RC CLINIQUES

RÉALITÉS
la référence
du praticien
généraliste

KI
1er Prix SPEPS 2013
Meilleur article de formation paru

AN ER
LA DENT PULPEE

dans les revues destinées aux DENTISTES

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

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he

@
AD
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RÉALITÉS CLINIQUES - 2013 - VOL. 24 - N° 4

dr

Thérapeutiques
de la dent pulpée
4
ISSN n°0999-5021

n°
Vol. 24 - décembre 2013
 Avant-propos

La dent dépulpée

L KI
e délabrement initial des dents que nous soignons constitue

AN ER
probablement le principal critère décisionnel de notre choix
thérapeutique. Or celui-ci doit répondre aujourd’hui aux

H
demandes grandissantes de nos patients : de plus en plus

om
d’esthétique et de moins en moins de délabrement. Ces notions
C

I
cliniques sont relayées depuis plusieurs années déjà dans notre
ch J D EN
profession et marquent un réel changement de comportement.

l.c
Olivier Etienne
Nos vieux réflexes doivent laisser place à une vraie stratégie
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IL

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thérapeutique dont le seul mot d’ordre est de préserver au mieux
et le plus longtemps possible les tissus dentaires et parodontaux.
J
gm
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C’est grâce à cette attitude que nos patients bénéficieront, à l’âge

avancé auquel ils sont promis, d’une qualité de vie digne de ce
he

nom !
AD
nc

Ce nouveau numéro de Réalités Cliniques est construit dans

ki

ce but : vous faire apprécier les attraits de cette approche

er
be

thérapeutique graduelle, depuis les considérations biologiques

pulpaires, jusqu’aux approches indirectes les plus récentes et
les moins invasives, en passant par les règles actualisées des
en

restaurations directes pour les délabrements plus modérés. Ces

différentes approches restauratrices répondent à des concepts
.b

qui sont brillamment exposés par notre ami et mentor Gil Tirlet
à la fin de la revue.
dr

Chaque auteur vous fera partager son savoir-faire et ses

convictions cliniques, dans une démarche pédagogique claire
qui constitue la signature de Réalités Cliniques. Nous espérons
tous que vous apprécierez et partagerez avec nous ces nouveaux
concepts qui redonnent un élan à nos thérapeutiques.
Bonne lecture !

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°4 249

 Sommaire

1er Prix SPEPS 2013

Meilleur article de formation paru
dans les revues destinées aux DENTISTES

249 Avant-propos
Foreward
Olivier Etienne

KI
253 Estimer l’état pulpaire
Volume 24 N° 4 Décembre 2013 Diagnosis of pulpal status

AN ER
TRIMESTRIEL Francesco Paladino,Charles Tolédano,
Prix du n° : 45 € René Serfaty

Thérapeutiques H 265 Gérer l’exposition pulpaire sur une dent

om
C
permanente
de la dent pulpée

I
Managing pulp exposure in a permanent
ch J D EN
tooth

l.c
Après des décennies de dépulpations abusives, Tchilalo Boukpessi, Dima Clot,
iB

IL
Jean-Jacques Lasfargues

ai
la préservation de la vitalité pulpaire constitue
désormais à la fois l’objectif et la condition
J
gm
rk

du succès des traitements conservateurs 277 Restaurations partielles directes :

et restaurateurs modernes. les ciments verre ionomère
he

Réalités Cliniques, en synthétisant pour vous

@

Direct partial restorations: glass ionomer

les démarches et procédures des thérapeutiques cement
AD
nc

de la dent pulpée, vous invite à appliquer, sans

ki

Michel Blique
plus attendre, ce changement de paradigme
er
be

dans votre pratique quotidienne.

285 Les résines composite en techniques
directes : étapes clés
Direct technique composite resins :
en

Numéro coordonné par Olivier Etienne key stages

Gauthier Weisrock, Stefen Koubi,
Maître de conférences, praticien hospitalier
.b

Hervé Tassery
Université de Strasbourg
dr

297 Facettes en céramique et gingivectomies :

une approche a minima
Ceramic veneers and gingivectomy:
Consultez gratuitement les archives a minimal approach
Olivier Etienne
sur notre site : [Link]
311 Inlays et onlays en céramique :
critères de succès
Ceramic inlays and onlays: success criteria

DPC
Jan Hajtó, Costin Marinescu, Oliver Ahlers
Répond aux critères qualité d’un document
issu de la presse scientifique professionnelle
(voir site de la HAS )

250 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°4

 Comité Editorial
Marwan Daas, Franck Decup,
Daniel Dot, Olivier Etienne,
Corinne Lallam,
Michèle Muller Bolla,
Fabienne Pérez

Comité de lecture
321 Nouvelles perspectives dans le traitement de l’usure : Jean-Pierre Attal
Sylvie Azogui-Levy • Marcel Begin
les “Table Tops”

KI
Catherine Besnault • Eric Bonte
New perspectives on the treatment of wear: Serge Bouillaguet

AN ER
the Table Tops Denis Bouter • Jean-Louis Brouillet
Stefen Koubi, Galip Gurel, Patrice Margossian, Pierre Canal • Jean-Luc Charrier
Richard Massihi, Hervé Tassery Catherine Chaussain

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Florence Chemla
Anne Claisse • Jean-Yves Cochet

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331 La “biomimétique” un concept contemporain au cœur
C
Pierre Colon • Marc Danan

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de la dentisterie adhésive Jacques Dejou
ch J D EN
“Biomimetic dentistry:” a contemporary concept at Jean-Marc Dersot • Dominique Droz

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the heart of adhesive dentistry Nicolas Eid • André-Jean Faucher
Gérard Girot • Dominique Guez
Gil Tirlet, Panaghiotis Bazos
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IL

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Martine Hennequin • Olivier Hue
Pierre Jonas • Richard Kaleka
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Gilles Laborde • Alain Lautrou
Abonnez-vous !
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277 Philippe Lesclous

Jean-Jacques Louis
he

Pierre Machtou • Paul Mariani

344 Annonces professionnelles Dominique Martin • Paul Miara
AD
nc

Jean-Michel Morand
ki

Cathy Nabet • Chantal Naulin-Ifi

Anne-Marie Obry-Musset
er
be

Paul Pionchon • Ludovic Pommel

Jean-Marie Rignon-Bret
Jean-Louis Saffar • Hervé Tassery
Henri Tenenbaum • Gil Tirlet
en

Editeur : L’Information Dentaire SAS Philippe Tramba

Siège Social : 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris Cedex 16 Jean-François Tulasne
Société détenue à 100 % par la SAS ID ESPACE François Unger • Alain Woda
.b

Représentant légal et Directrice des publications : Madame Claudie Damour-Terrasson Maryse Wolikow • Gérard Zuck
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dr

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Correspondants internationaux
Allemagne : J.F. Roulet
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intellectuelle).
Imprimé en France, par Corlet Imprimeur SA 14110 Condé-sur-Noireau

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°4 251

Thérapeutiques
de la dent pulpée Evaluation de l’état pulpaire

Estimer l’état pulpaire

F. PALADINO, C. TOLEDANO, R. SERFATY

KI
AN ER
RÉSUMÉ SUME
H

om
L’estimation de l’état pulpaire et de son potentiel réparateur sont des préalables
C
fondamentaux avant tout traitement restaurateur de l’organe dentaire. Cependant,

I
ch J D EN
l’étroitesse du volume pulpaire enfermé dans une masse minérale rend l’évaluation
directe du système vasculaire pulpaire délicate. Cet article porte sur l’analyse des

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critères décisisionnels cliniques et les tests pulpaires disponibles pour déterminer
dans quel cas et comment la vitalité pulpaire peut être conservée ou si l’on doit
iB

IL

ai
procéder à la dépulpation. La prise en compte des processus de cicatrisation den-
tinaire ainsi que les délais et l’adoption de procédures opératoires restauratrices
J
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rk

adaptées permettent d’assurer la préservation durable de la vitalité pulpaire dans

les situations cliniques idoines.
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IMPLICATION CLINIQUE
AD

L’estimation de l’état de santé de la pulpe et l’évaluation du pronostic pulpaire

nc

ki

constituent des préalables indispensables à la mise en œuvre des restaurations sur

les dents pulpées.
er
be

Francesco Paladino

L’
en

Chirurgien-dentiste

Charles Toledano
.b

Chirurgien-dentiste abandon des principes méca- de l’organe dentaire à traiter et d’en activer,
Chargé d’Enseignement nistes de Black au profit d’une le cas échéant, les mécanismes d’action.
dr

Universitaire dentisterie a minima basée sur La dépulpation préventive afin d’éviter

Faculté de chirurgie dentaire la préservation tissulaire couplée aux pro- les sensibilités postopératoires, autrefois
de Strasbourg grès des matériaux adhésifs et l’avènement enseignée et pratiquée, est aujourd’hui
Coordinateur du DU d’Esthétique de biomatériaux permettent aujourd’hui assimilable à une mutilation volontaire (1)
du Sourire d’envisager, dans un grand nombre de car les conséquences néfastes sont nom-
situations cliniques, de conserver la dent breuses :
René Serfaty pulpée et d’assurer le succès thérapeutique • la diminution des propriétés bioméca-
MCU-PH de nos restaurations. Encore faut-il procé- niques par l’accès à l’endodonte (2),
Département d’Odontologie der initialement à une évaluation de l’état • un rapport bénéfice/risques (mécaniques,
Conservatrice pulpaire. infectieux et pathogènes) et bénéfice/coût
Faculté de chirurgie dentaire À ce titre, la problématique posée fréquem- très défavorables pour le patient,
de Strasbourg ment avant de restaurer des dents pulpées • une dyschromie éventuelle ultérieure de
Responsable du DU d’Esthétique se résume très souvent à savoir si la dent la dentine,
du Sourire peut être conservée vivante ou si l’on doit • l’altération de la proprioception initiale-
procéder à sa dépulpation. ment présente sur une dent pulpée qui
Les auteurs déclarent ne pas avoir Mais, plus que l’état pulpaire initial, il s’agit affaiblit la protection de celle-ci contre les
de lien d’intérêt. de connaître le potentiel réparateur pulpaire forces masticatrices. Une dent dépulpée
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 253
 Thérapeutiques de la dent pulpée

dent possède, à un temps donné, un pouvoir de cicatri-

sation et de réparation qui lui est propre et limité. Plus le
tissu pulpaire est jeune, plus le potentiel réparateur est
grand (5).
Avec le vieillissement, le potentiel réparateur de la pulpe
diminue (8). De plus, à chaque agression, ce potentiel est
altéré. Les agressions vont ainsi provoquer un vieillisse-
ment prématuré de la pulpe (fibrose et calcification intra-
pulpaires) limitant ainsi les possibilités de cicatrisation
ultérieure (9).
Lorsque la succession d’agressions dépasse la capacité
de réponse du tissu pulpaire, une inflammation pulpaire

KI
1 aiguë ou chronique, voire une nécrose, peut survenir et
s’accompagner de sensibilités douloureuses (10).

AN ER
Un élément dentaire déjà altéré par des pathologies
Fig. 1 - Le potentiel réparateur de la pulpe diminue à chaque agression,
carieuses ou parodontales, même en présence d’une
l’âge avançant (adapté d’après Bence (12) ).
chambre pulpaire réduite, peut ainsi être incapable de

H réagir positivement aux agressions ultérieures (fig. 1) (11,

om
C 12).

I
requiert ainsi 2,5 fois plus de pression pour enregistrer
ch J D EN
la même réponse proprioceptive qu’une dent pulpée aux LES CRITÈRES DÉCISIONNELS

l.c
forces masticatrices (3).
La pulpe vivante et saine est aussi la plus sûre barrière à
CLINIQUES
iB

IL

ai
l’invasion bactérienne (4). Elle contient, en effet, comme Le diagnostic clinique de la pathologie pulpaire et son
tous les tissus conjonctifs lâches, des cellules immuno- pronostic ne s’établissent que sur une anamnèse circons-
J
gm
compétentes. Trois types cellulaires y ont été identifiés : tanciée, un examen clinique, des tests pulpaires et des
rk

les cellules dendritiques, les macrophages (qui repré- radiographies.

sentent à eux deux environ 8 % de la population totale
he

L’âge du patient
@

des cellules pulpaires) et les lymphocytes T. Elle garan-

tit et prévient de ce fait, l’absence de pathologies para- C’est un des critères décisionnels les plus déterminants.
AD
nc

apicales (5). L’état pulpaire et son potentiel de réparation Plus le patient est jeune et plus le potentiel réparateur
ki

sont caractérisables par la réponse sensorielle, la vascu- pulpaire est grand. Il en découle le principe selon lequel
er

larisation, le nombre d’odontoblastes vivants et leur degré toutes les techniques de conservation de la vitalité pul-
be

de survie après restauration, le degré d’inflammation et le paire doivent être mises en œuvre chez les sujets jeunes.
type de réparation dentinaire déclenché. Comme la perméabilité dentinaire joue un rôle primordial
dans le maintien de la santé pulpaire en filtrant plus ou
LA PROBLÉMATIQUE POSÉE moins les substances toxiques ou irritantes et en diffusant
en

plus ou moins celles qui sont stimulantes ou cicatrisantes,

Les pulpites irréversibles et les nécroses pulpaires avan- il faut être précautionneux chez ces sujets. La perméa-
.b

cées qui requièrent respectivement une pulpectomie et bilité dentinaire est en effet inversement proportionnel à
un traitement endodontique systématiques, ne sont pas l’âge du patient.
dr

l’objet de cet article. Chez les jeunes patients, la section des tubuli va entraî-
Excepté ces cas, il n’existe pas de règles de bonne pra- ner l’ouverture de grands vecteurs de diffusion et de filtra-
tique pour décider clairement la limite entre dépulpation et tion vers et depuis le tissu pulpaire. Il faudra donc, chez
conservation de la vitalité pulpaire (6). Le sens clinique et ces sujets, privilégier les restaurations directes a minima
l’expérience du praticien sont encore prédominants dans ou les préparations prothétiques partielles aux prépara-
la décision du maintien de la vitalité pulpaire (7). L’objectif tions périphériques. De plus, en raison d’un gros volume
de cet article est de tenter d’évaluer les critères décision- pulpaire chez les sujets jeunes, l’épaisseur de dentine
nels à notre disposition pour estimer l’état pulpaire et ses subsistante peut être insuffisante pour freiner les atteintes
capacités de défense au niveau des dents traumatisées, pulpaires (10) lors de ces préparations périphériques.
au niveau des cavités profondes juxtapulpaires, et dans Les préparations prothétiques les plus mutilantes doivent
les cas de symptomatologie provoquée au froid. donc être évitées car elles sont les plus traumatisantes
chez les patients jeunes (11).
LE POTENTIEL RÉPARATEUR À l’inverse, en avançant dans l’âge, les dents présentent
une perméabilité diminuée. Elle s’explique par l’accumula-
DE LA PULPE tion de dépôts minéraux à l’intérieur des tubuli dentinaires
Il ne faut pas surestimer ou sous-estimer le potentiel répa- et par la diminution du diamètre de ces derniers, avec
rateur du complexe dentino-pulpaire. En effet, chaque l’âge (13). Il existe aussi une diminution du volume pul-

254 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

paire par apposition de dentine secondaire. Ces facteurs

sont positifs dans le maintien de la vitalité pulpaire.
Il faut aussi tenir compte du vieillissement physiologique
du complexe dentino-pulpaire avec l’âge. En raison des
réductions du volume pulpaire, du nombre et de l’activité
des éléments cellulaires nobles au profit des fibres et de
calcifications, les réactions de réparation post-trauma-
tiques sont amoindries (8) et les processus de cicatri-
sation pulpaire seront moins actifs. On s’orientera alors
plus aisément vers la dépulpation de ces dents en cas
d’agressions externes (caries profondes) ou en cas de
doute persistant.

KI
Les pathologies générales circulatoires

AN ER
L’état de santé général du patient nous informe indirec-
tement sur les capacités de défense du complexe denti-
naire. La présence de troubles calciques, de pathologies
circulatoires, ou affectant le système immunitaire (dia-
H 2

om
bète, déficiences vitaminiques ou hormonales, maladies
C

I
immunodépressives) sont des éléments défavorables Fig. 2 - Fracture de l’amalgame sur 26 laissant apercevoir l’infiltration
ch J D EN
pour l’état de santé pulpaire et devront inciter à la pru- de la dentine par les produits de corrosion métallique.

l.c
dence lors de la conservation de la vitalité pulpaire (7, 14).

L’historique dentaire de la dent

iB

IL

ai
L’historique dentaire reflète la capacité de réponse que
J
gm
l’on peut attendre de la pulpe (15). L’historique des agres- fluide dentinaire (19). Il est alors préférable, après dépose
rk

sions subies par la dent est très important et doit être pris des anciennes obturations et éviction carieuse, de procé-
en compte. L’absence d’atteinte carieuse ou de fraisage der à une période d’assainissement (cf. paragraphe : la
he

antérieur laisse intact le potentiel initial de cicatrisation prévention des lésions pulpaires) afin d’éviter une mau-
pulpaire (16). Il augure ainsi du pronostic de survie de la vaise interprétation clinique initiale.
AD
nc

vitalité le plus favorable.

ki

Des surfaces dentinaires intactes, et des dents ayant La symptomatologie décrite

par le patient
er

des restaurations étanches sont à considérer comme un

be

signe positif. L’interrogatoire dentaire du patient est un élément majeur

Les parafonctions (bruxisme) sont des signes positifs de du diagnostic de l’état pulpaire.
conservation de la vitalité pulpaire. Elles s’accompagnent L’absence de symptôme signe généralement l’absence
généralement d’une rétraction du plafond de la chambre d’inflammation au sein du tissu pulpaire, bien que cer-
en

pulpaire. taines complications pulpaires se développent de façon

La présence d’obturation à l’amalgame en raison de la asymptomatique. Une symptomatologie douloureuse est
.b

présence de produits de corrosion contenant du Cu, Sn associée à une inflammation pulpaire. Il faut distinguer les
Ca, Cl, S et Zn à l’intérieur des tubuli (17) est un signe douleurs provoquées, des douleurs spontanées (20).
dr

positif, car il signe la présence de dentine peu perméable On parle de douleurs provoquées lorsqu’elles cessent
(fig. 2). après l’arrêt du stimulus causal (thermique, chimique,
La présence de lésions parodontales avancées est un mécanique, osmotique). Elles sont liées à des processus
facteur défavorable au même titre qu’une occlusion mal inflammatoires pulpaires mineurs et réversibles.
équilibrée (7). Les douleurs spontanées sont constantes ou lancinantes.
Il faut être vigilant aussi en présence de restaurations Elles se produisent en l’absence de stimulus et perdurent
anciennes, perméables ou de caries secondaires. Elles après l’arrêt de celui-ci. Elles sont associées à une inflam-
sont souvent le siège de bactéries dans les couches pro- mation pulpaire majeure étendue et irréversible ou à un
fondes de la dentine. En particulier, sous les restaura- processus dégénératif en cours ou à une nécrose pul-
tions composite, où toutes les conditions requises pour paire.
leur prolifération sont assurées (humidité, température Ces données essentielles restent néanmoins subjectives
et nature du substrat) (18). Dans certains cas, la dent et peuvent être corroborées par les tests pulpaires.
peut présenter un état inflammatoire asymptomatique et
évoluer de l’inflammation pulpaire à la nécrose de façon L’évaluation par les tests pulpaires
insidieuse. Cela s’explique par l’abolition de l’excitabilité Il n’existe aucun test pulpaire qui permette de décrire tous
des fibres nerveuses par les acides organiques conte- les états pulpaires possibles.
nus dans la lésion carieuse, mais aussi par la filtration du On distingue néanmoins :
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 255
 Thérapeutiques de la dent pulpée

L’oximétrie pulsative
Elle est basée sur le principe que l’absorption de la
lumière par un soluté dépend de sa concentration à une
longueur d’onde donnée. La concentration évaluée ici
est la saturation en oxygène du sang artériel. Les deux
diodes de l’oxymètre émettent dans le rouge (640 Nm) et
dans l’infrarouge (940 Nm). La différence d’absorption de
l’oxyhémoglobine et la désoxyhémoglobine calculée par
un détecteur à photons permettent de mesurer la satura-
tion en oxygène. Cette technique est moins onéreuse que
la précédente, mais des résultats plus reproductibles sont
encore attendus.

KI
Tous les tests de vitalité pulpaire sont difficiles à mettre
3 4
en œuvre dans l’exercice quotidien, et les tissus parodon-

AN ER
taux peuvent contaminer les mesures et fausser les résul-
Fig. 3 et 4 - Tests de sensibilité pulpaire électrique et au froid couramment tats obtenus. Leur fiabilité et leur précision doivent encore
utilisés, appelés à tort tests de vitalité. être améliorées.

H Aucun test de vitalité n’a prouvé être supérieur aux tests

om
C de sensibilité pulpaire sur tous les aspects (23).

I
Les tests de sensibilité pulpaire
ch J D EN

l.c
Ils se divisent en tests thermique et électrique (fig. 3 et 4).
• les tests mesurant la vascularisation pulpaire : ce sont Les résultats de ces tests permettent d’évaluer la réponse
iB

IL

ai
les tests de vitalité pulpaire, sensorielle pulpaire en activant les fibres nerveuses aδ et
• les tests évaluant la réponse sensorielle : ce sont les d’extrapoler l’état de santé pulpaire (23).
J
gm
tests de sensibilité pulpaire. Les tests de sensibilités au froid :
rk

Tous ces tests doivent être mis en œuvre sur la dent dont • les sprays réfrigérants à base de Difluorodichloromé-
on veut évaluer l’état pulpaire, mais aussi sur une dent thane (DDM) (à température in vivo de -50 °C) remplacé
he

controlatérale saine afin de pouvoir établir un comparatif. actuellement par du Tétrafluoroethane (-28 °C)
• les applicateurs à base de neige de dioxyde de carbone
AD
nc

(-56 °C) (Odontotest Fricar A.G, Zurich)

ki

Les tests de vitalité pulpaire Les tests de sensibilités au chaud 

er

La vascularisation du tissu pulpaire est le critère le plus Ils sont réalisés essentiellement à l’aide de gutta-per-
be

important pour déterminer l’état de santé pulpaire. C’est cha. Celle-ci se ramollissant à 78° C et pouvant chauffer
d’ailleurs l’arrêt de la circulation sanguine intrapulpaire jusqu’à 150 °C, des modifications irréversibles de la pulpe
qui induit la nécrose pulpaire (21). Ces tests utilisent des peuvent être attendues et ce, malgré un refroidissement
techniques non invasives qui ne provoquent aucune alté- immédiat. Ces tests sont donc à éviter car dangereux
en

ration au sein du tissu pulpaire (22). pour le tissu pulpaire. De plus, ils sont moins fiables que
La spectrophotométrie à double longueur d’onde les tests au froid (24).
.b

Cette technique détermine les changements d’oxygéna- Les tests électriques 

tion au niveau des capillaires de la pulpe (22). Ils évaluent la conduction nerveuse par l’application d’un
dr

Elle met en œuvre une double source de lumière (760 et courant électrique au niveau de la dent à tester. Sur celle-
850 Nm). Elle est utile pour déceler la nécrose pulpaire et ci, il faut placer un gel conducteur (dentifrice ou comme
le statut inflammatoire pulpaire (21). celui utilisé lors d’un électrocardiogramme) et non un
La Fluxmétrie Laser Doppler (LDF) liquide, pour éviter la conduction par les tissus parodon-
Cette technique mesure le flux des cellules sanguines taux et la salive (21). Puis l’électrode est placée au plus
pulpaires à partir de l’émission d’un faisceau monochro- proche des cornes pulpaires afin d’éviter la conduction
matique émis par un laser hélium néon (Nm) ou par les électrique par les tissus parodontaux (25). Sur les dents
lasers semi-conducteurs à diode (780 et 810 Nm) (23). antérieures et les prémolaires maxillaires, Jacobson
Le rayon laser est diffusé aux cellules sanguines et aux (26) recommande de placer l’électrode sur les deux tiers
tissus statiques du tissu pulpaire. La fréquence change occlusaux de la surface coronaire vestibulaire. Le circuit
quand le rayon laser passe à travers des cellules san- électrique est fermé par le port d’une électrode labiale par
guines en mouvement mais reste la même quand le rayon le patient. Lorsque le test est positif, le patient perçoit une
passe à travers des tissus statiques. Elle permet de dia- sensation de fourmillement ou de chaleur.
gnostiquer à un stade précoce la nécrose pulpaire (22). Ces tests sont surtout indiqués pour le suivi des dents
Mais, c’est une technique perfectible (20) qui requiert un ayant subi un traumatisme.
long temps d’enregistrement, jusqu’à une heure (21) et au La combinaison des tests au froid et des tests électriques
coût prohibitif. donne les résultats les plus discriminants (27).

256 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

KI
AN ER
5 6

om
C

I
ch J D EN
Il faut noter toutefois qu’en présence d’obturations ou de Fig. 5 - La patiente a 31 ans, elle consulte pour une dyschromie
de l’incisive maxillaire gauche. Suite à un traumatisme ancien, on constate

l.c
prothèses métalliques, les tests de sensibilité peuvent
être faussés en raison d’une diffusion des stimuli aux une disparition de la chambre pulpaire sur la 21. Celle-ci explique
l’absence de réponse positive aux tests de sensibilité (faux négatif) qui ne
iB

IL

ai
dents adjacentes.
De plus, l’état pulpaire ne pourra pas toujours être estimé doit absolument pas conduire à une dépulpation préventive.
J
gm
à l’aide de ces tests, sur les dents présentant : Fig. 6 - Après un traumatisme (ici sur 11, 21, 22, 32 et 42), un suivi
rk

• des calcifications : en cas d’apposition de dentine ter- clinique de la vitalité pulpaire et radiographique des dents traumatisées
tiaire suite à une agression externe, la lumière canalaire doit être instauré systématiquement. Les rendez-vous de suivi pour
he

les dents présentant des fractures coronaires sont programmés à 6-8

@

dans sa portion coronaire peut être oblitérée et la trans-

mission des stimuli thermiques et électriques est alors semaines, puis à 1 an. Pour les dents ayant subi une luxation : le suivi
AD

se fera à 2-4 semaines, 6-8 semaines, 4 mois, 6 mois, 1 an et 5 ans (29).

nc

bloquée (6) (fig. 5)

ki

• un apex immature : les dents à racine encore non formée

er

présentent une immaturité sensorielle liée à leurs apex

be

ouverts (20). Elles ont des seuils de sensibilité plus élevés résistant aux processus inflammatoires et peut rester
et nécessitent des stimuli plus importants que les dents réactif même s’il existe un processus de nécrose en cours
normales pour provoquer une réponse (28). (21).
• une irritation mécanique : comme lors des manœuvres Ce sont donc les réponses aux tests de sensibilité cou-
en

orthodontiques, celles-ci peuvent accroître le flux vascu- plées essentiellement aux informations recueillies auprès
laire (8) et entraîner une perte temporaire de la sensibilité du patient qui permettent de distinguer cliniquement (23) :
.b

qui en premier lieu n’est pas liée à la perte de la vitalité • les pulpes dites « normales » asymptomatiques répon-
(22). dant aux divers stimuli, sans réponse prolongée,
dr

• un traumatisme : le paquet vasculo-nerveux est alors • les pulpes supposées nécrosées si aucune réponse à
sidéré et peut ne pas répondre jusqu’à trois mois après le aucun des tests n’est enregistrée,
choc dans les cas de luxation (29) (fig. 6). • les inflammations irréversibles, lorsque la douleur est
En outre, l’interprétation des réponses aux tests est plus sévère et prolongée ou spontanée, synonymes d’une
délicate pour les dents pluriradiculées, car différents pulpe inflammatoire ou pulpite lorsqu’il existe une réaction
statuts pulpaires (nécrose partielle d’une seule racine) douloureuse. Elle requiert une pulpectomie,
peuvent coexister. • la pulpite est dite réversible (hyperémie) si la douleur
Ces tests ne sont ainsi pas complètement fiables. Tous est moyenne et sa durée brève : on parle de sensibilités
les tests conduisent à des faux positifs (dents à pulpe provoquées. Dans les cas de sensibilités provoquées au
nécrosée dont la stimulation provoque une sensation, froid, la vitalité pulpaire peut être préservée (19). Il faut
la nécrose n’est alors pas diagnostiquée et la résorption passer par une phase de temporisation (cf. paragraphe :  
tissulaire n’est pas traitée) et des faux négatifs (dents prévention des lésions pulpaires).
à pulpe vivante dont la stimulation ne provoque pas de
sensations et qui pourraient induire un traitement endo- L’examen radiographique
dontique iatrogène). Cet examen nous informe peu sur l’état de santé pulpaire,
10 à 16 % des résultats à ces tests sont ainsi faux. Cela et ne doit donc pas se substituer aux examens cliniques
s’explique aussi par le fait que le tissu nerveux est très évaluant la sensibilité nerveuse, mais les compléter.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 257
 Thérapeutiques de la dent pulpée

• de détecter sur les dents pluriradiculées des lésions

apicales et de poser en confrontation avec les données
cliniques le diagnostic d’une nécrose pulpaire partielle,
• d’examiner attentivement les tissus péri-radiculaires au
niveau des dents ayant subi un traumatisme et de recher-
cher les signes d’une parodontite apicale (un élargisse-
ment desmodontal, une image radio-claire) ou encore
une résorption inflammatoire (22).

Le type d’évolution de la lésion

carieuse
Les caries à progression lente (de coloration généra-

KI
lement brunâtre) (fig. 7) sont un signe en faveur de la
conservation de la vitalité pulpaire. Elles présentent en

AN ER
effet une perméabilité dentinaire réduite par deux phéno-
mènes (30) :
• hyperminéralisation de la dentine par augmentation de
7

H la minéralisation de la dentine péritubulaire,

om
C • hyperminéralisation de la dentine sous la lésion carieuse.

I
Il existe aussi une formation de dentine tertiaire réaction-
ch J D EN
nelle péripulpaire tubulaire (31).

l.c
Les caries à progression rapide doivent inciter à la pru-
dence. Elles sont un facteur défavorable de maintien de
iB

IL

ai
la vitalité pulpaire (fig. 8a et 8b).
Elles s’accompagnent de réactions inflammatoires au
J
gm
sein du tissu pulpaire, d’une augmentation de la pression
rk

du fluide dentinaire qui entraîne une exsudation de celui-

ci, responsable de l’aspect humide de ces lésions (30).
he

Elles peuvent induire la formation de dentine tertiaire de

type atubulaire ou fibrodentine. En l’absence de formation
AD

8a b
nc

de dentine tertiaire, ces lésions conduisent à la nécrose

ki

pulpaire et à des pathologies para-apicales (31).

er

Fig. 7 - Carie à progression lente sur une 16 victime d’une MIH. Il existe des caries dont la progression n’est pas carac-
be

térisable ; elles montrent différentes phases à différents

Fig. 8 - Lésion 3.3 d’évolution rapide sur 44 indiquant une atteinte
temps dans leur développement (30). Et sur une même
avancée du complexe dentino pulpaire confirmée par l’exposition pulpaire
dent, différentes vitesses de progression peuvent coexis-
lors de l’exérèse alors que la dent était asymptomatique.
ter sur les différentes parois cavitaires de la lésion
en

carieuse (31). Ces lésions s’accompagnent de réactions

tissulaires combinées. Elles sont difficilement interpré-
.b

tables.

La surface préparée
dr

Cet examen radiologique, à partir de films rétrocoronaires

préopératoires va servir, particulièrement à : Il faut réaliser une évaluation de la perte de substance et
• évaluer les obturations antérieures et l’étendue des de l’épaisseur résiduelle de dentine supposée.
lésions carieuses, Il existe en effet une corrélation entre l’épaisseur rési-
• apprécier les limites et le volume pulpaires (minéralisa- duelle de dentine et la sévérité de l’inflammation pulpaire.
tions, résorptions), Plus l’épaisseur est faible et plus sévère est la réaction
• rechercher la rétraction d’une corne pulpaire signant la inflammatoire au sein du tissu pulpaire (32) (fig. 9).
formation de dentine réactionnelle péripulpaire face à une Il est admis qu’une épaisseur résiduelle de dentine de
lésion carieuse modérée. Elle constitue un signe favo- plus de 2 mm est jugée nécessaire pour prévenir les
rable de maintien de la vitalité pulpaire car elle résulte réactions pulpaires aux procédures de restaurations
de l’augmentation du dépôt de prédentine par les odonto- lorsqu’elles sont inadaptées (30), en particulier lors d’un
blastes (4), fraisage hypertraumatique, d’une dessiccation dentinaire
• et estimer l’épaisseur résiduelle de dentine après la pré- exacerbée, d’une contamination bactérienne de la cavité
paration (cliché pré et peropératoire). avant restauration ou encore d’un mordançage trop long
De plus, les clichés rétro-alvéloaires vont permettre de : lors d’un collage.
• voir l’aspect des structures périapicales et périradicu- Lorsque les protocoles opératoires sont respectés,
laires (7), l’épaisseur minimale résiduelle de dentine jugée néces-

258 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

Fig. 9 - Cavités profondes sur 46,47 :

pour assurer le maintien de la vitalité pulpaire,
il faut bien apprécier la surface préparée
et l’épaisseur résiduelle de dentine supposée.
Fig. 10 - Pour chaque dent dont on voudra
estimer l’état pulpaire, il faudra faire le bilan
des critères décisionnels : historique dentaire,
symptomatologie, radiographie pulpaire, type
d’évolution carieuse, surface préparée et âge
du patient. Une majorité de critères dans le bleu
incite fortement à la conservation de la vitalité
pulpaire. A l’inverse une majorité de critères dans

KI
le rouge doit conduire à la dépulpation de la dent.
Une épaisseur résiduelle de dentine < 0,5 mm

AN ER
suffit, à elle seule, à justifier les thérapeutiques
9 allant du coiffage direct à la pulpectomie.

om
C

I
ch J D EN
Rétraction Carie Épaisseur résiduelle de Sujet Perte tissulaire Aucune Première

l.c
pulpaire lente dentine supposée ≥ 2 mm jeune réduite symptomatologie agression
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

Pas de Carie Épaisseur Sujet Perte Symptomatologie Historique

rétraction rapide < 0,5 mm âgé tissulaire persistante dentaire
pulpaire importante chargé
en

10
.b
dr

saire afin de prévenir des lésions pulpaires est passée, LA CICATRISATION DENTINAIRE
avec le recul sensible des restaurations métalliques
de 2 mm (33), à 1 mm (34) puis à 0,5 mm. Il existe un En réponse aux processus carieux, à l’attrition, à l’abra-
consensus aujourd’hui sur cette valeur seuil de 0,5 mm sion, à l’érosion, aux traumatismes ou encore aux procé-
(35, 36, 6). En deçà de ce seuil, la pulpe est considérée dures de restauration dentaire, il existe une sécrétion de
comme exposée. dentine tertiaire par les odontoblastes. Un des aspects clé
On estime en effet le nombre de tubuli entre 50000 et du succès des traitements restaurateurs est la capacité
70000 par mm2 de paroi pulpaire (19). d’utiliser la réponse réparatrice naturelle (36).
Cette distance doit être appréciée cliniquement : recherche
visuelle de zones dentinaires transparentes à fond rose, La dentine réactionnelle
mesures à l’aide de sondes graduées et objectivées et On parle de dentine tertiaire réactionnelle, lorsque celle-
rapportées sur les clichés radiographiques rétroalvéo- ci est sécrétée par des odontoblastes préexistants en
laires ou de type bite-wing pré et peropératoires. réponse à une agression modérée.
Il faut en tenir compte en appréciant (37) : La présence de dentine réactionnelle sclérotique est
• la profondeur des murs et du plancher cavitaires, à rechercher sous les anciennes obturations. Elle est
• le volume et la surface cavitaires afin d’estimer la per- d’aspect translucide et est très minéralisée (4). Elle est
méabilité dentinaire engendrée par la préparation (fig. 10). un signe positif de conservation de la vitalité pulpaire, car
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 259
 Thérapeutiques de la dent pulpée

11a b c

KI
AN ER
vont sécréter une orthodentine où les tubuli, contraire-
ment à la dentine saine, ont un trajet plus tourmenté et
sont orientés de façon divergente : pour un effet de bar-

H rière (4).

om
C L’absence de réactions inflammatoires sévères, une den-

I
sité suffisante de cellules et une vascularisation adéquate
ch J D EN
de la pulpe (4) sont les prérequis indispensables pour la

l.c
formation de cette barrière.
Chez l’homme, il faut approximativement une vingtaine de
iB

IL

ai
jours pour que des cellules présentes dans la pulpe se
différencient en odontoblastes, et 100 jours de plus en
J
gm
moyenne pour que celles-ci sécrètent 0,15 mm de dentine
rk

réparatrice (16) soit 1,5 μm/j. Ce chiffre est à comparer à

la sécrétion de dentine primaire qui est de 4 μm/j et de
he

12
@

dentine secondaire 0,4 μm/j (6). Cette cicatrisation denti-

naire est considérée comme « lente » (16). Il faut en effet
AD
nc

Fig. 11a, b, c - Clichés radiographiques pré, per et postopératoires 11 mois pour qu’une nouvelle couche de dentine tertiaire
ki

objectivant une carie sous-gingivale récidivante sous un volumineux épaisse de 0,5 mm soit apposée.
amalgame, accompagnée d’une retraction pulpaire en regard. C’est
er
be

un signe positif de conservation de la vitalité pulpaire et de diminution

de la perméabilité dentinaire. Le traitement a consisté à réaliser
LA PRÉVENTION DES LÉSIONS
une surélévation de la marche cervicale au CVIMAR (sandwich ouvert) PULPAIRES
avant la réalisation d’un onlay collé (radiographies du Dr Olivier Il est primordial de limiter les agressions du complexe
en

Etienne). dentino-pulpaire pendant les traitements restaurateurs

Fig. 12 - Dentine réactionnelle sclérotique d’aspect translucide sur 25 et afin de ne pas altérer le potentiel réparateur. Des pro-
.b

26 attestant de la bonne santé de l’état pulpaire. cédures de restauration visant à minimiser la formation
d’une inflammation pulpaire iatrogène doivent être adop-
dr

tées.
En adoptant une dentisterie restauratrice a minima, il faut
elle prouve l’augmentation du processus physiologique viser à diminuer l’étendue des plaies dentino-pulpaires, à
de formation de dentine péritubulaire aux dépens de la savoir, limiter la taille des cavités et le nombre de tubuli
lumière des tubuli (4) (fig.11a, b, c). L’occlusion des tubuli ouverts. Le fraisage des préparations coronaires ou cavi-
va affaiblir la perméabilité dentinaire ce qui va diminuer ou taires doit être réalisé de la façon la plus atraumatique
éliminer les réactions pulpaires à tout traitement restaura- possible. Il faut maintenir une pression légère avec un
teur (30). Elle s’accompagne d’une absence de sensibilité mouvement continu de balayage, et s’interrompre réguliè-
provoquée (19) (fig. 12). rement, en utilisant toujours un refroidissement par spray
d’eau multidirectionnel, avec une vitesse de rotation éle-
La dentine réparatrice vée et des fraises de granulométries moyennes, stériles
La dentine tertiaire est dite réparatrice si une agression et neuves (38).
de plus grande intensité ou prolongée (thermique, méca- La dessiccation excessive de la dentine doit être évitée
nique, bactérienne) a provoqué la nécrose d’odonto- pendant toutes les étapes de restauration de la dent afin
blastes. Elle est ainsi produite par des nouvelles cellules d’éviter les remaniements liquidiens au sein du tissu pul-
odontoblastiques néoformées. Ces odontoblastes de paire, l’aspiration de noyaux odontoblastiques et la forma-
remplacement ou odontoblastes de deuxième génération tion d’un œdème pulpaire (35, 39).

260 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

La contamination bactérienne doit être

empêchée tout au long des procédures
de restauration de la dent. Celle-ci est
en effet la cause principale de l’inflam-
mation pulpaire (36).
Il faudra veiller, dès la fin de la prépa-
ration par fraisage, à décontaminer la
boue dentinaire qui est une source de
germes capables de survivre aux pro- 13a b
cédures de restauration, soit à l’aide de
solutions de chlorhexidine à 0,12 % soit
d’hypochlorite de sodium à 2,5 % (39)

KI
ou soit des deux consécutivement (40).
Une hybridation dentinaire immédiate

AN ER
à l’aide d’un système adhésif peut être
réalisée pour sceller les tubuli denti-
naires ouverts pendant le fraisage (41).
Elle doit être réalisée lors des restau-
H

om
rations adhésives indirectes immédia-
C

I
tement après la fin de la préparation
ch J D EN
dentaire et avant la prise d’empreinte. c d

l.c
C’est une procédure universelle appli-
cable aussi bien dans le cadre de res-
Fig. 13a à d - Exemples de cavités dentinaires profondes sur 36 et 37.
iB

IL

ai
taurations coronaires indirectes collées antérieures que
postérieures (42). Un CVIMAR en sandwich fermé est inséré en fond de cavité sur 37
avant réalisation d’un composite occlusal direct pour protéger la dentine
J
gm
Au-delà de 1,5 mm d’épaisseur supposée de dentine rési-
rk

duelle, l’utilisation d’un adhésif amélo-dentinaire s’avère et diminuer le volume et la contraction de prise de ce dernier.
suffisante pour protéger le tissu pulpaire (43). Un CVIMAR en sandwich ouvert est inséré en fond de cavité sur 36
he

afin de protéger la dentine et de remonter la marche cervicale

@

Les zones dentinaires juxta-pulpaires supposées infé-

avant collage d’un onlay en composite.
rieures à 0,5 mm (d’aspect rose), peuvent être recou-
AD
nc

vertes ponctuellement par du Ca(OH)2 (18, 29). Ce

ki

matériau présente une activité antimicrobienne par son

er

pH alcalin (11, 5-12). Il dissout la dentine : libérant ainsi adhésion physico-chimique aux structures dentaires par
be

des facteurs de croissance favorisant la sécrétion de den- échange ionique, une tolérance à l’hydratation précoce,
tine tertiaire (43). une étanchéité dentinaire cervicale efficace, un pouvoir
Lorsque l’épaisseur supposée est comprise entre 0,5 mm cariostatique par libération de fluor et une contraction
et 1,5 mm, il est préférable d’interposer un substitut den- plus faible que les résines composite n’entraînant pas la
en

tinaire entre la restauration et la base de la cavité (43, 8). formation de hiatus (46, 47).
Dans ces cas, l’emploi des ciments verre ionomère est Ce n’est qu’après cette phase de temporisation et le
.b

envisageable (43). En cas de doute sur la conservation constat d’un état pulpaire normal que peuvent être entre-
de la vitalité, les dents pulpées présentant des cavités prises les procédures d’adhésion et de restauration défi-
dr

profondes associées à une pulpite réversible doivent faire nitive (44, 48).
l’objet d’une période d’assainissement (temporisation) par Dans les lésions de stades 3 et 4, de sites 1 et 2 (clas-
l’insertion d’un pansement dentinaire à base de ciments sification SISTA), ce seront les restaurations indirectes
verre ionomère (44). Les réactions pulpaires sont en effet et les techniques de sandwich avec CVIMAR qui seront
favorables aux CVI, même si, au début de leur prise, leur indiquées pour diminuer les effets dus à la contraction de
pH est acide : inférieur à 3. Cette réaction est tampon- polymérisation des résines composites (fig. 13a, b, c et d).
née lorsqu’il existe une épaisseur suffisante de dentine.
Elle ne se prolonge alors pas au-delà de quelques jours Dans les cas de symptomatologies initiales provoquées
n’entraînant donc pas d’atteinte de la vitalité pulpaire en sur des cavités profondes de type inlay/onlay, d’autres
l’absence de contamination bactérienne (8). auteurs (47) recommandent, après exérèse carieuse, le
Les ciments verre ionomère modifiés par adjonction de passage par une restauration coronaire provisoire avec
résine CVIMAR sont à privilégier. Ils présentent un trai- un pansement pulpaire sédatif constitué d’oxyde de zinc
tement de surface simple, peu sensible au facteur opé- et d’eugénol.
rateur (nettoyage préalable de la cavité à l’aide d’un L’oxyde de zinc-eugenol (ZnO) présente un pH approxi-
conditionneur de surface (acide polyacrylique) (45), afin matif de 7 (49) et, utilisé sur les dents à pulpe vivante ;
d’éliminer la boue dentinaire et de diminuer l’énergie il a un pouvoir de guérison des traumatismes pulpaires
de surface (46). Les CVIMAR ont pour propriétés : une (propriétés dentinogénétiques) (50). La réaction de prise
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 261
 Thérapeutiques de la dent pulpée

une lyse cellulaire (51). Il ne doit pas non plus être laissé
en place sur une longue période car il présente une faible
étanchéité coronaire en raison de sa contraction lors de
la réaction de prise et de sa grande solubilité (53) (fig. 14).
Le sablage avec des particules d’oxyde d’aluminium pen-
dant une durée de 10 secondes permet d’éliminer les rési-
dus de ZnO (groupe hydroxyl de la molécule d’eugénol)
des tubuli dentinaires, responsables de l’inhibition de la
polymérisation des matériaux à base de résine et d’obte-
nir les valeurs d’adhérence les plus élevées aux tissus
dentaires (52).
Le mordançage total de la dentine et la diffusion de

KI
monomères libres en direction pulpaire peuvent encore
être perçus comme des facteurs d’irritation pulpaire,

AN ER
mais le respect et la sûreté des protocoles adhésifs ont
14 été démontrés lorsque l’étanchéité marginale et le scel-
lement hermétique des tubuli dentinaires sont réalisés.

gauche : temporisées par de l’oxyde de zinc eugénol.

H
Fig. 14 - Sensibilités provoquées au froid dans le secteur maxillaire Les restaurations adhésives sont alors garantes d’un joint

om
C étanche matérialisé par la couche hybride qui empêche

I
l’infiltration bactérienne, isole le complexe pulpodenti-
ch J D EN
naire des irritations bactériennes et chimiques (54) et est

l.c
à l’origine de la disparition de l’inflammation pulpaire et de
l’apparition de la cicatrisation dentinaire (8).
iB

IL

ai
forme, un eugénolate de zinc qui, sous l’effet de la salive
ou du fluide dentinaire, est hydrolysé et libère de l’eugé-
J
gm
nol (51). Celui-ci diffuse alors à travers la dentine. À de CONCLUSION
rk

faibles concentrations (comprises entre 10-2 et 10-3 mol.

L-1), ce qui est le cas à l’interface dentine/ZnO avec une Les signes positifs de la conservation de la vitalité sont :
he

épaisseur résiduelle de dentine supérieure à 0,5 mm (52), l’absence de fraisage initial qui augure d’un potentiel
l’eugénol présente : réparateur pulpaire intact, l’absence de symptomatologie
AD
nc

• un effet anti-inflammatoire par inhibition de la fonction douloureuse, la présence de dentine réactionnelle scléro-
ki

neutrophile, des radicaux libres, de la cyclo-oxygénase, tique ou péripulpaire (rétraction d’une corne pulpaire), les
er

de la formation de prostaglandine et en réduisant la pres- lésions carieuses à évolution lente, un sujet jeune.
be

sion intrapulpaire, Les signes négatifs regroupent : un historique dentaire

• un effet anesthésique : l’eugénol inhibe l’activité des lourd attestant un potentiel réparateur pulpaire amoindri,
fibres nerveuses de manière réversible à l’instar des la présence de sensibilités provoquées, une épaisseur
anesthésiques locaux, résiduelle de dentine inférieure à 0,5 mm, les lésions
en

• une activité bactéricide. carieuses à évolution rapide, un âge avancé.

La temporisation à l’aide de ce matériau permet d’attendre Le bilan de ces critères décisionnels va ainsi nous per-
.b

la disparition des douleurs provoquées et la formation de mettre d’appréhender l’état pulpaire de l’organe dentaire
dentine tertiaire (à objectiver sur un cliché radiographique) à traiter. Une majorité de signes positifs doit conduire à la
dr

avant de continuer les traitements restaurateurs (47). conservation de la vitalité pulpaire alors qu’une majorité
Le ZnO ne doit toutefois pas être utilisé à de fortes de signes négatifs à la dépulpation.
concentrations quand l’épaisseur résiduelle de dentine Les tests évaluant l’état pulpaire, utilisés une seule fois,
est trop faible ou en coiffage pulpaire direct car il induit n’ont qu’un intérêt clinique très limité. Il n’existe ainsi
pas d’outil non invasif, fiable, précis et facile à mettre en
œuvre en pratique quotidienne pour déterminer le degré
d’inflammation pulpaire.
Les tests pulpaires utilisables présentent surtout un inté-
rêt pour le suivi de l’évolution pulpaire après un trauma-
Mots clés tisme dentaire ou lors d’une réhabilitation prothétique.
Odontologie conservatrice, vitalité pulpaire, test Mais, après le bilan de l’état pulpaire, il faut accorder une
pulpaire, dentine tertiaire grande importance à la prévention des agressions lors
des traitements restaurateurs pour favoriser les proces-
sus de cicatrisations dentinaires et ne pas amoindrir le
Key words potentiel de réparation pulpaire.
Conservative dentistry, pulp vitality, dental pulp
test, tertiary dentin

262 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

AUTO ÉVALUATION ABSTRACT

1. Les critères décisionnels cliniques DIAGNOSIS OF PULPAL STATUS
A. L’excitabilité des fibres nerveuses pulpaires est exa- The diagnosis of pulp condition and its healing potential
cerbée par les acides organiques contenus dans les are fundamental prerequisites before any restorative
dental treatment. The narrow pulp chamber within a
lésions carieuses.
mineral mass makes direct evaluation of the pulp’s
B. Les caries d’évolution lente induisent une augmenta- vascular system difficult. This article focuses on the
tion de la perméabilité dentinaire. analysis of decisive clinical criteria and the pulp tests
C. Une épaisseur résiduelle de dentine de 2 mm est available to determine whether and how pulp vitality
jugée nécessaire pour prévenir les réactions pulpaires can be retained or whether to extirpate the pulp.
Considering the dentinal healing process, the time and
lorsque les procédures de restauration sont inadap- the reconstructive operative surgical procedures involved
tées. can permit pulp vitality to be maintained in certain clinical

KI
2. Les tests pulpaires situations.

AN ER
A. L’oximétrie pulsative évalue la saturation en oxygène
du sang artériel intrapulpaire.
RESUMEN
B. Les dents présentant un apex immature ont un seuil
ESTIMAR EL ESTADO PULPAR

H
de sensibilité plus faible.
La estimación del estado pulpar y de su potencial repa-
C. Les irritations mécaniques peuvent diminuer le flux

om
rador son los requisitos previos fundamentales antes
C
vasculaire pulpaire sans entraîner de perte de sensi- de cualquier tratamiento restaurador del órgano dental.

I
bilité.
ch J D EN
Sin embargo, la estrechez del volumen pulpar encerrado
en una masa mineral hace que la evaluación directa del
3. La cicatrisation dentinaire

l.c
sistema vascular pulpar sea delicada. Este artículo se
A. La dentine réactionnelle est sécrétée par les odonto- refiere al análisis de los criterios decisionales clínicos y
iB

IL
a las pruebas disponibles para determinar en qué caso y

ai
blastes néoformés.
cómo puede conservarse la vitalidad pulpar, o si se debe
B. 0,15 mm de dentine réparatrice sont apposés en 120 proceder a la despulpación. La consideración de los pro-
J
gm
jours.
rk

cesos de cicatrización dentinaria, así como sus plazos y

C. La vitesse moyenne de sécrétion de la dentine répara- la adopción de procedimientos operatorios restauradores
adaptados, permiten asegurar la preservación duradera
he

trice est de 4 µm/j.

@

de la vitalidad pulpar en situaciones clínicas idóneas.

4. La prévention des lésions pulpaires
AD
nc

A. Au-delà de 0,5 mm de dentine résiduelle : l’utilisation

ki

d’un adhésif amélo-dentinaire s’avère suffisante pour

protéger le tissu pulpaire.
er
be

B. Il est recommandé d’utiliser un substitut dentinaire

lorsque l’épaisseur supposée de dentine résiduelle
est comprise entre 0,5 et 1,5 mm.
C. La contamination bactérienne des tubuli est une
en

cause mineure de l’apparition des lésions pulpaires.

Réponses page suivante
.b
dr

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 Thérapeutiques de la dent pulpée

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Correspondance :
Réponses
Francesco Paladino
103 route de Spechbach 1. c ; 2. a ; 3. b ; 4. b
68720 Illfurth
Email : francescopaladino@[Link]

264 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

Thérapeutiques
de la dent pulpée Gestion des expositions pulpaires

Gérer l’exposition pulpaire

sur une dent permanente
T. BOUKPESSI, D. CLOT, JJ. LASFARGUES

KI
AN ER
RÉSUMÉ SUME
H

om
La pulpe peut être exposée lors d’un traumatisme dentaire, ou lors d’une prépara-
C
tion en vue d’une restauration. Cette exposition pulpaire peut également avoir lieu

I
ch J D EN
lors du curetage de dentine cariée. Les thérapies bioconservatrices visent à préser-

l.c
ver la vitalité de la pulpe et de ce fait, ses fonctions de défense face aux agressions
bactériennes. Cependant, leurs indications lors d’une exposition survenue en den-
iB

tine cariée est sujette à controverse dans la mesure où les taux de succès/survie de
IL

ai
ces thérapies restent relativement faibles. Cet article se veut d’apporter au praticien
à travers des situations cliniques, les indications, les procédures cliniques et le
J
gm
rk

pronostic de trois thérapeutiques conservatrices de la vitalité pulpaire de la dent

permanente (coiffage direct, pulpotomie partielle et pulpotomie complète).
he

IMPLICATION CLINIQUE
AD
nc

En cas d’exposition pulpaire, la dépulpation peut être évitée en réalisant un coiffage

ki

Tchilalo Boukpessi direct ou une pulpotomie permettant de préserver la vitalité pulpaire et de conserver
PhD, MCU-PH
les propriétés biofonctionnelles des dents lésées.
er
be

Département d’odontologie
conservatrice et endodontie,
Faculté de chirurgie dentaire
Université Paris Descartes,

D
en

Service d’odontologie de l’hôpital

Charles Foix APHP
.b

Dima Clot e façon traditionnelle, lorsque conventionnelle et à privilégier, dès que

AHU survient une exposition pul- cela est possible, les thérapies ayant pour
dr

Département d’odontologie paire, la pulpectomie a long- objectif la conservation des fonctions de la

pédiatrique temps été considérée comme le traitement pulpe.
Faculté de chirurgie dentaire de choix. Ce choix pouvait être justifié par Il est connu depuis longtemps, qu’une pulpe
Université Paris Descartes, le taux de succès élevé des traitements exposée est capable de conserver sa vita-
Service d’odontologie de l’hôpital endodontiques sur dents à pulpe vitale, et lité dès lors que les conditions biologiques
Charles Foix APHP par le manque de fiabilité des thérapies de et cliniques sont réunies pour qu’un pont
Jean-Jacques Lasfargues conservation de la vitalité pulpaire. dentinaire se forme en fermant la brèche
PhD, PU-PH Toutefois, la dentisterie contemporaine qui dentinaire présente (1). Le tissu pulpaire
Département d’Odontologie se fonde sur la préservation tissulaire remet ainsi isolé recouvre alors son état de santé
Conservatrice et Endodontie en lumière le vieil adage selon lequel « la et ses fonctions (fig. 1). Le coiffage d’une
Faculté de chirurgie dentaire meilleure obturation endodontique reste pulpe par un biomatériau est un acte opéra-
Université Paris Descartes la pulpe ». La compréhension récente toire codifié, qui, en soi, ne présente pas de
Service d’odontologie de l’hôpital des mécanismes biologiques intervenant difficulté technique majeure. En revanche,
Bretonneau dans la réparation et dans la régénération la prise de décision et les conditions de sa
tissulaire, ainsi que les avancées dans réalisation clinique sont des éléments déter-
Les auteurs déclarent ne pas avoir le domaine des biotechnologies, nous minants pour le pronostic, conditionnant le
de lien d’intérêt. autorisent à reconsidérer cette approche succès ou l’échec des thérapeutiques bio-
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 265
 Thérapeutiques de la dent pulpée

1a b c

KI
Fig. 1 -
a) Evaluation histologique (coloration trichrome) à 14 jours
du coiffage pulpaire direct utilisant soit du MTA®... cation d’un coiffage ou d’une pulpotomie dans les cas

AN ER
b) ... soit, de l’hydroxyde de calcium... favorables ou pour passer à la pulpectomie si la pulpe
c) ... ou de la Biodentine ® sur des molaires de rat dont la pulpe a été présente un état inflammatoire sévère.
mécaniquement exposée. Le pont dentinaire obtenu avec les ciments L’objectif de cet article est d’apporter au praticien les solu-

H
tricalciques est plus dense et plus homogène que dans le groupe Ca(OH)2 tions cliniques envisageables pour conserver la vitalité

om
(document EA 2496 : pont dentinaire).
C pulpaire en fonction des différentes situations pouvant

I
être à l’origine de l’exposition de ce tissu : les fractures
ch J D EN
coronaires compliquées, les lésions carieuses profondes

l.c
conservatrices. Quand et dans quelles limites le praticien et les préparations cavitaires et/ou périphériques de la
peut-il envisager ces thérapeutiques pour conserver tout dentine saine.
iB

IL

ai
ou partie d’une pulpe exposée ?
D’une manière générale, dès qu’il s’agit de préserver la INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
J
gm
vitalité pulpaire quelle que soit la situation clinique, il est
rk

essentiel, dans un premier temps, d’évaluer l’état pulpaire. Exposition pulpaire par traumatisme
Ne disposant d’aucun test fiable à 100 %, le diagnostic Les fractures coronaires compliquées sont des fractures
he

pulpaire s’établit grâce à la somme des éléments recueillis amélodentinaires suffisamment profondes pour exposer
lors de l’anamnèse, de l’examen clinique et radiologique, la pulpe. Elles sont moins fréquentes que les fractures
AD
nc

ajoutés aux réponses obtenues lors des tests. L’examen sans exposition pulpaire. Leur prise en charge se fait, la
ki

de la plaie pulpaire est l’autre paramètre décisif de la prise plupart du temps, dans le cadre de l’urgence. De façon
er

de décision. Cet examen vise à observer l’apparence du générale, le praticien doit obtenir du patient ou de la per-
be

tissu pulpaire exposé - sain, hémorragique ou ulcéré - et sonne accompagnante, des informations précises sur le
ainsi d’apprécier son degré d’inflammation. Cette donnée moment, le lieu et les circonstances du traumatisme. Ces
peropératoire est indispensable pour confirmer l’indi- données et un examen clinique permettent une prise en
charge appropriée.
en

Cas des dents matures : si l’exposition est minime et

récente, les thérapeutiques visant à conserver la vita-
.b

Terminologie des thérapeutiques pulpaires lité pulpaire peuvent être envisagées. Si l’exposition est
bioconservatrices (2) importante et qu’une restauration prothétique est néces-
dr

• Le coiffage direct saire, le traitement de choix sera le traitement endo-

Procédure qui consiste à appliquer un biomatériau au contact dontique. Cependant, les avancées technologiques en
direct de la plaie pulpaire dans le but de favoriser sa réparation matière de biomatériaux adhésifs permettent de restaurer
et son oblitération par un pont dentinaire néoformé. les dents sans couronne et de retarder le plus possible
• La pulpotomie les projets restaurateurs à ancrage radiculaire. Ainsi, il
Technique qui consiste à sectionner et à retirer tout ou partie n’est plus concevable de dépulper une dent pour placer
de la pulpe camérale afin de préserver la vitalité du tissu un tenon radiculaire.
pulpaire résiduel. Cas des dents immatures : chez le patient jeune avec
- La pulpotomie partielle correspond à l’exérèse une édification radiculaire incomplète, l’objectif de trai-
chirurgicale de la pulpe sur 2 mm. Elle est à envisager lorsque tement est la conservation de la vitalité pulpaire. Le but
le tissu pulpaire situé au niveau du site d’exposition est altéré ultime est de créer un pont dentinaire et d’obtenir le déve-
et tant qu’il subsiste du tissu pulpaire caméral vivant. loppement physiologique de l’extrémité apicale (apexo-
- La pulpotomie complète (également dénommée genèse) (3). Cependant, si le délai de consultation est
pulpotomie camérale et cervicale) correspond à l’élimination important et si la dent présente des signes cliniques et/
de la totalité de la masse pulpaire camérale, jusqu’aux orifices ou radiographiques de nécrose pulpaire (une douleur à
canalaires. la percussion ou une radioclarté apicale), les techniques
d’apexification seront mises en œuvre (4). D’autre part, le

266 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

traitement des dents immatures infectées a évolué vers ration canalaire conventionnelle. Elle peut aujourd’hui
des procédures de revascularisation qui ont pour objec- être envisagée comme une thérapeutique à visée défini-
tif d’utiliser le potentiel des tissus périapicaux de la dent tive avec maintien de la pulpe radiculaire vitale.
immature pour générer une croissance tissulaire à l’inté-
rieur du canal avec pour support le caillot de sang volon- Exposition pulpaire par progression
tairement provoqué lors de l’intervention. carieuse
Les trois thérapeutiques préconisées dans cette situation Lors du curetage d’une lésion carieuse profonde, l’éli-
clinique sont : le coiffage pulpaire, la pulpotomie partielle mination de l’ensemble du tissu infecté et des micro-
et la pulpotomie complète. organismes pathogènes entraîne un risque important
• Le coiffage direct est indiqué pour les expositions d’exposition pulpaire, du fait de la disparition de toute
minimes (inférieures à 1 mm) et récentes (inférieures à dentine suffisamment minéralisée entre la lésion et la
24 heures). En effet, le temps écoulé entre le traumatisme pulpe. Pour prévenir ce risque, les procédures actuelles

KI
et la consultation ne doit pas excéder 24 heures (5). Ces de traitement recommandent l’excavation partielle des
conditions permettent d’avoir une pulpe exempte d’inflam- lésions profondes (6). L’élimination partielle de la carie est

AN ER
mation. La dent pourra être restaurée par collage du frag- préférable, d’une part à l’élimination complète de la carie
ment ou par un composite stratifié après pose, ou non, et, d’autre part, à la technique stepwise en 2 temps du
d’un matériau de coiffage. fait du risque élevé d’exposition pulpaire lors de la réin-
• La pulpotomie partielle est préférable au coiffage
H tervention (7).

om
direct lorsque les conditions de réalisation et de protec-
C Lors de la gestion conservatrice de l’exposition pulpaire, le

I
tion du matériau de coiffage sont défavorables, c’est- but ultime est d’obtenir une cicatrisation du tissu pulpaire
ch J D EN
à-dire si l’asepsie et l’étanchéité ne sont pas garanties, et ainsi de préserver la vitalité de la dent avec une pulpe

l.c
exposant le site à la contamination bactérienne. saine. Depuis les travaux de Kakehashi et al., il est éta-
• La pulpotomie cervicale est à envisager lorsque le bli que le facteur clef dans la cicatrisation pulpaire après
iB

IL

ai
tissu pulpaire caméral est trop inflammatoire ou lorsque une exposition est l’absence d’infection (8). Les échecs
le temps écoulé entre le traumatisme et la consultation sont causés soit par une contamination bactérienne rési-
J
gm
excède 3 jours. Son objectif est de permettre l’édification duelle, soit par une pénétration de bactéries au niveau
rk

radiculaire complète. Cette procédure a longtemps été d’un défaut d’étanchéité de la restauration coronaire. À
considérée comme transitoire avant d’effectuer une obtu- l’inverse, les pulpes exposées coiffées avec un matériau
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en
.b
dr

2a b c d e

Fig. 2 -
a) 47 présentant une lésion carieuse SiSta 1.4 avec des épisodes
douloureux chez une jeune patiente enceinte de 3 mois.
b) Après curetage de la lésion, on procède à la désinfection à l’aide
de la chlorhexidine à 2 %.
c) Lors du curetage final, une exposition pulpaire minime est survenue
dans un tissu dentinaire qui paraît plus sain.
d) Dans ces conditions favorables, un coiffage direct a été réalisé
avec un silicate tricalcique (Biodentine ®).
e) Ce matériau peut également être utilisé comme matériau
f de restauration coronaire temporaire.
f) Radiographie finale.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 267

 Thérapeutiques de la dent pulpée

inerte guérissent lorsque la contamination bactérienne tielle si un traitement endodontique devait être indiqué
est inexistante (9). Lors de la gestion conservatrice de ultérieurement.
l’exposition pulpaire sur une dent cariée, le risque d’échec
est majoré lorsque des douleurs préopératoires sont BIOMATÉRIAUX DE COIFFAGE
présentes (10), en particulier en cas de douleurs spon-
tanées, provoquées et rémanentes, ou lorsque plusieurs Suite à l’exposition de la pulpe, le coiffage direct suppose
épisodes douloureux anciens sont rapportés. l’application d’un matériau approprié, apte à induire une
Les thérapeutiques préconisées dans ces situations cli- réponse protectrice entraînant la formation d’un pont de
niques regroupent le coiffage pulpaire, la pulpotomie par- dentine réparatrice. Comme l’exposition pulpaire cause
tielle et la pulpotomie complète. la destruction d’un certain nombre d’odontoblastes, le
• Le coiffage pulpaire direct ne devrait être indiqué processus de guérison est complexe car il nécessite le
qu’en cas d’exposition pulpaire minime, sur dent asymp- recrutement et la différenciation subséquente de cellules

KI
tomatique, et si l’environnement est favorable. En effet, en « odontoblast-like » qui vont sécréter une dentine ter-
lorsque l’élimination des tissus cariés s’est faite préfé- tiaire de réparation.

AN ER
rentiellement de manière centripète et que le tissu denti-
naire en présence semble plus sain, cette procédure peut L’hydroxyde de calcium [Ca(OH)2]
être indiquée (fig. 2). Lorsque les conditions sont défa- Il a été largement utilisé comme agent de coiffage pul-

H
vorables, le pronostic du coiffage direct après un cure- paire depuis plus de 70 ans, et a été longtemps consi-

om
C
tage de dentine cariée est réservé, considéré au mieux déré comme le matériau « gold standard ». Cependant,

I
comme non prédictible. Lors de la procédure, l’agent de à l’heure actuelle, il ne semble plus être le matériau idéal
ch J D EN
coiffage est directement placé sur un tissu inflammatoire pour le coiffage direct. Lorsque le Ca(OH)2 est placé

l.c
exposé aux micro-organismes. Les observations histo- directement sur la pulpe, son pH élevé provoque une irri-
logiques réalisées après coiffage de plaie pulpaire avec tation du tissu pulpaire en contact et produit une brûlure
iB

IL

ai
Ca(OH)2 montrent une inflammation chronique et des superficielle dans la zone d’exposition. Cette nécrose par
taux de succès diminués (11). Quant à la réalisation du coagulation est limitée mais semble indispensable pour
J
gm
coiffage direct en site carié avec les biomatériaux de la la formation de la dentine tertiaire. Plusieurs études ont
rk

famille des silicates de calcium (MTA : Pro Root MTA®, montré que la survie de la pulpe est diminuée au cours
Dentsply Maillefer, MTA Angelus® MM-MTA Micromega®, du temps après coiffage pulpaire avec Ca(OH)2 (14). La
he

MTA Caps, Acteon®, Biodentine, Septodont ®), trop peu de nature non adhésive du ciment et sa dissolution dans le
données sont à ce jour disponibles. temps peuvent conduire à des microporosités et à l’entrée
AD
nc

• La pulpotomie partielle ou complète, elle sera la straté- des bactéries au niveau du site exposé. La contamina-
ki

gie thérapeutique de choix de l’exposition pulpaire lors du tion bactérienne est également facilitée par la présence
er

curetage de carie. La pulpotomie complète sera préférée d’inclusions cellulaires dans le pont dentinaire, encore
be

lorsque la pulpe présente une inflammation étendue et appelées « defaults tunnels » (15).
que le volume pulpaire caméral est réduit.
Les systèmes adhésifs
Exposition pulpaire Le potentiel étanche des systèmes adhésifs peut les
en

lors des préparations dentaires rendre intéressants pour le coiffage pulpaire direct. Tout
Ce type d’incident, assimilable à un acte iatrogène, devrait d’abord en scellant la plaie dentinaire, ils s’opposent
.b

être prévenu par une évaluation préopératoire clinique et à la pénétration des bactéries dans l’espace pulpaire.
radiographique des proximités pulpaires et par le recours De plus, les résines adhésives sont susceptibles d’infil-
dr

aux techniques de préparation dentaire moins invasives trer la dentine cariée et d’emmurer les bactéries dans
(12). Néanmoins, une effraction pulpaire peut survenir la couche hybride (16). Mais l’utilisation de ce type de
accidentellement en dentine saine lors d’une préparation matériau ne permet pas la stimulation directe des cellules
périphérique ou cavitaire. Dans cette situation, l’invasion odontoblasts-like, la formation de dentine réparatrice
bactérienne est peu probable et le contexte pulpaire favo- est moindre qu’avec Ca(OH)2, les lésions tissulaires de
rable. Les conditions requises sont idéales pour la mise la pulpe sont plus importantes et les nécroses pulpaires
en œuvre des thérapeutiques de coiffage pulpaire qui plus fréquentes (17, 18, 19). En effet, en l’absence d’une
auront un excellent pronostic. barrière dentinaire protectrice, les radicaux hydrophobes
D’un point de vue biologique, l’exposition pulpaire n’en- et hydrophiles qui composent le système adhésif peuvent
traîne pas, par elle-même, une nécrose pulpaire, et un pénétrer la pulpe et induire des réponses cytotoxiques au
pont dentinaire peut se former protégeant la pulpe et per- sein du tissu pulpaire (20).
mettant la guérison (13). Ainsi, lorsque les conditions sont
favorables, il est possible de conserver la vitalité pulpaire, Les ciments à base de silicate
en privilégiant les thérapeutiques par coiffage (13). Le tricalcique
risque que l’on s’autorise à prendre lors de cette stratégie Le MTA est un ciment composé de silicate tricalcique, sili-
est une possible calcification de la chambre pulpaire et/ou cate dicalcique, oxyde de bismuth, aluminate tricalcique
des canaux, constituant une difficulté opératoire poten- et de sulfate calcique déshydraté. La capacité du MTA

268 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

KI
3a b

AN ER
à induire la dentinogenèse réparatrice a été démontrée
H Fig. 3 -

om
a) Action de la fraise Komet ® céramique pour procéder à l’éviction précise
dans des études animales dans lesquelles le coiffage pul-
C
des tissus altérés avant la mise en place du matériau de coiffage.

I
paire direct ou la pulpotomie ont été effectués dans les
ch J D EN
pulpes saines exposées mécaniquement (21). Lorsqu’il b) Après le coiffage, on procède à l’élimination des excès de matériaux,
nettoyage des bords avant la mise en place du matériau de restauration

l.c
est comparé à l’hydroxyde de calcium, le MTA induit la
formation de dentine réparatrice à un taux plus élevé et Ici, un insert hémisphérique diamanté Sonicsys®(Kavo) a été utilisé.
iB

IL

ai
une intégrité structurale supérieure du pont dentinaire (21,
22). Un des inconvénients majeurs de ce matériau est le
J
gm
temps de prise très long (environ trois heures pour la fin
rk

de la prise initiale). Tout comme le MTA, la Biodentine est sera protégé par une obturation temporaire étanche (par
un ciment à base de silicate de calcium, mais qui a l’avan- un ciment verre ionomère par exemple). Lors de cette
he

tage de posséder un temps de prise court (12 minutes) étape, se pose la question de la protection du matériau de
et des propriétés physico-mécaniques améliorées. Une coiffage, qui ne doit ni être déplacé, ni être altéré chimi-
AD
nc

étude récente in vivo a montré que le pont dentinaire quement, et ne doit pas interférer avec le collage de la
ki

formé avec Biodentine était plus homogène, plus dense restauration. En toutes circonstances, pour l’obtention de
er

et plus étanche que celui formé avec Ca(OH)2, et compa- l’adhésion périphérique, il est indispensable de disposer
be

rable à celui formé avec le MTA (fig. 1 a, b, c) (22). Une d’au moins 3 mm de surface amélodentinaire indemne
autre étude a montré sur des dents humaines coiffées par pour le collage (24) (fig. 3).
Biodentine ou MTA, des réponses cellulaires similaires Dans le cas d’un collage de fragment, le coiffage direct
pour ces deux matériaux (23). par un biomatériau, constituant une surépaisseur, implique
en

de ménager un espace dans le fragment, avant de coller

PROCÉDURES CLINIQUES celui-ci. Il est alors tentant d’effectuer le collage directe-
.b

ment : l’application d’un système adhésif automordançant,

Coiffage direct d’une pulpe exposée permet de réaliser l’hybridation dentinaire immédiate des
dr

Le principe de cette thérapeutique est de traiter la plaie surfaces adjacentes à la plaie pulpaire et d’isoler celle-ci.
pulpaire dans un environnement tissulaire le plus sain La poursuite du traitement restaurateur peut alors se faire
possible et en limitant au maximum la contamination bac- selon les procédures habituelles. Si le praticien opte pour
térienne. cette alternative, il est indispensable alors de contrôler la
De ce fait, après une anesthésie locale ou régionale avec vitalité pulpaire afin d’intercepter toute évolution péjorative.
un vasoconstricteur (1/200 000), la première mesure est Lorsque l’on utilise un ciment pour le coiffage, on pren-
la pose d’un champ opératoire étanche et sa désinfec- dra soin tout d’abord de supprimer les éventuels débor-
tion. La plaie pulpaire est nettoyée à l’aide de sérum dements susceptibles d’entraver le collage périphérique.
physiologique stérile. L’hémostase est obtenue après Idéalement, il faudrait attendre la prise du matériau de
compression à l’aide d’une boulette de coton désinfectée coiffage pour obtenir une adhérence entre ce dernier et
(chlorhexidine). Dès lors, le matériau de coiffage peut être le matériau adhésif de restauration, ce qui est impos-
déposé sans compression sur la plaie pulpaire préféren- sible extemporanément. Si le matériau de coiffage est
tiellement à l’aide d’un applicateur stérile (Porte-Dycal®, du Ca(OH)2 pur ou du MTA, son recouvrement par un
MTA Gun®, embout en téflon pour porte-amalgame etc.). composite fluide assurera sa protection mécanique et
Une restauration adhésive d’usage (stratification de com- permettra d’effectuer le traitement de surface et la mise
posite en méthode directe) est réalisée immédiatement en place du matériau de restauration. Avec Biodentine,
chaque fois que cela est possible. A défaut, le site coiffé soit le matériau assure conjointement la restauration, soit
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 269
 Thérapeutiques de la dent pulpée

le collage est effectué dans la foulée, directement à son

contact en respectant un délai de 10 minutes, nécessaire
à une prise suffisante du matériau. Si les conditions pour
la réalisation d’une restauration adhésive d’usage ne sont
pas réunies, l’obturation temporaire est préférentiellement
réalisée avec un ciment verre ionomère (par exemple,
Equia GC®).
4a b Le suivi est indispensable d’une part, pour vérifier la for-
mation d’un pont dentinaire, objectivable sur une radio-
graphie après 6 semaines et, d’autre part, pour intercepter
les complications pulpaires, notamment parce qu’elles
sont souvent non douloureuses. L’examen de contrôle

KI
comprend les différents tests de palpation, de percussion
et de sensibilité (test électrique) et doit avoir lieu après

AN ER
3-4 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois puis une fois par
an pendant les 4-5 premières années. Des radiographies
de contrôle doivent être régulièrement réalisées pour la
c d
H détection de radioclartés apicales (fig. 4). Pour les dents

om
C immatures, elles permettent de s’assurer de la poursuite

I
du développement radiculaire.
ch J D EN
La présence et la persistance de douleurs intenses à

l.c
48 heures objectivent une inflammation pulpaire irréver-
sible et orientent vers la pulpectomie.
iB

IL

ai
PULPOTOMIE PARTIELLE
J
gm
D’UNE PULPE EXPOSÉE
rk

Les étapes préliminaires (anesthésie, digue, désinfec-

he

tion) sont identiques. Le tissu pulpaire inflammatoire est

amputé sur 2 mm avec une fraise boule diamantée stérile,
AD
nc

montée sur turbine, sous irrigation abondante. La plaie

ki

pulpaire est nettoyée avec du sérum physiologique. Il est

er

important d’éviter la formation d’un caillot qui compro-

be

mettrait le pronostic de cette thérapeutique. La cavité est

ensuite séchée à l’aide de boulette de coton désinfectée
5a b pour l’obtention de l’hémostase. Puis, le coiffage du tissu
pulpaire est réalisé sans compression. La différence avec
en

le coiffage direct réside dans le fait que le matériau est

Fig. 4 - maintenu sur une hauteur de 2 mm dans l’espace pul-
.b

a) Situation clinique. 36: lésion carieuse profonde SiSta 1.3 paire. De ce fait, on dispose d’une surface et d’un volume
avec une pulpite réversible. suffisants pour mettre en place un matériau de restaura-
dr

b) Lors du curetage final, une exposition pulpaire est survenue. Du fait tion temporaire ou d’usage dans les meilleures conditions
de la taille de l’effraction et de l’obtention d’une hémostase rapide, (fig. 5).
une pulpotomie haute à la Biodentine ® a été realisée. Lorsque la pulpotomie partielle est réalisée dans le cadre
c) Le contrôle à 6 mois montre la formation d’un pont dentinaire du traitement d’une lésion carieuse profonde, l’élimination
en regard du site d’exposition pulpaire. des tissus cariés ramollis et infectés doit se faire préa-
d) A un an, la dentine réparatrice semble homogène et plus importante lablement de façon centripète. En effet, l’aménagement
en volume. La dent répond au test pulpaire électrique. de la cavité pulpaire doit être réalisé dans un environ-
Fig. 5 - nement le moins contaminé possible. Avant de déposer
a) Situation clinique et radiographique préopératoire. 11: fracture le matériau de coiffage, la plaie pulpaire et la dentine
coronaire compliquée suite à un traumatisme survenu il y a moins sont nettoyées avec une solution de chlorhexidine à 2 %
de 24 heures. La plaie pulpaire est large dans le sens mésio-distal. (CanalProCHX 2 %, Coltène™).
Compte tenu de la taille de l’effraction pulpaire, le coiffage direct n’est pas Le suivi est identique à celui du coiffage direct (fig. 6).
envisagé. Si le degré d’inflammation pulpaire a été sous-évalué, la
b) Une pulpotomie partielle a été réalisée. Le matériau utilisé ici est pulpe est plus hémorragique du fait de la congestion pul-
le MTA® et le fragment coronaire fracturé a été recollé pendant la séance paire, l’hémostase sera longue à obtenir, ce qui est pré-
dans des conditions favorables. judiciable pour le pronostic de la pulpotomie partielle. La
pulpotomie complète doit alors être préférée.

270 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

6a b c

KI
Fig. 6 -

AN ER
a) Après dépose d’un amalgame défectueux associé à une symptomatologie
sur cette 47, une effraction pulpaire est survenue ; une hémostase a été
obtenue très rapidement.
b et c) Dans la mesure où il n’y avait pas de symptomatologie sur

H cette dent, une pulpotomie haute avec de la Biodentine ® a été réalisée.

om
C d) La dent répond positivement au test de sensibilité pulpaire électrique
lors du contrôle postopératoire à 3 mois. Un composite avait été réalisé

I
ch J D EN
au-dessus de la biodentine. On remarquera que la biodentine présente ici

l.c
la même radiodensité que la dentine.
Fig. 7 -
iB

IL

ai
a) Situation préopératoire : 16 ayant subi un curetage de lésion profonde
avec mise en place d’un eugénate avec douleurs épisodiques persistants.
J
gm
L’indication de pulpotomie a été posée.
rk

d b) A l’ouverture, l’hémorragie confirme la congestion pulpaire.

c) L’hémostase n’a pas pu être obtenue de façon franche ; les filets
he

pulpaires radiculaires continuent de saigner spontanément.

d) La pulpotomie devient contre-indiquée et la pulpectomie est réalisée
AD
nc

dans la séance.
ki
er
be

H
en
.b
dr

b
7a

Pulpotomie complète d’une pulpe c

exposée
La procédure clinique est similaire à la pulpotomie par- pour le coiffage des filets pulpaires et le reste de la cap-
tielle à l’exception que la totalité de la masse pulpaire sule est utilisé pour la restauration coronaire.
camérale est éliminée jusqu’aux orifices canalaires, ou Le délai de rappel des patients est le même que les autres
en deçà de 2 à 3 mm maximum, pour assurer l’hémos- thérapeutiques de la pulpe vitale. À 6 semaines, la situa-
tase. Le tissu pulpaire radiculaire est alors coiffé à l’aide tion est évaluée radiographiquement en vérifiant le main-
d’un matériau de coiffage. Si le MTA® est choisi, un coton tien des lumières canalaires.
humide est placé à son contact et la cavité d’accès est Si l’hémostase ne peut pas être obtenue de façon franche,
remplie par un ciment verre ionomère au titre d’obturation les filets pulpaires radiculaires continuent de saignoter ; la
transitoire. Si la Biodentine® est choisie, le matériau sert pulpectomie est alors indiquée (fig. 7) (Tableau 1).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 271
 Thérapeutiques de la dent pulpée

Tableau I - Indications relatives des biomatériaux de coiffage et des thérapeutiques bioconservatrices, en fonction des situations
cliniques. En l’absence de recommandations cliniques validées, ces suggestions sont fournies à titre indicatif pour aider le prati-
cien dans sa prise de décision.
BIOMATERIAUX THERAPEUTIQUES SITUATIONS CLINIQUES

Adhésif Ca(OH)2 MTA® Biodentine ® Exposition Exposition Exposition

dentinaire pulpaire pulpaire préparation
d’origine par carie dentine saine
traumatique

± ± ++ ++ COIFFAGE +++ ± +++

KI
DIRECT

AN ER
- + ++ ++ PULPOTOMIE ++ ++ -
PARTIELLE

- ± + +++
H
PULPOTOMIE + ++ -

om
C
COMPLETE

I
ch J D EN
- : contre-indiqué ; ± : peut être indiqué en tenant compte des considérations cliniques ; + : indiqué ; ++ : fortement recommandé ;

l.c
+++ : situation idéale pour cette indication.
iB

IL

ai
J
gm
rk

DISCUSSION jour, nous n’avons pas d’outils diagnostiques fiables pour

Pour le praticien, le but est d’obtenir des taux de succès mesurer le seuil critique entre réversibilité et irréversibilité
he

maximum. À chaque fois qu’une thérapeutique de conser- de l’inflammation pulpaire. Cependant, plus la symptoma-
vation de la vitalité pulpaire est envisagée, un certain tologie initiale est marquée (ancienneté et intensité), plus
AD
nc

nombre de facteurs sont à considérer pour la prise de la conservation pulpaire est aléatoire. Mais l’évaluation
ki

décision et le pronostic (fig. 8). réelle ne se fait finalement que lors du traitement in situ
er

lors de la chirurgie pulpaire.

be

Facteurs de décision clinique

préopératoires Facteurs de décision clinique
L’âge du patient peropératoires
Il est généralement admis que le pronostic du coiffage L’hémostase
en

direct est meilleur chez le patient jeune. Horsted et coll. L’exposition d’une pulpe provoque un saignement limité
ont montré que le taux de succès chez les jeunes patients qui doit s’arrêter spontanément si la pulpe est saine. Plus
.b

était supérieur à celui obtenu chez les patients plus âgés la pulpe est inflammatoire, plus la congestion augmente
après un coiffage direct (25). Cependant, dans une étude et plus le saignement sera difficile à tarir. La difficulté à
dr

prospective où la moyenne d’âge des patients au moment évaluer la profondeur de l’inflammation pose problème
du traitement était de 35 ans, l’âge réel n’était pas un fac- dans l’indication du coiffage ou de la pulpotomie, d’où le
teur déterminant pour le succès de cette thérapeutique. concept intermédiaire de pulpotomie partielle, qui permet
Le cumul des agressions pulpaires est considéré comme de vérifier l’hémostase à un niveau plus profond. Cette
un facteur de vieillissement prématuré de la pulpe (par évaluation peropératoire permet de confirmer que la pulpe
réduction des odontoblastes, atrophies cellulaires et est peu ou non inflammatoire et peut être conservée en
fibroses). Il semble alors logique que le potentiel répara- l’état. La quantité et la persistance d’une hémorragie sont
teur de ces pulpes soit amoindri sans que l’on dispose de des paramètres concrets pour le praticien. Lorsque le site
preuves scientifiques. exposé est petit et rouge et que l’hémostase peut être
Le statut pulpaire obtenue entre 2 ou 3 minutes, le coiffage pulpaire peut
L’état inflammatoire, ou non, de la pulpe influe considé- être considéré. Si le saignement est abondant, et que
rablement sur le pronostic des thérapeutiques mises en l’hémostase ne peut être obtenue, la pulpotomie est pré-
œuvre lors d’une exposition pulpaire. L’inflammation est férable, et au-delà si la pulpe radiculaire saigne anorma-
primordiale dans la régulation de la conservation de la lement il faut pratiquer la pulpectomie.
vitalité pulpaire (26) mais son évaluation clinique repose Choix du matériau de coiffage et restauration
sur des éléments diagnostiques ayant une corrélation limi- Les données scientifiques actuellement disponibles
tée avec le statut physiopathologique pulpaire (27). À ce sur l’efficacité des biomatériaux de coiffage pulpaire

272 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

concernent des résultats sur une pulpe saine exposée Pronostic des thérapeutiques
mécaniquement, ce qui rend difficile le choix clinique. bioconservatrices
• Le recours à l’hydroxyde de calcium semble désormais
Le coiffage pulpaire direct sur une dent accidentellement
lié à son principal avantage : son moindre coût par rapport
exposée présente des taux de succès élevés (28). Lorsque
aux silicates de calcium qui, eux, sont mieux adaptés sur
cette procédure est réalisée après une effraction survenue
le plan biologique mais plus onéreux. En cas d’utilisation
lors du curetage de la lésion carieuse, le pronostic est
de Ca(OH)2, l’étanchéité du traitement doit être assurée
moins bon. Al-Hiyassat et coll. ont montré que le coiffage
de façon immédiate et pérenne par la restauration coro-
pulpaire direct avec Ca(OH)2 après traumatisme présentait
naire. Ceci est une condition majeure pour la réussite du
un taux de succès de 92 % à 3 ans alors qu’il n’est que de
coiffage.
33 % lors du curetage de la dentine cariée (29). Dans une
• Concernant les systèmes adhésifs, les données expéri-
large cohorte avec un suivi de 12 ans, Nyborg rapporte un
mentales ne sont pas en faveur de l’utilisation de ce type

KI
taux de succès de 58 % pour le coiffage pulpaire direct
de matériau comme un agent de coiffage pulpaire direct.
après curetage de carie utilisant Ca(OH)2 (30). Dans une
Cette procédure doit être considérée comme exception-

AN ER
autre étude de Shovelton et coll., il a été montré que le
nelle.
taux de succès à 2 ans du coiffage direct varie de 50 à
• Les ciments de la famille des silicates de calcium sont
80 % en fonction de l’état de la pulpe et des matériaux
actuellement les biomatériaux à privilégier dans la majo-

H
utilisés (31). Cette différence est probablement due à la
rité des situations cliniques où la pulpe est exposée,
contamination de la pulpe par les bactéries provenant de

om
quelle que soit la taille de la plaie pulpaire, qu’elle soit
C
la dentine infectée lors du processus carieux. De ce fait,

I
saine ou bien inflammatoire (23).
ch J D EN
il a été proposé que l’éviction partielle du tissu pulpaire

l.c
iB

IL

ai
J
gm
Patient présentant une exposition
rk

pulpaire d’origine carieuse Patient présentant une exposition

pulpaire d’origine carieuse
he

• Etat général : contre-indication des

@

techniques de maintien de la vitalité pulpaire ?

AD
préopératoire

• Compliance du patient - Risque carieux ?

nc

Hémostase obtenue ?
ki
Décision

• Etat bucco-dentaire favorable ? Technique t < 10 min.

• Restauration par technique adhésive possible ?
er

opératoire
be

• Maintien du potentiel réparateur pulpaire ? suivi

• Activité carieuse : infiltration bactérienne faible OUI NON
à modérée ?
en

• Statut pulpaire ? Douleur récente ?

Mise en place du matériau Pulpotomie totale.
• Tests pulpaires électrique et au froid, positifs de coiffage. Irrigation NaOCI dilué
• Test de percussion axiale, négatif Restauration coronaire
.b

étanche Hémostase obtenue ?

dr

t <I0 min

Patient présentant une exposition SUIVI

pulpaire d’origine carieuse Symptomatologie à 48H OUI NON
Contrôles réguliers
• Champ opératoire ?
Pulpectomie
• Eviction carieuse progressive
peropératoire

en commençant par les parois axiales : restauration

Décision

adhésive partielle toujours possible ?

• Mise en évidence de la plaie pulpaire ?

• Effraction pulpaire avec fraise stérile sur 2 mm Fig. 8 - Démarche thérapeutique
de profondeur ? en présence d’une exposition pulpaire
• Aspect de la pulpe, hémostase ? d’origine carieuse: examens des facteurs
préopératoires, peropératoires et technique
• Réalisation d’une pulpotomie partielle ou d’une opératoire en fonction de l’obtention
pulpotomie totale ? ou non de l’hémostase.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 273

 Thérapeutiques de la dent pulpée

permettrait une cicatrisation optimale. Cependant, une

étude récente de Bjorndal et coll. n’a pas montré de ABSTRACT
différence statistiquement significative entre les taux de
MANAGING PULP EXPOSURE IN A
succès du coiffage direct et de la pulpotomie partielle en
PERMANENT TOOTH
dentine cariée (6), le pronostic de la pulpotomie partielle The pulp may be exposed during a dental trauma or
étant excellent pour les dents traumatisées (environ 95 %) during preparation for a restoration. Pulp exposure
(28). D’autres études, conduites sur des échantillons plus may also occur during curettage of carious dentine.
élevés de patients sont nécessaires. Bio-conservative therapies seek to preserve the
vitality of the pulp and thus its defensive functions
Concernant la pulpotomie complète, dans le cas de trai- against bacterial attack. In the case of an exposure
tement de dents ayant subi un traumatisme, le taux de occurring in carious dentin, the use of such therapies
survie est compris entre 72 % et 79 % (32). Mais du fait is controversial because the success and survival
rates of these treatments remain relatively low.
de complications potentielles, cette thérapeutique est

KI
Using clinical situations, this article is intended to
considérée comme un traitement de transition de la dent bring to the clinician the indications for, the clinical
permanente immature pour permettre l’obtention d’une

AN ER
procedures and the prognosis of three conservative
évolution radiculaire en vue d’un traitement endodontique vital pulp treatment strategies in the permanent tooth
conventionnel. On manque encore de données cliniques (direct pulp capping, partial pulpotomy and complete
pulpotomy).
pour indiquer ce traitement comme une thérapeutique

H
définitive alternative à la pulpectomie. Dans une récente

om
C
étude clinique de Simon et coll, une pulpotomie complète
RESUMEN

I
a été réalisée comme traitement définitif sur des prémo-
ch J D EN
laires ou molaires cariées sans signes cliniques de pulpite GESTIONAR LA EXPOSICIÓN

l.c
irréversible. Le taux de survie de 82 % à 2 ans laisse pen- PULPAR EN UN DIENTE PERMA-
ser que cette thérapeutique peut être considérée comme NENTE
iB

IL
La pulpa puede quedar expuesta durante un trauma-

ai
une alternative au traitement endodontique dans cer-
taines situations cliniques bien définies (33). Cependant, tismo dental o durante una preparación con miras a
una restauración. Esta exposición pulpar puede pro-
J
gm
on ne dispose d’aucune étude clinique à moyen et long
rk

ducirse igualmente durante el raspado de la dentina

terme sur le devenir de ces dents, traitées par pulpotomie. cariada. Las terapias bioconservadoras buscan pres-
ervar la vitalidad de la pulpa y por ello, sus funciones
he

de defensa frente a las agresiones bacterianas. Sin

CONCLUSION embargo, su indicación durante una exposición ocur-
AD

rida en dentina cariada está sujeta a controversia, en

nc

Les thérapeutiques bioconservatrices, par coiffage et

ki

la medida en que las tasas de éxito/supervivencia de

pulpotomie, ont un très bon pronostic lorsqu’elles sont dichas terapias siguen siendo relativamente bajas.
er

réalisées sur des expositions pulpaires en dentine saine.

be

Este artículo pretende aportar al dentista, a través de

H

Dans le cas de dents cariées, les taux de succès sont situaciones clínicas, las indicaciones, los proce-
dimientos clínicos y el pronóstico de tres terapias
plus faibles, rendant de ce fait la décision clinique diffi-
conservadoras de la vitalidad pulpar del diente per-
cile et les résultats aléatoires. Malgré les avancées dans manente (recubrimiento directo, pulpotomía parcial y
les connaissances de la biologie pulpaire et l’avènement
en

pulpotomía completa).
de nouveaux biomatériaux, une difficulté majeure per-
siste pour le praticien : l’impossibilité de déterminer pré-
.b

cisément la capacité de la pulpe à la réparation. Sans

se départir d’une certaine prudence en fonction des
dr

situations cliniques appréhendées, le praticien se doit

d’intégrer les coiffages et les pulpotomies dans l’arsenal
thérapeutique de la dentisterie contemporaine, fondée
sur la préservation tissulaire et dont la conservation de la
vitalité pulpaire est le fer de lance.

Mots clés
Dent permanente, pulpe vitale, coiffage direct,
pulpotomie

Key words
Permanent tooth, vital pulp, direct capping,
pulpotomy

274 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

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iB

IL
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Treatment of deep caries lesions in Fischer RJ, Sagheri D, Schäfer E. A
J
gm
est déterminante dans la prise de décision clinique
rk

adults : randomized clinical trials histologic investigation of direct

comparing stepwise vs. direct com- pulp capping in rodents with dentin
plete excavation, and direct pulp adhesives and calcium hydroxide.
he

Réponses page suivante

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@

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Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 275

 Thérapeutiques de la dent pulpée

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KI
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AN ER
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om
C

I
ch J D EN
Réponses

l.c
1. b ; 2. b, c ; 3. c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en
.b
dr

Correspondance :
Tchilalo Boukpessi
Faculté de chirurgie dentaire
1 rue Maurice Arnoux 92120 Montrouge
Email : [Link]@[Link]

276 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

Thérapeutiques
de la dent pulpée Ciments verre ionomère

Restaurations partielles
directes :
les ciments verre ionomère

KI
M. BLIQUE

AN ER
H

om
C
RÉSUMÉ SUME

I
ch J D EN
Les ciments verre ionomère (CVI) semblent occuper une place croissante dans nos

l.c
choix thérapeutiques. Leurs qualités (biocompatibilité, étanchéité, prévention de
la carie et des récidives) ont permis de compenser les piètres qualités mécaniques
iB

IL
des CVI basse viscosité d’il y a 40 ans (résistance à la flexion et à l’abrasion), et

ai
d’évoluer. L’apparition de CVI Haute Viscosité « Imprégné-Protégé » semble élargir
J

encore leurs indications, surtout dans le cadre fréquent du patient à risque carieux
gm
rk

élevé. Obtenir un résultat clinique optimal, demande de comprendre le processus

de prise et de le respecter lors des protocoles mis en œuvre.
he

IMPLICATION CLINIQUE SUME

AD
nc

Les ciments verre ionomère offrent biocompatibilité, étanchéité, prévention des

ki

récidives carieuses, et bonne alternative aux matériaux traditionnels, surtout dans

le contexte du patient cario-actif.
er
be

H
en

L
Michel Blique
Exercice privé à Nancy
.b

e choix d’un matériau de restau- Ainsi, bousculés par les « principes de

dr

ration directe constitue un réel précaution sanitaire  » et une demande

challenge pour l’omnipraticien. croissante d’esthétique et de biocompati-
L’amalgame, bien que matériau ancien (1), bilité, les choix des praticiens évoluent. En
reste très utilisé en France (2). Suspecté France, les Ciments Verre Ionomère (CVI)
d’effets toxiques liés au mercure, son usage semblent avoir discrètement trouvé une
est désormais réglementé en France chez place non négligeable dans les pratiques
la femme enceinte ou allaitante (3). quotidiennes. En 2012, les composites
Par ailleurs, la plupart des résines com- représentaient, en valeur, 56 % des maté-
posites contiennent du bisphénol A (BPA) riaux vendus en Europe ; les CVI 17 %,
de par leur composition en bis-GMA (4, 5). l’amalgame 5 %, et divers matériaux se
Or le BPA sera interdit dans les ustensiles, partageaient le reste (7).
contenants et conditionnements alimen- Cet article se propose d’exposer les raisons
taires en 2014. Cette problématique fait dire de cette réalité clinique et de préciser quand
au Pr M. Goldberg (6) que le BPA « libéré et comment recommander aujourd’hui les
par les résines de reconstitution et de scel- CVI pour réaliser des obturations pérennes
L’auteur déclare ne pas avoir lement, (il) s’avère de toute évidence être sur une dent pulpée.
de lien d’intérêt. une molécule à risque.»
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289 279
 Thérapeutiques de la dent pulpée

Améliorer les performances en protégeant la surface

de l’humidité/déshydratation pendant la prise.
L’objectif est d’éviter l’excès d’humidité puis la déshydra-
tation qui pourraient affecter la résistance à l’abrasion et
à l’érosion dans la phase des premières 24 heures (10).
Dans l’approche ART (Atraumatic Restorative Treatment)
par exemple, de la vaseline protège le ciment durant les
premières minutes de prise, pour éviter la « contraction
de prise » et la « perte hydrique » du matériau. Beurre de
cacao, vernis et résines photopolymérisables sont aussi
recommandés pour augmenter la protection et les perfor-
mances du matériau (11).

KI
Améliorer les performances en ajoutant de la résine :

AN ER
les CVIMAR.
Les fabricants ont créé des CVI « modifiés par adjonction
de résine » (CVIMAR) en combinant la réaction acide/

H base et la photopolymérisation d’une résine hydrophile

om
1
C (en général de l’HEMA à 4,5 %) qui initie la réaction de

I
prise. Les CVIMAR ont donc trouvé leur place, lorsqu’il
ch J D EN
faut aller vite, et que l’on peut accepter une moindre résis-
Fig. 1 - Une déshydratation intense peut conduire à des fissures

l.c
tance à l’abrasion, comme en denture temporaire (12).
et des fêlures. Ici une molaire extraite a été obturée selon le protocole Mais la résine ne supprime pas la sensibilité à la déshy-
décrit plus loin avec un CVI-HVIP, et partiellement imprégnée-protégée.
iB

IL

ai
dratation, ni la nécessité de protéger la surface comme
Elle a été sectionnée, séchée, et laissée à l’air libre 30 minutes à 30°C pour les CVI-BV (13).
environ, puis photographiée. Les tensions semblent se dissiper au sein
J
gm
Améliorer les performances en augmentant le taux
rk

du matériau davantage qu’à la jonction émail/restauration.

de charges minérales : les CVI Haute Viscosité.
Dans les années 90, pour créer une alternative à l’amal-
he

game, apparaissent des CVI qualifiés de « Haute Vis-

cosité » (CVI-HV  : Fuji IX®, Ketac Molar ®) (14). Des
AD
nc

particules plus fines et l’addition d’acide polyacrylique

ki

LES CIMENTS VERRE IONOMÈRE : lyophilisé dans la poudre les rendent moins sensibles au
er

stress hydrique. Mais ils doivent toujours être protégés de

be

D’HIER À AUJOURD’HUI
H

la dessiccation (15).
Les premiers « ciment verre ionomère basse viscosité » La résistance à la compression et à la flexion s’améliore
(CVI-BV : Aspa®, Cermet ®, ChemFil®, Fuji II®) furent lan- sensiblement, la résistance à l’usure aussi et la mise en
cés à partir de 1972 (8). Ils offraient adhésion, biocom- place sont plus faciles. Leur usage en odontologie pédia-
en

patibilité et facilité de mise en œuvre. Ces indéniables trique et surtout en technique ART (16) se développe.
qualités ne pouvaient toutefois pas compenser leur Ils sont reconnus pour relarguer davantage de fluor que
.b

manque de dureté et de résistance à la flexion. En effet, leurs prédécesseurs (15).

leur réaction de prise était alors très influencée par l’envi- Ces nouvelles formulations semblent offrir une alternative
dr

ronnement hydrique de la cavité buccale. Ainsi, les CVI crédible aux obturations conventionnelles. Les études cli-
étaient successivement sensibles à des phénomènes niques randomisées comparant les obturations de dents
de réhydratation (par la salive ou le spray de la turbine), permanentes ou temporaires, montrent qu’il n’y a pas de
puis de déshydratation susceptibles d’engendrer des fis- différence significative entre le taux de survie des CVI-HV
sures ou des fêlures (fig. 1). Il fallait une lente maturation et celui de l’amalgame, pour des périodes de plus de 6
et la stabilisation des échanges hydriques, pour qu’après années (14).
une période d’un an environ, certains ciments puissent Ces modifications de composition permettent aux CVI-
atteindre des caractéristiques mécaniques proches de HV et aux CVIMAR de présenter des résistances méca-
celles d’un composite (9). Ces résultats cliniques n’ont niques très proches de celles des composites après une
jamais permis aux CVI-BV de trouver une réelle place semaine seulement (17-18).
dans l’arsenal thérapeutique du praticien. Pendant Améliorer les performances en protégeant sa surface
presque 30 ans, ils ont été considérés par la profession pendant toute la phase de maturation : le concept
comme des matériaux « intéressants » mais peu résis- du CVI Haute Viscosité Infiltré Protégé.
tants à l’abrasion et ayant tendance à se fracturer. Le point faible des CVI-HV reste leur résistance à l’abra-
Le renouveau des CVI est lié à l’amélioration de leurs per- sion dans les premières semaines (15). Aussi, à la fin des
formances cliniques initiales, pour laquelle diverses stra- années 2000, un nouveau concept de restauration appa-
tégies ont été développées ces dernières années. raît (GC EQUIA®) s’appuyant sur un CVI-HV éprouvé (GC

280 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289

 Ciments verre ionomère

Fuji IX GP Extra®) et une résine automordançante de gla- leur rigidité est beaucoup plus faible : c’est pourquoi, les
çage nanochargée (GC G-Coat Plus®) qui combine une contraintes peuvent se dissiper au sein du CVI, grâce
extrême hydrophilie et une très basse viscosité. La résine aussi à sa viscoélasticité, et ne se transmettent pas tota-
pénètre et adhère intimement à la surface du CVI-HV, lement à l’interface préservant la qualité de l’étanchéité
comme aux tissus dentaires limitrophes (fig. 1). Le CVI- (15) (fig. 1).
HV est ainsi « Infiltré et Protégé » (CVI-HVIP), pendant
quatre mois au moins, de la dessiccation et des micro-
traumatismes occlusaux. Des propriétés de « bioactivité »
Sa maturation se fait dans des conditions optimisées, Les CVI partagent de nombreux éléments communs (le
augmentant ses performances mécaniques et esthé- calcium, le phosphate, le strontium et surtout le fluor)
tiques (19, 20). avec l’apatite des tissus dentaires (18). Le milieu aqueux
de la cavité buccale favorise les échanges d’ions avec

KI
ATOUTS ET LIMITES DES CVI la salive, ce qui contribue au durcissement et à l’évolu-
tion des propriétés mécaniques du matériau (25). Ces

AN ER
Une adhésion intrinsèque à la dentine échanges perdurent tout au long de la vie du matériau et
et à l’émail source d’étanchéité le CVI est notamment capable de relarguer du fluor sur le
Grâce à leurs propriétés physico-chimiques, les CVI long terme. Au pic initial élevé, succède un niveau soutenu
adhèrent intrinsèquement aux tissus durs, tant l’émail que
H sur de longs mois, entretenu ensuite par des périodes de

om
C
la dentine, sans nécessiter l’utilisation d’un adhésif. Après « recharge » par le fluor contenu dans les produits de pro-

I
trituration mécanique, l’adhésion se fait par interaction de phylaxie ou les dentifrices puis de « relargage » vers les
ch J D EN
type ionique entre les charges négatives des polyacides tissus dentaires environnants (26, 27).

l.c
de la matrice et les charges positives de l’hydroxyapa- De ce fait, le CVI est souvent considéré comme un maté-
tite (ions calcium à la surface de la dent). Il se forme une riau « bioactif » car de nombreuses études ont montré
iB

IL

ai
zone intermédiaire de « diffusion ionique » : l’acide polya- son effet préventif face à l’apparition de la lésion carieuse.
crylique est adsorbé à la surface de la dent et des groupe- Il en est ainsi lorsqu’il est utilisé pour les scellements pré-
J
gm
ments phosphate de l’hydroxyapatite sont déplacés vers ventifs, même si le taux de rétention au-delà de trois ans
rk

le ciment (15). est plus faible qu’avec les scellements résines (28), ou
La qualité de cette propriété d’adhésion intrinsèque est encore pour la prévention des lésions carieuses secon-
he

favorisée par plusieurs facteurs. La façon dont s’opère daires au niveau des limites de la restauration et le déve-
le mélange poudre-liquide du CVI est primordiale, même loppement de lésions sur la face proximale de la dent
AD
nc

dans les systèmes en capsules préposées (21). Tout le voisine (29).

ki

liquide, conditionné dans une première chambre, doit Ces qualités biologiques indéniables constituent le critère
er

entrer en contact avec la poudre contenue dans une de référence pour leur indication clinique dans le contexte
be

seconde chambre. de patients à haute cario-suceptibilité et lorsqu’une

L’adhésion est aussi optimisée par l’utilisation d’un condi- approche « peu invasive » est souhaitée. En effet, les
tionneur abaissant la tension de surface pour permettre travaux de Fusayama (30) puis l’étude clinique de Mertz-
une meilleure interaction ionique initiale avec les tissus Fairhurst (31) ont permis de comprendre qu’une restau-
en

dentaires (solution d’acide polyacrylique à 20 % appliquée ration parfaitement étanche permettait de laisser de la
pendant 10 secondes (22) puis rincée abondamment et dentine cariée dans le fond de la cavité. Une technique
.b

séchée modérément). En outre, cet acide faible permet « stepwise » a ainsi été proposée, avec une restauration
l’élimination de la boue dentinaire, tout en respectant les mise en place temporairement, pour laisser le temps aux
dr

bouchons dentinaires (21). L’acide orthophosphorique, odontoblastes de former de la dentine tertiaire (32), la
couramment utilisé lors des protocoles des collages de perte de substance étant traitée définitivement six mois
résines, est toujours à proscrire car il élimine la partie plus tard.
ionique (Ca et PoH4) de la structure dentaire et diminue la Grâce à l’étanchéité apportée par les systèmes adhésifs
qualité de l’adhésion. et particulièrement par les CVI, « l’excavation partielle de
Même si les valeurs d’adhésion in vitro sont en général la dentine cariée, » sans réintervention, semble s’impo-
plus faibles pour les verres ionomères que pour les com- ser peu à peu et une étude récente (33) montre un taux
posites, les études cliniques ont montré que les verres de succès à 3 ans de 91 % contre 69 % pour le concept
ionomères permettent une meilleure rétention sur le long « stepwise ».
terme (23). En effet, l’adhésion intrinsèque procure une
parfaite étanchéité à ces ciments et réduit les risques Des propriétés optiques
d’infiltration bactérienne au niveau de l’interface CVI-tis- limitées mais acceptables
sus durs (24).
Les composites photopolymérisables qui sont rigides et Malgré les tentatives pour obtenir un CVI de bonne translu-
polymérisent très rapidement créent un retrait qui induit cidité, les qualités optiques des CVI traditionnels sont loin
des contraintes d’interface à l’origine de pertes d’étan- d’atteindre celles des composites. La taille des particules
chéité. La prise des CVI s’étale sur plusieurs heures et de verre (plusieurs dizaines de microns) rend toujours la
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289 281
 Thérapeutiques de la dent pulpée

finition délicate (15). Les CVI-HV, par leurs particules plus

fines et plus homogènes, et surtout lorsqu’une résine de
glaçage est utilisée (CVI-HVIP) permettent des compro-
mis acceptables en secteur postérieur (fig. 2a, b, c).

JUSTIFICATION DU CHOIX
DE L’OBTURATION AU CVI
Pour Featherstone et Doméjean (34), une pratique cli-
nique «  raisonnée  » s’appuie essentiellement sur le
contrôle de la maladie et la gestion des facteurs de risque,
la détection et la reminéralisation des lésions précoces, la

KI
réalisation d’interventions les moins invasives possibles.
Lorsqu’ils sont indiqués, les traitements restaurateurs

AN ER
doivent essentiellement reposer sur l’usage de matériaux
2a étanches permettant un aménagement minimal des tis-
sus durs résiduels.

H L’exérèse complète des tissus dentinaires juxta-pulpaires

om
C touchés par le processus carieux peut dès lors être

I
remise en question dans certaines situations. La mise en
ch J D EN
place de ciments verre ionomère permettant une bonne

l.c
étanchéité grâce à l’échange ionique et la reminéralisa-
tion des tissus périphériques, répond à cette orientation
iB

IL

ai
de pratique « raisonnée » (34).
Par ailleurs, l’indication d’une obturation au CVI en alter-
J
gm
native aux autres matériaux repose principalement sur
rk

l’évaluation du risque carieux initial.

Dans une étude norvégienne portant sur 4030 restau-
he

rations chez 1873 patients (moyenne d’âge 15 ans), un

taux de succès moyen de seulement 62 % à 4,6 ans a
AD
nc

été rapporté (35). Parmi les échecs, 73,9 % des compo-

ki

sites défectueux l’étaient pour reprise carieuse, 8 % pour

er

perte, 5,3 % pour fracture et 2,4 % pour altération du joint

be

de collage.
b Les facteurs identifiés comme favorisant les échecs
étaient au nombre de trois : les antécédents de lésions
carieuses actives, les lésions profondes et la forme de
en

préparation.
Dans une autre étude rétrospective récente (36) le taux
.b

d’échec des restaurations par amalgame ou compo-

site réalisées chez des patients à risque carieux élevé
dr

est analysé après une période allant de 10 à 18 ans. Il

est décrit comme significativement plus élevé que ceux
observés chez des patients à faible risque.
De par leurs propriétés bioactives, les CVI-HVIP consti-
tuent une alternative intéressante lorsque le risque
carieux n’est plus ou pas encore sous contrôle, qu’une
approche peu invasive est recherchée, ou encore lorsque
le contrôle de l’humidité ne peut être assuré de façon par-
faite par la pose d’une digue et contre-indique le compo-
site. Matériau de choix pour les lésions carieuses proches
de la pulpe (codes 5 et 6 ICDAS II) (37), les CVI-HVIP
concernent donc une grande partie des patients traités
c en omnipratique.
Cependant, compte tenu de leurs propriétés mécaniques,
Fig. 2 - Les CVI-HV, par leurs particules plus fines et plus homogènes, ils devraient être réservés aux obturations de Classe I, de
et surtout lorsqu’une résine de glaçage est utilisée comme ici Classe II sans stress occlusal intense, ou de Classe V.
(CVI-HVIP), permettent un compromis esthétique acceptable.

282 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289

 Ciments verre ionomère

RÉALISATION CLINIQUE
ET RESPECT DU MATÉRIAU
Pour tirer la quintessence des CVI et lever les réticences
qui limitent encore leur usage et leurs indications, il faut
respecter leur cinétique et ses contraintes. En guise d’il-
lustration, sont décrites ci-après les étapes de réalisation
temps par temps d’un CVI-HVIP, dont la chronologie est
regroupée dans le tableau I.
Le protocole et la chronologie doivent être adaptés aux
instructions du fabricant.

KI
CONSIDÉRATIONS PRATIQUES

AN ER
POUR RÉALISER UN CVI-HVIP
Étape 1 : préparer instruments et matériaux dans
l’ordre où ils vont être utilisés.
Étape 2 : examiner la dent à traiter après séchage
H

om
prolongé (5 secondes) : changements de teinte ou de
C 3a

I
translucidité précisent les déminéralisations et zones de
ch J D EN
diffusion latérale le long de la jonction amélo-dentinaire.
Fig. 3 -

l.c
Étape 3 : créer un accès limité mais adapté à la taille
de la lésion carieuse (fig. 3a, b). Dans une approche peu a) Un accès limité, mais
adapté à la taille de la lésion
iB

IL

ai
invasive, le traitement des lésions carieuses amélaires
superficielles peut se limiter à un scellement thérapeu- carieuse, suffisant
pour l’utilisation de fraises
J
gm
tique sans préparation. Pour accéder à la dentine cariée il
rk

faut créer un accès suffisant pour l’utilisation de fraises ou céramiques.

d’un petit excavateur. L’émail sain peut être conservé s’il
he

b) Le plafond pulpaire
@

peut être soutenu par l’adhésion avec le CVI utilisé alors

est respecté en raison
comme substitut dentinaire.
AD

des risques d’eff raction.

nc

Étape 4 : réaliser l’exérèse de la dentine ramollie

ki

Il faut éliminer l’émail

déminéralisée, à partir de la Jonction Amélo-Dentinaire
déminéralisé et fragile.
er

(JAD), avec un petit excavateur, ou par l’action de fraises,

be

(image en fluorescence
H

de préférence en céramique, qui respectent davantage le par technique SoproLIFE) b

en

Tableau 1 - Etapes de réalisation d’un CVI Haute Viscosité «Imprégné-Protégé»

.b

Etapes de la mise en place Durée de Cumul

d’une restauration CVI-HVIP chaque étape durée
dr

1. Application du conditionneur 0:10

2. Rinçage séchage modéré 0:15 0:25
3. Trituration de la capsule 0:10 Début 0:35
4. Extrusion et insertion dans la cavité 0:10 0:45
5. Laisser au contact, le ciment devient mat 0:10 0:55
6. Compactage et mise en forme définitive 0:45 1:15 1:40
7. 1ere Application résine glaçage 0:20 2:20
8. Photopolymérisation résine glaçage 0:20
9. Repos jusqu’à 2:30 0:35 2:30 2:55
10. Retrait matrice/Réglage/Occlusion 1:00 3:55
11. Nettoyage/Séchage léger 0:20 4:15
12. 2e Application résine glaçage 0:20 4:35
13. Photopolymérisation résine glaçage 0:20 4:55
Temps total de travail en minutes 4:55
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289 283
 Thérapeutiques de la dent pulpée

KI
4 5a b

AN ER
H mum la dentine déminéralisée (fig. 3a, b). La cavité est

om
C rincée abondamment et séchée modérément (tampon-

I
nage par coton).
ch J D EN
Étape 5 : choisir le matériau d’obturation et le type de

l.c
champ opératoire. La contamination du site opératoire
par de la salive ou du sang affecte la liaison du CVI aux
iB

IL

ai
surfaces dentaires.
Cependant, l’usage de la digue pour contrôler l’humidité
J
gm
ambiante est moins indispensable que pour les restaura-
rk

tions en résine composite. Il est même important de veil-

ler à ne jamais dessécher ni la dent, ni l’obturation, voire
he

à les réhydrater si nécessaire (21).

Sur le plan pratique et dans la plupart des cas, la dent
AD

6
nc

peut être isolée simplement avec des rouleaux de coton

ki

changés régulièrement et associés à une aspiration de

er

Fig. 4 - Un système de matrices aux anneaux puissants haute vélocité (16).

be

et à la morphologie étudiée permet une restauration aisée du point Étape 6 : choisir un système de matriçage et le mettre
de contact, malgré la fluidité du matériau. en place (fig. 4). Il importe d’utiliser un système de matri-
Fig. 5 - Appliquer le conditionneur dentinaire recommandé çage avec anneaux puissants qui permettent une restau-
par le fabricant permet de créer un état de surface favorable à l’adhésion ration du point de contact.
en

intrinsèque du CVI. Pour faciliter leur retrait, les bandes métalliques peuvent
être isolées avec des traces de beurre de cacao ou recou-
Fig. 6 - Il faut injecter sans retard dans la cavité, le CVI trituré (tant que
.b

vertes de téflon lors de leur fabrication.

son aspect de surface est brillant), pour favoriser la réaction chimique
Étape 7 : restaurer la cavité
de liaison à l’interface avec la dent.
dr

• Appliquer le conditionneur dentinaire recommandé

par le fabricant pour éliminer la boue dentinaire. Traiter la
cavité, les puits et sillons adjacents (fig. 5a, b).
• Rincer et sécher modérément sans jamais déshydra-
tissu sain. Il est recommandé d’avoir une approche sélec- ter la cavité. Le CVI est un matériau hydraté relativement
tive et de conserver un « trottoir » périphérique de dentine tolérant à l’eau, beaucoup moins à la dessiccation.
saine de 2 mm environ (37). Ne pas exercer de fraisage • Triturer mécaniquement le ciment, avec un vibreur
intempestif du plafond pulpaire en raison des risques adapté, après activation de la capsule en suivant les
d’effraction. instructions relatives au système utilisé. Le temps de
Il est préférable de laisser un peu de dentine ramollie mélange fixé par le fabricant varie de 8 à 15 secondes et
plutôt que de risquer d’exposer une pulpe saine (37). La doit être respecté. La capsule triturée est placée dans une
dentine colorée dure n’est jamais éliminée. Ainsi, un fond pince injecteuse adaptée.
de cavité à base d’hydroxyde de calcium est rarement • Insérer sans retard le CVI trituré dans la cavité à res-
employé pour la zone la plus proche de la pulpe, sauf en taurer (tant que son aspect de surface est brillant), pour
cas de coiffage pulpaire. favoriser la réaction chimique de liaison à l’interface avec
Une fraise de gros diamètre (jusqu’à 2,7 mm) sera suivie la dent. Injecter le CVI en partant du fond de la cavité, puis
d’une plus petite (jusqu’à 0,8 mm) pour éliminer au maxi- remonter sous les surplombs d’émail pour remplir ensuite

284 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289

 Ciments verre ionomère

7a b c

KI
AN ER
le cœur de la cavité (fig. 6). Combler les puits et sillons
adjacents aux limites de la cavité, et réaliser un scelle-
ment thérapeutique.
H

om
• Laisser au repos et s’assurer que le CVI devient
C

I
« mat », et ne « colle » plus aux instruments pour pouvoir
ch J D EN
être mis en forme. C’est la consistance et l’aspect du pro-

l.c
duit qui guident le praticien (fig. 7a, b, c).
Avant mise en forme, pour assurer un contact intime
iB

IL

ai
entre ciment et tissus dentaires des cavités importantes,
diminuer les porosités et combler les puits et sillons, uti-
J
gm
liser, la technique du « Press Finger » (16). La pulpe du
rk

doigt ganté, légèrement enduit de beurre de cacao ou de

vaseline, glisse légèrement vestibulo-lingualement puis
he

mésio-distalement. Ainsi le matériau est comprimé dans

la cavité, mais aussi dans les puits et les sillons adjacents.
AD
nc

Le CVI en excès devra être enlevé dès que possible avec

ki

un instrument à main.
er

• Compacter et mettre en forme : le CVI peut être mis en 8

be

forme avec les instruments à main habituels (spatule, fou-

loir ou sonde) ou un instrument plastique souple, comme Fig. 7 - Dès lors que le CVI devient « mat » et ne « colle » plus,
une « micro-brossette » débarrassée de son empoilage il va pour pouvoir être rapidement mis en forme avec les instruments
(fig. 7c). La souplesse de l’instrument plastique évite la à main habituels ou un instrument plastique souple.
en

déchirure de la couche superficielle du ciment et facilite Fig. 8 - Pour réduire le stress hydrique et de dessiccation, on place une
un modelage proche de l’anatomie des tissus dentaires première couche de résine nanochargée de glaçage automordançant
.b

adjacents. En été, une température ambiante plus élevée pendant la maturation, et avant le retrait de la matrice.
peut raccourcir cette première phase.
dr

• Laisser au repos 1’ 15” à partir du début de la tritu-

ration
Lorsque le ciment commence à « résister » et à entamer
sa prise, il faut le laisser au repos pendant 75 secondes • Photopolymériser la résine automordançante de
environ. La durée de cette étape variera en fonction des glaçage nanochargée : selon les indications du fabricant
paramètres environnementaux (température ambiante, • Laisser au repos jusqu’à 2’ 30” à partir du début de
stockage de la capsule, si l’utilisateur ou l’assistante la trituration
a tenu la capsule au creux de sa main, température en • Dépose de la matrice, puis correction de l’occlusion
bouche avec ou sans digue ou sans canule d’aspiration, (fig. 8).
temps mélangeur-insertion dans la cavité, etc.). S’il devient difficile d’éliminer certains petits excès
• Appliquer une première protection de résine de gla- manuellement, un détartreur ultrasonique à faible puis-
çage automordançant (fig. 8). sance, sous spray, les éliminera aisément. Si la mise en
À ce stade, il importe de toujours protéger la restauration forme manuelle n’a pas respecté l’anatomie parfaitement,
jusqu’à ce qu’elle soit mature vis-à-vis de l’absorption et le réglage de l’occlusion se fera avec des fraises diaman-
de la perte hydrique. Utiliser la résine de glaçage auto- tées grain fin bague jaune ou carbure de tungstène mul-
mordançant nanochargée appliquée avec un applicateur tilames. Les finitions sont faites avec une pointe montée
jetable. silicone, toujours sous spray (fig. 9a, b).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289 285
 Thérapeutiques de la dent pulpée

KI
9a b 10

AN ER
Fig. 9 - Le choix judicieux d’une forme
de préparation peu invasive et d’un sytème
de matrice performant réduit le travail
de finition au minimum.
H

om
C
Fig. 10 - Application d’une protection finale

I
des surfaces retouchées par une résine
ch J D EN
de glaçage automordançante, qui sera

l.c
photopolymérisée pendant 20 secondes.
Fig. 11 - Résultat final : 5 minutes environ
iB

IL

ai
se sont écoulées.
J
gm
11a b
rk
he

PÉRENNITÉ DES RESTAURATIONS

AD
nc

ki

Concernant les CVI-HV, les études cliniques actuelles

er

montrent une pérennité à six ans proche de celle des

be

amalgames (14).
Les CVI-HVIP sont apparus en 2007 et il est trop tôt
encore pour avoir des études cliniques randomisées et
confirmer les résultats encourageants observés au quo-
en

tidien (fig. 12).
Amalgame et composite restent à ce jour la référence.
.b

Cliniquement, les échecs se traduisent le plus souvent

par des fractures partielles, souvent asymptomatiques et
dr

facilement réparables (38).

12 Dans le contexte des patients dont le risque carieux est
difficile à contrôler, il nous faut accepter des solutions
Fig. 12 - Obturations CVI-HVIP en 17-16-14 réalisées il y a 4 ans, thérapeutiques dites transitoires mais dont les résultats
chez un patient à risque élevé d’érosion et de carie. à plus long terme sont parfois surprenants (fig. 13a, b c,
14a, b, c 15a, b).

CONCLUSION
• Débarrasser la surface des débris et de la salive Reconnus dans les approches de traitement peu inva-
avec un pellet imprégné de conditionneur. Elle est rin- sif, les CVI peuvent trouver une place de choix dans le
cée, puis séchée sans déshydrater. cadre du traitement de dents pulpées du patient cario-
• Appliquer une 2e protection finale des surfaces actif, situation fréquente en pratique générale. Leurs
retouchées, par une résine de glaçage automordan- qualités biologiques leur ont permis de dépasser leurs
çant (fig. 10). limites mécaniques initiales et d’évoluer pendant 40 ans.
• Photopolymériser la résine de glaçage automordan- Ils contribuent à favoriser la reminéralisation des tissus
çant (fig. 11a, b). dentaires adjacents, offrant toujours une étanchéité de

286 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289

 Ciments verre ionomère

KI
13a b c

AN ER
H

om
Fig. 13 - Restauration CVI-HVIP en 23,
C
réalisée, chez un patient à risque carieux

I
ch J D EN
et parodontal élevé, et très irrégulier aux
rendez-vous.

l.c
Fig. 14 - Etapes de restauration CVI-HVIP
iB

IL
en 34, réalisée, chez le même patient.

ai
J
gm
rk

14a b
he

@
AD
nc

ki
er
be

Fig. 15 - Situation clinique après 4 ans

de 23 et 34, chez ce patient.
en
.b

c d
dr

15a b

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289 287

 Thérapeutiques de la dent pulpée

longue durée. Leurs qualités mécaniques semblent suf-

Mots clés fisantes, surtout dans le cadre d’une temporisation de
Ciments verre ionomère, carie, intervention longue durée ou de l’intervention minimale. Mais leur
minimale, excavation partielle, technique chimie particulière et leur lente maturation, doivent être
“stepwise », restaurations connues et respectées.
Matériaux très simples de mise en œuvre, leur durée de
vie dépendra pourtant toujours du respect ou non de leur
Key words protocole de préparation.
Glass ionomer cement, dental caries, minimal Mais ils restent parmi les matériaux les plus faciles à utili-
intervention dentistry, partial excavation, stepwise ser à notre disposition.
excavation, restorations

KI
AUTO ÉVALUATION

AN ER
ABSTRACT

1. Pour adhérer intrinsèquement aux tissus DIRECT PARTIAL RESTORATIONS:

durs, tant l’émail que la dentine, les CVI néces- GLASS IONOMER CEMENT

H
Glass-ionomer cements (GIC) are taking an
sitent : increasingly important position among therapeutic

om
A. l’utilisation d’un adhésif
C choices. Their properties (biocompatibility,

I
B. un mordançage acide impermeability, anti-cariogenic for primary and
ch J D EN
secondary caries) offset the poor mechanical
C. ni l’un, ni l’autre, ils adhèrent spontanément aux tissus
properties of the low viscosity GICs of 40 years ago

l.c
dentaires, par échange ionique (poor flexural strength and abrasion resistance), and
2. L’adhésion des CVI est optimisée par l’utili- the material has evolved. The latest developments,
iB

IL

ai
particularly the emergence of High Viscosity GIC,
sation d’un conditionneur à base : seem to expand their indications, especially in the
J

A. d’acide ortho-phosphorique
gm
context of highly caries-active patients. Achieving an
rk

B. d’acide polyacrylique optimal clinical outcome requires an understanding

of the setting process and respect of the manipulation
C. d’acide carboxylique
he

protocols of the material.

@

3. Les CVI-HVIP sont optimisés par l’utilisation

AD

d’une résine automordançante de glaçage

nc

ki

nanochargée, dont le but est :

A. d’améliorer la liaison entre ce CVI et la dent RESUMEN
er
be

B. de protéger le CVI pendant sa maturation complète, RESTAURACIONES PARCIALES

qui dure quelques mois DIRECTAS: LOS CEMENTOS DE IONÓ-
C. d’augmenter le relargage de fluor aux marges de MERO DE VIDRIO
Los cementos de ionómero de vidrio (CIV) pare-
l’obturation
en

cen ocupar un lugar cada vez más preponderante

4. Dans le contexte de patients à haute cario- en nuestras opciones terapéuticas. Sus calidades
suceptibilité et lorsqu’une approche « peu (biocompatibilidad, estanqueidad, prevención de las
.b

caries y de las recaídas), han permitido compensar

invasive » est souhaitée, le CVI doit être las calidades mecánicas mediocres de las CIV de baja
envisagé par sa capacité à permettre: viscosidad de hace 40 años (resistencia a la flexión
dr

A. le relargage de fluor aux marges de l’obturation y a la abrasión) y evolucionar. Sus últimos avances,
especialmente la aparición del CIV de Alta viscosidad
B. l’étanchéité aux bactéries aux marges de l’obturation
«Impregnado-Protegido», parecen ampliar aún más
C. le relargage de fluor vers le point de contact de la sus indicaciones, sobre todo en el marco frecuente
dent adjacente del paciente con caries activas. Obtener un resul-
tado clínico óptimo exige comprender el proceso de
fraguado y respetarlo durante la aplicación de los
protocolos.

Réponses
1. c ; 2. b ; 3. b ; 4. a, b, c

288 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289

 Ciments verre ionomère

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IL
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Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 279-289 289

Thérapeutiques
de la dent pulpée Restaurations en résine composite

Les résines composite

en technique directe :
étapes clés

KI
G. WEISROCK, S. KOUBI, H. TASSERY

AN ER
RÉSUMÉ SUME
H

om
C
Les restaurations directes en composite, antérieures ou postérieures, font

I
aujourd’hui partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. Répondant aux critères
ch J D EN
biologiques, mécaniques et esthétiques de toute restauration adhésive, elles pré-

l.c
sentent l’avantage d’une économie tissulaire évidente. Néanmoins, leur réussite
suppose un strict respect du protocole opératoire, notamment des « étapes clés »,
iB

IL

ai
qui conditionnent la fiabilité et la reproductibilité des résultats. Le diagnostic esthé-
tique, la réalisation des lignes de transition, la stratification et les finitions sont les
J
gm
étapes cliniques garantes du succès des restaurations antérieures. Au niveau pos-
rk

térieur, le protocole de collage, le point de contact et la maîtrise de la contraction

sont les facteurs prédominants.
he

IMPLICATION CLINIQUE SUME

AD
nc

Visualiser et comprendre les étapes cliniques « clés » de la réalisation des restau-

ki

rations esthétiques directes.

er
be

Gauthier Weisrock
Attaché d’enseignement

L
Département d’Odontologie
en

Conservatrice
Faculté d’odontologie de Marseille
.b

es restaurations composite le maintien et/ou la réparation de la santé

Stefen A. Koubi directes, antérieures ou posté- pulpaire grâce à l’étanchéité de l’interface
dr

MCU-PH rieures, font désormais partie de dent/composite. L’aspect mécanique est

Université Aix Marseille l’arsenal thérapeutique quotidien du pra- dominé par l’obtention d’un point de contact
Departement odontotologie ticien, du fait d’une demande esthétique physiologique avec la dent adjacente, ainsi
conservatrice et restauratrice des patients de plus en plus exigeante et qu’une occlusion correcte. Enfin, l’intégra-
Pratique privée surtout d’une volonté de s’inscrire dans une tion esthétique est validée par le rendu
philosophie d’économie tissulaire. En effet, naturel de la restauration, obtenu par une
Hervé Tassery dans le gradient thérapeutique esthétique, teinte et une forme idéales.
PU-PH les restaurations directes sont des solu- Si nous disposons aujourd’hui de maté-
Université d’Aix-Marseille tions plus économes en tissu dentaire que riels et de matériaux de plus en plus per-
Département d’odontologie les restaurations indirectes, tout en offrant formants, il est essentiel, pour répondre
conservatrice et restauratrice une possibilité de réintervention simplifiée à ce challenge, d’avoir une méthodologie
Université de Montpellier 1 (1). Depuis l’avènement de la dentisterie clinique qui permet d’obtenir des résultats
Laboratoire de biologie adhésive dans les années 1990, le cahier fiables et reproductibles (2, 3). Ce proto-
et nano-science LBN 4203 des charges des composites directs leur cole, désormais bien codifié, repose sur la
impose de répondre à un triple impératif : réussite « d’étapes clés » que nous propo-
Les auteurs déclarent ne pas avoir biologique, mécanique et esthétique. Sur sons de détailler dans cet article.
de lien d’intérêt. le plan biologique, ils doivent permettre
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298 291
 Thérapeutiques de la dent pulpée

aux adhésifs auto-mordançants (7). Cependant, quatre

étapes clés, souvent mal respectées, sont essentielles à
la réussite de nos restaurations : le diagnostic esthétique,
la réalisation des lignes de transition, la compréhension
de la méthode de stratification et les finitions.

Le diagnostic esthétique :
préalable indispensable
Avant de restaurer la dent, il est impératif de faire un dia-
gnostic esthétique (8). Celui-ci est réalisé grâce à un exa-
men clinique minutieux en gardant à l’esprit le souci du
détail. Les dents adjacentes à celle à reconstituer sont

KI
1 observées attentivement. Des photographies et des mou-
lages en plâtre peuvent aussi être réalisés. À ce stade,

AN ER
l’analyse de la forme a autant d’importance que la teinte
de la future restauration.
Analyse et enregistrement de la forme

H La reproduction de la forme générale de la restauration

om
C est facilitée par l’utilisation de guide en silicone (dans le

I
sens frontal et sagittal), issu soit d’un wax-up de labora-
ch J D EN
toire, soit d’une restauration préexistante de forme cor-

l.c
recte. On relève aussi l’état de surface qu’il faudra réaliser
au niveau de la macrogéographie (dépressions verticales)
iB

IL

ai
et au niveau de la microgéographie (stries horizontales).
Cette étape est tout aussi importante que le choix initial de
J
gm
la teinte, l’œil humain détectant plus facilement les défauts
rk

de forme que les légères nuances de couleurs (2, 6).

Détermination de la couleur
he

2 Le relevé de couleur s’effectue lors de la première

séance, à la lumière naturelle, avant tout acte opératoire.
AD
nc

Un schéma de stratification doit être réalisé définissant

ki

Fig. 1 - Vue préopératoire : présence d’un composite volumineux sur la 21

en surcontour. l’ordre des masses de composite à utiliser (9, 10).
er

La couleur de base de la restauration dérive du corps

be

Fig. 2 - Vue postopératoire à 1 semaine. Le biomimétisme du composite dentinaire reproduit par les masses dentine. Appelée
est permis en partie par la similitude des lignes de transition entre chromaticité de base, elle est déterminée dans un pre-
la 11 et 21.
mier temps au niveau de la région cervicale de la dent
où l’épaisseur d’émail est la plus faible, influençant peu la
en

perception de la teinte. Son choix conditionne le succès

LES COMPOSITES ANTÉRIEURS car il en découle la teinte définitive de la restauration.
.b

Les restaurations antérieures en composite deviennent Dans un second temps, on étudie la masse émail au
aujourd’hui de réelles alternatives thérapeutiques aux niveau de la région médiane de la dent. L’âge du patient et
dr

restaurations en techniques indirectes même dans des l’observation clinique des dents adjacentes nous guident
situations de grande perte de substance. Leurs indica- sur le degré de luminosité de la masse émail à choisir. Un
tions peuvent aller de la simple fracture amélaire d’un bord émail sera d’autant plus lumineux que le patient est jeune.
libre à la fermeture de diastème ou la correction d’état À l’inverse, il le sera d’autant moins s’il est âgé.
de surface (4). En effet, grâce à l’essor des techniques Une attention particulière doit être portée à l’architecture
adhésives et surtout à la mise au point de nouveaux com- interne du bord libre. Sa translucidité, son opalescence et
posites nanohybrides, les solutions conservatrices pro- son animation doivent être enregistrées.
curent de très bons résultats fonctionnels et esthétiques. Remarque : le schéma de stratification et les clés en sili-
Certains principes intangibles, simples, semblent acquis. cone doivent être conservés dans le dossier du patient
En effet, la pose d’une digue élargie (6 dents minimum pour d’éventuelles modifications du composite ou en cas
de 13 à 23) permettant de visualiser le plan esthétique de fracture.
frontal est une étape clinique incontournable (5), ainsi que
la réalisation d’une limite chanfreinée vestibulaire pour Importance des lignes de transition
masquer la césure optique dent/composite (6). La prépa-
ration étant essentiellement amélaire, l’emploi d’adhésifs Les lignes de transition séparent les faces proximales des
avec un mordançage préalable est fortement indiqué en faces vestibulaires et fixent le cadre de la restauration et
raison de leur excellente adhésion à l’émail par rapport de ses contours (2, 6). Véritables « poutres visuelles »,

292 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298

 Restaurations en résine composite

ces crêtes proximales régulent une grande partie des Si la règle principale est de réaliser une désaturation pro-
phénomènes lumineux par leur convexité. Après avoir gressive de la partie palatine vers la partie vestibulaire et
réalisé le mur palatin en composite de masse émail à de la partie apicale vers la partie incisale de la restaura-
l’aide du guide en silicone, les lignes de transition sont tion, il est parfois suffisant de ne mettre que la teinte den-
créées grâce à une matrice transparente en polyester pla- tine choisie initialement, mais en épaisseur suffisante. En
cée en berceau au niveau de la face palatine. Une petite effet, l’augmentation de cette épaisseur accroît la satu-
quantité de masse émail est déposée contre la matrice, ration de la teinte. La masse émail recouvre ensuite l’en-
puis elle est tirée dans le sens controlatéral et photopoly- semble de la restauration avec une épaisseur n’excédant
mérisée dans cette position. pas 0,3 à 0,5 mm. Elle fonctionne en tant que « modifi-
À ce stade, la cavité initialement complexe (dans les trois cateur » de la couleur dentinaire. Si la couche émail est
sens de l’espace) ne nécessite plus qu’une stratification trop épaisse, elle tend à augmenter l’effet « grisé » ou
du composite dans une seule direction, allant de la face « vitreux ».

KI
palatine vers la face vestibulaire (fig. 1 et 2). La teinte principale de la restauration est donnée par la
teinte du corps dentinaire et son épaisseur. C’est le res-

AN ER
Principe de stratification : pect des différentes épaisseurs dentine/émail qui est
vers une simplification décisif pour le résultat final.
Afin de reproduire l’opalescence de l’émail au niveau du
On assiste aujourd’hui à une simplification du mécanisme
Hbord libre, on peut rajouter éventuellement des masses

om
de stratification facilitant la compréhension et permettant
C de composite plus ou moins opalescentes bleu- orangé

I
un gain de temps. ou des masses translucides pour simuler un effet grisâtre.
ch J D EN
En effet, comme énoncé récemment par Walter Devotto De plus, des colorants pour caractérisations peuvent être

l.c
(11), la masse dentine est la plus importante, son épais- utilisés pour personnaliser la restauration (fêlures, taches
seur influençant le degré de saturation de la restauration. blanches ou brunes…) (fig. 3 à 11).
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en

Fig. 3 - Réalisation du mur palatin

.b

en masse émail à l’aide du guide en

silicone. Il doit être de faible épaisseur
dr

pour ménager suffisamment de place aux 3 4

autres masses qui vont se superposer.
Fig. 4 - Montage d’une masse dentine
plus saturée par rapport à la teinte
choisie initialement. Elle ne doit pas
empiéter sur le chanfrein.
Fig. 5 - Désaturation progressive : mise
en place de la masse dentine sélectionnée
au départ. Elle recouvre entièrement
la précédente et finit sur la moitié
du chanfrein.
Fig. 6 - La masse émail recouvre
entièrement la masse dentine. Elle ne
doit pas excéder 0,3 mm sous peine
de voir apparaitre un aspect « grisâtre ».
5 6

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298 293

 Thérapeutiques de la dent pulpée

7 8 9

Fig. 7 - Cavité importante englobant un peu

plus du tiers de la dent.

KI
Fig. 8 - Réalisation des lignes de transition
à l’aide d’une matrice transparente plaquée

AN ER
dans le sens controlatéral.
Fig. 9 - Mise en place de la masse dentine qui
recouvre la moitié du chanfrein et laisse moins

H
d’1 mm d’espace au niveau du bord libre, 10 11
copiant le bord libre de la dent adjacente.

om
C
Fig. 10 - Mise en place de la masse émail qui recouvre entièrement

I
ch J D EN
la précédente. Notez le travail de surface qui est déjà effectué avant
la dépose de la digue. La restauration apparaît plus saturée que la dent Finitions et polissage :

l.c
déshydratée. dernières étapes incontournables
iB

IL
Fig. 11 - Vue postopératoire à une semaine.

ai
Durant cette phase, presque aussi longue que la stratifi-
Fig. 12 - Vue préopératoire. Présence de deux composites volumineux
J
gm
cation du composite, les excès de composites sont élimi-
sur les 11 et 21. Notez l’opacité des composites et l’absence d’architecture
rk

nés et la caractérisation de surface de la dent peut être

de surface.
réalisée. Il s’agit d’associer la création d’un micro-relief
he

Fig. 13 - Vue postopératoire à une semaine. Notez le travail réalisé

@

géographique (élévations et dépressions) à un polissage

sur la micro et la macrogéographie, associé à un bon polissage permettant mécanique (2, 6).
AD

une réflexion lumineuse idéale.

nc

La macrogéographie (dépressions verticales) est obtenue

ki

grâce à des fraises diamantées de granulométrie décrois-

er

sante. La microgéographie (stries horizontales) est réali-

be

sée par le passage horizontal à vitesse lente d’une fraise

diamantée tronconique de granulométrie adaptée à l’im-
portance du microrelief à créer. La finition des lignes de
transition et des faces interproximales est aussi une étape
en

clé. Les strips abrasifs sont préférés aux instruments rota-

tifs, qui peuvent créer des méplats et donner une réflexion
.b

lumineuse inadéquate. Le polissage peut être effectué

soit à l’aide de pointes siliconées, soit à l’aide de pâtes de
dr

12 polissage de granulométrie décroissante. L’essentiel est

de polir parfaitement la restauration sans effacer le travail
de surface qui a été effectué précédemment (fig. 12, 13).

Pronostic
Malgré les nombreuses évolutions des résines compo-
sites, elles ne possèdent pas encore la même inertie dans
le temps que la céramique. Les dernières études cliniques
randomisées datant de 2013 font état d’un taux de survie
de 85 % à 7 ans avec un haut degré de satisfaction des
patients (12). Ces restaurations peuvent être considérées
comme des solutions esthétiques à court et moyen terme,
à condition que le protocole clinique soit scrupuleusement
respecté, et qu’un suivi annuel puisse être effectué pour
les repolir (surtout les marges) ou les réparer (2). À ces
13 conditions, des solutions thérapeutiques plus invasives
peuvent être retardées, voire évitées.

294 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298

 Restaurations en résine composite

LES COMPOSITES POSTÉRIEURS

Les restaurations postérieures en résine composite sont
devenues une alternative de choix aux solutions à base
d’alliage métallique. Leur indication s’étend aux lésions
de petite et moyenne étendue sur prémolaires et molaires
permanentes de classe I ou II (Black), ou site 1 et 2 stade
1 et 2 (Sista). Lorsque l’on est face à une cavité complexe
de site 2 stade 3 avec délabrement cuspidien, le recours à
des techniques indirectes est plus approprié. À l’instar des
composites antérieurs, ces restaurations nécessitent une
grande rigueur dans la méthodologie clinique, sous peine

KI
d’échec clinique (douleurs postopératoires), fonctionnel
(absence de point de contact), ou à un degré moindre,

AN ER
esthétique. Les difficultés sont nombreuses : diagnostic
pulpodentinaire initial, lésions profondes avec des limites 14 15
cervicoproximales parfois cémentodentinaires, contrac-
tion des résines composites, obtention d’un point de
H

om
Fig. 14 - Utilisation du système V3 Ring ® (WAM). Matrice sectorielle,
contact et d’une anatomie occlusale idéale. On peut rele-
C
anneaux d’écartement et coin interdentaire mis en place assurent

I
ver trois étapes clés dans la réalisation des composites
ch J D EN
postérieurs : la procédure de collage, la réalisation d’un ainsi un bon sertissage et un point de contact puissant et idéalement situé.

l.c
point de contact correct et la maîtrise de la contraction Fig. 15 - Vue postopératoire. Notez la surface de contact obtenue
des composites. et sa parfaite adaptation. Le composite sur la 46 a été réalisé à l’aide
iB

IL
d’un substitut dentinaire et un composite-up.

ai
Procédure de collage et maîtrise
J
gm
des facteurs biologiques
rk

Le protocole d’adhésion est le garant de la biocompatibi- Point de contact et reconstitution

he

de la face proximale
@

lité de la future restauration. L’étanchéité des interfaces,

permise par le scellement des tubuli dentinaires et la créa-
AD
nc

tion de la couche hybride, élimine les phénomènes de La reconstitution du point de contact est une étape déli-
ki

percolation au niveau des interfaces et met l’organe pul- cate souvent appréhendée par les praticiens (15). Le
er

podentinaire à l’abri des agressions physiques, chimiques principal défi à relever est d’obtenir un point de contact
be

et bactériennes. correct au niveau de son étendue, mais aussi de son

Les possibilités de cicatriser, de conserver son poten- positionnement vestibulo-lingual et occluso-cervical.
tiel vital et d’éviter les sensibilités postopératoires sont Le deuxième challenge est la gestion de la limite cer-
ainsi préservées (7). L’ensemble des systèmes adhé- vico-proximale, véritable « talon d’Achille » de nos res-
en

sifs actuels (mordançage préalable et auto-mordançant) taurations, où le matriçage doit permettre d’obtenir une
répondent à ce cahier des charges à condition d’être uti- étanchéité parfaite. Il semble aujourd’hui acquis que les
.b

lisés convenablement. Le choix se fera en fonction de la matrices transparentes en polyester ne permettent pas
situation clinique rencontrée : anamnèse pulpaire, propor- l’obtention d’un point de contact correct en raison de leur
dr

tion émail/dentine, qualité de la dentine. trop grande flexibilité.

Certaines étapes/ précautions demeurent néanmoins Les matrices métalliques sont donc préférentiellement
incontournables : utilisées car elles permettent un point de contact puis-
• le mordançage des bords amélaires de la cavité avec sant, plus encore lorsqu’elles sont associées à un anneau
de l’acide orthophosphorique pendant 15 secondes, quel écarteur. Ces matrices sectorielles sont pour la plupart
que soit l’adhésif utilisé, permet une meilleure étanchéité déjà prégalbées, ultrafines, et faciles à mettre en place,
surtout au niveau de la boîte interproximale, souvent surtout au niveau cervical. Les anneaux s’ajustent sur les
sous-gingivale (7) ; faces mésiales et distales et écartent les dents concer-
• la pose de la digue est un préalable indispensable avant nées, tout en permettant une application ferme de la
tout collage, même si sa mise en œuvre peut parfois être matrice. Les coins interdentaires en plastique ne servent
rendue difficile par un grand délabrement de la cavité à donc plus à écarter les dents, mais à assurer l’étanchéité
traiter (5) ; des limites de l’obturation en plaquant la matrice au niveau
• il convient aussi de s’assurer que le système adhésif uti- cervico-proximale, évitant par là même tout débordement
lisé est compatible avec l’emploi de substituts dentinaires de composite. La limite de cette technique est une cavité
à base de composites duals ou chémopolymérisables. En trop large ou des dents trop petites en hauteur, voire trop
effet, certains adhésifs donnent une couche hybride trop convexes (deuxième molaire) empêchant la mise en place
acide, inhibant ainsi la polymérisation de ces derniers (7). de l’anneau (fig. 14 et 15).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298 295
 Thérapeutiques de la dent pulpée

16 17

KI
AN ER
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
18 19
iB

IL

ai
Fig. 16 - Mise en place de la matrice métallique sectorielle et réalisation
J
gm
de la procédure d’adhésion. bas pour les restaurations de classe IV et augmente pour
rk

les restaurations de classes I et V.

Fig. 17 - Injection en un seul geste du substitut dentinaire dans les deux
Mode de polymérisation
he

tiers les plus profonds de la cavité. Une attention particulière doit être
@

portée pour éviter des manques. Le stress de polymérisation engendré sur les parois
dépend également du mode de polymérisation des com-
AD

Fig. 18 - Réalisation du « composite-up » par apports successifs de petite

nc

posites. Il est désormais bien établi qu’il est plus faible

ki

quantité de composite. pour un composite chémopolymérisable ou dual que pour

er

Fig. 19 - Utilisation d’un composite « Bulk » en tant que substitut un composite photopolymérisable (7, 18).
be

dentinaire. Ces nouveaux matériaux nécessitent un certain recul clinique Condition d’irradiation lumineuse
pour juger de leur réelle performance. Il est maintenant avéré qu’une photopolymérisation pro-
gressive (« soft start polymérisation ») du composite est
le mode d’irradiation le plus apte à conserver l’intégrité
en

des joints (13).

Substitut dentinaire et “composite-up” Pour les restaurations composites en méthode directe
.b

Lors de la réalisation d’un composite, le retrait de polymé- des dents postérieures, le risque de retrait de polyméri-
risation qu’il subit pendant sa prise provoque des tensions sation est plus élevé que pour les dents antérieures du
dr

au niveau des parois. Selon leur intensité, ces contraintes fait de la taille et de la géométrie des cavités (classes I, II
mécaniques peuvent entraîner une rupture de la jonction ou MOD). Pour résoudre ce problème, il est recommandé
dent-composite, voire une fissuration de la dent. Clini- d’appliquer par strates de petits apports de composites
quement, cela se traduit par une mauvaise adaptation jusqu’à 2 mm maximum d’épaisseur (masse dentine
marginale, une perte d’étanchéité, des infiltrations bacté- d’abord puis masse émail) que l’on va photopolymériser
riennes, des sensibilités postopératoires et des reprises successivement. Cette méthode, efficace pour limiter le
de caries. Les principaux facteurs influençant l’intensité stress de contraction, est chronophage dans les cavités
de ces contraintes mécaniques sont la géométrie de la de moyen à gros volume. Une autre solution consiste à
cavité, la composition du composite, le mode de polymé- utiliser un substitut dentinaire ayant un faible stress de
risation et les conditions d’irradiation lumineuse. polymérisation et pouvant être injecté rapidement et en
Facteur de configuration : facteur C un seul temps dans les 2/3 les plus profonds de la cavité.
La géométrie de la cavité conditionne le facteur configu- Il peut s’agir d’un composite fluide dual ou chémopoly-
ration appelé facteur C (16, 17). Ce dernier est exprimé mérisable, ou encore d’un ciment verre ionomère modi-
par le nombre de faces du composite collées aux parois fié par adjonction de résine. Son rôle est de conforter la
de la cavité rapporté au nombre de faces libres du com- protection biologique initiée par le collage, de renforcer
posite. Plus le facteur C est élevé, plus les contraintes aux les structures résiduelles de la dent à restaurer et de ser-
interfaces dent-restauration sont importantes. Il est très vir d’assise à la restauration proprement dite. Sa mise en

296 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298

 Restaurations en résine composite

20 21

Fig. 20 - Carie volumineuse sur les faces

KI
distales des 14 et 15 avec des limites
cervicoproximales profondes.

AN ER
Fig. 21 - Mise en place de la matrice
et de l’anneau écarteur. Il convient de vérifier
sa parfaite étanchéité.
Fig. 22 - Un substitut dentinaire est mis
H

om
C
dans les deux tiers de la cavité, puis

I
un composite-up est réalisé en masse émail.
ch J D EN
22

l.c
iB

IL

ai
place, bien que rapide à mettre en œuvre, nécessite une 2,2 % contre 2,9 % pour un inlay composite et 3 % pour un
attention particulière, car ce substitut constitue les fonda- amalgame (23). Leurs principales causes d’échec sont : la
J
gm
tions de notre restauration, notamment au niveau du joint fracture de la restauration, les caries secondaires et la
rk

cervico-proximal. Ensuite, le dernier tiers (superficiel) de perte du composite (24). Parmi les facteurs influençant
la cavité sera reconstitué par la méthode du « composite- leur longévité, le respect du protocole clinique, l’hygiène
he

up » (3). Initiée par Brouillet et Faucher (3), il s’agit d’une bucco-dentaire du patient et le suivi sont essentiels (25).
reconstruction en composite par addition inspirée de la
AD
nc

technique du « wax-up ». S’appuyant sur la propriété des CONCLUSION

ki

composites photopolymérisables à se mettre spontané-

er

ment en formes sphéroïdales, chaque versant cuspidien Comme toutes techniques adhésives, les restaurations
be

est reconstitué par des petits apports de composite qui directes en composite sont « opérateur-dépendant ».
sont figés pendant quelques secondes par un flash lumi- Elles doivent répondre à un cahier des charges biolo-
neux de faible intensité. Les sillons et les fossettes appa- giques, mécaniques et esthétiques qui ne peut être rem-
raissent alors spontanément restaurant le relief naturel pli que grâce à un protocole clinique rigoureux, reposant
en

de la table occlusale. Une photopolymérisation finale est sur des étapes cliniques incontournables. Ces étapes
ensuite effectuée pendant 30 secondes à 1000 mmW/cm2. « clés », bien que différentes pour un composite antérieur
.b

La technique du « composite-up » permet de réduire le ou postérieur, ont en commun d’engendrer une mutilation
stress de polymérisation en passant d’un facteur C de tissulaire minimale. Souvent négligées pour des raisons
dr

5 à 0,5. économiques et certainement techniques, leur fiabilité et

Remarque : de nouveaux composites, appelés « Bulk », surtout leur reproductibilité ne dépendent pas de l’habi-
sont apparus récemment sur le marché. Ils semblent avoir leté du praticien, mais de la compréhension et de l’appli-
la faculté de pouvoir être mis en masse (jusqu’à 4 mm cation d’une méthodologie clinique incontournable.
d’épaisseur) dans la cavité tout en ayant un faible retrait
de polymérisation (19, 20). Ils présentent l’avantage de
simplifier le protocole opératoire, mais manquent encore
de recul clinique (21) (fig. 16 à 22).

Pronostic
De nombreuses études s’accordent sur le fait que les Mots clés
composites en méthode directe sont devenus une réelle Restauration esthétique, résine composite,
alternative thérapeutique à l’amalgame dentaire. Leur stratification, substitut dentinaire, composite-up
longévité peut être considérée comme cliniquement
acceptable avec des études cliniques montrant un taux
Key words
Esthetic restoration, composite resin, stratification,
de succès de 92 % à 7 ans (22). Une revue de littérature
dentin substitute, composite-up
de Manhart en 2004 fait état d’un taux d’échec annuel de
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298 297
 Thérapeutiques de la dent pulpée

ABSTRACT
DIRECT TECHNIQUE COMPOSITE RESINS : AUTO ÉVALUATION
KEY STAGES
Direct anterior or posterior composite restorations are today an 1. Un composite antérieur nécessite:
integral part of the therapeutic arsenal. Responding to biological, A. une limite de finition en biseau,
mechanical and aesthetic criteria for adhesive restorations, they
B. l’utilisation d’un système adhésif automordançant,
clearly have the advantage of economising tissue. Their success
depends on closely following the operating protocol, especially the C. la réalisation d’un guide en silicone.
“milestones” that affect the reliability and reproducibility of results.
The aesthetic diagnosis, achieving the transition lines, laminating 2. La contraction des résines composites dépend :
and finishing are the clinical stages that guarantee success in A. de la forme de la cavité,
anterior restorations. In posterior work, the protocol for bonding,
B. du mode de polymérisation du composite,
the contact point and mastering material contraction are the
predominant [Link] in GIC maturation and strictly respect C. de la mise en place de la digue.

KI
the manufacturer protocol.
3. La réalisation du « composite-up » permet :
A. de reproduire facilement l’anatomie occlusale

AN ER
RESUMEN B. de réduire le stress de polymérisation
C. d’augmenter le facteur C.
LAS RESINAS COMPUESTAS EN TÉCNICAS

H
DIRECTAS: ETAPAS CLAVE

om
Las restauraciones directas en resinas compuestas, anteriores o
C
posteriores, forman actualmente parte integrante del arsenal tera-
Réponses

I
péutico. Al satisfacer los criterios biológicos, mecánicos y estéticos
ch J D EN
de toda restauración adhesiva, tienen la ventaja de presentar una 1. c ; 2.a, b ; 3. a, b

l.c
economía tisular evidente. Sin embargo, su éxito supone un estricto
respeto del protocolo operatorio, especialmente de las «etapas
clave» que condicionan la fiabilidad y la reproductibilidad de los Correspondance :
iB

IL

ai
resultados. El diagnóstico estético, la realización de las líneas de Gauthier Weisrock 48 boulevard Périer 13008 Marseille
transición, la estratificación y los acabados son las etapas clínicas
Email : [Link]
J
gm
que garantizan el éxito de las restauraciones anteriores. A nivel
rk

posterior los factores predominantes son el protocolo de pegado, el

punto de contacto y el dominio de la contracción.
he

@
AD

RÉFÉRENCES
nc

ki

1. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thé- 8. Paris JC, Faucher A. Le guide es- 14. Degrange M. Les adhésifs qui re- M, Van Meerbeek B. Bulk-filling
er

rapeutique: un concept médical thétique. Quintessence internatio- quièrent un mordançage préalable of high C-factor posterior cavities:
be

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en

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.b

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dr

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134.

298 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 291-298

Thérapeutiques
de la dent pulpée Facettes et gingivectomies

Facettes en céramique
et gingivectomies :
une approche a minima

KI
O. ETIENNE

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME

l.c
Dans un sourire idéal, les rapports gingivo-dentaires relèvent d’une harmonie bien
codifiée, dont l’analyse préalable doit précéder toute intervention à visée cosmé-
iB

IL
tique. Les outils informatiques permettent aujourd’hui, à partir de photos pré-

ai
opératoires, de prévisualiser les rapports idéaux et d’évaluer ainsi l’ampleur de la
J
gm
gingivoplastie éventuellement nécessaire. Lorsque l’espace biologique le permet,
rk

certaines situations cliniques peuvent bénéficier d’un geste minime: la gingivec-

tomie. Ainsi associées, les approches minimales que sont la gingivectomie et la
he

facette en céramique permettent d’optimiser le résultat esthétique final.

@
AD

IMPLICATION CLINIQUE
nc

ki

L’association d’une approche a minima sur les tissus durs et les tissus mous per-
met de potentialiser le résultat esthétique.
er
be

L
en

Olivier ETIENNE
MCU-PH e sourire harmonieux est le fruit Cet article a pour objectif d’illustrer dans un
.b

Université de Strasbourg d’un équilibre complexe impli- premier temps les règles qui régissent les
quant le positionnement des rapports esthétiques entre la dent et son
dr

dents, leur couleur, leur forme et leur rap- environnement gingival. Dans un second
port aux tissus environnants ; le tout devant temps, il s’agit d’envisager l’apport des
se refléter harmonieusement sur le visage techniques chirurgicales légères que sont
de nos patients (1, 2). les gingivoplasties par gingivectomies au
Lorsque ce sourire doit être restauré ou travers de cas cliniques.
amélioré, la composante dentaire doit
faire systématiquement l’objet d’une étude LES RAPPORTS
préalable attentive. Cependant, cette ana-
lyse nécessite aussi d’être complétée par
GINGIVO-DENTAIRES
l’examen minutieux du parodonte, qui doit
être sain et, lui aussi, répondre à une cer- Le sourire et le visage
taine harmonie. Ces deux concepts ont L’analyse des composantes dentaires et
trouvé leur expression à travers les ter- gingivales commence par une analyse
minologies anglo-saxonnes de «  white extra-buccale qui les situe par rapport au
L’auteur déclare ne pas avoir esthetic » et de « pink esthetic », plus par- visage dans son ensemble. Ainsi, il est
de lien d’intérêt. ticulièrement développées dans le domaine admis que dans un sourire idéal, le plan
de l’implantologie. d’occlusion maxillaire en vue frontale doit
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307 299
 Thérapeutiques de la dent pulpée

KI
1a

AN ER
Fig. 1 -
a) L’analyse esthétique préalable à toute intervention doit intégrer

H
la position de la ligne du sourire. Le sourire gingival, correspondant

om
C
à une ligne haute, plus fréquent chez la femme que chez l’homme, c

I
est observé chez 10 % des patients (a). Dans cette situation, un alignement
ch J D EN
de la ligne des collets ne peut s’envisager que lorsque celui-ci ne conduit

l.c
pas à un allongement de la hauteur des dents (b).
b) Schéma de l’agencement dentaire et gingival idéal (d’après P. Magne(5)).
iB

IL
Les zéniths gingivaux (flèches) sont décalés d’1 mm distalement par

ai
rapport au grand axe de la dent pour les incisives centrales et les canines. Les critères gingivaux
J
gm
En revanche, pour les incisives latérales, ils se situent préférentiellement Les rapports esthétiques idéaux entre les dents anté-
rk

dans le prolongement de cet axe. rieures et le parodonte ont été parfaitement illustrés dans
c) Schéma des niveaux respectifs des zéniths gingivaux (à droite) : la littérature (5, 6). Ainsi, sont définies à la fois la ligne des
he

le décalage idéal est de 1 mm entre le zénith gingival de l’incisive latérale

@

collets et la position des différents zéniths gingivaux, mais

et la ligne passant par les zéniths gingivaux de l’incisive centrale aussi l’orientation des incisives et des canines par rapport
AD

et de la canine. La dent qui répond le mieux aux règles de proportionnalité

nc

à l’axe vertical (fig. 1b).

ki

est l’incisive centrale, pour laquelle un rapport largeur/hauteur de 75 % La position des zéniths gingivaux par rapport à l’axe ver-
-85 % est estimé le plus esthétique.
er

tical de la dent elle-même varie selon la dent concernée

be

(7) : pour les incisives centrales, le zénith est décalé

distalement d’environ 1 mm, pour les incisives latérales
d’environ 0,4 mm, tandis que pour les canines il est géné-
ralement situé dans l’axe principal. De plus, le zénith gin-
en

être parallèle à la ligne bi-pupillaire et que l’axe interincisif gival de l’incisive latérale est généralement situé à 1 mm
médian doit être situé sur le grand axe médian vertical du sous le niveau des zéniths voisins (fig. 1c).
.b

visage. De même, l’agencement global des bords libres

incisivo-canins doit s’inscrire dans une légère concavité Les critères inter- et intradentaires
dr

supérieure, parallèle à celle de la lèvre inférieure (2, 3).

Enfin, la position de la ligne du sourire (fig. 1a), définie Les données concernant l’esthétique gingivale doivent
par le bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire, être confrontées aux informations sur les proportions
s’impose généralement au praticien. Elle peut être située des dents, pour elles-mêmes et entre elles. Plusieurs
en position haute et découvrir une large plage de gencive propositions ont été avancées dans la littérature afin de
(sourire gingival), ou beaucoup plus fréquemment (90 % calculer au mieux ces proportions (8-11) et certains ins-
cas) être située en position moyenne ou basse (4). Quelle truments ont été développés à ces fins (jauges de Chu,
que soit la hauteur de cette ligne, l’indication d’une gingi- Hu-Friedy). Cependant, la plupart des études ayant ana-
vectomie associée à la réalisation de facettes ne s’envi- lysé les dimensions des six dents maxillaires du sourire
sage que lorsqu’une dysharmonie de proportion dentaire sur un panel de personnes non sélectionnées, concluent
est liée à un recouvrement gingival excessif au-delà de la à une absence totale de règles applicables dans leurs
jonction amélo-cémentaire. Toute intervention soustrac- proportions (12-14). Les études ayant trié préalablement
tive sur un sourire gingival qui dépasserait cette jonction de « beaux sourires », concluent elles aussi à l’absence
aurait pour conséquence des dents très allongées et une de modèle mathématique applicable de façon univer-
limite de collage en zone cémentaire, constituant une selle (15, 16). Ainsi, il semble qu’à ce jour aucun calcul
contre-indication relative au traitement par facettes. mathématique ou géométrique ne puisse être instauré en
dogme technique.

300 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307

 Facettes et gingivectomies

2a b

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ai
Fig. 2 -
a, b) Photographies initiales du sourire et de la vue intrabuccale de face
J
gm
rk

Il convient toutefois de garder à l’esprit ces méthodes de mettent en évidence la dysharmonie des proportions dentaires liée
proportionnalité car elles constituent un point de repère, à celle de la ligne des collets. La zone de gencive apparente
he

du côté 20 est due à un recouvrement plus important de la jonction

@

et, s’en éloigner de trop, risque de compromettre le résul-

amélo-cémentaire.
tat esthétique final. Les deux dents les plus particuliè-
AD

c, d) Le travail informatique permet d’idéaliser le sourire de façon

nc

rement sujettes à ces concepts sont les deux incisives

ki

totalement virtuelle et surtout de mieux appréhender la différence entre

centrales maxillaires, dont il faut retenir que la symétrie les deux situations. Cette dernière image doit ensuite être confrontée
er

de forme est quasi-systématique dans la nature (contrai-

be

aux sondages parodontaux afin de préciser le choix thérapeutique entre

H

rement aux incisives latérales) (17) et que leur rapport la gingivoplastie simple (gingivectomie) et l’élongation coronaire.
largeur/hauteur est estimé le plus esthétique lorsqu’il se
situe entre 75 % et 85 % (5, 18).
en

L’ANALYSE ESTHÉTIQUE
PRÉOPÉRATOIRE
.b

Il convient en effet de s’assurer que l’indication d’une

L’examen clinique peut être judicieusement complété par gingivoplastie simple, ou gingivectomie, est conforme au
dr

l’analyse photographique et informatique. En effet, cette respect de l’espace biologique, sans quoi le recours à une
dernière permet de figer la situation et de se concentrer technique d’élongation coronaire, plus complexe, devient
sur des détails qui pourraient passer inaperçus lors de indispensable (20-22). Enfin, il convient de garder à l’es-
l’examen clinique initial. prit qu’une indication de facette reste liée à la possibilité
À ces fins, le recours à un protocole photographique de collage amélaire et que celui-ci est limité par le niveau
rigoureux (19) donne au praticien les moyens de travail- de la jonction amélo-cémentaire.
ler sereinement sur l’image afin d’en analyser à la fois la En absence de pathologie parodontale, le contour osseux
composante dentaire et gingivale (fig. 2a, b). Cette étude suit le contour festonné de la jonction amélo-cémentaire,
initiale peut être complétée par une ou plusieurs simula- à une distance de 2 à 3 mm (23). La situation de la gencive
tions informatiques permettant d’appréhender de futures saine étant directement calquée sur le contour osseux,
modifications dans les proportions dentaires comme dans il est classique de mesurer 3 mm de hauteur moyenne
les contours gingivaux (fig. 2c, 2d). entre le contour gingival et l’os sous-jacent. Cette hauteur
se répartit entre le sulcus (1 mm) et l’espace biologique
LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE (2 mm) (fig. 3a) (24). Ce dernier doit être respecté sous
peine de générer une résorption alvéolaire incontrôlée
Lorsque l’analyse primaire et la simulation ont été effec- en cas de biotype parodontal fin, ou de créer une inflam-
tuées, le retour à la réalité clinique est indispensable. mation chronique en cas de biotype épais. Aussi, toute
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307 301
 Thérapeutiques de la dent pulpée

3a b

KI
de 2 mm ou plus), la gingivectomie seule peut être envi-

AN ER
sagée (fig. 3b, c).

LA RÉALISATION CLINIQUE
H

om
C La gingivectomie doit être pensée et dirigée par l’étude

I
esthétique initiale. Elle peut être reproduite simplement à
ch J D EN
l’aide de marquages à la sonde des zéniths gingivaux (cas

l.c
clinique n° 1), ou de façon plus juste mais plus complexe
à l’aide d’un masque esthétique appliqué par-dessus la
c
iB

IL

ai
gencive (cas clinique n° 2). Ce dernier permet alors un
tracé de découpe fidèle au travail préparatoire.
Fig. 3 -
J
gm
Pour réaliser cette gingivectomie, différents instruments
a) L’espace biologique est compris entre l’attache conjonctive supra-
rk

crestale et l’extrémité coronale de l’attache épithéliale. Cet espace varie sont envisageables : le bistouri à lame, le couteau à gin-
dans ses dimensions mais présente une moyenne de 2,04 mm (24, 28). givectomie (type Kirkland), l’électrochirurgie ou le laser
he

Le sulcus, quant à lui, varie plus largement avec une moyenne de 1,34 ± (à CO2 ou à diode). Dans le cadre d’un traitement esthé-
0,84 mm de profondeur. tique, la coagulation immédiate et la précision de la ligne
AD
nc

b, c) Lorsque le sondage confirme une profondeur de plus de 2 mm sur de coupe confèrent une supériorité aux traitements par
ki

un parodonte sain, il est envisageable de modifier de 1 mm au plus laser ou par électrochirurgie. Il faut toutefois se prémunir
er

le feston gingival par gingivectomie. des risques de récession gingivale parfois reprochés à
be

ces instruments, notamment en prenant soin d’orienter

la découpe parallèlement à la crête gingivale, voire légè-
rement en dedans mais sans jamais léser l’attache épi-
théliale. Le délai de cicatrisation doit être rigoureusement
en

choisi ; trop long, il laisserait place à une récidive inévi-

approche chirurgicale de gingivoplastie doit être entre- table (29). Aussi, il peut être proposé de réaliser conco-
.b

prise en connaissance et dans le respect de cette entité mitamment la préparation, l’empreinte et la prothèse
physiologique. temporaire lorsque la correction est minime. Dans ce cas,
dr

Le cas particulier des éruptions passives incomplètes la prothèse temporaire assure une barrière physique à la
se traduit par une limite gingivale haute, anormalement récidive. Lorsque la gingivectomie est plus étendue ou
éloignée de la jonction amélo-cémentaire et donnant plus importante, il semble préférable de laisser un délai
un aspect inesthétique aux dents qui apparaissent trop de 2 à 4 semaines afin d’obtenir une première maturation
courtes, voire plus larges que hautes parfois (25). Cette gingivale. Ces délais sont plus courts que ceux habituel-
anomalie du développement a été classée en deux types lement recommandés dans la littérature (4 à 8 semaines)
distincts (type I et II), tous deux subdivisés en deux classes (24), mais se justifient par l’indication d’une restauration
A et B selon le rapport entre la crête osseuse et la jonction céramocéramique dont la limite reste juxta-gingivale (30,
amélo-cémentaire (26). Seul le type IA, dans lequel l’os 31), favorisant ainsi la cicatrisation et la maturation, même
est situé à distance normale de la jonction amélo-cémen- après sa réalisation.
taire, mais avec un excès de hauteur de gencive objecti-
vable, peut faire l’objet d’une gingivectomie simple (27). CAS CLINIQUE N° 1
Pour cela, l’analyse radiographique est indispensable
mais le critère décisionnel principal reste le sondage de la Un jeune homme de 35 ans consulte pour améliorer son
hauteur entre la crête gingivale et le contour alvéolaire à sourire et fermer ses diastèmes interincisifs. Aucune étio-
travers l’attache épithéliale : si celle-ci offre une marge de logie fonctionnelle (déglutition linguale atypique) suscep-
correction (espace biologique de 2 mm ou plus et sulcus tible d’expliquer ces diastèmes n’est retrouvée lors de la

302 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307

 Facettes et gingivectomies

4a b c

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rk

Fig. 4 -
a) L’agencement des six dents antérieures maxillaires est
he

divergent, en particulier pour les quatre incisives. De plus,

@

la ligne des collets comme celle des bords libres est fortement
AD

asymétrique, participant ainsi à l’aspect disgracieux du sourire.

nc

ki

b) L’examen radiographique permet d’estimer l’étendue

des anciennes restaurations directes avant d’engager
er
be

les préparations. Elle permet aussi de situer la crête osseuse

H

j
et la jonction amélo-cémentaire proximale.
c) Le wax-up initial permet de proposer au patient une option
prothétique esthétique qui estompe son diastème sans le fermer
totalement. Cette fermeture entraînerait inévitablement
en

des proportions trop carrées pour les deux incisives centrales.

À ce stade, la correction gingivale est tracée sur le plâtre
.b

directement.
d) Suite au tracé du futur contour gingival, le prothésiste peut
dr

reprendre le wax-up afin de visualiser le projet final intégrant

la gingivectomie. L’axe des dents est rectifié afin de verticaliser
leur grand axe.
k e) Après avoir pointé à la sonde les zéniths souhaités
des dents 21, 22 et 23, une gingivectomie est réalisée
par électrochirurgie.
consultation. Après examen clinique et radiographique, il est objectivé f) La nouvelle ligne des collets répond à la symétrie projetée
la présence d’anciennes restaurations directes sur 12, 21 et 22 ainsi lors de l’analyse esthétique initiale.
g) Après un délai de quatre semaines, la cicatrisation des tissus
que des tâches blanches plus ou moins marquées sur 12, 11 et 21.
mous est considérée comme acceptable pour la poursuite
L’alternative de traitement à base d’orthodontie, de micro-abrasion
du traitement.
puis de réfection des restaurations directes n’étant pas souhaitée par
h, i, j, k) Les quatre dents sont préparées a minima, afin de
le patient, la décision thérapeutique est orientée vers la réalisation de privilégier un support de collage amélaire. Les anciennes
quatre facettes en céramique collée (E. max Press, Ivoclar-Vivadent). restaurations directes en composite ont été retirées (12, 21)
Après discussion et propositions des différentes options grâce à la ou englobées (22), imposant de fait, la forme finale de la
technique des masques (30, 32), le patient est convaincu du bienfait préparation avec ou sans retour palatin. La 11 a été intégrée
de la conservation d’un diastème médian, atténué, mais respectueux dans le projet afin d’uniformiser le changement de couleur et
de l’harmonie des proportions des dents et de son visage. surtout de forme.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307 303
2a b c
 Thérapeutiques de la dent pulpée

CAS CLINIQUE N° 2 dents (11 et 21 ont été raccourcies lors du traitement res-
Un patient, âgé de 17 ans, est adressé pour améliorer le taurateur direct préalable). Le calage occlusal et la dimen-
rendu esthétique de son sourire. Il présente des défauts de sion verticale sont stables et, après avis orthodontique,
minéralisation de l’émail chronologiques qui ont été gérés il est décidé d’intervenir par restaurations indirectes.
jusque-là grâce à des restaurations indirectes. L’analyse Compte tenu du jeune âge du patient et de la possibilité
esthétique initiale laisse apparaître des rapports largeur/ de réintervention qu’offre cette option, il lui est proposé
hauteur très défavorables, voire inversés pour certaines de réaliser six facettes maxillaires et quatre facettes man-

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5a b
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.b
dr

e f

Fig. 5 -
a) L’examen clinique met en évidence une situation initiale présentant des proportions dentaires inversées (dents plus larges que hautes).
Cet aspect de dents courtes est renforcé par l’usure des bords libres. Les composites recouvrant les malformations de l’émail présentent des
colorations des joints et sont sources de rétention de plaque bactérienne.
b) L’analyse informatique préalable permet d’objectiver les interventions nécessaires : allongement des bords libres usés et allongement
gingival des collets. Le sondage parodontal permet de confirmer l’intervention par simple gingivectomie.
c) Les consignes et la photographie retouchée sont transmises au laboratoire qui réalise le projet esthétique (wax-up) en conséquence.
d) Le masque esthétique (mock-up) est issu du moulage du modèle ciré : l’empreinte en silicone de ce dernier est remplie de résine bis-acryl
(Luxatemp star ®, DMG) puis repositionné par-dessus les dents naturelles et la gencive. Le contour gingival est ensuite marqué
par le passage du bistouri électrique.
e) Le masque retiré laisse apparaître les contours marqués. Ceux-ci permettent de guider le geste complémentaire qui finalise la gingivectomie
contrôlée.
f) L’électrochirurgie a l’avantage, comme le laser, d’assurer une hémostase immédiate qui permet au patient de quitter le cabinet sans gêne.
Noter la présence d’émail sur toute la hauteur vestibulaire nouvellement dégagée.

304 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307

 Facettes et gingivectomies

dibulaires. Dans cette situation, le pronostic peut être jugé Après sondages et examens radiographiques, le diagnos-
très favorable car le collage se fait dans son intégralité tic d’éruption passive incomplète de type IA est établi.
sur l’émail, ce qui est un critère essentiel en termes de Après discussion avec le patient, le choix thérapeutique
longévité (33). se porte sur la gingivectomie simple plutôt que sur l’élon-
L’étude préalable confirme la nécessité d’intervenir à la gation coronaire.
fois sur la gencive et sur les dents concernées afin de
redonner des proportions plus naturelles au sourire.

KI
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g h
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i k
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ki
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be

H
en
.b
dr

l m

g) La séance des préparations et de l’empreinte des facettes se fait après un délai réduit à quinze jours pour limiter les risques de récidive
de la descente gingivale. Les préparations sont réalisées à travers le masque esthétique refait en début de séance afin de respecter un contrôle
de pénétration et un collage exclusivement amélaire.
h) La mise en place des facettes provisoires assure une barrière mécanique et empêche dès lors tout risque de récidive.
i) Les six facettes sont préparées sur le modèle de travail dont l’éviction gingivale, lors de l’empreinte, favorise le respect des profils d’émergences.
j) Chaque facette est collée sous champ opératoire unitaire, à l’aide d’un système à mordançage-rinçage en deux temps (Variolink II®,
Ivoclar-Vivadent).
k) Les facettes sont collées selon une séquence précise : 11 et 21 qui constituent les dents les plus exigeantes en termes de positionnement ;
puis 13 et 23 et enfin 12 et 22 dont les points de contact sont vérifiés et corrigés avant leur collage.
l) Le contrôle quinze jours après le collage laisse entrevoir une gencive redessinée mais encore en voie de maturation vu le court délai dans
lequel l’ensemble du traitement a été réalisé.
m) À 1 an, le contrôle clinique confirme l’excellente adaptation des tissus gingivaux et la stabilité des nouveaux contours qui redonnent des
proportions dentaires plus esthétiques et mieux adaptées au jeune âge du patient. Le rapport largeur/hauteur est passé d’une situation de
136 % à 95 %. L’allongement des bords libres n’étant pas possible sur un plan fonctionnel, seule une élongation coronaire, plus invasive,
aurait permis d’améliorer encore ce rapport afin qu’il se rapproche des proportions idéales. Dans ce cas, la limite amélaire aurait été dépassée
et la pérennité du collage compromise.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307 305
 Thérapeutiques de la dent pulpée

cette analyse permet de poser le diagnostic et l’indication

Mots clés éventuelle d’une plastie gingivale combinée à la réalisa-
Restauration esthétique, résine composite, tion prothétique.
stratification, substitut dentinaire, composite-up Le degré de l’intervention parodontale est alors directe-
ment dépendant du contexte anatomique et notamment
Key words des rapports entre la jonction amélo-cémentaire, le feston
esthetic restoration, composite resin, stratification, dentin gingival et la crête osseuse. Lorsque ces rapports sont
substitute, composite-up favorables à une simple gingivectomie, celle-ci permet
d’optimiser le résultat esthétique sans modifier grande-
ment le plan de traitement ni nécessiter le recours à des
compétences spécialisées. En revanche, lorsque l’indica-
CONCLUSION tion n’est pas posée, les techniques de lambeaux dépla-

KI
En complément de l’analyse esthétique globale du sou- cés ou d’élongation coronaire, voire parfois d’orthodontie,
rire dans le visage, l’examen esthétique préopératoire doit doivent être discutées avec le patient avant les prépara-

AN ER
aussi intégrer le couple gingivo-dentaire dont les rapports tions dentaires.
idéaux sont bien codifiés. Associée à une simulation
esthétique informatique puis un wax up au laboratoire,

om
C

I
ch J D EN
ABSTRACT

l.c
CERAMIC VENEERS AND GINGIVECTOMY: A
MINIMAL APPROACH AUTO ÉVALUATION
iB

IL

ai
In a perfect smile, the gingival dental relationships are part of a well
ordered harmony, and a preliminary analysis should precede any
J
gm
intervention for cosmetic purposes. Starting with pre-operative
rk

1. La ligne des collets doit idéalement être horizontale

photographs, Information technology now allows ideal relationships afin de placer tous les zéniths gingivaux à la même
to be previewed and thus display the extent of gingivoplasty that
he

hauteur.
may be necessary. When the biological space permits, some clinical
@

situations may benefit from a minimal treatment; gingivectomy.

AD

Thus linked, minimal interventions such as gingivectomy and 2. La gingivectomie est une chirurgie facile d’accès.
nc

ki

ceramic veneers optimize the final aesthetic result.

3. La gingivectomie peut être indiquée dès lors qu’un

er
be

sulcus d’1mm de profondeur est mesuré.

RESUMEN
FACETAS EN CÉRAMICA Y GINGIVECTOMÍAS: 4. Dans la plupart des situations, l’ampleur de la gingi-
UN ENFOQUE MÍNIMO vectomie esthétique reste limitée à 1mm environ.
en

En una sonrisa ideal las relaciones gingivodentales dependen de

una armonía bien codificada, cuyo análisis previo debe preceder
a cualquier intervención con fines cosméticos. Las herramientas Réponses page suivante
.b

informáticas permiten actualmente, a partir de fotos preoperato-

rias, visualizar previamente las relaciones ideales y evaluar así la
dr

amplitud de la gingivoplastia eventualmente necesaria. Cuando el

espacio biológico lo permite, ciertas situaciones clínicas pueden
beneficiarse de un gesto mínimo: la gingivectomía. Así asociados,
los enfoques mínimos que son la gingivectomía y la faceta en cerá-
mica permiten optimizar el resultado estético final.

306 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307

 Facettes et gingivectomies

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Arslan I. An analysis of maxillary ante- 24. Borghetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie
dr

rior teeth: facial and dental proportions. J plastique parodontale. Ed. CdP, 2008.
Prosthet Dent. 2005 Dec;94(6):530-8.
25. Dolt AH, 3rd, Robbins JW. Altered pas-
14. Parnia F, Hafezeqoran A, Mahboub F, sive eruption: an etiology of short clinical
Moslehifard E, Koodaryan R, Moteya-

Correspondance :
Olivier Etienne Réponses
1, rue de la Division Leclerc
1. Faux ; 2. Vrai ; 3. Faux ; 4. Vrai
67000 Strasbourg
Email: [Link]@[Link]

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 299-307 307

Thérapeutiques
de la dent pulpée Inlays et onlays en céramique

Inlays et onlays en céramique :

critères de succès

KI
J. HAJTÓ, C. MARINESCU, O. AHLERS

AN ER
H
RÉSUMÉ SUME
Les inlays et onlays en céramique sont des restaurations de choix pour les secteurs

om
C
latéraux. Toutefois, le respect strict de leurs indications, du choix des matériaux, de

I
la forme de préparation adaptée au matériau, ainsi que la maîtrise des techniques
ch J D EN
adhésives conditionnent le succès de leur mise en place et de leur pérennité.

l.c
Cet article présente tout d’abord les facteurs dont dépend la réussite thérapeutique de
ce type de restaurations. Les céramiques étant des matériaux fragiles, la fracture est
iB

IL

ai
la cause la plus fréquente d’échec des vitrocéramiques renforcées ou non. Les céra-
miques plus récentes à base de disilicate de lithium présentent des propriétés méca-
J
gm
niques de résistance nettement supérieures. Leur mise en œuvre peut se faire grâce
rk

à des techniques pressées ou des techniques usinées. Malgré ces propriétés amélio-
rées, comme pour tout autre matériau, le respect des règles fondamentales de prépara-
he

tions pour inlay-onlay céramique s’impose pour assurer un succès à long terme.
AD
nc

Jan Hajtó IMPLICATION CLINIQUE S

ki

Docteur en chirurgie dentaire L’objectif de cet article est de décrire les principes fondamentaux des préparations pour
er
be

Ästhetische Zahnheilkunde inlays, onlays et overlays : leurs formes ainsi que les instruments rotatifs adéquats.
H

München, Briennerstr. 7, UME

80333 München, Deutschland

A
Costin Marinescu
en

Docteur en chirurgie dentaire

Ästhetische Zahnheilkunde vant le développement des en tant qu’armature destinée à être strati-
.b

München, Briennerstr. 7, systèmes adhésifs il y a une fiée secondairement. Simultanément, des

80333 München, Deutschland trentaine d’années, les restau- techniques basées sur la conception et la
dr

rations indirectes au niveau des secteurs fabrication assistée par ordinateur (CFAO)
Oliver Ahlers latéraux étaient principalement réalisées ont été proposées pour l’usinage soustrac-
Docteur en chirurgie dentaire en alliage métallique et scellées à l’aide tif de blocs de céramique préfabriqués. Des
CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, d’un ciment oxyphosphate. Ces solutions études cliniques prospectives à long terme
Falkenried 88; Haus C, prothétiques ont des principes de prépa- confirment, après 12 ans d’observation, le
20251 Hamburg Universitätsklinikum rations spécifiques et des résultats pro- succès clinique de l’IPS Empress (vitrocé-
Hamburg-Eppendorf bants quant à leur précision d’adaptation ramique pressée renforcée à la leucite) col-
Deutschland et à leur longévité (1-3). Parallèlement à lée au niveau des secteurs latéraux (5-7, 9).
l’évolution des techniques de collage, dif- Pour les systèmes CFAO, en conception
férents types de céramique ont été élabo- et fabrication au fauteuil avec le système
Article traduit par Jean-Luc rés. En raison des résultats cliniques non CEREC, de très bons résultats sont docu-
Schoeffler, Laure Anckenmann satisfaisants obtenus avec les premières mentés pour des périodes d’observation de
et Olivier Etienne céramiques (4-6), les industriels ont mis au 8 ans (10), 15 ans (11) et 18 ans (12). Sur
point des vitrocéramiques renforcées par ces bases, l’indication des inlays-onlays
de la leucite, destinées à être pressées, qui céramiques en secteurs latéraux est recon-
Les auteurs déclarent ne pas peuvent être maquillées et constituer l’inté- nue dans de nombreuses études cliniques
avoir de lien d’intérêt. gralité de la pièce prothétique ou utilisées et de laboratoire (5-7-13-18).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317 309
 Thérapeutiques de la dent pulpée

KI
AN ER
1 2

om
Fig. 1 - Fracture partielle au niveau de la boîte proximale.
C

I
breux contacts dynamiques. La dépose des restaurations
Fig. 2 - Fracture complète de la boîte proximale.
ch J D EN
fracturées met en évidence, du côté opposé à la fracture,

l.c
une céramique totalement désolidarisée de la paroi den-
taire. De plus, les épaisseurs minimales de céramique ne
COMPRENDRE ET IDENTIFIER
iB

IL

ai
sont pas toujours respectées dans cette zone en raison
LES FRACTURES DE CÉRAMIQUE de la morphologie occlusale et de la reproduction des
J
gm
L’agencement chimique des céramiques et des métaux sillons. Par ailleurs, des défauts au niveau des bords,
rk

est fondamentalement différent. En raison de leurs de type « marche d’escalier », augmentent la fréquence
réseaux cristallins réguliers et des liaisons métalliques des fractures après 10 ans (9). Enfin, la dégradation de
he

des atomes, les métaux subissent une déformation plas- l’état de surface se traduisant par l’apparition d’une sur-
tique sous l’action d’une charge (ductilité). De ce fait, les face rugueuse peut conduire à des forces de cisaillement
AD
nc

restaurations coulées en or, moins fragiles, permettent accrues provoquant des microfissures superficielles.
ki

des réalisations d’épaisseur très fine. Les fractures de céramique par fatigue évoluent de
er

En revanche, les céramiques présentent des liaisons manière complexe sur de longues périodes. Des défauts
be

ioniques, et non métalliques, entre les atomes. Aucune initiaux superficiels se propagent lors de chaque charge
déformation plastique n’étant possible, elles se fracturent vers l’intérieur de la céramique et inversement. La fracture
en cas de surcharge. Fragilité et ductilité étant des pro- survient même sous l’action de forces réduites dès lors
priétés opposées, les céramiques résistent bien aux que la fêlure a atteint une certaine taille. Dans l’exemple
en

forces de compression mais peu aux forces de flexion. clinique décrit, la préparation de l’isthme semble suffi-
Tant pour les anciens systèmes que pour les systèmes sante ; plus étroite, une fracture de l’ensemble de la boîte
.b

renforcés par de la leucite, diverses études cliniques proximale se serait produite (voir ci-après).
démontrent que les fractures sont à l’origine de nombreux Fracture de la totalité de la boîte proximale (fig. 2)
dr

échecs des restaurations céramiques dans les secteurs Ce type de fracture survient lorsque la préparation de
latéraux (5-7, 10, 13-15, 18). Selon certaines études com- l’isthme est sous-dimensionnée, soit en largeur, soit en
paratives, la fracture partielle ou totale des restaurations épaisseur, ou encore lorsque la jonction entre l’isthme et
constitue même la principale cause de complications (11). le box est trop anguleuse (11). Ce type de fracture peut
être défini géométriquement comme la combinaison de
Type de fracture et causes deux fractures du modèle décrit ci-avant.
Fracture de cuspide au niveau d’un onlay (fig. 3)
L’expérience clinique des restaurations indirectes par- Ces fractures, observées dans le cas de recouvrement
tielles réalisées avec ou sans armature renforcée met cuspidien, peuvent s’expliquer par la présence de zones
en évidence des fractures récurrentes caractéristiques. de tension au niveau de la face interne de la céramique.
Celles-ci sont répertoriées de la manière suivante. La présence d’arêtes ou d’angles vifs entraîne l’appari-
Fracture d’une partie de la boîte proximale de tion de telles zones. Il en est de même d’une géométrie
l’inlay (fig. 1) concave associée à une faible épaisseur de céramique.
Selon nos observations, ce type de fracture est celui qui Fracture mésio-distale complète de la restaura-
survient le plus fréquemment. tion et de la dent (fig. 4)
Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées pour Ce type de fracture, ne répondant à aucun modèle précé-
l’expliquer. Cette zone est notamment le siège de nom- demment décrit, concerne exclusivement les dents trai-

310 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317

 Inlays et onlays en céramique

KI
AN ER
3 4

om
C
Fig. 3 - Fracture d’un recouvrement cuspidien.

I
tées endodontiquement. Il s’agit d’une fracture subite de
ch J D EN
la céramique et de la dent, consécutive à une surcharge Fig. 4 - Fracture compète de l’artifice et de la dent. La liaison adhésive
reste toutefois intacte.

l.c
accidentelle provoquant une concentration des forces au
niveau cervical.
iB

IL

ai
Atteignant en général le niveau osseux, la fracture den-
taire nécessite souvent l’avulsion de la dent.
J
gm
rk

Taux de fracture des vitrocéramiques

Cette différence significative laisse à penser que la réus-
he

renforcées par de la leucite

@

site des restaurations partielles en céramique est très

Les études cliniques du comportement à long terme des opérateur-dépendant.
AD
nc

restaurations métalliques révèlent un taux d’échec d’envi- La variabilité du taux d’échec entre opérateurs est en rela-
ki

ron 1 % par an (21, 22). Ce « gold standard » devrait être tion directe avec la variabilité du respect des règles fonda-
er

atteint par les restaurations en céramique pour une mise mentales de mise en œuvre : toute entorse au protocole
be

en œuvre régulière au cabinet (22-25). conduit à une augmentation significative du taux d’échec.
L’analyse de l’activité de praticiens expérimentés, incluant
les systèmes céramiques renforcés à la leucite ou non, AMÉLIORER SES RÉSULTATS
montre un taux de survie (Kaplan-Meier) de 88,7 % après
en

17 ans (28). Ceci correspond à un taux d’échec inférieur Modifier les propriétés du matériau
à 1 % par an. À l’heure actuelle, deux voies semblent envisageables
.b

Selon les praticiens ayant participé à cette étude, les res- pour faire face à la fragilité initiale du matériau céramique :
taurations « tout céramique » remplissent les conditions • obtenir un amortissement ou une inhibition des fêlures :
dr

nécessaires à leur réalisation courante au cabinet. Il est les nouveaux matériaux hybrides aspirent à cet objectif,
intéressant de comparer ce résultat avec le taux d’échec soit en incorporant des nanoparticules de vitrocéramique
provenant de l’activité d’omnipraticiens dans le cadre de dans une matrice résineuse (ex : Lava Ultimate 3M Espe,
leur exercice quotidien. Ainsi, l’analyse du taux de frac- Seefeld, Deutschland), soit en hybridant la céramique
ture de 4 000 inlays et onlays en céramique renforcée par avec un polymère. Cependant, les études cliniques à long
de la leucite issus d’un centre d’usinage CFAO (Biodentis terme font encore défaut pour ces matériaux récents.
GmbH, Leipzig, Deutschland) et réalisés dans le cadre • augmenter la résistance de la céramique : cette voie a
d’une activité d’omnipratique, conclut à un taux d’échec été exploitée pour l’élaboration des matériaux à base de
de 4,35 % après 18 mois (25). Ceci correspond à un taux silicate de lithium. Le disilicate de lithium est, à l’heure
d’échec annuel de 2,9 % ce qui représente un taux trois actuelle, exclusivement disponible sous la dénomina-
fois supérieur à celui enregistré par les praticiens expéri- tion commerciale IPS [Link] (Ivoclar Vivadent, Schaan,
mentés. Lichtenstein). Sa variante HT (high translucency) est la
Ces résultats sont confirmés par une autre étude compa- première vitrocéramique à allier translucidité naturelle et
rative du taux d’échec d’inlays céramiques, issus de l’ac- résistance importante. La résistance initiale à la flexion
tivité de deux praticiens installés, diplômés de la même de IPS [Link] HT, de 360-400MPa, est à comparer à la
université et utilisant des matériaux identiques : le taux valeur de 80-120 MPa pour les céramiques frittées tradi-
d’échec varie de 1 à 10 entre les deux praticiens (28). tionnelles et de 160 MPa pour les vitrocéramiques ren-
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317 311
 Thérapeutiques de la dent pulpée

KI
AN ER
5 6

om
C
Fig. 5 et 6 - Inlay en IPS [Link]

I
Press et couronne partielle
ch J D EN
usinée à partir d’un lingotin

l.c
IPS [Link] CAD avant
sa cristallisation complète.
iB

IL
Cette dernière ne l’est qu’à

ai
la sortie du four à céramique,
J
gm
la teinte finale est alors obtenue.
rk

Fig. 7 - Les arêtes et les crêtes

vives augmentent les tensions
he

au niveau de l’intrados
des restaurations céramiques.
AD
nc

A gauche : contrainte maximale

ki

7
de 233 N/mm sous charge
er

occlusale normale.
be

A droite : après optimisation de la préparation cavitaire contrainte

maximale de 106 N/mm2 seulement sous charge occlusale normale (11)
(avec l’aimable autorisation du Pr Gerwin Arnetzl, Université de Graz). les tensions générées au sein du matériau diffèrent (7).
Les pics de tension décrits correspondent aux traits de
en

fracture précédemment mentionnés. Afin de réduire ces

tensions, les préparations pour les restaurations céra-
.b

forcées par de la leucite. Ces valeurs de résistance sont miques doivent respecter un certain nombre de principes
corroborées par des études in vitro et in vivo qui étendent et de règles (33). Ces directives s’appliquent également
dr

l’indication du disilicate de lithium à la confection des cou- aux restaurations en disilicate de lithium, bien que plus
ronnes unitaires (29-32). résistantes.
Dans une autre étude portant sur 4 000 inlays onlays usi- 1° principe : arrondir les crêtes et les angles
nés par la société Biodentis, les restaurations en disilicate Pour réduire les contraintes au sein de la céramique
de lithium (IPS [Link] CAD) présentent un taux d’échec toutes les pointes et crêtes vives doivent être impérati-
de 0,63 % après 18 mois, soit sept fois inférieur à celui vement arrondies (11) (fig. 7). Ceci concerne, d’une part,
des vitrocéramiques renforcées par de la leucite (don- la jonction entre l’isthme occlusal et la boîte proximale
nées fabricant (27)). mais également la transition entre les parois latérales et
Le disilicate de lithium peut être pressé sous sa forme le plancher occlusal ou proximal.
IPS [Link] Press ou usiné sous sa forme IPS [Link] CAD 2° principe : respecter les épaisseurs minimales
(fig. 6). Le fabricant Ivoclar Vivadent recommande actuellement
les valeurs suivantes pour les épaisseurs minimales :
Respecter les principes de préparation - couronne partielle et couronne unitaire : 1,5 mm de céra-
mique au niveau de la face occlusale et 1 mm au niveau
Le volume tridimensionnel de la préparation est particu- des bords périphériques,
lièrement bien contrôlable par le praticien. Les études - inlays et onlays avec des préparations réduites (« Table
ont montré qu’en fonction du type de préparation choisi, Tops ») : au minimum 1 mm de céramique (fig. 8).

312 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317

 Inlays et onlays en céramique

8 9 10 11

KI
Ces valeurs d’épaisseur minimale pour les inlays-onlays
sont nettement inférieures aux recommandations émises

AN ER
pour toutes les autres vitrocéramiques (1,5-2 mm). De
plus, ces indications comportent une certaine marge de
sécurité, le fabricant se disculpant ainsi en cas de frac-
ture d’artifices plus fins, raisonnablement réalisables.
H

om
C’est le cas des compléments de surface occlusale avec
C

I
préparation (« Table Tops ») ou sans préparation (« Repo-
ch J D EN
sition onlays »), pour lesquels une épaisseur minimale de

l.c
0,3 mm est envisageable (34), même si des réserves
12a
liées au faible recul clinique à ce jour doivent être émises.
iB

IL

ai
Dans ces secteurs et dans la mesure où la céramique
est essentiellement soumise à des forces de pression, b
J
gm
le non-respect des épaisseurs minimales ne conduit pas
rk

forcément à la fracture de l’artifice collé.

3° principe : respecter les formes de préparation
he

Initialement les règles de préparation pour les inlays/

onlays imitaient celles des restaurations en or, sans
AD
nc

prendre en compte les propriétés spécifiques ni les exi-

ki

gences liées aux matériaux céramiques modernes. Ces

er

règles ne considéraient pas davantage le collage sur les

be

surfaces dentinaires dénudées.

De nouvelles recommandations ont été envisagées et c d
publiées (33). Cependant, les études cliniques analysant
l’incidence de ces changements de formes ne sont pas
en

encore disponibles. Fig. 8 - Epaisseur minimale de matériau.

Les principales règles de préparation communément Fig. 9 - Divergence des parois.
.b

admises sont exposées ci-après.

Fig. 10 - Orthogonalités des limites de préparations.
Inlays céramiques
dr

Contrairement aux restaurations métalliques scellées, la Fig. 11 - Espacement suffisant par rapport aux dents contiguës.
divergence occlusale des parois latérales doit être de 6 Fig. 12 - Nouveaux inserts soniques pour les cavités mésiales (SFM7)
à 10 ° (fig. 9), voire davantage. Les limites externes des et distales (FD7, Komet France) respectivement pour prémolaire et
préparations doivent être nettes et orthogonales à la sur- molaire (à gauche) permettant la préparation du plancher des boîtes sans
face dentaire pour éviter une finesse excessive des bords endommager la dent adjacente (deuxième à partir de la gauche) (a, b).
de céramique (fig. 10). Les contacts occlusaux ne doivent Ces inserts permettent la préparation des parois axiales vestibulaires
pas se situer au niveau des limites de la préparation, ni et linguales de boîtes proximales (c, d) en respectant les principes
heurter un pan résiduel susceptible de se fracturer lors de d’une « préparation contrôlée ».
la fonction masticatrice.
Un espacement suffisant par rapport aux dents contiguës
doit exister, aussi bien dans le sens vestibulo-lingual que leur géométrie et de la taille des instruments rotatifs. Pour
dans le sens occluso-apical (fig. 11). L’absence de contact ces zones, le recours à des inserts soniques de forme
permet d’obtenir une empreinte de qualité, de séparer les adaptée (avec une face non travaillante et une angulation
dies sur le modèle de travail et de faciliter l’élimination des latérale idéale) permet la préparation idéale des parois
excès lors du collage. axiales et horizontales des boîtes (fig. 12a-d).
Les boites proximales constituent des zones difficilement Les lacunes volumineuses et les surplombs risquant de
accessibles au contrôle visuel du praticien en raison de se fracturer doivent être préférentiellement reconstitués
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317 313
 Thérapeutiques de la dent pulpée

13 14 15

Fig. 13 - Les surplombs

ne sont pas supprimés (gauche)
mais les contre-dépouilles
sont comblées à l’aide d’une

KI
restauration adhésive (droite).
Fig. 14 - A gauche, schéma

AN ER
d’une surpréparation :
il n’est pas utile de préparer
des rainures, des escaliers
ou des boites rétentives pour
H

om
une couronne partielle collée.
C
A droite, préparation correcte

I
16 17
ch J D EN
avec des formes douces :

l.c
les cuspides et les dépressions
sont arrondies. en particulier au niveau des sillons occlusaux, zones solli-
iB

IL

ai
Fig. 15 - A gauche : préparation incorrecte. A droite : préparation citées par les forces occlusales (36) (fig. 15).
correcte. La zone des sillons vestibulaires et palatins est également réduite Une transition homogène de la teinte, de la dent vers la
J
gm
régulièrement. restauration, peut être obtenue en réalisant un petit congé
rk

au niveau des limites externes (fig. 16). La surface des

Fig. 16 - Préparation des limites externes avec une olive diamantée.
prismes d’émail préparés en est par ailleurs plus impor-
he

Fig. 17 - Exemple clinique de préparation pour couronnes partielles

@

tante, ce qui améliore la liaison adhésive (fig. 17).

collées.
AD

Gérer la temporisation
nc

ki

La réalisation d’une obturation provisoire n’est pas néces-

er

après l’excavation carieuse à l’aide d’une restauration saire si un système de CFAO est mis en œuvre : le risque
be

adhésive directe (fig. 13). Il n’est pas souhaitable de les de contamination et de détérioration de la dent est ainsi
combler lors de la mise en place de l’artifice à l’aide du évité (37). Si les restaurations indirectes sont confection-
composite de collage. En effet, le facteur C (facteur de nées au laboratoire, la réalisation d’éléments provisoires
configuration) particulièrement défavorable en raison du fiables est indispensable. Dans la plupart des cas il s’agit
en

volume reconstitué, pourrait être à l’origine de microfê- de mettre en place un matériau photopolymérisable dédié
lures et de complications postopératoires. à cet usage (par exemple Revotek LC®, GC ou Luxatemp
.b

Onlays céramiques et couronnes partielles inlay ®, DMG) ou de réaliser par isomoulage une restaura-
Ils se différencient selon le nombre de cuspides recou- tion provisoire en résine temporaire acrylique.
dr

vertes : si l’ensemble de la face occlusale de la dent est Les préparations réalisées selon les principes décrits ne
recouvert, le terme de couronne partielle, ou « overlay », présentant que peu, voire pas de formes rétentives, la
est utilisé. rétention des éléments provisoires est difficile. Le scel-
Grâce aux techniques adhésives, les épaulements et les lement à l’aide de ciment polycarboxylate (Durelon, 3M
rainures peuvent être abandonnés (fig. 14, à gauche). Espe) complété par deux petites extensions vestibulaire
Théoriquement, une surface occlusale totalement et linguale de composite flow, sous la limite de prépara-
recouverte constitue une option durable si la technique tion, est une solution temporaire qui a fait ses preuves
adhésive est correctement mise en œuvre. Le risque de (fig. 18, 19) (38).
mauvais positionnement de l’artifice est évité en réduisant
et en simplifiant globalement l’anatomie occlusale de la Réussir son collage
préparation (fig. 14, à droite). Après dépose des éléments provisoires, un nettoyage
Il peut parfois s’avérer judicieux de préparer une ou plu- méticuleux des surfaces préparées s’impose, afin d’élimi-
sieurs petites dépressions à l’aide d’une fraise boule, ner toutes les contaminations pouvant nuire à l’adhésion.
voire une petite boîte occlusale, qui ont aussi l’avantage L’air-abrasion à l’aide de particules d’alumine est la plus
d’améliorer la rétention de l’obturation provisoire. efficace. Une surface propre, rugueuse, facilement mouil-
Enfin, les cuspides fragiles sont réduites d’au moins 1 mm lable est obtenue. La surface des obturations comblant
et l’épaisseur minimale de céramique doit être respectée, les contre-dépouilles est également réactivée grâce à

314 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317

 Inlays et onlays en céramique

18 19

KI
AN ER
H

om
C

I
ch J D EN
20 21

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

22 23

cette abrasion. Le séchage s’effectue ensuite à l’aide d’un Fig. 18, 19 - Restaurations provisoires avec des éléments de rétention
en

spray d’air exempt d’eau et d’huile. complémentaires en composite flow (de couleur blanche afin de mieux
Après réglages des points de contact et validation esthé- les repérer et les éliminer après la temporisation et avant le collage).
.b

tique, l’intrados de la céramique est mordancé pendant 20 Fig. 20 - Mordançage initial sous digue de l’émail pendant 15 secondes
secondes à l’acide fluorhydrique à 5 %. Il est primordial puis 10 à 15 secondes supplémentaires correspondant au mordançage
dr

de ne pas omettre les limites périphériques afin d’assu- de la dentine.

rer une bonne herméticité. Les surfaces de collage sont
Fig. 21 - Surfaces mordancées et séchées.
ensuite soigneusement rincées, séchées puis silanisées.
Après une minute, la couche de silane est également Fig. 22 - Application de l’adhésif.
séchée à l’aide du spray d’air. Les surfaces dentaires sont Fig. 23 - Onlay en disilicate de lithium lors de la séance de contrôle
conditionnées avec un gel d’acide orthophosphorique à (IPS [Link] Press, Ivoclar Vivadent) (prothésiste dentaire : Stefen Frei,
37 %. La technique mordançage-rinçage (MR) est plus Munich).
maîtrisable et plus appropriée pour les restaurations non
rétentives collées sur d’importantes surfaces amélaires.
L’émail est d’abord mordancé durant 15 à 20 secondes, (MR3). Un débordement de l’adhésif sur l’émail n’est pas
puis la dentine pendant 10 à 15 secondes. Après 30 préjudiciable. Le respect scrupuleux des différents temps
secondes, le gel est totalement rincé et les surfaces d’application préconisés par le fabriquant s’impose : il per-
séchées. La mise en place de la digue permet d’effectuer met l’évaporation des solvants et la diffusion du produit
ces opérations dans des conditions idéales (fig. 21). (fig. 22).
Selon le système adhésif, soit les surfaces sont légère- Les restaurations sont alors mises en place et insérées
ment réhumidifiées à l’aide d’une microbrossette (MR2), sous pression digitale douce (jamais sous pression occlu-
soit le primer est appliqué directement s’il contient de l’eau sale). Si les obturations peuvent être maintenues (à l’aide
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317 315
 Thérapeutiques de la dent pulpée

modes de collage photopolymérisable, mais également

Mots clés pour les systèmes duals ne polymérisant pas totalement
Inlay en céramique, restauration adhesive en céra- en l’absence de lumière.
mique, préparation, fracture Tous les excès de composite restant sont éliminés à l’aide
de fraises diamantées à grains fins, de strips abrasifs, de
disques à polir ou de pointes silicones (fig. 23). Une atten-
Key words tion particulière doit être portée aux zones proximales qui
Ceramic inlays, ceramic partial crowns, preparation sont contrôlées par radiographie.
technique, fracture risk
CONCLUSION
d’un instrument par exemple), il est préférable d’éliminer Les critères de succès des restaurations partielles en

KI
les excès de composite avec des microbrossettes avant céramique sont à la fois dépendants du choix initial du
sa prise. Lors de la polymérisation finale, la puissance matériau céramique, mais aussi du respect de la procé-

AN ER
maximale de la lampe à polymériser est utilisée (au moins dure clinique lors de leur réalisation. Au-delà d’une indi-
800 MW/cm2 ou plus), à distance afin d’éviter tout risque cation bien posée, le respect des règles de préparation et
de surchauffe de la dent. Une exposition suffisamment du protocole de collage est indispensable à la pérennité

H
longue de toutes les faces est déterminante pour les de la restauration.

om
C

I
ch J D EN

l.c
ABSTRACT
AUTO ÉVALUATION
iB

IL
CERAMIC INLAYS AND ONLAYS: SUCCESS

ai
CRITERIA 1. Les fractures d’inlay en céramique sont liées
J
gm
Ceramic inlays and onlays are the restorations of choice for uniquement au matériau.
rk

lateral sectors. Strict adherence to their areas of indication, the 2. Les préparations mécaniques rétentives sont
choice of materials, the preparation form for the material, and the indispensables pour améliorer la rétention des
he

management of adhesive technique determine the success of the

@

procedures and their durability.

inlays/onlays.
3. Les épaisseurs de céramique requises dépendent
AD

This article firstly presents all the factors on which the therapeutic
nc

success of this type of restoration depends. Ceramics are brittle du type de céramique.
ki

materials and fracture is the most common cause of failure, whether 4. Le taux de succès des inlays en céramique est
the ceramic is reinforced or not. The latest ceramics, based on
er
be

opérateur-dépendant.
H

lithium disilicate, have much improved mechanical resistance

properties. Their implementation can be done using press technique
([Link] Press, Ivoclar Vivadent ) or technical milling ( [Link] CAD).
Despite these improved qualities, as with any other material, respect Réponses page suivante
for the basic rules of preparations for ceramic inlays and onlays is
en

essential to ensure long-term success .

.b

RESUMEN
INCRUSTACIONES INLAY Y ONLAY EN
dr

CERÁMICA: CRITERIOS DE ÉXITO

Los inlays y onlays en cerámica son restauraciones de primera
calidad para los sectores laterales. Sin embargo, el éxito de su
instalación y de su perennidad está condicionado por el estricto
respeto de sus indicaciones, la elección de los materiales y la forma
de preparación adaptada al material, así como por el dominio de las
técnicas adhesivas.
Este artículo presenta en primer lugar los factores de los que
depende el éxito terapéutico de este tipo de restauraciones. Como
las cerámicas son materiales frágiles, la fractura es la causa más
frecuente de fracaso con vitrocerámicas, reformzadas o no. Las
cerámicas más recientes, a base de disilicato de litio, presentan
propiedades mecánicas de resistencia netamente superiores. Su
aplicación puede hacerse gracias a las técnicas de inyección ([Link]
Press, Ivoclar Vivadiente) o de procesado ([Link] CAD). Pese a estas
propiedades mejoradas, y como para cualquier otro material, se
impone el respeto de las reglas fundamentales de preparación de
los inlay-onlay cerámicos para asegurar un éxito a largo plazo.

316 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317

 Inlays et onlays en céramique

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für die Vollkeramik – die Mate- 109. NR, Bonfante EA, Coelho PG,

Correspondance :
Jan Hajtó
Ästhetische Zahnheilkinde München
Briennerstrass 7 Réponses
80333 München, Deutschland 1. Faux ; 2. Faux ; 3. Vrai ; 4. Vrai
Email : hajto@[Link]

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 309-317 317

Thérapeutiques
de la dent pulpée Traitement de l’usure : : les “Table Tops”

Nouvelles perspectives
dans le traitement de l’usure :
les “Table Tops”

KI
S. KOUBI, G. GUREL, P. MARGOSSIAN, R. MASSIHI, H. TASSERY

AN ER
RÉSUMÉ SUME
H

om
C
L’usure dentaire est devenue un des sujets de préoccupations importants chez les

I
jeunes patients. Les techniques adhésives repoussent les limites traditionnelles de
ch J D EN
la dentisterie fonctionnelle. En effet, le beau devient compatible avec la biologie.

l.c
Les traitements modernes de l’usure font appel aux restaurations partielles col-
lées et permettent de bénéficier de leurs avantages esthétiques et biologiques. Une
iB

IL
nouvelle approche de préparations contrôlées associées à une architecture cavi-

ai
taire simplifiée, où la préservation des crêtes marginales devient une priorité, sera
J

présentée. Ces nouvelles restaurations ultrapelliculaires dénommées par certains

gm
rk

table top jusqu’alors destinées aux facettes vestibulaires sont utilisées dans les
secteurs postérieurs.
he

Stefen Koubi
MCU-PH IMPLICATION CLINIQUE SUME
AD
nc

Université Aix Marseille Le traitement de l’usure bénéficie aujourd’hui de tous les instruments éprouvés
ki

Departement odontotologie pour les facettes, à savoir des préparations contrôlées à partir d’un projet esthé-
tique et fonctionnelle, des restaurations pelliculaires et une approche biologique
er
be

conservatrice et restauratrice
H

minimaliste.
Pratique privée

L
Galip Gurel
Visiting Professor
en

Universite Aix Marseille

Pratique privée ISTANBUL es lésions d’usure que nous ren- tières, petites restaurations d’urgence en
.b

controns, en particulier chez les composite), soit réellement mutilantes

Patrice Margossian sujets jeunes, sont souvent de (recours aux restaurations périphériques
dr

MCU-PH types érosifs. C’est la conjonction de cette en vue de recréer l’esthétique et la fonc-
Universite Aix Marseille érosion avec l’attrition physiologique qui tion de ces patients avec le risque à court
Departement Prothèse Fixée entraînent une accélération du processus et moyen terme d’assister à des fractures
Pratique privée de destruction dentaire, l’ensemble pouvant des matériaux cosmétiques utilisés ou de la
être associé à des comportements para- dent elle-même).
Richard Massihi fonctionnels qui peuvent venir aggraver Le challenge que les praticiens ont entre-
Chirugien Dentiste l’usure en question (1). Une prise en charge pris de relever depuis quelques années est
Pratique privée dans une approche médicalisée globale est de taille : il faut impérativement reporter le
incontournable afin de traiter les différentes plus tard possible les traitements invasifs
Hervé Tassery étiologies. afin d’éviter d’entamer le capital tissulaire
PU-PH de nos patients à moyen et long terme.
Université d’Aix-Marseille ÉTAT DES CONNAISSANCES Ce type de raisonnement, est valable pour
Département d’odontologie les jeunes patients, mais également pour
conservatrice et restauratrice
ACTUELLES les patients plus âgés.
Université de Montpellier 1 Jusqu’il y a encore quelques années, ces À la fin des années 2000, de nouvelles
Laboratoire de biologie jeunes patients « bénéficiaient » de pers- perspectives furent proposées, modifiant
et nano-science LBN 4203 pectives de traitements sombres (gout- de manière significative notre approche
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330 319
 Thérapeutiques de la dent pulpée

« classique » peu conservatrice du traitement des lésions d’usures sévères avec une instabilité de l’occlusion la
d’usure (2-7). relation centrée doit être utilisée.
Concernant l’usure, plusieurs classifications ont été pro- C’est donc par confort pour le praticien et par nécessité
posées mais la plus pertinente permet d’adapter la nature biologique que l’on souhaite recréer la nouvelle anatomie
et le design des restaurations à la perte tissulaire obser- occlusale.
vée ; cette dernière appelée ACE par ses auteurs (8),
devient un outil clinique pour le praticien afin de corréler le
niveau de destruction tissulaire (important, moyen, faible)
APPROCHE SIMPLIFIÉE
à un type de restauration spécifique dans une approche L’objectif de cet article est de proposer une simplification
prévisible et reproductible. des techniques de reconstructions adhésives actuelles
Ainsi, les concepts de traitements innovants faisant appel en faisant appel à des outils pédagogiques éprouvés tout
aux dernières avancées dans le domaine de l’adhésion en gardant la philosophie ultra-conservatrice.

KI
et des biomatériaux (procédé de fabrication CAD CAM Une fois le « wax-up » réalisé par le laboratoire, plusieurs
à base de bloc de céramique ou nanocéramique, céra- questions se posent :

AN ER
mique pressée, permettent d’optimiser les performances - comment transférer le wax-up de manière fiable dans
mécaniques et esthétiques des restaurations. En effet, la bouche ?
l’avènement de cette dentisterie adhésive a profondé- - comment connaître la profondeur idéale de nos prépara-

H
ment bouleversé le mode de pensée du praticien : la dent tions dans les régions postérieures ?

om
C
et la préservation tissulaire deviennent le centre de nos - quelle forme doit-on donner à nos préparations ?

I
préoccupations en lieu et place de la nécessité d’adapter Pour répondre à ces questions et pour présenter notre
ch J D EN
celles-ci au cahier des charges des matériaux. La biologie nouvelle approche thérapeutique, nous allons nous

l.c
devient enfin le pilier essentiel de cette nouvelle ère (9). appuyer sur l’exemple clinique suivant.
Si l’on doit résumer, de manière succincte, les propo-
iB

IL

ai
sitions thérapeutiques de ces dernières années, il est
important de noter que tous les auteurs ont été soucieux
CAS CLINIQUE
J
gm
d’associer esthétique, biologie et fonction. Si la finalité est Un patient de 38 ans se présente à la consultation pour un
rk

la même, des différences existent en ce qui concerne les problème esthétique concernant son sourire dont il n’est
techniques de mise en œuvre. pas satisfait (« dents peu visibles lors du sourire ») (fig. 1
he

et 2). Il est également conscient que ses dents s’usent et

LA NOUVELLE DVO a le sentiment de grincer des dents la nuit et aussi dans
AD
nc

la journée (profession : trader). Il ne veut pas que l’on

ki

Si dans la plupart des cas une augmentation de la dimen- touche à ses dents ou très peu et refuse de « recourir
er

sion verticale est réalisée, c’est beaucoup plus par souci à des couronnes exigeant des préparations coronaires
be

de confort pour reconstruire sur une épaisseur adéquate périphériques mutilantes ».

la morphologie occlusale afin d’éviter ou réduire une muti- L’examen clinique révèle une usure plus ou moins mar-
lation excessive de substance dentaire, que pour des rai- quée au niveau antérieur avec une abrasion des bords du
sons esthétiques. bloc incisivo-canin maxillaire supérieur à l’origine de ses
en

En effet, chez la majorité des patients présentant une doléances esthétiques (fig. 3).
usure marquée, il est rare de noter une dysharmonie L’examen occlusal en position statique et dynamique,
.b

faciale, en raison d’une égression compensatrice des montre une fonction canine très présente au niveau de
process alvéolaires supports des dents usées. la 13 due à une palatoposition de celle-ci accentuant
dr

Chez les patients qui présentent une perte de la DVO en l’altération de son bord libre. Au niveau du secteur antéro-
raison d’un bruxisme excentré agressif, l’usure des dents inférieur, une malposition de la 31 est notée.
peut ne concerner que certains secteurs, mais les déci- L’observation de la ligne du sourire au niveau du secteur
sions thérapeutiques doivent toutes inclure la reconstruc- postérieur gauche supérieur montre une discontinuité au
tion coronaire de l’ensemble des dents; aucune approche niveau des bords libres entre 25 et 26 (fig. 4).
segmentaire n’étant acceptable (10). Cette nouvelle DVO Les faces occlusales montrent la présence de petites
est établie directement en bouche de manière empirique « cuvettes » au niveau des sommets cuspidiens patho-
à l’aide d’un JIG en résine placé entre les arcades au gnomoniques de lésions érosives débutantes (fig. 5).
niveau antérieur qui permettra de créer les conditions L’intégrité structurelle des dents postérieures demeure
de reconstruction des dents postérieures en générant un cependant correcte. Les molaires antagonistes sont pour
espace interocclusal suffisant. la plupart restaurées quant à elles par des couronnes en
Une approche plus simple consiste à recréer, à main céramique.
levée, l’anatomie disparue à l’aide de composite direct, Un questionnaire orienté sur les habitudes alimentaires
puis de vérifier l’espace créé. a été adressé au patient par courrier en préalable à sa
Un enregistrement de cette nouvelle DVO est alors réa- visite : il s’avère que c’est un gros buveur de sodas mais
lisé. Le schéma occlusal type OIM est celui sélectionné qui ne présente pas de troubles gastriques (aucun reflux
lors d’usure initiale ou assez modérée. Dans les cas

320 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330

 Traitement de l’usure : : les “Table Tops”

1 2

KI
AN ER
3 4
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
gastro-oesophagien). De plus, sa parafonction n’a jamais
été prise en charge auparavant.
iB

IL

ai
Afin de se placer dans les conditions idéales, un traite-
ment orthodontique est proposé au patient afin d’aligner
J
gm
parfaitement les deux arcades. Cette option est refusée
rk

pour des motifs d’âge, de confort et professionnel. Au

final, le patient accepte la solution de la restauration de
he

l’arcade maxillaire en recréant une ligne du sourire natu-

relle ; celle-ci sera permise grâce à une légère augmen-
AD

5
nc

tation de la DVO afin de créer les conditions spatiales

ki

nécessaires à la restauration de la morphologie anté-

er

rieure.
be

Fig. 1 - Vues de face du patient à distance et rapprochée. Le sourire

Réalisation est peu présent.
On procède à l’enregistrement des références esthé- Fig. 2 - Vues latérales du sourire, notez l’irrégularité de la ligne
tiques et de la nouvelle DVO/Prévisualisation puis valida- du sourire.
en

tion par le patient (11, 12, 13). Fig. 3 - Vues intrabuccales latérales. La 23 présente une usure marquée
Préalablement à tout diagnostic et proposition théra- due à une occlusion inversée.
.b

peutique au patient, un enregistrement de la position du

Fig. 4 - Vue intrabuccale.
maxillaire par rapport au visage est réalisé afin de pouvoir
dr

disposer sur le modèle de travail initial sur lequel le wax- Fig. 5 - Vue des faces occlusales usées avec les spots typiques des lésions
up va être effectué, des deux repères les plus importants érosives.
du visage que sont, la ligne bipupillaire et l’axe médian du
visage. Pour cela un dispositif du nom de Ditramax est
utilisé (14, 15, 16). Ainsi les possibilités d’erreurs lors de
la construction de la nouvelle ligne du sourire sont qua- ment de cette nouvelle DVO créée pour le rétablissement
siment nulles. Des retouches importantes en bouche, au d’une morphologie naturelle à l’aide d’un silicone d’enre-
stade du mock-up sont toujours désagréables pour le pra- gistrement. Celui-ci sera précieux pour le positionnement
ticien et le patient et sont donc réduites à leur plus simple des deux arcades sur l’articulateur en vue de la réalisa-
expression grâce à ce type d’enregistrement. tion des wax-up maxillaire et mandibulaire dans le nouvel
Comme décrit précédemment, des cales en résine sont espace occlusal recréé. Des empreintes à l’alginate sont
réalisées dans la bouche du patient, de chaque côté au réalisées afin de procéder à la réalisation d’un wax-up
niveau des zones postérieures, afin de permettre d’éva- recréant l’anatomie idéale des dents postérieures et la
luer successivement la hauteur disponible et nécessaire morphologie idéale des dents antérieures à partir d’une
pour recréer une ligne du sourire idéale notamment au simple règle de 3, issue du nombre d’or : le coefficient
niveau des pointes canines. Une fois ces butées occlu- classique de 0,85 est appliqué afin de retrouver la lon-
sales réalisées il est important de procéder à l’enregistre- gueur de la dent à partir de la largeur existante. Il faut
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330 321
 Thérapeutiques de la dent pulpée

6 7

Fig. 6 - Analyse sur le modèle initial des formes des dents

afin d’établir le wax-up.
Fig. 7 - Wax-up qui matérialise le projet esthétique

KI
afin de recréer la convexité de la ligne du sourire.
Fig. 8 - Vue occlusale en présence du guide en silicone afin

AN ER
de matérialiser l’espace existant entre la situation initiale
et le volume final. Avant les préparations, il existe déjà un espace
ce qui réduira encore le coût biologique de nos préparations.

H
8
Fig. 9 - Mock-up en place au niveau de la face vestibulaire

om
et des faces occlusales à l’aide du Luxatemp Star.
C

I
Fig. 10 - Intégration esthétique du nouveau sourire.
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki

9
er

10
be

saire sur la clé aboutissant soit à un écrasement de la clé

en

contre les dents existantes, soit à un espace trop impor-

tant entre les deux.
.b

La clé en silicone est remplie à l’aide d’une résine injec-

table bis GMA chémopolymérisable (Luxatemp Star ®
dr

DMG,) afin d’utiliser les avantages esthétiques de ce

noter l’importance du wax-up réalisé par le prothésiste, matériau, mais également de profiter de sa facilité d’uti-
qui va déterminer toutes les étapes des futures restaura- lisation.
tions tant postérieures, qu’antérieures (fig. 6 et 7). Des meulages sélectifs sont souvent réalisés sur le mock-
up (obtenu après le retrait de la clé) en bouche afin d’ob-
Mock-up direct tenir l’occlusion la plus stable possible (et ce, malgré le
Deux clés en silicone sont réalisées au cabinet à partir du wax-up et le montage physiologique parfait réalisés par
wax-up sur les empreintes : le prothésiste). Cette occlusion requiert l’attention du pra-
- une qui sera coupée horizontalement pour contrôler ticien durant quelques minutes, mais elle est essentielle
l’homothétie des préparations par rapport au volume pour la suite du traitement (fig. 9, 10).
final(fig. 8), Une autre difficulté inhérente à ce type de réhabilitation
- une deuxième qui doit être la plus enveloppante possible demeure la stabilisation de ces mock-up en résine pen-
et s’appuyer sur les rebords alvéolaires et le palais afin de dant la phase de test qui peut durer plusieurs semaines.
disposer d’une butée d’enfoncement lors de son insertion Le caractère parafonctionnel d’une majorité de ces
en bouche. Si l’on ne prend pas garde à l’obtention de patients associé à l’absence de préparation des dents
cette stabilité, il demeure difficile pour le praticien, lors de accroissent de façon exponentielle la difficulté de mainte-
son essayage en bouche, d’exercer la pression néces- nir en place ces dispositifs.

322 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330

 Traitement de l’usure : : les “Table Tops”

11 12

KI
AN ER
H

om
C

I
ch J D EN
13 14

l.c
iB

IL

ai
Dans les secteurs postérieurs, il est donc proposé de Fig. 11 - Préparations contrôlées à travers le mock-up afin de préparer
J
gm
solidariser les secteurs molaire et prémolaire pour une exactement le volume nécessaire selon la technique de Gurel.
rk

meilleure stabilisation. C’est pourquoi un mordançage Fig. 12 - Dépose préparée du mock-up. L’état de surface des dents
et l’application d’un adhésif (Optibond FL® Kerr) sur les sous-jacentes révèle la quasi-absence de marques de préparations.
he

faces occlusales sont réalisés afin d’optimiser la rétention

du mock-up postérieur. Fig. 13 - Préparations postérieures à travers le mock-up selon
AD

la même technique.
nc

De plus, la clé en silicone servant à réaliser le mock-up

ki

doit être conçue à l’aide d’un silicone putty dur (Zher- Fig. 14 - Vue de la pénétration de la fraise boule de 1 mm à travers
la résine afin de respecter le cahier des charges mécaniques
er

mack Platinum 95 hardness) puis d’un silicone light (wash

be

technique) sur le wax-up afin d’améliorer la précision de des restaurations.

l’anatomie et l’élimination des excès au niveau cervical.
Le mock-up est ainsi d’une précision remarquable. L’inté-
gration esthétique est validée par le patient (fig. 9).
en

Plus récemment, des gouttières en résine acrylique issues

d’imprimantes 3D (Intelligence Origin USA) présentant En effet, elles font appel à l’utilisation d’un mock-up qui
.b

l’avantage de ne reposer que sur les dents (friction sur les sert de guide de préparation. Les préparations sont ici
faces vestibulaires et palatines) au lieu de s’appuyer sur ultrapelliculaires car le volume final est additif (fig. 11, 12).
dr

la voûte palatine, permettent une insertion reproductible,

stable pour l’obtention d’un mock-up précis dans l’espace. Les préparations postérieures
Deux questions se posent au praticien une fois que le
Les préparations dentaires mock-up est placé en bouche et validé.
Dans les réhabilitations de denture usée il est important • Jusqu’où la fraise doit-elle pénétrer ?
de souligner le caractère novateur des préparations en Il a été proposé d’utiliser la méthode des préparations à
raison de leur approche moderne. La reconstruction est partir du mock-up (Gurel) (18,19) pour l’adapter aux prépa-
souvent additive et l’espace dans ce cas n’existe pas rations postérieures. En effet, une fois le mock-up réalisé
en raison de l’égression compensatrice du bloc incisivo en bouche, stabilisé puis validé, il semble plus opportun
canin inférieur d’où la nécéssité de créer celui-ci par une de le maintenir en place au stade des préparations afin
légère augmentation de la DVO. de réaliser une réduction homothétique à ce dernier en
utilisant une fraise boule de diamètre connu et placée à
Les préparations antérieures l’horizontale de manière à bénéficier d’une butée d’enfon-
Toujours soucieux de réduire l’extension de nos prépa- cement par l’intermédiaire de son mandrin.
rations ainsi que le coût biologique (17) différentes tech- Ainsi, différentes rainures (au nombre de 3) doivent être
niques ont été proposées. Les préparations pour facettes réalisées (versant interne de la cuspide vestibulaire, sillon
vestibulaires sont aujourd’hui parfaitement codifiées. central, versant interne cuspide palatine) (fig. 13, 14).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330 323
 Thérapeutiques de la dent pulpée

• Quelles formes de préparations pour les restaurations

postérieures ?
Il faut préciser qu’étant donné la faible épaisseur des pré-
parations, celles-ci peuvent être réalisées dans une majo-
rité de cas sans pratiquer d’anesthésie.
Les restaurations partielles collées ont vocation à proté-
ger la dent, mais aussi à recréer l’anatomie occlusale ini-
tiale qui autorisera l’augmentation de la DVO.
15 Pour y parvenir, plusieurs options thérapeutiques ont été
proposées au cours de ces dernières années.

Initialement, la couronne périphérique fut pendant long-

KI
temps la solution de choix pour remplir ce cahier des
charges ; ne répondant plus aux impératifs biologiques

AN ER
modernes cette solution est aujourd’hui rarement retenue.
Les overlays en céramique ou en composite de laboratoire
ont été proposés ces dernières années et présentaient

H l’avantage d’une moindre mutilation tissulaire avec des

om
16
C limites périphériques très simples et bien au-dessus de

I
la JEC des marges habituelles. Cependant, ces derniers
ch J D EN
présentaient et continuent de présenter un inconvénient

l.c
majeur à savoir, la destruction des crêtes proximales afin
d’assurer l’assise mécanique et de respecter les recom-
iB

IL

ai
mandations des fabricants (fig. 15, 16). Des épaisseurs
importantes de réduction de l’ordre de 1 à 1,5 mm étaient
J
gm
requises. Malgré le strict respect de ces dernières il a été
rk

observé sur des suivis à moyen et long terme des frac-

tures de cosmétique ou de matériau dans la région proxi-
he

17 male (chiping). L’avènement des technologies CAD CAM

ou des techniques de céramique pressée a sensiblement
AD
nc

modifié ces carences mécaniques en raison d’une plus

ki

grande densité du matériau (fraisage à partir d’un bloc de

er

céramique ou de composite) et du recours à un simple

be

maquillage de surface.

Afin de mieux coller aux réalités biologiques et de res-

pecter encore plus les structures résiduelles, il devient
en

18 possible de réaliser des préparations à minima dont le but

est d’obtenir :
.b

- une préservation des crêtes proximales quand celles-ci

Fig. 15 - Coût biologique élevé des restaurations périphériques. sont présentes (pour une grande majorité de cas),
dr

Fig. 16 - Illustration d’un overlay avec la fragilité mécanique des - une diminution des épaisseurs de réduction en raison
zones proximales. d’une moindre sollicitation des restaurations (absence de
Fig. 17 - Illustration des table tab qui présentent un avantage tension au niveau proximal).
mécanique et biologique en préservant les crêtes marginales. En effet, de par la persistance de l’architecture proximale,
les crêtes continuent de jouer pleinement leur rôle méca-
Fig. 18 - Vue finale des préparations a minima au niveau antérieur.
nique. Les restaurations ultrafines à distance des crêtes
se retrouvent donc à travailler uniquement en compres-
sion ce qui est très bien toléré par les deux familles de
Cependant, si la destruction tissulaire est étendue aux matériaux (composite ou céramique) (fig. 17, 18).
cuspides porteuses d’occlusion la pièce prothétique Les formes de ces préparations ultraconservatrices
devra intégrer l’anatomie cuspidienne complète sans que peuvent se caractériser de la manière suivante :
cela nécessite forcément de préparation. - délimitation d’un rectangle dans la face occlusale à l’aide
Ainsi, le clinicien dispose de l’information la plus pré- d’une fraise boule bague verte (coffret Komet LD0717) et
cieuse afin d’éviter toute surpréparation. rouge entre les fossettes proximales à 1 mm sous les
Lors de la réalisation de ces rainures, il est important de sommets cuspidiens en fonction du délabrement et à
ne pas empiéter sur les régions proximales afin d’optimi- 1 mm du point de contact.
ser les préparations sur le plan biologique.

324 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330

 Traitement de l’usure : : les “Table Tops”

19 20

KI
Dans tous les cas, la préparation devra toujours être à
distance des sommets cuspidiens (1 mm en retrait) ou les

AN ER
englober. Les limites doivent être à distance des impacts
occlusaux afin d’assurer la pérennité du joint. L’utilisation
d’une fraise boule, bague verte et rouge, semble être une
solution intéressante pour réaliser un angle net cavosu-
H

om
perficiel de 90° pour la pérennité du joint. Les concepts
C

I
de préparation type « prepless » doivent être évités en
ch J D EN
raison de la nature de la ligne de finition entre la surface

l.c
occlusale de la dent et la restauration. Le biseau ainsi
créé n’aurait pas pour vocation d’assurer la résistance
iB

IL

ai
mécanique nécessaire face aux impacts et aux charges
occlusales (chiping, délitement, coloration). Il est donc
J
gm
impératif de réaliser une trace nette : 21
rk

- réduction et homogénéisation des différentes gorges à

l’aide d’une fraise à inlay (fig. 19, 20),
he

- inclusion des cuspides palatines lorsqu’elles sont elles-

mêmes érodées par l’usure pour amorcer un retour en
AD

Fig. 19 - Vue occlusale après dépose du mock-up. Notez les marques

nc

palatin, et ce, toujours dans le but « d’asseoir » la restau-

ki

et lignes qui vont guider la réduction en épaisseur.

ration dans un « cadre » stable.
Fig. 20 - Vue occlusale finale des préparations. Notez leur faible
er

Dans le cas des prémolaires maxillaires, dans une optique

be

de préservation tissulaire optimale, deux préparations invasivité, la préservation des crêtes proximales.
distinctes sont réalisées : l’une, sur la face occlusale en Fig. 21 - Vue diagonale afin de visualiser la combinaison de préparation
suivant le périmètre décrit précédemment et l’autre, sur la a minima au niveau occlusal et au niveau vestibulaire. Deux pièces
face vestibulaire afin de recevoir deux restaurations pelli- distinctes seront collées sur la dent.
en

culaires soit un sandwich postérieur (fig. 21).

.b

La séquence de traitement
Même si dans ce cas une seule arcade a été réhabili-
dr

tée, il est fortement recommandé dans les cas globaux de

traiter dans un premier temps l’arcade maxillaire, procé- Les empreintes
der au collage des restaurations et utiliser comme anta- Les empreintes du secteur postérieur ne nécessitent
goniste de référence le mock-up maxillaire inférieur déjà aucune précaution particulière (pas de nécessité de fil
validé en bouche. Une fois l’arcade maxillaire traitée on rétracteur en raison du caractère superficiel des limites).
procède de la même manière au niveau de l’arcade man- Concernant les empreintes dans le secteur antérieur, un
dibulaire. Pourquoi une telle planification ? fil rétracteur unique est mis en place sur les dix dents
Au niveau du laboratoire, il est extrêmement délicat antérieures (Ultrapak, Biscord). De nouveaux embouts
de réaliser des pièces si peu rétentives, fines sur deux automélangeurs disposant d’applicateurs métalliques à
arcades distinctes, notamment pour le réglage de l’occlu- leurs extrémités permettent d’éviter de recourir à l’utilisa-
sion. On multiplie aussi les possibilités d’erreurs donc tion de fil rétracteur en raison de la très grande précision
de retouches ultérieures. Or, compte tenu de la finesse de l’applicateur métallique capable de se plier (Colibri,
de ces dernières, il est préférable d’éviter les retouches Sulzer Mixpac).
intempestives. Le réglage se fera donc lors de la première Afin d’éviter les déchirements du silicone au niveau proxi-
partie (arcade supérieure traitée) au détriment du mock- mal le comblement de l’embrasure palatine par une résine
up en résine de la mandibule afin de préserver l’intégrité fluide photopolymérisable est préférable (resin block,
des pièces collées. Ultradent).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330 325
 Thérapeutiques de la dent pulpée

22 23

Fig. 22 - Vue des préparations

sur le modèle en plâtre afin de mettre

KI
en avant l’importance de la précision
des limites pour la pérennité du joint.

AN ER
Fig. 23 - Restaurations en disilicate
de lithium ([Link] Press Impulse )
maquillées sans stratification afin
de simplifier la procédure et
H

om
C
optimiser les propriétés mécaniques.

I
Fig. 24 - Vue d’un onlay en [Link]
ch J D EN
dont le but est de restituer la cuspide

l.c
mésiovestibulaire pour harmoniser 24
la ligne du sourire.
iB

IL

ai
J
gm
rk

Temporisation par Magne (19) (Immediate Dental Sealing) avec le même

he

Reprenant les mêmes outils utilisés lors de la réalisation adhésif mais précédé de l’étape de mordançage et d’ap-
du mock-up, à savoir une clé en silicone, une résine fluide plication de primer afin d’obtenir une solide couche de
AD
nc

injectable (Luxatemp Star, DMG), il devient simple et protection dentinaire.

ki

rapide de réaliser cette étape. Pour des raisons évidentes

Fabrication des restaurations
er

de stabilisation mécanique aussi bien au niveau anté-

be

rieur que postérieur, il est important de préserver l’aspect Les restaurations sont réalisées, dans le cas présenté,
monobloc des provisoires solidarisées entre elles, en en disilicate de lithium ([Link] Press, Ivoclar) en raison
particulier au niveau postérieur car elles sont très fines. de leur aptitude au collage, de leur pouvoir mimétique et
Cependant, si elles venaient à casser dans l’attente de de leur simplicité de mise en œuvre (fig. 22, 23, 24). Elles
en

la pose des pièces définitives, les cales d’occlusion en sont très légèrement sous-calibrées.
résine permettraient de les remplacer instantanément). Il faut noter que la nature du matériau à adopter pour res-
.b

Généralement, afin d’éviter la fracture de ces dernières taurer une arcade dépend du matériau ou du tissu dentaire
lors de leur retrait pour la mise en place du scellement présent au niveau de l’arcade antagoniste : on utilisera du
dr

provisoire, il est aujourd’hui proposé d’appliquer sur les composite ou des nanocéramiques si on se trouve face à
préparations séchées de l’adhésif sans mordançage pré- de l’émail (leurs coefficients d’usure étant proches) et de la
alable puis de le photopolymériser. Des adhésifs forte- céramique si l’on se trouve face à de la céramique.
ment chargés sont préconisés (Optibond FL, Kerr).
Les provisoires, une fois en place ne sont plus désinsé- Mise en place des restaurations
rées et le praticien peut procéder, directement en bouche, Le collage des restaurations représente la pierre angulaire
aux finitions des limites à l’aide d’une fraise flamme de de la pérennité des restaurations, mais aussi demeure la
faible granulométrie - bague rouge - dont l’action sur la bête noire de nombreux praticiens inquiets suite à des
résine bis gma n’est plus à démontrer. Cette approche échecs antérieurs (technique de collage, champ opéra-
simplifiée ne présente pas de danger sur le plan biolo- toire, choix de l’adhésif, choix de la pâte de collage, décol-
gique en raison de la faible épaisseur des préparations lement, sensibilités postopératoires…).
(amélaire le plus souvent). Il est important de souligner
que la bonne préparation des clés en silicone (coupées à Essayage des restaurations
la limite cervicale et rebasées au silicone light) facilite le • Mécanique : l’ajustage et la précision d’adaptation sont
clivage quasi parfait des excès au niveau cervical. Dans capitaux pour assurer la longévité de la restauration.
le cas de préparations dentinaires, il sera recommandé • Esthétique : cette étape concerne les restaurations anté-
de réaliser le scellement dentinaire immédiat préconisé rieures en raison de l’impact esthétique. Pour cela, les

326 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330

 Traitement de l’usure : : les “Table Tops”

25

KI
AN ER
H

om
C
Fig. 25 - Vue d’une dent préparée

I
et microsablée après la mise en place
ch J D EN
de la digue individuelle.

l.c
Fig. 26 - Vue finale des secteurs 1.
26
iB

IL

ai
J
gm
rk

pâtes d’essais à base de glycérine (try in,), permettent La finesse des restaurations partielles antérieures tradi-
he

de simuler la colorimétrie finale de la restauration en tionnelles (0,5 mm) doit orienter le praticien le plus sou-
place et offrent la possibilité au praticien de sélectionner vent vers des pâtes à forte luminosité afin d’assurer un
AD
nc

la teinte (Variolink II® Ivoclar Vivadent, Vitique® veneer, soutien optique. En effet, le recours à des masses trans-
ki

DMG, Nexus®, Kerr) ou la luminosité et la fluorescence parentes peut s’avérer catastrophique avec un effet final
er

(Variolink® veneer Ivoclar, Enamel Plus® HRi flow Dentin, grisâtre. C’est pourquoi, des pâtes à forte luminosité sont
be

Bisico) la plus adéquate. souvent requises pour optimiser la luminosité finale de la

restauration (Variolink veneer value +2 Ivoclar Vivadent,
Choix de l’adhésif Enamel HRi flow dentine A1, Mycerium).
Les restaurations partielles présentent un avantage bio-
en

logique important. Pour cela, elles s’affranchissent com- Le champ opératoire

plètement des dogmes « mécanistes » de la prothèse Depuis plus d’une décennie le recours à une digue indivi-
.b

traditionnelle. duelle demeure la règle systématique de notre enseigne-

La rétention de ces restaurations repose donc inté- ment pour différentes raisons :
dr

gralement sur la puissance du collage. C’est pour- - finesse des digues actuelles (Dermadam, Ultradent) qui
quoi les systèmes adhésifs avec un mordançage ne trouble pas l’insertion complète de la restauration au
préalable doivent être retenus car ils présentent les niveau proximal,
valeurs d’adhésion les plus élevées (All Bond ACE - concentration uniquement sur la dent à traiter et non sur
TE® Bisico, adhésif de 4e génération avec mordançage les éléments périphériques (salive, joue, langue, rouleau
préalable) (fig. 16). de coton..),
- possibilité de microsabler les restaurations afin d’optimi-
La pâte de collage ser le collage (et d’éviter au patient la nocivité de l’inhala-
Il est préférable aujourd’hui de faire appel à des pâtes de tion de l’oxyde d’alumine),
collage photopolymérisables exclusivement pour des rai- - élimination des excès de pâte de collage plus aisée
sons d’esthétique, de facilité de manipulation et de meil- (fig. 25).
leure stabilité optique dans le temps (contrairement aux
pâtes chémopolymérisables). Le collage proprement dit
Certains auteurs préconisent l’utilisation d’un composite Une fois le champ opératoire mis en place (utiliser un fil
de restauration ; il est important de noter que la viscosité dentaire pour que la digue qui a été placée sous l’ailette
de ces matériaux nous oblige à les réchauffer préalable- du crampon, puisse franchir le point de contact), la dent
ment afin de les fluidifier (Calset). est microsablée - oxyde d’alumine entre 30 et 50 microns -
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330 327
 Thérapeutiques de la dent pulpée

27

Fig. 27 - Vue finale des secteurs 2.

Fig. 28 - Vue occlusale de l’arcade finale
Fig. 29 - Notez la bonne intégration esthétique

KI
et biologique des restaurations.
Fig. 30 - Vue finale de face. 28

AN ER
Fig. 31 - Comparaison des lignes du sourire
avant et après traitement.
Fig. 32 - Vue du visage finale.

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk

29 30
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en

31 32
.b
dr

cela élimine l’adhésif qui a permis le collage des provi- matériau de collage à l’abri de l’oxygène présent dans l’air
soires, puis mordancée à l’acide orthophosphorique à ne se justifie que lorsqu’aucune retouche n’est à effectuer
37 %. ce qui n’est pas le cas en raison de l’élimination des excès
Les étapes d’application du primer et de l’adhésif sont de colle). Après dépose du champ opératoire, concernant
alors réalisées : 40 secondes suivies par un séchage de les facettes vestibulaires, la finition au niveau cervical est
surface - étape répétée plusieurs fois afin d’optimiser les réalisée à l’aide d’une lame de bistouri n° 12 en traction
interfaces et une photopolymérisation d’une durée d’envi- afin de ne pas altérer le glacé de surface de la céramique.
ron 1 minute ensuite. Les vérifications de l’occlusion se font en position statique
La pièce est préparée à l’acide fluorhydrique (20 secondes), et dynamique afin d’assurer la bonne intégration fonction-
rincée puis silanée et finalement recouverte d’adhésif non nelle de la réhabilitation. Concernant les facettes occlu-
photopolymérisé. Le composite de collage est ensuite mis sales, un polissage mécanique est réalisé au niveau des
en place dans l’intrados de la facette et des Tables Tops. marges à l’aide de fraises de faible granulométrie puis à
On procède à l’élimination des excès de composite puis l’aide de pointes siliconées.
l’insolation est réalisée pendant 40 secondes sur chaque La combinaison «  restauration-matériau de collage-
face à très haute intensité (supérieure à 100 MW/cm2, dent » constitue un « néomatériau composite » d’une
lampe Bluephase 20i, Ivoclar Vivadent) (l’Oxyguard visant résistance égale à celle d’une dent (fig. 26, 27, 28, 29,
à permettre la totale polymérisation de la 1re couche du 30, 31, 32).

328 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330

 Traitement de l’usure : : les “Table Tops”

CONCLUSION
Le praticien fait face aujourd’hui à la difficulté d’oublier les Mots clés
règles strictes des préparations pour prothèse conjointe Facette occlusale, projet esthétique en
pour rentrer dans un nouveau monde, celui du collage, bouche, pépraration controlée, usure
où la préservation tissulaire devient le cœur de ses pré-
occupations (21). Key words
Le traitement de l’usure chez des patients de plus en plus Table top, mock-up, simplified preparation,
jeunes représente un challenge important à relever. En dental wear
raison des limites toujours repoussées par les perfor-
mances atteintes par les matériaux actuels, il devient pos-
sible de réhabiliter les patients avec un coût biologique
très faible. Cette équation délicate entre biologie, esthé-

KI
tique et fonction peut être posée.
Ce type d’approche minimaliste a pour but d’aller dans le

AN ER
ABSTRACT
sens d’une simplification des procédures pour le praticien
et de lui offrir un cadre de travail précis afin de rendre ce
NEW PERSPECTIVES ON THE TREATMENT OF
type de prise en charge reproductible et prévisible.
WEAR: THE TABLE TOPS

H
Tooth wear has become a topic of major concern in young patients.
Adhesive techniques extend the traditional boundaries of functional

om
Remerciements
C dentistry. Beauty becomes compatible with biology. Modern
treatments for wear call for bonded partial restorations and offer

I
L’auteur remercie particulièrement Gérald Ubassy pour
ch J D EN
son travail exceptionnel qui permet de repousser toujours aesthetic and biological benefits. A new approach, using limited
cavity preparation associated with simplified design, in which

l.c
les limites. Son professionnalisme, sa curiosité ainsi que marginal ridge preservation is a priority, is presented. These new
ses qualités humaines doivent être soulignés. ultra-thin (sometimes called “table-top”) restorations, previously
iB

IL

ai
Cet article associe aussi le groupe Style Italiano pour sa intended for buccal facets, are available in posterior segments.
volonté de promouvoir la qualité à la simplicité.
J
gm
rk

RESUMEN
NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO
he

DEL DESGASTE: LAS TABLE-TOP

@

El desgaste dental se ha convertido en uno de los sujetos de

AD

preocupación importantes en los jóvenes pacientes. Las técnicas

nc

ki

adhesivas hacen retroceder los límites tradicionales de la dentis-

tería funcional. En efecto, lo hermoso se hace compatible con la
AUTO ÉVALUATION
er

biología. Los tratamientos modernos del desgaste recurren a las

be

restauraciones parciales pegadas y permiten beneficiarse de sus

1. L’usure dentaire peut être matérialisée par : ventajas estéticas y biológicas. Se presentará un nuevo enfoque de
A. l’érosion las preparaciones controladas asociadas a una arquitectura cavita-
B. l’abfraction ria simplificada, donde la preservación de las crestas marginales se
C. l’abrasion hace una prioridad. Estas nuevas restauraciones ultrapeliculares,
en

denominadas por algunos table-tops (encimeras) y destinadas hasta

ahora a las facetas vestibulares, son utilizadas en los sectores
2. Les préparations antérieures et postérieures posteriores.
.b

dans le cas de traitement de l’usure :

A. sont les différents guides en silicone
dr

B. sont guidées par l’homothétie au volume initial des

dents
C. sont guidées par le mock up esthétique et fonctionnel
afin d’assurer un coût biologique minime

3. Les restaurations postérieures partielles

réalisées
A. sont collées simultanément
B. sont collées une par une
C. sont collées avec des pâtes de collage autoadhésives

Réponses page suivante

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330 329

 Thérapeutiques de la dent pulpée

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IL
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ai
prehensive and conservative joint disorders in patients presen- the Ditramax system to commu-
approach for the restoration ting disk-attachment pain: preva- nicate aesthetic specifications to
J
gm
lence, characterization, and seve-
rk

of abrasion and erosion. Part 1

he

@
AD
nc

Réponses
ki

1. a, b, c ; 2. c ; 3. b
er
be

H
en
.b
dr

Correspondance :
Stefen Koubi
51 rue de la Palud
13001 Marseille
Email : koubi-dent@[Link]

330 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 319-330

Thérapeutiques
de la dent pulpée Biomimétique et bioémulation

La « Biomimétique » :
un concept contemporain
au cœur de la dentisterie adhésive

KI
G. TIRLET, P. BAZOS

AN ER
RÉSUMÉ SUME
Grâce à la sophistication des techniques adhésives et aux développements des

H
matériaux composites et céramiques, il est possible aujourd’hui de reproduire une
correspondance biomimétique entre des matériaux de substitution esthétique et le

om
C
substrat anatomique d’une dent naturelle. Dans le cadre de la dentisterie contem-

I
poraine, le concept “Biomimétique” ou “Bioémulation”, qui trouve son origine dans
ch J D EN
l’étude histo anatomique des tissus naturels de la dent est un véritable synonyme

l.c
d’intégration naturelle des biomatériaux mimant ou émulant au plus proche le com-
portement physiologique de la dent naturelle. Ce concept permet d’associer deux
iB

IL

ai
paramètres fondamentaux au cœur des thérapeutiques actuelles : la préservation
tissulaire et l’adhésion. Les restaurations adhésives en céramique représentent
J
gm
dans le secteur antérieur les ambassadrices de cette dentisterie Biomimétique.
rk

IMPLICATION CLINIQUE SUME

he

La compréhension et l’application clinique des principes biomimétiques doivent

AD

permettre la forte diminution des dommages pulpaires et dépulpations excessives,

nc

ki

la quasi disparition des tenons et ancrages corono radiculaires ainsi que la sup-
pression des couronnes unitaires de “première intention”, en replaçant ainsi leurs
er
be

indications actuelles dans le cadre de la réintervention prothétique.

H

D
en

Gil Tirlet
MCU-PH
.b

Université Paris Descartes ans le cadre de la dentisterie couronne unitaire (1, 2). En dehors de cette
Responsable de la Consultation contemporaine, le change- indication spécifique, la réalisation d’une
dr

de Bioémulation ment fort de paradigme qui couronne périphérique devrait légitimement

AP-HP Charles Foix, Ivry sur Seine s’opère dans le domaine de la prothèse se faire dans le cadre de la seule réinter-
Pratique Privée à Paris conjointe concerne tout aussi bien ses vention prothétique.
indications actuelles que les biomatériaux Parallèlement, les techniques adhésives
Panaghiotis Bazos et les modes d’assemblage qu’elle met en offrent effectivement aujourd’hui au prati-
DDS œuvre (1, 2). cien la possibilité d’indiquer et réaliser dans
Emulation Il est donc clairement admis que la pro- de nombreuses situations des restaurations
Athènes thèse conjointe conventionnelle basée sur partielles aussi bien sur dents pulpées que
Grèce des concepts essentiellement mécanistes sur dents dépulpées. Au-delà du statut
à l’origine d’une perte tissulaire souvent pulpaire des dents concernées, ces res-
excessive, voire extrême n’est plus accep- taurations peuvent aussi répondre à des
table tant sur le plan biologique que biomé- contextes de perte de substance parfois
canique (1, 3). Ainsi aujourd’hui, seuls les importante; en particulier ceux relevant des
délabrements coronaires ne présentant phénomènes pathologiques d’érosion/usure
pas de support dentaire suffisant et fiable en augmentation croissante dans tous les
Les auteurs déclarent ne pas avoir mécaniquement pour un collage de qualité pays du monde et dont certains affichent un
de lien d’intérêt. devraient rester les seules indications de la degré de sévérité extrême (4, 5, 6).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 331
 Traitement de la dent pulpée

De plus, l’allongement de la durée de vie de nos conci- Rigide mais cassant, l’émail ne subit que peu de déforma-
toyens (en moyenne un trimestre par année) impose tions lorsqu’il transmet les charges mécaniques à la den-
un nombre de réinterventions sur les restaurations plus tine sous-jacente. La clé des propriétés exceptionnelles
important dans le temps. Cette donnée nécessite donc de l’émail réside dans son organisation tridimensionnelle
plus que jamais la conservation optimale des tissus lors unique consistant en de très longs cordons d’apatite
des premières interventions cliniques sur la dent afin de carbonatée arrangés en faisceaux directionnels. L’appa-
rendre possibles et plus aisées toutes les réinterventions rition de la résistance à la propagation des fissures est
futures (3). attribuée en grande partie à une combinaison de méca-
Ce changement de paradigme et cette démarche cli- nismes incluant le pontage, la bifurcation et la courbure
nique s’inscrivent dans un concept contemporain appelé des fissures, induits par l’entrecroisement des prismes
concept « Biomimétique » ou « Bioémulation » décrit par dans les profondeurs de l’émail (8).
Magne et Belser en 2003 (7, 8) et qui trouve son origine La microstructure de la dentine coronaire quant à elle

KI
dans l’étude histo-anatomique des tissus naturels de la apparaît comme composée de fibres collagène minérali-
dent. Idéalement, la dent et le biomatériau de restauration sées, la dentine intertubulaire étant la matrice, et la den-

AN ER
devraient constituer, au sens biologique et optique, une tine de la lumière des tubules, associés à leurs manchons
véritable « unité fonctionnelle », qui aurait la capacité de de dentine péri-tubulaire, formant le cylindre fibreux
supporter les charges biomécaniques auxquelles elle est de renforcement (8). La dentine réunit des propriétés
soumise dans son environnement.
H d’un matériau à la fois plastique et élastique qui varient

om
C
L’objectif de cet article est d’en dessiner les principales significativement d’une région à l’autre. La formation de

I
caractéristiques et de les illustrer dans le cadre exigeant ligaments pontant les fissures constitue le mécanisme
ch J D EN
des réhabilitations unitaires du secteur antérieur. primordial de protection contre la propagation des fêlures

l.c
observée dans le noyau de dentine hydratée (7, 8).
LE CONCEPT « BIOMIMÉTIQUE » Ainsi, la surface amélaire procure à la dent la résistance
iB

IL

ai
nécessaire directement soumise aux contraintes masti-
OU DE « BIOÉMULATION » catoires et aux charges occlusales. Alors que la surface
J
gm
Dans le domaine scientifique, la biomimétique implique dentinaire, marquée par ses reliefs concaves et aiguisés,
rk

la reproduction ou la copie d’un modèle ou d’une réfé- procure un support stable à la couche amélaire (fig. 1a)
rence (7, 8). Plus précisément, la notion de biomimétique (8).
he

consiste à reproduire et imiter artificiellement les procé- Ces deux tissus sont associés et unis par une zone
dés de la nature dans les organismes vivants. On peut lui d’une richesse anatomique incroyable que l’on appelle la
AD
nc

associer aussi le terme de bioémulation qui correspond Jonction amélo dentinaire (JAD). La JAD est capable par
ki

à la reproduction de la nature par imitation biomimétique l’intermédiaire de gros faisceaux de fibres de collagène
er

(7). de dévier et d’empêcher la propagation des fissures de

be

Dans le cadre de la dentisterie contemporaine, le concept l’émail par déformation plastique (7, 8, 9, 10, 11).
« biomimétique » est un véritable synonyme d’intégra- Un intérêt considérable a été porté à cette interconnexion
tion naturelle des biomatériaux : c’est-à-dire tout à la fois entre la couche interne d’émail aprismatique, la JAD, et
biologique, biomécanique, fonctionnelle et esthétique, la couche externe de dentine appelée « manteau denti-
en

mimant au plus proche le comportement physiologique de naire », d’environ 150 μm d’épaisseur et synthétisée dans
la dent naturelle (7, 8). Grâce à la sophistication des tech- les premières phases de la dentinogenèse. Cette exten-
.b

niques adhésives et aux développements des matériaux sion du complexe amélo-dentinaire (CAD) a été décrite
céramique, il semble donc possible aujourd’hui de tendre histologiquement, et considérée comme une interphase
dr

à reproduire une correspondance biomimétique entre des fonctionnelle progressive entre deux tissus de compor-
matériaux de substitution esthétique et le substrat anato- tements biomécaniques très différents définissant ainsi
mique d’une dent naturelle (7, 8). une zone locale de relaxation limitant la propagation des
La biomimétique associe ainsi deux paramètres fonda- fissures. La réduction de la minéralisation et de la densité,
mentaux au cœur des thérapeutiques actuelles : la pré- à la fois de l’émail et de la dentine, à l’approche de cette
servation tissulaire et l’adhésion. jonction participe aussi à ce phénomène (7, 8, 9, 10, 11,
12) (fig. 1b).
Le modèle de référence : Ainsi, cette JAD par son rôle d’amortisseur et d’absorbeur
la dent naturelle de contraintes est un modèle de référence aux systèmes
adhésifs et polymères de collage utilisés pour renforcer
Les dents naturelles sont sur le plan physiologique la l’intégrité biomécanique de la couronne dentaire (7, 8). La
résultante d’une subtile association entre l’émail, convexe, JAD se comporte alors comme une zone fonctionnelle de
rigide et cassant, et la dentine, véritable noyau d’hydrata- relaxation des contraintes qui devra être préservée, autant
tion concave résilient et flexible. D’un point de vue de la que possible, durant les procédures de restauration.
fonction, la dentine n’est rien si elle n’est pas recouverte L’analogie de la couche hybride, créée sur la dentine
de sa coque d’émail (7, 8). lors de l’assemblage adhésif constitué de ses longs tags
de résine, avec la constitution naturelle de la JAD est

332 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343

 Biomimétique et bioémulation

1a

KI
AN ER
H
b c

om
C
Fig. 1 -

I
a) Sur cette première prémolaire en vue vestibulo-linguale, on observe
ch J D EN
clairement la coque d’émail convexe et le noyau de dentine concave

l.c
troublante. Cette couche hybride pourrait avoir un com-
obtenu après dissolution de l’émail (remerciements document
portement voisin à celui de la JAD d’un point de vue de photographique : Dr Panaghiotos Bazos).
iB

IL

ai
l’absorption de l’énergie en tête des fissures provenant de b) Coupes VL d’une première molaire maxillaire préalablement immergée
l’émail qui serait amortie au niveau de cette interphase dans de l’eau distillée et photographiée sur fond noir. Le même spécimen
J
gm
fonctionnelle (CAD). L’effet serait de stopper la propaga- vu en transmission par illumination en polarisation croisée. On peut
rk

tion des fissures au niveau de la dentine et d’éviter ainsi ainsi sur ces 3 vues apprécier l’épaisseur différentielle de l’émail
des fractures coronaires multiples (7, 8). (de la zone cervicale au bord incisif) et de de la dentine ainsi que la zone
he

du complexe amélodentinaire (remerciements document photographique :

Ainsi et afin d’optimiser l’intégration biomécanique Dr Panaghiotis Bazos).
AD
nc

et optique des résines composite et des céramiques c) Présence de fêlures longitudinales et horizontales sur ces deux incisives
ki

modernes, au sein d’une restauration imitant la dent natu- centrales.

er

relle, il devient indispensable de parfaitement comprendre

be

la configuration tridimensionnelle et les interrelations spa-

tiales respectives des éléments coronaires (émail/jonc-
tion amélo-dentinaire (JAD/dentine) (7, 8). Nous pouvons ainsi retenir entre autres des travaux de
Une application clinique majeure pour le praticien est Pascal Magne un premier point majeur, pierre angulaire
en

qu’au-delà de la préservation tissulaire c’est la préserva- du concept « biomimétique » : la restauration de l’épais-

tion de l’émail qui reste primordiale afin, entre autres, de seur et de l’architecture originelle de l’émail est néces-
.b

conserver cette coque naturelle rigide et surtout ne pas saire à l’équilibre biomécanique de la couronne dentaire.
détruire l’interphase fonctionnelle de la JAD. L’élimination
dr

de l’émail entraîne une augmentation significative de la Le modèle de substitution :

flexibilité de la couronne dentaire et donc un affaiblisse- les restaurations adhésives
ment biomécanique général de la dent (7).
Un exemple concret est celui des fêlures amélaires quasi
en céramique
systématiquement présentes dans l’émail. En dehors de Le remplacement de la coquille d’émail par un matériau
tout tableau symptomatologique, il est plus que jamais souple comme le composite ne permet qu’une restitution
nécessaire de ne pas y toucher (fig. 1c) en laissant l’émail partielle de la rigidité de la couronne dentaire (7).
intact. En effet, le composite de par son module d’élasticité et
On pourrait ainsi résumer le concept « Biomimétique » dans les cas de pertes de substance étendue semble
actuel, comme le précise Pascal Magne, en trois attitudes assez mal supporter les contraintes d’origine mécanique,
bien différenciées mais intimement liées : masticatoires et occlusales (13). Swift conclut sur un avis
- observer la dent naturelle : sa biologie, sa fonction, d’experts (Ask the Experts) que plus la restauration est
son comportement mécanique, et ses propriétés optiques, complexe, plus la longévité est courte (13). Cette conclu-
- respecter la dent naturelle : en développant des pré- sion confirme l’insuffisance de rigidité pour recouvrer
parations a minima des tissus dentaires, celle naturelle de l’émail.
- copier la dent naturelle : par recours à l’adhésion et De ce point de vue, le choix de la céramique permet une
aux biomatériaux actuels (composite et céramique). restitution quasi intégrale de cette rigidité (7, 14).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 333
 Traitement de la dent pulpée

La rigidité optimale de la céramique dans les sections Ainsi et de manière incontournable, le changement de
fines, l’adéquation de son module d’élasticité avec celui de paradigme s’opère par le passage progressif des restau-
l’émail, son excellente aptitude au mordançage, sa biocom- rations périphériques au profit des restaurations partielles
patibilité avec les tissus parodontaux ainsi que l’excellent (15). Ces dernières peuvent prendre la forme d’inlays,
continuum du matériau avec les tissus amélaires après onlays, overlays, veneerlays dans le secteur postérieur
collage lui confère les capacités d’un véritable « émail (articles de Jan Hajto et al., et de Stefen Koubi dans ce
de substitution ». On gardera cependant à l’esprit qu’une même numéro) et facettes, hemifacettes ou chips dans le
attention particulière devra être portée, lors de chaque secteur antérieur (article d’Olivier Etienne dans ce même
indication de restaurations adhésives en céramique, à la numéro).
conservation maximale de l’émail naturel (importance du Dans le cadre de cet article, nous nous intéressons uni-
projet esthétique, des masques de prévisualisation et des quement aux restaurations adhésives en céramique
préparations guidées par les masques) (25). dans le secteur antérieur.

KI
Par ailleurs, le vieillissement est synonyme de diminution Aujourd’hui, dans notre approche clinique, la stratifica-
de l’épaisseur d’émail et donc synonyme d’une certaine tion des composites antérieurs laisse souvent la place

AN ER
augmentation de la flexibilité de la dent par diminution de aux Restaurations Adhésives en Céramique dans les
sa rigidité. La restitution de l’épaisseur de l’émail repré- cas de perte de substance coronaire étendue, le plus
sente par conséquent une démarche esthétique et bio- souvent chez l’adulte jeune ou dans les situations où

H
mécanique combinées. Le collage et la céramique ont la l’exigence esthétique est élevée. En effet, le module

om
C
faculté d’inverser les manifestations du vieillissement des d’élasticité des composites ne les autorise pas, sous

I
dents (7). Le choix du matériau de restauration s’avère l’effet des contraintes mécaniques et plus particulière-
ch J D EN
donc essentiel ; la céramique (feldspathique ou vitrocéra- ment en flexion, à résister aux diverses sollicitations de la

l.c
mique) est incontestablement le matériau de choix. région antérieure. On soulignera également les variations
dimensionnelles d’origine thermique des composites ainsi
iB

IL
COMPROMIS ENTRE IMPÉRATIFS

ai
que leur absorption hydrique secondaire qui les rend plus
vulnérables dans le temps (15, 16). De plus, les compo-
MÉCANIQUES ET PRÉSERVATION
J
gm
sites nécessitent une maintenance clinique soigneuse et
rk

TISSULAIRE assez régulière (repolissage, remarginage) pour atteindre

Un point capital est cependant à préciser, celui du rapport correctement leur durée de vie annoncée, soit environ
he

épaisseur de céramique sur épaisseur du joint de colle. une dizaine d’années.

Ce ratio CER/COMP (6) doit être idéalement supérieur à Quand on parle de restaurations adhésives en céramique,
AD
nc

3. En effet, ce ratio semble avoir une grande importance on leur associe généralement une longévité clinique
ki

en raison de la contraction de polymérisation du compo- assez exceptionnelle (17, 18, 19) qui les place incontes-
er

site de collage d’une part et, d’autre part des différentiels tablement comme la thérapeutique ambassadrice de la
be

de coefficient d’expansion thermique entre les deux maté- dentisterie biomimétique contemporaine.
riaux. Ainsi, pour une épaisseur moyenne du joint de colle En particulier dans le respect du Gradient Thérapeutique,
de 100 μm, l’épaisseur idéale de la facette devrait être au le praticien doit déployer toutes les possibilités théra-
minimum de 300 μm. Un ratio inférieur au seuil critique de peutiques actuelles afin de ne traiter que la ou les dents
en

3 aura des répercussions plus importantes en termes de causales en rapport avec les demandes biomimétiques
taux d’échecs de la restauration (fissurations et cracks au ciblées des patients. Aujourd’hui, la mutilation de dents
.b

sein la RAC) (7). La céramique feldspathique semble être saines, là ou une thérapeutique plus conservatrice peut
pour autant plus sujette au respect de ce ratio. être menée, ne trouve absolument aucune justification ni
dr

d’ordre éthique ni d’ordre scientifique (3).

IMPLICATIONS CLINIQUES Dans le cadre de cet article, nous avons choisi d’illustrer
le concept biomimétique par quatre situations cliniques
La prise en compte de l’intégrité des tissus dentaires antérieures. Elles sont l’aboutissement du chemin que
reste le point clé du concept « biomimétique ». Une ana- nous avons suivi depuis près de vingt ans dans le cadre
lyse de ces derniers est cruciale à la suite de la dépose plus large de la dentisterie conservatrice à la « française »
d’une ancienne restauration, de l’élimination d’une lésion et que nous qualifions aujourd’hui de contemporaine (20).
carieuse, ou d’un trauma.
Cette analyse ne peut se faire bien entendu sans intégrer CAS CLINIQUE N° 1 (fig. 2 à 6)
la nature du contexte occlusal et plus particulièrement
la présence ou non de forces horizontales ou obliques. Il s’agit d’un patient de 38 ans venu nous consulter pour
Ces dernières sont les plus délétères pour l’organe den- connaître les possibilités actuelles s’agissant de la réha-
taire (supracclusion, usure dentaire, parafonctions, mal- bilitation biomimétique de son incisive centrale 21 sur
position…). Un temps orthodontique peut donc s’avérer laquelle un composite a été réalisé quelques années
souvent nécessaire afin de récréer un environnement auparavant. La dent est asymptomatique, elle répond en
fonctionnel favorable en amont de la réalisation des res- tous points aux tests d’évaluation de la vitalité pulpaire,
taurations. ne présente ni lésion carieuse, ni parodontite apicale.

334 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343

 Biomimétique et bioémulation

Fig. 2 - Situation initiale.

Fig. 3 - Après dépose
de l’ancienne restauration
en composite, l’émail
est préparé sous aides
optiques avec
des ultrasons de finition.

KI
Fig. 4 - Vue de la 2 3
préparation pour recevoir

AN ER
une « demi-RAC» après
mise en place du champ
opératoire. La finition
et l’ultrafinition
H

om
des marges et des parois
C
de la préparation doivent

I
ch J D EN
laisser des contours

l.c
arrondis sans angle vif
qui risqueraient
iB

de mettre en tension
IL

ai
la céramique. La technique
de traitement immédiat
J
gm
rk

de la dentine (IDS)
est menée dans ce
he

cas afin d’assurer

@

4 5
l’étanchétité au niveau
AD

dentinaire et augmenter
nc

ki

significativement
les valeurs d’adhérence
er
be

au moment du collage
H

de la restauration.
Fig. 5 - Vue de l’hemi-
facette ou demi-RAC
en

en céramique
feldspathique avant
le traitement des surfaces
.b

et du collage (Laboratoire
Esthetic Oral).
dr

Le patient refuse tout temps orthodontique de levée de Fig. 6 - Vue finale à 1 semaine de l’intégration biomimétique après
la supracclusion ayant déjà subi un traitement à l’adoles- assemblage de la restauration (demi-RAC). Seule, la perte de substance
cence. occasionnée par l’ancienne restauration en composite a été remplacée
La quantité de tissus naturels sains s’avère importante laissant ainsi une grande quantité d’émail non recouverte, ce qui confère
de près des 2/3 de la hauteur coronaire. Ce support ainsi à la dent un excellent comportement biomécanique en rapport avec
représente donc un substrat idéal pour le collage d’une une augmentation limitée de sa fléxiblité (Laboratoire Esthetic Oral).
restauration adhésive partielle en céramique que nous
limiterons ici à la seule perte de substance coronaire.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 335
 Traitement de la dent pulpée

CAS CLINIQUE N° 2 (fig. 7 à 16)

Il s’agit ici d’un patient âgé de 17 ans qui vient consulter pour revoir sa restauration antérieure en composite sur 21, réa-
lisée il y à 3 ans auparavant suite à un trauma.

KI
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om
C
7

I
ch J D EN

l.c
8
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ki
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be

H
en

9 10
.b
dr

Fig. 7 - Situation clinique initiale. La 21 est colorée suite à la dépulpation de cette dent. On apprécie sur cette vue vestibulaire
l’importante quantité de tissus sur les 2/3 de la hauteur coronaire. Le choix thérapeutique ne concerne dans cette situation que
la réhabilitation biologique, biomécanique et esthétique de la 21 à l’origine de la demande esthétique du patient. Il s’agit donc ici
d’un cas d’intégration biomimétique unitaire.
Fig. 8 - Cliché radiographique rétroalvéolaire initial attestant de la bonne qualité du traitement endodontique ainsi que de
l’absence de toute parodontite apicale.
Fig. 9 - La restauration en composite est transfixée par un tenon en acier inox, vestige d’une dentisterie régit par des concepts
essentiellement mécanistes.
Fig. 10 - Vue clinique de la 21 sous champ opératoire individuel. On constate la très bonne valeur résiduelle des tissus
coronaires. Aucun tenon n’est nécessaire dans cette situation compte tenu d’un effet « ferrule » très important procuré par la
conservation des tissus résiduels et donc de ce fait très favorable à un collage. Après sablage, mordançage et mise en place du
système adhésif, un composite micro hybride flow placé au fond de la chambre pulpaire précède le placement d’un composite de
restauration en teinte UD2 (Enamel HRi, Mycerium). L’effet « ferrule » sera à lui seul garant de la résistance biomécanique de
la dent restaurée (22, 23).

336 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343

 Biomimétique et bioémulation

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11a b

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ai
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12 13 14
AD
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ki

Fig. 11 -
er
be

a) Vue occlusale finale avec un retour palatin qui

va au-delà du centre du cingulum (zone privilégiée
de concentration de contraintes) (6) et qui englobe
l’intégralité du composite palatin (16). La préparation
s’inscrit quasi exclusivement dans l’émail et ne
en

découvre que par endroit quelques plages de dentine.

La situation est donc très favorable pour un collage
.b

fiable.
b) Vue de la préparation avant collage laissant
dr

apprécier la préservation d’une large surface

développée d’émail dans l’esprit de la bioémulation.
Fig. 12 - Vue de la RAC ([Link] LTA1) au moment 15
du collage. L’assemblage est réalisé ici avec la
combinaison Optibond Solo plus (MR2) et Nexus 3
(Kerr).
Fig. 13 - Cliché radiographique après collage qui
atteste de la bonne adaptation et donc étanchéité
de la restauration.
Fig. 14 - Vue clinique de l’intégration biomimétique
à 1 semaine après le collage (Laboratoire Esthetic
Oral).
Fig. 15 - Intégration à l’échelle du sourire.
Fig. 16 - Vue clinique de l’intégration biomimétique
à 2 ans. 16

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 337

 Traitement de la dent pulpée

CAS CLINIQUE N° 3 (fig. 17 à 26)

Il s’agit d’une patiente âgée de 35 ans adressée au cabinet à la suite d’un trauma consécutif à un accident de vélo. On
observe des fractures coronaires moyennes à importantes sur 12, 11, 21 et 22. La symptomatologie existante au moment
de l’accident sur les trois dents 11, 21 et 22 (parodontite apicale) a nécessité la reprise des traitements canalaires. Une
stratification de composite d’attente est préalablement menée sur 12, 11, 21 et 22.

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17 18
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19 20
en

Fig. 17 - Vue de la clé en silicone réalisée à partir du projet esthétique

qui sert ici à la réalisation d’une stratification d’attente en composite
.b

sur 12, 11, 21 et 22. Aucun tenon n’est nécessaire dans ce cas compte tenu
de l’importance des tissus résiduels. Un collage au niveau des chambres
dr

pulpaires sera seul réalisé comme moyen de reconstitution.

Fig. 18 - Vue clinique à 8 mois après la reprise des traitements canalaires
et vérification de la disparition des lésions apicales. Nous passons alors
à la phase de réalisation des restaurations adhésives en céramique de 12
à 22. La 12 est pulpée. Les restaurations s’adressent donc ici à trois dents
dépulpées et une dent pulpée ; le statut pulpaire nous est indifférent.
Fig. 19 - Un mock up est réalisé à partir d’une analyse esthétique
informatisée (clichés photographiques) et d’un nouveau projet.
Il sert également de guide de préparation afin de conserver le maximum
d’émail possible (24, 25).
21
Fig. 20 - Vue des préparations après retrait des mocks ups et des composites
existants. Les surfaces d’émail sont préparées avec minutie afin d’assurer
la résistance biomécanique de chaque couronne tout en permettant
un collage otpimal.
Fig. 21 - Vue clinique à une semaine après la séance d’assemblage
des restaurations ([Link] MO1) (Laboratoire Esthetic Oral).
338 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343
 Biomimétique et bioémulation

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er
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24 25
en
.b
dr

Fig. 22 - Vue clinique en noir et blanc qui nous permet

d’apprécier la luminosité des quatre restaurations
en céramique [Link].
Fig. 23 - Vue clinique au polar eyes, qui permet de filtrer
la réflection de surface (Filtre Polar_eyes) de la céramique
et d’apprécier les effets de stratification des bords coronaires
(Laboratoire Esthetic Oral).
Fig. 24 - Intégration biomimétique des quatre restaurations.
Fig. 25 - Vue clinique à 2 ans.
Fig. 26 - Cliché radiographique à deux ans.
Endodontie : Dr Anne Laure Simon.

26

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 339

 Traitement de la dent pulpée

CAS CLINIQUE N° 4 (fig. 27 à 35)

Il s’agit d’une patiente âgée de 32 ans venant consulter pour la réfection de son sourire qui ne lui plaît pas. Deux pro-
thèses céramométalliques ont été réalisées peu de temps auparavant.
Une étude sur photographies est réalisée avec le laboratoire de prothèse à partir de plusieurs clichés aux trois échelles
(visage, sourire et dentogingivale). Un projet esthétique est réalisé à partir de cette étude. La réfection de ses deux pro-
thèses périphériques en céramique sur 11 et 21 est proposée ainsi que la réalisation de deux RAC, sur 12 et 22 dans une
appoche biomimétique globale. Les 13 et 23 ne justifient pas d’être incluses dans ce projet et ce d’autant plus qu’elles
sont saines. La situation des deux latérales nous autorise très peu de préparations intramélaires. Il s’agit ici d’une réha-
bilitation mixte combinant restaurations partielles et restaurations périphériques en céramique.

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27 28
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29 30
dr

Fig. 27 - Situation initiale.

Fig. 28 - Après dépose de ses anciennes restaurations, nous pouvons constater la présence d’une quantité importante de tissus
(Effet « Ferrule ») qui représente un facteur très favorable d’un point de vue de la résistance biomécanique et en particulier dans
l’opposition aux forces horizontales et obliques développées lors de la fonction du guide antérieur (22, 23). A l’observation
des tissus résiduels, l’indication de restaurations adhésives en première intention aurait probablement pu éviter la réalisation
de couronnes périphériques.
Fig. 29 - La présence de ces importantes parois résiduelles (hauteur et largeur) permet d’éviter une fois encore la mise en place
d’un tenon quelle que soit sa nature. Ce dernier s’avère totalement inutile ; le collage de composite au niveau des cavités d’accès
reste le mode de restauration coronoradiculaire de choix dans une pareille situation.
Fig. 30 - Vue des préparations. On appréciera le différentiel de perte tissulaire entre les préparations périphériques
et les préparations partielles (exclusivement dans l’émail) (26). L’impact délètere au niveau de l’augmentation de la fléxibilité
et donc la perte de rigidité des dents est considérable pour 11 et 21 par rapport à 12 et 22.

340 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343

 Biomimétique et bioémulation

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31 32

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33 34 35
J
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Fig. 31 - Vue des quatre restaurations en céramique [Link] MO 0

@

(Laboratoire Esthetic Oral).

AD
nc

Fig. 32 - Vue de la préparation sous champ opératoire de la 12 avant

ki

collage. Seul l’émail est exposé et la préparation une fois encore a été
er

guidée grâce aux masques directement issus du projet esthétique.

be

Fig. 33 - A une semaine après l’assemblage adhésif des quatre restaurations

en céramique [Link] (Laboratoire Esthetic Oral).
Fig. 34 - Intégration biologique au niveau des profils d’émergence axiaux.
en

Fig. 35 - Vue latérale droite : intégration biomimétique à l’échelle

du sourire.
.b

36 Fig. 36 - Vue latérale gauche : intégration biomimétique à l’échelle

du sourire.
dr

CONCLUSION
Le concept « biomimétique » ou « bioémulation » basé
sur une analyse histo anatomique fine des tissus natu-
rels permet de guider le praticien dans le choix des bio-
matériaux de restauration tant sur le plan biomécanique
que sur le plan optique. Il représente un de ses princi-
paux challenges au quotidien face au remplacement d’an- Mots clés
ciennes restaurations, à l’élimination de lésions carieuses Biomimétique, bioémulation, restaurations
ou à la compensation de pertes de substances consécu- adhésives partielles, céramique, collage.
tives à un trauma ou à des phénomènes d’érosion/usure.
Le choix des restaurations adhésives partielles en céra- Key words
mique permet de mimer les propriétés biologiques, esthé- Biomimetics, bioemulation, bonded partial
tiques, biomécaniques et fonctionnelles de l’émail. Ces restorations, ceramic, bonding.
restaurations adhésives en céramique sont devenues
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 341
 Traitement de la dent pulpée

en quelques années les véritables ambassadrices de la unitaire la seule garante du maintien à terme de la dent
dentisterie contemporaine alliant, la préservation tissu- restaurée sur l’arcade (1). De ce fait, la couronne périphé-
laire, l’adhésion, le comportement biomécanique et la rique ne devrait donc légitimement, comme c’est déjà le
longévité clinique à l’esthétique. L’indication de ce type cas dans certaines universités comme l’école de Méde-
de restauration intéresse aussi bien les dents vitales que cine Dentaire de Genève, être indiquée, enseignée et
les dents non vitales (a délabrement coronaire compatible réalisée que dans le cadre strict de la seule réintervention
bien entendu). Leurs champs d’indication sont vastes et prothétique ou lorsque les supports dentaires restant (sur
dépassent aisément celui des « simples facettes » de la dents pulpées ou dépulpées) ne sont pas suffisants pour
fin des années 80 dont la terminologie semble obsoles- un collage de qualité (1).
cente et réductrice aujourd’hui. L’application clinique des nouveaux principes biomi-
La conservation tissulaire spécifique des restaurations métiques doit donc permettre la forte diminution des
adhésives demeure donc en comparaison à la couronne dommages pulpaires et dépulpations excessives, la dis-

KI
parition des tenons et ancrages coronoradiculaires ainsi
que la supression des couronnes unitaires de première

AN ER
intention.
La « trinité dentaire » comme définie par Pascal Magne et
constituée par l’émail, la dentine et la jonction améloden-

H
ABSTRACT
tinaire reste le modèle biologique naturel de référence.
“BIOMIMETIC DENTISTRY:” A CONTEMPORARY

om
C L’ensemble céramique/résine composite/adhésifs amélo-
CONCEPT AT THE HEART OF ADHESIVE

I
dentinaires constitue l’« unité de biomémulation » de ces
DENTISTRY
ch J D EN
tissus. La dentisterie adhésive reste évidemment la pierre
Sophisticated adhesive techniques and developments in composite

l.c
and ceramic materials now allow exact correspondence between angulaire de ce concept (21).
substitute biomimetic aesthetic materials and the anatomical
iB

IL

ai
substrate of a natural tooth. In contemporary dentistry, the concept
of “Biomimetic” or “Bio-emulation,” originating in the histological
J

study of natural dental tissues, is a true integration of aesthetic

gm
rk

biomaterials mimicking or emulating the almost exactly the

physiological behaviour of the natural tooth. This concept allows
he

the two basic parameters at the heart of modern treatment, tissue

@

preservation and adhesion, to be combined. Ceramic adhesive

restorations are the ambassadors of biomimetic dentistry. For
AD
nc

the purposes of this article, we have selected clinical situations

ki

that illustrate examples of this dentistry in the demanding area of

restoration in the anterior sector, whether on vital or pulpotomised
er
be

teeth and when replacing one or more teeth.

H

AUTO ÉVALUATION
RESUMEN 1. La bioémulation trouve son origine :
en

LA «BIOMIMÉTICA»: UN CONCEPTO CONTEM- A. dans l’étude histo-anatomique des tissus naturels de

PORÁNEO AL CENTRO DE LA DENTISTERÍA la dent
.b

ADHESIVA B. dans la compréhension des propriétés mécaniques

Gracias al perfeccionamiento de las técnicas adhesivas, al desar- de la céramique
dr

rollo de los materiales compuestos y las cerámicas, es posible

C. des propriétés intrinsèques de la colle
actualmente reproducir una correspondencia biomimética entre
los materiales de sustitución estética y el sustrato anatómico de
un diente natural. En el marco de la dentistería contemporánea, el 2. Au-delà du respect des structures anato-
concepto “Biomimética” o “Bioemulación”, que encuentra su origen miques naturelles, il est capital de préserver
en el estudio histoanatómico de los tejidos naturales del diente, es
un verdadero sinónimo de integración natural de los biomateriales A. l’axe de la dent
estéticos que imitan o , con la mayor precisión posible, el com- B. le périmètre de la dent
portamiento fisiológico del diente natural. Este concepto permite C. l’émail dans son épaisseur
asociar dos parámetros fundamentales, que están al centro de las
terapéuticas actuales: la preservación tisular y la adhesión. Las res-
tauraciones adhesivas en cerámica representan a las embajadoras 3. Face à une fissure amélaire (sans symptoma-
de esta dentistería “Biomimética”. En el siguiente artículo hemos tologie dentaire), on doit :
elegido una serie de situaciones clínicas que ilustran las principales
expresiones actuales de esta dentistería en el marco estricto y exi- A. recouvrir la fissure
gente de la rehabilitación del sector anterior, ya sea sobre dientes B. laisser la fissure
con pulpa o sin pulpa, en los casos de integración de una o varias C. atteindre le fond de la fissure
realizaciones.
Réponses page suivante

342 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343

 Biomimétique et bioémulation

RÉFÉRENCES
1. Belser U. Changement de para- approche biomimétique. Quin- 14. Magne P, Douglas WH. Ratio- 20. Tirlet G, Crescenzo H. Crescen-
digmes en prothèse conjointe. tessence 2003. nalization of esthetic restorative zo D, Petitjean M, Dagba A. Les
Réalités Cliniques. 2010 ; 21 (2) : 8. Bazos P, Magne P. Bioemulation : dentistry based on biomimetics. J Restaurations adhésives en céra-
70-95. biomimetically emulating nature Esthet Dent. 1999 ; 11 (1) : 5-15. mique. La « Biomimétique » au
2. Rich B, Goldstein GR. New para- utilizing a histo-anatomic ap- 15. Lafargue H. Onlays sans prépa- service du sourire. JPIO. Mai 2012,
digms in prosthodontic treatment proach ; structural analysis. Eur ration et minifacettes. Place de la 59-70.
planning : A literature review. J J Esthet Dent. 2011 Spring ; 6 (1) : dentisterie adhésive dans les thé- 21. Magne P. ‘It should not be about
Prosthet Dent. 2002 ; Aug;88 (2) : 8-19. rapeutiques esthétiques et fonc- aesthetics but tooth-conserving
208-14. 9. Lasfargues JJ, Colon P. Odontolo- tionnelles. Réalités Cliniques. dentistry’Interview by Ruth Do-
3. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thé- gie conservatrice et restauratrice. 2010 ; 21 (4) : 299-309. herty. Br Dent J. 2012 Aug ; 213 (4) :
rapeutique : un concept médical Tome I : Une approche médicale 16. Lasserre JF, Laborde G, Joubi S, 189-9.

KI
pour les traitements esthétiques. globale. 2010. Paris, JPIO, Ed CdP. Lafargue H, Couderc G, Maille G, 22. Jotkowitch A, Samet N. Rethin-
Information dentaire. 2009 ; 91 10. Imbeni V, Kruzic JJ, Marshall Botti S, Margossian P. Restaura- king ferrule-a new approach to
(41/42) : 2561-2568. GW, Marshall SJ, Ritchie RO. The tions céramiques antérieures (2) : an old dilemma. Br Dent J. 2010

AN ER
4. Vailati F, Belser UC. Full-mouth dentin-enamel junction and the préparations partielles et adhé- Jul ; 209 (1) : 25-33.
adhesive rehabilitaion of a seve- fracture of human teeth. Nat Ma- sion. Réalités Cliniques 2010 ; 21 23. Goracci C, Ferrari M. Current
rely eroded dentition : the three ter. 2005 Mar ; 4 (3) : 229-32. (3) : 183-196. perspectives on post system : a

H
step technique. Part 1. Eur J Esthet 11. Ivancik J, Arola DD. The impor- 17. Fradeani M, Redemagni M, literature review. Australian Dent
Dent. 2008 Spring ; 3 (1) : 30-44. tance of microstructural varia- Corrado M. Porcelain laminate J. 2011 ; 56 : (1 Suppl) : 77-83.

om
C veneers : 6- to 12-year clinical eva-
5. Vailati F, Belser UC. Full-mouth tions on the fracture toughness 24. Gurel G. De la théorie à la pra-
luation-a retrospective study. Int

I
adhesive rehabilitaion of a seve- of human dentine. Biomaterials tique. Les facettes de céramique.
ch J D EN
rely eroded dentition : the three 2013 Jan ; 34 (4) : 864-74. J Periodontics Restorative Dent. Quintessence International. 2005.
2005 Feb ; 25 (1) : 9-17.

l.c
step technique. Part 2. Eur J 12. Goldberg M, Septier D, Bourd 25. Etienne O. Préparations pour
Esthet Dent. 2008 Summer; 3(2) : K, Hall R, Jeanny JC, Jonet L, 18. Friedman MJ. A 15-year review céramiques collées : techniques
128-46. of porcelain veneer failure-a cli-
iB

IL
Colin S, Tager F, Chaussain- des masques et préservation tis-

ai
6. Vailati F, Belser UC. Full-mouth Miller C, Garabédian M, George nician’s observations. Compend sulaire. Réalités Cliniques. 2010 ;
adhesive rehabilitaion of a seve- A, Goldberg H, Menashi S. The Contin Educ Dent. 1998  Jun; 19 (21) 4 : 289-297.
J
gm
(6) : 625-8.
rk

rely eroded dentition : the three dentino-enamel junction revi- 26. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth
step technique. Parts 3. Eur J sited. Connect Tissue Res 2002 ; 19. Beier US, Kapferer I, Burtscher Structure removal associated
Esthet Dent. 2008 Autumn ;3 (3) : 43 (2-3) : 482-489. D, Dumfahrt H. Clinical per-
he

with various preparation designs

236-57. formance of porcelain laminate
@

13. Swift E.J. Ask the Experts. Jour- for anterior teeth. J Prosthet Dent.
7. Magne P, Belser U. Restaura- nal Compilation. 2006 ; 18 (6) : 310- veneers for up to 20 years. Int J 2002 ; 87(5) : 503-509.
AD

Prosthodont. 2012 ; 25 (1) : 79-85.

nc

tions adhésives en céramique : 311.

ki
er
be

H
en
.b

Remerciements
Je tiens à remercier très chaleureusement mes deux amis
dr

prothésistes Hélène et Didier Crescenzo (Laboratoire Esthetic

Oral) pour l’immense richesse de notre collaboration ainsi
que pour la qualité de leurs réalisations qui illustrent cet article.
Enfin, je tiens à remercier les Drs Panaghiotis Bazos d’Athènes
et Gianfranco Politano de Rome de m’avoir intégré dans
leur groupe international de Bioémulation au travers duquel
j’ai l’honneur de représenter mon pays. Réponses
1. a ; 2. c ; 3. b
Dédicaces
Je dédie cet article à mes 2 mentors, le Pr Michel Degrange
qui m’a initié puis formé à la recherche et à la clinique durant
près de 20 ans et au Pr Pascal Magne pour sa confiance,
et son initiation à la Bioémulation. Ils restent tous les deux, Correspondance :
mes références absolues sur le plan de la dentisterie Gil Tirlet
contemporaine et adhésive. Je dédie enfin cet article 234, Bd Raspail
à mon « frère jumeau » le Dr Jean-Pierre Attal en témoignage 75014 Paris
de l’admiration que je lui porte, de l’amitié et de la complicité gtirlet@[Link]
sans faille qui nous unissent au quotidien.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 331-343 343

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