ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-092-A-10

22-092-A-10

Extractions dentaires :
techniques opératoires
F Denhez R é s u m é. – La réalisation d’extractions dentaires nécessite le respect d’un certain
JB Seigneuric nombre de règles inhérentes à toute pratique chirurgicale. Les conditions d’installation, la
JF Andreani connaissance du matériel et des instruments ainsi que leur utilisation rationnelle sont des
D Cantaloube éléments qui déterminent une bonne pratique opératoire. Les techniques présentées
permettent d’aborder de façon progressive les difficultés correspondant aux différents cas de
figures. C’est ainsi que sont d’abord exposées les extractions simples, les extractions
difficiles et enfin les extractions des dents incluses. Un dernier chapitre présente les
complications liées à ces extractions et les différentes méthodes de prévention et de
traitement.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction présentent pas le même degré de difficulté dans la réalisation du geste. C’est
grâce à un examen clinique et paraclinique précis que l’opérateur peut prévoir
Si les évolutions de la parodontie et de la dentisterie conservatrice, et évaluer les obstacles auxquels il risque d’être confronté. Ceux-ci peuvent
notamment dans le domaine de l’endodontie, permettent dans bon nombre de être d’ordre général, régional ou local. Afin de rendre plus didactique le
cas (là où autrefois l’utilisation du davier s’imposait) de préserver le capital propos, seront d’abord envisagés :
odontologique des patients, les extractions dentaires demeurent de pratique – les avulsions simples ;
courante.
– les avulsions difficiles ;
Définie techniquement comme l’ensemble des manœuvres qui permettent de
sortir la dent de l’alvéole où elle se trouve, l’avulsion dentaire est loin d’être – les avulsions de dents incluses.
un acte anodin. À la fois geste thérapeutique et chirurgical, elle obéit à un Seules les techniques opératoires seront développées. Les indications, le bilan
certain nombre de règles qu’il convient de respecter pour mener à bien la préopératoire, les prémédications, les techniques d’anesthésie ainsi que les
réalisation d’un tel acte en diminuant autant que possible les risques de complications font l’objet d’un développement plus exhaustif dans d’autres
survenue de complications per- ou postopératoires. Toutes les avulsions ne chapitres.

Extractions dentaires simples

L’extraction dentaire simple peut être définie comme l’acte chirurgical qui pourquoi nous exposerons d’abord les données relatives « à la bonne pratique
consiste à pratiquer l’avulsion d’un organe dentaire sans anomalie de des avulsions dentaires » avant d’aborder plus particulièrement le protocole
structure, de forme et de position avec un contexte local et général non opératoire de base.
susceptible de compliquer la réalisation de l’acte.
Installation du patient
Généralités
Généralement en position semi-assise, le patient devra être confortablement
La réalisation d’un acte simple n’exclut pas le respect d’un certain nombre installé.
d’éléments fondamentaux inhérents à toute pratique chirurgicale. C’est
Lunettes et prothèses amovibles sont ôtées. Les vêtements superflus sont
retirés. La règle des trois « c » doit être respectée : il faut relâcher les cols,
ceintures et cravates trop serrés afin que ceux-ci ne soient pas un obstacle à
une bonne ventilation et vascularisation.
Le fonctionnement du fauteuil doit permettre d’obtenir un décubitus
Franck Denhez : Chirurgien-dentiste des Armées.
Jean-Baptiste Seigneuric : Assistant des hôpitaux des Armées.
dorsal total qui est parfois recherché par l’opérateur pour un meilleur
Jean-François Andreani : Spécialiste des hôpitaux des Armées. accès à la cavité buccale et constitue également la position de référence
Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef du service de chirurgie indiquée en cas de risque ou de survenue de lipothymie. Il faut cependant
plastique et maxillofaciale. ne pas perdre de vue que la position complètement allongée ouvre
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, hôpital d’instruction des armées Percy, 101, considérablement le carrefour oropharyngé, les risques d’inhalation ou de
avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
© Elsevier, Paris

déglutition d’un corps étranger étant alors majorés. Enfin, il est

souhaitable que le fauteuil dentaire, pour des raisons évidentes d’asepsie,
Toute référence à cet article doit porter la mention : Denhez F, Seigneuric JB, Andreani JF en plus de la commande manuelle possède une commande au niveau de la
et Cantaloube D. Extractions dentaires : techniques opératoires. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-092-A-10, 1999, 12 p.
pédale permettant de moduler si nécessaire la position du patient en cours
d’intervention.

150 448 EMC [257]

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Opérateur
Bien que les conditions d’un cabinet dentaire ou de stomatologie ne soient
pas celles d’un bloc opératoire, il faut tendre autant que possible à les
approcher. Idéalement, l’opérateur doit être habillé d’une casaque stérile qu’il
aura revêtue avec l’aide d’un assistant après avoir préalablement pratiqué un
lavage soigneux des mains. Plus généralement, il est revêtu d’une blouse
adaptée, propre, à manches courtes.
Face au risque de contamination en particulier virale, le port de gants à usage
unique, d’un masque et de lunettes de protection est devenu indispensable.
Lorsque ce risque est connu, le doublage des gants est conseillé.
La position de l’opérateur est fonction de la localisation et de la nature de la
dent à extraire. Généralement à droite de l’opéré pour un opérateur droitier et 2 Syndesmotomes de
Chompret.
inversement pour un gaucher, il pourra, lors de certains temps précis, se
positionner plus en avant ou plus en arrière.
La station debout est préférable, elle assure une meilleure stabilité et facilite niveau d’une des papilles interdentaires jusqu’au contact du rebord crestal,
une bonne gestuelle. voire légèrement en dessous, et chemine ainsi au contact de la dent par un
La position relative par rapport au patient doit être telle que, le coude au corps, mouvement de reptation jusqu’à la papille opposée en sectionnant le ligament
l’opérateur aura en main les instruments dans le prolongement naturel de son parodontal. Très souvent, certains syndesmotomes sont utilisés comme levier.
avant-bras, le coude étant en flexion de 60 à 90°. Même dans les cas de gestes Il convient cependant de rappeler que la conception mécanique de ces
simples, la présence d’un aide est souhaitable. instruments n’est pas faite pour ce type d’utilisation et les risques de rupture
de la partie distale de l’engin sont alors non négligeables.
Variétés. Les accès au plan ligamentaire sont variables selon la position de la
Champ opératoire et éclairage dent, ce qui conditionne l’utilisation de plusieurs types d’instruments.
Après avoir pratiqué une désinfection périorale et buccale à l’aide d’une
solution à base d’hexétidine (même si par nature la bouche est un milieu Syndesmotomes Chompret (fig 2)
septique, l’utilisation de ce type de solution contribue à diminuer la
• Syndesmotome droit
concentration bactérienne), l’opérateur dispose un champ propre sertissant
sans oppression le cou du patient, maintenu par un système adhésif ou une Le manche et la partie travaillante sont dans le même axe ; il est généralement
pince à champ, recouvrant les épaules et descendant jusqu’au-dessous de la utilisé pour les dents antérieures.
ceinture.
• Syndesmotome faucille
L’utilisation d’un champ stérile perforé uniquement en regard de l’orifice
buccal constitue l’installation idéale. C’est sans doute le syndesmotome le plus utilisé ; son extrémité arciforme lui
L’éclairage, grâce à un scialytique, est réglé soit avant le port des gants, soit confère une excellente efficacité quelles que soient la position ou la face de la
pendant lorsque les poignées sont revêtues de capuchons stériles. Certains dent sur laquelle la syndesmotomie est effectuée. Beaucoup d’opérateurs
opérateurs complètent ce type d’éclairage par le port d’un système de lumière l’utilisent également comme élévateur.
frontale qui leur permet de parfaire la vision du site opératoire.
• Syndesmotome coudé sur le tranchant
De profil rectangulaire à pointe triangulaire, la partie spécifique forme un
Aspiration chirurgicale angle d’environ 120° avec le manche. Il permet un accès aux faces
Elle est munie d’une canule à usage unique et facilite grandement le travail de vestibulaires et linguales des dents postérieures mandibulaires.
l’opérateur en évitant les mouvements parfois incessants du patient vers le
crachoir qui constituent une source de contamination réelle par des rejets mal • Syndesmotome coudé sur le plat
maîtrisés (effets de l’anesthésie locale) de salive souillée de sang. Il est à noter La partie active forme un angle de 90° à 120° avec le manche ; il autorise la
que certains concepts de fauteuil ont complètement occulté le crachoir pour section des fibres ligamentaires mésiales et distales des prémolaires et
des raisons évidentes d’hygiène. L’aspiration chirurgicale est un élément de molaires.
confort et de sécurité pour le praticien comme pour le patient qui contribue à
assurer l’opérateur d’une vision optimale du site opératoire. Syndesmotomes de Bernard (fig 3)
Il s’agit véritablement d’un assortiment de syndesmotome constitué d’un
Instrumentation manche démontable et de 11 inserts différents adaptés à toutes les
Il ne s’agit pas d’établir une liste exhaustive mais de présenter les instruments particularités anatomiques des dents. Les extrémités fines de la partie
le plus communément utilisés. Les descriptions, les techniques d’utilisation travaillante permettent une insertion profonde de l’instrument, assurant ainsi
d’un instrument, aussi répétitives qu’elles puissent paraître, constituent des une syndestomie dite « intégrale ». Leur utilisation facilite grandement les
éléments à connaître et conditionnent sans aucun doute la pratique d’une étapes ultérieures de l’avulsion dentaire.
bonne gestuelle. Utilisation (fig 4). Un peu à la manière d’un stylo, le manche du
syndesmotome est calé sur l’éminence hypothénar, la partie antérieure de
Matériel de désinfection orale et périorale (fig 1) l’instrument est maintenue entre le pouce et l’index de telle sorte que seule
Il est constitué d’une cupule métallique remplie d’antiseptique et d’une pince l’extrémité travaillante dépasse. C’est l’index qui guide le syndesmotome et
de type Kocher mordant ou tenant une compresse. Ce matériel une fois utilisé sert également de butée en cas de dérapage de celui-ci. C’est un véritable
ne rejoint pas le plateau ou le champ instrumental. Considéré comme « doigt de garde ».
septique, il est remis à l’aide-opératoire ou déposé à distance.
Élévateurs (fig 5, 6)
Syndesmotomes
Fonctions. Ils permettent de couper la sertissure gingivale tout autour de la Fonctions. D’une conception plus volumineuse tant au niveau du manche que
dent, ce qui évite, lors de l’extraction proprement dite, de provoquer des de la partie travaillante, ils servent à mobiliser la dent après la
déchirures de la gencive. L’instrument est introduit dans le sillon gingival au syndesmotomie.

3 Syndesmotome de Ber-
nard : manche et inserts dé-
1 Matériel de désinfection montables (au total 11 inserts
orale et périorale. différents).

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Stomatologie/Odontologie EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES 22-092-A-10

l’organe. Soit l’instrument agit perpendiculairement à l’axe de la dent ; la

partie travaillante est introduite entre l’os et le cément au niveau de l’angle
mésio- ou distovestibulaire de l’odonte. Les bords de la face concave de
l’élévateur accrochent la structure radiculaire tandis que la partie convexe
prend appui sur le rebord crestal. Par rotation du manche, le praticien imprime
un mouvement de déroulement à la racine qui sort de son alvéole. Il ne reste
plus alors qu’à saisir la dent luxée.

Daviers
Fonctions. Pinces en forme de tenaille, ils permettent de saisir très solidement
la dent, participent activement à la luxation de celle-ci et terminent l’avulsion.
4 Tenue du syndesmo-
tome. Il faut cependant remarquer qu’ils n’ont pas toujours un rôle aussi
déterminant ; en effet, leur emploi se résume parfois à une simple cueillette
de l’organe dentaire lorsque l’utilisation de l’élévateur aura été rondement
menée.
Variétés. Un davier est formé de trois parties :
– les mors : ils constituent la partie spécifique, ils permettent de saisir la dent
grâce à l’adéquation de leur forme à la morphologie de la dent. À chaque
variété de dent correspondent des mors adaptés ;
– les branches : elles sont généralement symétriques, légèrement courbées
et à section ovalaire. Les faces externes sont striées pour assurer une meilleure
préhension. Elles peuvent présenter des encoches anatomiques pour le
placement des doigts ;
– la charnière : c’est le point d’union des deux bras de l’instrument. Cet axe
5 Élévateurs de Roy et de de rotation permet les mouvements d’ouverture et de fermeture de la pince.
Pont.
Daviers maxillaires (fig 8 à 11)
Ils possèdent des mors parallèles au manche ou légèrement obliques par
rapport à celui-ci.
Parmi ceux-ci, on distingue différentes catégories :
– daviers pour incisives et canines : ils sont parfaitement rectilignes ; les
mors sont symétriques, plus effilés pour les incisives que pour les canines ;
– daviers pour prémolaires : forme générale de « S » étiré ; mors identiques ;

6 Élévateurs lancéolés.

8 Daviers incisivocanins et
prémolaires maxillaires.

7 Tenue empaumée de
l’élévateur.

C’est par l’insertion de l’extrémité active de l’instrument entre la dent et l’os

alvéolaire, la concavité s’adaptant à la convexité de la racine, que la
subluxation de la dent est assurée. On réalise un véritable clivage de la dent
de son tissu de soutien, le but étant d’aboutir à la mobilisation et l’élévation
de l’organe dentaire.
Variétés. Il en existe de formes multiples, mais de façon générale il présente 9 Daviers molaires maxil-
laires droit et gauche.
un manche volumineux en forme de poire et une partie active solide, ce qui
permet une meilleure prise en main et autorise l’application d’une force
certaine lors de son utilisation, élément qui n’est pas sans risque et nécessite
des gestes prudents et précis afin de pallier tous mouvements iatrogènes.
Certains instruments possèdent un manche anatomique ; les encoches
destinées à recevoir les doigts sont censées conférer à l’instrument une
meilleure prise.
Les plus utilisés sont les élévateurs droits : élévateur de Pont, élévateur de
Roy (en baïonnette).
Utilisation (fig 7). L’instrument est maintenu fermement, le manche dans la
paume de la main, l’index en extension sur la partie travaillante. La notion de
« doigt de garde » est d’autant plus importante que la force appliquée par
l’intermédiaire de l’instrument est considérable. Soit l’instrument travaille 10 Daviers à dents de sa-
gesse maxillaires et man-
parallèlement à l’axe de la dent en s’immisçant progressivement entre dibulaires.
l’alvéole et la racine pour en élargir l’espace et faciliter la luxation finale de

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22-092-A-10 EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES Stomatologie/Odontologie

3 1
11 Coupe d’une molaire da-
2 vier en place.
A. Vestibulaire.
B. palatin ; 1. racine disto-
A B vestibulaire ; 2. racine mé-
siovestibulaire ; 3. racine 15 Daviers à racines mandi-
palatine. bulaires et maxillaires.

– daviers pour molaires (première et deuxième) : forme générale de « S »

étiré ; mors asymétriques : de forme classique en palatin, en vestibulaire, le
mors possède un éperon médian qui s’insère dans l’espace interradiculaire. Il
existe donc un davier droit et un davier gauche ;
– daviers pour dents de sagesse : forme générale de baïonnette ; mors larges
et symétriques.
Daviers mandibulaires (fig 10, 12 à 14)
Ils possèdent des mors qui forment un angle droit avec l’axe du manche. On
distingue plusieurs catégories :
– daviers pour incisives, canines et prémolaires : mors symétriques, plus
larges pour les canines, plus effilés pour les incisives et médians pour les
prémolaires ; 16 Tenue du davier.
– daviers pour molaires (première et deuxième) : mors identiques plus
volumineux que les précédents, avec un bec central qui s’adapte à l’espace
interradiculaire ; – daviers pour dents lactéales : il s’agit de petits daviers adaptés au volume
de ce type de denture. Généralement, ils possèdent un ressort de rappel
– daviers à sagesse : mors semblables et volumineux. Contrairement aux disposé entre les branches de l’instrument. La forme des mors est bien
autres daviers, instrument en place, la charnière est horizontale, l’ouverture entendu adaptée à celle des dents lactéales qui, notamment pour les molaires,
des bras de la pince se fait donc selon ce même plan ; nécessite une concavité prononcée, adaptée à la convexité importante de leur
– daviers à racines (fig 15) : qu’ils soient maxillaires ou mandibulaires, ils morphologie coronaire.
ont comme point commun de posséder des mors longs, symétriques et effilés. Utilisation (fig 16). Bien que destinés à maintenir fermement la dent pour lui
Pince fermée, leurs extrémités viennent en contact doux ; imprimer les mouvements nécessaires à sa subluxation, les mors du davier ne
doivent pas l’écraser.
La prise en main des branches de l’instrument est franche, calée dans le pli
d’opposition du pouce et enroulée des quatre autres doigts. La pulpe du pouce
est engagée entre les deux bras de l’instrument et constitue un rempart souple
qui permet de doser à tout moment la pression exercée sur la structure
dentaire.
La position du davier sur la dent doit garantir un maximum de prise ; pour ce
faire, les mors de l’instrument sont insérés le plus profondément possible dans
l’espace sulculaire. L’opérateur travaille le bras en adduction, ce qui lui assure
une meilleure stabilité gestuelle.

Curettes (fig 17, 18)

12 Daviers mandibulaires.
Fonctions. Leur rôle est d’explorer l’alvéole déshabitée afin d’en retirer les
éventuels débris tissulaires qu’ils soient osseux, dentaires, kystiques ou de
granulation. Elles sont constituées d’un manche fin et d’une extrémité en
forme de cuillère.
Variétés. Les plus communément utilisées sont les curettes de Chompret.
Elles sont au nombre de trois : curette droite, curettes coudées sur le tranchant
à droite et à gauche.
Utilisation. La prise est de type « porte-plume », la face concave de la partie
active est appliquée sur toutes les parois de l’alvéole et progresse de la
profondeur vers la superficie, assurant ainsi un curetage soigneux de la cavité.

Pince-gouge (fig 17)

13 Comparaison des mors
du davier à prémolaires et à Fonctions. C’est une pince coupante, qui permet de régulariser les rebords
molaires mandibulaires.
alvéolaires saillants. Plus généralement, son utilisation est réservée à la

2 1

14 Coupe axiale d’une molaire

mandibulaire davier en place.
A. Lingual. 17 Curette droite de Chom-
B pret, râpe à os parfois utilisée
B. vestibulaire ; 1. racine mé-
A siale (deux canaux) ; 2. ra- pour la régularisation de crête,
cine distale (un canal). pince-gouge.

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Stomatologie/Odontologie EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES 22-092-A-10

1 2

18 Tenue « porte-plume »
de la curette. 3

20 Mouvements de luxation d’une inci-

sive maxillaire. 1. Luxation vestibulaire
d’une amplitude plus marquée qu’en pala-
tin ; 2. luxation palatine ; 3. petits mouve-
19 Matériel de suture : ments de rotation horaire et antihoraire ;
pince porte-aiguille ; pince de 4. traction axiale terminant l’avulsion.
Backey.

Subluxation
régularisation des septa interdentaires lors des avulsions multiples. Une râpe
à os peut être utilisée dans le même but, mais avec une efficacité moindre. Après la syndesmotomie, l’utilisation prudente de l’élévateur contribue à
Variétés. Un peu à l’image des daviers, il en existe de formes multiples. Elles mobiliser la dent. Son utilisation n’est pas une obligation, elle contribue à
peuvent être droites ou coudées de 90 à 120°, avec des mors plus ou moins faciliter l’action du davier et suffit parfois à pratiquer l’avulsion dentaire.
larges. Elles présentent un ressort de rappel entre les deux manches. Le bord
des mors est coupant. Avulsion (fig 20)
Utilisation. La tenue est identique à celle d’un davier, excepté le fait qu’il n’y
a pas d’interposition de la pulpe du pouce entre les manches. Le choix du davier est prépondérant pour garantir une prise correcte de la dent
La pression exercée par la main sur les branches de l’instrument rapproche à extraire. La position des mors doit assurer un maximum de prise. Les
les mors tranchants sur le rebord crestal à régulariser, aboutissant à la coupe mouvements à imprimer sont variables selon le type de dent. Généralement,
de l’extrémité osseuse saillante. L’absence d’épine osseuse irritative favorise grâce à une série de manœuvres vestibulolinguales ou vestibulopalatines
une bonne cicatrisation alvéolaire. (d’une amplitude plus marquée vers le vestibule), par des petits mouvements
de rotation (notamment pour les monoradiculées), ou par une combinaison de
Matériel de suture (fig 19) ces gestes, la dent est luxée et extraite de son alvéole. Une force de traction
selon le grand axe de la dent peut être exercée lorsqu’il ne s’agit plus que
Même dans le cadre des extractions simples, il peut être nécessaire de tenir à d’une simple cueillette de l’organe dentaire et que l’amplitude du mouvement,
disposition un matériel de suture pour parfaire une hémostase difficile à au moment de l’extraction, ne risque pas d’endommager par choc du davier
obtenir par une simple compression. les éléments antagonistes. Dès l’avulsion terminée, il faut pratiquer un
examen de la dent pour contrôler son intégrité radiculaire (nombre de racines,
présence des apex) pour s’assurer que rien n’a été laissé en place.
Protocole opératoire de base
Bien que nous n’envisagions que les techniques opératoires, il faut tout de Révision alvéolaire
même mentionner l’importance du bilan clinique et paraclinique
(essentiellement radioclinique) qui permet de recueillir des renseignements On vérifie l’intégrité des parois alvéolaires. En cas de fragment osseux
opératoires d’ordre anatomique sur la dent à extraire, sur le contexte fracturé, si celui-ci est de petite dimension, il doit être retiré. Si, au contraire,
environnemental (rapport avec les structures anatomiques sus- ou sous- son volume est considérable, il faut s’enquérir de son degré d’attachement au
jacentes, rapport avec les dents bordantes), afin de prévoir et prévenir les périoste et évaluer ses possibilités de conservation ou ses risques de
difficultés éventuelles. séquestration avant d’avoir une pratique d’exérèse systématique. L’utilisation
des curettes de Chompret est tout à fait indiquée pour l’exploration de
l’alvéole. Elles permettent également, quand l’os ne saigne pas, d’aviver ses
Désinfection péribuccale et endobuccale parois par un grattage appuyé pour s’assurer de la formation d’un caillot
Elle peut être effectuée avec un simple bain de bouche que le patient réalise indispensable à la cicatrisation. Il est parfois nécessaire de pratiquer une
lui-même, mais idéalement il est souhaitable qu’elle soit pratiquée par le régularisation des crêtes saillantes à l’aide d’une pince-gouge.
praticien à l’aide-compresse sur pince de Kocher imbibée d’antiseptique, en
badigeonnant d’abord les lèvres puis l’intérieur de la bouche. Hémostase
C’est un temps qu’il ne faut pas négliger. Le patient ne doit pas repartir tant
Anesthésie que l’hémostase n’est pas satisfaisante. Rien ne sert de mettre
C’est un temps important. Sans un silence opératoire correct, il est difficile de systématiquement en place un matériau hémostatique. Dans la majeure partie
mener à bien une avulsion dentaire (cf infra). des cas, un rapprochement entre le pouce et l’index des berges
gingivoalvéolaires, complété par une compression verticale exercée par le
patient en mordant sur une ou deux compresses repliées, suffit à garantir la
Syndesmotomie formation d’un caillot de bonne qualité.
Il faut choisir le syndesmotome qui convient à la topographie ou localisation
de la dent. Rappelons que le syndesmotome faucille de Chompret peut être Conseils postopératoires
considéré comme universel et convient à pratiquement toutes les
topographies. Pour les dents maxillaires, mains et instruments travaillent Éviter les bains de bouche pendant les 24 premières heures qui sont toujours
selon l’axe général de la dent. Pour les dents mandibulaires, l’orientation est susceptibles d’éliminer un caillot trop fraîchement formé. Tabac, alcool et
proche d’un angle droit. La syndesmotomie s’effectue sur toutes les faces de boissons chaudes sont également à proscrire le premier jour.
la dent et au contact de celle-ci, avec les points d’appui pour se préserver de Une hygiène correcte doit être maintenue. Il existe des brosses à dents
tout dérapage d’instrument. chirurgicales à poils très souples qui permettent de reprendre très tôt le

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22-092-A-10 EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES Stomatologie/Odontologie

brossage du secteur concerné. Pour lutter contre la douleur postopératoire très À la mandibule
variable selon les patients, éviter la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien
sans couverture antibiotique, bannir l’aspirine et préférer les antalgiques purs Le patient est en position assise ou semi-allongée. La main de l’opérateur, son
à base de paracétamol. avant-bras, ainsi que le manche des instruments utilisés sont alignés.
L’axe ainsi constitué est parallèle au plan mandibulaire.
Indications particulières Groupe incisivocanin
Il appartient à l’opérateur maintenant de moduler le protocole de base en – Exposition et contrôle. Index et pouce de la main gauche se placent de part
fonction d’un certain nombre d’éléments que nous pouvons classer ainsi : et d’autre du rempart alvéolaire antérieur assurant à la fois un maintien de la
– secteur dentaire ; mandibule, l’écartement de la lèvre inférieure et le refoulement de la langue.
– état morphologique de la dent ; Les autres doigts se placent en repli sous la mâchoire et la soutiennent.
– nombre de dents à extraire ; – Syndesmotomie. Choisir le syndesmotome le mieux adapté à la situation.
– conditions locales ou générales. Pour les incisives, il est préférable d’utiliser les lames d’un syndesmotome de
Bernard dont la finesse est plus adaptée au volume réduit des racines.
Selon le secteur dentaire – Subluxation. La proximité radiculaire des incisives mandibulaires rend
souvent difficile l’insertion de l’extrémité d’un élévateur dans l’espace
Au maxillaire desmodontal. La faible épaisseur des parois alvéolaires linguales et
L’opérateur se place devant et à droite du patient, installé généralement en vestibulaires ne favorise pas les appuis pour le travail de l’instrument ; de
position semi-allongée. La main gauche du praticien expose la zone plus, les risques de pression iatrogène sur les dents voisines sont
intéressée. L’index prend un appui vestibulaire, soulevant la lèvre et écartant considérables. En résumé, l’utilisation des élévateurs n’a que peu d’intérêt
la joue. Le pouce s’applique sur le versant palatin. La pince réalisée par ces pour ce groupe dentaire et si l’opérateur averti s’autorise leur emploi de façon
deux doigts constitue un élément de stabilité et de protection autorisant des prudente, le praticien moins expérimenté se méfiera d’une luxation
points d’appui et permettant d’exercer un effort antagoniste à celui exercé par accidentelle des dents adjacentes.
les manœuvres d’avulsion. Le réglage du fauteuil doit être tel que l’axe – Avulsion. Insertion des mors du davier le plus loin possible le long de la
instrument-main/avant-bras du praticien et celui de la dent à extraire soient racine. Les mouvements combinés de luxation vestubulolinguale et de
dans le prolongement l’un et l’autre. rotation modérée, terminés généralement par une traction vers le haut,
Groupe incisivocanin permettent l’extraction de la dent. Il faut se méfier tout particulièrement d’une
butée incontrôlée de la tête du davier sur le groupe incisivocanin antagoniste
– Exposition et contrôle. Pouce et index de la main gauche sont placés de part lors du mouvement final.
et d’autre du rempart alvéolaire, les autres doigts reposent sur la région
nasogénienne. – Révision alvéolaire et hémostase. Aucune particularité notable. Le
– Syndesmotomie. Utiliser le syndesmotome droit de Chompret ou faucille, rapprochement des berges par pression digitale est facilité par la fine épaisseur
ou encore le syndesmotome de Bernard avec un insert droit. des tables osseuses internes et externes.
– Subluxation. L’emploi de l’élévateur droit de Roy doit être prudent face à
la fragilité de la table externe. Groupe prémolomolaire
– Avulsion. Utilisation d’un davier à mors droits, plus ou moins large selon La position de l’opérateur par rapport à l’opéré est différente selon qu’il s’agit
qu’il s’agit d’une canine ou d’une incisive. La manœuvre consiste à combiner d’une dent droite ou d’une dent gauche.
des petits mouvements de rotation horaire et antihoraire se terminant par une
traction de la racine vers la couronne. Il faut éviter ou réduire au minimum les • À gauche : l’opérateur se situe devant le patient
mouvements classiques vestibulopalatins qui risquent d’être très
dommageables à une table osseuse externe de faible épaisseur. – Exposition et contrôle. Le pouce de la main gauche est « vestibulaire » et
refoule la joue, l’index est « lingual » repoussant la langue, les autres doigts
– Révision alvéolaire et hémostase. Vérification de l’intégrité des tables se placent sous le rebord basilaire et maintiennent la mandibule.
osseuses ; la coaptation des berges est facile à obtenir étant donné la faible
épaisseur des procès alvéolaires dans cette région. – Syndesmotomie. L’utilisation d’un syndesmotome faucille suffit à réaliser
la syndesmotomie sur la totale périphérie de la dent. L’emploi du
Groupe prémolomolaire syndesmotome de Chompret, coudé sur le tranchant pour les faces linguales
– Exposition et contrôle : et vestibulaires, impose une syndesmotomie complémentaire sur les faces
– à droite : le praticien se place généralement plus en arrière du patient, distales et mésiales à l’aide de l’instrument coudé sur le plat. Le
mais toujours à droite. Le bras gauche entoure la tête de l’opéré. La main syndesmotome de Bernard est également indiqué mais nécessite l’utilisation
gauche étant en supination, c’est le pouce qui écarte la lèvre et la joue en de plusieurs lames coudées.
prenant un appui vestibulaire tandis que l’index est en opposition au palais ; – Subluxation. Le plus souvent un élévateur coudé sur le bord lancéolé est
– à gauche : position et exposition sont semblables à celles requises pour placé en distovestibulaire de la dent à extraire. Des petits mouvements de
le groupe incisivocanin, si ce n’est que la position des doigts-remparts est rotation permettent progressivement la mobilisation de la dent, plus facile à
évidemment plus profonde en bouche en rapport avec la situation plus obtenir sur les prémolaires que sur les molaires. Il faut bannir les points
postérieure du groupe prémolomolaire. d’appui sur les dents voisines sous peine de fracture de celles-ci.
– Syndesmotomie. Selon l’opérateur, utilisation d’un syndesmotome de – Avulsion. En maintenant une ferme pression digitale sur les tables osseuses
Chompret faucille ou droit, ou encore d’un syndesmotome de Bernard avec alvéolaires, le praticien exerce, à l’aide du davier adapté, des mouvements de
les inserts adaptés pour accéder à toutes les faces de la dent. bascule linguovestibulaire d’une amplitude toujours plus marquée vers le
– Subluxation. L’utilisation maîtrisée d’un élévateur droit autorise l’insertion vestibule. L’avulsion se termine par une traction contrôlée dans l’axe de la
de son extrémité active entre l’os alvéolaire et la racine dentaire ; avec un dent. L’anatomie radiculaire des prémolaires autorise la combinaison de
travail selon l’axe de la dent et par petits mouvements de rotation du manche, mouvements de rotation à ceux précédemment décrits.
on provoque un élargissement de l’espace ligamentaire, ce qui facilite les – Révision alvéolaire et hémostase. À l’issue de l’avulsion dentaire, les
manœuvres du davier. Cependant, la disposition des racines rend difficile rebords alvéolaires vestibulaires ainsi que les septa interradiculaires des
l’utilisation de l’élévateur et les risques de traumatismes pour les dents
molaires forment souvent des esquilles osseuses irritatives qu’il est nécessaire
bordantes sont non négligeables.
de régulariser à l’aide d’une pince-gouge. La révision alvéolaire, grâce à
– Avulsion. Choisir le davier adapté, se souvenir qu’il existe un davier gauche l’utilisation de curettes de Chompret coudées, permet d’éliminer d’éventuels
et un davier droit pour les molaires maxillaires (exception faite de la troisième débris tissulaires. La proximité du canal dentaire ou du trou mentonnier
molaire). Trois types de mouvements, le plus souvent combinés, participent à imposera un curetage prudent du fond des alvéoles concernées, bien qu’il soit
la luxation de la dent : mouvements vestibulopalatins (majorés en rarement décrit de lésion des structures nerveuses par l’utilisation de ces
vestibulaire), mouvements de circumduction de faible amplitude, traction instruments. Le rapprochement des berges par la pression digitale est partiel,
axiale contrôlée et généralement terminale pour finir l’extraction. mais contribue tout de même à faciliter la formation du caillot.
– Révision alvéolaire et hémostase. Exploration prudente de l’alvéole à l’aide
d’une curette adaptée, en prenant garde de ne pas léser le plancher sinusien • À droite : le praticien se place derrière le patient
souvent procident ou intriqué avec les racines de la première molaire. La
régularisation septale est quasi systématique lors de l’avulsion de – Exposition et contrôle. Le bras gauche de l’opérateur entoure l’extrémité
pluriradiculés. Pincer fortement avec les doigts les berges alvéolaires afin de céphalique du patient, le pouce est lingual tandis que l’index est vestibulaire.
faciliter une bonne hémostase. – Autres temps. Ils sont comparables à ceux précédemment décrits.

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Stomatologie/Odontologie EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES 22-092-A-10

Aspect morphologique de la dent patient qui sera l’élément déterminant. Il faut bannir l’acte réalisé sous
contrainte qui peut aboutir à des manipulations dangereuses et surtout
Certains états morphologiques de la dent, qu’ils soient constitutionnels ou la traumatiser psychologiquement l’enfant. Si la cueillette de la dent de lait en
conséquence d’un processus pathologique, ne facilitent pas l’intervention. fin de rhizalyse ne présente techniquement aucune difficulté, il n’en sera pas
Ceux-ci peuvent concerner la partie coronaire ou radiculaire de l’organe de même pour un organe dentaire lactéal dont les racines sont encore bien
dentaire. présentes.
État coronaire Il faudra tout particulièrement se méfier de la présence du germe de la dent
définitive sous-jacente, encore peu édifiée et donc très vulnérable.
Les couronnes fragiles ou fragilisées suite à des pertes de substances d’origine
traumatique ou carieuse offrent une prise instrumentale bien moins sûre
qu’une couronne intacte. L’opérateur s’attachera à pratiquer une bonne Avulsion dentaire chez le sujet âgé
mobilisation de la dent à l’aide d’élévateurs afin de réduire au maximum les Très souvent polymédicamenté, ne connaissant pas toujours très précisément
contraintes mécaniques qu’inflige l’utilisation du davier à la partie coronaire la ou les pathologies générales pour lesquelles il est soigné, le patient âgé doit
lors des manœuvres d’avulsion, avec tous les risques de fractures que celles-ci être abordé prudemment. Le bilan préopératoire revêt alors toute son
supposent. importance et permet de cerner le contexte général du patient.
État radiculaire Le vieillissement physiologique aboutit à un certain nombre de modifications
tant générales que locales. Citons notamment les éléments qui nous
L’obstacle potentiel représenté par la morphologie radiculaire ne peut être concernent plus directement dans notre pratique :
apprécié cliniquement. Seul l’examen radiologique permet d’objectiver la
difficulté réelle liée aux particularités anatomiques radiculaires. – la résorption osseuse ainsi que l’ostéoporose contribuent à la fragilité du
squelette maxillomandibulaire ;
Les racines droites de volume et d’orientation normale qui ne présentent pas
de contre-dépouille ne posent en général que peu de problèmes. En revanche, – la fragilité des parois vasculaires favorise l’apparition d’hématomes
il faudra être plus particulièrement prévenant face à des racines grêles ou postopératoires, la laxité des téguments faciaux à la diffusion de ceux-ci ;
volumineuses présentant parfois des apex crochus et/ou des orientations – l’ankylose dentoalvéolaire chez les sujets bruxomanes augmente avec
divergentes, qui devront orienter d’emblée le praticien vers des techniques l’âge ;
opératoires plus adaptées (alvéolectomie, séparation de racines) (cf infra). – les parodontites sont plus fréquentes et marquées avec l’âge avancé.
Le soin apporté au bilan opératoire doit permettre de prévenir toutes ces
difficultés en orientant dès le départ le praticien vers l’acte et la technique
appropriés. Incidents peropératoires
Une extraction simple peut à tout moment se compliquer par la survenue de
Nombre de dents divers incidents.
Lorsqu’une indication d’avulsions dentaires multiples est posée pour des Les incidents généraux et régionaux, qui font l’objet d’un développement
raisons inhérentes à un état buccodentaire particulièrement déplorable et particulier dans cet ouvrage, ne seront pas abordés.
négligé, ou lorsque celle-ci s’inscrit dans le cadre d’un traitement préparatoire
Nous nous attacherons à décrire ceux présentant un caractère local. Ceux-ci
visant à éradiquer tout foyer infectieux potentiel d’origine dentaire (greffe
peuvent concerner la dent, l’os, la muqueuse et les instruments.
d’organe, valvulopathie, pose d’endoprothèses valvulaires ou articulaires,
radiothérapie cervicofaciale...), il peut être judicieux ou nécessaire de
pratiquer cet acte sous anesthésie générale. L’avantage est de réaliser en un Incidents intéressant la dent
seul temps l’ensemble des extractions dentaires utiles et de diminuer au total
le retentissement général et local du geste buccal. Les temps opératoires sont Erreur de dent
identiques à ceux décrits dans un acte réalisé sous anesthésie locale. La
multiplicité des sites d’extraction impose le plus souvent une régularisation Aussi idiot que cet incident puisse paraître, il n’en est pas moins relativement
crêtale de l’os alvéolaire qui doit être menée sans excès. fréquent. Il peut entraîner des conséquences médicolégales graves. C’est
Celle-ci est réalisée à l’aide d’une pince-gouge ou d’une grosse fraise-boule pourquoi le praticien doit avant tout repérer le plus précisément possible la
sur pièce à main sous une irrigation stérile. Un rapprochement soigneux des dent qu’il doit extraire (notamment dans le cas d’indication d’avulsion des
berges gingivales par des sutures les plus étanches possibles permet prémolaires en orthopédie dentofaciale [ODF]) et travailler le plus possible
généralement d’obtenir une cicatrisation rapide et indolore. en vision directe. La meilleure des préventions est de compter les dents.
Des prothèses transitoires (sauf en cas de radiothérapie) confectionnées avant
l’intervention grâce à des moulages sur lesquels le prothésiste, suite aux Dent concernée
indications du praticien, aura simulé les avulsions, peuvent être indiquées Au cours des différentes étapes de l’avulsion, une extraction simple peut
pour le confort fonctionnel et psychologique du patient. Lors de la mise en devenir difficile suite à la fracture de la partie coronaire ou radiculaire de la
place, un rebasage en résine molle est souhaitable. Il permet une meilleure dent, ou encore consécutivement à la projection d’un apex dans une cavité
adaptation de l’intrados prothétique à un tissu fraîchement traumatisé tout en naturelle. Cela nécessite alors le recours à des techniques complémentaires
assurant sa protection. Des réglages seront nécessaires pendant la période de qui sont exposées ultérieurement.
cicatrisation.
Dents bordantes
Conditions locales ou générales Un appui iatrogène sur une dent voisine, d’autant plus fragile qu’elle sera
Avulsion dentaire sur terrain local infecté porteuse d’une reconstitution coronaire, peut aboutir à une fracture partielle
ou totale de la couronne.
Certains préconisent l’intervention « à chaud » ; d’autres, plus nombreux,
Plus fréquemment, il peut se produire le descellement d’une prothèse
préfèrent différer l’intervention de 24 heures et instaurer une antibiothérapie
conjointe voisine.
dans un premier temps, éventuellement pratiquer un drainage s’il y a présence
d’une collection. La complication majeure demeure sans doute la luxation de la dent adjacente
L’opérateur peut alors être confronté à deux problèmes essentiels qui sont la par des appuis et forces mal adaptés, exercés généralement par l’utilisation
conséquence de l’état inflammatoire du site. d’un élévateur.
– Le patient peut présenter une diminution d’ouverture buccale consécutive
à l’installation d’un trismus (fréquent dans les cellulites géniennes basses). Incidents intéressant l’os
Une anesthésie massétérine par voie transcutanée, complétée par une
anesthésie locorégionale à l’épine de Spix, permet généralement de lever le La fracture d’une paroi alvéolaire ou d’un septum est une complication
handicap. L’anesthésie générale, si elle est indiquée, a les mêmes effets. fréquente. Elle peut être parfois mutilante dans la mesure où elle compromet
– Le silence opératoire peut être difficile à obtenir. L’anesthésie locale seule une future réhabilitation prothétique implantaire en privant le patient d’un site
est rarement suffisante, elle doit constituer le complément d’une receveur compatible avec ce type de traitement.
locorégionale pratiquée à distance du foyer infectieux. Il faut toujours être économe avec l’os alvéolaire. Une alvéolectomie menée
soigneusement est généralement moins délabrante qu’une avulsion réalisée
Avulsion dentaire chez l’enfant en force, entraînant avec la dent une partie de la table externe.
L’abord psychologique est primordial pour pouvoir ou non réaliser l’acte dans Plus grave est la fracture de l’os basal, heureusement rare, mais dont les
des conditions satisfaisantes. Une prémédication sédative peut aider le conséquences tant dans le traitement que dans les suites médicolégales sont
praticien, mais plus généralement c’est le degré de coopération du jeune beaucoup plus graves.

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22-092-A-10 EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES Stomatologie/Odontologie

Incidents intéressant la muqueuse Fracture d’instrument

La maîtrise d’une bonne gestuelle et l’utilisation d’une instrumentation
adéquate minimisent la fréquence des dérapages instrumentaux générateurs L’utilisation des instruments dans la fonction pour laquelle ils ont été conçus
d’effractions des tissus mous. doit prévenir ce genre de risque.
Cependant, quand ceux-ci surviennent, il faut savoir rapidement parer un Plus l’extrémité travaillante sera fine, plus le risque de rupture sera élevé. Il
problème hémorragique en clampant ou en comprimant une artériole lésée. est important que l’opérateur utilise des instruments de qualité et que ceux-ci
Les déchirures des muqueuses, selon leur importance, seront suturées afin bénéficient d’un entretien soigneux afin de réduire au maximum la fréquence
d’éviter tout problème infectieux ou formation de brides cicatricielles. de ces incidents.

Extractions dentaires difficiles

Nous définissons l’extraction dentaire difficile comme l’avulsion d’une dent Difficultés liées au contexte parodontal
en situation normale ou paranormale, dont l’état pathologique, ou la
Le système d’ancrage de la dent reconstitué en particulier par le desmodonte
morphologie coronaire et/ou radiculaire, nécessite un geste chirurgical
peut, dans un certain nombre de cas, s’effacer, voire disparaître
spécifique complémentaire à la technique opératoire de base.
complètement, au profit d’une véritable ankylose de la racine dans l’os
Sont exposés successivement : alvéolaire. Il est alors difficile, voire impossible, pour le praticien de réaliser
– les facteurs locaux des difficultés ; le clivage de l’élément radiculaire sans avoir recours à un dégagement osseux.
– les moyens complémentaires : Les dents du patient bruxomane, ainsi que celles qui ont bénéficié d’un
– matériels et instrumentations ; traitement endodontique, présentent souvent un certain degré d’ankylose.
– techniques spécifiques : Dans la bruxomanie, la répétition de microtraumatismes occlusaux est à
l’origine d’une hypercémentose qui se développe aux dépens du ligament
– alvéolectomie ;
alvéolodentaire, aboutissant à cette confusion entre l’os et la racine.
– séparation de racines.

Moyens complémentaires
Causes locales des difficultés
Afin de surmonter les obstacles rencontrés dans les avulsions dentaires
Les raisons qui peuvent rendre une avulsion dentaire difficile sont multiples. difficiles, l’opérateur dispose de techniques complémentaires qui s’ajoutent à
Elles peuvent être d’ordre général, régional ou local. Dans notre propos, seuls celles décrites dans le protocole opératoire de base (cf supra).
les éléments locaux, c’est-à-dire ceux relatifs à la dent et son environnement Qu’il s’agisse de l’alvéolectomie ou de la séparation de racines, trois temps
proche, sont exposés. peuvent être individualisés, correspondant chacun à un groupe instrumental
particulier :
Difficultes liées à la dent – le temps muqueux ;
– le temps osseux ;
Position, morphologie, état naturel ou acquis de la dent conditionnent la
difficulté de l’acte. – le temps dentaire.
Nous envisageons, dans une première partie, le matériel complémentaire
Position requis pour ces différentes étapes. Secondairement seront exposées les
techniques spécifiques. L’instrumentation de base décrite dans le chapitre sur
En dehors des dents incluses ou enclavées qui font l’objet d’un les avulsions dentaires simples ne sera pas reprise. Il conviendra de s’y référer.
développement ultérieur, des orientations ou des positions paranormales
compliquent parfois la réalisation de l’avulsion.
La situation vestibulaire, palatine ou linguale d’une dent à extraire
Matériels et instrumentations
s’accompagne généralement d’un rapprochement des dents bordantes. Instrumentation pour le temps muqueux
L’opérateur se trouve ainsi confronté à un manque de place à la fois pour le
positionnement des instruments (les mors du davier trouvent difficilement But
leur prise) et pour la réalisation des manœuvres de luxation vestibulobuccale. Ouvrir et dégager le site opératoire en réclinant la fibromuqueuse gingivale,
Les dents qui présentent des rapports anatomiques intimes avec le sinus puis assurer le repositionnement du lambeau après l’extraction dentaire.
maxillaire ou le canal dentaire sont par définition des dangers potentiels.
Matériel
Morphologie – Bistouri (fig 21, 22) : en travaillant au contact des corticales osseuses, il
permet une section franche de la fibromuqueuse gingivale. Plusieurs types de
Qu’il s’agisse de particularités anatomiques liées à la partie coronaire et/ou lames sont à la disposition de l’opérateur, mais il convient généralement de
radiculaire de la dent, certaines morphologies sont à l’origine de difficultés préférer les lames 11 et 15 pour leur finesse.
fréquentes.
– Décolleur ou rugine (fig 23) : à l’issue de l’incision, l’instrument permet
Partie coronaire. Des couronnes volumineuses ou inversement réduites sont de décoller et de récliner un lambeau mucopériosté en travaillant au contact
parfois gênantes. C’est par défaut de préhension, par inadéquation des mors du plan osseux sous-jacent.
des daviers existants à la morphologie coronaire que ces avulsions deviennent
alors délicates. – Écarteur (fig 24) : il en existe un grand nombre à la disposition de
l’opérateur ; nous ne citerons que ceux utilisés le plus couramment. Il s’agit
Partie radiculaire. De la même façon, des racines grêles volumineuses sont des écarteurs de Dautrey, de Farabeuf et les lames souples que le praticien
génératrices de difficultés. Sujettes à un excès de rétention ou à des risques de transforme à sa guise. Leur rôle est de charger le lambeau et de protéger les
fracture lors de la mobilisation, elles imposent parfois la pratique d’un parties molles pendant les étapes ultérieures.
dégagement osseux avant d’être extirpées dans leur intégralité. Les apex
crochus, les contre-dépouilles radiculaires, les orientations convergentes ou – Pinces ou précelles à griffes : les extrémités munies de griffes autorisent
divergentes lorsqu’il s’agit de dents pluriradiculées, contribuent à la ces engins à saisir la fibromuqueuse réclinée et facilitent ainsi l’embrochage
complexité de l’acte. par l’aiguille du fil de suture lors du temps de fermeture.
– Pince porte-aiguille et ciseaux à fil.
État dentaire – Fil de suture : généralement, l’opérateur utilisera une aiguille sertie 3/8e
de cercle, triangulaire, d’une longueur de 19 mm. Selon le choix du praticien,
Que ce soit l’état naturel de l’organe dentaire ou le résultat d’un processus le fil sera résorbable ou non et d’un diamètre de 2/0 à 5/0.
pathologique (rhizalyse interne ou externe, destruction carieuse), ou encore
la conséquence d’un traumatisme dentaire, les dents fragiles ou délabrées se Instrumentation pour le temps osseux
fracturent facilement au cours des manœuvres opératoires. Le praticien est
alors fréquemment confronté à la persistance de la partie radiculaire en But
situation infra-alvéolaire n’offrant que peu de prise au davier. Il est de réséquer l’os alvéolaire pour dégager le système radiculaire de la dent
De même, toutes les dents porteuses de reconstitution coronaire partielle ou à extraire et rendre le site accessible aux autres instruments participant à
totale sont susceptibles de se briser au cours de l’acte opératoire. l’avulsion de l’odonte.

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Stomatologie/Odontologie EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES 22-092-A-10

21 Bistouris jetables lame 25 Turbine et pièce à main

15, 11, 12. avec fraises adéquates.

26 Fraise Zécrya à os pour

turbine, fraise fissure tungs-
22 Manche de bistouri et la- tène pour pièce à main, fraise-
mes dissociées jetables 15 et boule tungstène pour pièce à
11. main.

– Pinces-gouges : elles servent à régulariser les rebords alvéolaires et les

septa intermédiaires. Leur utilisation peut être complétée par l’emploi d’une
grosse fraise-boule ou ogivale sur une pièce à main sous une irrigation stérile.

Instrumentation pour le temps dentaire

But
Saisir, luxer et sortir l’élément dentaire à l’issue ou non des autres temps
opératoires.

23 Différents types de dé- Matériel

colleurs et rugines. – Syndesmotome : essentiellement le faucille de Chompret ou de Bernard
avec la lame adéquate.
– Élévateur : utilisation des élévateurs fins, droits ou coudés.
– Davier à racine.

Techniques opératoires spécifiques

On décrit classiquement deux techniques spécifiques qui peuvent être
utilisées séparément ou complémentairement selon les difficultés auxquelles
l’opérateur est confronté. Elles ont pour but de faciliter une extraction dentaire
qui s’avère impossible ou difficile par les méthodes habituelles.

Alvéolectomie
24 Écarteurs de Farabeuf
et de Dautrey. Généralités. On la définit comme la technique opératoire qui permet
d’exposer partiellement ou totalement la ou les racine(s) de la dent à extraire.
Matériel (fig 25, 26) Généralement, elle consiste en une ostéotomie de la table externe alvéolaire
On décrivait autrefois deux types d’instrumentation : l’une à frapper (ciseaux, intéressant ou non les septa intermédiaires.
burins) ; l’autre rotative (pièce à main, turbine, fraises adéquates). La Technique
première n’a plus actuellement qu’un caractère anecdotique, peu de praticiens – Exposition du site : elle répond à une règle classique de la chirurgie qui
continuent à l’utiliser étant donné les prestations et le confort, tant pour consiste à parfaire l’exposition du site opératoire pour exercer en vision
l’opéré que pour l’opérateur, qu’offre l’instrumentation rotative. Il existe deux directe toutes les manœuvres nécessaires à la réalisation de l’acte. Après avoir
types d’engins rotatifs présentant chacun leurs avantages et leurs pratiqué une anesthésie locale, éventuellement associée à une locorégionale
inconvénients. notamment pour les secteurs molaires mandibulaires, l’opérateur, muni d’un
– Pièce à main chirurgicale : c’est un instrument rotatif à entraînement bistouri à lame 11 ou 15, pratique une incision intrasulculaire accompagnée
mécanique muni d’une irrigation interne ou externe, utilisé avec des fraises- ou non d’un trait de décharge mésiale (cf supra) (fig 27 à 30). En aucun cas le
boules ou fissures en acier ou carbure tungstène. Le refroidissement assuré trait de décharge, s’il est pratiqué, ne doit se faire en regard de la dent à avulser
par de l’eau stérile évite l’échauffement de l’os. L’utilisation de la pièce par le mais à distance. Pour ce faire, l’incision au collet se prolonge environ d’une
praticien offre une meilleure appréciation du fraisage, permettant de dent de part et d’autre du site d’intervention. Le but étant d’obtenir un
distinguer tactilement le travail de l’os spongieux, de l’os cortical et de la dent lambeau mucopériosté à base large facile à repositionner lors du temps de
(cette sensation étant quasiment effacée avec l’utilisation de la turbine). fermeture. Le décollement du lambeau s’effectue en partant du trait de
– Turbine : c’est un instrument rotatif à entraînement par air, le décharge mésial (s’il est pratiqué) et progresse par cheminement de long des
refroidissement étant assuré par un spray d’eau et d’air. La forme coudée de collets dentaires en s’enfonçant progressivement vers le fond du vestibule.
l’instrument facilite son travail en bouche. Munie généralement d’une fraise – Alvéolectomie proprement dite (fig 31) : après le décollement et le
Zécrya chirurgicale, la turbine travaille rapidement en souplesse mais sans chargement du lambeau à l’aide d’un écarteur, l’opérateur creuse une
contrainte sous peine de blocage et de fracture de l’insert. Tactilement, il est gouttière dans l’os alvéolaire vestibulaire grâce à l’instrument rotatif de son
difficile à l’opérateur de différencier le fraisage de l’os et de la dent. Le spray choix muni de la fraise adéquate ; le rempart dentaire servant de guide. Il
de refroidissement peut être à l’origine d’un emphysème sous-cutané. réalise une véritable ostéotomie latérale avec agrandissement de l’espace

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22-092-A-10 EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES Stomatologie/Odontologie

27 Incision intrasulculaire simple (sans trait de décharge). Elle doit être

prolongée d’un peu plus d’une dent de part et d’autre du site opératoire afin de
jouer sur l’élasticité de la fibromuqueuse lors du décollement et du chargement
du lambeau.

28 Incision intrasulculaire avec trait de décharge mésial. Le trait de dé-

charge est oblique dans le but d’obtenir un lambeau à base large et pratiqué à
la distance d’environ une dent du site d’intervention. Il doit respecter autant
que possible les papilles et devra être prudent en regard des première et
deuxième prémolaires mandibulaires, en raison de la présence du trou
mentonnier.

29 Incision intrasulculaire avec traits de décharge mésial et distal. Ce type

de lambeau trapézoïdal offre un excellent accès au site d’intervention.

30 Incision arciforme ou en L. Ces types d’incisions sont essentiellement utilisés pour les résections apicales ou l’ablation d’apex résiduels.

desmodontal, facilitant ainsi l’accessibilité à la partie radiculaire. Il effondre Séparation de racines (fig 33, 34)
à volonté la hauteur du pan osseux vestibulaire jusqu’à l’obtention d’un
dégagement suffisant permettant l’avulsion du reliquat dentaire. Généralités. Par définition, elle concerne les dents pluriradiculées. Sa
réalisation permet de lever l’obstacle constitué par la divergence ou la
– Avulsion, révision alvéolaire, fermeture du site : la réalisation d’une
convergence radiculaire qui s’oppose mécaniquement à la « sortie » de
petite encoche dans l’élément radiculaire facilite parfois l’extraction en
l’odonte de l’alvéole. Cette technique peut être utilisée seule ou compléter une
autorisant l’appui de l’extrémité d’un élévateur. Généralement, l’avulsion
alvéolectomie selon le cas.
est réalisée grâce à l’utilisation d’instrument à partie travaillante fine :
syndesmotome faucille de Chompret ou de Bernard, élévateurs fins, davier Technique. Nous prendrons comme modèle de description une molaire
à racines. Lorsqu’il s’agit d’extirper un apex immédiatement après une mandibulaire biradiculée.
avulsion incomplète, cela peut être effectué à l’aide d’un instrument – Exposition de la bifurcation radiculaire : la réalisation d’une
endodontique « vissé » dans le canal radiculaire (fig 32). L’alvéole est syndesmotomie profonde, voire d’un petit lambeau mucopériosté, permet de
révisé. Le lambeau est repositionné et suturé par points séparés, simples et mettre en évidence la bifurcation radiculaire vestibulaire qui sert de point de
peu serrés. repérage pour le temps de fraisage.

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Stomatologie/Odontologie EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES 22-092-A-10

– Première prémolaire maxillaire (prémolaire biradiculée) : le trait de

séparation est mésiodistal.

Complications peropératoires
Celles-ci peuvent concerner les éléments dentaires, l’os, les parties molles et
l’instrumentation. Plus une extraction dentaire est difficile, plus elle est
succeptible d’être à l’origine de complications peropératoires.

Fractures d’instruments
31 Ostéotomie latérale à mi- La fracture d’une fraise ou d’un foret n’est pas chose rare, surtout si
hauteur radiculaire d’une prémo- l’instrument rotatif support est une turbine. Le blocage de la partie active de
laire maxillaire. la fraise peut être à l’origine de sa désolidarisation du mandrin par cassure
nette. Il faut rechercher cliniquement et radiologiquement le matériel fracturé
et en faire l’ablation car il peut engendrer des infections au sein de l’os.

Dents bordantes
Outre les risques de fractures, voire de luxation accidentelle des dents
bordantes lors des manœuvres d’avulsion, la pratique d’une alvéolectomie
trop large peut entraîner des lésions des racines voisines avec ultérieurement
des mortifications pulpaires.

Parties molles
Sous l’action d’un maniement peu délicat des écarteurs, des contusions des
32 Extraction d’un apex à tissus mous peuvent se produire.
l’aide d’un instrument endo- L’utilisation prolongée de la pièce à main génère un échauffement de la partie
dontique. mécanique pouvant être à l’origine de brûlures des muqueuses d’autant plus
gênantes quand elles concernent la commissure labiale et le rempart cutané.
Les pièces à main à irrigation interne évitent ce genre d’incident ; de plus,
1
l’application de vaseline sur le rempart des lèvres constitue une protection
supplémentaire.
La levée d’un lambeau mucopériosté suivie de l’utilisation de la turbine est
parfois générateur d’un emphysème sous-cutané. Il faut savoir en faire le
diagnostic. C’est un incident d’apparition immédiate, caractérisé par une
tuméfaction qui « crépite » sous la pression digitale. Devant les risques de
diffusion sous-périostée d’un infiltrat aérohydrique non stérile,
2 l’antibiothérapie est de rigueur.
Des hémorragies provoquées par un dérapage instrumental qui lèse les parois
33 Séparation radiculaire vestibulolinguale d’une molaire mandibulaire. 1. Lingual ; 2.
d’un vaisseau peuvent perturber grandement le déroulement de l’intervention.
vestibulaire. Sous une bonne aspiration, il faut pratiquer rapidement une thermo-
coagulation de la source du saignement, rarement une ligature.

Os

1
Nous n’aborderons que les effractions des cavités naturelles.

Effraction du plancher du sinus maxillaire

Elle n’est pas toujours due à une manœuvre malencontreuse. Il est important
d’en faire le diagnostic et de s’assurer qu’aucun corps étranger d’origine
dentaire ou instrumentale n’a été projeté dans la cavité aérienne.
2 Une simple manœuvre de Vasalva suffit à mettre en évidence la présence
d’une communication buccosinusienne. Le contrôle de l’intégrité des
éléments radiculaires permet de suspecter ou non la possibilité de la
34 Séparation radiculaire en T d’une molaire maxillaire. 1. Vestibulaire ; 2. palatin. projection d’un apex dans le sinus maxillaire. Seuls un complément
radiographique de type profil de la face et une incidence de Blondeau
– Fraisage de la dent : à l’aide d’une fraise fissure sur pièce à main et sous permettent d’affirmer le diagnostic.
une bonne irrigation, l’opérateur réalise une gouttière vestibulolinguale en
démarrant de la bifurcation. Beaucoup de praticiens préfèrent l’utilisation de Conduite à tenir face à une communication buccosinusienne (fig 35)
la turbine qui confère une meilleure capacité de coupe pour les tissus
dentaires. Il est souhaitable que la séparation effectuée par l’action de la fraise – Nettoyage soigneux des berges.
ne soit pas complète jusqu’en lingual, dans le but de préserver le rempart – Fermeture la plus étanche possible du site par coaptation des berges et
osseux interne et d’éviter toute pénétration involontaire de l’intrument rotatif suture de la muqueuse par points séparés (sans tension).
vers les tissus mous. – Compression prolongée pour assurer la formation d’un caillot de bonne
– Séparation : suite à l’insertion de l’extrémité d’un syndesmotome droit de qualité.
Chompret ou d’un élévateur dans le sillon réalisé, le praticien imprime un Conseils postopératoires : éviter la surpression intrasinusienne (mouchage
léger mouvement de rotation qui désolidarise les deux parties en fracturant violent, variation brutale de pression dans la pratique de certains sports).
les tissus dentaires restants. La réalisation d’une plaque palatine de recouvrement en postopératoire
– Extraction : elle s’effectue ensuite selon la technique habituelle utilisée permet un plaquage efficace de la muqueuse et assure une protection idéale
pour une dent monoradiculée. du site, favorisant ainsi une cicatrisation à l’abri de toute agression extérieure.
Variantes La fermeture primaire de la communication buccosinusienne nécessite
– Molaires maxillaires (dents triradiculées) : on réalise une séparation en T. généralement la réalisation d’un lambeau vestibulaire suffisant en épaisseur
Le trait vestibulopalatin clive les deux racines latérales ; le trait mésiodistal totale d’abord, puis en épaisseur partielle. Ceci permet de libérer la quantité
clive la volumineuse racine palatine des deux autres. de fibromuqueuse nécessaire à une fermeture sans tension.

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22-092-A-10 EXTRACTIONS DENTAIRES : TECHNIQUES OPÉRATOIRES Stomatologie/Odontologie

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Vestibule Palais

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35 Fermeture d’une communication buccosinusienne. 1. Lam-
beau d’épaisseur totale ; 2. lambeau d’épaisseur partielle ; 3.
sinus ; 4. périoste ; 5. muqueuse.

Toute pathologie sinusienne sera un obstacle à la fermeture de la réaliser rapidement un bilan radiologique objectivant la présence du corps
communication. Il conviendra donc de traiter celle-ci, s’il y a lieu, afin étranger avant de poser l’indication de son ablation. Parfois, en mettant le
d’obtenir le résultat escompté. patient assis à 90° sur le fauteuil et en s’aidant d’un instrument mousse, il
Dans tous les cas, le patient est mis sous antibiotique et revu régulièrement est possible de le retirer (sa localisation à l’apex de l’alvéole aura été
afin de juger de l’évolution du processus cicatriciel. assurée auparavant).

Conduite à tenir face la projection d’une racine Effraction du canal dentaire : relativement rare, lorsque celle-ci se produit,
dans le sinus maxillaire elle s’accompagne généralement d’une hémorragie en nappe facilement
jugulable par une simple compression complétée éventuellement de
Rien de dramatique pour le patient, il convient de le rassurer et de matériaux hémostatiques. La projection d’un apex au sein du canal est encore
l’informer. Il faut instaurer une antibiothérapie de prévention et faire plus rarement décrite.

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