Le cancer du cavum

[Link] ,[Link]
oncologie médicale
CPMC
COM5
18 Novembre 2021
Alger
 Mr Y.B agé de 45 ans non alcoolo-
tabagique ,originaire et demeurant à Setif
consulte pour une otite à répétition ,une
obstruction nasale et une adénopathie
sous digastrique de 2 cm évoluant depuis
2 mois .
A quels diagnostics pensez vous ?
Introduction I

NPC 25 fois plus fréquent

Bassin méditérranéen dont le
Maghreb et l’Asie du Sud
Chargement…
1er cancer ORL en Algérie avec
une incidence allant de 4
à11/100.000 habitants
Introduction II
• Le cancer du cavum ou nasopharynx ou rhinopharynx
ou epipharynx semble etre connu depuis des
millénaires,corresponndant à la maladie fatale «
Shih-Yin » en chine
• 19 eme →description clinique et anatomique
• 1901 → Jackson & al n=14
• 1922 →New n=22
• 1941 →Digby n=114
Introduction III
• Tms épithéliales: 90% UCNT ++++
• Relation EBV
• Répartition géographique (Sud est asiatique ,bassin
méditerranéen)
• Nasofibroscopie → dgc (Bx)
Chargement…
• TDM et IRM déterminent l’extension locale et
régionale
• Radiocurabilité (75%) et Chimiosensibilité (63%)
• Pb thérapeutiques car stades avancés,Récidive M+ en
moy 12 mois
• 3 Facteurs pc classiques: H,T,N
 Rappel anatomique du cavum
Cavité aérienne cuboïde; qui se
continue en avant par la cavité
nasale via les choanes
postérieures, Latéralement avec
les oreilles moyennes,par la
trompe d’eustache,il se continue
en bas avec l’oropharynx ,
Situé sous la base du
crâne,compris entre les choanes
et le rachis cervical.
 Drainage lymphatique

Riche réseau lymphatique(

toit et des parois latérales)
Goupes Sup → -ggls
rétropharyngés ( 1ere enfance)
-ggls jugulaires
supérieurs
Groupes Moy et Inf →
ggls jugulaires
internes(sus et sous
digastriques)
Incidence dans le monde
•Zones à haut risque:Hong-
Kong 30H/13F(Muir
1987)24H/9F(Parkin 1997)

•Zones intermédiaires:3 à
7/100.000 hab les 3 pays du
Maghreb (Bouhadef
1985,BenAbdellah
1994,Dardari 2001)

•Zones à bas risque:0,7

/100.000/an Lee et al (1973-
1999) USA,Australie et la
nouvelle zélande
NPC en Afrique du nord et en Algérie
Prés de la moitié des NPC en Afrique
surviennent en Afrique du Nord soit 2,1%
Algérie: 1er cancer ORL
Sétif →8,2/108 hab/an (2001)
Pb de santé publique
Alger (Registre) 2000 H 3,4/108 F 1,6
2001 4,6/ 108 F 2
2004 5,8/108 F 2,5
 Données 2015
Le réseau national des registres (RNRC) est créé en
2014 dans le cadre du Plan Cancer 2015-2019
Chargement…

NPC 756 4,3

Larynx 441 3,2
Age et sexe

• Zone à haut risque: fréquence ↑ à partir de 20 ans,pic à

50 ans
• Zone intermédiaire: Pic 10 et 24 ans
Après 50 ans
En tunisie , avant 18 ans 5% des NPC

Sex ratio : 2 à 3 H /1F

Facteurs de risque
• A- Facteurs viraux :
EBV herpès virus
-Ubiquité
-Persistance durant la vie entière
-02 cibles in vivo :
a- lymphoïdes B : Burkitt, Hodgkin
b - épithéliales pharyngées : NPC
Relation Ouganda « old 1966 »
Lien est double
NPC

Profil séro Empreinte virale

LMP1(trans)
100% UCNT
Intérêt Surveillance
Facteurs de risque
• B-F.génétiques
Cas familiaux Prédisposition génétique
Allèles HLA-A2 + HLA- B Sing -2 UCNT
Délétion du bras court 3 [Link]
En Algérie HLA -B5 UCNT (Tursz, 1982 )
La p53 est faible dans le cancer du cavum, (khabir, 2000). En dépit de
l'absence de mutation, la p53 est souvent accumulée dans les biopsies de
cancer du nasopharynx du sujet de la cinquantaine mais rarement chez le
sujet de moins de 30 ans (Niedobitek, 1993).

C- [Link] et diététiques:
Nitrosamines Salaisons et fumaisons (chine )
El quadid
Aliments épicés « Harissa traditionnelle »
Beurre rance au Maghreb

Alcool et tabac :Rôle négligeable

 Diagnostic
1 Signes rhinologiques :20 %,epistaxis récidivantes unil,
rhinorhée ,obstruction nasale uni ou bilat

2 Signes otologiques :25 % ,Accouphenes ,autophonie,

hypoacousie ,surdité ,otite sereuse chronique
UNILATERALITE
3 Signes neurologiques :10% Atteinte de paires craniennes
,diplopie ,cephlées,dysphonie,paralysie de l’hemiface
,l’hemilangue

TRISYNDROME

4 ADP: 50% typiquement hauts situés , s/s dig

Examen bilat +++++

B- Examen clinique :
1- Interro minutieux
Difficile (Situation profonde du cavum )
2Ex ORL complet : otoscopie, oropharynx ,
laryngopharynx, fosses nasales.
3 Ex complet des paires crâniennes
4Recherche d ’ADP périphériques et leur
caractéristiques: Nbre , consistance ,siège ,fixité
taille ,signes inflm , forme.

5 Ex ophtalmologique
6 Ex général : M+ viscérales (10 % dgc )
 Mr Y.B agé de 45 ans non alcoolo-
tabagique ,originaire et demeurant à Setif
consulte pour une otite à répétition ,une

obstruction nasale et une adénopathie

sous digastrique de 2 cm évoluant depuis
2 mois .
Le diagnostic de cancer du cavum est
retenu
Quels examens complementaires
demandez vous ?
 Ex complémentaires

Nasofibroscopie : +
rhinoscopie post;

-Aspect tm
-Siège exact sur les parois
du cavum ,fosses
nasales
-Taille
-Biopsie → dgc
Imagerie
Bilan locorégional
[Link] du cavum: accessible ++ visualise la
tm,les espaces parapharyngés,base du crâne
permet de préciser :
le siège ,extension classification tm,
reconstruction dans les trois plans de
l’espace ,fenetres (os,cartilage)
Intérêt thérapeutique V3 cible (RT) +
Surveillance
b. IRM: précise +:
V3 tm
cie le tissu inflm du tissu tm
Atteinte des parties molles :Extention
périnerveuse,musculaire
ADP rétropharynngées
Médullaire os
Retour au cas clinique
 Mr Y.B agé de 45 ans non alcoolo-
tabagique ,originaire et demeurant à Setif
consulte pour une otite à répétition ,une
obstruction nasale et une adénopathie
sous digastrique de 2 cm évoluant depuis
2 mois .
Le diagnostic de cancer du cavum est
retenu
La biopsie faite revient en faveur d’un
carcinome épidermoide indifférencié
Quel bilan d’extension ?
Extension

Nce → FRM → muq et s/s muq régions

adjacentes : Fosses nasales,oropharynx,
espace parapharyngé et base du crane

(dgc 30%)
Lymph s/s muq env ggl 80% dgc
M+ viscérales (10 %)
Bilan d’extension
scanner Thoraco-abdominal
Scintigraphie os: syst
Pet scan : T3-T4, ou N≥ de 6 cm
excellente fiabilité → diagnostic
,suivi (récidive ++)
 Classification TNM 2017 (8éme édition )
Classification de la tumeur primitive (cT = pT) des carcinomes du
nasopharynx
T1 Tumeur confinée au nasopharynx ou s’étendant à l’oropharynx et/ou à la cavité nasale sans extension
parapharyngée

T2 Extension parapharyngée et/ou infiltration des muscles ptérygoïdiens médial et/ou latéral, et/ou des
muscles prévertébraux

T3 Envahissement des structures osseuses de la base du crâne, des sinus paranasaux des vertèbres
cervicales, et/ou des apophyses ptérygoïdiennes
Extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de l’hypopharynx, de l’orbite, de la glande
parotide et/ou infiltration vers la surface latérale du muscle ptérygoïdien latéral
T4
Classification des adénopathies régionales (cN = pN) du -
carcinome du nasopharynx
NX Atteinte ganglionnaire non évaluable

N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

Métastases unilatérales et/ou métastases uni/bilatérales rétropharyngées, ≤ 6 cm, au-dessus du rebord

inférieur du cartilage cricoïde
N1
N2 Métastases bilatérales, ≤ 6 cm, au-dessus du rebord inférieur du cartilage cricoïde

N3 Métastases > 6 cm et/ou extension jusqu’à la clavicule

Classification TNM 2017 (8éme édition)
 Classification histologique (OMS)

A-Tms épithéliales :90%

carcinome epidermoide
OMS type 1: C .E Kératinisant 30 à 40 %
OMS type 2 : C.E non Kératinisant 15 à 20%

Chargement…
OMS type 3 : indifférencié de type nasopharyngé
UCNT ou lympho épitheliome de Schminke-Regault
(1921 )

B-Tms glandulaires : ADK et [Link]énoïdes kystiques ;

LNH 15%

C-Tms conjonctives et Tms rares : Excep sauf RMS

de l ’enfant ; Mélanome
 Mr Y.B agé de 45 ans non alcoolo- tabagique
,originaire et demeurant à Setif consulte pour une
otite à répétition ,une obstruction nasale et
une adénopathie sous
digastrique de 2 cm évoluant depuis 2 mois .
Le diagnostic de cancer du cavum est
retenu
La biopsie faite revient en faveur d’un

Carcinome epidermoide indifférencie du cavum

Bilan d’extension T2N1M0
Quel traitement ?
 Bilan préthérapeutique

- classique
-serologie EBV
Panoramique dentaire avec soins
( gouttières fluorées )
Dosage des anticorps anti-EBV: intérêts

- Dépistage chez les patients les plus exposés

en zone à haut risque.

- Diagnostique devant une adénopathie cervicale

apparemment primitive

- Pronostique : après traitement, la ré-

ascension des taux sériques surtout des IgA/VCA
témoigne le plus souvent d’une récidive
locorégionale et/ou une diffusion métastatique.

- Leur taux est souvent élevé en cas de

carcinome indifférencié (UCNT).
Traitement
A-Radiothérapie
Radiothérapie externe :
- Associée CT
- Exclusive : - pour des tumeurs T1 T2 N0
- CI à CT
- palliative à visée symptomatique
RT conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI): une
couverture optimale des volumes cibles et une réduction de la dose
délivrée aux tissus sains.
Bénéfice clinique de la RCMI est démontré pour les patients
traités pour un cancer ORL en termes de réduction de la toxicité.
RCMI en mode séquentiel selon un fractionnement et un étalement
standard délivre les doses suivantes :
- T et N palpable : 70 Gy / 35 fr / 7 semaines
- N0 : 45 à 50 Gy / 25 fr / 5 semaines
A-Radiothérapie
Etalement joue un rôle essentiel et doit être respecté.
Une préparation à l’irradiation avec des soins dentaires,
confection de gouttière porte gel fluoré et des bains de
bouche systématiques.
Mucite ou dysphagie ne doit pas interrompre le
traitement sauf exception argumentée et impose une prise
en charge nutritionnelle et symptomatique. dermites, qui
justifient une prise en charge cutanée étroite.
La curiethérapie: utilisée en complément, après RT
externe, à doses complètes ou en rattrapage en cas de
petite récidive superficielle
Des ré-irradiations ext à doses entières sont possibles
en cas de récidives locales pas trop étendues
B-Chimiothérapie

Chimiosensibilité +++
- Type 2 et 3
- Tm localement avancées
- Récidives
- Métastases
Médicaments actifs:
- CT à base de sels de platine couplée aux taxanes (docétaxel ou
paclitaxel), gemcitabine, 5-FU….
- CDDP pierre angulaire du trt peut être remplacé Carboplatine
en cas de CI.
Modalités de CT:
- CT néoadjuvante
- CT concomitante
- CT adjuvante: n’a pas d’intérêt sur le contrôle locorégional,
ni sur l’incidence des métastases.
Quel est le meilleur trt du carcinome du nasopharynx localement avancée?
Une méta-analyse basée sur des données individuels des patients
Le rôle de la chimiothérapie adjuvante (AC) ou de la
chimiothérapie d'induction (IC) dans le traitement du
carcinome nasopharyngé localement avancé est controversé
Les données individuelles sur les patients de la base de
méta-analyse sur le rôle de la chimiothérapie dans le
carcinome du nasopharynx ont été utilisées pour comparer
tous les traitements disponibles
Au total, 20 essais et 5 144 patients ont été inclus
Les traitements ont été regroupés en sept catégories:
- RT seule (RT),
- IC suivie de RT (IC-RT),
- RT suivie de AC (RT-AC),
- IC suivie de RT suivie de AC (IC-RT-AC),
- Chimioradiothérapie concomitante ( CRT),
- IC suivi de CRT (IC-CRT)
- CRT suivi de AC (CRT-AC)
Conclusion

L'ajout de CT adjuvante à la CT-RT

concomitante a obtenu le plus haut bénéfice de
survie et une amélioration constante pour tous
les pts, suivi par le RCC et l'IC-RCC

L'ajout d‘CT d’induction à CT-RT concomitante

a obtenu l'effet le plus élevé sur le control à
distance de la maladie
1-CT-RT concomitante: Gold standard
Méta analyse des essais randomisés
phase III: rôle de la RCC dans les NPC
loca avancés dans les zones d’endémie
([Link] & al,JCO26:2008 (20maisupp;abstr 6032)
meilleure survie globale à 2,3 et 5 ans
en faveur du groupe RCC
survie + 30% à 3 ans
Essais de RT-CT dans les NPC
INT 0099 (résultats à 5 ans)
Etude de phase III randomisée dans les NPC stades III/IV
WHO III 41%, WHO I 24%), f/u 5 years

RT 70 Gy seule
RT 70 Gy + Cisplatine 100 mg/m2  cisplatin/5-FU

PFS 29% vs 58% (p<0.001)

DFS 46% vs 74% (p<0.001) Significant reduction in
OS: 37% vs 67% (p<0.001) locoregional and distant
failure

Al-Sarraf et al, J Clin Oncol 1998; update ASCO 2001

2-Adjuvante : après RCC
( 2 à 3 cycles 5FU/cddp )
3- CT néoadjuvante: admise
dans le NPC potentiel M+

RO avant RT : 66%
après RT : 75 à 98%
 Randomized Phase II Trial of Concurrent Cisplatin-Radiotherapy With or
Without Neoadjuvant Docetaxel and Cisplatin in Advanced Nasopharyngeal
Carcinoma
Hui E P et al. JCO 2009;27:242-249

Nov 2002 to Nov 2004, CRT (n =

n= 65 eligible pts
neoadj CT docetaxel 75 mg/m2 / cisplatin
R 34)
2
75 mg/m every 3 weeks for two cycles CRT alone (n = 31)

Grade 3/4 PNN =97% but not

neutropenic fever (12%) during
neoadjuvant chemotherapy.
No significant differences in rates
of acute toxicities
The 3-year PFS neoadj versus
control arm was 88.2% and 59.5%
(hazard ratio = 0.49; 95% CI, 0.20 to 1.19; P = .12).

OS 94.1% and 67.7% (hazard ratio =

0.24; 95% CI, 0.078 to 0.73; P = .012).
 Méta-analyse en réseau de chimiothérapie
dans les carcinomes nasopharyngés (MAC-NPC) : mise à jour
sur 8214 patients
Contexte CRT
● Le bénéfice de la CT ajoutée à 1899 pts
la RCT, qu’elle soit d’induction 3 I C- CRT
1717 pts
(IC) ou adjuvante (AC) reste 5

peu clair. I Ctax- CRT

● Comparer l’efficacité des 475 pts 3
1 4 3
2
différents timing de CT par RT
rapport à la RCT en utilisant 1528 pts I C- RT
une méta-analyse en réseau 3 835 pts
d’essais randomisés. 7

Méthodes CRT- AC 2 1

● Données individuelles. 1422 pts

1
● HR pour chaque comparaison. 1 I C- RT- AC
● P score : probabilité d’être le IC = Induction Chemother apy
204 pts

meilleur traitement. Tax = taxane based chemother apy

RT- AC
134 pts
● 28 essais, 36 comparaisons CRT = Chemo-Radio-Therapy
AC = Adjuvant Chemotherapy
groupées RT = RadioTherapy

en 8 modalités.
 Résultats OS
Analyse principale
Conclusion
28 essais
Données 8214 patients
L’addition d’une IC ou d’une AC à
3073 évènements la CRT est supérieure à la CRT
P value
0,18
seule non seulement pour l’OS
hétérogénéité
mais aussi pour la PFS et le LRC.
P value
incohérence
0,10 Il n’y a pas de différence
HR [95 %
d’efficacité entre IC et AC en ce
p-score qui concerne PFS et OS.
CI]
CRT référence 46,3 % Remarque
0,75 [0,59- Cette méta-analyse valide une
ICtax-CRT 92 %
0,96]
attitude que l’on avait déjà en RCP
IC-CRT
0,81 [0,69-
0,95]
87 % c à d l’utilisation d’une CT en plus
de la RCT et préférentiellement en
CRT-AC 0,88 [0,75-1,04] 72 %
induction pour des raisons de
IC-RT 1,01 [0,83-1,22] 45,7 % tolérance et donc de faisabilité.
Thérapie ciblée

Anti-EGFR
 Rational for using anti-EGFR in r/m
SCCHN
Compared with other tumor types, EGFR is expressed in a
particularly high proportion (90-100%) of SCCHN lesions.1,2
In addition, high-level EGFR expression in SCCHN is correlated with
poor prognosis.3
Type of tumor Tumors with EGFR expression (%)

Head and Neck 90-100

Colon 75-89
Pancreas Up to 95
Breast Up to 91
Renal Up to 90
NSCLC Up to 80
Ovary Up to 77
Bladder Up to 72
Glioma Up to 63
[Link] et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992;249:243–247;
NSCLC: non-small cell lung cancer 2. Rubin Grandis et al. Cancer 1996;78:1284–1292;
3. Nicholson et al. Eur J Cancer 2001;37:S9–S15.
NIMOTUZUMAB
Radiation plus concurrent nimotuzumab versus CDDP in
locally advanced nasopharyngeal cancer: Results of a phase
III randomised trial.
Lin Kong & al .The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen, China; Fudan University Shanghai Cancer Center,
Shanghai, China; Shanghai Proton and Heavy Ion Center, Shanghai, Chin
Methods:
Pts with stage III-IVB NPC were randomized and received concurrent RT(70 Gy/35 fractions)plus
CDDP (40mg/m2/week) or nimotuzumab (200 mg/week x 8 week) after docetaxel / CDDP/5FU
(TPF) induction chemotherapy (ICT). The primary and secondary endpoints were Grade 3/4 acute
toxicities occurred during or within 90 days after RT, (OS) (PFS).
Results:
Between 7/2012 and 11/2015, 155 pts were randomized and received RT plus nimotuzumab (82
pts) or CDDP (73 pts). All pts completed planned RT, but 97.3% vs. 40.2% completed
nimotuzumab (8 cycles) or CDDP (5 cycles) (P<0.001), GI and hematological toxicities were
significantly higher in the CDDP group; however, PFS and OS rates were similar in both groups
with a median follow-up of 24 months (range 3-42 mo)
Conclusion :
Nimotuzumab similar PFS and OS as compared to CDDP with concurrent RT for LA-NPC, GI and
hematological toxicities were significantly less in pts treated with nimotuzumab. As the
differences in toxicity are significant, early stop rule will be applied.
 Nimotuzumab combined with cisplatin plus fluorouracil
chemotherapy in patients with metastatic nasopharyngeal
carcinoma after radical radiotherapy: A multicentre, open-label,
phase II clinical trial.
Chong Zhao & al .University Cancer Center, State Key Laboratory of Oncology in South China,
Collaborative Innovation Center of Cancer Medicine, Guangzhou, China; Department of Radiotherapy

Methods:
Patients with untreated metastatic NPC after radical RT. All patients
received Nimotuzumab (200mg/w) and cisplatin (100mg/m2, day 1)
plus fluorouracil (4g/m², day 1-4) every 3 weeks until progressive
disease (PD) or unacceptable toxicity or a maximum of 6 cycles. If
patients had still not progressed at this stage, Nimotuzumab
(200mg/w) as monotherapy would be delivered until PD.
Results:
Between Jun, 2012 and April, 2015, 35 patients were enrolled . The
objective response rate (ORR) and disease control rate (DCR) were
71.4% and 85.7%, and the median time (PFS) and(OS) were 6.97 and
11.01 months.
The grade 3/4 toxicities were leukopenia (62.9%) and mucositis
(20.0%). There was only 1 patient have mild hypotension which related
to Nimotuzumab.
The ORR, DCR, median time of PFS and OS were 88.9%, 100.0%, 7.29
and 11.47 months in patients who received a total dose of
Nimotuzumab ≥ 2400mg, respectively.

Conclusion :
Nimotuzumab combined with PF has achieved encouraging efficacy
with an acceptable safety profile in metastatic NPC after radical
radiotherapy. A phase III randomised study is needed.
Erbitux + RT: Survie Globale
5-year update

L'ajout d'Erbitux à la RT conduit à un bénéfice de survie durable

1.0
0.9 Erbitux + RT (n=211)
0.8 RT (n=213)
Overall survival

0.7 45,6%
(5-year survival rate)
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2 36,4%
(5-year survival rate)
29.3 49.0
0.1
months months
0
0 10 20 30 40 50 60 70
Time (months)
Hazard ratio=0.73 (95% CI: 0.56–0.95); p=0.018

Bonner J et al. Lancet Oncology published online Nov 2009

 Multicenter, phase II study of cetuximab in combination with carboplatin in patients with recurrent or
metastatic nasopharyngeal carcinoma.

Chan AT1, Hsu MM, Goh BC, Hui EP, Liu TW, Millward MJ, Hong RL, Whang-Peng J, Ma BB, To KF, Mueser M, Amellal
N, Lin X, Chang AY.

Abstract
To evaluate efficacy and toxicity of cetuximab plus carboplatin in recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma (NPC)
resistant to platinum treatment.
PATIENTS AND METHODS:
A multicenter, open-label, single-arm, phase II study in patients with epidermal growth factor receptor-expressing NPC who
progressed on or within 12 months after termination of platinum-based chemotherapy for recurrent or metastatic disease.
Cetuximab was administered at an initial dose of 400 mg/m2 followed by weekly doses of 250 mg/m2. Carboplatin area under
the curve 5 was administered every 3 weeks up to a maximum of eight cycles.
RESULTS:
Sixty patients were enrolled (46 males, 14 females; median age, 44.5 years; range, 23 to 64 years), and all patients were
included in the intent-to-treat and safety analyses. Of the 59 patients assessable for efficacy, there were seven partial
responses (11.7%), 29 patients (48.3%) with stable disease, and 23 patients (38.3%) with progressive disease, giving an
overall response rate of 11.7% (95% CI, 4.8% to 22.6%). The median time to progression was 81 days in all patients and was
longest in the group of patients with a confirmed response (173 days). The median overall survival time was 233 days in all
patients. Six patients (10%) experienced serious treatment-related adverse events. Grade 3 or 4 toxicities occurred in 31
patients (51.7%); of these patients, only 19 (31.7%) were considered to have toxicity related to cetuximab.
CONCLUSION:
Cetuximab in combination with carboplatin demonstrates clinical activity and an acceptable safety profile in heavily pretreated
patients with recurrent or metastatic NPC who had previously experienced treatment failure with platinum-based therapy.
Chirurgie: (Adénectomie) Reliquats
ganglionnaires persistant 2 mois après la fin de
la radiothérapie.

Autres traitements:
- L’amifostine administré de façon concomitante
à la radiothérapie diminue significativement
l’intensité et la durée de la xérostomie.
- Prise en charge nutritionnelle et
psychologique.
Immunothérapie
Une expression élevée de PD-L1 a été couramment observée dans les
cellules HNSCC (40–70%), coïncidant avec la régulation positive de PD-
1 sur la majorité des lymphocytes CD8 + infiltrant les tumeurs (TIL)
Yu et al. ont constaté que l'expression de PD-1 augmentait dans les
échantillons de patients atteints de HNSCC, par rapport aux
échantillons de muqueuse buccale normale ( ce qui impliquait que le
blocage de PD-1 devrait être plus efficace pour stimuler la réponse
immunitaire antitumorale dans HNSCC
 58

Immunotherapy NPC R/M

IHC in 119 UCNT

over 70% UCNT EBV+ are PD-L1 positive
K. Mahaprom et al., ASCO 2015, P 6070

ECC-ESMO 2015 - D’après Seiwert T et al., symposium, actualisé

 KEYNOTE-122 (NCT02611960) Trial Design

Phase 3, randomized, open-label study of pembrolizumab vs standard

chemotherapy in patients with platinum-pretreated recurrent/metastatic
nasopharyngeal cancer
Pembrolizumab
• Primary end points:
200 mg IV Day 1
Patients: PFS per RECIST
Q3W x 35 cycles
• Histologically confirmed
v1.1, OS
non-keratinizing R • Secondary end
differentiated NPC or
1:1 Capecitabine 1,000 PO BID points: ORR mg/m2
undifferentiated NPC
n=230a on Days 1–14, Q3W x 35 cycles (RECIST v1.1),
• Metastatic disease or
incurable locally or AEs,
recurrent disease Gemcitabine 1,250 mg/m2 IV on discontinuations due
• Treatment with prior to AEs
Days 1 and 8, Q3W x 35 cycles
platinum therapy
or • Estimated study
• Tumor tissue available
for Docetaxel 75 mg/m2 IV completion date:
PD-L1 testing March 2020
on Day 1, Q3W x 35 cycles
• Measurable disease
based on RECIST v1.1
• ECOG PS of 0 or 1 aRecruiting.

AE = adverse event; BID = twice daily; ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group performance status; IV,
• Adequate organ function intravenously; NPC = nasopharyngeal cancer; ORR = overall response rate; OS = overall survival; PD-L1 = programmed
death ligand 1; PFS = progression-free survival; PO = by mouth; Q3W = every 3 weeks; R = randomized; RECIST v1.1=
• Life expectancy of >3 Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1; R/M = recurrent/metastatic.
months [Link]. [Link] Accessed December 13, 2017.
Résultats ESMO 2021
Anthony TC Chan & al

Keynote 028 phase Ib

OS 17,2 M vs 15,3 M IC 95% P=0,22

A 24 M 40,2 % vs 32,2%

Pas de difference SSP

 CheckMate 358 study design:
metastatic monotherapy cohort
Eligible tumor types Treatment Assessments Follow-up
• EBV+ gastric carcinomaa
• HPV+ SCCHNa
• Cervical, vaginal, and vulvar
cancers Nivolumab 240 • Imaging 8
• Merkel cell carcinoma mg every 2 weeks for the • Minimum
• NPC weeks first year of follow-up
until treatment of 12
progression or • Imaging every weeks
Key eligibility criteria unacceptable 12 W • Survival
• ≤2 prior treatments for R/M toxicity thereafter follow-up
disease
• ≥1 target lesionb
• Primary endpoint: ORRb
• ECOG PS: 0–1 • Secondary endpoints: DOR, PFS,
• PD-L1 unselected OS
aFor patients with gastric carcinoma and SCCHN, virus selection was required prior to study drug assignment
bPer investigator-assessed RECIST v1.1 criteria
DOR = duration of response; ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group performance status; HPV = human papillomavirus; ORR = objective response rate;
OS = overall survival; PFS = progression-free survival; R/M = recurrent or metastatic; RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors; SCCHN = squamous
61
cell carcinoma of the head and neck
 Results
Best overall response

Patients
(N = 24)

Best overall response, n (%)

Complete response 0
Partial response 5 (20.8)
Stable disease 6 (25.0)
Progressive disease 13 (54.2)

ORR, n (%) 5 (20.8)

[95% CI] [7.1, 42.2]

Disease control rate, n (%) 11 (45.8)

Time to response, range, months 1.4–5.7

Duration of response, median (range),
NR (0–5.5+)
months
+ Response ongoing
CI = confidence interval; NR = not reached 62
Progression-free Overall survival
survival Median OS,
100 mo
100
Median PFS, 90 Patients (N
90 mo (95% CI) = 24)
NR

80 80
Patients
70 (N = 24)
2.4 (1.5, NR) 70 6-mo OS
rate:
60 60 74.2%

50 50

40 3-mo 40
PFS
30 rate: 30
45.5
20 % 20

10 10

0 0
0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
Mont
No. of patients at risk No. of patients at risk
hs 24 19 12 1 0
24 10 2 1 0
63
 INDICATIONS

Localisée

T1 N0 M0 RT exclusive

 T1 N1 N2 M0
 T2 T3 T4, N0 N1 RCC
N2 M0 RCC + CT adj
CT néo + RCC

Localement avancée
et/ou extension ganglionnaire

T1-T4, N3 CT néo + RCC ou RT

seule
 INDICATIONS
Métastatique
CT exclusive si
T1-T4 et N0-N3 reponse +/- RT
M1 RCC
CT + T Ciblée

Récidive ou progression

Rechute Ré-irradiation ou
locorégionale Curiethérapie <2cm
CT/Thérapie C

Evidement+/-
R ggl
RT+/-CT
Récidive
CT ou T ciblée
métastatique
Immunothérapie
Intérêt d’une irradiation de la tumeur primitive en cas de
cancer du nasopharynx métastatique

Cette étude prospective s’intéresse

à l’impact d’une irradiation du
nasopharynx chez des patients
avec un cancer du cavum CT 1re ligne

métastatique n’ayant pas M+ (n = 64)

progressé à l’issue d’une

première ligne de chimiothérapie. Progression Stabilité ou

Méthodes (n = 8) réponse (n = 56)

64 patients avec tumeur du

cavum métastatique. Pas de Traitement site

Traités par CT (sans autre radiothérapie

(n = 8)
primitif par RCMI
(n = 48)
précision).
Puis RT ou RTCT (35 % des
Survie
patients) si absence de
Survie
médiane P <0,001 médiane

progression. = 14 mois = 35 mois

Conclusion ●Une étude sur le même
Concept intéressant. sujet mais cette fois-ci
Mais étude qui reste limitée. randomisée a fait l’objet
Pas de données sur les motifs de d’une présentation orale à
non traitement par radiothérapie l’ESMO 2019 (1108O M.
des 8 patients Chen) et sur 173 malades:
« répondeurs/stabilisés ». les résultats vont dans le
Même si les auteurs annoncent que même sens à savoir une OS
seul le traitement par RCMI était passant de 54% à 76%
corrélé avec la survie en quand on ajoute RT
multivariée.
séquentielle chez les
Pas de données sur les paramètres
testés (Uniquement les paramètres malades contrôlés par la CT
en baseline ? Ou bien aussi après (HR : 0,42 (95 % CI 0,23-
CT ?). 0,77) p = 0,004)
On ne peut donc pas éliminer un
biais de sélection (meilleure
réponse à la CT ? Etat général ?).
Pas d’information sur la dose de
radiothérapie délivrée.
 Pronostic

Survie à 5 ans 30-55 %

M+ < 30%
Facteurs pc: H
ADP
T
 Surveillance
Ex ORL (Nasofibroscopie ) + Ex
clinique (ggls) 3mois

Sérologie EBV,TTx ,IRM du

cavum
 A retenir
• Survie meilleure avec RCC cisplatin (67-72% à 5 ans)

• Controverse pour le benefice de la CT adjuvante uniquement

~50% complete le trt

• CT d’induction augmente la DFS mais pas l’OS

En pratique
• Concomitant
• Cisplatine hebdomdaire 40mg/m2, Cisplatine
100mg/m2 / 3 semaines
• CT d’induction dans les gros N2-3 et T4 ?
 Systemic Therapy Options for Recurrent,
Unresectable, or Metastatic Head and Neck Cancersa

ESMO/JSMOb[2,3
NCCN[1] ]

Agentc Regimen Non-NPC NPC

Cat 1, Cat II,
Platinum Platinum + 5-FU + cetuximab
preferred A 
(ie, cisplatin or carboplatin) Platinum + taxane  
Cat 1,
Cisplatin + gemcitabine preferred 
Cisplatin + cetuximab 
Platinum + taxane + cetuximab 
Cisplatin + 5-FU  
Carboplatin + gemcitabine 
Carboplatin + cetuximab 
Single agent  
Taxane (ie, docetaxel or paclitaxel) Single agentd  
Gemcitabine Single agentd 
5-FU Single agentd  
Cetuximab Single agentd 
Capecitabine Single agent  
Methotrexate Single agent Cat  
2B
Afatinib Single agent Cat 1, e
Immunotherapy (combination) Pembrolizumab + platinum + 5-FU preferred 
Non-NPC: Cat 1, preferred; NPC:
Immunotherapy (single agent) Nivolumab Cat 2B e g
Pembrolizumab Non-NPC: 1L Cat 2A, preferredf; 2L
Cat 1, preferrede; NPC: Cat 2B  h

aRecommendations are Category 2A (NCCN) or III,B (ESMO) unless otherwise indicated.[1-3] bESMO guidelines are endorsed by JSMO[4]. cIn addition to listed agents, ESMO guidelines mention monotherapy with irinotecan, ifosfamide,
and doxorubicin as options; ESMO also mentions combination therapy with these agents but does not specify the combinations. [2,3] dCombination therapies are listed in rows above. eIf disease progression on or after platinum therapy. fIn
first line non-NPC with PD-L1–positive tumors. gIf previously treated, recurrent or metastatic non-keratinizing disease. hIf previously treated, PD-L1–positive recurrent or metastatic disease.
1. Referenced with permission from the NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ®) for Head and Neck Cancers V.2.2020. © 2019 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. Accessed
September 17, 2019. To view the most recent and complete version of the guideline, go online to [Link]. 2. Grégoire V et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):v184-v186. 3. Chan ATC et al. Ann Oncol. 2012;23(suppl 7):vii83-vii85. 4.
EurekAlert. ESMO/JSMO press release, September 19, 2007. [Link]/pub_releases/2007-09/[Link]. Accessed April 12, 2016.
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Abbreviations can be found in the speaker notes.