La grossesse normale et pathologique

Grossesse normale :
I-Introduction :

- La grossesse est un état physiologique qui caractérise la période de la jeune femme ;

c’est la gestation = État de la femme enceinte portant un embryon ou un fœtus humain.
Elle commence dès la fécondation et se termine par l’accouchement.
- La grossesse est à 95 % à bas risque de pathologies materno-fœtales.
- Même une grossesse physiologique doit être suivie par une sage-femme/médecin
généraliste.
- Une grossesse pathologique doit être suivie par un gynéco-obstétricien.

II- Rappel physiologique :

- L’ovulation : La date de l’ovulation est variable, et se fait en général à J14 de la phase

folliculaire du cycle ovarien (entre J21 et J35), suivis de 14 jours de phase lutéale,
pour un cycle de 28 jours en moyenne. Pour toutes les femmes ayant ovulé.
- Exemples :
 Pour un cycle de 14 jours, l’ovulation se fait à J7/J8.
 Pour un cycle de 35 jours, l’ovulation se fait à J21.

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- Biologiquement, l’ovulation est précédée par un pic plasmatique de LH.
 Lutéinisation qui transforme la cellule folliculaire en cellule sécrétoire.
- Lors de l’ovulation, il y a rupture de la membrane ovarienne et libération d’1 ou
parfois 2 ovocyte(s) (grossesse gémellaire) par 1 ovaire (parfois les 2 en même temps).
L’ovocyte est capté par la trompe utérine où il séjourne 12h-24h en attendant d’être
fécondé par un spermatozoïde et donne un œuf fécondé.

- Les conditions de la fécondation sont :

 Rapport sexuel non protégé.
 2 Partenaires sexuels fertiles.
- La fécondation = J1 de grossesse.
- L’ovocyte est généralement fécondé dans le ⅓ externe de la trompe utérine.
- L’œuf fécondé migre à contre courant dans la trompe utérine vers l’utérus (organe de
gestation) grâce battements des cils de l’épithélium utérin et des contractions de la
trompe utérine.
- Le blastocyste se niche à J21 (pour un cycle moyen de 28 jours) dans la cavité utérine.

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III- Diagnostic positif de la grossesse :

1. Diagnostic clinique :

1.1. Interrogatoire :

- Aménorrhée : Absence de menstruations chez une femme normalement réglée.

Remarques :

o Seules les aménorrhées de la ménopause et de la grossesse sont physiologiques.

o Des aménorrhées chez une femme de 18-45 ans sont pathologiques.
- Signes sympathiques de la grossesse : Témoins de bouleversements hormonaux :
 Tension mammaire (production d’œstrogènes/progestérone provoque une rétention
hydro-sodée).
 Troubles digestifs :
o Provoqués par la βhcg sécrétée par le trophoblaste de l’embryon à la nidation
: reflux gastro-œsophagiens, pyrosis.
o Hormones gonadiques gonadotrophiques (TSH-like) : nausée et
vomissement.
o Œstrogènes et progestatifs : Tachygastrie, vomissements, nausées,
somnolence, troubles du sommeil et hypersialorrhée.

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 Remarques :

o Il y a un pic de sécrétion de la βhcg à 9-10 semaines d’aménorrhée puis le taux

devient stable, si la sécrétion est exagérée > 4ème mois elle est pathologique.
o Les vomissements peuvent parfois être mortels : vomissements incoercibles
provoquant une déshydratation (Hyperemesis gravidarum, insuffisance
hépatocellulaire et insuffisance rénale).

1.2. Examen clinique :

Modifications physiologiques de la grossesse :

A) Modification thermique :

- Au 1er trimestre de la grossesse plateau thermique > 37°C provoqué par la

progestérone (hormone hyperthermiante) suivi d’une hypothermie en fin de
grossesse.

B) Modification du poids :

- Prise progressive, surtout au 2ème trimestre, avec bonne adaptation à l’augmentation

des besoins énergétiques entraînés par la grossesse.
- Entre 9-12 kg, on aura :
 5 kg de tissus nouveaux : fœtus, placenta et liquide amniotique,
 3 kg de tissus dont la masse augmente : utérus, sein, liquide extracellulaire.
 4 kg de dépôts lipidiques.
 Si prise de poids > 14 kg, il y a excès de masse graisseuse.
 Suivi du poids.

C) Modification du métabolisme :

- Diminution de la protidémie/albuminémie totale

 Diminution du seuil de filtration rénale et augmentation du débit sanguin rénal et
cardiaque.
 Légère fuite d’albumine, ≤ 150 mg/24 h, si > elle est pathologique.
- Diminution de la glycémie au 1er trimestre, car les hormones sécrétées durant ce
trimestre sont hypoglycémiante, par stimulation de l’insuline.
 Il ne faut pas qu’il y ait de fuites.
 Beaucoup de syncopes/lipothymies observées durant le 1er trimestre.
 Il y a diabète gestationnel au 2ème trimestre, mais pas au 1er.
 S’il y a hyperglycémie au 1er trimestre, alors c’est un diabète propre à la patiente.

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D) Modification de la respiration :

- Augmentation des besoins en O₂ de 20-30 % (besoins fœtaux).

- Augmentation de la fréquence respiratoire (tachypnée).
- Diminution de la PaCO₂ par les œstrogènes.

E) Modification de la circulation :

- Diminution de la pression artérielle à la première moitié de la grossesse : Normale

si 9/5 cmHg. Elle sera normalisée au 3ème trimestre (le fœtus compresse la veine
cave et augmente la tension artérielle) et doit être < 14/9 cmHg, si ≥ 14 et/ou 9
alors HTA gravidique.
- Augmentation de la volémie.
- Augmentation du débit cardiaque (par augmentation du débit sanguin utérin et
placentaire).

Remarque :

o La grossesse peut permettre de dépister une pathologie chronique dormante par

augmentation de l’activité de l’organisme.

F) Modification digestive :

- Nausée et vomissement qui

s’estompent au 4ème mois.
- Altération de la fonction
gastrique par diminution
du tonus du sphincter
œsophagien provoquant un
reflux gastro-œsophagien,
hernie hiatale et pyrosis.
Surtout au 2ème et 3ème
trimestres par compression
de l’utérus.

G) Modification urinaire :

- Dilatation pyélo-calicielle
provoquant une
hydronéphrose sans danger
(par dextro-rotation de
l’utérus)
 Dormir en décubitus latéral
gauche pour diminuer la
souffrance fœtale et libérer
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 la veine cave inférieure.
- Augmentation du débit de filtration glomérulaire et de la clairance de la créatinine.

H) Modification cutanée :

- Hyperpigmentation de la peau : mélanocytes stimulés par la progestérone (surtout

l’aréole mammaire) surtout chez les femmes brunes. Surtout les régions péri-anale
et ombilicale (ligne blanche).

- Parfois on observe un chloasma « masque de grossesse » en ailes de papillon.

 Réduire l’exposition au soleil et crème anti-solaire.

- Elles disparaissent à la fin de la grossesse.

I) Modification vasculaire :

- Œdème du visage et des extrémités toléré, au 3ème trimestre.

 Si non toléré, il y aura rétention importante d’eau => Fuite de protéines.
- Érythème palmaire et angiome stellaire.

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- Varices par hypertension veineuse.

- Hémorroïdes.

J) Modification gynécologique :

 Seins :
- Tension mammaire et augmentation du
volume (voire même doubler).
- Tubercules de Montgomery.
- Aréoles mammaires accentuées et bombées
vers le ventre par l’œdème.
- Apparition du réseau de Haller, par
dilatation des veines au niveau des seins.
 Utérus :

Par speculum, pour observer le bas appareil :

- Col de l’utérus est de couleur lilas (rosé à violacé) par hyperémie ; riche en
vaisseaux dilatés.
- Glaire cervicale épaisse, témoigne de la bonne imprégnation ostrogénique.

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 Remarques :
o Glaire cervicale de la jeune femme est translucide et fluide à la 1ère phase du
cycle menstruel pour aider l’ascension des spermatozoïdes, et devient épaisse et
hostile aux spermatozoïdes à la 2ème phase du cycle. L’organisme humain
prépare la grossesse chaque mois.
o Il existe 2 types de speculums : De Collin (meilleur) permet aussi les
interventions (hysteroscopie) il est à valve détachable. Et de Cusco (fixe).
- La progestérone verrouille le
col par une glaire cervicale
épaisse = Bouchon qui
protège contre les germes et
évite l’ouverture du col. La
présence de glaire ou
leucorrhée trouble ou
odorante est pathologique.
- Le toucher vaginal : Toucher
bimanuel => Combiné au
palper abdominal pour
rapprocher l’utérus (petite taille) sur plan dur.

- Signe de Hégar : Utérus ramolli

et globuleux, surtout au niveau de
l’isthme (à travers le cul-de-sac),
en dehors de la grossesse il est
sous forme de poire.
 Vulve :
- Gonflée et pigmentée.
- Leucorrhée physiologique
(permet le nettoyage), claire,
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 indolore, pH vaginal est bas et modification de la flore.
 Infection +++ (normalement 4<pH<5).
 Les bacilles de Döderlein, commensales de la flore vaginale qui meurent sous
l’effet de l’acidité élevée.
 Immunodépression par grossesse. Surtout lupus, infections génitales et urinaires à
répétition.
 Toilette alcaline pour tamponner l’acidité.

k) Modification biologique :

- Augmentation du volume plasmatique (600 à 1900 ml).

- Hyperleucocytose par augmentation des PNN (15.000 à 18.000 mm³) en post-
partum.
- Légère diminution des plaquettes (100.000 à 150.000)
 Grosses plaquettes passent inaperçues à l’automate, nécessité d’un frottis sanguin.
- Augmentation des facteurs de coagulation et baisse de l’activité fibrinolytique :
augmentation de l’activité de coagulation avec risque grave de thrombose, surtout
d’embolie amniotique.
- Rétention hydro-sodée par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone,
provoquant un œdème toléré.
- Vitesse de sédimentation globulaire accélérée.
 Demander plutôt une CRP chez la femme
enceinte.

2. Diagnostic para-clinique :

2.1. Test de grossesse :

 Tests urinaires :
- Vendus en pharmacie.
- Qualitatifs, dépistent le métabolisme de βhcg aux
J36-37.
- Retard minimum de 10 jours.
- Très fiable, mais non sensible/spécifique à 100%.
 Donne une probabilité
 Test hormonal plasmatique :
- Confirme les tests urinaires.
- Dosage de la quantité de βhcg dans le sang.
- Très sensible, fiable et positif avec même un retard des menstruations).
- C’est un test immunologique.

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 2.2. Diagnostic échographique :
- Permet de confirmer ou d’éliminer :
 Siège de la grossesse : extra-utérine ou intra-utérine.
 Grossesse unique ou multiple.
 Grossesse molaire.
 Évolution de la grossesse.
 Repérer un kyste ovarien ou un fibrome utérin.
 Calculer l’âge gestationnel.
 Dater la grossesse pour connaître la pathologie.
 La grossesse se calcule en semaines d’aménorrhée (SA) environ 285 jours ± 10
jours ≈ 9 mois.
 On peut calculer le terme si la femme est bien réglée par la date des dernières
règles : Date des dernières règles (DDR) + 14 jours de phase folliculaire + 9 mois =
Date probable d’accouchement (DPA). C’est la règle de Naegel.
 Si le cycle menstruel est irrégulier (souvent le cas) ou la DDR est inconnue (prise
de contraceptif ou mère qui allaite encore) on évaluera le terme par l’échographie =
mesure objective.
 Mesure de la longueur crânio-caudale (LCC) au 1er trimestre entre 9-14 SA.
 Si > 14 SA alors calculer le diamètre bipariétal (BIP) mais la date sera moins
précise.
 Exemples : LCC = 55 + 83 mm => Âge gestationnel = 12 semaines
BIP = 5,54 cm => Âge gestationnel = 22 semaines et 6 jours
alors que par le périmètre crânien = 22 semaines et 1 jour
=> Mesure moins précise.

Remarque :

o Durant les 4 premiers mois de la gestation, 1 mois = 5 semaines.

o Ceci est dû à la phase folliculaire.
o Par la suite on aura une maturité fœtale.
o Selon l’OMS, l’âge de viabilité fœtale = 22 SA. En Algérie l’âge de viabilité fœtale est
de 28 SA (7mois) car la prise en charge est plus difficile.

IV- Suivi de la grossesse :

1. Suivi prénatal :

Au moins 4 consultations requises et 7-8 au maximum.

 Consultation des 3 premiers mois (12-15 SA) :

- Confirmer la grossesse et estimer le terme.

- Antécédents médicaux (HTA, diabète, immunité) et chirurgicaux (pelvis+++).
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- Signes sympathiques de la grossesse.
- Nombre d’accouchements par voie basse et césariennes.
- Nombre de gestes (inclure la grossesse actuelle) et de parités.
Exemple : 4ème geste, 2 parités, 1 avortement (C₁).
- Signes pathologiques de la grossesse.
- Prise du poids, taille et tension artérielle.
- Toucher vaginal. Doit être évité au 1er trimestre si pathologie associée : saignement ou
douleur.
- Prescription d’examens biologiques obligatoires : FNS ; sérologie (HIV, HBS,
toxoplasmose, rubéole, syphilis) IgM chaque mois si IgG absents ; chimie des urines
(CDU), glycémie à jeun et postprandiale (1er trimestre).

Remarques :

o Les patientes sont souvent immunisées à la rubéole. Elle représente un risque de

malformations fœtales, surtout au 1er trimestre et ne possède pas de traitement
dans ce cas. Si elle est diagnostiquée, la grossesse peut être interrompue (c’est la
seule condition d’interruption de
grossesse en Algérie).

o La toxoplasmose présente un risque de

malformations importantes au 1er
trimestre mais un risque de transmission
faible et un risque de malformations
moindres et un risque de transmission
élevé au 3ème trimestre. Si elle est
diagnostiquée, on peut traiter avec la
Spiramycine (9 millions/jour) pour
protéger le fœtus.

- Conseils hygiéno-diététiques (surtout

hygiène alimentaire).
- Parfois suppléments alimentaires
nécessaires au-delà du 1er trimestre.
- Petite activité sportive selon le mois de
grossesse.

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  2ème consultation (20-28 SA ≈ 4 mois) :
- Examen général.
- Mesure de la hauteur utérine avec un ruban depuis la symphyse pubienne jusqu’au
fond utérin.
On multiplie la hauteur utérine x nombre de mois de grossesse, si la valeur est >16
hypertrophie, si < 16 hypotrophie.

Pour le calcule de la hauteur utérine :

 Hauteur utérine = 16 cm.
 8-9ème mois x 4 – 2 cm ≈ 32 cm.

- Mouvements actifs fœtaux (4ème mois chez la multipare et 8ème mois chez la
primipare).
- Chimie des urines (fait partie de l’examen clinique).
- Écoute des bruits cardiaques fœtaux.
- Échographie morphologique (dépistage des malformations).
- Dépistage du diabète gestationnel au 6ème mois, qui peut être caché ou développé
surtout chez une patiente obèse : polyurie, infections génitales et urinaires,
antécédents de diabètes, parents diabétiques, avortements, macrosomies (gros
bébés).
- Glycémie de la femme enceinte à jeun ≤ 92 g/L (surtout au 1er trimestre), si >0,92
g/L il faut dépister un diabète au 6mois.
- Glycémie en postprandiale > 1,2 g/L => Dépister diabète.
- Le dépistage du diabète se fait par HGPO : À l’heure h₀ donner 75-100g de glucose
à jeun -> h₁ < 1,88 g/L -> h₂ < 1,52 g/L -> h₃ < 1,45-1,46 g/L. Si l’un des chiffres
supérieur à la normale, alors le diabète gestationnel est confirmé.

 3ème consultation (28-35 SA) :

- Prévention systématique de l’allo-immunisation fœto-maternelle chez toutes les

femmes rhésus négatif par injection d’anti-D.
- L’injection d’anti-D coûte cher en Algérie. Si la patiente Rh- et son mari Rh+, on
fait un dosage des raies au 1er trimestre => Agglutinines irrégulières = Anticorps
produits par l’organisme pour l’antigène du rhésus. Pour la seconde grossesse on
effectue le test de Coombs indirect
 Indirectement, on effectue une prophylaxie par anti-D au 6ème mois.
 Seulement en milieu hospitalier en Algérie, ou en cas de saignement car la brèche
vasculaire provoque une communication des 2 sangs.
 Injecter l’anti-D durant la grossesse et à l’accouchement.
- Prophylaxie des carences en vitamine D.

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- Traitement des éventuelles carences martiales, voire même dès le 2ème trimestre
(Algérie+++).
 Fer (accouchement et post-partum), acide folique, vitamine D et calcium < 8 mois
de grossesse (ferment les sutures du crâne du nourrisson).
- Dépistage du streptocoque B, risque de rupture prématurée des membranes (RPM),
en Algérie le dépistage ne se fait qu’en cas de RPM.
- Prévoir une consultation d’anesthésie (possible accouchement par césarienne), ne
se fait pas en Algérie.

 4ème consultation (prénatale) à terme :

- Examen général.
- CDU.
- Toucher vaginal : Juger la formation du segment inférieur = Partie nouvelle entre le
col et l’utérus assurant l’accouchement.
- Juger la dilatation cervicale.
- Échographie : Biométrie fœtale, normalement 2,5-4 Kg, si < hypotrophe, si >
macrosome (césarienne+++).
- Position du fœtus (céphalique ou transverse => impossible par voie basse ou siège)
et des annexes (liquide amniotique et placenta).

- Donner rendez-vous si absence d’accouchement arrivé au 10ème mois.

 Consultation post-natale :
- Obligatoire dans les 8 semaines suivant l’accouchement, car cette période présente
de hauts risques et des nombreuses pathologies.
- Évaluation de l’état psychologique de la mère +++ : bouleversement psychologique
(psychose, baby blues ou psychose puerpérale).
- Examen clinique général, surtout :
 Seins : Tendus, douloureux, fièvre et montée laiteuse. Voire pathologie
douloureuse pouvant aller à l’abcès des seins.
 Périnée : Si déchiré, ou épisiotomie ou augmentation de l’orifice vaginal.
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 - Prescrire un frottis cervico-vaginal (FCV) (2 à 3 mois) : le col de l’utérus est
traumatisé après l’accouchement.
- Prescrire rééducation périnéale.
- Prescrire contraception +++ : L’allaitement est possible mais le corps humain peut
déjà ovuler après 3 semaines d’accouchement, alors qu’un intervalle intergénésique
d’au moins 3 ans est nécessaire entre 2 grossesses.
- Types de contraception : pilule œstro-progestative, pilule microprogestative (dans
les 3 mois suivant le post-partum) car état d’hypercoagubilité en post-partum et ce
risque est augmenté par les œstro-progestatifs.
 Actif après l’accouchement.
- 3 mois après, la prise de pilule œstro-progestative.

Grossesse pathologique
2 Types de grossesses pathologiques :

- Grosse molaire (suivi et suites opératoires).

- Grossesse extra-utérine (GEU) : Naturellement incompatible.

 L’œuf est implanté et se développe en dehors de la cavité utérine (corne, isthme,

col…).
- Pronostic vital maternel +++ ; c’était la 1ère cause de mortalité au 1er trimestre.
- Urgence diagnostic et thérapeutique.

I- Facteurs de risque :

 Problème d’acheminement.
- Lésion tubaire : Inflammation (salpingite) qui adhère par dépôts de fibrose par
chirurgie tubaire.
 Sténose tubaire.
- Chirurgie abdomino-pelvienne

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  Gèle l’appareil génital.
- Endométriose tubaire.
- Compression tubaire extrinsèque.
- Tabagisme : rôle dose-effet.
 Nicotine toxique et ralenti les mouvements ciliaires de la trompe utérine.
- Dispositif intra-utérin (stérilet)
- Pilule microprogestative.

II- Localisations :

 Tubaire :
- Ampullaire.
- Isthmique.
- Pavillonnaire.
 Ovarienne.
 Abdominale.
 Utérine.

III- Histoire naturelle de la grossesse extra-utérine :

Nidation ectopique.

IV- Diagnostic :

 Clinique :
- Trépied : Aménorrhées, douleurs pelviennes et métrorragie.
 Biologique :
- Demander quantité de βhcg (cinétique) chaque 48h et plusieurs fois.
- Le taux de βhcg dans la GEU stagne ou diminue.
 Échographie :
- Vacuité utérine.
- Image latéro-utérine.

V- Traitement :

 Chirurgical :
Traitement conservateur :
- Laparotomie.
- Cœlioscopie.

Traitement radical :

- Salpingectomie.
 Médical :
- Lyse chimique.
- Surveillance post-opératoire.
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