Forum Tunisien pour les Droits Economiques et Sociaux

OUVRAGE COLLECTIF

DROIT A LA SANTE AU
TEMPS DE LA CRISE COVID 19,
Quand les inégalités font souffrir et tuent

Coordination
Maher Hanin

Liste des auteurs

Yasmine Akrimi
Moncef Bel haj yahia
Mhammad Ben Salah
Habiba Ben Romdhane
Cyrine Ben Said Saffar
Rym Halouas Gorbal
Soufiane Jaballah
Faten Mbarek
Charfeddine Yacoubi
 Sommaire

01 Avant-propos :
Chapitre introductif, penser le droit à la santé au temps de la pandémie
04 Maher Hanin
24 Chapitre premier Crise sanitaire du global au local
Du global au local. Le droit de santé face à la crise du COVID-19 ; réalités
et perspectives d'un acquis à repenser
25 Rym Haloues Ghorbel
41 Inégalités et Santé en Tunisie
Mhamed Ben Salah
62 Deuxième chapitre : politiques publiques et droit à la santé
La crise de la Covid 19 et la crise structurelle du secteur de la santé en
Tunisie : Problèmes et opportunités de réforme.
63 Moncef BelHaj Yahia
La corruption dans le secteur de la santé : quand l’épidémie sévit et que
la vaccination s’absente !
78 Charfeddine Yaacoubi
Les jeunes médecins en Tunisie : entre le marteau de l’aliénation
économique et sociale, et l’enclume de l’aliénation de l’immigration
105 Soufiane Jaballah
123 Troisième Chapitre : les figures de la vulnérabilité
Transition sanitaire et droits des femmes à la santé : leçons d’une
pandémie
124 Habiba Ben Romdhane
Droit d’Accès aux Soins de Santé des Migrants en Tunisie durant la
Pandémie de la COVID-19
146 Yasmine Akrimi
La COVID et la femme rurale en Tunisie : regard sur les formes
d’exclusion sociale
158 Faten Mbarek
169 Quatrième chapitre : formes et acteurs de la résistance
Mouvements syndicaux, civils et sociaux dans le secteur de la santé : un
cheminement sinueux vers la démocratie sanitaire
170 Cyrine Ben Said Saffar
 Avant-propos
Avec la crise pandémique, le monde entier a été bousculé. Des milliers de
vies ont été perdues, des économies entières ont été ravagées, des frontières ont
été fermées et le mode d’existence et d’organisation humaine a été questionné. Les
réponses des gouvernements et des Etats ont été multiples et variées. Pourtant, elles
ont toutes essayé de répondre à l’urgence de préserver des vies. La situation créée
par la pandémie a montré donc l’importance fondamentale du droit de toute
personne à la protection de la santé, mais elle a dévoilé aussi l’impact dramatique
de la détérioration continue des services publics dont celui relatif à la santé et le
poids des inégalités sur l’efficacité des démarches entreprises pour répondre à
l’urgence sanitaire.

La Tunisie n’a pas échappé à ce constat alarmant. Si en 2020, ce pays a été

relativement épargné des effets de la pandémie sur le plan sanitaire, l’année 2021 a
été marquée par la défaite contre le COVID-19. Le virus et ses variantes multiples ont
fait rage et le pays a connu un nombre croissant de victimes. La peur s’empare de
tout un chacun, face à un système sanitaire fragile. Les autorités en place ont été
accusées de laxisme et de mauvaise gestion de la crise. Les protestations populaires
ont ainsi refait face malgré les mesures de restrictions sanitaires et la répression qui
en a suivi1.

C’est face à ce constat amer que le FTDES, avec l’appui de la FIDH, vient
analyser les différentes facettes de cette crise sanitaire, ses causes profondes et ses
impacts sur les plus vulnérables. Les instruments internationaux en matière du droit
à la santé révèlent une importance particulière et offrent un cadre précieux pour
mieux comprendre le désengagement de l’Etat tunisien et ses répercussions sur les
vies humaines.

A cet égard, il est à noter que l’Etat tunisien de par l’article 38 de la

constitution du 26 janvier 2014 reconnait sa responsabilité pour que toute personne
jouisse de : « la prévention et les soins sanitaires », l’Etat fournit ainsi « les moyens
nécessaires pour garantir la sécurité et la qualité des services de santé. L’État
garantit la gratuité des soins pour les personnes sans soutien et à faible revenu. Il
garantit le droit à une couverture sociale, tel que prévu par la loi »

1
https://www.fidh.org/fr/regions/maghreb-moyen-orient/tunisie/tribune-solidarite-internationale-
avec-le-mouvement-social-de-la

1
 Aux niveaux régional et international, la Tunisie a ratifié plusieurs
instruments consacrant le droit à la santé dont le Pacte international relatif aux
droits économiques, sociaux et culturels et la Charte africaine des droits de l’Homme
et des peuples stipulant dans son article 16 que « Toute personne a le droit de jouir
du meilleur état de santé physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre. Les
Etats parties à la présente Charte s'engagent à prendre les mesures nécessaires en
vue de protéger la santé de leurs populations et de leur assurer l'assistance
médicale en cas de maladie ».

Sur la base de ses engagements juridiques, la Tunisie doit respecter le droit

à la santé. Ainsi, elle ne doit pas refuser l’accès aux équipements de santé sur une
base discriminatoire ; elle est appelée également à protéger le droit à la santé et
donc à, entre autres, contrôler la qualité des médicaments commercialisés dans le
pays par des fournisseurs publics ou privés ; la Tunisie doit aussi mettre en œuvre le
droit à la santé ce qui implique sa responsabilité pour faciliter son exercice en
lançant, par exemple, des campagnes de vaccination universelle pour les enfants2.

Les contours du droit à la santé sont également définis par les instances
internationales. A cet effet, l’OMS précise qu’ « une approche fondée sur les droits
de l’homme vise à ce que l’ensemble des politiques, des stratégies et des
programmes de santé soient conçus de façon à améliorer peu à peu la jouissance par
tous du droit à la santé »3 et que cette approche« fournit des stratégies et des
solutions pour affronter et rectifier les inégalités, les pratiques discriminatoires et
les rapports de force injustes, qui sont souvent au cœur de l’inégalité des résultats
sanitaires »4. Les interventions visant à atteindre cet objectif respectent des
principes et des normes stricts répertoriés par l’OMS dont la non-discrimination, la
disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité, l’universalité5.

2 https://www.ohchr.org/Documents/Publications/FactSheet33fr.pdf
3 https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health
4 Ibid:
5 Non-discrimination: Le principe de non-discrimination cherche à garantir que les droits humains

seront exercés sans discrimination aucune fondée sur la race, la couleur, le sexe, la langue, la religion,
l’opinion politique ou toute autre opinion, l’origine nationale ou sociale, la fortune, la naissance ou
toute autre situation comme le handicap, l’âge, la situation matrimoniale et familiale, l’orientation
sexuelle et l’identité sexuelle, l’état de santé, le domicile ou la situation économique et sociale.1.
Disponibilité : Les établissements, les biens, les services et les programmes de santé publique et de
soins de santé sont en nombre suffisant.
Accessibilité : Les établissements, les biens et les services de santé sont accessibles à tous.
L’accessibilité est composée de quatre dimensions interdépendantes qui sont la non-discrimination ;
l’accessibilité physique ; l’accessibilité économique et l’accessibilité de l’information.

2
 Se basant sur le référentiel international des droits humains et les normes
développées par les instances onusiennes, à travers un chapitre introductif
contextualisant la crise covid-19 dans un environnement marqué par des inégalités
endémiques dont souffre déjà la Tunisie depuis des décennies et qui a été à l’origine
du déclenchement de la révolution en 2011, les trois chapitres décortiquant les
disparités économiques et géographiques qui caractérisent le système de santé en
Tunisie et dévoilant les faits des inégalités et de la corruption sur les plus vulnérables
dont les femmes et les migrant.es, cette analyse permet une lecture holistique des
effets du désengagement de l’Etat dans le domaine de la santé et s’ouvre sur les
perspectives et les opportunités de réformes.

Regroupée dans un ouvrage collectif intitulé « Droit à la santé au temps de

la crise COVID-19, Quand les inégalités font souffrir et tuent », cette analyse a été
coordonnée par Maher Hanin, philosophe, et sociologue, membre du FTDES. Elle est
constituée de neuf articles rédigés par les expert.es et chercheur, es Rym Haloues
Ghorbel, Mhamed Ben Salah, Moncef BelHaj Yahia, Charfeddine Yaacoubi, Soufiane
Jaballah, Habiba Ben Romdhane, Cyrine Akrimi, Faten Mbarek et Cyrine Ben Said
Saffar. Ces derniers ont une expertise polyvalente et complémentaire et sont toutes
et tous engagé.es dans la promotion et la défense d’un droit à la santé tel que garanti
dans les standards internationaux des droits humains.

À travers la publication de cet ouvrage, le FTDES avec l’appui de la FIDH,

souhaite contribuer à alimenter un débat constructif sur les réformes à entreprendre
pour que la santé de toutes et de tous soit garantie en Tunisie.

Acceptabilité : Tous les établissements, les biens et les services de santé doivent respecter l’éthique
médicale et les différences culturelles, et tenir compte des besoins des hommes et des femmes tout
au long de la vie.
Qualité : La qualité ainsi que le niveau scientifique et médical des établissements, des biens et des
services de santé doivent être adaptés.
Responsabilisation : Les États et les autres entités responsables doivent rendre compte de la mesure
dans laquelle ils respectent les droits de l’homme.
Universalité : Les droits de l’homme sont universels et inaliénables. Ils doivent être respectés pour
chaque personne, partout dans le monde

3
 Chapitre introductif, penser le droit à la
santé au temps de la pandémie
Maher Hanin

Les images des Tunisiens et Tunisiennes euphoriques entre le 17 décembre

2010 et le 14 janvier 2O11, alors qu’ils et elles défiaient la police en marchant et en
se rassemblant dans toutes les places publiques pour exiger le départ de Ben Ali,
ont cédé la place, en mars 2020, aux images tragiques de files d’hommes et femmes
se bousculant et se tassant devant les bureaux de poste ou de délégués pour recevoir
l’aide publique exceptionnelle octroyée par le Gouvernement aux catégories sociales
les plus impactées par le confinement général de la première vague de la Covid 19.

Avec l’avènement de la pandémie, et face à ces images, les responsables et les

dirigeants gouvernementaux répétaient en leitmotiv que « la pandémie nous a mis
à nu ». Les observateurs et les commentateurs, quant à eux, ne cessaient de soulever
la question percutante mais souvent éludée : « vivons-nous tous et toutes dans le
même pays », « y a-t-il une seule Tunisie ou bien deux : celle des établis, des inclus,
et, celle des exclus, des vulnérables et des pauvres ? ».

La Révolution a bien eu lieu en Tunisie, mais la transition piétine et les

conditions d’existence inégales en demeurent l’angle mort. La figure du « zawali »,
avec ses multiples significations, est de retour en ce moment de crise. L’exception
tunisienne, souvent vantée par une partie de la population, est réellement mise à
l’épreuve et ce qui a été révélé par la crise de la Covid 19 montre à quel point les
droits humains sont liés les uns aux autres, et, comment le droit à la santé ne peut
être dissocié du socle des droits et de l’égalité de tous et de toutes face à ces droits,
universels et indivisibles.

La Tunisie du 14 janvier, du compromis entre élites politiques et acteurs

sociaux et celle du prix Nobel de la Paix, en cache une autre, celle des inégalités,
des discriminations, de la marginalité et de la précarité, reconnus désormais par tout
le monde et pourtant on reste passifs pour les réduire.

Les masques sont très vite tombés, et les chiffres officiels dont l’ancien régime
a toujours œuvré à en montrer les avancées et avec lesquels la propagande n’arrêtait
pas à nous rabâcher les oreilles pour mettre en exergue le recul de la pauvreté, avec
4
21 % selon les dernières statistiques. La pauvreté s’avère réellement un mal social,
et ce bien avant la crise sanitaire et ce mal endémique.

En plus de cela, la crise multiforme où est engouffré le pays a aussi

lourdement affecté les déficits, la dette, et les stratégies de financement de
l’économie, montrant ainsi les limites d’une gouvernance publique boiteuse. En plus
de la pandémie, la Tunisie souffre d’un ébranlement des institutions et d’un déficit
de confiance.

Les efforts pour y remédier deviennent vitaux et urgents pour dépasser ces
moments de crise tel que nous les vivons depuis mars 2020. Car, il s’agit de sauver
des âmes humaines qui risquent leurs vies sous les effets de la faim, du froid, de la
perte des revenus ou, de la maladie.

C’est dans ce contexte de crise que cet ouvrage collectif du FTDES de et la FIDH
prend tout son sens, son objet étant dicté par cette fracture sociale criante que la
crise sanitaire a rendu visible pour tous et toutes.

Par de-là La pandémie, une mondialisation en crise

En effet, l’introduction que nous avons choisi pour cet ouvrage, à savoir « le
droit à la santé au temps de la Covid 19 : quand les inégalités font souffrir et tuent »,
tire sa raison d’être de la réalité tunisienne, elle-même déterminée par la
géopolitique et le contexte mondial.

Rappelons avant tout que la crise de la COVID 19 est une crise planétaire.
Elle vient souligner non sans virulence que le respect du droit à la santé dépend du
respect de tous les droits humains. Nous lisons dans l’article 22 de Déclaration
Universelle des droits Humains ‘’ Toute personne, en tant que membre de la société,
a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits
économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre
développement de sa personnalité, grâce à l’effort national et à la coopération
internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources de chaque pays ‘’.

En effet, pour prouver le respect du droit à la santé en faveur de leurs

populations, les gouvernements du monde entier se sont trouvés face à des
problèmes structurels et institutionnels qui minent la santé des citoyen.nnes, au
premier rang de celles et ceux qui vivent dans les conditions les plus précaires. La
communauté internationale se mobilisait déjà, sous l’égide de l’OMS et du Haut-
Commissariat des droits de l’Homme, comme en atteste le Rapport du groupe de
5
travail de haut niveau sur la santé et les droits de l’homme, de la femme, des enfants
et des adolescents « Réaliser les droits de l’Homme à la santé et par la santé », publié
en 2017.6

En pleine tempête mondiale due au Virus Covsars19, qui se propage et

frappe durement et inégalement, l’acharnement de certains dirigeants à ne rien faire
ou à nier l’ampleur du danger, a vite mené au discrédit de ces acteurs politiques, face
au nombre de morts et de malades hospitalisés et des personnes âgées, vulnérables
et souffrantes, sans pouvoir accéder aux soins.

L’humanité entière s’est trouvée pour la première fois de son histoire, et

dans un laps de temps très court, face à sa conscience morale de devoir choisir entre
la vie ou la bourse, entre le sauvetage des économies ou la protection contre le virus.
La conscience humaine gardera en mémoire le nom du docteur chinois Li Wenliang,
le lanceur d’alerte arrêté par les autorités de son pays pour avoir répondu à son
devoir moral, avant de perdre lui-même la vie, emporté par la maladie. Nous
garderons aussi en mémoire les déclarations de Trump et de Bolsonaro, pour ne citer
qu’eux, appelant leurs populations à négliger le danger.

La tension que nous vivons de nos jours entre le droit universel à la santé, et
les intérêts économiques des Etats, des marchés et des intérêts commerciaux, n’est
pas née avec cette crise. Elle est en réalité inhérente à la géopolitique de la santé
mondiale depuis l’époque moderne. 7

Cependant, les dirigeants du monde libre de l’après-guerre ont failli : la

Bourse domine la danse, et l’intérêt pour l’argent compte beaucoup plus que la vie,
la santé et la sauvegarde de la nature.

Il va sans dire aujourd’hui que nous sommes à la croisée des chemins suite à
une pandémie qui bouleverse les sociétés du monde entier, et nous pousse à une
profonde réflexion concernant nos priorités, nos modes de vie, nos organisations
sociales et l’état de notre planète .

Il était clair que le monde vivait depuis des années avec une poly-crise qui
renvoie à la catastrophe écologique, aux guerres, aux montées des violences. La crise
de 2008 a sonné le glas d’un libéralisme mondialisé et triomphant, après la chute du

6 https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Women/WRGS/Health/ReportHLWG-humanrights-
health_FR.pdf
7 Voir, https://gresea.be/Les-systemes-sanitaires-face-a-la-marchandisation-de-la-sante

6
mur de Berlin. Depuis, une accélération de la globalisation s’est produite, donnant
lieu à la fin de la géographie, l’abolition des frontières et le démantèlement de l’Etat
providence et de ses filets de protection sociale.

Pour le sociologue américain Immanuel Wallerstein, 8 le système-monde est

de nos jours engrené. C’est à partir des années soixante-dix que l’analyse de
système-monde est devenue une perspective intellectuelle ouvertement pensable.
Cette approche impliquait essentiellement la substitution d’une unité d’analyse
appelée « système-monde » à la classique unité d’analyse de l’Etat national.

Face à cette dérive néolibérale, et ses coûts sociaux et écologiques, les

peuples se sont révoltés. En effet, le mouvement altermondialiste, depuis Gênes,
puis Seattle, Porto-Alegre et les dynamiques des forums sociaux mondiaux, ont
constitué des lieux d’incubation d’une résistance mondiale, avant d’arriver aux
soulèvements des peuples de la région arabe déclenchés en 2011 en Tunisie et qui
connaissent une deuxième vague avec les Hiraks alégerien, libanais, irakien, et
l’insurrection soudanaise. Ajoutons à cela le mouvement « Occupy Wall Street », aux
Etats-Unis, les Indignés espagnols, et les Gilets Jaunes en France, sans oublier la
Biélorussie, la Thaïlande, Hongkong et Myanmar, le Chili, le Pérou et la Bolivie ..,
nous sommes dans un océan de colère et d’indignation mondial. Sans exagération,
nous vivons l’une des plus grandes vagues de résistance non-violente de l’Histoire
moderne.

C’est donc dans ce moment de doute et d’incertitude que l’humanité

accueille ce virus, et du coup, tout est appelé à être remis en question : notre rapport
au temps, aux autres, à la nature, et également nos rapports avec ceux qui nous
gouvernent.

Devrait-on dire, et avec force, que l’humanité entière ne peut plus continuer
à vivre comme avant, que le danger est réel et qu’il n’est plus permis de le
minimiser ? Les Etats veulent-ils réellement nous protéger ? En ont-ils les moyens ou
veulent-ils juste nous surveiller et nous priver de liberté ? La pandémie a remis ainsi
les pendules à l’heure pour un débat mondial libre.

La réponse du philosophe français Jean-Luc Nancy à Giorgio Agamben illustre

cette nouvelle réflexivité philosophique et critique animée par la crise sanitaire. « Il

8 Immanuel Wallerstein, Comprendre le monde, introduction à l’analyse des systemes-monde,

traduction Camille Horsey, La découverte 2006

7
ne faut pas se tromper de cible, disait Nancy, une civilisation entière est en cause,
cela ne fait pas de doute. Il y a une sorte d’exception virale – biologique,
informatique, culturelle – qui nous ‘’ pandémise. ‘’ Les gouvernements n’en sont que
des tristes exécutants et s’en prendre à eux ressemble plus à une manœuvre qu’à
une réflexion politique. »

Si on suit Nancy, ce virus n’est pas la responsabilité des gouvernants et leurs

démarches pour l’endiguer par le confinement et la limitation des libertés ne cachent
pas nécessairement des intentions antidémocratiques. Néanmoins, et c’est le plus
intéressant chez Nancy, c’est de s’arrêter sur ce qu’il appelle « l’exception virale
multiforme » qui nous interpelle. De jour en jour, nous nous rendons compte du
malaise de notre civilisation dominée par l’argent, la technique et la quête immorale
du profit.

En effet, et depuis la nuit des temps, les virus, les pandémies et les bactéries
se propagent parmi les populations humaines car ils profitent de notre vocation à
tisser des rapports sociaux, sauf que jamais, un virus invisible n’a obligé au moment
de la première vague trois milliards de personnes en même temps à ne plus bouger
de chez eux et à vivre dans des frontières de plus en plus fermées.

Une leçon vient ainsi d’être tirée et renverse les prédicats de la modernité
comme progrès et domination de la nature. Elle concerne la cosmopolitique dans
notre monde du concret où nous découvrons notre vulnérabilité comme des vivants
dans un monde peuplé d’autres êtres, plantes, animaux, virus etc... Il n’est ainsi plus
permis de nous penser comme des exceptions dans le monde et des maîtres et
possesseurs de la nature. Plus encore, il s’agit d’un tournant dans lequel ‘’ il faut agir
dans le savoir explicite de notre non-savoir ‘’ comme l’a déclaré Jurgen Habermas au
début de la crise.

Cependant, si l’universalité du virus est bien réelle, ses effets se révèlent être
différenciés entre Etats riches et pauvres, et à l’intérieur des Etats, entre les groupes
sociaux. Plus explicitement, la crise a déstabilisé le prétendu ordre mondial, souvent
présenté comme facteur d’homogénéisation. Le processus de globalisation s’est
avéré, avec la pandémie, vain, et ce sont plutôt les différenciations sociales, le retour
des nationalismes sanitaires et le chacun pour soi et des frontières, qui ont refait
surface. La question est donc maintenant de penser cette crise dans son contexte
mondial, à travers le prisme des inégalités qui fait qu’elle soit vécue selon des degrés
différents et avec des impacts différents, en rapport avec la maladie, les
confinements et les arrêts des activités économiques et sociales.
8
La crise sanitaire comme vecteur des inégalités

C’est d’ailleurs dans ce sens qu’en faisant le bilan d’une année de pandémie,
le Secrétaire Général des Nations Unies, Antonio Guterres, a souligné que « ce sont
les plus vulnérables qui ont le plus souffert. Ceux qui sont restés derrière sont encore
plus laissés derrière ». Il a appelé les dirigeants du monde à «lutter contre la
pandémie d’inégalités à travers un nouveau contrat social pour une nouvelle ère ».9

Nous pensons ainsi que les catastrophes en général, et celle-ci en particulier,

soulèvent aussi des questions de justice. Elles nous amènent à douter de la justice
non seulement divine ou métaphysique mais surtout économique, sociale et
politique. L’économiste Estelle Duflot 10 souligne les inégalités entre Etats riches et
pauvres. Les premiers ont pu s’endetter et mobiliser 20% de leur PIB pour affronter
la crise, alors que les plus pauvres se sont limités à 2% et les pays émergents lui ont
consacré 6 %.

Plus clairement, nous sommes plus que jamais appelés à soulever le

couvercle et pointer du doigt les liens entre la mondialisation néolibérale et
l’exposition inégale actuelle au virus, et les liens entre la marchandisation de la santé
et les politiques d’austérité imposées par la dictature du marché néolibérale.
Indiscutablement, le progrès scientifique et les recherches liées à la médecine ont
donné à l’humanité la possibilité d’une santé meilleure, mais ces acquis sont
inégalement partagés et les très graves inégalités devant la maladie et la mort sont
révoltantes et inacceptables. Le plus scandaleux est cette détermination idéologique
libérale, depuis la crise du Sida, à « marchandiser » la santé et l’accès aux soins, et
rendre la solidarité internationale dérisoire pour apporter des traitements
accessibles face à un fléau planétaire.

Or, découvrir les liens là où l’on ignorait qu’il y en eût, voilà la tâche centrale
des recherches scientifiques, comme l’écrivait Norbert Elias. Ceci se traduirait ici par
l’exploration des liens entre la géopolitique mondiale et le droit à la santé dans le
monde, et plus précisément dans les pays pauvres. Car entre le scandale des
candidats à la réanimation recalés faute de respirateurs, et celui d’un nouveau
sauvetage des banques en 2008 (après le fameux « it’s to big to faill »), il y a douze

9 https://www.un.org/fr/coronavirus/tackling-inequality-new-social-contract-new-era
10
France inter , 19 novembre 2020 les leçons de la pauvreté .
9
ans d’intervalle, nous rappelle Fréderic Lordon. Le temps est-il venu de se rendre à
l’évidence ?11

La pandémie de la Covid 19 vient ainsi de nous alerter que l’heure de rendre

compte pour le capitalisme mondial est venue, et qu’il est plus que temps de
demander, qu’a-t-il fait de nos vies, de la planète, de nos services publics, depuis son
tournant néolibéral qui dure et s’endurcit depuis quatre décennies ?

Cet indispensable examen critique du creuset des valeurs et institutions

humaines censées être au service du progrès humain, s’impose plus que jamais, dans
notre nouvelle ère humaine de l’Anthropocène, où pour la première fois de la
civilisation humaine, les êtres humains sont indéniablement la force dominante qui
détermine l’avenir de la planète et par là-même, de l’espèce humaine. En effet,
l’Anthropocène n’est pas seulement, comme on le savait déjà, le dérèglement
climatique, mais il s’avère être aussi l’âge des pandémies à répétition et des crises
sanitaires encore à venir, ce qui appelle l’humanité à repenser l’économie de la
santé, à rompre avec sa marchandisation créatrice d’inégalités et à approfondir et
militer pour la notion des communs en réponse à ces crises sanitaires qui
s’annoncent comme nouvel état permanent . 12

Le médecin et philosophe Didier Fassin est ainsi très clair. Pour lui, l’idée
commune selon laquelle le Coronavirus nous affecte tous sans faire de différences
peut être comprise si elle est utilisée pour susciter l’adhésion de l’ensemble de la
société aux nécessaires mesures de prévention. Mais, elle est profondément fausse
et constitue même une illusion dangereuse car elle mène à la cécité et à l’inertie.
13
Le docteur Richard Horton qualifie la crise actuelle de « syndémie » c’est-à-dire une
maladie causée par les inégalités sociales et par la crise écologique. 14

En effet, la quête de l’équité est, sur cette base, une valeur philosophique
fondamentale de la santé publique, de la santé internationale et de la santé
mondiale. La promotion d’une équité sociale et économique est un thème clé de la
santé mondiale. Un besoin de commun est insistant à nos jours pour répondre à
l’individualisation rampante, et comme l'a noté Manuel Castells, la caractéristique
toujours plus nette de notre époque est une intense, voire compulsive ou obsessive,
production de sens et d'identité : mon quartier, ma communauté, ma ville, mon

11
Frédéric Lordon, 11 mars 2020. Le Monde diplomatique
12 La pandémie, l'Anthropocène et le bien commun, Benjamin Coriat, Ed. Les liens qui libèrent, 2020
13 Voir Didier Fassin l’illusion dangereuse de l’égalité devant l’épidémie 16 /4 / 2020
14 Barbara Stigler, de la démocratie en pandémie, tract Gallimard n 23 2021

10
école, ma rivière, ma plage, ma chapelle, ma paix, mon environnement, ma vie privé
et mon corps. Soudain livrés sans défense à un typhon planétaire, les gens se sont
agrippés à eux-mêmes ! Du coup, deux visions se juxtaposent : celle de vivre seul et
renfermé sur soi ; ou celle de vivre avec les autres. Or, si nous prenons la deuxième
voie, cela se traduirait par notre volonté et capacité de solidarité et de prendre soin
d’autrui. C’est une « guerre » d’idées qu’il faut gagner ! Elle est rude car elle appelle
à des mécanismes de transformation de nos modes de vie, de travail, de coopération
et de nouvelles normes sociales et de meilleures incitations, qui se heurtent
forcément à des différences, voire à une confrontation d’intérêts et des schémas
bien établis de modes de distribution et d’exercice du pouvoir.

La pollution planétaire de l'air ou des réserves d'eau comme la production

mondiale d’individus superflus et isolés vont ainsi de pair. La question devient «
politisable » dès lors qu’un dépotoir pour déchets toxiques ou une maladie circule
tout près de chez nous. Cette proximité est effrayante mais aussi enthousiasmante
dans la mesure où elle nous met les paradoxes de notre temps devant nous et à
portée de main.

La commercialisation progressive des questions de santé, effet évident d’une

concurrence sans merci entre les géants supranationaux de l'industrie
pharmaceutique, prend un tour politique lorsqu'un hôpital public réduit ses services
ou lorsqu'une maison de retraite doit fermer pour des impératifs de rentabilité
financière ou lorsque les fonds publics pour la recherche sont réduits.

Si nous ajoutons la dévastation mondiale des moyens de subsistance et le

déracinement de populations établies qui provoquent des vagues de migrants
économiques, ces « étrangers » mais également citoyens du monde qui
revendiquent des droits de protection sociale , partout dans le monde. La question
de la migration est soulevée non comme une menace identitaire mais comme
accélératrice des inégalités dans les « villes- monde ».

Résumons donc les effets de la globalisation sur le droit à la santé en trois

points : la probable intensification des zoonoses donc des pandémies provoquées
par des contaminations de l’homme par l’animal, l’impératif de la lutte contre le
changement climatique, et le besoin de construire un commun mondial.

Il est donc urgent d’atterrir, si nous voulons écouter le philosophe Bruno

Latour, c’est-à-dire réaliser que nos existences n’ont pas d’autre horizon que la
Terre et cesser de négliger, comme nous l’avons fait, nous « Modernes », cette

11
condition terrestre, aussi bien dans l’organisation de nos vies que dans la
construction de nos systèmes de pensée . 15

La Tunisie, une pandémie en temps de transition démocratique

Outre ce contexte mondial, la crise du COVID 19 arrive également en Tunisie

dans une conjoncture de transformations structurelles de l’exercice du droit à la
santé. Consacré par la nouvelle constitution de 2014, à travers l’article 37, le droit à
la santé devient ainsi un droit constitutionnel reconnu, mentionné dans d’autres
articles relatifs aux mécanismes de protection pour garantir son effectivité. La
nouvelle constitution consacre également des nouveaux principes et droits, tels que
la redevabilité, une plus grande transparence, l’opengov et l’approche participative
et inclusive, l’égalité, la discrimination positive et la décentralisation, constituant
ainsi, un nouveau socle de droits et de valeurs appelant à repenser à travers une
analyse critique et un dialogue élargi les politiques publiques de la santé.

Avec l’appui de l’OMS, la Tunisie a entamé cette réflexion depuis la mi 2013

à travers un dialogue sociétal qui, contexte politique oblige, a connu des retards et
des blocages importants, mais qui a fini par dégager un Livre Blanc16 qui avait pour
principales recommandations le recentrage du système autour du citoyen, la
réduction des inégalités, la valorisation du secteur et la prévention des maladies et
complications. En juin 2019, la Politique Nationale de Santé (PNS) à l’horizon 2030
vise à travers ses choix stratégiques et des clés de réussite, à proposer des pistes
pour les changements. Le document de cette PNS fait clairement le constat d’un
secteur en crise, décrivant le système national de la santé comme suit :

« Le système de santé est en rendement décroissant depuis deux décades et

traverse une crise grave et durable avec des manifestations aigues de plus en plus
fréquentes. La crise fragilise les acquis et aggrave les inégalités sociales et régionales
pour l’accès à des soins de qualité. Un système de soins à plusieurs vitesses,
engendré par la dualité et la complexité et l’iniquité de l’offre de services. Entre un
secteur public en souffrance, avec des obligations croissantes pour assurer sa
mission de service public, mais des moyens limités, et un secteur privé en croissance
rapide mais inaccessible financièrement et géographiquement, une frange
importante de la population se trouve ainsi exclue de l’accès à des soins de qualité.»

15 Patrice Manglier, Ramener sur terre les modernes un moment Latourien AOC media, 6./O5/2021
16 http://www.hiwarsaha.tn/upload/1409228805.pdf?

12
 La crise COVID 19 atteint donc la Tunisie avec ce système de santé, subit son
impact et l’impact elle-même, en nous fondant sur cette nécessité de changer nos
approches et notre compréhension de la vie, du monde, de la solidarité, et dans ce
contexte de changement souhaitable, intervient cet ouvrage collectif.

Il est donc à la fois une proposition de regards croisés sur les différentes
dimensions de la crise à la fois globale et contingente et une mise en perspective des
luttes sociales pour défendre le droit à la santé, à la protection des plus vulnérables,
et les droits économiques et sociaux garants de la dignité humaine. Il sera réparti en
quatre chapitres.

Dans le premier chapitre, sous le titre « Un virus inégal » l’article de Rym

Halous Gorbel présente une lecture critique du contexte global et local de la crise
sanitaire due à la Covid-19, et où il s’agit de montrer comment le droit à la santé,
comme droit humain fondamental, a été altéré. De fait, le droit à la santé est en
perpétuelle évolution, au prisme des contextes socioéconomiques locaux et
internationaux qui imposent à repenser cet acquis, notamment sur le plan national,
dans une perspective d’équité sociale.

En Tunisie, comme partout dans le monde, une grande partie de la

population vit déjà dans une sévère précarité avec un pouvoir d’achat érodé face à
une inflation grimpante des prix, due à un contexte économique et politique
instable, voire dégénérescent. M’hamed Ben Salah nous éclaire dans ce sens , du
point de vue de l’économie politique et par les chiffres, sur la situation des inégalités
en Tunisie, avant de nous démontrer le lien entre ces inégalités économiques et ces
inégalités d’accès à un secteur vital et au centre des préoccupations des citoyens,
qu’est le secteur de la santé.

La recrudescence des mouvements sociaux, où encore toutes les études de

terrain effectuées par différents chercheurs en économie, en sociologie ou même en
psychologie, laisse croire que les inégalités, ou en tout cas la perception de celles-ci,
sont en hausse, que ce soit sur la période 2005-2010 que sur les cinq années qui ont
suivi la Révolution. Pour comprendre ce paradoxe entre les chiffres fournis par les
différentes institutions et le ressenti et la perception des populations à l’égard des
inégalités, la question des inégalités en Tunisie est le plus souvent traitée sous l’angle
des inégalités régionales, une notion notamment reprise dans la Constitution
tunisienne de 2014. Les gouvernorats de l’ouest et du sud du pays sont en effet
généralement considérés comme défavorisés.

13
 Pour M’hamed Ben Salah, l’auteur du deuxième article dans ce chapitre et
s’il est indéniable que la majorité des indicateurs socio-économiques sont, en
moyenne, plus faibles dans ces régions, une analyse plus approfondie de ces agrégats
nous permet d’avoir une lecture différente de la situation. Les récents soulèvements
de Janvier 2021 ne peuvent, par exemple, pas être expliqués par la géographie des
mouvements sociaux "traditionnels" et des régions défavorisées, et sont localisés
principalement dans les zones périurbaines et donc autour des grandes
agglomérations, relativement riches.

Une telle analyse clairement argumentée au prisme de l’économie politique

nous incite à dépasser la lecture traditionnelle des inégalités régionales, car ces
quartiers seraient exclus de toute politique de discrimination positive basée sur cette
notion de région défavorisée, étant des zones "côtières" considérées comme
relativement aisées, mais où les inégalités sont souvent les plus brutales. La crise
sanitaire nous appelle à déconstruire ce que l’on peut appeler le "mythe des
inégalités régionales", et de se concentrer aussi sur ce qui se passe au sein des
régions. Pour relever un désastre social total.

L’état des lieux du système de santé alerte également sur l’emprise du

secteur privé sous l’œil satisfait de l’Etat tunisien. En effet, le secteur privé semble
plus concerné par la couverture géographique du pays, mais possède surtout de plus
en plus d’équipements lourds, avec par exemple une concentration de 85% des IRM
du pays, 73% des scanners ou encore 79% des salles de cathétérisme en 2017. L’Etat
ne semble pas, quant à lui, concerné par cette perte de contrôle, avec notamment
environ 42% de son matériel médical défectueux selon la Cour des comptes.

Tout ceci laisse penser que les disparités régionales sont loin d’être l’unique
source d’inégalités en termes de santé publique en Tunisie et qu’il faut repenser ces
disparités également en termes de groupes et de classes sociales.

Le deuxième chapitre sous le titre ‘’quand les politiques publiques sacrifient

le droit égal à la santé ‘’ propose, à travers trois articles : une radioscopie d’un
secteur sinistré par des politiques publiques d’austérité, par une gouvernance
défaillante et par la corruption.

Moncef Belhaj Yahia, en sa qualité de médecin, d’ancien syndicaliste et de

militant associatif, nous livre une brève généalogie de la crise de l’hôpital public. Il
distingue deux grandes étapes dans l'évolution du système de santé en Tunisie : une
première étape caractérisée par un fort engagement de l'État dans la santé qui va de

14
l'indépendance jusqu'au milieu des années 80, puis une deuxième étape qui va de la
fin des années 80 jusqu'à aujourd'hui, caractérisée par un désengagement progressif
de l’État du secteur de la santé, suite au Plan d'Ajustement Structurel à domination
idéologique néolibérale.

En effet, et malgré l'article premier de la loi de 2004 qui affirme que le

régime d'assurance maladie est « fondé sur les principes de la solidarité et l'égalité
des droits dans le cadre d'un système sanitaire complémentaire qui englobe les
prestations servies dans les secteur public et privé de la santé », cette réforme a
creusé les disparités entre les affiliés des caisses sociales de la filière publique et les
affiliés des deux filières privées.

Après 2011, l’article de Moncef Belhaj Yahia s’arrête à l’année 2017 comme
tournant dans l'évolution de la crise structurelle du système de santé tunisien. Une
série d'événements et de décisions en cascade, ayant comme point de départ le
déficit des régimes de retraite, ont exacerbé les difficultés du secteur public de la
santé qui ont atteint un niveau jamais connu auparavant.

La crise financière de la caisse nationale des sécurités sociale (CNSS) et de la

caisse nationale de retraite et de prévention sociale (CNRPS,) due principalement au
déficit des régimes des retraites, s'est aggravée à partir de 2015, et le gouvernement
n'a rien trouvé de mieux à faire, à partir de l'année 2016, que de puiser dans les
ressources collectées au titre de l'assurance maladie par la CNSS et la CNRPS pour
payer les retraites. Là la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a été ainsi
privée d'une grande partie des ressources financières qui lui revenaient et a eu de
plus en plus de difficultés à honorer ses engagements.

La crise Covid est venue mettre à nu un secteur déjà malade. Malgré la crise
structurelle et la faiblesse des moyens, et malgré le manque de préparation, le
secteur public de la santé, non seulement ne s'est pas effondré, mais a tenu le coup
et a supporté le poids principal de la bataille contre l'épidémie. Avec d'énormes
difficultés, et à part quelques fermetures injustifiées au cours de la première vague,
les structures sanitaires publiques ont continué à fonctionner. Deux éléments ont
joué un rôle essentiel dans cette bataille. D'une part, la mobilisation d'une grande
partie des professionnels de santé qui se sont dévoués, au risque de leur vie, pour
assurer les soins aux patients Covid et non Covid, et d'autre part, le formidable élan
de solidarité et de mobilisation de la société civile, qui a pallié partiellement la
carence de l’État.

15
 Suite à l'épidémie H1-N1 (2009-2010), un « plan de préparation et de riposte
et de résilience aux maladies à potentiel épidémique a été préparé en 2015 avec le
soutien de la coopération allemande et l'Institut Robert Koch. Pratiquement, tout a
été prévu dans ce plan, depuis la mise en place d'un système d'alerte
épidémiologique, la formation du personnel, la constitution d'un stock
d'équipements de protection individuels, la mise en place de circuits spécifiques
jusqu'à l'élaboration d'un plan pour assurer la continuité des services essentiels.
Mais, comme beaucoup d'autres plans de bonne facture, il a été mis dans les tiroirs
et rien n'a été fait pour mettre en œuvre les mesures préconisées en matière de
préparation à une éventuelle épidémie.

Quand les premiers cas de patients atteints par la Covid-19 ont commencé à
affluer vers les structures de santé, les professionnels de santé ont été livrés à eux-
mêmes, sans formation appropriée, sans équipements de protection individuels et
sans circuits Covid. Les soldats en blouse blanche ont été laissés sans instructions et
sans protection. Cette absence de préparation ne s'est pas limitée à la première
vague qui s'est terminée au mois de mai 2020. Les trois mois d'accalmie qui ont suivi
n'ont pas été exploités pour préparer le système de soins à affronter la deuxième
vague qui était pourtant prévue et annoncée. Conclue l’article de Moncef Bel Haj
Yahia

La crise sanitaire a illustré de manière tragique l'échec de la politique de

désengagement de l’État des secteurs sociaux. Des milliers de morts, de grandes
difficultés d'accès aux soins pour de larges secteurs de la population et un système
de santé publique délabré qui n'a pas les moyens de répondre aux exigences de la
situation.

Le juriste et le militant associatif Charfeddine Yacoubi, concentre son article

sur la corruption dans le secteur de la santé. Il y passe en revue les différentes formes
de corruption à travers les conclusions des différents rapports officiels de contrôle
comme la Cour des comptes, les structures générales de contrôle, les inspections du
ministère de la santé et aussi les rapports annuels de l’instance nationale de lutte
contre la corruption l’INLUCC outre les informations véhiculées par les médias se
rapportant aux affaires relatives à la santé. Ces affaires constituent désormais une
préoccupation permanente qui souligne l’absence de progrès pour la consécration
d’un système de santé fondé sur les valeurs de l’intégrité et souligne l’échec des
réformes qui visaient à la maîtrise de la corruption dans ce secteur.

16
 Qu’il s’agisse d’une corruption qui se manifeste par le paiement de petites
sommes d’argent à des agents de la santé tels les infirmiers, les agents de l’accueil
ou les agents administratifs pour recevoir de meilleurs soins ou du favoritisme qui
se manifeste lors de l’offre de services médicaux de la part des professionnels de
santé ou des législations qui sont censées encadrer le secteur et qui se sont
rapidement transformées en une ouverture pour la corruption et les excès en raison
de leur non-application. Pour Yacoubi l’heure est grave, le problème est à la fois
moral et politique.

Il conclut par un appel, la lutte contre la corruption, en tant que problème

structurel dans le secteur de la santé, nécessite de lier son traitement à de larges
réformes de la gouvernance de l’Etat y compris la réforme en son sein des méthodes
de gestion administrative et financière, le renforcement du contrôle interne et
externe et le changement des méthodes de prise de décision afin de déterminer les
responsabilités.

Le sociologue Sofiane Jaballah a, pour sa part, enquêté sur le phénomène de

l’immigration des jeunes médecins, en partant d’une thèse en médecine soutenue
à la faculté de médecine de Monastir intitulée « les projets d’émigration chez les
jeunes médecins anesthésistes en Tunisie : prévalence, destination, et causes », qui
a concerné les médecins résidents dans les spécialités de l’anesthésie et de la
réanimation en Tunisie entre septembre et décembre 2018. Hana Daami a conclu
que le pourcentage des médecins interrogés qui ont exprimé leur intention
d’émigrer pour aller travailler à l’étranger dépasse les 94%. 35% d’entre eux ont
même l’intention d’émigrer de manière définitive.

Si le médecin qui a accumulé, à travers l’expérience et l’âge, un capital

financier, symbolique, économique, social, culturel et relationnel important, est
influent politiquement, économiquement et symboliquement, qu’en est-il du jeune
médecin, l’étudiant et le chercheur, qui fait ses premiers pas ? Qu’est-ce qui fait de
cette relation une relation qui est une relation de domination ? Comment pouvons-
nous comprendre et expliquer la domination du premier qui est la cause directe de
la précarité du second en tant que dominé ?

Sur le plan sociologique, être un jeune est vu comme un individu ayant un

parcours à réaliser en attendant un devenir, un temps social qui précède l’âge de la
stabilité et de la maturité. Dans une autre approche, il s’agit d’un champ social
fragile, c’est-à-dire un projet qui attend la concrétisation : un projet de père, un

17
projet de producteur, un projet de salarié, de fonctionnaire ou surtout un projet de
médecin etc.

L’étudiant.e en médecine entre la faculté et l’hôpital est réellement un

projet de médecin soumis selon l’analyse de Sofiane Jaballah dans un espace où
s’entremêlent deux champs sociaux : le champ médical et le champ universitaire, à
une échelle hiérarchique où l’étudiant.e en médecine interne jusqu’au résident.e est
exposé.e à diverses formes d’autorité et de hiérarchie. Il est soumis à une
domination.

Le désir grandissant de quitter le pays pour les jeunes médecins tunisiens est
révélateur de la crise profonde de notre système de santé et de notre société tout
court.

D’un autre coté et s’il est vrai que la crise sanitaire nous a mis face à notre
vulnérabilité commune en tant qu’êtres vivants et êtres corporels, il est aussi vrai
que cette vulnérabilité se décline au pluriel dans le monde social. En effet, ce sont
les catégories les plus précaires qui étaient et sont encore plus exposées aux dangers
à la fois sanitaire et économique du confinement. Continuer à travailler sans
protection multiplie les risques pour les éboueurs, femmes travailleuses
domestique, femmes ouvrières, et les soignants eux-mêmes. Pour d’autres, se
trouver obligés d’arrêter le travail suite à la crise économique, c’est tout simplement
mourir de faim. Les chiffres parlent d’eux-mêmes selon les résultats d’une étude17
réalisée en décembre par l'Institut National des statistiques et l’International Finance
Corporation en décembre 202018 sur les effets socio-économiques de la crise sur le
monde de l’entreprise, 25,9 % des entreprises ont procédé à des licenciements, 11,6
% ont accordé des congés payés et 9,8% des congés non payés ajoutant aussi 15 ,7%
qui ont opté pour la réduction des salaires.

L’enjeu est donc de comprendre la vulnérabilité du point de vue sociologique

et de prendre en compte les structures et les conditions qui les déterminent.

C’est dans le troisième chapitre que nous aurons un focus sur les visages de
vulnérabilité et de la précarité face à la crise. Dans un premier temps, Habiba Ben
Romdhane retrace la vulnérabilité des femmes, en qualifiant la crise actuelle de «

17COVID-19 en Tunisie : Publication des résultats de l’étude d’impact socio-économique sur le secteur
privé– un partenariat IFC/INS - |1ère vague, juillet 2020
18http://www.ins.tn/sites/default/files/publication/pdf/Enquete%20BPS%202%C3%A8me%20vague%

20version%20finale%2003-12-2020%20.pdf

18
Syndémie », c’est-à-dire un entrelacement de problèmes de santé qui se renforcent
mutuellement les uns les autres. C’est là un changement épistémologique majeur
par rapport à la démarche aujourd’hui en cours dans le monde.

Les groupes vulnérables ne sont pas uniquement des personnes âgées et/ou
en mauvaise santé ayant des comorbidités, mais également des personnes qui
n’arrivent pas à faire face financièrement, mentalement ou physiquement à la crise
provoquée par la Covid-19 ou qui ont été exposées à des risques liés à leurs
conditions de vie.

Ainsi, elle identifie quinze facteurs socioéconomiques et démographiques

pris en compte pour mieux comprendre le niveau de pauvreté, le taux de chômage,
la proportion de logements surpeuplés, la couverture d'assurance maladie. Plusieurs
facteurs expliquent de manière plus précise la prédominance féminine dans les cas
positifs de la population féminine jeune. Il y a ainsi la pratique quasi systématique
du test de dépistage dans les entreprises étrangères installées en Tunisie (dont la
main d’œuvre est à prédominance féminine), mais également la place et le rôle que
jouent les femmes dans les événements familiaux (mariage, décès,…) qui ont été à
l’origine de plusieurs clusters.

Par ailleurs, la prédominance féminine dans le secteur de santé est nette :

les femmes représentent 66,6% des médecins, 56,0% des hospitalo-universitaires,
77,7% des pharmaciens, 86% des chirurgiens-dentistes, 77,9 % des techniciens
supérieurs et des aides-soignants. Cette prédominance dans le secteur de la santé
peut ainsi être à la fois un facteur d’une plus grande exposition au risque et de l’accès
au test de dépistage.

La crise actuelle, selon H. Ben Romdhane, n’a fait que confirmer la

discrimination subie par les femmes dont le droit de ne pas mener une grossesse à
terme. Cette question fondamentale des droits des femmes a été soulevée par les
féministes à plusieurs reprises, mais la situation ne s’est pas améliorée, et la
pandémie de la COVID-19 l’a aggravée. Le pouvoir de l’argent permet cependant de
lever bien des obstacles : les femmes qui ont les moyens parviennent à mettre fin à
une grossesse non désirée dans de bonnes conditions sanitaires.

Sur un autre plan, on trouve le dépistage et le diagnostic précoce du cancer

du sein, globalement peu pratiqués, et corrélés aux déterminants sociaux de la santé
(milieu, niveau d’éducation et niveau socioéconomique). Durant la COVID-19, ces
pratiques ont subi les mêmes contraintes que les autres prestations sanitaires et

19
probablement plus car elles ne font pas partie des mesures urgentes selon les
autorités.

Faten Mbarek, dans un article réservé aux ouvrières agricoles, nous montre
à quelle échelle le virus de l’inégalité féminisée a sévèrement touché les femmes
paysannes et les ouvrières agricoles. La restitution d’une enquête à Sidi Ayaich dans
le gouvernorat de Gafsa (370 km de Tunis) démontre que les femmes rurales
souffrent « de l’absence d’une stratégie claire pour sortir du cercle de la
marginalisation et de leur exploitation par les propriétaires des terrains agricoles.
Elles entrent dans le cercle de la pauvreté dont les niveaux sont multiples quand ils
concernent les ouvrières rurales en Tunisie qui n’ont pas les moyens d’acquérir les
besoins essentiels qui se composent de la nourriture, des habits et du logement , ou
de bénéficier de la sécurité préventive du danger du virus du Corona. « Nous avons
été exceptées du confinement mais personne ne nous a informées sur les moyens
de nous protéger contre ce virus ou comment nous pouvions vivre avec le virus
pendant notre travail. Rien ! On n’avait qu’à aller travailler.». Malgré cela, l’Etat les
a écartées de l’ensemble des mesures préventives et sociales, et même
économiques. Il les a forcées à être seules responsables de leur vie et de celle dont
elles ont la charge, et les a complètement délaissées.

Quant aux migrants irréguliers, ceux-ci sont considérés comme patients

payants, ne pouvant pas bénéficier d’une couverture sociale. Cette catégorie est
dépendante de l’assistance humanitaire des associations et organisations, nationales
et internationales, de la société civile. Cette dichotomie juridique a pour corollaire
une division socioéconomique. Ainsi, les plus avantagés sont évidemment les
migrants occidentaux, majoritairement citoyens de l’Europe de l’Ouest, ainsi que les
citoyens de certains pays arabes, communément appelés « expatriés ». Ces migrants
occupent des postes à hautes rémunérations, peuvent se permettre un rythme de
vie sain, ont des assurances de santé privées et font l’objet d’un suivi régulier de la
part des représentations consulaires de leurs pays d’origine. À l’autre extrémité du
spectre des privilèges socioéconomiques se trouvent les migrants en situation
irrégulière et les étudiants étrangers, majoritairement subsahariens et n’ayant
aucune possibilité de travailler régulièrement en Tunisie. Cette catégorie évolue sous
le joug du triptyque : discrimination-inégalité-vulnérabilité.

Les migrants irréguliers en Tunisie n’ont nulle existence officielle, ne

bénéficient d’aucun service social étatique, évoluent dans des contextes
socioéconomiques précaires, sont exploités par leurs employeurs quand ils trouvent

20
du travail, et souffrent souvent de troubles psychologiques souvent non traités. En
somme, ils ne bénéficient d’aucune protection institutionnelle. Un certain nombre
d’entre eux se retrouvent classés en tant que migrants économiques alors qu’ils
devraient être reconnus comme réfugiés ou, du moins, obtenir une forme de
protection de l’État. En notant que les réfugiés reconnus comme tels sont pris en
charge sur le plan de la santé par le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les
Réfugiés (HCR).

Dans le contexte de la COVID-19 et du confinement de mars-mai 2020 en

Tunisie, et comme souligné par un récent rapport se rapportant à l’impact
économique de la pandémie dans le pays, les migrants irréguliers vivent
majoritairement dans des logements surpeuplés, occupent des postes précaires et
ont un accès limité aux services de santé et sont souvent mal-informés. Leurs
conditions de vie ne leur permettent pas de suivre les consignes de santé publique
telles que l’auto-isolement ou le confinement. De plus, ils n’ont pas eu droit aux aides
financières octroyées par le gouvernement tunisien durant le premier confinement
prolongé.

En Tunisie, l’accès aux soins des personnes migrantes vulnérables, souvent

en situation irrégulière, se fait principalement à travers les organisations de la
société civile, et au cas par cas. Cela veut dire que l’État ne prévoit aucune politique
publique afin de permettre aux non-citoyens démunis d’avoir accès aux soins. Les
représentations consulaires n’ont pas non plus de budgets alloués à la santé de leurs
ressortissants. Cette lacune résulte en une confusion chez les professionnels de la
santé ainsi que chez les migrants eux-mêmes, ces derniers étant « invisibles ».

Le dernier chapitre s’intéresse avec l’article de Cyrine Ben Said Saffar intitulé
« mouvements syndicaux, civils et sociaux dans le secteur de la santé: un
cheminement sinueux vers la démocratie sanitaire.» aux formes de résistance
syndicales et citoyennes et l’émergence des nouveaux acteurs pour défendre le
secteur de la santé publique et le droit à la santé, et pour construire des solidarités
en temps de pandémie.

Dans un nouveau contexte politique après 2011, les libertés associative et

syndicale, protégées par la nouvelle Constitution, ont contribué à la naissance de
nouveaux acteurs proclamant la défense d’un service public de qualité, tout en
renforçant la capacité de mobilisation des syndicats traditionnels. Leurs intérêts,
essentiellement dans le secteur privé, ne coïncident pas forcément avec ceux des
patient(e)s.
21
 Néanmoins, ce climat de liberté a par ailleurs révélé des tensions entre les
syndicats de l’hôpital, sur une base sectorielle, notamment entre cadres médicaux
et paramédicaux, mais aussi générationnelle. D’autres tensions apparaissent à
l’intérieur de chaque acteur syndical, entre les intérêts et revendications
corporatistes, et l’idéal d’un service de santé publique performant et respectant les
droits des patients. Cyrine Ben Said Saffar s’arrête sur les deux réactions du corps
des médecins pour répondre aux politiques publiques.

Les premiers sont les syndicats de l'hôpital qui ont essayé de s'ériger en
rempart contre les politiques d’austérité, avec un succès limité. La journée de colère
du 23 mai 2020, organisée par la Fédération générale de la santé, a condamné la
méconnaissance des efforts des professionnels face à la pandémie COVID-19, et a
critiqué la circulaire gouvernementale n°16 du 14 mai 2020 proposant des mesures
d’austérité pour la préparation du budget pour l’année 2021.

Les prestataires de soins du secteur privé de leur côté, réticents à toute

réforme fiscale, se sont organisés dans un collectif Ordino-Syndical regroupant le
Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), le Conseil National de l’Ordre des
Médecins Dentistes (CNOMD), le STML, l’UMSL et le STMDLP pour amorcer un
mouvement syndical contre l’article 22 de la loi de finance de la même année.

Elle conclut dans ce sens que ‘’Le Mouvement 76‘’ mené en janvier et février
2018 est sans doute le mouvement le plus long et le plus important pour
l’organisation Tunisienne des Jeunes Médecins : 40 jours de grève continus pour
avoir un statut juridique définissant les droits et les devoirs des internes et des
résidents en médecine.

La pandémie COVID-19 a focalisé l’attention de la société civile sur le secteur

de la santé. Marsad Budget d’AlBawsala a publié en avril 2020 un rapport attestant
de la faible contribution de l’Etat dans le secteur de la santé comparativement à
d’autres pays ou à la moyenne mondiale, de la forte contribution de l’individu pour
se soigner, ainsi que de la nécessité d’une meilleure gestion des ressources,
notamment grâce à la numérisation, comme c’est le cas de l’hôpital Habib Thameur
de Tunis.

Le même mois « l’Initiative de la société civile pour sauver le secteur public

de la santé»19 a été rédigée et signée par diverses associations et personnalités

19 https://ftdes.net/rapports/24mai2017.fr.pdf

22
publiques afin d’émettre des critiques ainsi que des recommandations quant à la
gestion de la crise COVID.

D’autres initiatives ont tenté de combler les manquements de l’Etat dans la

gestion de la pandémie, et de corriger un tant soit peu les méfaits de sa politique
d’austérité. C’est le cas de « Na7miwhom », initiative lancée par des jeunes
médecins en collaboration avec l’association Beder fondée à Kasserine en 2011 pour
la promotion du développement local, et s’intéressant depuis 2019 à la santé
publique. Cette initiative a pu instaurer un mécanisme solidaire de suivi et
d’approvisionnement en équipements de protection individuels pour les soignants à
haut risque d'exposition au Coronavirus. Beder et des résidents en médecine ont
aussi créé la plateforme « Sauve.tn », ayant pour but de regrouper les informations
fiables et vérifiées sur la COVID-19 et d’adresser un message de reconnaissance et
d’encouragement au personnel soignant. Par ailleurs, pour éviter le dépassement
des capacités du système de santé, des dizaines de jeunes médecins ont
bénévolement pris en charges les patients à leurs domiciles pour désengorger les
services de médecine et de réanimation dans les hôpitaux.

Outre le contexte pandémique, plusieurs jeunes diplômés en médecine

choisissent de porter assistance aux catégories les plus vulnérables de la société,
telles que les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine, en
prison ou migrantes, en leur consacrant des soins médicaux et une écoute
thérapeutique. Parfois, l’engagement des jeunes acteurs de la santé dépasse le rôle
de soignant, pour celui de citoyen actif pour la défense des valeurs démocratiques,
comme c’est le cas de l’association « INNO-Peace » qui a pour mission de renforcer
la capacité des jeunes en matière d’éducation des droits humains, de citoyenneté et
de paix .

En guise de conclusion pour ce chapitre introductif, nous retenons deux

principales pistes de réflexions complexes, l’une est liée à la critique de la
mondialisation voir du paradigme de la modernité qui ne semble plus nous offrir des
horizons de futur, le deuxième est plus contingent et attentif au contexte tunisien et
démontre, preuve à l’appui, que le sort de la transition démocratique est fortement
lié à la réductions des inégalités et à la mise en place d’une bonne gouvernance
transparente et inclusive.

23
Chapitre premier

CRISE SANITAIRE
ET INEGALITES DU
GLOBAL AU LOCAL

24
 Du global au local
Le droit de santé face à la crise du COVID-19 :
réalités et perspectives d'un acquis à repenser
Rym Haloues Ghorbel

Introduction
La santé est un droit humain fondamental et la couverture sanitaire est un
outil essentiel pour garantir l’accès aux soins à tous les citoyens et à tout individu qui
en a besoin.

Or, en l’espace d’une année et quelques mois, la covid-19 s’est propagée

dans le monde entraînant 115 millions de cas signalés et plus de deux millions et
demi de personnes sont mortes. Avec un bilan si lourd, la pandémie a mis en
évidence des failles longtemps ignorées, notamment la fragilité des systèmes de
santé, l’existence de déficiences dans la protection sociale et surtout des inégalités
structurelles en matière d’accès d’accès aux soins.

Ainsi, à travers une lecture critique du contexte global et local de la crise

sanitaire due à la covid-19, il s’agit de montrer comment le droit à la santé, droit
humain fondamental, a été altéré, exigeant de repenser cet acquis, notamment sur
le plan national, dans une perspective d’équité sociale.

I- Contexte historique et portée du droit à la santé, un droit

universel ancré dans la myriade des droits humains
Initialement, la santé relevait du domaine privé plutôt que du domaine
public et on définissait la santé par l’absence de toute forme de pathologie. Les
premiers textes juridiques relatifs à la santé remontent à l’ère industrielle comme
The Moral Apprentices Act (L’acte moral des apprentis) en 1802 et The Public Health
Act (L’acte de santé publique) en 1848 qui furent adoptés en Grande Bretagne en
tant que moyens aptes à contenir une pression sociale provoquée par les mauvaises
conditions de travail des pauvres. Par ailleurs, la Constitution mexicaine de 1843
faisait référence à la responsabilité de l’État dans la sauvegarde de la santé
publique20.

L’évolution des sociétés occidentales, qui a permis de définir la santé comme

question sociale, a mené à la fondation de l’Organisation mondiale de la santé
(L’OMS) en 1946. Avec l’émergence de la santé considérée comme question
publique, la conception de la santé a changé. L’OMS a défini la santé comme étant «
un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement
en une absence de maladie ou d’infirmité »21. Elle a défini une approche intégrée qui
relie tous les facteurs qui déterminent le bien-être humain, dont l’environnement
physique et social favorables à une bonne santé. Ainsi, tel qu’il est présenté, le droit
à la santé correspond non plus à un droit de l’Homme mais bien à l’ensemble des
droits de l’Homme présents et sans doute, à venir.

De fait, le droit à la santé est en continuelle évolution et au prisme des

contextes socio-économiques locaux et internationaux qui imposent à le repenser.
Au siècle dernier, il est apparu progressivement comme un droit imprescriptible de
l’humanité et des populations. Cette longue évolution a été scellée par sa définition
officielle, lors de la création de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans la
jubilation d’une paix retrouvée. En effet, le deuxième principe énoncé au préambule
de la constitution de l’OMS, atteste que « la possession du meilleur état de santé […]
consiste l’un des droits fondamentaux de tout être ». Cette définition a été appuyée
par d’autres instruments classiques des droits humains tels la déclaration universelle

20 - La première nation à avoir officiellement intégré les garanties aux droits économiques, sociaux et
culturels a été le Mexique dans sa constitution de 1917, bien qu’aucune mention spécifique ne soit faite
au droit à la santé.
21 - La Constitution de l’Organisation mondiale de la santé, Documents de base, Documents officiels No.

240 (Washington, 1991).

26
de 194822, le pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturel
de 196623 et la charte africaine des droits de l’Homme et des peuples24.

La reconnaissance universelle du droit à la santé a été de plus confirmée

dans la Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires25, dans laquelle les
États s’engageaient à développer progressivement des systèmes de soins médicaux
complets afin d’assurer une distribution des ressources efficace et équitable pour la
protection de la santé. Ils s’engagèrent à assumer leur responsabilité pour assurer la
santé de leurs populations en s’acquittant des prestations sociales adéquates. La
déclaration mit en place les bases de systèmes de soins primaires directement liées
au respect du droit. Même si cet instrument juridique n’est pas obligatoire, il
représente un engagement supplémentaire de la part des États relatif au droit à la
santé, et met en place le cadre d’une politique intégrée pour en assurer la jouissance.

Lors de la Conférence d’Alma-Ata, l’OMS a dessiné le plan Santé pour tous

d’ici à l’an 200026 qui consiste en une série d’objectifs et de programmes destinés à
assurer des niveaux de santé minimum pour tous. Cependant, la pauvreté et
l’inégalité, outre les problèmes de santé, constituent des obstacles qui se dressent
devant la réalisation des niveaux minimums de bien-être pour la majorité de la

22 - L’article 22 de la déclaration universelle des droits de l’Homme de 1948 stipule que « Toute
personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir la
satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre
développement de sa personnalité, grâce à l'effort national et à la coopération internationale, compte
tenu de l'organisation et des ressources de chaque pays. ».
23 - L’article 12 du pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels avance ce qui

suit : « 1. Les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit qu'a toute personne de jouir du
meilleur état de santé physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre ; 2. Les mesures que les Etats
parties au présent Pacte prendront en vue d'assurer le plein exercice de ce droit devront comprendre les
mesures nécessaires pour assurer: a) La diminution de la mortinatalité et de la mortalité infantile, ainsi
que le développement sain de l'enfant; b) L'amélioration de tous les aspects de l'hygiène du milieu et de
l'hygiène industrielle; c) La prophylaxie et le traitement des maladies épidémiques, endémiques,
professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies; d) La création de conditions propres à
assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladie. ».
24 - L’article 16 de ladite charte annonce que « 1. Toute personne a le droit de jouir du meilleur état de

santé physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre. 2. Les Etats parties à la présente Charte
s'engagent à prendre les mesures nécessaires en vue de protéger la santé de leurs populations et de leur
assurer l'assistance médicale en cas de maladie. »
25 - L’OMS, Déclaration d’Alma-Ata, Conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma-

Ata, URSS 6-12 Septembre 1978.

26 - Conseil exécutif, 67. (1980) . La santé pour tous d'ici l'an 2000 - stratégie mondiale: rapport du

Comité du Programme du Conseil Exécutif. Organisation Mondiale de la Santé.

https://apps.who.int/iris/handle/10665/160524

27
population mondiale. L’échec dans la réalisation de ces objectifs souligne la nécessité
d’en repenser les stratégies.

Selon Anne-Marie Moulin,27 « le droit à la santé est un droit de l’homme dit

de « deuxième génération » par rapport aux droits énoncés au siècle des Lumières. Il
a progressivement été inscrit dans la plupart des constitutions. A la différence des
précédents, il s’agit d’un « droit-pouvoir » ou encore d’un « droit-créance »,
étroitement lié à des conditions concrètes de réalisation, c’est-à-dire à une offre de
soins matérialisée dans un système de santé. Les systèmes de santé représentent une
gamme étendue de dispositifs, placés le plus souvent sous la tutelle des états
modernes qui ont assumé parmi leurs tâches la garantie de la santé publique »28.

Idéalement, l’ouverture des droits aux soins devrait s’étendre à toutes les
catégories de la population vivant sur un territoire donné. Quant aux charges du
système, inévitablement croissantes, on espérait qu’elles diminueraient avec
l’éradication des grandes endémies et l’extinction progressive des maladies
infectieuses, grâce à l’essor des soins primaires. La santé a également constitué un
des axes prioritaires de l’aide humanitaire, en raison même des attributs
indiscutables du droit afférent. Il est significatif qu’une bonne partie des ONG,
qu’elles soient urgentistes ou consacrées au développement, affichent des objectifs
sanitaires. Le droit à la santé a donc pris une place indiscutable dans le paysage
politique et juridique. Il y a vingt ans, il avait même éclipsé le droit au travail, qui
paraît pourtant tout aussi fondamental. À la fin des années 1980, avec le
déchaînement de l’épidémie du sida, le discours politique a placé la réduction des
inégalités de santé parmi les priorités, en liant santé et droits humains. C’est dans ce
sens que Jonathan Mann considère que « la santé publique ne doit pas s'en tenir à
un seul type d'action : « les relations entre santé publique et Droits de l'Homme »29.
Aujourd’hui, d’autres types d’intervention comme les réponses aux catastrophes ou

27 Qui ?
28 - Anne Marie Moulin, « Transformations et perspectives de l’anthropologie de la santé : un regard
épistémologique », Anthropologie & Santé [En ligne], 1 | 2010, mis en ligne le 31 octobre 2010, consulté
le 04 mars 2021. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/114 ; DOI :
https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.114
29 - Jonathan Mann, « Préambule : santé publique et droits de l’Homme : quelle problématique ? », In

Santé publique et droits de l’Homme. Séminaire Dirigé par Jonathan Mann avec Sofia Gruskin et
Dominique Bertrand, Paris, 8 et 9 novembre 1996, p 15.

28
aux « maladies émergentes » dans un monde global peuvent passer au premier
plan30.

Quant à la portée du droit à la santé, elle doit être distinguée des normes de
droit à la santé stricto sensu et celles lato sensu. En effet, les premières
correspondent à un certain nombre de normes qui insistent sur les aspects
thérapeutiques et sociaux du droit à la santé. Ainsi, l’article 25 § 1de la Déclaration
universelle des droits de l’Homme reconnaît le droit aux soins médicaux et à la
sécurité sociale en cas de maladie, d’invalidité ou de vieillesse. D’autres instruments
juridiques31 énoncent le même principe en insistant sur la gratuité des soins
médicaux. D’autres normes développent les aspects préventifs du droit à la santé
sous forme d’obligations spécifiques mises à la charge des États. Ceux-ci s’engagent
à assurer des mesures tendant à éliminer, dans la mesure du possible, les causes
d’une santé déficiente32 et assurer, entre autres, la prophylaxie et le traitement des
maladies épidémiques, endémiques, professionnelles et autres ainsi que la lutte
contre ces maladies33.

Quant aux normes de droit à la santé lato sensu, elles renvoient à une
conception plus large du droit de la santé, dans le sens où ce dernier ne consiste pas
uniquement, comme nous l’avons précisé précédemment, à bénéficier des soins
médicaux en cas de maladie ou par l’existence d’un système de santé publique visant
à prévenir et à éradiquer la maladie. C’est également le droit de vivre dans des
conditions décentes au plan économique. Plus concrètement, le droit à la santé, dans
son acceptation lato sensu, est « le droit fondamental qu’a toute personne d’être à
l’abri de la faim »34 et de la malnutrition35. Le lien entre droit de santé et droit à la
nourriture est mis en exergue par la déclaration universelle pour l’élimination
définitive de la faim et la malnutrition.

Le droit à la santé est compris également comme « le droit de toute personne

à un niveau de vie suffisant pour elle-même et sa famille, y compris une nourriture,
un vêtement et un logement suffisant, ainsi qu’une amélioration constante de ses

30 - Richard Rottenburg, Far-fetched Facts, A parable of development aid, Boston, MIT Press, 2009, p
XVI.
31 - Déclaration sur le progrès et le développement dans le domaine social. AG Res. 2542 (XXIV) Doc.off.

1969, art 10 d et art 19 a

32 - Charte sociale européenne, article 10
33 - Pacte sur les droits économiques, article 12 §2 ; Charte sociale européenne, article 11 § 3.
34 - Pacte sur les droits économiques, article 11§2.
35 - Déclaration 2542, article 10 b

29
conditions d’existence »36. C’est, par ailleurs, le droit à l’éducation et à l’instruction37.
Un autre champ peut être inclus dans la portée du droit à la santé, c’est « l’éducation
physique et le sport [qui] contribuent à la préservation et l’amélioration de la
santé »38. Il comprend de même la coopération culturelle qui « améliore les
conditions de la vie spirituelle de l’Homme et son existence »39. Et les exemples de
textes juridiques qui tissent un lien implicite entre l’énoncé d’un droit à la santé et
sa réalisation sont multiples. Cela confirme que le droit à la santé est un droit dont
la jouissance doit se faire sans aucune discrimination et s’il y a lieu de l’appliquer,
elle est, dans ce cas, une discrimination positive envers certaines catégories d’êtres
humains (les enfants, les mères, les réfugiés, les immigrants, les sans-papiers).

En Tunisie, le droit à la santé est garanti par l’article 38 de la Constitution de

2014 qui stipule expressément « Tout être humain à droit à la santé. L’État garantit
la prévention et les soins de santé à tout citoyen et assure les moyens nécessaires à
la sécurité et à la qualité des services de santé. L’État garantit la gratuité des soins
pour les personnes sans soutien ou ne disposant pas de ressources suffisantes. Il
garantit le droit à une couverture sociale conformément à ce qui est prévu par la loi ».
Dans la continuité de son engagement pour la consécration du droit à la santé, la
Tunisie a ratifié plusieurs instruments internationaux que nous avons exposés
précédemment comme le Pacte international des droits économiques, sociaux et
culturels, en 1969. De même, le gouvernement tunisien a adopté les 17 objectifs du
développement durable (ODD) formulés par l’Assemblée générale des Nations-
Unies, en septembre 201540. On retiendra le troisième objectif qui vise à « permettre
à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être à tout âge ».

36 - Pacte des droits économiques, article 11 §2

37 - Pacte des droits économiques, article 13 ; Charte africaine, article 11§1
38 - Charte internationale de l’éducation physique et des sports, Doc. UNESCO, 1978, article 2§ 2.2
39 - Déclaration des principes de la coopération culturelle internationale. Doc UNISCO, Actes de la

conférence générale, Vol 3, 14ème session, 1966, p 409, article 4 § 5.

40 - L’ONU présente les 17 objectifs du développement durable comme la marche à suivre pour parvenir

à un monde meilleur et plus durable pour tous. Ces objectifs répondent aux défis actuels auxquels le
monde est confronté, notamment ceux liés à la pauvreté, aux inégalités, au climat, à la paix et à la
justice, des objectifs à réaliser d’ici 2030.

30
II- Le droit à la santé face au contexte de la pandémie de la Covid-
19 : quelles réalités ?

La pandémie de la Covid-19, crise sanitaire mondiale sans précédent, a créé

une urgence planétaire touchant toutes les dimensions de la vie humaine qu’elle soit
économique, politique, sociale et notamment de santé publique.

Pour faire face au caractère extraordinaire de la situation et afin de préserver

les vies de leurs citoyen.nes, les pays du monde entier n’avaient aucune autre
solution que de prendre des mesures exceptionnelles allant de la fermeture de leurs
frontières, à la mise en place de couvre-feu jusqu’à l’obligation du confinement total
et à grande échelle des populations et ce dans l’espoir de freiner la propagation du
virus. Toutefois, l’application de ces mesures a privé les citoyen.nes de la jouissance
de leurs droits de façon directe, comme la liberté de circulation, due à l’obligation
de distanciation sociale. Mais, ces mesures ont eu un impact important touchant à
la fois les moyens de subsistance, le travail, l’éducation, la culture et les loisirs et
notamment, l’accès aux soins. Ceci nous renvoie à l’altération du droit à la santé dans
sa définition la plus large.

Ainsi, la lecture de la crise sanitaire causée par la Covid-19 au prisme des

droits humains révèle des réalités difficiles sur le terrain, surtout pour les
populations marginalisées et vulnérables. Avec la diffusion du virus Sars-Cov 2 dans
les quatre coins du monde, l’histoire se répète comme le rappelle Didier
Fassin : « Les historiens l’ont montré par le cholera en 1830, les épidémiologistes l’ont
établi pour la grippe espagnole en 1918 à Chicago et pour le Sida au début des années
2000 en Afrique du Sud. En ce qui concerne la Covid-19, les premières analyses faites
aux USA montrent que le risque pour les afro-américains d’être infectés est deux fois
plus élevé que ne le laisserait supposer leur poids démographique dans la population
générale, et que ce ratio est même de trois pour le risque de mourir »41.
L’anthropologue annonce que « l’idée commune selon laquelle le coronavirus nous
affecte toutes et tous sans faire de différences, hommes et femmes, jeunes et vieux,
urbains et ruraux, cadres et ouvriers, riches et pauvres, est certainement utile pour
susciter l’adhésion de l’ensemble de la société aux nécessaires mesures de

41 - Didier Fassin, L'illusion dangereuse de l'égalité devant l'épidémie : leçon inaugurale de la chaire
Santé publique au Collège de France, 16 janvier 2020, publié 16 avril 2020. https://www.college-de-
france.fr/site/didier-fassin/L-illusion-dangereuse-de-legalite-devant-lepidemie.htm

31
prévention…Mais elle est profondément fausse, et c’est même une illusion
dangereuse, car elle mène à la cécité et à l’inertie là où la lucidité et l’action devraient
prévaloir. L’invoquer peut donc sembler de bonne tactique, mais c’est une mauvaise
stratégie »42.

Ces mêmes réalités se sont aggravées avec l’émergence de la Covid-19 qui

vient s’ajouter à des crises préexistantes d’ordre économique, social ou sécuritaire.
Ainsi, la Covid-19 a exacerbé la vulnérabilité des groupes qui sont le plus dans le
besoin et souffrant déjà d’inégalités économiques et sociales. Parallèlement, la crise
sanitaire a fait ressortir des déficiences criantes dans les systèmes de santé. Un
rapport publié par les Nations-Unies43, en avril 2020, a fait état des trois droits
humains qui sont, par ordre de priorité, en première ligne de la pandémie.

Il s’agit, en premier lieu, du droit à la vie et à sa protection au vu du nombre

de morts causées par la Covid-19 et qui a atteint actuellement, à travers le monde,
deux millions et demi. En Tunisie, les chiffres avancés par le ministère de la santé
publique annoncent, en mars 2021, plus de deux cent trente milles cas confirmés.

En second lieu, le droit à la santé et l’accès aux soins qui est indissociable du
droit à la vie. Pour les États du monde entier, la Covid-19 a été une épreuve difficile
pour leurs systèmes de santé et leur capacité à garantir le droit à la santé à toute
personne quel que soit son statut économique ou social. En effet, face à la crise
planétaire de la Covid-19, les systèmes de santé ont été, non seulement, poussés à
leurs limites au risque de s’effondrer mais la qualité des services médicaux est loin
de répondre aux standards de la dignité humaine. La situation a montré des lacunes
de planification dans la gestion des crises sanitaires. On peut évoquer, entre autres,
l’accès aux tests, aux soins spécialisés pour les communautés défavorisées, aux soins
intensifs lorsqu’ils sont nécessaires et actuellement, aux vaccins anti-covid44.

Le troisième droit est la liberté de circulation qui a été réduite dans l’espoir
de rompre la chaîne de transmission du virus. Cette restriction est allée jusqu’à
imposer le confinement total des populations, décision qui n’a pas été sans impact

42 - Ibid
43 - Covid-19 et droits humains : Réagissons ensemble ! Avril 2020,
https://www.un.org/sites/un2.un.org/files/covid-19_et_droits_humains.pdf
44- Covid-19 : l’OMS fustige l’accaparement du vaccin par certains pays riches et prône le devoir d’équité

https://news.un.org/fr/story/2021/01/1087832

32
sur les revenus et les moyens de subsistance de certaines catégories sociales,
aggravant ainsi leurs conditions de vie déjà précaires. De fait, la Covid-19 a gagné,
haut la main, le titre de virus des inégalités, consacré lors du festival des
incertitudes45 que célèbre l’humanité entière. Pour Antonio Guterres, Secrétaire
général des Nations-Unies, « la pandémie a été comparée à une radiographie qui
révèlerait des fractures dans le squelette des sociétés que nous avons construites. Elle
fait ressortir les aberrations et les contre-vérités que l’on entend partout : le
mensonge selon lequel le libre-échange peut permettre de fournir des soins de santé
à toutes et à tous, la fiction selon laquelle le travail non rémunéré qui consiste à
apporter des soins à autrui n’est pas un travail, l’illusion de croire que nous vivons
dans un monde post-raciste, le mythe selon lequel nous sommes tous dans le même
bateau. Car si nous naviguons tous dans les mêmes eaux, il est clair que certains sont
dans des méga-yachts tandis que d’autres s’accrochent aux débris qui dérivent »46.

Le diagnostic de cette radiographie révèle des réalités en termes d’inégalités

qui doivent être pris en considération pour dresser les éventuelles stratégies de
riposte contre la pandémie. La première réalité révélée est, sans doute, la fragilité
des systèmes de santé, conséquence directe du sous-financement de la santé
publique, accompagné de la marchandisation du secteur qui consiste, par un
processus multiforme, à transformer en marchandise standardisée et évaluable en
termes monétaires, un service sanitaire qui ne l’était pas. Selon Sébastien Franco47,
la marchandisation et sa vision contractuelle du soin mettent en tension les
aspirations et les principes du personnel de la santé dont l’objectif premier demeure
l’attribution de soins à tout être humain dignement et efficacement. Or, cette
marchandisation engendre un type de relation entre les professionnels de la santé
et les patients autre que celui de « soignant- soigné », un rapport déshumanisé, vide
de sens et qui met en place une médicalisation à deux vitesses s’écartant de toute
forme d’égalitarisme et de justice distributive en matière de santé48.

45 - Edgar Morin, Un festival d’incertitudes, Paris, Gallimard, Collection Tracts, Série Tracts de crise (n°
54), 21-04-2020.
46 - Antonio Guterres, Lutter contre la pandémie des inégalités : un nouveau contrat social pour une

nouvelle ère. Allocution du secrétaire général des Nations Unies à l’occasion de la journée
internationale Nelson Mandela, Nations Unies (2020).
47 - Sébastien Franco, « Les systèmes sanitaires face à la marchandisation de la santé », Gresca, avril

2018.
48 - Joseph Heath, « Les soins de santé comme marchandises », in Ethique publique « Ethique et

allocution des ressources en santé », Vol 5 n° 1/2003.

33
 La seconde réalité affirmée comme conséquence directe de la pandémie
Covid-19, est l’immense impact qu’elle a eu sur le quotidien des populations
vulnérables et précisément sur leurs moyens de subsistance. Tous les acteurs sont
d’accord que le virus ne discrimine pas, contrairement à ses conséquences. Ce gap
discriminatoire est dû essentiellement aux différences de priorisation accordée par
les États aux droits économiques et sociaux et notamment le droit à la santé dans sa
définition la plus large telle qu’avancée précédemment, et qui s’avèrent être les
meilleurs garants d’une résilience en temps de crise.

En Tunisie, comme partout dans le monde, une grande partie de la

population vit déjà dans une sévère précarité avec un pouvoir d’achat épuisé face à
une inflation galopante, due à un contexte économique et politique instable voire
dégénérescent49. Selon Hamadi Redissi50, au lendemain du confinement, la Tunisie a
cumulé 150000 chômeur.es de plus faisant passer le taux de chômage de 15% à 18%
et une contraction du taux de croissance de 4%.

Par ailleurs, une étude réalisée par le PNUD sur l’impact économique de la
Covid-19 en Tunisie51, consacrée à l’analyse de la vulnérabilité des ménages et des
micros et petites entreprises, a montré que la vulnérabilité des ménages tunisiens
s’est accentuée, doublement, en termes de pauvreté monétaire et de pauvreté
multidimensionnelle en se basant sur des indicateurs monétaires calculés à partir
des dépenses engagées pour l’alimentation, la santé et l’éducation. Il en ressort
qu’ « en l’absence de mesures d’atténuation par l’État, le taux de pauvreté monétaire
était de 15.2% avant le choc du Covid-19 pour passer à 19.2%, faisant basculer
environ 457500 individus dans la pauvreté et les franges les plus impactées par la
Covid-19 sont les ouvriers et les autres inactifs… »52. La même étude montre que pour
la pauvreté multidimensionnelle, celle-ci passerait, « en l’absence d’un programme

49- Olfa Lamloum, Tunisie. Une gestion sécuritaire du Covid-19 au détriment du droit à la santé, 29 avril
2020, https://orientxxi.info/magazine/tunisie-une-gestion-securitaire-du-covid-19-au-detriment-du-
droit-a-la-sante,3839
50 - Hamadi Redissi, « La Tunisie face au Covid-19 Penser ensemble, agir de concert », in The Corona

Crisis in Light of the Law-as-Culture Paradigm http://www.recht-als-kultur.de/de/aktuelles/

51 - Impact économique du Covid-19 en Tunisie. Analyse en termes de vulnérabilité des ménages et des

micros et petites entreprises.

https://unictunis.org.tn/Users/UNIC%20Tunis/Downloads/UNDP-TN-Impact-covid-sur-
l%C3%A9conomie-tunisienne-2020%20(2).pdf
52 - Ibid, p 33.

34
social adéquat, de 13.2% à 15.6% et que les femmes sont plus impactées relativement
aux hommes »53.

54

Les inégalités exacerbées par la pandémie ont mené à des manifestations

revendicatives comme expression de la colère sociale face à la déficience des
autorités publiques dans la gestion de la crise, toutes dimensions confondues. De
plus, il est apparu que la crise de la Covid-19 a créé un cercle vicieux en rapport avec
les inégalités : les inégalités chroniques et préexistantes donnent au virus l’occasion
de s’installer et de se propager au sein des populations qui en souffrent déjà. Les
répercussions sont calculées en termes de vie ainsi que de moyens de subsistance.
Etait. L’exemple plus frappant a été celui de la délégation de la Hamma du
gouvernorat de Gabés qui a été déclarée, en août 2020, comme une ville cluster face
à un désert sanitaire. Plusieurs autres villes tunisiennes ont connu la même détresse
due à l’incapacité des citoyen.nes à jouir concrètement de leur droit à la santé.
Devant une telle gravité de la situation épidémiologique, la population locale a été
lésée dans son quotidien qui, à l’image de la réalité du vécu, est synchronisé par des
inégalités territoriales bien ancrées. À ce propos, en 2016, l’Association tunisienne
du droit à la santé (ATDDS) a publié un rapport où elle dresse un état des inégalités

53 - Ibid, p 41.
54 Mnihla (gouvernorat de l’Ariana), 30 mars 2020. Des habitants se rassemblent avec leur carte
d’identité devant le siège de la délégation, pour protester contre le confinement et réclamer l’aide
financière promise par le gouvernement. Fethi Belaid/AFP

35
en rapport avec le droit à la santé55. Ainsi, malgré les importantes réalisations
acquises en matière de santé depuis l’indépendance, une partie importante des
Tunisiens connaît des difficultés d’accès à des soins de proximité et de qualité et ne
jouit pas concrètement du droit à la santé. Selon ce même rapport, les inégalités
touchent les déterminants sociaux de la santé comme la pauvreté, le chômage, les
logements insalubres, le manque d’accès à l’eau potable et l’assainissement. Ces
inégalités touchent davantage les régions de l’Ouest et du Sud et les femmes plus
que les hommes. Le second type d’inégalités porte sur l’incohérence de l’offre des
soins qui, malgré une offre territoriale importante, reste disparate et inégalitaire. À
ce propos, dans un rapport publié par la Banque Africaine pour le Développement
en 2014, il en ressort que trois gouvernorats appartiennent au cluster le plus
favorisé : il s’agit de Tunis, Sousse et Monastir alors que les gouvernorats de
Jendouba, Kairouan, Kasserine et Sidi Bouzid forment le cluster le plus défavorisé. Le
restant des gouvernorats souffre de déficit plus ou moins important selon la nature
des ressources dont ils disposent56.

De surcroît à ces inégalités territoriales d’accès à la santé, le système

sanitaire en Tunisie souffre d’un problème criant de disponibilité des médicaments
essentiels. Cette situation est due à la double absence d’une politique active de
rationalisation de l’usage des médicaments et d’une liste actualisée selon les
standards de gestion du stock national en médicaments essentiels. À titre d’exemple,
citons la rupture du vaccin de la grippe saisonnière pendant le dernier trimestre de
l’année 2020 et plus de 500 autres médicaments dont plusieurs correspondent à des
traitements de maladies chroniques. Le droit aux soins doit se faire dans un cadre
digne et de qualité ce qui n’est pas le cas pour la santé publique en Tunisie. Tous les
acteurs impliqués dans ce secteur réclament de meilleures conditions pour l’exercice
médical. En effet, « le parcours de soins est ressenti comme une épreuve
insupportable, en particulier pour les malades chroniques des régions de l’ouest et du
sud, avec ses déplacements longs, coûteux et fréquents. Les rendez-vous obtenus
sont incertains pour se rendre dans des structures où les malades se sentent
totalement perdus sans l’aide d’une connaissance »57.

55 - Rapport sur le droit à la santé en Tunisie, Octobre 2016. https://ftdes.net/rapports/ATDDS.pdf

56 - La Banque africaine de développement, Quelles politiques pour faire face aux inégalités d’accès aux
soins en Tunisie ?, in Notes économiques, 2014.
https://www.afdb.org/fr/documents/document/economic-brief-what-policies-should-be-
implemented-to-address-inequalities-in-health-care-in-tunisia-47689
57 - Les rendez-vous régionaux de la santé. Dialogue sociétal sur les politiques, les stratégies et les plans

nationaux de santé, 2014. http://www.hiwarsaha.tn/upload/1554125796.pdf

36
La troisième réalité qui a causé une réelle hémorragie au système sanitaire tunisien
est la fuite des médecins tunisiens vers l'étranger, plus particulièrement en France.

Devant des taux d’émigration élevés des médecins, ce phénomène ne

pourrait être que néfaste pour les pays d’origine et notamment la Tunisie. Si
l’hémorragie ne s’arrête pas, le service sanitaire risque de connaitre dans quelques
années une forte pénurie de médecins compétents. La fuite de nos médecins vers la
France et autres pays étrangers, cause, d’une part, la perte d’un capital humain de
qualité et, d’autre part, impacte directement la qualité des services de santé et freine
les efforts nationaux à mettre fin aux déserts médicaux. Selon Mohamed Kouni,
« même en cas où la fuite des médecins pourrait générer un effet positif sur les
incitations à l’éducation en médecine et sur le revenu dans les pays du Maghreb, ces
gains demeurent bruts et ils ne pourront jamais compenser la perte qui en découle »

37
58
. En ce temps de pandémie, le besoin en compétences médicales a été criant, ce
qui a poussé le ministre tunisien de la santé publique, en novembre 2020, à solliciter
l’aide des médecins travaillant à l’étranger dans la lutte contre le coronavirus. Le
nombre de ces médecins est estimé à 3000.

III- Le droit à la santé et l’après-covid-19 : quelles perspectives ?

La pandémie de la Covid-19 a montré, au grand jour, que la santé ne doit

pas être considérée comme un coût mais comme un investissement. Ainsi, la covid-
19 a conduit à une redéfinition, singulière dans son ampleur et sa rapidité, de l’ordre
des priorités de la société. Là où la maîtrise des dépenses était la priorité, il faut
désormais agir « quoi qu’il en coûte ». L’image de l’hôpital public s’est transformée
de celle d’un foyer de coût et de sous-productivité à celle de lieu où l’on sauve
quotidiennement des vies. Les calculs de l’économie tombent à l’eau devant la
préservation de la vie humaine. En effet, le virus a mis en exergue ce qui compte
vraiment pour les hommes et ce qu’ils valorisent le plus dans la vie en société.
Certains métiers ont gagné leur titre de noblesse comme le personnel médical, les
chauffeurs de transport public ou le personnel des supermarchés.

Dans l’espoir d’une fin proche de la pandémie avec le lancement des

campagnes de la vaccination à travers le monde, il serait de l’ordre de l’inconcevable
de revenir à la société inégalitaire d’avant la crise. Pour l’écrivaine Arundhati
Roy : « au cours de l’histoire, les pandémies ont forcé les humains à rompre avec le
passé et à réinventer leur univers. En cela, la pandémie actuelle n’est pas différente
des précédentes. C’est un portail entre le monde d’hier et le prochain. Nous pouvons
choisir d’en franchir le seuil en traînant derrière nous les dépouilles de nos préjugés
et de notre haine, notre cupidité, nos banques de données, nos idées défuntes, nos
rivières mortes et nos ciels enfumés. Ou nous pouvons l’enjamber d’un pas léger, avec
un bagage minimal, prêt-e-s à imaginer un autre monde et prêt-e-s à nous battre
pour lui »59. De même, Klaus Schwab, président exécutif du Forum Économique
Mondial et organisateur du forum de Davos, a récemment mis en question
l’idéologie néolibérale, affirmant qu’il était temps de « s’éloigner du néolibéralisme

58 - Mohamed Kouni, « Fuite des médecins dans les pays du Maghreb central : raisons et impacts », in
AFKAR/IDEES, printemps 2019, pp 52-54.
59 - Arundhti Roy, « The pandemic is a portal », in Financial Times, 2020.
https://www.ft.com/content/10d8f5e874eb-11ea-95fe-fcd274e920ca

38
dans l’ère post-covid »60. Le Financial Times a indiqué la nécessite d’apporter des
réformes radicales pour « inverser les orientations des politiques dominantes des
quarante dernières années » 61 plaidant en faveur de la redistribution des revenus de
base et de l’impôt sur le futur.

Sans l’avènement de la pandémie, il était impensable d’avancer de pareils

arguments et de collecter une adhésion totale à ces thèses.

Devant cette prise de conscience, la question qui se pose : « comment

reconstruire l’après covid-19 afin de garantir un droit à la santé accessible à tous et
à toutes, dans sa définition la plus large ? »

Pour une santé qui se place comme la priorité des priorités, il faudrait
combattre la pauvreté, lutter contre les déserts médicaux, désengorger les services
des urgences et appuyer les compagnes de prévention. Mais comment procéder ?

Il s’agit essentiellement d’un repositionnement de posture dans les

mécanismes des systèmes de santé et de leurs protocoles de fonctionnement. Ceci
suppose de remettre le patient au cœur du système en délaissant la politique de
marchandisation de la santé et en arrêtant la course vers la rentabilité des
institutions hospitalières. En effet, il a été prouvé que raisonner en termes de
contraintes budgétaires et non de santé publique, limite la souplesse nécessaire pour
faire face à une crise sanitaire. Avec l’épidémie de la covid-19, le changement à
apporter impérativement est celui d’adopter une gestion des hôpitaux en fonction
des besoins et non en fonction de leurs budgets.

Sur un autre plan, ce changement conduira à redonner au secteur de la santé

publique son vrai sens. En effet, le secteur de la santé publique a pu renouer avec
ses fondamentaux à savoir assurer le soin, la guérison et l’aide aux malades, loin de
la culture mercantile du secteur privé de la santé.

60 - Klaus Schwab, We must move on from neoliberalism in the post-COVID era. Forum économique
mondial. https://www.weforum.org/agenda/2020/10/coronavirus-covid19recovery-capitalism-
environment-economics-equality/
61 - Financial Times, Virus lays bare the frailty of the social contract, 2020.
https://www.ft.com/content/7eff769a-74dd-11ea-95fe-fcd274e920ca

39
 Investir dans la santé revient également à investir dans les filières
stratégiques au secteur comme celles du matériel de protection contre les
pandémies afin d’éviter de revivre une pénurie de masques comme celle que nous
avons connu au début de la pandémie au niveau international62 et national.

Par ailleurs, il est indispensable de réorganiser les soins de premier secours

pour mieux répondre aux besoins de la population et d’engager une réelle réflexion
sur le rôle et la taille de l’État, un rôle qui prend un relief particulier lorsqu’une
pandémie éclate et étale au grand jour l’enjeu d’un système sanitaire public
compétent et capable de gérer les situations extrêmes en faveur de tous.tes les
citoyen.nes.

Conclusion :
La pandémie de coronavirus a mis au jour et exacerbé les inégalités de
richesse et de genre. Cette crise a exposé au grand jour les problèmes inhérents à
un système économique mondial défaillant et à d’autres formes d’oppression
structurelle qui condamne les personnes pauvres, les femmes, les ruraux et la main
d’œuvre informelle partout dans le monde à lutter encore plus pour leur survie. La
crise sanitaire a donné à l’humanité une leçon, celle de « déconstruire » le monde
brutal, inégal et non durable d’avant la crise du coronavirus et de créer un monde
qui inclue des voix diverses et multiples, de manière collective, dans le respect des
principes de la démocratie et des droits humains.

L’objectif serait alors, lorsque cette crise aura été surmontée et que le
coronavirus aura été maîtrisé, que la communauté internationale et les
gouvernements des différents pays s’investissent et s’engagent pour garantir le droit
à la santé. Cela passe par la réalisation du troisième objectif du développement
durable, en particulier les cibles concernant la couverture sanitaire universelle et le
renforcement des capacités de tous les pays en matière d’alerte précoce, de
réduction des risques et de gestion des risques sanitaires nationaux et mondiaux. Ils
auront la tâche de lutter contre les inégalités et les discriminations qui ont rendu
certaines catégories sociales plus vulnérables, tant à la maladie qu’aux conséquences
économiques et sociales de la riposte.

62 - https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1690419/masques-canada-chine-quebec-avion-detournes

40
 Inégalités et Santé en Tunisie
Mhamed ben Salah*

Introduction

En ces temps de crises sanitaires, politiques et économiques, le sujet des

inégalités en Tunisie reste trop peu abordé de la part de toutes les parties prenantes
dans le débat public. En effet, ni les problèmes économiques dont le volet financier
domine les débats, ni la tension sociale illustrée par les récents soulèvements des
jeunes des quartiers populaires, ni encore la crise sanitaire n’a été abordée du point
de vue de la question des inégalités. Cette question est pourtant centrale et
omniprésente par ses implications sur toutes les dimensions de la crise que traverse le
pays. Le sujet, lorsqu’il est traité, est bien trop souvent mal posé, mal exposé et donc
mal compris. L’idée par exemple selon laquelle les inégalités se résumeraient
uniquement aux disparités régionales, n’a pas permis une lecture complète de la
question, qui revêt bien plus de dimensions que la seule géographie. Aussi bien les
revendications autour du chômage et de la précarité, issues des mouvements sociaux
initiés par les catégories sociales les moins favorisées, que celles des jeunes de la
classe moyenne sur les questions d’opportunités économiques et d’économie de
rente, gagneraient à se greffer à une discussion sereine et sérieuse autour de la
question centrale des inégalités.

L’objectif de cet article est d’apporter un éclairage, par les chiffres, sur la
situation des inégalités en Tunisie, et de la lier aux inégalités d’accès à un secteur
vital et au centre des préoccupations, qu’est le secteur de la santé. Nous allons dans
un premier temps faire un point sur l’état des inégalités en Tunisie. Nous allons nous
intéresser aux différentes façons de les mesurer, mais également identifier les
différents types d’inégalités et leurs origines. Dans un deuxième temps, nous ferons
un état des lieux des inégalités d’accès à la santé, aussi bien physique que financier.

*Département d’Économie Internationale, Institut de Hautes Études Internationales et de

Développement (IHEID), Chemin Eugène-Rigot, CH-1211 Geneva,
[email protected]

41
 1. Inégalités certes, mais lesquelles?
Nous allons dans cette section tenter d’apporter plus de détails quant à cette
notion d’inégalité bien trop souvent traitée comme quelque chose de simple et
d’uniforme alors que celle-ci est complexe et comprend plusieurs dimensions.

Si on en croit les données sur la consommation des ménages, les inégalités

seraient en baisse en Tunisie depuis 1995 comme en témoigne la figure (1). On voit
que l’indice de Gini, une des mesures les plus courantes de l’inégalité, décroît,
notamment entre 2005 et 2010 et de manière encore plus importante entre 2010 et
2015. De plus, et ce malgré un taux de pauvreté de 15% et un taux de chômage tout
aussi élevé en 2015, le niveau des inégalités serait considéré comme bas comparé à
la majorité des pays d’Amérique Latine ou encore à nos voisins Marocains, Italiens,
Espagnols ou Turcs, et se situerait au même niveau que la France.

Figure 1 – Evolution de l’indice de Gini pour les dépenses des ménages entre 1985 et
2015

Source: Les inégalités en Tunisie, AFD63

63

42
 Cependant, le soulèvement populaire de 2011, la recrudescence des
mouvements sociaux, comme constaté par l’Observatoire Social Tunisien (OST), du
Forum Tunisien pour les Droits Économiques et Sociaux (FTDES), ou encore toutes
les études de terrains effectuées par différents chercheurs en économie, en
sociologie ou même en psychologie, laissent croire que les inégalités, ou en tout cas
la perception de celles-ci, sont en hausse, que ce soit sur la période 2005-2010 que
sur les cinq années qui ont suivi la révolution. Pour comprendre ce paradoxe entre
les chiffres fournis par les différentes institutions et le ressenti et la perception des
populations à l’égard des inégalités, ce que Krafft et Davis (2019) ont appelé "The
Arab Inequality Puzzle", nous allons tenter répondre à deux catégories de
questions :
(1) Comment mesurer les inégalités?
(2) De quel type d’inégalités parle-t-on ? Ne sont-elles qu’inter-régionales ?

Comment mesurer les inégalités ?

Une des mesures les plus courantes des inégalités est en effet celle basée
sur la consommation des ménages. Elle est utilisée par la Banque Mondiale (BM) ou
encore l’Institut National de Statistiques (INS), et reprise notamment par l’Agence
Française de Développement (AFD) dans son rapport "Les inégalités en Tunisie" paru
en Septembre 2020. La difficulté que représente la mesure de tous les types de
revenus (formel, informels, agricoles, rentes, etc.) est la principale motivation
derrière ce choix. Cette mesure est bien évidemment imparfaite car elle se base sur
l’hypothèse selon laquelle deux ménages qui consommeraient la même somme
d’argent auraient les mêmes revenus et se situeraient donc au même niveau socio-
économique. Si cette hypothèse peut paraitre plausible pour les revenus faibles ou
moyens, elle l’est de moins en moins à mesure que les revenus augmentent. Elle
demeure cependant la seule manière d’estimer les inégalités, notamment en Tunisie
où les enquêtes sur la consommation des ménages sont effectuées régulièrement
depuis 19671 et où des données complètes et fiables sur les revenus des individus
et des ménages sont pratiquement inexistantes. Une des seules enquêtes
effectuées qui recense les revenus sous leurs différentes formes est le "Tunisia
Labor Market Panel Survey" (TLMPS 2014).

Krafft et Davis (2019) utilisent les données de l’enquête TLMPS 2014, ainsi
que son équivalent égyptien (ELMPS 2012), afin d’analyser les inégalités en Tunisie
et en Égypte en utilisant les revenus des ménages et non leur consommation, et en
se concentrant plus en détails sur les différentes sources de ces revenus. Le premier
43
élément intéressant est le fait qu’en utilisant cette mesure des inégalités basée sur
les revenus, leur niveau en Tunisie se révèle être bien plus élevé, et notamment plus
important que pour plusieurs pays d’Amérique Latine comme l’Argentine, le
Mexique ou encore le Brésil, ce qui n’était pas le cas en comparant les mesures
utilisant la consommation des ménages pour ces mêmes pays. Il semble donc clair
qu’une analyse des inégalités basée sur la consommation dans le cas Tunisien est pour
le moins incomplète. Que nous révèle donc l’enquête TLMPS 2014 sur les inégalités
en Tunisie ?

Tout d’abord, nous notons que le niveau social d’un ménage tunisien, semble
dépendre de sa capacité à multiplier les sources de revenus. Comme nous pouvons
le voir dans le tableau (1),

1Dix
enquêtes ont été réalisées depuis l’indépendance : 1967, 1975, 1980, 1985, 1990, 1995,
2000, 2005, 2010 et

2015.

Les ménages à revenus plus élevés, ont en moyenne plus de sources de

revenus. Le nombre de sources étant manifestement un déterminant important du
niveau de revenu, il semble donc essentiel de s’y attarder.

Table 1 – Nombre de sources de revenus moyen par quintile

Niveau de revenus Nombre de sources

Les plus pauvres 1.1
Pauvres 1.2
Moyen 1.2
Riches 1.4
Les plus riches 1.8
Total 1.3
Source : TLMS 2014, Krafft et Davis (2019)

Les sources de revenus ont été divisées en neuf catégories. La figure (2)
nous donne le pourcentage de la population dont le ménage a accès à chacune des
différentes sources de revenus, ainsi que la part des revenus totaux issus de la
source en question.

44
 Figure 2 – Part des revenus totaux et pourcentage de la population par source de
revenu

Source : TLMS 2014, Krafft et Davis (2019)

Nous pouvons voir que plus de trois quarts de la population tunisienne vit
dans un ménage qui comprend au moins un salarié, avec la fonction publique comme
source de revenu la plus courante. Cependant les salaires dans leur ensemble ne
représentent qu’à peine la moitié des revenus totaux. Il est également intéressant
de constater que seul 7% de la population est concerné par les revenus agricoles, qui
représentent 13% des revenus. Pour ce qui est des rentes (immobilier, capital et
autres), elles représentent 10% de la totalité des revenus, mais ne sont détenues que
par 1% de la population. Nous pouvons aussi noter que seul 9% de la population est
concerné par les revenus de l’entrepreneuriat, qui ne représentent que 5% des
revenus, ce qui est relativement faible comparé à un pays comme l’Égypte dans lequel
plus de 20% de la population est concerné et qui représente 18% des revenus.

La structure des revenus varie également beaucoup entre les différents

niveaux de richesse, et il est important de savoir quelle frange de la population est
concernée par les différentes sources de revenus. Comme nous pouvons le voir sur
la figure (3), la possibilité d’accéder à un salaire formel et en particulier à un salaire
dans la fonction publique semble permettre de s’extirper de la catégorie la plus
pauvre de la population et de se hisser jusqu’à la catégorie des 60 à 80% les plus
riches. Les revenus issus d’une activité informelle semblent quant à eux permettre
également de sortir de la frange la plus pauvre de la population, mais ne semblent

45
pas permettre d’atteindre de hauts niveaux de richesse.

Figure 3 – Structure des revenus selon les différentes sources par quintile

Source: TLMS 2014, Krafft et Davis (2019)

Pour ce qui est du haut de la distribution des revenus, on observe un

changement flagrant et drastique de la structure du revenu des 20% les plus riches.
En effet, nous constatons une baisse importante du revenu salarié, et une
augmentation très importante des revenus agricoles et des revenus de la rente.
Lorsque l’on compare cela avec la figure précédente, on se rend compte que le
pourcentage de la population touchant les revenus de rente est exclusivement
composé de la frange de la population la plus riche. Pour finir, notons que si
l’entrepreneuriat ne permet qu’à très peu de gens d’en tirer un revenu, il ne semble
pas non plus être à l’origine d’une amélioration significative du niveau socio-
économique de ses bénéficiaires.

Les deux graphiques précédents nous permettent déjà de mettre le doigt

sur les sources de revenus qui semblent être à l’origine des inégalités en Tunisie, à
savoir les revenus agricoles et les rentes. Krafft et Davis (2019) vont plus loin dans
leur analyse en utilisant le coefficient de variation (CV) comme mesure des
inégalités, ce qui permet de décomposer celles-ci par source de revenu. Le CV est
calculé une première fois de manière globale et décomposé par source de revenus,
puis une deuxième fois au sein de chaque source de revenus. En d’autres termes,

46
nous allons voir si les revenus agricoles par exemple, sont distribués de manière
équitable dans la population entière, mais également si parmi les 7% de la
population qui touche un revenu agricole, ces revenus sont distribués
équitablement entre eux. Comme nous pouvons le voir dans le tableau (2), les
revenus agricoles ainsi que ceux de la rente sont globalement les plus inégalitaires,
ou en d’autres termes les plus concentrés et les moins uniformément distribués.
Lorsque l’on s’intéresse à la distribution de ces revenus au sein même de la
population concernée par chacun d’entre eux, on voit que les revenus agricoles
restent extrêmement concentrés, ce qui signifie que parmi les individus qui touchent
un revenu issu de l’agriculture, seulement une minorité détient la majorité des
revenus. Quant aux revenus issus de la rente, s’ils sont globalement répartis de
manière inégale, ce n’est en revanche pas le cas parmi la population qui touche ce
genre de revenus.

Table 2 – Décomposition des inégalités par source de revenu

Public Privé Informel Entreprise Agricole Rémittences Pensions Sociale Rente
CV Global 3.02 3.01 2.31 4.46 14.89 11.17 5.08 4.90 17.06
CV pour Concernés 1.34 1.26 0.70 0.93 3.79 1.53 2.13 1.54 1.58
Correlation Revenu 0.197 0.168 -0.003 0.052 0.843 0.008 0.296 0.092 0.717
Contribution Relative 3 2 0 0 46 0 9 1 39
(%)
Source: TLMS 2014, Krafft et Davis (2019)

En d’autres termes, nous pouvons dire que c’est l’accès à la rente qui est
inégal, donc que peu de gens dans la population touchent l’immense majorité des
revenus de la rente, et non la distribution de ses revenus parmi ses détenteurs. On
notera également que la source de revenu au sein de laquelle la distribution est la
plus uniforme est le secteur informel, avec un CV de 0.70 qui peut être considéré
comme relativement faible. Cela signifie que ce secteur est moins concentré et que
les revenus y sont répartis de manière plus égalitaire que pour les sources de
revenus formels.

La troisième ligne du tableau (2) nous donne la corrélation entre le fait

d’être détenteur d’une de ces sources de revenus et le revenu total d’un individu et
donc son niveau socio- économique. Encore une fois nous pouvons voir que le fait
de recevoir un revenu agricole ou un revenu issu de la rente est positivement et
fortement corrélé avec le niveau global de richesse. Cela signifie qu’une personne
qui touche un de ces deux revenus a plus de chance d’avoir un revenu global plus
élevé. Les autres sources de revenus ne sont que très faiblement, voire pas du tout

47
corrélés au niveau de revenu de leur détenteur. Pour finir, un indice de contribution
relative de chacune des sources de revenus aux inégalités globales est reporté dans
la dernière ligne du tableau (2). Nous pouvons voir que 85% des inégalités de revenus
en Tunisie sont causées par les revenus agricoles (46%) et les revenus de la rente
(39%).

Le fait que les revenus issus de la rente soient un déterminant principal des
inégalités, et que les bénéfices des entreprises par exemple ne le soient pas du tout,
contrairement à ce qu’on peut voir dans un pays comme l’Égypte, soulève des
interrogations sur le type d’inégalités présentes en Tunisie. En effet, il semble que
les inégalités soient moins liées à un mérite entrepreneurial, à des prises de risque
ou à un quelconque effort fourni, qu’à des rentes et du patrimoine le plus souvent
transmis d’une génération à l’autre. Nous allons donc maintenant tenter de
décortiquer cette question du type d’inégalités auxquelles fait face la Tunisie.

Quel type d’inégalités ?

La question des inégalités en Tunisie est le plus souvent traitée sous l’angle
des inégalités régionales, une notion notamment reprise dans la Constitution
tunisienne de 2014. Les gouvernorats de l’ouest et du sud du pays sont, en effet,
généralement considérés comme défavorisés. S’il est indéniable que la majorité des
indicateurs socio-économiques sont, en moyenne, plus faibles dans ces régions, une
analyse plus en profondeur de ces agrégats nous permet d’avoir une lecture
différente de la situation. Les récents soulèvements de Janvier 2021 ne peuvent pas
être expliqués par exemple par la géographie des mouvements sociaux
"traditionnels" et des régions défavorisées, et sont localisés principalement dans les
zones péri-urbaines et donc autour des grandes agglomérations relativement riches.

Cela nous incite à dépasser la lecture traditionnelle des inégalités

régionales, car ces quartiers seraient exclus de toute politique de discrimination
positive basée sur cette notion de régions défavorisées, étant des zones "côtières"
considérées comme relativement aisées, mais où les inégalités sont souvent les plus
brutales.

Dans son rapport, l’AFD utilise les données de l’enquête 2015 de l’INS sur la
consommation des ménages et analyse les composants inters et intra-régionales
des inégalités. En utilisant une mesure d’inégalités basée sur des indices d’entropie
générale qui permettent également de décomposer les inégalités entre différents

48
groupes, il apparait que les inégalités dites régionales sont loin d’être
prépondérantes. En effet, la composante inter-régionale des inégalités est de 3,5%
ce qui est faible comparé à la composante intra-régionale qui se situe entre 18 et 42%
en fonction des méthodes utilisées. Cela signifie que les inégalités entre les
ménages au sein même des différentes régions du pays, seraient beaucoup plus
importantes que les inégalités entre ces régions. Lorsque l’on s’intéresse à certains
indicateurs de développement humain, on remarque qu’il suffit de les désagréger
au niveau des délégations pour se rendre compte que l’analyse régionale donne une
image biaisée de la réalité du pays. Prenons par exemple le taux de pauvreté en 2005
issu de l’enquête ménage de l’INS. Nous pouvons voir que dans le gouvernorat le
plus pauvre, à savoir Kasserine (28,5%), le taux de pauvreté dans la délégation de
Kasserine Nord est de 12,1% alors que des délégations comme Kondar ou Zaouia-
Ksiba- Thrayet à Sousse ont un taux de pauvreté plus élevé, et que celui-ci atteint
13,6% à Sijoumi et même 17,5% à Sidi Hassine dans le gouvernorat de Tunis. Le
même phénomène apparait lorsque nous nous intéressons aux pourcentages de
réussite à l’épreuve du baccalauréat de 2010. En effet, à Gafsa, le gouvernorat ayant
eu en moyenne le pourcentage le plus faible, plus de 60% des candidats ont obtenu
leur baccalauréat dans les délégations de Gafsa Sud et Redeyef. Parallèlement, dans
le gouvernorat de Sfax dont le pourcentage de réussite a dépassé les 70%, les
délégations de Skhira et Hencha avec un taux de 56%, celle de Menzel Chaker avec
53% ou encore Ghraiba avec un taux de 50% ont eu des résultats plus faibles que
les délégations de Gafsa. Même constat à Sousse Sidi-Abdelhamid ou encore à
Djebel Jelloud ou Sidi el Bechir à Tunis. Pour finir, on notera que le taux
d’alphabétisation en 2015 à Kasserine Nord est supérieur à celui de Mornag et
Djebel Jelloud dans le grand Tunis.

Il semble donc nécessaire de déconstruire ce que l’on peut appeler le

"mythe des inégalités régionales", et de se concentrer sur ce qui se passe au sein
des régions. D’un point de vue géographique, nous pouvons voir que plus le niveau
d’analyse est désagrégé plus les cartes des inégalités se redistribuent. Il semble clair
qu’une analyse au niveau des quartiers donnerait une image encore plus claire et
plus éclatée de la réalité des inégalités, et écarterait encore plus ce mythe des
inégalités régionales.

Au-delà de la géographie, il semble évident que les catégories sociales

soient la principale source d’inégalités dans le pays. La catégorie socio-
professionnelle et le niveau d’éducation des parents, ainsi que le niveau initial de
richesse semblent être les déterminants principaux du niveau de richesse d’un
49
individu, qu’on peut considérer comme étant majoritairement hérité. Cela nous
conduit à notre deuxième point concernant les différents types d’inégalités. La
littérature économique, depuis Roemer (1998) en passant par Marrero et Rodriguez
(2013), fait la distinction entre inégalités d’opportunités, induites par des éléments
qui vont au-delà du contrôle de l’individu, et inégalités de mérite qui sont à l’inverse
dues aux éléments sur lesquels un individu a un contrôle direct. Marrerro et
Rodriguez (2013) vont jusqu’à montrer que ces deux types d’inégalités ont un
impact opposé sur la croissance économique, avec les inégalités de mérite qui la
renforcent et les inégalités d’opportunité qui la freinent. Faire la différence entre
ces deux types d’inégalités, afin de lutter contre les inégalités d’opportunités lors
de l’élaboration des politiques publiques, est donc non seulement nécessaire d’un
point de vue social et individuel, mais est également un enjeu de croissance
économique globale pour le pays. Pour tenter de trouver une réponse empirique
quant au type d’inégalités dominant en Tunisie, revenons au travail de Krafft et Davis
(2019), dans lequel les auteurs ont cherché à analyser les éléments qui expliquent
qu’un individu ait accès aux différentes sources de revenu. Nous avons vu dans la
section précédente que certaines sources de revenus sont corrélées avec le niveau
de revenus global d’un individu et qu’elles génèrent également plus ou moins
d’inégalités, avec notamment les revenus agricoles comme source principale
d’inégalités. L’analyse des déterminants des sources de revenus est résumée dans le
tableau (3). Nous pouvons voir que si l’éducation de l’individu a un impact significatif
sur la probabilité de recevoir certaines sources de revenus, notamment le fait
d’avoir un salaire public (positif) ou un salaire issu d’une activité informelle
(négatif), la catégorie professionnelle du père semble être le déterminant principal.
En effet, nous pouvons voir un impact fortement significatif de l’emploi du père sur
la probabilité de recevoir plusieurs sources de revenus et notamment des revenus
agricoles qui, comme nous l’avons vu précédemment, sont la source principale
d’inégalités de revenus en Tunisie.

Si l’éducation de l’individu, et notamment le fait d’avoir un niveau

secondaire et supérieur, semble également avoir un impact sur ses sources de
revenus, il se doit d’analyser les déterminants de l’éducation d’un individu. Sont-ils
déterminés uniquement par le mérite ou d’autres facteurs rentrent-ils en compte ?

50
 Table 3 – Effets marginaux sur la probabilité de recevoir les différentes sources de
revenus (logit)

Public Privé Informel Entreprise Agricole Rémittences Pensions Sociale

Genre
Femme -0.016 0.003 -0.017 -0.002 -0.004 0.002 0.039** 0.023*
Milieu
Rural -0.086*** -0.053*** 0.027* -0.056*** 0.182*** 0.010 -0.086*** 0.023*
Age (moins
de 15 omis)
Age 15-24 -0.044 -0.022 0.098** 0.017 -0.027 -0.013 0.065*** 0.003
Age 25-54 0.043 0.001 0.011 -0.021 -0.038* -0.013 0.127*** 0.035
Age 55 et plus -0.132** -0.154*** -0.117** -0.062* -0.028 0.008 0.621*** 0.167***
Éducation
(primaire
omis)
Aucune -0.020 -0.068** 0.027 -0.017 0.007 0.007 -0.007 0.088***
Secondaire 0.121*** -0.071* -0.089*** -0.017 0.065* -0.010 0.029 -0.031
Universitaire 0.154*** 0.031 -0.139*** -0.049** -0.020 -0.022** 0.079* -0.050*
Éducation de
la mère
(analp. omis)

Primaire -0.054* 0.054* 0.038 0.020 -0.0005 0.010 -0.035 -0.030

Secondaire et 0.067 0.150** -0.133*** -0.028 0.007 -0.026*** -0.006 -0.021
plus
Éducation du
père (analp.
omis)
Primaire 0.001 0.043 -0.011 0.035* -0.017 -0.005 0.030 -0.076
Secondaire et 0.040 -0.006 -0.113*** 0.074** 0.033 0.042 0.062 -0.096***
plus
Emploi du
père (salarié
omis)
Employeur -0.116** -0.020 -0.093** 0.139*** 0.163*** -0.012 0.049 -0.056**
Indépendant/Fa -0.080*** -0.060* -0.066*** 0.156*** 0.080*** -0.023*** 0.015 0.009
mille
Sans emploi -0.091** -0.031 -0.113*** 0.006 0.010 -0.014 0.182*** 0.065*

Estimation par régression logistique. Revenus de la rente non pris en compte car trop peu d’observations.
*** p<0.001, ** p<0.01, * p<0.05
Source: TLMS 2014, Krafft et Davis (2019)

Amara et Jemmali (2018) montrent, en utilisant l’enquête 2010 sur la

consommation des ménages de l’INS, que la probabilité qu’un individu ait une
éducation secondaire est positivement et significativement impactée par le niveau
de revenu de la famille ainsi que le niveau d’éducation du chef de famille. Ceci est
également confirmé par l’enquête TLMPS 2014. En effet, Krafft (2016) montre que
la probabilité qu’un individu poursuive un parcours universitaire est principalement
déterminée par le niveau d’éducation des parents, comme nous pouvons le voir
dans le tableau (4). Son analyse est d’autant plus intéressante qu’elle intègre dans
son modèle la région de l’individu, et que toute chose égale par ailleurs, en tenant

51
compte principalement des caractéristiques éducatives et professionnelles des
parents, la région d’habitation de l’individu n’a aucun impact sur la probabilité qu’il
poursuive un parcours universitaire. Cela renforce l’idée selon laquelle, les
inégalités seraient plus induites par le niveau sociale de la famille que par la
composante régionale.

Pour finir, intéressons-nous à l’étude menée par Assaad et al. (2016)

comparant les inégalités d’opportunités entre la Tunisie, l’Égypte et la Jordanie.
Deux éléments essentiels ressortent

Table 4 – Les déterminants de la poursuite d’un parcours universitaire (logit)

Parcours universitaire
Genre
Femme 0.005
Éducation de la mère (analp. omis)
Lis et écris 0.014
Primaire 0.049*
Secondaire 0.066
Universitaire 0.359*
Éducation du père (analp. omis)
Lis et écris 0.043
Primaire 0.059***
Secondaire 0.187***
Universitaire 0.237***
Secteur du père (privé. omis)
Public 0.015
Nombre frères et sœurs (0-2 ommiis)
3-7 -0.032
8+ -0.014
Année de naissance (1950-1959 omis)
1960-1969 0.054***
1970-1979 0.090***
1980-1989 0.164***
Région (Nord Est omis)
Nord-Ouest 0.006
Centre Est 0.022
Centre Ouest -0.006
Sud Est 0.004
Sud-Ouest 0.040
Milieu (Urbain omis)
Rural -0.064***
Estimation par régression logistique. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
Source: TLMS 2014, Krafft (2016)

52
 De cette étude. Premièrement, les différences de salaires, de revenus et de
consommation sont très importantes entre les individus dont le niveau d’éducation
des parents diffère, ce qui suggère d’importantes inégalités d’opportunité. Cette
différence est plus importante pour les revenus totaux que pour le niveau de salaire,
indiquant des inégalités d’opportunités ayant pour source principale les revenus
hors salaire et donc probablement les revenus agricoles et les rentes comme nous
l’avons observé précédemment. Cette constatation peut servir de piste pour une
réforme fiscale qui viserait à diminuer les inégalités d’opportunités. Deuxièmement,
la mobilité intergénérationnelle est faible, ce qui suggère une forte domination des
inégalités d’opportunités sur les inégalités de mérite. En effet, 79% des individus
dont les parents ont un niveau d’éducation élevé appartiennent à la catégorie des
20% les plus aisés, alors qu’uniquement 16% des individus dont les parents ont le
niveau d’éducation le plus faible pourront atteindre ce niveau social. Cette
différence de 63% est extrêmement élevée comparé à ce qui se passe en Égypte
(38%) ou en Jordanie (47%). Plus de la moitié des individus dont les parents ont un
niveau d’éducation faible, feront partie de la catégorie des 20% les plus pauvres, ce
qui est une nouvelle fois supérieur à l’Égypte et à la Jordanie. Il convient de dire que
l’ascenseur social semble bel et bien être en panne en Tunisie.

Tous ces éléments nous permettent de conclure que les inégalités en

Tunisie, en plus d’atteindre un niveau particulièrement élevé, ont des
caractéristiques bien précises. Premièrement, si des inégalités régionales existent,
elles sont loin d’être dominantes. En effet, les inégalités intra-régionales sont bien
plus importantes et sont liées aux catégories socio- professionnelles des ménages.
Le deuxième élément, pour le moins inquiétant, est le caractère hérité et inévitable
de ces inégalités. En effet, comme nous l’avons vu, les inégalités d’opportunités
dominent largement les inégalités de mérite et très peu de possibilités s’offrent aux
enfants issus de milieux défavorisés. Ces caractéristiques expliquent le sentiment
de frustration, la perception d’inégalités amplifiée et le sentiment d’injustice qui
prédomine dans la société tunisienne. En effet, à niveau d’inégalités égal, il est
socialement plus acceptable qu’ils soient dus à plus d’efforts de la part de ceux qui
détiennent la richesse, qu’à des facteurs sur lesquels les individus n’ont aucun
contrôle. Les chiffres nous montrent de manière assez claire que ceci n’est pas le
cas en Tunisie.

53
 2. Inégalités et santé publique
En ces temps de crise sanitaire, la question qui domine est forcément celle
du lien entre ces inégalités et la santé publique. Si les disparités régionales en termes
d’infrastructures de santé ne sont plus à démontrer ayant fait l’objet de l’intérêt de
l’opinion publique durant plusieurs mois, il est également essentiel de se demander
si le problème d’inégalité d’accès à la santé dans son sens large ne dépasserait-il pas
la question de l’infrastructure et de la dépense publique ? En 2014, les dépenses
publiques de santé ont légèrement dépassé les 7% du PIB, un taux qui a atteint les
5% en 2019. L’Etat a dépensé en moyenne 392 dinars par habitant en 2017, ce qui
est considéré comme particulièrement faible en comparaison internationale, loin
derrière la Norvège (17’533 dinars) ou même Cuba (2’192 dinars). De plus, les
dépenses de l’Etat ne représentent que 57% des dépenses de santé totales. La part
que payent les ménages représente quant à elle 38% des dépenses de santé (contre
uniquement 10% à Cuba par exemple), et correspond à environ 5% des dépenses
totales des ménages. Nous allons dans un premier temps faire un point sur le système
de santé avant d’analyser le comportement des ménages, afin de mettre en
évidence les deux niveaux d’inégalités en présence.

Le système de santé peut être divisé en trois grandes familles, le secteur

public, le secteur privé et le secteur parapublic. Cette dernière famille comporte les
hôpitaux militaires, l’hôpital des forces de sécurité intérieure (FSI), les polycliniques
CNSS, les centres d’hémodialyses et le groupement de médecine du travail. Le
secteur privé, lui, est composé des pharmacies, des polycliniques, des cabinets de
médecins de libre pratique, des laboratoires et des centres de radiologie. Quant au
secteur public, il peut lui même à son tour être divisé entre trois niveaux ou trois
lignes de soins. La première ligne se compose principalement de centres de santé
de base (CSB) et des hôpitaux de circonscription (HC) qui se partagent à eux deux
environ un quart des consultations totales du pays et environ 70% des consultations
dans le secteur public, d’après les chiffres de l’enquête ménage de 2015. Si leur
nombre est conséquent et leur répartition géographique quasi-parfaite avec 2517
CSB et 108 HC en 2017, de la marge existe encore en ce qui concerne le travail qui
peut être effectué. En effet, si dans l’ouest et le sud du pays le nombre d’habitants
par CSB est quasiment identique avec environ un centre pour 3000 habitants, 45%
des CSB du pays ne sont ouverts aux consultations qu’un seul jour par semaine, et
moins de 20% sont ouverts tous les jours de la semaine. Ce taux d’ouverture
représente malheureusement un premier niveau d’inégalité régionale, car si à Tunis
100% des CSB sont ouverts tous les jours de la semaine, ce n’est le cas que de 3%
54
d’entre eux à Tozeur ou à Médenine. Il est important de préciser que les pharmacies,
dont le nombre dépasse les 2000 officines, jouent un rôle crucial dans la première
ligne de soin, de par leur répartition mais également par le fait, comme nous le
verrons plus tard (graphique (5)), que toutes les franges de la population y ont
recours de manière identique, avec environ 20% des premières consultations qui
s’effectuent en officine quel que soit le niveau social des patients.
La deuxième ligne se compose des 31 hôpitaux régionaux et leur
distribution va déjà créer quelques disparités régionales avec des distances
moyennes à ces hôpitaux qui varient entre 60 kilomètres à Tataouine et 8 kilomètres
à Ben Arous. La troisième ligne se compose quant à elle des 27 établissements
publics de santé (EPS) et centres hospitalo-universitaires (CHU), ainsi que de 9
centres spécialisés. C’est au niveau de cette troisième ligne que les inégalités
régionales sont les plus importantes. En effet, si des disparités en termes de moyens,
d’équipements ou de distance aux hôpitaux peuvent exister pour les structures de
première et deuxième ligne, les EPS et CHU ne sont quant à eux présents que dans
13 gouvernorats, avec notamment aucune structure dans le Nord-Ouest, dans le
Sud-Ouest et un seul établissement dans le Centre-Ouest et le Sud-Est. Il n’y a donc
qu’un seul établissement de troisième ligne dans l’Ouest du pays (Kairouan) et un
seul dans tout le Sud du pays (Médenine). Ceci est particulièrement problématique
quand on sait que ces structures représentent environ la moitié de la capacité
hospitalière publique avec environ 10.000 lits. Les cliniques privées, qui
représentent 20% de la capacité hospitalière du pays, sont quant à elles mieux
réparties géographiquement avec uniquement 5 gouvernorats sans cliniques
privées, même si les trois quarts se situent entre le grand Tunis (40) et les
gouvernorats de Sousse (7) et Sfax (13). Tout cela nous indique que le système de
santé, et en particulier le système de santé publique, est loin d’être réparti de
manière égale entre les régions.

L’état des lieux du système de santé, alerte également sur l’emprise du

secteur privé sous l’œil satisfait de l’Etat. En effet, comme nous venons de le voir,
le secteur privé semble plus concerné par la couverture géographique du pays, mais
possède surtout de plus en plus d’équipement lourd, avec par exemple 85% des IRM
du pays, 73% des scanners ou encore 79% des salles de cathétérisme en 2017. L’Etat
ne semble quant à lui pas concerné par cette perte de contrôle, x Tout ceci laisse
penser que les disparités régionales sont loin d’être l’unique source d’inégalités en
termes de santé publique en Tunisie.

55
 L’enquête 2015 sur la consommation des ménages nous montre que 25%
des personnes qui tombent malade ne vont pas consulter. Lorsqu’ils jugent que la
maladie nécessite des soins, la raison principale pour laquelle les gens ne vont pas
consulter est le manque de moyens. Lorsque l’on décompose ces variables par
niveau de richesse, il apparait tout d’abord que les 25% les moins aisés ne vont pas
consulter plus de 30% des fois alors que cela n’arrive que moins de 20% du temps
pour le quart de la population le plus riche. Ensuite, comme nous pouvons le voir
dans la figure (4), le niveau de richesse semble être fortement corrélé au fait de ne
pas avoir les moyens d’aller consulter un médecin. Il est inquiétant de voir que
parmi la population la plus pauvre, plus de 77% des individus n’ont pas été
consulter, alors qu’ils le jugeaient nécessaire, pour cause de manque de ressources.
Plus d’une personne sur deux appartenant au deuxième quartile est également dans
cette situation, lorsque cela n’est le cas que d’environ 17% du quartile supérieur.
Nous pouvons également voir qu’en moyenne, seul 2% des individus ne vont pas
consulter par manque de compétences dans la région. Cela reste vrai lorsque nous
décomposons la même variable par régions, avec la région Sud-Ouest étant celle où
le plus de gens déplore un manque de compétences mais où cela ne représente que
7% des causes de non-consultation, contre 50% pour cause de manque de ressources
parmi les habitants de la région.

Figure 4 – Raisons de non consultation médicale considérée comme nécessaire par

quartile de dépense, 2015.

56
 Si les inégalités régionales en termes de moyens médicaux existent, il
semble clair que le manque de ressources est la raison principale du manque
d’accès à la santé. L’inégalité d’accès à la santé semble donc être principalement
sociale et financière avant d’être régionale et physique.

Intéressons-nous maintenant à la nature des consultations en fonction du

niveau de richesse des individus. Comme nous pouvons le voir sur la figure (5), le
niveau de richesse influe grandement sur le type de structure et par conséquent la
nature et probablement la qualité des soins reçus. Pour la frange la plus pauvre, nous
pouvons voir que le recours aux structures publiques de santé est le plus courant,
avec les centres de santé de base (CSB) comme principale structure utilisée. Au fur
et à mesure que les moyens des individus augmentent, on constate une migration
du secteur public vers le secteur privé. Les consultations privées passent de 18% à
quasiment 50% entre le premier et le dernier quartile alors que les consultations
dans des structures publiques passent de 56% à un peu moins de 24%. Si le recours
aux pharmacies et aux centres hospitalo-universitaires (CHU) reste inchangé autour
de 20% et de 3% respectivement, il semble clair que le niveau social est un
déterminant essentiel du type de soin reçu par la population.

Figure 5 – Type de structure visitée pour consultation par quartile de dépense, 2015.

L’analyse par région de cette même décomposition donne des résultats

similaires, avec un léger déplacement des hôpitaux locaux et régionaux vers les CHU
pour les régions qui en disposent. L’opposition de tendance entre les CSB (ainsi que
le reste structures publiques dans leur ensemble) et les cabinets privés en fonction
57
du niveau de richesse est quant à elle similaire dans toutes les régions du pays. Il
apparait à travers l’analyse de ces chiffres que nous avons affaire à un système de
santé à deux vitesses en Tunisie. Si les inégalités régionales en termes de structures
publiques de santé est évidente, une deuxième dimension d’inégalités entre santé
publique et privée est également bel et bien installée, et ce de la même manière
dans tout le territoire quelle que soit la région.

Saidi et Hamdaoui (2017) utilisent les données de l’enquête "Multiple

Indicator Cluster Surveys" (MICS4) menée par l’INS en 2011-2012 avec l’appui de
l’UNICEF, pour étudier les déterminants de certains indicateurs de santé des enfants
de moins de 5 ans comme par exemple la malnutrition ou le retard de croissance.

Comme nous pouvons le voir dans le tableau (5), les caractéristiques de la

famille, et principalement l’éducation du chef de famille ou la taille du ménage, ont
un impact significatif sur la santé des enfants. Le niveau de revenu de la famille a un
impact significatif sur le retard de croissance des enfants. Les auteurs montrent
donc que si des disparités régionales existent, la catégorie sociale de la famille est
un déterminant majeur de la santé des enfants en Tunisie, et notamment de la
malnutrition et des retards de croissance. Ces résultats sont confirmés par un
rapport de la Banque Mondiale (2016), qui montre que l’incidence du retard de
croissance parmi les enfants du quintile (de richesse) le plus pauvre est le double
de celui

Table 5 – Les déterminants de la santé des enfants de moins de 5 ans (logit)

Malnutrition Retard Croissance

Genre -0.410 .0.033
Milieu -0.48 0.191
Éducation chef ménage 0.865** 0.565***
Revenus ménage 0.355 0.605***
Taille ménage -0.417*** -0.064
Nombre d’enfants 0.288** 0.014
Age chef ménage 0.063*** 0.019***
Estimation par régression logistique. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
Source: Saidi et Hamdaoui (2017)

Des enfants du quintile le plus riche, avec environ 16% chez les enfants du
quintile le plus pauvre, contre moins de 8% chez ceux du quintile le plus riche. Les

58
inégalités sociales ont donc très rapidement un impact sur la santé de l’individu, ce
qui ne fait que renforcer les inégalités d’opportunités résultantes.

Pour finir, intéressons-nous aux conditions de vie des ménages ayant un

impact sur leur santé en prenant (en considération) deux indicateurs importants, à
savoir le gaz naturel et le raccordement au réseau d’assainissement. Si les bienfaits
de l’utilisation du gaz naturel sur la pollution et la santé des individus sont sujets à
discussion (Bolzon, 2012), l’assainissement est en revanche un enjeu de santé
publique mondial. La distribution de gaz naturel en Tunisie est un enjeu
principalement économique, accompagné de considérations environnementales et
sanitaires, et ce depuis le début des années 2000 et l’inversion de la balance
énergétique du pays. Cependant cette distribution a été effectuée, au niveau des
ménages, de manière très inégale.

Figure 6 – Pourcentage d’individus ayant accès au gaz naturel et au réseau

d’assainissement par région, 2015.

Comme nous pouvons le voir sur la figure (6), de grandes disparités existent
entre les différentes régions du pays en termes de distribution de gaz naturel mais
également d’accès au réseau d’assainissement. En ce qui concerne l’accès au gaz
naturel, les disparités régionales sont principalement dues au fait que la priorité en
termes d’acheminement du gaz naturel a été donnée au secteur industriel, ce qui
permet de le distribuer aux ménages des régions fortement industrialisées plus

59
facilement et à moindre coût. Cependant, et comme démontré à plusieurs reprises
précédemment, ces disparités régionales ne nous montrent qu’un aspect de
l’histoire des inégalités dans le pays.

Comme nous pouvons le constater sur la figure (7), au sein même des
régions, aussi bien pour les favorisées comme le grand Tunis que pour les moins
favorisées comme le Centre Ouest du pays, les inégalités entre les catégories sociales
semblent être également importantes. Nous pouvons voir que l’accès au gaz naturel
et au réseau d’assainissement est clairement corrélé au niveau socio-économique
des ménages, au sein même des régions.

Figure 7 – Pourcentage d’individus ayant accès au gaz naturel et au réseau

d’assainissement par quartile de dépense, 2015.

Conclusion
Pour conclure, nous pouvons dire que la question des inégalités en Tunisie
pose un réel problème aussi bien d’un point de vue social que du point de vue de la
croissance économique du pays. Les inégalités sont principalement des inégalités
d’opportunités, issues de la situation socio-économique de la famille et son niveau
de richesse, et non un effet de l’effort ou du mérite des individus. Cette composition
engendre une perception amplifiée des inégalités déjà importantes et créé une
60
frustration grandissante chez les jeunes les moins favorisés. Cette situation se
constate également au niveau de la santé publique, avec un accès très inégal aux
soins, aussi bien d’un point de vue physique que financier. À la répartition inégale
des infrastructures de santé, se rajoute en effet un manque de possibilités
financières d’accès aux soins. Des soins qui de surcroît sont eux-mêmes très
variables en termes de qualité, dû à l’abandon de la part de l’État du système public
de santé aux dépens d’un secteur privé grandissant. Aussi bien la structure des
revenus, dont les politiques fiscales n’ont que faire, que les conditions de vie des
ménages les plus pauvres et leurs implications sur la santé des plus jeunes, ne
laissent pas envisager, dans l’état actuel des choses, de diminution de ces inégalités
insupportables et génératrices de frustrations et de malaises sociaux.

61
 CRISE SANITAIRE ET INEGALITES DU GLOBAL AU LOCAL

Deuxième chapitre

POLITIQUES
PUBLIQUES ET
DROIT A LA SANTE

62
La crise de la Covid-19 et la crise structurelle du
secteur de la santé en Tunisie : Problèmes et
opportunités de réforme.
(Moncef BelHaj Yahia)

Première partie
I. Évolution historique du système de santé tunisien

On peut schématiquement distinguer deux grandes étapes dans l'évolution

du système de santé en Tunisie Une première étape caractérisée par un fort
engagement de l'État dans la santé qui va de l'indépendance jusqu'au milieu des
années 80. Au cours de cette période, le secteur de la santé a connu un
développement important en matière d'infrastructure et de formation de cadres. Les
hôpitaux existants ont été agrandis et de nouveaux hôpitaux ont été construits dans
la plupart des régions du pays. Une faculté de médecine et des écoles de formation
de cadres paramédicaux ont vu le jour. Des services universitaires de haut niveau se
sont progressivement constitués. L'adoption de la politique des soins de santé de
base en 1980 a renforcé le réseau des centres de santé de base qui a couvert
l'ensemble du pays, y compris les zones rurales et a permis un développement
important des programmes préventifs comme ceux de la vaccination, de la médecine
scolaire, de la lutte contre la tuberculose et les autres maladies infectieuses. L'accès
aux soins dans les structures sanitaires publiques était relativement aisé pour les
catégories sociales défavorisées avec l'instauration des carnets de soins. La période
a connu une nette amélioration des indicateurs sanitaires avec une augmentation
importante de l'espérance de vie et une diminution tout aussi importante de la
mortalité infantile et de la mortalité maternelle.

Une deuxième étape qui va de la fin des années 80 jusqu'à aujourd'hui, se

caractérise par un désengagement progressif de l’État du secteur de la santé, suite
au plan d'ajustement structurel et en application de la politique des bailleurs de
fonds internationaux qui prônent une dérégulation des systèmes de santé. Ces
bailleurs de fonds ont soutenu des réformes visant à limiter la participation de l’État
dans le financement de la santé et à favoriser le développement du secteur privé. Le
système de santé tunisien, comme la plupart des systèmes de santé dans le monde,
s'est trouvé confronté à des forces et influences puissantes motivées par la logique
du profit et favorisant la marchandisation croissante des soins de santé.

II. Des réformes allant dans le sens du désengagement de

l’État du secteur de la santé
La réforme hospitalière de 1991 a été initiée et financée par un prêt de la
Banque Mondiale. Son objectif déclaré était d'améliorer les performances des
hôpitaux universitaires transformés en Établissement Publics de Santé (EPS). Mais
derrière cet objectif déclaré, il y avait l'objectif de réduire la part de l’État dans le
financement des hôpitaux et d'augmenter le « ticket modérateur », c'est-à-dire les
frais de participation des usagers aux actes médicaux dont ils bénéficient. Cette
réforme est loin d'avoir atteint les résultats escomptés. Au cours des 30 dernières
années, les conditions de travail dans les hôpitaux universitaires se sont dégradées
avec des conséquences négatives sur la qualité des soins. Au lieu d'améliorer la
gestion hospitalière, elle a mis en place un appareil administratif lourd qui s'est
révélé peu efficient. L'insuffisance des ressources et des relations déficientes avec
un secteur privé en plein développement, a entraîné une dégradation progressive
des performances du secteur public, ainsi que l’apparition des formes de
privatisation passive et ou de corruption.

La deuxième réforme importante est celle de l'assurance maladie avec la loi

de 2004 sur l'assurance-maladie et la création de la CNAM, réforme financée par
l'Union Européenne. Elle a été décidée suite à une forte pression des professionnels
du secteur privé pour que leurs actes soient pris en charge par les caisses et suite à
des plaintes d'usagers relayées par la Centrale syndicale. Elle a certes permis une
harmonisation de la gestion du risque maladie entre les deux caisses, CNSS et CNRPS,
et une meilleure prise en charge de certaines pathologies, notamment chroniques.
Mais cette réforme était viciée à la base.

D'une part la « mise à niveau » du secteur public de la santé, qui devait être
réalisée en parallèle et qui était la condition posée par l'UGTT pour avaliser cette
réforme, n’a pas eu lieu. Un travail considérable a été fait en 2006 et 2007 par des
commissions dans lesquelles les organisations professionnelles étaient représentées

64
pour établir des normes pour les trois lignes du secteur public. D'un trait de plume,
le gouvernement a décidé d'ignorer ces normes..
D'autre part, malgré l'article 1er de la loi de 2004 qui affirme que le régime
d'assurance maladie est « fondé sur les principes de la solidarité et l'égalité des droits
dans le cadre d'un système sanitaire complémentaire qui englobe les prestations
servies dans les secteur public et privé de la santé », cette réforme a creusé les
disparités entre les affiliés de la filière publique et les affiliés des deux filières privées.

Les affiliés de la filière publique sont majoritaires parmi les affiliés à la CNAM
et ce malgré une baisse significative constatée au cours des dernières années. La
proportion des affiliés de la filière publique parmi les affiliés de la CNAM est passée
de 63,4% en 2013 à 57,4% en 2018. Mais la part du secteur privé de la santé dans
les dépenses de la CNAM est plus importante que la part du secteur public. Une
estimation faite à partir des comptes de la santé 2013 et 2014 montre que pour 100
dinars dépensés, la CNAM dépense 30 dinars pour l'affilié de la filière publique et 70
dinars pour les affiliés des deux filières privées (chimiothérapie exclue). Or les
assurés à faible revenu choisissent essentiellement la filière publique, alors que les
assurés à revenu moyen et élevé choisissent généralement les filières privées. Ces
données indiquent qu'il y’ a des transferts financiers d'une filière à une autre : les
affiliés de la filière publique contribuent au financement des soins des affiliés des
deux filières privées. Autrement dit, les pauvres contribuent au financement des
soins des riches. On est loin de la solidarité et de l'égalité des droits affirmées dans
l'article 1er de la loi sur l'assurance maladie.

Ce problème a été évoqué dès 2006 dans l'« Etude sur le secteur de la
santé » réalisée par des experts tunisiens à la demande de la Banque mondiale.
« L’existence de trois filières au sein d’un régime unique va engendrer des transferts
financiers d’une filière à l’autre. En effet, si la CNAM doit veiller à équilibrer ses
comptes, chaque filière prise séparément n’a pas d’obligation d’équilibre. Dès lors,
comment être certain que ces mécanismes de subventions croisées bénéficieront à
ceux qui en ont le plus besoin ? ». Mais, rien n'a été fait pour corriger cette entorse
majeure à la solidarité.

La réforme de l'assurance maladie, réalisée en dehors d'une réforme globale

du financement de la santé et de la couverture du risque maladie pour l'ensemble
de la population a creusé les disparités entre les affiliés de la CNAM et les
bénéficiaires de l'assistance médicale gratuite (AMG) créant deux catégories de
citoyens ne bénéficiant pas des mêmes prestations. Elle a également ignoré les

65
citoyens ne disposant d'aucun régime de protection sociale (chômeurs et travailleurs
occasionnels, personnes âgées etc).estimés par l'enquête sur la consommation des
ménages de 2015 à 16,7% de l'ensemble de la population, soit 2 millions de
personnes,

La politique de désengagement de l’État suivie au cours de cette période a

favorisé les conséquences suivantes :

1-La dégradation du niveau des soins dans un secteur public de la santé sous-financé,
mal géré et affecté par la corruption. Ce qui a entraîné l'insatisfaction des usagers
poussés soit à recourir au secteur privé, moyennant des difficultés financières
importants, soit à renoncer aux soins.

2- Un développement non régulé du secteur privé de la santé utilisant un

financement public et les moyens du secteur public.

3-Le creusement des inégalités sociales et régionales de santé et le développement

d’un système de soins de santé à deux vitesses.

III. Un secteur public sous-financé, mal géré et sérieusement

affecté par la corruption
Le secteur public de la santé est financé principalement par le budget de
l’État et la CNAM, et accessoirement par les ménages. Le budget de l’État prend en
charge le paiement des salaires des professionnels de la santé, à l'exception des
ouvriers. Le budget de fonctionnement des hôpitaux universitaires et régionaux est
financé principalement par la CNAM et accessoirement par les recettes du ticket
modérateur et des patients payants, tandis que le budget de fonctionnement de la
première ligne (centres de santé de base et hôpitaux de circonscription) est financé
principalement par une subvention de l’État (mais la CNAM verse au budget un
montant forfaitaire constituée par la prise en charge des assurés sociaux de la
première ligne.

Mais les deux principales sources de financement du secteur public de la

santé, à savoir le budget de l’État et la CNAM financent de manière insuffisante le
secteur.

Malgré l'augmentation considérable du coût des technologies de la santé et

66
l'augmentation tout aussi considérable des maladies non transmissibles (maladies
cardiovasculaires, diabète, cancer) dont la prise en charge est extrêmement
coûteuse, la part du budget du Ministère de la santé dans le budget général de l’État
a commencé à baisser depuis les années 80, passant d'environ 10% à environ 5% au
cours des dernières années (5,04% en 2019). Et ce, malgré la Résolution du 57ème
Comité Régional de l’OMS pour la région EMRO approuvée par le ministre tunisien
de la santé qui indique qu’au moins 8% des dépenses gouvernementales doivent être
consacrées à la santé.

La CNAM finance majoritairement le secteur privé de la santé, alors que la

majorité de ses affiliés sont dans la filière publique. De plus, le paiement des actes
réalisés dans le secteur public est soumis à des restrictions comme le plafond
préalablement établi imposé à chaque hôpital.

Il en résulte un déficit chronique des structures sanitaires, avec une

accumulation des dettes à l'égard de la Pharmacie centrale et des fournisseurs privés.

Le budget de fonctionnement, hors salaires des hôpitaux et des centres de

santé de base, est particulièrement affecté par ce sous-financement. Le budget de
fonctionnement hors salaires finance l'achat de médicaments et de produits
médicaux, les frais des moyens de transport, l'entretien et la maintenance des
équipements médicaux, l'hébergement des malades et tout ce qui est nécessaire à
laeur bonne marche, etc. Notoirement insuffisant, il explique en partie le manque
de médicaments et de produits médicaux, ou les pannes prolongées des
équipements médicaux.

Les cercles officiels invoquent souvent le manque de ressources budgétaires

pour justifier ce sous-financement du secteur public de la santé. Mais l'expérience
montre qu'il s'agit de choix politiques d'austérité, en rapport avec les orientations
des bailleurs de fonds internationaux. Quand il s'agit de soutenir les banques
publiques ou le secteur du tourisme, ils arrivent à mobiliser les financements
nécessaires, mais quand il s'agit de financer équitablement le secteur public de la
santé, on invoque le manque de ressources financières. Le Collectif de la société civile
pour la défense du secteur public de la santé a fait, au cours des deux dernières
années des propositions concrètes pour augmenter les ressources du fonds de
soutien à la santé publique créé par la loi de finances 2017, mais ces propositions ont
été ignorées aussi bien par le gouvernement que par l'ARP.

67
 La réforme hospitalière de 1991, avec la création des établissements publics
de santé (EPS) était censée améliorer la gestion hospitalière. Trente années plus tard,
et malgré plusieurs programmes comme le projet de l'hôpital ou la budgétisation par
objectifs, la gestion hospitalière est toujours aussi peu performante. Plusieurs
éléments expliquent cette faible performance. Malgré des compétences réelles dans
le corps des gestionnaires de la santé, les responsables des différents niveaux ne sont
pas toujours nommés sur des critères objectifs de compétence, mais souvent sur des
critères d'allégeance à un réseau politique ou à des relations avec un groupe
d’intérêt. La valse des responsables après 2011 a aggravé cette situation. L'influence
grandissante des groupes d'intérêt qui réclament des passe-droits et des dérogations
à la réglementation gêne toute tentative de gestion rigoureuse.

La corruption dans la santé est un phénomène qui ne date pas d'aujourd'hui,

mais il a pris une plus grande ampleur au cours des dernières années. Différentes
enquêtes menées par l'INS, l'ATCP, des entreprises de sondage d'opinions, ont
rapporté que le secteur de la santé était parmi les secteurs les plus touchés par la
corruption. Les citoyens consultés dans les rendez-vous citoyens « du Dialogue
sociétal sur la santé » considèrent que la corruption est un « fléau bien répandu dans
le secteur: Les paiements informels (pour bénéficier d'un service il faut donner de
l'argent) et le détournement des malades du secteur public vers le secteur privé, qui
étaient relativement limités dans le passé, ont beaucoup augmenté au cours des
dernières années.

L'activité privée complémentaire dont bénéficie certains médecins

universitaires et l'activité privée régionale dont bénéfice certains médecins
spécialistes dans les hôpitaux régionaux constituent des pratiques qui favorisent la
corruption. En effet, une partie importante des médecins autorisés à avoir une
activité privée lucrative, multiplient les dépassements de la réglementation qui
encadre ces activités et donnent le mauvais exemple à d'autres catégories de
personnel pour s'adonner à des pratiques de corruption.

La corruption de certains prestataires de soins, confrontés aux demandes de

paiements informels, est visible pour le citoyen. Mais la corruption touche de
manière moins visible d'autres activités, comme les activités du secteur du
médicament. Une étude d’évaluation de la transparence du secteur pharmaceutique
public a été réalisée en 2012, dans le cadre du programme de bonne gouvernance

68
des médicaments de l'OMS. Un résumé de cette étude a été présenté à la presse en
novembre 2014 et publié (Bulletin du CNOM n°37 décembre 2014). Les résultats ont
montré que la promotion des médicaments, l'inspection et les essais cliniques sont
vulnérables à la corruption. Cette étude, qui constitue la phase I du programme de
l'OMS, n'a pas eu de suite.

Ce qu'il faut noter, c'est que le bilan de la lutte contre la corruption du

ministère de la santé est extrêmement faible. Des personnels de santé corrompus
notoires continuent à exercer et ne sont pas inquiétés. Les recommandations de
l'INLUCC, répétées d'année en année dans ses rapports, ne sont pas appliquées. Le
programme de bonne gouvernance du secteur pharmaceutique s'est arrêté à la
phase I.

IV. Un développement non régulé et souvent anarchique du

secteur privé de la santé
Les trente dernières années ont connu un développement important, non
régulé et souvent anarchique du secteur privé de la santé. Depuis 2001, la création
d'une clinique privée n'est plus soumise à autorisation, mais à un cahier des charges,
qui s'est révélé souvent non respecté (rapport de la Cour des comptes 2020). Entre
1985 et 2020, le nombre de lits privés est passé de 974 à 6676, soit une multiplication
par 7 environ. Après la révolution, on observe la même tendance. Entre 2010 et
2020, le nombre de lits privés a plus que doublé passant de 3029 en 2010 (carte
sanitaire 2010) à 6676 en 2020. Malgré les incitations pour s'installer dans les régions
de l'intérieur, 90% des cliniques privées sont établies dans les régions côtières
(rapport de la Cour des comptes). Les cabinets médicaux privés sont passés de 1500
en 1990 à 8065 en 2017 principalement dans les grandes villes et sur la côte
(CNOM). Le secteur privé dispose de 70% des équipements médicaux lourds
(scanners, IRM, lithotripteurs, salle de cathétérisme cardiaque, installation de
radiothérapie) et ce pourcentage atteint 80% pour les IRM et 90% pour les
lithotripteurs (rapport de la Cour des comptes). Cette croissance rapide des lits
d'hospitalisation privée est en rapport avec des investissements du capital financier
national et étranger. Plusieurs grandes cliniques privées sont détenues par des
banques privées tunisiennes ou des fonds d'investissement étrangers.

Soumis à la logique du profit, le secteur hospitalier privé de la santé cherche

à se développer de diverses manières, souvent aux dépens des patients. La faiblesse
du contrôle exercé par les organes du ministère de la santé et du ministère du

69
commerce, favorise les surfacturations dont se plaignent la plupart des usagers des
cliniques privées, dont certaines ont fait l'objet de rapports d'inspection sans
résultat. L'absence de protocoles de soins dans la plupart des pathologies favorise la
multiplication d'actes non justifiés médicalement et l'utilisation non rationnelle des
équipements lourds qui doivent être rentabilisés à n'importe quel prix. Le scandale
des « stents » périmés dévoilé au cours de l'année 2016 n'est que le sommet de
l'iceberg de pratiques douteuses non conformes à la réglementation. Le secteur
hospitalier privé cherche à se développer également aux dépens du secteur public
de la santé. Les responsables de certaines cliniques privées ferment les yeux sur les
détournements de clientèle opérés à partir des hôpitaux et sur les multiples
dépassements opérés par les médecins du secteur public qui pratiquent avec ou
sans autorisation, une activité privée lucrative. Dans le domaine de la chirurgie
cardiovasculaire, prise en charge dans le cadre d'un forfait par la CNAM, un circuit
pernicieux qui pénalise le secteur public a été mis au point : le malade dont l’état
nécessite une intervention cardiovasculaire, fait tous les examens préalables à
l'hôpital, mais l'acte est réalisé dans une clinique privée qui bénéficie du forfait payé
par la CNAM.

V. Le développement d'une médecine à deux vitesses et le

creusement des inégalités sociales et régionales de santé
La politique de santé menée depuis les années 90, restée la même après la
révolution, a creusé les inégalités. La coexistence d'un secteur public sous financé,
mal équipé et mal géré, offrant des prestations de soins de moindre qualité, en
contrepartie d'une contribution financière relativement faible et d'un secteur privé
disposant de la majorité des équipements médicaux lourds et offrant un accueil de
meilleure qualité, mais fournissant des soins payants, a favorisé l'apparition d'une
médecine à deux vitesses : les couches sociales modestes se soignent dans le public
et les couches aisées dans le privé.

Les inégalités régionales de santé ont été relevées dans plusieurs études,
en particulier une étude de la Banque Africaine de Développement (BAD) sur les
inégalités d'accès aux soins publiée en 2014, le rapport sur le droit à la santé de
l'ATDDS publié fin 2016, les cartes sanitaires du Ministère de la santé et le rapport
sur la démographie médicale du CNOM.

Les inégalités sociales de santé, par contre, n'ont pas été suffisamment
étudiées. Mais quelques indications sont disponibles. L'enquête THES de 2016 de

70
l'Institut National de Santé Publique a montré que les dépenses catastrophiques de
santé (estimées à un seuil de 25% des dépenses de santé par rapport aux dépense
totales des ménages) concernent 9,7% des ménages, soit environ 10% de la
population. Les familles, en particulier celles de condition modeste, sont confrontés
à d'énormes difficultés financières, en cas de maladie grave nécessitant des soins
coûteux. Dans certains cas, en raison de ces très lourdes dépenses de santé, les
familles tombent sous le seuil de pauvreté.

VI. Une crise structurelle du système de santé qui s'accentue

à partir de 2017
L'année 2017 représente un tournant dans l'évolution de la crise structurelle
du système de santé tunisien. Une série d'événements et de décisions en cascade,
ayant comme point de départ le déficit des régimes de retraite, ont exacerbé les
difficultés du secteur public de la santé qui ont atteint un niveau jamais connu
auparavant.

La crise financière de la CNSS et de la CNRPS, due principalement au déficit

des régimes des retraites, s'est aggravée depuis 2015. Et le gouvernement n'a rien
trouvé de mieux à faire, à partir de l'année 2016, que de puiser dans les ressources
collectées au titre de l'assurance maladie par la CNSS et la CNRPS pour payer les
retraites. La CNAM a été ainsi privée d'une grande partie des ressources financières
qui lui revenaient et a eu de plus en plus de difficultés à honorer ses engagements.
Les sommes en question sont considérables. Le Ministre des affaires sociales a
révélé, lors d’une séance plénière consacrée à l’examen du budget du ministère des
Affaires Sociales pour l’année 2021, que les créances de la Caisse nationale
d’assurance maladie (CNAM) non encore recouvrées sont estimées à 5 milliards de
dinars. Elles sont réparties entre 3 milliards de dinars auprès de la Caisse nationale
de sécurité sociale et 2 milliards de dinars auprès de la Caisse nationale de retraite
et de prévoyance sociale. En novembre 2019, le directeur général de la sécurité
sociale a déclaré à la presse que les engagements de la CNAM envers les hôpitaux et
à la Pharmacie centrale se montent environ à 1.68 milliard de dinars et que ses
engagements vis-à-vis du secteur privé (cliniques, médecins) sont de 85 MD.

Les conséquences de cette situation ont été catastrophiques pour les

hôpitaux et la Pharmacie centrale. Privés des recettes provenant de la CNAM qui
constituent l'essentiel de leur budget de fonctionnement, les hôpitaux universitaires
et régionaux ont été dans l'incapacité d'acquérir les médicaments et les fournitures

71
et dispositifs médicaux nécessaires à leur activité quotidienne. Leurs dettes vis-à-vis
de la Pharmacie centrale et des fournisseurs de matériel médical se sont accumulées
pour atteindre un point de rupture. Cette situation de pénurie a entraîné
insatisfaction et colère des usagers allant parfois jusqu'à la violence et a poussé un
nombre important de médecins et autres cadres de la santé à quitter le secteur
public pour le secteur privé ou pour l'étranger. Un cercle vicieux s'est installé dans
lequel la dégradation des conditions de travail pousse des cadres à l’exode et
l'insuffisance des personnels accentue la dégradation des conditions de travail. La
Pharmacie centrale, de son côté, a été doublement affectée. Elle a été privée des
recettes de la CNAM et des hôpitaux qui étaient dans l'incapacité de payer les
médicaments qu'ils recevaient. Les dettes cumulées des hôpitaux et de la CNAM à
l'égard de la Pharmacie centrale sont estimées à environ 1 milliard de dinars. Par
ailleurs, au cours de la même période, elle a souffert de la dévaluation du dinar. La
Pharmacie centrale, qui a le monopole de l'importation des médicaments, achète les
médicaments sur le marché mondial en devises et les vend sur le marché tunisien en
dinars. Faute de moyens, la PCT s'est trouvée dans l'incapacité de payer ses
fournisseurs étrangers, ce qui a entraîné la grande crise des médicaments de 2018.
Les différentes mesures décidées par le gouvernement pour remédier à cette
situation, en particulier au cours du Conseil des ministres qui a suivi la tragédie des
nouveau-nés décédés en mars 2019, n'ont pas changé la donne et la crise financière
de la PCT perdure, avec ses conséquences sur l'approvisionnement en médicaments.

C'est dans ce contexte d'aggravation de la crise structurelle du système de

santé que survient la crise de la Covid-19 au printemps 2020 qui va servir de
révélateur de l'échec total de la politique de désengagement de l’État de la santé,
ainsi que des forces et des faiblesses des différentes composantes du système de
santé tunisien.

72
Deuxième partie
Les conséquences de la crise sanitaire sur le système de santé
Affecté par une crise structurelle qui s'est aggravée, le système de santé s'est
trouvé brutalement confronté à une épidémie d'une très grande ampleur à laquelle
il n'a pas été préparé. Les tentatives de préparation n'ont pourtant pas manqué.
Suite à l'épidémie H1-N1 (2009-2010), un « plan de préparation et de riposte et de
résilience aux maladies à potentiel épidémique (2P2RmpeT) a été préparé en 2015
avec le soutien de la coopération allemande et l'Institut Robert Koch. Pratiquement,
tout a été prévu dans ce plan, depuis la mise en place d'un système d'alerte
épidémiologique, la formation du personnel, la constitution d'un stock
d'équipements de protection individuels, la mise en place de circuits spécifiques
jusqu'à l'élaboration d'un plan pour assurer la continuité des services essentiels.
Mais, comme beaucoup d'autres plans de bonne facture, il a été mis dans les tiroirs
et rien n'a été fait pour mettre en œuvre les mesures préconisées en matière de
préparation à une éventuelle épidémie.

Quand les premiers cas de patients atteints par la Covid-19 ont commencé à
affluer vers les structures de santé, les professionnels de santé ont été livrés à eux-
mêmes, sans formation appropriée, sans équipements de protection individuels et
sans circuits Covid. Les soldats en blouse blanche ont été laissés sans instructions et
sans protection. Cette absence de préparation ne s'est pas limitée à la première
vague qui s'est terminée au mois de mai 2020. Les trois mois d'accalmie qui ont
suivi n'ont pas été exploités pour préparer le système de soins à affronter la
deuxième vague qui était prévue et annoncée. Dans la plupart des hôpitaux, les
circuits Covid n'étaient pas en place et les services appelés à héberger les patients
Covid+ n'étaient pas clairement identifiés. Aucune opération blanche face à une
arrivée massive de malades n’a été effectuée.

Malgré la crise structurelle et la faiblesse des moyens, et malgré le manque

de préparation, le secteur public de la santé, non seulement ne s'est pas effondré,
mais a tenu le coup et a supporté de poids principal de la bataille contre l'épidémie.
Avec d'énormes difficultés, et à part quelques fermetures injustifiées au cours de la
première vague, les structures sanitaires publiques ont continué à fonctionner. Deux
éléments ont joué un rôle essentiel dans cette bataille. D'une part, la mobilisation
d'une grande partie des professionnels de santé qui se sont dévoués, au risque de

73
leur vie, pour assurer les soins aux patients Covid et non Covid. D'autre part, le
formidable élan de solidarité et de mobilisation de la société civile, qui a pallié
partiellement à la carence de l’État. Des dons financiers et des dons de matériels et
d'équipements de toutes sortes, allant des équipements de protections individuels,
jusqu'à des unités Covid complètes ont été faits et ont permis aux hôpitaux publics
d'être mieux armés pour affronter la crise.

Le secteur privé de la santé n'a pas lui aussi été préparé à l'épidémie. Au
cours de la première vague, mis à part les officines pharmaceutiques, il était peu
fonctionnel. Au cours de la deuxième vague, les médecins de libre pratique ont joué
un rôle important dans la prise en charge à domicile des malades Covid+ et plusieurs
d'entre eux ont payé cela de leur vie. Les cliniques privées ont ouvert leurs lits de
réanimation aux malades Covid+ payants, mais à des prix excessifs souvent
exorbitants. Un reportage publié par Inkyfada le 15 décembre 2020 fait état de
surfacturations et d'abus divers.

D'autres composantes du secteur privé de la santé ont vu dans la crise un

moyen de gonfler leurs profits. Les fabricants et distributeurs de matériels et
d'équipements médicaux ont fait flamber les prix. Au cours de l'année 2020, certains
laboratoires tunisiens de fabrication de médicaments n'ont pas honoré leurs
engagements à l'égard du secteur public de la santé pour certains médicaments
essentiels tout en continuant à fournir le secteur privé en raison d'une marge
bénéficiaire beaucoup plus importante. L'absence de régulation et la faiblesse du
contrôle de ces activités, motivées par la logique exclusive du profit, leur a permis
d'imposer leur loi, aux prestataires de soins et aux usagers.

I. Les opportunités et les difficultés d'une réforme assurant

le droit à la santé
La crise sanitaire a illustré de manière tragique l'échec de la politique de
désengagement de l’État des secteurs sociaux. Des milliers de morts, de grandes
difficultés d'accès aux soins pour de larges pans de la population et un système de
santé publique délabré qui n'a pas les moyens de répondre aux exigences de la
situation. Les inégalités d'accès aux soins et l'état de dégradation des hôpitaux
étaient certes connus et largement médiatisés avant l'apparition de la pandémie
Covid-19, mais la crise sanitaire les a mis davantage en relief renforçant le sentiment
dans de larges secteurs de l'opinion, que cette situation était insoutenable. La crise
sanitaire a montré également que la sécurité sanitaire de notre pays n'était pas

74
assurée et que, dans le contexte de la mondialisation, il était exposé à des graves
menaces épidémiques et à des difficultés d'accès aux technologies qui permettent
de lutter contre ces menaces.

On aurait pu s'attendre à ce qu'une crise d'une telle ampleur amène un

changement de politique. Mais, il n'en a rien été. Malgré les réclamations de la
population et la mobilisation de la société civile, aucune mesure sérieuse n'a été
prise par le gouvernement pour renforcer les moyens du secteur public de la santé
ou pour mettre un terme aux abus de certaines activités du secteur privé. Au cours
du 4ème trimestre 2020 et en pleine deuxième vague Covid, le budget du Ministère
de la santé de l'année 2021 est resté pratiquement le même que celui de 2020 ne
représentant que 5,4% du budget général de l’État. Une grande mobilisation des
professionnels de la santé a eu lieu au mois de décembre 2020 suite au décès d'un
jeune médecin dans un ascenseur en panne à l'hôpital de Jendouba. La principale
revendication de cette mobilisation est la formation d'un haut comité chargé de la
« mise à niveau » du secteur public de la santé. Des promesses ont été faites par le
gouvernement, mais, aucune mesure concrète n'a suivi.

Un projet de Politique Nationale de Santé a été élaboré en 2019 par le

Dialogue sociétal sur les stratégies, les politiques et les plans de santé. Ce projet
contient des d’intéressantes propositions de réformes, comme la couverture santé
universelle, la santé familiale de proximité et le renforcement des moyens du secteur
public, mais il contient plusieurs ambiguïtés notamment concernant le rôle de l’État
dans la santé et le financement de la réforme. Ce projet a été officiellement adopté
par le Gouvernement en avril 2021, mais la volonté politique de le mettre en œuvre
est absente.

La crise sanitaire a montré la nécessité d'un secteur public fort et réactif,

capable de faire face aux situations de crise, de garantir la sécurité sanitaire du pays
et d'assurer l'accès aux soins à tous, y compris aux populations les plus défavorisées
et les plus fragiles. Après le traumatisme causé par l'épidémie, de larges secteurs de
la population mettent la santé au premier plan de leurs préoccupations et de leurs
priorités.

Pour atteindre ces objectifs, une réforme de la santé basée sur une volonté
politique de réengagement de l’État dans les secteurs sociaux est nécessaire. Or les
forces qui prônent la poursuite de la politique de désengagement de l’État des
secteurs sociaux sont nombreuses et puissantes. Les différents lobbies du secteur du
médicament et des équipements médicaux et des cliniques privées disposent

75
d'importants relais dans les différents organes de l’État et s'activent non seulement
pour que leurs intérêts ne soient pas touchés mais également pour que de nouvelles
possibilités soient ouvertes à leurs entreprises lucratives. Ces forces n'ont aucun
intérêt à ce que le secteur public de la santé se renforce et devienne capable d'offrir
des soins de qualité à l'ensemble de la population. Le discours sur le partenariat
public-privé tenu aussi bien par les bailleurs de fonds internationaux que par les
acteurs locaux sert de couverture à des tentatives pour augmenter les profits des
opérateurs privés, sans gain significatif pour la santé de la population..

Face à ces forces puissantes et bien organisées, la mobilisation sociale pour

la santé reste morcelée, conjoncturelle et globalement faible. L'UGTT a déclaré que
l'année 2018 sera l'année de l'enseignement public et de la santé publique, mais
aucune action significative n'a été menée dans ce cadre. Les syndicats de la santé et
les jeunes médecins ont organisé de multiples actions où les revendications
catégorielles ont souvent pris le pas sur la défense du secteur public de la santé. Dans
plusieurs régions, des mobilisations pour la santé ont eu lieu, mais sans résultats
notables. Le Collectif de la société civile pour la défense du secteur public de la santé,
qui a regroupé plusieurs dizaines d'ONG, a fait un travail programmatique notable
en présentant des propositions concrètes réalisables à court terme pour améliorer
les prestations sanitaires publiques, mais il n'a pas été entendu par les pouvoirs
publics. Face aux protestations quotidiennes des usagers et aux revendications de la
société civile, le pouvoir fait des promesses allant même parfois, jusqu'à signer des
engagements, mais continue la même politique. Dans les faits, tous les mouvements
de ces dernières années, qui ont porté des revendications santé, se sont heurtés au
mur de la politique du pouvoir actuel qui entend ne pas dévier de son orientation
néolibérale.

Même si la crise sanitaire a montré la nécessite et l'urgence d'une réforme

visant à concrétiser le droit à la santé, consacré par la Constitution, celle-ci ne peut
pas naître d'une génération spontanée. Une mobilisation puissante et durable est
indispensable pour amener les changements nécessaires. La construction de cette
mobilisation peut être envisagée dans le cadre d'une plate-forme pour une réforme
du système de santé.

76
 II. Une plate-forme pour une réforme du système de santé
L'opposition à la politique de désengagement de l’État des secteurs sociaux dont la
santé, est très large. Mais les actions communes ont été peu nombreuses. Un grand
nombre d'organisations sociales tiennent des discours comparables mais ne
travaillent pas ensemble. L'expérience de la société civile dans le domaine de la santé
au cours des dernières années est certes extrêmement riche, mais elle a été
morcelée et éclatée ne permettant pas d'obtenir des résultats significatifs. C'est
pourquoi il faut réfléchir à une nouvelle forme d'organisation qui permet de réunir
dans l'action toutes les forces opposées à la politique actuelle de santé. Le lancement
d'une plate-forme unitaire pour la réforme du système de santé, pourrait permettre
de constituer une force capable d'imposer les changements nécessaires à la
réalisation de la couverture santé universelle et du droit à la santé.

77
 La corruption dans le secteur de la santé : quand
l’épidémie sévit et que la vaccination s’absente !
Charfeddine Yaacoubi

Quand le service public de la santé s’écroule à cause du vol de médicaments et de la

mauvaise gestion des équipements, ou en faisant prévaloir les intérêts privés, ou à
cause de l’absence de conscience et de déontologie professionnelle. Quand les
hôpitaux publics coulent à cause des dettes et leur accès devient le dernier refuge
pour les pauvres.

Quand certains médecins et infirmiers se transforment en racketteurs, et quand

l’Etat échoue dans la fourniture de soins de santé conformes à la constitution de
2014.

Quand la corruption se transforme en un être de légende condamné par tout le

monde mais que personne ne veut affronter.

Quand la corruption devient un poison qui coule dans le corps de l’ensemble du

système de santé sans exception par des pratiques qui cachent dans leur majorité
des intérêts financiers imbriqués sur le plan national et international, l’accès à
l’hôpital public devient synonyme de mort.

Plusieurs raisons ont contribué à l’effondrement de la qualité des soins : la

corruption et l’appropriation des équipements médicaux, le vol des médicaments et
leur vente sur le marché parallèle, la corruption endémique dans les marchés publics
des hôpitaux publics, la mainmise des lobbys nationaux et internationaux sur la
distribution des médicaments, la corruption dans le recrutement des médecins puis
en les poussant vers l’émigration après les dépenses faramineuses consentis par
l’Etat pour leur formation, et autres formes de corruption. En même temps, les
capacités de réforme de l’Etat sont amputées et ont échoué dans la mesure où il
s’est appuyé essentiellement sur des approches techniques segmentées pour lutter
contre la corruption. Malgré leur importance, ces approches sont incapables de
mettre fin à la corruption dans le secteur de la santé, ce qui nécessite une approche
plus globale, liée à la perception du rôle de l’Etat dans ce domaine.

Le système de santé a éclaté en deux systèmes à deux vitesses en raison de

l’évolution exponentielle du secteur privé de la santé qui est parvenu à asservir le

78
système de la santé publique. La crainte consiste à assister à la poursuite de cette
chute de la qualité des soins dans les hôpitaux publics à cause de la corruption
rampante. Ils sont devenus le dernier refuge des milieux pauvres et marginalisés, et
autres couches, et bénéficier ainsi des soins minimaux parce qu’ils sont incapables
de supporter les coûts des soins de santé dans le secteur privé consacrant ainsi le
modèle « de l’hôpital marginal » qui offre les soins de santé élémentaires pour
toutes ces couches.

1- De quel concept de corruption parle-t-on !

La définition du concept de corruption est une tâche difficile et complexe
dans la mesure où nous sommes en présence d’un phénomène social flou, invisible
et en perpétuelle mutation. Il est donc difficile de le cerner ou de proposer une
définition précise et unique du concept. Nous sommes aussi en présence d’un
phénomène qui est souvent traité soit en le grossissant ou en l’exagérant, soit en le
minimisant, mais il est rare qu’il soit analysé objectivement en fonction d’une
approche analytique qui s’appuie sur l’ensemble des sciences sociales, économiques
et juridiques, ce qui nous rend incapable de le maitriser alors qu’il est un important
sujet de discussions.

La diversité des définitions de la corruption est due à la pluralité des

approches scientifiques qui se sont intéressées à ce concept et ont tenté de le
décortiquer, et à la multiplicité de ses formes et de son évolution dans le temps et
dans l’espace. En effet, les comportements corrompus, dans une société déterminée
et à une époque déterminée, peuvent ne pas être les mêmes dans d’autres sociétés
à d’autres époques. En raison de toutes ces problématiques posées par la définition
de la corruption, la Convention des Nations-Unies pour la lutte contre la corruption,
ratifiée par la Tunisie en 2008, a évité d’opter pour une définition pour s’orienter
vers l’énumération de certaines de ses formes et la détermination des pratiques qu’il
faut éradiquer. Il s’agit d’une option qui a contribué à extraire la définition de la
corruption du cercle des controverses théoriques et des tentatives d’imposer des
critères sociales et morales d’une société déterminée pour la consécration d’une
définition qui prend en compte les spécificités culturelles des sociétés, et qui met fin
aux essais d’imposer une domination conceptuelle occidentale de la corruption.

Il s’agit de la même démarche qui a été suivie par le législateur tunisien. La

première définition de la corruption est intervenue par le biais du décret-loi cadre
n°120-2011 du 14 novembre 2011 relatif à la lutte contre la corruption qui a été

79
définie comme « l’abus de pouvoir, de l’autorité ou de fonction en vue d’obtenir
un avantage personnel. La corruption englobe particulièrement les infractions de
corruption dans toutes ses formes dans les secteurs public et privé, le
détournement de fonds publics ou leur mauvaise gestion ou leur gaspillage, abus
de l’autorité, l’enrichissement illicite, l’abus de confiance, la dilapidation des fonds
des personnes morales et le blanchiment d’argent. »

Quant à la loi organique n°10-2017 du 7 mars 2017 relative au signalement

des faits de corruption et à la protection des lanceurs d’alerte, elle a élargi cette liste
pour l’étendre à de nouvelles formes de corruption et l’a défini comme « tout
agissement contraire à la loi et aux règlements en vigueur, préjudiciable ou
susceptible de porter préjudice à l’intérêt général et la prise illégale d’intérêt. La
corruption englobe les infractions de concussion sous toutes ses formes dans les
secteurs public et privé, le détournement de fonds publics, leur mauvaise gestion
ou leur dilapidation, le trafic d’influence, l’excès ou l’abus d’autorité, et tous les
cas d’enrichissement illicite, l’abus de confiance, l’abus de biens sociaux, le
blanchiment d’argent, le conflit d’intérêts, le délit d’initié , l’évasion fiscale, le fait
de faire échec aux décisions du pouvoir juridictionnel, et tous les faits menaçant la
santé publique, la sécurité ou l’environnement ».

Ces deux définitions se sont fondées sur deux éléments : premièrement le

mauvais usage du pouvoir, et, deuxièmement la détermination des buts de la
corruption qui consiste dans la réalisation d’un bénéfice personnel.

Ces différentes formes de la corruption peuvent s’appliquer au secteur de la

santé avec ses deux secteurs, public et privé, ainsi qu’aux différents intervenants de
manière directe ou indirecte. Bien plus, le secteur de la santé est l’un des domaines
dans lequel s’appliquent la plupart des pratiques corrompues comme nous le
montrerons plus loin. Cependant, et en raison de la complexité des formes de
corruption et leur diversité dans le domaine de la santé, nous mettrons surtout
l’accent sur la corruption dans le secteur public avec quelques indications
concernant la corruption dans le secteur privé, qui est devenu lui aussi, un foyer de
formes inhabituelles de corruption. Mais, l’axe central demeure l’hôpital public dans
la mesure où 80% des Tunisiens fréquentent les hôpitaux publics dont le nombre
atteint 166 dont 35 hôpitaux, régional ou local, et 2100 centres de santé de base.

80
2- Quelle est l’ampleur de la corruption dans le secteur de la
santé ?
L’ampleur de la corruption et de la mauvaise gestion dans le secteur de la
santé sur le plan mondial a été estimée à 5.59% de l’ensemble des dépenses de santé
dans le monde64. Selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
les dépenses des frais de santé ont atteint 8,3 trillions de dollars américains en 2020,
ce qui équivaut à une perte de 464 milliards de dollars américains en 2020 environ
au niveau mondial à cause de la corruption et de la mauvaise gestion.

D’un autre côté, plusieurs rapports, qui s’intéressent à mesurer l’ampleur de

la corruption en Tunisie, soulignent que le secteur de la santé figure parmi les
secteurs qui occupent régulièrement une des trois premières places au classement
des secteurs les plus corrompus. En effet, et dans le rapport publié en 2019 par
l’Instance Nationale de Lutte Contre la Corruption (INLUCC)65, le secteur de la santé
vient en troisième position parmi les secteurs les plus corrompus après la sécurité et
la douane selon 41,9% des personnes interrogées. Quant au rapport sur la
perception de la corruption en Tunisie publié en 2018 selon un sondage de
l’Afrobaromètre, il a estimé que 11% des Tunisiens sont prêts à payer des pots-de-
vin pour obtenir des soins de santé.66 Ces conclusions ont été confirmées par
plusieurs études et sondages d’opinion lors des années précédentes, ce qui confirme
l’image négative véhiculée par le secteur de la santé dans l’esprit du Tunisien, et, qui
ne se limite pas à une simple impression générale. En effet, les différents rapports
officiels qui veillent sur les dossiers de la corruption, confirment l’importance de son
ampleur dont ceux émanant de la Cour des comptes ou l’INLUCC, ou d’autres
institutions officielles de contrôle, outre les conclusions des rapports d’investigations
des journalistes qui ont mis à nu la corruption dans le secteur de la santé. Et malgré
l’absence de chiffres émanant des juridictions sur le nombre des affaires de
corruption dans ce domaine, elles sont nombreuses et leur majorité ont retenu
l’attention de l’opinion publique comme l’affaire du décès des bébés à l’hôpital de
La Rabta ou celle des « stents » périmés ou les affaires des vols des médicaments.

64 European Healthcare Fraud and Corruption Network (2009). ‘The financial costs of health care
fraud’ https://core.ac.uk/download/pdf/29588558.pdf
65 GIZ, INLUCC, (2019), Perception de la Corruption en Tunisie Octobre 2019 – Etude Quantitative
66 Rapport annuel de l’Instance de Lutte Contre la Corruption, 2018, p.52

81
3- Quand la corruption ronge tous les piliers du secteur de la
santé
Les formes de corruption dans le secteur de la santé se divisent en corruption
administrative et financière portant essentiellement sur la gestion administrative et
financière dans les différents services sanitaires comme les recrutements, les
marchés ou la facturation des soins de santé. Il existe aussi une corruption qui se
rapporte aux services de santé proposés avec tout ce que cela peut entraîner de
dépassements dans l’offre de ces services. La corruption touche l’ensemble des
intervenants à toutes les étapes relatives à la santé. Il existe cinq intervenants
principaux :

- Les structures organisationnelles et régulatrices (ministère de la santé, les

agences spécialisées et l’Assemblée des représentants du peuple)
- Les institutions financières (Caisse Nationale de Sécurité Sociale, Caisse Nationale
d’Assurance Maladie, Sociétés privées d’assurance)
- Les fournisseurs de services (hôpitaux, médecins, infirmiers, professionnels de la
santé, pharmaciens, cliniques privées, laboratoires, etc).
- (les patients)
- Les fournisseurs (les fabricants et importateurs de médicaments, les préparations
pharmaceutiques, etc.)

Structures
organisationelles et
régulatrices

les
Les
intervenants Les structures
fournisseurs
dans le secteur financières
de la santé

Les fournisseurs
de services

82
 Ces intervenants s’ajoutent aux différentes structures professionnelles
(syndicats, ordres professionnels, etc.) ainsi que les organisations de la société civile
agissant dans ce domaine.

Nous passerons en revue les différentes formes de corruption à travers les

conclusions des différents rapports officiels de contrôle comme la Cour des comptes,
les structures générales de contrôle, les inspections du ministère de la santé et aussi
les rapports annuels de l’INLUCC outre les informations véhiculées par les médias se
rapportant aux affaires relatives à la santé. Ces affaires constituent désormais une
préoccupation permanente qui souligne l’absence de progrès pour la consécration
d’un système de santé fondé sur les valeurs de l’intégrité et souligne l’échec des
réformes qui visaient à la maîtrise de la corruption dans ce secteur.

3.1- Les petits pots-de-vin, un premier pas inévitable : « rend-moi heureux et tes
affaires iront ! »67

Il s’agit d’une corruption qui se manifeste par le paiement de petites sommes

d’argent à des agents de la santé tels les infirmiers, les agents de l’accueil ou les
agents administratifs pour recevoir de meilleurs soins de santé (plus grande
attention médicale, lit dans une chambre individuelle, services de propreté etc.) ou
pour faire avancer un rendez-vous pour une opération chirurgicale ou pour obtenir
des médicaments manquants. Ces sommes versées peuvent paraitre dérisoires,
n’ayant aucun effet sur les revenus du citoyen, mais elles se transforment
rapidement en une charge lourde qui entraîne l’augmentation du coût des soins de
santé. Dans une étude publiée en 2015, ces sommes versées en tant que petits pots-
de-vin dans tous les secteurs, y compris dans le secteur de la santé, ont été estimées
à 450 millions de dinars68 dont une partie importante a été payée par les patients ou
leurs accompagnateurs considérant que le secteur de la santé est parmi les plus
importants où l’on trouve ce genre de pots-de-vin. Ceci indépendamment des
cadeaux de diverses natures qui demeurent socialement acceptés même s’ils
constituent une forme de pots-de-vin. Ils sont considérés comme une sorte de
gratitude et de reconnaissance pour les efforts consentis.

Ces petits pots-de-vin posent la question sur la partie qui prend l’initiative
de le payer. Il a été démontré dans plusieurs situations que ce sont les patients ou

67 Il s’agit d’une formule familière dans le langage parlée tunisien, utilisée par le corrupteur pour
soudoyer le citoyen. Elle est usée dans tous les domaines, pas seulement dans le secteur de la santé.
68 ATCP. (2015). La petite corruption le danger banalisé : Etude exploratoire sur la perception de la

petite corruption en Tunisie. Disponible sur https://bit.ly/2BL8MyG (consulté le 20 février 2021)

83
les accompagnateurs qui s’empressent d’offrir des pots-de-vin les considérant
comme une question familière et acceptable, mais nécessaire. Ces pots-de-vin
permettent à ceux qui les ont versés de passer à une position de force et d’exiger de
meilleurs soins ; mais et même si l’initiative revient au patient ou à ses
accompagnateurs, il existe un terrain favorable et une réalité qui contribuent à la
consécration de ce comportement. En effet, la mauvaise qualité des soins offerts et
les difficultés de les obtenir (rendez-vous pour les opérations chirurgicales, la
disponibilité des médicaments…) constituent un motif pour donner des pots-de vin.
L’ambiguïté, l’absence d’informations et le manque, parfois factice, des soins de
santé ou pour la disponibilité des médicaments ou l’absence des panneaux de
signalisation, imposent une communication directe entre le patient et l’agent de
santé, ce qui crée un terrain propice pour un échange d’avantages, entre un patient
qui a besoin de soins de santé et un agent qui cherche à réaliser des revenus
supplémentaires.

Il est plausible que cette forme de corruption peut engendrer l’amélioration

de la qualité des soins de santé soit à travers la réduction des délais d’attente dans
les hôpitaux ou pour améliorer les services offerts, mais ses effets sont dangereux
soit concernant son ampleur, soit sur les couches les plus fragiles. C’est pour cela
qu’il est important, et même si ces petits pots-de-vin peuvent avoir un effet
bénéfique, ils ne peuvent justifier l’absence de lutte contre la corruption dans la
mesure où le coût de ce genre de comportements corrompus dans le secteur de la
santé dépasse de loin ses bénéfices parce qu’il peut détruire à long terme l’hôpital
public.

3.2- Le favoritisme où les proches sont les mieux servis

Le favoritisme se manifeste lors de l’offre de services médicaux de la part

des professionnels de santé et se résume dans la discrimination en faveur des
parents, des amis, des collègues ou même des personnes influentes sans prendre en
considération le principe d’égalité devant le service public.

Le favoritisme est considéré comme l’une des formes de corruption

socialement acceptée dans la mesure où la logique selon laquelle « les proches sont
les mieux servis » impose une pression sociale sur l’agent travaillant dans le service
public de la santé. Les traditions et les coutumes sociales imposent à l’agent de santé
le soutien d’un parent ou d’un ami dans les moments difficiles même si cela se fait
au détriment des autres. Ce favoritisme confère aux professionnels de santé une
sorte de prestige social en raison de ses services, mais, le fait de ne pas les fournir

84
peut avoir des conséquences désastreuses pour eux au point de provoquer leur rejet
de la part de leur environnement puisqu’ils « ne furent pas coopératifs » ou
« serviables ». Ils peuvent même être méprisés et traités d’égoïstes en ne prenant
pas en considération la parenté, l’amitié ou la camaraderie.

Ces comportements fondés sur le favoritisme créent un réseau de relations

basé sur l’échange des faveurs entre les parents, les amis et les connaissances, et se
transforment graduellement en une obligation générale d’échange de faveurs entre
les membres d’un réseau de services parallèles, formant ainsi un système global. Ils
deviennent, en fin de compte, un véritable traquenard ou piège duquel il n’est plus
possible de sortir, et où tout le monde s’y trouve coincé, éludant les limites ou les
différences entre l’institution (l’hôpital) en tant que structure autonome ayant ses
habitudes de fonctionnement et ses procédures ; et la personne qui y travaille et qui
est parvenue à la soumettre à ses fins personnelles. C’est ainsi que les relations
sociales et personnelles déterminent la nature des services de santé offerts, et
l’institution disparait petit à petit derrière les personnes rendant les procédures
garantissant l’égalité devant le service public en des formalités fictives au service des
individus. Du coup, la corruption se transforme en une privatisation officieuse des
soins de santé comme l’a souligné Blundo.69

3.3- Comment les lois légitiment la corruption ?

L’activité du secteur de santé est encadrée par une série de lois importantes
qui est venu organiser les services de santé. Cependant, ces législations se sont
rapidement transformées en une ouverture pour la corruption et les excès en raison
de leur non-application. Dans ce cadre, on peut présenter l’exemple de l’activité
privée complémentaire qui est devenue aujourd’hui l’un des plus importants
domaines de la corruption rencontrée dans le secteur public. Cette activité,
consacrée depuis 1995 pour encourager les médecins de la santé publique à
poursuivre leur activité dans les hôpitaux publics en contrepartie d’une permission
d’exercer une activité privée payante, s’est rapidement transformée en une
procédure dominée par la corruption comme le démontre l’augmentation du
nombre des infractions enregistrées. Pour plusieurs médecins de la santé publique,
leur activité dans l’hôpital public était devenue secondaire en l’absence du respect

69Blundo, G. & Olivier de Sardan, J. (2001). La corruption quotidienne en Afrique de l'Ouest. Politique
africaine, 3(3), 8-37. https://doi.org/10.3917/polaf.083.0008

85
des procédures et des conditions pour exercer cette activité privée complémentaire
dont les plus importantes sont :

- La déclaration sur l’honneur pour l’exercice de l’activité selon les conditions

légales,
- La délimitation des horaires à raison de deux séances par semaine pendant
l’après-midi,
- La tenue d’un registre fixant le nombre des interventions et des patients,
- L’obligation d’exercer l’activité dans le local réservé dans les cliniques externes,
- La perception des sommes par des agents mandatés par l’administration à cet
effet,
- La réservation de 70% seulement des sommes perçues pour le médecin, le reste
allant à la trésorerie de l’hôpital pour améliorer les conditions de travail dans ces
cliniques externes.

La Cour des comptes a relevé plusieurs abus dans ce domaine comme

l’obtention d’une somme de 132 mille dinars par un chef de service en contrepartie
de 381 interventions dans une clinique privée entre 2018 et 2020 sans autorisation
de pratiquer l’activité privée complémentaire70, et le profit de 1,5 million de dinars
tiré par 66 médecins de façon illégale au titre de soins médicaux réalisés dans des
cliniques privées grâce à des autorisations périmées. On peut remarquer à propos
de ces abus que l’administration n’est plus capable de maîtriser cette activité qui a
échappé pratiquement à tout contrôle. Même si tous les rapports de contrôle se
rapportant à la gestion des hôpitaux évoquent ces abus, l’administration est
incapable de sanctionner ces infractions qui constituent une exploitation de fonction
pour tirer un bénéfice personnel.

3.4- La fabrication des médicaments et la fabrication de la corruption

Le secteur des médicaments représente l’un des secteurs les plus touchés
par la corruption sur le plan mondial. Plusieurs sociétés pharmaceutiques mondiales
multinationales dans le domaine des médicaments ou des équipements médicaux
ont été accusées de corruption et de distribution de pots-de-vin à des médecins et à
des responsables dans le domaine sanitaire dans plusieurs pays afin de pouvoir
pénétrer de nouveaux marchés émergents dans un milieu très concurrentiel à l’instar
des sociétés Johnson and Johnson, Medtronic ou Pfizer. Celle-ci avait accepté de
payer une amende de 60 millions de dollars pour avoir violé les lois américaines de

70 32ème Rapport de la Cour des comptes, 2021, p.259

86
la lutte contre la corruption et cela après que certaines de ses filiales aient payé des
pots-de-vin à des médecins et des responsables dans le domaine de la santé pour
obtenir l’accord pour la commercialisation de médicaments, et ainsi augmenter ses
ventes dans plusieurs pays parmi lesquels la Chine, la Russie, la Bulgarie, la Croatie,
le Kazakhstan et l’Italie71.

En Tunisie, ce secteur présente aussi de sérieux risques de corruption. La

commercialisation dans le marché tunisien nécessite une autorisation appelée
« Autorisation de mise sur le marché » délivrée par la direction générale de la santé
publique, et plus précisément de l’Unité de la pharmacie et du médicament au sein
du ministère de la santé. Un rapport publié récemment72 a relevé que le secteur
souffre de plusieurs risques principalement les cas de conflit d’intérêts. En effet,
certains membres des commissions de l’Unité de la pharmacie et du médicament
travaillent comme conseillers et experts auprès des sociétés pharmaceutiques. De
même, plusieurs professionnels de santé ont des relations personnelles ou familiales
avec les propriétaires des sociétés qui vendent les médicaments et les équipements
médicaux. De plus, l’administration manque de spécialistes, possède peu de moyens
pour réaliser sa mission de la meilleure façon possible outre l’absence de
transparence et de redevabilité dans la mesure où il n’existe pas de recours contre
ses décisions et ses travaux ne sont pas soumis à des délais dans l’examen des
dossiers. Ce sont les raisons qui expliquent le retard dans la délivrance de plusieurs
autorisations de médicaments dont certaines prennent jusqu’à quatre années, alors
que d’autres dossiers sont tranchés en trois mois. Les risques de conflits d’intérêts
restent possibles malgré les efforts de réforme consentis par cette administration
pour les réduire par le suivi des dossiers d’autorisation à distance ou la multiplication
des commissions chargées d’examiner les dossiers pour éviter la centralisation de la
décision par une seule commission. A titre d’exemple et pour montrer l’ampleur des
abus, le ministère de la santé, et dans une initiative rare, a retiré l’autorisation à 55
médicaments en raison de l’inexactitude des données relatives aux normes
techniques portant sur la « bioéquivalence » et son non-respect des normes
internationales liées aux essais cliniques et de la validité des données techniques.
Ceci démontre l’absence de crédibilité des données délivrées par les laboratoires de

71 https://www.washingtonpost.com/business/economy/pfizer-agrees-to-pay-60m-to-settle-foreign-
bribery-case/2012/08/07/a2426f5e-e0b6-11e1-8fc5-a7dcf1fc161d_story.html
72 Ben Nablia S et Mekki H, « Étude de la perception des risques de corruption dans le secteur de la

santé en Tunisie », 2019, https://www.observatoire-take-care.org/download/etude-de-perception-

des-risques-de-corruption-fr/

87
fabrication des médicaments en vue de l’obtention des autorisations de
commercialisation des médicaments73.

3.5- Le vol des médicaments et des équipements médicaux où le fléau qui

emporte tout sur son passage

Parmi les pratiques les plus répandues sur le plan mondial, figure celui du vol
des médicaments et des équipements médicaux par les professionnels de santé. En
effet, la revente des médicaments constitue une source de revenu importante pour
plusieurs professionnels de santé, notamment dans le cas où la possibilité de les
découvrir est faible, et les sanctions prévues pour leur répression sont insignifiantes.

Les cas de vols découverts sont nombreux à l’instar des médicaments du

cancer à l’hôpital Aziza Othmana par un médecin, un adjoint de pharmacie et un
infirmier74, ou les vols de médicaments dans les deux polycliniques de la Caisse
nationale de sécurité sociale d’El Omrane et de la cité El Khadra qui ont été signalés
par le rapport de la Cour des comptes75. Ainsi, il a été découvert qu’on a délivré à
l’un des patients une quantité excessive de médicaments en trois jours qui a atteint
80 comprimés Famodar ou 210 comprimés Adol. Un autre patient a reçu en l’espace
de 11 jours, 300 comprimés de Diabenyl alors qu’un agent de l’enregistrement dans
la pharmacie de la polyclinique a bénéficié de médicaments d’une valeur de 3538
dinars tirés sur 34 ordonnances en 2015, et sans aucune consultation médicale y
compris des médicaments contre l’épilepsie. En outre, des médicaments ont été
délivrés à des personnes décédées, ces cas constituant des illustrations importantes
et réelles de l’ampleur de la corruption dans ce secteur et leur impact sur les budgets
des hôpitaux.

Le président de l’INLUCC a affirmé que le vol des médicaments dans les

hôpitaux publics coûte annuellement à l’Etat la somme de 100 millions de dinars,
alors que le trafic de médicaments surtout vers la Libye ou l’Algérie lui coûte 600
millions de dinars76. Il convient de signaler que plusieurs de ces médicaments sont
subventionnés et leur éclipse du marché entraîne des crises sanitaires répétées
surtout pour les médicaments des maladies chroniques ou dangereuses comme le
cancer. Pour mieux mesurer l’ampleur de la contrebande des médicaments vers les
pays voisins, on peut se référer à la hausse de la vente des médicaments dans

73 https://bit.ly/3ul7i4Z
74 https://bit.ly/3unXQO4
75 30ème Rapport de la Cour des comptes
76 https://bit.ly/2OVVh5w

88
quelques régions frontalières. En effet, et en 2017, et selon les chiffres de la
pharmacie centrale, cette hausse a atteint, par exemple, 27% dans le gouvernorat
de Kasserine et 40% dans le gouvernorat du Kef, ce qui constitue une augmentation
anormale en comparaison avec les autres régions.

3.6- Des cliniques privées hors de contrôle

Le nombre de cliniques privées a connu une hausse considérable après

l’annulation de la procédure de l’autorisation et sa substitution par un cahier des
charges atteignant en 2020 le nombre de103 cliniques privées pour une capacité de
6676 lits, ce qui représente 24% de l’ensemble de la capacité nationale. Selon les
chiffres du ministère de la santé, il est prévu que le nombre de cliniques privées va
évoluer de 70% dans les cinq prochaines années.

Ces cliniques ont profité de ce contexte pour se transformer en « paradis »

pour une frange importante de la société tunisienne afin de surmonter les
contretemps et les mauvais services dans les hôpitaux publics, et, en un espace
d’extorsion et de violation de leurs obligations sur tous les plans à commencer par la
disponibilité du cadre médical et paramédical jusqu’au respect de l’hygiène et d’une
facturation réelle.

L’INLUCC a signalé dans son rapport la non-conformité d’une clinique privée à

Gafsa au cahier des charges relatif aux cliniques privées pour manque de cadre
médical et paramédical, manque dans les équipements et le non-respect des normes
préventives, causant l’infection de 27 patients de l’hépatite «C » qui ont vu leur état
s’aggraver en raison de l’absence de toute intervention médicale77. De même, le
rapport de la Cour des comptes a énuméré un certain nombre d’infractions
commises dans ce domaine et constituant des cas de corruption :

- L’absence de publicité des produits et des soins de santé

- La facturation de sommes supplémentaires de manière illégale (services ou
médicaments non fournis)
- Une facturation excessive pour les patients étrangers
- La fixation de marges bénéficiaires excessives pour certains services médicaux
- L’augmentation des prix des médicaments.

La principale problématique à l’encontre de ces cliniques privées demeure

l’inapplication des sanctions pénales à leur égard et se rapporte à la corruption dans

77 Rapport de l’Instance Nationale de Lutte Contre la Corruption, 2018, p.238

89
le secteur privé et les personnes morales qui échappent aisément à cette
responsabilité. En effet, et à l’exception de sanctions administratives telles la
fermeture ou les amendes, les autres sanctions sont absentes.

3.7- La corruption dans les marchés publics

La corruption dans les marchés publics constitue la forme la plus coûteuse.

Elle se manifeste par le paiement de pots-de-vin pour l’obtention de marchés de
médicaments, d’équipements, de maintenance, ou par l’achat d’équipements qui ne
seront pas utilisés, ce qui est une forme de gaspillage des deniers publics ; ou par la
hausse des prix avec la complicité des importateurs et la réception d’équipements
non-conformes aux contrats signés, ou l’orientation des marchés vers des
fournisseurs bien précis. Autant de pratiques devenues habituelles dans un secteur
dont les ressources se sont repliées.

Il existe aussi d’autres types de corruption difficiles à énumérer comme

l’évasion fiscale des professionnels de santé ou l’émigration des médecins à
l’étranger alors que l’Etat a dépensé d’énormes sommes pour leur formation, ce qui
provoque une dangereuse hémorragie dans le système outre la réticence à travailler
dans les régions de l’intérieur du pays. La corruption touche aussi le recrutement
dans les hôpitaux publics, le fléau de l’absentéisme des professionnels de santé, ou
encore, le détournement des patients vers les cliniques privées et bien d’autres
innombrables formes de corruption.

4- Quelles sont les causes de la corruption dans le secteur

sanitaire ?
La corruption dans le secteur de la santé n’est qu’une des figures de la
corruption qui sévit dans une société déterminée. Elle reflète la nature des relations
sociales. La corruption s’est transformée aujourd’hui en un comportement quotidien
normal, apparemment rejeté mais considéré comme une forme d’intelligence
sociale permettant d’obtenir un avantage. Il s’agit aussi d’une corruption liée à un
grand enjeu financier et économique avec les sommes dépensées et le pouvoir
d’appréciation existant dans le secteur transformé en un véritable foyer pour toutes
les formes de corruption. Comment peut-on expliquer la corruption d’un point de
vue théorique et scientifique ?

90
 4.1- Les principaux fondements théoriques pour expliquer la corruption

La corruption a été expliquée selon plusieurs approches théoriques dont la

plupart sont à caractère économique. La première est celle qui se base sur une
explication fonctionnelle de la corruption. Cette explication est apparue dans les
travaux de plusieurs chercheurs comme Samuel Huntington (1968). Il a présenté la
corruption en tant que pratique nécessaire pour faciliter les affaires et attirer le
développement économique. Il s’agit aussi d’une nécessité « pour graisser les
roues »78. Cette explication s’est développée par la suite pour s’étendre à des
secteurs non économiques comme les services sociaux telle la santé. Selon cette
théorie, la corruption allège la lenteur de la fourniture des soins de santé et améliore
leur qualité comme c’est le cas d’un patient qui souhaite avancer le rendez-vous
d’une opération chirurgicale par exemple, et qui est donc prêt à payer un pot-de-vin
à un agent de la santé qui le considère comme un complément de son bas salaire en
contrepartie d’un service consistant à réduire les délais pour cette opération.
Lorsque les besoins des deux parties convergent, celui qui a sollicité un service
(l’accès aux soins de santé) et celui qui l’offre (un supplément d’argent), l’accord se
concrétise avec le paiement de la somme et l’obtention du service que le patient
pourrait ne pas obtenir s’il ne paie pas. L’école fonctionnelle considère la corruption
comme une occasion pour permettre aux pauvres d’obtenir des soins de santé
acceptables dans les hôpitaux publics en contrepartie de pots-de-vin dérisoires au
lieu de s’orienter vers les cliniques privées pour les mêmes soins à des coûts qui leur
sont inaccessibles. Ainsi, la corruption est un moyen pour la redistribution des soins
de santé et la réduction des disparités entre les citoyens pour les obtenir dans un
contexte où l’Etat est incapable d’offrir de tels services, pour cause de lourdeur de
la bureaucratie, sa désorganisation et son inefficacité.

En revanche, la deuxième école présente la corruption comme un

phénomène négatif qui ralentit le développement79. Les effets de la corruption
dépassent le paiement de pots-de-vin dérisoires et des cadeaux aux professionnels
de santé pour former une menace sur la vie des personnes, surtout les plus pauvres,
alourdissant ainsi leurs charges avec des dépenses supplémentaires qui dépassent
leurs moyens financiers et les empêchant d’accéder aux soins de santé élémentaires.
Ils créent une disparité dans l’accès à la santé entre les pauvres et les riches en

78 « Grease in the wheels »

79 « Sand the wheels ».

91
imposant des redevances supplémentaires que les pauvres ne seraient pas en
mesure de supporter.

D’autres écoles ont abordé la corruption du point de vue individuel et

rationaliste dont la plus connue est la théorie du mandat80. Le mandat se base sur un
contrat par lequel un individu ou un groupe d’individus (le mandant) charge un ou
plusieurs autres personnes (mandataire) pour le remplacer dans l’exécution d’un
travail quelconque. Dans cette situation, les intérêts du mandant et du mandataire
ne concordent pas habituellement, et par conséquent ces intérêts sont
contradictoires. En outre, l’insuffisante information du mandataire sur la manière de
réaliser sa mission aboutirait à de la corruption. Ainsi, le médecin (le mandataire) est
chargé par le patient (le mandant) de le soigner et prendre, a priori, les décisions
dans son intérêt que ce soit dans le choix des soins ou des médicaments. Cependant,
ces choix peuvent influer sur les revenus du médecin, sa situation professionnelle ou
les conditions d’exercice de sa profession, ce qui l’amène à offrir des soins en-deçà
du niveau pour gagner du temps ou pour s’épargner des efforts, et à prescrire des
soins coûteux dans le but d’améliorer sa situation matérielle. Il s’agit d’une pratique
courante chez la plupart des professionnels de santé comme les sociétés
pharmaceutiques ou les pharmacies qui affecte grandement la fiabilité du système
de santé et incite à la propagation de la corruption.

A travers cette théorie, la corruption apparait comme un choix rationnel81

imposé par les calculs et les équilibres entre les gains et les pertes, et entre les
bienfaits de la corruption et ses dangers. Cependant, en mettant l’accent sur la
psychologie des corrompus et leurs choix rationnels, il ne faut pas perdre de vue les
déterminants sociaux et contextuels et la nécessité de les comprendre pour les
maîtriser. De plus, il ne faut pas négliger le rôle des choix individuels et leur influence
sur les valeurs collectives des membres de l’institution dans la mesure où ces
comportements déviants se transforment en comportements communs, qui se
créent et se transmettent à travers des interactions informelles. Ainsi, toute
déviance individuelle sur le lieu du travail, si elle est tolérée et non condamnée
rapidement, peut se transformer en une pratique normale acceptable et en une
culture institutionnelle82.

80 « Agency theory »
81 « Rational Choice »
82 Jackall, Robert, 1988, ‘Moral Mazes: The World of Corporate Managers.’ International Journal of

Politics, Culture, and Society 1(4).

92
 4.2- La santé d’abord et quel qu’en soit le prix !

La capacité de résister à la corruption s’affaiblit quand le coût concerne la

vie de l’individu, et lorsque la corruption devient synonyme de sauvetage des vies
humaines et de restauration de la vie, cela ouvre la porte à l’exploitation de la
position de vulnérabilité et d’urgence de la part des acteurs du secteur de santé et
des prestataires de services. En contrepartie, la capacité de résilience disparaît
devant les pressions visibles ou occultes. Le recours à la corruption devient un
phénomène acceptable et une pratique quotidienne et normale, et le malade et sa
famille tentent d’obtenir des soins de santé quel que soit le prix indépendamment
de leur condamnation de principe de la corruption. Car et devant la santé de
l’individu, toutes les valeurs s’effondrent.

4.3- La complexité du secteur de santé, porte ouverte à la corruption

Le secteur de la santé représente le secteur le plus complexe du point de vue

de son organisation. En effet, la multiplicité des intervenants cités ci-dessus (cinq
intervenants) soulève les interactions, les complications ou les relations qui
exacerbent les difficultés de la disponibilité de l’information et de son analyse, ce qui
réduit la transparence et la découverte de la corruption lorsqu’elle se produit. De
même, elle relève les risques et les opportunités de corruption, et engendre la
participation de plusieurs parties à accroitre les intérêts et leur interaction, à inciter
aux comportements corrompus et à abuser de leurs fonctions pour obtenir des
avantages financiers directs ou pour s’approprier de nouvelles parts du « marché de
la santé ». Cette interaction rend plus difficile la révélation des opérations de
corruption et la désignation de ses responsables.

4.4- Quand l’information est absente sur le « marché de la santé »

Le « marché de la santé » diffère des autres marchés dans la mesure où les

règles de l’offre et de la demande habituelles ne s’y appliquent pas, comme ne
s’applique pas le libre choix du consommateur. Il s’agit d’un secteur où l’information
est insuffisante, et où il est difficile de prévoir les besoins futurs vu l’incertitude et
l’élément de surprise qui y prévalent. Il est difficile voire impossible de prédire qui
va tomber malade ou quand, et de quelle maladie sera-t-il affecté ? Par conséquent,
la détermination de manière préalable et avec précision les soins de santé exigés en
médicaments ou en équipements et autres services, est ardue, tout comme le
moment où on en a besoin ou toute autre alternative. A titre d’exemple, l’épidémie
du Corona, ainsi que les difficultés inattendues qu’elle a posée, a surpris tous les pays

93
du monde pour l’obtention du vaccin, la fourniture des lits, la connaissance du
nombre de personnes infectées et la riposte rapide en fonction de l’évolution du
nombre des patients.

Il s’agit aussi d’un secteur fondé sur des informations asymétriques 83

comportant des déséquilibres majeurs en termes de disponibilité de l’information
entre les prestataires des services de santé et les patients, ce qui rend difficile le
contrôle de nombreux intervenants, la détermination des responsabilités et la
révélation des abus. Les patients et leurs familles (les consommateurs) ne disposent
pas dans le « marché des services de santé » de la même capacité de choix pour
l’obtention des meilleurs prix et des meilleurs soins comme c’est le cas dans les
autres marchés. Ils ignorent au préalable le coût réel des services de santé parce qu’il
est difficile de prévoir par exemple la nature des médicaments qui peuvent être
prescrits par le médecin ou les autres services complémentaires comme les analyses
médicales et autres. De même, ils ne peuvent pas entrer dans une opération de
marchandage ou discussion avec les professionnels de santé relativement à leurs
choix parce que la concentration du consommateur (le patient) est fixée, lors de
cette période, à lutter contre la maladie et la guérison indépendamment du prix. Il
s’agit du déséquilibre qui caractérise le « marché de la santé ».

Le même phénomène se reproduit dans les rapports entre les sociétés

pharmaceutiques et les médecins, ou, entre les sociétés d’assurance maladie et les
patients. Ce déséquilibre dans la disponibilité de l’information constitue un point
d’entrée aux abus, à la corruption, et une cause de sa propagation. Ainsi, un médecin
peut prescrire un médicament précis à un patient parce que la société
pharmaceutique fabricante lui offre des incitations pour le faire (voyages, cadeaux,
etc).

4.5- Déficit financier et carence du contrôle

La corruption est, dans la plupart des cas, le résultat de l’absence de

gouvernance. L’ampleur de la corruption dans le secteur de la santé est
structurellement liée d’une manière générale à la gouvernance de l’Etat à cause de
sa gestion financière ou administrative qui se répercute sur la gouvernance des
structures sanitaires. En effet, la majorité des hôpitaux souffre d’un déficit financier
structurel dont la cause essentielle est due à l’incapacité des caisses sociales à
s’acquitter de leurs contributions à la Caisse nationale d’assurance maladie qui se

83 « Asymetric information »

94
trouve elle-même incapable de payer leurs dus aux hôpitaux qui ne peuvent plus
honorer leurs dettes auprès de leurs fournisseurs. L’hôpital de La Rabta, l’un des plus
grands du pays, et dont 90% du budget provient de la Caisse nationale d’assurance
maladie, et en raison du non-paiement des contributions de cette dernière, est
incapable de payer ses dettes auprès de ses fournisseurs, dont le plus important est
la Pharmacie centrale84.

L’accident du jeune médecin décédé dans un ascenseur à l’hôpital régional

de Jendouba demeure une pénible image d’une série de tristes événements qui
prouvent l’effondrement de l’hôpital public et reflètent l’ampleur du déficit financier
dans les hôpitaux qui coïncide avec la poursuite de l’augmentation du nombre des
personnes exemptées du paiement des coûts des soins (plus de 350 mille
bénéficiaires porteurs du carnet de soins gratuit). Ce déficit financier est devenu
quasiment structurel et constitue désormais un cercle duquel il est difficile d’en
sortir. Cette situation démontre l’incapacité de l’Etat à réaliser l’équilibre entre le
droit à la santé et la nécessité de financer les structures de santé créant ainsi une
pression sur l’offre des prestations sanitaires publiques face à la rareté des
ressources (médicaments, cadres médicaux, etc). Dans la plupart des cas, ces
carences sont soignées par des pratiques frauduleuses et la corruption en vue
d’obtenir des soins de santé ou en améliorer leur qualité.

Sur un autre plan, les organes de contrôle représentés essentiellement par

les opérations d’inspection menées par le ministère de la santé (l’inspection
médicale, l’inspection administrative et financière etc.) et par d’autres structures de
contrôle contribuent, par leur carence, à la propagation de la corruption. En effet,
la faiblesse des contrôleurs, les limites de leurs attributions, leur dépendance
fonctionnelle et les moyens limités à leur disposition dans l’instruction dans les
affaires de corruption ainsi que la quasi-absence de suite à leurs recommandations
sont autant de motifs qui handicapent la lutte contre la corruption, faisant du secteur
de la santé un domaine faiblement contrôlé. La Cour des comptes a mis en relief la
faiblesse du contrôle des différents intervenants à l’instar des cliniques privées soit
au niveau du respect du cahier des charges ou du respect des critères des normes
d’hygiène ou de la facturation des services85. Elle a précisé que le ministère du
commerce, par exemple, n’a pas programmé des missions de contrôle périodiques

84 Des hôpitaux publics en Tunisie face à la faillite, El Arabi El Jadid, 22/01/2021, https://bit.ly/37SBIla
85 Rapport annuel de la Cour des comptes 2021, 32ème année, p.211

95
sur ces cliniques de façon à vérifier la validité de la facturation et son intervention
s’est limitée à traiter les recours et les plaintes86.

4.6- Le manque de ressources et la rareté, causes de la corruption

Le manque de ressources cause habituellement une pression sur les

structures sanitaires publiques. Ce manque revient à la faiblesse des budgets
réservés à l’équipement, à l’achat des médicaments et des équipements pour ces
structures. Ainsi, le budget du ministère de la santé pour 2021 atteint 2885 millions
de dinars dont 78.7% sont réservés aux salaires, alors que le reste des ressources a
été prévu pour l’achat des équipements et des médicaments, et pour équiper les
structures de santé et de la recherche scientifique87. Cette situation entraîne la
poursuite du déclin des services de santé en raison de la détérioration de l’état de
l’infrastructure et des équipements, ainsi que de la pression et de l’encombrement
des hôpitaux publics. En plus, le déséquilibre dans la répartition des agents de santé
dans les différents hôpitaux et le manque de cadres médicaux incitent à la corruption
dans la mesure où la recherche des services du cadre médical disponible devient
source de concurrence entre les citoyens.

Cependant, cette pression peut aussi être factice pour stimuler la recherche
de pots-de-vin. En effet, la mauvaise gestion dans les opérations d’accueil et
l’absence de panneaux signalétiques provoquent un engorgement des patients et de
leurs accompagnateurs, ce qui aide à l’apparition d’intermédiaires pour obtenir la
priorité. D’un côté, la lenteur des prestations sanitaires pousse les patients à
chercher d’autres circuits parallèles de soins. De l’autre côté, la faiblesse de
l’exploitation de quelques équipements à cause de leur sabotage, le mauvais usage
du matériel médical et des médicaments, et leur déficiente distribution, créent une
situation de rareté et de pénurie, ce manque suggérant au patient le recours à la
corruption. C’est pour cela qu’il faut lutter contre les réseaux parallèles qui se
forment à l’intérieur des institutions hospitalières pour gérer les circuits des
médicaments et du matériel médical, et révéler les opérations volontaires de
sabotage.

86Rapport annuel de la Cour des comptes 2021, 32ème année, p.265

87Budget du ministère de la santé 2020-2021
http://www.finances.gov.tn/sites/default/files/12/%D9%85%D9%87%D9%85%D8%A9%20%D8%A7%
D9%84%D8%B5%D8%AD%D8%A9_0.pdf

96
 4-7- L’impunité

Malgré la multiplication de grandes affaires de corruption qui ont été

révélées dans le secteur de la santé comme l’affaire des stents dans laquelle sont
impliquées de grandes cliniques privées ou le décès des bébés et des dizaines
d’affaires de vol de médicaments et autres abus, il se dégage un sentiment général
d’impunité et une incapacité à démanteler un système de corruption intouchable. La
longueur des délais de l’instruction dans ces affaires et l’absence d’information
relativement à leurs issues, l’ampleur des pressions exercées pour enterrer plusieurs
dossiers ou la recherche à influer sur leurs résultats, confirment la capacité des
différents lobbys à orienter l’issue de l’instruction administrative ou même
juridictionnelle dans ces affaires. Ainsi, les affaires des médicaments non conformes
qui ont été retirés du marché, des stents ou de la chute du jeune médecin
Badreddine Aloui à l’hôpital régional de Jendouba ont été suivies de mesures rapides
pour présenter des bouc-émissaires et calmer une opinion publique en colère, mais
sans que cela ne débouche sur une réflexion sur les profondes problématiques ou
l’interpellation des véritables coupables.

Sur un autre plan, l’organisation administrative au sein des structures

sanitaires empêche l’édification d’un système efficace de redevabilité et de suivi du
rendement des cadres de santé. Il est, par exemple, difficile de prendre des sanctions
disciplinaires à l’encontre des médecins qui exercent l’activité privée
complémentaire sans autorisation ou sanctionner ceux parmi les cadres qui se
rendent coupables d’abus en raison du fort corporatisme sectoriel (syndicats, ordres,
etc.). Les administrations des hôpitaux n’ont pas la capacité de sanctionner les
agents coupables d’infractions parce que les conseils de discipline se réunissent au
ministère. De même, le parcours professionnel des agents dépend du ministère sur
le plan central, ce qui rend les administrations des établissements de santé
incapables d’intervenir au niveau de l’évaluation, du suivi ou de la redevabilité des
agents alors qu’elles sont les plus aptes pour comprendre les problèmes internes des
hôpitaux et pour leur trouver des solutions.

5- De multiples causes pour les mêmes effets

Une unanimité se dégage sur les effets de la corruption dans le secteur de la
santé malgré la diversité de la détermination de leurs causes. La corruption a un coût
financier supporté par les budgets de l’Etat et des hôpitaux publics. Le vol du
matériel médical ou des médicaments ou le non-paiement des prestations de santé

97
dans les hôpitaux aggravent les dettes. Il en est de même pour l’absence injustifiée
du travail, l’utilisation des équipements de l’hôpital de manière illicite, l’achat de
matériel ou de médicaments qui ne sont pas exploités en raison d’une défaillance
dans la détermination des besoins ou la construction d’unités sanitaires qui ne
répondent pas aux normes et rien que pour servir des intérêts particuliers de
fournisseurs ou d’entrepreneurs en contrepartie de pots-de-vin. Ce sont là autant de
formes onéreuses de corruption qui réduisent la capacité de l’Etat à financer la santé
publique et à répondre aux besoins avec des services qualitativement acceptables.

Cependant, la corruption dans le secteur de la santé n’entraîne pas

seulement le gaspillage des maigres ressources financières, elle a également un
impact négatif sur le droit humain aux soins de santé. Elle engendre un surcoût de
ces soins et l’amplification des coûts des prestations sanitaires supportés par le
patient, privant les couches les plus pauvres et marginalisées du bénéfice de leur
droit à la santé. Du fait que ces couches sont celles qui fréquentent le plus l’hôpital
public, elles se trouvent dans l’obligation de payer des pots-de-vin ou bien
s’abstiennent de se soigner parce qu’elles ne sont pas en mesure d’en supporter les
frais. En plus de l’augmentation du taux des dépenses directes de santé88, qui est un
critère de calcul des sommes payées directement par un individu pour obtenir des
soins de santé et qui a atteint en Tunisie, selon les chiffres de l’Organisation
Mondiale de la Santé 38% en 2018 contre une moyenne mondiale de 18%89, les
couches les plus vulnérables sont aussi obligées de payer des pots-de-vin. Cette
situation contribue à creuser le fossé entre les couches sociales capables de
supporter les frais des soins dans le secteur privé et celles qui sont dans l’obligation
de recourir aux services de l’hôpital public en tant que dernier recours.

Sur un autre plan, la corruption cause la dégradation de la qualité des soins

et des risques sanitaires majeurs qui peuvent entraîner la propagation de maladies
et le déclin des différents indicateurs de santé tels l’espoir de vie à la naissance ou le
taux de mortalité infantile. En effet, le manque de médicaments, la longue attente
des services de santé ou les taux élevés d’absentéisme du personnel soignant
contribuent à l’augmentation des risques sanitaires. C’est ce que démontrent de
nombreuses études qui indiquent, à titre d’exemple, que les pays où la corruption se

88 « Out of the pocket health expenditures »

89 https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.OOPC.CH.ZS?locations=TN

98
propage, l’espoir de vie diminue90. C’est ce qui a été confirmé par plusieurs rapports
de la Cour des comptes qui ont relevé la détérioration des conditions des normes
d’hygiène dans les centres d’hémodialyse et la hausse des risques de contagion de
l’hépatite « C ». De même, le non-respect de ces normes a entraîné la hausse du
nombre d’infections nosocomiales et des cas de décès dans les hôpitaux qui sont le
résultat inéluctable de l’absence de contrôle et de la corruption. Les effets négatifs
de la corruption sur la santé publique concernent également les risques liés à la
commercialisation et à la prise de médicaments ou de produits non-conformes qui
peuvent mettre en péril la vie des gens.

La corruption peut aussi briser la confiance des citoyens dans les services de
santé publique et nuit gravement aux relations entre les prestataires de services et
les patients et leurs familles ; ce qui conduit à la hausse des cas de violence dans les
établissements de santé qui est devenu un phénomène remarquable constituant une
menace pesant sur la continuité du service de santé et un élément de tension au sein
des hôpitaux entre les différents intervenants.

6- Quels moyens pour combattre la corruption dans le secteur

de la santé ?

Pour combattre la corruption, il faut prendre en considération les principes suivants :

- Premièrement : La corruption ne peut être combattue dans le

secteur de la santé indépendamment de la lutte dans tous les autres secteurs. Elle
doit s’inscrire dans une vision qui considère la lutte contre la corruption comme une
véritable politique d’Etat selon un engagement clair, et non pas comme un slogan
destiné à satisfaire les recommandations des investisseurs étrangers ou un moyen
pour surfer sur la vague populiste anti-corruption.

- Deuxièmement : La lutte contre la corruption passe essentiellement

par la réhabilitation de la place de l’hôpital public et la fin des politiques d’austérité
à cause de la réduction de l’intervention sociale de l’Etat en prévoyant le
financement nécessaire afin d’offrir des services sanitaires publiques de qualité et
atteindre l’équilibre financier. Grâce à cette politique, l’Etat peut couper la route
devant toutes les tentatives d’exploitation des insuffisances structurelles,

90Mauro, P. (1998);"Corruption and the composition of government expenditure"; Journal of Public

Economics, vol.69, n° 2 : pp. 263-279.

99
financières et humaines de l’hôpital public afin qu’il ne devienne pas le dernier
refuge de tous ceux qui n’arrivent pas à se soigner comme vient de le démontrer
l’épidémie de la Covid-19 qui a vu l’hôpital public être le chef de file dans la lutte
contre ce fléau.

- Troisièmement : Il n’existe pas un secteur plus complexe que celui

de la santé qui rend la lutte contre la corruption extrêmement compliquée à cause
de l’imbrication de plusieurs éléments tels le manque d’information, la multiplicité
des acteurs agissants, les conflits d’intérêts ou le large pouvoir discrétionnaire. Ceci
fait que le processus de contrôle de la corruption exige des politiques complexes
réunissant les aspects techniques, sociaux, juridiques, économiques et de
sensibilisation intégrées au sein de politiques de réformes qui prennent en
considération toutes ces composantes, et partent du principe de l’insuffisance des
solutions techniques et fragmentées.

- Quatrièmement : L’adoption de principes théoriques tronqués peut

conduire à l’échec des tentatives de lutte contre la corruption. En effet, la théorie du
mandataire principal ou du choix rationnel seulement, qui considèrent la corruption
du responsable public comme un problème personnel basé sur des calculs et des
choix rationnels et individuels, et sur l’équilibre entre pertes et profits, pourrait
s’avérer bonne si elle s’intègre dans un contexte et un cadre dans lesquels la
corruption serait un problème individuel et un phénomène limité dans son ampleur
et dans son domaine. Cette théorie insiste donc sur la modification de cette équation
à travers l’augmentation du coût d’entrée dans le jeu de la corruption. Cependant,
dans les contextes et les cadres où la corruption est un virus propagé, un travail
méthodique et un choix collectif au sein de tout un système, cette approche pourrait
donner lieu à des résultats limités et non garantis.

Ces quatre principes pourraient constituer un point de départ pour

l’édification d’une vision qui tranche avec l’échec dans la lutte contre la corruption
et mettre fin à sa large acceptation sociale comme le démontrent les multiples
chiffres et sondages. A partir de là, nous pouvons proposer quelques solutions qui se
fondent sur trois principes de gouvernance : la transparence, la redevabilité et la
participation.

100
 6.1- La transparence où quand la numérisation est la solution

La disponibilité de l’information sur les services de santé et la garantie de sa

transparence est un élément principal qui contribue aux campagnes de lutte contre
la corruption. La transparence concerne l’ensemble des domaines relatifs à la gestion
du secteur de santé comme la gestion administrative et financière portant sur les
recrutements, les marchés ou la gestion des dossiers médicaux et des médicaments.
Elle touche les déclarations sur les cas de conflits d’intérêts et leur gestion dans la
clarté. La transparence pourrait se concrétiser par la numérisation qui offre les
possibilités techniques pour le suivi de l’efficacité des interventions sanitaires,
l’information des patients sur les services offerts et leur disponibilité, la prise de
rendez-vous, le suivi des stocks de médicaments et l’utilisation du dossier médical
informatisé, outre les différents achats ou la fourniture d’informations statistiques
sous la forme de données accessibles pour encourager la recherche et la
redevabilité.

Cependant, la numérisation dans le secteur de la santé parait une solution

magique pour limiter les abus, et des sommes considérables ont été dépensées pour
la mettre en place. Elle a été adoptée très souvent de manière partielle ne couvrant
pas les différents services de santé ou tout le circuit de gestion des médicaments. De
même, elle n’a pas intégré tous les intervenants dans le secteur de la santé laissant
des failles dans le système de contrôle de gestion qui ont été utilisées comme
exutoires aux nombreux abus. Dans certaines circonstances, elle s’est transformée
d’une solution pour résoudre certains problèmes à une démonstration pour la
consommation politique. Cependant, et d’un autre côté, les forces d’opposition à la
numérisation du secteur de la santé publique ont réussi à faire échouer plusieurs
initiatives en résistant au changement et en refusant l’utilisation des différents
systèmes disponibles surtout en l’absence d’une volonté réelle et continue de
l’imposer de manière définitive. C’est pour cela que l’utilisation de la numérisation
dans le secteur de la santé doit s’inscrire dans une vision homogène sur l’ensemble
du circuit de gestion en fonction d’un choix stratégique que l’on ne peut remettre en
cause en raison des humeurs ou des intentions. Autrement, elle demeurera une
simple procédure limitée et tronquée, facile à perturber.

101
 6.2- La révélation de la corruption et l’application de la loi où quand la corruption a un
coût

Comme nous l’avions indiqué, la faiblesse du système de contrôle interne et

externe dans le secteur de la santé a conduit à un sentiment général d’impunité.
Dans la mesure où l’on ne peut pas traiter la question de la corruption sans révéler
ses dessous, il est impérieux de prévoir des mécanismes de contrôle conséquents
avec du personnel maitrisant les techniques de contrôle et d’instruction, et
répondant aux conditions de d’indépendance et d’intégrité afin d’exercer ses
fonctions avec compétence et édifier des structures de contrôle fortes ayant les
ressources pour remplir ses missions de contrôle loin des pressions et de toute
instrumentalisation.

Cependant, l’édification d’un contrôle efficient peut demeurer sans effet si

jamais une nouvelle approche du contrôle sur la base de la gestion des risques n’est
pas concrétisée. Cette approche consiste à identifier les différents risques de
mauvaise gestion et de corruption dans le secteur de la santé au sein d’une
cartographie des risques permettant de recenser toutes les formes de corruption.
Les mesures préventives, qui empêchent les actes de corruption avant leur
production, seront ensuite déterminées sur la base de l’évaluation des risques dans
chaque établissement de santé. Il s’agit d’une approche qui a été utilisée au sein de
l’expérience des « îlots d’intégrité » menée dans le cadre d’un programme commun
entre le Programme des Nations-Unies pour le développement et l’Instance de lutte
contre la corruption dans trois hôpitaux en Tunisie : l’hôpital régional Sadok
Mokaddem de Djerba, l’hôpital régional de Jendouba et l’hôpital La Rabta à Tunis.

De même, la consécration d’un système de signalement de la corruption

constitue un mécanisme important de nature à la limiter. En effet, la corruption dans
le secteur de la santé comporte, dans la plupart des cas, des comportements difficiles
à découvrir dans la mesure où ils sont secrets, connus seulement par les parties qui
y participent comme le paiement de petits pots-de-vin, le vol des médicaments ou
les conflits d’intérêts, ce que le signalement des faits de corruption permet de
révéler. Le signalement de la corruption présume aussi la garantie de protection des
lanceurs d’alerte comme cela a été consacré par la loi relative au signalement des
faits de corruption et à la protection des lanceurs d’alerte91. Cela suppose aussi le
déclenchement rapide de l’instruction dans les dossiers soulevés en les déférant, s’ils

91Loi organique 2017-10 du 7 mars 2017 relative au signalement des faits de corruption et à la
protection des lanceurs d’alerte

102
sont prouvés, devant la justice qui demeure le dernier maillon dans le processus de
l’application de la loi, et qui peut, à travers ses jugements, rendre le coût de la
corruption beaucoup plus élevé que ses avantages.

Le processus disciplinaire constitue également un maillon important pour

mettre fin à l’impunité, ce qui nécessite le changement de la culture
organisationnelle des établissements de santé par la nature des sanctions, le bris de
la solidarité corporatiste qui peut s’ériger en obstacle à l’instruction dans de
nombreuses affaires et à l’application des sanctions nécessaires.

6.3- Vers une gouvernance globale du secteur de la santé

La nature de la corruption, en tant que problème structurel dans le secteur

de la santé, nécessite de lier son traitement à de larges réformes de la gouvernance
de l’Etat y compris la réforme en son sein des méthodes de gestion administrative et
financière, le renforcement du contrôle interne et externe et le changement des
méthodes de prise de décision afin de déterminer les responsabilités. Ce
changement dans la gestion globale de l’Etat devrait se répercuter nécessairement
sur la gestion dans le secteur de la santé qui a besoin d’une nouvelle gouvernance
fondée sur la base des principes de transparence, de redevabilité et de participation.
Cela devrait développer les administrations des hôpitaux en leur octroyant plus de
pouvoirs dans la gestion administrative et financière, et en leur demandant des
comptes, le cas échéant. Elles pourraient aussi œuvrer à l’amélioration des
conditions d’accueil ou à la modernisation des équipements. Mais, il est aussi
nécessaire de développer le rôle de la société civile et l’information de contrôle afin
de constituer cet œil extérieur qui exerce une pression pour instaurer le
changement.

D’un autre côté, et même si les tentations de la corruption sont bien plus
conséquentes, il est important de prévoir des incitations et des encouragements aux
bonnes pratiques morales au profit des professionnels du secteur par l’instauration
de primes et de récompenses qui seront liées à leur rendement et à la qualité des
prestations.

Plusieurs autres problématiques restent posées sur la gestion du pilotage de

ce changement d’une manière globale et efficace surtout avec l’augmentation des
pressions prévues sur le secteur de la santé dans les années futures avec la poursuite
du vieillissement de la population, l’exacerbation de la vulnérabilité économique de
larges couches de la société tunisienne face au manque de ressources, la poursuite

103
du départ des médecins à l’étranger, la domination des lobbys et l’intimidation
opérée par des élites obstructives. Tout cela intervient dans un contexte marqué par
l’étroite marge de manœuvre de forces politiques, dont la majorité, ne possèdent ni
une vision claire du rôle de l’Etat dans le domaine social, ni un engagement pour de
profondes réformes dans la mesure où la réforme exige une vision politique nette
sans laquelle la corruption continuera à se propager jusqu’à la normalisation totale
avec tout ce que cela peut signifier comme effondrement du système de santé, et
par-delà, de l’Etat.

104
Les jeunes médecins en Tunisie : entre le marteau
de l’aliénation économique et sociale, et l’enclume
de l’aliénation de l’immigration
Soufiane Jaballah

L’émigration touche les médecins tunisiens notamment les jeunes, surtout

dans le contexte de l’après-révolution. Les diplômés, les docteurs ou les étudiants
dans les différents niveaux, les médecins de famille ou les spécialistes quittent le
pays soit pour poursuivre leurs études, soit pour travailler et s’installer à l’étranger,
et plus précisément en Europe.

Les statistiques et les données disponibles fondées sur des études

scientifiques ou officielles démontrent que les intentions d’émigration dépassent en
moyenne 70% chez les médecins de famille et les médecins anesthésistes comme
cela apparait dans des thèses de doctorat en médecine soutenues et publiées
récemment. Malgré la rareté des données officielles, des pourcentages importants
concernent également ceux qui ont émigré à titre individuel et non de manière
institutionnelle.

Les jeunes médecins se retrouvent au-devant d’une scène kafkaïenne

produite par une réalité « Don-quichottesque » où ils se battent et se débattent
contre un système complexe et de domination qui les exploite. Cette vision de
l’émigration des compétences médicales pour diverses raisons et de différentes
façons, avant, pendant et après la pandémie, nous rappelle les scènes des migrations
massives ou celles des groupes de diasporas à travers l’histoire.

En Tunisie, l’émigration, plus connue dans le dialecte populaire sous le

vocable de la « Hajja »92 (il s’agit, selon le dictionnaire complet des significations,
d’un mot de l’arabe classique : un homme « hajj » (part) signifie qu’il fuit très loin
pour éviter l’injustice), est un phénomène ancien dans l’histoire de l’humanité en
général et dans l’histoire de la Tunisie en particulier, ancré dans le temps, renouvelé
et durable dans le présent et dans le futur.

92 « Hajja » dans le dialecte tunisien signifie une sorte de départ forcé

105
 Pour analyser et aborder cette problématique, nous proposons, dans un
premier temps, deux niveaux le premier méthodologique et le deuxième statistique ;
et dans un deuxième temps, nous allons l’aborder et la disséquer sociologiquement.

Introduction méthodologique

En raison de plusieurs considérations liées au temps, au contexte de

pandémie et surtout en raison de la rareté des données, nous nous sommes appuyés
en priorité et de manière secondaire sur des données puisées dans deux thèses de
recherches pour le doctorat en médecine soutenues et publiées récemment à la
faculté de médecine de Tunis et à la faculté de médecine de Monastir sur les
intentions d’émigration chez les jeunes médecins. Nous avons recouru aussi à une
étude nationale publiée par l’Institut Tunisien des Etudes Stratégiques dépendant de
la présidence de la République, des interviews semi-orientées et des discussions
directes ou indirectes avec de jeunes médecins, hommes et femmes, de différents
âges, spécialités et dans les facultés en Tunisie et en Allemagne. Nous avons
également réalisé une recherche bibliographique intensive pour bien disséquer le
dilemme de l’immigration des médecins en Tunisie et dans le monde.93

Introduction statistique : Esquisse d’un diagnostic quantitatif des

intentions d’immigration et du fait migratoire chez les jeunes
médecins en Tunisie
Avant de procéder à une analyse de la problématique immigration/migration
des jeunes médecins, il est nécessaire de passer en revue le problème du manque
flagrant de statistiques relatives à ce phénomène comme c’est d’ailleurs le cas,
malheureusement, pour tous les autres phénomènes sociaux. Il semble même que

93 Toute ma gratitude va à :
- Khelil Grouz, représentant des étudiants à la faculté de médecine de Tunis 2020-2021, étudiant en
deuxième année de troisième cycle ;
- Slim Barouni, médecin résident en médecine biochimique à l’hôpital Béchir Hamza à Tunis, première
année du troisième cycle des études médicales ;
- Emna Hriz médecin interne à l’hôpital universitaire de Sfax, 4ème année du deuxième cycle des
études médicales ;
- Malek Ketat, médecin assistant en médecine et psychothérapie en Suisse, fondateur et directeur de
projets de l’Association Carthage de la santé pour leur collaboration, leur disponibilité, leur temps et
les informations qu’ils ont pu nous réserver.
Je remercie également les docteurs Brahim Ben Slama et Hana Daami qui ont mis à notre disposition
une copie électronique de leurs thèses de doctorat.

106
cette politique de l’absence de statistiques à tous les niveaux est soit bien étudiée et
volontaire de la part de l’Etat et de ses institutions, soit le résultat de sa totale
impuissance de mettre au point une politique statistique et quantitative officielle.
Dans les deux cas, le problème est profond.

Dans une étude publiée en 2019 sur « l’exode des cerveaux et la perte des
compétences : les risques, les opportunités et les possibilités », l’Institut Tunisien des
Etudes Stratégiques reconnait l’inexistence de données statistiques sur
l’immigration individuelle non institutionnalisée des médecins, c’est-à-dire celle qui
se fait en dehors du cadre institutionnel par le biais par exemple de l’Agence de
Coopération Technique94.

En l’absence d’une stratégie statistique institutionnelle dans tous les

secteurs, les chiffres demeurent un obstacle pour mettre en place des politiques
publiques efficaces et crédibles, ayant un effet positif et applicable en Tunisie.

Dans le cadre de notre analyse, et pour dépasser cette problématique

charnière, et comme nous l’avions déjà souligné ci-dessus dans notre introduction
méthodologique, nous avons pu quantifier des données crédibles, malgré leur
rareté, en nous appuyant sur des thèses de doctorat sur les intentions d’immigration
ainsi que des recherches, des études et des articles sur le nombre des jeunes
médecins qui ont émigré. Nous avons surtout quantifié les informations qualitatives
qui nous ont été fournies par les jeunes médecins et les diplômés tirés de leur vécu,
leur parcours et leur réalité à travers l’observation de la participation/cohabitation
et l’observation quantitative par le biais de rencontres et d’interviews semi-
orientées, réalisées récemment.

A titre d’exemple, 80% des médecins que nous avons interrogés, ont exprimé
que leur souhait et leur intention d’émigration dépasse les 90%, et que plus de 80%
de leurs collègues, hommes ou femmes, souhaitent soit poursuivre leurs études en
Europe, ou émigrer pour le travail et s’y installer de manière définitive.

Dans sa thèse en médecine soutenue à la faculté de médecine de Monastir

intitulée « les projets d’émigration chez les jeunes médecins anesthésistes en
Tunisie : prévalence, destination, et causes », qui a concerné les médecins résidents
dans les spécialités de l’anesthésie et de la réanimation en Tunisie entre septembre

94Hfaeidh Abdelwaheb, Saidani Ida, Mathlouthi Mohamed, « l’exode des cerveaux et la perte des
compétences : les risques, les opportunités et les possibilités », Institut Tunisien des Etudes
Stratégiques, Tunis, 2019.

107
et décembre 2018, Hana Daami a conclu que le pourcentage des médecins
interrogés, qui ont exprimé leur intention d’émigrer pour aller travailler à l’étranger,
dépasse les 94%. 35% d’entre eux ont même l’intention d’émigrer de manière
définitive95.

Quant à Brahim Ben Slama, qui a soutenu une thèse de doctorat à la faculté
de médecine de Tunis intitulée « les intentions d’émigration des jeunes médecins de
famille : Etat des lieux et motifs », près de 70% des médecins interrogés ont exprimé
leur intention d’aller travailler à l’étranger, alors que 27% ont souligné qu’ils
n’avaient pas encore pris de décision96.

1. Le médecin, le politicien et la société : les trois paradigmes

Dans un préambule idéal sur les rapports entre le politicien et le médecin,
entre le médecin et la politique ou le pouvoir politique, nous nous référons à ce qu’a
écrit en Allemagne dans les années 60 du siècle dernier Konrad Adenauer « il est
difficile de faire adopter une loi contre 70 mille médecins qui prennent en charge 30
patients par jour »97.

Il s’agit là d’une description précise de la place du médecin lors de cette

période historique, celle de l’après deuxième guerre mondiale en Europe, et
comment les médecins sont capables de modeler l’opinion publique électorale et
son orientation en fonction de leur proximité avec le citoyen et la symbolique de
cette relation.

Dans le siècle actuel, caractérisé par l’entrée dans l’ère de la production

massive et du consommateur unique comme décrit par Herbert Marcuse, ainsi que
par la démocratisation de l’enseignement et l’évolution du système de la sécurité
sociale et de l’assurance maladie, les médecins ont beaucoup perdu de leur aura et
de cette magie d’influencer les individus et les collectivités similaires, par rapport à

95 Daami, Hana, les projets d’émigration chez les jeunes médecins anesthésistes en Tunisie :
Prévalence, destination et causes, Université de Monastir, 2020.
96 Ben Slama, Ibrahim, les intentions d’émigration des jeunes médecins de famille : Etat des lieux et

motifs, Université Tunis El Manar, 2020.

97 Pouvoir politique des médecins : influence réelle ou tour de passe-passe ? », WHAT’S UP DOC,

entretien avec Frédéric Pierru, sociologue spécialiste des professions de santé, mise en ligne le
04/01/2017, URL :https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/pouvoir-politique-des-medecins-
influence-reelle-ou-tour-de-passe-passe-0

108
celle des religieux ou des hommes politiques. Mais, ils sont demeurés politiquement
et économiquement puissants, à des niveaux d’intervention différents98.

Dans le contexte tunisien, et pour disséquer la relation entre le pouvoir du

médecin et le pouvoir du gouvernant/politique, on peut évoquer deux expériences
différentes au niveau du contexte et du régime politique, mais elles se ressemblent
quant à leur contenu. La première expérience est celle des années 70 du siècle
dernier lorsque Hédi Nouira a essayé d’introduire des réformes fiscales pour
améliorer la capacité de contrôle des revenus des médecins, mais les lobbys ont fait
avorter dans l’œuf les tentatives du ministre99.

La deuxième expérience s’est produite après la révolution, la montée de

« Nidaa Tounès » et l’investiture de Youssef Chahed en tant que chef de
gouvernement lorsque ce dernier a essayé de refaire la même chose. Cependant, il
a échoué d’imposer un système de contrôle fiscal plus précis et plus audacieux sur
les médecins après le déclenchement d’un mouvement de leur part et de leur
machine à tous les niveaux, et leur alliance socio-corporatiste avec d’autres
corporations (les avocats par exemple) contre cette réforme.

Il est important ici de mettre en évidence la relation du médecin avec la

politique en Tunisie et l’intersection de deux champs sociaux imbriqués, compliqués
et complexes.

En effet, et depuis « Saddam Hamza », médecin tunisien et grand

scientifique ; en passant par Habib Thameur, Mahmoud Materi, Ahmed Ben Miled,
Slimane Ben Slimane et Said Mestiri, symboles des médecins ayant lutté contre le
colonialisme et précurseurs de la médecine tunisienne, et en arrivant aux médecins
syndicalistes, militants et opposants sous l’Etat de l’Indépendance à l’instar de
Hachemi Ayari et Slimane Ben Slimane et autres ; a dit « ce qui ne dépasse en rien la
médecine, est superflu pour la médecine… »100.

98 Abdelati Radhia, « Des médecins politiciens : la Tunisie est encore malade », site « El Arabi El
Jadid », 2016, adresse électronique :
https://www.alaraby.co.uk/%D8%A3%D8%B7%D8%A8%D8%A7%D8%A1-
%D8%B3%D9%8A%D8%A7%D8%B3%D9%8A%D9%91%D9%88%D9%86-
%D8%AA%D9%88%D9%86%D8%B3-%D9%85%D8%A7-%D8%B2%D8%A7%D9%84%D8%AA-
%D9%85%D8%B1%D9%8A%D8%B6%D8%A9
99 Ibid
100 Ibid

109
Le « Cartel » professionnel et académique101

Le marché sanitaire/médical était monopolisé avant la révolution par une

minorité, un oligopole, provenant de groupes formés par les enseignants
universitaires et les médecins spécialistes qui ont accumulé, quantitativement et
qualitativement, un capital symbolique provenant de la légitimité conquise par des
années d’enseignement, de formation, de pratique professionnelle, d’héritage
culturel et d’accumulation de liens occasionnels et secondaires. Il a surtout
monopolisé tout ce qui se rapporte à la production de la décision politique pour tout
ce qui concerne la santé ainsi que le marché sanitaire en tant que marché
économique.

Après la révolution, ce monopole minoritaire s’est transformé, avec le

changement intervenu dans la composition des relations entre le pouvoir et les
lobbys économiques en faveur des seconds, en un « Cartel » c’est-à-dire avec des
quotas fondés sur un consensus sur le marché des recherches entre des groupes
changeants des sphères d’influence par le biais d’un accord coutumier entre une
minorité enseignants/médecins/propriétaires de secteurs de services, de commerce
et d’industrie dans tout ce qui est médical. Cet accord s’établit soit à titre individuel
ou en groupes102.

Les jeunes médecins ne sont pas intégrés ou absorbés par ces lobbys ou ces
groupes monopolistiques. Cette situation est fondée dans son essence sur la
prolongation de leur exploitation.

A l’instar de tout monopole, il a besoin de lois, de décrets, de règlements et

de procédures qui codifient et légitiment la domination et la permanence du
contrôle et de l’influence. C’est ce qui apparaît clairement à travers les quatre
décrets publiés, avant 2011 et en l’espace de dix années, et relatifs à l’organisation
des études médicales en Tunisie103.

101 On veut dire par « Cartel » une union monopolistique non organisée de producteurs.
102 Jaballah, Sofien, "After effects of the revolution : The Academic Deficit or how the Tunisian
Academia Dealt Sociologicaly with the post-2011 Jihadist Phenomenon", papier de recherche publié
en 2018, traduit en anglais par Nabil CHERNI en 2020, ouvrage collectif dirigé par Mouldi Gassoumi et
Ounaina Hamdi, Éditions Rosa Luxembourg et Mohamed Ali El Hammi, Tunis, 2021.
103 Decepticus, Médecine en Tunisie : Les retombées kafkaïennes du décret 2019-341, nawaat.org,

2020, URL: https://nawaat.org/2020/12/01/medecine-en-tunisie-les-retombees-kafkaiennes-du-

decret-2019-341/

110
 Trois années avant la révolution, le décret n° 487 de 2008104 a ajouté une
année d’enseignement aux deux années de la médecine interne afin de mieux
préparer et former ceux qui ne réussissent pas au concours de résidanat pour
pratiquer la médecine générale105.

Juste avant la révolution, en 2010, le décret n°1586 s’est rétracté

tactiquement, et a fait un pas en arrière dans la stratégie de l’organisation des études
médicales en transformant cette année supplémentaire en une année optionnel
pour ceux qui sont intéressés par la médecine générale après des pressions de
différentes parties106.

Après la révolution, et dans la précipitation, le décret n°4132 de 2011107 est

venu mettre fin à la formation des médecins généralistes et l’a substitué par ce qu’il
a appelé « l’habilitation de l’exercice de la médecine de famille » après
l’accomplissement de deux années en troisième cycle conformément aux normes
internationales108.

Nous arrivons enfin au décret n°341 de 2019109, objet de polémique, y

compris parmi les jeunes médecins, et qui a essayé de rapprocher les études
médicales en Tunisie des études médicales dans le monde occidental, et cela
conformément à la loi n°38 de 2017110,111.

Ce décret a institué un diplôme académique à la fin de chaque cycle des

études médicales et a rendu la spécialité comme surpassant ce qui est généraliste le
réduisant à une description des spécialités scientifiques enseignées dans le troisième
cycle des études de médecine. L’auteur poursuit dans son article que ce décret a des

104 Décret n° 2008-487 du 18 février 2008, modifiant et complétant le décret n° 95-2601 du 25

décembre 1995, fixant le cadre général du régime des études et les conditions d’obtention du
diplôme national de docteur en médecine, JORT n°17 du 26 février 2008, p.812
105 Decepticus, Médecine en Tunisie, op.cit.
106 Décret n° 2010-1586 du 29 juin 2010, modifiant et complétant le décret n° 95-2601 du 25

décembre 1995, fixant le cadre général du régime des études et les conditions d'obtention du diplôme
national de docteur en médecine, JORT n°53 du 2 juillet 2010, pp.1821-1822
107 Décret n° 2011-4132 du 17 novembre 2011, fixant le cadre général du régime des études

médicales habilitant à l'exercice de la médecine de famille et à la spécialisation en médecine, JORT

n°90 du 25 novembre 2011, pp.2702-2707.
108 Decepticus, Médecine en Tunisie, op.cit.
109 Décret gouvernemental n° 2019-341 du 10 avril 2019, fixant le cadre général du régime des études

et les conditions d'obtention des diplômes des études médicales, JORT n°30 du 12 avril 2019, pp.992-
998
110 Loi 2017-38 du 2 mai 2017, portant modification de la loi n° 2008-19 du 25 février 2008, relative à

l'enseignement supérieur, JORT n°37 du 9 mai 2017, p.1688

111 Decepticus, Médecine en Tunisie, op.cit.

111
effets et des conséquences sur l’ensemble des composantes du secteur de la santé,
médical et universitaire, et surtout sur les étudiants en médecine et les jeunes
médecins112. Selon cette même vision, ce décret a rendu leur situation encore plus
complexe. En effet, il n’y a ni horizon ni programme pour les étudiants en médecine
qui ont atteint le deuxième cycle mais qui ont échoué en troisième cycle ou qui ne
souhaitent pas carrément y poursuivre leurs études. Il n’existe plus pour ces
étudiants qu’une seule solution qui consiste dans le changement de spécialité, et
cela quelle que soit la raison. Ils sont placés dans l’obligation de repasser l’examen
d’entrée en troisième cycle, ou bien, attendre de mener à terme leurs études de
spécialité avant de refaire le même examen d’entrée113.

Pour revenir à la question du doctorat, le même décret a conservé la

soutenance de la thèse de doctorat mais le diplôme qui est délivré suite à la réussite
n’est plus nécessaire ni suffisant pour l’exercice de la profession de manière
indépendante. Ainsi, l’auteur de l’article relève « les effets kafkaïens du décret n°341
paru en 2019 », et que les trois mots-clés du parcours et du processus des études
médicales : spécialiste, doctorat et docteur en médecine ne possèdent plus les
mêmes implications ou les mêmes significations véhiculées avant l’adoption de ce
décret114.

Dans sa nouvelle version, la thèse de doctorat n’a plus aucun avantage et a

perdu tout intérêt. Selon ce diagnostic, les titulaires d’une thèse de doctorat en
médecine n’ont plus le droit d’exercer la profession de médecin sauf sous la tutelle
et le contrôle jusqu’à l’obtention d’un diplôme de spécialité. De même, ils ne
peuvent exercer en tant que remplaçants dans le secteur privé dans la mesure où
l’Ordre des Médecins est impuissant à les inscrire à son tableau sur la seule
présentation de leur doctorat, et à propos de ce dernier point en particulier, à la
nécessité de la tutelle115 ou sa négation.

Dans nos rencontres avec trois jeunes médecins appartenant à des

catégories d’âge différentes, de niveau universitaire différencié et à diverses
universités en Tunisie116, ils ont considéré, contrairement à cette approche, que
cette procédure est réaliste et acceptable. Elle est même scientifiquement et
professionnellement obligatoire dans la mesure où on ne peut pas considérer un

112 Ibid
113 Ibid
114 Ibid
115 Ibid
116
Ibid

112
diplômé détenteur seulement d’une thèse de doctorat comme apte à exercer la
médecine sans suivi ou contrôle jusqu’à l’accumulation d’une expérience et
l’obtention d’un diplôme de spécialité.

En revenant au même avis précédent, et en synthétisant de manière

descriptive, l’auteur de l’article a ajouté que le sort des médecins de famille est
opaque et ambigu dans la mesure où ils sont ignorés par les statuts généraux des
médecins de la santé publique ou des médecins hospitalo-universitaires117.

2. Les jeune médecins: ceux qui les dominent dans le champ

médical: comment et pourquoi ?
Si le médecin qui a accumulé, à travers l’expérience et l’âge, un capital
financier, symbolique, économique, social, culturel et relationnel important, et est
influent politiquement, économiquement et symboliquement, qu’en est-il du jeune
médecin, l’étudiant et le chercheur, qui fait ses premiers pas ? Qu’est-ce qui fait de
cette relation une relation de domination ? Comment pouvons-nous comprendre et
expliquer la domination du premier qui est la cause directe de la précarité du second
en tant que dominé ?

Sur le plan sociologique, être un jeune est vu comme un individu ayant un

parcours à réaliser en attendant un devenir118, un temps social qui précède l’âge de
la stabilité et de la maturité119. Dans une autre approche, il s’agit d’un champ social
fragile120, c’est-à-dire un projet qui attend la concrétisation : un projet de père, un
projet de producteur, un projet de salarié, de fonctionnaire ou surtout un projet de
médecin etc.

L’étudiant en médecine entre la faculté et l’hôpital est réellement un projet

de médecin soumis au sein de l’université et de l’hôpital, en tant qu’espace où
s’entremêlent deux champs sociaux : le champ médical et le champ universitaire, à
une échelle hiérarchique où l’étudiant en médecine interne jusqu’au résident est
exposé à diverses formes d’autorité et de hiérarchie. Il est soumis à une domination.
C’est ce qui nous a été démontré par l’un des jeunes médecins qui l’explique par

117 Ibid
118 Zarifian Philippe, La sociologie du devenir : Eléments d’une sociologie générale, L’Harmattan, Paris,
2012.
119 Galland, Olivier. Sociologie de la jeunesse, Armand Colin, 2017
120 René, Jean-François, « La jeunesse en mutation : d’un temps social à un espace social précaire»,

Sociologie et sociétés, vol. 25, n° 1, 1993, p. 153-171.

113
l’influence de l’orientation francophone de la politique dans la conception
professionnelle et universitaire de la médecine en Tunisie, au contraire du modèle
anglo-saxon plus souple, plus fluide et pragmatique121. Le même jeune médecin
évoque la souffrance de l’étudiant en médecine dans un hôpital universitaire dans
un contexte « empoisonné », pollué par une tendance à l’hégémonie et à l’arrogance
au sein d’un système qui permet au supérieur de réprimer, de maltraiter ou d’ignorer
le novice ou celui ayant accumulé moins de capital culturel médical (le parcours
universitaire, le diplôme, etc.).

Cette situation n’est guère différente de celle du jeune tunisien d’une

manière générale. D’un côté, le jeune vit une dichotomie entre ses ambitions et la
réalité qui apparait dans son miroir, ce que la vie de consommation et de la
globalisation peuvent refléter dans les horizons, les rêves, les ambitions ou les
souhaits, avec une réalité déterminée par tout ce qui est de classe, élitiste et objectif.
D’un autre côté, l’arrivée tardive à l’âge de la maturité à cause de la prolongation du
parcours universitaire est due à la perte du diplôme scientifique de sa magie
précédente, qui le rendait équivalent à un travail à durée indéterminée, et à l’entrée
dans une réalité économique qui se caractérise par la précarité du travail, le retard
de l’âge du mariage voire à la stabilité avec ses différentes dimensions culturel, social
et psychologique.

Dans cette réalité, nous ne pouvons plus parler de jeunes majeurs mais, plus
précisément, comme l’a décrit Tony Anatrella dans une approche psychologique,
conceptuelle et linguistique « ni adolescents, ni adultes : mais plutôt des
adolescents », c’est-à-dire ceux qui restent dans un isthme entre deux étapes : ni
adolescents, ni adultes ; et qu’on ne peut pas considérer qu’ils ont atteint la majorité,
ni qu’ils ont définitivement quitté l’âge de l’adolescence122.

Dans le cas des jeunes médecins en Tunisie, cette situation est plus aggravée.
Du côté du mérite, le jeune médecin se retrouve, après avoir réussi les différentes
étapes de sa scolarité puis au baccalauréat, et après tous les efforts consentis par sa
famille et son environnement pour lui fournir une éducation qui lui permette
d’accumuler un solide capital culturel à même d’assurer sa réussite, sujet à un
chômage unique dans son genre, vivant les affres de la stabilité professionnelle,
économique et psychologique souhaitée.

121Interview semi-orientée avec un jeune médecin

122 Anatrella Tony, « Les « adulescents » », Études, 2003/7-8 (Tome 399), p. 37-47. DOI :
10.3917/etu.991.0037. URL : https://www.cairn.info/revue-etudes-2003-7-page-37.htm

114
 D’un autre côté, et contrairement à la perception collective et de la majorité
de l’opinion publique, les jeunes médecins, de par leur appartenance de classe, ne
sont pas les fils ou les filles de médecins ou descendants de la classe bourgeoise.
Dans sa thèse de doctorat, Hana Daami a démontré tout le contraire puisqu’ils sont
issus de familles habitant des zones urbaines dans la proportion de 92%, avec 76%
ayant des pères ayant un niveau universitaire, 66% de mères ayant un niveau
universitaire, plus de 84% n’étant pas des enfants de médecins, et principalement,
75% appartiennent à la classe moyenne.

Dans sa thèse de doctorat, Brahim Ben Slama souligne que 58% des
interrogés proviennent de la classe moyenne.

Dans ce sens, et si on s’appuie sur la théorie de Pierre Bourdieu sur

l’institution de l’école en tant qu’espace pour la réalisation de l’inégalité des chances
et, par conséquent, la reproduction et la pérennité des mêmes relations de
domination123, cela peut expliquer ces pourcentages. A travers ces échantillons, et
comme affirmée par la majorité des jeunes médecins interrogés et indépendamment
de leurs itinéraires sociaux, ces taux s’expliquent par l’appartenance à la classe
moyenne. En effet, les couches socio-professionnelles éduquées ayant accumulées
un fort capital culturel (surtout les instituteurs et les professeurs) et la classe
moyenne supérieure (les avocats et les professeurs universitaires) ainsi que les
enfants des médecins hospitalo-universitaires (un héritage culturel), assurent une
formation, une éducation et un encadrement qualitatif à leurs enfants sur le plan
éducationnel et pédagogique grâce à leurs acquis en matière d’expérience, de
formation et d’éducation (le capital culturel). Or si l’ascension sociale a touché les
parents, il n’en est pas de même pour leurs enfants, ceux appartenant aux classes
moyennes ou pauvres dont les familles n’ont pas de relations avec le capital culturel
qualitatif pour leur permettre de passer sauf dans des cas exceptionnels pour les
« transclasses »124. De même, les familles des enfants issus des classes riches ne
voient pas dans les études médicales un investissement rentable, elles qui ont
l’intention de léguer des immeubles, des usines, des sociétés ou des entreprises à
leurs héritiers, sauf dans les cas où ces familles appartiennent à la bourgeoisie
médicale.

123 Jourdain Anne, Naulin Sidonie, « Héritage et transmission dans la sociologie de Pierre
Bourdieu », Idées économiques et sociales, 2011/4 (N° 166), p.6-14, DOI: 10.3917/idee.166.0006.
URL : https://www.cairn.info/revue-idees-economiques-et-sociales-2011-4-page-6.htm
124 Jaquet, Chantal, Les transclasses ou la non-reproduction, Presses Universitaires de France, 2014

115
 Ainsi, il semble que le jeune médecin soit sanctionné par l’échec malgré sa
réussite ou bien c’est comme si le système social en place bloque l’ascension sociale
(et même électrique dans le cas du docteur Badreddine Aloui)125 en stigmatisant et
en écartant le jeune médecin au lieu de le faire bénéficier de ses droits et de lui
octroyer ses droits économiques et sociaux que même le militantisme ne semble pas
permettre d’arracher !!!

3. Les études médicales et le militantisme syndical où le collier

perdu de la Colombe
Selon toutes les interviews semi-orientées avec les jeunes médecins, les
observations quantitatives, et en s’appuyant sur la majorité des lectures disponibles
malgré leur rareté, il existe une analogie que l’on peut tirer et déduire entre se
consacrer à plein temps aux études et figurer parmi les meilleurs tout en maitrisant
son destin professionnel et académique en médecine. Dans le cas où tu consacres
du temps à ta vie privée, aux loisirs ou pour faire tout autre chose que rentrer dans
un processus d’isolement, d’extrémisme, d’efforts voire d’épuisement dans la
révision ou les études, tu risques des conséquences automatiques et inévitables sur
tes résultats académiques. Comment un jeune médecin peut-il concilier entre son
parcours académique et le militantisme syndical pour améliorer sa situation, et celle
de ses collègues et de sa société ?

Comme nous l’ont souligné les médecins interrogés, il faut choisir : la

réussite académique et tout ce que cela nécessite de sacrifices à tous les niveaux, ou
bien la vie dans son mode classique comme elle est vécue par la plupart des jeunes
et des étudiants de la même génération et du même âge, mais qui ont suivi d’autres
disciplines. Ce sont là deux lignes parallèles qui ne se rejoignent jamais comme si
étudier la médecine est une mort temporaire ou un état comateux dont on ne sort
que plus tard, c’est-à-dire qu’on ressuscite après un accouchement difficile et
l’obtention du diplôme.

Pour simplifier et diagnostiquer scientifiquement ce dilemme, nous

proposons de le démontrer par le modèle de la fonction mathématique fondée sur
la dépendance inverse comme nous le montrons dans le tableau suivant :

125 Jeune médecin décédé à l’hôpital de Jendouba suite à la chute de l’ascenseur

116
 La dialectique du (+) (-)
militantisme
syndical et des Le militantisme syndical et Le militantisme syndical et
études à plein toutes les activités qui toutes les activités qui
temps empêchent le plein temps empêchent le plein temps
et le pragmatisme dans les et le pragmatisme dans les
études études

La réussite dans les ↘ ↗

études et les
concours

D’un autre côté, le travail syndical en soi, et d’un point de vue sociologique,
est minoritaire, avec une majorité démissionnaire du militantisme, qui obtient les
retombées positives du militantisme des individus ou des groupes ou des
organisations d’action collective, et qui s’étendent à eux, tout en demeurant en
sécurité par rapport au préjudice que l’on peut subir (poursuites judiciaires,
radiation, et surtout ne pas se consacrer exclusivement à ses études)126.

L’observateur des différentes formes de l’action collective réalisée par

l’Organisation des jeunes médecins depuis la révolution, et malgré la mobilisation
des étudiants concernés et de leurs supporters, n’a pas été d’un côté, et d’un point
de vue quantitatif ou qualitatif, et du point de vue de son résultat, capable de
provoquer un changement radical ou de renverser l’équation contre le « Cartel »
académique/professionnel et l’autorité en sa faveur. D’un autre côté, les
syndicalistes et les acteurs actifs demeurent minoritaires dans les rangs de la
population des étudiants en médecine.

A côté de la fonction mathématique expliquée ci-dessus, nous présentons

une explication liée à la logique de l’action collective en soi. Selon l’approche de « la
perspective de cadrage » de David Snow, les conditions objectives (économiques et
sociales) de « l’iniquité » d’une situation déterminée ne suffit pas pour mobiliser les
groupes en vue d’une action collective contre elle127. Pour réussir le passage

126 Jaballah Sofiène, « je ne pardonne pas, qu’est-ce que vous attendez, basta », approche
sociologique des campagnes des jeunes en Tunisie, in la Sociologie de l’action collective en Tunisie,
Forum Tunisien des droits économiques et sociaux, Tunis, 2019.
127 Ibid

117
qualitatif d’une situation « prête à être déclenchée » à un « moteur », ou de la
situation de celui qui est « prêt à adhérer » à un « adhérent », les individus concernés
par le déclenchement de l’action collective doivent s’accorder et s’unir
essentiellement sur trois principaux déterminants qui sont :

a- L’existence d’un problème et la détermination de ceux qui en sont

responsables : le « Cartel » médical/professionnel et l’autorité.
b- Définir les mécanismes et les moyens nécessaires et efficaces pour l’action,
et affronter la partie qui est la cause ou représente le problème : les formes de
l’action collective à caractère syndical : manifestations, grèves, sit-in,
négociations, apparitions médiatiques, etc.
c- La foi et la croyance dans l’action et sa nécessité, et dans la possibilité du
changement et de l’attente : entre l’espoir et le découragement, les syndicalistes
ainsi que la majorité des jeunes médecins s’efforcent de préserver un peu de leur
capacité de résistance.

Dans le cas des jeunes médecins, les trois principaux déterminants sont
réunis mais il existe un déséquilibre fondamental et capital dans le second
déterminant (les mécanismes de lutte) ainsi qu’au troisième (la volonté
psychologique, la possibilité de la poursuite de la lutte et la résistance). Cela est dû
à la nature du parcours académique/professionnel, la nature de la discipline et la
réalité du champ médical en tant que champ dominé par certains groupes qui
monopolisent d’un côté tous les capitaux (économiques, culturels, sociaux,
relationnels ou symboliques), et d’un autre côté, monopolisent le gain et la
distribution des pertes sur les dominés que sont les jeunes médecins. De plus, l’un
des facteurs les plus importants du déséquilibre reste la nature de l’action syndicale
dans le champ militant en général et dans le champ estudiantin en particulier. (Il n’y
a aucune comparaison entre les capacités de sensibilisation, de mobilisation et de
lutte entre une organisation regroupant les jeunes médecins eu sein de
l’Organisation Tunisienne des Jeunes Médecins, et une organisation regroupant les
médecins diplômés et des fonctionnaires permanents comme l’Union Générale des
Travailleurs Tunisiens, d’autres syndicats ou des organisations patronales).

Sur un autre plan, la conscience de la manière dont fonctionne le système

de la discrimination sous ses diverses formes n’est pas la chose la mieux répandue
parmi les individus. Car l’éducation personnelle, qui est la somme des expériences
existentielles permettant de sculpter les opinions critiques et les parcours qui
participent à la réalisation de soi par rapport à la majorité de la société soumise aux

118
critères dominants, demeure rare128. On peut citer ici l’analyse d’« Olson » sur
l’absence d’engagement dans l’action collective des personnes directement
concernées (comme la protestation sur la réalité de la précarité sociale, économique
et professionnelle des jeunes médecins) qu’il explique par le calcul du taux de gain
par rapport au préjudice qui pourrait survenir de leur participation à la protestation
ou bien de leur engagement dans toute activité non rentable sur le plan académique.
C’est comme si la protestation peut suffire à partir du moment que si certains le font,
elle n’est plus obligatoire pour les autres129. Si le jeune étudiant en médecine était
certain de tirer profit des luttes politiquement organisées de la minorité militante
(dans son conflit contre le « Cartel » académique et professionnel qui monopolise le
passé, le présent et le futur du secteur) ; et si l’action collective réussit sans sa
participation le laissant ainsi à l’abri du conflit avec ce pouvoir dominant qui exploite
la majorité de ses efforts et de son plein-temps académique, il sait, que dans tous les
cas, il en tirera profit et évitera la défaite. Une réponse individualiste attend donc les
autres, ceux qui s’engageront dans l’action collective, partageant avec eux les gains
et garantissant sa propre sécurité de tout préjudice130.

D’une manière générale, si cet individu, victime de cette réalité et devant

une lutte menée à sa place par des minorités organisées ou individuellement, n’est
pas être porteur d’une expérience de conscientisation politique qui représente un
cadre analytique pour sa propre réalité (comme c’est le cas pour les adhérents aux
partis, les activistes de la société civile ou les héritiers d’un acquis militant familial),
il ne s’engagera pas dans la lutte pour ses droits individuels, économiques et sociaux.
Car, il fait une opération de calcul de l’effort qu’il va fournir en contrepartie du gain,
que l’on obtiendra en cas de victoire avec ou sans lui, évitant ainsi de perdre ses
efforts ou de subir un dommage dans ce conflit avec le pouvoir131.

Pour résumer tout cela, nous avançons l’hypothèse suivante que nous
imaginons en tant qu’auteur ou lecteur : et si tous les jeunes médecins sans
exception entrent en grève des études et des stages d’une manière radicale et sans
retour pour une longue période dans le temps ? Cette question précède la réponse
ou se substitue à elle : Est-ce que cela est possible ? Il est évident que la réponse est
négative. D’un côté, il y a les raisons ayant un lien avec le Code de déontologie, leurs

128 Ibid
129 Jaballah Sofiène, les raisins de la colère, Association Nachaz, publication des mots-passants, pp.
145-153
130 Ibid
131 Ibid

119
obligations et le serment médical, et surtout les raisons objectives et matérielles.
D’un autre côté, il y a des raisons subjectives et psychologiques, ce qui est individuel
et collectif, et tout ce qui est complexe dans la nature des relations sociales entre les
individus et les groupes.

4. Immigration, migration forcée ou systématique ?

« La médecine de guerre que nous allons mener, avant, pendant et après
la pandémie de la Covid-19, et vu notre solide formation académique dans un
contexte difficile et une infrastructure sanitaire précaire, fait de nous une main
d’œuvre médicale demandée sur le plan mondial… »

C’est l’explication qui nous a été fournie par l’un des jeunes médecins que
l’on a interrogé sur le marché mondial des migrations entre l’offre et la demande.
L’Etat et le système du monopole médical et professionnel, consciemment ou
inconsciemment, contribuent à la fabrication de la demande et son offre sur le
marché mondial qui sera attiré par une main d’œuvre bien formée, avec une
expérience qui la rende apte à une meilleure rentabilité si elle est mise dans de
meilleures conditions. Il s’agit aussi de brillants étudiants et chercheurs capables de
poursuivre des études avancées et surtout une main d’œuvre médicale qui sera
utilisée dans des contextes et des cadres déterminés avec des salaires plus réduits
(même de façon provisoire en attendant l’équivalence des diplômes). Mais, il s’agit
surtout d’une force productive formée à des coûts faramineux par une société
pauvre qu’elle présente par la suite gratuitement à une société riche. Si on évoque
et décrit l’immigration des jeunes médecins vers l’Europe ou les pays du Golfe par
exemple, il ne s’agit pas d’une simple immigration vers l’Allemagne ou une
émigration par rapport à la Tunisie, mais d’une « Hajja », (c’est-à-dire un départ
définitif pour les interrogés), une migration forcée, une sorte de « transmigration »
systématique. S’il est possible que l’on ne voulait pas de cette migration, elle reste
le résultat d’une exploitation excessive, qui nie tous les cerveaux, les compétences
et les énergies qui partent loin, à la recherche d’une réalité meilleure.

En fait, il s’agit de la recherche d’un projet dans un milieu commandé par des
textes illégaux et dénués de toute légitimité. Ce qui pousse davantage à la migration
est la faible volonté de mener une lutte syndicale ou de montrer ses capacités de
résilience en Tunisie, alors que la délivrance se trouve au loin. C’est comme si le
jeune médecin dit « je ne suis pas le Christ pour me sacrifier pour vous ».

120
 Dans cette situation, on peut remarquer que le « Cartel » de l’exploitation
économique et sociale des médecins et de la santé des citoyens est pris à son propre
piège avec la faille créée dans le système de l’apartheid sanitaire et professionnel
qu’il a lui-même mis en place. En effet, en exploitant les médecins et en détruisant
l’infrastructure sanitaire, il les a transformés en des médecins de guerre compétents
et très demandés sur le marché extérieur. Il les a également poussés à accéder à ce
marché, insouciants de ce qu’ils ont vécu, ce qu’ils vivent et ce qu’ils connaitront
d’iniquité et d’injustices. Ainsi, le « Cartel », ou pour ne pas nous répéter, ces mafias
et ces lobbys monopolistiques imbriqués les uns les autres, se retrouve sans
médecins à exploiter. C’est dans ce contexte que des rumeurs dans les coulisses font
état de la préparation d’un projet de loi d’urgence sanitaire qui interdirait aux jeunes
médecins et à d’autres couches et spécialités socio-professionnelles de migrer. Et
c’est ainsi que le pouvoir politique en place scellera sa stratégie illégale, illégitime,
inconstitutionnelle et inhumaine, transformant la médecine de guerre en une guerre
contre la médecine, le jeune médecin et la santé publique. C’est une oligarchie
médicale qui mène cette guerre, une guerre d’usure qui va nier l’armée blanche et
la changer, en ce qu’on appelle, une armée mexicaine : c’est-à-dire une armée de
généraux sans soldats.

Pour cerner de manière systématique cette réalité complexe, nous nous

référons de nouveau au modèle de la fonction mathématique fondée sur la
dépendance inverse que l’on présente dans le tableau suivant :

La relation causale (+) Plus de monopole, (-) Réduction du rythme du

entre la gestion précarité des conditions de monopole, amélioration
monopolistique et travail, faiblesse des des conditions de travail,
abusive, et salaires, exploitation et amélioration des salaires,
l’émigration des prolongation des délais réduction des délais de
jeunes médecins d’obtention du diplôme et l’obtention du diplôme, de
de la sortie sur le marché la sortie sur le marché du
du travail et l’obtention de travail et l’obtention de la
la reconnaissance reconnaissance.

L’émigration ↗ ↘

En conclusion, le parcours académique et professionnel des jeunes médecins

en Tunisie est long et complexe, au cours duquel ils connaissent l’aliénation qui
devient en Europe de la solitude, et plus précisément, comme l’indique Abdelmalek

121
Sayad132, « une double absence », vivant le déracinement ici, avec des racines qui ne
parviennent pas à pousser. Il s’agit d’une dialectique étrange et étouffante qui nous
pousse vers l’objectivité dans l’analyse mais sans prétendre à la neutralité dans la
réflexion à voix haute pour conclure à l’injustice de cette situation et de son danger,
non seulement sur les jeunes médecins mais sur la santé publique et les droits
économiques et sociaux, et la vie de toute une société dans son ensemble.

132Sayad Abdelmalek, La double absence. Des illusions de l'émigré aux souffrances de l'immigré, Paris,
Le Seuil, coll. "Liber", 1999 », Politix, vol. 49, no. 1, 2000, pp. 163-169.

122
Troisième Chapitre

LES FIGURES DE LA
VULNERABILITE

123
 Transition sanitaire et droits des femmes à la
santé: leçons d’une pandémie
Habiba Ben Romdhane

Introduction
Le premier mars 2020, le premier cas d’infection provoquée par le SRAS -
COV-2, baptisé COVID-19, a été déclaré en Tunisie. Dix jours après, cette infection a
été officiellement qualifiée de pandémie par le Directeur Général de l’OMS. Depuis,
elle a été traitée à travers les approches classiques des maladies transmissibles à
grand potentiel de dissémination. L’OMS a incité et appuyé les Etats membres pour
mettre en œuvre des plans de riposte et de résilience ; mais ces mesures
« traditionnelles » de lutte contre les épidémies n’ont pas pu endiguer son
évolution. Il a fallu déployer des mesures beaucoup plus radicales, comme le
couvre-feu, le confinement, la fermeture des frontières et l’interdiction des
déplacements à l’intérieur d’un même pays. La Pandémie COVID-19 est bien
davantage qu’une urgence sanitaire; c’est une crise systémique inédite qui a ralenti
toutes les activités économiques et sociales ; aucun autre agent pathogène n’a
autant interféré que le SRAS-COV-2, agent de la pandémie, avec les autres
problèmes sanitaires et sociaux que connaissent aussi bien les pays riches que les
pays pauvres, à savoir les maladies non transmissibles et les inégalités sociales dans
l’accès aux soins.

Cette pandémie est désormais qualifiée de « Syndémie », comme un

entrelacement de problèmes de santé qui se renforcement mutuellement les uns les
autres. C’est là un changement épistémologique majeur par rapport à la démarche
aujourd’hui en cours dans le monde (Horton 2020).

Plus généralement, une approche centrée sur un aspect d’un problème, est
forcément une perspective unidimensionnelle; elle ignore les autres dimensions qui
déterminent la réponse du système global de santé aux différentes tensions
auxquelles il est soumis. En combinant changements épidémiologiques et
changements systémiques, sociétaux, institutionnels et individuels, la démarche
«syndémique» devient le concept à partir duquel s’analysent les capacités des
systèmes de santé à s’adapter à l’évolution de la situation épidémiologique et aux
problèmes émergents, ainsi que sa résilience face aux tensions provoquées par les
exigences d’efficacité et d’équité.

Dans cette pandémie COVID-19, les groupes vulnérables ne sont pas

uniquement des personnes âgées et/ou en mauvaise santé ayant des comorbidités,
mais également des personnes qui n’arrivent pas à faire face financièrement,
mentalement ou physiquement à la crise provoquée par la Covid-19 ou ont été
exposées à des risques liés à leurs conditions de vie. Aux Etats-Unis d’Amérique, afin
d’identifier les populations les plus vulnérables à l’impact social et économique
d’une catastrophe majeure et d’épidémies graves, le Center of Communicable
Disease (CDC) a développé un indicateur composite «Social Vulnerability Index» (SVI)
(Flanagan BE et al, 2011). Ces indicateurs intègrent 15 facteurs socioéconomiques et
démographiques dont le niveau de pauvreté, le taux de chômage, la proportion de
logements surpeuplés, la couverture d'assurance maladie…. Durant la pandémie
COVID-19, le nombre de malades et celui de décès étaient le double parmi le quintile
le plus élevé du SVI en comparaison avec le quintile le plus faible (Islam N et al,
2020). Au Brésil, la probabilité de mourir de la COVID-19 est nettement plus grande
parmi les pauvres. Elle est encore plus forte pour les Noir(e)s ou les Autochtones
(Baqui et al, 2020).

L’influence des circonstances dans lesquelles les individus naissent,

grandissent, vivent, travaillent et vieillissent a pris de l’importance dans l’analyse de
l’état de santé des populations. En 2005, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
a mis en place la Commission des Déterminants Sociaux de la Santé (CDSS), qui a
publié son premier rapport en 2008.Ce rapport met l’accent sur l’influence de ces
déterminants, des choix politiques, de la répartition du pouvoir et des richesses dans
la santé des populations et les inégalités en santé (OMS, 2008). En fait, ces inégalités
sociales sont bien documentées depuis plusieurs années, notamment dans les pays
développés, comme aux Etats-Unis (Smith, 1999 ; Berkman, 2009) et au Royaume-
Uni (Marmot Review, 2010).

Quel que soit l’indicateur utilisé pour mesurer l’état de santé - santé perçue,
maladies, handicap ou risque de décès - les personnes appartenant aux milieux les
plus favorisés bénéficient d’un meilleur état de santé que ceux appartenant aux
classes défavorisées (Leclerc et al., 2000, Mackenbachet al., 2008). Dans le même
sillage d’analyse des déterminants de la santé, la théorie selon laquelle la santé des
femmes est influencée par leurs caractéristiques biologiques et psychologiques a

125
également été battue en brèche. Il a été démontré que l’exposition différenciée à
des risques reconnus pour être associés à un mauvais état de santé, jouerait dans la
différence observée dans l’état de santé et le bien-être entre les hommes et les
femmes. Le manque de contrôle sur les ressources, la violence sexiste, la charge de
travail domestique et familial non rémunéré, des conditions de travail pénibles, sont
autant de facteurs de risque exposant les femmes à un mauvais état de santé. Par
ailleurs, les normes « genrées » et les préjugés sexistes déterminent la façon dont les
besoins des femmes sont considérés par les femmes elles-mêmes et par la société
(Popay et al, 1993).

En raison de leurs responsabilités familiales, de leurs rôles dans la gestion

des soins en tant que professionnelles de la santé ou au sein de la famille
(Caregivers) (Deeken O et al, 2003), les femmes ont été affectées par cette
pandémie. Les violences qui leur sont faites, notamment les violences perpétrées
par un partenaire intime, ont considérablement augmenté pendant le
confinement au point d’être qualifiées de « pandémie cachée» (Lancet, 2020). Mais
l’ampleur et la gravité ne seront pas connues avant des années (Tang LV, Hu Y, 2020).

Qu’en est-il en Tunisie ? Quelle est la situation des femmes dans cette crise
sanitaire inédite ? Quel a été leur rôle dans sa gestion et quelles leçons en tirer
quant à leurs droits à la santé ?

Les femmes dans la riposte tunisienne à la pandémie COVID-19

La Tunisie n’a pas connu, avant la pandémie COVID-19, une autre urgence
sanitaire aussi grave, de laquelle elle aurait pu tirer des enseignements quant à la
dimension genre dans l’exposition au risque et dans la réponse aux mesures de
riposte. Cette crise nous a révélé la capacité de notre système, soumis à différentes
tensions, à intégrer toutes les dimensions : la transition épidémiologique, la
transition démocratique - qui place le citoyen au centre de ses interventions- et la
révolution technologique dans toutes ses applications, comme l’outil de gestion et
d’évaluation des services et d’équité.

La Tunisie figure parmi les pays qui ont préparé, très tôt, leur plan de riposte
à la pandémie grâce à l’existence de l’Observatoire National des Maladies Nouvelles
et Emergentes (ONMNE), créé en 2005 qui a préparé, depuis 2008, le Plan de riposte
aux épidémies à potentiel pandémique, le Strategic Center for Health Operations
(SHOC-Room) créé en 2009; les Services d’Assistance Médicale Urgente (SAMU) et
le réseau des directions régionales de la santé. Toutes ces structures ont été mises

126
en branle pour mettre en œuvre les cinq mesures d’urgences (les Five Early).
Rentrant dans le cadre de la prévention, le dépistage de la contamination (première
mesure d’urgence), a été fourni gratuitement par les services de santé publique à
tous les citoyens, quels que soit leur sexe, leur âge et leur niveau socioéconomique.

La proportion de femmes affectées par la COVID-19 varie significativement

selon les pays en fonction des normes de genre et des inégalités socio-économiques.
Dans les sociétés occidentales, les femmes sont majoritaires dans les métiers de
santé, les services à la personne, le commerce (caissières, vendeuses), le nettoyage ;
autant de situations qui les placent en première ligne face aux risques de
contamination133 (Lancet, 2020). Mais, du fait de leur statut dans la société, elles
peuvent également bénéficier de l’accès aux tests de dépistage, ce qui influe sur leur
proportion parmi les cas dépistés.

La Tunisie figure parmi les rares pays qui publient le nombre de cas selon le
sexe. Selon le dernier bulletin (25 mai 2020), 1086 cas de Covid-19 sont enregistrés
en Tunisie, soit 8,87/100 000 habitants, les femmes représentant plus de 50% (53%
exactement) de l’ensemble des personnes déclarées positives. C’est dans la tranche
d’âge 20-50 ans que la prédominance féminine est la plus marquée. En comparant
la situation épidémiologique avec celles enregistrées dans d’autres pays, au début
de la pandémie, le pourcentage de femmes tunisiennes dépistées positives à la
COVID-19 figure dans la catégorie « moyenne » en comparaison avec les pays
européens et de l’Amérique du Nord. Au mois de novembre 2020, le pourcentage
des Tunisiennes comptant parmi les cas positifs figure parmi les plus élevés (Tableau
1) alors que le Pakistan et l’Afghanistan enregistrent les plus faibles proportions

133Centring sexual and reproductive health and justice in the global COVID-19 response.Lancet, Volume
395, Issue 10231 (2020) pp. 1175-1177

127
 Tableau 1. Proportion des femmes parmi les cas COVID-19:
Comparaison internationale (Novembre 2020)

Pays Pourcentage de femmes

% cas positifs % décès
Tunisie 54,0 31,25
Pays-Bas 54,46 44,75
Australie 51,27 51,71
Canada 52,61 53,57
Royaume Uni 53,92 42,0
Finlande 51,0 51,0
France 52,54 41,1
Portugal 54,7 48,7
Espagne 53,05 43,0
Italie 50,71 42,57
Allemagne 50,18 44,57
Belgique 55,01 51,11
Maroc 47,0 33,69
Iran 43,0 41,0
Indonésie 49,3 41,6
Pakistan 26,0 26,0
Afghanistan 30,7 25,14
Sources :(1) MS/ONMNE, (2) Global Health 50/50

Parmi les facteurs explicatifs de la prédominance féminine dans les cas

positifs de la population jeune, il y a la pratique quasi systématique du test de
dépistage dans les entreprises étrangères installées en Tunisie (dont la main
d’œuvre est à prédominance féminine), mais également la place et le rôle qu’elles
jouent dans les événements familiaux (mariage, décès,…) qui ont été à l’origine de
plusieurs clusters.

Par ailleurs, la prédominance féminine dans le secteur de santé est nette:

elles représentent 66,6% des médecins, 56,0% des hospitalo-universitaires, 77,7%
des pharmaciens, 86% des chirurgiens-dentistes, 77,9 % des techniciens supérieurs
et des aides-soignants. Cette prédominance dans le secteur de la santé peut être à
la fois un facteur d’une plus grande exposition au risque et de l’accès au test de
dépistage.

128
 Le bilan sanitaire de cette pandémie est très lourd. En une année, le nombre
de décès provoqués par l’infection dépasse les 8 000, dans lequel les femmes ne
représentent que le tiers. Il ne s’agit là que des décès déclarés, qui sous-estiment la
réalité. Par ailleurs, les statistiques sanitaires ne tiennent pas compte des retombées
liées à l’absence de soins durant les périodes de confinement et faute de moyens ;
les structures sanitaires étant accaparées par la lutte contre la pandémie. Ce n’est là
que la partie apparente d’un phénomène complexe dont les effets sont
considérablement plus graves et plus étendus, mais dont nous n’avons pas encore
pu mesurer l’ampleur. On commence, à peine, à entrevoir les dégâts auprès des
consultantes des structures de première ligne. Dans un centre de santé de base, les
femmes représentent 63% des patients consultant pour une maladie chronique. Le
nombre des consultations a baissé, entre le mois d’avril 2020 et le mois d’avril 2019,
de 58,7%, dont 44,4% chez les femmes diabétiques et 72,7% chez les hypertendues
(Haj Amor S, 2021).

Les statistiques des structures de l’Office National de la Famille et de la

Population (ONFP) ont révélé une très forte réduction de leurs prestations durant
les trois trimestres de l’année 2020 en comparaison avec l’année 2019 (Tableau 2).

Tableau 2. Réduction des prestations dans les structures de l’ONFP durant

les trois premiers trimestres 2020

Prestations Pourcentage de réduction

Total prestations en SSR 30,9
Consultation de planification 20,6
familiale
Consultation prénatale 29,9
Consultation post nationale 31,1

Source : Bulletin de l’ONFP,

Si le bilan est aussi négatif, ce n’est pas uniquement pour des raisons
conjoncturelles liées à la COVID-19, mais également pour des raisons structurelles
tenant au retard considérable à intégrer la révolution technologique dans toutes ses
applications, comme l’outil au service de l’efficacité et de l’équité du système.

La riposte à la pandémie COVID-19 nous a fait découvrir la place et le rôle

des Tunisiennes dans la gestion des grandes crises. Par-delà leur rôle dans les soins

129
en tant que médecins, sages-femmes et infirmières, c’est leur rôle de leaders dans
les différents niveaux (central, régional et au niveau des structures hospitalières) que
cette épidémie a révélé.

Dans la stratégie de riposte, la figure de proue est une femme. Et son staff,
chargé de la gestion et de la supervision de toutes les activités du terrain, de l’analyse
des données et de l’élaboration du bulletin quotidien, est pratiquement entièrement
féminin.

Les femmes ont été également particulièrement remarquables dans les

comités ad-hoc pour la gestion de l’épidémie au niveau des structures hospitalières :
tous les témoignages recueillis, et auxquels nous reviendrons dans un travail plus
approfondi, nous montrent qu’il s’agit d’une thématique très intéressante qui
pourrait enrichir la réflexion sur une nouvelle gouvernance des hôpitaux dans
laquelle les femmes seraient davantage impliquées.

II. Le droit des Tunisiennes à la santé : des garanties

constitutionnelles et des engagements internationaux sans
équivoque
Les valeurs d’une société se mesurent à l’aune de la législation qu’elle
promulgue, des mécanismes qu’elle développe et des stratégies qu’elle met en
œuvre pour promouvoir les droits humains et l’équité du genre. A travers le monde,
des millions de femmes sont privées de leurs droits à l’accès aux soins et à la santé,
notamment en ce qui concerne leur santé sexuelle et reproductive. En plus des
obstacles géographiques et du manque d’infrastructures, les discriminations d’ordre
économique, culturel et politique sont génératrices de profondes inégalités face à la
santé. De ce point de vue, la Tunisie s’est dotée de tout un arsenal juridique, a ratifié
des conventions internationales et a mis en œuvre des programmes en faveur de la
promotion de la santé des femmes. Nous ne reviendrons pas sur les acquis du Code
du Statut Personnel (CSP) et sur son rôle, malgré ses limites, dans l’amélioration des
conditions de vie des Tunisiennes, pour rappeler les avancées enregistrées.

La Tunisie a ratifié plusieurs instruments internationaux et régionaux

spécifiques dans lesquels les besoins des femmes sont spécifiés : ainsi en est-il du
Plan d’action de la Conférence Internationale sur la Population et le Développement
(CIPD, 1994), de la Déclaration et Programme d’Action de Beijing (ONU, 1995), de la
Déclaration du Millénaire de l'ONU (OMD, 2000), de la Déclaration d’engagement

130
sur le VIH/sida (ONU, 2001), de la Convention relative aux droits des personnes
handicapées (ONU, 2003), et de bien autres instruments juridiques(Chartes et
Conférences, en particulier).

L’adoption de l’Agenda 2030 pour le développement durable constitue un

nouvel engagement de la Tunisie pour concrétiser davantage le droit à la santé et
l’exigence de l’accès aux soins de tous les citoyens, en particulier les plus démunis
(ONU, 2015).

Ne laisser personne de côté (LNOB) est la promesse centrale et

transformatrice du Programme de développement durable à l'horizon 2030. Il
représente l'engagement sans équivoque de tous les États membres des Nations
Unies à éradiquer la pauvreté sous toutes ses formes, à mettre fin à la discrimination
et à l'exclusion, et à réduire les inégalités et les vulnérabilités qui laissent les gens de
côté et sapent le potentiel des individus et de l'humanité dans son ensemble (ONU,
2019).

La Constitution tunisienne, adoptée par l’Assemblée Nationale Constituante

en janvier 2014, annonce une avancée majeure dans le domaine de la santé, en
affirmant que tout être humain a droit à la santé et que l’Etat garantit : (i) la
prévention et les soins de santé à tout citoyen et assure les moyens nécessaires à la
sécurité et à la qualité des services de santé ;(ii) la gratuité des soins pour les
personnes sans soutien ou ne disposant pas de ressources suffisantes ;(iii) le droit à
une couverture sociale conformément à ce qui est prévu par la loi.

III. Accès des femmes aux soins de santé : derrière les

apparences
Les premiers programmes visant la promotion de la santé des femmes, mais qui
visaient les femmes en tant que mères, remontent à 1959, avec l’ouverture des
premiers centres de protection maternelle et infantile (PMI), dont la mission repose
essentiellement sur le suivi des femmes enceintes et des enfants, avec une
importante composante préventive (vaccination, surveillance nutritionnelle).
L’engagement dans la stratégie des soins de santé primaires, dans laquelle la
composante santé maternelle et infantile constitue un axe fondamental est
clairement pris.

131
 A partir de 1990, un programme national de périnatalité, visant la réduction de
la mortalité maternelle et périnatale, a été mis en place et révisé en 1998. La Tunisie
s’est également engagée pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le
Développement en 2000 (OMD), dont l’Objectif 5 visait l’amélioration de la santé
maternelle et néonatale. Elle a révisé sa stratégie, depuis, pour répondre aux
nouveaux défis. Avec l’Objectif du Développement Durable (ODD 3), la Tunisie est
tenue d’atteindre plusieurs cibles spécifiques en relation avec la santé des femmes.
Plusieurs autres ODD se réfèrent aux déterminants sociaux de la santé.

III.1.Disponibilité et accessibilité des services de santé : des disparités

qui perdurent

En Tunisie, malgré une amélioration de l’infrastructure sanitaire et du

développement considérable des ressources humaines, les disparités régionales
persistent et elles sont observées à tous les niveaux des structures de soins. Au
niveau de la première ligne, uniquement 20% des Centres de Santé de Base (CSB)
assurent des consultations six jours par semaine, assurant ainsi une continuité des
soins. Ce pourcentage est de 98% à Tunis, de 7% à Béja et Kébili et de 4% à Médenine
(Tableau 3). Ainsi, la continuité des soins dans ces structures de première ligne n’est
pas assurée pour une très importante frange de la population. La plupart des régions
de l’intérieur ne disposent pas d’un nombre suffisant de médecins pour faire
fonctionner ces CSB de manière continue. A cela s’ajoute le problème de la rapide
rotation du personnel médical dans ces régions. Dans certains gouvernorats, le taux
de renouvellement annuel du personnel médical de première ligne dépasse 30%.

En 2018, 90% des spécialistes du secteur public et privé sont concentrés dans
les régions côtières ; 43% d’entre eux dans le District de Tunis et 30% dans le Centre-
Est. Plusieurs hôpitaux régionaux manquent de gynécologues obstétriciens,
d’anesthésistes réanimateurs, de radiologues, spécialistes indispensables pour la
continuité des soins curatifs et préventifs. Les conséquences pour les patientes des
régions de l’intérieur sont lourdes, car elles sont obligées de se déplacer sur de
longues distances et de payer des frais parfois au-dessus de leurs moyens. Les
conséquences peuvent parfois être dramatiques avec des décès qui auraient pu être
évités, comme les décès au cours de l’accouchement.

132
Tableau 3 .Indicateurs de disponibilité et d’accès aux services de santé par
gouvernorat, Tunisie 2018

Gouverno Distance Distance Proportion des Médecins Gynécolog

rat moyenne moyenne CSB assurant une généralistes ue pour 10
d'accès à un d'accès à consultation pour 10 000 000 FAR
HR* un HG** médicale 6 jours habitants
(en Km) (en Km) par semaine
Tunis 2 98% 33,97 7,73
Ariana 14 22 75% 14,45 3,58
Ben Arous 8 17 62% 11,17 3,27
Manouba 22 21% 9,58 1,60
Nabeul 24 84 12% 10,22 2,85
Zaghouan 29 69 20% 9,56 1,84
Bizerte 23 86 18% 9,65 2,28
Béja 22 127 7% 8,41 1,86
Jendouba 36 157 13% 7,0 0,89
Le kef 44 206 21% 7,87 1,35
Siliana 40 143 21% 7,88 0,82
Kairouan 49 98 15% 6,94 1,39
Kasserine 50 257 21% 5,95 0,91
Sidi Bouzid 44 157 8% 5,37 0,84
Sousse 20 22 38% 18,34 4,34
Monastir 14 19 16% 14,34 3,40
Mahdia 44 44 7% 9,74 2,49
Sfax 29 37 24% 19,06 3,81
Gafsa 36 226 18% 8,39 1,09
Tozeur 42 333 8% 10,84 0,67
Kébili 40 299 5% 7,58 0,67
Gabès 32 168 27% 8,89 1,12
Médenine 20 219 4% 8,86 1,55
Tataouine 59 307 11% 7,16 0,43
Quartile le 22 33 25% 10,92 2,95
plus nanti
Tunisie 20% 33,10 2,88
*HR : Hôpital régional
** HG : Hôpital général
Source : Santé Tunisie en chiffres, Ministère de la Santé 2018.

Les prestations rentrant dans le cadre de la prévention individuelle et

collective comme la vaccination, la contraception, le suivi des grossesses et la prise
en charge des maladies chroniques, sont théoriquement assurées gratuitement
dans les structures publiques . Cependant, pour plusieurs raisons d’ordre technique

133
et organisationnel, la gratuité n’est pas toujours assurée. Et, bien que la couverture
sanitaire avoisine 90 %, la contribution financière directe des ménages dans les soins
de santé est encore trop élevée (de l’ordre de 40%), bien supérieure au seuil
recommandé par l’ODD 3.8 selon lequel la part des dépenses des ménages doit être
inférieure à 30% des dépenses de santé. Selon l’Enquête Nationale Budget et
Consommation des ménages (INS, 2015), la dernière enquête à avoir estimé les
dépenses catastrophiques de santé (DCS) définie par trois seuils qui correspondent
à des dépenses de santé dont le pourcentage dépassent 10%, 25% et 40% des
dépenses totales des ménages, hors dépenses alimentaires. 600 000 ménages
tunisiens sont confrontés à des frais de soins qui dépassent de 10% de leurs
dépenses totales, et 300 000 ménages ont vu les frais pour leurs soins dépasser 25%
de leurs dépenses totales. Par ailleurs, 90 000 ménages, soit 360 000 individus
s’appauvrissent suite à des soins alors que les ODD visent l’éradication de
l’appauvrissement lié aux soins (zéro pour cent d’appauvrissement). Ces risques
financiers sont corrélés aux variables suivantes : un chef de ménage femme, le milieu
rural et l’absence de couverture maladie. Cependant, ces chiffres sous estiment
largement la situation actuelle en raison de l’augmentation des prix des
médicaments et des coûts des soins en général durant ces dernières années. Le
renoncement aux soins pour des raisons financières est désormais une réalité pour
un nombre de plus en important de femmes.

III. 2. La santé sexuelle et reproductive : un indéniable progrès, mais

d’importants défis

Une bonne santé sexuelle et reproductive est un état de bien-être total sur le plan
physique, mental et social, relativement à tous les aspects du système reproductif. Dans
cet état, les personnes sont en mesure de profiter d'une vie sexuelle satisfaisante et sûre
et ont la capacité de se reproduire et de décider si elles désirent le faire, quand et
comment (UNFPA, 1994). En s’engageant dans cette approche, la Tunisie a intégré, dans
une même stratégie, la santé maternelle et périnatale, la planification familiale, la lutte
contre les infections sexuellement transmissibles et le VIH/sida, ainsi que la lutte contre
les cancers féminins. A travers son engagement pour la réalisation des ODD, la Tunisie
est tenue d’atteindre cette cible «d’ici à 2030, assurer l’accès de tous à des services de
soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale,
d’information et d’éducation, et la prise en compte de la santé procréative dans les
stratégies et programmes nationaux ». Il s’agit donc d’assurer l’accès Universel, à tous

134
 les Tunisiens quels que soient leur statut, y compris les jeunes, leur lieu de résidence et
leur sexe.

III.2.1.Le programme de santé maternelle : un progrès patent mais des défis de taille

La couverture prénatale et l’accouchement médical figurent parmi les indicateurs les

mieux suivis depuis le début des années 1980. Le pourcentage de femmes ayant
bénéficié de quatre consultations au cours de leur grossesse, était très faible au début
des années 1990 pour l’ensemble de la Tunisie, mais plus particulièrement dans les
régions du Centre Ouest et du Sud Est. Mais Il s’est sensiblement amélioré depuis lors,
passant de 12,9 % en 1996 à 72,4% en 2001 et à 84,1% en 2018. Selon la dernière
enquête MICS 6, toutefois, ce taux qui est de 92 % dans le District de Tunis n’est que
de 70% dans la région du Centre Ouest qui enregistre le taux le plus bas. Nous
observons également une différence significative entre les milieux (Urbain /Rural) et
selon le niveau de vie (Tableau 4).

L’accouchement en milieu médical assisté par un personnel qualifié

constitue la règle, le taux d’accouchement à domicile est très faible, de l’ordre de 2%
dans la région du Centre Ouest.

Tableau 4. Couverture par quatre consultations prénatales, accouchement en milieu

médical et pratique de la césarienne, Tunisie, 2018

4 consultations Accouchement en milieu médical Césarienne

% % %
Région
District de Tunis 92,0 100,0 48,3
Nord Est 86,3 100,0 55,3
Nord-Ouest 79,2 99,3 48,4
Centre Est 88,4 100,0 43,2
Centre Ouest 70,1 98,7 35,3
Sud Est 84,5 100,0 31,5
Sud-Ouest 77,3 98,9 26,1
Milieu
Urbain 88,5 99,9 46,4
Rural 76,6 99,2 37,7
Indice de bien-être économique
Le plus pauvre 70,1 99,3 32,5
Second 82,8 99,7 38,7
Moyen 82,6 99,3 43,5
Le plus riche 90,7 100,0 45,1
Tunisie 84,1 99,7 58,0

135
 Malgré les performances affichées au niveau des indicateurs de suivi des
programmes de périnatalité, les résultats demeurent en deçà des aspirations,
notamment en ce qui concerne le rythme de la réduction de la mortalité maternelle.

La dernière enquête nationale, portant sur tous les décès des femmes en âge
de reproduction (FAR), situe le taux de mortalité maternelle (TMM) à 44,83 pour 100
000 naissances vivantes. Le taux de décès maternel, calculé à partir des statistiques
hospitalières et ne tenant pas compte des décès maternels survenus hors de
l’hôpital, est actuellement estimé à 35 pour 100 000 naissances vivantes.

S’il apparaît comme étant parmi les plus bas dans les pays à revenu similaire,
le taux de mortalité maternelle reste élevé en Tunisie au regard du niveau de
l’infrastructure sanitaire, de l’accès aux soins et surtout du statut de la femme
tunisienne. C’est la qualité de la prise en charge qui est ici questionnée. C’est
également, la prédominance et la persistance des causes évitables qui témoignent
d’un problème au niveau de la prise en charge des femmes en pré, per et post-natale.
Le décès maternel est la conséquence directe des trois R : retard du recours aux
structures sanitaires, retard du dépistage des facteurs de risque et retard dans la
prise en charge des complications, ce dernier étant le plus important car il représente
80% de l’ensemble des causes de décès.

En raison de leur fréquence, des risques qu’elles peuvent engendrer et de

leur coût, les césariennes sont désormais considérées comme un problème de santé
publique ; le pourcentage d’accouchements par ce moyen étant de l’ordre de 58%
(MICS, 2018), un taux bien supérieur au seuil optimal préconisé par l’OMS, soit 15%.

III.2.3. Le « Planning Familial », un acquis menacé ?

Parler aujourd’hui du Planning Familial en Tunisie peut paraître relever d’un

débat d’arrière-garde, mais l’actualité qui se bouscule devant nos yeux et les
difficultés rencontrées par beaucoup de femmes pour satisfaire leurs besoins en
contraception, méritent d’être relevées.

Le « Planning Familial », fleuron de la politique de la Tunisie indépendante, a

été le vecteur à plus d'un égard, du changement de la condition des femmes. Dès le
début des années 1960, la vente des produits contraceptifs a été autorisée. Avec le
lancement du programme de Planification Familiale, des centres de Planning Familial

136
ont été implantés dans toutes les régions, et des équipes mobiles offrirent des
prestations aux femmes dans les bourgs les plus reculés. Parmi les mesures phares,
figure la libéralisation de l’avortement. La transformation de la législation exprime
l'évolution de la pensée moderne qui porte sur l’avortement, ce dernier n'étant plus
saisi comme une donnée strictement juridique, mais comme une donnée sociale
globale, comme fait éthique et droit humain. D'une infraction qui tombait sous le
coup de la loi, l'avortement est maintenant revendiqué comme faisant partie des
droits fondamentaux.

Dans son statut d'être « procréateur », la femme a fait du chemin : elle avait
un rôle passif et subissait ses maternités. Elle a désormais un rôle actif, elle les décide
et en assume le contrôle. Quand l'enfant cesse d'être la finalité de l'acte sexuel,
quand la femme se défait de l'aliénation à l’enfantement ; quand l'homme devient
le complice de la femme dans ce qui est considéré depuis la nuit des temps comme
un lieu d’enjeux, de conflits et d’opposition : il y a là des signes d'une mutation
profonde de la société (Ben Romdhane H, 1992). C'est devant des Tunisiennes, qui
ne sont ni des intellectuelles, ni des féministes convaincues, mais des femmes
«
ordinaires» issues de tous les milieux, qui recourent aux structures de planification
familiale pour pratiquer un avortement, qu’on est tenté de dire que la rupture avec
le modèle de procréation traditionnel est bien définitive et que le retour au schéma
qui prévalait avant les années soixante-dix et qui prévaut encore dans plusieurs pays
de la région, est difficilement concevable.

Cependant, cet acquis considérable qu’est l’accès libre à l’avortement ne

doit pas occulter les problèmes que rencontrent les femmes, notamment les jeunes,
dans leur quête pour la contraception et de l’avortement. La Tunisie enregistre un
recul considérable dans la satisfaction des besoins en contraception même pour les
femmes mariées « ayant légitimement droit à cette contraception ». Ne parlons pas
des jeunes non mariées dont les besoins ne sont pas encore reconnus et qui
rencontrent des difficultés pour accéder aux services de santé sexuelle et
reproductive.

Selon la dernière enquête à indicateurs multiples MICS 6 (MICS 6 besoins,

2018), les non satisfaits en matière de contraception concernent les femmes qui sont
mariées ou en union. Elles n'utilisent aucune méthode de contraception, mais
souhaitent reporter la naissance prochaine (espacement) ou qui souhaitent ne plus
avoir d'enfant du tout (limitation) ont considérablement augmenté ces dernières

137
années. C’est pour la première fois dans l’histoire de la Tunisie, que le pourcentage
de femmes exprimant que des besoins non satisfaits atteint ce niveau. Il est passé
de 7% en 2012 à 19% en 2018 (Tableau 5). Parmi les jeunes, ce pourcentage atteint
25%. S’agit-il d’un problème de manque de moyens ? D’un problème d’accès ? D’un
changement d’attitudes et de pratiques des « professionnel-les » ? Le problème
mérite d’être analysé.

Tableau 5.Evolution de la prévalence des besoins en contraception non satisfaits

2011-12 2018
(%) (%)
Age
20 – 24 16,4 24,5
25 – 29 12,4 23,6
30– 34 8,6 20,2

35 – 39 6,3 18,8
40- 44 5,4 19,1
45-49 1,9 18,1
Région
District de Tunis 3,7 19,2
Nord Est 8,1 21,0

Nord-Ouest 2,6 15,8

Centre Est 10,0 21,9

Centre Ouest 23,5

Sud Est 5,5 17,5

Sud-Ouest 6,4 13,5

Tunisie 7,0 19,9

Source : MICS, 2012 et 2018

Depuis quelques années, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) semble

ne plus être aussi accessible qu’auparavant. Ce n’est pas tant le manque de moyens
que les attitudes et les comportements de certains prestataires qui semblent avoir
évolué. Dans plusieurs situations rapportées par les femmes, la morale et les
interférences religieuses semblent prendre le pas sur le droit, ce qui va à l’encontre
du droit des femmes et des couples à décider librement, de façon responsable et en

138
toute sécurité, de ne pas mener une grossesse à terme. Cette question fondamentale
des droits des femmes a été soulevée par les féministes à plusieurs reprises, mais la
situation ne s’est pas améliorée, la pandémie de la COVID-19 l’ayant même aggravée.
Le pouvoir de l’argent permet cependant de lever bien des obstacles : les femmes
qui ont les moyens parviennent à mettre fin à une grossesse non désirée dans de
bonnes conditions sanitaires. L’accès à l’avortement va-t-il devenir un marqueur des
inégalités sociales de santé ?

III.3.Les inégalités dans l’accès au dépistage des cancers

En Tunisie, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes ;
il représente 30% des cancers diagnostiqués. On estime à 3000 le nombre de
nouveaux cas. C’est aussi la première cause de mortalité chez les femmes jeunes.
Selon les estimations effectuées par le responsable du Registre du Cancer du Nord
(Hsairi M, 2017), le nombre de nouveaux cas de cancers du sein serait de 3514 en
2020 et 4529 en 2024. Malgré une amélioration dans l’accès aux soins, trois cancers
du sein sur quatre sont découverts à un stade avancé, ce qui aggrave le pronostic de
la maladie. Le Premier cancer est le premier cancer de la femme (30 % des cancers),
il constitue la première cause de décès des femmes âgées de 15 à 49 ans, il est
toujours diagnostiqué à un stade avancé.
La lutte contre le cancer du sein se base essentiellement sur la détection
précoce, à travers l’examen physique des seins ou la mammographie de dépistage.
Ce dépistage par mammographie permet de réduire la mortalité par cancer du sein
d’environ 30% après l’âge de 50 ans.

Or, la pratique de ces deux mesures demeure relativement faible au regard

des moyens et de la disponibilité des structures sanitaires dont la mission est, entre
autres, d’organiser les programmes de prévention des cancers féminins, comme les
centres de planification familiale. En effet, l’examen clinique des seins, un geste
simple, pouvant être pratiqué par la sage-femme, n’est pas encore généralisé à
toutes les consultantes. Selon l’enquête THES, publiée en 2018, le dépistage et le
diagnostic précoce du cancer du sein, globalement peu pratiqués, sont corrélés aux
déterminants sociaux de la santé : milieu, niveau d’éducation et niveau
socioéconomique (Tableau 6). Durant la COVID-19, ces pratiques ont subi les mêmes
contraintes que les autres prestations sanitaires et probablement plus car elles ne
font pas partie des mesures urgentes.

139
 Tableau 6.Pratique de la mammographie selon les variables socioéconomiques,
Tunisie 2018

Milieu de résidence Pourcentage

Urbain 12.2 [10.5-13.9]
Rural 4.1 [2.8-5.3]
Niveau de vie (p-valeur <10-3)
La classe la plus défavorisée 2.5 [1.4-3.5]
2ème 8.4 [6.6-10.3]
3ème 8.2 [5.4-11.0]
4ème 16.3 [12.3-20.2]
La classe la plus favorisée 26.4 [19.4-33.4]
Total 9.8 [8.5-11.0]
Source :INSP/ MS/OMS. Tunisian Health Examination Survey, 2018

La Tunisie est entrée de plain-pied, depuis près de trois décennies, dans la

transition épidémiologique caractérisée par une réduction, voire l’éradication, de la
plupart des maladies transmissibles et un accroissement considérable des maladies
non transmissibles (MNT) -maladies cardiovasculaires, cancers, diabètes, affections
respiratoires chroniques- , lesquelles représentent désormais plus de 70% des
causes des décès. En amont de ces maladies, le tabagisme, la malnutrition, et la
sédentarité sont à des niveaux très élevés : 34% des Tunisiens âgés de 15 ans et plus
sont en surpoids, un sur quatre est obèse (l’obésité est deux fois plus élevée chez les
femmes); 15% sont diabétiques et 28% sont hypertendus ; (Ben Romdhane H, 2012).
Si le système de santé tunisien reconnait l’importance et l’urgence de lutter contre
ce fléau des temps modernes, il tarde encore à mettre en œuvre les stratégies qui
ont donné leurs preuves et il n’envisage toujours pas une approche basée sur
l’analyse du genre. En effet, la morbidité et la mortalité des MNT évoluent
différemment chez les hommes et chez les femmes ; ces dernières contribuent
considérablement à l’augmentation de la charge de morbidité des MNT. Ainsi, les
Tunisiennes continuent à subir la double charge de morbidité : parallèlement à
l’accroissement considérable des facteurs de risque des maladies non transmissibles
et de leur poids économique et social, certaines pathologies du groupe I comme
celles entrainant une mortalité néonatale sont encore fréquentes.

L'inégalité entre les sexes, la pauvreté, l'analphabétisme, le chômage et le

manque d'accès aux services de santé influencent la santé des femmes, en prenant
des mesures appropriées pour lutter contre ces déterminants de la santé et d'autres

140
déterminants sous-jacents de la santé, alors que la promotion d'un mode de vie sain
aiderait à prévenir les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux.

IV. Les violences institutionnelles : l’autre face des violences

faites aux femmes
Qu'elle soit produite au sein de la structure ou issue de ses propres modes
de fonctionnement, la violence institutionnelle est la conséquence d’un abus de
pouvoir à l’encontre d'une personne en situation de vulnérabilité. Elle couvre une
infinité de situations où se dévoile la souffrance d’une personne vulnérable. Les
situations de maltraitance sont très souvent des situations complexes dans
lesquelles interagissent la personne qui subit la violence et ses auteurs, eux-mêmes
parfois, en situation de souffrance, mais souvent en rapport de force et d’autorité
(Maltais S, 1997). Le non-respect de la dignité, de l’intimité, du libre choix, du
consentement éclairé et de la participation de la personne, la non-information sur
les traitements ou les soins, le défaut de soins et la non prise en compte de la
douleur et de la peur, le manque d’accompagnement; sont autant de
comportements qui constituent des atteintes courantes aux droits des femmes à une
prise en charge dans les institutions.

Afin d’illustrer la violence dans les institutions tunisiennes, nous présentons

deux exemples : les violences que subissent les femmes victimes de violence en
quête d’une prise en charge et les violences en milieu obstétrical.

IV.1. Reconnues victimes, les femmes ne sont pas toujours bien prises en
charge

La Tunisie figure parmi les pays qui ont mené une enquête nationale pour
estimer l'ampleur des violences faites aux femmes, élaboré une stratégie nationale
pour lutter contre toutes les formes de ces violences ainsi que des plans sectoriels
pour concrétiser la mise en œuvre de cette stratégie. Des programmes de prise en
charge ont été réalisés par des institutions étatiques et des associations. Cependant,
malgré la reconnaissance, par l'Etat, de l'ampleur et de la gravité de ce problème et
des efforts entrepris pour prendre en charge des femmes qui en sont victimes,
beaucoup reste à faire. Il n'est pas encore tout à fait admis dans la conscience de
certains acteurs importants, que les violences faites aux femmes sont des atteintes
graves à leur intégrité physique et mentale, à leur dignité humaine, et qu’elles
doivent être prises en charge par les structures publiques.

141
 Plusieurs intervenants ont mis l'accent sur les racines des violences faites
aux femmes, considérant que l'Etat est le premier responsable de la violence
institutionnelle: en maintenant les femmes dans des situations de précarité, l'Etat
protecteur a failli à ses obligations. La précarité économique est une situation à
risque, pouvant exposer les femmes à la violence à laquelle elles ne peuvent se
soustraire, faute de ressources. D'autres insistent sur les mauvaises conditions
d'accueil des femmes victimes de violences dans les structures étatiques. Ce sont les
postures et les actes que subissent ces femmes en raison de leur statut de victimes
de violences qui relèvent de la violence institutionnelle. La violence racontée par les
femmes a pris toutes les formes : négligence, non-assistance, humiliation et brutalité
verbale. Elle a également pris le hideux visage du harcèlement et du chantage sexuel.
Cette violence institutionnelle met à mal le processus de réhabilitation psycho-
sociale des femmes en quête de justice et de sécurité (CREDIF, 2017).

IV.2. La violence en milieu obstétrical: un problème de santé publique

ignoré

La libération de la parole des femmes un peu partout dans le monde a eu

lieu et la violence obstétricale est désormais qualifiée par l’OMS de problème de
santé publique : «Partout dans le monde, de nombreuses femmes font l’expérience
de traitements non respectueux et de mauvais traitements lors de l’accouchement en
établissement de soins. Ce genre de traitement constitue non seulement une violation
de leurs droits à des soins fondés sur le respect, mais il constitue aussi une menace à
leurs droits à la vie, à la santé, à l’intégrité physique et à l’absence de discrimination»
(OMS, 2014).

L’OMS a émis des recommandations évoquant la nécessité de revoir l’intérêt

de certaines pratiques obstétricales et d’en restreindre l’utilisation, insistant sur
l’importance de la participation de la patiente dans la prise de décision quant à ces
pratiques. L’épisiotomie ainsi que la césarienne représentent les deux pratiques les
plus largement discutées.

L’appropriation par le personnel de santé du corps des femmes et du

processus de reproduction se manifeste par un traitement déshumanisant, un abus
de médicalisation et une « pathologisation » d’un processus naturel ; ce qui entraîne
pour les femmes une perte d’autonomie et de capacité à décider en toute liberté de
ce qui a trait à leur propre corps et à leur sexualité, et porte atteint à leur qualité de
vie.

142
 En Tunisie, très peu de travaux ont exploré le vécu de la naissance dans les
structures sanitaires. Dans une enquête de satisfaction des usagers adultes en
rapport avec les services de santé de la reproduction, la maternité se révèle être un
espace aliénant pour les femmes qui s’y présentent pour accouchement. (Dimassi K,
2020). Selon cette étude, l’expérience de l’accouchement était négative, voire
traumatisante dans 48,2% des cas. Toujours dans la même étude tunisienne, une
relation significative a été mise en évidence entre certaines pratiques
professionnelles et le vécu traumatique de l’accouchement.

Conclusion
La Pandémie COVID-19 a révélé la capacité de notre système de santé à gérer
une épidémie en déployant les moyens et le savoir-faire des équipes sanitaires dans
le dépistage et le suivi des cas. De ce point de vue, les femmes, quels que soient leur
milieu social, ont bénéficié de la même manière, que les hommes, des protocoles du
dépistage mis en place.

Cette pandémie nous a également révélé le rôle qu’ont joué les femmes qui
sont partie prenante de la gestion de la crise à tous les niveaux, scientifique,
opérationnels sur le terrain. Ce n’était pas tant du fait de leur importante
représentation parmi les professionnels de la santé, mais du fait de leur formidable
engagement, notamment durant la première vague de l’épidémie. Elles ont été à
l’origine d’initiatives de comités ad hoc au niveau de plusieurs hôpitaux, ont levé des
fonds pour les hôpitaux et ont participé activement aux campagnes d’information.

Elle nous a également révélé l’incapacité du système à anticiper les

conséquences sur les soins et à organiser les services pour tenir compte à la fois des
impératifs imposés par la riposte à la Pandémie et de la nécessité d’organiser les
soins pour répondre aux besoins de santé « non COVID-19 ». Même si nous n’avons
pas encore établi le bilan du ralentissement et dans plusieurs régions de l’arrêt des
prestations , nous disposons d’un certain nombre d’indicateurs sur la rupture de
soins dans plusieurs services, comme le suivi des maladies chroniques, les
consultations et la prise en charge des cancers, la santé reproductive et la santé
mentale. Il ne s’agit là que d’indicateurs d’activités, l’impact sur l’état de santé des
femmes sera connu dans des mois, voire des années.

Cette crise sanitaire inédite a mis à nu les défaillances structurelles d’un

système déjà mis à mal par les turbulences des dix années de la transition politique.

143
Durant cette interminable transition, aucune réforme n’a pu être menée, les
stratégies élaborées depuis plusieurs années n’ont pas été mises en œuvre et les lois
promulguées n’ont pas été appliquées.

La Constitution et les ODD constituent incontestablement une avancée dans

la concrétisation des droits des femmes à la santé. Mais un fossé sépare la législation
du réel. Le manque de contrôle sur les ressources, la violence sexiste, la charge de
travail domestique et familial non rémunéré, des conditions de travail pénibles, sont
autant de facteurs à l’origine du mauvais état de santé d’un grand nombre de
Tunisiennes. Dans ce domaine, les disparités régionales et les inégalités sociales se
sont aggravées. Le renoncement aux soins est désormais une réalité. Même l’accès
aux mesures préventives-censées être gratuites dans les structures sanitaires
publiques, est désormais marqué par les inégalités sociales. Le dysfonctionnement
du système aggrave la vulnérabilité de beaucoup de femmes.

Le « Planning Familial », fleuron de la politique de la Tunisie indépendante, a

été le vecteur, à plus d'un égard, du changement de la condition des femmes. La
transformation de la législation exprime l'évolution de la pensée moderne qui porte
sur l’avortement, ce dernier n'étant plus saisi comme une donnée strictement
juridique, mais comme une donnée sociale globale, comme un fait éthique et droit
humain. Or, même cet acquis semble être menacé. En effet, la Tunisie enregistre un
recul, sans précédent, dans la réponse aux besoins en contraception exprimés par
les femmes.

C’est un lieu commun : les moments de crise sont des moments de violence
sociale. L’aggravation des violences faites aux femmes est contemporaine de la
période nouvelle, mais ne doit pas être considérée comme fille de la Révolution. La
montée de la violence est en lien direct avec la montée des difficultés sociales, avec
la crise économique dans laquelle se débat la société et, plus particulièrement, les
classes populaires.

La Loi de lutte contre les violences faites aux femmes constitue

incontestablement une avancée sur le long chemin qu'est l'éradication des
violences faites aux femmes. Mais, il n'est pas encore tout à fait admis dans la
conscience de certains acteurs importants, que les violences faites aux femmes,
sont des atteintes graves à leur intégrité physique et mentale, à leur dignité
humaine, devant être prise en charge par le système. C’est la chaîne des acteurs
qu’il faut mobiliser, c’est leur métier qu’il faut redéfinir, ce sont leurs conditions de

144
 travail qu’il faut adapter et humaniser si nous voulons être à la hauteur des
espérances ouvertes par cette Loi que nous affichons au monde.

Si la Tunisie reconnait l’importance et l’urgence de lutter contre le fléau des

temps modernes, à savoir les maladies non transmissibles comme l’obésité, le
diabète, les cancers et les maladies cardiovasculaires, elle tarde à mettre en œuvre
les stratégies qui ont donné leurs preuves et n’envisage toujours pas une approche
basée sur les spécificités des genres.

Cette pandémie illustre bien la centralité du concept de « transition sanitaire

XXIème siècle ». Elle a montré la nécessité d’intégrer les dimensions essentielles du
« Système sanitaire XXIème siècle », transition épidémiologique, droits humains,
inclusion et progrès technologique. La technologie n’étant pas seulement un
élément de modernisation de la gestion ; elle est un élément central d’intégration
des catégories sociales qui seraient, autrement, marginalisées, si ce n’est, exclues du
système.

Ce sont ces avancées qui doivent inspirer et guider notre système de santé
pour nous faire entrer dans un « système sanitaire XXIème siècle ».

145
 Droit d’Accès aux Soins de Santé des Migrants en
Tunisie durant la Pandémie de la COVID-19
Cyrine Akrimi

Introduction

En Tunisie, comme partout ailleurs, on ne peut parler de (la) migration

comme (d’un) phénomène indifférencié. Il existe en effet des migrations, aux réalités
multiples, pour la plupart dichotomiques. Concernant l’accès au droit à la santé et sa
prise en charge, la différence essentielle entre les migrants présents en Tunisie est
relatif à leur statut : sont-ils dans une situation régulière ou irrégulière ?

Ainsi, les travailleurs migrants détenant un titre de séjour peuvent faire le

choix de l’affiliation à une assurance privée, nationale ou internationale. Plusieurs
conventions bilatérales existent également entre la Tunisie et des pays comme la
Libye, la France134 ou la Belgique135, intégrant les citoyens des pays mentionnés sous
le régime de la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), à travers des
partenariats entre des assurances étrangères et ladite caisse. De même, les étudiants
étrangers sont assimilés aux étudiants tunisiens en matière de couverture de santé
lors de l’inscription dans un établissement d’enseignement supérieur, public ou
privé. Concernant les migrants irréguliers, ceux-ci sont considérés comme patients
payants, ne pouvant pas bénéficier d’une couverture sociale.136 Cette catégorie est
dépendante de l’assistance humanitaire des associations et organisations, nationales
et internationales, et de la société civile.

Cette dichotomie juridique a pour corollaire une division socioéconomique.

Ainsi, les plus avantagés sont évidemment les migrants occidentaux,

134 https://fr.april-international.com/fr/sante-des-voyageurs/l-organisation-du-systeme-de-sante-en-
tunisie
135 https://tunisia.diplomatie.belgium.be/fr/services-consulaires/securite-sociale
136 ONFP/OIM, Évaluation de base des vulnérabilités socioéconomiques et sanitaires des migrants

pour un accès effectif aux services de santé en Tunisie, 2016.

146
majoritairement citoyens de l’Europe de l’Ouest, ainsi que les citoyens de certains
pays arabes, communément appelés

« expatriés ». Ces migrants occupent des postes à hautes rémunérations,

peuvent se permettre un rythme de vie sain, ont des assurances de santé privées et
font l’objet d’un suivi régulier de la part des représentations consulaires de leurs
pays d’origine. À l’autre extrémité du spectre des privilèges socioéconomiques se
trouvent les migrants en situation irrégulière et les étudiants étrangers,
majoritairement subsahariens et n’ayant aucune possibilité de travailler
régulièrement en Tunisie. Cette catégorie évolue sous le joug de la trinité :
discrimination, inégalité, vulnérabilité.

Les migrants irréguliers en Tunisie n’ont nulle existence officielle, ne

bénéficient d’aucun service social étatique, évoluent dans des contextes
socioéconomiques précaires, sont exploités par leurs employeurs quand ils trouvent
du travail, et souffrent souvent de troubles psychologiques souvent non traités. En
somme, ils ne bénéficient d’aucune protection institutionnelle. Plusieurs d’entre eux
sont classés en tant que migrants économiques alors qu’ils devraient être reconnus
comme réfugiés ou, du moins, obtenir une forme de protection de l’État. S’ils sont
reconnus comme tels, ces migrants sont pris en charge sur le plan sanitaire par le
Haut-Commissariat des Nations-Unies pour les Réfugiés.

Dans le contexte de la COVID-19 et du confinement de mars-mai 2020 en

Tunisie, et comme souligné par un récent rapport se rapportant à l’impact
économique de la pandémie dans le pays137, les migrants irréguliers vivaient
majoritairement dans des logements surpeuplés, occupent des postes précaires et
ont un accès limité , aux services de santé138. Liens :

Limitations

Cette analyse s’est confrontée à un problème récurrent pour tous les

chercheurs en sciences sociales travaillant sur la Tunisie, à savoir l’absence quasi-
totale de statistiques. Dans le cas présent, il n’existe aucun chiffre officiel concernant

137 PNUD, Impact économique du COVID-19 en Tunisie : Analyse en termes de vulnérabilité des
ménages et des micros et très petites entreprises, 2020.
138
International Alert : Diagnostic et alternatives, évaluation citoyenne des services de santé publics à
Tataouine https://www.international-

147
l’accès à la santé des migrants en Tunisie, qu’ils soient en situation régulière ou
irrégulière Il y a également peu de recherches sur le sujet dans le contexte tunisien.
La principale étude sur l’accès aux soins de santé des migrants en Tunisie date de
2016139, bien avant l’enclenchement de la crise sanitaire. Nous avons également eu
accès à une étude non encore publiée sur la santé mentale des migrants présents en
Tunisie durant la pandémie.

Le Cadre légal de l’accès à la santé des Migrants en Tunisie

La situation des migrants en Tunisie est, d’emblée, compliquée d’un point de

vue légal. Tout d’abord, la distinction classique entre migrants économiques et
personnes ayant droit à une forme de protection n’existe pas dans la loi tunisienne.
Bien que la Constitution de 2014 ait inscrit le droit d’asile dans son article 26, et bien
que la Tunisie ait ratifiée en 1957 la convention de 1951 relative au statut des
réfugiés, aucune loi n’est venue concrétiser ce droit. Aux yeux de l’État, toute
personne étrangère présente régulièrement sur le territoire est soit un travailleur,
soit un étudiant.

En Tunisie, la gestion migratoire se fait principalement selon une logique

sécuritaire. La migration irrégulière est ainsi criminalisée. Elle est assimilée depuis le
règne de Ben Ali au terrorisme et au crime organisé. La loi organique relative aux
passeports et aux documents de voyage de 2004, ayant modifié et complété la loi de
1975, est le principal texte de loi en la matière. Celui-ci est non seulement utilisé
pour punir les passeurs, mais également les migrants eux-mêmes et les associations
leur apportant de l’aide. Ainsi, un migrant irrégulier n’a nulle possibilité de
régulariser sa situation et obtenir un titre de séjour.

En rapport immédiat avec notre étude, l’article 25 de la loi n° 1968-0007 du

8 mars 1968 relative à la condition des étrangers et son décret d’application, en plus
de la loi de 2004 susmentionnée, n’opèrent nulle distinction entre les passeurs et les
bénévoles apportant une aide humanitaire aux migrants, y compris les
professionnels de la santé et donc, les soins médicaux. Ces professionnels sont en
principe tenus d’informer les autorités de la situation irrégulière du migrant et de
l’endroit où il se trouve, au risque de faire l’objet de poursuites pénales.

139
ONFP/OIM, Évaluation de base des vulnérabilités socioéconomiques et sanitaires des migrants
pour un accès effectif aux services de santé en Tunisie, 2016.

148
 En parallèle, l’article 38 de la Constitution de 2014 maintient une position
floue sur la question de l’accès aux soins des populations migrantes. Ainsi, il dispose
que « tout être humain a droit à la santé ». Néanmoins, en Tunisie, ce droit n’est
garanti que pour les citoyens « [l]’État garantit la prévention et les soins de santé à
tout citoyen et assure les moyens nécessaires à la sécurité et à la qualité des services
de santé ». Toutefois, le même article précise que « l’État garantit la gratuité des
soins pour les personnes sans soutien ou ne disposant pas de ressources
suffisantes ».

Au niveau des textes de loi ayant précédé la Constitution, la loi de 1991

relative à l’organisation sanitaire dispose que « toute personne a le droit à la
protection de sa santé dans les meilleures conditions ». Son article 34 prévoit
que « les structures sanitaires publiques sont ouvertes à toutes les personnes dont
l’état de santé requiert leurs services. Les malades hospitalisés ou subissant des
examens dans les consultations externes sont soignés soit à titre gratuit soit à titre
payant ». Cet article implique, du moins, une non-discrimination sur la base de la
nationalité ou d’un titre de séjour. Ceci est appuyé par la procédure pratique
d’admission prévue dans le manuel de gestion hospitalière du ministère de la santé
quant aux documents à fournir lors de l’enregistrement pour une hospitalisation. Ce
manuel ne prévoit que la présentation d’un document d’identité, excluant de facto
le requis de régularité de la situation du migrant. De même, s’agissant de maladie
transmissible, la loi de 1992 relative aux maladies transmissibles, prévoit que « [n]ul
ne peut faire l’objet de mesures discriminatoires à l’occasion de la prévention (…)
d’une maladie transmissible ». Enfin, l’article 5 de la loi sur l’organisation sanitaire
de 1991 prévoit que « les structures et établissements sanitaires publics et privés
doivent fonctionner dans des conditions qui garantissent les droits fondamentaux
de la personne humaine et la sécurité des malades qui recourent à leurs services ».

Il n’y a donc aucun texte de loi ou disposition juridique, à l’exception de la

circulaire 16/2000 relative à l’accès au traitement antirétroviral gratuit, qui exclue
les étrangers de l’accès aux soins. Néanmoins, il n’y a pas non plus un texte qui inclut
explicitement ces étrangers dans l’accès aux soins médicaux. Le fait de ne pas
mentionner clairement le droit d’accès à la santé des migrants dans la législation
tunisienne demeure une barrière pour l’accès aux soins, et ce en dépit des efforts de
conscientisation répétés de la société civile.

149
Absence de stratégie étatique claire

En Tunisie, l’accès aux soins des personnes migrantes vulnérables, souvent

synonyme d’irrégulières, se fait principalement à travers les organisations de la
société civile, et au cas par cas. Cela l’Etat n’a mis au point signifie que aucune
politique publique afin de permettre aux non-citoyens démunis d’avoir accès aux
soins. Les représentations consulaires n’ont pas non plus de budgets alloués à la
santé de leurs ressortissants. Cette lacune engendre une confusion chez les
professionnels de la santé ainsi que chez les migrants eux-mêmes, et en u l’absence
de visibilité de ces derniers. Un exemple emblématique depuis le déclenchement de
la crise sanitaire liée au coronavirus en Tunisie concerne la communication des
consignes de prévention qui n’a été faite qu’en arabe, excluant de facto les migrants
non-arabophones.

Durant le confinement, les demi-mesures étatiques ont été de mise. Ainsi,

et malgré une forte mobilisation de multiples acteurs de la société civile et un
appel140 lancé en avril 2020 par un groupe d’associations dont le Forum Tunisien pour
les Droits Economiques et Sociaux (FTDES), aucun plan national n’a été mis en place,
ne serait-ce que pour informer les communautés migrantes présentes en Tunisie des
développements liés à la pandémie et des permanences d’accès aux soins de santé
et autres services de prévention disponibles afin de permettre un endiguement plus
efficace de la propagation du virus.

De même, l’État a annoncé, parallèlement au confinement, la suspension

de la date de fin des visas et des amendes y afférent, mais aucune procédure de
régularisation n’a été lancée, malgré les appels de la société civile141. Cela aurait
permis aux migrants irréguliers de recourir aux professionnels de la santé sans peur
d’être dénoncés ou déportés. Dans la même lignée, la demande principale de la
grève de la faim entamée par des migrants détenus à El Ouardia n’a pas été écoutée
par les autorités. En effet, environ 31 migrants du centre ont refusé de se nourrir
pendant deux semaines pour protester contre les soins médicaux insuffisants,

140 https://ftdes.net/pour-des-mesures-durgence-de-protection-des-migrants-es-et-des-refugies-ees-
contre-le-covid-
19/?fbclid=IwAR0Mpa88Y8TuVTUeCRBk50ZUQmE2AMng9z3NyyImU8KxB_oXcF2N_EIYU98#_ftn2
141 https://ftdes.net/pour-des-mesures-durgence-de-protection-des-migrants-es-et-des-refugies-ees-

contre-le-covid-19/?fbclid=IwAR10UHgVduzzgZJExJN3WzfpX10QNRHMFcexCzcNcaxz-
520_M_8FYVb810

150
l’insalubrité et le manque de mesures de préventives, tous liés à la COVID-19. Les
autorités tunisiennes ont ainsi refusé de les libérer.142

Ce sont des organisations telles que Médecins du Monde (MdM), Tunisie

Terre d’Asile, FTDES ou le Comité International de la Croix Rouge qui ont mis en place
des campagnes de sensibilisation aux droits des migrants à destination des
professionnels de santé, des études sur le terrain, des consultations, des
permanences de santé . Comme rapporté par la responsable du pôle protection de
MdM mission Tunisie, il était courant pour les professionnels de la santé dans les
hôpitaux publics de refuser des soins à un migrant en situation irrégulière avant les
campagnes de sensibilisation conduites par la société civile, en méconnaissance du
droit à la santé de celui-ci. Ceci indique une faille dans la formation de ces
professionnels qui ignoraient qu’il ne faut pas détenir une carte de séjour pour
pouvoir se soigner en Tunisie.

Ainsi, selon les chiffres de l’Organisation internationale pour les migrations,

13 000 personnes, de toute origine et partout dans le pays, ont fait appel à
l’organisation depuis le déclenchement de la crise sanitaire .143 Ce sont également
les associations de la société civile qui initient régulièrement des partenariats avec
les différentes institutions concernées de l’État (ministère de la santé, ministère des
affaires sociales, ministère des affaires locales, hôpitaux, …) afin de permettre aux
migrants sans couverture de santé de se soigner. Ce travail se fait en étroite
collaboration avec les associations dites communautaires (e.g. Afro Planete,
association pour le leadership africain), afin de mieux disséminer l’information.

Les communautés de migrants se sont également organisées durant la

pandémie sous forme d’actions d’entraide telles que les initiatives « cellule solidarité
africaine COVID-19 » et « la Tunisie africaine aide les subsahariens en Tunisie »144,
mises en place par les communautés subsaharienne et tunisienne durant le
confinement, et réunissant plusieurs associations et bénévoles dans le but de
distribuer de la nourriture aux milliers de familles subsahariennes ayant perdu tout
moyen de subsistance. Les institutions de l’État se sont contentées de lancer des
appels à la solidarité pour les migrants en détresse, à l’exemple de la municipalité de

142 https://tn24.tn/fr/article/les-migrants-mettent-fin-a-leur-greve-de-la-faim-au-centre-d-el-ouardia-
252266
143
https://www.rfi.fr/fr/podcasts/20200730-tunisie-l-impact-covid-19-les-migrants-44
144 https://nawaat.org/2020/04/23/confinement-la-detresse-des-migrants-subsahariens-en-tunisie/

151
La Marsa. Même le travail de regroupement des initiatives disponibles a été fait par
la société civile.145146

L’État a mis en place un groupe de travail composé de représentants du

ministère de la santé, du ministère des droits de l’Homme, des instances
constitutionnelles et de membres de la société civile dans le dessein de discuter des
initiatives entreprises par la société civile à l’amorce de la crise.
Les recommandations formulées ont ensuite abouti à la rédaction d’un formulaire
permettant à la société civile de prendre part aux actions.147

Pandémie, Homo Sacer et l’obscène inclusion

En temps de crise particulièrement, il est utile d’observer qui le pouvoir

régalien décide d’inclure dans son champ de protection, ce qu’il considère comme
susceptible d’être sacrifié. Cette tendance à maintenir des franges entières de la
population dans l’illégalité, et donc dans une extrême vulnérabilité, rappelle la
notion d’Homo Sacer, « l’homme maudit », du philosophe italien Giorgio
Agamben148.

Concept repris du droit romain, Homo Sacer fait référence à une personne
placée hors de tout cadre légal, et qui pourrait donc être tuée en toute impunité. La
« vie nue » du migrant clandestin est une illustration de sa catégorisation en tant que
« détritus », personne à qui l'on refuse ses droits fondamentaux et qui n'a nul moyen
de les revendiquer. Kumar Rajaram et Carl Grundy-Warr149 soutiennent que l'état
d'exception dans lequel est placé le migrant en situation irrégulière n'est pas une
anomalie dans le fonctionnement des États-nation, mais le fondement même de leur
existence. Par leur catégorisation en tant que « parias », les migrants en situation
irrégulière contribuent à renforcer les frontières politiques d'une nation et à assurer
la cohésion nationale.

145 https://www.terre-asile-tunisie.org/index.php/38-actualites/actualites-mdm/594-liste-des-
initiatives-solidaires-a-destination-des-migrants
146 https://tunisia.iom.int/sites/default/files/vacancies/COVID19_Bulletin_IOM%20Tunisia%20-

0904%20FR.pdf
147 https://www.terre-asile-tunisie.org/index.php/38-actualites/actualites-mdm/588-consequences-

de-la-pandemie-pour-les-migrants-et-initiatives-solidaires.
148 Giorgio Agamben, Homo Sacer: Sovereign Power and Bare Life, 1998.
149 Prem Kumar Rajaram and Carl Grundy-Warr, “The Irregular Migrant as Homo Sacer: Migration and

Detention in Australia, Malaysia, and Thailand.,” International Migration 42, no. 1, 2004, pp.33–64.

152
 Agamben considère la politique comme une dualité perpétuelle de
processus d'inclusion et d’exclusion. La politique détermine ceux que le souverain
représente et protège, et ceux qui sont maintenus en dehors de ces considérations.
Cela lui permet d'affirmer et de maintenir son pouvoir. La catégorie de personnes
qu'il perçoit comme menaçant sa souveraineté est légalement, et parfois,
physiquement, exclue de ce qu'il considère comme la « norme ». Ceux qui ne sont
pas protégés par la loi souveraine sont confinés dans ce qu'Agamben appelle des
« zones d'exemption » – des lieux d'exception légale où les lois ne sont pas soit
appliquées, soit on applique une certaine catégorie de législations répressives

L'État fait ici une distinction entre « l'être humain politisé », celui que le
pouvoir souverain comprend et vise à intégrer dans une de ses catégories juridiques,
et le « détritus », ou ce que Schütz150 appelle « celui qui n’est plus humain ». L'État
moderne définit la population qui se trouve sous sa juridiction. Les exclus sont perçus
non seulement comme une menace pour la cohésion interne, mais aussi comme une
légitimation de l'existence du pouvoir souverain. Il faut garder à l’esprit que les États-
nation modernes sont une construction qui a réussi à rassembler des groupes
disparates de personnes sous le parapluie d'une nation imaginée, sur la base d'une
construction narrative

Ainsi, « celui qui n’est plus humain » représente à la fois une menace pour
l'État souverain et une nécessité pour sa permanence. La rencontre avec « l'autre »
met en lumière, par son hétérogénéité, l'homogénéité intérieure et l’existence de
cet autre au-delà du cadre juridique de l'État. Il vient rappeler que l'État-nation est
une construction fragile. Pourtant, cet autre est intrinsèquement lié à la légitimité
de l'État car son « indiscipline sert à définir la norme ». C'est là le paradoxe. Le
concept même d'État-nation est fondé sur la délimitation des frontières. En excluant
les « zones d'exception » de la norme, le souverain brouille la ligne entre l'intérieur
et l'extérieur, car l'exclusion est, en soi, un acte souverain.

C'est ce que De Genova appelle « l'obscène de l'inclusion ».151 Il lie

« l'illégalité » des migrants à des intérêts sociopolitiques plus larges qui, par le biais
de discours d'exclusion, contribuent à transformer l'acte irrégulier initial des

150 Theodore W. Schultz, “Investment in Human Capital.” The American Economic Review, vol. 51, no.
1, 1961, pp. 1–17. JSTOR, www.jstor.org/stable/1818907
151 Nicholas De Genova, “Spectacles of Migrant ‘Illegality’: The Scene of Exclusion, the Obscene of

Inclusion,” Ethnic and Racial Studies 36, no. 7 (Juillet 1, 2013): 1180–98,
https://doi.org/10.1080/01419870.2013.783710.

153
migrants qui franchissent les frontières en un état (d’illégalité perpétuel). Ainsi sont-
ils inclus par le biais de l'exclusion.

Déterminants socioéconomiques et santé des Migrants en Tunisie

Le rapport de 2016 susmentionné est parvenu à la conclusion que, hormis

les migrants européens, les autres migrants résidant en Tunisie, peu importe leur
statut socioéconomique, ont vu leur santé psychique et physique se détériorer après
leur installation dans le pays. Ceci peut s’expliquer par deux facteurs
interdépendants : 1. Le manque de ressources financières 2. Le manque d’accès à
l’information. Le vécu pré-migratoire de certains migrants, en particulier les migrants
subsahariens et libyens, en plus du voyage migratoire en soi, sont également des
facteurs aggravants. La littérature a depuis longtemps établi un lien entre la
dégradation de l’état de santé des migrants et certains déterminants
socioéconomiques dont principalement : la vulnérabilité financière, le chômage et
un faible niveau de qualification. Ces déterminants se retrouvent majoritairement
chez les migrants irréguliers. Ainsi, pendant le confinement, une grande majorité des
migrants les plus précaires, souvent en situation irrégulière a perdu toute ressource
financière. Un nombre écrasant de migrants irréguliers sont des travailleurs
journaliers dans des secteurs de contact tels que le bâtiment, l’agriculture, le travail
domestique ou la restauration.

De plus, certaines barrières à l’accès aux soins de santé dans le pays d’accueil
contribuent à cette dégradation. Le premier facteur est celui du statut juridique
conditionnant l’accès aux services de soins. Cette limitation obéit souvent à une
logique de préférence nationale, omniprésente dans la législation tunisienne, qui
estime qu’il serait trop coûteux de faire bénéficier les non-nationaux de l’effort de
solidarité nationale des contribuables, l’État n’étant par ricochet responsable que de
ses citoyens.

Le second facteur est celui des informations disponibles quant à l’accès aux
soins médicaux. Comme mentionné auparavant, cette ignorance ne vient pas que
des migrants – ayant souvent reçu pas ou peu d’informations quant aux services dont
ils peuvent se prévaloir – mais également des professionnels de santé qui, même s’ils
se trouvent dans un pays qui permet aux migrants l’accès aux soins de santé, ne le
savent pas forcément et peuvent donc entraver la jouissance de ce droit

154
 La barrière linguistique est également un obstacle majeur, autant pour
comprendre les consignes de prévention en temps de pandémie que pour obtenir
des informations sur les lieux de dispensation de soins, décrire correctement ses
symptômes ou appliquer les recommandations du médecin, etc. S’ajoutent à cela la
barrière culturelle ainsi que les pratiques discriminatoires sur une base ethnique, de
couleur de peau, de genre, de religion, etc.

Santé mentale, capital social et disparités entre différentes

catégories de Migrants
La migration entraîne souvent la perte, ou du moins l’interruption, du capital
social du migrant, à savoir les liens, les contacts et les relations interpersonnelles qui
constituent l’environnement social d’une personne. Ce capital est d’autant plus
important pour des personnes ayant été confrontées à des situations humainement
éprouvantes telles que l’exploitation, la détention et autres formes de violence. Les
conditions juridiques, sociales et économiques en place dans le pays d’accueil sont
ainsi cruciales dans le bon déroulement du processus migratoire.152 Pour
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la lutte contre l’isolement et la
promotion de l’intégration sont des enjeux fondamentaux.153 Cela passe non
seulement par une reconnaissance juridique de tous les êtres humains présents sur
un territoire donné, mais également l’acception, par la société d’accueil, de la
continuité de l’identité sociale du migrant. Aussi, être exclu, ostracisé ou discriminé
affecte l’estime de soi et l’équilibre psychosocial du migrant, un phénomène
observable en Tunisie à travers le triptyque racisme/irrégularité du statut
légal/isolement auxquels ont été confrontés certains migrants durant la pandémie.

Selon une étude154 menée par Dr. Imen Ben Abid, en coopération avec MdM
sur la santé mentale des migrants subsahariens en Tunisie durant la pandémie, 85%
des personnes interrogées, majoritairement des femmes, ont perdu leur travail suite
au confinement. 88,1% des participants à l’étude ne disposaient d’aucun revenu au
moment de l’étude et seulement 5,3% ont maintenu le même revenu pré-pandémie.
Ces données sont confirmées par l’étude de l’OIM susmentionnée qui montre que
les migrants ayant fui une situation de conflit ou de guerre (Libye, Syrie, Afrique

152 https://theconversation.com/la-sante-mentale-est-un-enjeu-crucial-des-migrations-
contemporaines-151339
153 WHO, Mental health promotion and mental health care in refugees and migrants, 2018.

https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/386563/mental-health-eng.pdf%3Fua%3D1
154 Thèse de médecine non encore publiée.

155
subsaharienne) présentent des troubles psychologiques plus importants en
comparaison aux autres migrants de l’étude. Beaucoup présentent des signes de
psycho-traumatismes et de dépression de par les scènes de violence vécues et la
perte du travail. De même, les jeunes migrants subsahariens ayant participé à l’étude
ont rapporté un mal-être imputé à la discrimination raciale. Le statut de migrant
irrégulier est également source d’anxiété.

Par contraste, les migrants européens ont rapporté des formes de stress
résultant de la circulation routière ou d’un certain « incivisme » perçu dans les
espaces publics. Cela dénote du contraste conséquent entre les différents vécus
migratoires en Tunisie, ainsi que les profondes inégalités Nord/Sud en matière de
migration. Néanmoins, il existe un dénominateur commun entre tous les migrants :
la perte du soutien familial. Ce facteur a sûrement été aggravé par l’effet isolant du
confinement et la fermeture, pendant plusieurs mois, des frontières
internationales.155

Conclusion
L’accès des migrants présents en Tunisie au droit à la santé, sa prise
en charge et sa qualité dépendent principalement du statut juridique de la personne
ainsi que de facteurs socioéconomiques. Ainsi, la précarité dans laquelle évoluent les
migrants irréguliers est accrue par leur non-inclusion dans un programme de
couverture de santé, leur crainte d’être dénoncés en consultant, et leur dépendance
à l’aide humanitaire quand elle est disponible. La préférence nationale adoptée par
l’État tunisien postindépendance en matière migratoire s’étend donc également à la
santé.

Peu de données sont disponibles concernant la pratique du droit à la santé

des migrants depuis le début de la pandémie de la COVID-19 en Tunisie. Nous savons
qu’un nombre conséquent de migrants, réguliers et irréguliers, a perdu tout moyen
de subsistance du jour au lendemain, et que ces migrants n’ont pas eu droit aux aides
financières annoncées par l’État pendant le confinement débuté le 22 mars 2020.
Cela implique que beaucoup d’entre eux n’ont eu ni les moyens de consulter, ni
d’acheter des médicaments pendant de longues semaines.

155
ONFP/OIM, Évaluation de base des vulnérabilités socioéconomiques et sanitaires des migrants
pour un accès effectif aux services de santé en Tunisie, p. 49.

156
 Nous savons également qu’un large réseau de solidarité s’est mis en place,
composé d’organisations internationales, d’associations locales et communautaires
et de simples citoyens. Ce réseau a permis à des centaines de familles de migrants
de se nourrir, mais pas d’obtenir des liquidités.

Nous savons également que l’insalubrité et l’étroitesse des logements

qu’habitent beaucoup de migrants en situation précaire ne permettent ni de
respecter les gestes barrières ni l’auto-confinement. Des études précédentes avaient
déjà établi un lien entre la mauvaise alimentation, l’humidité et le manque
d’étanchéité et d’aération d’un logement et la dégradation de la santé physique
d’une personne. Un lien a également été établi entre la solitude, la marginalisation,
la crainte de poursuites judiciaires, d’emprisonnement et de pénalités et les troubles
de la santé mentale.156 Tous ces facteurs, déjà omniprésents dans la vie d’un migrant
irrégulier, se sont sûrement aggravés depuis le début de la crise sanitaire.

156
ONFP/OIM, Évaluation de base des vulnérabilités socioéconomiques et sanitaires des migrants
pour un accès effectif aux services de santé en Tunisie, p. 53.

157
 COVID 19 et la femme rurale en Tunisie :
Regard sur les formes d’exclusion sociale
Faten Mbarek

Il nous semble que la féminisation de la pauvreté n’est pas seulement un

phénomène dû à un revenu insuffisant, mais il est aussi le résultat d’une privation
fondée sur la médiocrité des choix, des opportunités et, d’une manière générale, de
l’inégalité dans ses différentes dimensions. La COVID a permis de découvrir l’usure
d’une structure sociale, économique et surtout sanitaire qui a aggravé l’inégalité
spatiale poussant les catégories marginalisées, dont les femmes rurales, à
s’accommoder avec l’aggravation de l’exclusion sociale pour pouvoir vivre.

Dans ses analyses relatives aux conséquences de la COVID, Alain Touraine

écrit « le monde n’est plus ce qu’il était dans la mesure où il ressent aujourd’hui la
peur ». C’est à partir de cette citation que nous nous pencherons sur la question de
la vie de la femme rurale en Tunisie pendant la COVID. Est-il vrai que son monde
n’est plus ce qu’il était ? Est-ce que l’aggravation des formes d’exclusion a davantage
nui à sa situation ? Et est-ce que la femme rurale ressent réellement de la peur ou
bien s’est-elle accommodée avec l’exclusion sociale au sein d’un système qui la
justifie contribuant ainsi à l’approfondissement de la crise de l’inégalité sociale dans
une société pleine de risques ?

Introduction

Nous commençons notre analyse de la réalité du vécu quotidien de la femme

rurale en Tunisie au temps de la COVID par le principe qui considère les sociétés
comme vivant sous le joug d’une peur unique. « Dans ce monde imbriqué par les
technologies de communication, le présent est devenu commun à l’ensemble de
l’humanité c’est-à-dire à tous les groupes raciaux et religieux, à tous les peuples.
Ainsi, chaque peuple est devenu voisin d’un autre ; de même que chaque crise se
déroulant dans n’importe quel coin du globe s’étend rapidement pour toucher tous
les peuples de la terre157 ». C’est comme cela que nous apparaît la réalité de toutes
les couches fragiles de par le monde et qui partagent, pour la première fois avec les

157
Ulrich Beck, la société mondiale du risque, Recherche sur la sécurité introuvable, traduction Alaa
Adel, Hend Ibrahim, Bassent Hassen, Centre National de Traduction, 2013, p.38

158
autres couches sociales, une réalité que l’on peut décrire comme « incertaine ». En
effet, et depuis l’annonce de l’extension du virus de la COVID, que le monde ignore,
nous sommes actuellement (c’est-à-dire le monde entier), devant une société du
risque. « Elle souffre d’horribles problèmes allant des accidents de la route à la
criminalité sous toutes ses formes jusqu’au problème de l’addiction aux drogues et
à tous les poisons, à la détérioration des produits alimentaires, à la propagation des
maladies et des épidémies, à la pollution de l’environnement ou aux problèmes du
chômage, de la pauvreté et de tous les phénomènes pathologiques graves qui
menacent la sécurité de la société. Toutes les couches de la société, y compris celles
au sommet de la hiérarchie sociale, ressentent cette menace, et la peur et
l’inquiétude se sont emparées de tous sur leur présent et sur leur avenir158 ».

Cette égalité provisoire s’est formée en cette période globalisée grâce aux
réseaux de communication sociale qui ont introduit dans l’esprit et dans
l’inconscient des décideurs du monde une sorte d’égalité. Cependant, « ce présent
commun réel ne se fonde pas sur un passé commun et ne garantit en aucune façon
un futur commun. Car le monde est uni de manière involontaire, sans vote ni accord,
laissant apparaitre clairement les contradictions entre les cultures et l’histoire des
peuples, surtout dans l’appréciation des risques mondiaux et de la manière de les
approcher. Il devient donc de plus en plus difficile de distinguer de manière claire et
résolue entre l’hystérie et la politique de la peur ciblée d’un côté, et la peur et
l’attention appropriées d’un autre côté.159 »

En réalité, ce monde vécu nous renvoie au monde réel qui permet à d’autres
vérités différentes et choquantes d’exister. Mais, il s’agit de vérités qui nous
renvoient toujours à la vérité première constituée par la vie quotidienne de la femme
rurale et la recherche en dehors de ce vécu et du système de justification à travers
lequel se forme un ensemble de structures et de relations. Les parties au jeu social
ne peuvent pas le saisir tel qu’il est pratiqué par les acteurs qui peuvent soumettre
la société à une situation de stupéfaction et d’impuissance comme cela se produit
aujourd’hui en Tunisie. Un système justificatif est ainsi fondé par un pouvoir
impuissant, incapable, et au discours délirant, sur une réalité de la femme rurale où

158 Anthony Giddens, la sociologie, traduction de Fayez Sayegh, 1ère édition, centre des études de
l’unité arabe, Beyrouth, 2005, p.141
159 Ibid p.38

159
se façonne son vécu quotidien « sur la base de relations formées par des personnes
et des choses.»160

I. Introduction méthodologique

Ce papier sera divisé en deux parties importantes :

1ère partie : Elle sera une sorte de lecture de la réalité de la société tunisienne
pendant l’épidémie de la Covid, la façon dont a été traitée la situation sanitaire dans
le pays sur le plan politique et sur le plan sanitaire, et ce qui a poussé la société
tunisienne de passer d’une construction sociale à une autre plus complexe qui a
laissé apparaitre des formes d’exclusion sociale plus profondes qu’auparavant.

Quant à la 2ème partie, elle sera consacrée à une analyse de la réalité de la

femme rurale à travers des témoignages réels des ouvrières agricoles de la région
de Sidi Yaich dans la ville de Gafsa après la levée du confinement sanitaire en mai
2020. Il est important de présenter les témoignages des ouvrières agricoles afin de
« comprendre la structure des décideurs dans la confection de leur discours. Car il
est important de connaitre la manière utilisée par les décideurs pour construire et
coordonner leurs opinions afin de situer leur place dans l’espace social public qui
regroupe l’ensemble des acteurs sociaux, leurs pratiques et leurs discours. Il est
possible que certains entretiens puissent être proches des biographies et de la vie
des acteurs impliqués161 ».

II. Aspects sur les moyens de subsistance des tunisiens

pendant la COVID
1. Le discours politique en Tunisie : de l’aggravation des inégalités dans la lutte
contre la COVID

La thèse de Michel Foucault162 sur la relation de la maladie avec le pouvoir

part du fait que le « biologique » est intimement lié à l’appareil du pouvoir, que le

160 Faten Mbarek, la femme rurale en Tunisie, Recherches dans le vécu, site Mouminoun sans frontières,

chttps://www.mominoun.com/articles/%D8%A7%D9%84%D9%85%D8%B1%D8%A3%D8%A9-
%D8%A7%D9%8
161 Faten Mbarek, Yassine Glalou, les expressions des jeunes et la démocratie artistique, études

comparées de musiques de la rue après 2011 entre la Tunisie et le Maroc, Les mots qui passent,
éditions association nachaz, Tunis 2020, pp.22-23
162 Michel Foucault, histoire de la folie à l’âge classique, traduction de Said Benkrad, centre de culture

arabe, 1ère édition, 2006.

160
système social est présent à travers le corps physique, et que le politique intervient
dans le sanitaire. La production de n’importe quelle représentation politique autour
de la maladie est liée inévitablement à la nature des divisions sociales qu’elle crée.
On ne peut l’assimiler ou la comprendre que si on l’élimine ou on la lie à d’autres
problèmes qui lui sont antérieurs. Ces divisions sont apparues clairement en Tunisie
à travers le traitement de l’épidémie de la COVID par le discours politique officiel et
avec la crise sociale et économique dont les traits sont devenus évidents. Cette
situation a poussé les autorités tunisiennes à prendre des mesures immédiates qui
se sont résumées au début par l’annonce le 22 mars 2020 par le gouvernement
tunisien d’un confinement sanitaire total dans un communiqué publié par la
présidence du gouvernement suite à une réunion du Conseil de la sécurité nationale
tenue le vendredi 20 mars 2020. Ainsi le confinement total entrait en vigueur à partir
du dimanche 22 mars 2020 à partir de 6h00 du matin et cela jusqu’au 07 avril 2020.
Dans ce communiqué, le gouvernement a exclu de ces mesures, « les travailleuses
et travailleurs dans les secteurs public et privé dans les domaines de l’alimentation,
de la santé, de l’administration, de la justice, de l’énergie, de la sécurité, de l’eau, du
transport, des communications, de l’information, de la propreté et des activités
industrielles vitales163».

Ce communiqué officiel des autorités comprend plusieurs exceptions au

confinement dont les travailleuses dans le domaine alimentaire où la participation
de la femme rurale est prépondérante. A travers son travail dans les champs, elle
contribue à garantir d’une façon informelle dans un secteur considéré comme « un
des piliers de l’économie tunisienne représentant 9% du PIB et offrant 16% des
chances d’emploi. Il se fonde essentiellement sur la force de travail féminine
puisqu’il accueille environ un demi-million de femmes soit 43% des femmes actives
dans le milieu rural, et dont 32,5% sont salariées dans le cadre du travail non
structuré dans des domaines agricoles ou dans de grandes exploitations164».

Ainsi, la femme rurale, et malgré son poids démographique dans ce secteur,

n’a pas bénéficié dans le discours politique tunisien de mesures spéciales qui
pourraient la protéger de l’épidémie de la COVID et lui garantir, en même temps, le
droit à la vie. Ces mesures préventives ont contribué à l’approfondissement de

163 Site Hakaek online, consulté le 4 février 2021,

https://www.hakaekonline.com/article/117016/%D8%B9%D8%A7%D8%AC%D9%84
164 Faten Mbarek, la femme rurale en Tunisie, le travail non structuré et la problématique de la

féminisation, 16.02.2020,
https://assafirarabi.com/ar/29156/2020/02/16/%D8%A7%D9%84%D9%85%D8%B1%D8%

161
l’exclusion sociale de toutes les couches fragiles en Tunisie, et surtout la femme
rurale.

2. La santé en Tunisie : l’approfondissement de l’inégalité

Le rapport de « l’Association Oxfam »165 et du « Development Finance

International » a souligné que la majorité des pays ne sont pas du tout outillés pour
faire face à l’épidémie de la COVID à cause de la réduction de leurs dépenses dans le
domaine de la santé publique, de la faiblesse du système de protection sociale et de
la détérioration des droits des travailleurs. Ainsi, Oxfam a choisi de considérer ce
virus comme « le virus de l’inégalité »166 pour montrer la responsabilité des autorités
et de leurs politiques dans la dégradation du système de santé publique à travers
l’indice de l’obligation de lutter contre les inégalités.

158 pays ont été classés selon cet indice et en fonction de leurs politiques
dans les domaines des services publics, de la fiscalité et des droits des travailleurs
qui figurent parmi les domaines essentiels pour réduire les inégalités et lutter contre
l’épidémie de la COVID. En s’appuyant sur cet indice, la Tunisie a été classée à la
48ème place sur 158 pays. En revanche, elle occupe la 94ème place en fonction du
critère des dépenses publiques prévues dans le budget général dans les secteurs de
l’éducation et de la santé qui se sont considérablement réduites depuis 2011 passant
de 26,6% à 17,7% dans l’éducation et de 6,6% à 5% dans la santé. En ce qui concerne
la santé, la Tunisie a été classée parmi les pays qui dépensent le moins dans ce
secteur puisqu’elle occupe la 146ème place c’est-à-dire parmi les 13 derniers pays, ce
qui signifie que le quart des habitants ne bénéficie pas d’une couverture sanitaire
totale. C’est ainsi que ce rapport a placé la Tunisie parmi les pays les moins concernés
par le domaine de la santé d’un double point de vue : celui des dépenses et celui de
l’engagement.

L’inégalité ne constitue pas seulement une erreur commise par les autorités
en Tunisie mais il s’agit d’une source de danger comme cela a été démontré dans le

165 165- https://www.facebook.com/Oxfam/?ref=page_internal,Nous pensons que l'inégalité est loin

d'être inévitable. C’est un choix politique et les gouvernements ont des pouvoirs considérables pour
réduire l'écart entre les riches et les pauvres dans leur pays. Singapour est l'un des pires paradis fiscaux
du monde et n'arrive pas à #FightInequality. Découvrez où votre pays se classe sur l'indice d'inégalité à
http://inequalityindex.org (En partenariat avec Development Finance International)
166
Rapport d’OXFAM https://oi-files-cng-prod.s3.amazonaws.com/arabic.oxfam.org/s3fs-
public/file_attachments pdf

162
rapport des Nations-Unies sur le développement humain de 2019167 qui peut
alimenter la haine et l’extrémisme, sape les fondements du développement global
et durable de la société, et, inflige un grave dommage à la cohésion sociale.

3. Les moyens d’existence quotidiens des femmes rurales en Tunisie : du

renouvellement des formes d’exclusion sociale
3.1. Caractéristiques du quotidien de la femme rurale pendant la COVID

Il semble que les autorités en Tunisie ont renoncé à leurs engagements à

l’égard de la société, ce qui a poussé les acteurs sociaux à rechercher les moyens de
se préserver de la mort non seulement dans son aspect sanitaire, mais aussi dans ses
aspects social et matériel. C’est à partir de là que s’est formée « la culture du
danger » chez les individus en fonction de ce que possède chaque individu de capital
matériel, culturel et symbolique.

La « culture du danger » a fait d’eux des individus autonomes, capables de

gérer leur vie et d’être responsables de leur existence y compris la préservation de
leur santé et leur survie de tout ce qui peut constituer un danger ou pour exploiter
toute opportunité de nature à réaliser leur prospérité future par l’adoption de
décisions de consommation, d’un mode de vie et de choix dans ce contexte
dangereux, et aussi pour le futur168. C’est comme cela que (H.M) a décrit ce jour-là
la période du confinement sanitaire qui l’a obligée à choisir entre la mort de faim ou
la mort à cause d’un véhicule de transport agricole. « Dans une vie comme la nôtre,
les choix sont limités et la COVID nous a poussées à choisir la mort reportée par le
destin. La faim est impie et l’Etat nous a autorisées à travailler. » Elle poursuit, dans
une allusion au communiqué de la présidence du gouvernement, « le chef du
gouvernement a dit « travaillez » et en réalité, je n’attendais pas qu’il me le dise.
Mon couffin est prêt depuis mon retour chez moi après une journée de labeur dans
les champs. On n’a peur que du Créateur, quant à la COVID, on n’a pas peur d’elle. Il
y a plus dangereux que la COVID : la faim. Ce qui a changé dans notre vie pendant le
confinement, c’est que le travail s’est réduit, tout comme les camions réservés pour
notre transport, ce qui nous a obligé à parcourir de longues distances pour préserver
les propriétaires des camions de tout danger. On changeait à chaque fois de point de
départ et la COVID a aggravé nos souffrances169».

167 - https://news.un.org/ar/story/2019/12/1045041
168 Anthony Giddins, la sociologie, ibid, p.145
169 HM est une femme des zones rurales de la région de Gafsa qui a 45 ans. Elle est analphabète,

marié et mère de cinq enfants. Elle s’est abstenue de nous informer sur le lieu de sa résidence. Elle

163
 Z.R a ajouté « elles ont été obligées de parcourir de longues distances pour
rejoindre les camions qui les transportaient. L’Etat n’est pas clair et je ne crois pas
qu’il a suffisamment compris que le problème constant des travailleuses est le
transport. Dans ce cas, comment voulez-vous qu’on travaille quand ils (les
responsables de l’Etat) interdisent les autorisations aux camions. Autrement dit,
nous devons nous débrouiller seules face à l’interdit, et c’est ce qu’on fait en dernier
lieu. La peur est devenue notre compagnon des jours difficiles au point que l’on ne
ressent plus rien. Regardez-les, elles travaillent tout en pensant à assurer le pain et
la semoule des repas pour leurs enfants, et au transport pour le lendemain. La COVID
est leur dernier souci, et elles ne pensent guère à se protéger d’elle170. »

Nous revenons ici à une question importante de notre recherche : Est-ce que
la femme rurale ressent vraiment la peur ? Ou bien est-elle complice d’une situation
d’exclusion d’un système qui la justifie et qui a approfondi la crise de l’inégalité
sociale dans une société à risques ?

Il nous semble que la description de la vie quotidienne des ouvrières

agricoles pendant le confinement montre que la situation n’a pas changé mais
qu’elle est devenue plus complexe pour leur transport parce qu’elles sont obligées
de travailler. Or, le principal moteur de leur travail est représenté par le transport
par des camions désormais interdits de circulation, et que dans ce lot de
contradictions, elles sont amenées à trouver des solutions individuelles pour vivre,
indépendamment des mesures des autorités.

Ainsi le « virus de l’inégalité », comme décrit par Oxfam, a approfondi les

niveaux d’exclusion sociale pour le féminiser. Il vient s’ajouter à la pauvreté et à la
mort dans un quotidien en apparence plein de dangers, mais qui entre dans un mode
de vie normal quand il s’agit de la femme rurale qui « je crois, est née pour être
exclue culturellement, socialement et matériellement, et obligée en même temps de
vivre pendant la COVID, après la COVID et même jusqu’au prochain virus s’il arrive…

travaille dans le secteur agricole depuis l’âge de 12 ans avec sa mère et sa sœur ainée. Elle ne connait
rien d’autre que l’agriculture et les travaux agricoles. Je l’ai rencontré au mois de juillet 2020 dans la
région de Sidi Yaiche au moment de la cueillette des tomates. Elle a accepté de discuter avec moi au
moment du déjeuner qui dure entre 15 et 20 minutes. Notre rencontre a eu lieu le 12 juillet 2020.
170 ZR est une fille rurale de 30 ans, célibataire. Elle a fait des études jusqu’au baccalauréat avant

d’arrêter ses études à cause de la pauvreté. Elle s’est orientée vers le travail agricole à l’instar de ses
sœurs et de ses cousines. Originaire de la région de Sidi Yaiche, elle travaille dans le secteur agricole
depuis 10 ans environ. Date de notre rencontre le 12 juillet 2020.

164
Nous sommes nées pauvres, sans aucun espoir, et le meilleur exemple est devant
toi, une jeune fille rurale diplômée depuis 4 ans et sans emploi. C’est la pauvreté qui
m’a poussée vers l’agriculture, le travail de ma mère, de mes sœurs et de ma grand-
mère auparavant ! Je crois que nous n’avons pas le choix sinon de trouver le chemin
pour vivre. Que nous a donné l’Etat pendant le confinement ? 200 dinars, et selon
toi, que pourrais-je faire avec cette somme ? Rien du tout… Je suis donc sortie
travailler dans l’agriculture comme je l’ai fait quatre années auparavant. Je dois me
débrouiller et j’assume mes responsabilités pour le faire sans aucune relation avec
les autorités ni avec les multiples mesures d’interdiction qu’elles ont édictées. On a
passé toute notre vie à vivre dans l’interdit comme le disent les autorités, mais c’est
notre vie…171 »

3.2. Du renouvellement des formes d’exclusion sociale : De nouveau, le

dilemme de la féminisation

Brian Barry considère que l’exclusion sociale n’est rien d’autre qu’une
manière de renommer ce qu’on avait pris pour habitude de désigner comme étant
la pauvreté. L’individu est socialement exclu à partir du moment où il ne participe
pas aux activités essentielles de la société dans laquelle il vit. Il s’agit là d’une
définition limitée et réductrice qui ne couvre pas les formes et les modes d’exclusion.
Car, la non-participation peut être un choix volontaire, mais qu’en est-il de
l’exclusion forcée ?

Si l’autorité dominante bénéficie généralement de la fragmentation de la

société et de sa division en divers groupes pour mieux la dominer, elle la pousse à
soutenir la production de systèmes idéologiques qui consacrent les aspects de
l’exclusion à travers la consécration de sa légitimité et la justification de la coercition
en contrepartie de la marginalisation. Elle les place dans un isolement forcé qui ne
leur permet pas une participation effective dans la vie publique172, mais cela
contribue à les éloigner de diverses façons aggravant la crise de la féminisation
négative en Tunisie.

171 E.B est une jeune fille rurale âgée de 27 ans, ayant un diplôme de technicien supérieur en
informatique depuis 4 années et qui travaille dans le secteur de l’agriculture depuis la fin de ses
études. Date de notre rencontre le 12 juillet 2020.
172 Cette définition est insérée au site du centre des études sur l’unité arabe : https://caus.org.lb/ar

165
 A- La COVID, le virus féminisé en Tunisie

Selon les chiffres publiés par le bulletin de suivi de la COVID-19 en Tunisie du

mardi 20 octobre 2020, les femmes représentent 54% des personnes contaminées
par la COVID-19 contre 46% pour les hommes, soit plus de 23000 femmes sur un
nombre total de 42727 cas contre 19654 cas chez les hommes. Il nous semble qu’à
travers ces statistiques communiquées par le bulletin de suivi du Corona en Tunisie,
le virus évolue lui aussi vers la féminisation. En effet, les femmes sont davantage
susceptibles d’attraper le virus que les hommes en raison de leur plus grande
présence dans l’espace public (marchés, magasins, usines, champs etc…). Nous
remarquons que les mesures préventives prises par les autorités en Tunisie ont visé
les espaces masculins ou les espaces où les hommes sont plus présents que les
femmes comme les cafés, les stades, les salles de sport. Ainsi, la division des tâches
sociales, soumise à une vision masculine, implique la présence des femmes dans
l’espace public pendant le confinement sanitaire afin de répondre aux besoins
domestiques ou en raison des mesures préventives décidées par les autorités en
excluant certains secteurs. En raison de sa présence dans les lieux favorisant le
contact où la possibilité de contamination est plus élevée soit sur les lieux de travail
(usines et champs), soit dans la rue pour répondre aux besoins, la femme est plus
exposée que les hommes. « Les cafés ont été fermés, les rues ont été désertées par
les hommes, mais regardez vers le point le plus éloigné d’un champ, vous ne
trouverez que des femmes qui travaillent du matin jusqu’au coucher du soleil. Il leur
faut ensuite aller au marché pour les besoins de la maison : semoule, farine,
cigarettes pour le père et le fils… Ceci n’est pas un choix mais le destin de la vie, la
pauvreté et l’Etat nous ont délaissées sans notre volonté… Je ne suis pas surpris si je
tombe malade du corona, moi et mes camarades parce que nous sommes
quotidiennement dans la rue. Nous vivons sous la protection de Dieu, c’est
tout… »173

173 AD, femme de Sidi Yaiche de la région de Gafsa âgée de 55 ans, niveau scolaire 6ème année
primaire, mariée et mère de cinq enfants dont deux filles travaillant avec elle dans les champs après
l’abandon de leur scolarité. Elle travaille dans l’agriculture depuis l’âge de 12 ans. Elle dit qu’elle a
aussi vu sa mère faire le même travail, que son père était un ouvrier journalier et que sa mère a été, la
plupart du temps, le chef de famille, et lorsqu’elle s’était mariée, elle était aussi la principale source
de revenus de la famille. Elle pense que ses filles connaitront le même destin. Date de la rencontre 13
juillet 2020.

166
 B- La violence économique renouvelée

Les femmes rurales souffrent « de l’absence d’une stratégie claire pour sortir
du cercle de la marginalisation et de leur exploitation par les propriétaires des
terrains agricoles. Elles entrent dans le cercle de la pauvreté dont les niveaux sont
multiples quand ils concernent les ouvrières rurales en Tunisie qui n’ont pas les
moyens d’acquérir les besoins essentiels qui se composent de la nourriture, des
habits et du logement174, ou de bénéficier de la sécurité préventive du danger du
virus du corona. Nous avons été exceptées du confinement mais personne ne nous
a informées sur les moyens de nous protéger contre ce virus ou comment nous
pouvions vivre avec le virus pendant notre travail. Rien ! On n’avait qu’à aller
travailler175. »

L’incertitude devient ainsi le composant essentiel de la vie quotidienne de la

femme rurale, de son travail, de sa source de revenu informelle vers laquelle la
pousse de façon forcée l’Etat. « Il existe un changement culturel général qui permet
une autre approche de la nature, de ses rapports avec la société, et la manière de
nous comprendre nous-mêmes dans nos rapports avec les autres soit le
rationalisme, la sociabilité, la liberté, la démocratie, la législation et
l’individualisme176. »

C- Du manque de reconnaissance renouvelé

Pendant le confinement sanitaire, la femme rurale a été l’un des principaux

acteurs de l’activité économique. Elle n’a pas interrompu son travail malgré les
difficultés rencontrées quotidiennement, mais elle a été privée de son droit à la
reconnaissance de ses efforts qui entrent dans les travaux non structurés et pleins
de risques pendant la propagation du virus. Malgré cela, l’Etat l’a écarté de
l’ensemble des mesures préventives et sociales, et même économiques. Elle l’a
forcée à être seule responsable de sa vie et de celle dont elle a la charge, et l’a
complètement délaissée. « Elle l’a laissée affronter son destin et celui de ceux qui
sont à sa charge. Pendant le confinement, j’ai été victime d’un accident lors de notre
transport de mon lieu de résidence au lieu du travail, et j’ai eu une fracture à une
main et à une jambe. Mais, j’ai dû mentir au centre de santé publique où j’ai déclaré

174 Faten Mbarek, la femme rurale en Tunisie : le travail informel et le dilemme de la féminisation,
réf.cit.
175 EB est une jeune fille rurale âgée de 27 ans ayant un diplôme de technicien supérieur en

informatique, réf.cit.
176 Ulrich Beck, la société mondiale du risque, Recherche sur la sécurité introuvable, ref.cit, p.46

167
que je suis tombée du toit de ma maison afin d’éviter des ennuis à l’intermédiaire
qui m’avait trouvé du travail ou pour le propriétaire du camion qui nous
transportait… Même si je peux me trouver dans une situation grave voire je peux
risquer de devenir handicapée, je ne pouvais que me montrer reconnaissante envers
les autres qui m’ont permis de travailler alors que personne ne reconnait les
sacrifices que je fais quotidiennement et pendant toute ma vie177… ». Malgré tous
les mouvements revendiquant l’égalité, le système établi en Tunisie consacre
l’inégalité sous toutes ses formes, spatiale, matérielle et aussi symbolique.

Conclusion
Le corona a contribué à faire tomber les derniers masques du pouvoir en
Tunisie et de toutes ses institutions, qui cachaient leurs échecs. La Tunisie est
apparue comme un Etat éludant ses responsabilités surtout dans les secteurs les plus
vitaux, où s’est clairement formée l’inégalité comme les secteurs de l’éducation ou
de la santé qui placent l’Etat parmi les pays qui dépensent le moins dans le secteur
de la santé. Des signes de saturation et de dégradation touchent ce secteur de la
santé alors que l’inégalité frappe de plein fouet les couches les plus marginales dont
la femme rurale qui a été exclue même des statistiques des communiqués sur la
COVID-19 en Tunisie. Ceci nous permet de remarquer une tendance nouvelle vers
l’individualisme dans une vie quotidienne d’une société mondiale à risques. Il revient
désormais à l’individu de prendre seul ses décisions pour affronter l’indifférence de
la société. Cette nouvelle forme d’individualisme a montré aussi l’échec des experts
dans la gestion des risques, et de ce fait, l’individu a été amené à perdre confiance
dans les promesses rationnelles, et à se replier sur lui-même…Telle est la forme tragi-
comique de cette dimension de l’individualisme178.

177ZR, jeune fille rurale âgée de 30 ans, célibataire, a étudié jusqu’au baccalauréat avant
d’abandonner ses études pour cause de pauvreté, ref.cit
178
Ulrich Beck, ref.cit, p.108

168
Quatrième chapitre

FORMES ET ACTEURS
DE LA RESISTANCE

169
 Mouvements syndicaux, civils et sociaux dans le
secteur de la santé : un cheminement sinueux
vers la démocratie sanitaire.
Cyrine Ben Said Saffar

Dix années après la Révolution, la Tunisie assiste à l’effritement du service

de santé publique, dont la dégradation est constatée aussi bien par ses usagers que
par le personnel soignant. Le fossé entre celui-ci et le secteur privé, qui a commencé
à se creuser avec l’encouragement du régime Ben Ali, s’approfondit et entraine un
système de santé à deux vitesses où la jouissance du droit à la santé est corrélée à la
richesse.

Pourtant, le déclin de l’hôpital public ne fut pas considéré comme une

priorité politique et sociale. C’est ponctuellement, et superficiellement, que le sujet
revenait dans le débat public dans d’un scandale ou d’une catastrophe. La pandémie
COVID-19, coup de tonnerre dans un ciel -en apparence- serein, a néanmoins permis
une prise de conscience collective quant à la nécessité du sauvetage d’un système
de santé aux abois.

La réforme de ce secteur n’est pas seulement question d’un choix politique,

mais d’une obligation constitutionnelle consacrée par l’article 38 du texte
fondamental, garantissant le droit universel à la santé, la gratuité des soins pour les
personnes sans soutien ou nécessiteuses, ainsi que l’obligation d'assurer les moyens
nécessaires à la sécurité et à la qualité des services de santé.

Les libertés associative et syndicale protégées par la même Constitution ont

contribué à la naissance de nouveaux acteurs proclamant la défense d’un service
public de qualité, tout en renforçant la capacité de mobilisation des syndicats
traditionnels. Leurs intérêts, essentiellement dans le secteur privé, ne coïncident pas
forcément avec ceux des patient(e)s.

Ce climat de liberté a par ailleurs révélé des tensions entre les syndicats de
l’hôpital, sur une base sectorielle, notamment entre cadres médicaux et
paramédicaux, mais aussi générationnelle. D’autres tensions apparaissent à
l’intérieur de chaque acteur syndical, entre les intérêts et revendications
corporatistes, et l’idéal d’un service de santé publique performant et respectant les
droits des patient·es.

Syndicats liés au secteur de la santé : historique et cartographie

L’appartenance à un corps professionnel donné est le critère le plus simple

classant les syndicats. Les membres du corps paramédical, infirmier·es, aides
soignant·es, technicien·nes supérieur·es, ainsi qu’administrateur·trices et ouvrier·es,
sont majoritairement représenté·es par la Fédération Générale de Santé (FGS), l’une
des fédérations les plus puissantes de l’Union Générale Tunisienne du Travail (UGTT),
depuis sa création en 1948. Les technicien·nes ont par ailleurs le Syndicat des
techniciens supérieurs de la santé, affilié à la Confédération générale des travailleurs
tunisiens.

Les syndicats des médecins sont divisés, quant à eux, selon la spécialité et
l’appartenance au corps médical public ou privé. En 1956, l’UGTT a créé le Syndicat
des Médecins Tunisiens qui, soumis à des pressions politiques, disparaît deux ans
plus tard. Le Conseil de l’Ordre assuma alors la double mission de défendre les
intérêts matériels et moraux des médecins jusqu’aux années 70, où les médecins ont
commencé à s’organiser dans des syndicats selon leur spécialité et mode d’exercice.

Les médecins hospitaliers non-universitaires (généralistes et spécialistes) se

sont regroupé, en 1976, dans le Syndicat tunisien de la santé publique devenu
ultérieurement le Syndicat national des médecins, pharmaciens et dentistes de la
santé publique (SNMPDSP), affilié à L’UGTT. En 2017, un nouveau syndicat,
indépendant de l’UGTT et représentant les médecins généralistes hospitaliers voit le
jour : l’Union des médecins généralistes de la santé publique.

En 1977, le Syndicat des Médecins, Médecins Dentistes et Pharmaciens

Hospitalo-Universitaire (SMMDPHU) est né, avec à sa tête Mustapha Ben Jaafar,
futur président de l’Assemblée nationale constituante.

Les médecins libéraux ont quant à eux créé deux syndicats indépendants : le
Syndicat tunisien des médecins de libre pratique en 1982, concurrencé depuis 2011
par l'Union des médecins spécialistes libéraux.

Quant aux médecins dentistes du secteur privé, c’est le Syndicat tunisien des
médecins dentistes de libre pratique, affilié à l’UTICA, qui les représente. D’ailleurs,

171
la centrale patronale comporte depuis 1990 une Fédération de la santé regroupant
20 chambres syndicales 179.

Il n’est pas inopportun de rappeler que parmi les rares syndicats de l’UGTT
ayant voté contre le soutien à la candidature de Ben Ali en 2004, il y avait la FGS, le
Syndicat national des médecins de la santé publique et le Syndicat national des
médecins hospitalo-universitaires. Ces derniers étaient aussi parmi les premiers
syndicats à se joindre à la Révolution180.
Enfin, l’Organisation tunisienne des jeunes médecins (OTJM), et
l’Organisation tunisienne des jeunes infirmiers (OTJI), sont des associations à
caractère syndical nées après la Révolution pour représenter les jeunes soignants. Si
l’OTJI n’est plus active, l’OTJM reste, depuis sa fondation en 2016, parmi les
principales forces syndicales à l’hôpital.

Obstacles intrinsèques et extrinsèques à la lutte syndicale

Il existe une spécificité liée au syndicalisme à l’hôpital qui s’applique aussi

bien dans le monde que dans le contexte tunisien. En confiant aux soignants toute
la responsabilité du soin, nombreux·ses sont les citoyen·nes qui considèrent les
syndicats nuisibles au bon fonctionnement du service de santé publique ou peu
soucieux des intérêts des patient·es. De même, se considérant -seulement- soignant,
le personnel de santé n’est pas toujours engagé pour la défense de ses droits181. La
lutte implique, d’ores et déjà, des obstacles inhérents aux spécificités mêmes du
travail fourni.

En outre, d’autres obstacles extrinsèques à la nature du travail limitent

l’organisation de mouvements syndicaux dans les hôpitaux. Malgré l'impression
largement partagée par la population que les syndicats de la santé sont
superpuissants, la plupart des responsables de syndicats dans les centres de santé
de base, les hôpitaux régionaux et universitaires estiment ne pas avoir un temps libre
suffisant pour remplir leur mission syndicale. La majorité des représentants des
travailleurs des groupes de santé de base et des hôpitaux de circonscription ne

179 https://www.fedsante.com.tn/chambres/
180Jouini S., L’action syndicale en Tunisie et démocratisation des mécanismes institutionnels du
système politique et du système d’emploi [Thèse], Université Laval, Québec, Canada.
181 . Salaun F., « La problématique syndicat-association professionnelle aux sources du syndicalisme

hospitalier », Journée d’étude sur le militantisme hospitalier, Université Paris-1, Centre d’histoire
sociale, 2000.

172
disposent pas d’un bureau de travail, et seulement 71% des hôpitaux régionaux et
82% des hôpitaux à vocation universitaire en ont182.

Malgré ces obstacles, les syndicats tentent, tant bien que mal, de prévenir la
dislocation de la chaine de soins publics.

Le syndicalisme à l’hôpital : bouclier contre la politique

d’austérité
Le secteur de la santé ne fait pas exception dans les mesures d'austérité
adoptées depuis 2013. La santé publique souffre encore du gel des recrutements
imposé par le Fonds Monétaire International, auquel se sont ajoutés les programmes
d'encouragement au départ volontaire des fonctionnaires publics ayant surtout
touché les hauts cadres, notamment de l’hôpital. Non seulement l’Etat ne valorise
pas les efforts de ces derniers, seuls piliers restants d’un système de santé au bord
du gouffre, mais en plus les encourage à partir dans le secteur privé ou à l’étranger.

C'est ainsi que les syndicats de l'hôpital ont essayé de s'ériger en rempart
contre les politiques austères, avec un succès limité. La journée de colère du 23 mai
2020 organisée par la Fédération générale de la santé a condamné la
méconnaissance des efforts des professionnels face à la pandémie COVID, et a
critiqué la circulaire gouvernementale n°16 du 14 mai 2020 proposant des mesures
d’austérité pour la préparation du budget pour l’année 2021.

Cette politique fait perdre à l’hôpital son capital humain, certes, mais
l’appauvrissement en ressources humaines est aussi expliqué par d’autres facteurs.
Outre les conditions de travail difficiles, le manque de matériel et de sécurité, les
médecins spécialistes sont moins payé.es à leur intégration dans la carrière
universitaire, comparativement aux médecins de la santé publique.

Pour tenter d’y remédier, le SMMDPHU a mené une grève en mai puis en
octobre 2012, afin de reprendre les négociations entamées avant la Révolution pour
la valorisation du rôle des hospitalo-universitaires, sans résultat. Un accord stipulant

182 Saïd Ben Sedrine & Mongi Amami. La gouvernance du système de santé publique aggrave
l’inégalité sociale face au risque de la maladie en Tunisie. Ed. Fondation.Friedrich.Ebert, Tunis.
Rapport final juin 2016

173
l'octroi de primes en rapport avec l'activité universitaire a alors été signé, mais non
respecté, et il fallait le renégocier avec les ministres de la santé suivant·es.

En juillet 2020, la grève est reprise pour les mêmes raisons : limiter la fuite
des médecins tunisiens vers l'étranger ou le privé, mettre fin à l'endettement des
institutions du secteur de la santé, et rejeter toute tentative de privatiser
l'enseignement médical, la dentisterie et la pharmacie. Des revendications légitimes
auxquelles les autorités ont fait la sourde oreille. Le 6 octobre 2020, une convention
sectorielle est conclue entre le syndicat et les autorités. Cependant, il aura fallu plus
d’un mois de grève universitaire dans les six facultés de médecine, pharmacie et
dentisterie en février 2021, et, une grève hospitalière de 3 jours en mars pour que
les décrets soient enfin promulgués.

Certes, cette procrastination des autorités traduit une politique

gouvernementale générale consistant à prendre des engagements et à retarder
autant que possible leur mise en application, entraînant ainsi des grèves à répétition.
Mais ce retard de huit ans s'explique aussi par la relative mollesse des méthodes
contestataires du syndicat des médecins, surtout comparativement à celles de la
FSG. Grâce à une base plus nombreuse, une force mobilisatrice plus importante et
des mouvements syndicaux souvent plus radicaux, cette dernière a pu obtenir, par
exemple, l’application de l’accord impliquant d’étendre le champ de l’article 2 de la
loi sur la fonction publique à l’ensemble des employé·es du secteur, ainsi que la
titularisation des agent·es contractuel·les, en moins de huit mois de contestation.

Ces requêtes restent insuffisantes et ne dépassant pas la sphère étroite des

avantages matériels ou strictement sectoriels. Des actions syndicales collectives,
visant des remaniements durables dans la politique de santé publique, tels que
l’augmentation du budget alloué au ministère de la santé, le remboursement des
dettes des hôpitaux et des caisses sociales, ainsi que l’instauration d’une meilleure
gouvernance, devraient être prioritairement menées.

Un rapport mitigé avec la bonne gouvernance de l’hôpital public

La lutte des syndicats pour la défense des intérêts du corps qu’ils
représentent, peut, dans certains cas, se contredire avec l’idéal d’un service de santé
publique solide et performant. L’Activité Privée Complémentaire (APC), qui permet
aux professeur·es et agrégé·es en médecine l'exercice d'une activité lucrative à
temps partiel dans des structures sanitaires privées ou publiques, en est un exemple.
Celle-ci pose un réel problème dans les hôpitaux qui deviennent, dans certains cas,

174
le siège de consultations privées anarchiques au détriment des soins offerts aux
patient·es et de la formation des jeunes médecins. Le syndicat des médecins
hospitalo-universitaires ne s’est pas clairement exprimé sur l’APC.

Pourtant, les syndicats ont certainement un rôle à jouer contre ce fléau de

privatisation. En Algérie, le Syndicat national des praticiens de santé publique s'est
positionné contre l'APC pour les médecins spécialistes travaillant dans le secteur
public183. Un syndicat local à Boston a pu façonner les termes de la privatisation à la
suite de la fusion d’un hôpital public (Boston Hospital) avec un hôpital privé (Boston
University Hospital). En créant des coalitions avec d'autres syndicats, il a joué un rôle
clé pour assurer la protection d'une santé publique de qualité et des pratiques de
travail favorables aux soignant·es184.

Par ailleurs, le syndicalisme paramédical, quoique jouissant d’une grande

popularité parmi sa base et d’un équilibre de force en sa faveur dans le secteur
public, n’en demeure pas moins controversé. Malgré la multiplicité des batailles
menées pour la santé publique, certains faits rendent cet engagement douteux.
L’hôpital Hédi Chaker de Sfax, où certains syndiqués font foi d’impertinence, a été le
siège pour l’organisation de circoncisions par des tradi-thérapeutes185, ou de
protestations contre l’arrestation de personnels de santé suspects de
« dépassements moraux, éthiques et financiers ainsi que d’agressions physiques »
selon le directeur 186. Ces protestations se disent animées par l’intérêt que porte le
syndicat pour l’« indépendance de l’administration », la nomination de nouveaux
directeurs étant rejetée tantôt à cause de la présomption d’appartenance à un parti
politique, tantôt à celle de l’institution militaire187.

Syndicalisme du secteur privé : conciliation difficile avec le droit

universel à la santé
Certains syndicats n’hésitent pas à scander des slogans éloquents,
dissimulant des priorités matérielles et corporatistes au détriment des droits des
patient·es. En mars 2017, les syndicats du secteur privé ont mené une grève générale

183 https://www.djazairess.com/fr/lqo/5199666
184 Savage L., Public sector unions shaping hospital privatization: the creation of Boston Medical
Center, Environment and Planning A 2004, volume 36, pages 547-568
185 https://bit.ly/392KldH
186 https://nawaat.org/2012/09/03/lhopital-hedi-chaker-a-safax-qui-protege-le-droit-du-malade/
187 https://bit.ly/3cX5Pda

175
à la suite de l’arrestation d’un médecin réanimateur, exigeant sa libération ainsi que
la promulgation d’une loi spécifique sur la responsabilité médicale. Pourtant, ce
projet de loi, ayant été bloqué par le lobbying même des médecins privés -selon les
dires de Sami Tahri secrétaire général adjoint de l’UGTT-, croupit encore dans les
tiroirs de la commission de la santé à l’Assemblée des représentants du peuple188.

Le syndicalisme servant le secteur privé a aussi été largement contesté lors

de l’affaire des stents périmés en 2016, où la chambre syndicale nationale des
établissements sanitaires privés relevant de l’UTICA, a non seulement dénoncé
vigoureusement l'attitude du ministère de la Santé l’accusant de « rendre public les
noms des cliniques incriminées alors que l'enquête est en cours », mais a en plus
menacé d'interrompre l'activité de toutes les salles de cathétérisme sur le sol
tunisien à partir d’une date ultimatum.189 Notons que 68% des installations du
cathétérisme du pays se trouvent dans les cliniques privées et que ces salles servent
à revasculariser le cœur après un infarctus du myocarde.

Par ailleurs, les prestataires de soins au privé, réticents à toute réforme

fiscale, se sont organisés dans un collectif Ordino-Syndical regroupant le Conseil
National de l’Ordre des Médecins (CNOM), le Conseil National de l’Ordre des
Médecins Dentistes (CNOMD), le STML, l’UMSL et le STMDLP pour amorcer un
mouvement syndical contre l’article 22 de la loi de finance de la même année 190.

En 2018, la même chambre syndicale décide une augmentation de 30% de la

tarification des interventions chirurgicales dans les établissements privés. L’UGTT l’a
aussitôt condamné, et a appelé les affiliés à la CNAM de ne pas se conformer à cette
décision191. En novembre 2020, un accord entre le STML et le ministère des Affaires
sociales est établi pour réviser à la hausse les honoraires des médecins et les frais
des actes médicaux192.

Les médecins libéraux cherchent souvent à neutraliser les régulations qu’on

veut leur imposer193, et les syndicats traditionnels du secteur public semblent

‫ إعادة مشروع قانون حقوق املرض ى واملسؤولية الطبية للجنة‬:‫ حقوق املرض ى تحت رحمة اللوبيات القطاعية في تونس‬.‫مهدي العش‬188
2020 .‫ املفكرة القانونية‬.‫الصحة‬
189 https://bit.ly/3vI8EY9
190 Khadhraoui M., Ben Hamadi M., Professions libérales : la fraude fiscale en chiffres, Inkyfada, 2015.
191 https://bit.ly/316iPrq
192 https://bit.ly/2Pb3G5k
193 Pavé F., La dérégulation endogène du système français de médecine libérale, Politiques &

management public, vol 29/2, 2012

176
s’associer, du moins par leur silence complice, à cette tendance à la libéralisation de
la santé.

Le syndicalisme des jeunes ou l’espoir d’un système de santé

solide
C’est au prix de nombreuses expériences antérieures engagées que le
mouvement des jeunes acteurs de la santé publique d’aujourd’hui réussit à arracher
sa place dans l’espace public. Du temps de Ben Ali, les bureaux clandestins de l’UGET
dans les facultés de médecine ont couvé et formé les étudiants Samir Hamouda,
devenu secrétaire général du syndicat étudiant en 1989, Sami Souihli futur secrétaire
général du SNMPDSP, ou Jed Henchiri, actuel leader de l’OTJM.

Parallèlement à l’UGET, le Syndicat des Internes et des Résidents de Tunisie

(SIRT) affilié à l’UGTT, a commencé à défendre les intérêts des jeunes médecins
depuis sa fondation en 2008. Scandant des valeurs démocratiques en interne
(bureaux élus) et en externe (grève et sit-in fin 2007), les sbires de l’ancien régime
ont provoqué l’exclusion des leaders du SIRT de la faculté, et c’est sur Facebook que
ces derniers communiquaient avec leur base. La Révolution vient libérer le syndicat
du joug de la répression, et ladite Révolution du Bistouri 194 initiée en juillet 2012
pour condamner l’obligation du service civil pour les médecins fraichement
diplômés, puis rebaptisée Mouvement Occupy38 en 2013, est sans doute son plus
grand mouvement 195.

Cette obligation de travail est souvent perçue, en Tunisie comme ailleurs,

comme une solution superficielle, qui est de plus contre-productive: parmi les trois
premières générations de la toute jeune filière de médecine de famille, le taux
d’intention d’émigrer était de 69% 196. En Algérie, le même mouvement a été mené
par le Collectif autonome des médecins résidents algériens197, avec grèves et sit-in
en mars 2011 pour l'abrogation de l'obligation d'accomplir une mission sanitaire
d'une durée variable d'un à quatre ans et son remplacement par des mesures
incitatives. L’Inter-syndicat national des internes français a aussi mené un

194 https://bit.ly/3caTNO3
195 https://jeunesmedecinstunisiens.com/20190331interview-avec-karim-abdellatif
196 Ben Slama I., “Les intentions d’émigrations des jeunes médecins de famille : état des lieux et

motifs” [thèse], médecine, faculté de médecine de Tunis, 2020.

197 https://bit.ly/3947KLI

177
mouvement similaire et a exprimé sa solidarité avec les jeunes médecins
tunisien·nes 198.

L’UGET et le SIRT ont préparé le terrain à l’OTJM, en lui transmettant le

flambeau de la persévérance et de l’engagement, mais aussi le courage de se
démarquer de l’emprise du corporatisme.

L’Organisation tunisienne des jeunes médecins : fracture avec la

hiérarchie et le corporatisme
Le Mouvement 76 mené en janvier et février 2018 est sans doute le
mouvement le plus long et le plus important pour l’OTJM : 40 jours de grève continus
pour avoir un statut juridique définissant les droits et les devoirs des internes et des
résident·es en médecine.

Le conflit générationnel et la hiérarchie en médecine ressortent en

particulier dans la « punition » exercée par les autorités académiques à la suite de
cette grève : cinq générations offrent leur savoir bénévolement pendant deux mois
à la fin du cursus pour « pallier à la durée de formation manquante durant la grève
». Mais aussi, en mars 2019, quand les jeunes médecins ont lancé sur les réseaux
sociaux la campagne « Balance Ton Hôpital199 ». Là encore, certain(e)s des sénior(e)s
et chef(fe)s de services ont condamné « l’exposition des problèmes internes de
l’hôpital public », au public.

Le même problème se pose en novembre 2019, quand la campagne «

Pourquoi ? Nous ne nous tairons pas » est lancée sur les réseaux sociaux pour
dénoncer les dépassements dont sont victimes les jeunes médecins200. Cette
campagne vient en soutien à l’étudiant Wajih Dhokkar, renvoyé de la Faculté de
médecine pour avoir écrit un statut Facebook dans lequel il dénonçait une mauvaise
gestion de l’administration. L’OTJM, fortement impliquée avec l’étudiant, a déclaré
une grève générale pour que l’étudiant puisse réussir son année.

Ce conflit générationnel se voit aussi dans le corps des infirmier·es, quand

l’OTJI a critiqué, en 2018, son hiérarchie et les modalités de promotion des
infirmier·es qui « ne se font pas selon la compétence mais selon le degré d’allégeance

198 https://www.lequotidiendumedecin.fr/hopital/les-internes-de-lisni-solidaires-de-leurs-confreres-
tunisiens-en-greve
199 https://observers.france24.com/fr/20190320-balancetonhopital-tunisie-photos-hopitaux
200 https://bit.ly/3tITqQK

178
aux chefs de service ». Les jeunes infirmier·es ont par ailleurs exprimé leur solidarité
aux jeunes médecins après l’agression physique d’une résidente de garde aux
urgences.

Les jeunes acteurs de la santé défendent des valeurs rarement retrouvées

parmi leurs prédécesseurs : la critique de la hiérarchie, la solidarité inter-jeunes, et
la non-prise en compte de la division sectorielle médical/paramédical.

A la suite du décès tragique du résident Badreddine Aloui dans un ascenseur

en panne à l'hôpital de Jendouba, l’un des rares mouvements communs ralliant les
jeunes médecins, le syndicat des hospitalo-universitaires, le CNOM, des associations
et des citoyen·nes indépendant·es, se met en marche, et amène le chef du
gouvernement à promettre de répondre à toutes les revendications. Deux mois plus
tard, le « laxisme et l’inaction des autorités face aux revendications de
l’Organisation » ont poussé l’OTJM à refaire une grève puis un sit-in ouvert, pour
avoir une promesse cette fois-ci écrite satisfaisant des requêtes pourtant simples :
la création d’une instance nationale pour sauver le secteur de la santé publique, une
indemnisation exceptionnelle allouée à la famille du défunt le médecin résident
Badreddine Aloui, la mobilisation des moyens pour préserver la santé des jeunes
médecins dans les hôpitaux 201. Quoique ce mouvement ait débuté avec ferveur,
ralliant les différents acteurs de la santé et la société civile, et mobilisant la majorité
écrasante des internes et des résident·es, il s’est vite essoufflé, traduisant un malaise
chez la base quant au manque de démocratie interne au sein de l’organisation.

Quoique les mouvements syndicaux des jeunes, en s’alliant à ceux des

ainé·es, puissent initier un réel changement dans le secteur, la responsabilité de la
mise en œuvre effective d’une stratégie pour sauver la santé publique incombe
essentiellement aux politiques.

201
https://lapresse.tn/89557/la-greve-de-deux-jours-sest-transformee-en-sit-in-ouvert-les-jeunes-
medecins-engagent-un-bras-de-fer-avec-le-gouvernement/

179
Politiques de santé : une place institutionnelle minorée pour les
syndicats et la société civile ?
Les autorités considèrent les syndicats aptes à porter des revendications
statutaires et salariales, à défendre leurs membres contre les injustices ou les
agressions, mais pas comme étant une force de proposition pour une réforme
effective du secteur de la santé. En effet, une part importante des syndicats de base
affirme que son point de vue sur la conception et la mise en œuvre des programmes
du ministère de la santé est rarement, ou jamais, pris en considération. Les accords
établis entre les autorités et les syndicats sont alors souvent non appliqués,
l’insuffisance des ressources financières du système de santé étant considérée
comme un obstacle supplémentaire202.

Le contexte politique tunisien particulier après la Révolution, ayant impliqué

14 ministres de la santé et des gouvernements sans vision politique pour la santé
publique, a fait perdre beaucoup de temps à la seule initiative visant à réformer le
secteur.

Le dialogue sociétal, appuyé par l'Organisation Mondiale de la Santé et

l'Union Européenne et réunissant différents acteurs liés à la santé, dont notamment
les syndicats et la société civile203, se veut un exemple de démocratie sanitaire204.
Depuis 2012, la gestation -très lente- d’un nouveau mode de gouvernance basé sur
la décentralisation s’est étalée sur trois phases. La première avait pour but la
compréhension commune des enjeux majeurs. Des réunions régionales impliquant
la société civile locale et les représentant·es des syndicats ont discuté de questions
essentielles allant des obstacles liés aux soins à la notion de sécurité sociale de base.
A la suite de la publication d’un livre blanc en 2014, le dialogue s’est peu à peu
éclipsé, jusqu’en 2019, où le Projet de la politique nationale de la santé a été
présenté lors d’une conférence de presse.

Certain·es participant·es attribuent ce blocage à la non-implication effective

de l’Etat dans ce processus de réforme et à l’instabilité politique que vit le pays. La
prise en compte des positionnements de la centrale syndicale et de la société civile

202 Saïd Ben Sedrine & Mongi Amami. La gouvernance du système de santé publique aggrave
l’inégalité sociale face au risque de la maladie en Tunisie. Ed. Fondation.Friedrich.Ebert, Tunis.
Rapport final juin 2016
203 http://www.hiwarsaha.tn/Fr/accueil_46_4
204 http://www.emro.who.int/fr/tun/tunisia-news/reunions-inter-regionales-de-phase-2-du-dialogue-

societal-pour-la-sante.html

180
lors de la mise en place de ce projet, durant la troisième phase, sera le miroir de la
place accordée à ces organismes dans les politiques de santé. Ces derniers ont
d’ailleurs été fréquemment sollicités pour suppléer aux manquements de l’Etat dans
la gestion de l’actuelle pandémie de COVID-19 (maladie à Coronavirus 2019).

La COVID-19, occasion d’un réveil douloureux pour la société civile

Devant les nombreuses menaces visant les libertés collectives et
individuelles durant les périodes de transition et de consolidation démocratique, la
société civile s’est engagée à préserver l’espace public et privé d’un retour en arrière.
Dès lors, des actions ponctuelles ont été menées, sans réel impact ni grand
investissement. L’Association tunisienne de défense du droit à la santé a publié le
“Droit à la santé en Tunisie” en 2016 où 14 chapitres se sont succédé pour couvrir
les dimensions de l’accès aux soins, les spécificités des populations à risque, et six
obstacles au droit à la santé205. Elle s’est joint, en 2017, à plusieurs autres
associations, dont le Forum tunisien des droits économiques et sociaux et la Ligue
tunisienne des droits de l’Homme pour former la Coalition de la Société Civile pour
la Défense du Secteur Public de la Santé (CSCDSP) et appeler à la restructuration du
service de santé publique. En 2018, cette coalition a publié une déclaration
proposant des solutions effectives pouvant remédier aux défaillance du secteur,
telles que l’augmentation des ressources du Fonds de soutien à la santé publique, la
généralisation de la taxe de 1% sur le chiffre d’affaires des cliniques et des
prestataires de soins privés, la création d’une taxe spéciale sur les produits sucrés, le
tabac et l’alcool, ainsi que l’allocation d’une partie de la contribution de solidarité
sociale à la récupération par les hôpitaux et la Pharmacie centrale de leurs créances
auprès de la CNAM206. A ces exceptions près, l’engagement de la société civile pour
la santé publique était surtout « événementiel ». Après le scandale des stents
périmés, l’Association de défense du service public de la santé et de ses usagers,
faisant aussi partie de la CSCDSP, a appelé le ministère à faire preuve de plus de
transparence envers l’opinion publique207. En mars 2019, elle s’est indignée et a
incubé la responsabilité des décès de 11 nouveau-nés aux autorités en place208. La

205 https://ftdes.net/rapports/ATDDS.pdf
206 https://ftdes.net/declaration-du-collectif-de-defense-du-secteur-public-de-la-sante/
207 https://bit.ly/3f1fxxF
208 https://ftdes.net/ar/lettre-gouvernement-sante/

181
crise survenue à cause du manque de plusieurs médicaments essentiels a été suivie
de la publication d’un rapport explicitant et critiquant ses raisons209.

C’est surtout la pandémie COVID-19 qui a fait focaliser l’attention de la

société civile sur le secteur de la santé. Marsad Budget d’AlBawsala publie en avril
2020 un rapport attestant de la faible contribution de l’Etat dans le secteur de la
santé comparativement à d’autres pays ou à la moyenne mondiale, de la forte
contribution de l’individu pour se soigner, ainsi que de la nécessité d’une meilleure
gestion des ressources, notamment grâce à la numérisation, comme c’est le cas de
l’hôpital Habib Thameur de Tunis210.

Le même mois, « l’Initiative de la société civile pour sauver le secteur public

de la santé » a été rédigée et signée par diverses associations et personnalités
publiques afin d’émettre des critiques ainsi que des recommandations quant à la
gestion de la crise COVID211. La CSCDSP, pour sa part, a présenté une mise au point
des défaillances tout en proposant des solutions, et a invité les autorités à faire du
secteur public de la santé une priorité absolue212.

D’autres initiatives ont tenté de combler les manquements de l’Etat dans la

gestion de la pandémie, et de corriger un tant soit peu des méfaits de sa politique
d’austérité. C’est le cas de « Na7miwhom », initiative lancée par des jeunes
médecins en collaborant avec l’association Beder fondée à Kasserine en 2011 pour
la promotion du développement local, et s’intéressant depuis 2019 à la santé
publique. Cette initiative a pu instaurer un mécanisme solidaire de suivi et
d’approvisionnement en équipements de protection individuels pour les soignant·es
à haut risque d'exposition au Coronavirus213. Beder et des résident·es en médecine
ont aussi créé la plateforme « Sauve.tn », ayant pour but de regrouper les
informations fiables et vérifiées sur la COVID-19 et d’adresser un message de
reconnaissance et d’encouragement au personnel soignant214. Par ailleurs, pour
éviter le dépassement des capacités du système de santé, des dizaines de jeunes

209 http://ftdes.net/rapports/medicaments.pdf
210 https://www.facebook.com/AlBawsala/posts/3292963707403099
211 https://bit.ly/30WjrzN
212 https://ftdes.net/ar/lettre-ouverte-aux-autorites-sur-le-financement-du-secteur-public-de-la-

sante/
213 https://www.facebook.com/na7miwhom
214 https://sauve.tn/

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médecins ont bénévolement pris en charge les patient·es à leurs domiciles pour
désengorger les services de médecine et de réanimation dans les hôpitaux215.

Outre le contexte pandémique, plusieurs jeunes diplômés en médecine

choisissent de porter une aide aux catégories les plus vulnérables de la société, telles
que les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine, en prison ou
migrantes, en leur consacrant des soins médicaux et une écoute thérapeutique.
Parfois, l’engagement des jeunes acteurs de la santé dépasse le rôle de soignant,
pour celui de citoyen actif pour la défense des valeurs démocratiques, comme c’est
le cas de l’association « INNO-Peace » qui a pour mission de renforcer la capacité des
jeunes en matière d’éducation des droits humains, de citoyenneté et de paix 216.

Conclusion
« Les crises, les bouleversements et la maladie, dit Carl Gustav Jung, ne
surgissent pas par hasard, mais nous servent d’indicateurs pour rectifier notre
trajectoire, explorer de nouvelles orientations ». La récente crise sanitaire a révélé
au grand jour les limites et les inégalités de notre système de santé. Elle a rappelé,
en Tunisie comme dans le monde, l’importance de sortir la santé des logiques de
rentabilité économique.

Certes, les organisations syndicales et la société civile ont largement

contribué à limiter les dégâts, non seulement ceux liés à la pandémie actuelle, mais
également ceux résultant de la politique d’austérité de ces dernières années.
Convaincu·es des valeurs révolutionnaires de dignité et d’égalité, les jeunes acteurs
de la santé, en particulier, portent l’espoir d’un système de soins garantissant le droit
à la santé sans discrimination aucune.

Malgré l’absence de volonté politique pour la refonte de ce secteur, changer

le rapport de force reste possible grâce à une union syndicale et civile, qui dépasse
les clivages sectoriels et générationnels, et en plaçant l’idéal d’un service public de
qualité au-dessus de tout intérêt corporatiste.

215 https://covidar-tn.com/
216 https://www.facebook.com/Innopeace.Tunisia

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 Liste des auteurs
Cyrine Akrimi est doctorante en sciences politiques à l'université de Gand,
Belgique, et analyste de recherche sur l’Afrique du Nord au Brussels International
Center for strategic analysis (BIC). Ses recherches portent sur les dynamiques raciales
au prisme du genre et des vécus migratoires au Maghreb. Elle a publié avec FTDES
une étude sur le double processus de racialisation et de sécurisation de la migration
subsaharienne en Tunisie.

Moncef BelHaj Yahia est Médecin de la santé publique engagé dans les
luttes pour la santé depuis la fin des années 70. Responsable syndical de 1977 à 1997.
Après 2011, actif dans la société civile : membre fondateur et secrétaire général de
l'Association Tunisienne de Défense du Droit à la Santé et membre fondateur du
Collectif de la Société Civile pour la Défense du secteur Public

Habiba Ben Romdhane est professeure de médecine et femme politique

tunisienne. Ancienne ministre de la Santé du 27 janvier au 1er juillet 2011. Mandatée
par l'Organisation mondiale de la santé comme experte. Elle devient depuis 2013
membre du Collège royal de médecine du Royaume-Uni.

Mhammed Ben Salah est Doctorant en économie du développement à

l’Institut de Hautes Etudes Internationales et de Développement à Genève.

Cyrine Ben Said Saffar est Docteure en médecine, résidente en psychiatrie

comme elle est membre fondatrice de l'Organisation Tunisienne des Jeunes
Médecins.

Rym Halouas Gorbal est docteure en sociologie de la santé de la faculté des

sciences humaines et sociales de Tunis. Sa thèse a pour intitulé « Question de vie ou
de mort. Le don d’organes en Tunisie : éthique et changement de valeurs dans un
contexte de pénurie ». Elle est diplômée d’un master en anthropologie sociale et
culturelle de l’Institut supérieur des sciences humaines de Tunis. Elle occupe un post-
doc dans un projet au sein de l’Institut Pasteur de Tunis « Appui des sciences sociales
face à la pandémie de COVID 19. Etude qualitative de la compréhension du testing à
Antananarivo, Niamey, Abidjan et Tunis »

Maher Hanin est philosophe et sociologue, ses domaines de recherche

portent sur les mouvements sociaux, l’engagement des jeunes, les inégalités et les

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luttes pour la reconnaissance. Auteur de la société de résistance : post islamisme,
post bourguibisme, post marxisme, Mots passant 2019 (en arabe), et de la sociologie
des marges en temps du coronavirus, FTDES 2020. Il est militant associatif membre
de Nachaz, et du FTDES.

Soufiene Jaballah est Chercheur en sociologie et militant de la société civile

dans le domaine des droits économiques et sociaux. Spécialiste dans l'étude des
mouvements religieux et sociaux émergeants, la prévention de l'extrémisme violent,
ainsi que l'approche genre. Ecrivain et scénariste, il a contribué à la réalisation de
plusieurs recherches, et a publié des articles d'opinion, des études individuelles et
collectives, ainsi que des courts métrages et des documentaires engagés.

Faten Mbarek est maître de conférences et directrice du Département de

Sociologie à l'Institut Supérieur des Etudes Appliquées aux Sciences Humaines de
l'Université de Gafsa, membre de l'Unité de Recherche Révolutions et transition des
mouvements, Université de Tunis. La chercheuse s'intéresse aux sujets liés aux
jeunes et aux femmes rurales. Elle a publié «Expressions de la jeunesse et
démocratie culturelle : une étude comparative des musiques de la rue après 2011
entre le Maroc et la Tunisie » avec le chercheur marocain Yassin Aghlolo, publié par
l'Association Nachaz. Elle a également contribué à un ouvrage collectif sur le
mouvement des femmes en Tunisie avec un article intitulé : « Le mouvement
féministe en Tunisie et les femmes rurales : quelle relation ? ». Publié par l'Institut
supérieur des études appliquées aux sciences humaines de Gafsa et la Maison
tunisienne du livre.

Charfeddine Yakoubi est un expert en gouvernance et lutte contre la

corruption, il a aussi contribué à la création de plusieurs associations actives dans le
domaine de transparence et la redevabilité. Titulaire d'un master en Public
Administration du Harvard Kennedy School et du diplôme du cycle supérieur de
l'École nationale d'administration, Il a aussi publié plusieurs rapports sur les
questions de gouvernance dans le secteur public, tels que l'étude sur la petite
corruption en Tunisie ou le rapport sur la gouvernance des ressources naturelles. Il
s'intéresse également aux questions de lutte contre la corruption et de gestion des
risques dans le secteur de la santé publique

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