Dentisterie à minima et concepts thérapeutiques
[Link] concept Si/Sta: site et stade
Les trois sites sont communs aux dents antérieures et postérieures.
• Le site 1 ou occlusal : lésions carieuses initiées au niveau des puits
et sillons, fosses, cingulum et des autres défauts coronaires des faces
occlusales.
• Le site 2 ou proximal : lésions carieuses initiées au niveau des faces
proximales.
• Le site 3 ou cervical : lésions carieuses initiées au niveau des aires
cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.
Les cinq stades d’évolution des lésions sont les suivants:
• Le stade 0 ou stade réversible : lésion active, superficielle, sans
cavitation.
• Le stade 1 : lésion active débutante ne dépassant pas le 1/3
dentinaire externe.
• Le stade 2 : lésion active d’étendue modérée ayant progressé dans
le 1/3 dentinaire médian.
• Le stade 3 : lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le 1/3
dentinaire interne.
• Le stade 4 : lésion cavitaire extensive et parapulpaire.
Dans ce concept, seules les lésions carieuses sont concernées.
II. La dentisterie à minima:
Ce sont des actes chirurgicaux ciblés économes en tissus sains, impliquant
un accès réduit et un curetage dentinaire limité aux seuls tissus pathologiques ,
de façon à maintenir au maximum les structures saines.
La dentisterie à minima est une dentisterie moderne qui est apparue
avec l’avènement des nouveaux matériaux de restauration.
Elle nécessite un matériel approprié:
- Radiographie rétro coronaire (diagnostic)
- Des aides optiques (loupes)
- Des fraises de petit diamètre
- Moyens de curetage dentinaire à minima:
• Curetage mécanique (micro fraises)
• Curetage chimique (Carisolv)
• Curetage par air-abrasion (Poudre de bicarbonate+ pression
d’air)
• Curetage par sono- et ultrasonoabrasion (inserts)
- Des matériaux de restauration adhésifs (composites: sealant, flow,
conventionnel)
III. Les options thérapeutiques:
Les trois grandes options de traitement disponibles actuellement
sont:
• Les soins préventifs non invasifs,
• Les soins opératoires à minima (invasifs),
• Les soins restaurateurs conventionnels.
IV. Les concepts thérapeutiques:
1-Les soins préventifs non invasifs: Stade 0
a-La reminéralisation:
Le rôle du fluor dans la prévention de la carie dentaire n’est plus à
démontrer.
Les différents produits contenant du fluor :
• Les solutions aqueuses fluorées
• Les gels fluorés
• Les vernis fluorés
• Le dentifrice fluoré
• Les bains de bouche fluorés
• Les gommes à mâcher
b- Le scellement des puits et fissures:
En présence d’anfractuosités trop importantes, le scellement avec
un sealant des
sillons est réalisé par prévention.
Face occlusale molaire Après scellement
sup avant scellement
2- Les soins opératoires à minima (invasifs): Site 1, 2, 3
A- Les préparations pour obturation au composite:
Site1, site 2 avec absence de la dent adjacente et site 3
→ Accès direct
En présence de carie et dans tous les cas où le collage est possible, la
rétention, la stabilité et la sustentation sont assurées par ce collage.
Les techniques d’obturation par collage sont donc les techniques de
choix qui permettent de répondre au mieux aux critères de
conservation tissulaire.
La préparation va se limiter au curetage de tous les tissus dentinaires
pathologiques.
La préparation amélaire se limite à l’élimination de l’émail
présentant des fêlures=Fragile.
Un biseautage* des bords amélaires sera réalisé de manière à assurer la
meilleure adhésion et étanchéité possible sur l’émail.
Une obturation au composite est réalisée en respectant le protocole
opératoire de celui-ci.
*Le biseautage:
Fait de biseauter, c’est-à-dire de tailler en biais, en oblique
Biseau
Préparation par air abrasion de la lésion occlusale.
Obturation de la préparation avec un composite
B- Les préparations pour obturation au composite: Site 2 avec
présence de la dent adjacente
→ Accès indirect=cavité tunnel
La tunnelisation ou cavité tunnel:
En présence d’une cavité de site 2, lorsque la crête marginale n’est
pas atteinte et en présence de la dent adjacente, l’accès est réalisé
du côté vestibulaire ou au mieux du côté palatin pour le bloc
Incisivocanin (esthétique) en réalisant une « Cavité tunnel ».
Sur dent postérieure l’accès se fait au niveau de la fossette marginale
(faceocclusale) vers la face proximale.
Le but étant de conserver la crête marginale.
Dans ce cas un composite fluide « flow » est utilisé.
La tunnelisation: Crête marginale conservée
L’accès à la lésion est réalisé à partir de la fossette marginale
Le point de pénétration est situé médialement par rapport à la crête
marginale qui sera préservée.
L’extension de la préparation se fait à minima.
Crête marginale supprimée: fragile
Curetage avec inserts
Préparations obturées au composite
ultrasoniques ou soniques
C- Les préparations pour obturation à l’amalgame:
Selon le concept de l’économie tissulaire (cavités modernes)
L’amalgame est réservé pour la restauration des cavités de site 1 et 2 sur dents
postérieures à partir du stade 2.
L’obturation à l’amalgame va nécessiter un aménagement de la cavité de manière à
assurer mécaniquement la rétention, la stabilité et la sustentation, tout en étant
économe en tissu sain.
Cependant, ces préparations sont beaucoup plus mutilantes que les
précédentes mais plus économes que les préparations selon les anciens
concepts (Black).
C1-Les cavités occlusales pour amalgame : site1
L’ouverture est réalisée au niveau de chaque point carieux à l’aide d’une petite
fraise
boule turbine , puis la préparation est élargie pour réaliser le curetage dentinaire.
La situation du fond de cavité dépend du degré de la profondeur de la lésion
carieuse,
car la réalisation systématique d'un fond plat est mutilante.
Il n'est pas nécessaire d'étendre la préparation en ouvrant le réseau occlusal des
sillons,
fosses et fossettes indemnes de carie (pas d’extension prophylactique).
C2- Les cavités proximales pour amalgame sur dents postérieures: site 2
Il s’agit de préparations proximales sans extension prophylactique (pas de cavité
II aire).
Ce type de cavité est très économe.
La rétention axiale est assurée par une
convergence des parois vestibulaires et
linguales en direction occlusale (forme de goutte).
Des rainures sont réalisées à l'aide d'une fraise
boule contre-angle, sur les parois V et L, au niveau
des angles internes qu'elles forment avec la paroi
pulpo-axiale.
Les cavités proximales pour amalgame sur dents postérieures :
Remarque:
S'il s'avère que la dent traitée est le siège d'une lésion débutante occlusale et
proximale, les deux lésions seront traitées séparément et seule une
structure insuffisamment résistante entre les deux cavités nous amènera à les
réunir.
Cavité moderne pour amalgame
Conclusion:
La dentisterie à minima est une dentisterie moderne économe en tissus sains, à
l’opposé des principes de Black.
Il s’agit d’un réel concept qui n’est réalisable qu’avec une bonne maitrise des
techniques, un matériel approprié et un patient motivé.
