Université DJILLALI LIABES Sidi Bel Abbes O.R.

L
Faculté de médecine Taleb Mourad Dr. Ouziane Megherbi

Cancer du larynx
I. Introduction
Représente 3.5% des cancers diagnostiqués dans le monde.

Facteurs de risque : Tabac et alcool (+++), HPV.

Diagnostic : clinique (LI), paraclinique (Imagerie, micro-endoscopie et

étude histologique des tumeurs avérées ou des états précancéreux).
Décisions thérapeutiques au cours des RCP +++ (réunions
multidisciplinaires).

Choix thérapeutique en fonction du stade tumorale :

D’une part la radiothérapie seule ou chirurgie conservatrice par voie
externe ou chirurgie endoscopique pour les stades T1 et T2, d’autres
part des chirurgies plus ou moins conservatrice et des stratégies
combinées de chimiothérapie dite de préservation d’organes pour les
stades avancés T3 et T4.

II. Rappel anatomique sur le boitier

laryngien
II. Anatomopathologie
A. Histologie
Dans 85 à 90 % il s’agit de Carcinomes épidermoïdes.

Dans les cas restants, il s’agit de :

Chondrosarcome : touche surtout la lame cricoïde.
Adénocarcinome : 1% de toutes les tumeurs du larynx, on citera
comme exemple: les carcinome adénoïdes kystiques et les carcinomes
muco épidermoïdes.
Les lymphomes du larynx sont plus souvent des lymphomes à cellules B
(moins d’ 1% des tumeurs du larynx).
Les métastases intra laryngées d'une tumeurs primitive à distance, sont
très rares. Elles ont comme origine :
■ un mélanome malin cutané;

■ un adénocarcinome rénal;

■ plus exceptionnellement une tumeur pulmonaire, mammaire ou

ovarienne.

B. Macroscopie
- Forme bourgeonnante +++
- Forme ulcérante.
- Forme infiltrante (rare)

III. Epidémiologie
● 3,5% des tumeurs diagnostiquées annuellement dans le monde.
● Incidence varie selon les pays de 2,5 à 17,2/100000 habitants/an.
● 12ème position des causes de décès par cancer chez l'homme et
17ème chez la femme.
● Sex-ratio : classiquement 9:1, tend à se réduire actuellement avec
le tabagisme féminin.

IV. Facteurs étiologiques

■ Tabac +++ : 30 agents carcinogènes. Le risque est dose-
dépendant.
■ Alcool : La supra glotte est le siège préférentiel du fait du contact
direct avec ce dernier.
■ Virus : Association carcinome laryngé et HPV connu depuis 30 ans.
■ Facteurs professionnels : Amiante, produits de combustion de
diesel, fumée d'acide sulfurique, de goudron ou d'autres agents
organiques.
■ Radiations ionisantes : Irradiation cervicale dans les ATCD.
■ Laryngites chroniques et états pré cancéreux :
○ Leucoplasie : tache blanche sur la muqueuse sans signification
histologique pronostique.
○ Dyskératose : remplacement de cellules épithéliales
superficielles par des amas de kératine avec dissolution
nucléaire. Sa transformation carcinomateuse est corrélée au
degrés de la dysplasie (légère, modérée ou sévère).

Le RGO est classiquement associé à une laryngite chronique et à

l'augmentation de l'incidence des carcinomes du larynx (2/3
antérieurs du plan glottique).

V. Etude clinique
TDD : Carcinome épidermoïde du plan glottique .

1.Interrogatoire
L'anamnèse doit être minutieuse et méthodique, à la recherche :
➢ Des ATCD alcoolo-tabagiques
➢ Des facteurs favorisants
➢ Les caractéristiques du motif de consultation : les circonstances
de survenue, la périodicité, le mode évolutif, les facteurs
déclenchant, le terrain, l'effet des éventuels traitements déjà
prescrits.

2.Sémiologie clinique
➥ La dysphonie : Maître-symptôme. Précoce lors d'un carcinome
glottique, mais plus tardif pour une localisation supra ou sous
glottique.
➥ La dysphagie : parfois simple gène pharyngée, habituellement
associée à un carcinome supraglottique.
➥ L’odynophagie correspondrait plus à une atteinte de l'épilarynx ou
de l'hypopharynx.
➥ L'hémoptysie : pas exceptionnelle. Forme ulcérante.
➥ La dyspnée : pour des lésions obstructives.
➥ Tuméfaction latéro-cervicale : ADP, extension extra-laryngée.
 3.Examen laryngoscopique
3.1. Laryngoscopie indirecte au miroir

3.2. Nasofibroscopie
Il faut préciser :
➢ L'aspect macroscopique de la tumeur.
➢ Son extension superficielle.
➢ La mobilité des cordes vocales.

3.3. Laryngoscopie directe en suspension et

panendoscopie
✓ Classiquement, on réalise une endoscopie complète au tube
rigide sous AG associant : laryngoscopie, bronchoscopie et
oesophagoscopie.
✓ Fait un bilan d'extension en superficie de la tumeur laryngée,
recherche une localisation synchrone des VADS et surtout permet
d'effectuer le prélèvement biopsique pour l’étude histologique.

VI. Examens complémentaires

1.Imagerie morphologique par TDM et IRM
La TDM est l'imagerie de références.
Elle porte sur l'analyse de la tumeur primitive, des aires ganglionnaires
et des éventuelles
métastases à distance.
L'IRM jouerait un râle secondaire.
1.1. Imagerie de la tumeur primitive
Elle analysera :
➭ Le site tumoral.
➭ Le volume tumoral.
➭ Les extensions tumorales aux espaces pré- épiglottiques et para-
glottiques, à la sous glotte, mais aussi l'atteinte des cartilages
thyroïde, cricoïde et aryténoïde.
1.2. Imagerie morphologique des ADP cervicales
Détecter les ADP métastatiques de petites taille.
Un grand diamètre d'au moins 10mm et/ou la présence d'une
hypodensité centrale
(nécrose), sont en faveur de la métastase.
1.3. Imagerie des métastases à distance
L'existence de métastases conditionne le pronostic et la thérapeutique.
★ Les 3 organes les plus atteints : os, poumon et foie.
★ Une TDM injectée corps entier serait l'idéale, sinon au moins I DM
thoracique + échographie abdominale.
1.4. imagerie fonctionnelle en tomographie par
émission de positons avec fusion d'images
tomodensitométriques (TEP-scan)
❖ Traceur utilisé : 18 Fluoro Désoxy Glucose (18- FDG). Sensibilité de
détection tumorale de 85-95%.
❖ Rôle dans l'évaluation pré TRI et dans la surveillance.
❖ Rôle également dans la recherche d'ADP métastatiques et des
métastases à distance.

Classification T.N.M
(UICC)
tumeur limitée au plan glottique mobile

T1
tumeur limitée à une seule corde vocale
T1 a

T1
tumeur touchant les 2 cordes vocales
b

Tumeur étendue à la sus-glotte et/ou à la sous-

Stade T2 glotte et/ou avec mobilité altérée.
T Tumeur limitée au larynx, avec corde vocale
T3 fixée.

Tumeur étendue au cartilage thyroïde et/ou

T4
au-delà du larynx (trachée, glande
T a
thyroïde...).
4
T4 Tumeur étendue à l'espace prévertébral au
b médiastin OU à l'axe carotidien.

Stade N Pas d'ADP cervicale mise en évidence (clinique et

N 0 imagerie).

N ADP cervicale unique homolatérale ≤ 3cm dans sa

1 plus grande dimension.

N ADP cervicale entre 3 et 6 cm.

2 N2 ADP cervicale unique homolatérale.
a
 N2
ADP cervicales multiples homolatérales.
b

N2 ADP cervicales multiples controlatérales ou

c bilatérales.

N ADP cervicale de plus de 6 cm dans son plus grand

3 diamètre.

M
Pas de métastases à distance.
Stade 0
M M
Présence de métastases à distance.
1

VII. Formes cliniques

A. Formes topographiques
1. Cancer de l'étage sus glottique
1.1. Cancer du vestibule laryngé
✓ Face laryngée de l'épiglotte, bandes ventriculaires, échancrure
inter-aryténoïdienne.
✓ Recherche ADP, très lymphophile.
✓ TDM : espace HTE +++
1.2. Cancer du ventricule
✓ Signes fonctionnels tardifs.
✓ Intérêt LDS : déplissement du ventricule.

2. Cancer sous glottique

■ Rarement isolé
■ Face interne du cricoïde.
■ Dyspnée +++
■ LI non contributive. Intérêt LDS.

3. Cancer des 3 étages

★ Glotto sus et sous glottique.
★ Dysphonie + dysphagie + dyspnée ⇒ souvent : trachéotomie ++
+
★ LI : gros processus bourgeonnant, avec PR.
★ Intérêt FDM: extension extra laryngées.
 B. Formes histologiques
1. Carcinome verruqueux
- Se présente comme un papillome à large base d'implantation.
- Diagnostic histologique difficile si biopsie superficielle.
2. Carcinome à cellules fusiformes
- Aspect polyploïde.
- Haut risque métastatique.
3. Cancer développé sur laryngocèle
Intérêt de prise en charge de toute laryngocèle.

VIII. Diagnostic positif

● Interrogatoire : Dysphonie, ou tout autre symptomatologie
laryngée trainante.
● Laryngoscopie indirecte.
● LDS + étude histologique +++
● Imagerie : TDM bilan d'extension,TEP-scan pour les formes
litigieuses.

IX. Diagnostic différentiel

1.Avec le cancer des régions voisines (sinus
piriforme)
N’appartenant pas à l’endolarynx, est précisé par l’endoscopie.

2.Devant une laryngite chronique

➢ En particulier hypertrophique blanche, lésion précancéreuse par
excellente.
➢ La difficulté est de dépister sa transformation maligne. C’est la
raison pour laquelle un pelage biopsie parfois répété des cordes
vocales en microchirurgie laryngée est nécessaire si la réponse
histologique révèle des foyers de dysplasie modérée sévère.

3.La tuberculose laryngée

- Réalise parfois des formes très voisines et trompeuses.
- Nécessite de faire une biopsie avant d’entreprendre tout
traitement.

4.Le papillome corné

- Est une lésion précancéreuse qui a un aspect verruqueux et
 blanchâtre.
- L’indication est chirurgicale.

5.Devant une corde vocale fixée

Il ne faut pas se contenter du diagnostic de paralysie laryngée, mais
rechercher au moindre doute un cancer de la sous-glotte ou du
ventricule en endoscopie.

X. Traitement
A) But
☞ Éradiquer la tumeur/Limiter son évolution.
☞ Éviter les récidives.
☞ Assurer une qualité de vie optimale.

B) Méthodes
1/ Chimiothérapie et thérapies ciblées
Chimiothérapie
✓ Sels de platine; cisplatine ou carboplatine.
✓ Les taxanes sont utilisées le plus souvent en association avec les
sels de platine et le 5 FU lors des chimiothérapie d'induction.
Les thérapies ciblées
Concernent actuellement surtout l'utilisation du cetuximab.
■ L'EGFR est un récepteur trans membranaire de la tyrosine kinase

intervenant dans la survie et la prolifération cellulaire mais aussi

dans l'angiogenèse.
■ Le niveau d'expression de l'EGFR dans les carcinomes

épidermoïdes des VADS est de l'ordre de 90%.

■ Le cétuximab (anticorps monoclonal de type lgG) vient bloquer

les récepteur de I'EGFR.

■ Il existe une synergie entre cétuximab et radiothérapie.

2/ Radiothérapie
a. Radiothérapie exclusive
➔ Pour les carcinome supra glottique, la radiothérapie est effectuée
sur le volume tumoral et les aires ganglionnaires de façon bilatérale,
en raison de la forte lymphophilie.
➔ Pour les carcinomes glottiques, la radiothérapie n'est délivrée que
sur le volume cible tumoral, en raison de la faible lymphophilie.
 b. Radiothérapie post opératoire
❖ Après laryngectomie totale, elle est systématique. Délivrée sur la
zone d'exérèse tumorale et les aires ganglionnaires cervicales.
❖ Après une laryngectomie partielle n'est pas systématique.
❖ La radiothérapie n'est pas réalisée si les coupes tumorales sont
saines et les ADP non métastatiques.
c. Radiothérapie associée à une chimiothérapie dans le
cadre d'un protocole de préservation d'organe
➢ But : préserver les fonction laryngées quand la chirurgie ne peut
que proposer une laryngectomie totale.
➢ Elle s'adresse aux patients avec une faible comorbidité, atteints
d'un carcinome laryngé classe T3, voire T4.
➢ Protocole : Chimiothérapie d'induction suivie d'une
radiochimiothérapie concomitante (RCC).

3/ Chirurgie
a. Chirurgie par voie endoscopique
○ Plan glottique +++
○ Cordectomie au laser ou instrumentale.
○ Petits stades tumoraux : T1 et certains T2.
b. Chirurgie par voie externe
Laryngectomies partielles :
- Cordectomie par voie externe (T1a)
- Laryngectomie verticale fronto-latérale (T1b + CA).
- Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.
- Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne : CHP et CHER

Laryngectomie totales :
- Exérèse des 3 étages laryngés.
- Impose une trachéostomie définitive.
- Peut être étendue aux structures de voisinage.
- Nécessité d'une réhabilitation phonatoire.

Indications thérapeutiques pour les cancers glottiques

Radiothérapie
Chirurgie par voie endoscopique au laser CO2
T1 Chirurgie par voie externe (cordectomie, laryngectomie frontolatérale,
laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie)

Chirurgie par voie externe (laryngectomie frontale antérieure avec

T2 épiglottoplastie, laryngectomie supracricoïdienne avec CHP ou CHEP) et
curage uni- ou bilatéral
 Préservation laryngée
T3 Chirurgie (laryngectomie le plus souvent, exceptionnellement laryngectomie
supracricoïdienne avec CHP ou CHEP) et curage uni- ou bilatéral

Laryngectomie totale et curage uni- ou bilatéral

T4 Radiothérapie et/ou chimiothérapie si inopérable
CHP : Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie.
CHEP : Laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-épiglottopexie.
 Prise de notes
Le cancer du larynx est une pathologie fréquente.
C’est un cancer lié en 1er ordre aux facteurs de risques associés : Human Papilloma Virus, Alcool,
Tabac +++.

Au niveau du larynx, la muqueuse est de type respiratoire (siège de la tumeur future).

Les cordes vocales permettent la division du larynx en 3 étages.

Le larynx assure 3 rôles essentiels :

➢ Phonation
➢ Respiration
➢ Déglutition (par son rôle sphinctérien)

La mobilité des cordes vocales doit être symétrique.

Dans la plupart des cas (80-90%) le cancer du larynx est un carcinome épidermoïde.

ADK : L'adénocarcinome épidermoïde par atteinte des glandes salivaires accessoires est rare.

Le lymphome laryngien bénéficiera d’un traitement médical.

Le siège de prédilection des métastases : rein, mamelon, ovaire, poumon.

La forme bourgeonnante est la plus fréquente.

C’est un cancer qui affecte beaucoup plus l’homme que la femme 5/1.