PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE RÉPUBLIQUE GABONAISE
UNION - TRAVAIL - JUSTICE
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR,
DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
DE L'IMMIGRATION
ET DE LA DÉCENTRALISATION
1
FORCES DE POLICE NATIONALE PHOTO
D'IDENTITÉ
DIRECTION GÉNÉRALE
DE LA DOCUMENTATION
DEMANDE
ET DE L’IMMIGRATION
DE PASSEPORT
Première demande Renouvellement (*)
Numéro de dossier : ____________________________
A / IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
Nom : ____________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille : ________________________________________________________________________________________
Né(e) le ______ /____ /_________ à ________________________________________________ Sexe : M F (*)
Nationalité d'origine : ________________________________ Nationalité actuelle : ________________________________
Numéro de l'acte d'état civil : __________________________ Ou du décret de nationalité : ________________________
Etabli le : ____ /____ /_________ Par________________________________________________________________________
Fils (Fille) de : __________________________________________________ Nationalité : ___________________________
Et de : __________________________________________________________ Nationalité : ____________________________
Taille : ______________ Couleur des yeux : ________________ Signes particuliers : ____________________________
- POUR LE RENOUVELLEMENT :
Numéro de passeport : __________________________________________________________________________
Date de délivrance : ________ /________ /________ Date d'expiration : ________ /________ /________
B / SITUATION FAMILIALE :
Situation matrimoniale : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Concubinage (*)
Nom du (de la) conjoint(e) : ________________________________________________________________________________
Prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________
Né(e) le ____ /____ /_________ à __________________________________________________________________________
Nationalité : ______________________________________________________________________________________________
Nombre d'enfants :
Multipress Gabon D. 1450/15
Adresse permanente :________________________________________________________________________________________________________________________
(*) Cocher la case correspondante
SE REPORTER AU VERSO POUR LES PIÈCES À JOINDRE
C / SITUATION SOCIALE ET / OU PROFESSIONNELLE :
Fonctionnaire Entrepreneur Ouvrier Etudiant Employé du secteur public
Employé du secteur privé En recherche d'emploi ou sans emploi (*)
Profession libérale (précisez) : ____________________________________________________________________________
Autres (précisez) : ________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l'établissement ou de l'employeur : ______________________________________________________
D / SIGNATURE ET ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR :
Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites judiciaires et administratives y compris le refus du bénéfice du
passeport, que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes.
Fait à ________________________________________________________ le ____ /____ /_________
Signature :
D / CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION :
Résultats Consultation Archives :
Nom de l'agent vérificateur :
AVIS DU CHEF DE SERVICE VISA ARCHIVES DÉCISION DU DGDI
le _____ /_____ /_________ le _____ /_____ /_________ le _____ /_____ /_________
(*) Cocher la case correspondante
Pièces à joindre :
- Un formulaire de demande de passeport à retirer à la DGDI ou à télécharger sur www.dgdi.ga
- 1 photo couleur récente
- Acte de naissance original ainsi que le décret et le certificat de nationalité pour les naturalisés (Première demande)
- Une copie légalisée de l'acte de naissance ainsi que le décret et le certificat de nationalité pour les naturalisés (Renouvellement)
- Ancien passeport si renouvellement (plus copie)
- Une autorisation parentale pour les moins de 16 ans et copie de la pièce d'identité du parent signataire de l'autorisation
- Frais de dossier de 40.000 Frs cfa pour adultes et 30.000 Frs cfa pour les moins de 16 ans
- Une quittance du trésor public de 5.000 Frs cfa (à retirer au trésor)
- Justificatif de ressources (attestation d’emploi ou de prise en charge)
- Tout justificatif relatif à un éventuel changement de nom ou d’identité
