Les Déficits Immunitaires congénitaux

Introduction

Réponse Immune

Rappel : Ontogenèse des cellules immunocompétentes

I- Les Déficits Immunitaires Congénitaux

On appelle déficit immunitaire (D.I.) toute anomalie qualitative ou quantitative congénitale touchant une ou
plusieurs lignées cellulaires impliquées dans la réponse immune spécifique et / ou non spécifique.

Ces anomalies fragilisent l’organisme de façon durable ou passagère en favorisant la survenue d’infections
récidivantes et parfois de tumeurs.

II- Classification des déficits immunitaires congénitaux

 Déficits lymphocytaires primitifs

• Déficits purs / prédominants de l’immunité humorale

• Déficit purs / prédominants de l’immunité cellulaire

• Déficits combinés ou mixtes

 Déficits des cellules phagocytaires

• Anomalies quantitatives

• Anomalies qualitatives

 Déficits génétiques du complément

Défaut de différenciation

Anomalies de la régulation immunologique

Déficits enzymatiques

Anomalies chromosomiques

III- Symptomatologie clinique des déficits immunitaires

La manifestation clinique évocatrice d’un déficit immunitaire est :

La susceptibilité accrue aux infections

Augmentation de la fréquence

Augmentation de la sévérité

Augmentation de la durée

Infections répétées sans intervalle libre

Augmentation de la dépendance vis à vis des antibiotiques

IV- Déficits lymphocytaires primitifs

IV.1- Déficits purs / prédominants de l’immunité humorale

L’Agammaglobulinémie liée au sexe

Absence de lymphocytes B dans le sang et les organes lymphoïdes périphériques, chez un garçon.

Aspects cliniques

• Début précoce : 3 mois

• Syndrome de déficit de l’immunité humorale

Diagnostic

• Absence de lymphocytes B (sang, organes périphériques)

• Déficit en IgA

IV.2- Déficits purs / prédominants de l’immunité cellulaire

Aplasie et Hypoplasie Thymique ou syndrome de Di George « syndrome de délétion 22q11,2 » : Absence

congénitale de thymus liée à une anomalie de développement des 3ème et 4ème arcs branchiaux.

Aspects cliniques

à la naissance

• Tétanie néonatale

• Malformations cardiaques sévères

• Absence de l’opacité thymique

Plus tard
 • Syndrome de déficit de l’immunité cellulaire

Approches thérapeutiques

• Traitement symptomatique des infections

• Transplantation d’épithélium thymique

• Hormones thymiques

IV.3- Déficits immunitaire mixtes

Déficits immunitaire combinés sévères: DICS

Groupe hétérogène de désordres caractérisés par :

• Un développement défectueux des T et B

• Une lymphopénie profonde

• Un déficit de l’immunité humorale et cellulaire

Aspects cliniques

• Le début est précoce < 3 mois

• Syndrome de déficit de l’immunité humorale et cellulaire

Traitement

• Transplantation de moelle osseuse

• HLA – identique +++

• HLA semi-identique

V- Déficits des cellules phagocytaires

V.1- Neutropénies et Agranulocytoses

Représentent un groupe hétérogène d’affections génétiques ou constitutionnelles liées à des anomalies de

différenciation et de maturation des granulocytes

Aspects cliniques

• Infections bactériennes cutanées et pulmonaires peu purulentes dès les 1 ers mois.

• Ulcérations sanieuses douloureuses.

Approches thérapeutiques

• Transplantation de moelle HLA-identique :

• Corticothérapie

• Antibiothérapie

V.2- Anomalies qualitatives des Granulocytes

Granulomatose septique chronique (GSC)

Affection due à un défaut de génération des ions super oxydes par les neutrophiles.

Transmission récessive liée à L’X (2/3 des cas) ou autosomique récessive

Aspects cliniques

• Débute dans la 1 ère année de la vie par le syndrome de déficit de la phagocytose et de la bactéricidie

• Hépato-splénomégalie plus poly-adénopathie

Diagnostic

• Polynucléose – hyper-éosinophilie

• Hypergammaglobulinémie

VI- Déficits génétiques du complément

VI.1- Rappel physiopathologique

VI.2- Déficit des composants de la voie classique

Ils intéressent et C 2 C1q, C 4

S’accompagnant dans 2/3 des cas de syndrome lupique

Particularités

Signes cutanés

Dépôt d’Ig et C en peau lésée

VI.3- Déficit en C3

• S’accompagnent d’une susceptibilité accrue aux infections secondaire à un déficit du chimiotactisme et

de la phagocytose.

• Le déficit en C3 peut également s’associer à un syndrome lupique

VI.4- Déficit en composants terminaux

• Ils intéressent C5, C6, C7 et C8.

• Ils sont responsables d’infections répétées et sévères par les bactéries du genre pneumocoque

• Défaut de l’activité bactéricide du sérum

VII- Exploration des déficits immunitaires

En se basant sur les éléments cliniques d’orientation (Bilans biologiques)

VII.1- Bilan de première intention

VII.2- Bilan de 2éme intention

- Dosage des classes et sous-classes d’immunoglobulines

- Dosage fonctionnel du complément

- Phénotypage lymphocytaire (T, B)

- Exploration de l’activité phagocytaire proprement dite (cytométrie en flux)

VII.2- Bilan de 3éme intention

- Phénotypage lymphocytaire (stades de maturation des T, B )

- Etude de la production in vitro d’anticorps par les LB

- Étude de la prolifération des lymphocytes T

- Production de cytokines

- Étude de l’activité cytotoxique des T vis à vis de cellules cibles

- Étude de certaines activités enzymatiques

Déficits Immunitaires secondaires

I- Déficits associés aux hémopathies malignes et aux cancers

• Leucémies

 Hypogammaglobulinémie
 Déficit de production des Ac

• Cancers

 Dépression de l’immunité cellulaire : Réaction HSR (-)

II- Syndrome immunodéficitaire acquis SIDA: TD3

SIGNES CLINIQUES D’ALERTE DEVANT FAIRE RECHERCHER UN DIH

 Un DIH doit être recherché devant un ou plusieurs signes cliniques d’alerte. L’interrogatoire du
patient ou de sa famille cherchera à préciser et à compléter le tableau clinique.
 A. Hémogramme :

La formule leucocytaire doit être interprétée en valeur absolue, et selon l’âge du patient, Il faudra rechercher la
présence des anomalies suivantes.

 Une neutropénie
 Une anémie et/ou une thrombopénie, qui peuvent re- présenter des arguments en faveur d’une
complication auto-immune d’un déficit de l’immunité cellulaire.
 des plaquettes de petites tailles, per- mettant d’évoquer, syndrome de Wiskott-Aldrich.
 Une lymphopénie, qui doit faire rechercher un déficit de l’immunité cellulaire (immunité dépendante des
lymphocytes T)
B. Dosage pondéral des immunoglobulines sériques (IgG, IgA, IgM)

Les taux sériques des IgG, IgA et IgM doivent être interprétés en fonction de l’âge, en raison de grandes
variations dans la petite enfance. Ils sont ininterprétables avant l’âge de 4 mois à cause de la persistance d’IgG
d’origine maternelle chez les nourrissons.

Chez l’adulte, une électrophorèse des protéines peut être réalisée en première intention avant le dosage
pondéral des Ig, car les taux des Ig sont stables à l’âge adulte.

Le dosage des sous-classes des IgG (IgG1, 2, 3 et 4) n’est pas interprétable avant l’âge de 18 à 24 mois
et n’est pas à faire en première intention ; il est indiqué en cas de manifestations infectieuses récurrentes malgré
un taux d’IgG normal.

Ces dosages permettent d’apprécier la production globale d’anticorps, indépendamment de leur spécificité, afin
d’apporter des arguments pour le diagnostic des déficits immunitaires humoraux touchant les lymphocytes B, et
des déficits immunitaires combinés touchant les lymphocytes B et T.

C. Sérologies post-vaccinales et/ou post-infectieuses

Elles permettent d’évaluer la capacité de production d’anticorps spécifiques en réponse à la stimulation par un
pathogène ou un composé vaccinal. Elles sont également ininterprétables avant l’âge de 6 mois en raison de la
per- sistance d’IgG maternelles pouvant entraîner des résultats faussement positifs. Il existe deux types
d’anticorps produits :
 i. les anticorps de type anti-protidique, produits après une infection ou une vaccination et qui nécessitent
une coopération des lymphocytes B et T.
ii. les anticorps de type anti-poly- saccharidique, qui ne font appel qu’aux lymphocytes B et qui sont
produits après une infection par une bactérie encapsulée (ex. : pneumocoque) ou après vaccination par
un vaccin non conjugué. Ils ne sont pas évaluables avant l’âge de 2 ans en raison d’un défaut de
production physiologique de ce type d’anti- corps chez le petit enfant.
D. Autres examens Des examens d’imagerie peuvent être utiles pour compléter le bilan initial :
 une radiographie du thorax chez l’enfant, afin de rechercher l’ombre thymique et/ou une pneumopathie ;
 un scanner thoracique, pour identifier un thymome, une dilatation des bronches, des nodules
pulmonaires ou des adénopathies médiastinales ;
 un scanner sinusien en cas de sinusites répétées ;
 une échographie ou un scanner abdominal à la recherche d’adénopathies profondes et d’une spléno-
mégalie ou bien d’une asplénie.

Conclusion

L’identification de signes d’alerte – de type infectieux généralement – associée à des examens biologiques
simples, permettent d’orienter le diagnostic de DIH ainsi que les analyses immunologiques spécialisées à
réaliser pour compléter et étayer le bilan diagnostique.

Un diagnostic précoce permettra ainsi une prise en charge efficace du patient afin de diminuer la morbidité
et la mortalité associées, ainsi qu’une prise en charge préventive, éventuelle- ment, d’autres membres de la
famille pouvant être atteints du même déficit immunitaire. De plus, l’identification génétique du déficit
immunitaire permet le conseil génétique aux patients et à leur famille.