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Les morsures d e serpents

en Afrique intertropicab

Jean-Philippe Chippaux

ien qu’en Afrique deux tiers ce dernier ait été observé en milieu abondante, du moins par endroit,
des espèces ophidiennes con- urbain (Abidjan, Yaoundé, observa- depuis le Sénégal jusqu’en Inde. Les
nues ne soient pas dangereu- tions personnelles). Naja nignkollis Echis africaines sont responsables de la
ses pour l’homme, les morsu- (photo I) er Naja mossambica, le pre- plupart des accidents et, en raison de
res de serpents constituent une urgence mjer du Sénégal à la Somalie et de la toxicité élevée du venin, de la majo-
médico-chirurgicale fréquente. La 1’Egypte à la Tanzanie, le second dans rité des décès [2].
richesse de la symptomatologie égare le toute l’Afrique de l’Est jusqu’en Afri- L’homme, en modifiant l’environne-
prxticien, souvent peu informé de cette que du Sud, sont des cobras cracheurs. ment propice à des peuplements équi-
séméiologie particulière. L’évolution Savanicoles à l’origine, suivant librés, favorise le développement de
brutale de certaines envenhnations, qui l’homme dans son extension territoriale populations animales qui échappent à
pourrait mettre en défaut la plus et s’associant à celui-ci, ces deux espè- la plupart des contrôles naturels. Ainsi,
sophistiquée des unités de soins inten- ces sont rencontrées dans tous les Ia distribution spatio-temporelle des
sifs, s’oppose aux ressources thérapeu- milieux anthropiques [ 11. Les mambas serpents n’est pas aléatoire. Quelques
tiques disponibles en Afrique. sont arboricoles photo 2) et semblent biotopes constituent un milieu attrac-
L’aménagement de vastes territoires, indifférents à la présence de l’homme. tif et la densité de certaine: espèces
souvent mal maítrisé, sélectionng,-&: Pour cette raison, ils sont présents dans
--uc./ peut. y deve_nir é!eyc?s. Certains com-
populations ophidiennes G L peuvent
~ les viIIë~------- - ’----. portement; conduisent les ophidiens 2
-évëiEue&rficix accroîue ou modifier le Les autres Elajidae af&&s Soni très se rapprocher accidentellement de
risque d’envenimation. Naguère, seul spécialisés et inféodés à un milieu l’homme. Réciproquement, les activi-
le pronostic vital importait, tandis déterminé. Boulengenna est un genre tés humaines peuvent fûvoriser les con-
qu’aujourd’hui, la prévention des srrictement aquatique (photo 3). Para- tacts inopportuns.
séquelles s’impose dès les premiers na& et Pseudonaja, au demeurant rela- Les travaux agricoles constituent, à
soins, ce qu’une meilleure connaissance tivement rares, vivent en forêt l’évidence, un risque majeur. En Afri-
des venins autorise. primaire. que où l’agriculture constitue la res-
Les vipères sont représentées en Afri- source principale, on peut opposer les
que par quatre genres. Les Bitis (vipère plantations villageoises aux grands
Épidémiologie du Gabon et vipère rhinocéros en complexes agro-industriels. Les premiè-
forêt, vipère heurtante en savane) sont res, qu’elles réalisenr la producrion de
En Afrique, à côté d’espèces rares ou de gros serpents mesurant un à deux cultures vivrières ou celle de cultures
ne fréquentant pas les milieux anthro- mètres et d’attitude nonchalante, mal- de rente, occupent de petites surfaces
piques, deux groupes d’Elapidae sont gré une aptitude à de brusques déten- entourées d’une végétation_encore pro-
dangereux pour l’homme : les cobras tes photos 4 à 6). La capacité des che du milieu naturel, forêt ou savane.
(Naja sp.) et les mambas (Dendroas- glandes à venin est considérable. La Les espèces ophidiennes observées ne
pis sp.). Quatre espèces de najas sont proximité de l’homme ne semble pas sont différentes ni en nombre ni en
abondantes, quelques autres pouvant influencer les populations de Bitis. qualité de celles que l’on rencontre
s’observer localement, comme NQ~Q Causus est présente en savane comme dans la brousse environnante. En
hatiensis du Mali au Burkina Faso et en forêt, où elle abonde dans les plan- revanche, plusieurs auteurs ont mon-
Naja pazlida d’Erythrée en Somalie. tations très arrosées (bananeraies tré que les complexes agro-industriels
Naja haje, espèce de savane, approche notamment). La principale espèce, sélectionnaient des populations ophi-
peu l’homme, de même que Naja C. maculatus (photo 7), approche diennes plus spécialisées dont la démo-
melanoleuca, cobra forestier, quoique volontiers les communautés humaines, graphie pouvait devenir explosive [3-61.
Un exemple remarquable a éré décrit 4
mais possède un venin peu toxique,
du moins pour l’adulte. Atheris, vipère dans les bananeraies de Côte d’Ivoire
arboricole @doto 8), dont le venin où la fréquence de Causzrs maculatus,
semble également peu dangereux, est Vipena‘ae heureusement peu dange-
observée dans certaines plantations où reux, est de cinq à six fois plus élevée
J.-Ph. Chippaux : Charge de Recherche A la densité humaine est faible ou irré- que dans la forêt avoisinante [6]. En
I‘ORSTOM, Chef du Service d e Parasitolo-
gie, Centre Pasteur du Cameroun, BP 1274, gulière. Echis (photo 9), en savane, est outre, dans certaines plantations, la
Yaounde, Cameroun. à la fois la plus répandue et la plus densité moyenne des peuplements de
 - 1
I

serpents peut être augmentée d'un fac-

teur 10. I1 est ainsi possible d'assigner
aux diverses cultures pratiquées en
Afrique, u n risque spécifique
figwe 1). Plusieurs facteurs vont inter-
venir Dour le modifier. comme les
techni(ues agricoles ou les fluctuations
naturelles de densité de population.
Dans les bananeraies où le paillage
assure la rétention de l'eau au pied des
arbres, C. mucdatw est l'espèce domi-
nante. Le drainage, qui consiste à faire
circuler de l'eau entre les blocs
d'arbres, sera au contraire favorable à
Afionutnx unoscopz~s,couleuvre pisci- ,
vore agressive, mais sans danger pour
l'homme figwe I ) .
Les densités saisonnières de populations
sont étroitement dépendantes de la
reproduction. Lors de la saison des
Photo 1 . Naja
accouplements, les mâles circulent à la
nigricollis : cobra recherche d'une femelle dans un
cracheur (photo
J. -P. Chippauxl . espace restreint. A l'époque, des nais- -
sances, la densité apparente des ser-
P h o t o 1. N e J a pena, c'est-à-dire le nombre d'indivi- ~

nigricollis : Spit- ::6 rencontrés, peut être multipliée

ting Cobra. par 3 ou 4. I', est vrai que ce sont alors .:
des juvéniles, souvent ~ i r i ~ ~ ~ ~
que les adultes, en raison de leur
perite taille et d'une capacité sensible-
ment plus faible de leurs glandes
v,enimeuses.
Enfin, il existe des régions où, pour
des raisons inconnues, la densité abso-
lue de serpents est significativement
plus élevée. Certaines régions, comme
au Mali (Doljansky, communication
personnelle) ou au Bénin, notamment
à Savè (observation personnelle non
publiée), connaissent des densités de
population ¿'Echis ocdlutzls de plu-
sieurs dizaines d'individus à l'hectare,
alors qu'en Côte-d'Ivoire, selon les
faciès de savane, la densité moyenne
se situe entre 0,5 et 2 E. ocelhtzls par
hectare [7]. Ce vlpen'dae, dont le
venin est hémorragipare, est l'espèce
responsable du plus grand nombre
d'accidents d'envenimation, et certai-
nement de décès, dans toute l'Afrique
au sud du Sahara [8].
'
Photo 2. D e n d r o a s p i s Outre l'agriculture, beaucoup d'activi-
angusticeps : mamba vert tés humaines peuvent entraîner des
(photo D. Heuclin). accidents en rapprochant la victime de
son agresseur. Ce dernier, surpris dans
Photo 2 . D e n d r o a s p i s
angusriceps : Green Mam- sa retraite, n'a d'autre choix que de
ba. mordre pour assurer sa fuite. Le ramas-

Cahiers Santé 1992 ; 2 : 221-34

 . . _ _ _.

a
P h o t o 3. Eoulengerina
annulata : c o b r a d ‘ e a u
(photo D. Heuclini.

P h o t o 3. Eoulengerina
annulara : Banded Water
Cobra.

sage du bois, la chasse, les déplace-

ments, en particulier la nuit, et sur-
tout les travaux agricoles sont respon-
sables d e 85 YO des accidents
figwe 2). Néanmoins, plus de 10 Yo
des victimes sont mordues chez elles,
au cours de leur sommeil. Les circon-
stances expliquent le siège de la mor-
sure, le plus souvent au pied ou à la
jambe, ce qui pourrait être mis à pro-
fit pour orienter des campagnes de
prévention des morsures.
La gravité des envenimations est diffi-
cile à apprécier en raison de l’absence
de statistiques fiables. Toutefois, diver-
ses études ponctuelles permettent
d’évaher la létalité et la fréquence des
complications. Une évolution fatale se
rencontre dans 5 YO des morsures. En
forêt, 20 YO des accidents et en savane,
30 %, sont suivis d’envenimation
sévère pouvant donner lieu à des
séquelles. I1 reste que trois quarts des
morsures en forêt et deux tiers en Photo 4. Biris gabonica : vipère d u Gabon (photo J.-P. Chippauxl.
savane, sont asymptomatiques ou béni-
gnes [9, 101. Photo 4. Bitis gabonica : Gaboon Viper.

Cahiers Santé 1992 ; 2 : 2 2 1 - 3 4

 __ ..
,_.__ .-:.. _.__ ...:. . ..

Figure 1. Composition des peuplements ophidiens

selon le type de plantation.

SAVANE Figure 1. Taxonomy of snake populations accor-

ding to the type of food crop.

milieu anthropique coton canne à sucre

- q

I I
11

16
15 27 FORET
1 O
forêt primaire

Non venimeux Echis sp.

Elapidae
~ ; G C L ~ G ~ U S0 &fis sp.
CUUSUS

'FORET milieu anthropique

1G '

ananas' hévéas cocotiers

15
44
1
14
cacao
paI miers banane (drainage] banane- (paillagel in

2 49
13
47
1

12 68
 d’accommodation visuelle, hypersialor-
rhée, hypersudation et diarrhée appa-
raissent dans toutes les envenimations
cobraïques mais sont particulièrement
intenses après une morsure de mamba
dont les effets muscariniques sont très
évocareurs [ 111. Au plan musculaire,
on peut noter des trémulations, voire
des tremblements, des crampes ou des
contractures. La ptose palpébrale bila-
térale (photo 1O), pathognomonique
d’une envenimation cobraïque avec le
trismus, ce dernier plus tardif, con-
firme l’atteinte centrale et impose la
mise en place d’une ventilation assis-
tée. A ce stade, dysphagie et dyspho-
nie sont constantes. Après une phase
clonique, un coma calme précèdera de
peu la mort par arrêt des muscles tes-
piratoires. Les malades guéris confir-
ment que, paradoxalement, leur cons-
cience est maintenue en éveil au cours
de ce coma. Ils entendent et compren-
--._ _
Photo 5 . Bitis nasicomis : vipere rhinocbros (photo D. Heuclin).
nent !P,T échanges mais ne peuvent réa-
Photo 5. Bitis nasicornis : Rhinoceros Viper.
gir. L’évoluiim, TES le -s_tacjqterminal
peut progresser en deux à dix heures,
selon la quantité de venin injectée et
la taille de la victime.
La symptomatologie locale est le plus
souvent fruste. Toutefois, la douleur
est intense dans les morsures de Den-
droaxpis [ 111. La nécrose, le plus sou-
vent sèche et peu extensive, se rencon-
tre dans les morsures de Naja, en par-
ticulier N. n&rzko&r [ 12, 131 et N.
mossambica [ 141. La zone ntcrosée se
sphacélisera pendant les semaines
suivantes.
La projection de venin dans les yeux
est responsable de conjonctivites dou-
loureuses, sans gravité si l‘on prend Photo 6. Bitis arietans : vipere heurtante (photo J.-P. Chippaux).
soin de rincer l’œil abondamment à
l’eau ou avec une solution saline iso- Photo 6 . Bitis arietans : Puff Adder.
tonique. Un traitement symptomatique
local est largement suffisant. Les
séquelles décrites sont exceptionnel- Envenimations par Viperidae Le principal facteur intervenant sur la
les [IS] et probablement la consé- coagulation est constitué par les enty-
quence de thérapeutiques traditionnel- Les venins des Vz$en’dae africains sont mes thrombiniques qui se substituent
les agressives. hémorragipares et nécrosants. La à la thrombine naturelle pour hydroly-
Les envenimations par Elapidae afri- nécrose peut aisément s’expliquer par ser le fibrinogène. Ces enzymes ont
cains n‘altèrent aucune autre fonction l’arsenal enzymatique, proréases des propriétés moléculaires originales
que la respiration. I1 n’a jamais été notamment, contenu dans ces venins. distinctes de celles de la thrombine.
décrit de séquelles neurologiques, car- En revanche, les processus développés Aucune de celles actuellement connues
diovasculaires ou rénales à la suite au cours des syndromes hémorragiques des venins de Vipen’dae africains ne
d’envenimation correctement traitée. sonu complexes, en raison d’inrerac- sont inactivées par l’héparine [16], non
Les complications sont le plus souvent tiorus nombreuses et contradictoires plus que par l’hirudine [lï]. La fibri-
iatrogènes ou nosocomiales. f i g w e 3). noformation ne sera donc pas sensible-
. I

Cahiers Santé 1392 : 2 : 2 2 1 - 3 4

 ment ralentie par une héparinothéra-
pie qui ne pourrait agir que sur la
fibrhoformation naturelle devenue très
secondaire. En outre, l’héparine, en
acivmt la thrombolyse physiologique,
pourrait anticiper l’apparition de la
phase fibrinolytique, voire aggraver le
syndrome hémorragique. Selon le
venin, le caillot obtenu possèdera
d’autres propriétés que celles de la
fibrine naturelle. I1 sera de taille et de
stabilité variables. Sa sensibilité aux
enzymes fibrinolytiques, à la plasmine
en particulier, sera également
différente.
&bis cannatus possède, en plus d’une
enzyme rhrombinique remarquable-
ment efficace, une glycoprotéine trans-
formant la prothrombine en Photo 7. Causus maculatus : vipère de maison (photo J. Thail.
thrombine.
Les venins de Bitis, également pourvus Photo 7 . Causus maculatus : West African Night Adder.
d’enzymes thrombiniques, chacune
’

spécifique, contiennent une enzyme

fibrinolytique distincte de la plasmine.
Près d’une cinquantaine de rr,ziéc;i;leS
--~~ZX-ÜX- &CF ST k s pliquettes san-
guines ont été isolées des venins de
serpents. Les propriétés chimiques et
les mécanismes d’action sont très diver-
sifiés [ 181. L’écarine (Echis canhatus)
est une enzyme initiant l’agrégation
plaquettaire. La carinatine et l’echista-
tine sont deux toxines, également iso-
lées de venins d’Echi5 cannatus, inhi-
bant l’agrégation plaquettaire. Chez
Bitis anktans,. des polypeptides analo-
gues ont été décrits [16]. Toutefois,
l’action plaquettaire de la plupart de
ces protéines a probablement des tra-
ductions cliniques et biologiques
secondaires.
La présence simultanée de ces compo-
sants explique la diversité des tableaux Photo 8. Atheris chloroechis : vipere arboricole (photo J.-P. Chippauxl.
cliniques rencontrés et la difficulté de
leur traitement. Si les syndromes Photo 8. Arheris chloroechis : Tree Adder.
hémorragiques décrits ont pu être,
grossièrement, rassemblés sous le terme
de coagulopathie de consommation, ils
devraient être redéfmis avec une plus
grande rigueur. La période hémorragi-
que est précédée d’une phase d’hyper-
coagulabílité, de durée variable en
fonction du venin. Elle se traduit par
un syndrome de thrombose vasculaire Photo 9. Echis ocellatus : vipkre des
pyramides (photo J:P. Chippauxl.
diffus pouvant favoriser certaines com-
Plications viscérales. En général, du
moins au début, aucun autre facteur
 gie méningée (photo 12), ciuses de
décès les plus fréquentes [19]. Les
signes biologiques sont plus précoces,
sous réserve que l'on pense ou que
l'on puisse les rechercher. Le taux de
fibrinogène s'effondre rapidement,
ultérieurement suivi par la baisse pro-
gressive des autres facteurs de la coa-
gulation. En Afrique, du moins à dis-
tance de laboratoires bien équipés, un
simple test sur tube sec permet de con-
firmer la diathèse hémorragique et de
surveiller l'évolution de I'envenima-
tion.
Les séquelles sont fréquentes. Elles sont
liées à la nécrose qui peut, à terme,
nécessiter une amputation, ou au
syndrome thrombosique qui peut
entraîner un infarcissement viscéral à
distance du siège de la morsure. Les
lésions rénales sont les plus nombreu-
ses. L'ischémie rénale peut être à l'ori-
gine d'une nécrose tubulaire ou corti-
cale, en général relativement précoce.
Photo 10. Ptose palpebrale bilaterale B la suite d'une morsure de Naja melanoleuca (photo E. Stahell.
e-v
1 , ~ sglomérulonéphrites, de pathogénie
Photo IO. Ptosis of the eyelids following a Naja rnelanoleuca bite....+.
-_
---_------ plus coc$xe,& _sont-P~~- L.r&xe--esy.-
Décrites 2 la suite d'envenlmation par
Bitis an'efans (vipère heurtante), elles
seraient dues à une glomérulonéphrite
proliférative extracapillaire par
hydrolyse de la membrane basale du
de la coagulation que !e fibrinogène s'étendre à l'ensemble de I'hémicorps glomérule. Ce mécanisme est' totale-
n'est franchement abaissé, pas même en quelques heures. La nécrose, le plus ment indépendant d'une réaction
les plaquettes, ce qui élimine le dia- souvent humide ou suintante, évolue immunopathologique, comme en
gnostic de coagulopathie de consom- rapidement en surface et en atteste l'absence de dépôt d'immuno-
mation aiguë. profondeur. globuline ou de complément sur Ie
La nécrose est essentiellement liée à la C'est dans ce tableau inquiétant que glomérule [20]. Ce type de complica-
présence d'enzymes protéolytiques qui s'installe insidieusement le syndrome tion est observé à la suite de morsures
détruisent I'organisation tissulaire. Sans hémorragique. En général, des suffu- d'Atractuspzj (vipère fouisseuse) et de
doute, d'autres facteurs intervien- sions hémorragiques persistent au Bitis gabonica (vipère-du Gabon).
nent [Y], au premier rang desquels la niveau de la plaie. Des épistaxis, une
surinfection et, encore trop souvent, hématurie, un purpura, parfois une
des manœuvres locales intempestives :
incisions, débridement, garrot, cauté-
hémoptysie ou une hémorragie diges- Traitement
tive donneront l'alarme. Au cours des
risation, etc. envenimations par Bitis, un syndrome Le traitement devrait se concevoir au
L'injection du venin, profonde en rai- hémorragique massif suit rapidement, double plan des pronostics vital et
son de la configuration des crochets de en moins de cinq heures habiruelle- fonctionnel. Dans le cadre des enveni-
la vipère, est toujours très douloureuse ment, le syndrome thrombosique. Cela mations cobraïques, . seul le premier
lpkoto I l ) . Le plus souvent, la douleur pourrait être en rapport avec la con- volet est à prendre en considération,
augmente, irradiant vers la racine du sommation rapide du fibrinogène, en raison de l'absence de séquelle. Les
membre. Elle peut même être rebelle associée à une fibrinolyse primitive. envenimations vipérines doivent faire
à toute thérapeutique et nécessiter une Avec le venin d'Echis, en revanche, la l'objet d'une prise en charge à la fois
anesthésie loco-régionale. Un syndrome période hémorragique, due à une afi- générale (hémorragies, complications
inflammatoire est systématiquement brinogénémie, est retardée de 12 à rénales) et locale (syndrome inflamma-
associé. L'œdème apparaît dans les 48 heures. Le syndrome hémorragique toire et nécrose). L'intervention, dans
minutes qui suivent, gagnant progres- se manifestera bruyamment par un tous les cas, se situe dans un contexte
sivement les zones voisines. I1 peut choc hypovolémique ou une hémorra- d'urgence médico-chirurgicale.

Cahiers Santé 1992 ; 2 : 221-34

 Gestes de premiers secours
Encadré 1.
11 s’agit des interventions immédiates,
sur le lieu de la morsure et qu’il con-
viendrait de recommander aux dispen-
Premiers soins
saires périphériques ou d’entreprises et 1. Calmer et rassurer la victime.
aux centres de santé peu équipés 2. Laver e t désinfecter rapidement la plaie.
(encadrél). I1 importe avant tout 3. Appliquer un bandage serré sur le membre m o u .
d’éviter les manczuvres agressives pou- 4. Immobiliser le membre atteint.
vant obérer le pronostic vital ou fonc- 5. Si cela ne retarde pas I’évacuation : administrer antalgique, anti-
tionnel. Garrot, incisions, cautérisation, inflammatoire, heptaminol e t corticoïdes.
aui n’ont pas fait la preuve de leurs 6. Evacuer la victime, couchée s i possible, vers un hôpital.
;vantages, sont à l’origine de compli-
cations parfois redoutables [2 11. First cares.
Le nettoyage soigneux de Ia plaie et
I’oreanisation de I’évacuation doivent
‘ être” entrepris aussitôt l’arrivée de la
uictime. Un bandage serré avec une tration d’heptaminol ou de corticoïdes ne pas retarder davantage l’évacuation.
bande de crêpe et ll-ob&ation du et, en présence de signes locaux im- A ce niveau logistique, la disponibilité
membre Sont souhaitables. En pré- portants, l’administration d’un antal- du sérum antivenimeux, a fortion’
Sence de troubles neurotoxiques gique associé 2. un anti-inflammatoire -. .
d’une
... . unité de réanimation, paraît

. -
-. -. -_._,
.

Snakebite in tropicai Africa

J.-Ph. Chippaux

In Afrika, two snake families are rire to severe local reactions (edema, at the appropriàte dosage. These
dangerous for man : Elapidae and necrosis), as well as bleeding. V$e- products should be reserved for
Viperidae. Venomous species can be n’d envenomation is always PainfuL patientr wìth severe envenomation.
attracted to man-made environ- Edema and extensive wet necrosis They are given intravenously, toge-
ments such as plantations and due to proteolytic enzymes occur at ther with steroids, and several vials
towns, and it bas been reported an early stage and can be the main (up to 100 mo may be required
that some species are associated symptoms. The bleeding in such Treatment is most efective when
with particular crops or firming circumstances may be d f i c u l t to given within 15 minutes and should
methods. Most bites occur among diagnose and treat. Thrombin-like be continued until dl sz@ @aruly-
firm laborers, but people collecting enzymes are the main cuuse of clot- sis in the case of Elapid bites and
firewood or water and those simply ting, which is followed by bleeding bleeding in the case o f Viperid
walking or playing are also at nkk. when the clotting factors are bites) resolve completely. Sympto-
Elapids (Naja sp and Dendroaspis exhausted One of the most impor- matic treatment should also be
SpI can cause neurotoxic mangesta- tant complications, in addition to given, with mechanical ventilation
tions and respiratory failure. Syste- necrosis, is renal failure. First-aid 2
7 respiratory faikre occurs. Anti-
mic Elapid envenomation can deve- measures should not be aggressive. inflammatory and analgesic drugs
lop rapidly. Neuromuscular paraly- Aper thoroughly cleansing the area should be administeGd as soon as
sir affects the f a i d muscles, leading of the bite, a bandage should be possible after ì3)en’d envenoma-
to eyelid draping, dyrphagia, applied (not too tightly) and the tion. Heparin and clotting factors
dysphonia and tn3mus. Involvement patient should be transported to are usually not indicated.
of the respiratory mascles results in hospital immediately. Anti-venom
coma and respiratory failure. Limi- therapy is the only specz$c treat-
tea’, dry necrosG can also occur. ment and is generally efective pro-
K)en‘ds (Bitis sp and E&k sp) give vided that it is used correctly and Cahiers Sant& 1992 ; 2 : 221-34
 E
Photo 11. Crochets 1
Bitis gabonica (photo I
Petiot].

Photo 11. Bitis gabonic

fangs.

Diagnostic de en charge immédiate beaucoup plus vent retardée de quelques heures. La

efficace de la victime (encadréz). douleur, l'=dème puis la nécrose sont
i'envenimation
L'envenimation cobraïque est évoquée au tout premier plan. Les indispensa-
La majorité des morsures ne sont sui- devant une symptomatologie franche- bles examens hématologiques permet-
vies d'aucune envenimation et ne jus- ment neurologique évoluant vers un tront de préciser la gravité de I'enve-
tifient par conséquent aucune théra- coma calme avec des troubles respira- nimarion, son évolution, la stratégie
peutique spécifique. Le temps de I'éva- toirmes. La présence d'une spmptomato- thérapeutique et l'efficacité du traite-
cuation permettra de discriminer, le logie locale importante, nécrose ou ment. La numération formule, le taux
plus souvent dès l'arrivée, les victimes syndrome inflammatoire douloureux, de plaquettes, le temps de Quick, le
sans envmimation, qu'il conviendra de ne doit pas faire écarter ce diagnostic. temps de lyse du cailhr peuvent être
rassurer, de celles qui nécessitent un Les analyses biologiques soit, ici, obtenus dans la plupart des formations
traitement. Un diagnostic ériologique, d'intérêt x " x - d e . sanitaires africaines. Le temps de coa-
même grossier, entre envenimation L'envenimadon vipérine est d'emblée gulation, effectué sur tube sec au lit
cobraïqule et vipérine, permet une prise locale. L'évolution systémique est sou- du malade, bien que peu sensible, est

Cahiers San& 1992 ; 2 : 2 2 1 34

 . . .

,
p h o t o 12. Syndr o m e
hemorragique 3 la suite
d’une morsure par Echis
oce//atus (photo D.A.
Warrelll.
-
photo 12. Bleeding follo-
wing an Echis OCellatus
bite.

.-- .‘ __.

un excellent test de surveillance en rai- thérapie est conditionnée par I’obser- la formation, en moins de quinze
son de sa simplicité. Normalement, le vation de signes patents d’envenima- minutes, d’un caillot stable. Certaines
caillot se forme en moins de quinze tion. I1 ne peut donc s’agir d’une pré- envenimations peuvent nécessiter
minutes et reste stable pendant plus de caution systématique, comme cela se 100 ml de sérum et des quantités de
48 heures. Lorsque cela est possible, le ferait pour la prévention du tétanos ou 200 à 400 ml sont signalées avec des
dosage du fibrinogène et le dosage de la rage. Le sérum doit être injecté succès justifiant, a posterion‘, l’achar-
spécifique des facteurs éventuellement par voie veineuse et en quantité suffi- nement. Le sérum antivenimeux, en se
perturbés seront d’un précieux secours sante, Les posologies dépendent uni- fmant sur les protéines du venin en cir-
pour le monitorage du traitement [22]. quement de la dose de venin inocu- culation dans l’organisme, permet leur
L’identification et le dosage des pro- lée, donc de la symptomatologie et de élimination. Les toxines constituent, en
duits de dégradation de la fibrine con- son évolution. En conséquence, les principe, des cibles plus mpidement
firmeraient, si nécessaire, la nature doses administrées aux enfants seront maîtrisées que les enzymes souvent
anormale de la fibrinoformation ou de . moins immunogènes. Toutefois, les
identiques à celles des adultes. Selon
la fibrinolyse, l’état de la victime et le délai séparant syndromes hémorragiques et même la
I1 serait souhaitable de pouvoir dispo- la morsure du traitement, 20 ou 30 ml nécrose bénéficieront de la sérodnéra-
ser d’un test diagnostic permettant pie. Celle-ci devra être entreprise quel
de sérum antivenimeux par voie vei- que soit le délai séparant la morsure
l’identification de l’agresseur et le neuse, associés à une corticothérapie,
dosage de la quantité de toxique en de l’arrivée au poste de santé, pour
son: recommandés au cours de la pre- peu que l’envenimation soit patente.
circulation dans l’organisme [ 23, 241. mière heure (encadre‘3). En fonction
de la réponse clinique et des résultats La sérothérapie ne connaît pas de
Skrothérapie biologiques, cette thérapeutique pourra contre-indication, mais quelques pré-
<

Le sérum antivenimeux demeure l’uni- être renouvelée au cours des heures et cautions d’emploi. Le risque d’allergie,
que thérapeutique spécifique de des jours qui suivent, jusqu’à la fin de ou de choc anaphylactique, quoique
I’envenimation ophidienne. Ses indica- l’envenimation systémique. Celle-ci est réel, est moindre que les risques liés
tions sont précises et nous avons marquée par une respiration normale à l’envenimation elle-même : une cor-
récemment rappelé son mode d’emploi dans les envenimations cobraïques ou, ticothérapie associée systématiquement,
en détail [25]. L’utilisation de la séro- dans les envenimations vipérines, par éventuellement de la chlorpromazine,
 i

biniques [30]. L'héparine ne paraît pas

Encadré 2. avoir sa place dans le traitement de
l'envenimation vipérine en Afrique.
Traitement en milieu médicalisé Les enzymes thrombiniques des V@e-
n'dae africains ne sont pas sensibles à
~ Dans t o u s les c a s : son action et bien peu de leurs venins
- lavage e t désinfection soigneuse de la plaie, possèdent des activateurs de la phase
'-'mise en observation au minimum trois heures. précoce de la coagulation sur lesquels
l'héparinothérapie pourrait présenter
A) Aucun1 signe fonctionnel ou physique : un quelconque intérêt.
rassurer la victime et son entourage ;
Le traitement de l'œdème et de la
administrer un anxiolytique si nécessaire ;
renvoyer la victime chez elle après trois heures de mise en obser- nécrose sera de préférence médical
jusqu'à la stabilisarion des I6sions. Un
vation et un ultime examen clinique complet. bain biquotidien de la plaie dans une
B) Apparition d e troubles neurologiques solution tiède de Dakin ou d'eau
(avec ou s a n s signes locaux : mise en observation 24 heures savonneuse préviendra une surinfec-
minimum) tion. Au cours des 24 ou 48 premières
sérothérapie immédiate par voie veineuse ; heures, il pourra être nécessaire d'avoir
administrer des analeptiques respiratoires ; recours à une analgésie par bloc tron-
instaurer une ventilation assistée en c a s de dyspnée. culaìre à la xylocaïne qui aura, de plus,
un effet anti-inflammatoire. Les anti-
L'ensemble du traitement est poursuivi jusqu'à la guérison. _ _ _
.- -.-- -',-- inflammatoires non stéroïdiens (indo-
- -. Zéacine, ibuprofène, piroxicam), en
CI Apparition de signes locaux importants, . -- sens- tïaubles neurolo- ,-.
"
tenant evexi;"~~!!C~~~f-- ~~:ììfi~~~%
giques systématisés : contre-indications hématologiques,
Mise e n observation 48 heures minimum ; surveiller la crase san- prendront le relais. Les incemenrions
guine : un prélèvement toutes les quatre heures ; surveiller la fonc- chirurgicales précoces, souvent itérati-
tion rénale deux fois par jour. ves, sont sources de complications
sérothérapie immédiate par voie veineuse ; hémorragiques et septiques. Dans la
traitement antalgique et anti-inflammatoire à la demande ; majorité des cas, elles devront être
soins locaux deux fois par jour. complétées par une chirurgie de pro-
preté. Même un œdème monstrueux
La sérothérapie est poursuivie jusqu'à la fin des signes hémorragi- ne justifie pas, à lui seul, un débride-
ques, cliniques, et biologiques. Le traitement symptomatique est ment ou une incision de décharge. En
poursuivi jusqu'à la guérison. l'absence de mesure des pressions
Appropriate health treatment. intracompartimentales, qui pourrait
conduire à poser l'indication d'une
intervention rapide;. la tendance
de l'adrénaline et de l'aminophylline, l'action du sérum antivenimeux [ 281. actuelle est à l'expectative armée. Les
devrait y remédier. L'atropine s'est révélée expérimentale- excisions des tissus nécrosés ne sont
ment très efficace contre le venin de d'aucun bénéfice tant que les lésions
Traitements symptomatiques mamba [29].
ne sont pas stabilisées et l'inflamma-
et réanimation Les syndromes hémorragiques (enveni- tion parfaitement contrôlée. En revan-
Si la sérothérapie a fait la preuve de mation vipérine systémique) relèvent che, après quelques jours, lorsque
son efficacité, elle n'exclut pas l'utili- d'une réanimation impossible à codi- l'état local le permet, la chirurgie
sation de traitements symptomatiques fier. L'apport de sang frais ou de frac- retrouve sa place' ' pour permettre le
parfois vigoureux. tions sanguines, outre l'énorme d z i - nettoyage de la plaie et établir le bilan
La paralysie respiratoire (envenimation culté de s'en procurer en région tro- fonctionnel. Toutefois, la littérature
cobraïque sévère) impose une ventila- picale, semble n'avoir jamais fait la cite quelques cas dont l'arrivée tardive
tion assistée. Celle-ci devra être main- preuve de son utilité. La consomma- au poste médical a nécessite l'ampu-
tenue tant que la respiration sponta- tion des facteurs ainsi mis en circula- tation en urgence d'un membre
née n'a pas repris, ce qui peut deman- tion est immédiate et pourrait même nécrosé ou gangrené mettant en jeu le
der plusieurs jours, voire plusieurs augmenter le risque d'insuffisance pronostic vital [21, 24, 311.
semaines [ 2 6 , 271. La trachéotomie rénale aiguë. Toutefois, certains Dans tous les cas, il convient d'assu-
doit être évitée autant que possible. auteurs estiment que cela peut laisser rer une diurèse forcée pour permettre
Certains auteurs administrent de la le temps au sérum antivenimeux de l'élimination des complexes immuno-
néostigmine qui semble potentialiser fuer et d'éliminer les enzymes throm- logiques et des toxiques.
Traitements G 2 S syndrome hémorragique initial, pourra
bénéficier d'une corticothérapie asso- Conclusion
complications ciée à du mannitol.
Les morsures de serpents constituent
En dehors de la nécrose, dont le trai- La seconde peut être prévenue par la par leur fréquence l'une des principa-
tement a été envisagé plus haut, les relance précoce de la diurèse et son les urgences observées dans les dispen-
deux principales complications surve- maintien, autour de 50 ml par heure, saires de brousse et l'une des grandes
nant au cours d'une envenimation pendant toute la durée de l'envenima- causes d'évacuation vers les centres de
vipérine sont l'hémorragie cérebro- tion. La recherche régulière d'une pro- soins intensifs. Les soins sur place doi-
méningée, cause probable d'une téinurie et d'une hématurie microsco- vent se limiter au strict nécessaire.
grande partie des décès, et l'insufi- pique est indispensable. Le traitement L'important est d'assurer, dans les
Smce rénale. de l'insuffisance rénale relève d'une meilleures conditions, le transfert de la
La première, difficilement évitable si dialyse péritonéale d'autant plus effi- victime sur un centre correctement
l'on ne peut convenablement traiter le cace qu'elle sera précoce. équipé. Sans minimiser la valeur du
traitement symptomatique, il paraît
essentiel de rappeler que la sérothéra-
pie reste le traitement spécifique de
choix, dont l'efficacité est indiscutable
tant au plan du pronostic vital que
Encadré 3. fonctionnel
Protocole de sérothérapie
Références ..-
__- . . - -
0 associer toujours corticothérapie et diurèse forcée ;
0 prévoir le traitement d'vr; choc ana&4actkque ; zcs8
I..P.U,nb RN.Hc.Tht!akS:;fi Reid HA, Ehar IS.
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20 ml de sérum dans 450 ml* de liquide de perfusion toutes les 5. Stahel E. Epidemiological aspects of snake
quatre heures.
en cas de dyspnée jusqu'au retour à la normale de la respiration ;
-
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20 ml de sérum dans 450 mi* de liquide de perfusion toutes les
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