font en fonction des
rk

L’émail est un tissu de structure complexe, qui, bien qu’il concentrations locales et du pH environnant. En milieu
soit acellulaire, n’en est pas pour autant inerte. Tissu d’ori- acide, si le pH descend en dessous de 5,5, l’hydroxyapatite
he

gine épithéliale, il est édifié lors de l’amélogenèse. Celle- se dissout et les ions s’échappent du cristal - c’est la démi-
ci résulte de l’activité transitoire d’un ensemble cellulaire néralisation. Si le pH remonte au-dessus de 5,5, la perte
AD
nc

(organe de l’émail et améloblastes) qui disparaît au terme minérale est compensée par une reprécipitation de cristaux
ki

de la maturation pré-éruptive de l’émail (6). phosphocalciques à partir d’ions concentrés au sein de la

er

salive et du biofilm - c’est la reminéralisation. Ces cycles

be

de déminéralisation-reminéralisation qui sont le fondement

physico-chimique de l’apparition et de la progression des
Fig. 1a et b - L’éruption des molaires permanentes nécessite de longs mois caries ou de leurs stabilisation et réparation, sont éga-
avant que la dent ne soit fonctionnelle en occlusion. Pendant lement à la base de la maturation postéruptive de l’émail
en

cette durée, l’accumulation de plaque au niveau de la surface occlusale (7, 8) (fig. 3). En effet, la précipitation des cristaux à la sur-
est due à l’absence d’autonettoyage et à la déficience du brossage face de l’émail va progressivement obturer les pores, tan-
.b

dans cette zone peu accessible. dis que l’attrition et l’érosion, dues à la fonction de la dent,
vont gommer les stigmates de l’amélogenèse au profit d’un
Fig. 2 - La surface amélaire de la dent nouvellement en bouche présente
dr

émail plus lisse (8).

une irrégularité de surface, avec notamment des lignes de croissance
ou stries de Retzius, ainsi que des porosités de surface, qui s’atténueront Il existe toutefois une zone où l’accumulation de plaque est
avec le temps du fait de l’abrasion et de l’érosion. maintenue, c’est le fond des puits et fissures. En effet, la
morphologie occlusale des molaires immatures est carac-

1a b 2

254 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 253-259

 Comprendre l’état d’immaturité

térisée par des sillons souvent profonds et étroits dans les

premières années suivant l’éruption (9). Cette anfractuosité
ne permet pas à cette zone particulière de l’émail de rece-
voir le même taux de fluor exogène ; de plus, elle échappe
à la fois au brossage, mais aussi au pouvoir tampon de la
salive (10).
Ces notions expliquent la prévalence de l’atteinte carieuse
des puits et fissures chez les adolescents (11). Ainsi dans
une étude de cohorte de 20 000 enfants de 5 à 16 ans, les
zones les plus touchées par la carie sont, en premier lieu,
la surface occlusale des premières molaires puis le sillon
vestibulaire des premières molaires mandibulaires, suivi

KI
3
des surfaces occlusales des deuxièmes molaires, leurs sil-
lons vestibulaires pour les mandibulaires et linguaux pour

AN ER
les maxillaires ; ensuite seulement sont concernées les Fig. 3 - Les puits et fissures des molaires mais aussi, comme ici,
surfaces proximales (12). Ces effets établis par l’ensemble les cingulum des incisives latérales peuvent être étroits et profonds
des études sont la justification même des thérapeutiques sur la dent immature, constituant une zone favorable pour l’accumulation
préventives de scellement de sillons des premières et deu-
H de micro-organismes. Les cycles successifs de déminéralisation
et reminéralisation ont été dans cette situation en faveur de l’arrêt

om
xièmes molaires (13-15).
C
de la lésion carieuse initiale, grâce notamment à l’apport fluoré topique

I
par le dentifrice à 1500 ppm.
ch J D EN
Par ailleurs, l’immaturité de l’émail, si elle est préjudiciable

l.c
sur le plan carieux, peut constituer a contrario un atout
dans la prévention primaire de la carie. En effet, lorsqu’une
iB

IL

ai
fluoration topique accompagne la maturation postéruptive, un volume pulpaire important, sans rétraction des parois de
les ions fluor peuvent s’incorporer aux cristaux en cours de la chambre pulpaire et des cornes pulpaires.
J
gm
reprécipitation, en se substituant aux radicaux hydroxyles. De plus, chez le sujet jeune, le dépôt de dentine périca-
rk

Ils forment alors des cristaux d’apatite fluorée, beaucoup naliculaire conduisant progressivement à l’oblitération des
plus stables et plus difficiles à dissoudre. La résistance de canalicules n’a pas encore eu lieu. La bordure hyperminé-
he

l’émail à la déminéralisation est ainsi augmentée (16, 17). ralisée de dentine péricanaliculaire est d’une part absente
Ce fondement histologique justifie l’exposition pluriquoti- et, d’autre part, les zones profondes constituant le plafond
AD
nc

dienne de la dent immature aux fluorures topiques, pour pulpaire sont constituées à 80 % de canalicules ouverts.
ki

permettre une rapide maturation des tissus calcifiés et favo- Les larges espaces péri-odontoblastiques contiennent des
er

riser la réelle résistance des tissus dentaires aux acides extrémités nerveuses et sont largement envahis par les
be

bactériens. Ainsi, dès l’éruption des premières dents per- fluides tissulaires, rendant la dentine très perméable (8, 19).
manentes, un dentifrice contenant au moins 1000 ppm de Cliniquement, ceci a pour conséquence la progression
fluor doit être utilisé biquotidiennement, une application de rapide de la lésion carieuse dans la dentine, une fois la
vernis fluoré peut également accompagner cette période, jonction amélodentinaire atteinte. Ainsi, chez l’adolescent,
en

surtout lorsque la faible éruption ne permet pas la mise en il n’est pas rare de diagnostiquer des caries cachées (« hid-
place de résine de scellement (15, 18). den caries »). Le phénomène de carie cachée s’explique
.b

par le fait que la déminéralisation progresse lentement au

L’IMMATURITÉ DE LA DENTINE niveau de l’émail, retardant d’autant la cavitation. La démi-
dr

néralisation dentinaire, quant à elle, progresse plus rapide-

La dent permanente immature présente une immaturité ment à partir de micropertuis en général non diagnostiqués,
également au niveau de la dentine. Ceci tient en premier Une étude sur le sujet suggère que la dentine déminérali-
lieu à la nature même de la dentinogenèse qui est continue sée sous la jonction amélodentinaire libère des ions phos-
mais différente tout au long de la vie. Pendant le développe- phate, calcium et fluor, disponibles pour la reminéralisation
ment dentaire et jusqu’à l’achèvement de la région apicale, par voie interne de l’émail sus-jacent, qui résisterait ainsi
la dentine synthétisée par les odontoblastes est considérée aux contraintes mécaniques externes du fait de ce ren-
comme la dentine primaire. Une fois, la rhizagenèse com- forcement en minéral (8, 20). De plus, il semble établi que
plète, la dentine apposée tout au long de la vie dans des la fluoration systémique et topique en rendant l’émail plus
conditions physiologiques est la dentine secondaire. Enfin, résistant à la déminéralisation participe de ce phénomène
la dentine tertiaire est formée en réponse à une agression, de caries cachées (21, 22).
soit par les odontoblastes ; il s’agit alors de dentine réac-
tionnelle, soit par des cellules « odontoblastes-like » nou- IMMATURITÉ PULPORADICULAIRE
vellement différenciées, lorsque les odontoblastes ont été
détruits, c’est la dentine de réparation (8, 19). Lorsque la dent arrive dans la cavité buccale, la racine
D’un point de vue morphologique, la dent immature pré- est loin d’être achevée, puisque l’éruption a lieu en règle
sente une absence de dentine secondaire, ce qui implique générale lorsque les deux tiers de la racine sont édifiés
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 253-259 255
 Dent permanente immature

KI
4a b

AN ER
Fig. 4a - La première prémolaire fait physiologiquement son éruption zone et de préserver l’intégrité cellulaire de la pulpe. En

H
autour de 9-10 ans, lorsque les deux tiers de la racine sont édifiées effet, l’élongation radiculaire est obtenue grâce à la prolifé-

om
(stade 8 de Nolla).
C ration de la gaine d’Hertwig et de ses épithéliums, qui déli-
b) Suite à la perte prématurée de la première molaire temporaire, la 44 fait

I
mitent un mésenchyme pulpaire ou pulpe embryonnaire.
ch J D EN
son éruption trop précocement, alors que la racine n’est édifiée Dès que la racine a atteint sa longueur définitive, la gaine
qu’au début du premier tiers (stade 7 de Nolla).

l.c
de Hertwig se désintègre, mettant ainsi la dentine à nu en
contact direct avec le tissu conjonctif environnant, entraî-
iB

IL

ai
nant la formation de cémentoblastes, lesquels élaborent le
(Stade 8 de Nolla) (tableau 1). Selon les dents, une période cément primaire puis le cément secondaire qui prédomine
J
gm
d’un à quatre ans après l’éruption dans la cavité orale est au niveau du tiers apical des racines et contribue ainsi à la
rk

nécessaire pour obtenir une édification radiculaire complète formation de l’apex (6).
(tableau 2) (23) (fig. 4a et b). Pendant cette période d’édification radiculaire, les traite-
he

La dent immature se caractérise donc par une région api- ments doivent s’orienter vers une thérapeutique compatible
cale non encore formée, présentant une importante vascu- avec la formation complète de la racine. De plus, une appo-
AD
nc

larisation et une intense activité cellulaire. Il est crucial pour sition dentinaire supplémentaire permettra une augmenta-
ki

permettre une rhizagenèse complète de respecter cette tion de l’épaisseur des racines, diminuant ainsi le risque de
er

fracture. Ce postulat doit guider nos thérapeutiques conser-

be

vatrices. Ainsi, dans le cas de caries profondes des dents

Tableau 1 - Stade de Nolla
immatures (codes 5 et 6 ICDAS II), il est préconisé une éli-
Stade 0 Absence de la crypte mination sélective de la dentine cariée, afin de préserver
en

Stade 1 Présence de la crypte

Stade 2 Calcification initiale
.b

Stade 3 Un tiers de la couronne Tableau 2 - Chronologie de développement des dents permanentes
est minéralisé
Début
dr

Stade 4 Deux tiers de la couronne Couronne Racine

minéralisation Eruption
sont minéralisés achevée achevée
coronaire
Stade 5 La couronne est minéralisée Incisives centrales 3-4 mois 4-5 ans 6-8 ans 10 ans
Stade 6 Début d’édification radiculaire Incisives latérales 3-4 mois 4-5 ans 7-9 ans 11 ans
Canines 4-5 mois 6-7 ans 11-12 ans 13-15 ans
Stade 7 Un tiers de la racine est minéralisé 1re prémolaires 1,5-2 ans 5-6 ans 9-10 ans 12-13 ans
Stade 8 Deux tiers de la racine 2 e prémolaires 2-2,5 ans 6-7 ans 10-11 ans 13-14 ans
sont minéralisés 1re molaires naissance 2,5-3 ans 6-7 ans 9-10 ans
La dent fait son éruption 2 e molaires 2,5-3 ans 7-8 ans 11-13 ans 14-16 ans
3 e molaires 7-10 ans 12-16 ans 17-21 ans 18-25 ans
Stade 9 la racine est édifiée, apex non fermé
Stade L’extrémité apicale de la racine Schour, I. ; Massler, M. - Studies in tooth development - the growth pattern of
10 est achevée, la jonction cémento- human teeth. Part. 1 et 2. Amer. Dent. Ass.; 1940 : 27 - 1778-1793.
dentinaire est en place

Nolla C.M. Development of the permanent teeth.

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256 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 253-259

 Comprendre l’état d’immaturité

KI
5a b

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD

6a b
nc

ki
er
be

Fig. 5a - La 36 encore immature présente une carie de la dentine étendue

l’intégrité du plafond pulpaire et par là même le potentiel (code 6 ICDAS) sans symptomatologie pulpaire. Une thérapeutique
cellulaire de réparation (24-26) (fig. 5a et b). d’excavation partielle de la dentine est préconisée pour préserver
Si toutefois, une exposition pulpaire a lieu lors de l’élimina- le potentiel cellulaire.
en

tion du tissu carieux ou suite à un traumatisme, la fin de b) Radio de contrôle à 6 mois : la racine poursuit son édification
radiculaire physiologique.
la rhizagenèse sera possible grâce à des thérapeutiques
.b

d’apexogenèse - coiffage pulpaire ou pulpotomie. L’apexo- Fig. 6a - Vue clinique de la 16 chez un enfant de 11 ans.
genèse est sous-tendue par la préservation du potentiel b) Cliché panoramique. La faible symptomatologie pulpaire de la dent
dr

cellulaire au moins au niveau radiculaire (27). Face à une immature, couplée à la rapide progression de la lésion au travers
nécrose de la dent immature, en raison de la destruction de la dentine immature peuvent expliquer les atteintes carieuses
des cellules compétentes il n’y aura pas d’allongement ni extrêmement sévères, qui condamnent 16 et 26.
d’épaississement de la dentine radiculaire, un traitement
d’apexification est alors préconisé. À défaut d’un recrute-
ment odontoblastique, ce sont des précurseurs ostéoblas- dents immatures présentent à la fois le plus de risques d’er-
tiques qui se différencient et le tissu formé est assimilé à un reurs de diagnostic et de mauvais traitements (30).
ostéocément pour permettre une fermeture apicale par un Pour éviter les erreurs, le traitement pulpaire ne doit pas
cal ostéocémentaire (28). Récemment, une thérapeutique être entrepris sur la seule base de réponses négatives
de revascularisation a été proposée pour permettre la rhiza- aux tests de vitalité thermique ou électrique. En effet, ces
genèse de la dent immature nécrosée (29). Ainsi, le stade tests sont d’une utilité limitée, car non fiables sur les dents
de développement des racines va grandement influencer immatures. Il a été montré que des dents immatures parfai-
nos thérapeutiques. tement saines donnaient des réponses négatives aux tests
Il est clairement établi que les dents immatures présentent électriques même à des valeurs élevées. La dent, compa-
un potentiel de guérison considérable après un traumatisme rativement à d’autres organes sensitifs, est lente à terminer
ou une lésion carieuse, notamment lorsque le foramen api- sa maturation. Si les fibres nerveuses entrent très tôt dans
cal est grand ouvert. Mais en même temps, ces mêmes le bourgeon dentaire, elles terminent leur maturation après
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 253-259 257
 Dent permanente immature

AUTO-ÉVALUATION
Mots clés
Dent permanente immature, maturation 1. La forte susceptibilité carieuse des sillons
postéruptive, rhizagenèse, carie, traumatisme des dents permanentes immatures est due à :
a. éruption lente de la dent, qui favorise la rétention de
Key words plaque
Immature permanent tooth, posteruption b. difficulté de brossage
maturation, root formation, caries, trauma c. plus faible apport de fluor et pouvoir tampon diminué
dans cette zone
d. morphologie qui favorise la rétention de plaque

la mise en fonction de la dent. En outre, des réponses 2. Face à une carie juxtapulpaire sur une dent

KI
non valides peuvent être obtenues, car l’enfant essaye de permanente immature
donner “la bonne réponse”, par peur du traitement à venir a. les tests de vitalité thermiques sont fiables

AN ER
ou tout simplement par incompréhension de la question b. l’objectif de la thérapeutique est de préserver la vitalité
posée. La détermination du diagnostic doit donc se faire totale ou partielle pour permettre la rhizagenèse
sur une somme d’éléments issus de l’anamnèse, de l’éva- c. la carie a progressé lentement au travers de la dentine

H
luation des symptômes, de l’examen clinique, éventuelle- immature

om
C
ment des tests et de l’examen radiographique (30). d. la symptomatologie est en corrélation avec le degré

I
Les signes subjectifs relevés lors de la progression de d’atteinte carieuse
ch J D EN
l’atteinte carieuse sont le fait de la réponse inflammatoire

l.c
de la pulpe à la progression et la sommation des agres- 3. L’émail de la dent immature est caractérisé
sions. La réponse inflammatoire est un processus qui aide par :
iB

IL
a. une surface lisse

ai
les tissus à survivre à une attaque et prépare la répara-
tion. Lorsque les agents irritants sont supprimés, la pulpe b. un degré minéral plus faible
J
gm
coronaire peut cicatriser si l’atteinte tissulaire n’était pas c. la présence de stries de Retzius ou lignes de croissance
rk

trop importante, grâce aux progéniteurs capables d’entrer d. des phénomènes de déminéralisation et reminéralisa-
dans un processus de différentiation lors des mécanismes
he

tion
@

de défense dans la pulpe jeune. Au contraire, si la stimu-

lation n’est pas supprimée, l’inflammation va progresser et 4. Une dent permanente immature nécrosée
AD
nc

la destruction tissulaire devenir prépondérante sur les phé- présente :

ki

nomènes de réparation. La pulpe s’engage sur la voie de a. une racine courte

er

la nécrose. La progression sur la dent immature se produit

be

b. un apex ouvert
H

souvent sans signe d’alerte, car le tissu conjonctif pulpaire c. un risque de fracture radiculaire accru
est lâche, rendant les processus biologiques de l’inflamma- d. des parois radiculaires fines
tion moins douloureux (fig. 6a et b). La symptomatologie
douloureuse ne se révèle le plus souvent que lorsqu’il y a
en

déjà une atteinte parodontale (8).

Réponses page 259
.b

CONCLUSION
dr

La dent permanente, dans les années qui suivent son érup-

tion, présente une immaturité de l’ensemble de ses tissus RÉFÉRENCES
qui la rend vulnérable, notamment face à la progression de
la maladie carieuse. Si le processus de maturation tant coro- 1. Ekstrand KR, Christiansen J, and caries on occlusal sur-
Christiansen ME. Time and faces of first permanent
naire que radiculaire ne se fait pas dans des conditions opti- duration of eruption of first molars in relation to stage
males, le préjudice aura des répercussions sur la pérennité and second permanent mo- of eruption. J Dent Res.
de la dent. Il est capital de mettre en place des stratégies de lars: a longitudinal investiga- 1989;68:773-9.
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peutiques plus invasives sont rendues nécessaires par la 2. Carvalho JC, Figueredo CS, removal in erupting molars:
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AD

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nc

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ki

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1, rue Maurice Arnoux
disease process. J Dent Res. 2004;83 2008;34:S6-12. 92120 Montrouge
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Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°4 : pp. 253-259 259

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320 Réalités Cliniques vol. 23 n°4 2012