UNVIVERSITE DE SETIF

Département de chirurgie dentaire

Cours de prothèse : 5eme année

Présenté par Dr Bouras

La prothèse maxillofaciale
Introduction

La prothèse maxillo-faciale est une discipline trop rarement pratiquée par le praticien, et ce
pour les raisons suivantes ;

• une méconnaissance de ce type de prothèses

• appréhension vis-à-vis de la pathologie.

Quant au patient, affecté par une perte de substance maxillo-faciale, il aura une
reconnaissance vis-à-vis de son praticien traitant, après lui avoir rétabli les impératifs
esthétique, fonctionnel et psychique. La prothèse maxillo-faciale [PFM], contribue de
manière significative dans l’amélioration de la qualité de vie des patients présentant une
perte de substance faciale ou endobuccale.

I-Définition

• Discipline qui prend en charge d’une façon non chirurgicale la reconstitution des pertes de
substance du massif facial par l’utilisation de substituts inertes (prothèses) .

• la reconstruction doit être fonctionnelle, anatomique et esthétique.

II-Les différents types de prothèse

a-Les prothèses extra-orales ;épithèses :

Elles sont situées hors de la cavité buccale et sont destinées à masquer des pertes de
substance cutanée telles que la pyramide nasale, le pavillon de l'oreille ,,,,pour les rendre
presque invisibles, tout en leur donnant si possible une valeur fonctionnelle.

b-Les prothèses endo-orales :

Elles sont situées dans la cavité buccale, pour des pertes de substance maxillaire ou
mandibulaire. Et comprennent :

-Les prothèses dentaires adjointes ont pour but de remplacer les dents absentes et les
obturateurs ont pour fonction de combler la perte de substance au maxillaire.

Les prothèses obturatrices

Une prothèse obturatrice se compose de deux parties distinctes :

– une plaque palatine, qui restaure la surface du palais et dont la face inférieure se trouve
en position intrabuccale
– un obturateur qui est en position intramaxilaire afin de combler la perte de substance et
qui vient reposer sur la face supérieure de plaque en résine ou en matériau souple( dans le
cas de grande perte de substance et en présence d’un trismus ) et qui sera solidaire ou non
a la plaque palatine.

c- prothèses mixtes : endo et extra-orales à la fois

Dans les cas de pertes de substance étendues et complexes. Jouent un rôIe non négligeable

III. Etiologie des pertes de substances ;

-Congénitale : les fentes labio-palatines.

- Traumatique; C’est une cause relativement fréquente d’utilisation de la prothèse maxillo-

[Link] peut être liée aux :

- Sports

- Rixes

- Accidents de la voie publique.

la prothèse maxillo-faciale sera nécessaire en complément de la chirurgie, pour assurer

une contention, le plus souvent dans un second temps pour restaurer la fonction et
l’esthétique et comme guide cicatriciel.

- Carcinologique;

- Lésions toxiques (cocaïne, drogue)

- Nécroses post-radiques

sur le plan psychothérapeutique.

II. Objectifs de la PMF

- Fonctionnel ; pour rétablir aussi bien la mastication, la déglutition et la phonation

-Guide cicatriciel et ce quelque soit la lésion.

-Esthétique

-Intégration et équilibre psychique des malades .

la prothèse maxillofaciale peut être : immédiate, transitoire et d’usage.

A. Prothèse immédiate :

Si on a le temps, on fait une prothèse immédiate. Cela nécessite que le patient consulte
avant le geste chirurgical pour nous permettre d’anticiper la réalisation de la prothèse et de
la poser le jour de la chirurgie.

Cette prothèse comble la perte de substance mais elle reste simple, en résine. Elle se
comporte généralement comme une plaque avec des crochets permettant de faire tenir la
prothèse. Cela permet au patient de se réveiller de la chirurgie avec la prothèse en
bouche.

La prothèse immédiate permet ;

- un résultat optimal pour le malade qui est vu avant l’intervention.

- Elle est adaptée durant la période de cicatrisation.

- permettant de préparer le site de la prothèse d’usage.

- rôle psychologique et également fonctionnel.

- Prothèse semi immédiate;( 1semaine a 15j après la chirurgie).

Si le temps ne le permet pas, ou à la suite de la prothèse immédiate,on réalise une prothèse

intérimaire.C’est une prothèse provisoire, plus élaborée que la prothèse immédiate,
éventuellement munie de quelques dents dans un but esthétique et fonctionnel. Elle est
réalisée en résine afin de pouvoir la travailler et la modifier dans le temps. Elle permet
ainsi de suivre la cicatrisation sur le moyen terme du patient.

Elle représente donc :

- Une exécution rapide.

- Une forme évolutive.

- Une étanchéité satisfaisante.

C. Prothèse d’usage

Elle est réalisée après une période de cicatrisation (plus de 3 mois) quand La situation doit
être stable à ce moment-là. Cette prothèse d’usage utilise en général un châssis métallique
et contient des dents.

-La prothèse d’usage doit :

-Permettre les mouvements prothétiques

-Accompagner les changements tissulaires

-Assurer la séparation nez-bouche: étanchéité satisfaisante

Les matériaux utilisés pour la PMF ;
1. Les alginates : Les hydrocolloïdes irréversibles qui ont une place privilégiée dans les
empreintes en PMF; ce choix est dicté généralement pour leurs

-hautes propriétés physico chimique et, biologique

- leurs facilitée de mise en œuvre.

- empreintes dentaires et faciales.

En revanche, la pâte présente l’inconvénient et le risque de se déchirer lors du retrait, ce qui

nécessite de remplir les régions rétentives avec un peu de pate recouverte par des
compresses vaselinés qui rend l’empreinte moins fragile ou mettre la compresse vaselinée
dans la cavité créé par la perte de substance.

2. Les silicones (polyvinylsiloxanes) :

Les élastomères de synthèse caractérisées par la présence de groupements vinyliques, Ils se

présentent sous différentes viscosités :

-fluide -normale -lourd

3. Matériaux de conditionnement tissulaire : Les résines souples (résines à prise retardée)

• améliore les structures histologiques, anatomiques et physiologiques des tissus en contact

avec la prothèse;

• rebasage temporaire permettant la stabilisation d'une prothèse d'usage devenue instable

et inconfortable ou d'une prothèse immédiate pendant la phase de cicatrisation;

La réalisation d'empreintes dites tertiaires ou complémentaires permettant le modelage des

extrados en prothèse complète.

- la réalisation des prothèses obturatrices immédiates, semiimmédiates et d’usage

- le contrôle de l'étanchéité des obturateurs en résine, provisoires et définitifs

- La composition des résines à prise retardée leur permet une consistance molle et la
possibilité de se laisser déformer facilement pendant les 72 heures suivant leur préparation.

Cette résine, permet de se laisser déformer et d'épouser parfaitement les contours de la

PMF, avant d'atteindre leur dureté définitive.

4. Matériaux de confection de la prothèse maxillo-faciale

Les Résines dures : (poly-méthyle méthacrylate) ; ce sont des résines thermoplastiques, elles
se présentent sous la forme d’une poudre (polymère) et d’un liquide (monomère).

La polymérisation s’effectue à chaud sous forte pression avec une montée de température
très lente. On obtient ainsi une résine non poreuse, moins cassante.

En prothèse maxillo-faciale, on utilise souvent des résines transparentes sans colorant, Pour
les prothèses obturatrices immédiates ou provisoires, cela permet de surveiller les tissus
sous-jacents.

 V. Techniques de mise en œuvre ;

Dans le cas d’une chirurgie avec perte de substance, l’ empreinte primaire est réalisée
difficilement à cause de :

- La limitation de l’ouverture buccale qui rend l’insertion de porte empreinte difficile.

- La douleur au niveau de site opéré lors de l’insertion de matériau a empreinte en bouche.

Les empreintes primaires sont réalisées dans un premier temps avec des portes empreintes
de série. A l’aide d’un alginate ou silicone lourd rebasé par un silicone de basse viscosité et
ce pour plus de précision.

L’empreinte primaire peut parfois être réalisée sans porte empreinte quand la limitation
d’ouverture buccale est importante. (avec silicone lourd )
-L’empreinte primaire mandibulaire est réalisée à l’alginate.

-une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle est réalisée à l’aide du PEI après un

remarginage et une exploitation des indices positifs, afin d’assurer une bonne rétention et
une stabilité de la prothèse.

- L’enregistrement des relations inter maxillaires.

-La dimension verticale (DV) est déterminée en fonction de l’harmonie du visage et selon le
concept occlusal en fonction du cas d’édentement.

- Le montage des dents prothétiques se fera selon les concepts occlusaux cinématique de la
PAP ou de la PAT

La prothèse définitive est ensuite réalisée en résine dure, elle possède des crochets dans le
cas de fente vélo-palatine et ce pour améliorer la rétention et obtenir une meilleure
stabilisation prothétique dans le cas de PAP

La prothèse réalisée va jouer un triple rôle :

- Un rôle obturateur de la perte de substance.

- Un rôle fonctionnel par restauration des fonctions orales dues à l’édentement.

- Un rôle de gouttière chirurgicale qui va protéger le site opéré et guider la cicatrisation

ultérieurement.
Remarque ;

- La réhabilitation prothétique des pertes de substance maxillaire de petit étendu, est simple
et les chances de réussite sont plus élevées.

Comme en prothèse classique, lorsqu’il existe des racines saines, ces dernières peuvent être
utilisées pour la confection d’attachements axiaux ou de barre. Ce type de prothèse
nécessite un suivi exigeant.

-Les pertes de substances mandibulaires ont globalement les mêmes étiologies que les
pertes de substances maxillaires :

Il existe des pertes de substances mandibulaires :

1- Interruptrices (avecrupture de l’arc mandibulaire lors de la chirurgie)

2 - Et non interruptrices (pas de rupture de l’arc mandibulaire).

La thérapeutique est très différente car lors d’une perte interruptrice, la mandibule
pivote et recule en direction du côté où il y a la perte de substance.

Voies d’avenir Développement de la CFAO :

Grâce à la CFAO, le geste chirurgical est moins délabrant que ce qui se faisait
[Link] CFAO permet également la prise d’empreinte et modélisation des
châssis,l’usinage des pièces...

Apport de l’implantologie
Le taux de succès des implants dentaires dans la réhabilitation prothétique
conventionnelle est parfaitement connu, mais leur utilisation dans un contexte
carcinologique nécessite une réflexion pluridisciplinaire des professionnels de santé
impliqués . Elle demande une sélection rigoureuse des patients, et il convient d’évaluer :
- l’état général du patient.

- l’absence de récidive tumorale (nouvelle localisation ou métastase).

- une rémission de la maladie cancéreuse depuis au moins deux ans.

- le sevrage éthylo-tabagique.

- le type de reconstruction.

- localement : l’ouverture buccale, la quantité salivaire disponible, l’hygiène buccodentaire,

la phonation, déglutition, les parafonctions.

L’absence de salive et ses conséquences sur les muqueuses peuvent rendre très
inconfortable le port de prothèses amovibles et ne favorise pas leur rétention. Les prothèses
implanto-portées sont toujours bénéfiques chez un patient présentant une hyposialie ou une
asialie. Enfin, tout traumatisme muqueux lié aux prothèses amovibles constitue un facteur
déclenchant d’ostéoradionécrose .

Dans une mandibule guérie d’une ostéoradionécrose, la mise en place d’implants est à
proscrire impérativement. Une thérapeutique implantaire ne peut être envisagée qu’au
niveau d’un secteur irradié sans ostéoradionécrose, dont la dose reçue est déterminée par
les radiothérapeutes. Les champs d’irradiations et les doses doivent donc être connus,
estimés compatibles avec l’implantologie jusqu’à 30 à 40 Gy .

Type de prothèse :

Plusieurs types de prothèses implanto-portées sont envisageables: la prothèse amovible

supra-implantaire, la prothèse fixée scellée ou transvissée .

La prothèse amovible supra-implantaire s’apparente d’avantage à une prothèse

implantostabilisée qu’à une véritable prothèse implanto-portée.

Il s’agit d’une prothèse adjointe amovible partielle ou complète stabilisée par des
attachements de type bouton-pression ou par des barres de connexions connectée aux
implants.

Le choix des connexions se fait en fonction du parallélisme des implants, de leur position sur
l’arcade et de leur axe par rapport au plan d’occlusion. Elle constitue une solution
prothétique implantaire simple, généralement le premier choix mais parfois considérée
comme une prothèse de compromis, offrant un compromis bénéfice-risque satisfaisant Une
légère mobilité et une corrosion constituent des inconvénients de ces prothèses.

La prothèse fixée implanto-portée constitue une véritable prothèse de confort, offrant des
avantages similaires à la prothèse dento-portée. Elle peut être transvisée sur l’implant, Le
soutien des lèvres est parfois difficile à obtenir avec cette prothèse. Elle nécessite une bonne
coopération du patient et une hygiène rigoureuse, car les difficultés de nettoyage sont
importantes . Par ailleurs, l’examen de la muqueuse sous-prothétique, indispensable à la
surveillance carcinologique, est compromis.

VI. CONCLUSION ;

La réhabilitation prothétique est une restauration alliant chirurgie plastique et prothèse

obturatrice plus ou moins associée à des épithèses en fonction de l’extension de la perte de
substance, dans un souci de permettre au patient d’avoir une qualité de vie aussi
satisfaisante que possible.

Dans le but d’optimiser la prise en charge de ces patients, la réhabilitation prothétique doit
être intégrée au projet thérapeutique pluridisciplinaire (chirurgien maxillo-facial ou ORL,
oncologue, radiothérapeute, médecin dentiste, psychologue…).