LA VARICELLE

1. GENERALITES
1.1. Définition
La varicelle est une maladie éruptive fréquente, très contagieuse inter humaine, immunisante
due au virus varicelle-Zona (VZV) appartenant à la famille des Herpesviridae.
Elle est l'expression clinique de la primo infection par le virus varicelle-zona (VZV).
Bénigne chez l'enfant sain, elle peut être dangereux voire mortelle chez l'adulte non immunisé,
l'immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né.
1.2. Intérêt 1.2.1. Épidémiologique : la varicelle est une maladie ubiquitaire.

1.2.2. Diagnostic: il est essentiellement clinique.

1.2.3. Thérapeutique : le traitement est d'abord symptomatique, le traitement antiviral est

réservé pour les formes graves et sur terrains particuliers.

1.3. Rappels 1.3.1. Epidémiologique

En effet, 90 % de la population est infectée avant l’âge de 15 ans.
La mortalité est faible, évaluée à 1,4 à 2 pour 100 000 cas. Au-delà de 45 ans, la mortalité
augmente et est de 0,1 à 0,5 %.
2. SIGNES
2.1. Type de description : la varicelle dans sa forme commune chez l'enfant immunocompétent
2.1.1. La phase d’incubation
Inapparente, elle dure 14 jours en moyenne (10 à 21 jours).
2.1.2. La phase d’invasion
Elle se traduit par un fébricule à 38°C, parfois une sensation de malaise et un érythème
scarlatiniforme fugace (1 à 3 jours).
2.1.3. La phase d'état
L’éruption se caractérise par :
Son type : macules rosées, devenant papuleuses, très prurigineuses érythémateuses sur
lesquelles vont apparaître en 24 heures des vésicules transparentes en « goutte de rosée »,
entourées d’un fin liséré érythémateux de 5 à 15 mm de diamètre.
Son évolution : les vésicules se dessèchent en 48 heures, le contenu vésiculaire devient trouble.
Le centre des vésicules se déprime (vésicules ombiliquées) et se flétrit. Une croûte brunâtre
apparaît vers le 4èmejour et tombe vers le 10ème.
L'éruption évolue ainsi en plusieurs phases successives, avec coexistence d'éléments d'âge
différent ;
Sa topographie : les vésicules sont présentes sur l'ensemble du corps mais sont plus fréquentes
sur le visage et le tronc que sur les membres. Elles peuvent atteindre le cuir chevelu mais
respectent les paumes et les plantes.
L’existence fréquente d'un énanthème au niveau de la bouche, avec des petites lésions érosives.
La guérison est spontanée en 10 à 15 jours.
2.2. Formes cliniques
2.2.1. Formes compliquées
Complications infectieuses : infections de la peau et des tissus mous
Essentiellement bactérienne et secondaire au grattage, elles sont le plus souvent dues au
Streptococcus pyogènes et au Staphylococcus aureus. Elles sont fréquente chez l’enfant,
favorisées par la prise en charge d’anti-inflammatoires non stéroïdien et par l’utilisation de
certains traitement locaux (poudres, talc).Plusieurs types de surinfection de la peau et de tissus
mous sont observés à type d'impétigo, d'abcès sous cutanés, de dermoepidermite nécrosante et
non nécrosante.
Complication pulmonaire : la pneumonie varicelleuse
Plus fréquente et plus grave chez l'adulte, elle survient 1 à 7 jours après le début de la varicelle.
Cliniquement, elle se manifeste par une tachypnée, de la toux, une dyspnée et de la fièvre. Les
radiographies pulmonaires mettent en évidence un syndrome interstitiel.
La pneumopathie varicelleuse est responsable de 30% des décès enregistrés au cours de la
varicelle de l’adulte.
Complications neurologiques
Après les manifestations cutanées, le système nerveux central est le second site de localisation
du VZV pendant une varicelle.
La méningo-encéphalite : est la complication neurologique la plus grave (un cas sur 40 000), elle
est une cause significative de mortalité ou de séquelle chez le nourrisson comme chez l’adulte.
Elle se manifeste le plus souvent par des vomissements, des convulsions, des troubles de la
conscience, déficit moteur.
Formes profuses et graves
L’éruption peut être profuse, ulcéro-nécrotique, hémorragique, accompagnée de signes
généraux graves. Peuvent survenir : purpura fulminans avec choc et coagulation intra vasculaire
disséminée, thrombopénie, hépatite, myocardite, glomérulonéphrite.
Autres complications :
Elles sont beaucoup plus rares : thrombopénie au décours de l’éruption d’évolution bénigne,
arthrite septique, laryngite liée à un oedème secondaire aux vésicules, kératoconjonctivite
précoce d’évolution favorable ou kératite tardive, péricardite, pancréatite, orchite, thrombose
veineuse profonde.
2.2.2. Formes selon le terrain
Formes de l'adulte
Elles sont volontiers plus sévères, avec possibilité de fièvre élevée, de pneumonie varicelleuse ou
d'encéphalite.
Formes de l'immunodéprimé
Elles se traduisent par:
- un état infectieux sévère, avec éruption profuse, hémorragique et/ou nécrotique pouvant se
prolonger plusieurs semaines ;
- des localisations viscérales multiples ;
- parfois une CIVD.
La mortalité chez ces patients est de 15 à 20%.
Le virus VZV peut également être responsable d'atteintes neurologiques chroniques (myélites,
encéphalites) et de nécroses rétiniennes aiguës.
Varicelle congénitale
Elle est exceptionnelle et s'observe lorsque la varicelle survient chez la mère durant les 20
premières semaines de gestation.
Varicelle néonatale
Elle est grave, avec une mortalité qui peut atteindre 30 %, lorsque la varicelle se déclare chez la
mère dans les 5 jours qui précèdent ou les 2 jours qui suivent l'accouchement.
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Arguments épidémiologiques
Maladie ubiquitaire, jeune âge du patient notion de contage (contagiosité +++).
3.1.2. Arguments cliniques
- Fébricule et malaise quelques heures avant l'éruption ;
- Éruption prurigineuse coexistence des lésions élémentaires d’âge différent ;
- Topographie des lésions.
3.1.3. Arguments paracliniques
Diagnostic indirect
- Le cytodiagnostic de Tzanck et l’histologie cutanée mettent en évidence l’effet cytopathogène
du groupe des virus herpès, et n’est donc pas spécifique au virus VZV.
- La sérologie, trop tardive, n’a pas d’intérêt.
Diagnostic direct
- Recherche d’antigènes viraux sur le frottis des lésions cutanées par immunofluorescence à
l'aide d'un anticorps monoclonal.
- Recherche de virus par PCR (liquide des vésicules, LCR, LBA).
- La culture virale est possible mais présente actuellement peu d'intérêt. Les prélèvements les
plus intéressants sont la ponction du liquide vésiculaire, l’écouvillonnage du plancher de la
vésicule. Le VZV peut également être détecté dans le pharynx dans les 3 premiers jours de la
varicelle, dans le liquide céphalorachidien, dans le sang chez l’immunodéprimé, dans le liquide
amniotique et dans les biopsies.
3.2. Diagnostic différentiel
La Rougeole
La Rubéole
La variole : maladie très contagieuse d'origine virale et épidémique, due à un poxyvirus.
L'éruption est caractérisée par l'apparition de taches rouges sur la peau, devenant des vésicules,
puis des pustules avant de former une croûte.
Le prurigo : papules érythémateuses très prurigineuses, souvent centrées par une vésicule,
siégeant généralement sur les zones découvertes.
Le Zona généralisé
La Syphilis secondaire : macules de 3 à 10 mm de diamètre, non prurigineuses, à bords
réguliers, de couleur rose pâle, séparées par des intervalles de peau saine (manifestations
précoces) puis des papules squameuses, rouge sombre cuivré, à base indurée (manifestations
tardives).
Les Allergies médicamenteuses
3.3. Diagnostic étiologique 3.3.1. Agent pathogène
Classification du virus
- Famille Herpesviridae
- Sous famille Alpha herpesvirinae
- Genre Varicellovirus
- Espèce herpès virus humain type 3 (HHV-3
Réservoir : l’Homme
3.3.2. Mode de transmission
- La contamination est directe et aérienne, par inhalation d’aérosols de fines particules
infectieuses (sécrétions des voies aériennes supérieures, sécrétions bronchiques) et par contact
cutanéo-muqueux avec les lésions cutanées (vésicules cutanées) tant que celles-ci sont actives et
non croûteuses.
- La transmission du virus VZV peut aussi se faire par voie transplancetaire.
Période de contagiosité : 2 à 3 jours avant l’éruption jusqu’à 4 à 5 jours après.
3.3.3. Terrain
Enfants en âge préscolaires
Immunodéprimés
Femme enceinte
Nouveau-née
Absence de vaccination
4. TRAITEMENT 4.1. Traitement curatif
Il n’existe pas de traitement curatif.
4.1.1. Buts
Soulager le patient
Eviter ou traiter les complications
Eviter la transmission
4.1.2. Moyens
Mesures d’hygiènes
Garder les ongles propres et coupés courts (pour réduire le risque de surinfection bactérienne).
Port des gants et chaussettes pour éviter le grattage.
Prendre des douches et des bains quotidiens à l'eau tiède avec un savon dermatologique.
L’utilisation de tout produit lavant antiseptique, de talc, pommade, gel, colorant aqueux… n’est
pas recommandée.
Moyens médicamenteux
- Antiviraux
• Aciclovir(Zovirax®)comprimés 200 à 800 mg suspension buvable 200à 800mg, 800mg/mesure
IV, flacon de 250 et 500 mg
- Antipyrétiques : paracétamol… l’aspirine est contre indiquée car risque de syndrome de Reye
(vomissements, encéphalopathie, hépatite).
- Antihistaminiques : hydroxyzine et la dexchlorophéniramine
- Antibiotiques ; Antiseptiques 4.1.3. Indications
Forme commune
- Mesures d’hygiènes
- Antihistaminiques H1 (prurit)
- Si surinfection : Antibiotique (Peni A, βLactamine)
- Pas d’indication d’antiviraux
Forme grave ou compliquée
- Hospitalisation
- Aciclovir IV : 10 – 15 mg/kg/8h au mieux dans les 72 heures d’évolution pendant 7 à 10 jours
chez l’adulte. E : 500mg/m2/8 h. En l’absence de la frome injectable, Aciclovir cp 200 mg (1000
mg/j en 2 ou 3 prises)
4.2. Traitement prophylactique
4.2.1. Prévention collective
Isolement
Éviction scolaire jusqu'à assèchement des lésions : il n’est pas recommandé l’exclusion des
collectivités des enfants atteints de varicelle mais la fréquentation d’une collectivité à la phase
aiguë d’une maladie infectieuse n’est pas souhaitable.
4.2.2. Prévention individuelle
Vaccination
- Vaccin (VARILRIX® et VARIVAX®) : une seule dose de 0,5ml à partir de 1 an et chez l’enfant
jusqu’à 12 ans, 2 doses espacées de 1 à 2 mois d’intervalle au-delà (efficacité varie de 65 à
100%).

LE ZONA
1. GENERALITES
1.1. Définition
Dermatose aiguë due à la réactivation du virus varicelle et zona (VZV) dans les ganglions des
racines postérieures, resté latent dans les ganglions sensitifs et caractérisée par des douleurs
névralgiques suivies d'une éruption cutanée presque toujours unilatérale, de vésicules sur fond
érythémateux, siégeant sur le trajet d’une racine nerveuse : un ou plusieurs métamères contigus
correspondant au ganglion sensitif dans lequel a eu lieu la réactivation du virus.
La localisation unilatérale et l’aspect vésiculeux sont caractéristiques.
1.2. Intérêt
Épidémiologique: regain d'intérêt avec l'avènement du VIH/SIDA ; la fréquence des formes
atypiques ; pathologie classante de l'infection à VIH
Diagnostic: essentiellement clinique. Le zona est un facteur prédictif d’immunodépresion
notamment à VIH d’où l’intérêt d’une sérologie.
Thérapeutique: difficulté de la prise en charge des douleurs post zostérienne
1.3. Rappels
1.3.1. Epidémiologique
Sa prévalence est évaluée à 20%.Il peut survenir à tout âge de la vie, mais il existe une nette
prédominance chez l’adulte en particulier au-delà de 50 ans. Son incidence augmente avec l’âge
et le degré de l'immunodépression (à médiation cellulaire). En effet l’incidence est 15 à 16 fois
plus élevée chez le patient infecté par le VIH variant de 29,4 pour 1000 à 51 pour 1000.
Chez l’immunocompétent, elle est de 2,05 pour 1 000 et par an entre 20 et 50 ans, de 5,09 pour
1 000 et par an entre 51 et 79 ans et de 10,1 pour 1 000 et par an au-delà de 80 ans.
1.3.2. Physiopathologie
Au cours du zona, le ganglion sensitif est le siège d'une réplication virale, entraînant une
destruction de neurones et de cellules satellites. Puis le virus migre le long des fibres sensitives
jusqu'à la peau, produisant une éruption vésiculeuse de topographie radiculaire et unilatérale
constituant le zona.
L'inflammation aiguë du nerf sensitif et du ganglion, des hémorragies intra neuronales et intra
ganglionnaires, ainsi qu'une altération directe des neurones expliquent l'hyperexcitabilité des
neurones de la corne postérieure de la moelle, la douleur aiguë et l'hyperesthésie cutanée.
2. SIGNES
2.1. Type de description : le zona costal dans sa forme typique chez l’adulte
immunocompétent
2.1.1. Phase prodromique
Elle se manifeste par :
- Une douleur intercostale en hémiceinture plus ou moins intense à type de brulure parfois
associé à des démangeaisons, des picotements et des céphalées ;
- Une sensation de malaise général est possible ;
- Le syndrome infectieux s’il existe est discret.
2.1.2. Phase d'état
Elle se caractérise par une éruption douloureuse, unilatérale, en hémiceinture intercostale (le
long d'une racine nerveuse, pouvant déborder sur les métamères contigus mais ne dépassant
pas ou peu la ligne médiane). Les éléments sont d'abord érythémateux, puis recouverts en 24
heures de vésicules arrondies, en bouquets puis en bulles polycycliques confluentes. Il existe
souvent une adénopathie axillaire. Les vésicules se troublent au 5ème jour puis sèchent et
forment des croûtes brunâtres vers le 7ème jour. Les croûtes tombent au 10ème jour, laissant une
cicatrice dépigmentée souvent indélébile. Elle s'accompagne de paresthésies et de troubles
objectifs de la sensibilité.
L'évolution dure 2 à 3 semaines, souvent par poussées successives.
2.2. Formes cliniques 2.2.1. Formes topographique

Le zona ophtalmique

Il est source de complications oculaires fréquentes et parfois graves pouvant compromettre de

façon irréversible la vision. L'éruption siège dans le territoire du nerf ophtalmique (l'une des trois
branches du nerf trijumeau). Une adénopathie prétragienne peut exister. En cas d'atteinte du
nasal externe, une kératite est possible. Elle doit être dépistée par la surveillance de la sensibilité
cornéenne par un examenophtalmologique systématique. Kératite et iridocyclite apparaissent
souvent 2 à 3 semaines après la fin de l'éruption. Il se complique fréquemment d'algies post-
zostériennes et parfois de paralysies oculomotrices.
Zona du ganglion géniculé

L'éruption siège dans la zone de Ramsay-Hunt (tympan, conduit auditif externe, conque du
pavillon de l'oreille). Elle s'accompagne d'une paralysie faciale périphérique, d'une éruption sur
les 2/3 antérieurs de l'hémilangue homolatérale. Des troubles cochléovestibulaires sont parfois
associés.
Zona cervical

Rare, il est volontiers très douloureux. Le zona cervical (plexus cervical superficiel) et cervico-
brachial intéresse le cou, l'épaule et la face externe du membre supérieur.
Le zona occipito-cervical s'étend sur la nuque, sur le cuir chevelu, et sur le pavillon de
l'oreille.
Zona lombo-abdominal, génito-crural, crural, sacro-ischiatique, du maxillaire supérieur et
inférieur…
Dr Ismaël DIALLO Cours Maladies Infectieuses - Année Universitaire 2018-2019
2.2.2. Formes compliquée
Le zona généralisé

Il est défini par l'association d'une atteinte métamérique et la présence de nombreuses vésicules
(> 20) à distance du métamère atteint. Observé chez le sujet immunodéprimé, il peut comporter
dans 10 à 50 % des cas d’atteintes viscérales (pneumopathie, encéphalite, hépatite). Bien que le
pronostic de ces formes graves ait été transformé par les antiviraux, le taux de mortalité varie de
5 à 15 %, la plupart des décès étant liés à une atteinte pulmonaire.
Complications dermatologiques
- Surinfection locale et/ou générale ;
- Nécrose de la peau ;
- Cicatrices inesthétiques.
Complications oculaires
- Conjonctivite ;
- Kératite ;
- Sclérites et des épisclérites (36% des cas), pouvant coexister avec d’autres atteintes du segment
antérieur ;
- Rarement : des choriorétinites en foyers, des neuropathies optiques, des complications
rétiniennes vasculaires (à type d'obstruction artérielle et veineuse) ; une nécrose rétinienne
aiguë (plus spécifique et de mauvais pronostic, suivant une progression centripète et conduisant
au décollement de rétine dans 75% des cas) ; des paralysies oculomotrices précoces (10 à 20%
des cas touchant surtout la IIIe paire, parfois les IVèmeet VIèmepaires crâniennes), accidents
vasculaires cérébraux secondaires à l'atteinte granulomateuse de la carotide interne.
Complications neurologiques
- Douleurs post zostériennes : plus fréquente que le sujet est âgé à type de fourmillements,
picotements, allodynies, douleurs fulgurantes à type de décharges électriques, élancements
permanentes ou par paroxysmes associées à une hypo ou anesthésie locale au niveau du
dermatome, neurite optique, ophtalmoplégie, uvéites, kératites, glaucomes, iriclocyclites,
panophtalmie, Ramsay Hunt syndrome, surdité unilatérale
- Paralysies musculaires focales, Hypoesthésie, Syndrome de Guillain Barré.
- Méningo encéphalites, encéphalites……. 2.2.3. Formes selon le terrain

Femme enceinte

Le risque de zonafoetal après un zona maternel pendant la grossesse semble exceptionnelle.

Jeune enfant

La contamination foetale ou une varicelle dans les premiers mois de vie peut être responsable
d’un zona dans les premières années de vie. La période de latence est plus courte lorsque
l’infection à VZV a été contractée précocement au cours de la vie.
La réponse immunitaire est alors probablement incomplète lors de l’infection initiale. Avant 4
ans, le zona est rare et il ne présente pas de caractère de gravité.
Il est en général indolore et de courte durée. Seul 3 % des zonas pédiatriques sont associés à une
immunodépression.
Immunodéprimé :

Il faut suspecter une immunodépression (en dehors d'un contexte connu) devant :
- un zona très étendue avec diffusion fréquente des lésions au-delà du dermatome ;
- une atteinte générale trop marquée (asthénie, amaigrissement, fièvre élevée) associée au zona
ou la précédant ;
- des signes associées, principalement : des complications neurologiques, des adénopathies
multiples, hépatoméalie et splénomégalie, anémie, purpura, vascularites cutanées.

Le risque de dissémination viscérale chez l’immunodéprimé varie entre 3 et 15 %.

3. DIAGNOSTIC 3.1. Diagnostic positif 3.1.1. Arguments épidémiologiques : absence de
vaccination, terrain immunodéprimé
3.1.2. Arguments cliniques : antécédent de varicelle, aspect et topographie des lésions
3.1.3. Arguments paracliniques

Examen indirect
- Cytodiagnostic: de Tzanck: permet, après coloration, de mettre en évidence les cellules géantes
multi nucléées à inclusions du type Herpès (orientation).
- Technique immunoennzymatique ELISA : permet la détection des anticorps dirigés contre le
VVZ.
Examen direct
- Immunofluorescence directe des cellules vésiculaires met en évidence l'antigène VZV avant le
cinquième jour ;
- La PCR est une méthode rapide, spécifique et très sensible permettant de détecter de très
faibles quantités d'ADN viral dans le liquide de vésicule et dans les cellules mononuclées du sang
périphérique en période de virémie ;
- La culture virale du liquide vésiculaire mais non réalisable en routine. 3.2. Diagnostic
différentiel

- L’herpès: absence de la topologie systématisée du zona, moins douloureux, récidive très

fréquente ;
- Infection à Coxsackie Virus : présence de vésicules au niveau des mains, des pieds et de la
bouche ;
- La varicelle ;
- Prurigo ;
- Autres maladies éruptives. 3.3. Diagnostique étiologique

Cf varicelle
4. TRAITEMENT 4.1. Curatif 4.1.1. Buts

Réduire la réplication virale

Calmer la douleur
Prévenir les complications de surinfection et/ou de dissémination
Prévenir les douleurs post- zostériennes 4.1.2. Moyens

Les Antiviraux
Médicaments Présentation Effets secondaires
Aciclovir(Zovirax ®) Comprimés 200 à 800 mg Cf varicelle
Suspension buvable 200 à
800mg, 800mg/mesure
 IV, flacon de 250 et 500 mg
Crème 5%
Pommade ophtalmique
3%
Valaciclovir (Zélitrex®) Comprimés à 250 mg et - Céphalées
500 mg - Troubles digestifs
(nausées,
vomissements, diarrhées,
constipation)…
Famciclovir(Oravir®) cp à 500 mg - Thrombocytopénie.
- Céphalées, vertiges,
somnolence.
- Troubles digestifs
(nausées,
vomissements, diarrhées
- Rash…