Déclaration Sociale

CNAS
Accueil 12/30/1899

Nom ou raison sociale :

Activité :

Adresse :

N° adhérent :

Classe : Statut : NAP :

Exercice : Période du : Au

1- La déclaration de cotisations CNAS 3- Attestation et Certificat du travail

2- État récapitulatif des déclarations CNAS 4- Autres imprimés de la CNAS

 La déclaration d'assiette de cotisations CNAS La DAC
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BASE DE DONNÉES État des mouvements

Exercice :

1- L'agence :

Agence de : Code :

Adresse de l'agence :

N° CCP : N° compte trésor : N° téléphone :

2- La déclaration :
Période :

A fournir au plus tard le :

Assiette des cotisations :

Montant versé à déduire : Montant des cotisations : -

Certifiée exact à : Le :

Règlement par : Chèque bancaire n° : Chèque postal n° : Caisse reçu :

3- Mouvement du personnel ( les assurés) :

Nombre de la dernière déclaration : À rappeler obligatoirement Voir l'état récapitulatif

Mouvement de la période :
Entrée : Sortie :
N° immatriculation SC Nom et Prénom Date de naissance E/S Date de E/ S Observation
SÉCURITÉ SOCIALE ‫الضمان اإلجتماعي‬ DÉSTINATAIRE :
C.N.A.S
Agence de :

N° C.C.P :
N° COMPTE TRESOR :
N° TELEPHONE :

Code agence Date de rèception Période de cotisation Numéro cotisant Classe cotisant

Classe :
Statut :
NAP :

Du

DÉCLARATION DE COTISATIONS
Accompagne de l'état des mouvements

À fournir au plus tard le : même avec la mention « NÉANT »

MOUVEMENT DU
DÉCOMPTE DES COTISATIONS
CODE NATURE DES COTISATIONS PERSONNEL (*)
ASSIETTE TAUX MONTANT ENTRÉE SORTIE
R 22 RÉGIME GÉNÉRAL 34.50%
/ /
R 98 FNPOS RÉGIME GÉNÉRAL 0.50%
EFFECTIF TOTAL EN
EXERCICE

00

TOTAL DES COTISATIONS DUES -

(*) ENTRÉE : Nombre de travailleurs embauchés durant la période de cotisation

SORTIE : Nombre de travailleurs débauchés durant la période de cotisation
EFFECTIF TOTAL : Nombre de travailleurs en exercice à la fin de la période de cotisation

JOURNÉE CANAL PÉRIODE Montant versé à déduire…………… -

Montant du versement……………… -
IDENTIFICATION COTISANT
Montant en lettres :

RÈGLEMENT PAR :
Chèque bancaire N° :
Chèque postal N° :
Caisse reçu N° :

DAC 01

Cachet et signature du cotisant,

Certifiée exact, à : Le :
 ‫مصلحة الترقيم‬ ‫نيابة مديرية التحصيل و المنازعات‬ C N A S
‫وضعية حركية األجراء‬
AGENCE DE : ‫وكالة‬
ETAT DES MOUVEMENTS DES SALARIES

‫رقم المستخدم‬ )‫الفترة (الشهر أو الفصل‬

Numéro Employeur Période (Mois ou Trimestre)

‫إسم أو طبيعة نشاط المؤسسة‬

Nom ou Raison Sociale

‫رقم الضمان اإلجتماعي‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫تاريخ‬

‫اإلسم و اللقب‬ E/S ‫مالحظـــات‬
‫الخروج‬/‫الدخول‬
N° IMMATRICULATION DATE DE
DATE
NOM ET PRENOM (1) OBSERVATION (2)
SECURITE SOCIALE NAISSANCE ENTREE/SORTIE
Imp CNAS 04/200 - DAC02

(1) Mettre "E" pour Embauche et "S" pour Départ ‫ وضع‬E ‫ للتوظيف و‬S ‫( للرحيل‬1)

(2) Indiquer le motif du départ (Dmission, Retraite, Compression, … etc.) ‫ إلخ‬،‫ تقليص العمال‬،‫ تقاعد‬،‫ و فاة‬،‫ تعيين سبب الرحيل (إستقالة‬... (2)

‫في‬

‫إمضاء و ختم المستخدم‬

* A JOINDRE A LA DECLARATION DES COTISATIONS (DAC)

 Type de déclaration Edition du : 12/5/2021

Trimestrielle
État récapitulatif des déclarations sociales CNAS Exercice :
Total effectif décembre 06 Période du : Au :

Base cotisable Régime général FNPOS Mouvement des salariés

Mois Total du mois Fait le Par
Salaire de poste 34.50% 0.50% total M-1 Entrée Sortie Total effectif
Janvier 00
Février 00 00
Mars 00 00
1er Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Avril
Mai
Juin
2ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Juillet
Août
Septembre
3ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Octobre
Novembre
Décembre
4ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Total géné. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00 /

Tableau annuel comparatif des déclarations

Suivant déclarations Suivant comptabilité Écart

Base cotisable - Salaire de poste 0.00
Régime général - Part patronale /
FNPOS - Part ouvriére /
TOTAL COTI. - TOTAL COTI. - 0.00
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Autres Imprimés de la CNAS

Exercice :

Déclaration d'activité

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

Liste nominative du personnel

Attestation du Travail et de Salaire - ATS-

 DECLARATION D'ACTIVITE
Sécurité Sociale

RÉSERVÉ À LA CAISSE
A remplire obligatoirement au début de toute
activité qu'elle implique ou non une création d'emploi

loi 83 . 14 du 02 . 07 . 83

(Cachet de l'agence) N° D'IMMATRICULATION ATTRIBUÉ

RENSEIGNEMENT D'INDENTIFICATION CONCERNANTS (1)

1- LE DECLARANT :

(Nom, Prénom, qualité)

2- L'ETABLISSEMENT :

(Dénomination et riason sociale)

(Adresse exacte, code postal, N° Téléphone, Télex)

(N° de comptes : Bancaire - C.C.P)

Date début d'avcivité

(Nature du ou des documents légalisant l'activité « N° et date registres de commerce ou des métiers, statut, décret, etc... »)

(pour les administrations et collectivités locales dire si elle bénéficient d'un budget autonome)

ORIGINE DE L'ETABLISSEMENT (2)

Création Achat d'un fond existan Donation / Héritage Location Gérance

Autre

SECTEUR D'AFFELIATION (2)

Non-Salariés Economique Administration Congés Payés Catégories particuliéres

RENSEIGNEMENTS PORTANT SUR LES SALARIES

Date de recrutement salarié Effectif prévu Existant

DOCUMENTS A FOURNIR A L'APPUI

Certifiée sincère,
1- Fiche Detat - civil
2- Copie du registre : LE : À:
- du commerce
- des métiers Le Déclarant
Ou
Copie statut ou décision de création,
3- Copie d'agrément,
4- Déclaration d'existence
NOTA
1- Ecrire en lettre d'imprimerie
2- Mettre une croix dans la case concernée
3- si vous n'ètes concerné par aucune des case, indique en toutes lettre l'origine de votre activité
4- A remplir en quatre(4) exemplaires.
Sécurité Sociale ‫الضمان اإلجتماعي‬

DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL

NUMERO D'IMMATRICULATION

Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation

pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale

DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro Employeur

L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom, Prénom ou raison sociale)

Déclare que l'assuré désigné ci-desssous est embauché à compter du (date de recrutement)

En qualité de (profession ou situation de l'assuré)

Fait à : le :
Signature et Cachet

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE

Nom (1)

Prénom

Nom de l'epoux

Date de naissance
Jour Mois Année
Lieu de naissance

Commune de naissance

Wilaya de naissance (2)

Prénom du pére

Nom de la Mére

Prénom de la mére

Sex Masculin - Feminin (3)

Situation de la famille Célibataire - Marié﴾e﴿ - Veuf(ve) - Séparé﴾e﴿ - Divorcé﴾e﴿ (3)

Nationalité

Aderesse Compléte

Code postal

1- Nom de jeune fille pour les femmes mariée. Imp. CNAS 06/2001-SECU 01
2- Si l'assuré est né à l'étranger, indiquez le pays de naissance.
3- Rayer la ou les mention(s) inutile(s).
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE
 AU SERVICE AFFILIATION

R
A DATE DE NAISSANCE
N NOM PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année

01

01

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

REMARQUE

¨        Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillis) à la charges de l'assuré ou de son conjoint.

►   Enfants agés de moins de 18.

►   Enfants agés de 18 à 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés.
►   Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant est infirme ou attient de maladie incurable.
►   Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré.

¨        Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent étre inscrits dans le cas ou le pére n'ouvre pas doit à
l'ensemble ou à une partie des prestations.

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT CADRE RESERVE

AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
80
81
82
83
1- Nom de jeune fille pour les femmes mariées.
REMARQUE
¨   Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui méme assuré social, et il y a lieu de fournir dans
ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de non activité professionnelle.

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE

AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
80
81
82
83

DECLARATION DE L'ASSURE

L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'assuré).

Déclare que les informations figurent sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complétes.

En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation
familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de mes ayants droit.. .

A: LE :
Signature de l'assuré

CADRE RESERVE A LA CAISSE

VISA SERVICE IMMATRICULATION

 VISA SERVICE IMMATRICULATION
Numéro acte de naissance
Assuré immatriculé provisoirement sous le numéro:
Sex

Situation de famille

et / ou affecté au :
Statut centre payeur
Date et signature,
Position

Nationalité

Numéro employeur
VISA SERVICE IMMATRICULATION
Date recrutement Immatriculation provisoir confirmée

Numéro subsistant Date et signature,

Caisse étrangére

Mode de paiement

Code banque ou C.C.P

VISA SERVICE IMMATRICULATION

Numéro de compte

Code mutuelle Assuré affilié le :

signature,
Numéro mutuelle

NOTICE EXPLICATIVE ACCUSE DE RECEPTION D'UNE

A) - Cette demande d'affiliation doit étre obligatoirement DEMANDE D'AFFILIATION

accompagnée des piéces justificatives suivantes :

1. Une photocopie de la carte nationale d'immatriculation pour SECURITE SOCIALE

tout assuré déjà immatriculé à la sécurité sociale.

2. Un extrait d'acte de naissance délivré par la commune de Déposée par

naissance pour tout assuré non immatriculé à la sécurité sociale.

3. Unes fiche familiale ou individuelle d'état civil selon que Nom :

l'assuré est marié ou célibataire .

4. Une piéce justifiant la qualité d'ayant droit (kafala, Prénom :

attestation sur l'honneur légalisée par la Mairie,…)
pour toute personne à charge ne figurent pas sur la fiche d'état civil. Né( e) le :
B) - Joindre un formulaire de chaque barré pour le virement bancaire ou N° Immat :
postale des prestations.
AVERTISSEMENT Auprés de
A) - L'employeur ou l'organisme remplissant les obligations de l'employeur
doit, sous peine de sanctions prévues par la loi, adresser sous sa Cachet et signature
propre responsabilité et au plus tard dans les dix jours suivant le
recrutement, cette déclaration et demande d'affiliation dument visé à la Agence :
caisse de sécurité sociale dont il reléve. Service :
B) - La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse Date :
déclarations.
C . N . A . S AGENCE DE LA WILAYA DE : ALGER M.

16

LISTE NOMINATIVE DU PERSONNEL

N° NOM PRENOM DATE DE NAISSENCE DATE D'EMBAUCHE

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

LE : //

CACHET ET SIGNATURE
 ‫الضمـان االجتمـاعي‬
SECURITÉ SOCIALE
‫شهـادة العـمـل و االجــر‬
ATTESTATION
Agence : ‫ وكالة‬: DU TRAVAIL ET DE SALAIRE
Centre de paiement : ‫ مركز الدفع‬:

‫هويـة رب الـعـمـل‬
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR

Nom et prénom : ‫ االسم و اللقب‬:

ou n° de l'adhérent ‫رقـم الـمنخـرط‬ ‫أو‬

Raison sociale : ‫ الطبيعة االجتماعية‬:

Adresse : ‫ العنوان‬:

‫هويــة األجـيــــــر‬
IDENTIFICATION DU SALARIÉ

Nom: ‫ االسم‬:

n° d'immatriculation ‫رقـم التسجيـل‬

Prénom : ‫ اللقب‬:
Né(e) le : à: ‫ بــ‬: ‫ تاريخ االزدياد‬:
Adresse : ‫ العنوان‬:
Profession : ‫ المهنة‬:

‫المعلومات الضرورية لدراسة الحقوق‬

RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR L'ÉTUDE DES DROITS

Date de recrutement : ‫ تاريخ التوظيف‬:

Date du dernier jour de travail : ‫ تاريخ اَخر يوم عمل‬:
Date de reprise de travail : ‫ تاريخ استئناف العمل‬:
L'intéressé(e) n'a pas repris son travail à ce jour : ‫ المعني(ة) باالمر لم يستأنف العمل الى يومنا هذا‬:

‫ أشهر أو في حالة األمومة‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل لمدة تقل عن‬
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
D'UNE DURÉE INFERIEUR À 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫يوما‬ ‫ المؤمن اشتغل لمدة‬:
du : au : ‫ الى‬: ‫ من‬:
au cours des 03 mois ou des 12 mois de date à date précédant ‫) عشر شهرا من التاريخ‬12( ‫) الثالثة أشهر أو اثني‬3( ‫خالل‬
la constatation de la maladie ou de la grossesse. ‫الى التاريخ الذي سبق معاينة المرض أو الحمل‬.

‫ أشهر أو في حالة العجز‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل أكثر من‬

EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
DÉPASSANT 06 MOIS OU EN CAS D'INVALIDITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫يوما‬ ‫ المؤمن اشتغل لمدة‬:
du : au : ‫ الى‬: ‫ من‬:

au cours des 12 mois ou des 03 années précédant ‫) الثالث سنوات التى‬3( ‫) شهرا أو‬12( ‫خالل الثني عشر‬
la constatation de la maladie. ‫سبقت معاينة المرض‬.

Imp. CNAS 12/92 - AS 8

 )1( : ‫طبقا لدفتر الحساب يؤخذ مبلغ االجور المقبوضة و الفترات المناسبة في الجدول التالي‬
Conformément au livre de paie, le montant des salaires perçus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-après : (1).

‫الشهر و السنة اللذان يؤخذان كمرجع‬ ‫عدد االيام المعمول بها‬ ‫سبب الغيابات‬ ‫االجر الخاضع لالشتراك‬ )‫مبلغ االشتراك (حصة العامل‬
Mois et année de référence Nombre de jours travaillés Motif absences Salaire soumis à cotisations (1) Montant de la cotisation (part ouvrière)

Fait à : ‫ في‬: , Le : ‫ حرر بـ‬:

Nom, prénom et qualité ‫ إسم و لقب و صفة الموقع‬:

du signataire :
Cachet de l'employeur ‫ختم صاحب العمل‬،،
Signataire , ‫االمـضــــاء‬،،

(1) Indiquer les salaires tels qu'ils figurent sur les fiches de paie correspondantes ‫ أذكر االجور كما هي مبينة في بطاقة األجر الموافقة لـ‬: (1)
• au mois précédant l'arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité, ou de décès, ‫ أو وفاة‬،‫ أمومة‬،‫ في حالة مرض‬.‫خالل الشهر الذي يلي التوقف عن العمل‬. •
• aux 12 mois précédant l'arrêt de travail, en cas d'invalidité, ‫ شهرا التي تلي التوقف عن العمل في حالة العجز‬12 ‫خالل‬. •
• aux 12 mois précédant l'accident de travail. ‫ شهرا التي تلي حادث العمل‬12 ‫خالل‬. •

IMPORTANT : La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration. ‫ كل شخص يقوم بتزوير أو يدلي بتصريحات غير صحيحة يعاقب من طرف القانون‬: ‫هام‬.
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Attestations et Certificat de travail

Exercice :

Attestation de travail

Certificat de travail
 Alger le : 00/00/0000

N° adhérent :

ATTESTATIONS DE TRAVAIL

Nous soussignés M. xxxxxxxxx représentant la société xxxxxxxxx attestons que M.

xxxxxxxxx né(e) le 00/00/0000 à xxxxxxxxx et demeurant à xxxxxxxxx est embouché(e) dans
notre société depuis 00/00/0000 en qualité de xxxxxxxxx.

Nous délivrons cette attestation à M. xxxxxxxxx pour servir et valoir ce que de droit.
 Alger le : 00/00/0000

N° adhérent :

CERTIFICAT DE TRAVAIL

Nous soussignés M. xxxxxxxxx représentant la société xxxxxxxxx cerftions avoir compté

parmi notre effectif M. xxxxxxxxx né le 00/00/0000 à xxxxxxxxx et demeurant à xxxxxxxxx et
ce du 00/00/000 au 00/00/000 en qualité de xxxxxxxxx.

Nous délivrons ce certificat à M. xxxxxxxxx pour servir et valoir ce que de droit.

Signature